Овальная ямка на бедре. Бедренный канал (canalis femoralis). Внутреннее бедренное кольцо
Бедренный канал (латинское название canalis femoralis) расположен в паховом отделе, имеет трехгранную щелевидную форму, в норме содержит жировую ткань, артерии, вены, узлы лимфатической системы. Стенки бедренного канала образованы анатомическими структурными элементами широкой фасции бедра, а также внутренней стенкой вены бедра.
Полость в толще бедренного канала образуется при выходе через его поверхностную щель участков толстого или тонкого кишечника, частей складки висцеральной брюшины, в результате чего на передней поверхности бедра появляется грыжа. Заболеванию больше подвержены женщины и дети до года в силу особенностей анатомического строения тканей скарповского треугольника.
Анатомическое строение canalis femoralis
Бедренный канал имеет размеры от 1 до 3,5 см, связывает брюшную полость с передним отделом бедра. Топографическая анатомия бедренного канала включает несколько слоев и стенки, которые образованы сухожильными структурными элементами тела человека:
- внутри – глубокой плотной пластинкой широкой фасции ноги (fascia pectinea), которая служит влагалищем для мышц бедра;
- снаружи – подкожной сухожильной пластинкой широкой фасции, а именно верхним уплотнением ее серповидной границы;
- латерально – сбоку, дальше от срединной плоскости – внутренней поверхностью бедренной вены;
- с медиальной стороны, ближе к срединной плоскости, канал ограничен слившимися пластинками сухожильной фасции.
Фасция, покрывающая большие мышцы верхнего отдела нижней конечности, на уровне бедренного треугольника распадается на 2 пластинки. Расположенная в глубоких слоях пластинка служит футляром гребенчатой и дальнего отдела пояснично-подвздошной мышцы.
Подкожная пластинка, включающая овальную ямку, именуемую подкожной щелью, пролегает под пупартовой связкой. Она отличается неоднородным анатомическим строением. Там, где расположена овальная ямка, пластинка имеет решетчатую структуру с многочисленными ходами для сосудов и нервов. Щель является подкожным отверстием бедренного канала. Глубокое отверстие (бедренный канал, anulus femoralis) находится около медиально участка сосудистой лакуны.
Описание наружного выхода бедренного канала
Подкожная щель бедренного канала (hiatus saphenus, поверхностное углубление) расположена ближе к середине относительно портняжного мышечного пучка, ниже уровня паховой связки под решетчатой фасцией, в наружном листке широкой фасции. Схема границ подкожной щели выглядит следующим образом:
- снаружи — верхний рог серповидного края;
- латерально — серповидный край фасции;
- глубже — нижний угол серповидного края.
Hiatus saphenus является воротами для лимфатических и кровеносных сосудов. Расположение нижнего рога широкой фасции можно определить по огибающей его большой подкожной вены нижней конечности (v. saphena magna). Эта вена берет свое начало от вершины треугольника бедра, доходит до подкожной щели, огибает ее по нижнему рогу фасции (cornu inferius), затем, проходя под фасцией в толще жировой клетчатки, впадает в вену бедра.
При наличии способствующих факторов вглубь щели проникают околобрюшинные доброкачественные соединительнотканные жировики, являющиеся предпосылкой для развития грыж. В норме подкожная щель имеет длину 3–4 см, ширину 2–2,5 см, при образовании грыжи представляет собой наружное отверстие бедренного канала.
Во время проведения оперативного вмешательства по удалению грыжи существует опасность возникновения кровотечения. Это обусловлено возможностью повреждения огибающей срединную границу кольца бедренного канала крупной запирательной артерии. Подобная вероятность присутствует при ее нехарактерном аномальном отхождении от нижней надчревной артерии.
Особенности строения внутреннего кольца
Глубокое бедренное кольцо (anulus femoralis) выполняет функцию внутреннего отверстия канала. Расположено оно в зоне среднего угла lacuna vasorum (сосудистой лакуны). Передняя поверхность кольца покрыта сухожильной ножковой аркой (ligamentum inguinale), но чаще ее упоминают под называнием «пупартовая связка». Сбоку глубокое кольцо граничит с плотным влагалищем вены бедренного отдела ноги.
Область между костями таза и пупартовой связкой разграничено фасцией подвздошной и гребенчатой мышц на 2 пространства: сосудистую и мышечную лакуны. Мышечная лакуна внутри граничит с поверхностью подвздошной кости, сверху она покрыта пупартовой связкой, ближе к середине ее границей служит уплотненный участок фасции (подвздошно-гребенчатая дуга).
Через сосудистую лакуну проходят крупные артерии и вены нижней конечности, занимают область под пупартовой связкой. От мышечной лакуны ее отграничивает arcus iliopectineus (дуга подвздошно-гребенчатая).
Пространство бедренного кольца заполнено соединительной рыхлой волокнистой тканью, а также узлом лимфатической системы, названного именем Пирогова-Розенмюллера. Внутреннее бедренное кольцо от лакунарной связки до бедренной вены имеет разные размеры в зависимости от пола и возраста человека. У мужчин его ширина варьирует от 0,9 до 1,2 см, у представительниц женского пола – примерно 1,9 см. Это отличие строения глубокого кольца объясняет повышенную частоту развития у женщин грыж бедренного отдела ноги.
Грыжи в толще структурных элементов мышечной лакуны образуются реже, так как они прочно удерживают содержимое брюшной полости. Чаще патологические выпячивания появляются в области сосудистой лакуны, в самом слабом ее отделе – внутреннем кольце бедренного канала.
Детализация строения стенок канала
Очертания canalis cruralis образованы 3 гранями. Подкожную область канала прикрывает внешний листок фасции, представляющий упругую пластинку. Листок берет начало от широкой сухожильной фасции и прикрепляется к длинной кости бедра. На поверхностном листке также расположена овальная ямка (подкожная щель), которая прикрывается решетчатой фасцией. Через ее многочисленные отверстия пролегает большое количество сосудов и нервных волокон. Fascia cribrosa (решетчатая) по периметру очерчена утолщенным серповидным краем с нижним и верхним рогами.
Во внутренних слоях передней области бедренного отдела стенкой канала является подвздошно-гребенчатая фасция – часть глубокой пластинки fascia lata (широкой фасции), в которой расположены одноименные мышцы.
Боковой отдел canalis cruralis прикрыт плотным влагалищем сосудов бедра, переходящим на вену, проходящую под решетчатым участком фасции. Здесь также пролегают поверхностный участок большой вены нижних конечностей, а также сосуды подкожных артериальных сосудов.
Содержимое канала в норме и при патологии
В нормальном состоянии пространство канала от глубокого кольца до подкожной щели заполнено рыхлой волокнистой жировой тканью. Когда в паховом отделе образуются грыжи, содержимое бедренного канала включает находящиеся в грыжевом мешке анатомические структуры брюшины, чаще петли кишечника, висцеральную складку. Иногда, расположенные на правой конечности грыжевые выпячивания могут содержать первый участок толстой кишки, на левой ноге — конечную часть ободочной кишки.
Главным признаком грыжи бедра является полусферическое выпячивание около внутренней зоны бедра в паховом отделе области скарповского треугольника. Необходимо отличать грыжи канала от грыж пахового отдела, варикозных узлов кровеносных сосудов, жировиков, натечных нагноений. Самой эффективной методикой диагностики является ультразвуковое исследование, с помощью которого определяют локализацию и содержимое патологического образования.
Оглавление темы "Передняя область бедра. Бедренный треугольник.":Причинами выпячивания грыж на передней поверхности бедра являются 2 основных фактора – ослабление брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления. Опосредованно спровоцировать заболевание могут стремительная потеря массы тела, травмы живота, рубцы после хирургических операций, вывихи бедра.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра. Глубокая пластинка широкой фасции бедра. Топография широкой фасции. Подкожная щель (hiatus saphenus).
В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки .
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра неоднородна по строению: плотная в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь название «решетчатая фасция », fascia cribrosa [Hesselbach |. Здесь, на расстоянии 1-2 см книзу от внутренней трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель , hiatus saphenus , через которую из подкожной клетчатки в подфас-циальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 4.2). В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo falciformis * и его верхний и нижний рога, cornua superius et inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna.
Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отверстием бедренного канала.
Глубокая пластинка широкой фасции бедра
Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от m. sartorius позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.
Еще глубже, под глубоким листком фасции , располагается дно бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребенчатой ямкой , fossa iliopectinea . Здесь снаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри - m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. Еще глубже располагаются короткая приводящая мышца бедра и наружная запирательная мышца.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия - глубокое и поверхностное , и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или , проецируется на 1-2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие - бедренное кольцо, anulus femoralis . Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади - гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера , располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально - лакунарная связка, lig. lacunare , располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера .
Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus , дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели - cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала - медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала - глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
Бедренный способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону.
Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.
Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.
Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2-3 таких шва.
Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже ).
Паховый способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.
После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала - поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал.
Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже).
В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже).
Вопрос № 104 Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике.
Бедренные сосуды, a. et v. femoralis (рис. 4.6), входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины.
Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.
Бедренный канал относится к бедренному треугольнику, который находится в передней области бедра и образован медиально – длинной приводящей мышцей, латерально – портняжной мышцей, сверху – паховой связкой. Широкая фасция в пределах треугольника образует два листка: поверхностный и глубокий .
Глубокое кольцо бедренного канала находится в медиальной части сосудистой лакуны под паховой связкой и ограничено:
· сверху – паховой связкой у места прикрепления ее к лобковому бугорку и симфизу;
· снизу – лобковым гребнем и покрывающей его гребенчатой связкой;
· медиально – лакунарной связкой, заполняющей внутренний угол сосудистой лакуны;
· латерально – стенкой бедренной вены.
Диаметр кольца не превышает 1 см, оно заполняется соединительно-тканной перепонкой; принадлежащей широкой фасции бедра. В кольце нередко располагается глубокий лимфатический узел. Со стороны брюшной полости к глубокому кольцу прилежит париетальная брюшина, образуя небольшое углубление – бедренную ямку.
Поверхностное кольцо (подкожная щель) лежит в бедренном треугольнике ниже паховой связки на 5-6 см. Оно называется подкожным и соответствует скрытой щели (овальной ямке), расположенной в поверхностном листке широкой фасции, который образует вокруг подкожной щели утолщенный серповидный край с верхним и нижним рогами. Дугообразный край выпуклостью обращен в латеральную сторону, а его рога направлены медиально. Сама щель заполнена решетчатой фасцией, пропускающей через свои отверстия ветви бедренной артерии - поверхностную половую, поверхностную надчревную, поверхностную окружающую подвздошную кость, большую скрытую (подкожную) вену, приносящие медиальные лимфатические сосуды, передние кожные ветви бедренного нерва и скрытый нерв. Из-за чего фасция становится дырчатой.
Подкожная щель (поверхностное кольцо ) хорошо прощупывается в виде овальной ямки, которую находят в передней области бедра (бедренном треугольнике) на 5-7 см ниже паховой связки. Рядом с ней прощупывается поверхностный лимфатический узел.
У здорового человека в бедренном канале присутствуют только кольца: поверхностное и глубокое . Канал появляется у больного, когда развивается бедренная грыжа.
Его стенками становятся:
· передней - поверхностный листок широкой фасции;
· задней - глубокий листок широкой фасции;
· латеральной - фасциальное влагалище бедренной вены.
В практике хорошо прощупываемая паховая связка выступает как важный клинико-анатомический ориентир, позволяющий отличить бедренную грыжу от паховой, т.к. бедренный грыжевый мешок лежит под паховой связкой на бедре, а паховый – над связкой на передней брюшной стенке.
Вокруг глубокого бедренного кольца у 30% людей наблюдается сосудистая аномалия, когда запирательная артерия, начавшись от нижней надчревной, сверху прилежит к кольцу. При другом варианте вокруг кольца возникает сосудистый анастомоз между запирательной и нижней надчревной артериями. Оба варианта известны в практике со средних веков как «корона смерти », способная вызывать при неумелом оперировании сильное кровотечение и гибель пациента.
Медиальные и задние мышцы и фасции бедра, их топография, функции, кровоснабжение
и иннервация.
Широкая фасция бедра для отделения медиальных мышц от четырехглавой образует переднюю медиальную межмышечную пластинку, которая прикрепляется к медиальной губе тернистой линии. Для разграничения задних и медиальных мышц возникает задняя межмышечная пластинка, не всегда хорошо выраженная.
Медиальная бедренная мышечная группа.
Хорошо развита в связи с прямохождением и выполняет приведение бедра, потому, в основном, укомплектована приводящими мышцами.
· Длинная приводящая мышца начинается толстым сухожилием от лобковой кости между гребнем и симфизом. Тонким и широким сухожилием прикрепляется к медиальной губе тернистой линии в средней трети бедренной кости. Она приводит, сгибает, вращает бедро кнаружи. Мышца лежит погранично с медиальной широкой из четырехглавой мышцы бедра. Кровоснабжается запирательной, глубокой бедренной и наружной половой артериями; иннервируется запирательным нервом поясничного сплетения.
· Короткая приводящая мышца - с началом от тела и нижней ветви лобковой кости, - прикреплением к верхнему участку тернистой линии бедренной кости; приводит и сгибает бедро. Кровоснабжается запирательной и прободными артериями; иннервируется запирательным нервом.
· Большая приводящая мышца - с началом от седалищного бугра и нижней ветви лобковой кости и прикреплением к тернистой линии на всем ее протяжении. Возле приводящего бугорка бедра сухожилие образует нижнее (выходное) отверстие бедренно-подколенного канала в виде сухожильной щели, через которую проходят в подколенную ямку бедренные артерия и вена. В своей группе мышца занимает пограничное положение, соседствуя с задними мышцами бедра. Функция: максимальное приведение бедра, помощь в разгибании. Кровоснабжается запирательной и прободными артериями, иннервируется запирательным нервом.
· Грациальная (тонкая, нежная ) мышца - с началом от лобкового симфиза и нижней ветви лобковой кости, - прикреплением к медиальному мыщелку и поверхности большеберцовой кости, где сухожилие вместе с портняжной и полусухожильной мышцами образует фиброзную растяжку в виде «большой гусиной лапки» . Мышца сгибает голень и поворачивает ее внутрь, помогает в приведении бедра. Кровоснабжается запирательной, наружной половой и бедренной артериями, иннервируется запирательным нервом.
· Гребенчатая мышца - короткая и узкая - с началом от гребня и верхней ветви лобковой кости, прикреплением у малого вертела и в начале тернистой линии. Мускул помогает в приведении и сгибании бедра. Кровоснабжается запирательной, наружной половой и глубокой бедренной артериями; иннервируется запирательным нервом.
С медиальными мышцами у места начала соседствует запирательный канал , расположенный в одноименном отверстии тазовой кости. Он образован запирательной бороздой лобковой кости, краями запирательной мембраны и внутренней запирательной мышцы. Канал имеет косое направление с длиной в 2-2,5 см и два отверстия : наружное – скрытое под гребенчатой мышцей, внутреннее – со стороны полости таза прикрытое фасцией и брюшиной.
Через канал проходят запирательный нерв и запирательные артерия и вены, участвующие в кровоснабжении и иннервации медиальной мышечной группы бедра. Нерв в канале прилежит к кости и может повреждаться при переломах лобковой кости. Через канал могут возникать редкие в практике запирательные грыжи.
· В норме это щелевидное пространство, называемое бедренным кольцом , заполненное рыхлой соединительнотканной клетчаткой медиальнее сосудистой лакуны.
· Сверху закрыто лимфатическим узлом.
· Со стороны живота закрыто брюшиной, которая в этом месте образует ямку – fossa femoralis.
- Бедренное кольцо (annulus femoralis) образовано:
латерально - бедренной веной (v. femoralis),
сверху и спереди - lig. inguinale и верхним рогом(cornu superius) серповидного краяfascia lata,
медиально – продолжением латеральной ножки lig. inguinale, завернутой вниз - лакунарной связкой (lig. lacunare),
снизу и сзади – продолжением лакунарной связки по os pubis - гребенчатой связкой (lig. pectineale).
- При образовании бедренной грыжиобразуется канал, который будет иметь три стенки и два отверстия - внутреннее и наружное.
· Стенки бедренного канала :
латеральная - бедренная вена (v. femoralis);
задняя - глубоким листком fascia lata;
передняя – lig. inguinale и cornu superius серповидного края fascia lata.
- Отверстия бедренного канала :
- внутреннее отверстие (входное) – это описанное выше бедренное кольцо, соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на брюшине передней брюшной стенки.
- наружное отверстие (выходное) - соответствует подкожной щели (область овальной ямки), ограничено:
латерально – серповидным краем (margo falciformis),
сверху– верхним рогом серповидного края (cornu superius margo falciformis)
снизу – нижним рогом серповидного края (cornu inferius margo falciformis)
Анатомо-физиологическими предпосылками возникновения бедренных грыж является растяжение связочного аппарата области бедренного канала, чему, прежде всего способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, кашлем, запорами, ожирением и тяжелым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.
В возникновении редких форм бедренных грыж основную роль играет врожденная предрасположенность в виде дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и выпячиваний брюшины. Некоторое значение имеет травма в частности вывих бедра или вправление врожденного вывиха бедра.
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии:
1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Эта стадия грыжи клинически трудноразличима, и в то же время в этой стадии могут отмечаться коварные пристеночные (рихтеровские) ущемления,
2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностей фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку треугольника Скарпа, а находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения;
3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаше всего.
Содержимым бедренных грыж обычно являются петли тонкой кишки или сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку, слева - сигмовидную, справа – слепую. Иногда в грыжу выходит мочевой пузырь. Изредка содержимым бедренной грыжи может быть яичник с придатком, а у мужчин - яичко.
Согласно проходу судов и нервов, на нижней конечности выделяют следующие борозды и каналы: