Срединная лапаротомия – это рассечение брюшной полости в диагностических и лечебных целях. Операция проводится при различных заболеваниях гинекологического (и не только) характера.

В отличие от , это наиболее травматичный и серьезный вид оперативного вмешательства, и применяется только тогда, когда имеются противопоказания к лапароскопии, если нет лапароскопического оборудования, а также, если это единственно верный способ устранения патологии.

Срединную лапаротомию необходимо проводить при одновременном соблюдении следующих принципов:

• минимальной травматичности;
• не задевая крупных кровеносных артерий и стволов;
• минуя повреждения нервных окончаний;
• достаточная открытость для проведения необходимых манипуляций;
• по окончании лапаротомных манипуляций необходимо зашить ткани таким образом, чтобы шов не разошелся, не произошло деформации внутренних органов, а также для предупреждения грыж.

Срединная лапаротомия всегда требует общего наркоза, а также, в отличие от лапароскопии, более длительного . В некоторых случаях возникают осложнения, так как эта операция является полостной.

Срединным лапаротомическим методом оперируют при различных травмах и онкологических заболеваниях.

Правила проведения

Лапаротомические манипуляции имеют массу разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием к проведению, анатомических особенностей пациента, иных факторов. Различают продольную, поперечную, косую, угловую и смешанные методики.

Вне зависимости от вида разреза, необходимо соблюдать ряд общих правил при проведении лапаротомии:

Подготовка к срединной лапаротомии

Подготовка к операции практически не имеет никаких особенностей. Берутся анализы крови: общий, биохимический, на сахар, определяется группа крови и ее резус-фактор. Также пациент сдает кровь и мочу на возможные инфекции.

В зависимости от первопричины проведения такого рода вмешательства, проводят УЗИ больного органа. В связи с выявленными анатомическими особенностями патологии определяется методика проведения лапаротомии. За сутки до лапаротомии нельзя употреблять пищу и пить много воды.

В зависимости от группы крови и анамнеза пациента, реаниматолог определяет подходящий вид наркоза.

Если заболевание приобрело острые формы, и вмешательство требуется экстренное, то подготовка минимизируется до 2-х часов.

Техники проведения

Срединная лапаротомия относится к продольным техникам. Различают нижнюю срединную лапаротомию и верхнесрединную.

Нижняя срединная лапаротомия

Проводится не очень часто, только в тех случаях, когда требуется широкий доступ к больному органу, и в сложных ситуациях: неподвижной опухоли, расширенной экстирпации матки, для ревизии органов брюшной полости.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность проникновения к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При необходимости разрез можно продлить вверх, минуя пупок и печень.

Нижняя срединная лапаротомия делается перочинным скальпелем по направлению снизу вверх. Проводится послойно, чтобы не повредить кишечник и другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно планируемому оперативному вмешательству, но она не должна быть слишком маленькой или большой. При необходимости в процессе операции разрез можно продлить. Края раны раздвигают зажимами Кохера, затем отграничивают патологию, которую необходимо прооперировать.

При нижнесрединной лапаротомии разрез может быть не только вертикальным, но и поперечным, например, при Кесаревом сечении, которое также относится к этому виду операций. Разрез в этом случае делается внизу живота, рассекая его поперек, над лобковой костью. В ходе операции кровоточащие сосуды прижигают методом коагуляции.

Поперечная нижнесрединная лапаротомия имеет меньший послеоперационный период, чем продольная, так как менее травматична для кишечника, да и косметический результат гораздо привлекательнее (шов менее заметен).

Верхняя срединная лапаротомия

При верхнесрединной лапаротомии разрез также вертикальный в середине живота, только он начинается в межреберье, тянется вниз, но до пупка не доходит.

Верхнесрединная лапаротомия имеет ряд преимуществ:

• наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, находящимся в ее верхней части. Это важно в тех случаях, когда промедление может стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении нескольких органов одновременно;
• разрез можно продлить вниз, минуя пупок и связку печени (делается при необходимости).

Срединная лапаротомия имеет и некоторые недостатки. Например, при разрезе такой техникой сильно повреждаются верхний и нижний отделы мышц живота, мышечные волокна при рубцевании испытывают сильное натяжение, в результате чего велик риск образования грыжи. Также ткани долго заживают из-за глубины шва и плохого кровоснабжения в этой области.

Послеоперационный период

При срединном разрезе брюшины и устранении патологии в этой области пациент должен находиться в стационаре не менее недели под наблюдением врачей. Так как это операция полостная и довольно серьезная, то следует предупредить возможные осложнения: внутренние кровотечения, инфицирование раны и внутренних органов.

В первые дни после срединной лапаротомии у пациента могут присутствовать сильные болевые ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. В случае повышения температуры тела могут быть использованы антибиотики. Швы обычно снимают на 7-й день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот срок может быть продлен до 2-х недель.

После стационара реабилитация проходит амбулаторно, но при регулярном диагностическом обследовании. В течение нескольких месяцев запрещается заниматься физическими упражнениями, особенно для мышц живота, а также поднимать тяжести. Следует также придерживаться принципов здорового питания и не переедать, так как срединная лапаротомия может негативно сказаться на кишечнике.

При всех своих недостатках операции, проводимые при помощи срединного лапаротомного метода, спасли не одну жизнь. Если есть показания к проведению такого хирургического вмешательства, при отсутствии других способов лечения, не стоит отказываться от операции.

Свернуть

В некоторых случаях для лечения женского органа врач вынужден прибегнуть к радикальному способу. Лапаротомия матки – это операция, при которой имеется открытый доступ к органу. Перед оперативным вмешательством врач выбирает самый подходящий вид чревосечения, подготавливает пациентку и назначает день, когда оно произойдет.

Что такое лапаротомия матки?

Эта хирургическая манипуляция представляет собой методику, при которой делается надрез в районе живота, через который хирург может напрямую попасть к органу. Таким образом, можно точно диагностировать патологию и устранить ее причину. Применяют при серьезных патологиях в районе брюшины. Популярна в гинекологии.

В каких случаях проводится операция?

Лапаротомию делают, если у женщины:

• имеются кисты на яичниках, при цисэктомии;
• планируется экстирпация матки;
• убирают миоматозные узлы, при миоэктомии;
• делают кесарево сечение;
• беременность вне матки.

Все вышеперечисленное — показания к данному методу оперативного вмешательства.

Виды лапаротомии

Существует несколько видов лапаротомии:

• продольная;
• косая;
• поперечная;
• угловая;
• комбинированные методики.

Нелишним будет рассмотреть каждую детально.

Продольная лапаротомия

Продольный вид используется в большинстве случаев. Существует несколько ее вариантов (верхняя, центральная, нижняя срединные и тотальная), но в гинекологии используется нижняя срединная. При этом разрез производится от пупка до лонного сочленения. Хирург видит репродуктивные органы после того, как произвели расширение.

Косая лапаротомия

В данном случае разрез производится вдоль дуг ребер, снизу брюшины или по связкам паха. С помощью такой лапароскопии делают операции на аппендиксах, желчных пузырях и селезенке. В гинекологии, таким образом, осматривают придатки.

Поперечная лапаротомия

Характеризуется горизонтальным рассечением. Вследствие этого может возникнуть грыжа, так как пересекаются прямые мышцы брюшной зоны. Данный способ используют при искусственном родоразрешении (кесарево сечение).

Угловая лапаротомия

Применяется нечасто. Обычно служит дополнением к продольной лапаротомии. После такого иссечения врач детально может рассмотреть состояние органа.

Комбинированная лапаротомия

Целесообразна во время обширного оперативного вмешательства, когда нужен доступ не только в один отдел. Какие будут делаться иссечения, зависит от диагноза и характера патологии. Обычно такая лапаротомия показано при операциях на надпочечниках, желудке, селезенке или печени.

Противопоказания к операции

Не делается такая операция, если:

• присутствуют серьезные патологии сердца и легких;
• имеется сильное истощение;
• плохая свертываемость крови;
• есть шоковое или коматозное состояние;
• выпадают придатки и матка.

Имейте в виду! Если у женщины при обследовании нашли инфекционного или воспалительного характера заболевание, то хирургическое вмешательство откладывается до более благоприятного периода, а конкретно, до устранения сопутствующих патологий.

Техника проведения процедуры

До операции за несколько дней больная проходит диагностику, которая подтвердит диагноз и исключит все противопоказания к предстоящей процедуре.

Женщина проходит:

• ультразвуковое исследование;
• гистероцервикоскопию;
• исследование на гистологию;
• КТ и МРТ (при необходимости, если диагностирован рак).

Кроме всего вышеперечисленного нужно сдать общие анализы мочи и крови.

Непосредственно перед лапаротомией нельзя есть. Вечером делается клизма. Проходит хирургическое вмешательство под общей анестезией. Для успешного введения в медикаментозный сон, за день до операции с больной беседует анестезиолог и подбирает подходящий препарат.

Когда женщина уже находится под наркозом, врач начинает обрабатывать антисептиком всю область, которая будет иссекаться.

1. В зависимости от диагноза делается соответствующий разрез.
2. Первое, что разрезается – кожные покровы, потом подкожно-жировая клетчатка.
3. Чтобы была хорошая видимость, и не было обширной кровопотери, сосуды фиксируются зажимами, рана просушивается.
4. При помощи хирургических инструментов рана раскрывается. При необходимости отводят и края мышечной ткани.
5. Потом хирург рассекает брюшную зону. Если там находится какая-либо жидкость, то она начинает фонтаном бить наружу. Для устранения этого, специальным отсосом все высасывается.
6. После иссечения всех слоев ставится расширитель.
7. Происходит осмотр внутренних органов.
8. Когда патология видна, делается операция. При невозможности сохранить орган, его удаляют.
9. В конце устанавливают дренажи и ушивают все ранее рассеченные ткани.

Во время хирургического вмешательство больная ничего не чувствует, так как находится в медикаментозном сне. Когда будет выходить из наркоза, может чувствоваться головокружение, тошнота и слабость, но все сугубо индивидуально. Длительность операции зависит от диагноза, может занять от 1 до 2 часов.

Восстановительный период после процедуры

После оперативного вмешательства женщине приходится тяжело, потому что присутствует значительная раневая область. Первые 2-4 дня больная будет чувствовать сильную болезненность. Убрать ее не смогут простые обезболивающие препараты. Врачи назначают в первые сутки наркотические анальгезирующие препараты (например, Промедол или Трамадол). В дальнейшем можно будет перейти на обезболивающие ненаркотического ряда. Приниматься может Анальгин или Парацетамол.

В обязательном порядке, следует:

• прислушиваться и четко выполнять все требования доктора;
• носить специальное белье, которое будет препятствовать тромбообразованию;
• своевременно менять повязку (самостоятельно это делать категорически запрещено, так как можно занести инфекцию);
• являться в клинику по назначенным дням;
• следить за чистотой области вокруг раны и не давать к ней доступа воды;
• минимизировать физические нагрузки;
• употреблять больше клетчатки.

Если заживление идет успешно, женщина не жалуется на ухудшение состояния, рубец заживает, то через 1, максимум 2 недели убирают швы.

Следует понимать, что лапаротомия – это серьезная операция и восстановительный период занимает от одного месяца до шести. На протяжении всего периода нельзя поднимать тяжести, пребывать в горячей ванне или бане. Следует придерживаться специальной диеты.

Если присоединилась какая-либо инфекция, то не избежать приема антибиотиков.

Возможные последствия и осложнения

Иногда после операции могут появиться нежелательные последствия в виде:

• повышенной температуры тела;
• воспалительного процесса;
• выделений из раневой поверхности;
• изменения консистенции, цвета и регулярности стула;
• потери сознания;
• слабости;
• головокружений;
• рвоты и тошноты;
• нарушения мочеиспускания;
• возрастающей болезненности, отечности и покраснения области раны и вокруг нее.

Вся вышеперечисленная симптоматика говорит о начинающихся осложнениях. Чтобы не усугубить ситуацию, нужно сразу же обратиться в больницу.

Возникнуть осложнения после лапаротомии могут из-за неопытности хирурга, который проводил операцию или из-за халатного отношения к словам врача самой больной.

Предрасполагающими факторами к развитию осложнений также может стать:

• курение или злоупотребление алкогольными напитками;
• наличие сахарного диабета;
• истощение организма (слабая иммунная система);
• болезни сосудов, сердца, легких;
• патологическая свертываемость крови;
• прием некоторых лекарств без ведома врача.

Если своевременно не обратиться к специалисту, то на фоне всех вышеперечисленных симптомов, у женщины могут развиться серьезные осложнения в виде:

• сильного кровотечения, как внутреннего, так и внешнего;
• инфицирования раны или брюшной зоны;
• развития тромбов.

Если операцию делал хирург, у которого недостаточно опыта и нет соответствующей квалификации, то есть опасность травматизма близлежащих органов. Если анестезия подобрана неверно, то может развиться аллергия на используемый препарат. При ослабленной передней стенки брюшины возникает грыжа.

Возможна ли беременность после этой операции?

Если во время лапаротомии матка была удалена, то беременность не произойдет уже никогда. Другой исход, если лапаротомия делалась с целью устранения миомы. После такой операции можно беременеть уже через 10-12 месяцев. Если миоматозный узел небольшой, то срок можно уменьшить. При удалении крупного образования, придется подождать год, а иногда и больше.

Мышцы матки должны восстановиться, а для этого нужно время. Швам нужно рассосаться, а для этого понадобиться около 80-100 дней. Это необходимо, так как с увеличением срока орган будет расти, растягиваться, если шов не заживет, произойдет разрыв органа.

Родоразрешение может быть естественным, но исключено при:

• присутствии гестоза;
• удаленном ранее крупного новообразования (крупный рубец может лопнуть);
• долгом предварительном лечении бесплодия;
• беременности в возрасте 35-40 лет.

Если ультразвуковая диагностика показала какие-либо отклонения, то также делается кесарево сечение.

После лапаротомии 7% женщин сталкиваются с разрывом матки во время беременности и родов. Чтобы этого избежать, следует прислушиваться к словам гинеколога и регулярно проходить все необходимые диагностические процедуры.

Стоимость процедуры в клиниках Москвы

Заключение и вывод

Лапаротомия матки помогает получить доступ к внутренним органам в диагностических и лечебных целях. При этом рассекается брюшина, и хирург отчетливо видит всю проблему, сразу же решает, что делать далее. Существует несколько видов лапаротомии. Врач может использовать один из них или скомбинировать их. Это иногда помогает получить больше информации о состоянии соседних органов.

Послеоперационный период длительный и болезненный. Без наркотических обезболивающих средств не обойтись. Беременеть после подобной операции женщине можно уже через год, с тем учетом, что у нее не проводилась экстирпация матки.

Если хирургическое вмешательство было доверено неопытному специалисту или он халатно отнесся к операции, то в дальнейшем возможны серьезные осложнения. Иногда устранить их поможет только повторная лапаротомия. В некоторых же случаях к нежелательным последствиям приводит наплевательское отношение к словам врача самой пациентки.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Такой хирургический метод операций, как лапаротомия, часто применяемый в гинекологии, представляет собой открытый доступ к органам, расположенным в малом тазу, и осуществляется путем небольшого надреза на животе.

Когда применяют лапаротомию?

Лапаротомия используется при:

• кистах яичника – цисэктомия;
• удалении миоматозных узлов – миоэктомия;
• хирургическом лечении эндометриоза;
• кесаревом сечении.

При проведении лапаротомии довольно часто хирурги диагностируют различного рода патологические состояния, такие как: воспаление органов, расположенных в малом тазу, воспаление червеобразного отростка (аппендицит), рак яичников и придатков матки, образование спаек в области малого таза. Часто лапаротомию используют при возникновении у женщины .

Виды

Выделяют несколько видов лапаротомии:

1. Проведение операции путем нижнего срединного разреза. При этом производят надрез по линии ровно между пупком и лобковой костью. Данный способ лапаротомии часто используется при опухолевых заболеваниях, например при миоме матки. Преимуществом данного метода является то, что хирург в любой момент может расширить разрез, тем самым увеличив доступ к органам и тканям.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю является основным методом, применяемым в гинекологии. Разрез выполняется по нижней линии живота, что позволяет полностью его замаскировать и после заживления, оставшийся небольшой шрам заметить практически невозможно.

Основные плюсы

Основными преимуществами лапаротомии являются:

• техническая простота выполнения операции;
• не требует наличия сложных инструментов;
• удобна для хирурга, производящего оперативное вмешательства.

Различия лапаротомии и лапароскопии

Многие женщины зачастую отождествляют 2 разных хирургических метода: лапароскопию и лапаротомию. Основными же отличиями между двумя этими операциями является то, что лапароскопия производится в основном с целью диагностики, а лапаротомия уже как метод непосредственного хирургического вмешательства, влекущего за собой удаление или иссечение патологического органа или ткани. Также при проведении лапаротомии на теле женщины производят большой разрез, после которого остается шов, а при лапароскопии остаются лишь небольшие ранки, которые затягиваются через 1-1,5 недели.

В зависимости от того, что проводится - лапаротомия или лапароскопия, сроки реабилитации разные. После лапаротомии он составляет от нескольких недель до 1 месяца, а при лапароскопии пациент возвращается к обычной жизни уже через 1-2 недели.

Последствия лапаротомии и возможные осложнения

При проведении такого рода оперативного вмешательства, как лапаротомия матки, возможно повреждение соседних органов малого таза. Кроме того, риск возникновения спаек после операции увеличивается. Это происходит потому, что при проведении операции хирургические средства соприкасаются с брюшиной, в результате чего она воспаляется, и на ней образуются спайки, которые и «склеивают» органы друг с другом.

При проведении лапаротомии возможно возникновение такого осложнения, как кровотечение. Вызвано оно разрывом или повреждением органов (разрыв маточных труб), при проведении полостной операции. В таком случае необходимо удалять весь орган, что приведет к бесплодию.

Когда можно планировать беременность после лапаротомии?

В зависимости от того, какой орган из репродуктивной системы подвергся оперативному вмешательству, сроки, после которых можно беременеть, разнятся. В целом же, не рекомендуется планировать беременность ранее, чем через полгода после проведенной лапаротомии.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество - формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции - необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Видео: cрединная лапаротомия, техника операции

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки - по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода - слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Угловые и комбинированные доступы

Угловые лапаротомные разрезы применяются реже других. Основная их цель - увеличить операционное поле за счет рассечения тканей в дополнительном направлении, под углом. Эти методики практикуются в трансплантологии для доступа к печени, при операциях на желчных ходах. При угловой лапаротомии, проводимой для достижения органов правого подреберья, хирург осуществляет продольную лапаротомию, а затем продолжает ее под углом, ведя к правой реберной дуге и параллельно ей.

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

При операциях акушерского и гинекологического профиля хирурги нередко прибегают к лапаротомному доступу. Показаниями к лапаротомии в гинекологии считают:

1. Опухоли матки и придатков – и доброкачественные, и злокачественные;
2. Спаечную болезнь;
3. Проведение повторной лапаротомии;
4. Необходимость детального осмотра органов в ходе операции;
5. Кесарево сечение.

Для манипуляций на органах таза показана нижнесрединная, надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю либо поперечный доступ Черни. Нижнесрединная лапаротомия предполагает разрез, идущий продольно вниз от пупка к лобковому соединению. Он позволяет хорошо визуализировать малый таз и его содержимое, показан при повторных вмешательствах на этой области.

Этапы нижней срединной лапаротомии:

• Рассечение кожно-подкожного слоя, разрез начинается несколько выше лобкового сочленения и идет вертикально вверх к пупку;
• Перевязка кровоточащих сосудов либо коагуляция электрическим током;
• Рассечение апоневроза, мышцы отодвигаются и остаются целыми;
• Рассечение серозного покрова и введение в полученное отверстие расширителя, смещение петель кишечника кверху салфетками, смоченными в физрастворе;
• После манипуляций на органах ткани ушиваются в обратной последовательности.

лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю применяется в ходе операции кесарева сечения и предполагает поперечный доступ вдоль горизонтальной складки кожи, идущей над лобковой зоной. Этапы доступа:

1. Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;
2. Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;
3. Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

К преимуществам разреза по Пфанненштилю относят:

• Отсутствие вероятности грыжевых выпячиваний после операции;
• Удовлетворительный косметический результат, особенно, в сравнении со срединными методиками;
• Более короткий период реабилитации;
• Менее выраженное влияние на работу кишечника, благодаря чему восстановление протекает значительно легче.

Доступ не лишен недостатков, в числе которых основным считается малая ширина, которой может не хватить в случае, если пациентка страдает опухолями или воспалением органов малого таза, выраженным спаечным процессом, высокой степенью ожирения. Метод мало применим при необходимости манипуляции в глубоких отделах малого таза.

В противоположность доступу Пфанненштиля, лапаротомия по Черни обеспечивает широкий подход к органам таза, а также глубоким его отделам, что дает ему несомненное преимущество. При такой лапаротомии хирург может беспрепятственно действовать и в верхних, и в нижних частях живота, при этом достигается хороший косметический результат, а заживление и реабилитация протекают относительно легко.

Лапаротомия по Черни проводится в несколько этапов:

1. Рассечение кожи и подкожного жирового слоя поперечно, на 3-6 см выше лобкового симфиза, точный уровень разреза избирается хирургом индивидуально в соответствии с топографией очага поражения или опухоли;
2. Гемостаз на сосудах клетчатки, рассечение мышечного апоневроза;
3. Разрез прямых мышц горизонтально с двух сторон брюшной стенки, но возможно и с одной – при некрупных новообразованиях;
4. Перевязка и пересечение нижних эпигастральных сосудов, рассечение в горизонтальном направлении брюшины;
5. После манипуляций в животе или тазу ткани ушиваются в обратной последовательности.

Лапаротомия матки в гинекологии - крайняя мера, когда менее травматичные варианты операций не могут быть применены. В частности, это касается онкопатологии, гигантских размеров миомы, которую нельзя извлечь путем лапароскопии, реконструктивных вмешательств на внутренних половых органах. Используемый вариант лапаротомного доступа определяет хирург исходя из целесообразности его у конкретной пациентки, а также собственного опыта и квалификации.

В акушерстве к лапаротомии прибегают при операции кесарева сечения. Предпочтительнее применять поперечный разрез, так как он менее травматичен и дает лучший эстетический эффект, но во многих случаях врачи идут на срединную лапаротомию, не будучи уверенными в собственных силах или при наличии объективных препятствий к поперечному способу.

1 – КС по Джоэл-Кохену, 2 – лапаротомия по Пфанненштилю

Кесарево сечение проводят путем лапаротомии по Джоэл-Кохену:

• Сначала хирург делает поверхностный горизонтальный разрез чуть ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошной кости;
• Разрез углубляется скальпелем, апоневротический листок надсекается и раздвигается ножницами на периферию;
• Подкожный жир и мышечные волокна аккуратно отводятся;
• Брюшину вскрывают тупым путем и отводят в стороны, после чего разрезается нижний сегмент матки;
• Вскрытие плодного пузыря и извлечение плода, пересечение пуповины;
• После отделения плаценты ушивают рану в матке, женщине вводятся антибиотики и окситоцин, накладываются швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Диагностическая лапаротомия

Несмотря на широкое внедрение в практику хирургов малоинвазивных, эндоскопических методов исследования, в части случаев без диагностической лапаротомии (эксплоративной) не обойтись, хотя число таких вмешательств постепенно уменьшается.

Абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии считаются:

Сложности в диагностике обычно возникают при перфорациях и повреждениях пищеварительного тракта, лежащего вне брюшины (поджелудочная железа, 12-перстная кишка), почек, магистральных сосудов забрюшинной области вследствие раковых распадающихся опухолей, туберкулеза, попадания колющих инородных тел, проникающих ранений.

Подготовка к эксплоративной лапаротомии включает общеклинические исследования, коррекцию нарушенных функций, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию. В экстренных случаях она занимает не более двух часов, при массивном внутреннем кровотечении - до получаса.

Техника диагностической операции зависит от особенностей патологии, но чаще всего хирурги избирают срединный доступ, который при необходимости может быть дополнен поперечным или косым разрезом. Операция проводится под общим наркозом и из эксплоративной может перейти в лечебную.

При внутреннем кровотечении первым делом следует отыскать поврежденный сосуд, наложить на него кровоостанавливающий зажим и перевязать. Излившуюся в живот кровь при отсутствии противопоказаний готовят для введения больному. Если имела место травма органов брюшной полости, особенно, проникающая, то врач тщательно и методично осматривает органы в четкой последовательности, начиная от печени и заканчивая дистальными отделами кишечника и забрюшинным пространством.

При перитоните после формирования лапаротомного доступа сразу же удаляют экссудат и направляют его на бактериологическое исследование, а затем тщательнейшим образом ревизируют органы брюшной полости. Операция из эксплоративной становится лечебной и заканчивается лаважом полости живота и установкой дренажей для оттока отделяемого.

Когда эксплоративная лапаротомия проводится при подозрении на злокачественный рост , хирург тоже соблюдает строгую последовательность манипуляций в животе: сначала осматривается первичный опухолевый очаг, определяется степень инвазии неоплазии в стенку органа и окружающие структуры, уточняются технические возможности удаления опухоли.

После исследования зоны роста опухоли переходят к осмотру типичных мест метастазирования - лимфоузлы, сальник, печень, поверхность серозного покрова, берут фрагменты подозрительных тканей для интраоперационного гистологического исследования, после чего определяются с объемом предстоящей операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в большинстве случаев лапаротомии проходит благоприятно, хотя его нельзя назвать легким, ведь у больного есть рана брюшной стенки, которой только предстоит зарубцеваться. В связи с этим в первые дни после вмешательства беспокоит боль, для купирования которой применяются сначала наркотические (промедол), а затем ненаркотические (трамадол, парацетамол) анальгетики.

При отсутствии осложнений и правильном заживлении рубца послеоперационные швы снимаются на 7-10 день, но в некоторых случаях этот срок продлевается до 14 суток, особенно, если лапаротомия повторная, а ткани в области разреза воспалены и отечны.

Восстановление после лапаротомии занимает от 2-3 недель до полугода и более, в зависимости от показаний к операции и течения основного заболевания. Если лапаротомия производилась по поводу острого холецистита, то уже через 2 недели пациент возвращается к привычной жизни, соблюдая некоторые ограничения в диете, избегая подъемов тяжести и водных процедур.

При перитоните, массивном кровотечении, злокачественных опухолях восстановление протекает сложнее, особенно, если пациенту выведен кишечный свищ на переднюю поверхность брюшной стенки. Инфекционно-воспалительные осложнения требуют обязательной антибиотикотерапии и детоксикации.

На протяжении полугода после перенесенной лапаротомии пациенту нужно будет ограничить подъемы тяжестей, так как в этот период будут заживать внутренние рубцы. При риске послеоперационной вентральной грыжи показано ношение специального бандажа.

Любое медицинское вмешательство в жизнь каждого человека приносит в той или иной степени волнение. Особенно сложно пережить операцию, пусть даже маленькую. И сама операция и восстановление после неё требует немало душевных сил. Давайте познакомимся с некоторыми особенностями восстановления после лапаротомии.

Что такое лапаротомия

Хирургическое вскрытие брюшной полости для доступа к внутренним органам брюшной полости называется лапаротомия. В хирургии метод служит не только для оперативного вмешательства на органах живота, но и для их ревизии. В каких случаях требуется ревизия органов брюшной полости:

· в случае проникающих ранений живота для исключения повреждения органов;

· для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства при онкологических заболеваниях брюшной полости.

Показаниями для лапаротомии являются хирургические заболевания органов пищеварения, мочеполовой сферы и гинекологические болезни.

Принципы восстановительной терапии

Восстановительный период после оперативного вмешательства называется реабилитацией. Условно восстановление после лапаротомии включает в себя 2 этапа:

1. Послеоперационный период.

2. Поздний период.

Комплекс лечебных мер в периоде восстановления отличается и зависит не только от вида и сложности операции, но и от способа обезболивания во время лапаротомии.

Ранний период восстановления

Послеоперационный период органов пищеварения (печени и желчного пузыря, желудка и кишечника) длится 7-10 дней. Сразу после операции больной поступает в отделение реанимации или в послеоперационную палату. После наркоза пациента через 2-3 дня переводят в общую палату. После операции под местным наркозом больной лежит на кровати с приподнятым головным концом. Для расслабления брюшного пресса положение больного должно быть со слегка согнутыми коленями. В течение 1-2 дней пациенту дают обезболивающие средства. Если пациент не может самостоятельно мочиться, ему приносят судно, а при необходимости ставят катетер. На протяжении 4 часов после лапаротомии нельзя подниматься с постели.

Рацион в раннем периоде

Первые часы и дни восстановительного периода очень важный и ответственный момент с медицинской точки зрения. Особенно большое внимание уделяется правильной диете.

Питание в раннем периоде после лапаротомии:

· в течение 12 часов после лапаротомии необходима голодная диета;

· после лапаротомии в течение 4 часов нельзя принимать воду, а при появлении жажды можно смачивать губы влажной салфеткой;

· через 4 часа после лапаротомии разрешается принимать воду маленькими глотками каждые 15 минут из расчета 1.5 литра воды в сутки;

· в течение следующего дня можно принимать пищу в виде протертых супов;

· на 2 день после лапаротомии разрешается творог, несладкий чай или компот;

· на 3 день можно есть паровую рыбу, омлет из яичного белка и яблочный сок;

· в последующие дни можно употреблять несвежий белый хлеб, гречневую и овсяную кашу, отварное мясо.

Рацион в послеоперационном периоде постепенно расширяется, однако нельзя включать в меню жареные, копченые и острые блюда. Несоблюдение режима питания может привести к осложнениям.

Режим в раннем восстановительном периоде

После лапаротомии больной несколько дней находится под наблюдением медперсонала. Дважды в день ему измеряют температуру.

Через 2 дня после операции необходима медленная ходьба для восстановления перистальтики кишечника. Ходьба предупреждает запоры и вздутие в животе. Больному нельзя поднимать тяжести.

Перевязки в области послеоперационного шва необходимы для быстрого заживления и профилактики нагноительных процессов. Душ можно принимать при использовании непромокаемой клейкой повязки.

Поздний период восстановления

Поздний период начинается после выписки из стационара и продолжается до восстановления трудоспособности. В течение первого месяца в организме происходят восстановительные процессы, поэтому после операции на органах пищеварения требуется соблюдать режим питания и диету № 5. Она включает в себя 4 разовое питание. После операции по поводу камней желчного пузыря придется длительное время придерживаться ограничений в диете во избежание образования камней.

В комплекс реабилитационных мероприятий в позднем периоде входит:

1. Лечебная физкультура под контролем врача ЛФК разрешена через 6 недель после лапаротомии.

2. Прогулки на свежем воздухе помогут быстрее восстановить силы.

3. Сон 7-8 часов в день необходим для восстановления функций всех органов и душевного равновесия.

После операций на кишечнике в ряде случаев необходимо использовать бандаж. В течение 2 месяцев после операционного стола нельзя поднимать тяжести более 5-7 кг. Не рекомендуется отправляться в дальнюю поездку. До заживления послеоперационного рубца нельзя посещать сауну, бассейн. Для интимных отношений противопоказаний нет.

В заключение отметим, что в течение всего раннего периода после лапаротомии необходимо выполнять режим дня и соблюдать диету. Нарушение в питании может вызвать послеоперационные осложнения. В позднем периоде выполнение лечебных мероприятий поможет быстрее восстановить силы и вернуться в прежний ритм жизни

Лапаротомия кишечника

Лапаротомия – классическая открытая хирургическая операция, в ходе проведения которой врач выполняет разрез для исследования органов брюшной полости. Второе название лапаротомии – диагностическая операция органов брюшной полости.

Лапаротомия является необходимой для определения истинных причин жалоб пациента. К примеру, хирург при проведении лапаротомии устанавливает точную причину внутренних кровотечений в пищеварительном тракте, а также определяет места внезапного разрыва язвы кишечника перед тем, как назначить необходимое лечение.

Лапаротомия кишечника: подготовка к операции

Перед проведением операции врач:

• уточняет информацию о ранее проведенных операциях у пациента;
• изучает историю болезни пациента;
• уточняет особенности образа жизни больного и наличия у него вредных привычек, например, курения;
• хирург уточняет, принимает ли пациент какие-либо лекарственные препараты;
• врач ознакамливает больного с особенностями проведения лапаротомии кишечника и обсуждает возможность проведения операции;
• врач оговаривает с пациентом процедуры, необходимые перед проведением оперативного вмешательства, а также сообщает пациенту, что ему ожидать после лапаротомии;
• больной сдает ряд анализов и проходит необходимое обследование;
• непосредственно перед проведением операции пациенту проводят опорожнение кишечника при помощи клизмы;
• пациенту необходимо воздержаться от приема пищи за указанное время до проведения оперативного вмешательства.

Лапаротомия кишечника: процедура проведения операции

Лапаротомию кишечника проводят под общей анестезией. Врач делает разрез кожи и мышц живота для обеспечения видимости органов брюшной полости и малого таза. После проведения разреза хирург начинает исследование кишечника.

Лапаротомия проводится для лечения непроходимости кишечника, в ходе операции устраняют причины возникшей непроходимости и, в случае необходимости, накладывают колостому.

При нарушении кровоснабжения кишечника или в случае диагностирования злокачественных новообразований тонкой кишки посредством лапароскопии пораженный участок кишечника удаляется.

После проведения операции:

• пациенту измеряют температуру тела, артериальное давление, пульс, а также обследуют область раны;
• при необходимости вставляют мочевой катетер;
• устанавливают дренаж в области раны;
• питание пациента в течение последующих нескольких дней после проведения лапаротомии проводят посредством его внутривенного введения;
• в течение нескольких дней пациенту могут обеспечивать дренаж желудочного сока для облегчения работы пищеварительного тракта;
• для устранения болевых ощущений врач назначает пациенту обезболивающие препараты;
• ежедневно пациенту проводят перевязку и обследуют рану;
• назначают курс медикаментозного лечения.

Как и после проведения любой другой хирургической операции, после лапаротомии возможны осложнения:

• развитие инфекционного процесса;
• кровотечения;
• ярко выраженный болевой синдром;
• формирование внутренней рубцовой ткани;
• повреждение различных внутренних органов.

В случае отсутствия у пациента сопутствующих заболеваний, а также высокой степени квалификации врача, риск возникновения осложнений в ходе проведения лапаротомии сводится к минимуму.

Лапаротомия кишечника: послеоперационный период

Полное восстановление пациента после проведения хирургической операции занимает около шести недель. Крайне важным является регулярное обследование,
соблюдение всех рекомендаций врача и курс медикаментозного лечения.

ЛАПАРОТОМИЯ

ЛАПАРОТОМИЯ (от греч. lapare-пах, чрево и tome-разрез, сечение), син. coelioto-mia ventralis, чревосечение, разрез брюшной стенки с целью открыть доступ к органам брюшной полости. В понятие о чревосечении входит вскрытие полости брюшины. Однако иногда говорят о внебрюшинном чревосечении, напр. при операциях на больших сосудах, на мочеточнике, на симпат. нерве. С другой стороны названия «чревосечение» не применяют к операциям, соединенным со вскрытием брюшины, но не требующим рассечения мышечно-апоневро-тической брюшной стенки во всю ее толщу, напр. к операциям паховых и бедренных грыж; о чревосечении при грыжах говорят лишь тогда, когда расширяют разрез от грыжевого отверстия в сторону, через всю тол — щу брюшной стенки (hernio-laparotomia). В прежнее время вскрытию брюшины придавали особо важное значение, т. к. инфекция последней угрожала жизни, а предупредить инфекцию не умели. В настоящее время вскрытие брюшной полости само по себе опасности операции уже не повышает. РазвитиеЛ. связано с развитием безгнилостного оперирования. До Листера (Lister) хирурги прибегали к ней лишь в крайних случаях и получали высокую смертность. Лишь по мере развития антисептики Л. стала применяться более часто. Прежде всего начали чаще делать операцию удаления кистозно измененных’ яичников (овариотомия). Затем быстро развились другие гинекологические операции (напр. при фибромиомах матки). Операции на жел.-киш. тракте и на органах верхнего отдела живота развивались медленнее, лишь по мере того как хирурги овладевали асептическим методом оперирования. Существенное значение имела при этом разработка двух технических приемов: выведения подлежащего операции. органа наружу и применения отгораживающих салфеток. Очень большое значение в распространении Л. имела участившаяся с конца 19 века операция апендектомии; затем операция на желчных путях при закупорке и воспалении их, операции на желудке и кишечнике при нарушении" пропускной способности их и, в самое последнее время, операции по поводу язвенных заболеваний желудка повели к тому, что Л. не только сделалась повседневной операцией, но стала наиболее частой операцией в работе всякого хир. учреждения, если только последнее не связано каким-либо специальным назначением. Подготовка б-ных к Л. определяется особенностями организма б-ного и органа, подлежащего оперативному воздействию. Необходимо возможно полнее урегулировать всякие нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, в обмене, особенно углеводном (при диабете, ацидозе-инсулин), в кроветворении (переливание крови), со стороны нервной системы, почек, понизить бактериальную флору рта; строго говоря все эти мероприятия обусловливаются вообще операцией как таковой и особенно наркозом; Л. же сама по себе требует особого внимания в двух направлениях: нужно приучить б-ного к глубокому и полному дыханию (дыхательная гимнастика), т. к. после разреза брюшной стенки б-ные склонны из-за болезненности дышать поверхностно, что ведет к недостаточной вентиляции легких и развитию в них послеоперационных воспалений. Во-вторых желательно иметь кишечник, не переполненный содержимым и не растянутый газами. Это облегчает производство операции в брюшной полости и зашивание брюшной раны, а в послеоперационном периоде облегчает работу сердца, правильность дыхания и уменьшением бактериальной флоры и количества токсических веществ в кишечнике понижает возможность самоотравления из него. Поэтому б-ным перед Л. ограничивают стол, назначая легко усвояемую и дающую мало отбросов пищу, и опорожняют кишечник слабительным и клизмами. Однако в последнее время выяснилось, что ограничение пищи и опорожнение кишечника ведут к нарушению обмена (особенно углеводного) и к развитию ацидоза с понижением щелочного резерва, что чрезвычайно замедляет выздоровление после операции. В виду этого ограничение пищи (особенно углеводной) и опорожнение кишечника не доля-сны производиться по шаблону, а лишь в меру действительной необходимости; в случаях же имеющегося уже ацидоза рекомендуются повторные внутривенные введения глюкозы и впрыскивания инсулина под кожу. Были попытки перед Л. повысить сопротивляемость брюшины по отношению к возможной инфекции (нуклеиновая к-та, лошадиная сы-

Рисунок 1. Ряс. 2.

воротка, вакцины, противострептококковые сыворотки, камфорное масло)», но положительных результатов, все. они не дали. Повышение сопротивляемости всего организма предварительным переливанием крови имеет очень большое значение. Подготовка операционного поляк Л. в наст, время благодаря т. н. методу дубления чрезвычайно упростилась: после бритья (если в день операции, то без мыла, со спиртом) кожа живота смазывается йодной настойкой, 5%-ным спиртовым раствором танина или пикриновой к-ты (последний раствор особенно пригоден). - О бе з бол ивани е для Л. применяется преимущественно общее. Оно имеет много преимуществ перед местным, вызывая полное расслабление мышц и уничтожая невольные натуживания б-ного с выпадением наружу кишечных петель. Равным образом и зашивание лаиаротомной раны при глубоком общем наркозе значительно легче. Тем не менее во многих случаях, или по показаниям со стороны сердца, органов дыхания, почек, обмена (диабет), общего питания (кахексия) или по роду операции, предпочитается местное обезболивание; так, резекция желудка, особенно у раковых больных, легче переносится при местном обезболивании. С разработкой техники обезболивания п. splanchnici местное обезболивание, надо думать, найдет еще более широкое применение. Спинномозговое обезболивание применяется при Л. лишь немногими хирургами. Местное обезболивание очень удобно получается по способу опрыскивания операционного поля 0,5%-ным раствором новокаина (с супраренином) с дополнительным впрыскиванием того же раствора по линии разреза. Фигуры опрыскивания видны на рис. 1-3 (по Haertel’io).--П оложение б-ного для Л. зависит от той области, в к-рой предстоит оперировать в брюшной полости: обычное горизонтальное положение изменяется на положение с приподнятым тазом (Тренделенбурговское)-для операции в полости таза и в нижнем отделе живота или на положение с приподнятым нилшим отверстием грудной клетки (путем подведения валика на высоте углов лопаток или путем поднятия соответствующего приспособления операционного стола)-для операций на желчных путях и на желудке. Разрез брюшной стен к и зависит в значительной мере от того заболевания, к-рое вызывает необходимость Л.; так, при нагноениях в брюшной полости, делающих необходимым дренирование, разрез должен быть прям и зиять; наоборот, при глухом зашивании раны живота выгодно, чтобы края разреза сходились друг с другом и чтобы линии этажных швов не приходились одна над другой. Еще больше место разреза, а равно и длина его зависят от подлежащего оперативному воздействию органа. Длина разреза всегда должна давать возможность оперировать в брюшной полости, и разрез должен быть не короче и не длиннее, чем это нужно для полного выяснения соотношений в области заболевания. При этом приходится учитывать особенности анат. строения брюшной стенки, имея в виду, что при грубом нарушении последней она после операции не будет в состоянии противостоять внутри-брюшному давлению и даст грыжевое выпячивание. Устойчивость брюшной стенки определяется целостью мышечно-апоневро-тических образований ее и сохранением иннервации. В особенности нужно щадить нервы, т. к. парализованная часть мускулатуры выбухает, перерождается и перестает удерживать содержимое брюшной полости. Важность сохранения иннервации при Л. выяснена трудами Кохера, Волковича, Дьяконова, Шпренгеля (Sprengel), Валяшко и др. В силу анат. распределения нервных ство-

рис. з. Рисунок 4.

лов в брюшной стенке (см. т. X, ст. 229, рис. 33) из продольных разрезов ее рациональным является только разрез по белой линии, к-рый и может быть назван основным лапаротомным разрезом. Обычно он захватывает лишь часть белой линии: для верхнего отдела живота (рис. 4), для нижнего (рис. 4) и для среднего (рис. 5). Его невыгода в том, что в надпупочном отделе рана подвергается сильному растягиванию со стороны широких брюшных мышц, вследствие чего зашивание ее часто трудно, а по заживлении раны нередко наблюдаются грыжевые выпячивания; иногда в послеоперационном периоде наблюдается даже полное расхождение (лопание) зашитой раны. Нередко применяемый разрез по боковому краю прямой мышцы живота (рис. 6, а) с отодвиганием прямой мышцы живота к середине (т. н. боковой разрез Lennander’а) был охарактеризован еще Кохером как совершенно несогласованный с топографией брюш-

Рисунок 5. Рисунок 6.

ной стенки. Зато т. н. срединный разрез Лен-нандера (рис. 6, Ъ) с отодвиганием прямой мышцы живота вбок должен быть поставлен выше разреза по белой линии в отношении послеоперационной прочности брюшной стенки, т. к. сдвинутая прямая мышца, возвращаясь назад, прикрывает зашитую глубокую часть раны и отделяет ее от раны поверхностных тканей (кулисный разрез); но простор он дает значительно меньший. Продольные разрезы на небольшом протяжении с тупым разведением в стороны волокон прямой мышцы живота позволяют часто сохранить целость нервных ветвей, при больших же разрезах приходится пересекать нервы, и тогда часть мышц к середине от продольной раны парализуется и перерождается, давая соответствующее выбухание.- Со времени Шпренгеля получили общее признание поперечные разрезы живота; иногда их называют даже «физиологическими», что конечно неправильно. Они хорошо сохраняют нервы брюшной стенки, в сочетании с перегибанием туловища (на валике) дают большой простор, их можно делать на любой высоте (рис. 7), уклонять в ту или

Рисунок 7. Рисунок 8.

другую сторону, присоединять их к разрезам по белой линии (превращая т. о. в угловой разрез) (рис. 8). В подпуиочном отделе живота можно получить очень большой простор путем поперечного разреза Барден-гейера (Bardenheuer) (рис. 7); при нем пересекаются обе прямые мышцы, а если нужно, то он может быть распространен и на широкие брюшные мышцы. Менее травматичен (но дает и меньший простор) разрез Пфаннен-штиля (Pfannenstiel) [рис. 8 (внизу) и 9], часто применяемый гинекологами: поперечно рассекаются только ткани от кожи до влагалища прямых мышц включительно, а разделение прямых мышц и брюшины ведется уже в продольном направлении. Этот принцип поперечного разреза фасций с раздвиганием срединных краев прямых мышц Юце-вич распространил и на верхнюю часть живота, выше пупка (рис. 10). Разрезы Пфан-ненштиля и Юцевича относятся т. о. к группе кулисных разрезов наряду с продольным разрезом Леннандера; однако при последнем принцип прикрытия разреза неповрежденными тканями выдержан более совершенно. Косые разрезы применяются для операций в подреберьях и в подвздошных впадинах (рис. 11). В подреберьях их проводят параллельно реберному краю. В таком виде они хорошо открывают доступ к органам, заложенным в передних отделах под-диафрагмального пространства, но перерезают поперек не только мышцы, но и нервы,

и следовательно не могут быть признаны рациональными. Наоборот, косые разрезы в подвздошных областях для операций на слепой кишке справа и сигмовидной слева хорошо согласованы с анат. условиями в отношении нервных ветвей и по крайней мере наружной косой мышцы. Если глубокие широкие мышцы при них не разрезать, а разделять по ходу их волокон, то эти разрезы должны быть признаны рациональными. ^ЙЙИЬх В таком виде разрез ^0^^B&!f§%. справа и применяет — -^^^^Ш^д^^ ся для удаления чер — ^^™1ЯШШ||ш^К^ веобразного отростка ^^ШМ11|^8||)1 Jjgy под названием разре — ^Щ9ЩЩЩ^З^ за Мак Бернея (Mac "^gg^ jgH^ Burney). Неудобство == "

его состоит в узости Рие. ю. доступа вглубь в случае каких-либо затруднений. В таких случаях рекомендуется, растянув края разреза наружной косой мышцы, рассечь глубокие мышцы поперек в направлении к белой линии. Если не щадить мышц, то косые разрезы могут дать очень большой простор. При сложности топографических соотношений брюшных органов и при часто выясняю — щейся только во время операции необходимости иметь-больший простор постепенно развились т. н. угловые разрезы, позволяющие получить большой простор и сохранить в то же время ненарушенными фнкц. возможности брюшной стенки после заживления раны. Необходимой предпосылкой угловых разрезов было высокое развитие оперативной асептики, позволяющей не стесняться широтой раскрытия брюшной полости и уверенно рассчитывать на срастание сшитых тканей. С тех пор основные разрезы при Л. считают нужным делать с расчетом на возможность превращения их в угловые разрезы. Из таких угловых разрезов вполне рациональными должны быть признаны изображенные на рис. 12 (для желудка), 8 (для печени) и 13 (для селезенки). К угловым разрезам относится разрез Кера (Kehr) (рис.14), по своей анат. характеристике близкий к продольным разрезам через прямую мышцу, и Кауша (Kausch) (рис. 15), близкий к поперечным разрезам; оба они назначены для доступа к нижней поверхности печени и к желчным путям. В нек-рых случаях разрез мягких отделов брюшной стенки живота оказывается недостаточным; желательно бывает распространить разрез вверх на нижний отдел реберного ограждения брюшной поло-

Рисунок 13. сти, напр. для доступа к входу в желудок и выпуклой поверхности печени. Из таких разрезов можно указать на разрез Овре (Auvray) с резекцией реберного края (рис.16) и разрез Марведеля (Marwedel) с временным отворачиванием этого края (рис. 17 и 18).- Наконец иногда одновременно с Л. приходится вскрывать и полость плевры соответственной стороны, даже рассекая диафрагму; в таких случаях разрез брюшной стенки проводится через реберные хрящи до соответствующего межреберного промежутка, вдоль последнего раскрывается полость плевры, и рана широко разводится расширителем (тораколапаротомия). При вскрытии брюшины всегда желательно отгородиться от поверхности кожи салфетками и захватить зажимами края раны брюшины, чтобы предупредить ненужное от-дирание ее от внутрибрюшинной фасции; нек-рые даже прихватывают края раны брюшины швами, усматривая в этом гарантию от инфекции брюшной стенки. Разводя крюч — ками края раны живота, открывают подлежащий операции орган, удерживают в сто-, роне от него кишечные петли при помощи больших и длинных салфеток и устанавливают те или другие расширители раны. Имеются расширители разных типов: лучшими все-таки нужно признать широкие крючки по типу ложечных зеркал; автоматически удерживающиеся в ране расширители нередко стесняют во время операции, в особенности если подлежащий операции орган плохо извлекается наружу. Если операция производится на органе, содержащем инфекционные начала, то свободная брюшная полость тщательно отделяется от него отгораживаю-

Рисунок 15. щими салфетками. Салфетки должны быть хорошо пристегнуты своими наружными концами к покровным простыням, иначе их можно упустить в брюшную полость, не заметив между кишечными петлями, и зашить в животе. Такого рода случаи наблюдаются еще и до сих пор, хотя в сознание хирургов возможность такого осложнения проведена уже достаточно. Иногда оставляются в брюшной полости даже инструменты. Очевидно некоторое количество случайностей связано с необходимостью сосредоточить иногда во время операции все внимание на одном ее моменте. По окончании операции в брюшной полости рана зашивается. Для глухого шва брюшной раны необходимы две предпосылки: отсутствие лишенных серозного покрова поверхностей и отсутствие воспалительных очагов, могущих послужить источником прогрессирующего гнойного перитонита. При наличии этих предпосылок брюшина хорошо справляется даже с остатками инфицированного эк 4 — судата, если таковой в ней имеется, и притом при глухом шве лучше, нежели при дренировании. При наличии лишенных серозного покрова поверхностей и активных инфекционных очагов приходится прибегать к дренажу. Против дренажа брюшной полости делают возражения, что вокруг него быстро образуются склейки и сфера действия дренажа вследствие этого чрезвычайно суживается. Тем не менее повседневный опыт подтверждает пользу и длитель-

ность действия дренажа. Объяснение этому лежит в том, что склейки могут образоваться только при затихании воспаления, когда продуктивные процессы берут перевес над эксудативными; тогда дренаж делается излишним. Наоборот, при перевесе эксуда-тивных процессов вокруг дренажа спаек не образуется, и он работает хорошо и достаточно долго. При наличии в брюшной поло-

сти лишенных серозного покрова поверхностей предпочтение нужно отдать к а п и — л я р н о м у марлевому дренажу, преимущественно в форме тампона (Mikulicz); при наличии жидкого выпота предпочтительнее трубчатый дренаж.-Разработка шва брюшной полости потребовала от хирургов очень много труда и остроумия (Отт, Дьяконов, Бухман), но с развитием асептики привела к самым простым и понятным формам и приемам. В наст, время общепри-

Рисунок 18. нят этажный шов брюшной раны, б. ч. в 3 этажа: на брюшину, на мышечно-апоне-вротические образования и на кожу. Затруднения при зашивании возникают или со стороны выпирающих в рану внутренностей или вследствие растяжения-‘краев раны силой мощных широких мышц. Первое затруднение устраняется подготовкой кишечника к операции, хорошим обезболиванием, приподниманием кверху краев брюшной раны и удерживанием внутренностей салфетками или специальн. инструментами, имеющими форму пластины или лонжи. В надпупочном отделе, где брюшина плотно сращена с задней пластинкой влагалища прямых мышц, ее приходится захватывать в шов вместе с последней. Зашивание зияющей раны живота легче удается, если вести его снизу вверх, чем в обратном направлении. Материал для швов применяется самый разнообразный, но в наст, время свелся к обычному в обиходе каждого хирурга. Погружные швы лучше накладывать струнные, как и везде; прочность и стойкость струны вполне достаточны для хорошего срастания лапаро-томной раны. Наблюдающееся иногда ло-панье зашитой брюшной раны никоим образом не стоит в связи с материалом для шва; оно свидетельствует о понижении пластичности тканей, стоящей в связи с особенностями обмена данного организма и с различными инфекциями, особенно-дыхательных путей (грип). Кроме этажного шва иногда (у очень жирных субъектов, при очень большом вздутии кишок и при необходимости спешно закончить операцию) применяется сквозной шов, через всю толщу брюшной стенки. В промен-сутках между основными, проникающими всю толщу стенки швами на-‘ кладываются добавочные швы на кожу, а иногда и на мышечно-апоневротиче-ские образования (с ъ е м-н ы е или погружные). Этот вид шва имел большое значение прежде (Отт, Дьяконов), когда погружные швы нередко давали нагноение. П о в я з — к а при наглухо зашитой ране не только не нужна, но скорее вредна, т. к. стесняет дыхание. Достаточно простого марлев. валика (рис. 19). По тем лее причинам нельзя рекомендовать класть после операции на живот тяжесть (мешок с песком). Большая осторожность требуется при удалении введенных в брюшную полость марлевых выпускников. Если в них действительно была потребность, то удалять их можно только тогда, когда вокруг них образуются сращения, достаточно крепкие, чтобы не порваться при извлечении выпускника; иначе грозит вспышка перитонита. Возможность раннего удаления выпускников свидетельствует, что в оставлении их не было надобности. Послеоперационное ведение после Л. требует большого внимания. Необходимо с момента прекращения наркоза все время внимательно следить за б-ным, в первую очередь за его дыханием и кровообращением. Послеоперационные боли начинают беспокоить б-ного, как только он просыпается от наркоза; при местном обезболивании они возникают еще скорее. Их необходимо успокоить небольшими дозами морфия или пантопона под кожу, что вместе с тем улучшает работу сердца и делает более глубоким дыхание. Если наступает рвота, то лучшее средство против нее-не давать пить б-ному. Появляющиеся в дальнейшем бронхиты, пневмонии (см. Пневмонии послеоперационные) (Schloffer-15,7%; Mandl-27%; Гейнац-26,7%), тромбозы, эмболии представляют собой нередкие и тяжелые осложнения. Поэтому уже по пробуждении б-ного

375 LAPIDES заставляют производить время от времени глубокие дыхательные движения, к чему он должен быть приучен еще до операции; далее позволяют возможно раньше ворочаться с боку на бок и по возможности рано садиться и вставать. Периодические вдыхания СО 2 в ближайшие послеоперационные дни способствуют более глубоким дыхательным движениям и лучшей вентиляции легких. При надобности назначают сердечные средства и вливания подкожные и внутривенные. Особенно нужно рекомендовать теплые капельные вливания в прямую кишку (желательно через шар Martin’а). Если рвота держится упорно и есть указания на скопление в желудке жидкости и газов, то необходимо немедленно вывести их зондом, если потребуется, то и повторно. Лучше ввести зонд без надобности, чем не ввести его при надобности. Те же меры помогают и при икоте, к-рую удается часто купировать вдыханием С0 2 ; упорная икота может быть признана указанием на раздражение со стороны брюшины поддиафрагмального пространства, обычно инфекционного характера. Опорожнения кишечника, если последний был очищен перед операцией, не требуется, да и не удается раньше третьего дня, т. к. в первые 48 часов чуть ли не после всякой Л. наблюдается парез кишечника в связи с манипуляциями в брюшной полости. На третий день проще всего вызвать опорожнение кишечника глицериновой клизмой (без воды). До того пища дается только жидкая: чай (сахар вприкуску), бульон, вода с вином, печеное яблоко; после опорожнения дается пища более плотная, удобоваримая, не дающая много отбросов и газов; молоко следует давать только с прибавкой известковой воды; простокваша переносится хорошо. Тщательное наблюдение за желудком и кишечником упрощает борьбу с послеоперационной рвотой, икотой и болями в кишечнике (от развития газов).-Регулярное опорожнение кишечника представляет самое надежное средство против послеоперационных спаек в брюшной полости и развития послеоперационной непроходимости кишечника. Как общее положение может быть принято: после Л. все движения, в том числе и кишечника, должны быть ограничены, дозированы, но отнюдь не прекращены. Это относится ко всему организму и отдельным его функциям. Нередко б-ные не мочатся после Л. особенно после разреза в нижнем отделе живота. Произвольное выведение мочи облегчается сидячим положением, еще лучше-вертикальным (стоя); если задержка мочи все-таки продолжается, то проще всего выпустить ее катетером. Предложены также для восстановления функции пузыря вливания в него глицерина и внутривенные вливания уротропина.-Наиболее грозным осложнением лапаротомии является гнойный перитонит. Частота его в настоящее время уменьшилась в такой степени, что лапаро-томия утратила прежний характер опасной операции; но если все-таки от той или иной причины возникает гнойный перитонит,-смертность при нем, если и не достигает 100%, то близка к этой цифре (Напалков) (см. Перитонит). Лит.: Б у х м а н П. К технике шва брюшных стенок, Русский врач, 1907, № 13; Валяшко Г. К вопросу о физиологических разрезах передней брюшной стенки, Харьковск. мед. жур. т. XI, 1911; Губарев А. Оперативная гинекология и основа абдоминальной хирургии, ч. 1, М. 1915; Д ь я к о — нов П. РейнФ.,Лысенков Н. иНапал-к о в Н. Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии, т. II, М. 1908; Корганова Ф. О послеоперационном ацидозе, Нов. хир. арх. г т. V, 1924; Лебеденко В. Лапаротомия и солнечное сплетение, Журн. совр. хир. т. I, вып. 3-4, 1925; Русская хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Лев-шина и др. т. IV-Хирургия живота, П. 1903-16; ШаакВ. иАндреев Л. Местное и общее обезболивание в хирургии, Л. 1926; BeresowE. Die postoperative Acidose, Area. i. klin. Chir. B. CXLIX, 1928; G-ebele H. Die Laparotomie u. ihre Nachbehand-lung (Neue deutsche Chir. B. XXXVIII, Stuttgart, 1927); Gutnikoff В. tjber Aethereingiessungen in die Bauchhohle, Centralbl. f. Chir. 1925, №11; Kleinschmidt, Die Nachbehandlung Laparo-tomierter, Erg. d. Chir. B. V, 1913; Schwartz A. Fey B. et Quenu, Chirurgie de Г abdomen, P. 1926; S p r e n g e 1, Kritische Betrachtungen iiber Bauchdeckennaht u. Bauchschnitt, Deutsches Arch. f. klin. Med. B. XCII, 1910; W о 1 k о w i t s с h, Zur Frage uber Bauchwandschnitte bei Laparotomien, Arch. f. klin. Chir. B. LVII, 1899. H. Напалков.

LAPIDES CANCRORUM . раковые жерновки, или «раковые глаза». Производящее животное - речной рак Astacus fluviatilis L. семейство Astacida. Водится в СССР и по всей Зап. Европе. Раковые жерновки получаются почти исключительно на.

ЛАПИК Луи (Louis Ьаркхрае. род. в 1866 г.), выдающийся франц. физиолог, профессор естественного факультета Парижского ун-та (Sorbonne), доктор honoris causa Оксфордского ун-та. С 1903 г. Лапик и его школа занимаются почти исключительно количественным.

LARVA Ml GRANS, «блуждающая личинка», обозначение кожной б-ни, характеризующейся появлением ползучего красноватого валика, передвигающегося по коже и дающего различные фигуры хода. Синонимами L. т. являются обозначения: creeping disease, creeping eruption, Hautmaulwurf.

LARYNGEUS SUPERIOR NERVUS (верх-. ний гортанный нерв), одна из ветвей шейного отдела п. vagi, от к-рого он отходит на уровне ganglii nodosi; затем он идет книзу. и вперед по внутренней стороне art. carotidis internae;.

ЛАСЕГА ПРИЗНАК . СИНДРОМ ется хриплым голосом, быстрым утомлением при разговоре, изменением чувствительности слизистой гортани, гл. обр. на той же стороне. Чаще L. s. n. страдает при заболевании п. vagi (отдельно или.

Лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Кишечные швы. Операции на тонкой кишке. Топографо-анатомическое обоснование разрезов при лапаротомии.

Долгое время брюшная полость в оперативном отношении считалась недоступной областью и вскрытие ее — чуть ли не смертельной операцией. Так, первая успешная операция на печени (тампонада раны) была выполнена Брунсом (Bruns) лишь в 1866 году. Холецистэктомия впервые была произведена Лангенбухом (Langenbuch) в 1882 году, а в 1883 году Кохер(Kocher) впервые защил огнестрельную рану желудка. В 1892 году Хойснер (Heusner) ушил прободную язву желудка. Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 году Мохамедом (Mohomed) в Англии и Кренлайном (Kronlen) в Германии.

Лапаротомия (чревосечение) — это способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости с целью проведения той или иной операции на ней.

Основная цель лапаротомии — это создать свободный доступ к органам брюшной полости без особых затруднений и препятствий.

Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

1. место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2. величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;

3. разрез должен обеспечить получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Этим требованиям способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии:

1. в брюшную полость лучше проникать через мышцу, а не через апоневроз т. к. проникновение через мышцу сопровождается образованием более крепкого послеоперационного рубца;

2. косые мышцы живота надо рассекать продольно, вдоль хода их волокон, в косом направлении (прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно);

3. не пересекать нервые волокна;

4. разрез передней брюшной стенки должен производиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассеченного нижележащего слоя покрывается неповрежденной частью слой, лежащего выше. Последнего можно достигнуть путем нанесения переменного (слои мышц рассекаются вдоль мышечного волокна и перпендикулярно друг другу) или ступенчатого разреза (рассечения идут параллельно друг другу на 1-2 см в сторону по отношению к предыдущему рассеченному слою).

Разрезы передней брюшной стенки могут быть:

Продольная лапаротомия производится с использованием различных видов лапаротомических разрезов.

К продольным разрезам относятся:

4) по полулунной линии;

5) боковой трансмускулярный;

6) нижний срединный;

7) верхний срединный;

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

При ее проведении пересекается общая связка косых мышц живота. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений.

Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.

По предложению Фишера и после анатомо-клинического обоснования Мюллера (1906) широко стали применять нижне-срединный разрез передней брюшной стенки для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Иногда делают средне-срединный разрез на середине протяжения — выше и ниже пупка.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечноапоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов. К недостаткам срединного чревосечения некоторые хирургии (И. Литманн) относят сильное расстяжение операционной раны, которое иногда приводит к послеоперационным грыжам. Кроме того, существует мнение о недостаточной прочности рубца, образующегося при срастании апоневротических тканей, какими является белая линия живота.

Указанные выше недостатки срединного чревосечения послужили поводом для разработки парамедианного (параректального) и трансректального чревосечения.

Геншель рекомендует проводить чревосечение парамедианным разрезом, т. е. по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку ее влагалища, край мыщцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину.

При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и брюшина.

Затем прямая мышца возвращается в свое ложе, она подобна эластичной подушке прикрывает нижележащие швы. Наконец, сшивается передний листок влагалища мышцы, а затем кожа.

Рубец получается более прочным, чем при срединном разрезе.

Параректальный разрез по Леннандеру (1898) проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота (на 1-2 см кнутри). Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендектомии; его отрицательная сторона заключается в том что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Этот вид чревосечения привлекает внимание своей анатомичностью во время ушивания раны: сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища.

Однако, несмотря на привлекательные стороны этого оперативного доступа, в практической хирургии он не нашел широкого распространения, так как не обеспечивает должной доступности к органам брюшной полости.

Это относится и к трансректальному разрезу, при котором вскрывают переднюю и заднюю стенку влагалища по средней линии его, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез, как правило, проводят от реберной дуги и до уровня пупка, при желании он может быть продлен.

Трансректальный доступ применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку. Принципиально такой разрез мало чем отличается от параректальной лапаротомии, хотя еще больше ограничивает доступ к органам. Правда, трансректальный разрез весьма удобен при гастростомии, так как позволяет создавать мышечный жом, сдавливающий губовидный свищ. При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина; раздвинутые волокна мышцы не сшивают; сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и кожа.

Две обращенные друг к другу полулунные линии, обозначающие наружную часть прямых мышц живота, где апоневроз косых мышц живота переходит в передний или задний листок влагалища, называется полулунной линией Спигели. Это наиболее податливый и слабый участок стенки живота.

Лапаротомия по полулунной линии проводится от реберной дуги до уровня пупка. При этом доступе рассекается место перехода косых мышц живота в апоневротическую часть кнаружи от прямых мышц живота. Этот доступ имеет те же недостатки, что и параректальная лапаротомия.

Боковая трансмускулярная. лапаротомия начинается непосредственно под нижним краем Х ребра и ведется вертикально вниз до гребня подвздошной кости на расстоянии 2-3 см наружного края прямой мышцы живота и отсюда идет книзу и медиально на несколько сантиметров почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота.

Из этого доступа можно произвести гемиколэктомию справа, резекцию селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ используется также при операциях на органах, находящихся забрюшинно (симпатический ствол, мочеточник, подвздошные сосуды). Боковая трасмускулярная лапаротомия крайне редко сопровождается расхождением краев раны или образованием послеоперационной грыжи, т. к. иннервация и кровоснабжение мышц передне-боковой стенки живота при этом доступе нарушается незначительно.

Косая лапаротомия с анатомической точки зрения более целесообразна, по сравнению с продольной, т. к. при ней мало повреждаются мышцы передне-боковой стенкуи живота, почти или совсем не травмируются нервы, разрез ведется по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота.

Примером косых лапаротомий являются разрезы ДеРубена(De Roubain), Курвуазье (Courvoisier), Кохера(Kocher) в правой подреберной области, а также разрезы Черни Кера (Czerny, Kehr) и Шпренгеля(Sprengel) — в левой подреберной области.

Разрез ДеРубена имеет дугообразную форму. Он начинается от срединной линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка, затем проводится вправо, кнаружи и вниз на 7-9 см через прямую мышцу живота, после чего продолжается горизонтально и кзади до реберной дуги.

Разрез Черни-Кера применяется при операциях на селезенке. Он проводится от срединной линии и идет на 2 см ниже и параллельно левой реберной дуги. Длина этого разреза составляет 15-20 см. По линии кожного разреза пересекается левая прямая и левые косые мышцы живота и, наконец, поперечная фасция и брюшина.

Разрез Шпренгеля идентичен предыдущему и отличается лишь тем, что в нижнем углу раны он продолжается по направлению хода волокон левой наружной косой мышцы живота. Он относится к «переменным» разрезам в подвздошной области или получивший название на западе «наружного кулисного разреза».

Переменные доступы передне-боковой стенки живота применяются при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операция производится на ограниченном участке брюшной полости. При этих доступах мышцы не пересекаются, а разъединяются вдоль волокон. В результате этого линии разъединения различных слоев стенки живота идут в косых направлениях друг к другу.

Недостатком этих разрезов является то, что они представляют ограниченную возможность для осмотра брюшной полости, при расширении этого доступа мышцы пересекаются в поперечном направлении, что ведет к образованию плохо закрываемых Т — или Х-образных мышечных дефектов.

Нижний срединный переменный разрез по Пфанненштилю (Pfannenstil) используется при операциях на органах таза, в основном, гинекологами.

В качестве «переменных» разрезов можно привести лапаротомию по Мак-Бурнею и Волковичу-Дьяконову при аппендицитах, илеостомии, сигмоидостомии. Недостатком этих разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Разрез проводится перпендикулярно и на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Причем 1/3 разреза находится выше, 2/3 - ниже этой линии. Длина разреза составляет 8-10 см.

Операции на органах, имеющих отношение к двум полостям одновременно (пишевод, желудок, нижняя полая вена и др.), часто производится со вскрытием грудной и брюшной полости.

Торакотомия+лапаротомия осуществялется следующим образом: сначала по левому YII межреберью от задней подмышечной линии до реберной дуги вскрывается грудная полость, а затем от реберной дуги до белой линии живота или полулунной линии производится лапаротомия. Оба разреза не рассекают реберную дугу и диафрагму.

Лапаротомия+торакотомияосуществляется в направлении, обратном только что описанному разрезу.

При торако-лапаротомии разрез грудной стенки продолжается в разрез передне-боковой стенки живота с рассечением реберной дуги и диафрагмы.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Угловые разрезы для доступов к органам брюшной полости в большинстве случаев является комбинацией срединного чревосечения с дополнительным поперечным или косым разрезом брюшной стенки в правую или же левую сторону, в зависимости от локализации патологического процесса.

Комбинированная лапаротомия. сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами передне-боковой стенки живота. Эти углообразные или волнообразные разрезы применяются обычно в случаях, когда в процессе операции выявляется недостаточность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначального доступа. Из этой группы лапаротомий чаще других используются разрезы С. П.Федорова, Б. В.Петровского-Почечуева (1969), Рио-Бранко, Черни, Кера и др.

Разрез Б. В.Петровского-Почечуева представляет собой сочетание лапаротомии и торакотомии.

При этом сначала производится срединная лапаротомия, которая затем расширяется вправо к желчному пузырю при патологии печени и желчных путей или влево к левому подреберью при патологии со стороны желудка, поджелудочной железы или селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ, обеспечивая подход почти ко всем органам верхнего этажа брюшной полости, является физиологическим. При этом доступе не пересекаются межреберные нервы и наиболее мощные мышцы передней брюшной стенки (наружная косая и поперечная). Длина разреза 16-22 см.

Разрез Черни имеет прямоугольную форму, совмещая в себе верхнюю срединную и малую поперечную лапаротомию через правую прямую мышцу живота и затем строго поперечно за наружный ее край.

Разрез Кера начинается по срединной линии от мечевидного отростка и проводится вниз на 6-10 см, затем пересекает правую прямую мышцу, идя сверху вниз и слева направо, после чего спускается вниз по наружному краю этой мышцы почти до уровня пупка.

При Т-образном разрезе верхняя срединная лапаротомия дополняется поперечным разрезом до левой реберной дуги, проведенным от середины вертикального разреза.

Углообразный разрез для доступа к резко увеличенной селезенке состоит в рассечении тканей по направлению от нижнего угла верхнего срединного разреза влево и немного кверху до реберной дуги к YII межреберью.

Поперечная лапаротомия. имеет те же преимущества, что и косая лапаротомия. Установлено, что поперечные лапаротомические разрезы реже сопровождаются расхождением швов и образованием послеоперационной грыжи в сравнении с продольными. Это связано с тем, что при поперечных лапаротомиях, благодаря перекрестной тяге широких мышц живота, края разошедшейся раны склоны к сближению.

Недосттаком поперечной лапаротомии является ее большая продолжительность по времени, и она не всегда обеспечивает достаточно широкий доступ, а в ряде случаев не может быть значительно расширена. Имеется верхняя и нижняя поперечная лапаротомия.

Верхнее поперечное чревосечение предложенное Шпренгелем выполняется разрезом на границе средней и нижней трети расстоянии между мечевидным отростком и пупком с пересечением прямых мышц живота. Она показана для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки и поперечной ободочной кишке.

Этот оперативный доступ можно превратить в тораколапаротомию, рассекая реберную дугу в YII, YIII или IX межреберье и быть использован при двустороннем вмешательстве на надпочечниках, а также при операциях на поджелудочной железе, но с добавлением косого разреза по направлению к левому подреберью.

Нижняя поперечная лапаротомия применяется для доступа к тонкой кишке, восходящей и нисходящей толстой кишке. Поперечный разрез с небольшим изгибом кверху производится на несколько сантиметров ниже пупка. Дальше по линии кожного разреза рассекается одна или обе прямые мышцы живота.

ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ.

Обследование сначала ведут in situ, введенной в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбильности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Паренхиматозные органы не могут быть извлечены, поэтому их обследуют только in situ, но все же при операции на этих органах стремятся извлечь через разрез хотя бы часть его.

Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо обозримо после отведения поперечно ободочной кишки книзу.

Визуально определяют состояние желчного пузыря и lig. hеpatoduodenalis. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие поврежденных остальных ее отделов.

Из паренхиматозных органов наименее доступна для обследования поджелудочная железа. Только после рассечения lig. gastrocolicum с последующим оттягиванием крючками желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу можно видеть тело железы и обследовать его рукой. Головку поджелудочной железы обследуют как со стороны сальниковой сумки, так и со стороны нисходящей части двенадцатиперстной кишки, которуют мобилизуют путем рассечения париетальной брюшины по наружному ее краю.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от flexura duodenojejunalis каждой кишечной петли по ее свободному и брыжеечному краям.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки.

Особенно тшательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

После установления патологии в органе обязательно выводят его из брюшной полости и вновь обследуют.

Особенно подробно, и при том по определенному плану, обследуют брюшную полость при злокачественных опухолях: так, например, при раке желудка в первую очередь устанавливают, нет ли асцита, наличие которого свидетельствует о распространении рака по брюшине; нет ли метастазов в большом сальнике; проверяют, нет ли метастазов на висцеральной брюшине тонкой кишке или в брыжейке ее.

Затем обследуют лимфатические узлы по малой кривизне, около кардии, аорты, около селезенки и в воротах печени. Определяют характер метастазов по большой кривизне ближе к двенадцатиперстной кишке и как глубоко они лежат. Выясняют, нет ли метастазов в печени (частая локализации) и в селезенке (очень редко).

У женщин заводят руку в полость малого таза и выясняют состояние яичников (метастазы). Обязательно устанавливают, куда пенетрирует первичный очаг рака желудка; в брывжейку ободочной кишки, в поджелудочную железу, в левую долю печени, в селезенку, в диафрагму, в аорту. Подобное анатомическое обоснование проходит и при раках другой локализации.

Через серединный разрез легко обследовать поперечноободочную кишку и левый фланг толстой кишки. Для изучения правого фланга толстой кишки хирург должен находиться с левой стороны больного.

При остро воспалительных процессах обследование ограничивают только очагом воспаления.

ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА

Можно без преувеличения сказать, что успех операций на желудке и кишечнике во многом, если не полностью, зависит от совершенства методов ушивания кишечника.

Существует около 400 различных методов и усовершенствований кишечного шва. Удовлетворяют ли хирургию существующие методы? Невольно вспоминается высказывание Н. И.Пирогова, что стоит удивляться выдумкам, которые вложены поколениями многих хирургов в эту проблему.

Кишечный шов является понятием собирательным. Под этим термином понимают все виды швов, применяемых при операциях на пишеварительном тракте — глотке, пишеводе, желудке, тонкой и толстой кишках, а также и на других полых органах, имеющих брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Пишеварительный тракт находится в постоянной связи с внешней средой, и просвет его инфицирован, поэтому основным требованием к любому кишечному шву является обеспечение герметичного закрытия раны.

Основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического очага поражения, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны просвета полого органа с целью предупреждения выхода инфицированного содержимого в брюшную полость.

Еще в до антисептический период были предложены биологически обоснованные методики кишечного шва (Лямбером, Пироговым и др.), но они не имели успеха потому, что больные погибали после операции не от дефектов кишечного шва, а от развития перитонита как неизбежного явления при операциях на кишечнике, выполняющихся без соблюдения правил асептики.

Теперь можно сказать, что простой серозно-мышечный шов Лямбера, предложенный в 1826 г. был самым выдающимся событием в развитии хирургии пищеварительного тракта.

При наложении кишечных швов хирурги должны предерживаться следующих принципов:

1. Шов должен нести полную адаптацию одинаковых сегментов кишечной стенки. Для получения одинаковой длины сегментов, на которые накладываются швы, когда они разной длины, можно прибегнуть с хорошим результатом к шву в форме буквы «L» - рекомендованному St. Roman.

2. Шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не спаенные с соседними тканями; любой шов, выполненный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-й день после операции.

4. Безукоризненный гемостаз поверхностей для соединения должен предшествовать их зашиванию.

5. Шов должен сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой.

6. Шов должен обеспечить полную герметичность.

7. Шов должен обеспечить достаточную механическую прочность;

8. Шов должен обеспечить сохранение неизмененного просвета кишки или с наименьшими уменьшениями его калибра.

9. Кишечный шов накладывается с помощью круглых игл.

Пока нет единной и обшепризнанной классификации кишечных швов, потому что очень трудно подобрать, и положить в основу хорошо аргументированные и наиболее существенные признаки разделения швов.

При операциях на желудочно-кишечном тракте предложено бесчисленное количество способов наложения желудочных и кишечных швов, в оснвое которых лежат следующие варианты, разработанные с учетом анатомии слоев желудочно-кишечной стенки:

По технике исполнения различают:

В современной хирургии кишечные швы можно разделить на три категории:

а) серозно — мышечный шов;

б)серозно-мышечный шов с раздельным ушиванием подслизистого слоя-прецизионный шов.

в) сквозной шов — через все слои стенки кишки;

Наиболее часто употребляются узловые и непрерывные швы, причем те и другие могут захватывать отдельные слои или всю толщу органа.

1. Серозно-мышечный шов:

а) однорядный с узелками и концами лигатур на серозной оболочке — шов Лямбера (Lambert,1826).

2. Серозно-мышечный-подслизистый шов или прецизионный шов:

а) в настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей.

Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов Матешука (1945).

Движение иглы при наложении этого шва следующее: подслизистая-сероза с одной стороны, сероза-подслизистая — с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если используется нерассасывающийся шовный материал.

б) для ушивания раны кишки может быть использован однорядный шов Пирогова (1865), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза-подслизистый слой с одной стороны, подслизистый слой-сероза-с другой.

в) однорядный шов Черни.

3. Сквозной однорядный шов:

а) отдельный узловой шов Жобера.

б) внутренний краевой непрерывный обвивной шов

в) кишечный шов «встык» по Гамби.

г) послойный шов кишечной стенки по Герцогу.

4. Сквозной двухрядный шов:

а) шов Черни (Сzerny,1880), двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывается к р а е в ы м серозномышечным швом, а наружный — узловатыми швами Лямбера.

б) шов Шмидена(Schmieden,1911), является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол со стороны серозного покрова.

в) обвивной непрерывный шов.

г) простой непрерывный шов Микулича.

д) непрерывный матрацный шов Прибрама.

ж) непрерывный матрацный шов Коннелла.

е) двухрядный шов Кирпатовского, при котором подслизистый слой предварительно обнажается путем рассечения серозно-мышечной оболочки;

5. Многорядный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки за подслизистый слой:

6. Шов с отдельным ушиванием краев слизистой оболочки:

а) шов Вельфлера.

7. Шов с коагуляцией краев раны:

8. Механический шов.

В хирургической практике применяют 2 способа наложения швов и формирования анастомозов:

1) открытый, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа; и

2) закрытый, при котором швы накладываются до закрытия просвета пищеварительного тракта.

Из них особо следует остановиться на 2-х видах шва: серозномышечном шве Лямбера и непрерывном сквозном шве через все слои — Жобера-Альберта.

Лямберовский шов является основой всей желудочно-кишечной хирургии, который впервые позволил герметически желудочные и кишечные раны, соединения быстро склеивающиеся широкие серозные поверхности, благодаря чему раны заживают с большой быстротой.

Лямберовский шов накладывается следующим образом: круглую иглу вкалывают на расстоянии приблизительно 5-8 мм от края раны брюшного органа, проводят ее через серозу и мышечный слой и выкалывают вновь на расстоянии приблизительно 1 мм от края раны. На другой стороне раны поступают в обратном порядке. Игла вкалывается на расстоянии 1 мм, а выкалывается на расстоянии 5-8 мм от края раны. При завязывании шва приходят в соприкосновении широкие серозные поверхности. Постой Лямберовский шов необыкновенно прочен.

Тотальный узловой погружающий шов Жобера-Альберта, является наиболее простым и надежным.

Шов Альберта (1881) представляет собой внутренний краевой непрерывный шов, который накладывает на заднюю стенку сшиваемых органов. Автор предлагал сначала соединять края раны швом, захватывающим в с е слои кишки, а затем покрывал его серосерозным лямберовским швом.

Это способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны. Иглой прокалывают все слои сшиваемых стенок, от слизистой оболочки к серозной, на одной стороне органа и через серозную оболочку и все слои с выходом на поверхность слизистой оболочки противоположенной стороны. Этот шов называются «сквозным» или «инфицированным».

Таким образом, достигается сближение кишечных слоев и слизистая оболочка погружается внутрь.

Для достижения достаточной «прочности» и «стерильности» анастомоза Черни рекомендует накладывать двухрядный шов, который состоит из тотального погружающего шва покрытого вторым серозно-мышечно-серозным швом. При его выполнении требуется тщательность, в особенности, при наложении серозно-мышечно-серозного ряда шва. Стежки, образующие этот шов, должны быть проведены таким образом, чтобы покрыть первый ряд швов всех слоев, захватывая из серозно-мышечного слоя только сколько необходимо, чтобы не создавать ни натяжения, ни мертвых пространств между двумя рядами швов.

Этот шов имеет преимущество, что является гемостатическим, представляющий собой сочетание прошивного (шва Альберта) «серозно-мышечного» (шва Лямбера).

Кроме данного способа, Черни был предложен асептический шов, суть которого заключается в следующем: производят вкол иглы на расстоянии 0,5 см от брюшинного края раны, проводят ее через мышечный и подслизистый слои до начала слизистой оболочки.

Разница между швами Черни и Альберта состоит в том, что Альберт захватывает и слизистую оболочку тотчас у ее начала, а Черни выводит и снова вкалывает иглу непосредственно над слизистой оболочкой в подслизистный слой) и затем снова вкалывает и выводит ее на соответственных местах противоположенной стороны.

Современные способы наложения швов подразделяют также на группы с учетом количества рядов:

Однорядные швы проводятся либо через все слои стенки (сквозной шов), либо захватывается только серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый слой (шов Пирогова, Лямбера Матещука).

Многрядные швы (двух-, трех и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе (шов Альберта, Вольфлера, Черни и др.)

Шов Вольфлера состоит из создания слизисто-слизистого зашивания и наложения второго серозно-мышечно-подслизистого слоя. Таким образом, достигается сближение края к краю всех слоев кишки, однако, этот метод выполняется нелегко, как из-за хрупкости слизистой оболочки, так и из-за необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов менее показан при хирургии тонкого кишечника и несколько чаще применяется при хирургии сегментов кишечника, непокрытых полностью серозным покровом.

Сквозные кишечные швы. — являются всегда швами первого ряда.

К ним относятся — обвивной непрерывный шов накладывают через все слои стенки полого органа.

При этом нить проводят на одной стороне от «серозной» до «слизистой» оболочки, на противоположенной, наоборот — от «слизистой» до «серозной», т. е. снаружи — кнутри, изнутри — кнаружи.

Вворачивающий или «скорняжный» краевой шов Шмидена, при котором нить проходит через оба кишечные среза; перейдя от внутреннего обвивного непрерывного шва на задней стенки к шву на переднюю стенку, иглу вкалывают вблизи от края раны «изнутри» — «кнаружи», то есть «слизистая» — «сероза», «слизистая» — «сероза» попеременно в оба края раны через всю толщу желудка или кишки. Нить при этом затягивается после каждого стяжка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями.

«Простой» непрерывный шов Микулича, также краевой с протягиванием нити со стороны проствета полого органа до полного соприкосновения серозных поверхностей.

При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу «слизистая» — «сероза», «сероза» — «слизистаяя».

«Непрерывный» «U» (матрацный) шов Коннелла с затягиванием нити изнутри.

При этом ход стежков следующий: слизистая одной стенки органа — сероза другой стенки. Нитку затягивают и снова прошивают на той же стороне разреза со стороны слизистой оболочки. После этого возвращаются на другую стенку, где был сделан первый вкол иглы, и прошивают со стороны серозной оболочки. Нить затягивают изнутри.

При использовании непрерывного шва достигается идеальная герметизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение раны вследствие сдавления кровеносных сосудов сквозной нитью по всему периметру раны. Конечно, непрерывные швы при образовании гастроэнтероанастомоза ускоряют выполнение операции и сокращают продолжительность ее этапа, наиболее опасного в отношении инфицирования брюшной полости. Однако использование непрерывного шва оправдано только при использовании рассасывающегося материала. Узловой (отдельный) шов — через все слои стенки с узел-

ками внутрь просвета.

Топография тонкого кишки у детей (пороки развития).

Начальный отдел тонкой кишки (flexura duodenojejunalis), как и ее конец, у детей располагается значительно выше, чем у взрослых: первый проецируется на Th-XII, второй — на L-IY. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов.

Пороки развития: дивертикул Меккеля — слепое выпячивание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток незаращенного со стороны кишки желточного протока (ductus omphalo-entericus), пупочный конец которого может существовать в виде облитерированного тяжа и фиксировать дивертикул к брыжейке кишки, париетальной брюшине или к соседним органам. Обычно дивертикул распологается в нижнем отделе тонких кишок, на расстоянии 20-70 см от илеоцекального угла.

К врожденным порокам тонких кишок относятся также различные виды атрезий и стенозов, перегибов и сдавлений кишечной трубки. Атрезии встречаются в различных отделах кишки, но чаще в дистальном, они могут быть одиночными или множественными.

УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ.

Проводят чревосечение. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании киссета, края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резанные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:

1) внутренний, через все слои кишечной стенки — кетгутом с внедрением краев по Шмидену;

2)наружный, серозно-мышечный — накладывают узловые щелковые швы.

Во избежания сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенный ранах одной петли ее резецируют.

Резекция тонкой кишки.

Летальность после неотложных операций с выполнением резекции кишки держится на уровне 12,5-32,1%, а при некоторых нозологических формах превышает 50%. Частота несостоятельности швов межкишечных соустий колеблется в пределах 6,7-69%.

Показания: опухоли, некроз стенки, тромбоз питающих сосудов, множественные огнестрельные ранения.

Различают следующие этапы резекции тонкой кишки:

1) нижне-срединное чревосечение;

2) ревизия брюшной полости;

3) определение границ резекции кишки в пределах здоровых тканей.

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки в пределах резецируемого участка с предварительной перевязкой сосудов расположенных вблизи края кишки.

5) пересечение брыжейки тонкой кишки между лигатурами параллельно кишечной петле.

6) резекция кишки с формированием культей на остающихся концах кишки.

Техника формирования межкишечного анастомоза.

Центральный и периферический отрезок кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых щелковых серозно-мышечных швов на расстоянии 0,5 см друг от друга по Л я м б е р у (первый «чистый» шов), отступя кнутри от свободного края кишки.

На середине протяжении линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет — другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположенного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающимся швом Шмидена (второй «грязный» шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции и приступают к последнему этапу — накладыванию второго ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза.

Этими швами закрывают только что наложенный «грязный» шов Шмидена. Проколы делают отступя 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избежания инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенки кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке.