Внутренние рубцы. Виды кесарева сечения возможные способы извлечения плода Истмико корпоральное кесарево сечение
– брюшностеночная полостная операция, производимая с целью досрочного прерывания беременности во 2 триместре и заключающаяся в механическом опорожнении полости матки после рассечения ее передней стенки. В качестве показаний к абдоминальной гистеротомии рассматривают осложнения беременности (кровотечение, тяжелые формы гестоза) и неотложные состояния (отек легких, декомпенсированная сердечная недостаточность), которые обуславливают необходимость быстрого родоразрешения в интересах жизни пациентки. Малое кесарево сечение показано при неэффективности консервативных методик прерывания беременности либо при установлении противопоказаний к их применению. Операция производится трансабдоминальным доступом. После вскрытия брюшной полости и полости матки извлекают плод и послед, рану ушивают послойно.
В подавляющем большинстве случаев искусственное прекращение беременности при диагностировании медицинских показаний осуществляется в первом триместре до развития жизнеспособного плода. Поводом для прерывания беременности на поздних сроках гестации чаще служит запоздалое или неожиданное обнаружение тяжелой патологии у плода, например, установление несбалансированных хромосомных аберраций.
Наиболее оптимальными и безопасными способами искусственного прерывания беременности во 2 триместре являются методы, при которых процесс эвакуации содержимого из полости матки подобен акту родов. Широкое распространение в акушерско-гинекологической практике получили нехирургические малоинвазивные технологии прерывания с помощью фармакологических средств.
Предпочтительным является неинвазивный управляемый поздний аборт, основные этапы которого включают подготовку шейки матки (созревание и раскрытие) и индукцию родовой деятельности с последующим инструментальным выскабливанием маточной полости после состоявшегося выкидыша. Индукция сократительной активности матки может быть достигнута путем интраамнионального введения гипертонических солевых растворов либо экстраамниотической инстилляции простагландинов. Малое кесарево сечение рассматривается в качестве вынужденной операции, которую выполняют при отсутствии условий для проведения других, более безопасных методик позднего аборта.
Показания и противопоказания
Перечень медицинских показаний определен приказом МЗ РФ, включает тяжелые заболевания и патологические состояния у матери или плода, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно, представляет опасность для жизни женщины и будущего ребенка. В случае установления в ходе пренатального обследования (УЗИ, кариотипирование , молекулярно-генетический анализ) множественных пороков развития плода, не поддающихся коррекции или несовместимых с жизнью, хромосомных аберраций и наследственных моногенных заболеваний заключение о необходимости досрочного прекращения беременности выдает перинатальный консилиум врачей.
К показаниям со стороны матери относятся:
- тяжелые пороки сердца
- активный туберкулез
- декомпенсированный осложненный сахарный диабет
- тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность
- выраженные психические расстройства
- злокачественные опухоли любой локализации
- острые вирусные инфекции (краснуха) и др.
Единственным социальным показанием на данный момент является беременность, наступившая в результате совершения насильственного преступления (изнасилования).
Малое кесарево сечение показано в тех случаях, когда требуется срочное и неотложное родоразрешение. Экстренными показаниями к операции служат:
- маточное кровотечение по причине начавшейся отслойки плаценты
- длительный безводный промежуток и антенатальная гибель плода
- тяжелые некорригируемые формы гестоза
- декомпенсация сердечной деятельности и отек легких .
Гистеротомию осуществляют при установлении медицинских показаний и наличии препятствий для родоразрешения через естественные родовые пути (центральное предлежание плаценты , рубцовая деформация влагалища, патологические состояния шейки матки, в том числе злокачественные новообразования). Досрочное оперативное родоразрешение применяют при выявлении противопоказаний к другим методикам прерывания беременности на поздних сроках (артериальная гипертензия , рубец на матке, выраженное маловодие), а также при их неэффективности.
Подготовка
Медицинские показания к прерыванию беременности определяет врачебная комиссия в составе руководителя медицинской организации, лечащего акушера-гинеколога , профильного врача (онколога, кардиолога, психиатра и др.). Перед направлением на плановое малое кесарево сечение пациентке назначают предварительное обследование в условиях поликлиники, включающее:
- исследование флоры влагалища
- развернутый ОАК, ОАМ
- коагулограмму
- биохимию крови
- определение групповой и резус принадлежности
- исследование крови на сифилис , ВИЧ и вирусные гепатиты
- осмотр терапевта .
Накануне планового малого кесарева сечения выполняется санитарная обработка в виде гигиенического душа, сбривания волос с лобка, очищения кишечника. Вечером перед операцией и в день вмешательства запрещают прием пищи. Подготовка к экстренному вмешательству осуществляется сразу при поступлении в стационар. При подготовке к экстренной операции, если позволяют обстоятельства, производят опорожнение кишечника. Перед подачей в операционную катетеризируют мочевой пузырь .
Техника операции
Метод обезболивания определяет анестезиолог с учетом общесоматического статуса пациентки. Плановое малое кесарево сечение чаще выполняют под регионарной анестезией (перидуральной или спинальной), в экстренных случаях операция проводится с использованием эндотрахеального многокомпонентного наркоза .
В качестве операционного доступа используют надлобковую поперечную лапаротомию по Пфанненштилю. Кожу рассекают по кожной складке выше края симфиза на 3 см, протяженность разреза составляет около 12 см. Апоневроз отслаивают от подлежащей мышцы, ножницами разрезают в поперечном направлении. Прямые мышцы тупо оттесняют в стороны, вскрывают брюшину. Нижний маточный сегмент обнажают при помощи широкого зеркала, производят умеренную мобилизацию мочевого пузыря путем отслаивания и смещения книзу пузырно-маточной брюшины.
Стенку матки рассекают скальпелем на небольшом отрезке в перешеечном отделе, что при отсутствии развернутого нижнего маточного сегмента позволяет избежать массивной травматизации миометрия. Расширяют рану указательными пальцами обеих рук до пределов, необходимых для извлечения предлежащей части плода. После удаления плода пережимают пуповину в двух местах и пересекают, извлекают послед. На углы маточного разреза с обеих сторон накладывают гемостатические зажимы, вводят утеротонические вещества. Чтобы удостовериться в полном отхождении оболочек и плаценты, производят обследование маточной полости рукой. При сомнении в целостности последа выполняют контрольный кюретаж матки тупой кюреткой.
С целью уменьшения кровопотери после отделения последа матку выводят в рану. Хирург пальцем определяет степень раскрытия шейки матки и, если канал закрыт, для улучшения эвакуации лохий производит его дилатацию бужами Хегара со стороны маточной полости. Маточный разрез ушивают непрерывным однорядным швом через все слои рассасывающейся нитью. Перитонизацию осуществляют путем ушивания брюшины над мочевым пузырем.
После контрольного гемостаза осматривают прилегающие органы, всю излившуюся кровь и амниотическую жидкость удаляют из брюшной полости отсосом или тампонами. Затем послойно ушивают рану брюшной стенки. Материал абортуса отправляют на патоморфологическое исследование. Длительность операции малое кесарево сечение составляет 30-40 мин.
Послеоперационный период
Швы снимают на 5-7 сутки, срок госпитализации определяют в индивидуальном порядке. В течение первых суток пациентку наблюдают в отделении реанимации, где осуществляют мониторинг жизненных функций, контроль над выделениями из влагалища, состоянием операционной раны и матки. В первые сутки проводят инфузионную терапию, вводят утеротонические средства, назначают антибактериальные препараты.
Мочевой катетер обычно удаляют на следующее утро. Вечером после малого кесарева сечения разрешают прием жидкости, позже возобновляют обычную диету. С целью подавления лактации назначают препараты ингибиторов продукции пролактина. Пациентку информируют о необходимости контрацепции в течение года, планировать следующую беременность следует не ранее данного периода.
Осложнения
Наиболее распространенными осложнениям малого кесарева сечения являются инфекция, кровотечение и ранение мочевых органов. Основным источником кровотечения служит маточный разрез и место прикрепления плаценты. При развитии атонического кровотечения показана гистерэктомия . Среди инфекционных осложнений наблюдаются эндомиометрит, септический тазовый тромбофлебит. Повреждения мочевых органов встречаются при попытке отделения мочевого пузыря при наличии спаечного процесса. При повторной беременности возможен разрыв матки и расхождение маточного рубца в случае его несостоятельности.
Стоимость в Москве
Цена малого кесарева сечение в Москве может варьироваться в зависимости от ряда факторов, основными из которых являются форма собственности и репутация клиники, уровень квалификации хирурга, порядок проведения хирургического вмешательства, а также объем подготовки к операции. В государственных учреждениях стоимость малого кесарева сечения в Москве обычно ниже, чем в частных медицинских центрах. При проведении операции специалистом высокой квалификации ее стоимость возрастает. В частной клинике экстренное вмешательство может обойтись дороже планового, при этом в государственных больницах при наличии жизненных показаний (например, маточного кровотечения) операция будет выполнена бесплатно. При расширенном предоперационном обследовании, обусловленном наличием соматической патологии и другими обстоятельствами, общая стоимость малого кесарева сечения возрастает.
12654 0
До середины XX столетия при абдоминальном родоразрешении в основном использовали продольный разрез тела матки. Необходимо отметить, что при классическом кесаревом сечении производили срединную лапаротомию и после вскрытия париетальной брюшины матку выводили из брюшной полости в операционную рану.
В связи с этим разрез передней брюшной стенки для классического кесарева сечения требовался большой (не менее 16 см) и распространялся примерно на одинаковое расстояние кверху и книзу от пупка, обходя его слева (Малиновский М.С., 1955). В то же время корпоральное кесарево сечение можно производить без выведения матки в рану. Поэтому многие акушеры использовали нижнесрединную и даже надлобковую лапаротомию (Кулаков В.И., 1998; Слепых А.С., 1986).
Разрез матки при корпоральном кесаревом сечении необходимо производить строго по средней линии, начиная от верхнего края пузырно-маточной складки ко дну.
Протяженность разреза при доношенной беременности не менее 12 см, так как меньшая его длина сочетается с затрудненным извлечением плода и ведет к продолжению разреза в разрыв. Несмотря на возможное кровотечение с поверхности разреза, до извлечения плода и последа не следует пытаться его остановить, применяя зажимы или лигирование.
При классическом кесаревом сечении разрез матки осуществляли от начала и до конца скальпелем, стремясь свести к минимуму количество его проходов, чтобы избежать неровных краев раны, быстро извлечь плод, плаценту и приступить к ушиванию стенки. Для предупреждения травмы плода В.И. Кулаков и соавт. (1998) при корпоральном кесаревом сечении рекомендуют начинать с неглубокого разреза стенки матки скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассечь всю толщу миометрия до плодных оболочек. До намеченных границ разрез увеличивают ножницами под контролем пальцев, введенных в отверстие в матке.
После вскрытия плодных оболочек врач вводит в полость матки руку, отыскивает предлежащую к ране ножку плода, за которую его извлекает.
При классическом кесаревом сечении разрез матки проходит через толстый слой миометрия в ее теле, где имеется большое количество крупных кровеносных сосудов. Поэтому корпоральное кесарево сечение сопровождается обильным кровотечением, что может потребовать после удаления плаценты пережатия зажимами, прошивания и лигирования нескольких крупных сосудов до начала зашивания стенки матки.
Однако при этом не следует стремиться к лигированию всех сосудов раневой поверхности, так как это ведет к необоснованной потере времени и увеличению кровопотери. Окончательный гемостаз достигается в результате восстановления целости стенки матки.
Другие варианты разреза тела, а также дна матки при операции кесарева сечения, такие, как через дно от одной маточной стенки к другой (по Фрич) или по задней стенке (по Полано), в настоящее время не применяются.
А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.
1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:
А) кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).
Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх - до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.
В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.
Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря.
2) Вскрытие нижнего сегмента матки:
а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.
Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.
В) определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.
3) Извлечение плода и последа :
А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.
Б) пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке.
В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина
Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой.
Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки.
4) Зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки :
а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При наложении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказываются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).
б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией перитонизации.
В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо
Г) на брюшину накладывается непрерывный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.
Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку
Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.
Страница 30 из 41
Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов доказаны несомненные преимущества кесарева сечения с поперечным разрезом перешейка матки по сравнению с корпоральным.
Клиническое обследование обеих групп женщин показало, что после корпорального кесарева сечения несравненно более часты материнская смертность (как от кровотечения, так и от септических осложнений); послеоперационные осложнения, как местного, так и септического характера; гинекологическая заболеваемость (хронические воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, эндометриоз матки); бесплодие; при последующих беременностях и родах в 5-6 раз чаще бывают разрывы матки по рубцу, чаще производится повторное кесарево сечение по поводу несостоятельности рубца и т. д. [Персианинов Л. С., 1956; Слепых А. С., 1968, и др.].
Более обосновано перешеечное кесарево сечение и анатомически. Н. П. Лебедев (1951) своими исследованиями строения миометрия и сосудов матки доказал анатомическую целесообразность производства разреза матки в области ее перешейка. И. Ф. Перфильева (1957) на основании морфологических исследований матки пришла к выводу, что продольный разрез по телу матки приводит к перерезке большей части мышечных волокон стенки матки, которые, как известно, плохо регенерируют. При этом же разрезаются сосуды и нервы матки, и только при идеально срединном разрезе матки рубец находится в хороших условиях питания и иннервации, хотя это не решает проблемы регенерации мышечных волокон. Кроме того, идеально срединного разреза тела матки при корпоральном кесаревом сечении не бывает. И. Ф. Перфильева (1957) указывает, что наилучшим является поперечный разрез перешейка матки, при нем рассекается наименьшее количество мышечных волокон и сосудов, имеющих горизонтальное расположение, что способствует лучшему кровоснабжению формирующегося рубца. К такому же выводу пришел С. Н. Давыдов (1955), изучавший кровоснабжение матки.
Б. Н. Мошков (1954) и О. К. Никончик (1954) методом вазографии установили неодинаковую васкуляризацию тела матки и ее перешейка - последний, наряду с шейкой матки, имеет несравненно меньше сосудов, причем на уровне внутреннего зева находится малососудистая зона. От основных стволов маточных сосудов перпендикулярно ее вертикальной оси отходят ветви. Эти особенности позволяют достигать почти бескровного производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки, в то время как при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря имеется всегда, иногда - в значительном количестве.
Кооптация краев раны при корпоральном кесаревом сечении производится с трудом, поскольку края ее выворачиваются в стороны и требуют наложения большого количества швов и их хорошего натяжения, что не способствует хорошему заживлению разреза матки. При корпоральном кесаревом сечении имеется большая частота placenta caesarea, так как прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента - несравненно менее частое явление.
Возможность выполнения идеальной перитонизации, несовпадение разрезов матки и брюшной стенки при перешеечном кесаревом сечении сводит к минимуму частоту спаек и сращений тела матки с передней брюшной стенкой. В послеродовом периоде маточная рана в области перешейка находится в лучших условиях заживления, так как меньше подвержена влиянию послеродовых сокращений матки и ее инволюции. Указанные обстоятельства, наряду с другими, объясняют, почему после корпорального кесарева сечения чаще возникают такие грозные осложнения, как перитонит и сепсис. При перешеечном кесаревом сечении возникающие воспалительные осложнения носят местный характер; если образуются гнойники, то их без труда можно опорожнить через влагалище. Все это создает возможность родоразрешения абдоминальным путем и при инфицированных родах, в то время как корпоральное кесарево сечение в этих случаях весьма опасно.
Таким образом, корпоральное кесарево сечение обладает только единственным преимуществом - быстротой выполнения, в остальном оно уступает во всех отношениях кесареву сечению в нижнем маточном сегменте. Должно ли быть полностью исключено из акушерской практики корпоральное кесарево сечение? На этот вопрос надо ответить отрицательно, так как при некоторых акушерских ситуациях более рациональным бывает использование корпорального кесарева сечения.
Безусловно, следует производить более простое корпоральное кесарево сечение, если за этой операцией последует надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (по поводу фибромиомы, рака шейки матки), если имеются резкие деструктивные изменения в области нижнего сегмента (рубцы после свищей) при шеечной фибромиоме. Корпоральное кесарево сечение более целесообразно производить, когда требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери или плода, - при тяжелых дородовых кровотечениях, кесаревом сечении на мертвой или умирающей.
Повторное кесарево сечение должно производиться в нижнем маточном сегменте. В большинстве случаев оно не представляет трудности. Корпоральное кесарево сечение при повторном абдоминальном родоразрешении приходится делать, если имеется обширный спаечный процесс в области нижнего сегмента или налицо неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения, который необходимо иссечь. Даже в случае стерилизации при повторном абдоминальном родоразрешении следует пользоваться перешеечным кесаревым сечением, так как после корпорального в послеоперационном периоде чаще возникают и тяжелее протекают септические осложнения.
Как вынужденная мера корпоральное кесарево сечение, поскольку технически выполнение его более простое, допустимо в случаях, когда требуется быстрое хирургическое родоразрешение, а врач не владеет техникой операции перешеечного кесарева сечения. К сожалению, это обстоятельство и является причиной довольно частого производства корпорального кесарева сечения в небольших родовспомогательных учреждениях.
Кесарево сечение при предлежании плаценты также следует производить в нижнем сегменте матки. Клинический опыт многих акушеров показал, что опасность кровотечения, которое может возникнуть при выполнении перешеечного кесарева сечения в случае предлежания плаценты, преувеличенна. Мы постоянно производим при предлежании плаценты перешеечное кесарево сечение и ни разу не встретились с опасным кровотечением во время операции: кровоточащие сосуды легко лигируются под контролем зрения, а механическое раздражение нижнего сегмента является профилактикой атонического кровотечения.
Техника операции корпорального кесарева сечения.
Вскрытие брюшной полости производится нижнесрединной лапаротомией, причем длина разреза должна быть большой, выше пупка, обходя его слева. При классическом варианте операции матка выводится из брюшной полости, но обычно этого не требуется, и большинство акушеров производят операцию без извлечения матки. После чревосечения матка от брюшной полости отгораживается с боков и сверху большими марлевыми салфетками, чтобы не допустить попадания в брюшную полость околоплодных вод и крови. Операционная рана на брюшной стенке раздвигается и фиксируется широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем.
Начиная от верхнего края пузырно-маточной складки вверх к дну матки производится разрез длиной не менее 12 см, при этом необходимо следить, чтобы он строго проходил по средней линии передней стенки матки. Обычно линия разреза определяется предварительно по расположению круглых связок матки. Меньшая длина разреза затруднит извлечение плода и приведет к разрыву матки по продолжению разреза. Рассечение стенки матки необходимо производить быстро, энергично, не обращая внимания на кровотечение. Конечно же, при этом следует соблюдать осторожность, ориентироваться в тканевых слоях разреза, чтобы не поранить ребенка. Не следует вместо продолжения операции пытаться остановить кровотечение путем наложения зажимов или лигирования сосудов - все это делается после извлечения ребенка и последа.
Рис. 19. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение первого ряда мышечно-мышечных швов на рану тела матки 1 - крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны; 2 - мочевой пузырь
Рис. 20. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение второго ряда мышечно-серозных швов на рану тела матки
После рассечения стенки матки в маточную рану начинает выпячиваться околоплодный пузырь. Его оболочки разрывают, в полость матки вводится рука, отыскивается и захватывается ножка плода, за которую он извлекается. Пуповина разрезается между двумя зажимами, новорожденный передается акушерке. Матка уменьшается в размерах на глазах, в ее стенку вводится окситоцин или метилэргометрин, плацента отделяется самостоятельно и потягиванием за пуповину легко извлекается наружу, в противном случае плацента отделяется рукой. В обоих случаях следует произвести рукой (или большой тупой кюреткой) контроль полости матки, чтобы удалить возможно оставшиеся части плаценты и оболочек.
Если после рассечения стенки матки там находится предлежащая плацента (placenta caesarea), ее не следует травмировать разрезом скальпеля или разрывать пальцами для достижения плода - в этом случае неизбежна кровопотеря. Плацента легко отслаивается рукой до оболочек (обычно книзу), которые и разрываются. После опорожнения матки и ее сокращения кровотечение из сосудов маточной раны значительно уменьшается, но все равно следует в верхний угол разреза вставить крючок Фарабефа, подтягивая который вверх ассистент способствует уменьшению кровотечения и облегчает зашивание матки сопоставлением краев разреза (рис. 19).
Стенки маточной раны крепкие, они выворачиваются, и зашивание матки имеет некоторые трудности.
Узловые кетгутовые швы на матку накладываются в 2 этажа большой крепкой сильно изогнутой иглой и прочной ниткой. Игла вкалывается под брюшинным покровом, причем обязательно надо широко (не менее 3 см) захватить всю толщу мышечной стенки матки. На другой стороне игла проводится в обратном порядке: одновременный захват иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая ошибка. При завязывании лигатуры ассистент энергично сближает края маточной раны и пинцетом фиксирует первый узел, пока хирург не завяжет второй. Узлы должны отстоять друг от друга не более чем на 1,5 см. При соблюдении всех этих условий достигаются более совершенная кооптация маточной раны и прочность швов.
Второй этаж швов также узловой кетгутовый, накладывается между швами первого этажа, нитки которых коротко срезаются. Шов уже серозно-мышечный, но опять-таки его следует накладывать широко и с выколом иглы по линии маточной раны и на глубину нс менее половины толщины маточной стенки (1-1,5 см) (рис. 20). Если иглой захватывать сразу обе стороны маточной раны, то при завязывании узла края раны будут не вворачиваться внутрь, а выворачиваться в стороны, что потребует наложения третьего - перитонизирующего - этажа швов. Наложением швов на маточную рану одновременно достигается гемостаз, поэтому редко приходится специально лигировать кровоточащий сосуд. После удаления салфеток и туалета брюшной полости брюшная стенка зашивается обычным путем.
книзу и кверху(!) - до места плотного прикре
пления брюшины к матке.
3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а
Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.
4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.
Примечание. При выполнении операции Е. Н. Морозов особенно настаивал на необходимости акушеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обеспечение) .
Зашивание раны на матке производят наклады
ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя
ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва
нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
шва. Проверяют целостность брюшины.
Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка
тетером.
^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО
СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)
Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.
^ Техника проведения операции
После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
вывают мочевой пузырь после его предварительного на
полнения физиологическим раствором в количестве
100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол
ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
полнее обнажить нижний сегмент матки.
После достаточного обнажения места предпола
гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
кроме того, не травмируется брюшина переходной
складки и не создаются условия для попадания содер
жимого матки в брюшную полость.
Зашивание разреза на матке: первый шов на
кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи
стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
края разреза. Противоположный угол разреза дополни
тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто
рой ряд швов (мышечно-мышечный шов) накладывают,
также непрерывным скорняжным швом или используют
отдельные кетгутовые швы.
4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.
^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ
тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;
ряда наследственных заболеваний плода и приоб
ретенной патологии;
тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
гестоза;
злокачественных новообразований половых орга
нов;
ряда социальных показаний, в том числе у несо
вершеннолетних.
Малое кесарево сечение выполняют в двух вариантах:
В виде брюшностеночного
С влагалищным доступом.
Брюшностеночное малое кесарево сечение применимо к прерыванию беременности в случаях, когда показана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верхней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).
^ Техника проведения операции
Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
большом спаечном процессе и других состояниях, де
лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
может быть использована нижнесрединная лапарото-
мия.
После вскрытия брюшной полости ограничивают
салфетками переднюю стенку матки от остальных отде
лов брюшной полости.
В зависимости от срока беременности и других
сопутствующих анатомических условий (функциональ
ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
малого таза) определяют направление разреза матки и
его длину.
Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на
правлении с обязательным последующим отслаиванием
мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
раметрального отдела.
5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.
Примечания:
При наличии фиброматозных узлов в пере
шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за
болевании мочевого пузыря не исключен продоль
ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
маточной складке и перешейку.
^ Максимальная длина разреза для извлечения
плода определяется сроком беременности и мо
жет быть до 7 см.
В целях предупреждения или уменьшения за
текания околоплодных вод и крови в брюшную
полость перед разрезом матки ее выводят в опе
рационную рану.
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от
Стенок путем создания равномерного давления на матку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.
Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскрытия плодного пузыря его удаляют мануально, после введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.
7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.
Примечание. Ревизия стенок матки в области ее углов должна проводиться более тщательно и с большой осторожностью.
8. Зашивание матки производят после первоначаль
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.
Примечание. При отсутствии инфицирования мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).
9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.
10. Зашивание передней брюшной стенки произво
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.
^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА
Данный способ дает лучшие результаты по сравнению с трансперитонеальным доступом, так как предоставляет наилучшие возможности для доступа к перито-
Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полости и спаечных процессов.
^ Техника проведения операции
После соответствующей дезинфекции portio vagi-
nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы
ми щипцами.
На слизистой передней стенки влагалища, на
расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
продольный разрез или поперечный дугообразный на
уровне пузырной складки.
Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы
ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
для удерживания ассистенту.
Посередине обнаженной поверхности нижнего
сегмента матки и части шейки производят продольный
разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
2,5 см.
Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по
лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе
ременности, но во всех случаях не должна быть менее
длины поперечника двух пальцев.
Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
хирург введенными через разрез в полость матки двумя
пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
головки.
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.
Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.
Спавшую головку извлекают.
Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.
10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.
11. Края раны матки захватывают пулевыми щипцами ближе к верхнему углу разреза и при оттягивании их книзу хорошо обнажается вершина разреза.
Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
завязывается тот час по мере наложения и коротко
срезается.
Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
слизистую влагалища, причем у вершины разреза за
хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты
вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
нижнего сегмента матки.
1. Если разрез слизистой влагалища дугооб
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.
2. Для лучшего заживления раны нижнего сег
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.
3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз
резе) и для лучшего заживления краев раны сле
дует по бокам дренировать предпузырную клет
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.
^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ
Если на начальных этапах развития операции кесарева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направлении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчасти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и использованию нового типа рассасывающихся нитей, используемых для зашивания.
В 90-е г. на практике было доказано, что багаж современных фармакологических препаратов антибактериального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с септическими осложнениями путем их превентивной профилактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует профилактике послеоперационных осложнений, в том числе и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.
В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.
Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.
До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захватывания слизистой
^ 1. Зашивание стенки матки наложением отдельного мышечно-мышечного кетгутового шва
в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют положение иглы и другим свободным концом нити производят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.
2. Зашивание стенки матки с помощью нало
жения двухэтажных кетгутовых швов без за
хватывания слизистой матки.
Двухэтажное заши
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.
Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После накладывания первого ряда аналогично накладывают второй ряд непосредственно над первым с вколом с внутренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки наружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает правильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.
3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).
Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ряда, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.
Примечания:
Накладывание одноэтажного и двухэтажно
го рассасывающих швов способствует доста
точной кооптации краев раны, в значительно
меньшей степени приводит к ишемизации тканей.
Наложение узловатых швов на матку может
быть недостаточным при нарушениях состояния
свертывающей и антисвертывающей систем крови,
когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
разреза.
4. Способ зашивания стенки матки с прока
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):
Для оптимального формирования рубца вначале
накладывают два П-образных шва на углы разреза.
При формировании первого этажа швов прока
лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.
Примечания:
При операции трансперитонеального кеса
рева сечения с изоляцией брюшной полости так
же используется шов с захватыванием эндомет
рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
(1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).
Нужно помнить, что шов накладывают че
рез все слои матки!
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).
Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо
ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
оказываются расположенными со стороны полости мат
ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи
вать в средней части раны, расстояние между швами
должно быть более 1 см.
Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
таким образом, чтобы они располагались между швами
предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
матки.
3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.
6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.
Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.
Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон
цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
матки.
Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
ные.
Перитонизируют рану непрерывным швом с ис
пользованием рассасывающихся нитей.
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.
Для наложения шва используют длинную нить.
Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за
хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по
лости матки.
Одной ниткой прошивают один край раны от
средины миометрия в сторону его полости, другой нит
кой точно так же прошивают противоположный край
раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
нити, продолжают последовательно накладывать швы до
формирования первого ряда.
Нити не срезают, а ими же формируют второй
ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто
роны миометрия, а выкол - последовательно на перед
ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
каждый раз узел.
Рану перитонизируют пузырно-маточной склад
кой непрерывным швом.
Примечания:
1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш
цы между обоими рядами швов благодаря исполь
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.
2. Вторая особенность - отсутствие стягива
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.
8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.
1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.
Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
разреза.
Противоположный угол разреза прошивают до
полнительно через все слои и фиксируют.
Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
швов.
Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
иной рассасывающийся шов).