Что такое инсулинома и как ее лечить. Гормонально — активное образование или инсулинома поджелудочной железы: симптомы, способы лечения и удаления опухоли. Распространенность инсулиномы поджелудочной железы

Инсулинома – это доброкачественная (реже – злокачественная) опухоль поджелудочной железы, которая развивается на фоне патологического роста β-клеток, расположенных в т. н. «островках Лангерганса». Она характеризуется автономной гормональной активностью. При данной патологии в избытке продуцируется гормон инсулин, что ведет к выраженной гипогликемии.

Обратите внимание: под гипогликемией понимают низкий уровень глюкозы в крови.

Опухоль способна развиться в любом участке железы. Иногда выявляется ее экстрапанкреатическая локализация с расположением в печени, сальнике, стенке желудка и т. д. Обычно ее размеры не превышают полутора-двух сантиметров в поперечнике.

Согласно данным медицинской статистики, до 15% инсулином имеют злокачественную природу. В каждом третьем случае они дают вторичные очаги – метастазы.

Симптомы инсулиномы

При инсулиномах пациенты страдают от гиперинсулинизма и сопутствующих ему гипогликемических приступов.

В особенно тяжелых ситуациях развиваются . Пациент на фоне резкого падения может впасть в коматозное состояние.

При бесконтрольном продуцировании инсулина зачастую развивается гипогликемический синдром, представляющий собой сочетание ряда расстройств нейрогликопенического и адренергического генеза.

Причиной гипогликемии становится совершенно автономный синтез инсулина β-клетками и выбросом этого ответственного за утилизацию глюкозы гормона в системный кровоток. У здорового человека при снижении уровня сахара продуцирование инсулина приостанавливается, но в отношении клеток инсулиномы данный ограничивающий механизм не работает.

В первую очередь от гипогликемии страдает ЦНС, т. к. глюкоза – это важнейший источник энергии для мозговой деятельности. В условиях энергитического дефицита развивается нейрогликопения, проявляющаяся широким спектром неврологических и психиатрических расстройств . На фоне длительной нехватки углевода в ЦНС появляются изменения дистрофического характера (зачастую – необратимые). Дефицит глюкозы провоцирует высвобождение норадреналина, кортизола, глюкагона и СТГ (соматотропина). Эти контринсулярные гормоны в свою очередь определяют адренергические клинические проявления патологии.

Для инсулиномы характерно чередование латентных фаз, гипогликемических приступов и периодов реактивной (ответной) гиперадреналинемии . В период временного стихания (сравнительного благополучия) признаками гормонально активной опухоли поджелудочной железы являются только ненормально высокий аппетит (организм старается восполнить нехватку энергетических субстратов). На его фоне не исключено .

Острый гипогликемический приступ – это прямое следствие сбоя адаптационных механизмов ЦНС в сочетании с несостоятельностью контринсулярных гормональных факторов.

Важно: патологическое состояние развивается на голодный желудок. На пике приступа уровень глюкозы крови падает до критических цифр (≤ 2,5 ммоль/л).

Нейрогликопенические симптомы:

• интенсивные (цефалгия);
• нарушение координации движений;
• слабость мышц;
• нарушения сознания;
• психомоторное возбуждение (гиперкинезия, агрессия, галлюцинации, эйфория).

Характерные признаки реактивной гиперадреналинемии:

• обильный холодный пот;
• (дрожание конечностей);
• острое чувство голода;
• учащенный пульс ();
• нарушения чувствительности (парестезии);
• ощущение страха.

Важно: острая гипогликемия снимается в/в введением 5% -ра глюкозы. После нормализации состояния в памяти больного не сохраняется информация о приступе.

На фоне резкого падения уровня глюкозы нарушается питание миокарда, что может стать причиной его , и, как следствие, . При частых эпизодах у мужчин возможно появление .

В период между приступами отмечаются:

Для злокачественных инсулином характерны такие дополнительные клинические проявления, как боли в абдоминальной области, резкое снижение массы тела (), парезы и частая .

Диагностика инсулиномы

Обратите внимание: наиболее часто инсулиномы диагностируются у пациентов зрелого и пожилого возраста (40-60 лет), а у детей выявляются только в редких случаях (не более 5%).

Поскольку инсулиномам свойственны небольшие размеры, физикальный осмотр не имеет особого значения.

Для постановки диагноза требуется проведение функциональных проб. Особенно большое значение имеет оценка содержания в крови глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.

У пациентов с инсулиномой т. н. «голодовая проба» вызывает специфическую для данной опухолевой патологии триаду Уиппла:

• яркое проявление нервно-психической симптоматики;
• снижение уровня сахара до значений ≤ 2,78 ммоль/л;
• купирование клинических проявлений глюкозой.

Инъекция инсулина приводит к значительному росту уровня С-пептида.

Если «провокационные пробы» положительные, прибегают к аппаратной диагностике для уточнения локализации, размеров и характера новообразования.

Из инструментальных методов наиболее достоверными считаются селективная ангиография и эхография (). Применяются также железы и (визуализация с предварительным введением радиоактивных изотопов). Нередко приходится прибегать к , в ходе которой проводится биопсия. Образец ткани отправляется в лабораторию для цитологического и ; он дает возможность подтвердить или исключить злокачественность инсулиномы.

В ходе неврологического обследования выявляются:

• нистагм (непроизвольные колебания глазного яблока);
• ассиметрия сухожильных рефлексов;
• вертикальный парез взора;
• ослабление брюшных рефлексов.

Неспецифичность и разнообразие симптоматики инсулиномы требует проведения дифференциальной диагностики с , опухолями ЦНС, острым , галактоземией, медикаментозной гипогликемией, гипофизарной недостаточностью и злокачественными опухолями надпочечников.

Методы лечения инсулиномы и прогноз

Консервативные методы лечения инсулиномы малоэффективны. При верификации диагноза обычно проводится хирургическое вмешательство.

Возможные виды операций:

• энуклеация опухоли (наиболее щадящий метод);
• резекция части железы;
• тотальная панкреатотомия (полное удаление пораженного органа);
• панкреатодуоденальная резекция.

Выбор методики зависит от характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее локализации и размеров, а также от динамики патологического процесса.

Эффективность операции определяется непосредственно в ходе вмешательства путем динамической оценки уровня глюкозы в крови.

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся:

• воспаление поджелудочной железы;
• некротические изменения органа;
• свищи;
• абсцессы различной локализации;
• воспаление брюшины ().

После операции погибает более 5% больных.

Если в ходе обследования инсулинома признана неоперабельной, прибегают к медикаментозной терапии, целью которой является профилактика и ликвидация гипогликемии. По показаниям пациенту назначаются гормональные препараты – глюкокортикоиды, адреналин или норадреналин.

Если выявлен злокачественный характер опухоли, требуется .

Основные химиотерапевтические средства, показанные при инсулиноме:

• 5-фторурацил;
• Стрептозотоцин;
• Доксорубицин.

Добиться полного клинического выздоровления удается при ранней диагностике и своевременно проведенной операции. Положительных результатов удается достичь почти у 80% пациентов. Примерно в 3% случаев инсулинома рецидивирует.

После удаления опухоли чаще всего сохраняются энцефалопатия и признаки снижения интеллекта. У многих пациентов это приводит к утрате профессиональных навыков и изменению социального статуса. Однако, если операция сделана своевременно, возможен регресс патологических изменений со стороны нервной системы.

При злокачественном характере опухоли прогноз наименее благоприятный – двухлетняя выживаемость составляет не более 60%.

Все пациенты, у которых была диагностирована данная опухоль, должны находиться на диспансерном учете у невролога и эндокринолога.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

Инсулинома - активная гормональная опухоль, причиной которой становятся в-клетки, островки Лангерганса, поджелудочной железы, которые выделяют в избытке секрецию инсулина.

Данное заболевание является наиболее распространенным эндокринным новообразованием. Такая опухоль может иметь злокачественную (10-15%) и доброкачественную (80-90%) природу. Кроме в-клеток в опухоли встречаются и а-клетки, которые не имеют секреторных гранул. Метастазы врачи могут обнаружить в любой части поджелудочной железы, а также стенках желудка. Злокачественная инсулинома может метастазировать и в печень, и в другие органы. Каждый больной имеет индивидуальную чувствительность к недостатку сахара в крови и инсулина, по-разному переносит недостаток в крови глюкозы. Болеют таким недугом, в основном, люди наиболее трудоспособного возраста (от 25 и до 55 лет), а дети страдают очень редко. Инсулинома может стать причиной множественного эндокринного аденоматоза.

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Патогенным фактором является чрезмерная выработка секреции инсулина, что не зависит от содержания в крови глюкозы. Такое явление называют гиперинсулинизм или же гипогликемия. Патогенез инсулиномы может быть схожим у пациентов, но симптомы могут быть совершенно разными, как показывает статистика.

Работоспособность мозга страдает при таком итоге в первую очередь, ведь там не остается запасов углеводов и циркулирующих жирных кислот. Глюкоза - необходимый для поддержки работы всех тканей и органов углевод, а наиболее для нервной системы. Поступление глюкозы для головного мозга всегда должно быть непрерывным, с расходом примерно 20% всей глюкозы, которая поступает в организм, так как головной мозг не располагает своими запасами глюкозы.

За 5-7 минут, при которых отсутствует подача углевода к клеткам коры полушарий большого мозга, могут наступить фатальные нарушения, которые приводят к гибели наиболее дифференцированных клеток коры. Снижается уровень глюкозы, а значит включаются компенсируемые механизмы, которые приводят в действие гликогенолиз, глюконеогенез, а также привлекаются жирные свободные кислоты.

В повышенных количествах, кроме инсулина, могут участвовать и клетки таких пептидов (гормоны-антагонисты) как: ПП, глюкагон, кортизол, норадреналин. Происходит серьезное нарушение обмена веществ в организме, развивается преумножение аппетита (постоянное желание) и ожирение (иногда в очень тяжелых формах). Все это влечет за собой дегенеративные процессы мышечных тканей, которые чреваты такими последствиями как: атрофия и хронические заболевания, боли в области мышц.

Симптомы инсулиномы

Характерным при появлении опухоли является особенное повышение аппетита и ожирение. Гипогликемические приступы могут происходить совершенно скоропостижно, но наиболее часто натощак или через несколько часов после еды.

Чувство голода провоцирует употребление углеводов в множественном количестве. Редко можно наблюдать обратную картину, когда у больных появляется антипатия к пище, они худеют и для нормальной жизнедеятельности им нужно вводить протеины и глюкозу внутривенно.

Людям инсулинозависимым обязательно нужно носить постоянно с собой легкоусвояемые углеводы (шоколад, конфеты). Сильнее всего поражается более чувствительное к понижению глюкозы в крови левое полушарие мозга - происходит потеря памяти и понижение внимания, а мысленные процессы замедляются, в тяжелых случаях может возникать расстройство психики и амнезия.

Изменения метаболических процессов в мышцах могут вызывать сильные боли в мышцах, что производит к их дистрофии и формированию соединительной ткани.

Проявляться симптомы инсулиномы могут в зависимости от степени снижения сахара в крови больного:

• головная боль;
• усталость;
• слабость;
• резко «падает» зрение;
• потеря сознания;
• судороги;
• возбуждение;
• афазии.

Что характерно для начала приступа

Когда приступ только начинается, то больной покрывается липким и холодным потом, на лице явное побледнение, организм сильно возбужден, пульс учащается, характерна низкая температура тела. Человек даже может упасть в кому (АД снижается и проявляется брадикардия). Зрачки не реагируют на свет и сужены, дыхание ровное и поверхностное - так выражается гипорефлексия, происходит истощение адаптивных свойств ЦНС и срыв контрисулярных механизмов. Приступ чаще всего развивается ранним утром - это связано с очень большим перерывом в приеме пищи (ночным). Человеку тяжело проснуться. То есть наступает расстройство, что сменяет сон, происходит дезориентация в пространстве.

Психомоторное возбуждение

Психомоторное возбуждение также может возникнуть у больного с гипогликемическим состоянием при инсулиноме. Человек находится вне себя, выкрикивает угрозы, скачет по комнате, танцует, отвечает несвязно и не по существу на вопросы, пребывает в сноподобном состоянии, может совершать антиобщественные и аморальные поступки. Глубокое расстройство сознания является конечным итогом приступа, привести в порядок от которого можно только внутренним вливанием глюкозы пациенту. При несвоевременной помощи, приступ может продолжаться до нескольких суток. В большинстве случаях больные не могут рассказать о том, что совершили, ведь они этого не помнят и находились под ретроградной амнезией.

Диагностика инсулиномы

При диагностике инсулиномы используются функциональные пробы. Обязательным будет тест с назначением низкокалорийной диеты, которая ограничивает жиры и углеводы, а также голоданием в течении суток. Но в ряде случаев тест с голоданием и гипокалорийной диетой противопоказаны.

Симптомы гипогликемии будут развиваться у людей, болеющих инсулиномой. Существуют и инсулиносупрессивные тесты, когда вводится экзогенный инсулин, он приводит к супресии высвобождения эндогенного инсулина, а также С-пептида.

Инсулинома будет продолжать производить гормон. Низкая концентрация глюкозы и высокий уровень С-пептида свидетельствует о явном заболевании инсулиномой. Диагностировать инсулиному таким способом шансы очень высоки, ведь он не менее эффективен, чем тест с голоданием. Высвобождение эндогенного инсулина происходит при инсулинопровокационном тесте. При внепанкреатических заболеваниях без развития гиперисулинизма может возникать спонтанная гипогликемия: от сложных поражений печени, от болезней накопления гликогена, от экстрапанкреатических злокачественных опухолей, надпочечниковой недостаточности.

Иногда можно спутать органическую гипогликемию и токсическую. При алкогольной гипогликемии не наблюдается гиперинсулинемия, а введение экзогенного инсулина или же любых сахаропонижающих препаратов приводит к большому количеству иммунокреативногоинсулина в крови пациента. Постпрандинтальные формы гиперинсулинизма характеризируются нормальной концентрацией глюкозы в крови натощак.

У новорожденных и маленьких деток может случаться гиперплазия инсулицитов - незидиобластоз - это может стать причиной органической гипогликемии. Незидиобластоз может быть просто неотличим от инсулиномы при лабораторных исследованиях.

При диагностировании инсулиномы могут использовать также и лучевую диагностику.

Лечение инсулиномы

Самым эффективным и радикальным методом лечения инсулиномы является хирургическое вмешательство, которое качественно смогут осуществить компетентные специалисты в Москве. Лишь у неоперабельных больных используют консервативные методики лечения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение охватывает купирование и профилактику воздействия на опухолевый процесс и гипокликемические состояния. Для этого существуют различного рода гипергликемизирующие вещества. К таким средствам относят: норадреналин, адреналин, глюкагон. Они могут давать только кратковременные результаты.

При лечении инсулиномы врачи предпочитают использовать препараты, которым свойственно обладать гипергликемизирующим эффектом.

Хирургическое вмешательство

Что касается оперативного вмешательства и удаления инсулиномы на поджелудочной железе, то операцию могут осложнить анатомические особенности, расположенность возле жизненно важных органов и в труднодоступном месте. Поэтому перед операцией стоит подобрать более рациональные методы обезболивания манипуляции.

Прогноз при инсулиноме

Пациенты, которые болеют инсулиномой обязательно должны стоять на учете у эндокринолога. Обязательно нужно своевременная обращаться к специалистам, ведь ранняя диагностика - залог успешного излечения от болезни. Выздоровление пациента после оперативного лечения инсулиномы наступает у 65-80% случаев. От до 10 % составляют летальные исходы. В 3% случаев случаются рецидивы.

Инсулинома, возникающая в поджелудочной железе, считается активной гормональной опухолью. В большинстве случаев она является доброкачественным образованием и только в 15% может привести к онкологии.

Инсулинома имеет различные симптомы, которые зависят от степени защищенности организма, особенностей человека, влияния внешних или внутренних факторов. Заболевание сложно поддается диагностике, поэтому пациентам не стоит игнорировать его проявления и уже при первых симптомах следует обратиться к врачу.

Причины и патогенез

Точные причины возникновения инсулиномы неизвестны. Установлена лишь связь этого новообразования с аденоматозом, выступающим в роли редкого генетического заболевания и способствующим формированию гормональных опухолей.

Тем не менее существует несколько предположений об источнике инсулиномы, которые пока еще не получили научного подтверждения.

К таким причинам относятся:

• генетическая предрасположенность к разрастанию патологических клеток;
• нарушения в существующих адаптационных механизмах в организме.

Новообразование не имеет единого строения, даже участки одной и той же опухоли могут отличаться друг от друга. Цвет содержимого их клеток варьируется и может иметь как светлый оттенок, так и более темные тона. Это и объясняет способность инсулином производить и выделять различное количество гормона.

Неактивные новообразования, как показывает практика, в основном отличаются крупными размерами, а со временем способны перерасти в злокачественные опухоли. Такая закономерность часто связана с незначительными проявлениями болезни, а также поздним ее выявлением.

Появление инсулиномы способствует выработке инсулина в больших количествах. Излишнее содержание в организме гормона вызывает гипогликемию, когда значение сахара резко снижается. Часто возникновение такого новообразования считается следствием проблем с эндокринной железой. В группу риска развития такой болезни входят люди от 25 до 55 лет. Патология редко проявляется у младенцев или подростков.

Основу патогенеза гипогликемического состояния, характерного для инсулиномы, составляет гиперпродукция инсулина, не зависящая от значения гликемии.

Длительное по времени голодание способно вызвать у здорового человека падение показателя глюкозы до нижнего предела нормы, а также резкое снижение количества гормона.

У людей с развившейся опухолью наблюдается подавление гликогенолиза за счет усиленного синтеза инсулина, поэтому при отсутствии поступления глюкозы с пищей наступает приступ гипогликемии.

Если такое состояние возникает часто, то происходят дистрофические изменения в нервной системе и сосудах, способные привести к развитию отека мозга и формированию тромбов.

Симптоматика

Признаки новообразования поджелудочной железы могут варьироваться под влиянием следующих факторов:

• количества вырабатываемого инсулина;
• стадии опухоли;
• размера инсулиномы;
• особенностей пациента.

Базовыми показателями, характерными для инсулиномы, являются:

• приступы гипогликемического состояния, возникающие через 3 часа после перекуса или основного приема пищи;
• концентрация глюкозы, содержащаяся в сыворотке крови, составляет 50 мг;
• купирование признаков гипогликемии за счет употребления сахара.

Частое возникновение гипогликемии нарушает функционирование нервной системы (центральной и периферической). В периоде между такими приступами присутствуют неврологические проявления, апатия, миалгия, снижение памяти, а также умственных способностей.

Многие из таких отклонений сохраняются после удаления опухоли, приводя к потере профессиональных навыков и достигнутого статуса в социуме. Состояния гипогликемии, возникающие у мужчин постоянно, могут стать причиной развития импотенции.

Учитывая разнообразие перечисленных симптомов, возникающих при новообразованиях в поджелудочной железе, пациентам в некоторых случаях могут быть поставлены ошибочные диагнозы. Это связано с тем, что проявления инсулиномы имеют сходство с признаками инсульта, эпилепсии, опухолей головного мозга, острого психоза и других заболеваний.

Симптоматика инсулиномы условно разделяется на острые состояния гипогликемии, а также проявления вне приступа.

Симптомы приступа

Гипогликемические проявления, протекающие в острой форме, возникают вследствие наступления контринсулярных факторов и нарушений механизмов центральной нервной системы. Приступ чаще всего появляется натощак или же при длительных интервалах между приемами пищи.

Основные симптомы:

В такие моменты содержание глюкозы составляет менее 2,5 ммоль/л, а уровень адреналина возрастает.

Симптомы вне приступа

Наличие инсулиномы вне обострения тяжело выявить. Проявления заметно утихают и практически отсутствуют.

Признаки вне приступа:

• повышение аппетита или же полный отказ от еды;
• паралич;
• ощущение боли, а также дискомфорта в момент перемещения глазных яблок;
• нарушения памяти;
• повреждения лицевого нерва;
• потеря некоторых рефлексов и привычек;
• снижение умственной активности.

Состояние, при котором возникают перечисленные признаки, в некоторых случаях сопровождается потерей сознания или даже комой. Частые приступы могут стать причиной инвалидности у человека.

Люди, которые вынуждены купировать признаки гипогликемии, в большинстве случаев страдают ожирением или же имеют повышенную по сравнению с нормами массу тела. Иногда симптомы инсулиномы могут стать причиной истощения организма вследствие развившегося отвращения к любой пище.

Диагностика

Первые же проявления, характерные для инсулиномы, должны стать поводом для проведения диагностических обследований человека.

Самолечение в этом случае опасно и может привести к прогрессированию болезни. У человека могут быть совершенно другие патологии (воспаления поджелудочной железы или панкреатит), которые при отсутствии необходимых терапевтических мер способны спровоцировать новообразование.

Виды диагностических исследований:

• лабораторные (состоят из лабораторных анализов, которые назначает врач);
• функциональные;
• инструментальные.

К функциональным исследованиям относятся:

1. Суточное голодание – позволяет определить соотношение глюкозы и вырабатываемого гормона. Благодаря этому способу можно спровоцировать возникновение приступа гипогликемии, при котором удается определить ряд важных показателей.
2. Инсулиносупрессивное тестирование – основано на выявлении уровня сахара и значения С-пептида.
3. Инсулинопровокационное тестирование, основанное на введении глюкозы с целью наблюдения ответной реакции организма.

Заключительный этап включает следующие инструментальные исследования:

• сцинтиграфию;
• МРТ (магниторезонансную терапию);
• УЗИ (ультразвуковое исследование);
• катетеризацию портальной системы для обнаружения новообразования;
• ангиографию (поиск опухоли на протяжении сосудистой сетки);
• радиоиммунологический анализ – выявляет количество инсулина.

Необходимость проведения каждого из перечисленных исследований определяет врач.

Видео от доктора Малышевой, посвященное инсулиноме, причине ее возникновения и диагностике:

Консервативные методы лечения

Медикаментозное лечение не устраняет источник заболевания и не может привести к полному выздоровлению пациента.

Случаи применения консервативной терапии:

• отказ больного человека от проведения хирургического вмешательства;
• повышенный риск летального исхода;
• обнаружение метастаз;
• безуспешные попытки удаления новообразования.

Методы консервативного лечения:

• прием препаратов, способствующих повышению уровня гликемии;
• введение глюкозы (внутривенно);
• химиотерапия.

Важной составляющей симптоматического лечения инсулиномы является диета, включающая повышенное содержание сахара.

Хирургическое вмешательство

Оперативный метод заключается сначала в обнаружении новообразования, а затем его удалении. Хирургическое вмешательство считается единственным способом устранения опухоли.

Инсулинома, обнаруженная в поджелудочной железе, чаще всего располагается на поверхности органа.

Она отличается четкими краями, поэтому легко поддается удалению. Небольшие по размеру новообразования часто имеют нетипичную структуру и могут быть не обнаружены в момент операции.

В таких случаях удаление переносят на более поздний срок, когда опухоль станет больше. Период ожидания следующей операции сопровождается консервативным лечением с целью предупреждения гипогликемии и опасных поражений нервной системы.

Выздоровление после хирургических вмешательств наступает более чем у половины пациентов. Риск летального исхода присутствует примерно в 10% случаев. В некоторых ситуациях возможно возникновение рецидивов болезни. Важно понимать, что ранняя диагностика увеличивает шансы на успешное излечение инсулиномы.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие формы гипогликемии (E16.1)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Инсулома - инсулинсекретирующая опухоль островков Лангерганса .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Инсулома (инсулинома)
Код протокола:

Код МКБ-10 : Е 16.1

Сокращения, используемые в протоколе : нет.

Дата разработки протокола : апрель 2013.

Пользователи протокола: врачи эндокринологических, терапевтических и хирургических отделений.

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

Классификация

Клиническая классификация:
Инсуломы:
- доброкачественные,
- злокачественные.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные
Амбулаторно:
- общий анализ крови,
- глюкоза крови,
- инсулин крови,
- С-пептид,
- общий анализ мочи,
- определение в крови натощак уровней глюкозы, общего белка, АСТ, АЛТ,
- ИФА на маркеры ВГ.
В стационаре:
- определение в крови во время приступа уровней глюкозы,
- определение С-пептида, проинсулина в крови с выявлением триады Уиппла,
- проба с голоданием,
- тест с подавлением С-пептида,
- КТ и/или МРТ органов брюшной полости с шагом не более 5 мм, с контрастированием.

Дополнительные:
- эндоскопическое и интраоперационное УЗИ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Развитие приступов в ранние утренние часы или при пропуске очередного приема пищи, после физического или психического напряжения, характер которых больные не помнят. Прибавка в весе с тех пор, как стали появляться приступы.
Предвестники приступов: слабость, потливость, покалывание губ, языка, головокружение, апатия, сонливость и др.
Триада Уиппла (приступы потери сознания, резкое снижение гликемии, устранение приступов внутривенным введением 40% глюкозы).

Физикальное обследование
Избыточная масса тела. Возможно сочетание с гиперпаратиреозом, аденомами гипофиза, аденомами надпочечников, подкожными липомами, ангиофибромами лица, коллагеномами (множественная эндокринная неоплазия типа I).

Лабораторные исследования
Снижение гликемии во время приступов до 2,22-2,78 ммоль/л, повышение уровней С-пептида и проинсулина в крови.

Проба с голоданием
1. Проводится в течение 72 часов после ужина. Исключают какое-либо питание. Допускается употребление только воды.
2. Берут пробу крови из вены для определения исходных уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.
3. Затем через каждые 4 часа с помощью глюкометра определяют уровень глюкозы в капиллярной крови до тех пор, пока он не снизится ниже 3,3 ммоль/л. После этого определение уровня глюкозы крови производят каждый час. Когда он достигнет 2,7 ммоль/л, берут пробу крови для повторного определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в сыворотке. Постоянно следят за возможным появлением симптомов нейроглюкопении.
4. При появлении симптомов нейроглюкопении и уровне глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л или по завершении 72-часового голодания берут последнюю пробу крови для определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида, ацетона, а также производных сульфанилмочевины (для исключения искусственной гипогликемии).
Затем дают плотный завтрак и сладкие напитки.

При спутанном сознании пациента вводят струйно 40% раствор глюкозы.

У больных с инсулинсекретирующими опухолями падение уровня глюкозы в крови не тормозит выработку инсулина, и потому он остается высоким, несмотря на падение уровня глюкозы крови ниже 2,5 ммоль/л.

Соотношение инсулин/глюкоза > 37 указывает на наличие гиперинсулинизма.

Уровни С-пептида и проинсулина также повышены, как в первой, так и последней пробе крови.

Тест с подавлением С-пептида . В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. Наличие инсулиномы можно предположить при снижении С-пептида менее чем на 50%.

Инструментальные исследования
КТ или МРТ с шагом не более 5 мм, с контрастированием - для выяснения локализации опухоли.
При необходимости возможно проведение эндоскопического УЗИ. Если опухоль менее 1,5 см и потому не визуализируется, проводят селективную ангиографию в условиях стимуляции глюконатом кальция, который вводят в гастродуоденальную, селезеночную или верхнебрыжеечную артерию, а уровень инсулина определяют в крови из печеночной вены. Кальций стимулирует выброс инсулина только из инсулиномы, не воздействуя на нормальные островки Лангерганса.

Если уровень инсулина в крови возрастает при введении кальция в гастродуоденальную артерию, опухоль локализуется в головке поджелудочной железы,если это происходит при введении кальция в верхнебрыжеечную артерию, то - в крючковидном отростке, а если при введении кальция в селезеночную артерию - то в теле или хвосте.

В сочетании с интраоперационным УЗИ и пальпации поджелудочной железы опытным хирургом такое исследование позволяет выявить инсулиномы в 98% случаев.

Показания для консультации специалистов
Показана консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.
У 10% пациентов возможно обнаружение злокачественной инсуломы, что требует в послеоперационном периоде консультации онколога.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз
С гипогликемическими приступами другой этиологии: при поражениях печени (цирроз, гепатит), сопровождающихся обеднением органа гликогеном; болезнями оперированного желудка.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения : удаление опухоли.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
До проведения операции рекомендуются частые приемы пищи (8-10 раз в сутки) с достаточным содержанием белка и углеводов. Во избежание ночных гипогликемий ужин больных должен состоять преимущественно из белковых продуктов (сыр, творог, мясо). Больного должен постоянно иметь при себе легкоусваиваемые углеводы (сахар, конфеты, сладкое печенье), которые при первых признаках гипогликемии могут предотвратить развитие гипогликемического приступа.

Медикаментозное лечение
До проведения операции, а также у больных с неоперабельным раком рекомендуются пероральные глюкокортикоиды (например, преднизолон до 10-15 мг в день), аналоги соматостатина (например, октреотид или ланреотид), верапамил 80 мг внутрь каждые 8 часов или диазоксид 300-400 мг в сутки на несколько приемов.

Другие виды лечения
При неоперабельных инсуломах возможно проведение комбинированной химиотерапии.

Хирургическое вмешательство
Основной метод лечения - резекция инсулиномы, которая должна осуществляться опытным хирургом под контролем УЗИ. Для поддержания нормогликемии в ходе операции необходимо внутривенно вводить 5% или 10% раствор глюкозы под контролем уровня гликемии, особенно при пальпации инсулиномы перед ее удалением.
Послеоперационный период: в связи с нередко возникающей гипергликемией, в первые 2-3 дня назначают инсулин короткого действия по 4-6 ед подкожно перед приемом пищи.

Профилактические мероприятия
Неизвестны

Дальнейшее ведение
Хирургическое лечение доброкачественных опухолей приводит к выздоровлению в 95% случаев, не требующих лечения.
Рецидивы злокачественных опухолей встречаются примерно у 33% больных.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе : ликвидация гипогликемических приступов с полным восстановлением трудоспособности.

Госпитализация

:
1. Базарбекова Р.Б. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
2. Досанова А.К. - к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»

Рецензент: д.м.н, профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им С.Д. Асфендиярова Нурбекова А.А.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола:
Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.