Лечение мигрени Всё что вы хотели узнать про таблетки от мигрени!  Современные правила лечения приступа мигрени: отказ от стереотипов Купирование приступа мигрени

Мигрень — это широко распространенное заболевание, встречающееся у 6% мужчин и у 18% женщин (Rasmussen B. K. et al., 1991). Несмотря на то, что терапия мигрени хорошо разработана (по данным американской ассоциации по изучению головной боли эффективность правильного лечения может достигать 95%), более 70% пациентов не удовлетворены результатом лечения (Lipton R. B., Stewart W. F., Simon D., 1998). Отчасти в этом виноваты сами пациенты, которые не обращаются к врачу, занимаются самолечением, игнорируют полученные рекомендации. Однако во многих случаях низкая эффективность терапии является результатом неадекватной медицинской помощи. Некоторые врачи продолжают вести пациентов с мигренью, основываясь на устаревших сведениях, не учитывая возможности современных способов лечения мигрени. Тем не менее, трудность лечения головной боли обусловлена не только «правильностью» выбора лекарственного препарата. Мигрень — это сложное нейробиологическое расстройство с многофакторным патогенезом, и проблему ее лечения невозможно решить с помощью какого-либо одного, пусть даже нового и эффективного лекарства. Для достижения успеха необходимо учитывать целый ряд аспектов, как чисто медицинских, так и психологических.

В лечении мигрени можно выделить три задачи — предотвращение приступов, их лечение и профилактика.

Научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень, можно добиться предотвращения или значительного снижения количества приступов без применения лекарств.

Лечение приступов . Многих пациентов, страдающих мигренью, дезадаптирует страх, связанный с ожиданием приступа. В связи с этим очень важно проработать вместе с пациентом тактику лечения при различных сценариях развития мигрени.

В случае если приступы мигрени частые (более 2 раз в неделю) и/или если поведенческие и фармакологические мероприятия малоэффективны, необходимо поставить вопрос о профилактическом лечении. Показаниями для профилактического лечения также являются некоторые особые формы мигрени: гемиплегическая мигрень или мигрень с аурой с устойчивым неврологическим дефицитом.

Предотвращение приступов мигрени

Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. По данным нашего исследования, при первом рассказе связь наступления головной боли с какими-либо факторами отмечают около 30% пациентов, обращающихся к врачу (Данилов А. Б., 2007). При тщательном расспросе с помощью специальной анкеты, в которой перечислены все возможные триггеры головной боли, частота выявления таких факторов повышается до 85%.

Сложность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Так, например, многие пациенты, чувствительные к алкоголю, замечают, что если они находятся в хорошем расположении духа, расслаблены, соблюдают низкоуглеводную диету, то умеренное количество белого вина не приводит к негативным последствиям. Если же эти пациенты напряжены и едят много сладкого, то такое же вино может вызвать у них сильнейший приступ мигрени. Когда наличие триггеров мигрени не очевидно, целесообразно использование дневника головной боли, который помогает распознать факторы, провоцирующие развитие мигрени.

В исследовании, проведенном на нашей кафедре, было показано, что у части пациентов приступ мигрени возникал не на высоте эмоционального напряжения, а на исходе стрессовой ситуации: после ответственного выступления, после подписания сложного договора, в начале отпуска («мигрень выходного дня»), после получения повышения по службе и т.д. Хронический стресс (семейные конфликты, перегрузки на работе) способствовал повышению не только частоты приступов, но и интенсивности головной боли. При этом сила провоцирующего фактора зависела от значимости, которую пациент придавал событиям в соответствии со своими установками и копинг-стратегиями, — ситуация становилась/не становилась «стрессовой» в зависимости от индивидуальной реакции на нее пациента. Отмечено, что мужчины были более склонны придавать значимость проблемам, связанным с профессиональной деятельностью, а женщины были более озабочены своими социальными отношениями на работе и дома (Данилов, 2007).

У предрасположенных лиц продукты питания могут вызывать головную боль. Чаще всего такими триггерами бывают мясо (свинина, дичь), а также органы животных (печень, почки, зоб, мозги), колбасы и сосиски, селедка, икра и копченая рыба, уксус, соленые и маринованные продукты, некоторые сорта сыра (чеддер, «бри»), продукты, содержащие дрожжи (особенно свежий хлеб), шоколад, сахар и содержащие его продукты, цитрусовые (при употреблении в большом количестве), сливки, йогурты, сметана, бобовые, усилители вкуса, такие как глутамат натрия, кофеин (черный чай, кофе), алкоголь, особенно красное вино. Следует также учитывать, что развитее приступа мигрени может спровоцировать и пропуск приема пищи.

Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У женщин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов.

Триггером мигрени может быть и физическая активность. По данным нашего исследования, 7% женщин и 21% мужчин связывают появление головной боли с физической нагрузкой. Приступы мигрени могут провоцировать изнуряющие физические упражнения (у женщин — фитнес, танцы, у мужчин — бег, футбол, фитнес). Занятия спортом без физического изнеможения не приводят к головным болям (Данилов, 2007).

В 10% случаев приступы мигрени возникают во время полового акта (Evans R. W., 2001). Причиной головной боли, развивающейся при сексуальной активности, может быть не мигрень, а вторичные опасные нарушения — аневризма аорты и другие, поэтому в таком случае целесообразно пройти тщательное обследование. К счастью, вторичные головные боли встречаются редко. Однако сексуальная активность может также способствовать уменьшению или даже прекращению мигренозной атаки. В исследовании Couch J. R. и Bearss C. (1990), в котором участвовали 82 женщины, страдающие мигренью, занятия сексом при появлении мигрени уменьшали выраженность головной боли и других симптомов у каждой третьей пациентки, а у 12% женщин секс полностью купировал приступ. Эффект был более выраженным у тех женщин, которые испытывали оргазм. Авторы объясняют наблюдаемое явление влиянием антиноцицептивных опиатных систем, которые активируются во время секса и способствуют снижению или прекращению головной боли.

Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.

В настоящее время предлагается множество приспособлений для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени, например, специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «желтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки. Также важно уметь расслабляться. Существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации.

Лечение приступов

Поведенческие мероприятия

Подготовка к вероятному приступу . Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. На случай, когда невозможно предотвратить влияние триггера или провоцирующей ситуации или когда пациенту не удается выполнять рекомендации врача, важно обучить его тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно.

Прежде всего, необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени. Многие пациенты (обычно с многолетним стажем мигрени) безошибочно отличают мигрень от других видов головной боли. Для остальных весьма ценными будут пояснения врача об особенностях приступов мигрени (наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др.). Образование пациента в этом случае имеет непосредственное значение и в выборе лекарственных средств для купирования приступа. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов. Если предполагается развитие головной боли слабой интенсивности или пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного анальгетика или препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Важно заранее подобрать препарат для купирования приступа с учетом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа. Тактика «выжидания» на сегодняшний день признана неправильной. Приступы мигрени могут длиться до 72 часов, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на лечение. Если принять лекарство как можно раньше после появления первых признаков мигрени, то часто удается полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли и быстрее вернуться к социальной или трудовой активности.

Обеспечение условий для комфортного переживания приступа . С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 часа и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 часа он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.

Лекарственная терапия

На сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, начиная от чая из веток багульника и заканчивая препаратами триптанового ряда. Какое лечение является наилучшим? Наилучшим будет лечение, которое подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента.

До недавнего времени в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для купирования приступа предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП. При недостаточном эффекте переходили на комбинированные препараты. В случае если перепробованные средства оказывались неэффективными, предлагалось применять препараты «верхней ступени» — триптаны. Таким образом, триптаны использовали только в резистентных случаях.

Такой подход часто разочаровывал пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное лекарство. При ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство (Lipton R. B., 2000). Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового лекарственного средства серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.

Чрезвычайно удобным для клинического применения оказался стратифицированный подход лечения мигрени. В его основу заложена оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью (Lipton R. B., Stewart W. F., 1998). Для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.

Лечение приступов легкой интенсивности, практически не ухудшающих качество жизни пациентов. Пациенты данной группы редко обращаются к врачу, поскольку им помогают физические способы борьбы с болью (тепло, холод), многочисленные «народные» методы (капустный лист, корка лимона, очищенная от цедры, и др.). Из фармакологических средств при редких приступах невыраженной головной боли, как правило, эффективны простые анальгетики (Анальгин), парацетамол или препараты из группы НПВП: ибупрофен (Ибупрофен, МИГ 400, Нурофен), напроксен (Напроксен), индометацин (Индометацин), диклофенак (Вольтарен) и др. Выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учетом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно-кишечных осложнений (табл.).

Лечение приступов умеренной интенсивности. При боли умеренной интенсивности показаны НПВП. Более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (Каффетин, Солпадеин, Тетралгин, Пенталгин). Эти препараты можно приобрести без рецепта. Многие пациенты, к сожалению, излишне увлекаются ими, считая, что необходимо соблюдать осторожность только при применении лекарств, выписанных по рецепту врача. Следует помнить, что безрецептурные лекарственные средства при их избыточном применении могут потерять эффективность, а иногда даже вызвать абузусную головную боль, т. е. головную боль, причиной которой является избыточный прием лекарственного препарата.

При выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда. Применение триптанов позволяет снизить количество препаратов, которые принимаются пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли.

Лечение приступов высокой интенсивности. При высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов. В некоторых случаях целесообразно использование опиоидных анальгетиков. Клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность для купирования приступов мигрени комбинированного препарата «Залдиар», в состав которого входит слабый опиоидный анальгетик трамадол и анальгетик и антиперетик парацетамол. Благодаря такому сочетанию удается достигнуть высокой эффективности при низком числе побочных эффектов (Екушева Е. В., Филатова Е. Г., 2007). Залдиар не относится к группе наркотических анальгетиков, и его может выписать любой врач на рецептурном бланке формы № 147.

Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 минут до приема НПВП или препарата триптанового препарата. Если приступ сопровождается тошнотой, целесообразно использование назального спрея с триптаном (Имигран) (табл .).

При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (дексаметазон 8-12 мг внутривенно или внутримышечно).

В отдельных работах продемонстрирован хороший эффект (эффект «на игле») Кормагнезина для купирования мигрени умеренной или выраженной интенсивности (Данилов А. Б. и др., 2004). Существуют другие медицинские способы купирования мигрени, например лечение пиявками, инъекции новокаина в триггерные точки и др. Эти методы весьма эффективны в руках тех специалистов, которые их разработали или имеет большой опыт их применения. Можно приветствовать нетрадиционные подходы к лечению головной боли, если они эффективны, но нельзя рекомендовать их для массового применения без проведения доказательных исследований.

Особенности препаратов триптанового ряда . «Золотым стандартом» терапии мигрени является суматриптан. Эффективность и безопасность суматриптана изучались в 300 000 атаках (более 60 000 пациентов) в клинических испытаниях и в 200 миллионах атак в клинической практике за 15 лет его применения. Удовлетворенность пациентов данным препаратом составляет 63% и значительно превышает удовлетворенность препаратами других классов, которые используются для купирования мигрени (Pascual J., 2007). Суматриптан более эффективен у пациентов с медленным нарастанием головной боли. В нашей стране суматриптан выпускается в виде таблеток под торговым названием Амигренин, Имигран, Сумамигрен, в виде спрея — «Имигран» и в виде свечей «Тримигрен». Исследования генериков суматриптана (Амигренин, Сумамигрен), проведенные в нашей стране, подтвердили его высокую эффективность (Вейн А. М., Артеменко А. Р., 2002; Табеева Г. Р., Азимова Ю. Э., 2007).

Наратриптан (Нарамиг), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс) относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда прием суматриптана оказывается неэффективным.

Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки).

Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат. Мы придерживаемся второй точки зрения, т.е. если препарат был принят своевременно во время правильно распознанной мигренозной атаки и через 2 часа интенсивность головной боли совершенно не изменилась, то при следующем приступе следует принимать другой препарат (триптан другой группы или другой фирмы изготовителя). Заметим, что отмечается выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности. Важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство, которое будет эффективно у данного пациента.

Когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими. Рекомендуйте пациенту носить лекарство всегда с собой. Не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще 2 раз в неделю. Более частый прием триптанов может привести к побочным эффектам вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для ее лечения). Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Имеются противопоказания к применению триптанов, такие как наличие гипертонической болезни и другие сердечно-сосудистые нарушения (полный перечень противопоказаний см. в инструкции по применению). Выбор препарата должен проводиться совместно врачом и пациентом с учетом фармакохимических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности.

Профилактическое лечение мигрени

Назначение профилактического лечения — ответственная задача, требующая тщательного предварительного обсуждения с пациентом. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска сосудистого поражения мозга.

Для профилактики мигрени используются различные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым пока еще нет данного показания. Предпочтительна монотерапия, в сложных случаях допускается комбинированное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы — пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях по применению. Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижая их частоту. Его эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии происходит стойкое длительное снижение числа приступов без развития резистентности. По сравнению с другими антиконвульсантами топирамат обладает благоприятным профилем переносимости (Brandes J. L., 2004).

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имеется у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков и триптанов, а некоторые из них обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения — венлафаксина (Велафакс, Велаксин), дулоксетина (Симбалта), милнаципрана (Иксел).

Перспективы лечения мигрени

В настоящее время в Европе проводится вторая фаза исследования антагониста CGRP-рецепторов олцегепанта (olcegepant), который при внутривенном введении предотвращает дилатацию интракраниальных сосудов, возникающую во время мигренозного приступа. Проводятся также исследования первой таблетированной формы антагониста CGRP-рецепторов — МК-0974, для снятия приступа мигрени (Doods H. et al., 2007).

Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B. M. et al., 2006).

В настоящее время проводятся клинические испытания нового лекарственного препарата — аэрозоля от мигрени. Для подачи действующего вещества используется запатентованная технология изготовления ингаляторов «Стокатто», имеющая ряд особенностей. В устройство встроена батарейка, которая при нажатии на поршень разогревает одну дозу твердого лекарственного вещества, превращая его в аэрозоль. Размер частицы аэрозоли — 1-3 микрометра — оптимален для глубокого орошения легких, где препарат быстро абсорбируется и со скоростью, сопоставимой с внутривенными инъекциями, попадает в кровеносную систему. Новый препарат под кодовым названием AZ-001 — это система «Стоккато» с прохлорперазином, лекарственным веществом, применяемым для лечения таких симптомов, как тошнота и рвота. Недавно были обнародованы результаты исследований, которые показали, что при внутривенном введении это вещество эффективно при мигрени. Таким образом, если клинические испытания окончатся удачно, «Стоккато прохлорперазин» будет иметь неоспоримые преимущества перед таблетками и внутривенными инъекциями, так как будет сочетать в себе эффективность внутривенного препарата с удобством и простотой применения, что позволит использовать ингалятор в домашних условиях (Alexza news release, 2007).

Нефармакологические аспекты лечения мигрени

Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом. Приведем факторы, которые считают наиболее важными врачи, добивающиеся успеха в лечении мигрени.

Сотрудничество с пациентом. Особенно важно искреннее отношение врача к пациенту, которое проявляется посредством невербальной коммуникации (интонация, мимика, жесты). Пациент сразу почувствует, если врач попытается скрыть за ободрительными ремарками свое раздражение из-за того, что пациент отнимает у него время своими вопросами, когда диагноз ясен и больному уже давно выдан листок с назначениями.

Включение пациента в процесс лечения. Следует разъяснить пациенту суть проблемы, возможности лечения и привлечь его к выбору лечебных средств с учетом прошлого опыта, предпочтений и ожиданий. Затраты времени на объяснение сути проблемы окупаются высокой приверженностью пациентов лечению и, как результат, более высокими показателями эффективности проводимой терапии.

Образование и обучение пациента. Многих больных фрустрирует тот факт, что разные врачи и многочисленные обследования не обнаруживают физической причины их головной боли. В этой ситуации целесообразно потратить время на разъяснение патогенеза мигрени. Кроме того, важно обучить пациента идентифицировать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень.

Оценка тяжести мигрени. Тяжесть мигрени определяется не только по клиническим проявлениям, но и по тому, насколько сильно болезнь вмешивается в жизнь пациента.

Критично оценить прошлый опыт пациента, его установки и ожидания. Часто к врачу обращаются пациенты, уже перепробовавшие все известные лекарственные препараты и не получившие желаемого эффекта. В этих случаях важно внимательно расспросить пациента о предшествующем опыте применения лекарств для того, чтобы понять, с чем может быть связано отсутствие эффективности.

Заключение

Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. Б. Данилов , доктор медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова , Москва

Для цитирования: Данилов А.Б. Мигрень: рекомендации по диагностике и лечению // РМЖ. 2014. С. 2

Среди всех видов головной боли (ГБ) мигрень заслуживает особого внимания, поскольку, являясь одним из самых распространенных видов ГБ (распространенность мигрени в популяции составляет 12%; мигрень занимает 2-е место по распространенности после ГБ напряжения), приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с другими видами ГБ . При этом мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста. К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от ГБ, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом . Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной - пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы лечения .

Наиболее эффективными лекарственными средствами (ЛС) для лечения острых приступов мигрени являются триптаны . К сожалению, многие пациенты и даже врачи об этом недостаточно информированы. В связи с этим, несмотря на, в целом, доброкачественный характер заболевания, своевременная диагностика и эффективное лечение мигрени являются актуальными медицинскими задачами.
Цель данного алгоритма состоит в том, чтобы в сжатой форме представить врачу четкие и ясные рекомендации (которым было бы легко следовать) по выявлению (диагностике) и лечению острых приступов мигрени. Кроме того, данные рекомендации позволят помочь врачам общей практики, семейной медицины распознавать предвестники серьезных (жизнеугрожающих) заболеваний, требующих направления к узким специалистам и/или дополнительного обследования.

Данный алгоритм основан на рекомендациях по диагностике и лечению первичной ГБ, представленных в руководстве для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей «Диагностика и лечение головной боли» [Данилов А.Б., 2011], к которому мы адресуем читателя при необходимости более подробного ознакомления с вопросами дифференциальной диагностики и лечения мигрени и других видов ГБ .

Диагностика мигрени
Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы ГБ в одной (редко обеих) половине головы .
Диагноз мигрени ставится на основании рассказа (анамнеза) и осмотра пациента.
Сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ
В алгоритме представлены вопросы, помогающие оптимизировать сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ.
Какова длительность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны повторяющиеся приступообразные эпизоды ГБ продолжительностью от 4 ч до 3 дней (если не принимать никаких лекарств). Частота приступов может колебаться от 1 случая в год до 2 р./нед. Для мигрени характерен приступообразный характер ГБ в отличие, например, от приступов ГБ напряжения, которая может длиться от нескольких часов до 7 дней. Постоянный характер ГБ или постепенно усиливающаяся ГБ могут указывать на вторичный характер ГБ, в этих случаях необходимо дообследование пациента (см. ниже «красные флаги»).
Какова интенсивность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны приступы ГБ от умеренной до выраженной интенсивности (от 5 до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале, где 0 - нет боли, 10 - нестерпимая боль). Если интенсивность ГБ ниже умеренной (3-4 балла), то диагноз устанавливается на основании других характерных проявлений мигрени*.
Укажите локализацию, характер Вашей ГБ
Для мигрени характерна пульсирующая ГБ, чаще односторонняя в области виска. Иногда пульсация отмечается в обоих висках. Отсутствие пульсации и 2-сторонний характер ГБ не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Чем сопровождается Ваша ГБ?
Особенностью мигрени является наличие сопровождающих симптомов, характерных для мигрени. Следующие вопросы помогут выявить наличие сопровождающих симптомов мигрени.
Бывает ли тошнота или рвота во время ГБ?
Мигрень обычно сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Отсутствие тошноты или рвоты не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли шум Вашу ГБ?
Фонофобия. Громкая речь, музыка, шум могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фонофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли свет Вашу ГБ?
Фотофобия. Солнце, яркий электрический свет, телевизор, работа за компьютером могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фотофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Влияют ли запахи на Ваше самочувствие во время ГБ?
Осмофобия. Резкие запахи, иногда даже приятные (например, запах одеколона, запахи на кухне) могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие осмофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Ограничивает ли ГБ Вашу активность?
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба, подъем по лестнице, могут усиливать проявления мигрени. Во время ГБ пациенту трудно сосредоточиваться, выполнять офисную работу. Отсутствие усиления ГБ вследствие обычной физической нагрузки не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Триггеры мигрени. Во многих случаях мигрень развивается в результате провоцирующих, «запускающих» факторов - триггеров (определенные продукты питания, алкоголь, гормональные колебания, метеофакторы и др.). Подробная информация о триггерах мигрени представлена в методических рекомендациях по диагностике и лечению ГБ, а также на интернет-сайтах paininfo.ru и shkolaGB.ru (см. образование и обучение пациента).
Мигрень с аурой и мигрень без ауры. Существует заблуждение, что мигрень - это ГБ, которой обязательно предшествует аура. Аура - комплекс неврологических симптомов: зрительные (вспышки света, светящиеся линии), чувствительные (онемение) или двигательные (слабость в руке) нарушения, возникающие непосредственно перед или в самом начале мигренозной ГБ. Большинство пациентов с мигренью (80%) имеют исключительно приступы мигрени без ауры. У некоторых пациентов мигрень с аурой и мигрень без ауры могут сочетаться, т. е. иногда возникают приступы мигрени с аурой, в других случаях развивается мигрень без ауры . В более редких случаях аура предшествует каждому приступу мигрени.

Тест ID Migraine. Среди лиц, обращающихся к врачу по поводу ГБ, мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции людей, страдающих от ГБ. Более чем в 50% случаях мигрень остается недодиагностированной . Ведущие международные эксперты по ГБ разработали тест для скрининговой диагностики мигрени ID Migraine («идентифицируй мигрень»), который может пройти самостоятельно каждый пациент с жалобами на ГБ еще до встречи с врачом (в аптеках, комнатах ожидания на приеме у врача и т. д.) . Тест состоит из 3-х вопросов. Если пациент отвечает «да» хотя бы на 2 из 3-х вопросов, то вероятность наличия мигрени у него составляет 93%. Для подтверждения диагноза необходима консультация врача. Предварительное тестирование пациента с помощью теста ID Migraine существенно экономит время врача и позволяет провести целенаправленную диагностику для подтверждения/исключения диагноза «мигрень» .

Осмотр пациента с жалобой на ГБ
Диагноз мигрени ставится исключительно на основании анамнеза. Неврологические знаки могут быть обнаружены при осмотре пациента с мигренью с аурой только во время приступа (атаки). Вне приступа ГБ у пациентов с мигренью неврологических симптомов (знаков) нет .
Физикальное обследование (осмотр) проводится для исключения других заболеваний, сопровождающихся ГБ и представляющих опасность для жизни (опухоль, инфекция, сосудистое поражение и др.). Осмотр является обязательным, особенно в случаях, когда при сборе анамнеза выявляются сигналы опасности - «красные флаги» .
Признаки, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза и осмотре пациента (сигналы опасности -
«красные флаги»)

Для мигрени характерен стереотипный характер ГБ (приступы похожи один на другой), сохраняющийся в течение продолжительного времени (несколько месяцев, лет). Изменение характера ГБ у данного пациента должно настораживать врача в отношении жизнеугрожающего заболевания. Это требует направления пациента к узкому специалисту и/или дообследования.
Особое внимание следует обратить на следующие признаки:
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента в возрасте старше 50 лет или у ребенка в препубертатном периоде может быть симптомом височного артериита или внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента с указанием в анамнезе на онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию или иммунодефицитное состояние может указывать на вторичный характер ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- прогрессирующая ГБ (постепенно ухудшающаяся (без ремиссий) в течение нескольких недель или более) может указывать на объемный процесс в мозге; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ по типу «раската грома» (интенсивная ГБ с «взрывным» или внезапным началом) позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние; требует срочного направления к неврологу;
- ГБ, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями или непонятными физическими симптомами; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ усугубляется изменением позы или движениями, которые повышают внутричерепное давление, может свидетельствовать о внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- лихорадка, не имеющая других причин, и сопровождающаяся ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- ГБ с необычной аурой (например, ГБ с аурой продолжительностью более 1 ч или сопровождающаяся слабостью при движениях; аура без ГБ при отсутствии в анамнезе мигрени с аурой; аура возникает у пациентки впервые во время использования комбинированных оральных контрацептивов); требует направления к неврологу и дообследования.

Дополнительное обследование пациентов с ГБ
Дополнительные методы исследования не (!) показаны всем пациентам с ГБ. Их следует применять в тех случаях, когда анамнез или осмотр позволяют заподозрить вторичную ГБ или другую патологию (когда выявлены сигналы опасности - «красные флаги»). При выявлении «красных флагов» необходимо направить пациента на консультацию к неврологу или другому специалисту узкого профиля (в зависимости от характера выявленных сигналов опасности), который назначит дополнительное обследование.

Лечение мигрени
Специфическое лечение мигрени
В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать тяжесть, интенсивность ГБ . Если мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов . Следует иметь в виду, что триптаны назначают только для купирования мигренозной ГБ. Являясь высокоэффективными ЛС для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах ГБ. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать это заболевание от других видов ГБ.

Среди препаратов для специфического лечения мигрени препаратом первого выбора является эле-триптан, поскольку обладает высокой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной ГБ) и хорошей переносимостью . Эффективность триптанов будет выше, если их принимать в самом начале приступа, когда ГБ носит еще умеренный характер и/или в первые 2 ч после начала ГБ. Начинать лечение следует с применения 1 дозы (таблетки) препарата (40 мг элетриптана). Если через 2 ч после приема таблетки было отмечено некоторое уменьшение ГБ, но эффект оказался недостаточным, можно принять вторую дозу препарата (еще 40 мг элетриптана). В следующий раз лечение можно сразу начинать с применения элетриптана в двойной дозе (80 мг).

Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту не помогает, следует попробовать другой препарат. Препарат считается неэффективным, если его действие не проявилось при его правильном назначении: в случае достоверно диагностированного приступа мигрени при применении препарата в достаточной дозе в первые 2 ч от начала ГБ. Ряд экспертов считает, что переходить на другой препарат следует после 3-х неудачных попыток применения какого-либо препарата.

Противопоказания к назначению триптанов
У препаратов из группы триптанов имеется ряд противопоказаний (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических сосудов и некоторые другие). Триптаны не рекомендуется принимать во время беременности. Однако у пациентов с мигренью крайне редко встречаются указанные противопоказания, поскольку больные - в большинстве случаев люди молодого возраста (пик мигрени приходится на возраст 20-55 лет), для которых эти противопоказания неактуальны.

Неспецифическое лечение мигрени
При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал лекарственные препараты для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени. Лечение острых приступов мигрени следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 1000 мг . Если эффективность АСК оказалась недостаточной (или имеются противопоказания к ее приему), можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамол. Возможно также применение комбинированных анальгетиков. Однако следует помнить, что при применении комбинированных ЛС, особенно содержащих кофеин, быстрее развивается медикаментозная зависимость, повышается риск развития абузусной ГБ, чем при применении препаратов, содержащих одно действующее вещество. Поэтому при назначении комбинированных анальгетиков следует предупредить пациента о возможном развитии абузусной ГБ.
В случае если применение препаратов для неспецифического лечения оказалось неэффективным, следует перейти к применению препаратов из группы триптанов (см. специфическое лечение мигрени) .

Вспомогательная терапия: применение противорвотных средств при мигрени
В случаях, когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение ГБ и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств: метоклопрамида, домперидона. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии (вспомогательная терапия). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 мин до приема АСК, НПВП или препарата триптанового ряда.

Образование и обучение пациента
Образование пациента (объяснение причин и механизмов) - один из важных элементов терапевтического процесса для пациентов с ГБ. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет-ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с ГБ для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов ГБ. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения усиливает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

* В соответствии с критериями Международной классификации ГБ , ГБ при мигрени имеет как минимум 2 из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от умеренной до выраженной, ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности, и сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия.

Литература
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care // J Headache Pain. 2007 Oct. Vol. 8. Suppl 1. Р. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Evaluation of quality of life and disability in patients with migraine and nonmigraine headaches in primary care // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Poster presentation.2005 May 22-24, Berlin, Germany.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migraine, quality of life, and depression: a population-based case-control study // Neurology. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). Р. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998. Vol. 38. Р. 87-96.
5. Pascual J. et al. Marketed Oral Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review on Efficacy and Tolerability // Headache. 2007. Vol. 47 (8). Р.: 1152-1168.
6. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М., 2011.
7. Осипова В.В. Международная классификация головных болей // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study // Neurology. Aug 2003. Vol. 61 (3). Р. 375-382.
9. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. 1998. № 4. С. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine - Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002. Vol. 346. Р. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Данилов А.Б. Современные подходы к лечению мигрени // Лечащий врач. 2008. № 8.
12. Diener H.C. Eletriptan in migraine // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. Vol. 5. Р. 43-53.

Мигрень — одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, основным проявлением которого являются повторяющиеся приступы интенсивной, пульсирующей и обычно односторонней головной боли. Считается, что около 70% всех людей в течение своей жизни перенесли хотя бы один мигренозный пароксизм.

Обычно мигрень развивается в возрасте от 18 до 30 лет, начало болезни в детстве и, особенно, у пожилых встречается существенно реже. Наиболее высокие показатели распространённости мигрени характерны для лиц среднего возраста в интервале от 30 до 48 лет. Женщины страдают данным типом головной боли как правило в 2-3 раза чаще мужчин.

Согласно результатам современных эпидемиологических исследований, проведенных преимущественно в наиболее развитых странах мира, распространенность мигрени в популяции составляет от 3 до 19%. Ежегодно мигрень возникает у 17% женщин, 6% мужчин и 4% детей. Устойчивой в последние годы является тенденция к неуклонному повышению заболеваемости.

Сами приступы интенсивной мигренозной головной боли, а также постоянное ожидание возможного возникновения нового приступа, существенно нарушают способность больных к производительной работе и полноценному отдыху. Объем ежегодного финансового ущерба от снижения производительности труда вследствие мигрени и непосредственные расходы на лечение составляет многие миллиарды долларов.

В последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что обусловлено определенным прорывом в области изучения тонких механизмов развития заболевания с применением генетических, нейрофизиологических, нейрохимических и иммунологических методов. Это открыло новые возможности для эффективного лечения приступов мигрени и профилактики их повторного возникновения.

Диагностика мигрени

Официальная международная классификация головной боли рассматривает мигрень как нозологическую форму и наряду с головной болью напряжения и кластерной головной болью относит ее, к так называемым, первичным головным болям . В настоящее время принята вторая редакция данной классификации.

Классификация мигрени (ICHD-II, 2003)

1. Мигрень

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью

1.2.3. Типичная аура без головной боли

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (FHM)

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень

1.2.6. Базилярная мигрень

1.3. Периодические синдромы детства — предшественники мигрени

1.3.1. Циклические рвоты

1.3.2. Абдоминальная мигрень

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение

1.4. Ретинальная мигрень

1.5. Осложнения мигрени

1.5.1. Хроническая мигрень

1.5.2. Мигренозный статус

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта

1.5.4. Мигренозный инфаркт

1.5.5. Мигрень — триггер эпилептического припадка

1.6. Возможная мигрень

1.6.1. Возможная мигрень без ауры

1.6.2. Возможная мигрень с аурой

1.6.3. Возможная хроническая мигрень

Диагноз мигрени устанавливается при соответствии характеристик головной боли клиническим диагностическим критериям при исключении вторичной природы болевого синдрома. В данном аспекте особое внимание следует обращать на симптомы опасности при головной боли:

— возникновение первых приступов после 50 лет;

— изменение типичного характера болевого синдрома;

— значительное усиление болевых ощущений;

— упорное прогредиентное течение;

— появление неврологической симптоматики.

Помощь в диагностике оказывает учет факторов риска, провоцирующих приступы мигренозной головной боли.

Основные факторы риска приступов мигрени

Гормональные	Менструация; овуляция; оральные контрацептивы; гормональная заместительная терапия.
Диетические	Алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво); пища, богатая нитритами; моносодовый глютамат; аспартам; шоколад; какао; орехи; яйца; сельдерей; выдержанный сыр; пропущенный приём пищи.
Психогенные	Стресс, послестрессовый период (уикенд или отпуск), тревога, беспокойство, депрессия.
Средовые	Яркий свет, сверкающие огни, визуальная стимуляция, флуоресцентное освещение, запахи, изменения погоды.
Связанные со сном	Недостаток сна, пересыпание
Разнообразные	Черепно-мозговая травма, физическое напряжение, переутомление, хронические заболевания
Лекарства	Нитроглицерин, гистамин, резерпин, ранитидин, гидралазин, эстроген.

Ведущей характеристикой мигрени является ее пароксизмальное течение — болевые атаки четко разделяются интервалами, свободными от головной боли. Наиболее частой клинической формой заболевания является мигрень без ауры (до 75-80% всех наблюдений).

Диагностические критерии мигрени без ауры (ICHD)

А. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B-D.

В. Приступы головной боли продолжительностью от 4 до 72 ч.

С. Наличие по меньшей мере 2-х из следующих характеристик боли:

1) односторонняя локализация;

2) пульсирующий характер;

3) умеренная или сильная интенсивность;

4) усиливается при обычной физической деятельности.

D. Во время головной боли имеет место по меньшей мере один из следующих признаков:

1) тошнота и (или) рвота;

2) фото- и (или) фонофобия.

При мигрени с аурой болевую атаку предваряет аура — комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли. Возникновение ауры связывают с преходящей ишемией коры или ствола головного мозга. Характер клинических проявлений зависит от преимущественного участия в патологическом процессе того или иного сосудистого бассейна. Чаще других (до 60-70%) встречается офтальмическая (или типичная) аура.

Диагностические критерии мигрени с аурой (ICHD)

А. По крайней мере 2 приступа, отвечающие пункту В.

В. По крайней мере 3 из следующих 4 критериев:

1) полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной корковой и (или) стволовой дисфункции;

2) по крайней мере один симптом ауры постепенно развивается в течение более 4 мин., или два и более симптомов, появляются один за другим;

3) ни один симптом ауры не длится более 60 минут;

4) длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли — 60 минут и меньше (головная боль может начаться до ауры или одновременно с ней).

C. Характер приступа головной боли соответствуют общим критериям для мигренозных цефалгий.

Для мигрени с типичной аурой характерно:

А. Отвечает общим критериям мигрени с аурой.

В. Наряду с двигательной слабостью имеет место один или более симптомов ауры следующего типа:

1) гомонимное визуальное расстройство;

2) односторонняя парестезия и (или) анестезия;

3) афазия или неклассифицируемые затруднения речи.

Важное значение в диагностике мигрени принадлежит изучению семейного анамнеза. Примерно 70% людей, страдающих мигренью, имеют позитивный семейный анамнез. Установлено, что если приступы мигрени были у обоих родителей, то риск заболеваемости потомков достигает 80-90%, если мигренью страдала только мать, то риск заболеваемости составляет около 72%, если только отец — 20-30%. Также показано, что у мужчин, страдающих мигренью, матери болели этим заболеванием в 4 раза чаще, чем отцы. У монозиготных близнецов мигренозный болевой синдром развивался достоверно чаще, чем у дизиготных.

Дифференциальный диагноз мигрени обычно проводится со следующими заболеваниями:

— аневризма церебральных сосудов и ее разрыв;

— артериальная гипертензия;

— височный артериит;

— воспалительные поражения мозга и его оболочек;

— кластерная головная боль;

— краниальные невралгии;

— опухоль мозга;

— острые нарушение мозгового кровообращения;

— острые синуситы;

— пароксизмальная гемикрания;

— психалгия;

— синдром позвоночной артерии;

— эпизодическая головная боль напряжения.

Патогенез мигрени

В возникновении мигрени безусловное значение принадлежит генетическим факторам. Одним из доказательств этого является существование моногенной формы заболевания — фамильной гемиплегической мигрени . Установлено, что ответственной за появление данной патологии является хромосома 19p13. В настоящее время большинство специалистов в области изучения головной боли считают, что механизмы развития различных форм мигрени определяются дисфункцией множества генов, а в ее клинической манифестации важную роль играет воздействие окружающей среды.

Согласно современным представлениям в патогенезе мигрени, как и других пароксизмальных состояний, ведущая роль принадлежит неспецифическим системам головного мозга, а именно, нарушению баланса активирующей и синхронизирующей систем. К активирующей системе относятся ретикулярная формация среднего мозга и лимбическая система. Синхронизирующая система включает ретикулярную формацию продолговатого мозга и моста, а также неспецифические ядра таламуса. Дисбаланс процессов возбуждения и торможения, а именно, относительная недостаточность тормозных влияний создает условия для возникновения в различных отделах нервной системы генераторов патологически усиленного возбждения (ГПУВ). По Г.Н. Крыжановскому (1997) они являются структурной основой нейрогенных болевых синдромов и представляют собой агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. ГПУВ способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность как под влиянием афферентации с периферии, так и без ее непосредственного участия. Подобные генераторы возникают преимущественно в структурах, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного мозга и ствола головного мозга.

Результаты нейрофизиологических исследований вызванных потенциалов и рефлекторных полисинаптических ответов подтверждают дефицит торможения и характеризуют недостаточность структур антиноцицептивной системы при мигрени.

Данные, полученные с помощью позитронно — эмиссионной томографии во время пароксизма мигренозной боли, позволили локализовать область изменения метаболизма и кровотока, которая анатомически соответствует функционально важным структурам антиноцицептивной системы — дорзальному ядру шва и голубому пятну. Полагают, что это может свидетельствовать о наличии «мигренозного генератора» в ЦНС.

На фоне дисбаланса процессов возбуждения и торможения происходит избыточная активация системы тройничного нерва. Это приводит к выделению из его афферентных окончаний алгогенных и вазодилатирующих нейропептидов (субстанция Р, пептид, связанный с геном кальцитонина, нейрокинин А). Данные нейропептиды расширяют сосуды, увеличивают дегрануляцию тучных клеток, аггрегацию тромбоцитов, проницаемость сосудистой стенки, пропотевание белков плазмы, форменных элементов крови, отек сосудистой стенки и прилегающих участков твердой мозговой оболочки. Весь этот процесс определяют как асептическое нейрогенное воспаление . В его развитии также играют роль недостаточность периферических норадренергических влияний (нейропептид Y) и активация парасимпатических терминалей, выделяющих вазоактивный интестинальный пептид.

Асептическое нейрогенное воспаление является фактором интенсивного раздражания ноцицептивных терминалей афферентных волокон тройничного нерва, расположенных в сосудистой стенке, что приводит к развитию типичной мигренозной боли.

Важная роль в реализации указанных механизмов принадлежит серотонинергической нейромедиаторной системе. В ЦНС она представлена ядрами центрального серого вещества, шва ствола и среднего мозга. Данная система модулирует тонус церебральных сосудов и функционирование эндогенных опиоидной и моноаминергических систем мозга. Снижение уровня серотонинергических влияний в ЦНС способствует развитию хронической боли и облигатно сопутствующих ей эмоционально-аффективных нарушений.

Нейромедиатор серотонин (5-гидроокситриптамин или 5-НТ) реализует свои воздействия через класс специфических рецепторов, которые согласно современной классификации подразделяются на 7 популяций. Из них в патогенезе мигрени основное значение принадлежит 5-НТ1 — и 5-НТ2 — рецепторам.

Выделяют несколько подтипов рецептора 5-НТ1.

5-НТ1А — рецепторы расположены в центральной нервной системе и при своей активации уменьшают вегетативные (тошнота, рвота) и психоэмоциональные симптомы мигрени.

5-HT 1B — рецепторы являются постсинаптическими рецепторами интракраниальных сосудов. Их активация вызывает возоконстрикцию.

5-HT 1D — рецепторы локализуются в окончаниях и каудальном ядре тройничного нерва. Стимуляция данных рецепторов приводит к снижению выброса вазоактивных полипептидов и, тем самым, способствует уменьшению степени нейрогенного воспаления, а также уменьшает возбудимость нейронов каудального ядра тройничного нерва, которое является релейной станцией, контролирующей прохождение восходящих ноцицептивных потоков к зрительному бугру.

Подтипы 5-НТ 2B/2C -рецепторов широко представлены в ЦНС и отвечают за проведение и контроль ноцицептивной информации. Они также располагаются на эндотелии сосудов, связаны с функцией нитритоксидсинтетазы и регулируют локальное выделение NO. Стимуляция рецепторов активирует липооксигеназный и циклооксигеназный пути воспаления, приводит к понижению порога болевой чувствительности, развитию гипералгезии. Предполагают, что продромальная фаза мигрени вызвана активацией 5-HT 2B/2C . Антагонисты данного типа рецепторов эффективны в профилактике мигрени.

Лечение мигрени

Лечение мигрени складывается из купирования приступа и курсовой терапии в межприступный период, направленной на предотвращение новых пароксизмов головной боли. Основными требованиями, предъявляемыми к современным средствам лечения, являются эффективность, безопасность и быстрота действия. Немаловажными следует признать и финансовые аспекты, поскольку как показывает опыт дороговизна многих фармакологических препаратов существенно затрудняет доступ подавляющего большинства больных к эффективной терапии.

Купирование приступа мигрени

Применение средств купирования приступа мигрени направлено на устранение головной боли, сопутствующих тягостных вегетативных и эмоционально-аффективных проявлений. В настоящее время перечень указанных средств достаточно широк и задача врача состоит в оптимальном подборе метода купирования с учетом тяжести пароксизмов, а также соматического и психологического состояния больного.

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства

Данная группа препаратов показана при легких и средних по интенсивности приступах. Эффективность их достаточно высока, особенно при раннем применении. Используют ацетилсалициловую кислоту , парацетамол , комбинированные анальгетики, напроксен , ибупрофен , диклофенак . Действие этой группы препаратов направлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активацию антиноцицептивных механизмов с вовлечением нисходящей тормозной серотонинергической системы.

Ацетилсалициловую кислоту назначают внутрь по 500-1000 мг/сут. Характерны побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, гастралгия, изъязвление слизистой, кровотечение), аллергические ринит, коньюктивит, синдром Видаля (ринит, полипоз слизистой носа, бронхиальная астма, крапивница), синдром Рея у детей до 12 лет (токсическая энцефалопатия, жировая дегенерация внутренних органов).

Терапевтический эффект может быть усилен при сочетании с кофеином (400 мг/сут внутрь), который потенцирует действие анальгетиков и вызывает вазоконстрикцию.

Парацетомол используют по 500 мг внутрь или ректально, максимальная доза до 4 г/сут. При мигрени он несколько уступает ацетилсалициловой кислоте по эффективности, что связывают с его слабым противовоспалительным действием. Препарат практически не обладает побочным влиянием на ЖКТ, возможны аллергические реакции, а длительный прием больших доз вызывает гепатотоксический эффект.

Реже используются напроксен (до 500 мг/сут) и ибупрофен (до 800 мг/сут) внутрь, диклофенак (50-100 мг/сут) внутрь или ректально. При регулярном использовании возможны осложнения со стороны ЖКТ, аллергические проявления, тромбоцитопения, анемия, поражение печени и почек.

Длительное применение обезболивающих средств может приводить к развитию абузусной , т.е. лекарственно — зависимой головной боли. Так, для аспирина вероятность подобной трансформации значительна при суммарной дозе более 40 г в месяц. При наличии у больного лекарственно — зависимой головной боли необходимо отменить анальгетики и назначить терапию антидепрессантами. По нашим данным при абузусной головной боли хороший лечебный эффект достигается использованием методов рефлексотерапии.

Антагонисты допамина и прокинетические средства

Данная группа препаратов относится к вспомогательным средствам и предназначена для купирования тошноты и рвоты, возникновение которых обусловлено активацией допаминергической системы в течение начальных фаз мигрени. Используют метоклопрамид (10-20 мг внутрь, ректально или в/в), домперидон (10-20 мг внутрь), левомепромазин (10-50 мг внутрь, 12,5-25 мг в/м). Гастропарез, развивающийся при остром приступе мигрени, ведёт к снижению абсорбции медикаментов. Прокинетические агенты, такие как метоклопрамид усиливает перистальтику желудка и увеличивают абсорбцию.

Неселективные агонисты 5-HT 1 -рецепторов

Группа включает алколоиды спорыньи эрготамин и дигидроэрготамин (DHE), имеющих широкий спектр аффиниций и вне системы 5-НТ 1 -рецепторов. Они также связывают допаминовые и адренергические рецепторы.

Эрготамин назначается внутрь или ректально по 0,5-1 мг (не более 4 мг/сут). Противопоказан при ИБС, артериальной гипертонии и облитерирующих заболеваниях периферических артерий. Побочные эффекты, обусловленные влиянием на допаминовые и адренергические рецепторы, проявляются тошнотой, рвотой, диареей, загрудинной болью и парестезиями в конечностях.

Комбинированный препарат кофергот , включает в качестве основных компонентов эрготамин (1 мг) и кофеин (100 мг) . Первый прием производится в дозе 1-2 таблетки, затем по 1 таблетке каждые 30 минут, но не более 4 таблеток в день и 10 таблеток в неделю.

Дигидроэрготамин (DHE) является эффективным средством купирования приступов мигрени и по сравнению с эрготамином отличается меньшей частотой и выраженностью побочных реакций. Не рекомендуется назначать больным с ИБС и тяжелой артериальной гипертензией.

Удобным способом введения являются интраназальные ингаляции спрея дигидергот . В начале приступа в каждый носовой ход вводится по одной стандартной дозе (0,5 мг). Вторая доза (0,5 или 1 мг) вводится не ранее, чем через 15 минут после первой. Максимальная суточная доза не более 4 мг, а максимальная недельная — не более 12 мг.

При сильных приступах раствор дигидроэрготамина вводится подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг, но не более 3 мг/сут.

Селективные агонисты 5-HT 1 -рецепторов

Этот класс триптанов — наиболее эффективных препаратов для купирования тяжелых приступов мигрени. Он включает высоко аффинные агонисты по отношению к 5-HT 1B — и 5-HT 1D — рецепторам.

Все триптаны противопоказаны у больных с ИБС, аритмиями, артериальной гипертензией. Прием препаратов, особенно парентеральное введение, может сопровождаться дискомфортом и ощущением тяжести в грудной клетке и горле, парестезиями в области головы, шеи и конечностей, ощущением тревоги, раздражительностью, сонливостью, астенией, затруднениями дыхания и др.

Суматриптан (амигренин ) является первым препаратом данной группы, введенным в клиническую практику. Начальная доза при приеме внутрь 50 мг (не более 300 мг/сут), доза назального спрея составляет 20 мг, подкожно вводится 6 мг (не более 12 мг/сут).

Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов 5-HT1-рецепторов. Благодаря своей способности проникать через гематоэнцефалический барьер он оказывает как периферическое, так и центральное действие. Начальная доза препарата составляет 2,5 мг, повторный прием 2,5-5 мг допустим через 2 часа, суточная доза не более 15 мг.

Выбор способа лечения мигренозного приступа

Правильный выбор способа лечения приступа мигрени представляет собой сложную задачу. Должны учитываться тяжесть головной боли, наличие сопутствующей патологии, опыт прошлого успешного или неуспешного применения противомигренозных средств, а также доступность тех или иных препаратов, включая и финансовые возможности пациентов по их приобретению.

Существует два принципиальных подхода к выбору способа купирования приступа — ступенчатый и стратифицированный.

Ступенчатый подход предполагает последовательное восхождение от простого к сложному, от дешевого к дорогому — от препаратов первой ступени, включающей анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, противорвотные средства до селективных агонистов 5-HT 1 -рецепторов.

Данная стратегия обеспечивает достаточную индивидуализацию способов терапии, однако и не лишена недостатков, поскольку в случае тяжелого течения заболевания последовательное преодоление всех ступеней с применением малоэффективных средств отсрочивает достижение успеха лечения, ведет к взаимному непониманию между врачом и пациентом и к отказу от продолжения терапии у данного специалиста.

Стратифицированный подход базируется на оценке тяжести приступов мигрени. Количественная оценка тяжести заболевания на основе учета интенсивности боли и степени нарушения трудоспособности проводится с помощью специального опросника MIDAS (Migraine Disability Assessment). Пациенты с легкими приступами, не затрудняющими их деятельность, чьи терапевтические потребности значительно ниже, могут лечиться простыми анальгетиками или использовать немедикаментозные методы. Тем, кто страдает сильными приступами, назначают «специфические медикаменты с доказанной эффективностью».

К сожалению, данный подход также не лишен недостатков, поскольку базируется на субъективном мнении пациентов о своем состоянии. Поэтому высокая тяжесть по опроснику может быть обусловлена, например, эмоционально-аффективными расстройствами, особенностями личности пациента или даже возникшими нарушениями в поведении (болевое поведение, когнитивные нарушения). Все это может привести к тому, что у конкретного больного заведомо эффективные и очень дорогие средства с доказанным в специальных условиях высоким терапевтическим действием не дадут должного результата.

В практическом плане следует рационально комбинировать ступенчатый и стратифицированный подход, руководствуясь логикой клинического мышления и опираясь по возможности на объективные критерии оценки тяжести заболевания.

Купирование мигренозного статуса

Мигренозный статус встречается в 1-2% наблюдений и представляет собой серию тяжелых, следующих друг за другом приступов, либо реже один очень тяжелый и продолжительный приступ. Все симптомы неуклонно нарастают в течение суток или даже нескольких дней. Головная боль становиться диффузной, распирающей. Отмечается многократная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса, развивается резкая слабость, адинамия, могут появиться судороги. У части больных развивается выраженная общемозговая симптоматика, обусловленная гипоксией, отеком головного мозга и его оболочек.

Больной с мигренозным статусом должен быть неотложно госпитализирован. Проводится следующий комплекс мероприятий:

— суматриптан 6 мг п/к (до 12 мг/сут) или дигидроэрготамин в/в 0,5-1,0 мг (до 3 мг/сут);

— преднизолон 50-75 мг или дексаметазон 12 мг в/в капельно;

— лазикс 2 мл в/м;

— седуксен 2-4 мл в/в струйно медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы;

— галоперидол 1-2 мл при неукротимой рвоте;

— коррекция водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Наркотические анальгетики при мигренозном статусе обычно не применяются, т.к. часто не дают должно эффекта, но могут усиливать рвоту.

Терапия мигрени в межприступный период

Следует отметить, что несмотря на значительный объем проведенных исследований и огромный арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения проблема эффективной терапии мигрени в межприступный период, направленной на предотвращение развития новых пароксизмов, еще далека от своего разрешения. Это во многом обусловлено недостаточной изученностью патогенеза мигрени в целом и значительной индивидуальной вариабельностью патологического процесса у различных больных.

При решении вопроса о назначении лечения в межприступный период пользуются следующими общепринятыми показаниями:

— 2 приступа и больше в течение 1 месяца, которые приводят к потере трудоспособности в течение 3-х дней и дольше;

— наличие противопоказаний или неэффективность препаратов для купирования приступов мигрени;

— использование препаратов для купирования приступов чаще 2-х раз в неделю;

— развитие осложнений мигрени.

Результаты собственных исследований, опыт практического лечения головных болей различного генеза и анализ данных литературы позволил дополнить данный список еще несколькими пунктами:

— недостаточность процессов торможения в ЦНС по данным нейрофизиологического исследования полисинаптических рефлексов;

— наличие актуальных эмоционально-аффективных нарушений;

— сопутствующий хронический болевой синдром другой локализации.

Начинать превентивное лечение мигрени в межприступный период следует с налаживания должного контакта между врачом и больным. Врачу необходимо помочь пациенту определить реалистические ожидания от лечения путем обсуждения различных терапевтических подходов, их преимуществ и недостатков. Особенно полезным может быть вовлечение больных в процесс лечения, например, посредством ведения дневника. В дневнике следует регистрировать частоту, тяжесть, продолжительность приступов мигрени, степень нетрудоспособности, результативность определенного вида терапии, побочные эффекты от проводимого лечения.

В процессе анализа заболевания врач должен выявить основные факторы, провоцирующие пароксизмы мигрени у данного больного, и обучить его основным приемам профилактики приступов. Задачи межприступного лечения мигрени должны прежде всего достигаться путем изменения образа жизни, поведения, межличностного общения, диеты и только во вторую очередь назначением того или иного метода терапии. В данном аспекте хотелось бы особенно подчеркнуть ценность немедикаментозного лечения, поскольку большинство больных мигренью на протяжении многих лет вынуждены пользоваться фармакологическими препаратами для купирования пароксизмов головной боли и дополнительная медикаментозная нагрузка для них попросту небезопасна.

В качестве немедикаментозных методов лечения мигрени используют рациональную, групповую и суггестивную психотерапию, аутогенную тренировку; биологическую обратную связь, рефлексотерапию, физиотерапию, массаж, ЛФК, водные процедуры, санаторно-курортное лечение и др.

Фармакотерапия в межприступный период базируется на применении следующих групп медикаментов: 1) β -адреноблокаторы , 2) антидепрессанты , 3) антагонисты 5-НТ 2B/2C -рецепторов , 4) Антиконвульсанты, 5) блокаторы кальциевых каналов , 6) нестероидные противовоспалительные средства .

Обычно фармакотерапию начинают с применения малых доз с последующим ее постепенным повышением, поскольку при такой тактике уменьшается опасность развития побочных реакций и вероятность развития толерантности к препарату. Предпочтительнее монотерапия, но иногда более безопасен прием 2 препаратов, но в более низкой дозе. Больные нередко прекращают прием лекарства через 1-2 недели, считая его неэффективным. Важно дать понять пациенту, что желаемый результат может быть достигнут только в течение нескольких недель. Если головные боли хорошо контролируются, то можно сделать свободный от приема лекарств день с последующим постепенным снижением дозы и отменой. Препарат заменяют, если в течение 2-3 месяцев положительный результат не получен. Общая продолжительность превентивного лечения должна составлять, по меньшей мере, 6 месяцев.

β-адреноблокаторы

Традиционно считаются препаратами первого ряда для профилактики мигрени. Биологическая основа эффекта β-адреноблокаторов при мигрени включает 5-НТ 2В антагонизм, блокаду активности оксида азота, с последующим торможением дилатации краниальных артерий и артериол. Клиническая эффективность β-адреноблокаторов не имеет корреляции с их способностями проникать в ЦНС и β-рецепторной избирательностью. В связи с возможным гипотензивным действием эта группа препаратов считается особенно эффективной для профилактики мигрени, протекающей на фоне артериальной гипертонии. Обладая анксиолитическим действием, они также эффективны у больных с выраженной тревожностью.

Наиболее часто используют пропранолол (анаприлин). Обычно лечение начинают с 10-20 мг 2 раза в день и в течение 1-2 недель достигают средней дозы 80-120 мг в сутки в 3-4 приема. Из других β-адреноблокаторов применяют надолол по 40-160 мг/день однократно, атенолол — 50-100 мг/день, метопролол — 50-100 мг/день в несколько приемов.

Основными побочными эффектами β-адреноблокаторов являются повышенная утомляемость, сонливость и депрессия, также встречаются нарушения памяти, импотенция, ортостатическая гипотензия и брадикардия. Пациенты должны быть предупреждены о возможности развития этих симптомов, чтобы они были распознаны как можно раньше. О снижении частоты пульса следует уведомить больных, которые занимаются физическими нагрузками или имеют редкий пульс (до 60 ударов в минуту). Возможно некоторое увеличение массы тела вследствие способности препаратов этой группы вызывать гипогликемию, что способствует повышению аппетита.

Основными противопоказаниями для применения β-адреноблокаторов являются бронхиальная астма, сердечная недостаточность, атриовентрикулярные нарушения проводимости, артериальная гипотония, инсулин-зависимый диабет, депрессия.

Антидепрессанты

Антидепрессанты широко используются для профилактики мигрени. Установлено, что эффективность антидепрессантов при мигрени не зависит только от их психотропного действия.

Амитриптилин является один из наиболее часто применяемых антидепрессантов. Его терапевтическая доза при мигрени составляет 75 -100 мг/сут. Дозу следует увеличивать постепенно, чтобы избежать излишней седатации. Две трети дозы рекомендуется давать на ночь. Кроме антидепрессивного данный препарат имеет еще и седативное действие, что важно при лечении сопутствующих тревожных расстройств.

Биологическая основа его действия при мигрени заключается в антагонизме к 5-НТ 2 -рецепторам. В экспериментальных исследованиях было показано, что он уменьшает частоту разрядов в спинальном ядре тройничного нерва.

Антидепрессанты первого поколения (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин и др.) отличаются неселективностью нейрохимического действия, влиянием на множество нейротрансмиттерных систем, которые не только принимают участие в реализации терапевтического эффекта, но и формируют множество побочных реакций вследствие воздействия на холинергические и гистаминные системы, a- и b — адренорецепторы. Клинически это может проявляться сухостью во рту, слабостью, сонливостью, синусовой тахикардией, замедлением внутрисердечной проводимости, повышением внутриглазного давления, увеличением массы тела и т.п. Указанное ограничивает применение данных препаратов у больных, принимающих ингибиторы МАО, страдающих заболеваниями сердца, глаукомой, аденомой предстательной железы, атонией мочевого пузыря и др.

Флуоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Его назначают в дозе 20 мг/сут утром. Другими представителями данного группы являются сертралин (50 мг/сут перед сном), паксил (20 мг/сут, утром).

Предполагается, что в основе антимигренозной активности подобных препаратов лежит усиление нисходящих тормозных серотонинергических влияний на структуры тройничного нерва.

Побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина проявляются ажитацией, акатизией, тревогой, инсомнией (чрезмерная стимуляция 5-НТ 2 -рецепторов) и тошнотой, неприятными ощущениями в желудке, диареей, головной болью (чрезмерная стимуляция 5-НТ 3 рецепторов). Противопоказаниями для их применения являются беременность, лактация, тяжелые нарушения печени и почек, одновременное назначение ингибиторов МАО, судорожный синдром.

При наличии у больных мигренью выраженных тревожно — фобических нарушений рекомендуется назначение антидепрессантов с седативным и противотревожным действием (амитриптилина , леривона , флувоксамина ). При преобладании депрессивных расстройств и астенических проявлений предпочтительны мелипрамин , флуоксетин , аурорикс и др.

Антагонисты 5-НТ 2B/2C -рецепторов

Вазобрал является комбинированным препаратом, включающим α-дигидроэргокриптин (2 мг) и кофеин (20 мг). Эффективность препарата в межприступном периоде мигрени определяется способностью алкалоида спорыньи дигидроэргокриптина блокировать рецепторы 5-НТ 2 типа. Доза составляет 1-2 таблетки или 2-4 мл 2 раза в сутки, продолжительность лечения до появления клинического эффекта не менее 3 месяцев. Эффективной является также комбинация дигидроэрготамина (10 мг в сутки) с аспирином (80 мг в сутки).

Из побочных эффектов возможны головокружение, сонливость, тахикардия, снижение артериального давления, диспепсические расстройства. Противопоказаниями являются выраженная артериальная гипотония, инфаркт миокарда, нарушения функции печени и почек, первый триместр беременности, лактация.

Метисергид является дериватом эрготамина. Является антагонистам рецепторов 5-НТ 2 типа и гистаминовых Н1-рецепторов. Данный препарат ингибирует вазоконстрикторный и прессорный эффекты серотонина. Рекомендуемая доза 4-8 мг/сут.

Побочные эффекты проявляются диспепсическими расстройствами, тошнотой, рвотой, слабостью, сонливостью, нарушениями сна, раздражительностью, иногда галлюцинациями. Длительное применение может привести к развитию ретроперитонеального, плеврального, эндокардиального фиброза, который обычно регрессирует после отмены препарата. Для предупреждения фиброза рекомендуется каждые 6 месяцев делать 3-х недельные перерывы в лечении.

Антиконвульсанты

В настоящее время антиконвульсанты все шире используются в превентивном лечении мигрени. Это обусловлено их влиянием на ведущие звенья патогенеза заболевания, в частности, недостаточность торможения в ЦНС, гиперактивность сенсорных нейронов тригеминальной системы. Данные препараты усиливают ГАМКергическое торможение, активируют действие эндогенных антиноцицептивных систем, снижают болевую чувствительность рецепторов сосудистой стенки.

Вальпроевая кислота применяется в дозах от 800 до 1500 мг/сут. На фоне приема препарата частота приступов снижается примерно в 2 раза, однако интенсивность головной боли во время приступа не уменьшается.

Побочные эффекты проявляются сонливостью, диспепсическими явлениями, повышением массы тела, аллопецией, возможно токсическое воздействие препарата на печень и систему кроветворения. Их частота составляет более 10%. Рекомендуется каждые три месяца контролировать уровень препарата в крови и энзимы печени.

Топирамат назначается дозе от 50 до 100 мг в сутки. Длительность курса лечения составляет 3-6 месяцев.

Леветирацетам применяется в от 250 мг/сут до 500 мг/сут. Прием препарата осуществлялся однократно вечером. Продолжительность курса лечения не менее 3-х месяцев.

Общими противопоказаниями для назначения антиконвульсантов при мигрени являются беременность и лактация, хроническая печеночная и/или почечная недостаточность.

Блокаторы кальциевых каналов

Применение блокаторов кальциевых каналов считается целесообразным при мигренозных расстройствах, сопровождающихся неврологическими проявлениями, как, например, базилярная мигрень, гемиплегическая мигрень, мигрень с персистирующей аурой. Блокаторы кальциевых каналов тормозят высвобождение серотонина, изменяют медленные сдвиги потенциала и предотвращают развитие распространяющейся корковой депрессии. Препаратом выбора является верапамил . Обычно его применяют в суточной дозе 120-200 мг, относительно эффективны также флунаризин (по 10 мг в сутки) и нимодипин (60-120 мг в сутки).

В качестве побочных эффектов могут наблюдаться головокружение, повышенная утомляемость, нервозность. Противопоказаниями к применению этой группы препаратов является брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, хроническая сердечная недостаточность.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Механизм действия НПВC при мигрени складывается из двух составляющих — периферической, которая обусловлена противовоспалительной активностью препаратов, и центральной, связанной с влиянием на таламические центры передачи афферентной болевой импульсации.

Наиболее изученным и эффективным в отношении профилактики мигрени является напроксен , который применяется в дозе от 275 до 375 мг дважды в день. Имеются данные об успешном применении индометацина и диклофенака . Ограничивает широкое применение НВПС при мигрени большая частота побочных эффектов со стороны ЖКТ, а также вероятность развития лекарственной головной боли. Необходимость проведения длительного лечения значительно увеличивает риск указанных осложнений. В связи с этим препараты этого класса рекомендуют назначать на 5-7 дней для превентивного лечения менструальной мигрени.

Таким образом, лечение мигрени представляет собой комплексную проблему, которая требует учета ведущих факторов патогенеза заболевания и применения на основе этого дифференцированных методов лечения. Приоритетной, по нашему мнению, должна стать превентивная терапия мигрени. Под данным различных авторов только около 10% больных с мигренью получают систематическую терапию в межприступный период, тогда как нуждаются в ней более 52% всех пациентов, страдающих данным заболеванием. Основой лечебных мероприятий должны быть немедикаментозные методы воздействия, которые при необходимости могут быть дополнены применением наиболее эффективных и безопасных медикаментов в ряду которых особое место принадлежит антагонистам 5-НТ2 — рецепторов, современным антиконвульсантам и антидепрессантам.

А.А. Якупова

Казанский государственный медицинский университет

кафедра неврологии и нейрохирургии ФПДО (зав. кафедрой, проф. В.И. Данилов)

Литература:

1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника и лечение). — Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. — 200с.

2. Филатова Е.Г., Климов М.В. Антиконвульсанты в профилактическом лечении мигрени // Журнал неврологии и психиатрии. — 2003. — №10. — С.65-68.

3. Bussone G. Pathophysiology of migraine // Neurol. Sci. — 2004. Oct. — №25, Suppl. 3. — P.239-241.

4. The International Classification of Headache Disorders 2-nd Edition. // Cephalalgia. — 2003. — Vol. 2, Suppl. 1.

5. Lipton RB, Stewart W.F., Diamond S. et al. American Migraine Study II: prevalence, burden, and health care utilization for migraine in the United States.// Headache. — 2001. — №41. — P.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Anticonvulsants in migraine prophylaxis // Neurology. — 2003. — №60. — Р.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovascular and molecular mechanisms in migraine headaches // Cerebrovascular and Brain metabol. Rev. — 1993. — №5. — Р.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: Some considerations on the application of criteria for primary headachе // Cephalalgia.- 2005, Feb. — Vol.25, №2. — P.157-160.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение) согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
6 марта 2013 года,
регистрационный N 27540

Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение)

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1551н

Пол: любой

Фаза: диагностика и лечение (профилактическое лечение)

Стадия: средняя и тяжелая (3 и 4 ступень дезадаптации по шкале MIDAS или HALT)

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

Код по МКБ X *
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

		Мигрень без ауры [простая мигрень]
		Мигрень с аурой [классическая мигрень]

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Электроэнцефалография
	Магнитно-резонансная томография шеи
	Магнитно-резонансная томография головы
	Компьютерная томография головы
	Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях
	Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника
	Рентгенография дорсального отдела позвоночника
	Описание и интерпретация компьютерных томограмм
	Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Психотерапия
	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления	Единицы изме- рения
_______________ ** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата. *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
	Неселективные бета- адреноблокаторы
		Пропранолол
	Селективные бета- адреноблокаторы
		Метопролол
		Атенолол
	Производные жирных кислот
		Вальпроевая кислота
	Другие противоэпилеп- тические препараты
		Топирамат
	Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
		Амитриптилин

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817; 2008, N 29, ст.3410; N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152; N 30, ст.3739; N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по.

Мигрень является широко распространенным заболеванием и одной из ведущих причин нарушения работоспособности у пациентов. Заболевание влияет не только на социальную активность пациен­тов, но и зачастую связано с нерациональной тратой ресурсов здравоохранения. Распространенность ми­грени достигает 6% у мужчин и 15-18% у женщин.

Популяционные исследования показывают, что более 60% пациентов самостоятельно испозьзуют безрецептурные анальгетические препараты, что нередко приводит к более тяжелому течению мигрени . И сегодня перед врачом стоит очень важная задача - подобрать оптимальную схему купирова­ния приступов мигрени для каждого конкретного пациента с учетом частоты приступов, их тяжести, провоцирующих факторов, возможных сопутствующих заболеваний. Многим пациентам удается конт­ролировать приступы мигрени легкой и умеренной тяжести при помощи безрецептурных препаратов. В то же время большому числу пациентов такие пре­параты дают лишь кратковременное и очень незна­чительное облегчение боли, и они обычно наращивают количество принимаемых препаратов и часто­ту их приема.

Клинический опыт позывает, что пациенты с мигренью часто не знают, как правильно купировать свои приступы. Они принимают решения, напри­мер под влиянием рекламы, сотрудников аптеки, друзей, знакомых, родственников и, к сожалению, не часто обращаются за помощью к врачу. Однако даже если пациент все-таки решил доверить управ­ление своей мигренью профессионалу, врачи зачастую назначают лекарства, исходя из собственных предпочтений, клинического опыта, устоявшихся стереотипов и могут давать крайне нечеткие реко­мендации. В то же время существуют международ­ные рекомендации по купированию приступв миг­рени, которые предоставляют врачу четкий алгоритм, позволяющие сделать лечение максимально эффективным.

В этой статье мы обсудим признанные во всем мире правила по лечению мигрени, а также расска­жем об особенностях и возможностях лекарственно­го лечения мигрени в России. Мы подробно рассмо­трим, какие препараты доступны в нашей сране, а также остановимся на правилах их приема. Кроме того, в статье будут отмечены препараты, которые стремительно теряют свои позиции в лечении миг­рени во всем мире, а также лекарства, от приема ко­торых во многих странах мира уже полностью отка­зались.

ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ

Начнем с обсуждения правил приема лекарств. Они основаны на нашем растущем понимании па­тофизиологических процессов, лежащих в основе приступов мигрени, и могут помочь нам понять, как действуют обезболивающие препараты.

Чувство боли во время приступа мигрени объ­ясняется расширением и воспалением сосудов в оболочках головного мозга. Именно поэтому голов­ная боль усиливается при даже небольшой физичес­кой нагрузке, кашле и наклонах головы.

Болевая импульсация от сосудов проводится по волокнам тройничного нерва в его ядро в спинном мозге. Эти нейроны принимают поток информации от твердой мозговой оболочки и кожи головы и периорбитальной области. Именно поэтому на этом этапе у многих пациентов появляется чувствительность или болезненность кожи головы и периорбитальной обла­сти - кожная аллодиния. Было показано, что этот фе­номен начинает развиваться через 2 ч после начала приступа, и границы его распространения превыша­ют размер болевых зон и могут заходить на противо­положную половину головы и на верхние конечности. На более поздних этапах включаются и центральные нейроны в головном мозге - развивается тошнота, рвота, фото-, фоно- и осмофобия. К этому моменту приступ мигрени полностью разворачивается и стано­вится мучительным для пациента.

Традиционные препараты для купирования мигренозных приступов - противовоспалительные средства и триптаны - действуют на периферичес­кие рецепторы и прекращают воспаление в сосудах. Поэтому прием анальгетиков позже, чем через 2 ч от начала приступа чаще всего приводит лишь к незна­чительному уменьшению силы боли и исчезнове­нию пульсации и усиления боли при нагрузке. При этом симптомы центрального генеза (тошнота, рво­та, фото-, фонофобия и кожная аллодиния) могут сохраняться.

Именно поэтому так важно при беседе с паци­ентом добиться полного понимания того, что аналь­гетики при мигрени необходимо принимать в самом начале приступа. При более позднем приеме сохра­няются все побочные эффекты препаратов, а эффектстановится крайне низким. Это объясняемся двумя причинами: во-первых, действие простых и комби­нированных анальгетиков, а также трипта; юв осно­вано на противовоспалительном эффекте. Такие препараты оказывают ограниченное действие на нейроны в головном мозге и не способны прекратить активацию центральных структур после ее развития. Во-вторых, во время приступа мигрени очень рано начинает развиваться гастростаз и всасывание позд­но принятых анальгетиков практически приостанав­ливается. Таким образом, при позднем (по зхе 2 ч от начала боли) приеме анальгетиков пациен: получает только их негативный эффект, а полезное действие препарата осуществиться уже не может.

Более того, так как при позднем приеме эффект анальгетиков обычно крайне низкий и кратковремен­ный, это заставляет пациентов наращивать количест­во принимаемых лекарств. Такой подход не только повышает риск развития гастрита и повреждения по­чек пациента, но и зачастую приводит к развитию но­вого осложнения - лекарственно-индуцированной головной боли. При этом сами анальгетики становят­ся причиной лишних дней головной боли.

Теперь поговорим о том, почему приступы ми­грени купировать необходимо.

Многие пациенты готовы стойчески терпеть го­ловную боль и сопровождающие симптомы присту­па. При этом если пациент не принял обе зболивающее или принял неэффективный препарат, приступ мигрени прекращается самостоятельно в течение максимум 72 ч за счет активации собственныx проти­воболевых систем пациента. Таким образом, при час­тых приступах мигрени возрастает нагрузка на антиноцицептивные системы пациента, что ее временем может привести к истощению этих резерков. Паци­ент остается беззащитным перед различными прово­каторами приступов мигрени, а сами приступы ста­новятся более частыми и длительными.

Необходимо купировать каждый приступ мигрени, а принимать следует максимально эффективные препараты и не поздне чем через 2 ч после начала приступа.

СТУПЕНИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Сегодня в России доступно огромное количес­тво различных обезболивающих препаратов, и боль­шинство из них продаются без рецепта Ниже мы рассмотрим правила купирования пристугюв мигре­ни, что поможет вам сориентироваться в богатом разнообразии анальгетиков и отказаться от недоста­точно эффективных препаратов.

В настоящее время отдается предпо ггение сту­пенчатому подходу к лечению приступе в мигрени.В этом случае пациент начинает с наиболее дешевых и безопасных препаратов, эффективность которых до­казана, и «поднимается по лестнице» к следующему классу препаратов только в случае необходимости.

Такой метод не отрицает индивидуального под­хода к каждому пациенту, а, наоборот, делает воз­можным поиск наиболее подходящего препарата для каждого пациента. Предполагается, что если оп­ределенный препарат не дает облегчения боли в течение трех приступов, при следующем приступе нужно сразу начинать с более высокой ступени.

Более того, у многих пациентов бывают при­ступы разной интенсивности. Например, у боль­шинства пациенток менструальные приступы миг­рени (т.е. которые происходят за 1-2 дня до или в первый-второй день менструациии имеют тенден­цию протекать более тяжело. Таким пациентам не­обходимо обезболивание более высоких ступеней в самом начале менструального приступа.

В идеальной ситуации после приема лекарства необходим отдых или сон. Для пациентов, которым необходимо оставаться на работе или выполнять важные дела дома, лучше выбирать препараты, не влияющие на концентрацию внимания.

Первая ступень обезболивания

Неспецифический анальгетик +- противорвотный препарат

Для купирования приступа мигрени обычно необходимы высокие дозы анальгетика, так как вса­сывание препаратов может замедлиться из-за гастростаза.

1а. Простой анальгетик ± противорвотный препарат

«Золотым стандартом» обезболивания при миг­рени является ацетилсалициловая кислота. Для ку­пирования приступа мигрени необходима высокая доза - 1000 мг, т.е. 2 таблетки по 500 мг. Предпочти­тельна растворимая форма ацетилсалициловой кис­лоты. Эффективность аспирина была показана в не­давнем систематическом обзоре Кохрановского со­общества - организации, задающей стандарты в ми­ре доказательной медицины .

Альтернативой ацетилсалициловой кислоте может служить ибупрофен в дозе как минимум 400-600 мг . Клинический опыт показывает, что пациенты обычно принимают более низкие дозы - 200-400 мг, с чем и связано их разочарование в этом препарате. Ацетилсалициловую кислоту и ибупро­фен можно принимать до 4 раз в течение 24 ч.

Другими вариантами обезболивания могут стать:

напроксен , 750-825 мг однократно с возмож­ностью принять еще 250 мг 2 раза в течение последующих 24 ч;

диклофенак калия , 50-100 мг , суточная доза может достигать 200 мг. У этого препа­рата есть несомненное преимущество. Вследствие быстрого развития гастростаза и, следственно, замедления всасывания ле­карств в ходе приступа мигрени предпочти­тельны рассасывающиеся либо растворимые формы обезболивающих. В России ни один из обезболивающих препаратов не зарегист­рирован в форме лингвальных таблеток. Диклофенак калий в то же время доступен в виде растворимого порошка, прием которого дает более быстрый эффект. В 2010 г. были опубликованы данные исследования, кото­рое показало, что прием растворимого диклофенака калия приводит к эффективному снижению интенсивности боли уже через 30 мин. Такой быстрый эффект может объяс­няться тем, что максимальная концентрация растворимого диклофенака калия в плазме достигается через 15 мин после приема . Длительность эффекта препарата в иа:ледо-вании превышала 24 ч.

Парацетамол обладает меньшей эффективнос­тью и не должен использоваться в качестве препарата первого выбора для купирования приступов мигрени.

Все обезболивающие препараты необходимо комбинировать с прокинетиком. Такие препараты борются с гастростазом во время приступа мигрени, ускоряют продвижение анальгетика из желудка в кишечник, что позволяет ускорить наступление их обезболивающего эффекта и минимизировать раз­дражение слизистой оболочки желудка.

С этой целью можно использовать:

метоклопрамид, 10 мг (1 таблетка). Препарат доступен под торговыми названиями церу-кал, метоклопрамид и реглан;

домперидон , 10-20 мг (1-2 таблетки). Пре­парат доступен под торговыми названиями домперидон и мотилиум.

Более предпочтительно использование домперидона, так как препарат реже вызывает экстрапирамид­ные нарушения. В случае более позднего приема та­кие препараты также уменьшают чувство тошноты.

Анальгетический эффект препаратов можно также усилить путем добавления кофеина. Было по­казано, что добавление 130 мг кофеина к обычной дозе обезболивающего (аспирина и парацетамола) повышает эффективность их анальгетического дей­ствия на 40%. Кофеин также улучшает всасывание этих лекарств, ускоряя наступление их эффекта.

Именно поэтому к комбинации неспецифический анальгетик+ прокинетик нужно добавить кофеин-содержащий напиток. Например, свежесв фенный кофе (200 мл) содержит 65-135 мг кофеина эспрес-со (60 мл) - 100 мг кофеина, чай (200 мл) - 40-60 мг, горячий какао (200 мл) - 14 мг, кока-кола (330 мл) - 30-50 мг, Red Bull™ (230 мл) - 80 мг кофеина. Аналь-гетический эффект можно также усилить добавлени­ем глюкозы. Именно поэтому в западных странах ре­комендуют растворять аспирин в сладком кофеинсодержащем газированном напитке.

Противопоказания: специфические противопо­казания к нестероидным противовоспалительным средствам (например, язва желудка). Избегите назначения аспирина детям младше 12 лет. Метоклопрамид также не используется у детей.

16. Комбинированный анальгетик +- противорвотный препарат

В России также зарегистрированы комбиниро­ванные обезболивающие препараты. Все эти препа­раты содержат кофеин. Очень популярен препарат цитрамон. Он содержит: парацетамол, 180 мг + ко­феин, 30 мг + ацетилсалициловая кислоте, 240 мг. Практически аналогичен по составу цитрам ону пре­парат аскофен П. Для достижения оптимального анальгетического эффекта целесообразно прини­мать 2 таблетки цитрамона.

Необходимо отметить, что в Европейских реко­мендациях по лечению приступов мигрени все ком­бинированные препараты отсутствуют . В то же время в США используется препарат Excedrin, прак­тически полностью соответствующий по составу ци­трамону . В случае недостаточной эффективности однокомпонентных анальгетиков можно рекомендовать использование цитрамона, но только тем па­циентам, у которых нет необходимости принимать этот препарат чаще 2 раз в неделю.

1в. Неспецифический анальгетик в свечах +-противо­рвотный препарат

Обезболивающие препараты существуют также в виде свечей. Это помогает обеспечить их хорошее всасывание во время тошноты и рвоты. В виде рек­тальных свечей доступен вольтарен, 100 мг - (диклофенак). Возможно использование до 200 мг в течение 24 ч.

Клинический опыт показывает, что многие па­циенты обращаются к врачу в случае, если использу­емые ими, обычно комбинированные, анальгетики неэффективны. В этом случае обычно происходит увеличение дозы и кратности приема обезболиваю­щих, что в ближайшей перспективе приводит к фор­мированию лекарственно-индуцированной голов­ной боли. Именно поэтому в случае недостаточной эффективности первой ступени обезболивания необходимо перевести пациента на вторую ступень - специфические противомигренозные анальгетики. Сегодня, в эру появления дженериков триптанов, эти препараты становятся все более доступными для разных категорий пациентов.

Вторая ступень обезболивания

Специфические противомигренозные анальгетики

Специфические противомигренозные анальге­тики - триптаны - являются селективными агонистами 5-НТ1-рецепторов. Несмотря на то, что все триптаны имеют одну и ту же точку приложения, не­которые пациенты отвечают только на 1 или 2 раз­ных препарата, поэтому окончательный выбор пре­парата нужно предоставить самому пациенту. На этот выбор может повлиять скорость наступления анальгетического эффекта, а также финансовые причины. В идеале каждый триптан нужно принять в 3 приступах до того, как сделать окончательный вывод о его эффективности.

Триптаны нужно принимать после окончания ауры . При этом их эффективность максимальна в случае раннего приема (не позже 2 ч после начала головной боли) . У 20-50% пациентов происхо­дит возврат боли в течение 48 ч. Прием триптана можно сочетать с прокинетиком - метоклопрамидом или домперидоном. Триптаны нужно прини­мать, только если пациент полностью уверен, что приступ является мигренозным. Если боль нараста­ет медленно и такой уверенности нет, нужно начать с неспецифического анальгетика.

Первым в данном классе был создан суматриптан . Сегодня это наиболее исследованный пре­парат, кроме того, появились генерические препара­ты суматриптана, стоимость которых значительно ниже стоимости оригинальных препаратов.

Все триптаны, зарегистрированные в настоя­щее время в России, представлены в таблице.

В исследовании, проведенном в России, в слу­чае раннего приема сумамигрена достоверное уменьшение головной боли и сопутствующих симп­томов (тошнота, фотофобия, фонофобия) отмеча­лось уже через 1 ч после приема сумамигрена. Так, интенсивность головной боли уменьшалась от 7,1+1,7 до 4,9+2,1 балла (по 10-балльной шкале), тошноты - от 5,4±2,7 до 3,7±2,1, фотофобии - от 5,7±2,3 до 3,7+1,7, фонофобии - от 5,3±2,3 до 3,4±2,2 балла. Интенсивность головной боли с со­путствующей симптоматикой достоверно снижалась через 2 и 6 ч после приема сумамигрена: через 2 ч интенсивность цефалгии составляла 2,7+1,3, а через 6ч- 1,3+1,4 балла (рис. 1и2).

Ввиду такой высокой эффективности, сравни­мой с эффектом оригинального препарата (прямых сравнительных исследований не проводилось), немаловажным преимуществом сумамигрена является его значительно меньшая стоимость - примерно 150-180 руб за упаковку из 2 таблеток по 50 мг.

Наратриптан обладает более медленным действием по сравнению с остальными препаратами и может использоваться, если другие препара­ты дают побочные эффекты.

Противопоказания : Триптаны противопоказаны в случае неконтро­лируемой артериальной гипертензии, значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, пожилой возраст, антифосфолипидный синдром). В отсут­ствие этих противопоказаний риск, связанный с приемом триптанов, очень низкий .

В случае неэффективности второй ступени обезболивания, необходимо под­твердить диагноз, обратить внимание на время приема препаратов, а также предло­жить профилактическое лечение.

Третья ступень обезболивания

омбинация простого анальгетика и триптана

Существуют данные о том, что ком­бинация суматриптана, 50 мг, и напроксе-на, 500 мг может быть более эффективной, чем прием только суматриптана . Такую схему можно предложить, например, пациентам, которые во время приступа ис­пытывают боль или дискомфорт в области шеи, а также во время менструальных при­ступов мигрени, если пациентка также ис­пытывает периодические боли в животе.

Классический метод купирования приступа мигрени

Ацетилсалициловая кислота, 1000 мг + мотилиум, 10 мг + сладкий кофеинсо-держащий напиток.

Если через 45 мин не наступает облег­чение боли, необходимо принять триптан (1 таблетка).

Рекомендуется сразу принимать трип­тан, если неспецифический анальге­тик неэффективен в течение 3 присту­пов подряд.

В случае мигрени с аурой аспирин нужно принимать после начала ауры, а триптаны - после начала головной боли.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Неотложная терапия

Для неотложной терапии приступа мигрени в домашних условиях пациент может исполь зовать:

диклофенак, 75 мг, внутримышечно. Такая доза требует двух инъекций по 3 мл;

кеторол, 1 ампула содержит 30 мг кетанова.

В отделении скорой помощи возможно внутри­венное введение препаратов. С целью купирования приступа мигрени может использоваться:

метоклопрамид, 10-20 мг;

хлорпромазин, 25-50 мг;

сульфат магния, 1000 мг;

бензодиазепиновые препараты: циазепам или димедрол;

дексаметазон, 6-8 мг.

Во всех случаях наркотические анальгетики НЕ рекомендованы для использования.

Возврат боли во время приступа

В случае возврата боли в течение одного и того же приступа после приема триптана рекомендуется принять вторую таблетку того же триптана. При этом необходимо соблюдать минимальный временной промежуток между приемами - 2 ч и не превышать максимальную суточную дозу. Если боль при возврате несильная, пациент может принять неспецифический анальгетик, например напроксен, 500 мг

Возвраты боли чаще происходят у пациентов, у которых приступы мигрени обычно долгие и без обезболивания длятся более суток. Частота возврата боли практически одинакова на фоне всех триптанов, однако считается, что она немного ниже при приеме элетриптана и наратриптана .

Менструальная мигрень

Менструальным называется приступ, который происходит за 1-2 дня до или в первый-второй день менструации. Диагноз менструальной (исключи­тельно менструальный приступ 1 раз в месяц) либо менструально-ассоциированной (менструальный приступ плюс приступы мигрени в другие дни цик­ла) можно поставить по дневнику пациента. Для этого обычно необходимо вести дневник головной боли на протяжении 3 циклов.

Правила купирования менструальных присту­пов аналогичны правилам, принятым для всех ос­тальных приступов. Однако, так как такие приступы обычно протекают более долго и тяжело, у ряда па­циентов лечение целесообразно начинать с приема триптана для того, чтобы не упустить ценное время и уложиться в терапевтическое окно. Кроме того, за­частую пациенту приходится принимать повторные дозы обезболивающих в течение 2-3 днег приступа.

Мигрень во время беременности и лактации

Для купирования приступов мигрени во время беременности используется парацетамол в умерен­ных дозах. Прием парацетамола разрешен на всех сроках беременности, ему присвоена группа безо­пасности В. Аспирин и другие НПВС можно принимать с осторожностью только в 1 и 2 триместре , однако им присвоена группа безопасности С. Купи­ровать тошноту можно приемом метоклопрамида или домперидона.

Кофеин также разрешен во время беременности. Однако поскольку он входит в состав обезболиваю­щих, которые содержат другие, запрещенные в этот период компоненты, кофеин можно получить из раз­личных напитков, которые были перечислены выше.

Огромный интерес вызывает вопрос возможно­сти использования триптанов во время беременнос­ти. У многих женщин в этот период, особенно в 1 триместре, а у ряда женщин и на протяжении всей беременности сохраняются приступы мигрени, ко­торые могут протекать очень тяжело. В настоящее время мы обладаем наиболее полной информацией по суматриптану. Собранные в регистре беременнос­ти данные указывают на то, что прием суматриптана не приводит к повышению риска развития наруше­ний плода по сравнению с таковым в общей популя­ции . Женщин, которые приняли триптан, не зная о своей беременности, необходимо заверить в том, что вероятность негативного влияния триптана на исход беременности крайне мала. В то же время, так как наши знания пока ограничены, не нужно ре­комендовать прием триптанов всем женщинам.

Целый ряд обезболивающих препаратов разре­шен к приему во время грудного вскармливания. В этот период для купирования приступов мигрени можно использовать ибупрофен, диклофенак и пара­цетамол, которые допустимо сочетать с домперидоном. Производители релпакса и зомига рекомендуют воздержаться от грудного вскармливания в течение 24 ч после приема лекарства, а производитель сумамигрена - в течение 12 ч. В то же время исследования по­казывают, что элетриптан и суматриптан проникают в молоко лишь в незначительных количествах. В соот­ветствии с рекомендациями Американской академии педиатрии, прием суматриптана совместим с грудным вскармливанием . В любом случае нужно посоветовать женщине принимать лекарства сразу после кормления, чтобы к моменту следующего кормления концентрация препарата в молоке успела снизиться.

Мигрень у ребенка

Большинство обезболивающих препаратов не тестировали у детей, а некоторые из них запрещены. В частности, детям до 12 лет нельзя принимать аспирин (вследствие опасности развития синдрома Рея). С целью обезболивания используется ацетаминофен (парацетамол, панадол) или ибугрофен (нурофен, миг).

Во время приступа мигрени у ребенка ргужно постараться избежать приема лекарств. Зачастую бывает достаточно отдыха в тихой темной комнате. Ребенку нужно поесть (например, что-нибудь слад­кое) и попить. При необходимости можно рекомен­довать половину или целую таблетку парацетамола или ибупрофена. Эти препараты существуют также в виде суспензии.

Комбинированные анальгетики (пенталгин, каффетин) разрешены к приему у детей старше 12 лет. Единственный из триптанов, который разрешен для приема у детей, это имигран в виде спрея. В слу­чае назначения имиграна необходимо быть полно­стью уверенным в диагнозе, ведь у многих детей ми­грень течет атипично.

ЛЕКАРСТВА, ПРИЕМА КОТОРЫХ НУЖНО ИЗБЕГАТЬ

Во всех случаях необходимо избегать приема опиатов и опиоидов для купирования приступа миг­рени . Такими веществами являются морфин, трамадол, кодеин. Эти вещества усиливают тошноту, снижают всасывание анальгетиков и приводят к формированию зависимости. Кодеин входит во многие безрецептурные комбинированные анальге­тики, его дополнительный эффект невысок, а коли­чество побочных эффектов при этом возрастает . Более того, прием комбинированных препаратов, содержащих кодеин и барбитураты, приводит к фор­мированию лекарственно-индуцированной голов­ной боли, которая мучительна для пациента и вы­зывает значительные сложности в лечении.

В России в течение многих десятков лет также очень популярны препараты с содержанием метамизола натрия. Это анальгин, темпалгин, спазмалгон, спазган, баралгин, а также многие комбинирован­ные анальгетики, перечисленные выше. Препараты с содержанием метамизола натрия запрщ ены в большинстве стран мира. При этом запрет имеет такую силу, что ни один из указанных препаратов не приведен в зарубежных рекомендациях по лечению головной боли, включая раздел « Неотложная тера­пия приступа ».

В нашей стране огромной популярностью так­же пользуется препарат пенталгин. На самом деле - это 3 разных, но похожих по составу препарата. В России зарегистрированы:

пенталгин Н (метамизол натрия, З00 мг + напроксен, 100 мг + кофеин, 50 мг + коде­ин, 8 мг + фенобарбитал, 10 мг);

пенталгин ICN (метамизол натрия, 300 мг + парацетамол, 300 мг + кофеин, 50 мг + кодеин, 8 мг + фенобарбитал, 10 мг). Такой же состав имеют препараты седал-М и седальгин-нео;

пенталгин плюс. Не содержит метамизола натрия (анальгина). Состав: пропифеназон + парацетамол + кофеин + кодеин + фено­барбитал.

Другим часто используемым комбинирован­ным препаратом является каффетин (пропифена­зон, 210 мг + парацетамол, 250 мг + кофеин, 50 мг + кодеин, 10 мг). Препарат также не содержит метами­зола натрия.

Эти препараты очень эффективно купируют при­ступы мигрени. Их анальгетическое действие усилено за счет добавления кодеина и фенобарбитала. Именно эти компоненты обладают аддиктивным потенциа­лом - ответственны за развитие привыкания и зависи­мости от таких препаратов. Кроме того, кодеин, содер­жащийся в таблетке, замедляет ее всасывание. По дан­ным крупного эпидемиологического исследования American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), прием барбитуратов и опиатов в 2 раза повы­шает риск хронизации мигрени . Более того, в со­став большинства этих препаратов входит метамизол натрия. Таким образом, комбинированные препараты содержат компоненты, которые вызывают лекар­ственную зависимость, замедляют всасывание обезбо­ливающих веществ и (большинство из них) содержат неиспользуемый больше нигде метамизол натрия.

По всем этим причинам такие препараты, как пенталгин, седальгин и каффетин не должны вхо­дить в основной арсенал средств для купирования приступов мигрени. Эти препараты можно рекомен­довать только тем пациентам, у которых простые анальгетики неэффективны даже при приеме в аде­кватных дозах и вовремя, а триптаны по какой-то причине принимать невозможно (побочные эффек­ты, стоимость). Кроме того, комбинированные пре­параты можно рекомендовать только в случае уве­ренности, что у пациента не будет необходимости принимать их чаще 2 раз в неделю. Комбинирован­ные анальгетики не разрешены для применения у детей, беременных и кормящих женщин.

ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИГРЕНИ

В заключение хотелось бы отметить ограниче­ния в использовании обезболивающей терапии при мигрени. Для купирования мигренозных приступов современные рекомендации разрешают регулярное использование:

триптанов и комбинированных анальгети­ков не чаще 10 дней в месяц

простых анальгетиков не чаще 15 дней в месяц.

Более частый прием анальгетиков связан с высоким риском развития лекарственно индуцированной головной боли. Пациентам, которые ис­пытывают потребность приема анальгетиков чаще чем 2 раза в неделю, необходимо подобрать про­филактическую терапию для урежения приступов мигрени.