Вбв в лечении бронхиальной астмы. Способ хирургического лечения бронхиальной астмы Хирургическое лечение бронхиальной астмы
Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении бронхиальной астмы. Сущность способа состоит в проведении селективной денервации элементов корней обоих легких путем их скелетирования из односторонней боковой торакотомии при правой и левой медиастинотомиях, скелетировании на всем протяжении грудного отдела трахеи над ее бифуркацией с последующим наложением циркулярного трахеобронхиального анастомоза. 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к легочной хирургии. Известен и чаще всего применяется способ скелетирования элементов корня легкого (главного бронха, легочной артерии и легочных вен) в сочетании с удалением грудного симпатического ствола со 2 по 5 симпатического ганглия Операция проводится обычно с одной из сторон из торакотомного доступа и заключается в денервации одного из легких. Для полной денервации легкого Е.Н.Мешалкин и Л.Я.Альперин предлагали последовательно пересекать легочную артерию, вены и бронх с последующим их сшиванием, причем производили эту операцию последовательно с двух сторон. Первый из вышеупомянутых способов выбран нами за прототип. Он имеет следующие недостатки: 1. удаление грудного симпатического ствола дает нарушение инервации, а следовательно, функций не только легкого, но и других органов; 2. для денервации обоих легких требуются торакотомии с обеих сторон; 3. по данным многих авторов операция является недостаточно эффективной (что мы объясняем оставшимся непересеченным внутриорганным трахеобронхиальным нервным сплетением). Методика, предложенная Е.Н.Мешалкиным и Л.Я.Альпериным, являлась, напротив, достаточно эффективной, но чрезвычайно травматичной и рискованной из-за множественных сосудистых и бронхиальных анастомозов, что привело в конечном итоге к отказу от ее применения даже авторами. В основу изобретения положено решение, устраняющее вышеуказанные недостатки. Последнее достигается тем, что в предлагаемом способе производят селективное пересечение нервных ветвей, идущих к обоим легким и трахее из односторонней боковой торакотомии с медиастинотомией спереди от блуждающего нерва, скелетизацией всего грудного отдела трахеи и главных бронхов с сосудами легкого на стороне торакотомии, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода и рассечением контрлатеральной медиастинальной плевры с нервными ветвями вокруг корня контрлатерального легкого со скелетизацией его элементов. При проведении операции из правостороннего доступа (что является предпочтительным, если не имеется особых причин для торакотомии слева, как-то необходимость резекции части левого легкого по поводу другого заболевания или наличие спаечного процесса в правом гемитораксе после ранее проводившихся операций) дополнительно пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим циркулярным трахеотрахеальным анастомозом. Большой опыт трахеобронхиальной хирургии, накопленный в нашем учреждении, позволил нам убедиться, что более всего нарушают иннервацию и моторику бронхиального дерева не рассечение перибронхиальной и перивазальной клетчатки с легочными ветвями блуждающего нерва на уровне корней легких, а широкая мобилизация трахеи и ее бифуркации. Пересечение же трахеи влечет по нашему опыту во всех случаях практически полную атонию трахеобронхиального дерева, что мы объясняем пересечением внутриорганного нервного сплетения, переходящего с трахеи на бронхиальное дерево. Пересечением этого внутриорганного сплетения на уровне главных бронхов, а отнюдь не рассечением всех сосудов легкого объясняется высокая эффективность операции Е.Н.Мешалкина и Л.Я.Альперина. В предлагаемом нами решении высокая эффективность сочетается с несравнимо меньшей травматичностью, чем операция Е.Н.Мешалкина. Отсутствуют межсосудистые анастомозы, торакотомия производится только с одной стороны, накладывается только один, а не два анастомоза дыхательных путей, причем в более широком месте с меньшим риском рубцового стеноза. Анализ заявляемого технического решения и сравнение его с прототипом выявил следующие признаки, отличающие способ от известного: доступ для денервации обоих легких и трахеи осуществляется через торакотомию только с одной стороны с последующей медиастинотомией, отделением и отведением задней стенки перикарда и нижней полой вены от пищевода, рассечением контрлатеральной плевры вокруг корня противоположного легкого; производится скелетизация всего грудного отдела трахеи; при проведении операции из правосторонней торакотомии пересекается трахея над ее бифуркацией с последующим трахеотрахеальным анастомозом. Наличие отличительных от прототипа признаков обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию "новизна", а их существенность соответствие критерию "изобретательский уровень". Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным эндотрахеальным наркозом производится боковая торакотомия с одной из сторон. При наличии плевральных сращений легкое выделяется до корня. Производится медиастинотомия от купола до диафрагмы по переднему краю блуждающего нерва соответствующей стороны (фиг. 1). Справа выделяется, перевязывается и пересекается дуга непарной вены. Слева медиастинотомический разрез идет от дуги аорты до диафрагмы и отдельный разрез выше дуги аорты над трахеей. Рассекается нижняя легочная связка. Скелетизируются главный бронх и сосуды легкого на стороне операции, затем при потягивании за держалку, проведенную вокруг главного бронха на стороне операции, отделяют и отводят заднюю стенку перикарда и нижней полой вены от пищевода на всем протяжении. При этом в глубине медиастинальной раны натягивается контрлатеральная медиастинальная плевра с легочными нервными ветвями и бронхиальными сосудами задней поверхности корня противоположного легкого. Они порционно пересекаются с легированием по переднему краю контрлатерального блуждающего нерва (фиг.2) от дуги аорты до диафрагмы слева и от дуги азигас до диафрагмы справа. После вхождения таким образом в контрлатеральный гемиторакс полностью скелетизируется бронх и сосуды противоположного легкого. Пpи левостороннем доступе скелетизируется грудной отдел трахеи и ее бифуркация из медиастинотомических доступов ниже и выше дуги аорты. При правостороннем доступе после полной скелетизация грудного отдела трахеи она пересекается по межхрящевому промежутку выше бифуркации и на катетере высокочастотной вентиляции легких накладывается циркулярный трахеотрахеальный анастомоз отдельными узловыми швами (фиг.3). Контрлатеральный гемиторакс дренируется одним хлорвиниловым трубчатым дренажем, выведенным через заднее средостение в плевральную полость на сторону торакотомии и из нее наружу через отдельный прокол в 7 межреберье по заднеподмышечной линии. Контрлатеральная медиастинальная плевра вокруг дренажа ушивается. Ушивается разрез медиастинальной плевры на стороне торакотомии. Одним дренажем дренируется плевральная полость на стороне торакотомии и рана грудной стенки ушивается. Предлагаемый способ отработан в эксперименте на 30 трупах с различным анатомическим типом грудной клетки. Технических затруднений в выполнении операции не встречено. Способ применен в клинике у двух больных, страдающих тяжелой гормонозависимой астмой (у одного слева, у одного справа) без осложнений и с полным непосредственным клиническим эффектом. Пример. Больной Щ. 61 год. Страдал гормонозависимой астмой с ежедневными приступами удушья до потери создания в течение 8 лет. Поступил в легочнохирургическое отделение с подозреванием на периферическую опухоль нижней доли левого легкого. После курса противовоспалительной терапии рентгенологической динамики процесса в нижней доле слева не получено, продолжала определяться округлая тень до 3 см с нечеткими тяжистыми контурами. Учитывая невозможность исключить периферический рак, предпринята диагностическая торакотомия. Доступ боковой в 5 межреберье слева. Пальпаторно и визуально опухолевый процесс был исключен, цитологическое исследование материала из предполагавшегося патологического процесса атипичных клеток не выявило. Имелся участок пневмофиброза 4 х 3 см без четких границ в 8 сегменте. От резекции легкого воздержались. Произведена медиастинотомия спереди от блуждающего нерва от дуги аорты до диафрагмы. Второй разрез медиастинальной плевры от купола плевральной полости до дуги аорты. Корень левого легкого скелетизирован. Задняя стенка перикарда отпрепарирована и отведена от пищевода на всем протяжении при потягивании за держалку, проведенную вокруг левого главного бронха. По заднему скату диафрагмы в проекции нижней легочной связи правого легкого вскрыта контрлатеральная медиастинальная плевра. Она вместе с ветвями правого блуждающего нерва порционно легирована и пересечена от диафрагмы до дуги азигас. Корень правого легкого скелетизирован. Через медиастинотомический доступ выше и ниже дуги аорты скелетизирован остро и тупо пальцем грудной отдел трахеи и ее бифуркация. Плевральные полости дренированы, каждая одним дренажем. Медиастинальная плевра каждого гемиторакса ушита раздельно. Ушита торакотомная рана. Послеоперационное течение гладкое. За 2 недели после операции постоянно снижены дозы и наконец полностью отменены гормоны и бронхолитики. В последующие 9 месяцев, несмотря на отсутствие гормоно- и бронхолитической терапии, приступов астмы не было. Таким образом, областью применения способа являются случаи тяжелой бронхиальной астмы. Способ может применяться в комбинации с другими внутригрудными вмешательствами по поводу сочетанных с бронхиальной астмой заболеваний. Он может быть применен в любом легочнохирургическом отделении.
Хирургическое лечение иногда применяют в случаях неэффективности консервативной терапии бронхиальной астмы. Чётких показаний и противопоказаний к хирургическому лечению ещё не выработано. Хирургические вмешательства при бронхиальной астме могут быть разделены на 4 вида: тканевая терапия, операции на вегетативной нервной системе в шейном и грудном отделе, реимплантация лёгкого и операции на синокаротидной зоне.
Метод тканевой терапии, предложенный В. П. Филатовым (1939) и видоизменённый Г. Е. Румянцевым (1951) и др., в настоящее время не применяется ввиду малой эффективности.
Первую операцию на вегетативной нервной системе при бронхиальной астме выполнил Kiimmel в 1923 г. Он удалил верхний шейный симпатический узел у четырёх больных. В последующие годы И. И. Греков (1925), В. С. Левит (1926) выполнили двухэтапную операцию – симпатэктомию, а затем ваготомию. Позднее Мисколл и Ровенстайн (L. Miscall, Е. A. Rovenstine, 1943-1950) в целях более полного прерывания рефлекторной дуги между вегетативной нервной системой и лёгкими стали применять удаление 3-4 грудных ганглиев. Однако результаты этих операций были неудовлетворительными.
В 1964 г. Е. Н. Мешалкин применил новый метод хирургического лечения бронхиальной астмы – реимилантацию легкого. Изучение ближайших и отдалённых результатов 20 реимплантаций лёгкого показало, что эта опасная и сложная операция не решает проблемы хирургического лечения бронхиальной астмы.
Наибольшее распространение получили операции на синокаротидной зоне в различных модификациях: гломэктомия, гломэктомия с денервацией и последующей алкоголизацией синокаротидной зоны, алкоголизация синокаротидной зоны, резекция синусного нерва.
Впервые удаление каротидного гломуса у больных с бронхиальной астмой выполнил Накаяма (К. Nakayama) в 1942 г. Из 3914 больных, перенесших гломэктомию, положительные результаты (заметное или незначительное улучшение) выявлены у 2535 больных, что составляет 64,7% (1958, 1961, 1962).
По данным Е. С. Карашурова (1969), результаты гломэктомии в сроки до 7 лет следующие: ремиссия и значительное улучшение у 32,6-44,5% больных, улучшение у 33-41,8%, эффекта не получено у 22-26,7% больных.
Операция гломэктомии может выполняться под местной анестезией, но лучше под наркозом. Разрез кожи длиной около 5 см производят вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Середина разреза должна быть на уровне верхнего края перстневидного хряща, в проекции деления общей сонной артерии. После рассечения подкожной клетчатки и подкожной мышцы раздвигают ткани до фасции, окутывающей сосудисто-нервный пучок. После продольного вскрытия фасции диссектором выделяют общую сонную артерию и её ветви.
Затем удаляют гломус, предварительно перевязывая питающую его небольшую артерию. Рану послойно ушивают, оставляя на сутки резиновую полоску.
После операции в случаях затрудненного дыхания назначают бронхолитические средства. Дозы стероидных гормонов, если они применялись до операции, постепенно уменьшают.
- Лечение:
5469 0
Несмотря на большие успехи аллергологии, у значительной части больных бронхиальной астмой консервативная терапия остается безуспешной. Это связано со сложностью идентификации аллергенов при атопической форме заболевания, что в свою очередь затрудняет проведение патогенетической терапии.
Недостаточно эффективны консервативные методы и при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, особенно в случаях локализации инфекционного очага в легочной ткани. Повторные обострения хронического бронхо-легочного воспалительного процесса способствуют учащению и утяжелению приступов удушья.
Безуспешность консервативной терапии у этих групп больных побуждает искать патогенетические методы лечения бронхиальной астмы, к числу которых относятся некоторые способы хирургического воздействия.
Хирургическое лечение бронхиальной астмы имеет полувековую историю. Первая операция была произведена Ktimmel в 1923 г. Предложено много методов оперативных вмешательств, одни из которых имеют лишь историческое значение, другие прочно вошли в арсенал лечения бронхиальной астмы.
Хирургические методы лечения бронхиальной астмы можно условно разделить на: 1) тканевую терапию; 2) разнообразные вмешательства (блокады и операции) на вегетативной нервной системе в грудном и шейном отделах и синокаротидпой зоне; 3) лечение бронхиальной астмы методом резекции патологически измененных участков легких.
К истории хирургии бшнхиальной астмы относится тканевая терапия, предложенная В. П. Филатовым в 1939 г. В надежде на положительное влияние биогенных стимуляторов, образующихся в процессе консервации тканей, автор имплантировал в подкожную клетчатку грудной стенки больного бронхиальной астмой кусочек трупной кожи. У некоторых больных непосредственно после операции наблюдался благоприятный результат, однако спустя 1—2 мес приступы удушья возобновлялись.
Последователи В. П. Филатова, всесторонне изучив в отдаленные сроки состояние больных, леченных методом тканевой терапии, также не смогли отметить его положительного лечебного воздействия на течение бронхиальной астмы (А. А. Короленко, 1951; В. В. Скородинская, Ш. И. Шпак, 1953; С. Р. Мунчик, 1963; В. П. Хрипенко, М. И. Обухова, 1965).
Попытки изменить вид имплантированной ткани (надпочечники молодых собак, крупного рогатого скота, кусочки кожи вместе с тканью щитовидной железы, кровь «по Клюквиной») также не улучшили результатов лечения (К. А. Арихбаев, 1936; Л. Ф. Колмакова, 1954; Г. А. Алексеев, 1957; А. Я. Цикунша, 1960; Gerber, 1956, и др.). Полынки лечения брюнхиальной астмы методам имплантации гетероткани ввиду его теоретической необоснованности и практической безуспешности прекратились.
Как известно, в механизме астматического приступа решающую роль играют патологические рефлекторные процессы. Образуясь между вегетативными центрами и легкими посредством наружных вегетативных путей, они ведут к порочному кругу. В состоянии сенсибилизации наблюдается значительное повышение возбудимости чувствительных нервных окончаний блуждающего нерва, залегающих в бронхиальной стенке. Длительное и интенсивное раздражение в таких условиях способствует развитию невроза и образованию очагов застойного возбуждения в центральной нервной системе (А. Д. Адо, 1952; П. К. Булатов, 1963; Д. Димитров-
Сокоди, 1961).
Патогенетической основой хирургического лечения бронхиальной астмы является воздействие на патологический рефлекторный процесс химическим (блокады) или оперативным путем. Эти методы снижают тонус блуждающего нерва, устраняют явления бронхоспазма, изменяют реакцию шоковой зоны.
Всевозможные виды блокады различных отделов вегетативной нервной системы получили широкое распространение благодаря известным работам А. В. Вишневского, А. А. Вишневского.
С помощью блокады—«химической нейротомии» может быть воспроизведен временный перерыв рефлекторных дуг, который приводит прежде всего к выключению патологических рефлексов. Для блокады могут быть использованы различные химические вещества. Levin (1935) производил алкоголизацию пограничного ствола симпатического нерва введением 2,5 мл этилового спирта заплеврально в четвертом и пятом межреберьях. У 17 из 23 больных, леченных этим методом, получен положительный результат.
Наибольшее распространение получили новокаиновые блокады. Е. М. Рутковский (1971) рекомендует новокаиновую блокаду каротидного синуса. Укол делают у переднего края m. sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща. Вводят 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Курс лечения состоит из 10—14 блокад, производимых 2—3 раза в неделю попеременно с левой и правой стороны.
По данным В. А. Бондарь (1966), прекращение приступов бронхиальной астмы под влиянием новокаиновой блокады и алкоголизации синокаротидной зоны наступило у 35 из 47 леченных этим методом больных. Спустя 1—3 года стойкое выздоровление было отмечено в 18 наблюдениях.
Широкое распространение при лечении приступа бронхиальной астмы получила также в аго-симпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому. Д. Димитров-Сокоди (1961) дополнил двустороннюю вагосимпатическую блокаду блокадой верхних торакальных узлов симпатических пограничных стволов. После пятикратных блокад, проведенных через день, автор наблюдал прекращение приступов в сроки от 3 до 18 мес. Однако при ваго-симпатической блокаде происходит почти полное выключение сердечных волокон блуждающего нерва, что может привести к нарушению сердечного ритма и сосудистому коллапсу.
Указанные выше осложнения исключаются при проведении трансбронхиальной блокады легочных сплетений. Блокаду осуществляют через бронхоскоп специальной иглой длиной 50 см. Прокалывают мембранозную часть главного бронха справа на середине расстояния между бифуркацией трахеи и устьем верхнедолевого бронха, слева — па границе средней и дистальной трети от бифуркации до устья верхнедолевого бронха. Перибронхиально вводят до 20 мл 0,5—1% раствора новокаина.
При сопутствующем эндобронхите некоторые исследователи вводят лекарственную смесь, состоящую из 40—50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением однократной дозы эфедрина, димедрола, гидрокортизона в 300 000 — 500 000 ЕД пенициллина (А. Т. Лидский, Н. П. Макарова, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971). Лечебный эффект при трансбронхиальной блокаде подобен эффекту от ваго-симпатической блокады и блокады верхних грудных симпатических узлов.
По мнению Д. Димитрова-Сокоди (1961) и Л. Я. Альперина (1969|, трансбронхиальная блокада может быть рекомендована в общем комплексе мероприятий для снятия приступа удушья, не купирующегося медикаментозными средствами. Противопоказаниями к ее применению служат туберкулез, обострение хронического воспалительного легочного процесса, а также ригидность бронхиальной стенки, так как в этих случаях в процессе введения лекарственных веществ может развиться медиастинальная эмфизема.
Некоторые авторы (Ф. У. Углов, Е. Е. Григорьева, 1969) наблюдали эффективное купирование приступа бронхиальной астмы под влиянием двусторонней блокады первого шейного симпатического узла. Иглу вкалывают в точке пересечения двух линий: вертикальной, проведенной на 2 см кзади от края вертикальной ветви нижней челюсти, и горизонтальной, проведенной на уровне нижнего края сосцевидного отростка. Иглу вводят на глубину 2,5—3 см, упираясь в поперечный отросток шейного позвонка. Затем, оттянув иглу на 0,5 см и изменив направление, ее продвигают на 0,5 см вперед. В это место вводят до 20 мл 0,5% раствора новокаина.
Таким образом, блокада различных отделов вегетативной нервной системы и синокаротидной зоны оказывает положительное влияние на приступы бронхиальной астмы, что объясняется, очевидно, возникновением патологической доминанты при отсутствии действия аллергена. Благоприятное влияние «химической нейротомии» трудно переоценить, особенно в случаях продолжительного приступа удушья, не купирующегося медикаментозными средствами. В этих условиях блокада шоковых рефлексогенных зон является эффективным методом оказания экстренной помощи в общем комплексе лечения больных бронхиальной астмой.
К сожалению, действие блокады кратковременно. Прекращая в большинстве наблюдений приступ бронхиальной астмы, «химическая нейротомия» не предотвращает возникновения новых, поскольку воздействует на сложнейший механизм реакции антиген — антитело лишь в конечной точке ее реализации, временно прерывая поток патологических рефлексов. Прервать эти рефлексы на более продолжительный срок можно только оперативным путем.
Как было указано выше, оперативные вмешательства при бронхиальной астме можно разделить на: 1) операции на вегетативной нервной системе в шейном и грудном отделах; 2) операции на синокаротидной зоне.
Первой операцией на вегетативной нервной системе при бронхиальной астме было удаление верхнего шейного симпатического узла произведенное Kiimmel (1923). Положительные результаты, полученные автором, привлекли внимание многих хирургов к симиатэктомии при бронхиальной астме. К 1928 г., по данным мировой статистики, произведено 212 таких операций (Э. Р. Гессе). Однако симпатэктомия далеко не безвредная операция. Она может способствовать развитию таких осложнений, как симптомокомплекс Горнера, появление болей в околоушной железе, атрофия мышц лица, языка, верхней конечности, ангидроз.
Дальнейшая разработка оперативных вмешательств на симпатической нервной системе — верхняя шейная симпатэктомия со стельэктомией (Э. В. Буш, 1927; Levine, Grow, 1950), удаление звездчатого узла (Steiner, (1951) — не привела к улучшению результатов.
Параллельно с операциями на симпатической нервной системе шли поиски вмешательстш при бронхиальной астме на парасимпатичеюкой нервной системе. В 1924 г. Kappis предложил правостороннюю ваготомию. Блуждающий нерв пересекался из шейного доступа ниже отхождения возвратного нерва. Отдельные авторы пытались производить двухэтапные симпатэктомию и ваготомию (И. И. Гренов, 1925; В. С. Левит, 1926).
Однако процент положительных результатов хирургического лечения бронхиальной астмы оставался таким же, как и при удалении верхнего шейного симпатического узла, количество же осложнений увеличивалось за счет нарушения иннервации внутренних органов.
Стремление исследователей сократить количество осложнений привело к разработке оперативных вмешательств на нервных легочных сплетениях.
В 1926 г. Kiimmel предложил пересекать ветви блуждающего нерва в области корня правого легкого. Braeuner (1938) дополнил плексотомию полным скелетированием главного бронха и сосудов корня легкого (у 21 больного). В отдаленные сроки после операции (4—8 лет) у 7 больных состояние улучшилось и 9 умерли.
В связи с недостаточно выраженным эффектом правосторонней плексотомии Salman (1950) дополнил операцию пересечением волокон блуждающего нерва, залегающих в легочной связке левого легкого. Результаты двусторонней плексотомии, по данным Adams (1950), Blades и соавторов (1950), Abbot и соавторов (1950), несколько лучше.
Пытаясь достичь более полного перерыва рефлекторных путей, отдельные исследователи дополняли двустороннюю плексотомию удалением адвентиции легочной артерии и вен слева на протяжении 2—3 см (Е. Н. Мешалкин, Л. Я. Альперин, Н. И. Кремлев, Г. А. Савинский, А. М. Шургая, 1967; Blades, Blattia, Elias, 1950). Другие авторы наблюдали положительный эффект резекции 3—4 узлов симпатического ствола ниже звездчатого (Miscal, Rowenstine, 1943; Carre, Chondler, 1948).
В 1952 г. Д. Димитров-Сокоди предложил удалять узлы (от 2 до 5) симпатического пограничного ствола и легочные ветви блуждающего нерва, обеспечивая стойкий перерыв путей распространения патологических рефлексов и прекращая рефлекторные процессы, ведущие к порочному кругу и поддерживающие астматические приступы.
Исследования автора показали устойчивость бронхов по отношению к гистаминоподобным веществам и повышенную чувствительность к адреналину. По этой методике оперировано 192 больных. В 120 наблюдениях произведена двусторонняя денервация, в 72 — односторонняя. По данным автора, непосредственно после операции прекращались аллергические и воспалительные процессы в астматических легких, исчезало спастическое состояние бронхов, наступало обратное развитие ряда вторичных астматических изменений (эмфизема, застой в малом круге кровообращения).
А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Среди пациентов, которым показаны операции с ингаляционным наркозом, в среднем 3,5% страдают бронхиальной астмой. У этих больных более вероятны осложнения во время и после оперативного вмешательства, поэтому крайне важны оценка тяжести и возможность контроля за течением бронхиальной астмы, оценка риска наркоза и данного типа хирургического вмешательства, а также предоперационная подготовка. Следует учитывать следующие факторы:
- Острая обструкция дыхательных путей вызывает вентиляционно-перфузионные нарушения, усиливая гипоксемию и гиперкапнию.
- Эндотрахеальная интубация может спровоцировать бронхоспазм.
- ЛС, применяемые во время операции (например, морфин, меперидин, D-тубокурарин), могут спровоцировать бронхоспазм.
- Тяжёлая бронхиальная обструкция в сочетании с послеоперационным болевым синдромом может нарушить процесс откашливания и привести к развитию ателектазов и нозокомиальной пневмонии.
Для предупреждения обострения бронхиальной астмы у больных со стабильным состоянием при регулярных ингаляциях глюкокортикоидов рекомендовано за 2 дня до операции назначить преднизолон 40 мг/сут внутрь, а в день операции дать эту дозу утром. При тяжёлом течении астмы следует госпитализировать больного за несколько дней до операции для стабилизации ФВД (введение глюкокортикоидов внутривенно). Кроме того, следует иметь в виду, что у пациентов, получавших системные глюкокортикоиды в течение 6 мес и более, высок риск надпочечнико-гипофизарной недостаточности в ответ на операционный стресс, поэтому им показано профилактическое введение 100 мг гидрокортизона в/в перед, во время операции и после неё.
Осложнения при бронхиальной астме
Пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность, лёгочное сердце.
Прогноз течения бронхиальной астмы
Прогноз течения бронхиальной астмы зависит от своевременности её выявления, уровня образования больного и его способности к самоконтролю. Решающее значение имеет устранение провоцирующих факторов и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью.
Диспансеризация
Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (при полном контроле симптомов не реже 1 раза в 3 мес). При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование.
Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении бронхиальной астмы с сочетанными поражениями желудочно-кишечного тракта. Проводят предварительно обследование больного бронхиальной астмой. Выполняют хирургическую коррекцию несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата и хронического нарушения дуоденальной проходимости при выявлении этой патологии. Способ позволяет устранить причину бронхиальной астмы.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения бронхиальной астмы (БА) у больных с сочетанными поражениями желудочно-кишечного тракта. Лечение всех форм БА включает два основных этапа: купирование приступов удушья и противорецидивное лечение. В фазу обострения (этап тактической терапии) индивидуальный подбор лечебных мероприятий зависит от тяжести обострения и наличия или отсутствия активного, клинически выраженного воспаления и включает, в том числе, внутривенное введение глюкокортикоидных препаратов, бронхолитические и мембраностабилизирующие средства. На этапе стратегической терапии, т.е. в фазу ремиссии, индивидуальная терапия осуществляется в соответствие с клинико-патогенетическими вариантами состояния больного. Фармакотерапия имеет основное значение в фазу обострения БА. Поддерживающая минимальная и достаточная фармакотерапия должна проводиться в фазу ремиссии. Недостатком общепринятых стандартных подходов к лечению БА является то, что они не устраняют причину недуга, часто еще больше усугубляют состояние больного, создавая зависимость его от того или иного препарата. В последние годы появился целый ряд публикаций о взаимосвязи состояния желудочно-кишечного тракта и течения заболевания у больных БА. В 1934 году J. Bray указал на эту связь. Приступы БА возникали после обильной еды. Он полагал, что при этом играет роль растяжение желудка, в связи с чем возникает вагусный рефлекс (Bray G. //Practitioner. - 1934. - Vо1.34, 4. - Р. 368-370). В 1946 году С. Mendelsohn наблюдал аспирацию в бронхи желудочного содержимого, которая вызывала синдром, напоминающий астму (Medelsohn С. //Amer. J. Obstet. Jynec. - 1946. - Vol.52, 2. - Р.191-195). В ряде работ более позднего периода показана отчетливая связь между желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) и астмой (Л.К. Пархоменко, О.С. Радбиль "Желудочно-пищеводный рефлюкс и бронхиальная астма". //Клиническая медицина. - 1994. - 6. - С.4-7). В этих работах особое внимание уделяется наличию соляной кислоты в пищеводе, вызывающее перераздражение блуждающего нерва с последующим бронхоспазмом из-за патологических центростремительных импульсов от органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и патологических центробежных импульсов на гладкую мускулатуру бронхов. Другая часть авторов также указывает на связь ЖПР с различной легочной патологией (в том числе и с БА), но ведущим этиологическим моментом считает незаметную микроаспирацию содержимого в бронхи. При наличии повышенной реактивности бронхиального дерева и аллергической перестройки организма на почве этих аспирационных осложнений ЖПР часто развивается БА. (В. В. Стонкус, К.И. Палтанавичюс "О желудочно-пищеводном рефлюксе у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой". //Клиническая медицина. - 1981. - 12. - С.48-52). Другие выявили положительный эффект энтеросорбции в лечении БА, который заключается в уменьшении тяжести течения заболевания, удлинения периода ремиссии, снижения доз применяемых медицинских средств (А. В. Никитин, Е.П. Карпухина, В.П. Сильвестров "Клиническая эффективность энтеросорбента полифепана в комплексной терапии больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмы". //Терапевтический архив. - Т. 65. -1993. - 3. - С.25-26). Наиболее близким к заявляемому способу лечения БА является фундопликация, разработанная Nissen. Авторы отмечают, что хирургическое антирефлюксное вмешательство показано только в случаях тяжелого эзофагита или рецидивирующей легочной аспирации. Результаты этого лечения говорят о том, что фундопликация не всегда вызывает выздоровление или даже улучшение (Л.К. Пархоменко, О.С. Радбиль "Желудочно-пищеводный рефлюкс и бронхиальная астма". //Клиническая медицина. - 1994. - 6. - С.4-7). Этот наиболее распространенный метод фундопликации по Ниссену осуществляется следующим образом (Имре Литманн "Брюшная хирургия", издательство академии наук Венгрии. Будапешт. - 1970): верхнесрединная лапаротомия. Поперечным разрезом рассекается складка тканей, покрывающих абдоминальный отрезок пищевода или кардию, и пальцем хирурга тупым путем мобилизуется нижний отрезок пищевода. После выделения пищевода вокруг него проводится резиновая держалка, путем подтягивания которой абдоминальный отдел пищевода и кардия низводятся в брюшную полость. Производится мобилизация кардии и дна желудка рассечением на зажимах верхнего отдела желудочно-печеночной связки. Затем хирург одним или двумя пальцами правой руки подводит дно желудка к задней стенке пищевода так, чтобы стенка желудка оказалась справа от него, где она захватывается мягким желудочным зажимом или удерживается держалкой. На следующем этапе производится погружение и фиксация абдоминального отдела пищевода в муфту, образованную дном желудка, с помощью отдельных шелковых швов с захватыванием мышечного слоя передней стенки пищевода. Всего накладываются 6-7 таких швов. При этом необходимо следить, чтобы созданная из желудка муфта лежала свободно, не сдавливая пищевода. Послойный шов срединной раны передней стенки живота. Недостатками известного способа (фундопликация по Ниссену) являются следующие: 1 - часто устраняется лишь следствие, а именно ЖПР, который может являться следствием другой патологии; 2 - возможность рецидива ЖПР при несостоятельности швов, формирующих манжетку вокруг пищевода. Причины этого различны; 3 - перераздражение блуждающего нерва может осуществляться и из-за поражения и других отделов пищеварительной системы, а не только при патологии пищевода в следствии ЖПР. Это также может привести к бронхоспазму; 4 - не устраняется интоксикация эндогенного характера, что также является одной из причин БА; 5 - не устраняется пищевая аллергия как фактор этиопатогенеза БА; 6 - не улучшается состояние всей пищеварительной системы, что во многом по нашим данным зависит от НИЦЗА и ХНДП, которые и лежат в основе этиопатогенеза БА. Поэтому задачей предлагаемого изобретения авторы ставят устранение причин, вызывающих заболевание, повышение качества жизни больного. Поставленная задача решается благодаря способу лечения больных БА с патологическими нарушениями желудочно-кишечного тракта, осуществляемому после составления по результатам предварительного обследования приемлемой для него схемы лечебного воздействия, включающего прием лекарственных и иных терапевтических средств и оперативное вмешательство в патологической зоне ЖКТ, в котором в соответствии с предлагаемым техническим решением при выявлении НИЦЗК и часто связанного с ним хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) осуществляют хирургическую коррекцию порока. Отличительные признаки заявляемого изобретения, а именно выявление несостоятельности илеоцекального клапана, установленного по клиническим и рентгенологическим признакам, выполнение хирургической коррекции его, осуществление хирургической коррекции также и хронического нарушения дуоденальной непроходимости, являются существенными признаками изобретения. Несостоятельность илеоцекального клапана устанавливается при наличии таких клинических признаков, как боли в животе, тяжесть в животе, тошнота, отрыжка воздухом, срыгивание пищей, изжога и горечь во рту, запоры, понос и послабление стула, непереносимость молока и другой пищи, неприятный запах изо рта, вздутие и урчание в животе. Однако, автору изобретения известны случаи, когда клинические признаки несостоятельности илеоцекального клапана не проявлялись. Тогда диагноз устанавливали по данным только ирригоскопии, а именно затекание контраста в подвздошную кишку. И особенно существенным является то, что проявленные пороки желудочно-кишечного тракта у больных БА корригируют хирургическим путем, что способствует излечиванию этого недуга. В источниках патентной и научно-технической информации не выявлено способа лечения БА с предлагаемой совокупностью существенных признаков. Поэтому автор полагает, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности "новизна". Кроме того, авторы считают, что взаимосвязь между состоянием илеоцекального запирательного аппарата, ХНДП и течением БА у больных не была очевидной для специалистов, так как установлена в результате многолетних наблюдений и анализа состояния этой группы больных. Поэтому авторы полагают, что и второй критерий патентноспособности в предлагаемом техническом решении присутствует. Способ лечения БА у больных с сопутствующей патологией ЖКТ в соответствии с предлагаемым техническим решением осуществляется следующим образом: если до операции при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата не выявлено хроническое нарушение дуоденальной проходимости ХНДП, то косым разрезом по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области производят лапаротомию и выполняют баугинопластику по разработанной нами методике. Суть метода заключается в создании подобия заслонки с ее верхней и нижней губами, в формировании вентральной и дорзальной уздечек и в протезировании сфинктеров Варолия и Бузи (патент на изобретение "Способ баугинопластики" по заявке 4952905/14/056000). Если же до операции при НИЦЗА выявлено ХНДП, то выполняют среднесрединную лапаротомию и производят ревизию 12-перстной кишки. Если при дооперационной диагностике выявлена артериомезентериальная компрессия, один из видов ХНДП, с операционным подтверждением этой патологии в виде расширения 12-перстной кишки выше ее сдавления верхними мезентериальными сосудами, то накладывают один из разновидностей анастомозов между начальным отделом нижнегоризонтальной части 12-перстной кишки до верхних мезентериальных сосудов и участком тощей кишки в 20-30 см ниже связки Трейца. Методика: между указанными отделами на протяжении 6-7 см накладывают узловые капроновые швы с расстоянием между ними 5-6 мм. Отступя от получившейся линии швов на 5-6 мм, на протяжении 2-2,5 см рассекают стенку 12-перстной кишки и тощей кишки. Отдельными узловыми швами сшивают рассеченные стенки 12-перстной и тощей кишок, которые расположены ближе к линии ранее наложенных серозномышечных швов, формируя таким образом заднюю губу анастомоза. Также узловыми швами сшивают между собой оставшиеся рассеченные участки стенки 12-перстной кишки и тощей кишки, формируя переднюю губу анастомоза. Эту линию швов укрепляют вторым рядом серозномышечных швов. Таким образом, выход из 12-перстной кишки нормализован. Производят пластику илеоцекального запирательного аппарата по разработанной методике. Если же до операции сдавления 12-перстной кишки верхними мезентериальными сосудами не выявлено, а определяется лишь высокое расположение дуоденоеюнального отдела тонкой кишки, то накладывать дуоденоеюнальный анастомоз нет необходимости. Причиной ХНДП в данном случае чаще всего будет являться рубцово-спаечный процесс в дистальной части 12-перстной кишки и проксимальной части тощей кишки, а также рубцово-измененной связкой Трейца, что сдавливает указанные отделы кишечника и подтягивает его вверх. Эти причины нарушают выход содержимого из 12-перстной кишки. В этом случае рассекаются найденные рубцы и спайки. Выше и слева от дуоденоеюнального перехода рассекается париетальная брюшина и дуоденоеюнальный отдел освобождается от сращений в забрюшинном отделе. Выделяется связка Трейца. Обе ее ножки берутся на два зажима каждая и между ними пересекаются, а затем перевязываются. Таким образом, дуоденоеюнальный переход выпрямляется, его острый перегиб ликвидируется, что и нормализует выход из 12-перстной кишки. Обнаженное забрюшинное пространство перитонизируется отдельными швами. Пластика илеоцекального запирательного аппарата по разработанной методике. Послойный шов раны передней стенки живота. Приводим пример конкретного исполнения. Пациент С. , 16 лет, поступил в проктологическое отделение Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко 17.05.1995 г. с жалобами на приступы удушья, чаще ночью, общую слабость, головную боль, тяжесть в животе после еды, срыгивание пищей, чувство горечи во рту, послабление стула, урчание в животе, неприятный запах изо рта, похудание. Является инвалидом второй группы по бронхиальной астме. Диагноз бронхиальная астма был поставлен в возрасте 4 лет. Ежегодно до 4 раз находился на стационарном лечении. Дважды госпитализировался в реанимационное отделение по поводу астматического статуса. В последнее время приступы удушья участились, усилились, стали труднее поддаваться лекарственной терапии. Без введения гормональных препаратов удушье не купировалось. Часто по 2-3 раза за ночь приходилось вызывать скорую помощь. Бронхоспазм вызывали домашняя пыль, шерсть кошек и собак, запахи различных трав и растений, холодный воздух, молоко, апельсины, шоколад, куриные яйца. Постоянно принимал теофедрин, кетотифен, эуфиллин, димедрол. Ночь спал сидя. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание затруднено. В легких диффузно сухие хрипы. Живот правильной формы. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация живота слегка болезненна в правой подвздошной области. При ирригоскопии выявлены явления колита, заброс рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку через илеоцекальный клапан. УЗИ выявило деформацию и перегиб в области тела желчного пузыря, зондирование двенадцатиперстной кишки - признаки холецисто-холангита, посев порции "В" роста микрофлоры не показал. При анализе желудочного сока обнаружено: гиперацидность в обе фазы секреции, рост микрофлоры не выявлен, но в первых порциях методом газовой хроматографии определены маркеры анаэробных бактерий. При копрологическом исследовании найдены мышечные волокна, нейтральный жир. Иммунологическое обследование показало: меньше нормы иммуноглобулинов G, уменьшено количество лейкоцитов (3000), лимфоцитоз - 38%, увеличено количество В-лимфоцитов (36%). Уровень средних молекул сыворотки крови повышен на 50% (0,36 ед.). Качественная реакция мочи на индикан - положительная. Ректороманоскопия: слизистая гиперемирована, сосуды инъецированы. Общий анализ крови и анализ мочи в пределах нормы. С диагнозом "Несостоятельность илеоцекального клапана; бронхиальная астма смешанного генеза, тяжелого течения" больной в плановом порядке 29.05.1995 г. взят на операцию, в результате которой выявлено, что илеоцекальное соустье расширено до 4 см, в брыжейке подвздошной кишки - лимфоузлы 0,5 - 0,8 см в диаметре. В 5 см от илеоцекального соустья подвздошная кишка резко деформирована спайками. Спайки рассечены. Выполнена баугинопластика с протезированием сфинктеров Варолия и Бузи полоской твердой мозговой оболочки. Послеоперационный период проходил гладко. 8.06.1995 г. пациент выписан домой. Контрольное обследование в условиях стационара произведено с 22.04. по 17.05.1996 г. С момента операции приступов удушья не отмечает, никаких медикаментов не принимает, исчезли и признаки желудочно-кишечного дискомфорта. Однако на контрольной ирригоскопии выявлен заброс бария в подвздошную кишку. Учитывая отсутствие каких-либо клинических проявлений бронхиальной астмы, за больным установили динамическое наблюдение. Через 6 месяцев после этого контрольного обследования и через 1,5 года после операции у пациента вновь появились признаки астмы. Появились отрыжка воздухом, запах изо рта. Функциональные, лабораторные показатели были в пределах нормы, лишь уровень средних молекул сыворотки крови повысился до 0,32 ед. По поводу рецидива несостоятельности илеоцекального клапана пациенту вновь выполняется баугинопластика с использованием полоски сосудистого протеза. Через год после повторной баугинопластики больной прошел стационарное обследование в Областной клинической больнице им. Н. А. Семашко с 10.11.97 г. по 24.11.97 г. Состояние вновь улучшилось: приступы удушья не возобновлялись, медикаментозных препаратов не принимает. Увлекается зимней рыбалкой. При ирригоскопии органической патологии не выявлено, рентгеноконтрастное вещество при тугом наполнении слепой кишки в подвздошную кишку не попадает. Иммунологические показатели в норме. Уровень средних молекул сыворотки крови 0,27 ед. Вентиляционная функция легких в пределах нормы. Больной демонстрирован на хирургическом обществе Нижнего Новгорода в ноябре 1997г. Статистика
После получения первых единичных положительных результатов лечения БА предлагаемым способом был проведен анализ гастоэнтероколитических жалоб у 134 пациентов БА с целью выявления роли ЖКТ в этиопатогенезе БА. Эти больные отмечали боли в животе в 63% случаев, тяжесть в животе - в 61%, тошноту - в 49%, отрыжку воздухом - в 61%, срыгивание пищей - в 45%, изжогу и горечь во рту - в 74%, запоры - в 47%, понос и послабление стула - в 43%, непереносимость молока и другой пищи - в 41%, неприятный запах изо рта - в 52%, вздутие и урчание в животе - в 62% случаев. Различные операции на органах брюшной полости произведены у 48% больных. Все эти жалобы по нашему опыту соответствуют несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата и ХНДП. Обследовано 30 больных с БА, при ирригоскопии была выявлена несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата, из них у 26 при дуоденографии без гипотонии и при манометрии доказано наличие ХНДП. Длительность заболевания от 5 до 35 лет, возраст от 13 до 57 лет. Все 30 пациентов оперированы, им выполнена пластика илеоцекального запирательного аппарата по предлагаемой методике, у 26 - с одновременной коррекцией ХНДП (24 - рассечение связки Трейца, 2 - еюнодуоденостомия). Операция принесла успех 28 пациентам с БА - приступы удушья у них или вообще не возникают или возникают очень редко и требуют единичного приема бронхолитиков. У 2 больных через год развился рецидив несостоятельности илеоцекального запирательного клапана из-за отступления от методики операции с возобновлением приступов БА. Повторная операция по разработанной методике одному из них вновь купировала клинику гастроэнтероколита и БА. Хроническая эндогенная аутоинтоксикация при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата присуща подавляющему большинству пациентов. При этой патологии качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной в 95, а после операции в сроки до года и более - в 95 случаев отрицательной. Синдром вегетативной дистонии СВД выявлен у 92 больных с НИЦЗА. После операции он исчез у 66 пациентов, а в 17 случаев имело место уменьшение СВД. Определение СВД проводилось по клинике (повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение, головные боли, гипергидроз, вазомоторная лябильность), табличными методами и данными интервалокардиографии с компьютерной обработкой.