Значение связка лакунарная в медицинских терминах. Современные методы лечения брюшных грыж Лакунарная связка латынь
Паховая связка (lig. inguinale, Poupart) представляет собой нижний, свободный край апоневроза наружной косой мышцы. Она начинается от передней верхней ости подвздошной кости и прикрепляется к лобковому бугорку. Несколько выше места прикрепления от нее ответвляются лакунарная (жимбернатова) и завороченная связки (рис. 41).
Лакунарная связка (lig. lacunare, Gimbernat) представляет собой треугольное расширение паховой связки перед местом прикрепления ее к лобковому бугорку.Ее впервые описал Антонио Жимбернат в 1793 г. Связка прикрепляется к лобковому гребню: ее латеральный край встречается с проксимальным краем верхней лобковой (куперовой) связки. Она ограничивает сосудистую лакуну с медиальной стороны (рис. 42).
Завороченная связка (lig. reflexum, Colles), или загнутая связка, состоит из апоневротических волокон нижней ножки наружного пахового кольца. Соединяет верхний край лобковой кости с передней стенкой влагалища прямой мышцы живота, ограничивает с медиальной стороны поверхностное паховое кольцо; распространяется вверх к белой линии.
Внутренняя косая мышца. Отношение внутренней косой мышцы к другим образованиям паховой области является предметом разногласий. C.B. McVay считал, что началом мышцы является фасция пояснично-подвздошной мышцы. Внутренняя косая мышца не является частью задней стенки пахового канала, поскольку она не прикрепляется к верхней лобковой (куперовой) связке (рис. 43). Апоневроз внутренней косой мышцы формируется из двух переплетающихся слоев – переднего и заднего. Эти два слоя, вместе с апоневрозами двух других мышц, формируют нижнюю часть передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца начинается от пояснично-подвздошной фасции, но не от
паховой связки, и прикрепляется к верхней лобковой связке (см. рис. 43). Целостность поперечной мышцы живота предотвращает формирование грыж, и, таким образом, поперечная мышца образует наиболее важный слой брюшной стенки в области пахового канала. Для пластики паховых грыж удобно использовать дугу поперечной мышцы живота. Она образуется из свободного апоневротического и мышечного нижнего края этой мышцы. Медиально дуга представляет собой апоневроз; ближе к внутреннему кольцу она становится смешанной мышечно-апоневротической. В области внутреннего пахового кольца внутренняя косая мышца представлена мышечными волокнами, а поперечная мышца – апоневротическими (рис. 44).
Объединенное сухожилие. По определению, объединенное сухожилие представляет собой сплетение волокон апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц у места прикрепления их к лобковому бугорку и верхней ветви лобка (см. рис. 44). Подобное анатомическое образование встречается весьма редко: в 3–5% случаев (W.H. Hollinshead, 1956; R.E. Condon, 1995). Оно состоит из следующих анатомических образований:
1. Нижний край поперечной мышцы живота, имеющий апоневротическое строение.
2. Связка Генле (falx inguinalis) – пучок сухожильных волокон в медиальном отделе пахового промежутка, отделяющаяся от апоневроза поперечной мышцы живота и прикрепляющаяся к бугорку и гребню лобковой кости.
3. Межъямковая связка (lig. interfoveolare, Hesselbachi) – сухожильные пучки поперечной и внутренней косой мышц живота; укрепляет поперечную фасцию в паховой области.
4. Завороченная связка.
Объединенное сухожилие играет ключевую роль в предупреждении возникновения паховой грыжи. В норме при
напряжении мышц брюшного пресса происходит нятяжение и опускание книзу объединенного сухожилия. При этом уменьшается паховый промежуток, что препятствует образованию паховой грыжи.
Пространство между паховой связкой и объединенным сухожилием называется паховым промежутком. Различают щелеобразно-овальную и треугольную формы пахового промежутка (Н.И. Кукуджанов, 1949; рис. 45). С.Н. Ящинский (1894) описывает 3 формы его: треугольную, веретенообразную и щелевидную. Чем больше размеры пахового промежутка, что обычно наблюдается при его треугольной форме, тем слабее укреплена задняя стенка пахового канала и тем больше анатомических предпосылок для образования прямой паховой грыжи, так как паховый промежуток соответствует в большинстве случаев медиальной паховой ямке.
Верхняя лобковая связка (lig. pectinale, Cooper), или гребешковая связка, представляет собой ответвление лакунарной связки, расположенное на гребне верхней ветви лобковой кости (см. рис. 41). Она состоит из надкостницы лобковой кости, прикрепленного к надкостнице подвздошно-лобкового тракта, лакунарной связки и гребешковой фасции (рис. 46).
Поперечная фасция является частью общей фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок изнутри (рис. 47). В области латеральной паховой ямки поперечная фасция образует уплотнение вокруг внутреннего пахового кольца (рис. 48). Глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis proiundus) представляет собой неполное кольцо, состоящее из утолщений в виде двух ножек: длинной передней и короткой задней. Передняя ножка прикрепляется к нижнему краю поперечной мышцы живота; задняя
– к подвздошно-лобковому тракту. Весь этот комплекс имеет вид перевернутой буквы U. При напряжении поперечной мышцы это уплотнение натягивается и закрывает внутреннее паховое кольцо,
которое скрывается под нижним краем внутренней косой мышцы. В области пахового канала поперечная фасция имеет два листка. В составе поперечной фасции выделяют подвздошно-лобковый тракт , который представляет собой апоневротический тяж, тянущийся от подвздошно-гребешковой дуги к верхней ветви лобковой кости (рис. 49). Он образует нижний край глубокого мышечноапоневротического слоя, состоящего из поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Этот тракт образует нижнюю границу внутреннего пахового кольца, пересекает бедренные сосуды, формируя передний край бедренного влагалища (рис. 50).
Согласно анатомическим исследованиям R.E. Condon (1995), подвздошно-лобковый тракт виден вдоль нижней границы глубокого пахового кольца, однако частично перекрывается паховой связкой. R.E. Condon выявил подвздошно-лобковый тракт при глубокой диссекции у 98% оперированных больных. В проекции задней стенки пахового канала (в медиальной его части) ниже подвздошно-лобкового тракта поперечная фасция истончена, выполнена жировой клетчаткой. Данный участок имеет эллипсовидную форму и называется грушевидной ямкой . Она ограничена: сверху – подвздошно-лобковым трактом, снизу – свободным краем паховой связки, медиально - лакунарной (жимбернатовой) связкой, латерально - бедренным влагалищем (см. рис. 49). Именно через грушевидную ямку происходит выпячивание грыжевого мешка при образовании прямой и надпузырной паховой грыжи. Поэтому многие хирурги (Shouldice) придавали огромное значение восстановлению поперечной фасции при герниопластике.
Задняя стенка пахового канала сформирована за счет апоневроза поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Однако часть задней стенки (приблизительно 1/3–1/4) не покрыта апоневрозом поперечной мышцы живота. Именно эта часть расположена над верхней лобковой (куперовой) связкой и местом
перехода подвздошно-лобкового тракта в лакунарную (жимбернатову) связку. Анатомически данная зона является слабым местом задней стенки пахового канала.
Другим слабым местом паховой области является мышечногребешковое отверстие , подробно описанное H. Fruchaud (1956). Мышечно-гребешковое отверстие ограничено сверху апоневротической аркой внутренней косой и поперечной мышц живота, латерально – поясничной мышцей, снизу – лобковой костью таза, медиально – наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Паховая связка делит это отверстие на верхнее и нижнее пространства: выше связки проходит семенной канатик, ниже – бедренные сосуды (рис. 51).
Брюшина в паховой области рыхло соединена с поперечной фасцией, кроме внутреннего пахового кольца, где соединение более плотное. Изнутри задняя поверхность паховой области, выстланная брюшиной, имеет три ямки (рис. 52).
1. Латеральная ямка - располагается латеральнее нижних надчревных артерий, соответствует проекции внутреннего пахового кольца и является местом выхода косых паховых грыж (рис. 53).
2. Медиальная ямка - располагается между нижними надчревными артериями и медиальными пупочными связками (облитерированные пупочные артерии), соответствует проекции поверхностного пахового кольца и является местом выхода прямых паховых грыж (см. рис. 53).
3. Надпузырная ямка - располагается между срединной связкой (Urachus) и медиальными пупочными связками, является местом выхода надпузырных грыж (см. рис. 53). В надпузырной ямке находится треугольник Hesselbach, границами которого являются: нижние эпигастральные сосуды, край прямой мышцы живота и паховая связка (рис. 54). Этот треугольник описал F.K. Hesselbach в 1814 г. и отметил, что в этой зоне имеется слабое место паховой
передней брюшной стенки, через которое могут выходить прямые и надпузырные грыжи.
Французский анатом Bogros описал треугольное пространство в подвздошной области, которое находится между париетальной брюшиной и подвздошной фасцией, а сверху ограничено поперечной фасцией. Это пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой, в которой находится венозное сплетение, образованное из подвздошно-лобковых, нижних эпигастральных, позадилобковых и коммуникантных вен. Хирурги должны четко знать расположение пространства Bogros, так как манипуляции в этой зоне могут привести к повреждению вен и серьезному кровотечению.
Таким образом, паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой косую щель, расположенную в нижнем отделе передней стенки живота (рис. 55). Он хорошо выражен только при наличии грыжевого выпячивания, обычно же в паховом канале у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), у женщин - круглая связка матки (lig. teres uteri). В паховом канале условно выделяют 4 стенки и 2 отверстия, или кольца, - поверхностное и глубокое. Нижняя стенка пахового канала образована желобом паховой связки; верхняя стенка – объединенное сухожилие и свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция. Размеры пахового канала – индивидуальны. Чем больше расстояние от нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота до паховой связки, тем шире паховый канал. У женщин, имеющих более широкий таз, ширина пахового канала меньше, а длина - больше, чем у мужчин, причем входное (глубокое) и выходное (наружное, или поверхностное) отверстия пахового канала оказываются далеко друг от друга. У мужчин паховый канал более короткий и широкий - обычно 4,5-5 см; глубокое и
поверхностное отверстия расположены ближе друг к другу. Поэтому паховые грыжи у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. У детей первых лет жизни канал очень короткий вследствие того, что входное и выходное паховые отверстия находятся фактически друг против друга. В паховом канале у мужчин, кроме семенного канатика, находится подвздошнопаховый нерв и срамная ветвь бедренно-срамного нерва. Семенной канатик образован семявыносящим протоком, кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами протока и яичка. Вены канатика представляют собой мощное лозовидное сплетение.
В.В. Яковенко (1963) отмечает две крайние формы внешнего строения венозных образований семенного канатика. При одной из них лозовидное сплетение представляет собой мощный своеобразный резервуар венозной крови, состоящий из множества сложнопереплетающихся вен, связанных обильными анастомозами как между собой, так и с другими венозными образованиями семенного канатика и венами таза. При этой форме хорошо выражена вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевидного сплетения с венами, лежащими вне влагалищной оболочки; она характерна для вен левого семенного канатика. При другой форме гроздьевидное сплетение состоит из небольшого числа отдельных венозных стволов с небольшим количеством анастомозов между ними. При этом вена-анастомоз одиночна, связи с венами мошонки нет. Чаще эта форма строения наблюдается справа. Семенной канатик покрыт общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster.
А.С. Обысов (1953), изучавший взаиморасположение некоторых анатомических образований пахового канала, отмечает, что у мужчин в области поверхностного и глубокого колец наиболее медиально располагается семявыносящий проток, латерально находится m. cremaster. Венозное сплетение и артерия яичка в
области поверхностного пахового кольца лежат впереди, поверхностно, между семявыносящим протоком и m. cremaster.
Во время оперативного вмешательства строение паховой области хирург видит следующим образом: после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и вскрытия пахового канала обозрению открывается эллипсовидная зона . Ее дном является поперечная фасция; верхнемедиальный край – объединенное сухожилие; нижнелатеральный край – паховая связка, подвздошно-лобковый тракт и верхняя лобковая связка; медиальный полюс эллипса – лакунарная связка; латеральный полюс – внутреннее паховое кольцо.
Физиологическая роль пахового канала заключается в двух основных и с первого взгляда противоположных по сути функциях. С одной стороны, паховый канал обеспечивает свободный выход из брюшной полости элементов семенного канатика, отвечающих за нормальную функцию яичка. С другой стороны, необходимо воспрепятствовать выходу других органов брюшной полости через это естественное слабое место: при повышении внутрибрюшного давления и напряжении мышц брюшного пресса происходит согласованное взаимное смещение мышечно-апоневротических структур, достаточно надежно закрывающих паховый промежуток. При постоянных интенсивных, длительных нагрузках, сопровождающихся значительным повышением внутрибрюшного давления, происходит нарушение данного механизма, что влечет за собой возникновение паховой грыжи.
Причины возникновения паховых грыж.
В возникновении паховых грыж главную роль играют две основные причины: 1) особенности эмбриогенеза и развития гонад; 2) определенные дисторфические изменения в мышечноапоневротических тканях паховой области, обусловленные как
воздействием различных факторов (большие физические нагрузки, натуживание, авитаминоз, нарушение питания и др.), так и врожденными дефектами.
Возникновение косых паховых грыж часто связано с механизмом опускания яичка в процессе эмбриогенеза. В первые месяцы внутриутрбного развития плода яички располагаются в забрюшинном пространстве, сбоку от позвоночника, на уровне II–III поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает яички с трех сторон. На 3–м месяце внутриутробного развития плода яички начинают опускаться из ретроперитонеального пространства вниз, по ходу так называемого проводника (gubernaculum testis). Gubernaculum testis представляет собой мезенхимальный тяж, образующийся из каудального конца первичной почки (mesonephros). Параллельно процессу опускания яичка, даже предшествуя ему, париетальная брюшина образует выпячиавние – так называемый влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который постепенно выпячивает вперед поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки. Таким образом, яичко совершает дальнейший путь по готовому анатомическому тракту. К 4–6-му месяцу оно лежит у внутреннего пахового кольца, в течение 7-го – проходит паховый канал, к 8-му – достигает наружного его отверстия. На 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком (epididimis) в паховый канал проходит семявыносящий проток (ductus deferens), артерии и вены яичка, образующие густое артериовенозное сплетение и лимфатические сосуды. Все эти элементы, окруженные единой оболочкой (fascia spermatica externa), образуют семенной канатик. Вместе с ним в паховом канале находятся терминальные отделы нервов (n. ilioinguinalis, n. genitalis, n. genitifemoralis). К моменту
рождения ребенка проводник яичка атрофируется. При нормальном течении эмбриогенеза влагалищный отросток брюшины облитерируется, за исключением участка, непосредственно прилегающего к яичку. Та часть отростка, которая покрывает яичко, называется висцеральным листком (lamina visceralis), а другая стенка образовавшейся щели – париетальным (lamina parietalis).
У женщин яичник в процессе развития направляется в полость малого таза; влагалищный отросток (дивертикул Нука) является рудиментарным образованием, он располагается в паховом канале и может не облитерироваться.
На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов, 1978):
1. Извращение генной информации.
2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические и т.д.).
3. Дефицит дифференцирующих гомонов матери и плода,
регулирующих процесс миграции яичка.
Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонения от нормального пути, а так же различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В том случае, если влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины.
Диагностика паховых грыж.
В зависимости от места выхода грыжевого мешка по отношению к нижним надчревным сосудам различают прямую и косую паховые грыжи. При прямой грыже грыжевые ворота расположены кнутри от этих сосудов, а при косой – кнаружи. Во
18746 0
Бедренные грыжи составляют 5-8% всех грыжевых образований. Они часто ущемляются, а после выполнения хирургического вмешательства часто рецидивируют. Бедренные грыжи значительно чаще возникают у женщин, что обусловлено большими размерами таза и бедренного кольца.
Грыжевыми воротами бедренных грыж могут служить сосудистая и мышечная лакуны и щели в лакунарной связке. В большинстве случаев бедренная грыжа выходит через выполненную жировой клетчаткой медиальную часть сосудистой лакуны, которая при наличии грыжи превращается в бедренный канал. Бедренные грыжи могут также располагаться и кпереди или сзади от влагалища бедренных сосудов: hernia femoralis и hernia retrovascularis . Грыжа сосудистой лакуны проходит через щель в лакунарной связке. Грыжи в области бедренного нерва в мышечной лакуне (hernia Hesselbachi ) возникают редко.
Направление грыжевого мешка, как правило, имеет нисходящий характер. Однако иногда грыжевой мешок может уходить вверх и располагаться над паховой связкой, а также на передней поверхности гребешковой мышцы (грыжа Клоке). Нередко грыжевой мешок у мужчин проникает в мошонку, а у женщин - в большую половую губу.
Как правило, клиническое течение бедренных грыж бессимптомно. Даже при развитии ущемления пациент чаще отмечает появление болей в брюшной полости, нежели в области бедра. Таким образом, возникающий болевой синдром при ущемлении и острая кишечная непроходимость - одни из первых клинических проявлений заболевания. Местные клинические проявления бедренной грыжи зависят от её размеров; при малых её размерах она может определяться только лишь в виде небольшой выпуклости чуть ниже паховой связки.
Дифференциальную диагностику бедренной грыжи проводят с варикозным расширением большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии и лимфоаденопатиями бедра.
Хирургическое лечение бедренных грыж
Предложенные методы хирургического лечения бедренных грыж не обеспечивают полного и надёжного закрытия бедренного канала. Узость бедренного канала, непосредственная близость бедренной вены, атипичное расположение запирательной артерии определяют технические трудности оперирования этого вида грыж. Хирургические вмешательства при бедренных грыжах выполняют в основном открытым способом. В зависимости от доступа к грыжевым воротам различают бедренные, паховые и внутрибрюшинные способы операции. При проведении пластики возможно дополнительное применение синтетических эксплантатов, которые используют в виде «patch» («затычка»). Оперативное вмешательство проводят обычно под местной или спинальной анестезией.Местную анестезию проводят из четырёх точек:
1) на 4 см ниже верхней передней подвздошной ости;
2) на уровне лобкового бугорка;
3) на 5 см выше грыжевого выпячивания;
4) на 5 см ниже грыжевого выпячивания.
При анестезии прерывается проводимость по подвздошно-паховому и подвздошно-подчревному нервам. Кожу и подкожную клетчатку обезболивают по линии разреза. После обнажения грыжевого мешка раствор анестетика вводят дополнительно по медиальной, верхней и нижней сторонам грыжевого мешка. Ввиду близости бедренной вены не рекомендуют вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка. Фасцию и гребенчатую мышцу анестезируют дополнительно.
Бедренный способ Бассини
Эта операция по своей технике наиболее проста и применяется особенно широко. Разрез кожи длиной 8-10 см выполняют параллельно и тотчас ниже паховой связки. Обнажают паховую связку, нижний участок апоневроза наружной косой мышцы живота и грыжевой мешок. Грыжевой мешок следует выделять как можно выше. Для этого его переднюю стенку освобождают от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек, которые особенно выражены ближе к шейке. Оболочками мешка служат решётчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением 0,5% раствора новокаина в область шейки грыжевого мешка. Выделение грыжевого мешка с латеральной стороны, где к нему тесно прилежит бедренная вена, необходимо проводить с особой осторожностью. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а снизу - большая подкожная вена. Следует проводить тщательный гемостаз, коагулируя и перевязывая проходящие в этой области притоки бедренной и большой подкожной вен.Если грыжевые ворота необходимо расширить, их рассекают в медиальном направлении, пересекая лакунарную связку. Любое другое направление грозит травмой бедренных сосудов или паховой связки. Важное практическое значение при выделении грыжевого мешка имеют и некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. Прежде всего необходимо помнить об атипичном отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии у 20-30% пациентов. В этих случаях запирательная артерия может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, охватывая её спереди, медиально и отчасти сзади. Подобная анатомическая аномалия известна под названием «corona mortis» («венец смерти»). Повреждение запирательной артерии может привести к опасному кровотечению. Тактика послойного рассечения тканей при постоянном визуальном контроле предохраняет от возможного ранения этой артерии, а при случайном повреждении облегчает остановку кровотечения и перевязку сосуда.
После вскрытия грыжевого мешка и вправления содержимого в брюшную полость шейку грыжевого мешка циркулярно освобождают от внутренней поверхности грыжевых ворот, прошивают, перевязывают, а сам мешок отсекают. При скользящей грыже мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря. Культю грыжевого мешка анатомическим пинцетом перемещают за пределы грыжевых ворот в сторону брюшной полости.
Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью маленького тугого марлевого тупфера тщательно очистить паховую, верхнюю лобковую и лакунарную связки, убрать жировую клетчатку из бедренного канала и обязательно увидеть бедренную вену. Глубокое отверстие бедренного канала суживают, сшивая задний и нижний края паховой связки с верхней лобковой связкой. Для этого необходимы крутые атравматические иглы и нерассасывающиеся прочные синтетические нити. Бедренную вену во время наложения швов тупым крючком защищают от возможного повреждения иглой. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым тупфером и подержать до полной остановки кровотечения (обычно 5-7 мин). При разрыве стенки бедренной вены, сопровождающемся массивным и опасным кровотечением, необходимо хорошо обнажить вену на протяжении, взять её на турникеты и дефект в стенке закрыть сосудистым швом.
При пластике грыжевых ворот первым лучше наложить латеральный шов, его не завязывать, а оба конца нити захватить зажимом. Для этого на расстоянии 1 см или чуть меньше от бедренной вены прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком оттягивают кверху, чтобы обнажить и прочно захватить в шов верхнюю лобковую связку. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2-4 подобных шва на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга. Перед завязыванием швов провизорным стягиванием проверяют качество этих швов. Хорошее закрытие грыжевых ворот проверяют при натуживании пациента. При этом следует обращать внимание и на то, чтобы латеральный шов не сдавливал бедренную вену.
Вторым рядом швов (3-4 шва) соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию и тем самым укрепляют поверхностное отверстие бедренного канала. Накладываемые швы не должны сдавливать большую подкожную вену. Далее рану послойно ушивают.
Основной недостаток способа Бассини - трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия бедренного канала. Типичная ошибка - сшивание паховой связки не с верхней лобковой связкой, а с гребешковой фасцией. В подобном случае вероятность рецидива грыжи весьма велика.
Паховый способ Руджи-Парлавекьо
Паховый способ лечения бедренной грыжи позволяет более надёжно выделить и укрепить грыжевые ворота. Данный способ пластики особенно следует использовать у мужчин, поскольку у них в 50% случаев одновременно с бедренной грыжей возникает паховая грыжа.Впервые паховый способ радикального лечения бедренной грыжи подробно описал G. Ruggi (1892). В 1893 г. другой итальянский хирург Parlavecchio, помимо сужения бедренных грыжевых ворот, предложил одновременно закрывать также и паховые грыжевые ворота. В последующем этот способ также был модифицирован многими авторами.
Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят так же, как и при паховой грыже, над паховой связкой. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль его волокон. Семенной канатик или круглую связку матки освобождают от окружающих тканей, берут на держалку и отводят кверху. Заднюю стенку пахового канала осматривают в целях выявления сопутствующих паховых грыж. Затем поперечную фасцию рассекают над паховой связкой параллельно ей от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Таким образом, попадают в околобрюшинное пространство, где брюшина покрыта более или менее выраженной предбрюшинной жировой клетчаткой. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку кверху, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку.
Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, надавливая на грыжевое выпячивание. Потягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают, перевязывают синтетической нитью как можно выше и отсекают. Марлевым шариком освобождают верхнюю лобковую, лакунарную и паховую связки, а также влагалище бедренных сосудов. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а также верхнего края рассечённой поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками. Чтобы снизить нагрузку на ткани, делают послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. При широком глубоком паховом кольце его ушивают до нормальных размеров, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик или круглую связку матки укладывают на мышцы. Края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край непрерывным швом.
Паховый способ Ривса
При атрофии и рубцовом перерождении внутренней косой и поперечной мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения способа Руджи-Парлавекьо становится сомнительной. В этой ситуации с успехом может быть применена ненатяжная пластика с использованием синтетического сетчатого протеза.Выделение и обработку грыжевого мешка производят так же, как и при способе Руджи-Парлавекьо. Поперечную фасцию широко отслаивают от брюшины для размещения в этом пространстве сетчатого протеза. Нижнюю часть полипропиленовой сетки подворачивают за Куперову связку и фиксируют так же, как и при методике Лихтенштейна. Верхнюю часть сетчатого протеза размещают в предбрюшинном пространстве позади поперечной фасции и фиксируют сквозными трансмускулярными П-образными швами.
B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
СВЯЗКА ЛАКУНАРНАЯ
(l. lacunare, pna, jna) см. Перечень анат. терминов.
Медицинские термины. 2012
Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое СВЯЗКА ЛАКУНАРНАЯ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- СВЯЗКА
МЯГКАЯ — связка, соединяющая элементы холодного оружия, действующие автономно. Обычно мягкая связка представляет собой цепь, шнур или … - СВЯЗКА в Иллюстрированной энциклопедии оружия:
ЖЕСТКАЯ — соединение неподвижных элементов холодного … - СВЯЗКА в Иллюстрированной энциклопедии оружия:
— ремень или цепь, соединяющая рабочую часть сложного ударного холодного оружия с рукоятью. Если рабочая часть состоит из нескольких элементов, … - СВЯЗКА в Словаре экономических терминов:
(сленг.) - общий пакет разных выпусков корпоративных ценных бумаг, предлагаемый к продаже инвестиционным дилером по единой … - СВЯЗКА в Медицинских терминах:
(-и) (ligamentum, -а, pna, bna, jna) соединительнотканное волокнистое образование в виде пучка, тяжа или пластины, соединяющее кости (синдесмоз) или входящее … - СВЯЗКА в Большом энциклопедическом словаре:
служебный грамматический элемент составного сказуемого. В качестве связки во многих языках используется глагол "быть" в личных … - СВЯЗКА в Энциклопедическом словаре:
, -и, ж. 1. см. вязать. 2. Несколько однородных предметов, связанных вместе. С. ключей. С. книг. 3. Плотное тканевое (см. … - СВЯЗКА в Большом российском энциклопедическом словаре:
СВ́ЯЗКА, компонент универсальной логич. структуры предложения-суждения. Служебный грамматич. элемент - компонент именного составного сказуемого, выражающий его грамматич. значения (время, лицо, … - СВЯЗКА в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
свя"зка, свя"зки, свя"зки, свя"зок, свя"зке, свя"зкам, свя"зку, свя"зки, свя"зкой, свя"зкою, свя"зками, свя"зке, … - СВЯЗКА в Лингвистическом энциклопедическом словаре:
— 1) компонент универсальной логической структуры предложения-суждения, выражающий предикативное отношение между субъектом и характеризующим его атрибутом и образующий сов-местно с … - СВЯЗКА в Словаре лингвистических терминов:
Служебный глагол или глагол с ослабленным лексическим значением, реже полнозначный глагол, являющиеся частью составного именного сказуемого и выражающие его грамматическое … - СВЯЗКА в Словаре для разгадывания и составления сканвордов:
Голосовая … - СВЯЗКА в Тезаурусе русской деловой лексики:
Syn: пучок, … - СВЯЗКА в Тезаурусе русского языка:
Syn: пучок, … - СВЯЗКА в Словаре синонимов Абрамова:
пачка, пук (пучок), букет, сноп, свясло, вязанка, вязка, бунт, кипа, вьюк, тюк, кисть, моток, узел (узелок), место. Связка товаров, ключей. … - СВЯЗКА в словаре Синонимов русского языка:
букет, бунт, вьюк, вязанка, вязка, группа, кипа, кисть, копула, моток, охапка, пампуша, папуша, пачка, поленница, пук, пучок, свясло, смегма, сноп, … - СВЯЗКА в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
1. ж. 1) Действие по знач. глаг.: связать (2*1а1). 2) а) Несколько однородных предметов, связанных вместе. б) перен. Группа альпинистов, … - СВЯЗКА в Словаре русского языка Лопатина:
св`язка, -и, р. мн. … - СВЯЗКА в Полном орфографическом словаре русского языка:
связка, -и, р. мн. … - СВЯЗКА в Орфографическом словаре:
св`язка, -и, р. мн. … - СВЯЗКА в Словаре русского языка Ожегова:
группа движущихся друг за другом людей, соединившихся веревкой для страховки Идти в одной связке с кем-н. С. альпинистов (скалолазов, спелеологов). … - СВЯЗКА в Современном толковом словаре, БСЭ:
служебный грамматический элемент составного сказуемого. В качестве связки во многих языках используется глагол «быть» в личных … - СВЯЗКА в Толковом словаре Ефремовой:
связка 1. ж. 1) Действие по знач. глаг.: связать (2*1а1). 2) а) Несколько однородных предметов, связанных вместе. б) перен. Группа … - СВЯЗКА в Новом словаре русского языка Ефремовой:
- СВЯЗКА в Большом современном толковом словаре русского языка:
I ж. 1. действие по гл. связать II (от связывать I 1.) 2. Несколько однородных предметов, связанных вместе. отт. перен. … - ЦИСТОГРАФИЯ ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(лат. lacuna углубление, промежуток) вариант Ц. с двойным контрастированием, при которой в мочевой пузырь сначала вводят небольшое количество водорастворимого контрастного … - РЕЗОРБЦИЯ КОСТИ ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(r. ossis lacunaris; син.: р. кости клеточная, р. кости остеокластическая) Р. кости при участии остеокластов, характеризующаяся образованием углублений (лакун) в … - ГРЫЖА БЕДРЕННАЯ СОСУДИСТО-ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(h. femoralis vasolacunaris) Г. б., проходящая через сосудистую … - ГРЫЖА БЕДРЕННАЯ МЫШЕЧНО-ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах.
- АНГИНА ЛАКУНАРНАЯ в Медицинских терминах:
(a. lacunaris) клиническая форма А., характеризующаяся появлением в лакунах миндалин желтовато-белых налетов, в дальнейшем сливающихся в виде пленок; налеты легко … - ЦИННОВА СВЯЗКА в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
связка, ресничный поясок, цилиарная связка, круговая связка, подвешивающая хрусталик глаза у наземных позвоночных и человека. Описана нем. учёным И. Цинном … - ТОНЗИЛЛИТ в Медицинском словаре:
- СКАРЛАТИНА в Медицинском словаре:
- АНГИНА ПЕРВИЧНАЯ в Медицинском словаре:
- ТОНЗИЛЛИТ
Тонзиллит - инфекционное заболевание, обусловленное B-ге-молитическим стрептококком группы А, значительно реже стафилококком и другими микроорганизмами, поражающее различные компоненты лимфаденоидного кольца … - СКАРЛАТИНА в Медицинском большом словаре:
Скарлатина - одна из клинических форм стрептококкового инфекционного заболевания, протекающего остро с симптомами общей интоксикации, ангиной и характерной сыпью на … - АНГИНА ПЕРВИЧНАЯ в Медицинском большом словаре:
Первичная ангина - инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин, … - ДЕМЕНЦИЯ
(лат. de - прекращение, отрицание чего-либо, mens, mentis - ум, разум). Формы приобретенного слабоумия. Стойкое, малообратимое снижение уровня психической, … - АМНЕЗИЯ в Толковом словаре психиатрических терминов:
(а+ греч. mnesis - воспоминание). Отсутствие памяти, утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания. - А. антероградная (лат. …
Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Операции на сосудах нижней конечности
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-
ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При
варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.