Vascularite systémique et pulmonaire primaire. Risques d'hériter du syndrome CHARGE

Le syndrome de Charge-Strauss est une inflammation granulomateuse éosinophile caractérisée par une panangéite segmentaire nécrosante systémique des petits vaisseaux (artérioles et veinules) avec infiltration périvasculaire éosinophile. Les modifications des vaisseaux sanguins et des organes entraînent la formation de nombreux infiltrats éosinophiles dans les tissus et les organes (en particulier dans le tissu pulmonaire) avec la formation ultérieure de granulomes périvasculaires.

Épidémiologie

Maladie assez rare, elle ne représente qu'un cinquième de toutes les vascularites du groupe polyartérite noueuse. Elle est plus fréquente chez les personnes d'âge moyen, mais des cas de la maladie ont été signalés chez les enfants et les personnes âgées.

Symptômes du syndrome de Charge-Strauss

Les premiers signes de la maladie sont caractérisés par des réactions allergiques inflammatoires: rhinite, asthme. Plus tard, une éosinophilie, une pneumonie éosinophile (infiltrats pulmonaires éosinophiles «volatils», syndrome broncho-obstructif sévère), une gastro-entérite éosinophile se développent. Au stade avancé, les manifestations cliniques de la vascularite systémique dominent: mono- et polynévrite périphérique, éruptions cutanées diverses, lésions du tractus gastro-intestinal (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, saignements moins fréquents, perforation, ascite éosinophile). Les lésions articulaires peuvent se manifester par une arthralgie ou une arthrite, similaire à celle de la polyartérite noueuse. Les lésions rénales sont rares et bénignes, mais une néphrite focale peut se développer, entraînant une hypertension.

Les maladies cardiaques surviennent chez plus de la moitié des patients et constituent la cause la plus fréquente de décès. Le spectre des lésions est très varié - le plus souvent diagnostiqué avec une coronarite, souvent compliquée par un infarctus du myocarde, ainsi qu'une myocardite (10-15%), DCM (14,3%), péricardite constrictive, endocardite fibroplastique pariétale de Leffler (caractérisée par une fibrose endocardique, lésions des muscles et des cordes papillaires, insuffisance des valves mitrale et tricuspide, formation de thrombus pariétaux avec complications thromboemboliques ultérieures). Chez 20 à 30% des patients, une insuffisance cardiaque congestive se développe. L'accession d'une endocardite infectieuse est possible.

Diagnostic du syndrome de Chardzh-Strauss

Un indicateur de laboratoire caractéristique du syndrome de Chardzh-Strauss est l'hyperéosinophilie du sang périphérique (\u003e 10 9 L), mais son absence n'est pas une raison d'exclure ce diagnostic. Une corrélation a été établie entre le niveau d'éosinophilie et la gravité des symptômes de la maladie.

Autres paramètres de laboratoire - anémie normochromique normocytaire, leucocytose, augmentation de l'ESR et de la concentration en protéine C-réactive (CRP). Un changement typique est une augmentation des taux sériques, ANCA, en particulier réactif avec la myéloperoxydase, contrairement à ANCA, caractéristique de la granulomatose de Wegener.

L'échocardiographie est très efficace pour le diagnostic des lésions cardiaques.

Critères de classification du syndrome de Chardzh-Strauss (Masi A. et al., 1990)

• L'asthme est une difficulté à respirer ou une respiration sifflante diffuse à l'expiration.
• Éosinophilie - la teneur en éosinophiles\u003e 10% de tous les leucocytes.
• Une histoire d'allergie - une histoire allergique défavorable sous forme de pollinose, de rhinite allergique et d'autres réactions allergiques, à l'exception de l'intolérance aux médicaments.
• Mononeuropathie, mononeuropathie multiple ou polyneuropathie «gants» ou «bas».
• Les infiltrats pulmonaires sont des infiltrats pulmonaires migratoires ou transitoires diagnostiqués par radiographie.
• Sinusite - douleur dans les sinus paranasaux ou changements radiographiques.
• Éosinophiles extra-vasculaires - accumulations d'éosinophiles dans l'espace extravasculaire (selon les données de biopsie).

La présence de 4 critères ou plus chez un patient permet de diagnostiquer le «syndrome de Chardzh-Strauss» (sensibilité - 85%, spécificité - 99%).

Le diagnostic différentiel est réalisé avec la polyartérite noueuse (asthme et lésions pulmonaires atypiques), la granulomatose de Wegener, la pneumonie chronique à éosinophiles et le syndrome hyperéosinophile idiopathique. Le syndrome hypéréosinophile idiopathique est caractérisé par un taux plus élevé d'éosinophiles, l'absence d'asthme bronchique, une anamnèse allergique, un épaississement endocardique de plus de 5 mm avec le développement d'une cardiomyopathie restrictive et une résistance au traitement par glucocorticoïdes. Dans la granulomatose de Wegener, les changements nécrotiques dans les organes ORL sont combinés avec une éosinophilie minimale et des lésions rénales fréquentes; les allergies et l'asthme bronchique surviennent, contrairement au syndrome de Chard-Strauss, pas plus souvent que dans la population.

Traitement du syndrome de Chardzh-Strauss

Les glucocorticoïdes constituent le pilier du traitement. La prednisolone est prescrite à une dose de 40 à 60 mg / jour, le médicament peut être annulé au plus tôt un an après le début du traitement. Avec une efficacité insuffisante du traitement par prednisolone ou avec une évolution sévère et rapidement progressive, des cytostatiques sont utilisés - cyclophosphamide, azathioprine.

La prévention

En raison du fait que l'étiologie de la vascularite est inconnue, la prévention primaire n'est pas effectuée.

Pronostic du syndrome de Charge-Strauss

Le pronostic du syndrome de Chardzh-Strauss dépend du degré d'insuffisance respiratoire, de la nature des troubles cardiaques, de l'activité et de la généralisation de la vascularite; avec un traitement adéquat, le taux de survie à 5 ans est de 80%.

Syndrome de charge (CHS) - une maladie congénitale caractérisée par des pathologies congénitales du développement de divers organes. Il se développe soit à la suite d'une mutation génétique (mutation du gène CHD7), soit sous l'influence de facteurs externes.

Vous confondez syndrome de charge et syndrome de charge-strauss.

Abréviation CHARGE

• C - colobome (colobome);
• H - défaut auditif (maladie cardiaque);
• A-atrésie choanae (atrésie choanale);
• R- croissance et développement retardés (croissance et développement retardés);
• G - anomalie génitale - pathologie génitale;
• E - anomalie de l'oreille - pathologie de l'oreille;

Critères de classification

Il s'agit de 6 manifestations principales: asthme, éosinophilie\u003e 10%, mono ou polyneuropathie, infiltrats pulmonaires volatils, sinusite, éosinophilie tissulaire extravasculaire (American College of Rheumatology, 1990). Si un patient présente quatre de ces six signes, la sensibilité diagnostique dépasse 85%, la spécificité est de 99,7%. La place centrale est occupée par l'asthme bronchique, ce qui permet au médecin de naviguer parmi d'autres manifestations de vascularite systémique.

Morphologie

Les modifications pathologiques du tissu pulmonaire n'ont pas été suffisamment étudiées.

Cottin et Cordier

donnent peu de données sur les modifications pathologiques du parenchyme pulmonaire. Ces changements sont généralisés et variables; les plus prononcés sont les changements nécrotiques et la formation de cavités. Dans de nombreux vaisseaux, des caillots sanguins et des zones d'hémorragie sont détectés; à des stades ultérieurs, une prolifération de tissu conjonctif cicatriciel est détectée. Les modifications histologiques du SCS sont caractérisées par une combinaison de granulomes nécrosants, de vascularite des petits et moyens vaisseaux, ainsi que par le développement d'une pneumonie à éosinophiles. Les patients qui n'ont pas été traités avec des médicaments stéroïdiens ont des infiltrats éosinophiles étendus, principalement interstitiels et périvasculaires.

Le granulome inflammatoire nécrosant est localisé de manière extravasculaire; les vaisseaux sont rarement impliqués dans ce processus pathologique. Le granulome est caractérisé par l'apparition d'une zone nécrotique entourée d'histiocytes épithéliaux. Pour ce type de granulome, une teneur importante en éosinophiles et en cristaux de Charcot-Leiden est typique. Dans le tableau morphologique panaché, des granulomes de type sarcoïde sont également observés. Une autre caractéristique déterminante de la vascularite systémique primaire dans le SFC est les changements morphologiques dans les parois des vaisseaux. Le processus implique de petites artères et veines, les parois des vaisseaux sont infiltrées de cellules, l'apparition d'éosinophiles et de cellules géantes a une valeur diagnostique différentielle. La réaction inflammatoire est à différents stades de son développement.Par conséquent, en plus des réactions de phase aiguë, leurs résultats sont observés sous la forme de modifications sclérotiques cicatricielles dans les vaisseaux et le tissu pulmonaire. Le tableau morphologique est complété par des modifications des bronches et des bronchioles, caractéristiques de l'asthme bronchique. La paroi des bronches est infiltrée d'éosinophiles, la membrane muqueuse est œdémateuse, les muscles lisses sont dans un état d'hypertrophie, la métaplasie des cellules caliciformes est évidente, un épaississement significatif de la membrane basale se produit, des bouchons muqueux se forment dans la lumière du voie aérienne terminale. Le tissu interstitiel des poumons, ainsi que l'espace interalvéolaire, sont infiltrés par des lymphocytes, des plasmocytes et des histiocytes. Le tableau morphologique est complété par des modifications des bronches et des bronchioles, caractéristiques de l'asthme bronchique. La paroi des bronches est infiltrée d'éosinophiles, la membrane muqueuse est œdémateuse, les muscles lisses sont dans un état d'hypertrophie, la métaplasie des cellules caliciformes est évidente, un épaississement significatif de la membrane basale se produit, des bouchons muqueux se forment dans la lumière du voie aérienne terminale. Le tissu interstitiel des poumons, ainsi que l'espace interalvéolaire, sont infiltrés par des lymphocytes, des plasmocytes et des histiocytes. La biopsie transbronchique fournit généralement suffisamment de matériel pour l'examen histologique, et ce n'est que dans de rares cas qu'une biopsie pulmonaire ouverte est recommandée. Les caractéristiques morphologiques typiques de la vascularite sont une infiltration éosinophile prononcée de la paroi des petits vaisseaux. Un signe important de vascularite systémique primaire est la détection d'un granulome nécrosant. Ces changements peuvent être détectés en examinant la peau et les tissus sous-cutanés.

Diagnostic différentiel

Le SES est réalisé avec la granulomatose de Wegener, le syndrome hypereosinophile, la polyartérite noueuse, la polyangéite microscopique; ce n'est pas difficile si l'on prend comme base les manifestations cliniques de la vascularite systémique primaire. Cependant, la différence morphologique présente certaines difficultés pour distinguer les vascularites dont les manifestations sont similaires. La vascularite nécrosante, la pneumonie éosinophile, la granulomatose extravasculaire, qui sont pathognomoniques pour le SCS, sont de la plus grande valeur diagnostique. Ainsi, avec la granulomatose de Wegener, il n'y a pas d'infiltration intense avec les éosinophiles, tandis que la formation d'une cavité nécrotique aseptique est plus caractéristique de ses premiers stades, et avec SCS, elle n'est possible qu'aux stades avancés de la maladie. Le granulome extra-vasculaire ne se produit pas dans la polyartérite noueuse et l'atteinte pulmonaire n'est pas la principale manifestation de cette vascularite. Le diagnostic différentiel entre la pneumonie chronique à éosinophiles et le SCS est plus difficile, car l'infiltration des poumons par les éosinophiles est morphologiquement très similaire. La tâche est également compliquée par le fait que dans la pneumonie chronique à éosinophiles, des manifestations de vascularite modérée peuvent être détectées. Cependant, la granulomatose nécrosante ne se produit que dans le SFC.

Image clinique

décrit trois phases de l'évolution clinique du SCS. L'évolution naturelle de la maladie peut être influencée par de nombreux facteurs, en particulier la pharmacothérapie.

Première phaseDans les cas typiques, la maladie commence par des manifestations de rhinite allergique, souvent compliquée par des excroissances polypes de la muqueuse nasale et par l'ajout de sinusite et d'asthme bronchique. La première phase de la maladie peut durer plusieurs années et le principal syndrome clinique est l'asthme bronchique.
Seconde phase caractérisé par une teneur accrue en éosinophiles dans le sang périphérique et leur migration prononcée dans les tissus. À ce stade, une infiltration éosinophile chronique des poumons et du tractus gastro-intestinal se forme.
Troisième phase la maladie est caractérisée par des crises fréquentes et sévères d'asthme bronchique et l'apparition de signes de vascularite systémique. L'intervalle de temps entre l'apparition des symptômes de l'asthme bronchique et de la vascularite est en moyenne de trois ans (la littérature décrit un cas à 50 ans). On pense que plus cet intervalle est court, plus le pronostic de l'évolution du SCS est défavorable. La maladie peut se manifester à tout âge, mais le plus souvent des signes de vascularite systémique surviennent au cours de la quatrième ou de la cinquième décennie de la vie. Les femmes tombent malades trois fois plus souvent que les hommes. Selon des études épidémiologiques, les patients atteints de granulomatose de Wegener sont plus fréquents en pratique clinique que les patients atteints de SFC.

Le syndrome de charge est une maladie rare qui survient au début du développement du fœtus et affecte plusieurs systèmes organiques.

L'abréviation vient de la première lettre des caractéristiques les plus courantes observées chez ces enfants:

• (C) \u003d colobome (généralement rétinochoroïdien) et anomalies des nerfs crâniens (80-90%);
• (H) \u003d malformations cardiaques (50-60%);
• (R) \u003d ralentissement de la croissance, développement (70-80%);
• (G) \u003d sous-développement des organes génitaux dû à l'hypogonadisme hypogonadotrope;
• (E) \u003d anomalies, surdité sensorielle (\u003e 90%).

Les diagnostics sont basés sur un ensemble spécifique de symptômes. En plus des caractéristiques, la plupart des enfants atteints du syndrome de Charge ont des traits du visage caractéristiques:

• paralysie asymétrique du nerf facial;
• fente labiale ou palatine;
• atrésie œsophagienne (tube digestif aveugle);
• fistule trachéotophagienne.

Les symptômes varient d'un enfant à l'autre. La cause est généralement une nouvelle mutation dans le gène CHD7, ou rarement, un changement dans la région du chromosome 8q12.2 où se trouve CHD7.

Le déclin de la croissance postnatale et les problèmes de déglutition sont très souvent associés à des dysfonctionnements des nerfs crâniens. Les reconstructions tridimensionnelles des IRM ont montré des anomalies de l'os temporal chez plus de 85% des victimes.

Synonymes

• Association CHARGE;
• Syndrome de Hall-Hittner;
• Colobome, atrésie des choanes, retard de croissance, retard de développement, anomalies des voies génitales et urinaires, anomalies de l'oreille.

Le syndrome de charge affecte plusieurs systèmes organiques, entraînant de multiples problèmes de naissance. D'autres caractéristiques peuvent ne pas apparaître.

Le diagnostic doit être posé par un généticien médical sur la base de la présence d'au moins un critère majeur et de plusieurs critères mineurs ou accessoires.

Principaux critères de diagnostic (4 C):

Le colobome est l'incapacité de fermer le globe oculaire pendant le développement du fœtus. Peut entraîner une pupille en forme de tronc (colobome arc-en-ciel), des anomalies rétiniennes, maculaires ou du nerf optique.

Les très petits yeux (microphtalmie), les yeux manquants (anophtalmie) peuvent être des formes sévères de pathologie. Les colobomes rétiniens ou du nerf optique entraînent une perte de vision importante, y compris des angles morts, des problèmes de perception de la profondeur ou une cécité légale. Elle se trouve le plus souvent dans la rétine et est présente chez 70 à 90% des patients atteints du syndrome CHARGE.

Les grands colobomes rétinochoroïdiens bilatéraux sont une caractéristique ophtalmique typique chez les personnes ayant des mutations CHD7 confirmées. Cependant, même les yeux avec de gros colobomates peuvent former des macula.

De nombreux enfants atteints d'un simple colobome arc-en-ciel sont sensibles à la lumière vive (photophobie). La chirurgie ne peut pas résoudre le problème. Avec la myopie ou l'hypermétropie, les lunettes aident. Des lunettes de soleil et une visière peuvent aider à prévenir la photophobie.

Anomalies du nerf crânien

La perte auditive sensinologique (nerveuse) est causée par des anomalies du nerf crânien VIII. La TDM crânienne révèle souvent une cochlée hypoplasique (81%) avec des canaux semi-circulaires manquants.

La perte d'audition et les difficultés d'équilibre sont les caractéristiques les plus courantes associées à l'hypoplasie cochléaire, l'absence de canaux semi-circulaires.

Le syndrome de charge est associé à l'aspect caractéristique des oreilles qui dépassent.

La perte auditive varie d'une surdité légère à profonde. Les problèmes d'audition sont très difficiles à reconnaître chez les jeunes enfants. De nombreux enfants reçoivent des implants cochléaires pour la surdité neurosensorielle. La plupart ont des problèmes d'équilibre (anomalies vestibulaires) associés à des canaux semi-circulaires manquants, ce qui est un indicateur clé du diagnostic.

La plupart des enfants atteints du syndrome de charge ont des problèmes de déglutition (nerfs crâniens IX / X). Ceux-ci incluent une incapacité à coordonner la succion et la déglutition, entraînant l'ingestion de nourriture et l'aspiration dans les poumons (peut provoquer une pneumonie).

Beaucoup nécessitent une alimentation par sonde de gastrostomie (directement dans l'estomac à travers la paroi abdominale) jusqu'à ce qu'ils puissent avaler en toute sécurité.

Beaucoup ont une paralysie faciale asymétrique, affectant un côté du visage (nerf crânien VII). Cela conduit à un manque d'expression sur le visage, ce qui est important lorsque l'enfant travaille avec des enseignants ou des thérapeutes.

Il y a un odorat réduit (nerf crânien I), ce qui complique l'apprentissage, une alimentation normale. La plupart des patients atteints du syndrome CHARGE ont des bulbes olfactifs manquants ou anormaux à l'IRM, ce qui indique une diminution de l'odorat.

Les tests d'odeur peuvent prédire la présence d'un hypogonadisme hypogonadotrope. La combinaison d'un odorat défectueux (anosmie, hyposmie) et d'un hypogonadisme hypogonadotrope (appelé) se traduit par de petits organes génitaux externes. Ceci est très courant avec charge et nécessite une consultation avec un endocrinologue.

Atrésie changal

Choanae est l'endroit de l'arrière du nez à la gorge qui permet de respirer par le nez. Chez environ la moitié de tous les enfants atteints du trouble, ces passages sont bloqués (atrésie) ou rétrécis (sténose). La chirurgie peut corriger ces carences.

Les patients présentant une atrésie unilatérale sont généralement corrigés par une intervention chirurgicale à un âge plus avancé (6 mois à 18 ans). La forme bilatérale nécessite 2 interventions à un âge précoce (de 6 jours à 6 ans).

Si les deux côtés sont touchés, des mesures immédiates doivent être prises pour garantir que le nouveau-né puisse respirer correctement et éviter une insuffisance respiratoire.

Une oreille

Les enfants atteints du syndrome de charge ont des oreilles inhabituelles. L'oreille typique est courte, large, avec peu ou pas de lobe. La spirale (pli extérieur) peut se terminer soudainement au milieu. Le centre (concha) est souvent de forme triangulaire. Les oreilles sont flexibles, dépassant en raison de la faiblesse du cartilage.

CHARGE et Kabuki, sont le résultat de la perte de mutations fonctionnelles dans la protéine de liaison à l'ADN chromodomine hélicase 7 ( CHD7) et la lysine (K) méthyltransférase 2D ( KMT2D), respectivement. Bien que les deux syndromes soient cliniquement distincts, il existe un chevauchement phénotypique significatif.

Épidémiologie de l'acide rétinoïque

Affection très rare causée par une exposition fœtale à l'acide rétinoïque (ou à l'isotrétonine, qui est utilisée pour traiter l'acné) pendant la grossesse. Les défauts de l'oreille sont similaires, mais les autres fonctions sont différentes.

Diagnostique

Le médecin effectuera un examen physique pour les signes majeurs et mineurs du trouble énumérés ci-dessus. D'autres violations similaires doivent être exclues, telles que:

• syndrome de délétion 22q11.2;
• trouble de Movat-Wilson;
• syndrome de Kabuki
• syndrome de Kallman;
• haplointensité EFTUD2 (anomalies congénitales multiples, handicap mental, caractérisées par une association de dysostose mandibulofaciale avec altération de l'oreille, audition, fente palatine, atrésie du jonal, microcéphalie, handicap mental, atrésie de l'œsophage, malformations cardiaques congénitales, anomalies des rayons).

CHD7 et KMT2D fonctionnent sur les mêmes mécanismes de modification de la chromatine, ce qui explique le chevauchement phénotypique entre les syndromes Kabuki et CHARGE.

Des tests de génétique moléculaire sont disponibles pour les mutations CHD7. Si le test est négatif, un SNP doit être effectué, car il se produit parfois une modification submicroscopique du chromosome 8q12.2. Lorsque les deux tests sont négatifs, il est nécessaire de sectionner le génome, car d'autres erreurs ont des caractéristiques cliniques similaires.

Traitement

Bien que ces enfants aient de nombreux problèmes, ils peuvent survivre et devenir des citoyens heureux et en bonne santé. Les anomalies structurelles (atrésie chélatée, malformations cardiaques, fente labiale) sont corrigées chirurgicalement.

Les problèmes d'alimentation et les déficits d'élocution nécessitent de nombreuses années de thérapie et d'autres interventions. Médecins qui surveillent les victimes: généticiens, cardiologues, audiologistes, ORL, ophtalmologistes, urologues, endocrinologues.

Plus de 50% souffrent de troubles du sommeil, d'apnée obstructive du sommeil. Tous les traitements conventionnels de l'apnée obstructive du sommeil soulagent les symptômes.

La reconnaissance des structures veineuses anormales pendant la chirurgie otologique est essentielle pour prévenir les saignements potentiellement catastrophiques.

En raison des implications de la déficience du nerf cochléaire dans les décisions de traitement pour l'implantation cochléaire, une évaluation IRM du huitième nerf doit être envisagée chez les patients présentant une surdité neurosensorielle sévère.

Pour les patients présentant une anatomie anormale de l'oreille moyenne, la chirurgie CT est bénéfique. Une approche bilingue de l'apprentissage précoce est recommandée pour ces enfants, utilisant la langue des signes et la langue verbale pour assurer les meilleurs résultats linguistiques. L'implantation cochléaire donne

Des doses régulières d'hormone de croissance (GH) ont un effet positif sur son taux à court terme sans aucun problème. L'hormonothérapie peut aider à traiter les symptômes de l'hypogonadisme.

Les professionnels impliqués dans le traitement comprennent les défectologues, l'ergothérapie, la physiothérapie, l'orthophonie. Les méthodes d'assistance et les programmes éducatifs doivent prendre en compte toute déficience cognitive. L'intelligence des enfants en charge est souvent sous-estimée en raison de problèmes généraux d'audition et de vision.

Un conseil génétique est nécessaire pour les personnes touchées et leurs familles. D'autres traitements sont symptomatiques et de soutien. Ces enfants exigeants nécessitent une approche médicale multidisciplinaire.

Fonctionnalités de développement, prévisions

La plupart des jeunes enfants atteints du syndrome de charge ont des retards de développement. Cela est principalement dû aux déficits sensoriels, aux maladies fréquentes et aux hospitalisations.

Beaucoup rattraperont leurs pairs plus tard dans leur enfance, montrant des capacités intellectuelles normales. Il est impossible de prédire l'évolution possible. L'intervention précoce d'un enseignant sourd est essentielle pour éliminer les déficits sensoriels et prévenir les problèmes de comportement.

Quel que soit le degré d'anomalies de l'oreille interne et les capacités intellectuelles, des difficultés de comportement peuvent survenir à mesure que vous vieillissez.

Étiologie et incidence du syndrome CHARGE... Le syndrome CHARGE (MIM # 214800) est une maladie autosomique dominante avec de nombreuses malformations congénitales causées chez la plupart des patients par des mutations du gène CHD7. La prévalence estimée à la naissance est de 1 sur 3 000 à 12 000.

Cependant, l'apparence test génétique peut détecter des mutations dans le gène CHD7 dans des cas atypiques, ce qui peut déterminer une occurrence plus élevée.

Pathogenèse du syndrome CHARGE... Le gène CHD7, situé dans 8ql2, est un membre de la superfamille des gènes de l'hélicase chromodomaine liée à l'ADN (CHD). On pense que les protéines de cette famille influencent la chromatine structurale et l'expression génique au cours du développement embryonnaire précoce.

Gène CHD7 exprimé de manière omniprésente dans divers tissus fœtaux et adultes, y compris les yeux, la cochlée, le cerveau, le système nerveux central, l'estomac, les intestins, le cœur, les reins, les poumons et le foie. Chez les patients atteints du syndrome CHARGE, des mutations hétérozygotes non-sens et faux-sens dans le gène CHD7 ont été trouvées, ainsi que des délétions de la région 8ql2 capturant le gène CHD7, prouvant que la maladie provoque l'haploinsuffisance du gène.

Cependant, certains les patients avec le syndrome CHARGE n'ont pas de mutations détectables dans le gène CHD7, donc parfois des mutations à d'autres locus peuvent être à l'origine de la maladie.

Phénotype et développement du syndrome CHARGE

Acronyme CHARGE (C - colobome, H - anomalies cardiaques, A - atrésie choanale, R - retard de croissance et de développement, G - anomalies génitales, E - anomalies de l'oreille), couvrant les symptômes les plus courants du syndrome, est accepté par les dysmorphologues comme un nom descriptif pour l'association d'anomalies d'étiologie inconnue et de pathogenèse se produisant ensemble plus souvent que prévu.

Avec la découverte de mutations dans un gène CHD7 dans le syndrome CHARGE, la maladie était attribuée à des syndromes dysmorphiques, c.-à-d. ensembles caractéristiques d'anomalies causales. Les principaux critères diagnostiques actuels du syndrome sont le colobome de l'œil (impliquant l'iris, la rétine, la choroïde ou le disque, avec ou sans microphtalmie), l'atrésie choanale (unilatérale ou bilatérale; sténose ou atrésie), les anomalies du nerf crânien (avec unilatéral ou bilatéral paralysie faciale, surdité neurosensorielle ou problèmes de déglutition) et des anomalies auditives caractéristiques (l'oreille externe est déformée, en forme de coupe, malformation ossiculaire de l'oreille moyenne, surdité mixte et défauts cochléaires).

Trouvez rarement beaucoup d'autres anomaliespar exemple, fente labiale ou palatine, malformations cardiaques congénitales, retard de croissance, fistule trachéo-œsophagienne ou atrésie de l'œsophage. Le syndrome CHARGE est diagnostiqué avec trois à quatre critères spécifiques, ou deux critères majeurs et trois critères mineurs.

Périnatale ou petite enfance mortalité (jusqu'à 6 mois), observée chez environ la moitié des patients, est en corrélation avec les anomalies congénitales les plus sévères, y compris l'atrésie choanale bilatérale et les malformations cardiaques congénitales. Le reflux gastro-œsophagien est une cause importante de mortalité et de morbidité.

Il y a souvent des problèmes avaler; jusqu'à 50% des adolescents et des adultes nécessitent une sonde de gastrostomie. La plupart des patients atteints du syndrome CHARGE présentent des anomalies comportementales (y compris une hyperactivité, des troubles du sommeil et un comportement obsessionnel) et un retard de la puberté. Le retard physique et mental peut aller de léger à sévère.

Parce que le etude de mutation CHD7 identifie de plus en plus d'individus atteints du syndrome CHARGE, ses symptômes pourraient être plus étudiés et le spectre phénotypique s'élargira.

Caractéristiques des manifestations phénotypiques du syndrome CHARGE:
Colobome de l'iris, de la rétine, du disque optique ou du nerf optique
Malformations cardiaques
Atrésie choan
Croissance et développement retardés
Anomalies du développement sexuel
Anomalies de l'oreille
Paralysie faciale
Fente labiale
Fistule trachéo-œsophagienne

Traitement du syndrome CHARGE

En cas de suspicion, un examen attentif est nécessaire pour exclure une possible atrésie ou sténose (unilatérale) des choans, des malformations cardiaques congénitales, des anomalies du SNC, des problèmes rénaux, une perte auditive et des difficultés à avaler. Le traitement comprend la correction chirurgicale des malformations et des soins soignés. L'évaluation dynamique de la santé est un élément important de la surveillance. S'il est possible de rechercher des mutations dans le gène CHD7, au moins 50% des patients peuvent avoir un diagnostic moléculaire.

Risques d'hériter du syndrome CHARGE

Presque tous les cas syndrome de CHARGE - une conséquence de nouvelles mutations dominantes avec un faible risque de récidive chez les parents. Il existe un exemple bien connu de jumeaux monozygotes atteints du syndrome CHARGE et une famille avec deux frères et sœurs malades (homme et femme). Cette dernière situation indique que le mosaïcisme sexuel est possible. Si un patient a une mutation dans le gène CHD7n, les deux parents sont négatifs pour cette mutation, le risque de récidive pour les futurs descendants est inférieur à 5%. Le patient a un risque de récidive de 50% chez la progéniture.

Un exemple de syndrome CHARGE... La fille est née à terme d'une mère enceinte primaire de 34 ans avec une grossesse sans complications. Lors de l'accouchement, une oreillette en forme de bol a été notée à droite, avec sa rotation postérieure. En raison de la difficulté à nourrir la fille a été transférée au service de pathologie néonatale. Une tentative de passage d'une sonde nasogastrique dans la narine droite a échoué, ce qui a montré une atrésie choanale unilatérale. Le généticien a soupçonné le syndrome de CHARGE.

Plus loin examen inclus échocardiographie montrant une petite communication interventriculaire et un examen ophtalmologique montrant un colobome rétinien dans l'œil gauche. La communication interventriculaire a été corrigée chirurgicalement sans complications.

Pendant la période nouveau-nés lors du dépistage de la perte auditive, le test a passé négativement et a ensuite été diagnostiqué avec une surdité neurosensorielle. La recherche de mutations dans le gène du syndrome CHARGE, CHD7, a montré la présence dans l'exon 26 de la mutation 5418C\u003e G à l'état hétérozygote, conduisant à la formation d'un codon stop prématuré (Tyr1806Ter). La recherche de la mutation chez les parents a échoué, indiquant que la mutation chez l'enfant était survenue de novo, la famille a donc été informée du faible risque de récidive lors de futures grossesses. À l'âge de 1 an, la fille est modérément retardée dans le développement moteur et de la parole, sa taille et son poids se situent dans le 5e centile et le tour de tête est dans le 10e centile. Des inspections annuelles sont prévues.

Pour citation:Chuchalin A.G. Vascularite systémique et pulmonaire primaire // BC. 2001. N ° 21. P. 912

Institut de recherche en pneumologie, ministère de la Santé de la Fédération de Russie

Institut de recherche en pneumologie, ministère de la Santé de la Fédération de Russie

AVEC La conférence sur la nomenclature de la vascularite systémique s'est tenue en 1992 à Chapel Hill (USA) et a joué un rôle important dans la recherche d'un consensus sur la classification, les critères diagnostiques et les méthodes de traitement de la vascularite primaire. Des experts d'Europe et d'Amérique ont discuté des caractéristiques histopathologiques et immunologiques de la vascularite systémique primaire, en les comparant à la variété des manifestations cliniques. Dans la littérature médicale de langue russe, ce sujet a été abordé par E.M. Tareev et ses élèves. Ces dernières années, il a été pris en compte dans la monographie d'E.L. Nasonova et coll. (1999).

Ce travail analyse la littérature actuelle et nos propres données cliniques sur la vascularite pulmonaire, dans laquelle de petits vaisseaux sont impliqués dans le processus inflammatoire. Dans un groupe spécial de vascularite, selon la nomenclature des maladies rhumatismales, on distingue la polyangéite microscopique, la granulomatose de Wegener et le syndrome de Chard-Strauss. Sous une forme élargie, la classification a été revue et proposée pour une application pratique généralisée par l'American Society of Rheumatology (1994).

Rackemann et Greene (1939) ont rapporté pour la première fois qu'ils ont observé des patients atteints d'une forme particulière de polyartérite noueuse, caractérisée par des crises d'asthme bronchique et une teneur élevée en éosinophiles. L'évolution de l'asthme bronchique était sévère, ce qui a permis aux auteurs d'isoler une certaine variante clinique de la maladie, indiquant son pronostic défavorable. En 1951, J. Churg et L. Strauss ont été inclus dans la rubrique de la polyartérite noueuse des patients souffrant d'asthme bronchique, d'éosinophilie et de vascularite systémique (syndrome de Chard-Strauss). Ils ont décrit les principales modifications anatomiques, qui se manifestaient par une altération de la paroi vasculaire et des modifications systémiques extravasculaires. Une attention particulière a été accordée à la description des lésions tissulaires systémiques de la nécrose de la paroi vasculaire, de l'exsudat éosinophile, des modifications fibrinoïdes du collagène et de la prolifération des cellules épithéliales et géantes avec formation de granulomes. Ces caractéristiques anatomiques et histologiques du processus pathologique ont permis aux auteurs d'isoler un groupe particulier de maladies systémiques, qu'ils ont désignées comme granulome allergique, soulignant avec ces termes les deux caractéristiques les plus caractéristiques d'une maladie systémique: l'éosinophilie et le processus granulomateux.

Il y a eu de nombreuses tentatives pour caractériser et classer la vascularite systémique. Ainsi, Liebow a décrit un groupe de patients atteints de vascularite pulmonaire et de granulomatose. Les modifications morphologiques du tissu pulmonaire sont diverses, mais les modifications vasculaires sont toujours centrales. Les parois des vaisseaux sont infiltrées de neutrophiles et d'éosinophiles (angiite), l'architecture du parenchyme pulmonaire est perturbée en raison de processus nécrotiques et granulomateux. La prochaine étape importante dans le développement du sujet de la vascularite systémique a été l'introduction d'auto-anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques (ANCA) dans les diagnostics de laboratoire.

Lors de la conférence de Chapel Hill, un groupe de vascularite systémique primaire avec une lésion prédominante du système respiratoire a été identifié. Ce groupe comprenait la granulomatose de Wegener, la polyangéite microscopique et le syndrome de Chard-Strauss. Le processus inflammatoire granulomateux est caractérisé par l'implication de vaisseaux de petite et moyenne taille (capillaires, veinules, artérioles, artères) dans le processus pathologique, ainsi que par la détection d'anticorps ANCA chez les patients.

Si la littérature médicale en langue russe a discuté de manière suffisamment détaillée de la granulomatose de Wegener, la polyangéite microscopique (E.L. Nasonov), alors le syndrome de Chardzh-Strauss est mentionné comme l'une des formes de vascularite systémique primaire. Cette circonstance a incité l'auteur, lors de l'analyse des formes de vascularite systémique primaire, à se concentrer principalement sur le syndrome de Chardzh-Strauss.

Syndrome de Charge-Strauss

Critères de classification des manifestations cliniques syndrome de Chard-Strauss (SCS) comprennent six manifestations principales: asthme, éosinophilie\u003e 10%, mono- ou polyneuropathie, infiltrats pulmonaires volatils, sinusite, éosinophilie tissulaire extravasculaire (American College of Rheumatology, 1990). Si un patient présente quatre de ces six signes, la sensibilité diagnostique dépasse 85%, la spécificité est de 99,7%. La place centrale est occupée par l'asthme bronchique, ce qui permet au médecin de naviguer parmi d'autres manifestations de vascularite systémique. Le tableau 1 résume la signification diagnostique de certaines manifestations du SCS.

Morphologie

Les modifications pathologiques du tissu pulmonaire n'ont pas été suffisamment étudiées. Cottin et Cordier fournissent peu de données sur les modifications pathologiques du parenchyme pulmonaire. Ces changements sont généralisés et variables; les plus prononcés sont les changements nécrotiques et la formation de cavités. Dans de nombreux vaisseaux, des caillots sanguins et des zones d'hémorragie sont détectés; à des stades ultérieurs, une prolifération de tissu conjonctif cicatriciel est détectée. Les modifications histologiques du SCS sont caractérisées par une combinaison de granulomes nécrosants, de vascularite des petits et moyens vaisseaux, ainsi que par le développement d'une pneumonie à éosinophiles. Les patients qui n'ont pas été traités avec des médicaments stéroïdiens ont des infiltrats éosinophiles étendus, principalement interstitiels et périvasculaires.

Les modifications pathologiques du tissu pulmonaire n'ont pas été suffisamment étudiées. Cottin et Cordier fournissent peu de données sur les modifications pathologiques du parenchyme pulmonaire. Ces changements sont généralisés et variables; les plus prononcés sont les changements nécrotiques et la formation de cavités. Dans de nombreux vaisseaux, des caillots sanguins et des zones d'hémorragie sont détectés; à des stades ultérieurs, une prolifération de tissu conjonctif cicatriciel est détectée. Les modifications histologiques du SCS sont caractérisées par une combinaison de granulomes nécrosants, de vascularite des petits et moyens vaisseaux, ainsi que par le développement d'une pneumonie à éosinophiles. Les patients qui n'ont pas été traités avec des médicaments stéroïdiens ont des infiltrats éosinophiles étendus, principalement interstitiels et périvasculaires.

Le granulome inflammatoire nécrosant est localisé de manière extravasculaire; les vaisseaux sont rarement impliqués dans ce processus pathologique. Le granulome est caractérisé par l'apparition d'une zone nécrotique entourée d'histiocytes épithéliaux. Pour ce type de granulome, une teneur importante en éosinophiles et en cristaux de Charcot-Leiden est typique. Dans une image morphologique panachée, des granulomes de type sarcoïde sont également observés.

Une autre caractéristique déterminante de la vascularite systémique primaire dans le SCS est les changements morphologiques dans les parois des vaisseaux sanguins. Le processus implique de petites artères et veines, les parois des vaisseaux sont infiltrées de cellules, l'apparition d'éosinophiles et de cellules géantes a une valeur diagnostique différentielle. La réaction inflammatoire est à différents stades de son développement.Par conséquent, en plus des réactions de phase aiguë, leurs résultats sont observés sous la forme de modifications sclérotiques cicatricielles dans les vaisseaux et le tissu pulmonaire.

Le tableau morphologique est complété par des modifications des bronches et des bronchioles, caractéristiques de l'asthme bronchique. La paroi des bronches est infiltrée d'éosinophiles, la membrane muqueuse est œdémateuse, les muscles lisses sont dans un état d'hypertrophie, la métaplasie des cellules caliciformes est évidente, un épaississement significatif de la membrane basale se produit et des bouchons muqueux se forment dans la lumière des voies aériennes terminales. Le tissu interstitiel des poumons, ainsi que l'espace interalvéolaire, sont infiltrés par des lymphocytes, des plasmocytes et des histiocytes.

La biopsie transbronchique fournit généralement suffisamment de matériel pour l'examen histologique, et ce n'est que dans de rares cas qu'une biopsie pulmonaire ouverte est recommandée. Les caractéristiques morphologiques typiques de la vascularite sont une infiltration éosinophile prononcée des parois des petits vaisseaux. Un signe important de vascularite systémique primaire est la détection d'un granulome nécrosant. Ces changements peuvent être détectés en examinant la peau et les tissus sous-cutanés.

Le diagnostic différentiel du SCS est effectué avec la granulomatose de Wegener, le syndrome hypereosinophilic, la polyartérite noueuse, la polyangéite microscopique; ce n'est pas difficile si l'on prend comme base les manifestations cliniques de la vascularite systémique primaire. Cependant, la différence morphologique présente certaines difficultés pour distinguer les vascularites dont les manifestations sont similaires. La vascularite nécrosante, la pneumonie éosinophile, la granulomatose extravasculaire, qui sont pathognomoniques pour le SCS, sont de la plus grande valeur diagnostique. Ainsi, avec la granulomatose de Wegener, il n'y a pas d'infiltration intense avec les éosinophiles, tandis que la formation d'une cavité nécrotique aseptique est plus caractéristique de ses premiers stades, et avec SCS, elle n'est possible qu'à des stades très avancés de la maladie. Le granulome extra-vasculaire ne se produit pas dans la polyartérite noueuse et l'atteinte pulmonaire n'est pas la principale manifestation de cette vascularite. Le diagnostic différentiel entre la pneumonie chronique à éosinophiles et le SCS est plus difficile, car l'infiltration des poumons par les éosinophiles est morphologiquement très similaire. La tâche est également compliquée par le fait que dans la pneumonie chronique à éosinophiles, des manifestations de vascularite modérée peuvent être détectées. Cependant, la granulomatose nécrosante ne se produit que dans le SFC.

Image clinique

Lanham et coll. décrit trois phases de l'évolution clinique du SCS... L'évolution naturelle de la maladie peut être influencée par de nombreux facteurs, en particulier la pharmacothérapie. Dans les cas typiques, la maladie commence par des manifestations de rhinite allergique, souvent compliquée par des excroissances polypes de la muqueuse nasale et par l'ajout de sinusite et d'asthme bronchique. La première phase de la maladie peut durer plusieurs années et le principal syndrome clinique est l'asthme bronchique. La deuxième phase est caractérisée par une teneur accrue en éosinophiles dans le sang périphérique et leur migration prononcée dans les tissus. À ce stade, une infiltration éosinophile chronique des poumons et du tractus gastro-intestinal se forme. La troisième phase de la maladie est caractérisée par des crises fréquentes et sévères d'asthme bronchique et l'apparition de signes de vascularite systémique. L'intervalle de temps entre l'apparition des symptômes de l'asthme bronchique et de la vascularite est en moyenne de trois ans (la littérature décrit un cas à 50 ans). On pense que plus cet intervalle est court, plus le pronostic de l'évolution du LCR est défavorable. La maladie peut se manifester à tout âge, mais le plus souvent des signes de vascularite systémique surviennent au cours de la quatrième ou de la cinquième décennie de la vie. Les femmes tombent malades trois fois plus souvent que les hommes. Selon des études épidémiologiques, les patients atteints de granulomatose de Wegener sont plus fréquents en pratique clinique que les patients atteints de SFC.

L'asthme bronchique - l'un des principaux syndromes de cette vascularite systémique primaire; en règle générale, ses manifestations cliniques se produisent dans le groupe d'âge plus avancé. L'évolution de la maladie devient immédiatement grave, obligeant les médecins à prescrire des corticostéroïdes systémiques à un stade précoce. Les exacerbations de la maladie sont fréquentes, mal contrôlées par la prise de doses modérées de stéroïdes, les médecins sont obligés de les augmenter constamment. Les rémissions sont réduites, l'intensité et la gravité des manifestations cliniques de l'asthme bronchique augmentent. Ces formes d'asthme bronchique sont traitées comme sévères (malignes). Avec l'apparition de signes de vascularite systémique, la gravité de l'asthme bronchique peut diminuer; la généralisation du processus est précédée d'une période de fièvre prolongée, d'intoxication sévère avec diminution du poids corporel.

Une autre caractéristique clinique de l'évolution de l'asthme bronchique est l'apparition d'infiltrats pulmonaires... Ils sont enregistrés chez les deux tiers des patients, ce qui rend le diagnostic de syndrome de Chard-Strauss plus probable. Les infiltrats dans les poumons peuvent se développer à différents stades de la maladie: pendant la période d'apparition des premières crises d'étouffement ou déjà pendant la période du tableau clinique élargi de la vascularite systémique. Dans le diagnostic des infiltrats, les méthodes radiographiques d'examen des organes thoraciques sont d'une importance décisive. Les infiltrats sont de nature transitoire, peuvent se propager à tout le lobe du poumon, mais sont plus souvent localisés en plusieurs segments. Ils inversent rapidement le développement lorsque des médicaments glucocorticostéroïdes sont prescrits, qui peuvent être utilisés pour diagnostiquer le LCR. La forme et la localisation des infiltrats peuvent être très diverses; dans les cas où ils sont situés symétriquement le long de la périphérie, il devient nécessaire de les différencier de la pneumonie chronique à éosinophiles. Les infiltrats nodulaires et bilatéraux, contrairement à la granulomatose de Wegener, sont rarement compliqués par la formation d'une cavité aseptique. Les infiltrats peuvent être diffus et se propager à travers le tissu interstitiel des poumons; les ganglions lymphatiques enflés sont rares.

Avec l'introduction de la tomodensitométrie dans la pratique clinique, les possibilités de diagnostic de la vascularite pulmonaire se sont considérablement élargies. Il a permis de visualiser des infiltrats parenchymateux, souvent similaires au phénomène de «verre dépoli», localisés principalement en périphérie. À l'aide de la tomodensitométrie, les modifications des bronches, dont les parois sont épaissies, sont bien détectées; dans certains endroits, ils sont dilatés jusqu'à la formation de bronchectasies. Chez certains patients, des nodules dans le tissu pulmonaire sont détectés. L'attention est attirée sur les changements du côté des vaisseaux, qui sont mieux détectés lors de la tomodensitométrie à haute résolution (ils semblent dilatés, avec des extrémités pointues). Ces résultats radiologiques sont en corrélation avec l'infiltration éosinophile de la paroi vasculaire et son extension au tissu interstitiel.

Rhinite allergique survient chez plus de 70% des patients atteints de SFC. Le tableau clinique de la maladie commence souvent par les manifestations de la rhinite, compliquée par le développement de polypes dans la muqueuse nasale, infiltrés par des éosinophiles et une sinusite éosinophile. Cependant, contrairement à la granulomatose de Wegener, lorsque des processus nécrotiques dans la partie septale du nez conduisent à sa perforation et au développement d'un "nez de selle", dans le SCS, de tels processus sont plutôt une exception.

Le tableau clinique de la vascularite systémique est caractérisé par un grand polymorphisme des manifestations. Avec SCS, une phase particulière de la maladie est notée avec des signes de vascularite systémique... Habituellement, les manifestations de l'asthme bronchique et de la rhinite allergique sont accompagnées de symptômes généraux tels que fièvre, myalgie, arthralgie et perte de poids. En général, le tableau clinique du SCS est similaire aux manifestations de la polyartérite noueuse, cependant, il n'y a aucun signe de lésion rénale. Lanham et coll. a résumé les données de la littérature, qui ont rapporté les causes de décès dans la CES. Les complications cardiaques (augmentation de l'insuffisance cardiaque), les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et les perforations du tractus gastro-intestinal ont pris le dessus, tandis que les états asthmatiques et autres manifestations d'insuffisance respiratoire ne dominaient pas le tableau clinique au stade des manifestations étendues de vascularite systémique. Dans ce groupe de patients présentant des signes d'insuffisance rénale, un diagnostic différentiel de la polyartérite noueuse était nécessaire.

Si au début de la maladie dans le tableau clinique du SCS, les manifestations de rhinite allergique et d'asthme bronchique dominent, alors dans les formes compliquées de la maladie, les signes d'insuffisance cardiaque congestive ou d'accident vasculaire cérébral sont les premiers. Les granulomes éosinophiles peuvent être localisés dans le myocarde, ce qui entraîne une violation de la fonction contractile du myocarde. Les dommages aux vaisseaux coronaires, qui surviennent à la suite d'un processus systémique inflammatoire dans les vaisseaux, peuvent provoquer une mort subite chez cette catégorie de patients. Sur lésions myocardiques était déjà indiqué dans la série d'observations présentée par Churg & Strauss. L'activité cardiaque peut s'améliorer pendant la période de succès du traitement par les glucocorticostéroïdes et le cyclophosphamide. La littérature décrit des patients qui ont subi avec succès une transplantation cardiaque en raison de lésions myocardiques sévères dans le SFC. Il est recommandé d'effectuer des examens électro et échocardiographiques réguliers chez les patients atteints de vascularite. Ils montrent souvent des signes de régurgitation mitrale, la détection d'un processus fibreux diffus dans le myocarde a une valeur pronostique. Ces informations diagnostiques sont nécessaires non seulement pour établir le fait que le myocarde est impliqué dans le processus inflammatoire, mais elles jouent un rôle important dans le choix des méthodes de traitement adéquates et dans l'établissement d'un pronostic individuel de l'évolution de la maladie. Le péricarde peut être impliqué dans le processus inflammatoire qui, avec la défaite de la plèvre et l'accumulation d'exsudat dans sa cavité, crée une image de polysérosite. Endocard est rarement impliqué dans le processus inflammatoire, cependant, des observations cliniques ont été décrites dans la littérature dans lesquelles une fibrose endocardique est rapportée.

Dommages au système nerveux observé chez plus de 60% de tous les patients atteints de SFC. En premier lieu, la neuropathie périphérique: la mononeuropathie, la polyneuropathie distale, la polyneuropathie asymétrique est rarement observée. Ces manifestations sont basées sur l'infiltration de vaisseaux épineuraux avec des lymphocytes, des immunoglobulines, y compris des IgE, ainsi que des composants du complément, des complexes immuns. Les processus immunopathologiques dans les vaisseaux épineuraux soutiennent le concept de vascularite systémique. La radiculopathie et la neuropathie optique sont moins fréquentes. Environ un patient sur quatre présente des signes de lésions du système nerveux central: des troubles de la sphère émotionnelle à l'accident vasculaire cérébral hémorragique, l'infarctus cérébral, les phénomènes épileptiques. Il est nécessaire de souligner la possibilité de développement de réactions indésirables du système nerveux central en réponse à un traitement en cours avec des corticostéroïdes ou des cytostatiques, qui sont parfois assez difficiles à distinguer des symptômes de la vascularite.

Lésions rénalesavec SHS ne sont pas fréquents et s'ils se produisent, ils ne sont généralement pas prononcés. Ainsi, avec la polyartérite noueuse, la glomérulonéphrite nécrosante avec thrombose segmentaire est dominante, et le pronostic des patients dépend de ces manifestations. En cas de SCS, les lésions du cœur et des vaisseaux sanguins du cerveau, mais pas des reins, ont une valeur pronostique. Cependant, même avec cette forme de vascularite, une protéinurie, une hématurie, une augmentation de la pression artérielle systémique et des signes initiaux d'insuffisance rénale sont observés. Ce problème a été spécialement étudié par Guillevin et al., Ils ont effectué une biopsie rénale intravitale, et dans un pourcentage élevé de cas une glomérulonéphrite segmentaire a été trouvée, qui était en corrélation avec la détection d'anticorps périnucléaires (P-ANCA). En cas de lésions rénales, une infiltration interstitielle éosinophile, un granulome et une vascularite rénale se développent rarement.

La défaite du tractus gastro-intestinal est un problème clinique relativement courant chez les patients atteints de SCS. La vascularite et l'infiltration éosinophile peuvent entraîner une ischémie et, par la suite, une perforation de l'estomac ou de la paroi intestinale. Il est nécessaire de souligner à nouveau le possible effet négatif de la thérapie glucocorticostéroïde, dont l'utilisation peut provoquer la formation d'ulcères gastriques aigus et des saignements ultérieurs. Ces complications peuvent être la cause directe de décès chez les patients atteints de vascularite.

Lésions cutanéesavec SCS sont assez fréquents et peuvent se manifester même au début de la maladie. La manifestation cutanée la plus fréquente dans cette forme de vascularite est l'apparition d'un purpura douloureux avec une localisation prédominante sur les membres inférieurs. Les nodules sous-cutanés sont principalement localisés sur la tête et les bras. Cependant, il convient de souligner qu'il n'y a pas de changements spécifiques de la peau dans cette catégorie de patients. Le polymorphisme des symptômes cutanés peut se manifester par un infarctus cutané, des éruptions bulleuses, maculaires, papuleuses ou urticariennes. Diverses formes de lésions cutanées surviennent dans la phase des manifestations cliniques avancées de la vascularite systémique.

Polyarthralgie et arthrite sont observés chez environ un patient sur deux avec SFC, en particulier au plus fort de la vascularite systémique. Les polyarthralgies sont souvent accompagnées de myalgies. Si la myalgie est une manifestation relativement fréquente de la vascularite systémique, la polymyosite n'est pratiquement pas observée chez les patients atteints de SFC. Dans le diagnostic de la maladie, l'importance de la biopsie musculaire est attachée, car elle peut fournir des informations assez objectives sur la vascularite systémique.

Complications ophtalmiques avec cette forme de vascularite sont rares. Dans la littérature, il existe des observations distinctes de patients atteints de SFC, qui ont développé une cécité due à une ischémie du nerf optique.

Les localisations rares de granulomes comprennent tractus urogénital et la prostate, qui était la cause du développement de l'anurie et de l'uropathie obstructive. Chez certains patients, des cas d'anémie hémolytique auto-immune et des cas de thrombose, de thromboembolie ont été décrits.

Dans la pratique pédiatrique, cette forme de vascularite systémique est extrêmement rare. Certaines observations du développement de SChS chez les femmes pendant la grossesse sont décrites; le traitement prescrit avec des corticostéroïdes a assuré une rémission stable et un accouchement réussi. Cependant, les observations sont décrites lorsqu'il était nécessaire de procéder à un accouchement artificiel en raison de la mort fœtale.

Diagnostic de laboratoire

L'éosinophilie du sang périphérique est l'un des signes essentiels du SCS. Le nombre d'éosinophiles dépasse 1,5x109 / L (en valeurs relatives\u003e 10%), les limites du pourcentage d'éosinophiles vont de 11 à 77%. La teneur élevée en éosinophiles et le tableau clinique des crises d'asthme bronchique rendent le diagnostic de SCS plus que probable. Avec la nomination de glucocorticostéroïdes, la teneur en éosinophiles dans le sang périphérique diminue très rapidement pour revenir au niveau normal et leur augmentation peut être considérée comme le signe d'une exacerbation naissante de la vascularite systémique. Une éosinophilie est également détectée dans l'étude du lavage bronchoalvéolaire. Dans le processus de thérapie glucocorticostéroïde, comme mentionné ci-dessus, une diminution rapide du nombre d'éosinophiles dans le sang périphérique se produit, ainsi qu'une régression de la pneumonie éosinophile, mais ce type de cellules continue à persister dans la partie alvéolaire du liquide de lavage. Un pourcentage élevé d'éosinophiles est également trouvé dans l'étude de l'exsudat pleural.

Éosinophilie

Remarquable teneur élevée en IgE totalescependant, la spécificité de cet indicateur pour SChS n'est pas élevée.

Une attention particulière dans le diagnostic de laboratoire de la vascularite est accordée à la détection anticorps ANCA... Une teneur accrue en anticorps est détectée chez plus de 67% des patients. Il convient de souligner que les auto-anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) sont une classe d'anticorps dirigés contre les antigènes du cytoplasme des neutrophiles polymorphonucléaires, principalement la protéinase-3 (PR3) et la myéloperoxydase (MPO). Lors de la réalisation du test avec immunofluorescence indirecte, on distingue les anticorps cytoplasmiques (C-ANCA) et périnucléaires (P-ANCA). En SCS, la plus caractéristique est la détection d'anticorps périnucléaires (P-ANCA) avec une activité anti-myéloperoxydase, moins souvent des anticorps cytoplasmiques (C-ANCA) sont détectés. Chez les patients atteints de granulomatose de Wegener, des titres accrus d'anticorps à spécificité antiprotéase (PR3) sont plus souvent détectés; avec la polyangéite microscopique, des concentrations accrues d'anticorps périnucléaires (P-ANCA) sont plus souvent établies; ils ne sont pas détectés chez les patients atteints de polyartérite noueuse. Le diagnostic sérologique est d'une grande importance non seulement pour séparer les formes cliniques de vascularite systémique, mais également pour évaluer l'efficacité de la thérapie.

Parmi les autres tests de laboratoire, une importance est attachée à l'étude de la réaction de sédimentation des érythrocytes, qui s'accélère dans cette catégorie de patients, qui, en combinaison avec une hypereosinophilie et une teneur accrue en immunoglobulines de classe E, a une valeur diagnostique. L'anémie est rarement détectée, les complexes immuns et le facteur rhumatoïde peuvent être déterminés.

Une importance fondamentale dans le diagnostic de laboratoire du SCS est l'établissement du fait de l'hyperéosinophilie, une augmentation du niveau des IgE totales et des anticorps périnucléaires avec une activité antimyeloperoxydase (P-ANCA).

Diagnostique

Lanham et coll. développé critères de diagnostic pour SChS, qui incluent l'asthme bronchique, l'hyperéosinophilie\u003e 10% et les manifestations systémiques de vascularite, lorsque deux organes ou plus sont impliqués extrapulmonairement dans le processus pathologique. Ces critères ont été complétés ces dernières années par des tests d'anticorps ANCA positifs. Cependant, le diagnostic avec la clarté apparente du syndrome reste difficile. Churg & Strauss ont cité des observations de patients sans glucocorticothérapie, ce qui leur a permis de décrire l'évolution naturelle de la maladie lorsque ses manifestations cliniques n'étaient pas modifiées par l'hormonothérapie. Dans la pratique clinique moderne, les patients souffrant d'asthme bronchique reçoivent des corticostéroïdes inhalés dès les premiers stades de la maladie et, en cas d'évolution grave, des médicaments hormonaux systémiques sont ajoutés à ce traitement. Une telle tactique de prise en charge des patients a un impact significatif sur les manifestations du SCS. Dans cette situation, une attention particulière doit être accordée aux patients souffrant d'asthme bronchique sévère, avec ses rechutes fréquentes et l'évolution instable de la maladie. Le syndrome de sevrage des glucocorticostéroïdes peut provoquer la transformation de la maladie en phase de manifestations systémiques de la vascularite et une diminution de l'efficacité de l'hormonothérapie, qui s'est produite en raison du développement d'une résistance à ces derniers. Dans la pratique clinique, des formes combinées de vascularite sont décrites, ce qui complique également le diagnostic de SCS. Ainsi, le diagnostic différentiel est difficile chez les patients atteints d'hypereosinophilie d'étiologie différente.

Facteurs causaux de la SFS

Naturellement, la question se pose des facteurs de causalité conduisant au développement du SCS. Une grande attention a toujours été accordée à la relation entre les maladies infectieuses antérieures et le développement d'une vascularite systémique primaire. Les auteurs de l'hypothèse infectieuse partent du fait que les virus et les bactéries peuvent contribuer à endommager les cellules endothéliales, à augmenter la production de complexes immuns et à l'expression de gènes de cytokines responsables de la production de molécules adhésives. Les antigènes bactériens sont associés au processus d'amplification d'auto-antigènes tels que la protéinase-3 (PR3). Ainsi, l'émergence d'anticorps de la classe ANCA est associée à un processus auto-immun.

La théorie virale de la vascularite a toujours été à l'honneur. La vascularite est souvent associée à la persistance des virus de l'hépatite B et C, ainsi que du virus de l'immunodéficience de type 1. Les anticorps contre le virus de l'hépatite B sont souvent détectés dans le SFC, mais il est difficile de juger d'une relation causale; ils sont plus enclins à croire qu'il s'agit de processus pathologiques indépendants.

Le concept le plus répandu repose sur le fait d'établir une production accrue d'anticorps de la classe ANCA. Ce groupe d'auto-anticorps est dirigé contre divers antigènes cytoplasmiques. Trouvé dans le cytoplasme des neutrophiles: myéloperoxydase, élastase, cathepsine G, lysosomes, lactoferrine, défensines, azurosidine et autres composés. Cependant, seuls les anticorps contre le cytoplasme des neutrophiles (C-ANCA), les anticorps périnucléaires (P-ANCA) et les anticorps à spécificité myéloperoxydase et protéinase-3 ont une valeur diagnostique. Ils sont associés à une augmentation de la perméabilité de la membrane des neutrophiles et sont considérés comme des marqueurs biologiques de la vascularite. Le mécanisme de leur formation reste mal compris. Il existe un lien entre la formation de molécules adhésives, les lésions des cellules endothéliales, d'une part, et l'augmentation de la production d'anticorps antineutrophiles (ANCA). Un modèle expérimental a été développé qui reproduit la synthèse accrue d'ANCA. Lorsqu'ils sont introduits dans le corps des animaux, les composés contenant du silicone stimulent la formation d'anticorps antineutrophiles. On suppose que ce processus est médié par l'activité inflammatoire des neutrophiles. Un rôle important est joué par une prédisposition génétique à la formation de réactions inflammatoires des vaisseaux sanguins, qui se produisent avec la participation d'anticorps antineutrophiles. Ainsi, il a été constaté qu'avec une carence en un inhibiteur de la trypsine, une formation accrue d'ANCA avec une spécificité pour la protéinase-3 se produit.

La tendance aux réactions allergiques dans les familles où se trouvent des patients atteints de vascularite systémique confirme également le rôle de la prédisposition héréditaire à ce type d'affections pathologiques. Le développement de SFS a été observé après une immunothérapie ou une vaccination spécifique (Guillevin et al.). On suppose que le développement de réactions indésirables était dû à une irritation antigénique par des allergènes ou des antigènes bactériens du système immunitaire chez les patients souffrant d'asthme bronchique.

Une attention particulière doit être portée à la description du SCS chez les patients souffrant d'asthme bronchique traités par zafirlukast. Les inhibiteurs des récepteurs des leucotriènes (zafirlukast) ont récemment commencé à être utilisés dans le traitement de l'asthme bronchique. La pharmacopée américaine a reçu un rapport sur huit patients qui ont développé un SCS après avoir pris du zafirlukast (1999). Cependant, la nature de la vascularite est restée incertaine, car les patients prenant ce médicament avaient une évolution sévère d'asthme bronchique. Par conséquent, la question s'est naturellement posée de savoir si ces patients n'étaient pas initialement des patients atteints de vascularite, qui se manifestait par une diminution de la dose d'entretien de glucocorticostéroïdes systémiques. Récemment, des rapports isolés indiquent qu'après avoir pris un autre médicament de cette classe (montelukast), des symptômes de vascularite systémique se sont également développés. Actuellement, il n'est pas recommandé aux médecins de prescrire des doses élevées de ces médicaments dans l'asthme bronchique sévère, en particulier dans les cas cliniques où il y a un soupçon de SSE. Lors de l'analyse des antécédents de patients souffrant d'asthme bronchique avec développement de réactions indésirables à la prise de zafirlukast, l'attention a été attirée sur le fait que la plupart d'entre eux présentaient des signes de cardiomyopathie dilatée.

Traitement et pronostic du SCS

Le pronostic du LCR peut être mauvais si les patients ne reçoivent pas un traitement adéquat. Tout d'abord, si le traitement avec des glucocorticostéroïdes systémiques n'est pas prescrit en temps opportun, cela aide rapidement et efficacement. La dose initiale est suffisamment importante et est de 1 mg / kg prednisone par jour, par la suite (un mois après le début du traitement), il est rapidement réduit. Le cours de la thérapie glucocorticostéroïde est conçu pour 9-12 mois.

Il est recommandé de surveiller de près l'état clinique des patients, sur la base du fait que le LCR est une vascularite systémique. L'attention du médecin doit porter sur toutes les manifestations possibles de la maladie: le système nerveux central et périphérique, les voies respiratoires supérieures et inférieures, le système cardiovasculaire, le tractus gastro-intestinal, le tractus urogénital, la vision, etc. Des études répétées du sang périphérique sont effectuées et le taux d'éosinophiles, la vitesse de sédimentation des érythrocytes sont surveillés. Il n'y a pas de recommandations claires sur la surveillance dynamique des niveaux d'ANCA, qui sont si importants dans le diagnostic initial de la vascularite. Une rémission clinique stable et des paramètres de laboratoire positifs permettent de passer à un régime alternatif pour la prise de glucocorticostéroïdes. Cependant, dans la pratique clinique, il existe des patients qui développent une résistance à la corticothérapie, ce qui conduit finalement à une exacerbation de la maladie.

L'optimisation du traitement anti-inflammatoire peut être obtenue en administration combinée de glucocorticostéroïdes et de cyclophosphamide ... Ce dernier est prescrit à raison de 2 mg par kg de poids corporel par jour. La thérapie est conçue pour un an; la dose de cyclophosphamide doit être ajustée en fonction de la fonction rénale et du nombre de globules blancs.

Dans les exacerbations sévères du SChS, plasmaphérèse ; son utilisation est associée à une diminution des effets secondaires qui se développent à la suite de doses élevées de glucocorticostéroïdes et de cyclophosphamide. Pour les exacerbations potentiellement mortelles de la vascularite systémique primaire, thérapie par impulsions avec la méthylprednisolone (15 mg / kg sont injectés par voie intraveineuse en une heure pendant 3 à 6 jours). Plusieurs auteurs ont utilisé avec succès la combinaison de méthylprednisolone et de cyclophosphamide sous forme de thérapie pulsée (Cottin, Cordier).

Le facteur pronostique pour l'évolution et l'issue du SFC est la lésion d'organes multiples; pronostic particulièrement défavorable lorsqu'il est impliqué dans le processus de vascularite systémique du cœur et des reins. Ainsi, Guillevin et al. un mauvais pronostic inclut les patients chez qui la protéinurie quotidienne dépasse 1 g par jour et la créatinine sérique est supérieure à 140 μmol / L. Les facteurs pronostiques défavorables comprennent des lésions du système nerveux central et du tractus gastro-intestinal. Cependant, il convient de souligner que le pronostic de l'évolution et de l'issue du SCS s'est considérablement amélioré dans la prise en charge de cette catégorie de patients sous traitement combiné avec des glucocorticostéroïdes et du cyclophosphamide. La position principale dans la gestion moderne de la vascularite systémique primaire est le principe du diagnostic précoce de la maladie et de la prévention des complications infectieuses et iatrogènes. La complication la plus dangereuse est le développement d'une pneumonie, dont le facteur étiologique est le plus souvent Pneumocystis carini... Il est recommandé aux patients sous traitement combiné avec des glucocorticostéroïdes et du cyclophosphamide de prendre 960 mg de triméthoprime / sulfaméthoxazole par jour trois fois par semaine afin de prévenir la pneumonie.

Autres vascularites associées aux ANCA

Les approches thérapeutiques du traitement des patients atteints de LCR diffèrent peu de celles de la granulomatose de Wegener et de la polyangéite microscopique. Cependant, le tableau clinique de chacune de ces formes de vascularite systémique primaire présente un certain nombre de caractéristiques.

Donc, avec la granulomatose de Wegener l'un des principaux signes est la défaite des organes ORL. Le développement d'un «nez de selle» est typique de cette forme de vascularite, qui se produit en raison d'un processus nécrotique avec localisation dans la partie cartilagineuse du nez. Dans le tissu pulmonaire, plus de 85% des patients ont des granulomes. Il faut souligner que leur localisation peut être très diverse. Cependant, avec la granulomatose de Wegener, même chez les patients qui présentent des signes de lésions pulmonaires, l'asthme bronchique ne se produit pas, ce qui peut servir de fonction diagnostique différentielle importante qui distingue la granulomatose de Wegener du SCS. Le diagnostic sérologique est d'une grande importance dans le diagnostic de la granulomatose de Wegener. Des tests positifs pour les anticorps ANCA (en particulier C - ANCA / PR3 - ANCA ou P - ANCA / MPO - ANCA) indiquent une évolution compliquée de la maladie lorsque des manifestations de vascularite nécrotique sont exprimées et que de nombreux organes sont impliqués dans le processus pathologique.

La troisième forme de vascularite systémique primaire associée aux anticorps ANCA est polyangéite microscopique... Sa différence