Пилоропластика по Финнею: назначение, подготовка к операции, проведение, методы, техника, этапы, восстановительный период и реабилитация. Этапы и техника пилоропластики по гейнеке-микуличу, финнею, джабулею Стволовая ваготомия с пилоропластикой по финнею

Пилоропластика - это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Данная операция выполняется в целях облегчения процесса прохождения содержимого пищеварительного канала из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, назначается при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами, развившемся после ваготомии или разделения блуждающих нервов во время резекции проксимального отдела желудка и пищевода и восстановления целостности этих органов.

По сути, пилоропластика не влияет на целостность желудочно-кишечного тракта. Она способствует частичному устранению антральной фазы желудочной секреции и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которые иногда могут наблюдаться после гастроеюностомии.

С технической точки зрения подобные хирургические вмешательства достаточно просты, поэтому практически не сопряжены с какими-либо серьезными осложнениями и несут низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности.

В настоящее время существует достаточно большое количество способов пилоропластики и их различных модификаций. Основными среди них являются методики Гейнеке-Микулича и Финнея, реже врачи обращаются к операциям Фреде-Рамштедта и Джабулея. Главное требование ко всем хирургическим вмешательствам такого рода - обеспечение 4-5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала. Эти размеры определяются тем, что со временем устье анастомоза постепенно сужается за счет естественного процесса рубцевания.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).

При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, если того требует ситуация, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера. Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов. Формируя V-образное гастродуоденальное соустье, ассистент подтягивает за нить-держалку или за первый шов линию перегиба операционной раны в области привратника при наложении как заднего, так и переднего ряда швов. Тщательное сближение концов разреза друг с другом обеспечивает правильную адаптацию краев соединяемых тканей.

Метод Фреде-Рамштедта тоже заключается в продольном рассечении тканей, которое захватывает серозно-мышечный слой привратника без разреза слизистой оболочки. При способе Джабулея 12-перстную кишку рассекают в продольном направлении, а антральный отдел желудка - в поперечном, оставляя интактным привратник.

Необходимо отметить, что на современном этапе хирургами практикуется не только традиционный, открытый подход к проведению пилоропластики, но и лапароскопический, что позволяет намного снизить травматичность вмешательства и сократить период реабилитации пациентов.

Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дре­нирующих операций, которые можно разделить на две принци­пиально различные группы-с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пласти­ческие вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома следует вклю­чить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и бо­лее обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в деталях описывать технику всех существую­щих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распро­страненных в широкой хирургической практике.

Пилоропластика по гейнеке - микуличу и ее модификации

Техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выра­ботаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении . Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала произво­дят на протяжении 5-6 см, распространяя на 2,5-3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в попереч­ном направлении с помощью однорядных узловых швов из син­тетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой де­формации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют при­крывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке - Микуличу.

а - разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б - формирование гастро­дуоденального канала с помощью однорядного шва; в - вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцати­перстной кишки [Курыгин А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцати­перстной кишки и затем вторым рядом швов - серозный и мы­шечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасываю­щиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причи­ной образования так называемых лигатурных язв в области пи­лоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, кото­рое неизбежно происходит в той или иной степени по мере за­живления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденаль­ного канала по полюсам линии швов образуются псевдодивер­тикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгено­логами за язвенную нишу (рис. 9).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Гей­неке-Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде-Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пере­сечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу-Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в по­перечном направлении.

Методика Девера-Бурдена-Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассе­чения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического ка­нала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу-Бурдену-Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).

а - разрез стенки желудка до мышечного слоя; б - частичное иссечение пило­рической мышцы; в - завершение операции

гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или раз­резом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы две­надцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома. При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцати­перстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке-Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру-Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).

Некоторые авторы с помощью различных технических ухищ­рений достигают значительного расширения пилородуоденаль­ного канала для обеспечения максимально быстрого опорожне­ния желудка. Так, при пилоропластике по Бурри-Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке- Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану заши­вают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а-в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полу­окружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолиро­ванное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду-Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а - ромбовидное иссечение язвы; б - пнлоропластика.

в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из приведенных данных, многие модификации пи­лоропластики Гейнеке-Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто не­нужными и затрудняющими операцию.

Как самостоятельные оперативные вмешательства дренирующие техники не используется, а вот как дополнение к ваготомии, устранению проксимального отдела желудка, они полезны. Когда следует установить дренаж, решает врач. Зачастую проводится, если диагностирована язва двенадцатиперстной кишки или привратника, нарушение иннервации желудка, что возникло после и рубцово-язвенной стриктуры 12-перстной кишки.

Какой вариант лучше?

Существует более двух десятков видов операций дренирования, которые делятся на такие способы: с пересечением и без пересечения пилорической мышцы. К первому виду относится пилоропластика на желудке по Гейнеке-Микуличу и по Финнею. Цель - реконструкция привратника с целью расширения его канала. С хирургической точки зрения, эти вмешательства довольно простые и не приводят к серьезным осложнениям и высокому риску заболеваемости и впоследствии летального исхода. Также хирурги используют как традиционный подход к проведению операции, так и лапароскопический. Последний значительно снижает травматичность и сокращает период реабилитации для пациента.

Ко второму виду относят гастродуоденоанастамоз, который по сравнению с пилоропластикой имеет некоторые недостатки:

• Не всегда обеспечивает эффективный дренаж желудка.
• Производится намного сложнее.
• Не обеспечивает цельность желудка.
• Нарушает физиологическое миксование панкреатического и желчного секретов с пищевой массой.
• Не позволяет точно определить место кровотечения и быстро осуществить местную остановку крови у больных с кровоточивой язвой.
• Специалист не может проанализировать состояние слизистой переднего отдела пищеварительного тракта и язвы.

При проведении вмешательства важно не задеть само язвенное образование.

Для начала проводят первичный осмотр органов абдоминального углубления и устанавливают место кровотечения. Показана при рубцовом стенозе на фоне язвы привратника. Пересекается пилорический жом в продольном направлении. Затрагивается стенка 12-перстной кишки и желудка. После на двенадцатиперстную кишку накладывают швы держалки с дальнейшей обширной пилородуоденотомией. Лигатуру для прошивания нужно использовать, захватывая слизистую на отдалении от полсантиметра до 2-х от язвы, чтобы избежать прорезывания ее краев. Далее закрывают пилоротомический разрез, в продольное положение и вшивают порез однорядным швом.

Нужно помнить, что есть риск повредить совместный проток для желчи, поэтому не стоит прошивать очень глубоко.

Пилоропластика по Финнею

Чаще этот способ применяют, когда предыдущий вид пилолопластики не сможет гарантировать дренаж желудка. Разрез выполняется шире, чем в предыдущем методе, накладывают серозно-мышечные швы, делают дугообразный разрез и формируют соустье. Закрепляют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, далее непрерывным разрезом длиной до 6 см рассекают привратниковый участок желудка и начальное отделение 12-перстной кишки. Больший изгиб пилорического отделения эпигастрия объединяют узловыми швами с внутренним рубежом начального отдела тонкой кишки. Далее верхнюю оболочку желудка и кишки разделяют сечением, не прерываясь. На дальнюю губу анастомоза накладывают непрекращающийся шов материалом взахлест, чтобы не допустить кровотечение.

Вмешательство по своей сути является комбинированным.

Эта процедура вмещает в себя фиксацию дуоденума по Кохеру и проведение гастродуоденального анастомоза диаметром не менее 2,5 см по типу бок в бок. Чтобы подвести дальний участок желудка у большого изгиба к оболочке двенадцатиперстной кишки, ее избавляют от срастаний. Аккуратно, без разреза сфинктера рассекают переднюю оболочку эпигастрия и кишки парой разрезов. Далее налаживают два внутренних антигеморрагических шва непрерывной нитью. После разреза 12-перстной кишки и желудка формируется боковое гастродуоденальное соустье посредством продольных срезов (без пересечения пилоруса).

В широкой хирургической практике операция Финнея име­нуется пилоропластикой, однако некоторые авторы не без осно­вания называют ее гастродуоденостомией (Kraft R., Fry W., 1963]. Мы в дальнейшем будем пользоваться первым, наиболее рас­пространенным термином.

При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-сероз­ными швами из синтетических нитей к большой кривизне выход­ного отдела желудка на протяжении 5-6 см- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разре­зом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгу-тового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Пе­реднюю губу формируют с помощью частых однорядных узло­вых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5-6 см. И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двена-

Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

а - подшнвание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела же­лудка; б - формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва; в - фор­мирование передней губы соустья однорядным швом.

дцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разре­зом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоро-пластики Финнея.

Небольшие изменения, но облегчающие в некоторых случаях хирургическое вмешательство, внесли в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого дуоденального соска и осложненных резко выражен­ным стенозом, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу беспо­лезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыпол­нимой. Применение в качестве дренирующей операции обычного гастроеюноанастомоза нецелесообразно, так как по мере зажив­ления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцати­перстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже впадения желчного протока. В этих условиях двенадцати­перстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок.

этот случай мы усовершенствовали операцию L. Tretbar (1971)-пилороеюностомию-и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободоч­ной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вер­тикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пере­секается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция

Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.

а - пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.

сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Среди дренирующих операций, при выполнении которых пи­лорический жом не пересекается, наиболее распространенными являются гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюно-анастомоз.

Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спазма пилорического жома, снятия стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком, при ваготомии как дренирующая операция.
Из различных способов пилоропластики наиболее целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пилоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера - как основная операция; Фреде - Рамштед- та - у новорожденных детей; Дивер - Бурде- на - Шалимова - при пластике пищевода желудком и как дренирующая операция.
Пилоропластика по Веберу.

ступ правый, параректальный или срединный. В рану извлекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желудка на протяжении 5-7 см (рис. 362). По бокам раны у привратника кладут серозно-мышечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбухала. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
Пилоропластика по Гейнеке - Микуличу. Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на протяжении 5-7 см (рис. 364), не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают поперечно-непрерывным кетгутовым вворачивающим скорняжным швом (рис. 365) или швом Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами (рис. 366).
Пилоропластика по Фреде - Рамштедту. Применяется в основном у детей раннего возраста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мы-

1. 1. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Первый ряд швов.
   2. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Второй ряд швов.

оболочки.

1. 1. Пилоропластика по Гейнеке - Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.

1. 1. Пилоропластика по Гейнеке Мику 366. Пилоропластика по Гейнеке - Мику-

личу. Ушивание отверстия в попереч- личу. Второй ряд швов.
ном направлении. Первый ряд швов.

шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперстной кишки по ходу оси желудка (рис, 367).

жимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Останавливают кровотечение, тщательно проверяют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадцатиперстной кишки рану зашивают тонкой капроновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на методику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу - Бурдену - Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дренирующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от друга. По ходу жома привратника между держалками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частично тупо, частично остро и иссекают на протяжении 1,5-2 см (рис. 370). Слизистая оболочка над местом дефекта мышечного жома хорошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сшивают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371). При такой пилоропластике не происходит укорочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) производят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшивают друг с другом на протяжении 4-6 см так, чтобы в верхней части располагался привратник (рис. 372). Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают

1. 1. Пилоропластика по Фрейде - Рамштедту.

1. 1. Пилоропластика по Фрейде - Рамштедту. Высвобождение слизистой оболочки.

1. 1. Пилоропластика по Финнею. Шов на переднюю губу.
   2. Пилоропластика по Финнею. Второй ряд швов.

1. 1. Варианты пилоропластики.

1 - по Гейнеке - Микуличу; 2 - по Финнею; 3 - по Джаду - Хорсли; 4 - по Веберу - Брайцеву, 5 - по Штрауссу; 6 - по Пайру; 7- по Диверу-Бурдену; 8 - по Вайнбергу; 9 - по Мошелу; 10 - по Осту; 11 - по Джаду - Танаку; 12 - по А. А. Шалимову.

непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза (рис.

5). Накладывают серо-серозные П-образные швы (рис. 376).
Различные варианты пилоропластики представлены на рис. 377 и 378.
Гастродуоденостомия по Жабуле. Операция наложения гастродуоденоанастомоза применяется при доброкачественных сужениях привратника и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, в том числе при кольцевидной поджелудочной железе, при ваготомии в сочетании с пилоростенозом.
Разрезом по средней линии вскрывают брюшную полость. Печень оттягивают кверху, обнажая печеночно-двенадцатиперстную связку и правую боковую стенку двенадцатиперстной кишки. Книзу от печеночно-двенадцатиперстной связки по правому краю кишки рассекают переднюю складку брюшины (рис. 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, отделив сзади от сосудов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. При плохой подвижности желудка иногда можно мобилизовать большую кривизну антрального отдела желудка и подвести ее к двенадцатиперстной кишке. На стенки мобилизованной двенадцатиперстной кишки и на препилорическии отдел желудка накладывают первый ряд серо-серозных швов на протяжении 4-5 см (рис. 380). Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов (рис. 381,),

380. Гастродуоденостомия по Жабуле. Вскры- 381. Гастродуоденостомия по Жабуле. тие просвета желудка и двенадцатиперст- Шов на переднюю губу.
ной кишки.

1. 1. Гастродуоденостомия по Жабуле (схема).
   2. Гастродуоденостомия по Б руну (схема).

лучше погружной скорняжный или по Конне- лю, а затем накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов.
Кроме применяемой, наиболее распространенной методики гастродуоденостомии по Жабуле (рис. 382) как вариант гастродуоденостомии, Brun предложил пересекать у привратника желудочно-кишечный тракт, зашивать край, связанный с началом двенадцатиперстной кишки и культю желудка вшивать в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 383).

Пилоропластика – это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Данная операция выполняется в целях облегчения процесса прохождения содержимого пищеварительного канала из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, назначается при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами, развившемся после ваготомии или разделения блуждающих нервов во время резекции проксимального отдела желудка и пищевода и восстановления целостности этих органов.

По сути, пилоропластика не влияет на целостность желудочно-кишечного тракта. Она способствует частичному устранению антральной фазы желудочной секреции и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которые иногда могут наблюдаться после гастроеюностомии.

С технической точки зрения подобные хирургические вмешательства достаточно просты, поэтому практически не сопряжены с какими-либо серьезными осложнениями и несут низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности.

В настоящее время существует достаточно большое количество способов пилоропластики и их различных модификаций. Основными среди них являются методики Гейнеке-Микулича и Финнея, реже врачи обращаются к операциям Фреде-Рамштедта и Джабулея. Главное требование ко всем хирургическим вмешательствам такого рода – обеспечение 4-5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала. Эти размеры определяются тем, что со временем устье анастомоза постепенно сужается за счет естественного процесса рубцевания.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).

При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, если того требует ситуация, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера. Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов. Формируя V-образное гастродуоденальное соустье, ассистент подтягивает за нить-держалку или за первый шов линию перегиба операционной раны в области привратника при наложении как заднего, так и переднего ряда швов. Тщательное сближение концов разреза друг с другом обеспечивает правильную адаптацию краев соединяемых тканей.

Метод Фреде-Рамштедта тоже заключается в продольном рассечении тканей, которое захватывает серозно-мышечный слой привратника без разреза слизистой оболочки. При способе Джабулея 12-перстную кишку рассекают в продольном направлении, а антральный отдел желудка – в поперечном, оставляя интактным привратник.

Необходимо отметить, что на современном этапе хирургами практикуется не только традиционный, открытый подход к проведению пилоропластики, но и лапароскопический, что позволяет намного снизить травматичность вмешательства и сократить период реабилитации пациентов.

Пилоропластикой называют операцию, направленную на расширение патологически суженного отверстия между двенадцатиперстной кишкой и желудком, целью которой является обеспечение нормального прохождения частично переваренной пищи (так называемого химуса) из желудка в тонкий кишечник.

Пилоропластика – наряду с гастроеюностомией и гастродуоденостомией – составляет отдельную группу дренирующих операций, призванных обеспечить беспроблемную эвакуацию полужидкого содержимого желудка и его последующий пассаж по двенадцатиперстной кишке.

Описание

Хирургическое вмешательство, именуемое пилоропластикой, предназначено для реализации единственной задачи: расширить канал привратника желудка (клапанного устройства, отделяющего главный пищеварительный орган от двенадцатиперстной кишки) путем его частичной реконструкции.

Пилоропластика никоим образом не нарушает целостности пищеварительного тракта. Она лишь частично устраняет антральную фазу секреции желудочного сока и снижает возможность появления маргинальных язв, спровоцировать возникновение которых может гастроеюностомия – хирургическая операция, в ходе которой тощая кишка соединяется с отверстием, проделанным в желудке.

Пилоропластика относится к разряду хирургических вмешательств, не отличающихся особой технической сложностью, поэтому после них, как правило, не возникает сколь-нибудь серьезных осложнений, а уровень летальности довольно низок.

Показания

Основанием для выполнения пилоропластики является наличие:

• привратника или двенадцатиперстной кишки, осложненной (прободением) и профузным кровотечением.
• Стеноза пилорического отдела желудка, чаще всего возникающего у пожилых пациентов. Пилоропластика показана также больным, страдающим тяжелыми сопутствующими патологиями, требующими выполнения ваготомии – операции, состоящей в рассечении ствола блуждающего нерва или одной из его ветвей с целью снижения выработки соляной кислоты в желудке.
• Врожденного пилоростеноза у детей грудного возраста.
• Рубцово-язвенного двенадцатиперстной кишки.

Осложнения

Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:

• , обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
• Послеоперационным , возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
• Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
• Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
• Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
• Повреждением кишечника.
• Хронической диареей.
• Возникновением на месте хирургического разреза.

В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:

• пристрастие к курению;
• старческий возраст;
• наличие респираторных или сердечных патологий;
• проблемы со свертываемостью крови;
• хроническое недоедание;
• недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
• наличие ожирения.

Единственным способом, помогающим избежать вышеперечисленных осложнений, является скрупулезное соблюдение всех нюансов техники хирургического вмешательства, а также грамотное ведение пациентов на всех этапах терапии.

Виды

В наши дни для выполнения пилоропластики разработано множество эффективных методик, имеющих большое количество модификаций. Наибольшей востребованностью пользуются методы Финнея и Гейнеке-Микулича.

Операции по методикам Джабулея (в некоторых источниках встречается написание «Жабуле») и Фреде-Рамштедта проводятся значительно реже.

Основное требование, предъявляемое к оперативным вмешательствам этого типа, состоит в обеспечении четырех- или пятисантиметровой ширины пилородуоденального канала.

Это требование обусловлено тем, что устье созданного анастомоза – вследствие процесса естественного рубцевания – со временем начинает постепенно сужаться.

По Финнею

Пилоропластика по Финнею представляет оптимальную методику дренирующей желудок хирургической операции, выполнение которой в первую очередь показано при наличии рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка.

Этот вариант пилоропластики требует выполнения более широкого выхода из желудка, нежели операция, проведенная по методике Гейнеке-Микулича.

• Сначала накладывают серозно-мышечные швы, на протяжении четырех-шести сантиметров соединяющие двенадцатиперстную кишку и желудок по большой кривизне (таким образом, чтобы привратник находился в верхней части).
• Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают дугообразным разрезом, проходящим через привратник.
• Накладывают кетгутовый непрерывный шов, проведенный через все слои ДПК и желудка, предназначенный для сшивания стенок соустья (в первую очередь сшивают заднюю стенку, затем – переднюю).
• Для того чтобы предотвратить натяжение швов, осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру: ее нисходящую часть освобождают, вскрыв париетальную брюшину с правого края кишки. С помощью узловых серозно-мышечных швов сшивают большую кривизну пилорической части желудка с внутренним краем ДПК.
• Раскрыв переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки путем выполнения непрерывного дугообразного разреза, осуществляют формирование анастомоза.

По Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу состоит в осуществлении продольного вскрытия стенок двенадцатиперстной кишки и желудка и сшивании краев выполненного разреза, но уже в поперечном направлении.

• Уточнив положение привратника (с помощью и используя в качестве ориентира пилорическую вену), приступают к наложению швов-держателей на двенадцатиперстную кишку по обеим сторонам передней полуокружности пилоруса, одновременно лигирующих пилорическую вену.
• После этого, сделав шестисантиметровый продольный разрез, проходящий через прободное отверстие, вскрывают переднюю стенку канала привратника, выдерживая одинаковое расстояние по обеим сторонам от пилоруса.
• Выполнив два полуовальных разреза, удаляют язвенный инфильтрат.
• Натянув швы-держатели, переводят продольный разрез передних стенок желудка и ДПК в поперечный.
• Чтобы закрыть разрез, сначала выполняют обвивной непрерывный шов кетгутовой рассасывающейся нитью, захватывающий все слои слизистой оболочки.
• Поверх него делают второй ряд серозно-мышечных узловых швов без значительного натяжения сшиваемых тканей. Такая техника позволяет не допустить сужения соустья.

Джадду-Хорслею

Выполнение пилоропластики по Джадду-Хорслею показано больным, имеющим кровоточащую язву, локализованную на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

В ходе оперативного вмешательства стенки язвы ромбовидно иссекают, после чего осуществляют поперечное сшивание краев образовавшейся пилородуоденотомической раны (аналогично тому, как это делают при выполнении пилоропластики по Гейнеке-Микуличу).

Джабулею

Что такое ваготомия с пилоропластикой?

Называют хирургическую операцию по рассечению основного ствола или одной из ветвей блуждающего нерва, которую при терапии язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сочетают с выполнением дренирующих операций на желудке.

Существует более двадцати вариантов дренирующих операций, четко подразделяющихся на две принципиально отличных категории: в первую из них входят хирургические вмешательства, требующие пересечения пилорической мышцы, во вторую – операции, выполняемые без ее пересечения.

В первую категорию входят дренирующие операции, представленные: пилоропластикой по Финнею (вкупе с ее модификациями), пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, а также целый ряд пластических вмешательств в области пилородуоденального отдела.

Как проводится операция?

Процедура пилоропластики предусматривает рассечение привратника сначала по вертикали, а затем – под прямым углом относительно выполненного разреза. Эти манипуляции способствуют расслаблению мышечного жома и созданию увеличенного отверстия, ускоряющего и облегчающего процесс опорожнения желудка.

Пилоропластику часто сочетают с ваготомией – хирургическим вмешательством, требующим рассечения блуждающих нервов, стимулирующих продуцирование соляной кислоты и функционирование желудка.

Подготовка

• Перед выполнением пилоропластики пациент должен пройти рентгеновское обследование, а также сдать анализ мочи и крови.
• Накануне операции больному запрещается пить и принимать какую-либо пищу.
• Госпитализированному больному ставят , предназначенную для эффективного очищения кишечника.
• При наличии желудок пациента опорожняют при помощи всасывающей трубки.

Анестезия

Операцию пилоропластики проводят под общим наркозом, погружающим больного в состояние сна, а также полностью блокирующим болевые ощущения.

После выхода из наркоза пациент будет ощущать боль, для купирования которой будут назначены обезболивающие препараты.

Описание хода операции

• В самом начале операции в верхней части живота выполняется разрез, обеспечивающий доступ к привратнику. В условиях современных клиник, оснащенных соответствующим оборудованием, для выполнения пилоропластики все чаще прибегают к лапароскопии – малоинвазивной методике хирургического вмешательства, не требующей разреза передней брюшной стенки.
• В ходе операции хирург сформирует соустье привратника таким образом, чтобы обеспечить более широкое открывание этого сфинктера.
• После реконструкции пилоруса восстанавливается целостность мышц брюшной стенки.
• Кожные покровы стягиваются скобками или закрываются швами.

Сколько времени длится?

Средняя продолжительность процедуры пилоропластики колеблется в пределах одного-двух часов.

Послеоперационный период

Сразу после выполнения пилоропластики пациент в течение нескольких часов находится в палате пробуждения, в которой специально обученный медицинский персонал контролирует его пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела.

Дыхание прооперированного больного после анестезии и из-за болевых ощущений в области выполнения хирургического разреза часто бывает слабее обычного. В случае необходимости ему дают обезболивающее средство.

За состоянием прооперированной области тщательно наблюдают. Основанием для тревоги является возникновение отечности, покраснения или признаков нагноения.

В течение 24-48 часов – до момента назначения специальной легкой диеты и возобновления работы кишечника – в организм прооперированного пациента вводят внутривенные растворы.

Основные правила ведения взрослого пациента

• В течение первых суток после выполнения пилоропластики пациенту разрешается выпить до 500 мл питьевой воды. Начиная со второго дня ограничение на употребление жидкости снимают.
• С этого же момента пациента переводят на особую диету (диетический стол № 0), предусматривающую частый прием небольших порций пищи. Рацион первых дней постепенно расширяют: на 6-7 сутки питание становится шестиразовым, пациента переводят на диетический стол № 1а (исключением являются блюда, приготовленные на цельном молоке).
• Сразу же после отхождения от наркоза больному рекомендуется двигать нижними конечностями (движения могут быть и активными, и пассивными). На следующий день после операции пациент может заняться дыхательной гимнастикой, совмещая ее с некоторыми элементами лечебной физкультуры.
• Разрешение вставать с постели и совершать непродолжительные прогулки пациенты, не имеющие противопоказаний (представленных тяжелым общим состоянием больного, дренированием брюшной полости или угрозой повторного кровотечения из операционной раны), получают на вторые или третьи сутки послеоперационного периода. С каждым днем длительность прогулок рекомендуется понемногу увеличивать.
• Снятие швов осуществляют через восемь-десять дней после выполнения пилоропластики. При выписке пациентов учитывают удовлетворительность общего состояния и результаты лабораторных анализов, указывающих на отсутствие анемии.

Грудных детей

Лечение в первые дни

В первые дни после выполнения пилоропластики пациенту назначают:

• Инфузионную терапию, направленную на устранение анемии и восстановление объема циркулирующей крови.
• Противоязвенную терапию.
• Антибиотики широкого спектра действия, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений.
• Прокинетики (препараты, стимулирующие моторику органов желудочно-кишечного тракта).
• Антикоагулянты (лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и предотвращающие образование тромбов)), помогающие больным с высокой вероятностью послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
• Выполнение повторных , призванных освободить толстый кишечник от излившейся крови.