Хирургические операции при коронарных заболеваниях сердца. Ишемическая болезнь сердца. Лечение ишемической болезни сердца Реабилитация после хирургического лечения ИБС

Определение ИБС.

Ишемическая болезнь сердца, по определению комиссии ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Впервые синдром коронарной недостаточности был описан в Англии Heberden в 1768 г., который назвал его “angina pectoris”, через 20 лет его соотечественники Jenner end Parry объясняли боль за грудиной при грудной жабе “окостенением коронарных сосудов”. В России В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско \1909\ описали клиническую картину острого инфаркта миокарда. Последующие наблюдения показали, что стенокардия и инфаркт миокарда являются разными этапами одного и того же заболевания – ишемической болезни сердца, в основе которой лежит недостаточность коронарных артерий, чаще всего обусловленная атеросклерозом.

ИБС в настоящее время настолько распространена и вызывает так много летальных исходов, что именуется эпидемическим заболеванием. Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной смертности у взрослого населения, особенно в высокоразвитых странах. Учитывая тенденцию к “омоложению” атеросклероза, проблема лечения ИБС приобретает социальное значение, так как это заболевание поражает тот слой населения, который обеспечивает научно-технический и финансовый прогресс большинства стран.

Длительное время лечение ИБС считалось терапевтической проблемой и действительно, разработка новых препаратов, существенно улучшающих коронарный кровоток и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, что является основой тактики консервативного лечения ИБС, позволило улучшить качество жизни многим пациентам. Следует отметить, что успех терапевтического лечения ишемической болезни сердца зависит от ассортимента применяемых препаратов, однако они в большинстве дорогостоящие, а пациент их вынужден принимать постоянно в течение многих лет и это становится еще и экономической проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно окклюзионных поражениях коронарных артерий, консервативное лечение оказывается малоэффективным. По данным известного английского реаниматолога Макинтоша \1976г.\, при консервативном лечении ИБС семилетняя выживаемость больных со стенозом 1 коронарной артерии составила 78%, стенозом 2 коронарных артерий – 51,5%, если имеется стеноз 2 коронарных артерий со стенозом межжелудочковой или огибающей ветви выживаемость составляет только 37,0%.

Институт сердца \ Кливленд, США \ в 1985 году опубликовал статистику расходов министерства здравоохранения США на консервативное лечение ИБС, сравнив со статьями расходов по раку. Были учтены расходы на лекарства, больничные нужды, убытки для промышленности, затраты на оплату инвалидности и похороны. Получилось, что сумма расходов на лечение ИБС в 3 раза превысила расходы по раку.

Таким образом, необходимость помощи этим пациентам с хирургической точки зрения очевидна.

Этиопатогенез ИБС.

Причиной ИБС у большинства больных является прогрессирующий атеросклероз венечных артерий, это подтверждается исследованиями патоморфологов, обнаруживающих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 92 – 96,8 % больных умерших от инфаркта миокарда.

Однако роль нарушения коронарного атеросклероза в патогенезе ИБС неоднозначна и ее надо рассматривать как фоновый процесс, который может нарушить функциональные возможности коронарной системы в отношении приспособления ее к меняющимся режимам работы сердца \ МОС в покое 4 – 5 л\мин., у спринтера на финише до 40 л\мин.. Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий, изменяющий возможности регуляции кровотока в миокарде и приводящий к выраженным метаболическим отклонениям, выработке катехоламинов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Таким образом, даже при неизмененном кровотоке в коронарных сосудах может возникнуть острая гипоксия миокарда.

Факторы риска для развития ИБС:

• возраст и пол \мужчины старше 40 лет\;
• отягощенная наследственность;
• ограниченная физическая активность;
• гипертоническая болезнь;
• ожирение;
• курение;
• хронические инфекции;

Клиническая картина стенокардии и острого инфаркта подробно разбиралась на кафедрах терапевтического профиля, нас будут интересовать проблемы анатомии, диагностики и хирургических направлений при лечении ИБС.

Система кровоснабжения сердца.

1. Система коронарных артерий

• правая коронарная артерия – имеет 3 ветви или сегмента;
• левая коронарная артерия – имеет 7 ветвей или сегментов;

2. Тип кровоснабжения

• левый \оптимальный\;
• правый \наиболее опасный\;
• сбалансированный \умеренно опасный\;

При приеме на отделение палубной авиации в высшую академию ВВС - Вест-Пойнт, США офицеры проходят коронарографию для выявления состояния коронарных артерий и типа кровоснабжения. Принимаются летчики только с левым типом кровообращения, обеспечивающим наилучший кровоток в миокарде в период стрессовых ситуаций.

3. Коллатеральное кровоснабжение сердца

• из мелких ветвей, кровоснабжающих стенку аорты,

ткань легкого, бронхиальные ветви;

• из артерий перикарда;
• непосредственно из камер сердца;

Таким образом, улучшить кровоснабжение сердца можно только за счет прямой реваскуляризации коронарных артерий или увеличения коллатерального кровотока.

Диагностика ИБС в хирургической клинике строится в основном на применении инструментальных методов исследования и анализе общеклинических данных.

Инструментальные методы исследования

• УЗИ перикарда и камер сердца \зоны акинезии, аневризматических расширений\

• ЯМРТ камер сердца в сочетании с сосудистой программой;
• Вентрикулография \оценка сократимости миокарда, зоны акинезии\
• Селективная ангиография \ при рефрактерности к консервативным

методам лечения с целью оценки нарушений кровотока; нарушения ритма, не связанные с патологией клапанов; определение проходимости шунтов после прямой реваскуляризации; острый инфаркт миокарда\

Четкое представление о локализации поражения, степени сужения и состояния периферического русла коронарных артерий позволяют планировать операции по реваскуляризации миокарда.

Хирургическое лечение ИБС.

Отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения коронаросклероза вызывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения данного заболевания. Большую роль в разработке различных методов реваскуляризации сыграло появление искусственного кровообращения и коронарография. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при резких стенозирующих и окклюзионных поражениях артерий консервативная терапия неэффективна. Показано хирургическое лечение с целью создания новых источников реваскуляризации миокарда. Все хирургические методы делятся на непрямую и прямую реваскуляризацию миокарда.

Непрямые методы реваскуляризации.

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности по каким-либо причинам осуществить прямую реваскуляризацию или с целью подготовки к плановому аортокоронарному шунтированию. Первые операции были направлены на ликвидацию болевых импульсов, снижения основного обмена или фиксации к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) и др. – шейно-грудная симпатэктомия

Blumgart, Levine (1933) и др. – тиреоидэктомия

O. Shaugnessi (1936), П.И. Тофило (1955), Кей (1954) и другие подшивали к сердцу для усиления окольного кровообращения сальник, прямую мышцу живота, большую грудную мышцу, петлю тощей кишки, желудок, диафрагмальный лоскут, ткань селезенки и легкого.

Хадсон (1932), Бек (1935), Томпсон (1935) – использовали насечки на перикарде, его скарификацию и введение талька в полость перикарда для создания искусственного перикардита и опосредованного улучшения кровообращения.

Фиески в 1939 году предложил перевязку внутренней грудной артерии с обеих сторон для увеличения кровотока по aа. pericardiophrenica, кровоснабжающих перикард и миокард.

Вейнберг в 1946 году рекомендовал производить “туннелизацию” в толще стенки левого и, при возможности, правого желудочка с имплантацией в туннели обеих внутренних грудных артерий. Данная операция довольно долго применялась в Европе и США как альтернатива первым попыткам аортокоронарного шунтирования \ Институт сердца, Кливленд 1971 г. – выполнено 3000 операций с 8,5% летальности \.

Мыш \Томск, 1980 г.\ - создание искусственного экзоэндоперикардита без торакотомии и перикардиотомии, фенестрация грудной клетки и обработка средостения снаружи тальком, применяется автором при невозможности аортокоронарного шунтирования из-за диффузного поражения коронарных артерий.

Способ лазерной фенестрации миокарда (1982 – 1985 г. Израиль) – создание огромного количества \микроотверстий \диаметр 18 – 24 ммк\ в толще миокарда в области стенки левого желудочка после катетеризации левого желудочка через межжелудочковую перегородку, затем проведение световода и подключение лазера – кровь поступает непосредственно в сердечную мышцу, метод используется самостоятельно и как способ подготовки к аортокоронарному шунтированию.

Прямые методы реваскуляризации.

Существует два основных типа операций, применяемых в настоящее время – это наложение аортокоронарного шунта аутовеной или протезом в обход пораженного участка в условиях искусственного кровообращения \ ИК \ с кардиоплегией и маммарокоронарное шунтирование, которое может быть выполнено без ИК.

Бейли (1957г.), Сеннинг (1962г.), Эффлер (1964 г.) – прямая эндартерэктомия из устья коронарных артерий с последующей аутовенозной пластикой – не получила широкого распространения из-за высокой летальности в связи с интраоперационными инфарктами миокарда вследствие отсутствия качественной коронарографии.

Сабистон (1962 г.) – Аортокоронарное шунтирование аутовеной – неудачно, смерть на 2 сутки после операции из-за ОНМК

Майкл де Бейки (1964 г.), Фаволоро (1967 г.) – Аортокоронарное шунтирование протезом и аутовеной с удачным исходом в условиях ИК.

М.Д.Князев (1971 г.), В.И.Бураковский, А.В.Покровский (1971 г.) - первые в России аортокоронарные шунтирования с успешным исходом, выполнены в ИССХ им. А.Н.Бакулева в условиях ИК.

В.И.Колесов (1964г.) – операция маммарокоронарного шунтирования под эндотрахеальным наркозом в I ЛМИ им. акад. И.П.Павлова

Послеоперационная летальность после выполнения АКШ по сводным статистикам (США, Германия, страны Прибалтики, Россия) колеблется от 2 до 11,2 % и зависит от продолжительности операции, состояния миокарда и количества наложенных шунтов.

В группе особого риска – операции на фоне острого инфаркта миокарда летальность повышается до 32 – 52 % \ Обзор Института сердца, Кливленд.1980 г., В.И.Бураковский 1997 г.\.

Ангиопластика.

Кроме описанных методов реваскуляризации при ИБС применяется метод ангиопластики или баллонной дилатации просвета коронарной артерии с проведением сосудистого тромболизиса или стентирования \ установки металлического каркаса-протеза внутрь просвета сосуда (Grunzig , 1977 г.). Данный способ применяется как самостоятельный способ лечения, так и как подготовка к АКШ. Положительный эффект достигается в 65% случаев.

Болезни системы кровообращения являются важнейшей социальной проблемой во всем мире. Распространенность этих заболеваний, инвалид­ность, смертность, временная утрата трудоспособно­сти, необходимость организации специализированной медицинской помощи обусловливают медицинскую и социальную значимость данной патологии, из-за кото­рой общество несет значительные человеческие и эко­номические потери.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) распространена во всем мире и представляет одну из наиболее актуальных социально-медицинских проблем. Распространенность этого заболевания приобретает эпидемический характер, и на его долю приходится примерно 1/3 всех умерших в развитых странах мира.

Хирургический метод лечения – так называемая прямая реваскуляризация миокарда – приобретает всё большую популярность в качестве альтернативы медикаментозному лечению. В связи с возрастающими возможностями хирургии коронарных артерий всё большему числу больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполняется реваскуляризация миокарда.

Операция аортокоронарного шунтирования позволяет восстановить кровообращение в коронарных артериях путём обхода места сужения сосуда и создания альтернативного пути для кровотока через фрагмент другого сосуда (шунта). В качестве шунтов используют здоровые сосуды самого пациента – вену (с ноги), лучевую артерию (с руки) и внутреннюю грудную артерию.

Разработка и совершенствование различных методов искусственного кровообращения и защиты миокарда обусловили динамичное и эффективное развитие хирургического лечения ИБС, сделав операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством. Однако несмотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать отрицательных последствий стандартной операции АКШ в условиях искусственного кровообращения, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние искусственного кровообращения на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы.

Вот почему попытки избежать всех побочных осложнений привели к развитию в последние годы методик коронарного шунтирования без использования ИК, на «работающем сердце».

Попытки избежать осложнений, связанных с ИК, привели к возрождению реваскуляризации миокарда на работающем сердце и развитию в последние годы методики ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) – коронарного шунтирования без использования ИК, которое проводится из стандартной срединной стернотомии.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что АКШ на работающем сердце по сравнению с реваскуляризацией миокарда в условиях ИК сопровождается значительно меньшим повреждением сердечной мышцы и менее выраженным системным воспалительным ответом со стороны всех органов и тканей. В связи с этим многие хирурги обоснованно считают, что результат операции определяет возможность ее выполнения без ИК и пережатия аорты – остановки сердечной деятельности.

Операция на работающем сердце заметно снижает смертность, уменьшает риск развития осложнений, как связанных, так и не связанных с применением ИК и сокращает время восстановления пациента после операции. Укорачивается продолжительность нахождения на искусственной вентиляции легких, пребывания в палате интенсивной терапии и общей госпитализации.

Для проведения операции на работающем сердце разработано и применяется специальное оборудование. Например, стабилизатор тканей миокарда обеспечивает неподвижность определенного участка миокарда, не мешая сердцу эффективно сокращаться, а доступ к задней и боковой поверхности сердца достигается при помощи вакуумного устройства для позиционирования сердца.

Оборудование и приспособления для проведения операции на «работающем сердце»

В нашем отделении мы успешно применяем методику АКШ на «работающем сердце» – до 70% операций аортокоронарного шунтирования выполняются по упомянутой выше методике. Наши собственные исследования говорят о преимуществе оперативных вмешательств, проводимых на «работающем сердце».

Как видно из схемы 1 и 2, содержание гемоглобина и гематокрита во время операции и в раннем послеоперационном периоде выше в группе пациентов, оперированных без искусственного кровообращения. А содержание лактата (схема 3) ниже в группе пациентов, оперированных на «работающем сердце», что говорит об отсутствии ишемии со стороны органов и тканей. В группе пациентов, оперированных по описанной методике, гораздо короче период искусственной вентиляции легких и ниже средняя продолжительность пребывания пациентов в палате реанимации и в целом в отделении кардиохирургии (таблица 1).

Таблица 1

Наши специалисты прошли обучение в ведущих европейских центрах, где переняли эту методику и успешно внедрили ее на базе ФНКЦ ФМБА России.

Семинарское занятие проводит Поль Сержант (один из основоположников метода операций на «работающем сердце») – г. Левин, Бельгия.

Зотов А. С. ассистирует П. Сержанту (г. Левин, Бельгия).

Сертификат о прохождении курса хирургии коронарных артерий на работающем сердце (г.Левин, Бельгия).

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Характерной чертой коронаросклероза является наличие стенотического сужения в проксимальном отделе магистральных коронарных артерий н их крупных ветвей. Вследствие препятствия уменьшается приток крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии и наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.

Клинически это несоответствие проявляется стенокардитическим симптомокомплексом, характерным признаком которого служит болевой синдром. Боли возникают при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) и локализуются за грудиной или в области сердца. Клинические проявления коронарной недостаточности весьма разнообразны и в основном зависят от тяжести и характера распространения коронаросклероза и степени сужения коронарных артерий. В настоящее время наряду с консервативной терапией ишемической болезни сердца, подробно описанной в курсе внутренних болезней, широко применяются и хирургические методы лечения этого заболевания.
Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств долгое время была распространена операция Вайнберга: имплантация внутренней грудной артерии в миокард в области распространения пораженной коронарной артерии. Вследствие особенностей строения миокарда между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей, по которым осуществляется приток крови в бассейн стенозированной коронарной артерии, и таким образом уменьшается ишемия миокарда. В последние голы эта операция была оставлена из-за травм этичности и сравнительно малой эффективности.

В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования : соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных. Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.

Наибольший эффект эта операция дает у больных с сохраненным и жизнеспособным миокардом. Особое место в отборе больных для операции занимают селективная коронарография и вентрикулография. С помощью этих методов изучают анатомию коронарного кровообращения, степень распространения коронаросклероза, характер поражения коронарных артерий, зону поражения сердечной мышцы, определяют пути и механизмы компенсации нарушения коронарного кровообращения.

Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий. При сочетании коронарной недостаточности с аневризмой сердца, дефектом межжелудочковой перегородки или поражением клапанного аппарата сердца выполняют одномоментную операцию шунтирования коронарной артерии и коррекцию внутрисердечной патологии.

В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии. Первые успешные операции создания маммаровенечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Кроме того, сосудистым трансплантатом могут служить сегменты глубокой артерии бедра или лучевая артерия.

Адекватность восстановления кровообращения в пораженной коронарной артерии зависит от величины кровотока по шунту. Средний объем кровотока по шунуту составляет 65 мл/мин. Восстановление кровообращения в ишемизированном миокарде значительно улучшает сократительную его способность: снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшается диастолический объем левого желудочка, увеличивается фракция выброса. После операции у больных полностью исчезают или значительно уменьшаются симптомы стенокардии, возрастает толерантность к физической нагрузке, больные возвращаются к труду.

Хирургическое лечение острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) направлено прежде всего на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Наиболее эффективна операция, выполненная в первые 4-6 ч после начала развития инфаркта. В случаях, когда острый инфаркт миокарда сопровождается кардиогенным шоком, может быть осуществлено вспомогательное кровообращение с помощью контрпульсатора. Применение вспомогательного кровообращения позволяет выполнить диагностическую селективную коронарографию и определить возможность хирургического вмешательства, а также провести подготовку к операции и саму операцию с меньшей степенью риска.

Вопрос: Здравствуйте!

Моей бабушке 86 лет, состояние здоровья неплохое, бодрая, но год назад поставили ИБС. У нее паховая грыжа, ранее хирурги, смотревшие ее, сказали "терпеть, ничего не делать, ну или под вашу ответственность" - из-за возраста и сердца. Но грыжа растет... Хотелось бы "второе мнение" из Сети: все верно, операция невозможна? а в случае ущемления грыжи, критического состояния, что делать?

Спасибо за ответ заранее.

Ответ: Добрый день. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – довольно распространённое заболевание, по данным статистики им страдают около 14% населения РФ, а в возрастной группе старше 70 лет итого больше - около 50%. Одним из результатов такой большой распространенности ИБС является постоянная готовность медиков лечить различного рода проблемы (осложнения) этого заболевания. То есть сама по себе ИБС не является большой проблемой для врачей, а также противопоказанием к операции и анестезии. Значение имеет конкретная форма этого заболевания, так, проведение плановой операции будет противопоказанным, если у Вашей бабушки имеет место стенокардия высокого функционального класса (ФК 3-4).

Пожилой и старческий возраст тем более не являются противопоказанием к оперативному лечению, так, в Европе пациенты такого возраста скорее правило, чем исключение. Таким образом, скорее всего, нет никаких объективных препятствий для того, чтобы провести необходимую операцию (при условии, что у бабушки нет других заболеваний, о которых Вы забыли сообщить).

Что делать? Если врачи Вашей больницы сомневаются в конечном исходе операции и анестезии, то в таком месте я бы операцию не делал, так как, скорее всего, сомнения врачей являются индикатором их невысокого профессионального уровня, нежели тяжести состояния здоровья Вашей бабушки. Поэтому попробуйте обратиться за консультацией в клинику более высокого уровня.

Что касается рисков, то они есть всегда, что у молодого абсолютно здорового человека, что у пожилого больного пациента. Только в первом случае они меньше, во втором – больше, но они всё равно присутствуют и там, и там. По данному Вами описанию («состояние здоровья неплохое, бодрая…») похоже, что здоровье Вашей бабушке на самом деле не такое уж плохое, следовательно, она имеет среднестатистический риск . Всего Вам доброго!

Вопрос: Уважаемый доктор, огромное Вам спасибо за развернутый и оперативный ответ! Спасибо, что не проходите мимо наших проблем и помогаете ценными советами! Я Вам писала насчет одышки, если помните (готовлюсь к ринопластике). Я писала, что мучают частые головные боли. Как оказалось, это пониженное давление. Оно всегда было 90/60 и вроде бы не беспокоило меня, но, видимо, с возрастом норма давлении для организма тоже меняется... При понижении давления начинается жуткая пронзающая боль в области левого виска и охватывает нижнюю часть, пью кофе - мигом проходит. 100/70, уже себя чувствую хорошо. После того как выяснилось что причина головной боли в пониженном давлении - каждое утро пью на работе кофе, иначе начинается снова... Доктор, скажите, пожалуйста, в моем таком случае можно проводить операцию, давать наркоз? Очень страшно. Тем более, на операцию идешь с голодным желудком, а у меня голова без кофе никакая. Во время анестезии может сильно упасть давление? Это все контролируемо? Я боюсь очень, мне кажется, что я умру:(

Ответ: Ещё раз здравствуйте. Привычно низкое артериальное давление не является противопоказанием к операции. Любая анестезия действительно способна вызывать снижение давления, однако при появлении подобной тенденции анестезиолог сразу вводит внутривенно специальные препараты, мгновенно повышающие и стабилизирующие работу сердечно-сосудистой системы. Поэтому по данному поводу также не следует волноваться. Ради интереса я просмотрел свою базу данных по амбулаторным пациентам (в основном, это молодые женщины), оказалось, что у 5,5% из них систолическое («верхнее») артериальное давление не более 90-95 мм рт. ст. В общем, не такая уж это редкая ситуация пониженное артериальное давление. Всего доброго.

Вопрос: Добрый день, уважаемый доктор! Прошу вас посоветуйте: возможно ли провести холецистэктомию моей маме, ей 63 года, по результатам УЗИ и МРТ не действует желчный пузырь, полностью забит камнями, без просветов, сопутствующие заболевания: ИБС, аритмический вариант, НРС по типу постоянной нормо-тахисистолической формы, фибрилляции предсердий, ХСН 1 ФК 2. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст., ИДК 1-2ст. Так же есть киста на копчике, т.е. долго лежать на спине она не может. Как нам быть??? Делать операцию? Выдержит ли сердце наркоз и как она себя будет чувствовать после операции? Отразится ли наркоз на состоянии здоровья и в частности на мерцалку, как подействует?

Ответ: Здравствуйте. Описанные Вами сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями к наркозу и операции, исключение составляет лишь мерцательная аритмия, точнее её форма. Плановую операцию безопасно проводить на фоне ЧСС менее 100 в минуту, то есть при нормосистолической форме аритмии. Нормо-тахисистоличская форма говорит о том, что пульс имеет разбежку в сторону периодического превышения границы 100 ударов в минуту. То есть прежде чем идти на операцию нужно хорошо подлечить аритмию – добиться нормальной частоты сердечных сокращений (нормосистолической формы). Этот вопрос должен решить Ваш участковый терапевт или врач-кардиолог.

Проведение наркоза на фоне заболевания сердца является, безусловно, определённым риском. По индексу сердечного риска Ваша мама относится ко второму классу, означающему вероятность развития угрожающих для жизни осложнений около 2,5%. Что это за возможные осложнения? Острая сердечная недостаточность, тяжёлое нарушение ритма, инфаркт миокарда. 2,5% - вероятность вроде как и не большая, однако вполне реальная. Что нужно сделать для того чтобы не попасть в этот риск? В первую очередь, адекватно подготовиться к операции (основная роль здесь должна принадлежать кардиологу, то есть нужно постараться найти хорошего специалиста). И, второе, анестезиолог, который будет проводить наркоз, должен быть действительно опытным и профессиональным врачом (именно будет делать всё возможное, чтобы сердце перенесло и выдержало запланированную операцию).

Что касается кисты, то здесь нужно советоваться с врачами хирургами. На проведении наркоза она никак не отразится, а вот повлиять на течение послеоперационного периода может. Важно знать сможет ли мама находиться после операции в положении на боку: возможно ли это после планируемой операции; будет ли это провоцировать боль; что если возникнет необходимость в переводе в отделение реанимации, где все пациенты лежат на спине – все эти вопросы нужно задать хирургу. Если что-то будет не возможно, тогда должен быть рассмотрен вопрос об операции по ликвидации кисты.

Всего Вам доброго!

Вопрос: Влияет ли наркоз на потенцию?

Ответ: Доброй ночи. Нет, на потенции наркоз никак не сказывается, этой теме на Западе были посвящены десятки исследований, ни одно из которых не выявило никаких негативных моментов общей анестезии на потенцию. Что касается регионарных методик обезболивания (в частности, ), то это да, существует такое мнение, что после её проведения у мужчин могут возникать некоторые проблемы в половой сфере.

Всего доброго!

Вопрос: Здравствуйте! Хотела бы получить ответ на свой вопрос. Моей маме предстоит операция по поводу удаления узлового зоба (4 см), можно ли провести операцию под местной анестезией? Т.к. месяц назад она перенесла клиническую смерть по поводу проведения коронарографии, была стойкая асистолия на введения контраста. В постреанимационном периоде выявлено наличие 5 переломов: 4 переломов ребер, 1 перелом грудины, пневмония, инфильтраты от подключички, бурсит от ушиба плечевого сустава, на проведения реанимационных мероприятий. Психологически она боится идти на общий наркоз. Скажите, пожалуйста, когда можно идти, судя по показаниям, на следующую операцию, и какой наркоз показан?

Ответ: Добрый вечер. Обычно узловой зоб оперируют под общим наркозом, хотя некоторые хирурги используют и местную анестезию. В основном, выбор метода обезболивания зависит от трёх вещей: принятых в больнице стандартов (проще говоря, традиций), опыта хирурга (не каждый хирург может провести качественную местную анестезию), анатомии зоба (величины, взаимоотношения с близлежащими тканями и органами). Поэтому о наличии возможности проведения операции под местной анестезией может сказать только хирург, который будет проводить операцию Вашей маме.

Что касается возможного наркоза. Асистолия на введение контраста – ситуация нередкая, являющаяся одним из известных и всегда ожидаемых осложнений коронарографии, то есть она является осложнением именно коронарографии, а не наркоза. Поэтому случившаяся асистолия на контраст ни в коем случае не эквивалентна возможным трудностям с предстоящим наркозом. Переломы ребёр и грудины, пневмония – также не являются противопоказанием к наркозу, единственное, что проведение плановой анестезии будет возможным только после срастания переломов и не ранее чем через 1 месяц после полного выздоровления от пневмонии. "Инфильтраты" после установки подключичного катетера и бурсит плечевого сустава не являются противопоказанием к наркозу.

Какие всё-таки могут быть препятствия к наркозу? Во-первых, это состояние, по поводу которого проводилась коронарография и, собственно говоря, результаты этого исследования. По этому поводу Вы ничего не сообщили, а информация эта очень важна. Так, недавно перенесённый инфаркт (менее 6 месяцев), нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия 3-4 функционального класса будут являться противопоказанием к плановой операции, соответственно, и наркозу. Во-вторых, важно знать было ли всё-таки выполнено стентирование коронарных артерий или нет (в случае установки стента провести плановую операцию будет возможным не ранее 3-12 месяцев, в зависимости от типа стента).

Какой наркоз будет показан? Особенностям проведения анестезии пациентам с ишемической болезнью сердца посвящены десятки учебников по анестезиологии, поэтому изложить кратно их суть в пределах рубрики «Вопросов и ответов» просто не представляется возможным. Однако ответить на Ваш вопрос всё-таки можно: Вашей маме будет показан профессионально выполненный наркоз (достаточно подробно об этом изложено в статье «Что такое ?»).

Искренне желаю Вашей маме здоровья, благополучного наркоза и операции!