Малое кесарево сечение. Малое кесарево сечение: суть операции, показания и противопоказания, методика проведения, последствия Условия для операции кесарево сечение

12654 0

До середины XX столетия при абдоминальном родоразрешении в основном использовали продольный разрез тела матки. Необходимо отметить, что при классическом кесаревом сечении производили срединную лапаротомию и после вскрытия париетальной брюшины матку выводили из брюшной полости в операционную рану.

В связи с этим разрез передней брюшной стенки для классического кесарева сечения требовался большой (не менее 16 см) и распространялся примерно на одинаковое расстояние кверху и книзу от пупка, обходя его слева (Малиновский М.С., 1955). В то же время корпоральное кесарево сечение можно производить без выведения матки в рану. Поэтому многие акушеры использовали нижнесрединную и даже надлобковую лапаротомию (Кулаков В.И., 1998; Слепых А.С., 1986).

Разрез матки при корпоральном кесаревом сечении необходимо производить строго по средней линии, начиная от верхнего края пузырно-маточной складки ко дну.

Протяженность разреза при доношенной беременности не менее 12 см, так как меньшая его длина сочетается с затрудненным извлечением плода и ведет к продолжению разреза в разрыв. Несмотря на возможное кровотечение с поверхности разреза, до извлечения плода и последа не следует пытаться его остановить, применяя зажимы или лигирование.

При классическом кесаревом сечении разрез матки осуществляли от начала и до конца скальпелем, стремясь свести к минимуму количество его проходов, чтобы избежать неровных краев раны, быстро извлечь плод, плаценту и приступить к ушиванию стенки. Для предупреждения травмы плода В.И. Кулаков и соавт. (1998) при корпоральном кесаревом сечении рекомендуют начинать с неглубокого разреза стенки матки скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассечь всю толщу миометрия до плодных оболочек. До намеченных границ разрез увеличивают ножницами под контролем пальцев, введенных в отверстие в матке.

После вскрытия плодных оболочек врач вводит в полость матки руку, отыскивает предлежащую к ране ножку плода, за которую его извлекает.

При классическом кесаревом сечении разрез матки проходит через толстый слой миометрия в ее теле, где имеется большое количество крупных кровеносных сосудов. Поэтому корпоральное кесарево сечение сопровождается обильным кровотечением, что может потребовать после удаления плаценты пережатия зажимами, прошивания и лигирования нескольких крупных сосудов до начала зашивания стенки матки.

Однако при этом не следует стремиться к лигированию всех сосудов раневой поверхности, так как это ведет к необоснованной потере времени и увеличению кровопотери. Окончательный гемостаз достигается в результате восстановления целости стенки матки.

Другие варианты разреза тела, а также дна матки при операции кесарева сечения, такие, как через дно от одной маточной стенки к другой (по Фрич) или по задней стенке (по Полано), в настоящее время не применяются.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев

Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Кесарево сечение - наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с 3,3 % в 1985 г. до 13,0 % в 1997 г.) и продолжает расти.

Причинами роста числа операций кесарева сечения являются следующие:

Уменьшение паритета (большинство первородящих);

Увеличение числа пожилых первородящих;

Мониторинг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвио-метрия;

Кесарево сечение в анамнезе;

Стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.

Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезиологического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сечения позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем зачастую операцией выбора.

Показания. К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матери, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него родовой акт является нагрузкой, которая может привести к гипоксии, родовой травме, рождению в асфиксии. Часто показания бывают со стороны как матери, так и плода и их четко разделить не представляется возможным.

В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при которых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. С конца XIX столетия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е. когда возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода. Термин "относительные показания" является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

Полное предлежание плаценты;

Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

Два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

Анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

Пороки развития матки и влагалища;

Опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

Крупный плод в сочетании с другой патологией;

Выраженный симфизит;

Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миома-тозных узлов;

Тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;

Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

Рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;

Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

Поперечное положение плода;

Сросшаяся двойня;

Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза;

Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;

Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

Гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей;

Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;

Переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

Обострение генитального герпеса.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

Клинически узкий таз;

Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

Острая гипоксия плода;

Отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

Угрожающий или начинающийся разрыв матки;

Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

Неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение выполняется также по сочетанным показаниям. Эти показания называют также комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды у первородящих старше 30 лет, внутриутробную гипоксию плода, мертворождаемость или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, тазовые предлежания плода, крупный плод, выпадение петель пуповины, сужение таза I степени, гестоз и др. Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболевания новорожденных и гибели детей производят кесарево сечение.

Кесарево сечение при беременности обычно выполняют в плановом порядке и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки по рубцу, отсутствие эффекта от лечения гестоза, тяжелых экстрагенитальных заболеваний и др.). Кесарево сечение в родах производят по экстренным показаниям.

Более целесообразно осуществлять плановое кесарево сечение, когда имеется возможность заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о методе ее выполнения, выбрать шовный материал, наркоз и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов. Важным является и то, что при наличии различных экстрагенитальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную подготовительную терапию Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Травма плода менее вероятна при кесаревом сечении, однако эта операция полностью не гарантирует его от повреждения. Возможно повреждение недоношенного плода в связи с недостаточным разрезом на матке (повреждение спинного или головного мозга). Плод может быть травмирован во время рассечения матки.

Структура показаний к кесареву сечению во всех странах изменяется, и одно из первых мест в настоящее время занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.

Противопоказания. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).

Условием для выполнения кесарева сечения служит наличие живого и жизнеспособного плода.

В акушерской практике иногда возникают такие ситуации, когда при наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции (хориоамнионит, эндометрит) в организме женщины при живом и жизнеспособном плоде отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери в данной ситуации, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины, т.е. экстраперитонеально.

Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов.

Предоперационная подготовка и обезболивание. У беременных и рожениц задачи предоперационной медикаментозной подготовки при кесаревом сечении могут быть сформулированы следующим образом:

Достижение психического покоя и устранение страха;

Предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций;

Профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоз, кровотечение, нарушение процессов свертывания крови и др.);

Опорожнение желудка (опасность синдрома Мендельсона);

Профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.

В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до операции делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции.

При экстренном вмешательстве производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхо-спазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Проводят премедикацию, опорожняют мочевой пузырь. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

Обезболивающие средства, применяемые при кесаревом сечении, не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время и после операции.

При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеальный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия, в редких случаях - местная (инфильтрационная) анестезия. При экстренной операции кесарева сечения, как правило, применяется эндотрахеальный ингаляционный наркоз.

За 15-20 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина сульфата. Для основного наркоза (до и после извлечения плода) используют закись азота. Время от начала наркоза до извлечения ребенка не должно превышать 7-10 мин. После извлечения плода методика нейролептаналге-зии не отличается от таковой при хирургических операциях.

При выполнении операции кесарева сечения с успехом можно использовать перидуральную анестезию лидокаином. Целесообразно оставить катетер в перидуральном пространстве и использовать в послеоперационном периоде для обезболивания.

Операция кесарева сечения является одной из самых распространенных операций в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог.

Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции необходимо присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности.

Виды операции. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза на матке различают следующие виды операции:

1. Интраперитонеальное кесарево сечение:

Корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности;

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;

Истмико-корпоральное.

2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с кор-поральным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по направлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотери, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицированию брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмотря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузном маточном кровотечении); когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию; при недоношенном плоде и не развернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; при запущенном поперечном положении плода; при наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.

Если нижний сегмент матки не развернут (недоношенная беременность, нет готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом на матке.

У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (длительный безводный промежуток, затяжные роды, лихорадка в родах свыше 37,6 °С, хориоамнионит, эндометрит, острый пиелонефрит и др.) при живом и жизнеспособном плоде и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.

Во время кесарева сечения независимо от методики возможны осложнения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение. Важно своевременно выявить осложнения, чтобы их устранить.

Корпоральное кесарево сечение. В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и Джоел-Кохена. При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel-Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем диняющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.

Рис. 25.38..

А, б - рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии; в, г - апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных мышц

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3-4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем.

Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.

После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толщу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно - 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала.родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах.

Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, супрамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.).

Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.

После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, проных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл.

Продолжительность операции в среднем равна 40-60 мин.

Во время операции кесарева сечения производится переливание изотонического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям - свежезамороженной плазмы и реже - эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза и повышенной кровоточивости раны.

Осложнения. Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10-12 см (рис. 25.39).

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5-3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной величины.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис. 25.40). Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Наиболее частыми причинами затрудненного выведения плода из матки являются недостаточный разрез на матке или передней брюшной стенке, крупные размеры плода, сросшаяся двойня и др. При недостаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при недостаточном разрезе на матке - сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.

Пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилактической цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно капельно. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Рис. 25.39.

А - вскрытие пузырно-маточной складки; б - надрез стенки нижнего сегмента матки; в - разведение краев раны тупым путем.

Рис. 25.40..

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дексон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд - слизисто-мышечный, второй ряд - мышечно-мышечный (рис. 25.41). При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузырно-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостатической целью.

При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перитонизировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовного материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.

После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.

Осложнения. Во время операции кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря и кишечника, особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение, гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зеркалом) во время операции и др.

М.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel-Cohen (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмента матки производят в поперечном направлении до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расширение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викри-ловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез). Между швами края раны на 5-10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.

Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.

Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки. В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут нижний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузыр-но-маточной складкой.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю. Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырно-маточную складку. Отступя 0,5-1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточную складку брюшины рассекают ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз от нижнего сегмента матки на расстояние 2-3 см, верхний листок брюшины, покрывающий матку, - вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4-5 см. Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяют с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки, а нижний листок пузырно-маточной складки - с нижним листком париетальной брюшины; концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берут на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее манипулировать на передней стенке нижнего сегмента матки Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одно- или двухрядным викриловым швом. Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, и верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3-4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего нижний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, те. создают двойную Перитонизацию операционной раны на матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу. К дистальному концу трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибиотики.

Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Операцию экстрапери-тонеального кесарева сечения выполняют по методике Е Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, правую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2-3 см ниже переходной складки брюшины. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толщу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двух- или однорядным непрерывным швом (викрил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают" в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.

Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперитонеальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери; исключение попадания околоплодных вод и мекония в брюшную полость; отсутствие опасности ранения кишечника, возможности образования спаек в брюшной полости; профилактика перитонита; меньшая выраженность болевого синдрома; возможность раннего вставания после операции (через 8-10 ч); уменьшение частоты паретического состояния кишечника. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки имеется легкий доступ для опорожнения.

По сравнению с интраперитонеальным кесаревым сечением операция, выполняемая внебрюшинным доступом, является технически более сложной и поэтому может быть рекомендована специалистам, хорошо владеющим оперативной техникой.

При выполнении данной операции возможны ранение мочевого пузыря, вскрытие брюшной полости, иногда возникают затруднения при выведении головки плода.

Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению:

Разрывы матки и несостоятельность послеоперационного рубца на матке;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Предлежание плаценты,

Наличие симптомов острого живота;

Выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

Опухоли матки и придатков,

Аномалии развития матки;

Необходимость проведения стерилизации.

Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5-2 ч.

В послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500-2000 мл. Количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утеротонические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные препараты, по показаниям антикоагулянты.

Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции, уровнем гемоглобина и гема-токритного числа, величиной кровопотери во время операции, частотой пульса, величиной АД и другими факторами. Не следует переливать цельную кровь. При необходимости переливают компоненты крови - эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.

Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции. Если женщина не принадлежит к группе высокого риска развития инфекции и температура тела у нее нормальная, то на этом введение антибиотиков обычно прекращают, а в остальных случаях антибиотикотерапию проводят в течение 5-7 дней.

В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапарото-мия с экстирпацией матки.

На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.

На 6-7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.

На 8-10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5-6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д. Такое ведение послеоперационного периода применяется у практически здоровых женщин, перенесших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеоперационным течением. Если же у пациентки во время и после операции наблюдаются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, гестоз, воспалительные процессы и т.д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на устранение этих осложнений и их последствий.

Кесарево сечение - операция, которая сама по себе приводит к условиям, способствующим подавлению множества защитных механизмов, изменению иммунологических показателей, ухудшению местного кровоснабжения вследствие травмирования сосудистой сети, механической травме матки в процессе операции, образованию местных гематом, сером, иногда значительной кровопотере.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложнения: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субинволюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.

Наиболее тяжелым и опасным осложнением является перитонит, частота которого остается довольно высокой (0,5 %).

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 17%. В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными. С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. Впервые зашивание раны матки было применено Kehrer ў ом в 1881 г.

Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. Операция прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Материнская заболеваемость и смертность зависят в большей степени от факторов, приводящих к хирургическому вмешательству, чем от самой операции. Уровень материнской смертности составляет 0,2 %.

Перинатальная смертность . Низкий уровень перинатальной смертности регистрируют в странах, где врачи широко применяют кесарево сечение, особенно при малой массе плода (700-1500 г). Факторы, способствующие снижению перинатальной смертности:

Контроль за состоянием плода;

Применение стероидных гормонов и токолитических средств;

Современное оборудование;

- квалифицированный персонал.

ПОКАЗАНИЯ

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные . К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные показания

- Полное предлежание плаценты.

Абсолютно узкий таз.

Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

Несостоятельность рубца на матке.

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Относительные показания

- Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.

Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.

Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Неправильные вставления и предлежания плода.

Пороки развития матки.

Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии

Предлежание и выпадение пуповины.

Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.

Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.

Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

- Внутриутробная гибель плода.

Терминальное состояние.

Уродство или глубокая недоношенность плода.

Острое инфекционное заболевание у женщины.

Затяжные роды (более 24 часов).

Большое количество влагалищных исследований.

Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

- Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний).

У беременной нет признаков инфицирования.

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение . В настоящее время – это основной доступ.

Подготовка пациентки

Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие.

Анестезия

Может быть общей или региональной (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.

Ход операции

Пальпация матки и плода

Рассечение брюшной стенки

Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии (нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга.

Разрез стенки матки

Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки.

Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки.

Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания : рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения : послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.

Извлечение ребенка и отделение плаценты

Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д.

Зашивание разреза на матке

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом.

Зашивание передней брюшной стенки

Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати .

В последние 4-5 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений, и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другими предпосылками явились широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных равной, 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления уменьшения продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 году модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку . При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции, как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относят быстрое извлечение плода, значительное сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений, более раннюю выписку и экономию шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-корпоральном - 12,9%, при классическом разрезе - 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений; в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели.

2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида.

3-и сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва.

В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.

Кесарево сечение (sectio caesarea) - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное кесарево сечение , производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют малым кесаревым сечением . Влагалищное кесарево сечение (влагалищная гистеротомия) является одним из методов прерывания беременности сроком 16-28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Абдоминальное кесарево сечение как родоразрешающая операция . Показания к операции определяются состоянием беременной (роженицы) и плода. Абсолютными показаниями являются патологические состояния, исключающие возможность родоразрешения через естественные родовые пути, а также осложнения беременности, родов и заболевания женщины, при которых иной способ родоразрешения более опасен для нее. К абсолютным показаниям относят анатомически узкий таз III-IV степени сужения; опухоли костей таза, шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути; рубцовые сужения шейки матки и влагалища; пластические операции на шейке матки и влагалище в анамнезе; кровотечение при полном и неполном предлежании плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, в случае неподготовленности родовых путей; неполноценный послеоперационный рубец на матке: угрожающий или начинающийся разрыв матки; несоответствие размеров таза женщины и головки плода; неправильные вставления и предлежание головки плода (асинклитическое вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва, лобное и передний вид лицевого предлежания); острая гипоксия плода; некоторые экстрагенитальные заболевания беременной (например, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, не поддающиеся терапии, отслойка сетчатки) и др.

Относительные показания к абдоминальному кесареву сечению - акушерские ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка с помощью других способов родоразрешения сомнительно или рискованно для матери К. ним относят анатомически узкий таз I и II степени сужения в сочетании с такими отягощающимися обстоятельствами, как возраст женщины более 28 лет, тазовое предлежащие плода либо мертворождение или бесплодие в анамнезе; пороки развития матки; тазовые предлежания плода, масса которого превышает 3600 г ; поперечное положение плода; тяжелые формы позднего токсикоза беременных при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях; начавшаяся гипоксия плода при неподготовленных родовых путях; переношенная беременность в сочетании с другими отягощающими обстоятельствами; предлежание и выпадение пуповины; наличие у беременной миопии высокой степени, туберкулез различных органов беременной.

При выполнении абдоминального кесарева сечения по относительным показаниям следует учитывать, что операция противопоказана при инфекционных болезнях, воспалительных процессах любой локализации, внутриутробной гибели плода, а также при гипоксии плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение и др.).

Абдоминальное кесарево сечение выполняют в плановом порядке до начала родовой деятельности, так и во время родов. При плановом кесаревом сечении накануне вечером и утром за 2 ч до операции ставят очистительную клизму. На ночь перед операцией назначают 0,05 г фенобарбитала внутрь. При экстренном вмешательстве перед операцией промывают желудок, ставят очистительную клизму (если нет угрозы разрыва матки, кровотечения или других противопоказаний), выводят мочу катетером. Оптимальным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с введением нейролептических и анальгетических средств. Период от начала наркоза до извлечения ребенка не должен превышать 7-10 мин. При классическом (корпоральном) кесаревом сечении брюшную полость вскрывают нижнесрединным разрезом, затем продольным разрезом рассекают переднюю стенку матки. Эту операцию осуществляют при необходимости быстрого родоразрешения (например, при профузном маточном кровотечении, варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки); в случаях, когда после кесарева сечения планируется экстирпация матки (удаление тела и шейки матки). Чаще абдоминальное кесарево сечение производят путем вскрытия брюшной полости надлобковым или нижнесрединным разрезом с последующим поперечным разрезом нижнего сегмента матки (интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки).

При подозрении на развитие инфекционного процесса для предотвращения послеоперационного перитонита выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение : брюшную стенку рассекают поперечным надлобковым разрезом, матку вскрывают в области нижнего сегмента, ниже складки брюшины, чтобы разрез оказался вне брюшной полости. Эта операция значительно сложнее, чем интраперитонеальное кесарево сечение; при ее выполнении возможно ранение мочевого пузыря, мочеточников, вскрытие брюшной полости, иногда возникает затруднение при выведении головки плода.

Если акушер не владеет техникой экстраперитонеального кесарева сечения и приходится выполнять интраперитонеальное кесарево сечение при длительном безводном промежутке, следует изолировать брюшную полость во время операции, подшив края брюшины к краям раны, или тщательно промыть матку и обеспечить хорошее дренирование брюшной полости.

После вскрытия полости матки (независимо от способа вскрытия) рассекают плодный пузырь, извлекают ребенка и передают его акушерке; на матку накладывают кетгутовые швы; швы перитонизируют, брюшную стенку зашивают наглухо.

в послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием женщины, тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики инфекции назначают антибиотики. В течение первых 2 сут. показана инфузионная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции, а также на улучшение функций сердца, легких, почек. Вводят обезболивающие средства и препараты, усиливающие сокращения матки.

В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят инструментальное обследование полости матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки. В послеоперационном периоде может развиваться тромбоэмболия . Нередко наблюдаются осложнения, связанные с развитием инфекционного процесса, - эндометрита (см. Эндомиометрит ). К наиболее тяжелым и опасным осложнениям относится перитонит , частота которого остается довольно высокой. Возбудителями перитонита после кесарева сечения в большинстве случаев являются кишечная палочка, стафилококк или смешанная грамотрицательная флора. Перитонит после кесарева сечения характеризуется слабо выраженной реактивной стадией и быстрым развитием токсической стадии. Патогномоничные симптомы перитонита (боли в животе, рвота, симптом мышечной защиты и симптом Блюмберга - Щеткина) часто не выражены и возникают поздно. В зависимости от патогенеза выделяют три формы перитонита при кесаревом сечении. Ранний перитонит развивается на 1-2-е сутки после операции и является следствием инфицирования брюшины во время кесарева сечения , произведенного на фоне воспаления плодных оболочек - хориоамнионита. Перитонит вследствие длительного пареза кишечника у больных с эндометритом развивается на 3-4-й день после операции. Перитонит, обусловленный несостоятельностью швов на матке, начинается на 4-9-е сутки после операции.

При постановке диагноза перитонита большое значение имеет оценка динамики состояния больной на фоне проводимой патогенетически обоснованной терапии: при перитоните, несмотря на лечение, оно быстро ухудшается, нарастает интоксикация.

Лечение перитонита после кесарева сечения должно быть комплексным: оперативное лечение сочетают с консервативной терапией. Оперативное вмешательство заключается в экстирпации матки с маточными трубами, дренировании брюшной положи. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), дезинтоксикационную терапию, антигистаминные средства, проводят мероприятия, направленные на нормализацию кислотно-щелочного баланса и водно-солевого обмена, вводят ингибиторы протеаз, витамины. Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, рекомендуются введение назогастрального зонда, гипертонические клизмы. По показаниям назначают глюкокортикоиды, гепарин, оказывающий положительное влияние на процессы микроциркуляции. Проводят профилактику и лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек. При нарастающей дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких. Необходимо обеспечить тщательный уход за больной. При длительном и тяжелом течении заболевания больная должна получать в сутки не менее 3000 ккал в виде легкоусвояемых продуктов. Прогноз при ранней диагностике и терапии перитонита благоприятный. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Профилактика перитонита включает санацию влагалища, ограничение количества влагалищных исследований в родах, учет противопоказаний к операции. При выполнении кесарева сечения предпочтительнее вскрытие матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Важное значение имеют тщательное зашивание стенки матки, хорошая ее перитонизация, отказ от сопутствующих операций, промывание матки после операции стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или раствором диоксидина, применение антибиотиков (по показаниям) за несколько дней до плановой операции кесарева сечения. В случае абсолютной необходимости абдоминального кесарева сечения при заведомо существующем инфицировании (длительный безводный промежуток, эндометрит в родах) следует выполнять экстраперитонеальное кесарево сечение . В послеоперационном периоде необходимы адекватное возмещение кровопотери; раннее назначение (сразу после операции) антибиотиков, метронидазола; проведение активной стимуляции кишечника не позже чем через 20-24 ч после операции; динамическое наблюдение за больной.

За новорожденным, извлеченным при кесаревом сечении , устанавливают интенсивное наблюдение акушерки и педиатра. Адаптационные возможности новорожденного, как правило, снижены, возможны нарушения дыхания (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных ), внутричерепная родовая травма (см. Родовая травма новорожденных ).

При неосложненном течении послеоперационного периода через несколько часов после кесарева сечения женщине рекомендуется поворачиваться в постели, на 2-е сутки ходить, на 8-9-е сутки снимают швы. При удовлетворительном состоянии ребенка и матери прикладывать ребенка к груди разрешают на 2-3-й сутки после операции, на 11-12-е сутки мать и ребенка выписывают из стационара.

В отдаленном периоде после кесарева сечения возможны нарушения менструального цикла (гипо- или гиперменорея, альгоменорея), хронические воспалительные заболевания половых органов и спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.

Беременность в течение 2 лет после перенесенного кесарева сечения нежелательна. Прогноз последующих беременностей во многом зависит от состояния послеоперационного рубца на матке. При несостоятельном (неполноценном) рубце возможен его разрыв во время родов. Клиническая картина разрыва матки в этом случае стертая (рубец как бы расползается). Несостоятельность рубца можно предположить при осложненном течении послеоперационного периода. Вне беременности состояние рубца определяют с помощью метросальпингографии , гистероскопии и ультразвуковых методов (см. Ультразвуковая диагностика ).

Беременные, перенесшие в прошлом кесарево сечение , должны находиться под особенно тщательным наблюдением врача женской консультации. Признаками несостоятельности рубца на матке во время беременности являются болезненность при движении плода и пальпации, втяжение передней стенки матки. При подозрении на несостоятельность рубца беременную независимо от срока беременности необходимо госпитализировать для уточнения диагноза. Если признаки несостоятельности рубца отсутствуют, женщину наблюдают амбулаторно, а при сроке беременности 37-38 нед. госпитализируют в акушерский стационар.

Истончение стенки матки в области рубца, выявленное при ультразвуковом исследовании, служит показанием для родоразрешения путем повторного кесарева сечения . Повторное кесарево сечение проводят также и при состоятельном (полноценном рубце в случае наличия другой акушерской патологии (узкий таз, тазовое предлежание плода и др.). Вести роды через естественные родовые пути допустимо только при состоятельном рубце на матке и отсутствии другой акушерской патологии. Причем роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургическая помощь.

Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности (малое кесарево сечение ) производят при сроке беременности 16-28 недель, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелых болезнях крови). Обычно операцию выполняют по типу корпорального кесарева сечения , производимого с родоразрешающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеоперационного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.

Библиогр.: Абрамченко В.В. и Ланцев Е.А. Кесарево сечение, М., 1985; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Слепых А.С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968.

книзу и кверху(!) - до места плотного прикре­
пления брюшины к матке.

3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос­
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а

Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.

4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.

Примечание. При выполнении операции Е. Н. Мо­розов особенно настаивал на необходимости аку­шеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обес­печение) .

1. 
   Зашивание раны на матке производят наклады­
   ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя­
   ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва­
   нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
   завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
   мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
   углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
   шва. Проверяют целостность брюшины.
2. 
   Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
   Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка­
   тетером.

Примечание. При наличии инфекции, крово­течения в паравезикальную клетчатку вводят резиновый дренаж.

^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО

СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)

Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.

^ Техника проведения операции

1. 
   После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
   вывают мочевой пузырь после его предварительного на­
   полнения физиологическим раствором в количестве
   100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
   пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол­
   ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
   при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
   полнее обнажить нижний сегмент матки.
2. 
   После достаточного обнажения места предпола­
   гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
   ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
   менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
   кроме того, не травмируется брюшина переходной
   складки и не создаются условия для попадания содер­
   жимого матки в брюшную полость.
3. 
   Зашивание разреза на матке: первый шов на­
   кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
   мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
   Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи­
   стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
   края разреза. Противоположный угол разреза дополни­
   тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто­
   рой ряд швов (мышечно-мышечный шов) накладывают,
   также непрерывным скорняжным швом или используют
   отдельные кетгутовые швы.

При интраперитонеальном кесаревом сечении до­полнительно производят перитонизацию пузырно-ма-точной складкой.

4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.

^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ

• 
  тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;
• 
  ряда наследственных заболеваний плода и приоб­
  ретенной патологии;

• 
  тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
  гестоза;
• 
  злокачественных новообразований половых орга­
  нов;
• 
  ряда социальных показаний, в том числе у несо­
  вершеннолетних.

Операция не может проводиться при повышенной температуре тела, наличии инфекции в половых путях, инфекционных заболеваниях у беременной, обострении хронических воспалительных заболеваний гениталий, ряде других состояний.

Малое кесарево сечение выполняют в двух вариан­тах:

1. 
   В виде брюшностеночного
2. 
   С влагалищным доступом.

^ 8.1. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Брюшностеночное малое кесарево сечение приме­нимо к прерыванию беременности в случаях, когда по­казана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верх­ней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).

^ Техника проведения операции

1. 
   Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
   большом спаечном процессе и других состояниях, де­
   лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
   может быть использована нижнесрединная лапарото-
   мия.
2. 
   После вскрытия брюшной полости ограничивают
   салфетками переднюю стенку матки от остальных отде­
   лов брюшной полости.
3. 
   В зависимости от срока беременности и других
   сопутствующих анатомических условий (функциональ­
   ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
   малого таза) определяют направление разреза матки и
   его длину.
4. 
   Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на­
   правлении с обязательным последующим отслаиванием
   мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
   раметрального отдела.

Примечание. Отслаивание пузыря максималь­но книзу позволяет произвести разрез матки в перешеечно-шеечном отделе, что при отсутствии нижнего сегмента дает минимальность травма-тизации стенки (Зелинский А. А. 1993)

5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.

Примечания:

1. 
   При наличии фиброматозных узлов в пере­
   шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за­
   болевании мочевого пузыря не исключен продоль­
   ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
   маточной складке и перешейку.
2. 
   ^ Максимальная длина разреза для извлечения
   плода определяется сроком беременности и мо­
   жет быть до 7 см.
3. 
   В целях предупреждения или уменьшения за­
   текания околоплодных вод и крови в брюшную
   полость перед разрезом матки ее выводят в опе­
   рационную рану.

6. В полость матки вводятся несколько пальцев
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от

Стенок путем создания равномерного давления на мат­ку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.

Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскры­тия плодного пузыря его удаляют мануально, по­сле введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.

7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще­
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.

Примечание. Ревизия стенок матки в облас­ти ее углов должна проводиться более тщатель­но и с большой осторожностью.

8. Зашивание матки производят после первоначаль­
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса­
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик­
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.

Примечание. При отсутствии инфицирова­ния мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).

9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.

10. Зашивание передней брюшной стенки произво­
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.

^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА

Данный способ дает лучшие результаты по сравне­нию с трансперитонеальным доступом, так как предос­тавляет наилучшие возможности для доступа к перито-

Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полос­ти и спаечных процессов.

^ Техника проведения операции

1. 
   После соответствующей дезинфекции portio vagi-
   nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы­
   ми щипцами.
2. 
   На слизистой передней стенки влагалища, на
   расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
   продольный разрез или поперечный дугообразный на
   уровне пузырной складки.

1. 
   Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
   шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
   вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы­
   ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
   для удерживания ассистенту.
2. 
   Посередине обнаженной поверхности нижнего
   сегмента матки и части шейки производят продольный
   разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
   2,5 см.

Примечание. Весьма целесообразно ввести в канал расширитель Гегара и, выпячивая им стен­ку нижнего сегмента, делать по нему разрез.

1. 
   Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
   матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
   vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по­
   лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
   Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе­
   ременности, но во всех случаях не должна быть менее
   длины поперечника двух пальцев.
2. 
   Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
   хирург введенными через разрез в полость матки двумя
   пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
   головки.

7. При большой головке плода хирург вскрывает
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.

Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.

1. 
   Спавшую головку извлекают.
2. 
   Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.

Примечание. Иногда приходится удалять по­след пальцами и при подозрении на задержку час­тей яйца в полости матки надо проверить по­лость тупой кюреткой.

10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.

11. Края раны матки захватывают пулевыми щип­цами ближе к верхнему углу разреза и при оттягива­нии их книзу хорошо обнажается вершина разреза.

1. 
   Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
   на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
   не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
   завязывается тот час по мере наложения и коротко
   срезается.
2. 
   Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
   слизистую влагалища, причем у вершины разреза за­
   хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
   клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты­
   вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
   нижнего сегмента матки.

Примечания:

1. Если разрез слизистой влагалища дугооб­
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.

2. Для лучшего заживления раны нижнего сег­
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва­
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.

3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз­
резе) и для лучшего заживления краев раны сле­
дует по бокам дренировать предпузырную клет­
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.

^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ

Если на начальных этапах развития операции кеса­рева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направ­лении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчас­ти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и ис­пользованию нового типа рассасывающихся нитей, ис­пользуемых для зашивания.

В 90-е г. на практике было доказано, что багаж со­временных фармакологических препаратов антибакте­риального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с сеп­тическими осложнениями путем их превентивной про­филактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует про­филактике послеоперационных осложнений, в том чис­ле и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.

В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.

Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.

До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захва­тывания слизистой

^ 1. Зашивание стенки матки наложением от­дельного мышечно-мышечного кетгутового шва

в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют поло­жение иглы и другим свободным концом нити произво­дят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.

2. Зашивание стенки матки с помощью нало­
жения двухэтажных кетгутовых швов без за­
хватывания слизистой матки. Двухэтажное заши­
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.

Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После на­кладывания первого ряда аналогично накладывают вто­рой ряд непосредственно над первым с вколом с внут­ренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки на­ружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает пра­вильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.

3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).

Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ря­да, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.

Примечания:

1. 
   Накладывание одноэтажного и двухэтажно­
   го рассасывающих швов способствует доста­
   точной кооптации краев раны, в значительно
   меньшей степени приводит к ишемизации тканей.
2. 
   Наложение узловатых швов на матку может
   быть недостаточным при нарушениях состояния
   свертывающей и антисвертывающей систем крови,
   когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
   разреза.

142

4. Способ зашивания стенки матки с прока­
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):

1. 
   Для оптимального формирования рубца вначале
   накладывают два П-образных шва на углы разреза.
2. 
   При формировании первого этажа швов прока­
   лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.

3. Формирование второго этажа осуществляется
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.

Примечания:

1. 
   При операции трансперитонеального кеса­
   рева сечения с изоляцией брюшной полости так­
   же используется шов с захватыванием эндомет­
   рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
   (1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
   J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).
2. 
   Нужно помнить, что шов накладывают че­
   рез все слои матки!

5. Способ зашивания стенки матки в нижнем
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).

1. 
   Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
   зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
   слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
   минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо­
   ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
   оказываются расположенными со стороны полости мат­
   ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи­
   вать в средней части раны, расстояние между швами
   должно быть более 1 см.
2. 
   Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
   помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
   слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
   таким образом, чтобы они располагались между швами
   предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
   друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
   матки.

143

3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.

6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.

Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.

1. 
   Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
   узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон­
   цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
   стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
   матки.
2. 
   Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
   ные.
3. 
   Перитонизируют рану непрерывным швом с ис­
   пользованием рассасывающихся нитей.

7. Способ зашивания маточной раны в нижнем
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.

1. 
   Для наложения шва используют длинную нить.
   Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за­
   хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
   нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по­
   лости матки.
2. 
   Одной ниткой прошивают один край раны от
   средины миометрия в сторону его полости, другой нит­
   кой точно так же прошивают противоположный край
   раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
   нити, продолжают последовательно накладывать швы до
   формирования первого ряда.
3. 
   Нити не срезают, а ими же формируют второй
   ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто­
   роны миометрия, а выкол - последовательно на перед­
   ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
   каждый раз узел.
4. 
   Рану перитонизируют пузырно-маточной склад­
   кой непрерывным швом.

144

Примечания:

1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш­
цы между обоими рядами швов благодаря исполь­
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.

2. Вторая особенность - отсутствие стягива­
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.

8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.

1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.

1. 
   Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
   оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
   разреза.
2. 
   Противоположный угол разреза прошивают до­
   полнительно через все слои и фиксируют.
3. 
   Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
   с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
   ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
   швов.
4. 
   Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
   зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
   иной рассасывающийся шов).