Тыква для женского здоровья Заболевания женской половой сферы часто протекают бессимптомно, что существенно снижает возможность их ранней диагностики. В то же время не вылеченные патологии, имеющие инфекционную и воспалительную природу, могут приводить к серьезным

Особенности женского организма Широко распространено мнение, что женщина – лишь слабое подобие мужчины (разделяемое, между прочим, многими женщинами), и потому ей по силам та же работа, что и мужчине, только в меньшем количестве. Эта точка зрения ошибочна. Женщина –

Протокол женского кода – это то, что мне нужно? Моя программа разработана для достижения трех главных целей: привести в порядок менструальный цикл, сохранить и улучшить фертильность, а также восстановить и усилить либидо. Если вам подходит хотя бы один пункт из

Узкий таз у беременной женщины – это одна из наиболее обширных тем в акушерстве. Успешность родов при наличии такой патологии во многом определяется степенью образованности специалиста в этом вопросе, а также его опыта в помощи родовспоможения женщинам, страдающих данным нарушением.

При наличии каких анатомических параметров таз беременной женщины признается узким? Какие существуют его разновидности и что должна знать женщина, которой был поставлен подобный диагноз? Разберемся подробнее.

Что такое «узкий таз»?

Статистические данные говорят о том, что примерно у 5% рожениц диагностируют разной степени тазовое сужение. Чтобы ясно представить все особенности данной патологии, необходимо понимать, какое влияние недостаточная величина некоторых тазовых размеров способна оказать на нормальное течение родового процесса.

Во втором периоде родов, когда происходит непосредственно изгнание плода, кроха должен пройти через полость малого таза.

Если форма, размер или конфигурация некоторых костей относительно других не соответствуют норме, то они создают препятствие нормальной родовой проходимости ребенка, что ведет к неизбежному возникновению проблем при родах.

Малый таз женщины представляет собой костную конструкцию, состоящую из четырёх составляющих:

• 2 тазовых кости, которые образованы из подвздошной, седалищной и лобковой костей;
• крестец;
• копчик.

Все эти костные элементы связаны между собой с помощью хрящевой ткани и связочного аппарата.

У женщин размер и форма таза не такая, как у представителей сильного пола. У женщин он более широкий, но имеет меньшую глубину. Такие гендерные особенности объясняются женской репродуктивной функцией.

Условно тазовое сужение разделяется на две разновидности:

• анатомическое сужение – размеры одной или нескольких костей не соответствуют нормальным размерам);
• клиническое (или функциональное) сужение – относительное понятие, под которым подразумевается несоответствие тазового размера к размеру головки плода.

Даже при наличии диагностированного анатомического сужения не во всех случаях имеет место клинически узкий таз – например, если плод имеет относительно небольшой вес, или, напротив, анатомически нормальный тазовый размер может иметь клиническое несоответствие крупным размерам ребенка.

Причины сужения

Причины развития данной патологии разнятся в зависимости от вида сужения: либо это анатомический дефект, либо несоответствие размеров плода относительно величины родовых путей.

Формированию анатомического тазового сужения способствуют следующие факторы:

• разного рода репродуктивные дисфункции;
• какие-либо нарушения менструального цикла или слишком позднее наступление менструации;
• гормональный дисбаланс;
• инфекционные заболевания;
• несоразмерные физические нагрузки в детском или подростковом периоде, а также скудный рацион.

Вышеперечисленные факторы могут оказать негативное влияние на формирование тазовых размеров.

Теперь поговорим о заболеваниях, которые непосредственно являются причинами возникновения такой патологии, как анатомическое сужение.

К ним относятся:

• половой инфантилизм (недоразвитие органов репродуктивной системы женщины);
• задержка полового развития, спровоцированная различными факторами: нейроэндокринные нарушения, наследственные заболевания, аутоиммунные процессы, воспалительные заболевания инфекционной природы, опухоли гипофиза и др.;
• рахит (заболевание преимущественно детей грудного возраста, связанное с недостаточным поступлением в организм витамина Д, следствием чего является недостаточная минерализация костной ткани);
• остеомаляция, вследствие которой костная ткань приобретает излишнюю гибкость;
• злокачественные образования костей;
• различные формы искривления позвоночного столба (кифоз, лордоз, сколиоз);
• нарушения целостности тазовых костей вследствие перенесенных травм;

• врожденные особенности строения тела, связанные с наследственным фактором;
• полиомиелит;
• экзостозы (доброкачественное новообразование костно-хрящевой природы, которое формируется на поверхности кости);
• родовые травмы или повреждения, причинённые во внутриутробном периоде развития;
• акселерация (стремительное увеличение тела в длину, при этом существенное отставание в формировании тазовых размеров);
• тяжелые психоэмоциональные нагрузки (могут спровоцировать развитие «компенсаторной гиперфункции организма», вследствие которой может сформироваться поперечносуженный таз);
• интенсивные занятия спортом в детском и подростковом периоде;
• нарушение обменных процессов;
• недостаточная или чрезмерная выработка женских половых гормонов;
• избыточное содержание мужских половых гормонов.

Профилактика или своевременное лечение данных патологий снижает риск развития разнообразных нарушений в строении малого таза.

Классификация

В клинической медицине существует несколько классификаций анатомического тазового сужения. Главная из них основана на морфорентгенологических особенностях.

Разберем разновидности таких сужений подробнее.

• Гинекоидный тип. Женщины, имеющие такое тазовое строение, составляют более половины из всего числа рожениц. Этот тип является вариантом нормы . Женщины, сложенные по такому типу, имеют яркие гендерные признаки: тонкую талию, широкие бедра, масса тела и рост колеблются внутри средних показателей.

• Андроидный тип . Этот вид патологического сужения встречается у каждой пятой роженицы. Из названия следует, что в данном случае формирование малого таза происходит по мужскому типу. Характеризуется наличием треугольного входа и немного меньшим по размеру выходом. Обладательнице подобной тазовой формы присуще строение тела, схожее с мужским: невыраженная талия, массивные плечи, узкие бедра и т. п.

• Антропоидный тип. Характерный признак данного сужения – величина прямого размера входа и поперечный размер больше нормальных показателей. Будущие матери, имеющие подобный дефект, обладают высоким ростом, худосочным телосложением, узкими бедрами, массивными плечами.

• Платипелоидный тип. Эта форма сужения встречается не так часто. В этом случае таз имеет уплощенную форму сверху вниз. Также крестцовая кость здесь слегка отклонена сзади. Женщины с таким типом сужения отличаются высоким ростом и худощавостью. У них слабо развиты мышцы и плохая эластичность кожи.

Типы по Крассовскому

Кроме этой классификации, существуют разновидности суженого таза «по Крассовскому». Выделяют следующие типы:

• Общеравномерносуженный . Форма таза соответствует норме, но при этом все размеры костей уменьшены в одинаковых пропорциях примерно на 1,5 см. Такая форма сужения присуща женщинам, имеющим средний рост и нормальное телосложение.

• Поперечносуженный (Робертовский). Для этого вида сужения характерно укорочение поперечных размеров примерно на 1 см, а также относительное уменьшение или увеличение прямого диаметра входа. Такой вид таза встречается у представительниц прекрасного пола, сложенных по мужскому типу, нередко страдающих гиперандрогенией – повышенной выработкой мужских половых гормонов.

• Плоский таз . Бывает следующих видов:

1. простой плоский – в данном случае имеет место уменьшение величины прямых диаметров, а поперечный диаметр входа, напротив, больше клинической нормы;
2. плоскорахитический – характеризуется сужением прямого диаметра входа и увеличением всех других прямых диаметров, а крестец в этом случае имеет плоскую форму;

• Кососмещенный (ассиметричный) . Формирование данной довольно редкой формы сужения происходит из-за перенесённых в детстве или в подростковом периоде заболеваний или вследствие травм, таких как рахит, вывих тазобедренного сустава, неправильно сросшийся перелом бедренной кости).

• Деформация опухолями . Повреждение таза может быть вследствие возникновения опухолей, экзостозов, то есть доброкачественного нароста из костно-хрящевой ткани.

• Воронкообразный – подобное нарушение происходит на фоне некоторых гормональных расстройств. Главная особенность – сужение выхода по направлению сверху вниз в виде воронки).

• Кифотический. Относится к типу воронкообразных. Вследствие деформации позвоночного столба происходит смещение центра тяжести тела немного вперед.

• Спондилолистетический. Прямой размер входа имеет недостаточный размер из-за смещения V поясничного позвонка с основания крестцовой кости.

• Остеомалятический . Этот вид сужения формируется постепенно у женщин в репродуктивном возрасте. Деформация костной ткани вследствие остеомаляции приводит к выраженному искривлению малого таза. Вначале поражается позвоночный столб, после этого патологический процесс перекидывается на малый таз, грудную клетку и конечности.

Степени сужения и измерения

Диагноз «узкий таз» ставится акушером-гинекологом на основании результатов измерения основных акушерских параметров малого таза беременной женщины.

Если какие-либо из этих параметров не соответствуют показателям, принятых специалистами за среднестатистическую норму, то это будет говорить об определенной форме сужения, что воспринимается как патология.

При объективной оценке малого таза врач производит измерение следующих его параметров.

Пояснично-крестцовый ромб или ромб Михаэлиса

Когда женщина стоит, то этот ромб становится четко виден в нижней части спины. Акушер измеряет расстояние между его противоположными крайними точками. Расстояние между вертикальными точками в норме должно быть не меньше 11 см, а между горизонтальными – не менее 10 см.

Межкостный размер

Чтобы определить данный показатель, женщине необходимо лечь на кушетку. В таком положении акушер определяет расстояние между двумя бугорками подвздошных костей. В норме этот размер должен составлять не менее 25 см:

• Максимальное расстояние между подвздошными костями. Измерение происходит в положении лежа на спине. Определяется расстояние между самыми удаленными точками на подвздошных костях. Этот размер должен составлять не менее 28 см.

Конъюгата наружная

Для определения данного показателя женщине нужно лежать на боку, при этом верхнележащая нога должна находиться прямо, а нижнележащую требуется согнуть.

Акушер производит измерение расстояния между вершиной ромба Михаэлиса и верхней близлежащей точкой лобкового симфиза. В норме наружная конъюгата должна составлять не менее 20 см.

Конъюгата боковая

Измеряется, когда женщина занимает положение лежа на боку. В данном случае концы тазомера прикладываются к передним и задним точкам верхней зоны подвздошной кости слева и справа. В норме эта величина не должна быть менее 14 см.

Конъюгата истинная

Данный показатель можно измерить только во время влагалищного осмотра. В настоящий момент определение истинной конъюгаты не является обязательным для всех будущих мам. На основании измерения этого размера можно судить о степени сужения тазового. В норме истинная конъюгата должна составлять 11 см.

В случае несоответствия какого-либо из перечисленных показателей с общепринятой нормой акушер ставит беременной женщине диагноз «анатомически узкий таз». Статистические данные свидетельствуют о том, что разнообразные виды сужения встречаются у 10% женщин, вставших на учет по беременности.

Как уже было сказано, степень сужения можно определить с помощью изменения истинной конъюгаты. Специалисты различают несколько степеней тазового сужения (в зависимости от того, насколько укорочен данный размер), которые отображены ниже:

• 1 степень – ИС = 10 см;
• 2 степень – ИС = 8,5 – 9,9 см;
• 3 степень – ИС = 5 – 8,4 см;
• 4 степень – ИС = меньше 5 см.

В клинической практике сужение 1 и 2 степеней принято считать условным, так как нет гарантии, что подобное патологическое отклонение внесет сложности в течение беременности или в ход родов.

3 и 4 степень сужения – это нечастое явление в акушерской практике, обычно встречающееся у женщин, перенесших серьезные травмы или заболевания опорно-двигательной системы.

Диагностика

Оценка таза беременной женщины осуществляется в день постановки ее на учет в женскую консультацию. Для того чтобы выявить возможные варианты нарушения нормального строения таза, гинеколог должен провести следующие диагностические мероприятия:

• сбор анамнеза;
• объективное исследование пациентки, которое включает в себя антропометрию, осмотр, измерение тазовых размеров и, при необходимости, влагалищное исследование.

В особых случаях специалист может прибегнуть к дополнительным диагностическим методам, к которым относятся ультразвуковое исследование и рентгенопельвиометрия.

Во время процедуры сбора анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные женщиной болезни и жизненные условия, в которых она пребывала в детском и подростковом периоде. Данные сведения могут указать на причину нарушения строения таза.

Среди них:

• низкий рост (менее 160 см);
• маленький размер стопы (менее 36);
• указательный палец руки короче 8 см, а длина кисти меньше 16 см;
• окружность бедер менее 85 см;
• индекс Соловьева – измеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. Оценивая этот показатель, специалист может судить о степени толщины кости. В норме индекс Соловьёва должен составлять 14,5-15см;
• внешние признаки гиперандрогении: чрезмерное оволосение тела, а также рост волос «по-мужскому типу», невыраженные бедра и талия, широкие плечи и шея, маленькая грудь и др.

Кроме того, гинекологом может быть произведен осмотр живота, форма которого также может указать на некоторые отклонения от нормы.

Врач должен обратить внимание на характер походки, изменения которой могут свидетельствовать о разного рода нарушениях в опорно-двигательном аппарате беременной женщины.

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними двумя поясничными позвонками. Спереди он не имеет костных стенок и ограничен передней брюшной стенкой.

Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз является костной частью родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые - седалищные кости, переднюю - лобковые кости с л обковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками (incisure ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости (рис. 1) .

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков - дугообразными линиями подвздошных костей и сзади - крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера (рис. 2) : прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. Этот размер имеет важнейшее значение в акушерстве, так как на основании этой величины судят о степени сужения таза.

В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) - расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый - от левого. Эти размеры равны 12 см. Таким образом, в плоскости входа в малый таз наибольшим является поперечный размер.

Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков - серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер- расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер - расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры (от середины запирательного отверстия до середины большой седалищной вырезки) в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см). Таким образом, наибольшими размерами в плоскости широкой части являются косые.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер - расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см. Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см. В плоскости узкой части малого таза наибольшим размером является прямой.

Плоскость выхода из малого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными буграми, сзади - верхушкой копчика. Прямой размер- расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовым путям (через плоскость выхода из малого таза) копчик отклоняется кзади, и этот размер увеличивается на 1,5-2,0 см, становясь равным 11,0-11,5 см. Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см. Таким образом, наибольший размер в плоскости выхода малого таза – прямой.

При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальным является поперечный размер, в широкой части полости малого таза - условно выделяемый косой размер, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных. Поэтому плод, проходя через плоскости таза, устанавливается стреловидным швом в максимальном размере каждой плоскости.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи (рис. 4) . Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной (кардинальной) и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость - спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость - плоскость выхода - проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза . Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Угол наклонения таза - это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45-46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Микеладзе).

По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16-20 недель беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32-34 недели поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3-4°, составляя 48-50° (рис. 5 ).Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит - угол наклонения таза маленький. Судить о величине угла наклонения таза можно по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.

Можно также определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45-50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза.

Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите особенности женского таза и его отличия от мужского.

2. Назовите границы малого таза и большого таза.

3. Из каких костей состоит женский таз?

4. Определите по-русски и по латыни синонимы термина «дугообразная линия».

4. Назовите плоскости малого таза и их границы.

5. Перечислите размеры плоскостей женского таза. Какие размеры в каждой плоскости являются наибольшими?

6. Охарактеризуйте лонный угол и его значение для практического акушерства.

7. Какими способами можно измерить угол наклонения таза?

8. Что такое проводная ось таза? Какую форму она имеет и почему?

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

Государственный Медицинский Университет г. Семей

Кафедра анатомии и гистологии

Дисциплина: анатомия

Тема: «Определение размеров большого и малого таза на препаратах таза, клиническое значение в акушерстве и гинекологии .»

Выполнил: студент Темирханов У.Е.

Группа №107

Факультет ОМФ

Проверила: Дружинина Г.В.

Семей – 2013 год

План

I. Введение

II. Основная часть

Таз с акушерской точки зрения

Измерение таза

III. Заключение

IV. Список использованной литературы

ВВЕДЕНИЕ

В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняет течение родов или представляет непреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые узлы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.

Полостью малого таза называют пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные её отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отелами являются воображаемые полости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры.

Прямой размер – кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называют истинной конъюгатой (conjugate vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату – расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2 – 0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

Косые размеры – правый и левый. Правый косой размер идёт от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер – соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый их этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Рис. 1. Женский таз (сагиттальный срез).

1 - анатомическая конъюгата; 2 - ис­тинная конъюгата; 3 - прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 - прямой размер плос­кости узкой части полости малого таза; 5 - прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 - прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 - провод­ная ось таза.

Рис. 2 . Размеры плоскости входа в малый таз.

1 - прямой размер (истинная конъ­югата); 2 - поперечный размер; 3 - косые размеры.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков – через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади – через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер – от средины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.

Поперечный размер , соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков – через седалищные ости, сзади – через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямой размер – от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.

Поперечный размер – между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10, 5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам – через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади – через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры.

Прямой размер – от средины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11, 5 см.

Поперечный размер – между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.

Таблица. Плоскости и размеры малого таза

Рис. 3. Прямой размер выхода таза (из­мерение)

Рис. 4. Измерение поперечного разме­ра выхода таза

Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А. Я. Крассовский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.

Рис. 5. Угол наклонения таза

Угол наклонения таза – пересечение плоскостей его входа с плоскостью горизонта – при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55º. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жёсткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла отклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА

Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Измерение таза производят специальным инструментом – тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояния между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таком образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояния между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечаю по шкале величину искомого размера.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.

3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонении от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa – наружная конъюгата , т. е. прямой размер таза. Енщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конхюгата в норме равна 20-21 см.

Рис.7. Измерение наруж­ной конъюгаты (conjugata ex-terna).

· Наружная коъюгата имеет важное значение – по её величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т. д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним карем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Рис. 8. Измерение диагональной конъюгаты (а, б).

· Диагональная коъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подняты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.

Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла . При нормальных размерах таза он равен 90-100º. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подняты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Косые размеры таза приходиться измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

1). расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до зодневерхней ости другой стороны и наоборот;

2). расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

3). расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой предневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии её величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина этой окружности 14 см. Ели индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полостей меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Определение размеров таза очень важно для диагностики различных патологий его развития. Диагностика проводится на основании данных анамнеза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследования). При наличие возможностей и по показаниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1) Акушерство, под редакцией Г. М. Савельевой, М: «Медицина», 2000;

2) Атлас анатомии человека, I том, Р.Д. Синельников, Я. Р. Синельников, М: «Медицина», 1989;

3) Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией РАМН Г. М. Савельевой, М: «Медицина», 1996;

4) Акушерство, В. И. Бодяжина, К. Н. Жмакин, А. П. Кирющенков, М: «Литера», Ростов-на-Дону: «Феникс»,1998;

5) Акушерство, Э. К. Айламазян, Санкт - Петербург: «Специальная литература», 1998.