Набор для новокаиновой блокады. Техника внутрикожной блокады по Аствацатурову. Новокаиновая блокада кожных зон Захарьина — Геда. Пресакральная новокаиновая блокада

В толщу кожи иглу вводят под острым углом (30°). При этом кожу несколько ниже предполагаемого места введения иглы натягивают «на себя» II пальцем левой кисти, что мешает ее смещению, а также способствует точному направлению иглы в ее толщу, а не подкожно и не в эпидермис. «Лимонные корочки» можно располагать на большем или меньшем участке кожи в шахматном порядке в области локализации наиболее интенсивных болей или в виде желвачков, образующих непрерывную цепь по ходу пораженных мышц и нервов.

Последний способ предпочтительнее, поскольку введение каждой порции новокаина осуществляется введением кончика иглы в край предшествующего желвачка, чем уменьшается болезненность процедуры. Кроме того, линейное расположение сплошной цепи желвачков позволяет физиологически «отключать» наибольшую площадь кожных рецепторов в соответствующих патологическому процессу дерматомерах.

Так, при пояснично-крестцовых болях полосы анестезии выгодно размещать паравертебрально с двух сторон и «соединять» их в области крестца или же размещать их на голени соответственно проекции болей.

Количество вводимого раствора может варьировать. М.И.Аствацатуров рекомендовал на одну блокаду расходовать 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. Имеющие очень большой опыт работы по местному обезболиванию В.Ф.Войно-Ясенецкий (1946) и Арнольд Ирасек, хотя и не наблюдали, по их словам, ни разу явлений интоксикации, однако считают целесообразным количества вводимого раствора ограничивать следующими дозами: 0,5% раствор новокаина следует вводить в количестве не более 160 мл, 1% раствор - не более 80 мл, а 2% раствор - не более 40 мл.
Мы в практической работе при внутрикожной блокаде всегда используем не более 120 мл 0,5% раствора новокаина, в среднем достаточно 50-60 мл 0,5% раствора.

Использование внутрикожных новокаиновых блокад по М.И.Аствацатурову может служить и косвенным диагностическим критерием грыжи межпозвоночного диска или так называемого блока в соответствующем позвоночно-двигатель-ном сегменте. Дело в том, что введенный внутрикожно раствор новокаина в месте предполагаемого «блока» распространяется паравертебрально, переходя симметрично на противоположную сторону в виде буквы «Н», по-видимому, за счет нарушений сегментарной иннервации.

Новокаиновая блокада кожных зон Захарьина - Геда

При заболеваниях внутренних органов, особенно острых (или при обострении хронических), нередко возникают боли, локализующиеся в определенных зонах кожи. В этих же зонах при объективном исследовании наблюдаются гиперестезия и гипералгезия.

Изменения кожной чувствительности в левой подключичной области и в левой руке при заболеваниях сердца были впервые детально изучены и описаны терапевтом Г.А.Захарьиным, а при других внутренних болезнях - английским невропатологом Гедом. В основе указанных болей лежит механизм висцерокутанного (висцеросенсорного) рефлекса. Полагают, что при заболеваниях внутренних органов раздражение симпатических афферентных волокон передается на клетки соматических нервов, расположенные в пределах одного и того же, общего для вегетативных и соматических нервов, сегмента спинного мозга, что и вызывает появление так называемых отраженных болей.

Подтверждением этому является тот факт, что во многих случаях боли совершенно не соответствуют локализации заболевшего органа (боли в паху и яичке при почечной колике, боли в левой руке при стенокардии) или при его смещении (различные положения червеобразного отростка при аппендиците) боли всегда имеют определенную локализацию. По мнению Л.А.Орбели (1934), отростки одного и того же аксона могут быть связаны с несколькими органами, например с миокардом, желудком и кожей, и возникновение болей определяется аксон-рефлекторной деятельностью.

Наряду с висцерокутанными рефлексами описаны кожновисцеральные: кожно-сердечный, кожно-респираторный, кожно-желудочный и т. д. Принцип воздействия на кожные рецепторы, учитывающий существование кожно-висцеральных рефлексов, широко используется в лечебной практике, в том числе и при проведении внутрикожных новокаиновых блокад.

Методика внутрикожного введения новокаина соответствует описанной выше. Используют 0,5% раствор новокаина, который вводят в количестве до 20-40 мл на одну блокаду. Инъекции производят в зависимости от сегментарного распределения болей: сердечная зона - С3-5-Th1-7, печени (капсула) - С3-4-Th7-8, желчного пузыря - Th8-9, почек - Th10-L1 и т. д. Введение раствора новокаина в указанные зоны кожи не только уменьшает интенсивность болей, но и способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов в соответствии с их сегментарной спинномозговой иннервацией.

Спросить больного о лекарственной переносимости.

67. Выполнение транспортной иммобилизации

Перелом шейного отдела позвоночника:

Наложить воротник Шанца

Перелом грудного отдела позвоночника:

Под поясничный отдел положить валик

Перелом поясничного отдела позвоночника:

Перелом костей таза:

Уложить на носилки в позе лягушки

Под коленные суставы валики на высоту 50 см. (подушки)

Сиралевидную повязку на выдохе не накладывать. Застойная пневмония.

Транспортировать сидя или полусидя (если позволяет состояние пострадавшего)

Спиралевидная повязка накладывается только при реберном клапане (несколько ребер сломано в 2-х местах) и при открытом пневмотораксе для фиксации окклюзионной повязки (асептическая повязка, сверху клеенка, закрепить спиралевидной повязкой)

Пострадавший без сознания

Уложить голову набок (для предупреждения аспирации рвотных масс)

Следить при транспортировке за жизненно-важными функциями (дыхание, сердцебиение)

Отломки не вправлять; при переломах костей использовать ватно-марлевый «бублик» (сломанная кость проецируется в центр «бублика»)

При открытых повреждениях наложить на рану стерильные салфетки, которые зафиксировать с помощью повязки «чепец», «уздечка»

Не обезболивать наркотиками. Угнетают дыхание.

Набор для новокаиновой блокады

Последовательность действий (этапы)

Убедитесь в необходимости данной манипуляции (назначение в истории болезни).

Определение показаний к манипуляции

Объясните пациенту смысл манипуляции и необходимость ее выполнения. Успокойте его.

Психологическая подготовка пострадавшего

Одевают маску руки моют под проточной водой с мылом, вытираются насухо.

Обрабатывают руки хирургическим способом, одевают стерильные перчатки.

Обработать кожу (70% этиловым спиртом, 1% раствором йодоната) в месте будущей блокады.

Открывают стерильный стол, стерильным пинцетом, стоящим во флаконе с 6% перекисью водорода (рядом со стерильным столом), берут стерильный лоток, пинцеты, ножницы, ватно-марлевые шарики, салфетки.

Готовят все необходимое для манипуляции.

Берется флакон новокаина 0,25%, 100 мл, спирт или хлоргексидин, лейкопластырь, стерильные перчатки.

Качественное проведение манипуляции

Проведение «туалета гнойной раны»

Цель: создать условия для быстрейшего заживления раны.

Показания: наличие гнойной раны.

Оснащение: стерильные инструменты (пинцеты, зажимы, зонды, ножницы, шпатель для наложения мази, шприцы, дренажи), стерильный перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки), стерильные растворы (3%-ная перекись водорода, 10%-ный раствор хлористого натрия, 0,02%-ный раствор фурацилина), 96%-ный спирт, клеол,1%-ный нашатырный спирт, мази синтомициновая, актовегиновая), 5%-ный раствор марганцовокислого калия или 1-10%-ный раствор ляписа, бинты, вата, турунда.

Последовательность выполнения (этапы)

НАБОР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ

Цели: Проведение новокаиновой блокады.

Показания: различные оперативные вмешательства, с терапевтической целью

Противопоказания: непереносимость к анестетику, обширные травматические оперативные вмешательства, возраст пациента.

Оснащение: Кожный антисептик, перчатки, стерильный пинцет, маска, шприц 20 гр. ,новокаин, 1%, 0,25%, игла (10-12 см.), Стерильный материал, липкий пластырь.

ПОДГОТОВКА НАБОРА ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ.

Цель: проведение первичной хирургической обработки.

Оснащение: стерильные перчатки, кожный антисептик, растворы фурациллина, перекиси водорода, бинты, липкий пластырь, шприцы, инъекционные иглы, цапки бельевые-4, скальпель-2, пинцеты хирургические-2, зажимы кровоостанавливающие Бильрота-10-12, ножницы Купера-2, ножницы Рихтера изогнутые-1, крючки острые трёхзубчатые-2, крючки Фарабера-2, игла Дешана-2, зонд желобоватый-1, зонд пуговочный-1, ложечка Фолькмана, корнцанг прямой и изогнутый-2, иглодержатели Гегара-2, иглы режущие- набор, иглы колющие- набор, кусачки Листона-2, кусачки Люэра-2, распаторы Фарабефа- прямые и изогнутые, молоток, пила- ножовка-1, долото прямое и изогнутое.

Составить набор для проведения местной анестезии, новокаиновой блокады

Цель : местная анестезия применяется для обезболивания при различных манипуляциях и операциях; новокаиновые блокады применяются для лечения различных травм и заболеваний

Показания: манипуляции, операции, которые проводятся под местной анестезией; заболевания, травмы, которые нуждаются в проведении новокаиновой блокады.

Манипуляция ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Цель: выполняется с лечебной и диагностической целью, при проведении спинномозговой анестезии.

Показания: спинномозговая анестезия, заболевания и травмы.

Ответы на задания на стр. 9ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Rp: Sol. Novocaini 0,25 % - 200,0

D.t.d. № 3 in fl. sterilisetar.

S: Для местной анестезии.

Rp: Sol. Dicaini 0,5 % - 5,0

Rp: Sol. Lidocaini 2 % - 10,0 D.S.: По 2 капли в оба глаза.

S: Для местной анестезии.

Rp: Sol. Sovcaini 0,5 % - 1,0

Rp: Sol. Trimecaini 2 % - 10,0 D.t.d. № 2 in amp.

D.t.d. № 5 in amp. S: Для спинномозговой анестезии.

S: Для местной анестезии.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ.

1.Проблема пациента: нарушение сна из-за страха перед операцией.

2.Цели: 1) Пациент будет спать ночью перед операцией.

5) Страх пациента перед операцией уменьшится.

3.План сестринского ухода:

1. Обсудить с пациентом причину его страха, постараться понять, чем он вызван.

2. Попросить пациента объяснить, нет ли других причин для нарушения сна (холодно или жарко в палате, храпит сосед по палате и т.д.).

3. Провести беседу с пациентом, попробовать успокоить его и снять тревогу.

4. Попробовать отвлечь пациента, поговорить о его родственниках, друзьях.

5. Расспросить пациента, были ли раньше у пациента проблемы со сном и что помогало ему уснуть (например: чай с медом) и по возможности осуществить эти мероприятия.

6. При неэффективности данных мероприятий вызвать дежурного врача и выполнить его назначения (дать седативные или снотворные средства).

7. Оценка: проводится совместно с пациентом. Если пациент спал перед операцией и страх его перед операцией и местной анестезией уменьшился, значит цель достигнута.

1.Приоритетная действительная проблема: аллергическая реакция на новокаин в виде зуда и сыпи.

Потенциальная проблема: риск ухудшения состояния пациента вследствие аллергической реакции на новокаин.

1) Состояние пациента не ухудшается до прихода врача.

2) У пациента уменьшится зуд в течение 1 часа после выполнения медсестрой назначений врача.

3.План сестринского ухода:

1. Обеспечить срочный вызов врача (для определения дальнейшей тактики оказания врачебной помощи).

2. Обеспечить полный физический покой (профилактика ухудшения состояния пациента).

3. Провести беседу с пациентом о том, что нельзя расчесывать сыпь, применять красящие вещества на сыпь (профилактика стирания клинических проявлений реакции).

4. Контроль сознания, цвета кожных покровов, пульса, АД, дыхания (контроль состояния).

5. Приготовить инструментарий и препараты (система для в/в вливаний, шприцы, иглы для в/в, в/м, п/к инъекций, жгут).

6. Ввести препараты по назначению врача (медикаментозное лечение).

7. Через 1 час произвести контроль состояния пациента.

4.Нарушено удовлетворение потребностей:

Поддерживать нормальное состояние кожи; - физиологическая и психологическая безопасность.

Ответы на вопросы итогового тестового контроля:

Составление набора инструментов

для первичной хирургической обработки ран

При повреждении только мягких тканей используется общий набор хирургических инструментов:

Цапки для укрепления операционного белья - 8 шт., скальпели брюшистые или остроконечные - 4 шт, пинцеты хирургические - 4 шт, пинцеты анатомические - 2 шт, пинцет анатомический длинный - 1 шт, зажимы кровоостанавливающие с нарезкой и зубчатые Бильрота и Кохера - 15 шт, ножницы Купера - 3 шт, ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт, ножницы прямые - 1 шт, крючки острые 3-х зубчатые - 2 шт, крючки Фарабефа - 2 шт, игла Дешана лигатурная - 1 шт, зонд желобоватый - 1 шт, зонд пуговчатый - 1 шт, ложечка Фолькмана - 1 шт,

корнцанги прямые и изогнутые - 2 шт, иглы режущие разные - 15 шт, иглы круглые кишечные - 10 шт, шприцы и иглы к ним разных размеров - 5 шт, шовный материал, растворы антисептиков, 0,25% - 0,5% р-р новокаина (если ПХО проводится под местной инфильтрационной анестезией)

При повреждении сосудов, нервов и костей дополнительно используются специальные хирургические инструменты

для инструментальной перевязки ран

Пинцеты хирургические, корнцанг, стерильные и нестерильные ножницы, марлевые шарики, салфетки, дренажи, пуговчатый зонд, стерильный лоток, бинты марлевые, сетчато-трубчатые, клеол

для вскрытия поверхностного гнойника

Цапки для белья – 4, шприцымл, иглы инъекционные, 0,5% р-р новокаина, скальпели остроконечный и брюшистый, крючки Фарабефа – 2, одно-, двух- и трехзубые крючки, кровоостанавливающие зажимы- 4, пинцеты хирургические – 2, пинцеты анатомические – 2, зонд желобоватый или пуговчатый – 1, ножницы, дренажи, перевязочный материал: шарики, салфетки, спирт, йодонат

Набор общехирургических инструментов (скальпели, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы и др.), однозубый острый крючок - 2 шт, пластинчатый крючок Фарабефа - 2 шт, ранорасширитель трахеи (Труссо) - 1 шт, двойные трахеостомические канюли различных размеровшт, электроотсос со стерильным катетером - 1 шт

Примечание: если операцию проводят по местным обезболиванием готовят шприцы, иглы, 0,25% р-р новокаина

Скальпель, крючки Фарабефа, зонд Кохера, ножницы, пинцеты анатомические, кровоостанавливающие зажимы,

Иглодержатели, иглы, шовный материал: шелк, кетгут, дренажная трубка

Скальпель, иглодержатель, кожная игла, шелк №ампула, хирургический пинцет, троакар, стерильные салфетки, шарики, антисептический р-р, зажим кровоостанавливающий Бильрота - 2 шт, шприц, иглы,

0,25% - 0,5% р-р новокаина

Шприцмл, набор игл различной длины и толщины, 0,25% - 0,5% р-р новокаина, йодонат, шарики, салфетки, клеол, лейкопластырь, предметные стекла, пробирки

2 шприца емкостью 20 мл (один с 0,5% р-ром новокаина, второй - пустой), толстая игла длиной 6-8 см с резиновой трубкой и канюлей, кровоостанавливающий зажим, йодонат, стерильные шарики, корнцанг, клеол, лейкопластырь

для дренирования плевральной полости

Шприцымл, новокаин 0,5%, скальпель, троакар, дренажная трубка, иглодержатель, иглы, шовный материал, кровоостанавливающий зажим, стерильные шарики, лейкопластырь, вакуумные системы (водоструйный отсос, система по Субботину-Пертесу) или дренаж по Бюлау

Шприцы 20 мл, иглы тонкие, короткие, иглы длинные толстые, новокаин 0,5%, валик (для проведения вагосимпатической блокады), спирт, иодонат, марлевые шарики, салфетки

БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ

Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток. Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки.

Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.

Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и примерно на ее середине делают «лимонную корочку» 0,25% раствором новокаина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техники блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.

Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почечная колика.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают «лимонную корочку». Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.

Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.

Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают «лимонную корочку» и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1 -2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.

Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.

Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпаторно определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем «соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводятмл 0,25% раствора новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.

Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошоковых мероприятий.

Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Техника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голени% мл, бедра - 40 мл).

Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина (головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофеина подкожно.

Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.

Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводятмл 0,25% раствора новокаина.

Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводительном листе (истории болезни).

Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.

Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина в различных направлениях в количествемл. У женщин производят анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько миллилитров раствора новокаина в большие половые губы.

Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышенной чувствительностью к новокаину.

Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание, взятие внутренних проб крови на анализы.

Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.

Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут заполненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка крови. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию производят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалывают стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную систему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря. Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют пробирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вкола иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекращается.

Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей представляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубоким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего возраста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти венепункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных детей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При натуживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длинные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатывают дважды кожу спиртом и пунктируют вены.

При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедренной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутренней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, постепенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появлении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в- бедренную артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.

При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести венесекцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.

Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом появляется гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИСТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из вены. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с веной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немедленно прекращают и, не извлекая иглы» вводят несколько миллилитров раствора новокаина.

Новокаиновая блокада: поясничного отдела позвоночника, суставов, нерва, уха

Для избавления от острых и хронических болей в клинической медицине применяются локально целенаправленные инъекции новокаина (аминоэфирного средства для местной анестезии) – новокаиновая блокада.

После введения новокаина в зону, непосредственно прилегающую к очагу боли, ее периферическая иннервация – благодаря блокированию целого ряда рецепторов, расположенных в мембране нейронных клеток периферических нервов – отключается. И, таким образом, передача афферентного болевого сигнала симпатической нервной системы в центральную на определенное время прекращается.

Обезболивающая процедура может быть частью противошоковых мероприятий в экстренных случаях. А для тех, кто испытывает сильную длительную боль, новокаиновая блокада нерва является частью лечения, поскольку в раствор новокаина могут добавляться антибиотики и другие необходимые лекарственные вещества.

Показания

Новокаиновая блокада используется в терапевтических, диагностических или профилактических целях. Наиболее частые показания к проведению данной процедуры:

• для купирования болей после различных травм;
• при остром висцеральном болевом синдроме, связанном с патологиями внутренних органов;
• при частичных повреждениях крупных нервов, сопровождаемых жгучей болью (каузалгией);
• при нейрогенных болях с ограниченной подвижностью суставов;
• в случаях приводящих к контрактуре болей в мышцах и связках (миофасциальном болевом синдроме);
• в качестве пункционной регионарной анестезии при необходимости использования инвазивных методов диагностики (в урологии и гинекологии).

Проводится новокаиновая блокада при переломах костей, в частности, при переломе ребер, для обезболивания при вправлении сложных вывихов суставов.

Назначаются новокаиновые блокады при невралгиях (невропатиях, невритах) – поражениях периферических нервов или нервных сплетений ВНС различного генеза. А для обезболивания травм ушных раковин, их ожога или отморожения может быть проведена новокаиновая блокада уха.

В неврологии, ортопедии и травматологии используются периартикулярные блокады – новокаиновые блокады суставов. Так, новокаиновые блокады коленного сустава полностью снимают боль при травматических повреждениях его связок и разрыве мениска, при ревматоидном артрите, гонартрозе или воспалении околосуставных тканей (периартрите).

При острых болях у пациентов с артрозом, периартритом плечевого сустава или его травмой (например, переломом мыщелка) назначается новокаиновая блокада плеча.

Межреберная новокаиновая блокада проводится не только при переломе ребер, но и при выраженной межреберной невралгии (развивающейся из-за межпозвоночной грыжи , остеохондроза, кифоза грудного отдела позвоночника или неврита при опоясывающем герпесе).

Иногда только эта процедура помогает при спастическом болевом синдроме кишечника, почек или желчевыводящих протоков. Например, когда при сильных болях в мочеточнике, обусловленных выходом конкрементов, спазмолитики не помогают, необходима новокаиновая блокада при мочекаменной болезни.

Лечение болевого синдрома новокаином в сочетании с кортикостероидами, снимающими воспаление и отек тканей, дает гарантированный терапевтический эффект, поэтому при различных хронических воспалениях с болями проводится новокаиновая блокада с дексаметазоном, бетаметазоном или преднизолоном.

Если сильная боль возникает при развитии инфекций в подкожных мягких тканях (флегмон, карбункулов, гидраденита, фасцита и др.), применяется так называемая короткая новокаиновая блокада с антибиотиками: раствор вводят в кожу вокруг очага воспаления.

Более длительное анальгезирующее действие при интенсивных болях обеспечивает спиртоновокаиновая блокада (раствором новокаина с медицинским спиртом). Именно таким раствором выполняется блокада при переломах грудины или ребер; новокаиновая блокада тройничного нерва (и его ветвей) – при тригеминальной невралгии (сопровождаемой острыми стреляющими болями) или неврите (с постоянными болями тупого характера); новокаиновая блокада копчика (при его остеохондрозе или воспалении седалищного нерва), а также при таком заболевании женских гениталий, как крауроз вульвы.

К кому обратиться?

Техника проведения новокаиновой блокады

Имейте в виду, что новокаиновая блокада в домашних условиях не проводится: это стерильная процедура, которая обычно выполняется в амбулаторных условиях квалифицированным специалистом – хирургом-травматологом, ортопедом, неврологом с дополнительной квалификацией в области анестезиологии (а не любой манипуляционной медсестрой, делающей обычные уколы).

Техника проведения новокаиновой блокады по любой методике отработана на уровне пошаговых действий – на основе хирургической анатомии и топографии периферической иннервации человеческого тела и зон нервных сплетений: продвижение иглы постоянного контролируется и корректируется по анатомическим ориентирам. И только врач, владеющий этими методиками и имеющий достаточный опыт, допускается к выполнению таких манипуляций.

Так что по описания, которые приводят многие интернет-ресурсы медицинской тематики, не помогут пациенту освоить технику проведения новокаиновой блокады…

Подготовка к процедуре заключается в предварительном (за сутки-двое до проведения блокады) определении чувствительности пациента к новокаину – путем введения небольшой дозы под кожу.

В набор для новокаиновой блокады входят: раствор новокаина (0,25-0,5%), стерильные шприцы (на 20 мл), специальные длинные и короткие иглы. В соответствии с видом манипуляции игла может быть разного размера (18-26G) – с менее острым концом или измененной формой его среза.

Учитывая то, что блокада проводится при болевом синдроме, вид внушительного размера игл у пациентов вызывает логичный вопрос: больно ли делать новокаиновую блокаду? При низком болевом пороге любая манипуляция кажется очень болезненной, но анальгезирующая блокада, действительно может сопровождаться временным усиление болевого синдрома. Хотя для снижения болезненности процедуры перед введением новокаина длинной иглой в кожу на места инъекции тонкой иглой вкалывается небольшая доза менее концентрированного новокаинового раствора – до образования зоны нечувствительности к боли.

Основные виды новокаиновых блокад

До сих пор виды новокаиновых блокад не имеют строгой классификации на основе единых принципов, поэтому отмечается синонимичность определений – в зависимости от места очага боли и топографии анатомической области введения новокаина. Кроме того, наличие целого ряда авторских методик, которые нашли отражение в названиях, также приводит к терминологическому дублированию.

Новокаин может вводиться интрадермально (внутрикожно), подкожно, внутримышечно и внутрикостно. Периневральное введение новокаина (в область периневральной фиброзной оболочки нервного ствола) или параневральное (в окружающие нерв ткани) – это, по сути, новокаиновая блокада нерва или проводниковая новокаиновая блокада, суть которой заключается в прекращении проведения нервных импульсов. А если проводятся новокаиновые блокады суставов, то инъекции делаются либо периартикулярно (около сустава), либо интрапериартикулярно (внутрь сустава и в окружающие его ткани).

Также существует футлярная периваскулярная или футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому, которая проводится путем введения анестезирующего раствора в соединительнотканные оболочки (футляры) мышц. Делается она при переломе бедра и других трубчатых костей, а также пациентам с трофическими язвами нижних конечностей. Практически в тех же случаях используется блокада поперечного сечения или циркулярная новокаиновая блокада – когда создание анальгезирующего блока достигается несколькими внутрикожными инъекциями в одной плоскости по окружности конечности.

Эту манипуляцию также разделяют на виды по месту введения и подпадающим под действие новокаина анатомическим областям. Так, околопозвоночная – паравертебральная новокаиновая блокада – отличается введением анестетика в мышцы рядом с позвоночником, то есть вблизи паравертебральных ганглиев симпатического нервного ствола позвоночника. В некоторых медицинских источниках выделяется корешковая (фуникулярная) новокаиновая блокада позвоночника. Но в любом случае показаниями к ее применению являются боли в позвоночнике, когда назначается новокаиновая блокада при грыже или протрузии межпозвоночных дисков, новокаиновая блокада при радикулите, травмах позвоночного столба, поясничном остеохондрозе и т.п.

Введение новокаина в жировые ткани около почки – паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому (с добавлением в раствор глюкозы) или поясничная новокаиновая блокада (по Роману) – оказывает действие на все пространство за брюшиной и способствует купированию интенсивных спастических болей у пациентов с почечной коликой, острым воспалением желчного пузыря или поджелудочной железы, непроходимостью кишечника.

Если анестезирующий раствор вводится в область передне-боковой поверхности шеи (ближе к позвоночнику), то есть туда, где находится шейный отдел вагосимпатического ствола (а рядом проходят блуждающий нерв и сонная артерия), значит, проводится вагосимпатическая новокаиновая блокада – шейная вагосимпатическая блокада или шейная. При этом происходит блокирование блуждающего нерва и звездчатого ганглия в области шеи. Применяется она при шейном остеохондрозе, заднем шейном симпатическом синдроме, а также повреждениях, локализованных в области грудной клетки.

Болевой синдром при острых формах холецистита и панкреатита может снять предбрюшинная новокаиновая блокада или иначе – новокаиновая блокада круглой связки печени, продольно проходящей по левой борозде в нижней части поверхности печени (влево от пупка) и содержащей нервные волокна.

В травматологии при любых переломах тазовых костей, вызывающих нестерпимые боли, обязательной процедурой является одно или двусторонняя внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову – с введением обезболивающего (с передней стороны туловища) глубоко (до 12 см) в область подвздошной кости, вблизи переднего верхнего костного выступа. Поскольку в зоне действие новокаина находится и мочеточник, данный вид новокаиновой блокады можно применять при почечной колике, связанной с нефролитиазом.

Пресакральная новокаиновая блокада проводится в область plexus sacralis – крестцового нервного сплетения или через крестцово-копчиковую связку в нижней части крестца (в промежность между крестцом и анусом); она оказывает действие на бедренно-половой нерв и копчиковое сплетение. Проктологи могут прибегать к такому методу снятия острой и хронической анальной боли , при ущемлении геморроидальных узлов, проктите. Данная блокада облегчает состояние пациентов при загибе матки, патологиях маточно-крестцовых связок, язвенном колите, после хирургических вмешательств на промежности, области анального отверстия и гениталиях.

При интенсивных болях из-за ишиаса – воспаления седалищного нерва , тянущегося от поясницы до ступни, или в случаях его защемления назначается новокаиновая блокада седалищного нерва (часто с кортикостероидами): параневрально в область седалищного нерва тремя возможными доступами – задним, боковым или передним.

Неврологи отмечают, что ишиалгию может провоцировать сдавливание седалищного нерва воспаленной грушевидной мышцей (расположенной под ягодичной и обеспечивающей подвижность крестцово-подвздошного сочленения). Кроме того, боли в области ягодиц с отдачей в пах бедро и даже голень – явные признаки туннельного болевого синдрома грушевидной мышцы, часто возникающего при пояснично-крестцовом радикулите со сдавливанием спинномозговых корешков. В таких случаях и назначается новокаиновая блокада грушевидной мышцы – в область седалищного нерва или путем паравертебральной блокады в поясничной области (как при радикулите).

Обязательна новокаиновая блокада в паховую область (в зону паховой связки) при повреждениях мошонки, тестикул и их канальцев, которые могут приводить к болевому шоку, а также в случае перекрута яичка .

Новокаиновая блокада семенного канатика, который находится в паховом канале у мужчин и по которому проходят нервные волокна – то же, что и новокаиновая блокада по Лорину-Эпштейну. Подобная манипуляция проводится только мужчинам – при остром воспалении придатка семенника (эпидидимите) или семенного канатика (фуникулите), а также острой форме орхита (воспаления яичек).

Ретробульбарная новокаиновая блокада с введением препарата в находящий в глазнице слой ткани проводится офтальмологами при неврите глазного нерва, кератите, травмах роговицы.

А в отоларингологии изредка – при тяжело протекающем вазомоторном рините или синусите – могут применяться новокаиновые блокады в нос (точнее в стенку носовых раковин) с добавление кортикостероидов, быстро снимающих отечность носовых проходов и околоносовых пазух.

Кроме того, в абдоминальной хирургии применяется новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки в ходе лапаротомического вмешательства при острой кишечной непроходимости. И ревизию брюшной полости во время операций по поводу повреждения ее органов также предваряют инъекции новокаина в корни брыжеек тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

Новокаиновая блокада в ветеринарии

Благодаря эффективности данная анальгезирующее-терапевтическая манипуляция нашла применение и в лечении животных, для чего в ветеринарии были модифицированы имеющиеся или разработаны собственные методики.

Например, надплевральная новокаиновая блокада по Мосину применяется для обезболивания органов, расположенных в брюшной полости и области таза, а по методике Шакурова – при плеврите и пневмонии.

Коровам и козам при воспалении или абсцессе вымени производится новокаиновая блокада по Логвинову, таким же методом делается и процедура собаке при мастите.

Новокаиновая блокада по Фатееву блокирует тазовые нервные сплетения у коров, и делается это как в случае острого мастита, так и при проблемах с маткой во время и после отела. А при воспалениях и травмах роговицы глаза ветеринары проводят используемую у людей ретробульбарную блокаду.

Противопоказания к проведению

Для проведения новокаиновой блокады имеются такие противопоказания, как:

• индивидуальная гиперчувствительность к новокаину или его непереносимость;
• терминальное состояние пациента;
• абсцессы, перитонит, септицемия;
• кровотечение;
• повышенная кровоточивость, геморрагический и гипокоагуляционный синдром;
• повышенная температура тела и лихорадка;
• стойкая артериальная гипотония;
• миелит любой этиологии;
• наличие рассеянного склероза и другие демиелинизирующих заболеваний;
• неоперабельные злокачественные опухоли;
• выраженная сердечно-сосудистая недостаточность с желудочковой аритмией;
• расстройства психики;
• возраст до 12-ти лет.

Входит в список противопоказаний новокаиновая блокада при беременности и во время лактации.

Осложнения после процедуры

Каждый пациент реагирует на данную процедуру по-своему: у одних анальгезирующий эффект новокаиновой блокады проявляется сразу, у других временно болезненность усиливается, у некоторых облегчение боли приходит после второй или третьей блокады, поскольку местная анестезия длится относительно недолго.

Жалобы пациентов на временное онемение после новокаиновой блокады, проходящее в течение первыхти часов, а также на внутреннее тепло в месте инъекции и ощущение распирания связаны со спецификой воздействия новокаина на аксоны нервных клеток, и также быстро проходят.

Однако необходимо учитывать и возможные осложнения после процедуры. Во-первых, могут проявляться побочные эффекты новокаина – в виде общей слабости, головокружения, снижения АД или кожных высыпаний аллергического характера.

Во-вторых, негативными последствиями после процедуры чревато:

• несоблюдение техники ее проведения, приводящее к нарушению целостности кровеносных сосудов, нервов и их ветвей, нервных сплетений, паренхимы висцеральных органов, стенок кишечника;
• инфицирование из-за недостаточного уровня асептики;
• повышенная доза препарата.

В последнем случае у пациента сначала возникает повышенное беспокойство и нервное возбуждение (с появлением судорог, учащением дыхания), которое переходит в угнетение ЦНС, снижение частоты сердечных сокращений и дыхания и потерю сознания. А попадание значительного количества новокаина в системный кровоток может привести к остановке сердца.

Высокую эффективность правильно проводимая новокаиновая блокада доказала десятилетиями применения в клинической практике, и избавление от боли положительно влияет не только на состояние пациентов, но и на результаты лечения другими препаратами и методами.

Уход после процедуры

Особый уход после процедуры не требуется: врач наблюдает за состоянием отдыхающего после манипуляции пациента (от получаса по двух часов). Если пациент ходячий и не проходит лечения в стационаре, через час-полтора после проведенной блокады он возвращается домой и после дня отдыха и некоторого ограничения в питании (с исключением тяжелой пищи) может приступать к своим обычным занятиям и питаться в привычном режиме. Но вот употреблять алкоголь после новокаиновой блокады противопоказано в течение минимум недели.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

Блокада новокаиновая

Блокада новокаиновая - это метод неспецифической патогенетической терапии ряда хирургических заболеваний, основанный на временном выключении иннервации в определенной области новокаиновой блокады можно остановить развитие воспалительного процесса, отграничить абсцедирующие его формы, восстановить тонус ряда органов (кишка, матка и др.).

Новокаиновую блокаду производит врач; роль среднего медперсонала заключается в подготовке инструментария и больного к проведению блокады. Должен быть подготовлен 10- или 20-граммовый шприц, тонкие короткие и длинные (10-12 см) иглы с мандренами, а также 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 250 мл. Кожу в области предполагаемой инъекции обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода.

Для проведения поясничной (околопочечной) новокаиновой блокады больного укладывают на бок с валиком под поясницу (рис. 1). Производят анестезию кожи в области угла между XII ребром и длинными мышцами спины. Сквозь анестезированный участок в глубокие ткани продвигают длинную иглу, надетую на шприц, наполненный раствором новокаина.

Рис. 1. Поясничная новокаиновая блокада

По мере продвижения иглы непрерывно вводят небольшое количество раствора новокаина. Когда игла попадет в околопочечную клетчатку, вводят 60-80 мл раствора новокаина. Поясничная новокаиновая блокада применяется для дифференциальной диагностики паралитической непроходимости кишечника от механической (при последней новокаиновая блокада не эффективна), при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, шоке, облитерирующем эндартериите. После поясничной блокады необходим двухдневный постельный режим. Не рекомендуется проводить ее амбулаторно.

Для проведения шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады больного укладывают на спину. Под лопатки подкладывают маленький валик, голову поворачивают в противоположную от места инъекции сторону (рис. 2). Новокаин вводят в глубину тканей у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной.

Рис. 2. Шейная ваго-симпатическая блокада.

Всего вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. Шейная новокаиновая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при ранениях грудной клетки, перед некоторыми операциями на органах грудной полости.

При упорных невралгиях, невритах, при некоторых заболеваниях сосудов, а чаще всего для борьбы с шоком при тяжелых травмах (перелом бедра, голени, плеча и т. д.) производится циркулярная новокаиновая блокада. Иногда (например, при переломах бедра, плеча) ее может произвести фельдшер перед эвакуацией больного в хирургический стационар. Новокаин вводят выше места повреждения в здоровые ткани, вдали от расположения нервно-сосудистого пучка (рис. 3 и 4). Иглу доводят до кости и, вводя раствор, постепенно извлекают ее обратно, периодически потягивая за поршень. Кровь не должна появляться в шприце. При ее появлении следует прервать инъекцию и слегка подтянуть иглу. Делают несколько (3-4) уколов по окружности конечности. При переломе бедра вводят 120-200 мл 0,25% раствора новокаина, плеча - 100-150 мл. После новокаиновой блокады накладывают транспортные шины.

Новокаиновые блокады.

Тема: «Обезболивание: общее и местное»

1. Местное обезболивание, виды.

2. Показания и противопоказания к местной анестезии.

3. Оснащение, техника местной анестезии.

4. Новокаиновая блокады, виды, показания.

Местная анестезия – это локальная потеря чувствительности тканей, которая осуществляется искусственно с помощью химических, физических или механических факторов с целью обезболивания оперативных вмешательств или хирургических манипуляций, которые проводятся при полном сохранении сознания пациента.

Основными преимуществами местной анестезии являются :

При проведении местной анестезии выделяют четыре периода :

I. Введение обезболивающего вещества

II. Действие его на рецепторы и нервные стволы

III. Полная анестезия, которая продолжается 1-1,5 часа, при чем этот период можно удлинить повторным введением обезболивающих веществ.

IV. Восстановление чувствительности

Механизм действия заключается в следующем: обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредотачиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.

В зависимости от химической структуры анестетики делят на две группы:

I. Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами.

II. Амиды ксилидинового ряда.

1. Лидокаин (ксикаин, ксилокаин)

Виды местной анестезии.

I. Поверхностная (терминальная)

1. Анестезия путем смазывания или орошения слизистых оболочек, используется в офтальмологии, отоларингологии, урологии и эндоскопической практике. Используют 10-20% раствор новокаина, 0,25-2% раствор дикаина

2. Анестезия путем охлаждения используют для снятия боли при ушибах мягких тканей, спортивных травмах. Осуществляется с помощью распыления на кожу хлорэтила.

3. Инфильтрационная анестезия – методом «ползучего инфильтрата» и действует на нервные окончания – под давлением раствор новокаина распространяется («ползет») по тканям, ее проводят послойно.

4. Футлярная анестезия – введение анестетика в сухожильно-мышечное пространство проводится под жгутом.

II. Проводниковая (регионарная)

1. Блокада нервных стволов, сплетений

2. Внутрикостная анестезия – данный вид используется при травмах, операциях на костях. В метафизы трубчатых костей с помощью иглы Касирского вводитсямл 0,25-0,5% раствора новокаина.

3. Внутрисосудистая анестезия – введение раствора новокаина в вену или артериально, используют избирательно при оперативных вмешательствах на конечностях. Введение обезболивающего вещества проводят ниже наложения жгута..

4. Эпидуральная анестезия – раствор анестетика водят над твердой оболочкой спинного мозга.

5. Спинно-мозговая анестезия – анестетик вводится в субарахноидальное пространство.

Отрицательные стороны местной анестезии :

ü Бывает повышенная чувствительность к препаратам и может развиться анафилактический шок и смерть;

ü После введения в ткани анестезирующего вещества его действие не прекратить;

ü Нельзя точно дозировать анестезирующее вещество.

Противопоказания для местной анестезии :

1. Непереносимость препарата.

2. Психические заболевания.

3. Резкое нервное возбуждение.

5. Ранний детский возраст.

6. Операции на грудной клетке и др., при которых нарушается или страдает дыхание и необходима ИВЛ.

1. Шприц емкостью 2-20 мл.

2. Игла тонкая кожная для лимонной корочки и длинная, более крупного калибра для анестезии подкожной клетчатки, мышц и др.

3. Посуда для раствора анестетика.

4. Спирт, йодонат, стерильные шарики, корнцанг.

Осложнения, их профилактика и первая помощь.

При повышенной чувствительности к препарату может развиться анафилактический шок и смерть, при передозировке – отравление.

Различают 3 степени тяжести:

I степень – головокружение. Бледность, холодный пот, общая слабость, тошнота, учащение пульса.

II степень – резкое двигательное возбуждение, галлюцинации, страх, судороги, рвота, сильная дрожь, частый, мягкий пульс, нарушение дыхания

III степень – нарушение функции жизненно важных органов, аритмия, тахикардия или брадикардия. Дыхание нарушено, прерывистое, вплоть до паралича дыхательного центра, потеря сознания, расширение зрачков.

Профилактика : при повышенной чувствительности – проба на чувствительность.

1. Срочно изменить (уменьшить) всасывание, если возможно – жгут выше места введения.

2. Дать антидот (антидот новокаина – амилнитрит – нюхать).

3. Снять возбуждение – бромиды, наркоз.

4. При расстройстве дыхания – оксигенотерапия, ИВЛ

5. При нарушении сердечной деятельности – глюкоза, сердечные гликозиды, эфедрин, кофеин, димедрол.

Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространенными являются :

1. Шейная вагосимпатическая блокада, показания:

ü Проникающие ранения грудной клетки

ü Для профилактики плевропульмонального шока.

2. Межреберная блокада, показания:

ü Переломы ребер, особенно множественные

3. Паравертебральная блокада, показания:

ü Выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника)

4. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову), показания:

ü Перелом костей таза

5. Паранефральные блокады, показания:

ü Острая кишечная непроходимость

6. Блокада корня брыжейки, показания:

ü Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника

7. Блокада круглой связки печени, показания:

ü Острые заболевания органов гепато-доуденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).

8. Короткий пенициллино-новокаиновый блок, показания:

ü При ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат).

Общие правила выполнения блокад .

ü Перед началом проведения блокады уточнить аллергический анамнез

ü Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина

ü Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы

ü Для выполнения блокады применяют специальные иглы длинойсм и шприц намл

ü При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов

ü При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя

ü После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

Каждый метод обезболивания имеет как положительные, так и отрицательные моменты. Поэтому в каждой конкретной ситуации, каждому больному для определенной операции выбор метода обезболивания осуществляется индивидуально.

Новокаиновые блокады

При ряде заболеваний и травм в амбулаторных условиях хирурги производят новокаиновые блокады как с целью обезболивания, так и в порядке лечения с добавлением к раствору новокаина антибиотиков, спирта и других лекарственных средств. Новокаиновые блокады производят в условиях чистой перевязочной с соблюдением требований асептики.

Больного укладывают в положение, удобное для проведения новокаиновой блокады. Кожу обрабатывают антисептиками. Врач надевает стерильные перчатки, обкладывает «операционное поле» стериальными салфетками. Тонкой иглой вводят раствор новокаина внутрикожно до образования ограниченного участка «лимонной корочки». Через него затем на необходимую глубину проводят длинную иглу, все время предпосылая продвижению ее раствор новокаина.

Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество раствора новокаина. При повторном присоединении заполненного шприца к игле необходимо следить, чтобы игла «незаметно» не продвигалась в глубь тканей. Иглу удерживают на установленном уровне, фиксируя пальцами за канюлю. По окончании блокады место прокола закрывают марлевым шариком, который приклеивают клеолом.

Производить новокаиновые блокады через мацерированную или загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубину тканей. Иглу проводят в этих случаях сбоку, через здоровую кожу. Изложенные положения относятся ко всем видам новокаиновых блокад, техника же выполнения каждой из них представлена отдельно.

Новокаиновая блокада места перелома - один из наиболее простых и эффективных методов обезболивания перед транспортной иммобилизацией при закрытых переломах длинных трубчатых костей. При этом обеспечивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (гематома в области перелома) способствует замедлению всасывания его и пролонгированию обезболивающего эффекта. На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь или вытекает из иглы после отсоединения шприца. В гематому вводят 30- 50 мл 1 % раствора новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости в отдельности. Общее количество вводимого 1 % раствора новокаина не должно превышать 100 мл. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иглой. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей.

Циркулярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности производят при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных трубчатых костей, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута в целях профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250- 300 мл в зависимости от толщины сегмента конечности Каждый раз иглу проводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости.

Футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому основана на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых обычно проходят и сосудисто-нервные пучки. Введенный раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует их. При этом раствор новокаина вводят в мышечный футляр из двух или даже одного прокола иглой в количестве от 50 до 100 мл 0,25% раствора в зависимости от объема мышц, заключенных в фасциальном футляре. Показана футлярная блокада при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных трубчатых костей.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову. Показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кпереди. На глубине 12- 14 см конец иглы упирается в середину (ямку) подвздошной кости, куда и вводят 200-300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Межреберную новокаиновую блокаду применяют при одиночных и множественных одинарных переломах ребер. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0,5 см. В клетчатку, окружающую межреберный нерв, вводят 8 мл 1 % раствора новокаина. Для пролонгирования обезболивающего эффекта через ту же иглу дополнительно вводят 2 мл этилового спирта. Введение спирта без предварительной анестезии новокаином болезненно. Слишком глубокое введение иглы может сопровождаться повреждением париетальной плевры и легкого.

Паравертебральная новокаиновая блокада межреберных нервов показана при множественных двойных переломах ребер. Положение больного на здоровом боку или сидя. Несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы которых сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6- 8 мл 1 % раствора новокаина, как и при обычной межреберной блокаде, добавляя для пролонгирования обезболивающего эффекта по 2 мл спирта.

Паравертебральная новокаиновая блокада спинномозговых нервов показана при множественных двойных переломах ребер, особенно задних отделов их; переломах поперечных отростков и тел позвонков; остром радикулите (люмбаго). Пострадавший лежит на здоровом ооку или сидит. На 2-3 см влево или вправо от остистого отростка соответствующего позвонка перпендикулярно к коже проводят иглу по направлению к поперечному отростку позвонка до упора в него. Вводят 15 - 20 мл 0,5% раствора новокаина, который омывает спинномозговой нерв, его ветви: заднюю, межреберную и соединительную с симпатическим стволом.

Шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду производят в порядке оказания первой врачебной помощи при тяжелой травме груди, если транспортировка больного в стационар задерживается на несколько часов. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудино- ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие магистральные сосуды кпереди и медиально. Рядом с пальцем проводят иглу в мягкие ткани шеи по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине примерно 4-5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, в которую вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. Признаком эффективности блокады служит появление синдрома Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. При проведении блокады необходимо строго придерживаться описанной техники, в противном случае возможно повреждение иглой сонной артерии или яремной вены. Если конец иглы попал в один из этих сосудов, то в шприце (при оттягивании поршня) появляется.,кровь. Иглу тотчас извлекают из сосуда, который временно прижимают пальцем. Игла не должна доходить до тел позвонков, тем более до их передней поверхности, где можно проникнуть в просвет пишевода.

Паранефральная новокаиновая блокада показана при травмах органов живота и забрюшинного пространства, ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, если транспортировка больного в стационар задерживается на несколько часов. Положение больного на противоположном блокаде боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне блокады вытянута, противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи в глубь тканей, постоянно предпосылая игле струю раствора новокаина. Периодически оттягивают поршень шприца для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или в почечную паренхиму.

Проникновение иглы в жировую капсулу почки определяется по появившемуся ощущению уменьшения сопротивления движению поршня при введении раствора новокаина, а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце. В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает почку и забрюшинные нервные сплетения: вокруг почечных сосудов, чревное сплетение, а также симпатический ствол.

Особое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца, заполненного раствором новокаина. Указанные манипуляции легко приводят к продвижению иглы вглубь, в почечную паренхиму, которая во время дыхательных движений может значительно повреждаться иглой с образованием околопочечной гематомы. Если иглу проводить не перпендикулярно к поверхности кожи, а с отклонением в сторону, она может проникнуть в просвет кишки. Тогда при отсасывании в шприц будет поступать газ и кишечное содержимое. Иглу тотчас извлекают и другой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.

В связи со значительным количеством введенного новокаина, особенно при двусторонней паранефральной блокаде, иногда у больных наблюдаются головокружение, слабость, снижение артериального давления. В связи с этим после блокады больному в поликлинике следует отдохнуть полчаса, лучше лежа на кушетке. Больному измеряют артериальное давление и при необходимости вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% раствора кофеина.

При маститах в фазе инфильтрации и для обезболивания во время операций на молочной железе (вскрытие гнойного мастита, секторальная резекция по поводу доброкачественных опухолей) производят ретромаммарную новокаиновую блокаду. По краю молочной железы тонкой иглой вводят внутрикожно раствор новокаина, создавая кожный желвак. Через него длинной иглой проникают под железу в ретромаммарную клетчатку, предпосылая продвижению иглы введение раствора новокаина. Всего под железу вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. При показаниях к нему добавляют антибиотики. При большой железе производят инъекции новокаина с внутреннего и наружного краев железы.

При остром эпидидимите, орхите, почечной колике хороший лечебный эффект достигается новокаиновой блокадой семенного канатика. Пальцем определяют наружное кольцо пахового канала и выходящий из него семенной канатик. Его фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а правой с помощью тонкой иглы внутрикожно, а затем подкожно вводят раствор новокаина. Иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением по показаниям антибиотиков. При паховой грыже эта блокада противопоказана из-за возможности повреждения иглой кишки в грыжевом мешке.

остром воспалении геморроидальных узлов и выраженных болях. Положение больного на спине с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Удобнее создать это положение на гинекологическом кресле. После тщательной обработки кожи промежности антисептиками производят вкол иглой, отступя от края заднепроходного отверстия 1,5-2 см. Инъекцией раствора новокаина создают внутрикожный желвак. Затем через него новыми уколами тонкой иглы продлевают этот желвак ниркулярно вокруг заднепроходного отверстия. При правильном выполнении этой манипуляции больной ощущает боль преимущественно только при первом уколе.

Из четырех равно удаленных друг от друга точек, начиная с уровня копчика, через этот желвак более длинной иглой вводят в окружающую прямую кишку клетчатку по 20 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 3-4 см. К раствору новокаина добавляют антибиотики. Гнойные процессы на коже и в подкожной жировой клетчатке промежности являются противопоказанием для такой блокады. Возможное осложнение - инфицирование парарек- тальной клетчатки, избежать которого можно только тщательным соблюдением правил асептики и продвижением в глубь иглы с учетом расположения прямой кишки. При уколе из задней точки (на 6 часах по циферблату) иглу следует продвигать, наклоняя конец ее кзади, к копчику.

Кокцигогению, анальный зуд можно снять околокопчиковой спирт-новокаиновой блокадой по Аминеву. Положение больного такое же, как и для проведения перианальной блокады. Между копчиком и задним краем заднепроходного отверстия тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак. В просвет кишки вводят указательный палец левой кисти, которым контролируют продвижение позади кишки длинной иглы по формирующемуся ползучему инфильтрату от вводимого новокаина. Иглу проводят, отклоняя кзади, на переднюю поверхность копчика. Вводят 50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением в последний шприц 2-3 мл этилового спирта. Блокаду можно повторять. Строгое соблюдение правил асептики необходимо в интересах предупреждения инфицирования параректальной клетчатки.

Пресакральную новокаиновую блокаду производят при трещинах заднего прохода с выраженным болевым синдромом, а также с целью обезболивания при операциях на анальной области. Положение больного на спине с приведенными к животу ногами. Тонкой длинной иглой прокалывают кожу на середине расстояния между копчиком и заднепроходным отверстием. Указательным пальцем левой кисти, введенным в прямую кишку, контролируют дальнейшее продвижение иглы. Ее проводят по вогнутой (передней) поверхности крестца, предпосылая вперед струю раствора новокаина. Пальцем в прямой кишке определяют ползучий инфильтрат от вводимого раствора новокаина и ориентируются в направлении продвижения иглы. В пресакральную клетчатку (между крестцом и задней стенкой прямой кишки) вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками применяют для купирования острого воспалительного процесса в фазе инфильтрации при начинающемся фурункуле, карбункуле, гидрадените и других инфильтратах. Анестизируют участок кожи на 1 2 см от края воспалительного очага - тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак. Затем через этот участок под воспалительный инфильтрат проводят длинную иглу, предпосылая ее продвижению инъекцию анестетика. Всего вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина с соответствующим антибиотиком. Для предупреждения осложнений, в частности распространения инфильтрации на окружающие ткани, следует избегать проведения иглы через воспалительный очаг или вводить в него раствор новокаина. Игла должна проходить только через здоровые ткани в окружности очага.

Новокаиновые блокады - это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространенными являются шейная вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок и др.

Общие правила выполнения новокаиновых блокад

1. Перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков. 2. Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина. 3. Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы. 4. Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл. 5. При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов. 6. При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов). 7. После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД

1. Шейная вагосимпатическая блокада

Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.

Техника выполнения. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

2. Межреберная блокада

Показания. Переломы ребер, особенно множественные.

Техника выполнения. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

3. Паравертебральная блокада

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).

Техника выполнения. На определенном уровне вводят иглу, отступив на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.

4. Паранефральная блокада

Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника выполнения. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища.

Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).

Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алкоголь) применялось с древних времен, но было недостаточно эффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским дантистом У. М о р т о н о м 16 октября 1846 г., а затем первое применение общего обезболивания на войне при осаде аула Салты Н.И. Пироговым (1847 г.) открыло новые возможности в военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реаниматологии сформировались во 2-й половине ХХ в. В 1958 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был выдающийся хирург П.А. Куприянов. Значительный вклад в развитие военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б.С. Уваров, Ю.Н. Шанин, Г.Н. Цыбуляк, А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин.

6.1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ

Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами.

При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркотические анальгетики (1 мл 2% раствора промедола 18 из АИ внутримышечно) и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).

Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от введения

18 Перспективным табельным анальгетиком является препарат бупранал

ненаркотических обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используется ингаляция анестетика (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезе-ра АП-1. Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.

Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении транспортной иммобилизации. Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).

На этапе оказания первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики , транквилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а также блокады местными анестетиками . Также используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального ана-лгезера АП-1.

Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1,0 мл 2 раствора промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний.

Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются:

критическое состояние раненого из-за невосполненной острой крово-потери - сАД менее 70 мм рт.ст., бледно-серый кожный покров, ОДН тяжелой степени, положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия;

признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;

генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.

На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады места перелома длинных трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блокада, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады .

Методика выполнения новокаиновых блокад. Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу

надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия новокаина). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,25% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводится в соответствующем направлении длинная игла большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в зону блокады, обязательно потягивается поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспираци-онная проба). Для лучшего определения местоположения иглы по ощущению «провала», целесообразно использовать иглы, заточенные под углом 45-60?. Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад - 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).

При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 30-40 мл 1% раствора новокаина (рис. 6.1).

Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными

Рис. 6.1. Блокада в гематому

тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведется с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подтягивая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.

Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.

Футлярная блокада плеча производится путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, игла проводится через двуглавую мышцу плеча до кости, и вводится вышеуказанное количество препарата. Аналогичное количество новокаина вводится в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 6.2).

Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети.

Рис. 6.2. Футлярная блокада плеча

Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи, игла продвигается вертикально спереди назад до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча (при открытых переломах, когда блокада в гематому или футлярная блокада неприменимы, а технически сложная и опасная проводниковая блокада плечевого сплетения производится только анестезиологами-реаниматологами) или предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое количество футляров, затрудняющее футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно). Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводится по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола - всего до 200-240 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Блокада поперечного сечения на предплечье

Проводимые блокады. Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки, на 1-1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигается игла в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции бедра (рис. 6.4). После этого вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи, длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80-90 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.5).

Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8-10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда следует ориентироваться на глубину введенной иглы (рис. 6.6).

Блокада малоберцового нерва

осуществляется из точки, расположенной на 0,5-1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.7).

Внутритазовая блокада (по способу Школьникова, Селиванова, Цодыкса ) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее

Рис. 6.4. Проводниковая блокада бедренного нерва

передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 6.8).

Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.

При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада . Раненый лежит на здоровом боку. Блокада осуществляется в области углов ребер* (на середине расстояния от остистых отростков

Рис. 6.5. Проводниковая блокада седалищного нерва

Рис. 6.6. Проводниковая блокада большеберцового нерва

грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол четвертого ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла

перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов), вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон

Рис. 6.7. Проводниковая блокада малоберцового нерва

Рис. 6.8. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу

* В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде, и возможность ее повреждения минимальна

сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше-и нижележащего ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебраль-ная блокада . У раненого в положении лежа на боку пальпируются остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45? кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка, она подтягивается на 1-2 мм, проводится аспирационная проба и вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем аналогичные блокады выполняются выше или ниже, в соответствии с зоной перелома ребер, не превышая предельно допустимую дозу 0,5% раствора новокаина - 120 мл.

Шейная вагосимпатическая блокада (по А.В. Вишневскому ) выполняется при тяжелых ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающихся развитием кардиопульмональных расстройств. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.9 а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.9 б).

Рис. 6.9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка и смещая тем самым в медиальном направлении общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После достижения иглой позвоночника, она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.

При выполнении блокад возможны следующие осложнения :

1. Снижение АД вследствие вазоплегического действия местного анестетика, что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение развивающейся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным введением адреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 60 капель в 1 мин), 400 мл реополиглюкина или полиглюкина.

2. Аллергические реакции - от крапивницы до анафилактического шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.

3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор новокаина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует немедленно отвести на 0,5-1 см назад и продолжить выполнение блокады.

4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать пальцем артерию на 2-3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно применяются проводниковые блокады .

Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при неэффективности других обезболивающих средств и если они не применялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной ней-ровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом, используется дроперидол (при стабильной гемодинамике).

На этапе оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие методы регионарного обезболивания, в т.ч. длительные блокады различных нервных образований. Используются различные группы ненаркотических и наркотических обезболивающих препаратов.

Перспективное значение имеют наркотические анальгетики - частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся высокой анальгетической активностью и минимальными побочными эффектами. В послеоперационном периоде при выборе

медикаментозного обезболивания патогенетически оправдано применение нестероидных противовоспалительных средств (ксефокам и др.), т.к. болевой синдром в этих случаях во многом обусловлен избыточным простагландино- и кининогенезом в подвергшихся травмати-зации тканях.

6.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предусматривает не только устранение болевых ощущений у раненого и создание оптимальных условий для работы хирурга, но и проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и коррекцию расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся в посттравматическом периоде. Таким образом, анестезия у раненых может рассматриваться так же, как пред- и интраоперационный этап интенсивной терапии.

Анестезиологическая помощь включает:

Оценку состояния раненых перед операцией и определение опера-ционно-анестезиологического риска;

Проведение при необходимости кратковременной интенсивной терапии с целью подготовки к операции;

Премедикацию;

Выбор метода анестезии и необходимых средств;

Анестезиологическое обеспечение операций, перевязок и сложных диагностических исследований;

Контроль состояния и проведение во время анестезии корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого функциональных и метаболических расстройств;

Пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;

Устранение болевого синдрома с помощью специальных методов. При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание .

6.2.1. Местная анестезия

Местная анестезия при операциях у раненых применяется в виде местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местную инфильтрационную анестезию по А.В. Вишневскому следует использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкнутых фас-циальных пространствах. При этом раствор анестетика, находящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент введения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, соприкасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства.

Методика анестезии : подогретый до температуры тела раствор новокаина вводится внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кожный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируется подкожная клетчатка. После создания подкожного новокаинового инфильтрата, рассекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Затем прокалывается апоневроз и начинается тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого вскрывается апоневроз. В дальнейшем анестезируется брюшина, брыжейка (плевра, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А.В. Вишневского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани».

Внутрикостная анестезия применяется только при операциях на конечностях, если нет возможности использовать другие методы анестезии. Обязательными условиями ее выполнения являются обескровливание конечности и наложение проксимальнее места операции эластического жгута с целью полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Бира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром просвета 2-2,5 мм и углом среза 60?. Игла продвигается в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлекается мандрен, подсоединяется шприц и начинается введение анестетика. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно используется 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60-70 мл для анестезии голени.

Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута.

К недостаткам метода относятся: продолжительность операции до 1 ч; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после снятия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика.

Проводниковой называется регионарная анестезия, достигаемая подведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяется при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.

Эффективность анестезии зависит от точности подведения анестетика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов . Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.

Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нервов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждения и области оперативного вмешательства (табл. 6.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространство вводится катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторными введениями анестетика.

Во всех случаях введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 10-15 мл на 1 кг массы тела.

6.2.2. Общая анестезия

Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (ЦНС) и вызывающих обратимую утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее является возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а именно: анальгезии, нейролепсии, мио-релаксации, нормализации газообмена, торможения вегетативных и эндокринных ответов.

Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляционной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с ИВЛ.

Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 ч. Основным ее методом является внутривенная анестезия кетамином - препаратом, обладающим гипнотическим и аналь-гетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и

сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином существенно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться введением небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия 5 мл 1% раствора, сибазон 1-2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обусловленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, проводится вспомогательная вентиляция легких с использованием маски наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориентации и галлюцинаторный синдром.

При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии . Этот метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязательным условием являются интубация трахеи и проведение ИВЛ.

Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использование сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используются небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее; альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяющее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артериальной гипотонии при скрытой гиповолемии.

Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продолжительностью до 2 ч.

При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляционная анестезия с ИВЛ через интубационную трубку.

В то же время, ингаляционные анестетики целесообразно комбинировать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глубиной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать неингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание

которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эффект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой применяются ингаляционные и неингаляционные анестетики называется комбинированной .

Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анестезии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с ИВЛ. Такая анестезия позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента анестезии, снизить дозировку общих анестетиков и наркотических анальгетиков. Трудоемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в обстановке отсутствия дефицита времени.

Одной из важнейших составляющих частей анестезиологического пособия у раненых является интраоперационная интенсивная терапия. Она включает в себя усиление анальгетического компонента анестезии (фентанил по 0,1 мг не реже каждых 15-20 мин), применение ингибиторов протеаз, глюкокортикоидов, антибио-тикопрофилактику. При кровопотере более 60% ОЦК реинфузия крови осуществляется до хирургической остановки кровотечения, а при кровопотере более 40% ОЦК свежезамороженная плазма в дозе 500 мл трансфузируется без предварительной оценки коагулограммы. Следует помнить, что анестезия - это не только средство предотвращения критического состояния и создание спокойных условий оперирования, но и мощный фактор оптимизации компенсаторных процессов поврежденного организма .

Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния раненого, локализации ранений, характера и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки анестезиолога. Кроме того, учитывается медико-тактическая обстановка. В условиях локальной войны на этапе оказания СХП возможно использование практически всех достижений современной анестезиологии. В то же время, в крупномасштабной войне, ввиду большого количества раненых и сложной медико-тактической обстановки, выбор метода анестезии может быть существенно ограничен.

С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологической помощи выделяются квалифицированная и специализированная помощь (Ю.С. Полушин).

Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными методами анестезии : проводниковой и плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаральгезия, нейролептанестезия), ингаляционной (простейшими аппаратами).

При оказании специализированной анестезиологической помощи используются все современные методы анестезии , в т.ч. эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведения с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе операции.

6.3. РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жизни состоянии, подразделяется на неотложную помощь (оказывается как компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) и реаниматологическую (квалифицированную и специализированную) помощь.

6.3.1. Неотложная помощь раненым

Неотложная помощь представляет собой мероприятия первой, доврачебной и первой врачебной помощи непосредственно направленные на спасение жизни раненого и обеспечение его транспортабельности.

Мероприятия неотложной помощи раненым представлены в табл. 6.3.

6.3.2. Реанимация при ранениях. Первичный и расширенный реанимационные комплексы

Собственно реанимация относится к неотложной помощи и проводится при развитии терминального состояния . Терминальным называется состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни раненого вследствие отсутствия кровообращения или его неэффективности (сАД менее 50 мм рт.ст.), прекращения дыхания (могут иметь место патологические типы дыхания - Чейн - Стокса, Биота). В рамках этого состояния различаются предагония, агония и клиническая смерть .

Таблица 6.3. Неотложная помощь раненым в критическом состоянии

При внезапном умирании (острая массивная кровопотеря, асфиксия) организм может сразу из состояния функциональной компенсации, минуя предагонию и агонию, войти в состояние клинической смерти, при котором происходит остановка сердца (кровообращения).

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) являются: Отсутствие пульсации магистральных сосудов. Отсутствие сердечных тонов.

Изменение окраски кожного покрова (бледность или цианоз). Потеря сознания (через 10-12 с после остановки сердца). Прекращение дыхания (оно приобретает агональный характер после остановки сердца и останавливается через 20-30 с, но возможно и первичное апноэ). Судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или

Через несколько секунд. Расширение зрачков через 20-30 с после остановки сердца. Электрокардиографические (ЭКГ) данные (в зависимости от вида

остановки сердца). При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания.

В сердечно-легочной реанимации (СЛР) выделяются первичный и расширенный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс - это обеспечение проходимости верхних дыхательный путей простейшими методами, ИВЛ методом изо рта в рот (в нос), непрямой массаж сердца. Владеть первичным реанимационным комплексом должны не только медицинские работники, но и лица немедицинского состава .

Расширенный реанимационный комплекс предполагает использование различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилляция и т.д.) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи всех специальностей.

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется следующими последовательно выполняемыми методами:

Тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, раскрытие рта); удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки; введением воздуховода, интубацией трахеи или коникотомией; санацией трахеобронхиального дерева.

ИВЛ проводится вдуванием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос» с частотой 15 вдуваний в мин. Продолжительность фазы вдоха - не менее 50% времени дыхательного цикла. Более эффективна ИВЛ, проводимая через интубационную трубку ручными (ДП-10, ДП-11) или автоматическими (ДАР-05) аппаратами, позволяющими использовать кислородно-воздушную смесь.

Восстановление и поддержание кровообращения начинается с непрямого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60-80 в мин, ее смещение в сторону позвоночника - 4-5 см. Если реанимацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2 человека, каждый вдох чередуется с 5 толчками.

Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целесообразно приподнять нижние конечности или придать раненому положение с опущенным головным концом операционного стола (функциональной кровати).

Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида остановки сердца (кровообращения) по даным ЭКГ .

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса необходимо последовательно выполнить следующие действия Как можно раньше произвести дефибрилляцию до 3 раз с возрастающей энергией разряда (200-360 Дж), на выдохе, с минимальными временными промежутками между разрядами. Во время заряда дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой массаж сердца. Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих ритмов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая активность без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кровотока. При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо: - продолжить СЛР;

Вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) каждые 3-5 мин;

Производить дефибрилляцию (360 Дж) через 30-60 с после введения адреналина по схеме дефибрилляция - адреналин - дефибрилляция - адреналин и т.д.; - при неэффективности проводимого лечения вводить внутривенно струйно лидокаин по 1,5 мг/кг (1,5 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела) через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг (3 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела), а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после первого введения вводить лидокаин внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин (2 мл 1% раствора каждые 10 мин); - при неэффективности антифибрилляторных мер применить магния сульфат внутривенно в дозе 1-2 г (4-8 мл 25% раствора) в течение 1-2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5-10 мин). Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг внутривенно) применяется только в случае, если остановка сердца произошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригировать с помощью данного препарата; а также при восстановлении кровообращения после длительной клинической смерти.

При асистолии и при электрической активности сердца без пульса необходимо.

Вводить адреналин внутривенно струйно по 1мг (1 мл 0,1% раствора) через 3-5 мин до наступления положительного эффекта или появления фибрилляции (при этом продолжать по предыдущей схеме). Чередовать введение адреналина с атропином (внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3-5 мин до положительного эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг). При очевидной рефрактерности к адреналину и атропину применить кардиостимуляцию с применением внутрипищеводного зонда-электрода. На рис. 6.10-6.12 представлены алгоритмы СЛР при различных вариантах нарушений сердечной деятельности (по А.И. Левшанкову, 2004).

Об эффективности СЛР свидетельствуют следующие клинические признаки.

Подъем сАД до 70 мм рт.ст. или появление отчетливой пульсации

Магистральных артерий (сонная, бедренная). Сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов. Нормализация окраски кожного покрова. Восстановление самостоятельного дыхания. Восстановление сознания.

Рис. 6.10. Алгоритм СЛР при фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии раненого или развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации.

Рис. 6.11. Алгоритм СЛР при асис-

Рис. 6.12. Алгоритм СЛР при электрической активности сердца без

Типичными ошибками и осложнениями сердечно-легочной реанимации являются (по А.И. Левшанкову, 2004):

Повреждение спинного мозга при выполнении тройного приема у раненого с переломом шейного отдела позвоночника;

Переломы ребер и грудины (пациенты пожилого и старческого возраста или избыточная компрессия груди во время непрямого массажа сердца), что может привести к повреждению легкого и развитию пневмоторакса;

Перераздувание желудка и регургитация желудочного содержимого с аспирацией его в дыхательные пути по следующим причинам: неправильное положение головы; избыточный объем вдоха во время ИВЛ методом «изо рта в рот» или аппаратом ИВЛ; очень быстрое вдувание воздуха;

Недостаточно эффективная ИВЛ при отсутствии герметичности дыхательных путей;

Заражение реаниматора (ВИЧ-инфекция, гепатит, герпес и др.);

Осложнения, связанные с интубацией трахеи (повреждения гортани, голосовых связок, аспирация крови);

Повреждение сердца при дефибрилляции вследствие высокой энергии разряда дефибриллятора (более 360 Дж).

6.3.3. Квалифицированная реаниматологическая помощь

Задачей квалифицированной реаниматологической помощи (1-й у р о -вень реаниматологической помощи) является проведение стандартизированной синдромальной терапии, направленной на устранение тяжелых расстройств кровообращения и дыхания посредством возможного для данного этапа медицинской эвакуации комплекса средств и методов, а также проведение предэвакуационной подготовки.

Квалифицированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами-реаниматологами омедб, омедо СпН в палатах интенсивной терапии для раненых и обожженных с помощью комплектов Ш-1 (противошоковый) и АН (анестезиологический). На оснащении этих военно-лечебных учреждений находятся аппараты ИВЛ «Фаза-5»; средства и оборудование для проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), оксигенотерапии; аппараты, приборы и оснащение для выполнения клинических исследований крови и мочи и др.

Мероприятия квалифицированной реаниматологической помощи раненым: оценка степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения по клиническим признакам;

Комплексная терапия острых нарушений дыхания, включающая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, ИВЛ, обезболивание и уменьшение общих нервно-рефлекторных реакций обезболивающими и нейролептическими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков;

Коррекция острой кровопотери ИТТ;

Детоксикация методом форсированного диуреза;

Профилактика и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами;

Восстановление водно-электролитного баланса;

Энергообеспечение частичным парентеральным питанием.

6.3.4. Специализированная реаниматологическая помощь

Специализированная реаниматологическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализированных ВГ. Содержанием специализированной реаниматологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное наблюдение.

Интенсивная терапия - это лечение раненых в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состояниях с использованием методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем.

Интенсивное наблюдение - использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем.

Интенсивная терапия у раненых может быть в конечном итоге эффективной только при своевременном адекватном выполнении оперативных вмешательств, направленных на восстановление анатомической целостности поврежденных структур организма и профилактику осложнений травматической болезни. Специфика интенсивной терапии у раненых определяется особенностями патогенеза травматической болезни. Стратегической задачей интенсивной терапии является обеспечение условий для нормального развертывания срочных и долговременных компенсаторных процессов, ее основным принципом является принцип опережающего лечения . Интенсивная терапия проводится в предоперационном периоде, во время выполнения оперативных вмешательств и после операции по единой программе с учетом общей цели и замысла лечения. Она должна учитывать характер и объем неотложной помощи, оказанной на передовых этапах медицинской эвакуации, быть комплексной, патогенетической, стандартизированной, носить индивидуальную направленность .

Реализация принципов интенсивной терапии у раненых облегчается внедрением системы объективной балльной оценки тяжести повреждений по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-П (МТ) и динамической оценки тяжести состояния (шкалы оценки тяжести состояния ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Методы объективной балльной оценки позволяют также достоверно выявлять ушиб сердца у раненых (шкала ВПХ-СУ), выделять группы с высоким риском развития таких осложнений, как синдром жировой эмболии - шкала ВПХ-СЖЭ(П), синдром посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, острый респираторный дистресс-синдром и др.

Основными направлениями интенсивной терапии у раненых являются:

Обезболивание;

Ликвидация расстройств системы кровообращения, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;

Предупреждение и лечение ОДН;

Коррекция нарушений гемостаза;

Уменьшение травматического эндотоксикоза;

Профилактика и лечение посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточности;

Профилактика и лечение генерализованных инфекционных осложнений;

Интенсивная терапия иммунной недостаточности;

Нормализация метаболической реакции на травму;

Адекватное энергопластическое обеспечение. При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость крови (гемотрансфузии при кровопотере более 1,5 л) и поддерживать оптимальные значения гематокрита для транспорта кислорода (0,32-0,34 л/л), проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и коллоидных препаратов. Предпочтительней переливать донорскую кровь малых сроков хранения (до 2 сут). При острой массивной кровопотере со снижением САД ниже 70 мм рт.ст. и неэффективности ИТТ в 2-3 вены в течение 20 мин, целесообразно введение крови и кровезаменителей через большой круг кровообращения, что достигается пункцией бедренной артерии с последующим введением катетера в аорту. У раненых, переживших острый период травматической болезни, объем ИТТ должен быть разумно ограничен при тщательном учете баланса жидкости. Необходимо использовать раннее энтеральное (зондовое) введение жидкостей, что позволяет уменьшить объем растворов, вводимых внутривенно.

Для улучшения сократительной способности миокарда используются препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в малых дозах) и метаболизм в кардиомиоцитах (актовегин, неотон). При декомпенсированной сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка.

В интенсивной терапии посттравматической ОДН центральное место занимает продленная (6-24 ч) и длительная (более 24 ч) искусственная и синхронизированная вспомогательная вентиляция легких. Используются специальные режимы ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), с инверсией фаз дыхательного цикла. Широко применяются санационные и лечебные фибробронхоскопии (ФБС). Для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов высокими дозами (15 мг/кг предни-золона в сут) в течение 3-4 дней для стабилизации мембран альвео-лярно-капиллярного барьера. С целью улучшения микроциркуляции в легких возможно использование кровезаменителей на основе пер-фторуглеродов (перфторан). Улучшению диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны способствуют препараты сур-фактанта. При высоком риске развития острого респираторного дистресс-синдрома (тяжелая травма груди, острая кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени, тяжелый сепсис) целесообразно применять инвазивные методы мониторинга гемодинамики - артериальный монитор «PiCCO plus», катетер Сван - Ганца.

Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс), свежезамороженная плазма, тромбоцитарный концентрат при тром-боцитопении.

Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимущественно путем активизации естественных детоксицирующих систем организма - печеночно-почечной, дыхательной. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяется форсирование диуреза, энтеросорбция, сорбция через рану. При тяжелом эндотоксикозе применяются продленная гемофильтрация, плазмообмен с плазмосорбцией и гемоксигенацией.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых предупреждаются введением в желудочный зонд обволакивающих средств, Н 2 -блокаторов (гистодил), препаратов, улучшающих микроциркуляцию в подслизистом слое кишечника (амлодипин), субстратных анти-гипоксантов (препараты янтарной кислоты - когитум, реамберин).

Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недостаточности используются 5-10% растворы глюкозы, витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюко-кортикоиды, препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссенциале, гептрал, гепа-мерц, бемитил) и уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соединений (глутамин). Важное значение имеет нормализация печеночного кровотока (устранение гиповолемии, анемии, назначение кардиотоников, ликвидация пареза кишечника), уменьшение интоксикации продуктами обмена веществ. Назначается диета с ограничением приема белка, особенно животного (лучше легкоусвояемые углеводы).

Для профилактики посттравматической ОПН важной мерой является устранение гиповолемии, возможно введение дофамина в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин). При развившейся ОПН наряду с салуретиками используются препараты для купирования гиперкалиемии (глюконат кальция, концентрированные растворы глюкозы с инсулином). Для уменьшения раздражения слизистой оболочки кишечника продуктами азотистого обмена и снижения уровня азотемии осуществляется энтеросорбция угольными сорбентами. При неэффективности консервативных методов борьбы с развившейся ОПН и при ее прогрессиро-вании применяется экстракорпоральная детоксикация (гемофильтра-ция, гемодиализ). Показаниями для заместительной терапии при этом являются гиперкалиемия с ЭКГ-признаками, гипергидратация с отеком легких, прогрессирующая азотемия с мочевиной более 33 ммоль/л и декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0.

В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложнений важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия, которая при высоком риске развития этих осложнений строится по деэскалационному принципу (первоначально - эмпирическая антибактериальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра действия, затем - направленная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия.

Посттравматическая иммунная недостаточность является не только важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую роль в развитии синдрома ПОН в целом. Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуноглобулины M, G, I - «пента-глобин») и активной (интерлейкин-2 - «ронколейкин»). При развитии септического шока показано максимально раннее назначение пента-глобина (без предварительной оценки иммунограммы).

Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях используются препараты с антиоксидантной активностью и антиги-поксанты различных групп (оксибутират натрия, пирацетам, томер-зол и др.).

Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно предусматривать ежесуточное введение 40-45 ккал/кг при положительном азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним энтеральным питанием. Последнее у большинства раненых, находящихся в отделении интенсивной терапии, целесообразно начинать со вторых суток после ранения с введения глюкозо-мономерной смеси с последующим подключением полисубстратных питательных смесей (нутризон, нутридринк, изокал) в постепенно возрастающих концентрациях. При необходимости проведения длительного энте-рального (зондового) питания (более трех недель) возможно применение малоинвазивных технологий - чрескожной эндоскопической гастростомии, подвесной лапароскопической микроеюностомии.

Специализированная реаниматологическая помощь может оказываться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характером работы лечебного учреждения.

Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко всем мероприятиям квалифицированной реаниматологической помощи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помощью простейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение лекарственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов, применение внутриаортального введения растворов, полноценное искусственное лечебное питание и интенсивный уход.

При специализированной реаниматологической помощи в сокращенном объеме (3-й уровень реаниматологической помощи) стандартизированная базисная программа лечения раненых, характерная для предыдущего уровня, дополняется интенсивным наблюдением (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения).

Специализированная реаниматологическая помощь в полном объеме (4-й уровень реаниматологической помощи) подразумевает использование всех наиболее широко применяемых современных методов интенсивной терапии, в т.ч. экстракорпоральной гемокоррекции,

респираторной поддержки различными режимами вспомогательной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т.д.

Градация реаниматологической помощи по объему была впервые реализована при оказании помощи раненым в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999-2002 гг.). В МВГ первого эшелона осуществлялся минимальный объем реаниматологической помощи, в ВГ второго эшелона (окружные ВГ) проводился сокращенный или полный объем реаниматологической помощи, в ВГ третьего эшелона (ВГ Центра) оказывался полный объем реаниматологической помощи.

Контрольные вопросы:

1. Какой дополнительный способ купирования болевого синдрома у раненых используется при оказании первой врачебной помощи по сравнению с предшествующими этапами медицинской эвакуации?

2. Почему при блокаде в гематому места перелома кости применяется анестетик в высокой концентрации, а при футлярных блокадах - в низкой?

3. При каких условиях выполнение новокаиновых блокад может ухудшить состояние раненых? Обоснуйте ответ.

4. Что является критерием правильности выполнения вагосимпа-тической блокады по А. В. Вишневскому?

5. Выполняется ли интубация трахеи с целью устранения асфиксии на этапе оказания первой врачебной помощи? Если выполняется, то при каких условиях это реализуется?

6. Какие признаки свидетельствуют об остановке сердечной деятельности?

7. Назовите критерии эффективности проведения реанимационных мероприятий и условия прекращения СЛР.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА - метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на способности введенного в ткани раствора новокаина снимать сильное раздражение, возникающее в зоне патологического очага, одновременно действуя в качестве слабого раздражителя.

Учение о Н. б. возникло в связи с развитием местного обезболивания (см. Анестезия местная). Глубокому изучению этого вопроса посвящены труды А. В. Вишневского и его учеников, позволившие сформулировать концепцию, теоретически обосновывающую действие Н. б. Обобщая свои многолетние наблюдения и данные экспериментов с позиций идей нервизма H, Е. Введенского, А. А. Ухтомского, И. П. Павлова, А. В. Вишневский пришел к выводу, что в целостном организме с его многосторонними связями новокаин, выключая иннервацию даже небольшой рефлексогенной зоны и действуя как слабый раздражитель нервной систехмы, приводит к рефлекторным перестройкам и тем самым оказывает положительное влияние на весь организм. Это влияние, помимо выключения периферической иннервации и связанного с ним обезболивания, заключается также в нормализации нервной трофики, что наиболее ярко проявляется при заболеваниях воспалительного характера и расстройствах мышечного тонуса.

Виды новокаиновой блокады

Школой А. В. Вишневского разработан ряд типовых методик Н. б. - шейной (вагосимпатической), поясничной (паранефральной), пресакральной, футлярной и короткой. Эти методики нашли широкое применение, в частности, в годы Великой Отечественной войны.

Наряду с блокадами по Вишневскому многие хирурги предложили свои методики, благодаря чему диапазон применения Н. б. значительно расширился. К ним относятся такие блокады, как внутриносовая, загрудинная, сердечно-аортальных рефлексогенных зон, параперитоне-альная, семенного канатика, вну-тритазовая.

Для продления обезболивающего эффекта стали применять смеси р-ра новокаина с р-рами других анестетиков (дик айн а, лидокаина, тримекаина) и с пролонгаторами (8% р-р желатина, р-ры крупномолекулярных кровезаменителей и др.). Кроме того, в них стали добавлять различные леч. препараты (антибиотики, викасол, витамины и др.). Примером таких блокад служат внутрикостные пролонгированные блокады, разработанные В. А. Поляковым.

Наконец, применяют спирт-ново-каиновые блокады, предложенные М. О. Фридландом.

Показания и противопоказания к применению новокаиновой блокады, техника выполнения

Н. б. должна расцениваться лишь как один из леч. факторов, применяемых в комплексе с другими.

Основными показаниями к применению Н. б. являются воспалительные процессы, нарушение тонуса мышц органов, патология, сопровождающаяся болевыми ощущениями (травмы, ранения, облитерирующий эндартериит, печеночная и почечная колика и др.). По данным А. В. Вишневского, под влиянием Н. б. воспалительный процесс в стадии серозного пропитывания тканей может быть приостановлен, в стадии абсцедирования - быстрее отграничен и разрешен, в инфильтративной стадии, а также при подострой и нек-рых хрон, формах наблюдаются положительные трофические сдвиги, деструктивные процессы нередко обрываются и сменяются восстановительными. При нарушении тонуса органов (кишки, матки) применение Н. б. способствует разрешению спазмов, с одной стороны, и нарастанию тонуса при атонии - с другой.

Своеобразие действия Н. б. позволяет использовать ее не только в лечебных, но и в диагностических целях (напр., при дифференциации механической и динамической непроходимости кишечника, воспалительного и невоспалительного процесса), в целях профилактики (напр., шока и других осложнений рефлекторного характера при тяжелых повреждениях и заболеваниях).

Противопоказаний к Н. б. практически нет, за исключением случаев непереносимости больными новокаина и других средств, могущих его заменить.

Н. б. должна выполняться в асептических условиях, как любая хирургическая операция.

Общие требования к технике проведения любой Н. б. состоят в следующем. Положение больного - лежа на операционном столе. Операционное поле обрабатывают антисептиком. С помощью тонкой иглы инфильтрируют р-ром новокаина кожу в месте введения блокирующего р-ра, при этом образуется кожный желвак. Через желвак вкалывают и продвигают на нужную глубину длинную иглу, по мере продвижения вводя через нее р-р новокаина. Шприц периодически снимают с иглы, контролируя возможность появления крови. Достигнув необходимой глубины, вводят весь блокирующий р-р, извлекают иглу, место пункции прижимают на 5 мин. пальцем и закрывают наклейкой. При невыполнении всех условий техники блокады могут иметь место осложнения - гематомы, аневризмы и др.

Новокаиновые блокады по Вишневскому. Шейная (вагосимпатическая) блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока и коллапса при ранениях, закрытых повреждениях и оперативных вмешательствах на органах грудной полости, при тяжелых ожогах верхней половины тела, перед эвакуацией раненных в грудь и живот, для лечения воспалительных инфильтратов средостения, легких, грудной клетки и их дифференциации с новообразованиями.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова отведена в противоположную от места блокады сторону, рука на стороне блокады приведена к туловищу и оттянута книзу. Сильно надавливая указательным пальцем в точке, находящейся у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной, смещают кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхушки пальца (рис. 1) и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Вводят от 40 до 50 мл 0,25% р-ра новокаина. С целью профилактики и лечения плевропульмонального шока А. В. Вишневский рекомендовал одновременно производить двустороннюю блокаду, что иногда бывает небезопасно (выключение обоих блуждающих нервов).

Поясничная (паранефралытая) блокада применяется для профилактики и лечения шока при ранении и закрытом повреждении живота, таза, конечностей, ожоговой болезни, в процессе лечения воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый холецистит и панкреатит, периметрит, сальпингит), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, динамической непроходимости кишечника, почечнокаменной болезни, острой почечной недостаточности и др.

Положение больного на боку с валиком под поясницей. В области угла между XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, вводят иглу (рис. 2), к-рую продвигают вглубь в положении, строго перпендикулярном к поверхности кожи. Пройдя сквозь слой мускулатуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в пространство между передним и задним листками почечной фасции, о чем свидетельствует свободное (без существенного давления) поступление р-ра новокаина и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. После этого вводят 60-120 мл 0,25% р-ра новокаина. При появлении крови в игле последнюю слегка вытягивают. Безупречно проведенная поясничная Н. б. должна отвечать правилу: из иглы - ни капли жидкости и ни капли крови. Больной после поясничной Н. б. должен в течение 1 - 2 дней соблюдать постельный режим.

Пресакральная блокада применяется при лечении ранений и закрытых повреждений крестца и органов таза, воспалительных заболеваний прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, при операциях на матке и ее придатках.

Положение больного на боку с подтянутыми к животу коленями или на спине с сильно приведенными к животу бедрами. Иглу вводят между копчиком и анальным отверстием под контролем введенного в прямую кишку пальца и продвигают по направлению к верхушке копчика. Как только появится ощущение, что игла прошла наиболее плотную ткань, начинают вводить р-р, продвигая иглу глубже и ориентируясь при этом на переднюю поверхность крестца.

Вводят от 100 до 120 мл 0,25% р-ра новокаина.

Футлярная блокада (рис. 3) применяется на конечностях для профилактики и лечения травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях конечностей, для лечения воспалительных заболеваний (панариций, тендовагинит, лимфангиит и др.), при укусах змей.

Положение больного на спине с вытянутой конечностью (верхнюю конечность укладывают на специальную подставку или добавочный столик). Иглу вкалывают до кости либо только с передней стороны бедра (плеча), либо и с передней и с задней стороны. При односторонней инъекции вводят в бедро 120-200 мл 0,25% р-ра новокаина, а в плечо - 100-120 мл, при двусторонней - в бедро по 80-100 мл, в плечо - по 50-80 мл с каждой стороны. После футлярной блокады конечность иммобилизируют.

Короткая новокаиновая блокада производится при ограниченных воспалительных заболеваниях кожи лица, туловища и конечностей (фурункул, карбункул, гидроаденит), при панариции, гнойном осложнении ран и др. При этом нередко новокаин вводят в сочетании с антибиотиками. Отступя на 1 см от очага воспаления (рис. 4), в здоровых тканях тонкой иглой делают желвак и через него длинной иглой производят инфильтрацию тканей 15-20 мл р-ра новокаина в окружности очага, а затем - 10-15 мл р-ра новокаина в его основании. Необходимо избегать введения р-ра в сам воспалительный инфильтрат. Чем полнее производится такая хим. денервация области воспалительного очага, тем благоприятнее эффект.

Примером короткой Н. б. является ретромаммарная блокада (рис. 5), применяемая при лактационном мастите в стадии серозной инфильтрации. При этой блокаде 0,25% р-р новокаина (70-100 мл и более) иногда с добавлением антибиотиков и протеолитических ферментов вводят в ретромаммарное пространство через прокол кожи в складке молочной железы по передней подмышечной линии.

Внутриносовая новокаиновая блокада является неспецифическим патогенетическим методом лечения многих заболеваний в связи с тем, что слизистая оболочка полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону; в ее толще разветвляются волокна и расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, крылонебный нервный узел - важнейший коллектор интра-, экстрарецептивных импульсов - расположен в непосредственной близости с задним отделом полости носа.

Впервые этот вид Н. б. применил Г. Л. Комендантов в 1937 г. при лечении острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В последующем метод получил сравнительно широкое распространение и при ряде других заболеваний. Внутриносовую Н. б. с успехом применяют при лечении флегмоны полости рта и корня языка, послеоперационного и травматического отека области лица, глаукомы, особенно в начальных стадиях, воспалительных заболеваний полости носа, глотки и гортани (неспецифическая ангина, фарингит, ларингит); применяют ее также при вазомоторном рините, болезни Меньера, ушных шумах, головных болях, невралгии тройничного нерва.

Внутриносовую Н. б. можно производить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях; в последнем случае больной в течение 30 мин.- 1 часа должен находиться под наблюдением врача из-за возможного развития явлений интоксикации. Н. б. осуществляют под контролем зрения с помощью передней риноскопии (см.). Перед введением р-ра новокаина слизистую оболочку носа желательно обезболить, смазав 1% р-ром дикаина или 1 - 2% р-ром пиромекаина. Место инъекции - боковая стенка полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, или передний либо задний отдел нижней носовой раковины (рис. 6). В последнем случае лучше пользоваться длинными изогнутыми иглами.

Р-р новокаина вводят под слизистую оболочку или в толщу ее. Слизистая оболочка, в толщу к-рой введен р-р новокаина, вокруг иглы становится белесовато-отечной. Внутри-слизистое введение имеет преимущества, т. к. при этом р-р приходит в непосредственный контакт с нервными окончаниями, находящимися в слизистой оболочке. Р-р следует вводить медленно, учитывая сопротивление тканей.

Концентрация р-ра новокаина может варьировать от 0,25 до 2%, количество его зависит гл. обр. от применяемой методики: при подслизистом введении оно может колебаться от 1 до 5 мл, при внутрислизистом - от 0,2 до 1 мл. Обычно начинают с малых доз, а в дальнейшем увеличивают дозировку, если больной хорошо переносит блокаду.

В зависимости от характера патол. процесса внутриносовую Н. б. производят с одной или двух сторон, однократно или многократно. При острых заболеваниях блокада обычно более эффективна, иногда достаточно произвести ее однократно; при хронических - ее чаще делают многократно (ежедневно, через день или два раза в неделю). Курс лечения может состоять из 2-3 и даже 10-15 и более процедур.

Загрудинная блокада по Казанскому применяется при лечении стенокардии, гипертонической болезни, бронхиальной астмы.

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова запрокинута назад. Изогнутую иглу (игла для анестезии корня легкого) вводят в область надгрудинной ямки строго в сагиттальной плоскости. Скользя иглой но задней поверхности грудины, проходят в переднее средостение до уровня дуги аорты* к-рая при этом ощущается как упругое пульсирующее образование. Вводят 100 мл 0,5% р-ра новокаина, подогретого до 30°, блокируя переднее и поверхностное сердечные нервные сплетения. Для блокады заднего нервного сердечного сплетения иглу вводят перпендикулярно к коже в надгрудинной ямке до соприкосновения с трахеей. Затем, скользя изогнутой частью иглы по поверхности трахеи, попадают в клетчатку заднего средостения между трахеей и аортой. Сюда вводят 50 мл 0,5% р-ра новокаина.

Новокаиновые блокады по Дудкевичу. Блокада сердечно-аортальных рефлексогенных зон применяется при тех же заболеваниях, что и загрудинная блокада.

Длинную иглу вводят строго по средней линии на 3 см ниже мечевидного отростка, прокалывают апоневроз и в предбрюшинную клетчатку вводят 20 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина. Затем иглу поворачивают острием кверху почти параллельно грудине и, медленно продвигая, прокалывают диафрагму (рис. 7). В средостение вводят 60 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина.

Параперитонеальная блокада (рис. 8) применяется при лечении острого холецистита и панкреатита, приступов желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

После прокола кожи по средней линии, на 3-5 см ниже мечевидного отростка, инфильтрируют подкожную клетчатку. Затем прокалывают апоневроз и в предбрюшинную клетчатку медленно вводят 120 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина. Если после блокады боли не стихают, надо думать о наличии деструктивного процесса.

Блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну предложена для купирования почечной колики и лечения острых неспецифических заболеваний придатков яичка.

Положение больного на спине. На стороне патол, процесса у поверхностного пахового кольца в область семенного канатика вводят 50 - 100 мл 0,5% р-ра новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову показана при переломах костей таза, тромбофлебите в области таза и нижних конечностей, посттромбофлебитическом синдроме, хрон, воспалении придатков матки, параметрите.

Положение больного на спине. Иглу вкалывают отступя на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости и продвигают на глубину 12-14 см по подвздошной кости. В подвздошную ямку вводят при односторонней блокаде 400- 450 мл 0,25% р-ра новокаина, при двусторонней - по 250 -300 мл с каждой стороны. Вытекающий по извлечении иглы р-р может иметь розовую окраску от примеси крови из часто образующейся здесь гематомы.

Внутрикостные пролонгированные блокады по Полякову проводятся с целью получения длительного обезболивающего и леч. эффекта от введения местноанестезирующих средств в сочетании с другими леч. препаратами.

Перед блокадой больному вводят внутримышечно 2 мл 2% р-ра промедола, 1 мл 0,1 % р-ра атропина и 2 мл 2% р-ра димедрола. В избранном месте (рис. 9) производят анестезию мягких тканей вплоть до кости введением 10-15 мл 0,25% р-ра новокаина. Иглу для внутрикостной анестезии вводят в кость на глубину 1 -1,5 см до появления из нее капельки костного мозга, после чего вливают соответствующую смесь препаратов. На конечностях блокада проводится при наложенном жгуте, к-рый снимают через 5-10 мин.

В зависимости от характера патологии В. А. Поляков рекомендует пять видов внутрикостных пролонгированных леч. блокад.

Простая внутрикостная пролонгированная блокада рекомендуется для обезболивания при оперативных вмешательствах на конечностях, репозиции отломков и вправлении вывихов; в послеоперационном периоде она включается в комплекс мер, направленных на обеспечение ранних движений с целью профилактики контрактур, тугоподвижности и трофических нарушений. Внутрикостно вводят смесь, состоящую из 10 мл 5% р-ра новокаина и 90 мл 8% р-ра желатина (последний можно заменить таким же количеством любого крупномолекулярного р-ра кровезаменителя). Наступившее обезболивание продолжается в течение многих часов.

Внутрикостная пролонгированная гемостатическая блокада показана для длительного обезболивания и остановки кровотечения из поврежденных сосудов костей. Состав блокирующего средства: 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина и 5 мл 1% р-ра викасола.

Внутрикостная пролонгированная противовоспалительная блокада рекомендуется при лечении инф. осложнений ран, ожогов, отморожений и других нагноительных процессов. При этом внутрикостно вводят леч. смесь, включающую 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина (или другого пролонгатора в той же дозе), 2 000 000 - 6 000 000 ООО ЕД пенициллина, 10 мл 20% р-ра этазол-натрия (противобактериальные средства меняют в зависимости от чувствительности микробной флоры).

Внутрикостная пролонгированная трофическая блокада рекомендуется для профилактики и лечения трофических и вегетативных нарушений (замедленная консолидация отломков при переломе, ложный сустав), нарушений кровообращения конечностей и др. В комплекс леч. препаратов входят 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл 8% р-ра желатина, 1 мл ОД р-ра атропина, 1 - 2 мл 2% р-ра димедрола, 2 мл 5% р-ра витамина В^

Внутрикостная пролонгированная антикоагуляционная блокада используется гл. обр. при ожогах и отморожениях для профилактики тромбоза капилляров в пораженных тканях. В состав леч. смеси входят 10 мл 5% р-ра новокаина, 90 мл аминокровин или альбумина, 20 000- 30 000 ЕД гепарина.

Спирт-новокаиновая блокада предложена М. О. Фрид-ландом в 1935 г. Она показана при лечении переломов, контрактур, деформирующих остеоартрозов, радикулитов, облитерирующего эндар-териита, трещин заднего прохода. Основной р-р для блокады включает 80 мл этилового спирта (95%), 20 мл дистиллированной воды, 2 г новокаина. Этот р-р может храниться в течение многих дней. По показаниям концентрацию его снижают, добавляя дистиллированную воду.

При переломах ребер 3-4 мл основного р-ра спирт-новокаина вводят под нижний край ребра на 1 - 2 поперечных пальца кзади от места перелома. При переломах поперечных отростков позвонков в область перелома вводят 5 мл основного р-ра. При переломах костей бедра, голени, плеча и предплечья в гематому между отломками впрыскивают 8- 15 мл основного р-ра. Блокаду производят однократно, сразу после травмы.

При деформирующем остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов интраартикулярно вводят 10-20 мл смеси, содержащей спирта 40-50% и 1% р-ра новокаина 50-60%. При показаниях введение через неделю повторяют.

При рефлекторно-спастическом плоскостопии 8-10 мл основного р-ра вводят в общий малоберцовый нерв (пери-, параневрально) по заднему краю головки малоберцовой кости.

При вторичных радикулитах вводят 5-6 мл наполовину разведенного основного р-ра к месту выхода задних корешков из межпозвоночных отверстий. Одновременно блокируют не более трех корешков с каждой стороны.

При облитерирующем эндартериите производят пери-, параартериаль-ную блокаду бедренной артерии введением 5-8 мл основного спирт-новокаинового р-ра.

При трещинах заднего прохода производят спирт-новокаиновую блокаду по Аминеву. Вблизи от наружного конца трещины через тонкую иглу вводят 5 мл 1% р-ра новокаина. 2-3 мин. спустя через ту же иглу под основание трещины на глубину 1 см от ее дна вводят 1 мл 70% спирта.

Осложнения. При технически неправильно проведенной блокаде может наблюдаться повреждение иглой соседних органов, попадание р-ра в кровеносные сосуды, кровотечение. В этих случаях необходимо наблюдение врача, больному назначается строгий постельный режим. Кроме того, возможны осложнения, связанные с повышенной чувствительностью больного к новокаину (см.).

Новокаиновая блокада у детей

Для выполнения Н. б. у детей наиболее часто используют 0,25% р-р новокаина.

Техника и показания к проведению Н. б. у детей существенных особенностей не имеют, однако у новорожденных и грудных детей наиболее часто применяют поясничную Н. б. по Сурину. Положение ребенка на животе. Анестезию кожи осуществляют тонкой иглой на уровне I поясничного позвонка у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Этой же иглой анестезируют более глубокие слои. Иглу направляют к срединной плоскости тела под углом 60-70° к поверхности кожи. После прокола мышечного слоя (при этом обычно возникает ощущение провала в пустоту) игла попадает в паравертебральное пространство между почкой и позвоночником. Глубина продвижения иглы в среднем не должна превышать 1 - 2 см. Затем, убедившись, что игла не находится в просвете сосуда, вводят 0,25% р-р новокаина в следующих количествах: недоношенным - 5-6 мл, доношенным новорожденным - 10 мл, грудным детям до 6 мес.- 12-15 мл, детям от 6 мес. до 1 года - 15-20^. После извлечения иглы место прокола обрабатывают спиртом и заклеивают клеолом.

Аналогичные количества 0,25% р-ра новокаина используют и при проведении других видов Н. б. у детей.

Библиография: Блюмин И. Ш. Новокаиновые блокады в амбулаториях и поликлиниках, Куйбышев, 1965; Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата, М., 1956; Дудкевич Г. А. Местное обезболивание и новокаиновые блокады, Ярославль, 1966; Лобзин В. С. и Циновой П. Е. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии, Л., 1973; Оперативная хирургия детского возраста, под ред. E. М. Маргорина, с. 22 и др., Л., 1967; Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии, с. 35 и др., М., 1980; P у д и к В. П. Новокаиновые и лидокаиновые блокады при болях вегетативного генеза, Эксперим, хир. и анестезиол., № 6, с. 68, 1970; Сборник научных трудов к 70-летию А. А. Вишневского, под ред. М. И. Кузина, с. 34 и др., М., 1976; Солдатов И. Б., С у щ e в а Г. П. и X р а п п о Н. С. Вестибулярная дисфункция, с. 117, М., 1980; Темкин Я. С. Внутрислизи-стая носовая новокаиновая блокада как метод рефлекторного воздействия при некоторых патологических состояниях, Вестн, оториноляр., № 1, с. 23, 1954; Фридланд М. О. Перимускулярная алкоголизация как метод лечения мышечных гипертоний, Сов. хир., № 6, с. 1015, 1936; он же, Спирт-новокаиновая блокада как метод борьбы с болью и мышечной гипертонией, Хирургия, № 8, с. 27, 1952; Шипов А. К. Блокада нервных стволов, узлов и сплетений, Ярославль, 1962, библиогр.; Яковлева И. Я. К вопросу о применении внут-риносовой блокады, Вестн, оториноляр., № 3, с. 57, 1958; Adrian i J. Nerve blocks, A manual of regional anesthesia for practitioners of medicine, Oxford, 1954; Jenkner F. L. Nervenblockaden, Indi-kationen und Technik, Wien - N. Y., 1972.

М. H. Лизанец, А. В. Низовой, Ю. Г. Шапошников; С. М. Криворак (дет. хир.), А. В. Фотин (лор.).