Методы исследования Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография брюшной полости (вертикальное и горизонтальное положение на левом боку) УЗИ Контрастное исследование жкт Водорастворимые контрастные вещества КТ 2

Классификация острой кишечной непроходимости Механическая Тонкокишечная Функциональная Толстокишечная Обтурационная Странгуляционная Перитонит Почечная колика Нарушении брыжеечного кровотока 3

4

Причины странгуляционной непроходимости: ущемления петли спайками, внутренними и наружными грыжами, заворотом, инвагинацией Патогенез странгуляционной непроходимости нарушение кровоснабжения и раздражение нервного аппарата вследствие вовлечения в процесс брыжейки с развитием ишемии, некроза стенки кишки и возникновению перитонита Гангрена кишки сопровождается выбросом эндо- и экзотоксинов, что приводит к токсическому шоку 6

Причины обтурационной непроходимости спайки рубцовые стриктуры опухоли Кровоснабжение кишки в случае обтурационной непроходимости не страдает Клинические проявления обтурационной непроходимости менее выражены. По мере растяжения проксимальных отделов возникает рвота, усугубляющая потерю жидкости Без лечения развивается гиповолемический шок с высокой смертностью 7

Основные рентгенологические симптомы механической кишечной непроходимости 1. Чаши Клойбера 2. Арки 3. Переливание жидкости из одной кишки в другую 4. Постстенотическое спадение кишки 8

Косвенные признаки деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой, содержащими газ и жидкость наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое при УЗИ 9

На основании обзорных Р-грамм необходимо ответить на вопросы: 1) есть или нет признаки ОКН? 2) являются ли обнаруженные изменения признаками тонкокишечной или толстокишечной непроходимости? 10

Р-картина тонкокишечной непроходимости 1) уровни жидкости и газ образуют характерные арки 2) горизонтальные уровни широкие с невысоким газовым пузырем 3) характерен симптом переливания жидкости из одной петли в другую 4) отсутствие газа в толстой кишке 11

Характерные рентгенологические признаки обтурационной непроходимости тонкой кишки удается определить только у половины больных В. И. Петров 15

Странгуляционная тонкокишечная непроходимость Рентгенологически стадии развития СТК различают по степени вздутия кишки, форме пузыря, их размерам и расположению 16

1 стадия – изолированное вздутие кишки без горизонтальных уровней 2 стадия – р - признаки нарастают, происходит увеличение вздутия кишки с появлением горизонтальных уровней жидкости перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней 3 стадия– резкое вздутие тонкой кишки, множественные горизонтальные уровни 17

4 стадия – наступает некроз всех слоев ущемленной части кишки, тонус ее резко снижается - это проявляется уменьшением высоты газового пузыря, а длина уровней жидкости резко увеличивается, они располагаются на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется При 1 и 2 стадиях допустимы динамическое наблюдение за развитием процесса и контрастное исследование При выявлении 3 и 4 стадии болезни необходимо провести лишь однократное рентгенологическое исследование, показана срочная операция 18

Увеличение вздутия тонкой кишки, уменьшение газа в толстой кишке, увеличение количества горизонтальных уровней жидкости, несмотря на кажущееся улучшение клинической симптоматики от проведенной консервативной терапии, свидетельствуют о наличии механической КН и являются важными критериями при определений показаний к оперативному вмешательству 19

20

То же наблюдение, через 3 часа после прием 50, 0 омнипака, контраст заполнил начальные отделы толстой кишки 23

Ранняя (на 4 -е сутки) спаечная тонкокишечная непроходимость, 25. 12. 02 - повторная релапаротомия - рассечение спаек 24

Р-картина толстокишечной непроходимости ширина чаш Клойбера меньше высоты газового пузыря над ними значительное вздутие толстой кишки и скопление каловых масс выше препятствия при медленно развивающейся толстокишечной непроходимости особенно в ее правых отделах, развиваются признаки тонкокишечной непроходимости Решающее значение в установлении правильного диагноза имеет определение стойкой задержки контрастного вещества над препятствием с сохранением уровне жидкости в тонкой кишке 25

31

Заворот сигмовидной кишки наиболее частый вид непроходимости толстой кишки странгуляционной Основной Р-признак – резкое удлинение и расширение сигмовидной кишки, превращение ее в «автомобильную шину» или «двустволку» при завертывании кишки вокруг оси 36

Заворот сигмовидной кишки Классические симптомы выражены только в разгар болезни. При небольшом скоплении газа в сигмовидной кишке и значительно большем содержании в других отделах толстой кишки, рентгенологическая картина не характерна. Решающую роль в диагностике играет контрастное исследование – ирригоскопия. Контрастная масса туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмы до места перекрута, где выявляется сужение в виде «клюва» . 37

39

Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость Причины гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости (перитоните) отравлениях вследствие нарушения кровообращения в брыжейке поражениях рефлексогенных зон забрюшинного пространства (почечная колика, травма забрюшинного пространства и пр.) 40

Перитонит гнойное или иное воспаление брюшины в ответ на ее непосредственное раздражение Причины ишемические, воспалительные инфекционные поражения Специфических и несомненных рентгенологических признаков перитонита не существует 42

Обзорная рентгенография живота Перитонит сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью, при этом газ в просвете кишки с удлиненными горизонтальными уровнями увеличивается диаметр тонкой кишки до 4 -5 см и более складки слизистой в тонкой кишке чаще нечетко дифференцируются, в отдельных петлях могут быть утолщенными, неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями (поражение брюшины и наличие жидкости в брюшной полости) 43

Рентгенограмма. Расширены петли тонкой кишки, утолщены складки и стенки неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями. Перитонит. 45

Методика перитонеографии В качестве контрастного вещества используют 30% раствор водорастворимого контрастного вещества (урографин 76%), который вводят в брюшную полость через дренажную трубку в количестве 50, 0. Первую рентгенограмму выполняют сразу после завершения введения, контрольные – через 30 мин, 60 мин. и 120 мин. - сразу после введения обращает на себя внимание характер его распределения в брюшной полости - через 30 мин, если нет перитонита, на рентгенограмме остаются следы контраста или он вовсе не определяется, а наблюдается его выделение МВП - через 60 мин. при отсутствии перитонита следов контраста в брюшной полости не определяется. - при перитоните на контрольных рентгенограммах картина не измениться 48

Ультразвуковые признаки перитонита диагностического значения не имеют; к ним относят: заполненные жидкостью петель кишок, свободную жидкость в брюшной полости, которая может скапливаться в отдельных участках (в околоободочном, околопеченочном, околоселе зеночном пространстве, мориссоновой сумке и малом тазу. 49

ИМЕЮЩИЙСЯ ВЫПОТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОЛИЧЕСТВЕ ДО 100 мл ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЗИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУК НЕ МОЖЕТ РАЗЛИЧИТЬ АСЦИТ, КРОВЬ, ЖЕЛЧЬ, ГНОЙ И МОЧУ 50

В практике предлагается определять количество свободной жидкости по трем градациям: -незначительное (небольшое) количество которому соответствует объем до 200 мл, при этом жидкость визуализируется вблизи источника перитонита и в межпетельных пространтсвах; -умеренное количество, что соответствует объему 200500 мл, эксудат определяется в отлогих местах брюшной полости (поддиафрагмально, в малом тазу, боковых каналах); сонографическое определение -значительного количества выпота более 500 мл констатируется в случаях, когда петли кишечника «плавают» в жидкости. 51

Наибольшую информацию о состоянии кишечника УЗ-методом можно получить при выявлении симптома внутрипросветного депонирования жидкости 53

При скоплении жидкости в просвете кишки можно определить следующие эхографические параметры: диаметр кишки, толщину ее стенки, структуру стенки и внутреннего содержимого кишки, характер перистальтики, скопление жидкости в межпетельном пространстве и в брюшной полости Совокупность данных изменений трактуется как ультразвуковой синдром кишечной недостаточности (СКН) 54

УЗ признаками структурных изменений тонкой кишки является: расширение просвета петель более 2, 5 см в диаметре утолщение стенок более 1 -2 мм. 55

Функциональные изменения тонкой кишки характеризуются: замедлением или полным прекращением перистальтических сокращений, уменьшением плотности и постепенным исчезновением эхогенных включений в просвете расширеной кишки, накоплением жидкости в просвете кишки. 56

Наивысшей степенью структурных и функциональных изменений тонкой кишки или «синдрома кишечной недостаточности» является: расширение просвета до 4 -4, 5 см и более, заполнение ее жидкостью, не содержащей эхогенных включений, ограничение подвижности петель, окруженных слоем жидкости. может быть реактивный выпот в плевральных полостях. 57

Динамическое УЗ наблюдение позволяет определить критерии оценки прогрессирования перитонита: динамику количества свободной жидкости в брюшной полости динамику структурных и функциональных изменений тонкой кишки выявление абсцессов внеорганной локализации - органной или 58

Разрешение перитонита характеризуется: уменьшением количества жидкости в брюшной полости свободной уменьшение диаметра и постепенное восстановление подвижности кишечника появлением эхогенных включений в петлях тонкой кишки и постепенное увеличение их плотности 59

Компьютерная томография КТ признаками перитонита являются асцит, инфильтрация сальника, брыжейки и утолщение париетальной брюшины. Эти симптомы неспецифичны и их интерпртируют в зависимости от клинической картины. Аналогичные признаки выявляются при карциноматозеи миксоматозе брюшины, при которых клиническая симптоматика менее выражена. 65

Точность методов лучевой диагностики В выявлении разлитого перитонита: КТ- 95%, УЗИ – 94% рентгенологическое исследование – 41%, При отграниченном перитоните соответственно: КТ – 93% , УЗИ – 86%, рентгенологическое исследование – 57%. 66

Анализируя достоинства и недостатки методов инструментальной диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и их осложнений, можно сделать вывод, что ни один из методов не является абсолютно точным. Наилучшие результаты диагностики достигаются при их комплексном использовании в определенной последовательности. 67

Нарушение мезентериального кровообращения Спектр клинических проявлений оклюзии брыжеечной артерии или вены широк - от небольшого дискомфорта (брюшная жаба) до угрожающего жизни инфаркта кишечника. 68

Источник артериальной эмболии тромбы, образующиеся в постинфарктной аневризме левого желудочка, тромбы в левом предсердии у больных с митральным стенозом или недостаточностью мерцательная аритмия Тромбоз брыжеечной вены может быть идиопатическим или возникнуть патологии: портальной гипертензии, сепсисе, различных коагулопатиях, травмах, паранеоплас тических процессах, эритремии 69

В клинике различают три стадии: начальную, латентную и терминальную Начальная стадия эмболии брыжеечной артерии характерно острое возникновение боли, мучительной, без четкой локализации типично несоответствие между выраженностью боли и мягкой брюшной стенкой вначале появляется диарея без крови, рвота, усиление перистальтики, позднее в кале появляется кровь прогрессируют симптомы шока 70

Латентная стадия Боль наступает через 6 -12 часов, ослабевает В просвете кишки накапливается газ и возникает чувство переполнения Перистальтика отсутствует или ослаблена При пальпации болезненность и мышечное напряжение Терминальная стадия развивается через 12 -48 часов от начала болей и проявляется классической картиной острого живота с признаками разлитого перитонита 71

Обзорная рентгенография живота Исследование проводят в положении лежа на спине, на левом боку и стоя Косвенные признаки мезентериального тромбоза 1) симптом «безгазового живота» - когда в тонкой и толстой кишке газа нет или очень мало и диффузное матовое затемнение 72

Обзорная рентгенография живота 2) изолированное растяжение тонкой кишки (у2/3), которое иначе называют ложной тонкокишечной непроходимостью Оно обусловлено растяжением кишки газами, образующимися из-за активации микрофлоры при ишемии стенки кишки Наблюдается в латентной стадии 73

Прямые признаки нарушения мезентериального кровообращения утолщение стенки кишки (из-за ее отека и кровоизлияний) Оно почти всегда сопровождается расширением кишки, при этом просвет ее сужен, а петли отдалены друг от друга Кишечная стенка становится ригидной 74

при рентгенографии лежа на спине и на левом боку положение петель не меняется характерный прямой признак терминальной стадии - пузырьки газа в стенке кишки и в сосудах, которые почти всегда сочетаются с расширение тонкой и толстой кишки 75

Компьютерная томография Расширение петель тонкой кишки и утолщение ее стенок, асцит и инфильтрация брыжейки, которые характерны для перитонита хорошо видны на КТ Иногда визуализируется тромб в артерии или вене Очень хорошо виден газ в сосудах и в стенке кишки Если некроз значительный, газ обнаруживается по всему корню брыжейки, воротной вене и ее ветвях Окончательный диагноз нарушения мезентериального кровообращения ставят с помощью ангиографии 81

29704 0

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование - основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. При этом могут быть выявлены приведённые ниже признаки.

Кишечные арки (рис. 48-1) возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

Рис. 48-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Видны кишечные арки.

Чаши Клойбера (рис. 48-2) - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционнои непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

Рис. 48-2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости - чаши Клойбера.

Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (рис. 48-3).

Рис. 48-3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария . Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает (рис. 48-4).

Рис. 48-4. Рентгенограмма брюшной полости при обтурационной тонкокишечной непроходимости через 8 ч после приёма взвеси сульфата бария. Видны контрастированные уровни жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки. Отчётливо заметна перистость кишечника.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью (рис. 48-5), а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации).

Рис. 48-5. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После использования с лечебной целью клизм, дистальный (отводящий) участок кишки очищают от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым проявления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

УЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости.

Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината, визуализировать растянутые, заполненные жидкостью петли кишечника (рис. 48-6), которые не перистальтируют.

Рис. 48-6. Ультразвуковая сканограмма при кишечной непроходимости. Видны раздутые, заполненные жидкостью петли кишечника.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастающую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диагностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.

Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы органов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишечных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Клойбера). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак - спадение постстенотического отрезка кишечника - позволяет отличить механическую непроходимость кишечника от динамической (в частности, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической паралитической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содержимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавливают по двум основным признакам: вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой кишки. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раздутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают преимущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каждой петли не превышает 4 - 8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке.

При непроходимости толстой кишки наблюдаются громадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гаустральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные складки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, приведшую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологической картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют выявить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. При закупорке верхней брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании утолщения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезентерикографии является возможность последующего направленного транскатетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная тактика исследования представлена ниже на схеме.

При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2-3 ч. Допустимо введение небольшого количества водорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальный зонд (энтерография). При завороте сигмовидной ободочной кишки ценные данные получают при ирригоскопии. При спаечной непроходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.

Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Рентген исследование служит ценным способом подтверждения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.

Как видно на схеме, лучевое исследование целесообразно начинать с сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью, утолщение его стенки (более 6 мм), выявление камней в отростке и его фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипоэхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки, гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии).

Основные рентгенологические признаки острого аппендицита: небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной кишки и в слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки слепой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой оболочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очертаний правой поясничной мышцы. Аппендикулярный абсцесс обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определяется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мелкие пузыри газа под печенью.

КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагностике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью обнаруживать утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс.

При хроническом аппендиците отмечают деформацию отростка, его фиксацию, фрагментацию его тени при рентгеноконтрастном исследовании или незаполнение отростка сульфатом бария, наличие камней в отростке, совпадение болевой точки с тенью отростка.

Дискинезин кишечника. Рентгенологическое исследование является простым и доступным методом уточнения характера продвижения содержимого по петлям тонкой и толстой кишки и диагностики различных вариантов констипации (запора).

Энтероколиты. При остром энтероколите различной этиологии наблюдаются сходные симптомы. В кишечных петлях появляются небольшие пузырьки газа с короткими уровнями жидкости. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно, отмечаются отдельные скопления его, между которыми наблюдаются перетяжки. Складки слизистой оболочки утолщены или вообще не дифференцируются. Для всех хронических энтероколитов, сопровождающихся синдромом нарушения всасывания (мальабсорбции), характерны общие признаки: расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости (гиперсекреция), разделение контрастной массы на отдельные комки (седиментация и фрагментация содержимого). Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравномерно, могут быть видны мелкие изъязвления.

Мальабсорбция. При ней нарушается всасывание различных составных частей пищи. Чаще всего встречаются болезни группы спру. Две из них - целиакия и нетропическая спру - относятся к врожденным, а тропическая спру - к приобретенным. Независимо от природы и вида мальабсорбции рентгенологическая картина более или менее однотипна: определяется расширение петель тонкой кишки. В них скапливаются жидкость и слизь. Бариевая взвесь из-за этого становится неоднородной, флоккулирует, делится на фрагменты, превращается в хлопья. Складки слизистой оболочки становятся плоскими и продольными. При радионуклидном исследовании с триолеат-глицерином и олеиновой кислотой устанавливают нарушение всасывания в кишечнике.

Региональный энтерит и гранулематозный колит (болезнь Крона).

При этих заболеваниях может быть поражен любой отдел пищеварительного канала - от пищевода до прямой кишки. Однако наиболее часто наблюдаются поражения дистального отдела тощей кишки и проксимальной части подвздошной (еюноилеит), концевых отделов подвздошной (терминальный илеит), проксимальных частей толстой кишки.

В течении болезни выделяют две стадии. В первой стадии отмечаются утолщение, выпрямление и даже исчезновение складок слизистой оболочки и поверхностные изъязвления. Контуры кишки становятся неровными, зубчатыми. Затем вместо привычной картины складок обнаруживают множественные округлые просветления, обусловленные островками воспаленной слизистой оболочки. Среди них могут выделяться полосковидные тени бария, отложившегося в поперечных трещинах и щелевидных язвах. В области поражения кишечные петли выпрямлены, сужены. Во второй стадии отмечается значительное сужение кишечных петель с образованием рубцовых перетяжек длиной от 1-2 до 20-25 см. На снимках стенозированный участок может выглядеть как узкий неровный канал (симптом «шнура»). В отличие от синдрома нарушенного всасывания не наблюдается диффузного расширения кишечных петель, гиперсекреции и фрагментации контрастного вещества, четко выражен гранулярный характер рельефа внутренней поверхности кишки. Одно из осложнений болезни Крона - абсцессы, дренирование которых осуществляют под лучевым контролем.

Туберкулез кишечника. Чаще всего поражается илеоцекальный угол, но уже при исследовании тонкой кишки отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, небольшие скопления газа и жидкости, замедленное продвижение контрастной массы. В области поражения контуры кишки неровные, складки слизистой оболочки замещены участками инфильтрации, иногда с изъязвлениями, гаустрация отсутствует. Любопытно, что контрастная масса в зоне инфильтрации не задерживается, а быстро перемещается дальше (симптом местной гиперкинезии). В дальнейшем происходит сморщивание кишечной петли с уменьшением ее просвета и ограничением смещаемости из-за спаек.

Неспекифическяй язвенный колит. При легких формах отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, точечные скопления бария и мелкая зубчатость контуров кишки в результате образования эрозий и маленьких язв. Тяжелые формы характеризуются сужением и ригидностью пораженных отделов толстой кишки. Они мало растягиваются, не расширяются при ретроградном введении контрастной массы. Гаустрация исчезает, контуры кишки делаются мелкозазубренными. Вместо складок слизистой оболочки вырисовываются грануляции и скопления бария в изъязвлениях. Преимущественно поражаются дистальная половина толстой кишки и прямая кишка, которая при этом заболевании резко сужена.

Рак кишки. Рак возникает в виде небольшого утолщения слизистой оболочки, бляшки или полипоподобного плоского образования. На рентгенограммах определяется краевой или центральный дефект наполнения в тени контрастной массы. Складки слизистой оболочки в области дефекта инфильтрированы или отсутствуют, перистальтика прерывается. В результате некроза опухолевой ткани в дефекте может появиться депо бария неправильной формы - отображение изъязвленного рака. По мере дальнейшего роста опухоли наблюдаются преимущественно два варианта рентгенологической картины. В первом случае выявляется бугристое образование, вдающееся в просвет кишки (экзофитный тип роста). Дефект наполнения имеет неправильную форму и неровные контуры. Складки слизистой оболочки разрушены. Во втором случае опухоль инфильтрирует стенку кишки, приводя к ее постепенному сужению. Пораженный отдел превращается в ригидную трубку с неровными очертаниями (эндофитный тип роста). Сонография, КT и МРТ позволяют уточнить степень инвазии стенки кишки и соседних структур. В частности, эндоректальная сонография ценна при раке прямой кишки. Компьютерные томограммы дают возможность оценить состояние лимфатических узлов в брюшной полости.

Доброкачественные опухоли. Около 95 % доброкачественных новообразований кишечника составляют эпителиальные опухоли - полипы. Они бывают одиночными и множественными. Наиболее часты аденоматозные полипы. Они представляют собой небольшие, обычно размером не более 1-2 см, разрастания железистой ткани, нередко имеют ножку (стебель). При рентгенологическом исследовании эти полипы обусловливают дефекты наполнения в тени кишки, а при двойном контрастировании - дополнительные округлые тени с ровными и гладкими краями.

Ворсинчатые полипы при рентгенологическом исследовании выглядят несколько иначе. Дефект наполнения или дополнительная тень при двойном контрастировании имеют неровные очертания, поверхность опухоли покрыта барием неравномерно: он затекает между извилинами, в бороздки. Однако стенка кишки сохраняет эластичность. Ворсинчатые опухоли в противоположность аденоматозным полипам часто озлокачествляются. На злокачественное перерождение указывают такие признаки, как наличие стойкого депо бариевой взвеси в изъязвлении, ригидность и втянутость стенки кишки в месте расположения полипа, его быстрый рост. Решающее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией.

Острый живот.

Причины синдрома острого живота разнообразны. Для установления срочного и точного диагноза важны анамнестические сведения, результаты клинического осмотра и лабораторных анализов. К лучевому исследованию прибегают при необходимости уточнения диагноза. Как правило, его начинают с рентгенографии органов грудной полости, так как синдром острого живота может быть следствием иррадиации болей при поражении легких и плевры (острая пневмония, спонтанный пневмоторакс, наддиафрагмальный плеврит).

Затем выполняют рентгенографию органов брюшной полости с целью распознавания прободного пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, почечных и желчных камней, обызвествлений в поджелудочной железе, острого заворота желудка, ущемления грыжи и т.д. Однако в зависимости от организации приема больных в лечебном учреждении и предполагаемого характера болезни порядок обследования может быть изменен. На первом этапе может быть проведено ультразвуковое исследование, что в ряде случаев позволит в дальнейшем ограничиться рентгенографией органов грудной полости.

Роль сонографии особенно велика при выявлении небольших скоплений газа и жидкости в брюшной полости, а также в диагностике аппендицита, панкреатита, холецистита, острых гинекологических заболеваний, поражения почек. При возникновении сомнений относительно результатов сонографии показана КТ. Ее преимуществом перед сонографией является то, что скопления газа в кишечнике не препятствуют диагностике.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки,

профессор Ярема И.В.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ТЕМЕ:

«ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»

(для преподавателей)

Составил: ассистент Фильчев М.И.

Цель занятия:

На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острой кишечной непроходимости, особенности клинических проявлений заболевания на занятии следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования больных, научить умению составления плана обследования и способа сбора информации, и расшифровке полученных данных,

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенности врачебной тактики, выборов методов консервативного и оперативного лечения. Обратить внимание на особенностях предоперационной подготовки и ведения, послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, палаты хирургического отделения, диагностические кабинеты, операционные залы, перевязочные, реанимационное отделение,

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часов.

План занятия:

Вводное слово преподавателя (5 мин);

Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на поставленные вопросы (15 мин);

Формирование умения самостоятельного ведения вольных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза. Назначение медикаментозного лечения (20 мин);

Формирование умения применения методов клинического обследования больных, закрепление полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления (60 мин);

Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепление усвоенных симптомов заболевания (по необходимости);

Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики (20 мин);

Итоговый контроль (20 мин);

Заключение. Задание темы на следующее занятие.

МЕТОДИЧЕСКИЙ КОММЕНТАРИЙ

Вводное слово преподавателя

Под острой кишечной непроходимостью понимают (ОКН) синдром, развивающийся вследствие нарушения пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

Больные с ОКН составляют 1,2% от числа лиц, поступивших в хирургические отделения, и 9,4% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Схожесть клинического проявления кишечной непроходимости со многими заболеваниями других органов – как исход некоторых острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сложность диагностики, большая вероятность обращения больного, страдающего указанным недугом, к врачу любой специальности, тяжесть состояния больных и необходимость в некоторых конкретных случаях оказания экстренной помощи – является причиной изучения данной патологии на курсе хирургических болезней.

Первично повреждающими факторами при кишечной непроходимости являются локальные изменения в кишечнике, касающиеся его метаболизма, функции и структуры. В основе этих нарушений лежат стаз кишечного содержимого с повышением давления и растяжением кишки при ее обтурации, а также ущемление сосудов брыжейки и в меньшей степени – стаз содержимого при странгуляции кишки. С развитием кишечной непроходимости внутрикишечное давление может достигать 5-18 мм.рт.ст., а при активных мышечных сокращениях кишки оно возрастает до 20-45 мм.рт.ст.

В качестве основных локальных факторов патогенеза кишечной непроходимости рассматриваются нарушение регионарного кровообращения в кишке и значительный рост кишечной флоры (увеличение аэробов в 105 и 106 раз соответственно для тонко- и толстокишечной непроходимости). При этом прирост происходит в основном за счет грамотрицательных микроорганизмов.

Прогрессирующая гиперосмолярность определяемая, с одной стороны, действием пищеварительных энзимов, а с другой – снижением утилизации расщепленных компонентов пищи приводит к уменьшению реабсорбции воды, когда всасывающая способность слизистой оболочки предельно снижается. Фактор осмолярности играет важнейшую роль и в процессе секвестрации жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости.

Вершиной изменений в кишечнике при его непроходимости вследствие перерастяжения, гипоксического повреждения кишечной стенки и действия бактериального фактора являются нарушение ее целости и развитие перитонита.

Стремительное и частое развитие полиорганной недостаточности при кишечной непроходимости обусловлено прежде всего волемическими расстройствами, централизацией кровообращения, депрессией микроциркуляции и тканевой гипоксией.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

surgical gastroenterology

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ РЕНТГЕНОЛОГА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

Левченко С.В., Котовщикова А.А., Орлова Н.В.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Левченко С.В.

E-mail: [email protected]

Статья посвящена особенностям методики рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» и рентгеносемиотики некоторых заболеваний тонкой кишки как причины частичной кишечной непроходимости. Представлены собственные клинические наблюдения. Обобщен многолетний опыт рентгенологического отделения ЦНИИГ по изучению возможностей обзорного рентгенологического исследования брюшной полости и контрастного исследования тонкой кишки при симптомах кишечной непроходимости.

The article is devoted to special features of X-ray examining of patients suffering from acute abdomen pain and X-ray paradigma of some intestine diseases as a cause of partial bowel obstruction. Own clinical data are presented. Long-term experience of our X-ray department is summarized. The possibilities of X-ray examining of abdomen with and without contrast in patients with partial bowel obstruction are described.

The authors are sincerely thankful to our Teacher Aleonor S.Sivash

Механическая или функциональная непроходимость тонкой кишки - наиболее частая причина «острого живота» в условиях гастроэнтерологической клиники. Стаз содержимого над патологическим участком указывает на сужение, обтурацию или компрессию кишки, но может быть обусловлен и динамическими причинами: парезом или рефлекторной реакцией. Этиология и проявления тонкокишечной непроходимости отличаются от колоректальной обструкции. Наиболее частые причины тонкокишечной непроходимости связаны с предыдущими операциями (75%), среди других причин - аномалии развития и болезнь Крона (БК). БК тонкой кишки - одно из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. Трудности возникают из-за стертой клинической картины (до развития осложнений) и отсутствия полноценного рентгенологического исследования, а также из-за недооценки рентгенологических признаков

в начальных стадиях болезни или нарушений при проведении исследования .

При подозрении на непроходимость первым рентгенологическим исследованием является обзорная рентгенограмма брюшной полости. До появления современных технологий (ультразвуковой метод, рентгеновская компьютерная томография, ангиография и пр.), широко используемых в диагностическом процессе при неотложных состояниях в настоящее время, в течение многих десятилетий основным методом оставался рентгенологический, и, в «частности», обзорное рентгенологическое исследование живота в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в латеропозиции. При этом горизонтальное положение больного позволяет лучше изучить степень расширения кишечных петель и исключить токсическую дилатацию ободочной кишки . Особенностью исследования больных с клинической картиной «острый живот»

является необходимость выявления рентгенологических признаков, характерных для острого заболевания того или иного органа брюшной полости, в максимально короткие сроки в щадящем для больного режиме . Хочется подчеркнуть, что обзорная рентгенограмма брюшной полости наряду с ультразвуковым методом и рентгеновской компьютерной томографией по-прежнему актуальна. Радионуклидный метод и магнитно-резонансная томография пока еще не получили достаточно широкого распространения при исследовании больных в ургентных ситуациях .

Несмотря на огромное количество литературы, посвященной рентгенодиагностике при «остром животе», интерпретация обзорной рентгенограммы не так проста, как принято считать. Клиницисты смотрят на нее легко, с их точки зрения, клиническое подозрение на непроходимость подтверждается, когда в тонкой кишке определяются уровни жидкости. Для рентгенолога ценность этого симптома важна, но должна вызывать сомнения и необходимость взвешенной оценки, так как это не абсолютный признак непроходимости.

Следует иметь в виду ряд обстоятельств: 1) непроходимость может быть без видимых уровней жидкости, когда газ еще не накопился или внутри-абдоминальное давление так высоко (в частности, при асците), что аккумуляция газа очень медленная или даже невозможна; 2) формирование уровней жидкости может быть обусловлено наличием газа и небольшого количества жидкости в ЖКТ у больных с диареей и мальабсорбцией за счет гиперсекреции и нарушения всасывания; 3) даже наличия уровней жидкости в сочетании с расширением кишечных петель недостаточно для заключения о тонкокишечной непроходимости. Причиной такой картины могут быть медикаментозная гипотония, аномалии развития, псевдообструкция, синдром Нейша (№1зЬ), амилоидоз, склеродермия и наиболее часто - тяжелая форма глютеновой энтеропатии. Факт остается фактом, практический рентгенолог должен знать, что непроходимость характеризуется расширением кишечных петель, заполненных большим количеством газа, только если исключаются перечисленные выше заболевания.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТОНКОКИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Методика обзорного полипозиционного рентгенологического исследования заключается в производстве прямого переднего снимка брюшной полости - у вертикальной стойки, прямого заднего снимка брюшной полости - на столе для снимков или на каталке, латерограммы - при положении больного на левом боку - на столе для снимков или у вертикальной стойки (при необходимости - латерограмма

и на правом боку).Основным условием, которое необходимо соблюдать при производстве снимков брюшной полости, является обязательное получение на снимке изображения всех отделов брюшной полости (оба купола диафрагмы, оба латеральных канала и полость малого таза) .

Классическими признаками тонкокишечной непроходимости на ранних стадиях заболевания является преобладание газа над жидкостью, при этом арки «крутые», а их количество зависит от уровня препятствия: чем ниже препятствие, тем больше количество арок . Кроме того, на ранних стадиях в виде «пружины» четко видны Керкринговы складки умеренно расширенных кишечных петель с четкими контурами (рис. 1).

При прогрессировании процесса количество жидкости в просвете петель увеличивается, арки постепенно становятся более пологими; появляются отдельные «чаши» Клойбера с коротким уровнем жидкости, свидетельствующем о сохранении тонуса кишечной стенки.

На этом этапе очень важно помнить о возможности несоответствия выраженности рентгенологических признаков и не очень яркой клинической картины непроходимости (так называемый симптом «ножниц») .

При дальнейшем скоплении жидкости в просвете петель исчезает дифференцировка складок слизистой оболочки; жидкость превалирует над газом; тонкокишечные арки исчезают и выявляются только «чаши» Клойбера с широким горизонтальным уровнем жидкости и низким газовым пузырем над ним (рис. 2).

Nota bene! На поздних сроках кишечной непроходимости из-за значительного скопления жидкости в просвете кишки «чаши» Клойбера могут исчезать, появляется симптом «жемчуга», когда на рентгенограмме определяются только небольшие скопления газа в виде цепочки мелких пузырьков (рис. 3)..

Данная картина неопытными клиницистами и рентгенологами может быть расценена как лож-ноположительная.

При отсутствии противопоказаний следующим основным этапом должно быть контрастное исследование тонкой кишки, при необходимости - зон-довая энтерография, дополненная медикаментозной гипотонией (рис. 4).

Порционный прием 200-400 мл бариевой взвеси позволяет у большинства больных равномерно заполнить всю тонкую кишку, а производство снимков через 30, 60, 120 и 180 минут при минимальной лучевой нагрузке на больного дает возможность получить максимум информации обо всех отделах тонкой кишки. В случае частичной кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет выявить уровень препятствия, степень престено-тического расширения и нередко протяженность и характер поражения кишки (рис. 5).

Длительность рентгенологического исследования может увеличиваться до 6, 12, 24 часов. Среди

пациентов ЦНИИГ самыми частыми причинами частичной кишечной непроходимости были спаечная болезнь органов брюшной полости и болезнь Крона.

Непроходимость тонкой кишки при БК, требующая хирургического вмешательства, встречается, по литературным данным, в 13-15% случаев. Под нашим наблюдением за 10 лет (2001-2011 гг.) в отделении патологии кишечника ЦНИИГ находилось 126 больных с БК тонкой кишки в возрасте от 23 до 77 лет. Примерно у половины больных (53%)

заболевание констатировано в возрасте от 23 до 30 лет. У 82,5% диагноз установлен в сроки от 2 до 7 лет с момента появления клинических симптомов. У 36 больных (30%) наблюдалась острая форма БК. Оперировано 30 больных с тонкокишечной непроходимостью, обусловленной БК тонкой кишки. Резекция терминального отдела подвздошной кишки произведена 17 больным, сегмента подвздошной и участка тощей кишки - 9 больным, резекция подвздошной и правосторонняя гемиколэктомия - 4 больным. Проблема возникает, когда болезнь достигает стадии стеноза. Степень непроходимости может уменьшаться после проведенной консервативной терапии, включающей специфические противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Вместе с тем приступы непроходимости могут повторяться, особенно у больных с множественными стриктурами на фоне фиброза и утолщения кишечной стенки .

Предоперационное рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, при БК установить степень сужения, протяженность, верхнюю границу, исключить «прыгающий» характер поражения кишки, т. е. наличие изменений в других отделах, чередующихся с нормальными участками. После резекции при прогрессировании БК

й <и т 5 I.

Рис. 1. Множественные «крутые» тонкокишечные арки преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, петли умеренно растянуты, Керкринговы складки сохранены, газ преобладает над жидкостью: тонкокишечная непроходимость

Рис. 2. Множественные широкие уровни жидкости, складки слизистой не дифференцируются (сглажены), жидкость превалирует над газом: «чаши» Клойбера. Прогрессирующая тонкокишечная непроходимость

Рис. 3. Единичные мелкие скопления газа в проекции проксимальных петель тонкой кишки, отсутствие газа в ободочной кишке: рентгенологическая картина подозрительна на кишечную непроходимость

Рис. 4. При контрастном исследовании признаки нарушения проходимости тонкой кишки (единичные уровни жидкости, умеренная престенотическая дилатация средних петель тонкой кишки до 4-5 см, жидкость в просвете тонкой кишки)

Рис. 5. Короткая стриктура в терминальном отделе подвздошной кишки с неполными свищевыми ходами и признаками частичной тонкокишечной непроходимости (умеренное престенотическое расширение): болезнь Крона III степени

Рис. 6. Зондовая энтеро-графия: спаечная болезнь брюшной полости, интер-миттирующая тонкокишечная непроходимость (при компрессии (б), петли не разводятся, фиксированы в виде «трилистника»)

формируются новые стриктуры, развиваются послеоперационные сращения, что приводит к рецидивам непроходимости.

Зондовая энтерография позволяет до-зированно и быстро ввести необходимое количество контраста в тонкую кишку (до 600-900 мл), избегая при этом излишнего наложения петель друг на друга. При необходимости возможно введение воздуха через зонд и получение картины двойного контрастирования. Медикаментозная гипотония (М-холинолитиками) позволяет провести дифференциальный диагноз между органической стриктурой кишки и спастическими «перемычками», исключить стриктуру и подтвердить спаечный процесс как причину интермиттирующей кишечной непроходимости (рис. 6).

На конкретном клиническом примере хотим продемонстрировать, что не всегда газ и уровни жидкости в тонкой кишке - признаки нарушения проходимости. При тяжелом течение глютеновой энтеропатии со сглаженностью керкринговых складок, гипотонией петель, синдромом мальабсорб-ции возможна рентгенологическая картина, напоминающая кишечную непроходимость (рис. 7).

Таким образом, необходимо всегда помнить, что рентгенологическая картина расширенных кишечных петель с уровнями жидкости не является патогномоничным признаком тонкокишечной непроходимости, в то же время их отсутствие не исключает наличие у больного последней. Только сотрудничество рентгенологов и клиницистов со всесторонним анализом симптомов позволяет правильно диагностировать заболевание.

Рис. 7. Пример ложной рентгенологической картины тонкокишечной непроходимости у больного с тяжелым течением глютеновой энтеропатии (гипотоничные петли с мешковидными расширениями имитируют уровни жидкости при бесконтрастном исследовании, Керкринго-вы складки не диффернцируются)

й <и т 5 I.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сиваш, Э.С. Лучевые методы исследования кишечника / Э.С. Сиваш // Энтерология / А.И. Парфенов. - МИА. - 2009. - С. 120-155.

2. Петров, В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости / В.И. Петров. - М.: Медицина, 1964. - 262 с.

3. Береснева, Э.А. Методические особенности рентгенологического исследования при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Э.А. Береснева, Н.А. Морозова // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 43. - М., 1981. - С. 98-103.

4. Кишковский, А.Н. Неотложная рентгенодиагностика / А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.

5. Береснева, Э.А. Программа комплексного рентгеноультразвуко-вого исследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях / Э.А. Береснева, Э.Я. Дубров // Актуальные вопросы неотложной рентгенологии / Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 89. - М., 1991. - С. 57-65.

6. Лебедев, А.Г. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости / А.Г. Лебедев, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев и др. // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 143. - М., 2001. - С. 5-9.

7. Крестин, Г.П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 349 с.

8. Портной, Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / Л.М. Портной. - М., 2001. - С. 178-192.

9. Береснева, Э.А. Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» / Э.А. Береснева // Мед. визуализация. - 2004. - № 3. - С. 6-37.

10. Чижикова, М.Д. Болезнь Крона (терминальный илеит): клини-ко-рентгенологическая диагностика и лечение / М.Д. Чижикова, Э.С. Сиваш, А.И. Парфенов // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2002. - № 1. - С. 91-93.