Интерстициальные заболевания легких (диффузные заболевания паренхимы легких). Диффузные паренхиматозные заболевания легких. Идиопатический фиброзирующий альвеолит Диффузные паренхиматозные заболевания легких клинические рекомендации

Среди них основное значение имеет фиброзирующий (фиброзный) альвеолит - гетерогенная группа болезней легких, характеризующаяся первичным воспалительным процессом в межальвеолярном легочном интерстиции - пневмонитом - с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза.

Классификация . Выделяют три нозологические формы фиброзирующего альвеолита:

1) идиопатический фиброэируюший альвеолит, острые формы которого называют болезнью Хаммена - Рича;

2) экзогенный аллергический альвеолит;

3) токсический фиброзирующий альвеолит.

Фиброзирующий альвеолит, служащий проявлением других заболеваний, прежде всего системных заболеваний соединительной ткани (ревматических болезней) и вирусного хронического активного гепатита, называют синдромом Хаммена - Рича .

Идиопатический фиброзируюший альвеолит составляет 40-60% всех диффузных фиброзов легких. Преобладают его хронические формы; болезнь Хаммена - Рича встречается значительно реже. Экзогенный аллергический альвеолит широко распространен среди лиц, занятых в сельском хозяйстве ("легкое фермера"), птицеводстве ("легкое птицевода") и животноводстве, а также текстильной и фармацевтической промышленности. Токсический фиброзирующий альвеолит участился у лиц, контактирующих с гербицидами, минеральными удобрениями, находящихся на лечении в онкологических и гематологических стационарах.

Этиология. Причина возникновения идиопатического фиброзирующего альвеолита не установлена, предполагается вирусная его природа. Среди этиологических факторов экзогенного аллергического альвеолита велико значение ряда бактерий и грибов, пыли, содержащей антигены животного и растительного происхождения, медикаментозных препаратов. Развитие токсического фиброзирующего альвеолита связано главным образом с воздействием лекарственных средств, обладающих токсическим пневмотропным действием (алкилирующие цитостатические и иммуносупрессивные препараты, противоопухолевые антибиотики, противодиабетические препараты и др.).

Патогенез . Основное значение в патогенезе фиброзирующего альвеолита имеют иммунопатологические процессы. Они представлены иммунокомплексным повреждением капилляров межальвеолярных перегородок и стромы легких, к которому присоединяется клеточный иммунный цитолиз. При идиопатическом фиброзирующем альвеолите в повреждении легочного интерстиция не исключают значения аутоиммунизации и наследственной несосгоятельности коллагена стромы легких. При токсическом фиброзирующем альвеолите иммунопатологический механизм повреждения может сочетаться с токсическим (непосредственное пневмотропное действие патогенного фактора).

Патологическая анатомия . На основании изучения биоптатов легких установлены три стадии морфологических изменений легких при фиброзирующем альвеолите (пневмоните):

1) альвеолит (диффузный, или гранулематозный);

2) дезорганизация альвеолярных структур и пневмофиброз;

3) формирование сотового легкого.­

В стадию альвеолита , которая может существовать длительное время, происходит нарастающая диффузная инфильтрация интерстиция альвеол, альвеолярных ходов, стенок респираторных и терминальных бронхиол нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. В таких случаях говорят о диффузном альвеолите . Нередко процесс принимает не диффузный, а очаговый гранулематозный характер. Образуются макрофагальные гранулемы как в интерстиции, как и в стенке сосудов. Тогда говорят о гранулематозном альвеолите . Клеточная инфильтрация ведет к утолщению альвеолярного интерстиция, сдавлению капилляров, гипоксии.

Стадия дезорганизации альвеолярных структур и пневмофиброэа , как следует из ее названия, характеризуется глубоким повреждением альвеолярных структур - разрушением эндотелиальных и эпителиальных мембран, эластических волокон, а также усилением клеточной инфильтрации альвеолярного интерстиция, которая распространяется за его пределы и поражает сосуды и периваскулярную ткань. В интерстиции альвеол усиливается образование коллагеновых волокон, развивается диффузный пневмофиброз.

В стадии формирования сотового легкого развиваются альвеолярно-капиллярный блок и панацинарная эмфизема, бронхиолоэктазы, на месте альвеол появляются кисты с фиброзно-измененными стенками. Как правило, развивается гипертензия в малом круге кровообращения. Гипертрофия правого сердца, которая появляется еще во второй стадии, усиливается, в финале развивается сердечно-легочная недостаточность.

Пневмосклероз (пневмоцирроз) - это разрастание соединительной ткани в легком вследствие воспалительного или дистрофического процесса, в результате чего происходит нарушение эластичности и газообменной функции пораженных участков. Соединительная ткань в легком приводит к деформации бронхов, резкому уплотнению и сморщиванию ткани легкого. Легкое становится безвоздушным, плотным и уменьшается в размере. Пневмосклероз может возникать в любом возрасте, но чаще это заболевание встречается у мужчин.

Б-ни пищевода.

Болезни пищевода немногочисленны. Чаще других встречаются дивертикулы, воспаление (эзофагит) и опухоли (рак).

Дивертикул пищевода - это ограниченное слепое выпячивание его стенки, которое может состоять из всех слоев пищевода (истинный дивертикул ) или только слизистого и подслизистого слоя, выпячивающихся через щели мышечного слоя (мышечный дивертикул ). В зависимости от локализации и топографии различают фарннгоээофагальные, бифуркационные, эпинефраль­ные и множественные дивертикулы, а от особенностей происхождения - спаечные дивертикулы, возникающие вследствие воспалительных процессов в средостении, и релаксационные, в основе которых лежит локальное расслабление стенки пищевода. Дивертикул пищевода может осложниться воспалением его слизистой оболочки - дивертикулитом .

Причины образования дивертикула могут быть врожденными (неполноценность соединительной и мышечной тканей стенки пищевода, глотки) и приобретенными (воспаление, склероз, рубцовые сужения, повышение давления внутри пищевода).

Эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода - обычно развивается вторично при многих заболеваниях, редко - первично. Он бывает острым или хроническим. Острый ээофагит , наблюдающийся при воздействии химических, термических и механических факторов, при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, тифы), аллергических реакциях, может быть катаральным, фибринозным, флегмонозным, язвенным, гангренозным . Особой формой острого эзофагита является перепончатый , когда происходит отторжение слепка слизистой оболочки пищевода. После глубокого перепончатого эзофагита, раз­вивающегося при химических ожогах, образуются рубцовые стенозы пищевода . При хроническом эзофагите , развитие которого связано с хроническим раздражением пищевода (действие алкоголя, курения, горячей пищи) или нарушением кровообращения в его стенке (венозный застой при сердечной декомпенсации, портальной гипертензии), слизистая оболочка гиперемирована и отечна, с участками деструкции эпителия, лейкоплакии и склероза. Для специфического хронического ээофагита , встречающегося при туберкулезе и сифилисе, характерна морфологическая картина соответствующего воспаления.

В особую форму выделяют рефлюкс-эзофагит , при котором находят воспаление, эрозии и язвы (эрозивный, язвенный эзофагит) в слизистой оболочке нижнего отдела пищевода в связи с регургитацией в него желудочного содержимого.

Рак пищевода чаще всего возникает на границе средней и нижней трети его, что соответствует уровню бифуркации трахеи. Значительно реже он встречается в начальной части пищевода и у входа в желудок. Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований.

Этиология. Предрасполагают к развитию рака пищевода хроническое раздражение его слизистой оболочки (горячая грубая пища, алкоголь, курение), рубцовые изменения после ожога, хронические желудочно-кишечные инфекции, анатомические нарушения (дивертикулы, эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желез и др.). Среди предраковых изменений наибольшее значение имеют лейкоплакия и тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки.

Патологическая анатомия. Различают следующие макроскопические формы рака пищевода: кольцевидный плотный, сосочковый и изъязвленный. Кольцевидный плотный рак представляет собой опухолевое образование, которое циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке. Просвет пищевода сужен. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Сосочковый р ак пищевода подобен грибовидному раку желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Изъязвленный рак представляет собой раковую язву, которая имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода.

Среди микроскопических форм рака пищевода различают карциному, плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный, железисто-кистозный, микоэпидермальный и недифференцированный рак .

Метастазирование рака пищевода осуществляется преимущественно лимфогенно.

Осложнения связаны с прорастанием в соседние органы - трахею, желудок, средостение, плевру. Образуются пищеводно-трахеальные свищи, развиваются аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. При раке пищевода рано появляется кахексия.

ГАСТРИТЫ.

Гастрит (от греч. gaster - желудок) - воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты.

Острый гастрит.

Этиология и патогенез . В развитии острого гастрита велика роль раздражения слизистой оболочки обильной, трудно перевариваемой, острой, холодной или горячей пищей, алкогольными напитками, лекарственными препаратами (салицилаты, сульфаниламиды, кортикостероиды, биомицин, дигиталис и др.), химическими веществами (профессиональные вредности). Значительную роль играют также микробы (стафилококк, сальмонеллы) и токсины, продукты нарушенного обмена. В одних случаях, например при отравлении алкоголем, недобро­качественными пищевыми продуктами, патогенные факторы непосредственно воздействуют на слизистую оболочку желудка - экзогенные гастриты , в других - это действие опосредованно и осуществляется с помощью сосудистых, нервных, гуморальных и иммунных механизмов - эндогенные гастриты , к которым относятся инфекционный гематогенный гастрит, элиминативный гастрит при уремии, аллергический, застойный гастрит и др.

Патологическая анатомия . Воспаление слизистой оболочки может охватывать весь желудок (диффузный гастрит ) или определенные его отделы (очаговый гастрит ). В связи с этим различают фундальный, антральный, пилороантральный и пилородуоденальный гастриты .

В зависимости от особенностей морфологических изменений слизистой оболочки желудка выделяют следующие формы острого гастрита: катаральный (простой); фибринозный; гнойный (флегмозный); некротический (коррознвный).

При катаральном (простом) гастрите слизистая оболочка желудка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность ее обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофия, некробиоз и слущивание по­верхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным слизеобразованием. Слущивание клеток ведет к эрозии. В тех случаях, когда имеются множественные эрозии, говорят об эрозивном гастрите . Железы изменяются незначительно, однако секреторная активность их подавлена. Слизистаяоболочка пронизана серозным, серозно-слизистым или серозно-лейкоцитарным экссудатом. Собственный слой ее полнокровен и отечен, инфильтрирован нейтрофилами, встречаются диапедезные кровоизлияния.

При фибринозном гастрите на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная пленка серого или желто-коричневого цвета. Глубина некроза слизистой оболочки при этом может быть различной, в связи с чем выделяют крупозный (поверхностный некроз) и дифтерический (глубокий некроз) варианты фибринозного гастрита.

При гнойном , или флегмонозном гастрите , стенка желудка становится резко утолщенной, особенно за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки грубые, с кровоизлияниями, фибринозно-гнойными наложениями. С поверхности разреза стекает желто-зеленая гнойная жидкость. Лейкоцитарный инфильтрат, содержащий большое число микробов, диффузно охватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои желудка и покрывающую его брюшину. Поэтому нередко при флегмонсаном гастрите развиваются перuгастрит и перитонит . Флегмона желудка иногда осложняет травму его, развивается также при хронической язве и изъязвленном раке желудка.

Некротический гастрит возникает обычно при попадании в желудок химических веществ (щелочи, кислоты и др.), прижигающих и разрушающих слизистую оболочку (коррозивный гастрит ). Некроз может охватывать поверхностные или глубокие отделы слизистой оболочки, быть коагуляционным или колликвационным. Некротические изменения завершаются обычно образованием эрозий и острых язв, что может привести к развитию флегмоны и перфорации желудка.

Исход острого гастрита зависит от глубины поражения слизистой оболочки (стенки) желудка. Катаральный гастрит может закончиться полным восстановлением слизистой оболочки. При частых рецидивах он может вести к развитию хронического гастрита. После значительных деструктивных изменений, характерных для флегмонозного и некротического гастритов, развивается атрофия слизистой оболочки и склеротическая деформация стенки желудка - цирроз желудка.

43 ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ И. В. Лискина, В. П. Сильченко, И. В. Иркин, Л. М. Загаба ДИФФУЗНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ: ВОЗМОЖНОСТИ БИОПСИИ ЛЕГКИХ В ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА, ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ДУ "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины" Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика В настоящее время наблюдается отчетливая тенден ция роста абсолютного числа случаев диффузных парен химатозных заболеваний легких (ДПЗЛ), которые в большинстве случаев представляют сложную диагности ческую задачу для врачейклиницистов . Согласно последним публикациям, более чем 200 различных заболеваний характеризуются симптомоком плексом, который определяется как ДПЗЛ. При этом многие из них относятся к категории редких, часто с не ясной этиологией . Косвенно об этом свидетель ствует наличие множества терминовсинонимов этой группы болезней — "диссеминированные заболевания легких", "гранулематозные заболевания легких", "интер стициальные болезни легких", "диффузные паренхима тозные болезни легких". Каждое из этих определений акцентирует внимание на одном из ряда существенных признаков, свойственных таким заболеваниям. Опреде ление "диссеминированные заболевания легких" под черкивает основной признак патологии — рентгенологи ческий синдром двусторонней легочной диссеминации, как правило, мелкоочаговой; однако при этом не указы вается сущность процесса. Понятие "гранулематозные за болевания легких" предполагает формирование гранулем в легочной паренхиме , тем не менее, при многих нозо логических формах этой группы заболеваний они не формируются. Термин "диффузные паренхиматозные болезни легких", в первую очередь, указывает на пато гистологический аспект проблемы — развитие паренхи матозного поражения в легких, альвеолита. "Интерсти циальные болезни легких" также характеризует патогис тологическую особенность таких заболеваний — преи мущественное поражение интерстиция, хотя нередко в патологический процесс вовлекаются воздухоносные пути и альвеолярные пространства . Клиническая симптоматика при ДПЗЛ весьма ограни чена и неспецифична. Она, как правило, включает про грессирующую одышку, преимущественно сухой кашель, иногда — кровохарканье, признаки поражения плевры, а также внелегочные симптомы при некоторых заболевани ях из этой группы. Весьма полезной для верификации и уточнения диагноза является компьютерная томография высокого разрешения, однако во многих случаях она так же неспецифична в отношении конкретного диагноза. Наиболее объективным и точным методом для уста новления диагноза во многих случаях ДПЗЛ, особенно при стертой клинической картине течения заболевания или же его нетипичном течении, является гистоморфоло гическое исследование биоптатов легких, которое дли тельное время рассматривали в качестве "золотого стан дарта" диагностики. В последние годы, согласно решению Консенсуса АТS/ERS , рекомендуется установление заключительного диагноза как результата мультидис Лискина И. В., Сильченко В. П., Иркин И. В., Загаба Л. М., 2008 циплинарного подхода, то есть конструктивного взаимо действия клиницистов, рентгенологов и гистопатологов и их общего согласованного решения. Материалы и методы. Обследовано 118 больных (мужчин — 61, женщин — 57; средний возраст — 38,24 ± ± 1,40 года). В группу исследования были включены все случаи патогистологического исследования биоптатов легких пациентов с наличием рентгенологического синд рома "двустороннего диссеминированного поражения легких" за 2003-2008 годы. Основной диагноз заболева ния у части больных рассматривался как клинически ус тановленный, в других случаях — был сомнительным или неизвестным. Проведено исследование биоптатов легких у пациентов клиники Национального института фтизиат рии и пульмонологии (54 больных), а также учтены все случаи консультативных обращений из медицинских уч реждений г. Киева и других городов (64). Методы забора биопсийного материала: открытая би опсия легкого (краевые участки язычковых сегментов, при этом для патогистологического исследования направ лялся единичный фрагмент легкого) — 52 пациента, ви деоторакоскопия с биопсией легкого — 6, торакотомия с выполнением атипичной резекции сегмента легкого — 35, трансбронхиальная биопсия паренхимы легкого — 25. Проанализированы все имеющиеся медицинские данные историй болезни и/или амбулаторных карт паци ентов. В отдельных случаях дополнительная информа ция в достаточном объеме отсутствовала. Результаты исследований. Практически во всех случаях клиническая картина и данные анамнеза пациен тов не позволяли однозначно определить основную при чину патологии. Как правило, ведущим клиническим симптомом являлась прогрессирующая одышка различ ной степени выраженности, среди второго по частоте симптома пациенты отмечали сухое незначительное по кашливание, чаще — эпизодического характера. Иногда пациенты отмечали появление повышенной утомляемос ти. Среди анамнестических данных обращает внимание тот факт, что чаще всего пациенты не могли точно вспом нить начало проявлений этих симптомов во времени, а, как правило, могли только приблизительно указать дли тельность таких симптомов, когда они стали отчетливо беспокоить больного. Явное похудание, повышенная температура тела для этих пациентов были не характер ны, но изредка эти симптомы также могли присутство вать. Существенных различий в проявлении заболеваний в зависимости от пола и возраста не наблюдалось. У всех пациентов рентгенологическое исследование выявляло синдром двухсторонней легочной диссеминации, как правило, мелко или средне и мелкоочаговой. Нередко регистрировали наличие двухстороннего микрокистооб разования различного паттерна. В таблице представлены патогистологические заклю чения по исследованию биоптатов с учетом пола пациен тов, предварительного клинического диагноза и/или пред Український пульмонологічний журнал. 2008, № 4 44 ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ шествующего патогистологического заключения. Обоб щение полученных количественных данных показывает, что чаще всего в настоящее время возникает необходи мость верификации диагноза случаев истинных интерс тициальных пневмоний (31 пациент + 5 случаев гистоло гической картины фиброзирующего альвеолита неясного происхождения). Далее, в порядке уменьшения частоты случаев, следуют: туберкулезное поражение легких (21 пациент), саркоидоз легких (14 пациентов) и пульмональ ный гистиоцитоз Х (11 пациентов). Следует обратить внимание на данные с морфологи ческой картиной неспецифической интерстициальной пневмонии, морфологическим паттерном фиброзирую щего альвеолита и группой заболеваний легких, характе ризующихся морфологической картиной гранулематоза и легочных ангиитов. К сожалению, наблюдаемые мор фологические изменения не давали возможности уста новить точный заключительный диагноз вследствие их неспецифичности в отношении отдельных нозологичес ких форм, хотя и позволили значительно сузить круг воз можных патологий в каждом конкретном случае. Все эти случаи предполагали в дальнейшем необходимость про должения диагностического процесса: проведения ряда дополнительных клиниколабораторных исследований для окончательной верификации диагноза, возможно, дополнительного сбора анамнестических данных. Вы Таблица Результаты патогистологического исследования биоптатов легких Пациенты Совпадение окончательного диагноза с предварительным Патология Диссеминированный (милиарный) туберкулез легких Всего мужчины женщины 9 12 21 4 4 Микотическое диссеминированное поражение легких да 10 частичное нет 5 (туберкулез vs ИФА vs саркоидоз) неясный диагноз 6 2 Саркоидоз легких 8 6 14 4 4 (туберкулез vs саркоидоз) 2 Экзогенный альвеолит 3 2 5 1 1 (альвеолит vs саркоидоз) 2 обычная интерстициальная пневмония (ИФА) 6 9 15 9 неспецифическая интерстициальная пневмония(любого происхождения) 6 7 13 десквамативная интерстициальная пневмония 1 лимфоидноклеточная интерстициальная пневмония 1 1 2 Фиброзирующий альвеолит (любого происхождения) 3 2 5 1 5 (1 случай + гиперсенсит. пневмонит) 2 7 1 10 1 11 1 Лимфангиолейомиоматоз легких 3 Лейомиоматоз легких 2 Группа заболеваний легких, характеризующихся гранулематозом и легочными ангиитами 3 2 4 1 Интерстициальные пневмонии: 31 Пневмокониоз Легочный гистиоцитоз Х 1 2 8 1 2 2 (альвеолит vs саркоидоз) 2 2 1 5 3 2 1 2 2 3 1 1 1 Идиопатический легочный гемосидероз 2 2 Альвеолярный легочный протеиноз 2 2 1 1 Первичное или вторичное опухолевое поражение легких 4 1 5 Всего 60 56 117 Український пульмонологічний журнал. 2008, № 4 5 4 Синдром ЧаргСтраусса Системная красная волчанка 3 (туберкулез vs фибро зирующий альвеолит vs хронический абсцесс) 1 4 (альвеолит vs гистио цитоз Х vs туберкулёз) 2 1 1 (идиопатический гемосидероз vs саркоидоз легких) 1 1 1 1 (фиброзирующий аль веолит vs коллагеноз) 28 21 1 4 24 44 ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ нужденная необходимость включения таких рубрик (на личие таких диагнозов в заключении патогистологическо го исследования) демонстрирует сложности диагностики ДПЗЛ. Сопоставление окончательных результатов гистоло гического исследования с методом забора биопсийного материала выявило две отчетливые тенденции: вопер вых, диагноз "фиброзирующий альвеолит" был установ лен всего в 5 случаях, из них у 3 больных материал полу чен при ТББЛ, а у 2 — до внедрения гистологического ис следования в текущую клиническую работу согласно современной классификации идиопатических интерсти циальных пневмоний. Вовторых, большинство случаев, характеризующихся морфологической картиной грану лематоза и легочных ангиитов, сопровождались выпол нением открытой биопсии легкого для верификации по ражения легких. Тем не менее, даже наличие вполне реп резентативного материала не позволяло устанавливать диагноз только по результатам гистоморфологической картины. Представляет значительный практический интерес анализ последних четырех столбцов таблицы, который позволяет оценить эффективность собственно гистомор фологического исследования биоптатов легких в случаях ДПЗЛ, поскольку представлены данные совпадений или отсутствия первичного диагноза (как правило, клиничес кого) и окончательного, морфологического диагноза. Совпадение с предварительным клиникорентгенологи ческим диагнозом наблюдалось только в 28 (23,9 %) слу чаях, имеющееся предположение о возможном диагно зе, совпавшее с морфологическим заключением — в 21 (17,9 %) случае; неясный диагноз присутствовал в 44 (37,6 %) случаях и полное несовпадение с предваритель ным клиническим диагнозом отмечали в 24 (20,5 %) слу чаях. То есть, более чем в половине всех случаев (58,1 %) неизвестного происхождения ДПЗЛ или ошибочного предварительного клинического диагноза именно гисто морфологическое исследование привело к истинному заключительному диагнозу заболевания или значитель но сузило круг рассматриваемых нозологий. Еще в 17,9 % случаев диагноз был также уточнен. Кроме того, при установлении диагнозов обычной или неспецифической интерстициальных пневмоний патолог достоверно мог определить наличие или отсутствие обострения патоло гического процесса на момент биопсии, предположить истинную длительность заболевания, что, безусловно, является существенным в определении дальнейшей так тики и характера лечебных мероприятий, достоверном прогнозировании его дальнейшего развития. Обсуждение полученных результатов. Проблеме биопсийной диагностики диффузных паренхиматозных заболеваний легких посвящено достаточно много иссле дований — американских , западноевропейских и южноазиатских . К сожалению, в Украине этому вопросу не уделяется должное внимание. Считает ся общеизвестным, что информативность исследования зависит от количества получаемого биопсийного матери ала, которое соответственно увеличивается в порядке пе речисления методов его получения: трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ), торакоскопия (ТС), видеотора коскопия (ВТС). Максимальное количество биологичес кого материала получают при открытой биопсии легкого (ОБЛ). Тем не менее, недостаточно проанализированы тканевые особенности получаемых биоптатов, необходи 45 мое количество материала для точной верификации па тологического процесса, обоснованность выбора топо графоанатомического места их забора. Опубликованные сообщения, представляющие опыт изучения значительного числа случаев биопсий легких с различными типами хирургического забора материала и его количества убеждают, что при высоком профессио нализме специалистовмедиков на всех этапах диагнос тического процесса любой тип биопсии представляет чрез вычайно полезную и адекватную информацию о каждом случае патологии из группы ДПЗЛ . Согласно последним стандартам морфологической диагностики, наиболее точное определение адекватного топографоанатомического места для последующего за бора материала обеспечивается предварительным про ведением компьютерной томографии органов грудной полости у пациента, визуальным контролем введения пункционной иглы при выборе и выполнении метода ТББЛ . Требуется предварительное рентгенологичес кое исследование или выполнение КТ высокого разреше ния для выбора места биопсии при ВТС или ОБЛ. Однако, как отмечается в этих же публикациях, в значительной части случаев ТББЛ не позволяет получить достаточное количество биоматериала для верификации диагноза или же, при неотработанной технике самого забора, в биоптате присутствуют преимущественно структуры брон ха (бронхиолы) вместо легочной паренхимы. Считают, что ТББЛ малоэффективна в отношении диагностики идио патических интерстициальных пневмоний, так как обна руживаемая патология чаще всего не имеет черт специ фичности . Об этом, в частности, свидетельствуют и полученные нами результаты. Поэтому до настоящего времени метод ОБЛ сохраняется в качестве последней альтернативы для случаев с клинически не установлен ным диагнозом ДПЗЛ . Существенное значение для патологов имеет и коли чество полученных биоптатов паренхимы легкого, а так же их локализация. Учитывая особенности получения биоптатов, максимальное их количество требуется при осуществлении ТББЛ (4-6-8 образцов); ТС или ВТС тре буют получения 3-6 образцов. ОБЛ обычно ограничивает ся одним фрагментом легочной паренхимы. Тем не менее, детальное изучение различных форм идиопатических ин терстициальных пневмоний в последние годы привело к выводу о необходимости получения минимум 2-3 кусоч ков легочной паренхимы, желательно различных долей легкого. Это обусловлено крайней полиморфностью па тологических изменений, в частности, в случаях обычной интерстициальной пневмонии. Не следует игнорировать и объективно существую щий факт различной трактовки патогистологических из менений в легочной паренхиме разными специалистами морфологами . Заключение. Патогистологическое исследование биоптатов паренхимы легкого имеет определяющее зна чение для правильной верификации отдельных нозоло гических форм из группы ДПЗЛ, в частности, в случаях с неясной клиникорентгенологической картиной и без на личия специфических клиниколабораторных показате лей. Кроме того, адекватная оценка патоморфологичес ких изменений легочной паренхимы позволяет в ряде слу чаев определять стадию обострения или ремиссии забо левания, приблизительную длительность патологического процесса, что существенно влияет на дальнейшую лечеб Український пульмонологічний журнал. 2008, № 4 46 ОРИГІНАЛЬНІ СТАТТІ ную тактику и определяет общий прогноз течения забо левания . Опыт патогистологического исследования биопсийно го материала легких, полученного в результате применения различных хирургических методов забора биоматериала, показывает диагностическое преимущество биоптатов легких, полученных при ВТС или ОБЛ. Существует объективная необходимость максималь ного информирования всех врачейклиницистов, прини мающих участие в диагностическом процессе в случаях ДПЗЛ, о принципиальной необходимости получения нес кольких биоптатов легких из различных долей для полу чения достоверного патогистологического диагноза, в частности, в случаях идиопатических интерстициальных пневмоний. ЛИТЕРАТУРА 1. Лискина И. В., Моногарова Н. Е. Гистоморфологическая харак теристика идиопатических интерстициальных пневмоний // Укр. пульмонол. журн. — 2007. — № 4. — С. 37-43. 2. Шмелев Е. И. Что должен знать врач об интерстициальных бо лезнях легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2003. — № 3. — С. 3-6. 3. American Thoracic Society/European Respiratory Society interna tional multidisciplinary consensus classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 277-304. 4. Colby T. V. Surgical pathology of nonneoplastic lung disease // Modern Pathol. — 2000. — Vol. 13, № 3. — P. 343-358. 5. El

Интерстициальные заболевания легких, или, правильнее, диффузные заболевания паренхимы легких, – гетерогенная группа болезней, характеризующихся вовлечением в патологический процесс легочной паренхимы, в частности, компонентов альвеол, кровеносных и лимфатических сосудов легких, а также структур периваскулярного пространства. Условно можно выделить следующие морфофункциональные варианты интерстициальных заболеваний легких:

С преобладанием альтерации легочной ткани и фиброзом легочной ткани. Такая ситуация наблюдается при идиопатической интерстициальной пневмонии, аспирационной пневмонии и некоторых других заболеваниях легких. Различные патогены вызывают повреждение альвеолярного эпителия. При выраженном повреждении в патологический процесс вовлекаются сосуды микроциркуляции и интерстиций. Поврежденные участки легочной ткани затем замещаются соединительной тканью. Эти заболевания, как правило, начинаются остро. Для других интерстициальных заболеваний легких (поражений легких при заболеваниях соединительной ткани – системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии и др.; фиброзирующего альвеолита при асбестозе, вдыхании неорганических поллютантов, побочном действии некоторых лекарственных препаратов – противоаритмического средства амиодарона, цитостатиков и др.; легочного гемосидероза и амилоидоза) характерно хроническое течение.

С выраженным фиброзом легочной ткани и образованием ячеистых кист. Этот вариант развития событий имеет место при идиопатическом фиброзе легких. Воспалительная реакция выражена слабо; для заболевания характерно хроническое течение.

С образованием гранулем в легочной паренхиме. Гранулемы представляют собой округлые организованные образования, в состав которых входят лимфоциты, макрофаги и эпителиоидные клетки. Гранулематозное воспаление может осложняться фиброзом. Образование гранулем отмечается при аллергических пневмонитах (в результате вдыхания пыли органического или неорганического происхождения); при саркоидозе; гранулематозных васкулитах и др. Основное звено патогенеза гранулематозного воспаления – аллергические реакции III и IV типов, в соответствии с классификацией Джелла и Кумбса.

Интерстициальные заболевания легких характеризуются рестриктивным типом нарушения функционирования системы внешнего дыхания. При этом отмечается уменьшение общей жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости легких и снижение остаточного объема легких. Такие изменения обусловлены утолщением стенок альвеол и пропитыванием интерстиция легких воспалительной жидкостью. Скорость выдоха меняется незначительно, так как из-за увеличения жесткости легких коллапс мелких воздухопроводящих путей не происходит. Утолщение стенок альвеол и развитие васкулитов при интерстициальных заболеваниях легких приводит к нарушению диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Кроме того, при этих формах патологии нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения. Итогом таких расстройств может быть развитие артериальной гипоксемии и одышки, особенно при физической нагрузке.

Патогенетические принципы лечения интерстициальных заболеваний легких заключаются в контроле воспаления и ограничении продукции компонентов соединительнотканного матрикса. С этой целью используются глюкокортикостероиды и цитостатики, однако эффективность их невысока. Поэтому в последние годы активно ведется разработка новых средств для эффективной терапии интерстициальных заболеваний легких. В частности, создаются и тестируются лекарственные препараты, способные:

Модифицировать характер действия трансформирующего фактора роста-β, который способствует активации фибробластов и образованию этими клетками компонентов соединительнотканного матрикса.

Влиять на продукцию цитокинов, повышающих активность фибробластов, или блокировать рецепторы к этим цитокинам;

Препятствовать воздействию молекул клеточной адгезии со своими лигандами и тем самым предотвращать привлечение клеток, участвующих в воспалении, к месту повреждения легочной паренхимы.

Выступать в качестве антагонистов хемокинов, привлекающих в очаг воспаления макрофаги, лимфоциты, фибробласты и способствующих образованию миофибробластов;

Блокировать рецепторы фибробластов, с которыми способны непосредственно взаимодействовать высококонсервативные участки молекул патогенов;

Стимулировать гибель фибробластов вследствие запуска их апоптоза;

Подавлять активность факторов, участвующих в механизмах неоангиогенеза. С этой целью предлагается использовать моноклональные антитела к сосудистому эндотелиоцитарному фактору роста.

Нарушать процессы синтеза и процессинга коллагена (ингибиторы пролилгидроксилазы).

Воздействовать на активность матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов. Известно, что от этого баланса зависит характер образования компонентов соединительнотканного матрикса.

Для цитирования: Авдеев С.Н., Чикина С.Ю., Капустина В.А., Самсонова М.В., Бродская О.Н. Диффузные паренхиматозные заболевания легких: что нового мы узнали в 2011 году? // РМЖ. 2012. №6. С. 265

Идиопатический легочный фиброз

Эффективность ингибитора тирозинкиназы при идиопатическом легочном фиброзе
Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) - прогрессирующее заболевание легких, характеризующееся неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем летальности. В патогенезе заболевания играет значимую роль активация рецепторов тирозинкиназы, поэтому определенные надежды возлагаются на использование ингибиторов этих рецепторов в терапии ИЛФ. Целью настоящего исследования было сравнение эффективности и безопасности 4 различных доз препарата BIBF 1120 − внутриклеточного ингибитора тирозинкиназы − у пациентов с ИЛФ.
В 12-месячное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (II фаза) было отобрано 428 пациентов с ИЛФ (320 мужчин, средний возраст - 65 лет, средняя форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - 80,2%, средняя диффузионная способность по окиси углерода (DLCO) - 3,6 ммоль/мин./кПа). Включенных в исследование больных рандомизировали на получавших плацебо или BIBF 1120 в одной из следующих дозировок: 50 мг 1 раз/сут., 50 мг 2 раза/сут., 100 мг 2 раза/сут. или 150 мг 2 раза /сут. в течение 52 нед.
Лечение пациентов BIBF 1120 в максимальной дозе 150 мг 2 раза/сут. сопровождалось снижением уровня ежегодного падения ФЖЕЛ 68,4% по сравнению с плацебо (0,06 л vs 0,19 л, p=0,01). После повторного статистического анализа с разбивкой на группы по дозировкам BIBF 1120 на момент окончания исследования уровень ежегодного снижения ФЖЕЛ был по-прежнему более низким в группе пациентов, принимавших 150 мг 2 раза/сут., по сравнению с группой получавших плацебо (0,04 л vs 0,19 л) (рис. 1). Изменение общего объема легких (ОЕЛ) при сравнении с исходными значениями было более выраженным среди получавших плацебо, чем при лечении BIBF 1120 в дозе 150 мг 2 раза/сут. (−0,24 л vs 0,12 л, p < 0,001). Изменение SpO2 в покое от исходного уровня для групп пациентов, получавших препарат 100 мг 2 раза/сут. (+0,1%) и 150 мг 2 раза/сут. (−0,2%), достоверно отличалось от динамики SpO2 в группе плацебо (−1,3%). Ни один из режимов терапии не сопровождался достоверным изменением DLCO и пройденной дистанцией в тесте с 6-минутной ходьбой (6-МХ).
Доля пациентов с клинически значимым изменением оценки качества жизни по Респираторному опроснику Св. Георгия (SGRQ) (≥ 4 балла) была достоверно выше среди принимавших исследуемый препарат в дозе 100 мг 2 раза/сут. и 150 мг 2 раза/сут., по сравнению с группой получавших плацебо (32,6 и 29,1% vs 16,1% соответственно). Число обострений ИЛФ было наименьшим в группе получавших BIBF 1120 в дозе 150 мг 2 раза/сут., и наибольшим - в группе получавших плацебо (2,4 vs 15,7 на 100 пациентов-лет, p=0,02) (рис. 2). Различий в общей смертности среди сравниваемых групп выявлено не было.
Общее число неблагоприятных событий существенно не различалось между группами. Доля пациентов с серьезными нежелательными явлениями была ниже среди принимавших исследуемый препарат в дозе 150 мг 2 раза/сут. по сравнению с принимавшими плацебо (27,1 vs 36,0%), однако в этой же группе была и наиболее высокая частота прекращения приема препарата в связи с развитием неблагоприятных явлений, нежели в группе плацебо (30,6 vs 25,9%).
Таким образом, проведенная II фаза исследования продемонстрировала приемлемую эффективность и безопасность нового ингибитора тирозинкиназы BIBF 1120 в лечении пациентов с ИЛФ. Так, применение максимальных доз препарата (150 мг 2 раза/сут.) сопровождалось уменьшением уровня ежегодного падения ФЖЕЛ наряду с улучшением ряда других показателей: уменьшением числа обострений ИЛФ и связанным с этим улучшением качества жизни больных по опроснику SGRQ. Среди побочных эффектов чаще всего встречались гастроинтестинальные, тяжесть их была небольшой или умеренной.
Терапия гастроэзофагеального рефлюкса
ассоциирована с увеличением выживаемости при идиопатическом легочном фиброзе
У пациентов с ИЛФ наблюдается высокая распространенность гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Распространенность проксимального и дистального ГЭР, оцененного при помощи пищеводной рH-метрии, составляет 67-88 и 30-71% соответственно. Пато-фи-зио-логическое значение ГЭР при ИЛФ остается окончательно невыясненным. В настоящем исследовании изучены взаимоотношения между ГЭР и ИЛФ в большой когорте пациентов с четко определенным диагнозом.
В исследование было включено 204 пациента с ИЛФ (69% мужчин, средний возраст - 70 лет, средний индекс массы тела - 29 кг/м2, 71% участников исследования были активными или бывшими курильщиками, средняя ФЖЕЛ - 69%, средняя DLCO - 47%).
Симптомы ГЭР были выявлены у 34% пациентов, ГЭР в анамнезе имелся у 45% пациентов. К моменту установления диагноза ИЛФ примерно половина пациентов принимала препараты для лечения ГЭР (86 человек − ингибиторы протонной помпы, 12 человек − Н2-гистаминоблокаторы), 11 пациентам в связи с ГЭР была проведена операция фундопликации по Ниссену.
Медиана выживаемости в данной когорте составила 1079 дней. В монофакторном анализе предикторами лучшей выживаемости были: женский пол (отношение шансов (ОШ) 0,64), более высокие показатели ФЖЕЛ (ОШ 0,97), ОЕЛ (ОШ 0,97), DLCO (ОШ 0,97), наличие симптомов ГЭР (ОШ 0,62), установленный диагноз ГЭР (ОШ 0,57), прием лекарств по поводу ГЭР (ОШ 0,51), фундопликация по Ниссену (ОШ 0,29).
В обеих скорректированных моделях с лучшей выживаемостью были ассоциированы большие значения ФЖЕЛ (ОШ 0,98), DLCO (ОШ 0,98) и прием препаратов для лечения ГЭР (ОШ 0,47). Среди пациентов, получавших терапию по поводу ГЭР, было больше женщин (39% против 23%), наблюдалась большая распространенность кашля (92% против 81%), была меньшая выраженность фиброза (14% против 19%).
Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрировано, что прием лекарств для лечения ГЭР пациентами с ИЛФ ассоциирован с меньшей выраженностью легочного фиброза и лучшей выживаемостью. Данное наблюдение подтверждает гипотезу о том, что ГЭР и хроническая микроаспирация могут играть важную роль в патофизиологии ИЛФ.
Прогрессирование идиопатического легочного фиброза: асимметричное поражение
При ИЛФ распределение фиброзных изменений между правым и левым легкими и распространение этих изменений в легочной ткани с течением времени неизвестны. Асимметричный ИЛФ (аИЛФ) предоставляет уникальную возможность более глубокого изучения патогенеза и течения ИЛФ. В данной статье представлены результаты исследования «случай-контроль», в котором описаны клиническая характеристика аИЛФ, особенно связь заболевания с ГЭР; рентгенологические и функциональные особенности, исходы заболевания, включая прогрессирование по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР), обострения и летальность, и дано сравнение асимметричного и симметричного ИЛФ. 32 больных с аИЛФ сравнивали с 64 контрольными пациентами с симметричным ИЛФ.
Группа аИЛФ состояла из 26 мужчин и 6 женщин, средний возраст в момент диагностики ИЛФ − 69 лет. ИЛФ был асимметричным уже при первом обследовании у 29 (90,6%) больных и изначально симметричным у 3 (9,4%) больных. При включении в исследование легочный фиброз был более выражен в правом легком у 20 (62,5%), в левом − у 12 (37,5%) больных. ГЭР диагностирован у 20 (62,5%) больных. По сравнению с контрольными пациентами больные с аИЛФ были достоверно старше (69±7 по сравнению с 63±12 лет), чаще страдали ГЭР (62,5 по сравнению с 31,3%) и имели более сохранную DLCO (52±19 по сравнению с 43±13%).
У больных с аИЛФ средний индекс асимметричности по КТВР составил 0,50, то есть процент фиброза в наиболее пораженном легком был в 3 раза выше, чем во втором легком. Легочный фиброз был четко односторонним у 2 больных. Эмфизема выявлена у 9 (28%) больных. Четверо больных имели особую форму аИЛФ с выраженным фиброзом в одном легком и эмфиземой в другом.
Выявлена достоверная корреляция между общим процентом фиброза и ФЖЕЛ (% от должного): r=-0,52. При повторном выполнении КТВР (через 32±26 мес.) отмечено, что общий процент фиброза достоверно нарастал у всех больных в среднем на 13,3%. Легочный фиброз остался четко асимметричным у 20 (86,9%) больных и превратился в симметричный у 3 (13,1%) больных после двухсторонних обострений.
Выживаемость больных с аИЛФ и симметричным ИЛФ была одинаковой с вероятностью выживаемости через 1, 3 и 5 лет: 75% по сравнению с 87%, 53% по сравнению с 63,3% и 50% по сравнению с 51,4% соответственно.
Таким образом, аИЛФ может быть вызван несколькими фоновыми состояниями, включая ГЭР. ГЭР может способствовать как прогрессированию ИЛФ, так и развитию обострений.
Вирусная инфекция при остром обострении идиопатического легочного фиброза
ИЛФ - прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, связанное с развитием фиброза легких, плохо поддающееся лечению. Несмотря на постоянное прогрессирование функциональных показателей, клиническая картина характеризуется относительно стабильным течением и эпизодами резкого ухудшения, которые зачастую фатальны. Такие эпизоды получили название «обострение». Цель настоящего исследования - показать, связано ли обострение ИЛФ с вирусной инфекцией.
В исследование были включены 43 пациента с обострением ИЛФ. Медиана времени от начала заболевания до развития обострения составила 85 дней. У 28% пациентов при развитии обострения имели место вирусоподобные симптомы − лихорадка и миалгия. У 4 пациентов (9%) с обострением методом ПЦР были выявлены респираторные вирусы (у 2 - риновирус, у 1 - коронавирус-ОС43 и у 1 - вирус парагриппа-1). Вирусы не были обнаружены ни у одного из пациентов с ИЛФ стабильного течения. С помощью ДНК-микрочипов выявлено наличие трансфузионно-передающегося вируса (TTV) и вирусов герпеса человека. При выполнении геномно-специфичного анализа методом ПЦР были обнаружены еще 15 положительных проб БАЛ. Среди этих вирусов только TTV достоверно чаще встречался в группе с обострением ИФЛ по сравнению с контролем (28% против 0%, p=0,0003). В четырех образцах было обнаружено по 2 вируса (в 2 - TTV и риновирус, в 1 - TTV и вирус парагриппа-1 и в 1 - TTV и вирус простого герпеса). Таким образом, в 33% при обострении обнаружены вирусы, тогда как при стабильном течении заболевания вирусы не были выявлены ни в одном из образцов (p<0,0001). Достоверных различий в частоте лихорадки и миалгии у вирус-положительных и вирус-отрицательных пациентов выявлено не было.
При сравнении TTV-положительных и TTV-отри-цательных пациентов было выявлено, что у первых заболевание протекало более тяжело, из них 58% было необходимо проведение механической вентиляции, тогда как в группе TTV-отрицательных таких имелось лишь 29% (p=0,09). Кроме того, в группе TTV-поло-жительных пациентов 75% умерли в течение 60 дней, а в группе TTV-отрицательных пациентов доля умерших составила 42% (p=0,06). Медиана выживаемости среди TTV-поло-жительных пациентов составила 29 дней (против 88 дней среди TTV-отри-цательных пациентов (p=0,19)), однако наличие TTV-положительного теста не являлось предиктором выживаемости в описанной группе пациентов. У 27% пациентов с обострением ИЛФ и у 16% пациентов со стабильным течением ИФЛ был положителен ПЦР-тест на TTV в сыворотке крови, однако корреляции между этим показателем в сыворотке крови и БАЛ не выявлено. TTV-ин-фекция выявлена в БАЛ у 24% пациентов с ОПЛ, причем достоверных различий между частотой выявления TTV у пациентов с ОПЛ и обострением ИЛФ не обнаружено.
Таким образом, патогенетическая роль TTV при обострении ИЛФ неясна. Возможно, что развитие TTV-инфекции приводит к острому альвеолярному повреждению и развитию обострения. Если так, то данный процесс не является уникальным для ИЛФ, поскольку этот вирус обнаружен с приблизительно равной частотой и среди пациентов с ОПЛ. Хотя роль TTV в патогенезе обострения при ИЛФ и не исключена, возможно также, что острое альвеолярное повреждение является пусковым триггером локальной репликации вируса или может приводить к повышению проницаемости микрососудистого русла и проникновению инфекции в легкие. В таком случае наличие TTV в легочном пространстве является скорее следствием воспаления в легких, нежели его причиной.
Экзогенный аллергический альвеолит
Морфологическое разнообразие хронической болезни голубеводов: клиника и выживаемость
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) - диффузное паренхиматозное заболевание легких, связанное с развитием иммунного ответа на ингаляцию различных органических частиц. В Мексике одним из наиболее частых антигенов, вызывающих развитие ЭАА, являются белки птиц, которые провоцируют развитие так называемой «болезни голубеводов» (БГ). Наиболее частым гистопатологическим изменением, наблюдаемым при ЭАА, являются гранулематозный интерстициальный бронхиолоцентрический пневмонит, характеризующийся выраженной интерстициальной мононуклеарной инфильтрацией с наличием не некротических нечетко очерченных гранулем. В хронической стадии может иметь место фиброз различной степени выраженности. Однако описаны и другие морфологические изменения, включая относительно гомогенное интерстициальное воспаление и фиброз, напоминающие неспецифическую интерстициальную пневмонию (НСИП), а также периферический фиброз с образованием фибробластических фокусов, напоминающий обычную интерстициальную пневмонию (ОИП).
В настоящем исследовании у 110 пациентов с диагнозом БГ была описана клиническая картина и оценена выживаемость при разных морфологических типах ЭАА: организующейся пневмонии (ОП), бронхоцентрическом фиброзе (БЦФ) и неклассифицируемом ЭАА.
Средний возраст пациентов составил 45±12 лет, средняя продолжительность симптомов - 25±32 мес. Все пациенты отмечали наличие одышки и кашля, изменения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» были выявлены у 56% пациентов. У всех пациентов имели место рестриктивные функциональные изменения (ФЖЕЛ 54,5±17% от должного), гипо-ксемия в покое (SpO2 85,7±6,7% пациентов), ухудшающаяся при физической нагрузке (SpO2 72±8%).
Типичный гистологический вариант ЭАА был выявлен у 58 пациентов, НСИП-подобный - у 22, ОИП-подобный - у 10, смешанный - у 9, организующаяся пневмония - у 3, БЦФ - у 3 и неклассифицируемый - у 5. Фибробластические фокусы обнаружены в 20% при типичном ЭАА, в 30% − при НСИП-подобном варианте и во всех наблюдениях с ОИП-подобным ЭАА. При КТВР выявлено, что воспалительный характер изменений преобладал у 75% пациентов с типичным ЭАА, 69% − с НСИП-подобным, 14% − с ОИП-подобным вариантами БГ (p<0,05).
При анализе выживаемости выявлены различия между морфологическими группами БГ (рис. 3). Так, ОШ летальности для группы пациентов с ОИП-подобным вариантом по сравнению с типичным ЭАА составило 4,19 (p<0,004). Напротив, выживаемость в группе с НСИП-подобным вариантом по сравнению с типичным ЭАА была выше - ОШ 0,18 (p<0,03). Таким образом, в настоящем исследовании показано, что при ЭАА имеет место разнообразие гистологических изменений, их оценка важна для определения прогноза выживаемости пациентов.
Гиперчувствительный пневмонит
и контаминация микобактериями
металлообрабатывающих жидкостей
ЭАА может быть вызван действием различных антигенов, включая бактериальные. В литературе имеются данные о возможном возникновении ЭАА при контакте с металлообрабатывающими жидкостями (МОЖ). Быстрорастущие микобактерии (БРМ) являются одним из этиологических факторов развития ЭАА, вызванного контактом с МОЖ. Цель настоящего исследования - определить антиген, который может быть связан с развитием ЭАА, вызванного контактом с МОЖ.
В исследование были включены 13 пациентов с МОЖ-ассоциированным ЭАА, подтвержденным согласно клиническим, биологическим и рентгенологическим критериям, 12 лиц, имевших контакт с МОЖ (работающих на тех же заводах и выполняющих такую же работу, как и пациенты с ЭАА) при отсутствии клинических симптомов, 18 здоровых добровольцев.
Средний возраст пациентов ЭАА составил 46,3 года. У всех 13 пациентов имело место улучшение клинических симптомов спустя год после прекращения контакта с МОЖ. Проведен серологический анализ для выявления антигенов против Aspergillus fumigatus и Pseudo-monas, результаты были отрицательны. M. immunogenum был изолирован из 40% проб МОЖ, Bacillus spp. - из 42%, грамотрицательные бактерии (исключая Pseudomonas spp.) - менее чем из 12% проб, грибы − из 11% проб. В образцах жидкостей был проведен анализ электросинерезиса для выявления преципитинов против M. immunogenum, F. solani, B. simplex. Для антигена M. immunogenum число преципитиновых арок было достоверно выше у пациентов с МОЖ-ассоциированным ЭАА, чем у лиц контрольной группы, имевших контакт с МОЖ. При пороге в 5 арок преципитации чувствительность теста составила 77%, а специфичность - 92%. M. immunoge-num-специ-фичный IgG также был достоверно повышен в этой группе пациентов.
Таким образом, наличие M. immunogenum в более чем 40% проб МОЖ, а также выявление специфических преципитинов к M. immunogenum в сыворотке крови пациентов с МОЖ-ассоциированным ЭАА свидетельствует о том, что контакт с контаминированными МОЖ может быть причиной развития ЭАА. Регулярные исследования проб МОЖ, адекватная защита рабочих, имеющих контакт с МОЖ, позволит предотвратить развитие ЭАА в этой популяции.
Кистозные заболевания легких
Эффективность и безопасность сиролимуса
при лимфангиолейомиоматозе
Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) - редкое системное заболевание, характеризующееся кистозной деструкцией легочной ткани, хилезным плевральным выпотом и абдоминальными опухолями (ангиомиолипомами почек). У большинства больных в течение 10 лет от начала заболевания развиваются респираторные нарушения, рецидивирующие пневмотораксы и гипо-ксемия. Гладкомышечные клетки, инфильтрирующие легочную ткань, также циркулируют в крови и содержат биаллельные мутации, инактивирующие ген TSC. Утрата функции гена TSC запускает сигнальный путь mTOR, который регулирует многочисленные клеточные функции, в том числе рост, подвижность и выживаемость клеток. Пре-па-рат сиролимус блокирует активацию mTOR и восстанавливает функционирование дефектного гена TSC.
В данной статье приведены результаты международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором изучали влияние годичной терапии mTOR-ингибитором сиролимусом на легочную функцию у больных ЛАМ.
Больные для участия в исследовании отбирались с помощью Фонда ЛАМ. Исследование включало скрининговый визит, 12-месячный период лечения и 12-месячный период пассивного наблюдения, во время которого пациенты не получали изучаемый препарат. Паци-енты в рандомизированном порядке и соотношении 1:1 были разделены на группы, получавшие сиролимус перорально в начальной дозе 2 мг/сут. или плацебо. Во время каждого визита измеряли концентрацию сиролимуса в крови и меняли дозу препарата для поддержания его концентрации в пределах 5-15 пг/мл.
Всего было рандомизировано 89 больных: 43 - в группу плацебо и 46 - в группу сиролимуса. В группе плацебо ОФВ1 снижался в течение 12 мес. на 12±2 мл/мес. от исходного уровня. В группе сиролимуса снижение ОФВ1 составило 1±2 мл/мес., что означало стабилизацию легочной функции на фоне лечения. Абсо-лют-ная разница в среднем изменении ОФВ1 за период лечения между группами составила 153 мл (различия достоверны) (рис. 4). Снижение ФЖЕЛ во время лечения составило −11±3 мл/мес. в группе плацебо и +8±3 мл/мес. в группе сиролимуса, что означало существенное улучшение легочной функции на фоне активной терапии. Абсолютная разница в среднем изменении ФЖЕЛ во время терапии между группами составила 226 мл (рис. 4).
Качество жизни по вопросникам Functional Perfor-mance Inventory и визуально-аналоговой шкале EuroQOL в группе сиролимуса достоверно улучшилось за 12 мес. лечения в отличие от группы плацебо. Средние уровни специфичного для ЛАМ лимфогенного фактора vascular endothelial growth factor D (VEGF-D) исходно были одинаковыми в обеих группах, но через 6 и 12 мес. в группе сиролимуса стали значительно ниже, чем в группе плацебо.
За последующий год пассивного наблюдения ОФВ1 снизился в обеих группах (на 8±2 мл/мес. в группе плацебо и на 14±3 мл/мес. в группе сиролимуса, различия недостоверны). Аналогичным образом не получено достоверных различий в динамике ФЖЕЛ за 24 мес. Средний уровень VEGF-D через 24 мес. оставался повышенным в группе плацебо (2107±2146 пг/мл) и снизился в группе сиролимуса (930±461 пг/мл).
Наиболее частые побочные эффекты в период лечения включали воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, диарею, тошноту, гиперхолестеринемию, кожную сыпь и отеки нижних конечностей. В группе сиролимуса достоверно чаще встречались побочные эффекты, связанные с состоянием костного мозга и крови, желудочно-кишечные явления, дерматологические проблемы, метаболические нарушения или изменения лабораторных показателей, мышечно-скелетные нарушения и побочные эффекты, связанные с мягкими тканями; болевые и неврологические синдромы, нарушения зрения или другие офтальмологические проблемы.
Таким образом, лечение пациентов с ЛАМ сиролимусом в течение 1 года позволило стабилизировать ОФВ1, улучшить качество жизни и некоторые функциональные характеристики. Положительное влияние на бронхиальную проходимость исчезло после отмены препарата. Лечение сиролимусом было связано с более частым, чем в группе плацебо, развитием побочных эффектов, хотя серьезные побочные эффекты возникали с одинаковой частотой в обеих группах.
Легочные проявления при синдроме
Бёрта-Хогга-Дюбе’: кистозные изменения
и легочная гистиоцитома
Синдром Бёрта-Хогга-Дюбе’ (БХД) - аутосом-но-доминантный генодерматоз, предрасполагающий к развитию фолликулярных гамартом кожи, кистозных изменений легких, пневмотораксов и новообразований почек. Синдром БХД вызывается мутацией в гене БХД (FLCN), который локализован в коротком плече 17 хромосомы (17р11.2) и кодирует синтез опухолевого супрессора белка фолликулина. Типичными для синдрома БХД поражениями кожи являются фиброфолликулома (ФФ) и триходискома (ТД), представляющие собой множественные мелкие папулы на коже лица, шеи и верхней части туловища. У большинства больных развивается кистозное поражение легких, нередко с рецидивирующими пневмотораксами. Поражение почек проявляется различными гистологическими вариантами почеч-но-клеточного рака. В данной статье описано поражение легких при синдроме БХД у 12 больных с синдромом БХД в трех семьях, проживающих в Великобритании и Италии.
Поражение кожи диагностировано у 7 больных, почек - у 2 больных, кистозное поражение легких - у 9 (75%) больных. Средний возраст в момент постановки диагноза составлял 44,6 года; 8 (66%) больных принадлежали к мужскому полу. У 4 (33%) больных (возраст 47-57 лет) развивались рецидивирующие пневмотораксы (от одного до трех эпизодов). Легочные тонкостенные кисты круглой или овальной формы, размером 3-57 мм (более крупные располагались в нижних отделах легких), окруженные неизмененной легочной тканью, с толщиной стенки от невидимой до 2 мм обнаружены при КТВР в небольшом количестве по всем легочным полям у 9 (75%) больных в возрасте 24-85 лет (рис. 5).
Гистологическое исследование выявило кистозную дилатацию альвеолярных ходов от микроскопической до нескольких миллиметров в диаметре. Тонкостенные кисты были выстланы кубическим эпителием при отсутствии в их стенках фиброзной или гладкомышечной тка-ни. У одного пациента в нижней доле левого легкого выявлен одиночный узел 12 мм в диаметре, который был резецирован; морфологически и иммунофенотипически диагностирована гистиоцитома.
Таким образом, синдром БХД является одним из кистозных поражений легких, что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза кистозных заболеваний легких (куда также входят ЛАМ, гистиоцитоз Х, пневмония, вызванная Pneumo-cystis, лимфоцитарная интерстициальная пневмония и метастатическое поражение легких при аденокарциномах и низкодифференцированных саркомах).
Бронхиолиты
Тяжелый хронический бронхиолит
как начальное проявление первичного
синдрома Шегрена
Синдром Шегрена - аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией экзокринных желез. Различают первичный синдром Шег-ре-на - системное заболевание неизвестной этиологии и вторичный синдром Шегрена, сопутствующий другим аутоиммунным заболеваниям. Манифестирует болезнь чаще всего развитием астении и «сухого» синдрома (ксеростомии и ксерофтальмии), реже - системными проявлениями, в том числе поражением органов дыхания.
Известно, что почти у половины больных можно обнаружить лимфоплазмоцитарную инфильтрацию стенки воздухоносных путей при биопсии и гиперреактивность бронхов при проведении ФВД. Клинически выраженное поражение органов дыхания возникает, по мнению некоторых авторов, лишь у 9% больных с первичным синдромом Шегрена.
В данной работе описываются 5 клинических случаев пациентов с тяжелым бронхиолитом и хронической дыхательной недостаточностью, ассоциированными с первичным синдромом Шегрена. Среди больных были 4 женщины и 1 мужчина, средний возраст на момент постановки диагноза составлял от 38 до 70 лет (58 лет в среднем). У всех пациентов доминирующими жалобами были одышка продолжительностью от 1 до 144 мес. (10 мес. в среднем), хронический кашель и отделение мокроты. Четверым больным требовалось проведение длительной кислородотерапии в связи с тяжелой гипоксемией. У троих в анамнезе были указания на повторяющиеся инфекции верхних дыхательных путей.
При анализе КТВР органов грудной клетки у всех пациентов визуализировались умеренно выраженные бронхоэктазы на фоне множественного диффузного мелкоузелкового поражения легких. У 3 больных на момент постановки диагноза обнаруживались признаки альвеолита, которые исчезали после проведения антибиотикотерапии и физиотерапии. По данным ФВД у всех больных диагностирована бронхиальная обструкция. Микробио-логическое исследование аспирата брон-хиального дерева выявило рост Pseudomonas aeruginosa у 1 пациента и Staphylo-co-ccus aureus еще у 1 пациента. В 4 случаях был проведен бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), в ходе которого выявлен повышенный цитоз, преимущественно за счет нейтрофилов (80%). У всех больных были выявлены антиядерные антитела, у 2 пациентов - анти-SSA антитела. Все пациенты получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и длительно действующие β2-агонисты, а также физиотерапию с целью улучшения дренажа бронхов. За все время наблюдения значительное улучшение было отмечено у 3 больных, рецидивирующая респираторная инфекция выявлена у 3 пациентов, из которых 1 скончался от пневмонии.
Таким образом, практическим врачам не стоит забывать о риске развития поражения органов дыхания на фоне системных заболеваний. Назначение макролидов, ИГКС и бронходилататоров способно существенно улучшить течение тяжелого облитерирующего бронхиолита.
Интерстициальные заболевания
легких и курение
Объемы легких и эмфизема у курильщиков с интерстициальными изменениями
В настоящее время накапливается все больше информации о том, что табакокурение помимо ХОБЛ может вызывать формирование областей повышенной плотности легких − интерстициальных изменений (ИИ), обнаруживаемых при КТВР. В какой степени эти нарушения связаны с меньшей выраженностью эмфиземы и меньшим снижением общей емкости легких (ОЕЛ) при продолжающемся курении, неизвестно. Целью настоящего исследование стало изучение взаимосвязи между признаками ИИ, ОЕЛ и эмфиземой, определяемыми при КТВР в когорте курильщиков со стажем более 10 пачек-лет.
В исследование было включено 2508 курильщиков со стажем курения не менее 10 пачек-лет в возрасте 45-80 лет из 21 центра США. В исследование не включались лица с легочными заболеваниями за исключением астмы, ХОБЛ и эмфиземы.
КТВР была выполнена 2416 пациентам, из них 1171 были женщинами, 613 − чернокожими, 1060 − активными курильщиками, 1002 − страдали ХОБЛ. У 1361 (56%) пациента на КТВР не было выявлено ИИ, у 861 (36%) имелись неопределенные (менее 5% зоны легкого) ИИ, и у 194 (8%) были выявлены ИИ. По сравнению с лицами без ИИ пациенты с ИИ были старше (64 года против 60), имели больший индекс массы тела (28 против 27) и больший стаж курения (44 пачка-лет против 40). Пациенты с ИИ реже страдали ХОБЛ (32% против 41%), имели меньший ОЕЛ (5,02 л против 5,7 л) и меньший объем при спокойном выдохе (2,67 л против 3,13 л).
В скорректированной модели общий легочный объем и объем при спокойном выдохе были снижены у пациентов с ИИ по сравнению с группой без подобных изменений. Выраженность эмфиземы также была меньшей у лиц с ИИ. Шансы иметь ХОБЛ у пациентов с ИИ были на 47% ниже, чем у лиц без ИИ.
Стратификация пациентов по факту наличия или отсутствия ХОБЛ выявила, что ИИ ассоциированы со снижением ОЕЛ как у пациентов с ХОБЛ (−12% от должного), так и без ХОБЛ (−7% от должного). Выраженность эмфиземы также была меньше при наличии ИИ у пациентов с ХОБЛ (−7%) и без ХОБЛ (−0,6%). После коррекции данных по распространенности эмфиземы снижение ОЕЛ было практически одинаковым в группе с ХОБЛ (−7%) и без ХОБЛ (−6%). Это означает, что снижение ОЕЛ при ХОБЛ с ИИ связано как с рестриктивным дефектом, так и с меньшей выраженностью эмфиземы.
Из 194 пациентов с ИИ у 37 (19%) отмечались центрилобулярные изменения, у 107 (55%) - субплев-раль-ные, 38 (20%) имели смешанные − центрилобулярные и субплевральные изменения и 12 (6%) имели рентгенологические признаки интерстициального заболевания легких. Наибольшее снижение ОЕЛ наблюдалось при субплевральном варианте ИИ (−0,481), смешанном варианте (−0,416), наименьшее снижение - при центрилобулярном расположении ИИ (−0,133). Активное курение было ассоциировано с образованием центрилобулярных узелков (отношение шансов 4,82).
Таким образом, в настоящем исследовании было продемонстрировано, что КТВР позволяет выявить интерстициальные изменения у 8% курильщиков. ИИ ассоциированы с уменьшением ОЕЛ и меньшей выраженностью эмфиземы, амплитуда этого снижения максимальна у пациентов с ХОБЛ. Авторы исследования предполагают, что курение может вызвать два различных варианта поражения легких − эмфизему и ИИ.

(ДИФФУЗНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ)

Болезни легких, вызванные внешними факторами

E 83.5 Альвеолярный микролитиаз

J 98.2 Интерстициальная эмфизема легких

Q 33.0 Бронхогенные кисты – поликистоз легких

D 86.0 Саркоидоз

Основное заболевание.

M 31.3 Гранулематоз Вегенера: злокачественная гранулема носа, некротический васкулит сосудов мелкого и среднего калибра легких и почек

Осложнения.
Основное заболевание.

D 76.0 Лангергансо-клеточный гистиоцитоз

(гистиоцитоз Х, эозинофильная гранулема) с преимущественным поражением легких:

диффузно-очаговый интерстициальный гранулематоз, множественные кисты и участки буллезной эмфиземы в верхних и средних долях легких .
Основное заболевание.

D 48.1 Лимфангиолейомиоматоз легких: множественный очаги гладкомышечной пролиферации, мелкокистозные (сотовые) легкие.

Осложнения. Двусторнний хилоторакс (по 600 мл).

Основное заболевание.

Осложнения.
Основное заболевание.

Q 33.0. Двусторонний субтотальный поликистоз легких или бронхогенные кисты в1-3 сегментах правого и 4-8 сегментах левого легкого.

Осложнения. Очагово-сливная бронхопневмония в 6-10 сегментах левого легкого.

Основное заболевание.

Q 33.0. Интралобарная секвестрация в 7-10 сегментах левого легкого (у лиц старше 20 лет в 60% поражение левого легкого).

Осложнения. Очагово-сливная бронхопневмония в 6 сегменте левого легкого.

Основное заболевание.

Q 33.0. Врожденная аденоматоидная мальформация (указать один из 4 типов) правого легкого.

Осложнения. Вторичная артериальная легочная гипертензия с легочным сердцем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патологоанатомический диагноз в пульмонологии не является перечнем выявленных у больного нозологических форм , синдромов и симптомов, он должен носить логический патогенетический характер. В диагнозе должны быть выделены основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. При построении патологоанатомического диагноза и выделении нозологических форм следует руководствоваться международной номенклатурой болезней (Перечень болезней нижних дыхательных путей, 1979). Нозологические формы в диагнозе следует кодировать в соответствии с МКБ-10.

Стандартизация принципов и правил построения диагнозов улучшит постановку патологоанатомического диагноза, оценку проведенного лечения и статистический учет , особенно таких нозологий как пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальные (диффузные паренхиматозные) заболевания легких.
ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г. Оформление патологоанатомического диагноза. М., 1984.-25с.

2.Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и дифференциальной патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина., 1984.-288с.

3. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. М., 1994.-512с.

4. Автандилов Г.Г., Райнова Л.В., Преображенская Т.М. Основные требования к составлению патологоанатомического диагноза и оформлению свидетельства о смерти. М., 1987.-25с.

5. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг./ Пульмонология.2012. № 3. с 5-16.

6. Биопсийно-секционый курс. - Учебно-методические указания для практических и самостоятельных работ студентов лечебного факультета / Под редакцией профессора О.Д.Мишнева/. М.,1995.-70с.

7. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М., 1956.- т.1, 2.

8. Диссеминированные процессы в легких (под ред. Н.В.Путова) - СССР -ГДР -М.: Медицина, 1984 - 224 с.

9. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Справочник. 2-е изд. Перераб и доп. МИА., 2011. 506 с.

10. Международная статистическая классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.- Десятый пересмотр в 3-х томах, ВОЗ, Женева.-Издательство «Медицина», 1995.

11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость взрослого населения России в 2013 году: Статистические материалы. М.; 2014; ч. III.

12. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 20123 год: Статистические материалы. М.; 2014.

13-11. Саркисов Д.С. Избранные лекции по курсу общей патологии. Некоторые вопросы современного учения о болезни. -Вып.3. Москва: НИО "Квартет", 1993. -C.99-123.

14 -12. Смольянников А.В., Автандилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза.,- М.: ЦОЛИУВ, 1977.- С.68.

15-13. Цинзерлинг А.В.. Современные инфекции: патологическая анатомия ивопросы патогенеза.-СПб: Сотис, 1993. -363 с.

16-14. Цинзерлинг В.А. Пневмонии и другие респираторные инфекции у взрослых. В кН. Клеточная биология легких в норме и при патологии . Рук. Для врачей. (ред. В.В.Ерохин, Л.К.Романова) –М.: Медицина. 2000.- с. 329-350.

17-15. Чучалин А.Г. Энциклопедия редких болезней. Изд. группа ГЕОТАР-Медиа, 2014.- 672 с.

16. Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1988, т.1, с.148.

18-17. GINA Updated 2015, www.ginastma.org; Gold 2014, www.goldcopd.org .