Связь ибс и стабильной стенокардии. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний Ишемическая болезнь сердца статистика

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь не безосновательно считается эпидемией современного мира. Летальность только от острых форм этого заболевания занимает первое место в мире.

В основе ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность. Основными причинами этого несоответствия могут быть:

1. Коронарокардиосклероз, когда 75% и более просвета коронарных сосудов закупорено склеротической бляшкой.
2. Другие причины: холод, анатомическое несоответствие (юношеская стенокардия) и др.

Кроме того, выявлен ряд дополнительных факторов, способствующих развитию ИБC: гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в плазме крови); сахарный диабет; ожирение; артериальная гипертензия; низкая физическая активность.

В результате необеспеченной потребности миокарда в кислороде возникает гипоксия определённых участков миокарда с последующим развитием ишемии. Прогрессирование патологического процесса ведёт к некротическим изменениям этого участка - инфаркту миокарда.

Сегодня ИБС в развитых странах достоверно регистрируется у 40% людей в возрасте 50-70 лет, занимающихся умственным трудом на фоне малой физической активности.

Мирова статистика ИБС неумолима. Согласно данным ВОЗ, ишемическая болезнь сердца наряду с инсультом, инфекциями нижних дыхательных путей и ХОБЛ оставались ведущими причинами смерти за период с 2000 по 2012 год. Всего в 2012 году, по данным организации, от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17,5 миллиона человек, то есть около 30% от общего количества умерших. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ИБС.

Особенно велика доля умерших от ИБС в общей структуре смертности стран с высоким уровнем дохода (согласно определению Всемирного банка).

По информации Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают коронарной болезнью. При этом лечение ИБС требует немалых финансовых затрат, растущих пропорционально уровню жизни в конкретной стране. Достаточно привести пример, что только в США ежегодные прямые затраты на лечение ИБС составляют примерно 22 млрд. долларов. В Российской Федерации эта цифра несоизмеримо ниже, и колеблется, по разным данным, от 200 до 500 млн. долларов.

Таким образом, огромная социальная значимость ИБС не вызывает сомнения, что определяет высокую актуальность изучения лекарственных средств против этого заболевания.

Классификация ИБС

Ишемическая болезнь сердца классифицируется по клиническим формам, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ от 1979 года. Классификация ИБС по клиническим формам выглядит следующим образом:

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией; Внезапная коронарная смерть (летальный исход). Стенокардия Стенокардия напряжения; Впервые возникшая стенокардия напряжения; Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса; Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду); Вазоспастическая стенокардия. Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма Сердечная недостаточность

Для обоснования диагноза ИБС доказательно устанавливают клиническую форму заболевания по общепринятым критериям его диагностики. В большинстве случаев для постановки диагноза ключевым является распознавание стенокардии или инфаркта миокарда - наиболее частых и типичных проявлений ИБС. Другие формы ИБС в клинической практике встречаются значительно реже, диагностика их более трудна.

Каждая из существующих форм ИБС нуждается в индивидуальном терапевтическом подходе. Медикаментозное лечение играет наиболее существенную роль при стенокардии и инфаркте миокарда.

Источники:
1. Информационный бюллетень ВОЗ № 310, Май 2014 г.
2. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд. Спектр, 2014.

Ключевые слова: коронарная болезнь, ишемическая, ИБС, статистика, смертность, классификация.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь не безосновательно считается эпидемией современного мира.

В основе ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность. Основными причинами этого несоответствия могут быть:

1. Коронарокардиосклероз, когда 75% и более просвета коронарных сосудов закупорено склеротической бляшкой.
2. Другие причины: холод, анатомическое несоответствие (юношеская стенокардия) и др.

Кроме того, выявлен ряд дополнительных факторов, способствующих развитию ИБC: гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в плазме крови); сахарный диабет; ожирение; артериальная гипертензия; низкая физическая активность.

В результате необеспеченной потребности миокарда в кислороде возникает гипоксия определённых участков миокарда с последующим развитием ишемии. Прогрессирование патологического процесса ведёт к некротическим изменениям этого участка - инфаркту миокарда.

Статистика ИБС

Сегодня ИБС в развитых странах достоверно регистрируется у 40% людей в возрастелет, занимающихся умственным трудом на фоне малой физической активности.

Мирова статистика ИБС неумолима. Согласно данным ВОЗ, ишемическая болезнь сердца наряду с инсультом, инфекциями нижних дыхательных путей и ХОБЛ оставались ведущими причинами смерти за период с 2000 по 2012 год. Всего в 2012 году, по данным организации, от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17,5 миллиона человек, то есть около 30% от общего количества умерших. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ИБС.

Особенно велика доля умерших от ИБС в общей структуре смертности стран с высоким уровнем дохода (согласно определению Всемирного банка).

По информации Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают коронарной болезнью. При этом лечение ИБС требует немалых финансовых затрат, растущих пропорционально уровню жизни в конкретной стране. Достаточно привести пример, что только в США ежегодные прямые затраты на лечение ИБС составляют примерно 22 млрд. долларов. В Российской Федерации эта цифра несоизмеримо ниже, и колеблется, по разным данным, от 200 до 500 млн. долларов.

Таким образом, огромная социальная значимость ИБС не вызывает сомнения, что определяет высокую актуальность изучения лекарственных средств против этого заболевания.

Классификация ИБС

Ишемическая болезнь сердца классифицируется по клиническим формам, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ от 1979 года. Классификация ИБС по клиническим формам выглядит следующим образом:

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией; Внезапная коронарная смерть (летальный исход). Стенокардия Стенокардия напряжения; Впервые возникшая стенокардия напряжения; Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса; Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду); Вазоспастическая стенокардия. Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма Сердечная недостаточность

Для обоснования диагноза ИБС доказательно устанавливают клиническую форму заболевания по общепринятым критериям его диагностики. В большинстве случаев для постановки диагноза ключевым является распознавание стенокардии или инфаркта миокарда - наиболее частых и типичных проявлений ИБС. Другие формы ИБС в клинической практике встречаются значительно реже, диагностика их более трудна.

Каждая из существующих форм ИБС нуждается в индивидуальном терапевтическом подходе. Медикаментозное лечение играет наиболее существенную роль при стенокардии и инфаркте миокарда.

2. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд. Спектр, 2014.

Статистика ибс

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение динамики показателей смертности от ИБС среди мужчин трудоспособного возраста и сравнительный анализ показателей периферического атеросклероза и функционального состояния почек у мужчин без ИБС и пациентов с различными клиническими вариантами ишемии миокарда.

Материалы и методы. На основании данных Челябинского областного управления федеральной службы государственной статистики были рассчитаны и проанализированы стандартизованные по Европейскому коэффициенту показатели смертности от ИБС среди мужской части населения Челябинской области в возрастелет за 20-летний период - с 1990 по 2009 г. В клиническую часть исследования включены 72 пациента с установленным диагнозом стенокардии напряжения (СН) I-III функционального класса (ФК) и/или безболевой ишемии миокарда (БИМ) в возрасте от 30 до 64 лет. Средний возраст обследуемых 50,9±7,7 лет. Наличие других форм ИБС, в том числе перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, сердечной недостаточности выше II ФК по NYHA, сахарного диабета, баллонной ангиопластики со стентированием и/или аортокоронарным шунтированием в анамнезе, а также тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, способных повлиять на результаты, являлось критериями исключения пациентов из исследования.

Контрольная группа включала 40 мужчин, проходивших плановую диспансеризацию в поликлиниках г. Челябинска, в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 49,3±8,7 лет), не имеющих критериев ИБС по данным анамнеза, физикального обследования, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), суточного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста. Из них 20 пациентов имели АГ в анамнезе, 20 человек - без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Проводилось общеклиническое обследование, диагноз стенокардии устанавливался при положительных ответах пациентов на опросник, разработанный G. Rose и H. Blackburn (1984). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления БИМ проводилось на системе КардиотехникаАД (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург), а также при проведении тредмил-теста на аппарате Full Vision Inc., программа stress PCECG version 1.3.4. biomed. systems (F.V.,USA) по стандартному протоколу BRUCE. Показатели ЛПИ оценивались путем измерения систолического АД (САД) на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут с помощью стандартного сфигмоманометра. Для подсчета индекса использовали формулу ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плечевой артерии . Для интерпретации ЛПИ использовалась классификация: 1,3 и более - невозможно сдавить кальцинированные артерии; 1,0-1,29 - норма; 0,91-0,99 - пограничный (сомнительный) результат; 0,41-0,90 - поражение периферических артерий средней степени тяжести; 0,00-0,40 - тяжелое поражение периферических артерий .

Клиренс креатинина (КК) вычислялся по формуле Кокрофта-Гаулта (Клиренс креатинина = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) .

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна-Уитни и Стьюдента. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий χ².

Результаты. Динамика смертности от ИБС имеет волнообразные колебания. 20-летний тренд мужской смертности от ИБС носит неблагоприятный характер: к 2009 году общие показатели смертности от ИБС превысили показатели 1990 года на 7,0% (251,1 на 100 тыс. населения в 1990 г. и 268,6 в 2009 г.). Однако оценка общей смертности от ИБС скрывает позитивные тенденции в отдельных возрастных категориях мужчин. Рост смертности отмечен только в старшей возрастной группе (55-64 лет). За 20 лет уровень смертности к 2009 году вырос на 22,1% (741,9 на 100 тыс. в 1990 г. и 905,7 - в 2009 г.) (рис. 1). Благодаря накоплению смертности с возрастом, именно эта возрастная группа и определила общие тенденции смертности от ИБС.

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей смертности от ИБС среди мужчин в возрастелет Челябинской области за период гг. (на 100 тыс. населения).

В то же время во всех остальных возрастных категориях трудоспособных мужчин отмечены позитивные тренды. Так, снижение смертности от ИБС отмечается в возрастена 29,0% (с 14,2 до 10,1 на 100 тыс. населения),лет - 14,1% (с 91,8 до 78,8) илет - на 20,6% (с 376,2 до 298,6). Исключение составила старшая возрастная категория, в которой 20-летний тренд смертности имеет негативный характер, однако благодаря положительным тенденциям последнего десятилетия отмечается уверенное снижение показателей смертности. Тем не менее в этой группе мужчин уровень смертности к 2009 году остается выше показателей 20-летней давности на 22,1%.

Результаты анализа клинической части исследования среди мужчин показали, что среди больных ИБС пациенты СН I-III ФК составили 27% от всей когорты (30 человек). Средний возраст 53,6±6,3 лет. У 19% (21 пациент) выявлены только эпизоды БИМ. Средний возраст 50,1±7,0 лет. У такого же количества больных наблюдалось сочетание СН и БИМ. Средний возраст 53,7±7,1 лет. В качестве групп сравнения исследовались пациенты с изолированной АГ - 18% (20 больных), средний возраст 50,1±9,4 лет, и практически здоровые мужчины - 18% (20 человек) без критериев ИБС и повышенного АД в анамнезе, средний возраст 50,1±5,3 лет. Пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (р>0,05).

Анализ показателей лодыжечно-плечевого индекса продемонстрировал высоко значимые различия между пациентами сравниваемых групп. Так, практически здоровые мужчины имели более высокие значения ЛПИ (1,19±0,06), достоверно превышающие аналогичные показатели у пациентов с БИМ (1,09±0,06), СН (1,02±0,06) и смешанной ишемией миокарда (0,93±0,06) (р<0,05). Кроме этого, больные с изолированной АГ (1,16±0,04) также характеризовались более высокими значениями ЛПИ по сравнению с пациентами с различными клиническими вариантами ишемии миокарда (р<0,05). При этом наиболее низкие значения ЛПИ были выявлены в группе с сочетанием болевой и безболевой ишемии миокарда, что, вероятно, указывает на более тяжелое течение атеросклеротического процесса у пациентов данной группы.

Величина клиренса креатинина у пациентов всех сравниваемых групп не выходила за пределы нормативных показателей. Однако группа здоровых мужчин и лица с АГ характеризовались достоверно более высокими показателями КК в сравнении с пациентами с БИМ, СН и смешанной ишемией миокарда (133,2±17,0 мл/мин; 130,6±15,4 мл/мин; 109,6±18,7 мл/мин; 105,6±21,6 мл/мин; 99,6±15,7 мл/мин, соответственно, р<0,05). Статистически значимых различий по КК между пациентами болевой, безболевой и смешанной ишемии миокарда не получено. Хотя группа с сочетанием БИМ и СН характеризовалась наиболее низкими значениями клиренса креатинина.

1. При 20-летнем эпидемиологическом мониторинге показателей смертности среди мужчин трудоспособного возраста выявлены положительные тенденции, которые, однако, зависят от возраста, что необходимо учитывать при разработке программ, направленных на раннее выявление факторов риска и их контроль.
2. Значения лодыжечно-плечевого индекса были достоверно ниже у больных всеми формами ИБС, причем минимальные значения ЛПИ продемонстрировали пациенты с сочетанной ишемией миокарда.
3. Клиренс креатинина был значимо ниже в группах с болевой, безболевой и смешанной ишемией, однако минимальные значения имели пациенты с сочетанием БИМ и СН.
4. Для улучшения прогноза здоровых мужчин, больных стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда, необходимо мониторирование показателей лодыжечно-плечевого индекса и клиренса креатинина.

• Кузин А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск.
• Яшина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 2, ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск.

ИБС: как повлиять на статистику?

В нашей стране ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной обращения взрослых к врачу. Статистика знает, что от ИБС каждый год умирает почти 600 тыс. россиян. Врачи могут эту цифру уменьшить - при условии, что пациенты всерьез задумаются о своем здоровье. Сердце - уникальный живой насос, который весит всего 300 г и перекачивает за сутки 170 л крови. В день оно совершает 100 тыс. ударов, в месяц - 3 млн. Во время сокращения правый желудочек выталкивает кровь в легкие, где она "напитывается" кислородом; из левого желудочка обогащенная кислородом кровь поступает ко всем органам и тканям нашего тела. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Эти артерии доставляют к мышце сердца (миокарду) кислород и питательные вещества, без которых "насос" не может нормально функционировать.

В нашей стране ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной обращения взрослых к врачу. В 1999 году диагноз "ИБС" в свой адрес впервые услышали 465 тыс. пациентов, в 2000-мтыс. Статистика знает, что от ИБС каждый год умирает почти 600 тыс. россиян. Врачи могут эту цифру уменьшить - при условии, что пациенты всерьез задумаются о своем здоровье.

Сердце - уникальный живой насос, который весит всего 300 г и перекачивает за сутки 170 л крови. В день оно совершает 100 тыс. ударов, в месяц - 3 млн.

Во время сокращения правый желудочек выталкивает кровь в легкие, где она "напитывается" кислородом; из левого желудочка обогащенная кислородом кровь поступает ко всем органам и тканям нашего тела. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Эти артерии доставляют к мышце сердца (миокарду) кислород и питательные вещества, без которых "насос" не может нормально функционировать.

ХОРОШО работающее сердце нас практически не беспокоит, мы даже забываем о его существовании. Но однажды может наступить момент, когда сердце дает о себе знать. Это могут быть самые разные заболевания. Самое распространенное и серьезное из них - ишемическая (коронарная) болезнь сердца - ИБС.

Клетки хотят, а сосуды не могут

ВСЕ БЕДЫ происходят из-за закупорки основных коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. На внутренней поверхности артерий (которая в норме очень гладкая и ровная) появляются наросты - подобно ржавчине в водопроводных трубах. Со временем их становится все больше и больше, и, когда просвет сосуда сужается до 70-80%, возникает затруднение тока крови. Сердечная мышца, оставшись без кислорода, начинает голодать. Находясь в таком состоянии, клетки не только страдают от дефицита питательных веществ, но и подвергаются воздействию накапливающихся продуктов жизнедеятельности. Этот комплекс нарушения в кровоснабжении и называется ишемией.

Кто рискует больше всех?

К СОЖАЛЕНИЮ, факторы риска развития ИБС совсем не уникальны. Встреча с этой болезнью неизбежна, если человек:

• потребляет слишком много жиров,

На все пункты - за исключением сахарного диабета - можно влиять, то есть ишемией можно управлять. Но - не до конца. Есть серьезные факторы, которые в принципе не поддаются коррекции: пол, возраст и наследственность. Если в ишемии принимают участие эти три козыря, то заболевание протекает сложнее. Его первыми сигналами могут быть чувство сдавливания и тяжести за грудиной, которые чаще всего происходят на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса.

Жаба внутри нас

САМОЙ распространенной формой ИБС является стенокардия (или грудная жаба, как ее называли в прежние времена) - болезнь, при которой сердечная мышца получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. Если же доставка кислорода и питательных веществ полностью прекращается, то развивается инфаркт миокарда.

Классическими проявлениями стенокардии являются боли за грудиной, отдающие в левую руку, левую половину нижней челюсти, зубы, плечо. Может также беспокоить ощущение тяжести, жжения, давления за грудиной, чувство нехватки воздуха, иногда появляется боль в животе. Такие боли проявляются в виде коротких приступов, которые повторяются с различной частотой. Спровоцировать приступ стенокардии может физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холодный воздух зимой на улице. Приступы могут случаться в любое время суток, но наиболее часто развиваются в ранние утренние часы.

Несмотря на то что приступы стенокардии имеют множество проявлений, у одного и того же человека приступы протекают однообразно. При этом стенокардия может быть стабильной и нестабильной.

При стабильном варианте приступы в течение длительного времени проявляются после одинаковой физической нагрузки, с одинаковой частотой и в целом носят одинаковый характер.

Нестабильная стенокардия проявляется учащением приступов, которые могут возникать при меньших физических нагрузках, но при этом быть более сильными и долгими по времени. Нестабильная стенокардия - это серьезное предупреждение о том, что очень возможен инфаркт миокарда. В таких случаях вопрос, идти к врачу или нет, даже не обсуждается: идти, причем немедленно.

Иногда при нестабильном (прогрессирующем) варианте человек не может пройти 100 м пешком без того, чтобы его не настиг приступ. Жаба может появиться даже в состоянии покоя, обычная доза нитроглицерина может не дать эффекта, и ее приходится увеличивать. Это считается самой неблагоприятной формой болезни.

Если боли становятся интенсивнее и продолжаются болееминут, волнообразно повторяются в состоянии покоя, возникают резкая слабость и чувство страха, учащается пульс и резко колеблется артериальное давление, необходимо срочно связаться с врачом или вызвать "скорую помощь" (в такой ситуации прежде всего подозревают инфаркт миокарда).

Диагноз - не приговор

КОГДА сосуды обрастают изнутри атеросклеротическими бляшками и их просвет становится уже, первое время мы этого не чувствуем, поскольку сосуды, оберегая кровоток, слегка расширяются. Но стенки не могут расширяться бесконечно, и однажды настает момент острой нехватки кислорода. Тогда и возникает приступ: сжимающая боль в грудной клетке, отдающая в левое плечо и руку. При этом - скованность, чувство удушья и жуткий страх смерти. Внутри события такие: внезапно "клинит" левую часть сердца. По сравнению с правой она нагружена сильнее, поскольку толкает кровь по большому кругу кровообращения - ко всем органам и тканям. Поэтому и замирают люди в приступе - как в игре "замри". Все длится от 15 до 30 минут.

Диагноз "стенокардия" ставится исключительно на основании детального опроса больного, тщательного анализа его жалоб и особенностей течения болезни. Для уточнения необходимых нюансов врач может назначить дополнительные методы исследования: запись ЭКГ в покое и на высоте приступа стенокардии. Особенно важна ЭКГ при обследовании пожилых больных, нередко этот метод позволяет выявить ранее перенесенный бессимптомный инфаркт миокарда или нарушения ритма сердца.

Как правило, всем страдающим стенокардией проводят эхокардиографическое исследование сердца для исключения врожденных и приобретенных пороков, определения насосной функции, измерения полостей сердца и оценки состояния клапанов. Бывает, что и этих исследований недостаточно. Тогда врач назначает более сложные методы диагностики - коронароангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных сосудов) и перфузионную сцинтиграфию (радионуклеидное исследование мышцы сердца).

Как ни странно, диагностика стенокардии для некоторых врачей представляет проблему. Если пациент немолодого возраста - такой диагноз могут написать не глядя. Хотя симптомы жабы не меняются аж с XVIII века: кратковременная боль в грудной клетке (не обязательно острая), которая появляется при физической нагрузке и проходит после ее прекращения. Механизм простой: когда человек переключается в активное состояние, сердцу нужно еще больше кислорода, и слишком явным становится его дефицит.

Если боль с нагрузкой не связана, то это не стенокардия. Интересно, что нагрузкой считается не только марафонский забег, но и простой подъем по лестнице. Врачи считают, что приступ на ступенях - относительно хороший вариант. А плохой - когда жаба "душит" человека, который всего лишь повернулся в постели.

Чаще всего стенокардия возникает у мужчин после сорока и у женщин после пятидесяти. До наступления климакса ее, как правило, не бывает.

Помощь из аптеки

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ и профилактики ишемической болезни сердца используются несколько групп лекарственных препаратов:

Статины. Иногда даже тщательное соблюдение диеты приводит к снижению повышенного уровня холестерина не более чем на 5-15%. Если при соблюдении правильного питания показатели холестерина остаются на неудовлетворительном уровне, требуется применение липидснижающих препаратов. В настоящее время имеется несколько групп липидснижающих средств, но с позиций доказательной медицины снижают риск развития осложнений атеросклероза только препараты из группы статинов: флувастатин, аторвастатин, симвастатин, правастатин;

Антиагреганты. Профилактика острого сосудистого тромбоза (закупорки) предохраняет от развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда - наиболее опасных форм ишемической болезни сердца. Поэтому применение средств, влияющих на процессы тромбоза, - важный компонент профилактики осложнений ИБС. Основными антитромбоцитарными препаратами в современной практике являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель;

Ингибиторы АПФ. Наиболее широко в современной клинической практике для лечения гипертонической болезни и сердечной недостаточности используются вазодилататоры из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно - АПФ): диротон, фозиноприл, энараприл;

Бета-адреноблокаторы. Эти препараты уменьшают количество кислорода, необходимое для работы сердца во время физической или эмоциональной нагрузки. Они также замедляют работу сердца и понижают артериальное давление. Очень важно принимать их постоянно и не прекращать приема, не проконсультировавшись с врачом. Эти препараты применяются для предупреждения приступов стенокардии. К бета-адреноблокаторам относятся атенолол, беталок, обзидан, эгилок;

Антагонисты кальция. Эта группа предупреждает развитие приступов стенокардии благодаря тому, что расширяет артерии, в том числе и коронарные. В результате облегчается кровоток и к миокарду поступает большее количество крови. Антагонисты кальция также снижают повышенное артериальное давление: нифедипин, кордафлекс ретард, кардизем, норваск;

Цитопротекторы. Это особая группа, новые лекарственные средства - миокардиальные цитопротекторы. Защищают непосредственно клетки миокарда в момент ишемии при недостатке кислорода. Они не оказывают влияния на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, и, как правило, их прием резко сопровождается развитием побочных эффектов.

Современная фармакологическая наука представляет довольно широкие возможности в выборе терапии сердечно-сосудистых заболеваний, и ИБС в частности. Последней новостью в мире кардиологии стало известие из Вены, где проходил 25-й Европейский конгресс кардиологов. Были объявлены результаты крупнейшего за последние годы исследования, проводившегося в 24 странах мира в течение 6 лет на 12 тыс. пациентов. По словам президента Всероссийского научного общества кардиологов Рафаэля Оганова, "это исследование показало, что добавление к традиционной терапии ишемической болезни сердца ингибиторов АПФ снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 20% и развитие инфаркта миокарда на 24%. Для России, где ежегодно от ишемической болезни сердца умирают около 600 тыс. человек, снижение смертности даже на 10% принесет 60 тыс. спасенных жизней".

Стенокардия: как снять приступ?

ГЛАВНЫЕ "сердечные хиты" - валокордин, корвалол и прочие - никакого влияния на грудную жабу не оказывают. Она боится только нитроглицерина и других нитратов (которые не имеют никакого отношения к картофельным удобрениям). Больше ста лет нитраты успешно гасят приступы стенокардии. Они расслабляют стенки сосудов, просветы расширяются и вводят миокард в заблуждение: ему начинает "казаться", что кислорода вполне достаточно не только в спокойном состоянии, но и в активном.

Обман происходит почти мгновенно. Человек кладет нитроглицерин под язык, и уже к концу первой минуты действующее вещество обнаруживается в крови. Параллельно начинается головная боль, и это хорошо: нет боли - нет лечебного эффекта. В состоянии покоя приступ проходит максимум за пять минут. А головная боль может остаться. Нет сил терпеть - глотайте анальгин.

Нитраты очень популярны во всем мире, все фирмы расширяют их ассортимент, так что сегодня у нас есть примерно 50 названий. Сам нитроглицерин стоит копейки, но конечная цена может выражаться и трехзначной суммой. Столько стоят самые "продвинутые варианты" - нитроглицериновый пластырь, постепенно отдающий вещество через кожу, и аэрозольные баллончики, обладающие блицдействием. Есть нитраты "долгоиграющие", рассчитанные от 3 до 24 часов. Они - для тех, у кого случается несколько приступов в день. Какое предпочесть - подскажет только врач.

Обычно люди спрашивают: а надо ли при приступе сразу хвататься за лекарство? Если боль проходит самостоятельно после окончания физической нагрузки, то такие приступы можно и переждать. Если нет - воспользуйтесь нитроглицерином, положив одну таблетку под язык. Важно:

До приема нитроглицерина следует присесть: препарат может вызвать головокружение;

Дайте таблетке раствориться полностью. Не размельчайте таблетку: препарат не будет работать;

Следует подождать 5 минут, и, если сохраняется приступ, необходимо принять еще одну таблетку нитроглицерина;

Подождите еще 5 минут. Если приступ не исчез - примите третью таблетку нитроглицерина.

Случай из жизни: в метро или на улице человеку стало плохо, незнакомые люди положили ему в рот таблетку нитроглицерина. В результате человеку стало еще хуже - приехавший врач установил, что это вегетососудистая дистония. Правы ли прохожие?

Комментарий: Конечно, не любая боль в груди есть стенокардия. Сложность в том, что ни окружающие, ни сам человек не всегда разберутся, что именно заболело. Состояние, похожее на приступ жабы, могут давать и вегетососудистая дистония, и остеохондроз, и язва желудка, и холецистит. Кардиологи знают, что в 80% случаев болит как раз не сердце. Но с оставшимися 20% шутки плохи: бывает, что люди умирали только потому, что под рукой не оказалось нитроглицерина. Поэтому если рядом нет врача, правило такое: любое подозрение на сердечную боль считать сердечной болью. Лучше перестраховаться и принять нитрат.

К процессу подключаются хирурги

ЕСЛИ стенокардия, несмотря на правильный прием адекватных лекарств, прогрессирует и существенно ограничивает обычную жизнедеятельность человека, значит, сосуды "закупорились" очень сильно и может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Здесь самый радикальный способ - аортокоронарное шунтирование: прокладывание обходных путей, по которым кровь беспрепятственно побежит в сердце. Операция распространенная. Из конечности пациента берут вену, с помощью которой восстанавливается кровоток в обход закупоренной артерии. Количество шунтов зависит от количества пораженных артерий.

Коронарная ангиопластика (баллонная дилатация) - процедура, при которой просвет сосуда восстанавливается с помощью надуваемого баллона, введенного в артерию. Это считается менее травматичной операцией. "Мини-бомбу" к сосудам сердца доставляют через бедренную артерию при помощи специальной трубки.

Шунтирование и ангиопластика взаимно соотносятся как полная разборка двигателя и промывка свечей. Первый процесс занимает много часов, второй - не дольше получаса.

Если сосуды в принципе расположены к склеиванию, в проблемном месте ставят особый каркас - стент, который будет держать пораженную артерию в постоянно расширенном состоянии. Операция называется стентированием.

Хирургические операции - очень действенный и современный вариант лечения коронарной болезни, но они не вылечивают полностью. Ни один способ не всегда решит проблему окончательно. На хороший результат можно рассчитывать лишь в том случае, если после его установки даже при нормальном самочувствии пациент отказывается от главных вредных привычек (курения и жирной еды) и постоянно принимает поддерживающие лекарства. К сожалению, часть пациентов долго в рамках не удерживаются, и примерно через полгода операцию приходится повторять - сужаются сосуды другого участка.

Пять шагов в сторону здоровья

ИБС невозможно истребить "на корню", но вполне реально держать под контролем. Лечение преследует две цели: а) продлить жизнь больному, не давая развться смертельным осложнениям ИБС; б) улучшить качество этой продленной жизни. Эти два основных подхода включают коррекцию факторов риска и медикаментозную терапию. Коррекция, кстати, является основой профилактики возникновения ИБС и профилактики ее осложнений: известно, что если у больного "работают" сразу несколько факторов риска, то их негативное воздействие суммируется и, как правило, возрастает в несколько раз.

Итак, пять простых действий:

1. Исключаем курение: здоровье в принципе не совместимо с никотином, это касается не только сердечно-сосудистой системы. Никотин повышает давление, сужает сосуды, повышает свертываемость крови, снижает процент кислорода в крови. Все вместе активно провоцирует появление осложнений у больных ИБС, включая инфаркт миокарда.

2. Соблюдаем диету: чтобы избежать высокого уровня "плохого" холестерина в крови и развития атеросклероза, необходимо исключить или резко ограничить употребление жирных сортов мяса, печени, сливочного масла, сметаны, сливок, яичных желтков, цельного молока, жирных сортов сыра. Очень полезно ввести в рацион побольше овощей, кисломолочные продукты с небольшим содержанием жира, растительное масло, нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, хлеб из муки грубого помола или с отрубями, каши с высоким содержанием растительных волокон (овсянка, хлопья из отрубей). Сливочное масло нужно заменить мягким маргарином.

3. Сбрасываем лишний вес: в данном случае это не косметическая проблема. Каждый дополнительный килограмм может привести к появлению болезней, которые существенно ухудшают течение стенокардии: сахарный диабет, гипертония, желчно-каменная болезнь.

4. Делаем жизнь физически активной: лечебная физкультура, велосипедные прогулки, танцы. Не забудьте про мелочи, выполнение которых повысит вашу физическую нагрузку: пользуйтесь лестницей вместо лифта, замените одну-две троллейбусные остановки пешеходной прогулкой, делайте больше посильной работы по дому, по мере сил работайте в саду и на даче. Прежде чем заняться тем или иным видом физической деятельности, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

5. Учимся избегать стрессовых ситуаций или успешно справляться с ними. Речь идет о мероприятиях по предупреждению или уменьшению психоэмоциональных перенапряжений. При определенной практике можно научиться управлять своими эмоциями и правильно оценивать ситуации с точки зрения их истинной значимости. Рекомендуется по возможности избегать конфликтных ситуаций, учиться находить положительное в каждом событии. Хороший эффект дает занятие любимым делом. В арсенал оздоровительных средств можно включить систему групповых психологических тренировок и аутотренинг, методики релаксации, повышающие устойчивость нервной системы к стрессовым ситуациям.

Что надо знать о лекарствах, которые мы принимаем

• Название препарата, с какой целью их надо принимать, как оно работает;

Могут ли возникнуть нежелательные явления при применении лекарств?

При приеме препаратов для лечения стенокардии такие эффекты случаются. Как правило, это происходит в начале лечения и проходит через некоторое время. При приеме нитратов могут беспокоить головная боль, чувство распирания в голове, чувство жара. Некоторых больных, принимающих адреноблокаторы, могут беспокоить слабость, сонливость, снижение потенции. При приеме антагонистов кальция можно столкнуться с запорами, головными болями, чувством жара. При приеме цитопротекторов в редких случаях может возникать тошнота. Прием ингибиторов АПФ может вызвать появление сухого кашля. Большинство перечисленных побочных эффектов проходит через некоторое время самостоятельно; их также можно уменьшить или устранить, изменив дозу или режим приема (только по рекомендации врача).

Некоторые пациенты самостоятельно прекращают лечение при появлении малейших нежелательных явлений, однако резкое прекращение приема некоторых лекарств весьма опасно.

При подготовке материала были использованы материалы Российской национальной недели здорового сердца

Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ,Москва, Петроверигский пер., 10; INSERM U698, Paris, France; University Paris Diderot, Paris, France; AP-HP, Hopital Bichat, Paris, France; University of Glasgow, Glasgow, UK

Представлены особенности клинической картины и лечения ишемической болезни сердца в России в сравнении с другими странами по результатам всемирного регистра CLARIFY. Российские участники регистра CLARIFY из 43 регионов включили в регистр 2249 больных в соответствии с критериями включения и исключения. Оказалось, что российские больные моложе и характеризуются более высокой распространенностью факторов риска и коморбидностью. Так, у них достоверно чаще отмечается отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнез, они чаше курят (20,9% против 11,8%; р<0,0001), чаше имеют нарушения липидного обмена (77,8% против 74,6%; р<0,0001) и артериальную гипертонию (79,6% против 70,3%; р<0,0001), у них выше частота сердечных сокращений (р<0,0001). Следует отметить, что при достоверно более высокой частоте развития инфаркта миокарда по данным анамнеза (78,3% против 58,4%; р<0,0001), у них в 2,5 раза реже проводятся процедуры чрескожного коронарного вмешательства. Особенно существенные различия получены при сравнении частоты болевого синдрома у больных со стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью, которые выше у российских больных в 4,0 и 7,8 раза соответственно, при том, что частота назначения лекарственных препаратов в нашей стране практически такая же, как и в других странах. Полученные результаты должны заставить задуматься российских врачей, как преодолеть "особенности национального лечения больных со стабильной формой ишемической болезни сердца".

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, регистр, факторы риска, диагностика, лечение.

Coronary Artery Disease in Russia: Today"s Reality Evidenced by the International CLARIFY Registry

S.A. Shalnova, R.G. Oganov, PH. G. Steg, I. FORD on behalf of participants of the CLARIFY registre

Research Center for Preventive Medicine, Petroverigsky per. 10,Moscow on behalf of participants of the, Russia

This paper presents the specific features of clinical manifestation and treatment of coronary heart disease (CHD) in the Russian Federation and compares them to the data from other countries participating in the international CLARIFY (Prospective observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease) Registry. In accordance with the exclusion and inclusion criteria, 2249 patients from 43 Russian regions were included in the Registry. Russian patients were younger and had a higher prevalence of risk factors and comorbidities, compared to patients from other countries. In particular, the former more often had cardiovascular disease in family history, smoked (20.9% vs. 11.8%; p<0.0001), and had dyslipidemia (77.8% vs. 74.6%; p<0.0001) or hypertension (79.6% vs. 70.3%; p<0.0001).They also had a higher heart rate (p<0.0001). While the incidence of myocardial infarction, based on medical history, was significantly higher than in patients from other countries (78.3% vs. 58.4%; p<0.0001), percutaneous coronary intervention (PCI) was performed 2.5 times less often. Particularly striking differences were observed for the prevalence of stable angina and heart failure, which was, respectively, 4.0 and 7.8 times higher in Russian patients, despite the fact that the prescription frequency was similar in the Russian Federation and other countries. These findings should focus Russian doctors" attention on the potential ways to solve the problem of "national features" in the treatment of stable CHD.

Key words: coronary heart disease; Registry; risk factors; diagnostics; treatment.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти населения во всем мире. В то же время в последние десятилетия прошлого века в экономически развитых странах наблюдалось отчетливое снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) . В нашей стране подобная динамика смертности от БСК отмечается лишь в самые последние годы. Самый высокий показатель смертности от БСК в России зарегистрирован в 2003 г. В последующие годы наблюдалось постепенное снижение смертности от БСК, которое в 2011 г. достигло 18,8%. Однако динамика снижения смертности от ИБС была значительно скромнее и составила всего 10%. Следует отметить, что, несмотря на тенденцию, смертность от ИБС в нашей стране превышает аналогичный показатель в США в 3 раза .

Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США - почти в 2 раза ниже - 7% . Важно отметить, что ожидается увеличение эпидемии БСК в мире. По данным P. Heidenreich и соавт. (2011), распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. . Таким образом, ИБС остается главной причиной смертности и инвалидизации населения. Очевидно, что сложившаяся ситуация обусловливает необходимость улучшения лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании.

Одним из инструментов, позволяющих оценить качество диагностики и лечения больных с той или иной патологией, является регистр. Это организованная система сбора информации о пациентах, имеющих конкретное заболевание.

Регистр проводится в течение продолжительного времени, что позволяет оценить не только качество оказания помощи больным с определенным заболеванием, но и отдаленные результаты.

В 2010 г. стартовал всемирный регистр больных стабильной ИБС (The prospeCtive observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease - CLARIFY), который должен способствовать улучшению наших знаний о больных со стабильной ИБС в различных географических регионах мира. Целями регистра является обеспечение более глубокого понимания процессов, происходящих в реальной клинической практике у больных ИБС; выявление различий между реальным лечением и рекомендациями и, в конечном итоге, улучшение лечения таких больных.

В настоящей работе представлен сравнительный анализ характеристики больных ИБС в России и других странах.

В данной работе использовали методы описательной статистики: средние и стандартные отклонения (Χ±s), медианы (Ме) и интерквартильные отклонения (QQ) для непрерывных переменных и проценты для категоризованных переменных. Различия оценивали как статистически значимые на уровне 5%. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено Национальным этическим комитетом. Все больные подписывали информированное согласие. Регистр CLARIFY зарегистрирован в ISRCTN registry of clinical trials №ISRCTN.

Регистр CLARIFY является международным проспективным, основанным на амбулаторной практике, и содержит полный спектр характеристик больных ИБС. Исходная информация включала демографические данные; анамнез заболевания, факторы риска и поведенческие привычки, результаты физикального обследования; клинические симптомы; лабораторные данные (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, холестерин, триглицериды, креатинин сыворотки и гемоглобин) и сведения о лекарственной терапии (если она регулярно использовалась у больного, по крайней мере за 7 дней до включения в регистр). Подробный протокол исследования представлен ранее . Планируемая длительность наблюдения составляет 5 лет.

В регистр включали больных из 45 стран мира. В России в регистре принимают участие 243 врача из 43 регионов страны. Каждый из врачей последовательно включал не менее 10 больных ИБС согласно критериям.

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в лечении болезней системы кровообращения (БСК), они до настоящего времени остаются основной причиной смерти населения России. Из табл. 1 видно, что повышение их доли в 2006 г. произошло на фоне уменьшения смертности населения в целом и обусловленной БСК в частности. Следует отметить, что это максимальный удельный вес за период 1991–2006 гг.

Таблица 1

Смертность населения от болезней сердца и сосудов (в расчете на 100 тыс. населения)

Аналогичная ситуация сложилась с ишемической болезнью сердца: доля этой патологии во всех случаях смерти, в т. ч. вследствие БСК, несколько выросла, причем уровень смертности значительно варьировал в отдельных территориях и федеральных округах. В табл. 2 приведены общие и стандартизованные показатели смертности от ишемических болезней сердца в сопоставлении с долей населения старше трудоспособного возраста в соответствующих округах.

Изменения приведенных двух видов показателей позволяют сделать несколько выводов и предположений. Во-первых, очевидно старение населения во всех федеральных округах – увеличение доли мужчин в возрасте 60 лет и старше и женщин – в возрасте 55 лет и старше.

Таблица 2

Показатели смертности населения от ИБС (число умерших на 100 тыс. жителей)

* Показатели, рассчитанные исходя из одинаковой возрастной структуры населения всех территорий.

Во-вторых, на фоне такой динамики произошло снижение общих и стандартизованных показателей смертности от ИБС во всех федеральных округах, за исключением незначительного роста общего показателя в Южном ФО. В-третьих, стандартизованные показатели были несколько выше общих показателей в Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО, где удельный вес населения нетрудоспособных возрастов был ниже 18,5%. Разница была наиболее существенна в последнем из перечисленных округов с самой низкой долей лиц старших возрастов.

На примере территорий с еще меньшим удельным весом этого контингента (13–14% и ниже) особенно наглядна информативность стандартизованных показателей по сравнению с общими для объективной оценки значимости ИБС как причины смерти населения в определенном регионе. как правило, общие показатели смертности в таких территориях значительно ниже средних показателей по России. Однако при анализе стандартизованных показателей, нивелирующих различия в возрастной структуре населения территорий, смертность оказывается в 1,5–4 раза выше, в ряде случаев существенно превышая среднее значение по стране (например, в тюменской области, Ханты-Мансийском, Ненецком, таймырском, чукотском АО и др.) или приближаясь к нему (в Республике Саха, камчатской, Магаданской областях).

Наиболее неблагополучными по уровню смертности населения от ИБС (в 1,5 раза и выше среднего показателя по стране) в последние два года являются белгородская, Орловская, Смоленская, Псковская области, в которых жители пенсионных возрастов составляли 22,8– 24,9%. коэффициент корреляции между общими показателями смертности в территориях страны и долей населения старших возрастов в них составил 0,82. Однако нельзя исключить, что принцип формирования диагноза при наступлении летального исхода оказывает влияние на определение места той или иной патологии среди причин смерти.

Доля случаев смерти от острого инфаркта миокарда (ОИМ) среди всех случаев смерти вследствие ИБС составила в среднем 10,6% по общим показателям и 10,4% – по стандартизованным, незначительно увеличившись по сравнению с 2006 г. Она была максимальной в Дальневосточном ФО (19,7%) и минимальной – в центральном ФО (9,2%). Следует отметить, что коэффициент корреляции Пирсона при этой патологии между приведенными двумя группами показателей оказался менее 0,3. этот результат – следствие небольшого удельного веса ОИМ как причины смерти, что, возможно, в какой-то мере может быть связано с тем, что при регистрации случая смерти у данного контингента предпочитают указывать ишемическую болезнь сердца без уточнения ее формы. Вероятно, такой подход считается целесообразным при постановке диагноза, особенно у лиц старческого возраста, у умерших вне стационара, не повергшихся патолого-анатомическому исследованию.

В последние годы отмечается некоторое уменьшение роли ИБС в формировании всего класса болезней системы кровообращения (табл. 3).

Таблица 3

Болезни системы кровообращения и ишемическая болезнь сердца (на 100 тыс. взрослого населения)

Как видно из приведенных данных, удельный вес ишемической болезни сердца во всех случаях БСК на протяжении нескольких лет постепенно снижался, хотя в 2006 г. увеличение уровня заболеваемости относительно 2004 г. составило в среднем около 16,6%, по сравнению с 2005 г. – более 7,2%. Первичная заболеваемость ИБС в эти же сроки выросла на 17,5 и 8,6% соответственно. Можно предположить, что рост распространенности ишемической болезни сердца обусловлен постоянным увеличением числа лиц старших возрастов, а также все более выраженной в России тенденцией развития этого заболевания в более раннем возрасте, особенно у мужчин.

Динамика заболеваемости ИБС в федеральных округах в 2004– 2006 гг. отражена в табл. 4.

Как следует из представленных данных, в 2006 г. по сравнению с 2005 г. во всех федеральных округах зарегистрирован рост первичной заболеваемости ИБС, несколько варьирующий по своей интенсивности. В центральном ФО он составил 4,0%, в Северо-Западном – 3,3, в Южном – 10,6, в Приволжском – 11,7, в Уральском – 10,1, в Сибирском – 13,9,

Таблица 4

Первичная заболеваемость ИБС (в расчете на 100 тыс. взрослого населения)

В Дальневосточном – 2,7%. В отдельных территориях рост первичной заболеваемости был несколько выше: на 23–32% (в республиках Адыгея, Дагестан, калмыкия, татарстан). только в кемеровской области произошло повышение показателя в 2 раза (количество впервые зарегистрированных случаев увеличилось с 8770 в 2005 г. до 17249 в 2006 г.). это требует безотлагательного изучения сложившейся ситуации: необходимо выяснить, чем обусловлен рост – целенаправленным улучшением диагностики или фактическим увеличением случаев ИБС? Доля лиц старше трудоспособного возраста в этой территории выросла по сравнению с 2005 г. с 19,6 до 19,8%. Превышение среднего уровня первичной заболеваемости ИБС в стране в 1,8–2,5 раза сохранилось в белгородской, Ивановской и Новгородской областях, Ингушской и чеченской республиках, Республике Татарстан.

Общая заболеваемость взрослого населения ИБС выросла по сравнению с 2005 г. в среднем на 3,6%, больше всего в Сибирском ФО (7,9%), наименее – в центральном (1,0%). На 15–18% увеличились показатели в белгородской и тамбовской областях, Карачаево-черкесской Республике и Республике Башкортостан, на 30% – в кемеровской области. Значительное превышение среднего уровня распространенности ИБС имело место в Новгородской (в 2,6 раза) и белгородской (на 84,3%) областях, в Санкт-Петербурге (в 2,2 раза) и Москве (на 63,6%), в Алтайском крае (на 66,7%).

частота острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2006 г. уменьшилась относительно 2005 г. на 1,3%, больше всего в Южном и центральном федеральных округах (на 3,9 и 3,5%, соответственно). В отдельных территориях рост случаев ОИМ был более значительным: на 42,8% в Ленинградской области, на 28,5 – в Ненецком АО, на 23,1 – в Республике Калмыкия, более чем на 12% – в тверской области и Республике Алтай. Максимальное превышение среднего уровня заболеваемости ОИМ в стране отмечено в костромской (в 2,1 раза), несколько меньшее (в 1,8–1,5 раза) – в Ивановской, тверской и Ярославской областях, Республике Мордовия, больше чем в 1,4 раза – в Ленинградской, Кемеровской и Пермской областях.

Случаи повторного ОИМ в 2006 г. регистрировались в стране реже по сравнению с 2005 г. на 2,9%. Снижение показателя отмечено в шести федеральных округах, более значительно – в Южном ФО, увеличение – только в Сибирском (на 0,9%). При этом в ряде регионов имело место существенное увеличение частоты этой патологии: на 92,5% – в кабардино-балкарии, на 35–50% – в Псковской и Мурманской областях, Калмыкии, Карачаево-черкесии и Северной Осетии – Алании, на 20–25% – в Ярославской и Новосибирской областях, республиках Хакасия и Башкортостан.

Превышение среднего показателя заболеваемости повторным ОИМ в 2 раза и более отмечено в Ярославской, Астраханской, Пензенской, Омской и челябинской областях, Ставропольском крае, республиках Калмыкия и Коми, в 1,5–1,9 раза – в Костромской, Тверской, Архангельской, Мурманской, Волгоградской, Кировской, Самарской, Кемеровской областях, Мордовии, Удмуртской Республике и Хабаровском крае.

В период с 2003 по 2006 г. произошло некоторое изменение соотношения различных форм ИБС. В табл. 5 указан удельный вес ОИМ во впервые зарегистрированной и общей заболеваемости ИБС.

Таблица 5

Соотношение некоторых форм ишемической болезни сердца, %

Таким образом, имеет место некоторое уменьшение удельного веса ОИМ, что обусловлено, с одной стороны, снижением его частоты, а с другой – ростом числа всех зарегистрированных и новых случаев ИБС. Несколько выросла доля стенокардии, при этом заболеваемость ею за рассматриваемый период увеличилась на 27,4%, в т. ч. относительно 2005 г. – на 11,6%. Распространенность стенокардии (общая заболеваемость) выросла на 5,6%.

Сложившаяся ситуация могла быть обусловлена разными факторами (уровень диагностики, доля выживших после первого ОИМ, качество диспансерного наблюдения больных ИБС и т. д.). Следует отметить, что показатель охвата диспансерным наблюдением на конец 2006 г. всех зарегистрированных в стране пациентов с ишемической болезнью сердца в среднем составил 36,8%; при этом в территориях с максимальным уровнем заболеваемости он варьировал от 13,2% в белгородской области до 64,4% в Алтайском крае. В Москве он составил 26,5%, в СанктПетербурге – 16,8, белгородской области – 15,9%. В то же время, в ряде территорий при относительно низком уровне заболеваемости доля больных, состоящих на диспансерном учете, превысила 50% (например, в Курской, Астраханской, Омской, Челябинской областях).

Более активно проводилась диспансеризация больных со стенокардией, что определяется клиническими особенностями этой формы ИБС – манифестация возможности развития инфаркта миокарда, возможности наступления смерти. В среднем в стране доля больных стенокардией, находящихся под диспансерным наблюдением, составила 45,1%. Минимальный уровень (20–25%) отмечен только в Орловской, Оренбургской и камчатской областях, Санкт-Петербурге и чеченской Республике, 26–30% таких больных – в белгородской области, республиках Карелия, Башкортостан, Хакасия. Свыше 70% больных со стенокардией находились под диспансерным наблюдением в Волгоградской, кировской, курганской, Магаданской, тюменской (в т. ч. в Ханты-Мансийском АО) областях, в республиках Адыгея, Ингушетия, Северная Осетия, в Алтайском крае и чукотском АО. Однако более половины территорий в 2006 г. имели показатель охвата диспансеризацией менее 50%. Отмечено, что в большинстве регионов отсутствует корреляция между уровнем общей заболеваемости и величиной контингента, находящегося под диспансерным наблюдением.

Повышение эффективности лечения заболеваний сердца и сосудов в значительной степени зависит от соблюдения комплексного подхода при оказании помощи этому контингенту больных (кардиологической и кардиохирургической). Распространенность ИБС, ее роль как причины утраты трудоспособности, снижения качества жизни значительной части населения определили перманентное совершенствование методов лечения различных форм этой патологии. Наряду с успехами в разработке и применении новых медикаментозных средств в стране идет постоянная интенсификация применения хирургических и интервенционных способов лечения.

Опыт наиболее развитых стран с максимальной активностью проведения названных вмешательств позволяет прогнозировать дальнейшее уменьшение случаев смерти и увеличение продолжительности жизни больных ИБС. Повышение результативности таких вмешательств на фоне расширения показаний и снижения послеоперационной летальности способствует дальнейшему внедрению их в практику здравоохранения в развитых странах Европы и США.

Болезни системы кровообращения в структуре причин смертности населения в большинстве указанных стран в 2000–2002 гг. составили менее 42% (при 56,1% в России (по стандартизованным коэффициентам)), например, во франции – 26,9%, в Италии – 38,0, в Великобритании – 37,2, в США – 35,8% и т. д. В табл. 6 приведены показатели применения инвазивных вмешательств в РФ в течение нескольких лет в сравнении со средним значением этого показателя в Европе (2003 г.).

Таблица 6

Инвазивные вмешательства приИБС (в расчете на 1 млн населения)

* транслюминальная ангиопластика.

Приведенные данные свидетельствуют, во-первых, о постоянном расширении в России использования методов прямой реваскуляризации миокарда в лечении больных ИБС, во-вторых – о существенном отставании нашего здравоохранения в этой области от практики европейских стран.

Представляется, что основные причины такой ситуации – разобщенность медицинских служб, отсутствие преемственности в ведении пациентов, отсутствие взаимодействия между специализированными учреждениями и службой первичной медицинской помощи, существенное недофинансирование большинства муниципальных, региональных, федеральных медицинских учреждений.

Немаловажное значение имеет отсутствие в стране производства расходных материалов (баллонов, стентов, стабилизаторов миокарда, оксигенаторов и т. д.), а также современной диагностической аппаратуры и даже качественного хирургического инструментария. Закупки по импорту существенно повышают стоимость лечения (это касается технического обеспечения всех высокотехнологичных методов, применяемых для лечения больных). Вполне вероятно, что успешная реализация национальных проектов в области сердечно-сосудистой хирургии в сочетании с созданием условий для развития отечественной медицинской промышленности и рядом других организационных мер позволят значительно изменить существующее положение.

В табл. 7 приведены сводные данные карт учета, поступивших в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и Минздравсоцразвития России в 2006 г. кроме того, в некоторых случаях учтены данные отделений рентгенэндоваскулярных методов, направивших сведения в Российское научное общество интервенционных радиологов и эндоваскулярных хирургов (чреждения, участвовавшие в предоставлении хирургической помощи больным ИБС, имеют разную ведомственную подчиненность).

Таблица 7

Оперативное лечение ИБС

* Острое расстройство коронарного кровообращения.

как следует из приведенных данных, объем оперативного лечения ИБС увеличился по сравнению с 2004 г. на 61%, относительно 2005 г. – на 34,3%. При этом рост числа пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование, составил соответственно 47,6 и 24,4%. Средний уровень летальности при шунтирующих операциях в 2006 г. был 3,15% (в 2005 г. – 3,2%). По данным Минздравсоцразвития России, этот показатель составил 3,1%, как и в 2005 г.

Число больных с одновременной коррекцией порока клапана(ов) сердца увеличилось по сравнению с 2004 г. на 40,4%, с 2005 г. – на 35,2%. При этом пороки клапанов имели различную этиологию (ревматизм, инфекционный клапанный эндокардит, миксоматоз, диспластический процесс, ишемия миокарда, атеросклероз и т. д.). Доля случаев хирургии клапанной патологии при выполнении КШ в 2006 г. составила 6,9% (в 2005 г. – 6,3%). Средний уровень послеоперационной летальности составил 8,9% (10,5% в 2005 г.) с большим разбросом значений – от 0 до 19%. Сравнение этого показателя в отдельных клиниках позволяет предположить, что определяющим фактором следует считать состояние пациента, и в частности – сократительную способность миокарда, степень поражения сосудов, полноту реваскуляризации и т. п.

Основным методом коррекции сопутствующего порока клапана сердца у больных ИБС по-прежнему было протезирование клапана. Значительно реже одновременно производили реваскуляризацию головного мозга или конечностей, выполняли вмешательства на восходящем отделе аорты. Рост числа таких операций относительно 2005 г. – 47,6%. Почти в 70% случаев это были пациенты с патологией ветвей дуги аорты. Летальность при таких операциях в среднем составила около 8,4%.

Доля шунтирующих операций, выполненных у пациентов с острым расстройством коронарного кровообращения (ОРкк), варьировала от 6,1% в 2004 г. до 6,6% в 2006 г. При этом их абсолютное число увеличилось относительно 2004 г. в 1,6 раза, по сравнению с 2005 г. – на 47,6%. Послеоперационная летальность в этих случаях составила в среднем 6,3% (в 2005 г. – 8,6%). как следует из полученных данных, количество учреждений, оказывающих помощь этому контингенту, в 2006 г. значительно увеличилось, однако в большинстве из них число таких пациентов было весьма немногочисленным, а доля вмешательств при ОРкк во всем объеме хирургии ИБС в этих клиниках была различной. число операций шунтирования в ближайшем периоде ОИМ составило 22,5% от числа всех операций по поводу ОРкк (летальность 14,1%) или 1,5% от всех случаев КШ (в 2005 г. – 2,0%). безусловно, выполнение реваскуляризации миокарда в таких случаях – мера, направленная на его сохранение.

Многолетний опыт использования трансплантатов вен и (или) артерий для шунтирования коронарных артерий показал преимущество трансплантатов с точки зрения обеспечения стабильности их проходимости и сохранения результативности вмешательства. В 2006 г. операции с использованием только артериальных трансплантатов (в подавляющем большинстве – внутренней грудной артерии) составили 9,9% всех случаев. В 2005 г. аутоартериальная реваскуляризация была выполнена в 6,4% всех операций КШ, в 2004 г. – менее чем в 6%. Применение только вен в качестве шунтов имело место почти у 6,3% пациентов с КШ. В остальных случаях было сочетание обоих видов трансплантатов, что в определенной степени позволяет уменьшить вероятность решунтирующих операций. В настоящее время количество повторных КШ незначительно, – в среднем 1,2%, однако с увеличением объема хирургии ИБС можно ожидать роста числа решунтирующих операций.

Хирургическое лечение ИБС выполняется в основном с использованием искусственного кровообращения, но с ростом числа оперированных пациентов увеличилось и количество выполненных коронарных шунтирований на работающем сердце – на 33,9% по сравнению с 2004 г., на 27,6% относительно 2005 г. При этом их доля во всем количестве операций прямой реваскуляризации миокарда снизилась с 16,9% в 2004 г. до 15,4% в 2006 г. Вероятно, такая динамика определяется увеличением числа пациентов с сочетанными операциями.

Послеоперационная летальность после операций КШ без применения экстракорпоральной перфузии составила 1,4% (в 2005 г.– 0,9%). это более чем в 2 раза ниже, чем при использовании экстракорпоральной перфузии. такая ситуация вполне объяснима, поскольку подавляющее большинство сочетанных операций у больных с осложнениями инфаркта миокарда, поражениями клапанов сердца и (или) сосудов было выполнено в условиях искусственного кровообращения.

Активизировалось хирургическое лечение осложнений ОИМ. Пациенты с такой патологией представляют собой наиболее тяжелый контингент. Распределение видов вмешательств у этой группы больных приведено в табл. 8. Данные представили 57 учреждений (в 2005 г. такие сведения поступили из 51-й клиники).

Хирургическое лечение осложнений ОИМ

Таблица 8

* Дефект межжелудочковой перегородки.

Таким образом, в 2006 г. количество оперированных больных с осложнениями острого инфаркта миокарда увеличилось на 39,6% по сравнению с 2005 г., при этом доля коррекций постинфарктных пороков без выполнения коронарного шунтирования сократилась с 4,3 до 3,3% (в 2004 г. – 9,3%). Оперировали больных с осложнениями ОИМ в 8,8% случаев хирургического лечения ИБС (7,5% в 2005 г., 8,8% в 2004 г.). Послеоперационная летальность у таких пациентов в 2006 г. снизилась, согласно представленным сведениям, с 8,9 до 7,3%, однако превысила средний уровень при операциях прямой реваскуляризации миокарда более чем в 2 раза.

Как показывает анализ выполненных операций, наиболее распространенное и частое осложнение ОИМ – по-прежнему аневризмы левого желудочка (71,3% случаев в 2006 г., 82,5% – в 2005 г.). Превалировало использование различных методик реконструкции левого желудочка, обеспечивающих его обратное ремоделирование, улучшение функции миокарда. Значительно – почти в 2,8 раза – выросло число больных с коррекцией митральной недостаточности, причем реконструктивные методики использовали в 1,9 раза чаще, чем протезирование клапана. Всего в 2006 г. выполнено 347 операций по поводу порока клапанов ишемического генеза.

При общем росте объема хирургической помощи больным ИБС в отдельных территориях характер изменений был разным. В табл. 9 приведена динамика распределения учреждений, где выполняли КШ, и оперированных больных по федеральным округам Российской Федерации.

Таблица 9

Операции коронарного шунтирования

Как видно из приведенных цифр, увеличение объемов хирургической помощи при ИБС имело место в учреждениях всех федеральных округов, за исключением Дальневосточного. Максимальный рост числа КШ отмечен в Южном ФО (40,7%), минимальный – в Уральском, в остальных он варьировал от 20,3 до 29,5%. Однако необходимо отметить, что полученные цифры определяются исходной величиной – чем она меньше, тем более значительным представляется процентное увеличение.

В федеральных клиниках Минздравсоцразвития России или РАМН центрального ФО проведено 56,9% всех операций прямой реваскуляризации миокарда в этом округе, в клиниках других ведомств – 20,0%. В Северо-Западном ФО это соотношение было 36,6 и 12,7% соответственно. В Сибирском ФО более 70% таких вмешательств выполнено в клиниках федерального подчинения (Минздравсоцразвития России и РАМН). Всего федеральные учреждения в 2006 г. обеспечили 39,8% всех коронарных шунтирований в стране. Поскольку в этих клиниках оказывают помощь пациентам, проживающим во всех территориях страны, оценить обеспеченность населения конкретного региона этим видом лечения по представленным данным затруднительно.

Наиболее быстрыми темпами в стране, как и во всем мире, расширяется применение методов эндоваскулярной хирургии. кабинеты, лаборатории и отделения, в которых выполняют диагностические и лечебные процедуры, функционируют в комплексе со структурами, проводящими кардиологическое и (или) хирургическое лечение больных ИБС. Все чаще они входят в службу неотложной медицинской помощи.

В соответствии с поступившими в Научный совет сведениями, по сравнению с 2004 г. количество случаев эндоваскулярной ангиопластики выросло на 73,6%, относительно 2005 г. – на 42,7%. Доля больных, которым были имплантированы стенты, за год выросла с 83,3 до 84,5%. число вмешательств, проведенных в связи с ОРкк, увеличилось на 60,0%, их удельный вес повысился с 26,3 до 29,5%. таким образом, методы рентгенэндоваскулярной хирургии используют при ОРкк значительно чаще, чем хирургические. При этом летальность после тЛАП в 2006 г. в среднем составила 0,52% (по данным годового отчета Минздравсоцразвития России – 0,4%), у пациентов с ОРкк она достигла 1,3% (в 2005 г. – 0,6 и 1,6%, соответственно). Доля ОИМ среди всех случаев острых расстройств коронарного кровообращения увеличилась с 52,0 до 58,3% с летальностью 2,0% (в 2005 г. – около 2,6%).

Число эндоваскулярных хирургических вмешательств и число учреждений, где используются эти методы при лечении больных ИБС в федеральных округах РФ, приведено в табл. 10.

Темпы увеличения числа эндоваскулярных процедур по сравнению с 2005 г. различались: рост более чем в 2 раза в Дальневосточном ФО, на 82,0% в Уральском, на 58,1% – в Сибирском, более чем на 40% – в Северо-Западном, Южном и Приволжском федеральных округах, на 23,7% – в центральном ФО. Во всех округах, за исключением Приволжского, выросла доля вмешательств у пациентов в период ОРкк, максимально в Южном (с 10,4 до 25,2%) и Дальневосточном (с 14,1 до 26,5%). Однако наиболее высокий удельный вес таких случаев в 2006 г. имел место в Сибирском (34,9%), Уральском (33,4%) и центральном (31,7%) ФО. число учреждений, где проводят лечение больных ИБС с использованием рентгенохирургических методов, увеличилось по сравнению с 2004 г. на 13 (около 15%).

Если ориентироваться на соответствующие показатели в передовых европейских странах, обеспеченность населения интервенционными и хирургическими методами лечения ИБС в стране к началу 2007 г. составила соответственно около 15 и 22%. Ситуация усугубляется тем, что число больных с этой патологией постоянно возрастает. это обусловлено развитием ишемической болезни сердца во все более молодом возрасте, а также старением населения страны.

В 2006 г. в учреждениях системы Минздравсоцразвития России госпитальная летальность среди пациентов с ОИМ в среднем составила 15,47% (в 2004 г. – 14,8%, в 2005 г. – 15,36%). Максимальный показатель сохранился в Северо-Западном ФО (17,3%), минимальный отмечен в Приволжском (13,4%). Несколько выше средний уровень летальности в учреж дениях Уральского (14,0%), Сибирского (14,6%), Южного (15,8%), центрального (16,7%) и Дальневосточного (16,9%) федеральных округов.

Таблица 10

Хирургическое лечение больных ИБС

Сравнение этих цифр с показателями послеоперационной летальности при выполнении операции коронарного шунтирования или процедуры эндоваскулярной ангиопластики коронарных артерий свидетельствует о необходимости пересмотреть принципы работы кардиологической службы, в частности – расширить контингент и улучшить диспансерное наблюдение больных с разными формами ишемической болезни сердца, более широко использовать современные способы диагностики состояния коронарного русла и миокарда. Помимо коронарографии следует использовать методы визуализации и оценки коронарного русла с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования и метода виртуальной гистологии, компьютерной томографии (рентгеновской и магнитно-резонансной). Они позволяют дать достоверную неинвазивную оценку сосудистого русла, в т. ч. у больных в критическом состоянии, сократить сроки обследования, обеспечивают возможность моделировать заплаты при хирургии аневризм сердца и подбирать стенты для эндоваскулярной хирургии.

Представляется целесообразным предупреждать развитие ОИМ и его осложнений, своевременно определяя у пациента показания к выполнению прямой реваскуляризации миокарда и направляя его на оперативное лечение эндоваскулярными или хирургическими методами. Необходимые условия для этого – информированность кардиологов, их контакт с кардиохирургами, сотрудничество кардиодиспансеров и кардиохирургических центров. В последние годы стало больше отделений (кабинетов) эндоваскулярных методов, функционирующих в круглосуточном режиме, оказывающих экстренную помощь пациентам, поступающим в отделения неотложной кардиологии (кардиологические).

Постоянное увеличение числа больных с осложненными формами ИБС, с развитием сердечной недостаточности обусловило формирование новых подходов к их лечению. Один из них – применение гибридных технологий – сочетание двух-трех методик одномоментно или поэтапно (трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с использованием высокоэнергетического лазера, коронарное шунтирование, транслюминальная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, ресинхронизирующая и клеточная терапия). Появилась возможность оказывать помощь наиболее тяжелой категории больных, продлевая их жизнь и повышая ее качество. Однако рассчитывать на сокращение преждевременной смертности и инвалидизации населения, обусловленных ИБС, можно только тогда, когда будут широко внедрены апробированные методы реваскуляризации миокарда, уровень обеспеченности ими будет повышен до среднего показателя в Европе. Мировая практика показывает: вложив дополнительные средства в здравоохранение, государство через несколько лет получает ощутимый экономический эффект от снижения заболеваемости и смертности населения.

Выживаемость больных со стенокардией зависит от многих факторов: выраженности коронарного атеросклероза, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, выраженности и продолжительности смещения сегмента ST, аритмий, толерантности к физической нагрузке. Так, выживаемость больных в течение 10 лет пр I ФК была 54,6 %, II ФК - 46,2 %, III ФК - 35,7 % и при IV ФК - 20,6 %. У давно болеющих, как правило, поражено большее число коронарных артерий, и прогноз хуже, чем у больных с небольшой (менее года) продолжительность заболевания. При однососудистом поражении летальность в течение 5 лет составляет 10,2 %, двухсосудистом - 11,8 %, трехсосудистом - 20 %.

Изменение ЭКГ являются важным аспектом в определении прогноза при хронической ИБС: 10-летняя выживаемость у лиц с нормальной ЭКГ составляет 68,8 %, при изменениях сегмента ST и зубца Т - 42,7 %, при крупноочаговых изменениях после трансмурального инфаркта миокарда - 36,1 %, при сомнительных признаках перенесенного инфаркта миокарда - 34,8 %, при нарушениях внутрижелудочковой проводимости - 13,3 % и при признаках гипертрофии левого желудочка 4,6 %. Наиболее не благоприятными прогностическими факторами являются инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония в сочетании с депрессией сегмента ST. Независимым прогностическим признаком, отражающем состояние коронарного кровообращения и функции миокарда являются результаты велоэргометрической пробы. Чем ниже толерантность к физической нагрузке, тем больше выраженность и продолжительность ишемического смещения сегмента ST на ЭКГ, тем хуже прогноз.

Прогноз при ИБС с нарушениями ритма сердца определяется видом аритмий. Синусовая тахикардия, брадикардия, при отсутствии клинических проявлений заметного влияния не оказывает на течение ИБС.

При синусовой брадикардии могут отмечаться нарушения гемодинамика и в таких случаях необходимо проводить лечение. Желудочковая экстрасистолия (в том числе, возможно, и единичная) пароксизмальная тахикардия, особенно желудочковая, увеличивает риск внезапной смерти, требуют лечения. Мерцание, трепетание предсердий также оказывают неблагоприятное влияние и при отсутствии противопоказаний необходимо проводить восстановление ритма сердца.

Имплантируемые дефибрилляторы значительно снижают летальность при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и показаны больным, у которых была остановка сердца, пациентам с пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардией, не связанной с острым инфарктом миокарда и рефракторным к медикаментозной терапии.

При лечении АВ-блокады II и III степени, которая проявляется клинически, дистальной АВ-блокады, двухпучковой блокады, которая прогрессирует в полную АВ-блокаду в остром периоде инфаркта миокарда, синусовой брадикардии, проявляющейся клинически, установка постоянно имплантированного электростимулятора улучшает качество жизни. При этом следует помнить о возможности осложнений: истощение источника питания, нарушение целостности электрода, инфекция ложа электрода, перфорация миокарда, синдром кардиостимулятора (головокружение, обмороки, снижение АД и застойные явления в легких).

При спонтанной стенокардии (стенокардия Принцметала) спазм коронарных артерий, как правило, возникает в стенозированных сегментах. Если появляются признаки спонтанной стенокардии у больных со стенокардией напряжения, то прогноз ухудшается и приближается к прогнозу при нестабильной стенокардии.

Риск возникновения инфаркта миокарда наиболее высокий у больных с нестабильной стенокардией и составляет 10-20 %. Чаще всего инфаркт миокарда развивается у больных с недавно возникшей стенокардией и у пациентов с внезапным изменением характера приступов, которые сопровождаются характерными изменениями ЭКГ. У 75-85 % больных медикаментозная терапия позволяет добиться стабилизации. При ее неэффективности показана плановая коронарография и с последующей ангиопластикой или коронарным шунтированием.

После хирургического вмешательства у 70-80 % больных приступы стенокардии уменьшаются или полностью прекращаются, однако окклюзия в первый год возникает у 15-20 % прооперированных пациентов.

От острого инфаркта миокарда умирают до 35 % больных, при этом чуть больше половины из них на госпитальном этапе. Прогноз при инфаркте миокарда зависит от многих факторов. Так, большое значение имеет возраст пациентов. Например, у лиц старше 60 лет летальность достигает 39 % и выше, а в возрасте меньше 40 лет она составляет 4 %. На прогноз влияют такие факторы, как перенесенный инфаркт миокарда, распространенный атеросклероз, заболевания легких, патология вен, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, перенесенный инсульт. Прогноз ухудшается при выраженности и длительности подъема сегмента ST, кардиогенном шоке, сердечной недостаточности III стадии, рецидивирующих коронарных болях, расстройствах психики, при наличии грубого систолического шума, дисфункции митрального клапана, нарушениях ритма и проводимости и др.

В.Н. Лазарев, кандидат медицинских наук

«Прогноз при ИБС, смертность от стенокардии, инфаркта миокарда» – раздел

А теперь поговорим о современной жизни, о западном мире, в котором человеческое сердце с трудом справляется с повседневными нагрузками, несмотря на три десятилетия революционных успехов кардиологии. Врачи точно знают, какими коктейлями из лекарств снижать уровень холестерина и артериальное давление; биологи могут шаг за шагом описать молекулярную драму, заполняющую стенки артерий смертельно опасными атеросклеротическими бляшками; генетики готовы указать, какие участки хромосом предрасполагают к инфаркту миокарда; чуть ли не каждую неделю специалисты обнаруживают все новые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и подсказывают, как от них уберечься. Однако только в текущем году у 1,5 млн американцев случится инфаркт. Треть этих людей от него умрет.

Отказ сердца - основная причина смертности в развитых странах, причем не только в пожилом возрасте. На ее счету больше жертв, чем в сумме у пяти следующих главных убийц - рака, несчастных случаев, легочных болезней, диабета и инсульта. По данным директора Института кардиологии им. Мясникова, чл.корр. РАН, академика РАМН, профессора Ю.В. Беленкова, в России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает более 600 000 человек, причем 87% из них - от ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с их осложнениями, включая инфаркты и инсульты.

Это же и главная причина инвалидности. Среди переживших инфаркт миокарда каждый пятый мужчина и примерно половина женщин проводят остаток жизни, страдая от слабости, невозможности заниматься привычными делами и необходимости постоянно прислушиваться к работе своего сердца. Многие нуждаются в его пересадке и умирают, не дождавшись этой операции. Все инфарктники живут в страхе перед повторением приступа, т. е. перед отмиранием очередной части сердечной мышцы из-за закупорки тромбом артерии, питающей ее кровью. Их опасения вполне оправданны. В течение шести лет после первого инфаркта второй бывает у 18% мужчин и 35% женщин.

Почему же все это происходит в XXI веке? Ответ неутешительный. С каждым годом мы знаем о своем сердце все больше, но все меньше его бережем. Наш мир становится для него все опаснее. Мы слишком много едим и мало двигаемся. В результате у многих из нас лишний вес, а то и откровенное ожирение. При всем разнообразии окружающей нас еды мы предпочитаем поразительно нездоровое меню, заполняя организм самыми вредными жирами и бесполезными углеводами, но недодавая ему полезных растительных масел, клетчатки и подпитывающих долголетие антиоксидантов. Более того, мы добровольно ставим себя в стрессовые ситуации, повышая в крови уровень опасных для здоровья гормонов, и все меньше времени проводим в расслабляющей семейной атмосфере, веселой дружеской компании и умиротворяющих душу раздумьях о вечности.

К сожалению, создавая непрерывно работающий в нашей груди насос, природа явно не рассчитывала на такие плоды цивилизации. Чтобы круглосуточно и без выходных поддерживать в нас жизнь, сердечная мышца (миокард) нуждается в обильном снабжении насыщенной кислородом кровью. Она поступает к нему по сети венечных (коронарных) артерий. Если какая-то их ветвь станет слишком узкой из-за выступающих в ее просвет атеросклеротических бляшек, снабжаемая ею часть миокарда будет страдать от кислородного голодания. Мы почувствуем это по приступу давящей боли в груди - так называемой стенокардии ("грудной жабы"). Если же произойдет полная закупорка венечного сосуда тромбом (коронарная тромбоэмболия), часть сердечной мышцы просто погибнет от удушья, и вся она может прекратить работу. Это называется инфарктом миокарда.

д.м.н. Ф.Д.Baнини

"Смертность от ишемической болезни сердца" и другие статьи из раздела