Тонко толстокишечная непроходимость на рентгенограмме. Справляемся с кишечной непроходимостью. Злокачественные опухоли кишечника. Разновидности рака кишечника на рентгене

Методы исследования Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография брюшной полости (вертикальное и горизонтальное положение на левом боку) УЗИ Контрастное исследование жкт Водорастворимые контрастные вещества КТ 2

Классификация острой кишечной непроходимости Механическая Тонкокишечная Функциональная Толстокишечная Обтурационная Странгуляционная Перитонит Почечная колика Нарушении брыжеечного кровотока 3

4

Причины странгуляционной непроходимости: ущемления петли спайками, внутренними и наружными грыжами, заворотом, инвагинацией Патогенез странгуляционной непроходимости нарушение кровоснабжения и раздражение нервного аппарата вследствие вовлечения в процесс брыжейки с развитием ишемии, некроза стенки кишки и возникновению перитонита Гангрена кишки сопровождается выбросом эндо- и экзотоксинов, что приводит к токсическому шоку 6

Причины обтурационной непроходимости спайки рубцовые стриктуры опухоли Кровоснабжение кишки в случае обтурационной непроходимости не страдает Клинические проявления обтурационной непроходимости менее выражены. По мере растяжения проксимальных отделов возникает рвота, усугубляющая потерю жидкости Без лечения развивается гиповолемический шок с высокой смертностью 7

Основные рентгенологические симптомы механической кишечной непроходимости 1. Чаши Клойбера 2. Арки 3. Переливание жидкости из одной кишки в другую 4. Постстенотическое спадение кишки 8

Косвенные признаки деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой, содержащими газ и жидкость наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое при УЗИ 9

На основании обзорных Р-грамм необходимо ответить на вопросы: 1) есть или нет признаки ОКН? 2) являются ли обнаруженные изменения признаками тонкокишечной или толстокишечной непроходимости? 10

Р-картина тонкокишечной непроходимости 1) уровни жидкости и газ образуют характерные арки 2) горизонтальные уровни широкие с невысоким газовым пузырем 3) характерен симптом переливания жидкости из одной петли в другую 4) отсутствие газа в толстой кишке 11

Характерные рентгенологические признаки обтурационной непроходимости тонкой кишки удается определить только у половины больных В. И. Петров 15

Странгуляционная тонкокишечная непроходимость Рентгенологически стадии развития СТК различают по степени вздутия кишки, форме пузыря, их размерам и расположению 16

1 стадия – изолированное вздутие кишки без горизонтальных уровней 2 стадия – р - признаки нарастают, происходит увеличение вздутия кишки с появлением горизонтальных уровней жидкости перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней 3 стадия– резкое вздутие тонкой кишки, множественные горизонтальные уровни 17

4 стадия – наступает некроз всех слоев ущемленной части кишки, тонус ее резко снижается - это проявляется уменьшением высоты газового пузыря, а длина уровней жидкости резко увеличивается, они располагаются на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется При 1 и 2 стадиях допустимы динамическое наблюдение за развитием процесса и контрастное исследование При выявлении 3 и 4 стадии болезни необходимо провести лишь однократное рентгенологическое исследование, показана срочная операция 18

Увеличение вздутия тонкой кишки, уменьшение газа в толстой кишке, увеличение количества горизонтальных уровней жидкости, несмотря на кажущееся улучшение клинической симптоматики от проведенной консервативной терапии, свидетельствуют о наличии механической КН и являются важными критериями при определений показаний к оперативному вмешательству 19

20

То же наблюдение, через 3 часа после прием 50, 0 омнипака, контраст заполнил начальные отделы толстой кишки 23

Ранняя (на 4 -е сутки) спаечная тонкокишечная непроходимость, 25. 12. 02 - повторная релапаротомия - рассечение спаек 24

Р-картина толстокишечной непроходимости ширина чаш Клойбера меньше высоты газового пузыря над ними значительное вздутие толстой кишки и скопление каловых масс выше препятствия при медленно развивающейся толстокишечной непроходимости особенно в ее правых отделах, развиваются признаки тонкокишечной непроходимости Решающее значение в установлении правильного диагноза имеет определение стойкой задержки контрастного вещества над препятствием с сохранением уровне жидкости в тонкой кишке 25

31

Заворот сигмовидной кишки наиболее частый вид непроходимости толстой кишки странгуляционной Основной Р-признак – резкое удлинение и расширение сигмовидной кишки, превращение ее в «автомобильную шину» или «двустволку» при завертывании кишки вокруг оси 36

Заворот сигмовидной кишки Классические симптомы выражены только в разгар болезни. При небольшом скоплении газа в сигмовидной кишке и значительно большем содержании в других отделах толстой кишки, рентгенологическая картина не характерна. Решающую роль в диагностике играет контрастное исследование – ирригоскопия. Контрастная масса туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмы до места перекрута, где выявляется сужение в виде «клюва» . 37

39

Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость Причины гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости (перитоните) отравлениях вследствие нарушения кровообращения в брыжейке поражениях рефлексогенных зон забрюшинного пространства (почечная колика, травма забрюшинного пространства и пр.) 40

Перитонит гнойное или иное воспаление брюшины в ответ на ее непосредственное раздражение Причины ишемические, воспалительные инфекционные поражения Специфических и несомненных рентгенологических признаков перитонита не существует 42

Обзорная рентгенография живота Перитонит сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью, при этом газ в просвете кишки с удлиненными горизонтальными уровнями увеличивается диаметр тонкой кишки до 4 -5 см и более складки слизистой в тонкой кишке чаще нечетко дифференцируются, в отдельных петлях могут быть утолщенными, неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями (поражение брюшины и наличие жидкости в брюшной полости) 43

Рентгенограмма. Расширены петли тонкой кишки, утолщены складки и стенки неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями. Перитонит. 45

Методика перитонеографии В качестве контрастного вещества используют 30% раствор водорастворимого контрастного вещества (урографин 76%), который вводят в брюшную полость через дренажную трубку в количестве 50, 0. Первую рентгенограмму выполняют сразу после завершения введения, контрольные – через 30 мин, 60 мин. и 120 мин. - сразу после введения обращает на себя внимание характер его распределения в брюшной полости - через 30 мин, если нет перитонита, на рентгенограмме остаются следы контраста или он вовсе не определяется, а наблюдается его выделение МВП - через 60 мин. при отсутствии перитонита следов контраста в брюшной полости не определяется. - при перитоните на контрольных рентгенограммах картина не измениться 48

Ультразвуковые признаки перитонита диагностического значения не имеют; к ним относят: заполненные жидкостью петель кишок, свободную жидкость в брюшной полости, которая может скапливаться в отдельных участках (в околоободочном, околопеченочном, околоселе зеночном пространстве, мориссоновой сумке и малом тазу. 49

ИМЕЮЩИЙСЯ ВЫПОТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОЛИЧЕСТВЕ ДО 100 мл ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЗИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУК НЕ МОЖЕТ РАЗЛИЧИТЬ АСЦИТ, КРОВЬ, ЖЕЛЧЬ, ГНОЙ И МОЧУ 50

В практике предлагается определять количество свободной жидкости по трем градациям: -незначительное (небольшое) количество которому соответствует объем до 200 мл, при этом жидкость визуализируется вблизи источника перитонита и в межпетельных пространтсвах; -умеренное количество, что соответствует объему 200500 мл, эксудат определяется в отлогих местах брюшной полости (поддиафрагмально, в малом тазу, боковых каналах); сонографическое определение -значительного количества выпота более 500 мл констатируется в случаях, когда петли кишечника «плавают» в жидкости. 51

Наибольшую информацию о состоянии кишечника УЗ-методом можно получить при выявлении симптома внутрипросветного депонирования жидкости 53

При скоплении жидкости в просвете кишки можно определить следующие эхографические параметры: диаметр кишки, толщину ее стенки, структуру стенки и внутреннего содержимого кишки, характер перистальтики, скопление жидкости в межпетельном пространстве и в брюшной полости Совокупность данных изменений трактуется как ультразвуковой синдром кишечной недостаточности (СКН) 54

УЗ признаками структурных изменений тонкой кишки является: расширение просвета петель более 2, 5 см в диаметре утолщение стенок более 1 -2 мм. 55

Функциональные изменения тонкой кишки характеризуются: замедлением или полным прекращением перистальтических сокращений, уменьшением плотности и постепенным исчезновением эхогенных включений в просвете расширеной кишки, накоплением жидкости в просвете кишки. 56

Наивысшей степенью структурных и функциональных изменений тонкой кишки или «синдрома кишечной недостаточности» является: расширение просвета до 4 -4, 5 см и более, заполнение ее жидкостью, не содержащей эхогенных включений, ограничение подвижности петель, окруженных слоем жидкости. может быть реактивный выпот в плевральных полостях. 57

Динамическое УЗ наблюдение позволяет определить критерии оценки прогрессирования перитонита: динамику количества свободной жидкости в брюшной полости динамику структурных и функциональных изменений тонкой кишки выявление абсцессов внеорганной локализации - органной или 58

Разрешение перитонита характеризуется: уменьшением количества жидкости в брюшной полости свободной уменьшение диаметра и постепенное восстановление подвижности кишечника появлением эхогенных включений в петлях тонкой кишки и постепенное увеличение их плотности 59

Компьютерная томография КТ признаками перитонита являются асцит, инфильтрация сальника, брыжейки и утолщение париетальной брюшины. Эти симптомы неспецифичны и их интерпртируют в зависимости от клинической картины. Аналогичные признаки выявляются при карциноматозеи миксоматозе брюшины, при которых клиническая симптоматика менее выражена. 65

Точность методов лучевой диагностики В выявлении разлитого перитонита: КТ- 95%, УЗИ – 94% рентгенологическое исследование – 41%, При отграниченном перитоните соответственно: КТ – 93% , УЗИ – 86%, рентгенологическое исследование – 57%. 66

Анализируя достоинства и недостатки методов инструментальной диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и их осложнений, можно сделать вывод, что ни один из методов не является абсолютно точным. Наилучшие результаты диагностики достигаются при их комплексном использовании в определенной последовательности. 67

Нарушение мезентериального кровообращения Спектр клинических проявлений оклюзии брыжеечной артерии или вены широк - от небольшого дискомфорта (брюшная жаба) до угрожающего жизни инфаркта кишечника. 68

Источник артериальной эмболии тромбы, образующиеся в постинфарктной аневризме левого желудочка, тромбы в левом предсердии у больных с митральным стенозом или недостаточностью мерцательная аритмия Тромбоз брыжеечной вены может быть идиопатическим или возникнуть патологии: портальной гипертензии, сепсисе, различных коагулопатиях, травмах, паранеоплас тических процессах, эритремии 69

В клинике различают три стадии: начальную, латентную и терминальную Начальная стадия эмболии брыжеечной артерии характерно острое возникновение боли, мучительной, без четкой локализации типично несоответствие между выраженностью боли и мягкой брюшной стенкой вначале появляется диарея без крови, рвота, усиление перистальтики, позднее в кале появляется кровь прогрессируют симптомы шока 70

Латентная стадия Боль наступает через 6 -12 часов, ослабевает В просвете кишки накапливается газ и возникает чувство переполнения Перистальтика отсутствует или ослаблена При пальпации болезненность и мышечное напряжение Терминальная стадия развивается через 12 -48 часов от начала болей и проявляется классической картиной острого живота с признаками разлитого перитонита 71

Обзорная рентгенография живота Исследование проводят в положении лежа на спине, на левом боку и стоя Косвенные признаки мезентериального тромбоза 1) симптом «безгазового живота» - когда в тонкой и толстой кишке газа нет или очень мало и диффузное матовое затемнение 72

Обзорная рентгенография живота 2) изолированное растяжение тонкой кишки (у2/3), которое иначе называют ложной тонкокишечной непроходимостью Оно обусловлено растяжением кишки газами, образующимися из-за активации микрофлоры при ишемии стенки кишки Наблюдается в латентной стадии 73

Прямые признаки нарушения мезентериального кровообращения утолщение стенки кишки (из-за ее отека и кровоизлияний) Оно почти всегда сопровождается расширением кишки, при этом просвет ее сужен, а петли отдалены друг от друга Кишечная стенка становится ригидной 74

при рентгенографии лежа на спине и на левом боку положение петель не меняется характерный прямой признак терминальной стадии - пузырьки газа в стенке кишки и в сосудах, которые почти всегда сочетаются с расширение тонкой и толстой кишки 75

Компьютерная томография Расширение петель тонкой кишки и утолщение ее стенок, асцит и инфильтрация брыжейки, которые характерны для перитонита хорошо видны на КТ Иногда визуализируется тромб в артерии или вене Очень хорошо виден газ в сосудах и в стенке кишки Если некроз значительный, газ обнаруживается по всему корню брыжейки, воротной вене и ее ветвях Окончательный диагноз нарушения мезентериального кровообращения ставят с помощью ангиографии 81

Внутренних органов под рентгеновскими лучами не характеризуется высокой информативностью. Паренхиматозные и воздушные ткани не отражают излучение, поэтому на рентгенограммах не визуализируется четкой картины. Чтобы выявлять патологию полых структур и образований низкой плотности, необходимо их полное контрастирование (введение контрастного вещества).

Что такое обзорная рентгенография брюшной полости

Обзорная рентгенография брюшной полости показывает рентген контрастные камни желчного пузыря, мочевыводящих путей, почек и толстого кишечника. При перфорации (разрушении стенки кишки) исследование позволяет обнаружить свободный газ под правым куполом диафрагмы и уровни жидкости в нижней части брюшной полости, а также малого таза. Обзорная рентгенография живота показывает:

• большие опухоли;
• каловые массы;
• кишечную непроходимость (чаши и арки Клойбера).

Обследование не является профилактическим и не назначается каждому пациенту. Рентген живота проводят при подозрении на кишечную непроходимость, перфорацию стенки кишечника или при болях в пояснице.

Что такое пассаж бария по кишечнику

Пассаж бария по кишечнику проводится при подозрении на кишечную необходимость, но перед процедурой следует исключить перфорацию (разрушение стенки с выходом воздуха) желудочно-кишечного тракта с помощью ФГДС.

Фото рентгенограммы через 6 часов после принятия бария: прослеживаются чаши Клойбера (отмечены стрелками) при острой кишечной непроходимости

Внимание! Пассаж с барием по кишечнику при разрушении стенки кишки противопоказан. Сернокислый барий является водонерастворимым контрастом. Его попадание в брюшину будет способствовать развитию перитонита (воспаление брюшины).

Методика предполагает пероральное (через рот) применение контрастного вещества и выполнение снимков через 1, 3, 6, 9, 12 и 24 часа. Через эти промежутки времени контраст продвигается в разные отделы желудочно-кишечного тракта:

1. Через 1 час – контрастное вещество в тонком кишечнике.
2. 3 часа – барий скапливается в области перехода между тонкой и толстой кишкой.
3. 6 часов – начальные отделы восходящей ободочной кишки.
4. 9 часов – поперечная и ободочная кишки.
5. 12 часов – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка.
6. 24 часа – прямая кишка.

Пассаж с барием по кишечнику показывает:

• сужение просвета желудочно-кишечного тракта;
• затруднения его продвижения при блоке;
• кишечную непроходимость;
• тонкотолстокишечные свищи.

Напомним, что рентген органов живота без контрастного вещества является малоинформативным. Зато он прекрасно показывает неотложное состояние – острую кишечную непроходимость, при которой виден свободный газ под куполом диафрагмы (симптом «серпа»). При выявлении таких признаков необходимо срочное оперативное вмешательство по выявлению причин прободения (перфорации).

Когда делают обзорную рентгенографию органов брюшной полости с контрастом

Обзорную рентгенографию органов брюшной полости делают при следующих болезнях:

• панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
• холецистит – воспалительные изменения желчного пузыря;
• абсцесс – гнойная полость;
• уролитиаз, нефролитиаз – камни в почках и мочевыводящих путях;
• инвагинация – скручивание кишки вокруг оси;
• закупорка просвета опухолью;
• дивертикулит;
• травматические повреждения;
• боли живота.

При этих заболеваниях вначале выполняют обзорный рентген органов брюшной полости. Для этого необходима предварительная подготовка. Она предполагает очистительную клизму за 2 часа до процедуры.

После выполнения обзорного снимка и при отсутствии рентген-признаков перфорации стенки кишечника выполняется контрастирование органов барием перорально.

Внимание! При контрастном исследовании брюшной клетки и толстого кишечника (ирригоскопия) контраст вводится через прямую кишку.

Методика пассажа с барием по желудочно-кишечному тракту

Виртуальная эндоскопия: спастические сокращения толстого кишечника при колите

Методика пассажа является высокоинформативной для исследования тонкого кишечника. Данная часть полости живота имеет много анатомических образований, изгибов, анатомических сужений, опухолей, областей нарушенной моторики и секреторной активности.

Для изучения всех отделов тонкого кишечника необходимо выполнять прицельные рентгенограммы через 30-60 минут. Вследствие этого сопровождается значительной лучевой нагрузкой на пациента.

По мере продвижения бария в полости живота можно изучить строение различных отделов. Когда при пассаже с барием на рентген-снимке прослеживается слепая кишка, исследование прекращают, чтобы дополнительно не облучать пациента.

При болях в брюшной стенке, а также выявлении симптомов натяжения полости живота рентгенография может быть продолжена, чтобы изучить состояние толстого кишечника. Правда, его следует планировать заранее, чтобы качественно очистить желудочно-кишечный тракт (активированный уголь, фортранс). За 1-2 дня до процедуры человеку назначается бесшлаковая диета.

Подготовка к контрастной рентгенографии живота

Как проводится подготовка к обзорной рентгенографии брюшной полости с последующим контрастированием:

1. За 2-3 дня следует отказаться от молочных продуктов, черного хлеба, кофе, острого, шоколада, алкоголя и курения.
2. Употреблять можно сливочное масло, белый хлеб, макароны, рыбу.
3. В день выполнения процедуры желудок должен быть пустым. Для этого воздержитесь от употребления еды, курения, жевательных резинок.

Для ликвидации шлаковых накоплений в кишечнике некоторые врачи рекомендуют препарат фортранс. Его можно приобрести в аптеке. Перед употреблением пакетик средства разбавляется литром кипяченой воды. Фортранс применяется вечером с интервалом через 1 час, пока не закончится дозировка, рекомендованная врачом.

Рентген внутренних органов проводится при подозрении на опасные состояния. Если врач назначил исследование, не следует от него отказываться. Пассаж с барием способен спасти жизнь!

Использование контрастного вещества для исследования желудочно-кишечного тракта и подготовка к обследованию требуют профессиональных навыков. Для получения качественных снимков необходимо не только умение назначать время выполнения рентгенограмм. Важно правильно приготовить барий. Это вещество разводится с водой, но не является водорастворимым. В зависимости от плотности взвеси получается изображение на рентгенограмме. Чтобы исследовать тонкую кишку, располагающуюся возле баугиниевой заслонки (тонкотолстокишечный переход), необходимо изготовить раствор низкой плотности.

29704 0

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование - основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. При этом могут быть выявлены приведённые ниже признаки.

Кишечные арки (рис. 48-1) возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

Рис. 48-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Видны кишечные арки.

Чаши Клойбера (рис. 48-2) - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционнои непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

Рис. 48-2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости - чаши Клойбера.

Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (рис. 48-3).

Рис. 48-3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария . Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает (рис. 48-4).

Рис. 48-4. Рентгенограмма брюшной полости при обтурационной тонкокишечной непроходимости через 8 ч после приёма взвеси сульфата бария. Видны контрастированные уровни жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки. Отчётливо заметна перистость кишечника.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью (рис. 48-5), а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации).

Рис. 48-5. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После использования с лечебной целью клизм, дистальный (отводящий) участок кишки очищают от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым проявления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

УЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости.

Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината, визуализировать растянутые, заполненные жидкостью петли кишечника (рис. 48-6), которые не перистальтируют.

Рис. 48-6. Ультразвуковая сканограмма при кишечной непроходимости. Видны раздутые, заполненные жидкостью петли кишечника.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus) - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника

Классификация

По морфофункциональным признакам:

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);

Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:

Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - "удушение") - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.

Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;

внекишечная - опухоль, кисты;

Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;

Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.

По клиническому течению: острая и хроническая;

По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);

По пассажу химуса: полная и частичная;

По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы

Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;

Вздутие и асимметрия живота;

Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер.

Специфические симптомы

Симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;

Симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;

Симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

Симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

Симптом Цеге–Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

«Мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

Симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;

Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Непроходимость кишечника может быть обусловлена следующими причинами:

Врождёнными заболеваниями;

Аномалиями развития;

Спайками;

Развитием фиброзной ткани (например, при болезни Крона);

Опухолями.

При непроходимости отмечают вздутие престенотической части кишки и спадение постстенотической.

Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:

Обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;

Контрастирование барием (пероральное или с помощью контрастной клизмы), если подозревают частичную непроходимость, для уточнения её наличия, уровня и характера.

Основной рентгенологический симптом - наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера».

Следует отличать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, здесь имеет значение расположение чаш Клойбера и их характеристика.

При тонкокишечной непроходимости:

Патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости;

Диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению;

В раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки;

Петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями симптом «арок».

При толстокишечной непроходимости:

Чаши Клойбера располагаются обычно по периферии;

Диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр;

В раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

surgical gastroenterology

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ РЕНТГЕНОЛОГА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

Левченко С.В., Котовщикова А.А., Орлова Н.В.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Левченко С.В.

E-mail: [email protected]

Статья посвящена особенностям методики рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» и рентгеносемиотики некоторых заболеваний тонкой кишки как причины частичной кишечной непроходимости. Представлены собственные клинические наблюдения. Обобщен многолетний опыт рентгенологического отделения ЦНИИГ по изучению возможностей обзорного рентгенологического исследования брюшной полости и контрастного исследования тонкой кишки при симптомах кишечной непроходимости.

The article is devoted to special features of X-ray examining of patients suffering from acute abdomen pain and X-ray paradigma of some intestine diseases as a cause of partial bowel obstruction. Own clinical data are presented. Long-term experience of our X-ray department is summarized. The possibilities of X-ray examining of abdomen with and without contrast in patients with partial bowel obstruction are described.

The authors are sincerely thankful to our Teacher Aleonor S.Sivash

Механическая или функциональная непроходимость тонкой кишки - наиболее частая причина «острого живота» в условиях гастроэнтерологической клиники. Стаз содержимого над патологическим участком указывает на сужение, обтурацию или компрессию кишки, но может быть обусловлен и динамическими причинами: парезом или рефлекторной реакцией. Этиология и проявления тонкокишечной непроходимости отличаются от колоректальной обструкции. Наиболее частые причины тонкокишечной непроходимости связаны с предыдущими операциями (75%), среди других причин - аномалии развития и болезнь Крона (БК). БК тонкой кишки - одно из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. Трудности возникают из-за стертой клинической картины (до развития осложнений) и отсутствия полноценного рентгенологического исследования, а также из-за недооценки рентгенологических признаков

в начальных стадиях болезни или нарушений при проведении исследования .

При подозрении на непроходимость первым рентгенологическим исследованием является обзорная рентгенограмма брюшной полости. До появления современных технологий (ультразвуковой метод, рентгеновская компьютерная томография, ангиография и пр.), широко используемых в диагностическом процессе при неотложных состояниях в настоящее время, в течение многих десятилетий основным методом оставался рентгенологический, и, в «частности», обзорное рентгенологическое исследование живота в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в латеропозиции. При этом горизонтальное положение больного позволяет лучше изучить степень расширения кишечных петель и исключить токсическую дилатацию ободочной кишки . Особенностью исследования больных с клинической картиной «острый живот»

является необходимость выявления рентгенологических признаков, характерных для острого заболевания того или иного органа брюшной полости, в максимально короткие сроки в щадящем для больного режиме . Хочется подчеркнуть, что обзорная рентгенограмма брюшной полости наряду с ультразвуковым методом и рентгеновской компьютерной томографией по-прежнему актуальна. Радионуклидный метод и магнитно-резонансная томография пока еще не получили достаточно широкого распространения при исследовании больных в ургентных ситуациях .

Несмотря на огромное количество литературы, посвященной рентгенодиагностике при «остром животе», интерпретация обзорной рентгенограммы не так проста, как принято считать. Клиницисты смотрят на нее легко, с их точки зрения, клиническое подозрение на непроходимость подтверждается, когда в тонкой кишке определяются уровни жидкости. Для рентгенолога ценность этого симптома важна, но должна вызывать сомнения и необходимость взвешенной оценки, так как это не абсолютный признак непроходимости.

Следует иметь в виду ряд обстоятельств: 1) непроходимость может быть без видимых уровней жидкости, когда газ еще не накопился или внутри-абдоминальное давление так высоко (в частности, при асците), что аккумуляция газа очень медленная или даже невозможна; 2) формирование уровней жидкости может быть обусловлено наличием газа и небольшого количества жидкости в ЖКТ у больных с диареей и мальабсорбцией за счет гиперсекреции и нарушения всасывания; 3) даже наличия уровней жидкости в сочетании с расширением кишечных петель недостаточно для заключения о тонкокишечной непроходимости. Причиной такой картины могут быть медикаментозная гипотония, аномалии развития, псевдообструкция, синдром Нейша (№1зЬ), амилоидоз, склеродермия и наиболее часто - тяжелая форма глютеновой энтеропатии. Факт остается фактом, практический рентгенолог должен знать, что непроходимость характеризуется расширением кишечных петель, заполненных большим количеством газа, только если исключаются перечисленные выше заболевания.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТОНКОКИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Методика обзорного полипозиционного рентгенологического исследования заключается в производстве прямого переднего снимка брюшной полости - у вертикальной стойки, прямого заднего снимка брюшной полости - на столе для снимков или на каталке, латерограммы - при положении больного на левом боку - на столе для снимков или у вертикальной стойки (при необходимости - латерограмма

и на правом боку).Основным условием, которое необходимо соблюдать при производстве снимков брюшной полости, является обязательное получение на снимке изображения всех отделов брюшной полости (оба купола диафрагмы, оба латеральных канала и полость малого таза) .

Классическими признаками тонкокишечной непроходимости на ранних стадиях заболевания является преобладание газа над жидкостью, при этом арки «крутые», а их количество зависит от уровня препятствия: чем ниже препятствие, тем больше количество арок . Кроме того, на ранних стадиях в виде «пружины» четко видны Керкринговы складки умеренно расширенных кишечных петель с четкими контурами (рис. 1).

При прогрессировании процесса количество жидкости в просвете петель увеличивается, арки постепенно становятся более пологими; появляются отдельные «чаши» Клойбера с коротким уровнем жидкости, свидетельствующем о сохранении тонуса кишечной стенки.

На этом этапе очень важно помнить о возможности несоответствия выраженности рентгенологических признаков и не очень яркой клинической картины непроходимости (так называемый симптом «ножниц») .

При дальнейшем скоплении жидкости в просвете петель исчезает дифференцировка складок слизистой оболочки; жидкость превалирует над газом; тонкокишечные арки исчезают и выявляются только «чаши» Клойбера с широким горизонтальным уровнем жидкости и низким газовым пузырем над ним (рис. 2).

Nota bene! На поздних сроках кишечной непроходимости из-за значительного скопления жидкости в просвете кишки «чаши» Клойбера могут исчезать, появляется симптом «жемчуга», когда на рентгенограмме определяются только небольшие скопления газа в виде цепочки мелких пузырьков (рис. 3)..

Данная картина неопытными клиницистами и рентгенологами может быть расценена как лож-ноположительная.

При отсутствии противопоказаний следующим основным этапом должно быть контрастное исследование тонкой кишки, при необходимости - зон-довая энтерография, дополненная медикаментозной гипотонией (рис. 4).

Порционный прием 200-400 мл бариевой взвеси позволяет у большинства больных равномерно заполнить всю тонкую кишку, а производство снимков через 30, 60, 120 и 180 минут при минимальной лучевой нагрузке на больного дает возможность получить максимум информации обо всех отделах тонкой кишки. В случае частичной кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет выявить уровень препятствия, степень престено-тического расширения и нередко протяженность и характер поражения кишки (рис. 5).

Длительность рентгенологического исследования может увеличиваться до 6, 12, 24 часов. Среди

пациентов ЦНИИГ самыми частыми причинами частичной кишечной непроходимости были спаечная болезнь органов брюшной полости и болезнь Крона.

Непроходимость тонкой кишки при БК, требующая хирургического вмешательства, встречается, по литературным данным, в 13-15% случаев. Под нашим наблюдением за 10 лет (2001-2011 гг.) в отделении патологии кишечника ЦНИИГ находилось 126 больных с БК тонкой кишки в возрасте от 23 до 77 лет. Примерно у половины больных (53%)

заболевание констатировано в возрасте от 23 до 30 лет. У 82,5% диагноз установлен в сроки от 2 до 7 лет с момента появления клинических симптомов. У 36 больных (30%) наблюдалась острая форма БК. Оперировано 30 больных с тонкокишечной непроходимостью, обусловленной БК тонкой кишки. Резекция терминального отдела подвздошной кишки произведена 17 больным, сегмента подвздошной и участка тощей кишки - 9 больным, резекция подвздошной и правосторонняя гемиколэктомия - 4 больным. Проблема возникает, когда болезнь достигает стадии стеноза. Степень непроходимости может уменьшаться после проведенной консервативной терапии, включающей специфические противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Вместе с тем приступы непроходимости могут повторяться, особенно у больных с множественными стриктурами на фоне фиброза и утолщения кишечной стенки .

Предоперационное рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, при БК установить степень сужения, протяженность, верхнюю границу, исключить «прыгающий» характер поражения кишки, т. е. наличие изменений в других отделах, чередующихся с нормальными участками. После резекции при прогрессировании БК

й <и т 5 I.

Рис. 1. Множественные «крутые» тонкокишечные арки преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, петли умеренно растянуты, Керкринговы складки сохранены, газ преобладает над жидкостью: тонкокишечная непроходимость

Рис. 2. Множественные широкие уровни жидкости, складки слизистой не дифференцируются (сглажены), жидкость превалирует над газом: «чаши» Клойбера. Прогрессирующая тонкокишечная непроходимость

Рис. 3. Единичные мелкие скопления газа в проекции проксимальных петель тонкой кишки, отсутствие газа в ободочной кишке: рентгенологическая картина подозрительна на кишечную непроходимость

Рис. 4. При контрастном исследовании признаки нарушения проходимости тонкой кишки (единичные уровни жидкости, умеренная престенотическая дилатация средних петель тонкой кишки до 4-5 см, жидкость в просвете тонкой кишки)

Рис. 5. Короткая стриктура в терминальном отделе подвздошной кишки с неполными свищевыми ходами и признаками частичной тонкокишечной непроходимости (умеренное престенотическое расширение): болезнь Крона III степени

Рис. 6. Зондовая энтеро-графия: спаечная болезнь брюшной полости, интер-миттирующая тонкокишечная непроходимость (при компрессии (б), петли не разводятся, фиксированы в виде «трилистника»)

формируются новые стриктуры, развиваются послеоперационные сращения, что приводит к рецидивам непроходимости.

Зондовая энтерография позволяет до-зированно и быстро ввести необходимое количество контраста в тонкую кишку (до 600-900 мл), избегая при этом излишнего наложения петель друг на друга. При необходимости возможно введение воздуха через зонд и получение картины двойного контрастирования. Медикаментозная гипотония (М-холинолитиками) позволяет провести дифференциальный диагноз между органической стриктурой кишки и спастическими «перемычками», исключить стриктуру и подтвердить спаечный процесс как причину интермиттирующей кишечной непроходимости (рис. 6).

На конкретном клиническом примере хотим продемонстрировать, что не всегда газ и уровни жидкости в тонкой кишке - признаки нарушения проходимости. При тяжелом течение глютеновой энтеропатии со сглаженностью керкринговых складок, гипотонией петель, синдромом мальабсорб-ции возможна рентгенологическая картина, напоминающая кишечную непроходимость (рис. 7).

Таким образом, необходимо всегда помнить, что рентгенологическая картина расширенных кишечных петель с уровнями жидкости не является патогномоничным признаком тонкокишечной непроходимости, в то же время их отсутствие не исключает наличие у больного последней. Только сотрудничество рентгенологов и клиницистов со всесторонним анализом симптомов позволяет правильно диагностировать заболевание.

Рис. 7. Пример ложной рентгенологической картины тонкокишечной непроходимости у больного с тяжелым течением глютеновой энтеропатии (гипотоничные петли с мешковидными расширениями имитируют уровни жидкости при бесконтрастном исследовании, Керкринго-вы складки не диффернцируются)

й <и т 5 I.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сиваш, Э.С. Лучевые методы исследования кишечника / Э.С. Сиваш // Энтерология / А.И. Парфенов. - МИА. - 2009. - С. 120-155.

2. Петров, В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости / В.И. Петров. - М.: Медицина, 1964. - 262 с.

3. Береснева, Э.А. Методические особенности рентгенологического исследования при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Э.А. Береснева, Н.А. Морозова // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 43. - М., 1981. - С. 98-103.

4. Кишковский, А.Н. Неотложная рентгенодиагностика / А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.

5. Береснева, Э.А. Программа комплексного рентгеноультразвуко-вого исследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях / Э.А. Береснева, Э.Я. Дубров // Актуальные вопросы неотложной рентгенологии / Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 89. - М., 1991. - С. 57-65.

6. Лебедев, А.Г. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости / А.Г. Лебедев, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев и др. // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 143. - М., 2001. - С. 5-9.

7. Крестин, Г.П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 349 с.

8. Портной, Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / Л.М. Портной. - М., 2001. - С. 178-192.

9. Береснева, Э.А. Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» / Э.А. Береснева // Мед. визуализация. - 2004. - № 3. - С. 6-37.

10. Чижикова, М.Д. Болезнь Крона (терминальный илеит): клини-ко-рентгенологическая диагностика и лечение / М.Д. Чижикова, Э.С. Сиваш, А.И. Парфенов // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2002. - № 1. - С. 91-93.