Гиперэхогенное образование: с анэхогенными включениями, акустической тенью, неоднородное, аваскулярное. Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей Лечение и профилактика

Заболевания желчного пузыря - это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание . С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации . С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает . Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника . Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени - процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 - дно желчного пузыря;
2 - пузырный проток;
3 - собственная печеночная артерия;
4 - ;
5 - желудочно-печеночная связка;
6 - левая доля печени;
7 - хвостатая доля печени;
8 - нижняя полая вена;
9 - хвостатый отросток;
10 - шейка желчного пузыря;
11 - правая доля печени;
12 - тело желчного пузыря;
13 - квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря .

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона - качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам .

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы .

Воспалительный полип желчного пузыря - является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом "полипы" или "полипоз желчного пузыря", по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза . Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2.

a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).

б)

в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом "хвост кометы").

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину "земляничного" желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина "земляничного" желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку .

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей - крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно ("немые" конкременты) .

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни - плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер - до нескольких сантиметров в диаметре, масса - до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке - эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна . Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

б) Множественные конкременты желчного пузыря.

в) Множественные конкременты желчного пузыря, изменение расположения при смене положения тела (подвижность конкрементов).

г) Отключенный (полностью заполненный конкрементами) желчный пузырь, уменьшение размеров желчного пузыря (сморщивание).

Холедохолитиаз. Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко - боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По данным литературы, примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84% случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра .

Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который встречается у 19,8% пациентов.

Судьба конкремента в общем желчном протоке может быть разной. Он может вместе с током желчи "проскочить" через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку (ДПК), не вызвав никаких осложнений. Этот вариант возможен, если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм). Другой вариант - вентильный камень (более 3 мм) в холедохе, не мешающий оттоку желчи, но и не выходящий в кишку. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конце концов, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени, развивается механическая желтуха.

Хорошо известные сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 7 мм и наличие в его просвете гиперэхогенных структур различного размера, дающих теневую дорожку. К косвенным ультразвуковым признакам относится билиарная гипертензия, увеличение головки поджелудочной железы, наличие изменений паренхимы печени в паравезикальной зоне. Однако локализация камня в интрапанкреатической части холедоха и в ампуле Фатерова сосочка значительно затрудняет его диагностику. Если размеры камня меньше, чем диаметр холедоха, или он частично перекрывает просвет протока, желтуха может иметь ремиттирующий характер. В таких случаях полная обтурация может возникать при перемещении камня по протоку и закупоривании холедоха в местах физиологического сужения. Тогда возникает стойкая билиарная гипертензия с соответствующей клинической картиной желтухи .

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Больная Т., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов.

Из анамнеза известно, что в 1991 году больной была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, установлено: печень несколько увеличена в размерах, эхоструктура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток расширен до 15 мм, сужен к терминальному отделу. В просвете общего желчного протока множественные конкременты в диаметре от 8 до 15 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: состояние после холецитэктомии. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5.

а, б) В просвете общего желчного протока множественные гиперэхогенные структуры различного диаметра, дающие четкую акустическую тень.

Для уточнения диагноза проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ ). Устье БДС канюлировано боковым папиллотомом, аспирационная проба положительная, получена мутная желчь. При введении 40 мл контрастного вещества контрастируется расширенный холедох до 25 мм, долевые и сегментарные протоки, множественные округлые подвижные тени конкрементов от 0,8 до 20 мм. Боковым папиллотомом разрез в анатомических пределах 1,0 см. При ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа извлечено 3 конкремента диаметром от 15 до 20 мм, замазкообразная желчь с хлопьями. Сброс контраста в ДПК умеренный. Заключение: холедохолитоэкстракция (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а, б) Конкременты холедоха. Наличие на фоне контрастной тени общего желчного протока множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми и полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков.

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удалить все конкременты при ЭРХПГ пациентке проведена холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Клиническое наблюдение 2

Больная Л., 74 лет, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз. Механическая желтуха тяжелой степени. Гнойный холангит.

При УЗИ органов брюшной полости установлено: печень несколько увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Воротная вена 12 мм. Расширение внутрипеченочных протоков, долевые 5 мм, общий печеночный проток (ОПП) расширен до 20 мм, просвет представлен структурами по плотности мелких конкрементов, замазки, распространяющиеся на просвет правого долевого протока. Желчный пузырь размером 89x32 мм, стенка - 2 мм, в нем подобные массы. Общий желчный проток - 15 мм, просвет также представлен конкрементами и замазкой. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, проток не расширен. Селезенка нормального размера, средней эхогенности, селезеночная вена 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а) Увеличенный желчный пузырь (синяя стрелка), конкременты общего желчного протока (красная стрелка).

б) Множественные гиперэхогенные структуры в просвете общего желчного протока, с четкой теневой дорожкой.

При проведении ЭРХПГ установлено: БДС находится в типичном месте, диаметром 1 см, на дне дивертикул без признаков воспаления, диаметром до 0,4 см. Слизистая над ним гиперемирована. Устье визуализируется. Желчь не поступает. Продольная складка просматривается частично, так как находится практически полностью в дивертикуле. Канюляция БДС боковым папиллотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 20 мл контрастного вещества. Контрастирован общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные, терминальные отделы сегментарных протоков. В просвете холедоха определяются множественные дефекты наполнения от 0,5 до 2 см, холедох расширен до 2,5 см в диаметре. После ревизии корзинкой Дормиа удалено 4 конкремента по 1 см и множество мелких до 0,5 см. Отток в ДПК восстановлен. На 12 см от папиллы расположен конкремент до 2 см в диаметре, захватить конкремент корзинкой и удалить не удается. Выше уровня конкремента установлен потерянный дренаж. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция, гнойный холангит (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Множественные конкременты холедоха.

а) Холедох, полностью заполненный конкрементами.

б) Холедох с конкрементами (красная стрелка), сброс контраста в кишку (синяя стрелка).

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удаления их при ЭРХПГ, пациентке проведена операция холецистэктомии, холедохолитотомии.

Клиническое наблюдение 3

Больная К., 85 лет, поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов после болевого приступа, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха легкой степени тяжести.

При УЗИ брюшной полости установлено: печень нормального размера, структура диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, долевые до 8 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 100x34 мм, в просвете подвижные конкременты диаметром до 8 мм. Общий желчный проток - 17 мм, в просвете конкремент - до 13 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, селезеночная вена - 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. УЗ картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 9-11).

Литература

1. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н., Мосягина С.Г., Брызгалова C.B., Путилова И.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.
2. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии: сб. научых трудов. Москва. 2008.
3. Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы N20: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.
4. Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002. N9. С. 62-64.
5. Рощинский С.М., Федорук A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Минск. диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
6. Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с.
7. Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.
8. Seo D.W., Kim H.J., Kim D.I., Park E.T., Yoo K.S., Lim B.C., Myung S.J., Park H.J., Min Y.I. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.
9. Никитина М.Н., Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.
10. Liu C.L., Lo C.M., Chan J.K.F., Poon R.T.P., Fan S.T. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.
11. Бубнова Е.В., Брызгалова C.B., Путилова И.В., Каменская О.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов "Радиология-2010". Москва. 2010.
12. Поташов Л.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Полиглотгов О.В., Бубнова Е.В. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза // Тезисы VI Международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. Москва. 2004.
13. Бубнова Е.В. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы Невского радиологического форума: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.

Мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника на УЗИ

В положении пациента лежа на спине в надлобковой области выводим мочевой пузырь. Оцените наполнение мочевого пузыря и дистальный отдел мочеточников. В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри .

Рисунок. Пациент с острой почечной коликой. На УЗИ слева в дистальном отделе мочеточника гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью (1), мочеточник расширен на всем протяжении (2), лоханка и большие чашечки умеренно расширены (3, 4). Заключение: Камень в дистальном отделе мочеточника. Вторичный мегоуретер и гидронефроз 2 степени.

Гидронефроз на УЗИ

Мочеточник, малые и большие чашечки в норме не видно на УЗИ. Существует три типа расположения лоханок: интраренальный, экстраренальный и смешанный тип. При интраренальном строение просвет лоханки в раннем возрасте до 3 мм, в 4-5 лет — до 5 мм, в пубертате и у взрослых — до 7 мм. При экстраренальном и смешанном типе строения — 6, 10 и 14 мм, соответственно. При переполненном мочевом пузыре лоханка может увеличиваться до 18 мм, но через 30 минут после мочеиспускания сокращается.

При нарушении оттока мочи лоханка и мочеточник выше места обструкции расширяются. Если расширена лоханка — это пиелоэктазия; вместе с лоханкой расширены чашечки — гидронефроз; в добавок расширен мочеточник — уретеропиелоэктазия или уретерогидронефроз. Исход гидронефроза — всегда гибель нефронов и атрофия паренхимы почки.

У мужчин гидронефроз развивается при опухолях простаты, у женщин чаще связан с беременностью и опухолями малого таза. Частые причины гидронефроза у детей — врожденный стеноз или сегментарная дисплазия мочеточника, подковообразная почка, неправильное отхождение мочеточника или добавочный сосуд. Гидронефроз может развиваться из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса или при усиленном диурезе после приема мочегонных.

Выделяют 4 степени гидронефроза

Степень 1 — расширена только лоханка;

Степень 2 — расширенные чашечки вогнутой формы, почка не увеличена, паренхима не изменена;

Степень 3 — расширенные чашечки с плоскими сводами, почка увеличена, первые признаки атрофии паренхимы;

Степень 4 — чашечки округлой формы, почка сильно увеличена, значительное истончение паренхимы.

Рисунок. На УЗИ в правой почке расширена лоханка, большие и малые чашечки, мочеточник неизменен. Левая почка и мочевой пузырь без патологических изменений. Заключение: Обструкция лоханочно-мочеточникового соединения справа. Гидронефроз справа, 3 степень.

Рисунок. Мальчик в возрасте 5-ти месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ двусторонний гидронефроз 3-4 степени (1, 4), двусторонний мегауретер (2, 5). В просвете мочевого пузыря, мочеточников и ЧЛК определяется гиперэхогенная взвесь. При цистографии расширена предстательная часть мочеиспускательного канала, что указывает на клапан задней уретры. При трансперинеальном УЗИ возможно видеть задний клапан уретры. Подробнее смотри .

Рисунок. Пациент с высокой температурой и болью в спине. На УЗИ в правой почке чашечки округлой формы, 15х16 мм, с гиперэхогенным содержимым и уровнями, местами небольшие гиперэхогенные включения без тени; толщина паренхимы менее 2 мм, имеется кровоток; в лоханочно-мочеточниковом сегменте гиперэхогенное образование с акустической тенью (1). Заключение: Обструкция в лоханочно-мочеточникового сегмента (камень). Пионефроз. При нефростомии получен гной.

Рисунок. На УЗИ в месте синуса почки определяются анэхогенные неправильно овоидные образования, которые не сообщаются между собой. Заключение: Множественные парапельвикальные кисты синуса. Кисты синуса часто ошибочно принимают за расширенный ЧЛК. Кисты синуса представляют собой лимфатические затёки и могут самоликвидироваться. Крупные парапельвикальные кисты деформирует лоханку и нарушают отток мочи.

Камни в почках на УЗИ

На УЗИ камень в почке — это гиперэхогенная структура с акустической тенью, размер более 4 мм. Акустическую тень оставляют лишь оксалаты больше 8-10 мм, и то не всегда. Крошечные камни почек и мочеточников при ЦДК дают артефакт мерцания позади. Есть мнение, что можно увидеть скоплений солей мочевой кислоты в виде диффузного накопления точечных сигналов высокой эхогенности по контуру почечных сосочков.

Рисунок. На УЗИ нормальная почка. В нижнем полюсе небольшое гиперэхогенное включение без акустической тени (1, 3); ЦДК мерцающий артефакт (2). Заключение: Мелкий конкремент в малой чашечке нижнего полюса левой почки. Подтвержден на КТ.

Рисунок. Пациент с жалобами на дискомфорт при мочеиспускании. На УЗИ правая почка расположена в малом тазу, сосудистый пучок от подвздошных сосудов (1); в лоханке гиперэхогенное включение с акустической тенью позади, размер 10х10 мм (3, 4). Заключение: Тазовая дистопия правой почки. Эхо-признаки конкремент в лоханке справа. На рентгене (4) по средней линии над S1 позвонком округлое рентгенконтрастное включение.

Рисунок. Пациент с мочекаменной болезнью поступил с острой болью в пояснице слева. На рентгене (1) границы правой почки увеличены, рентгеноконтрастные камни в обеих почках (треугольники). На УЗИ (2, 3) в правой почке чечевицевидное аваскулярное гипоэхогенное образование с неоднородной эхоструктурой сдавливает паренхиму; в зоне ЧЛК гиперэхогенный очаг с дорзальной тенью (треугольник), при ЦДК артефакт мерцания. Заключение: Субкапсулярная гематома правой почки. Конкремент в ЧЛК справа, без признаков обструкции. На КТ в правой почке субкапсулярная гематома и конкремент в лоханке; в левой почке конкремент в мочеточнике и вторичный гидронефроз 2-3 степени.

Рисунок. Когда почечная лоханка и чашечки заполнены плотной кальцинированной массой, камень по форме напоминает коралл. На УЗИ (1) в почке коралловый камень с массивной акустической тенью позади, одна из верхних чашечек расширена.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке определяется округлая полость анэхогенным и гиперэхогенным компонентом, которые меняют форму при поворотах пациента. На рентгене в положении лежа (2) в верхнем полюсе правой почки округлое рентгенконтрастное образование; в положении стоя (3) видно рентгенконтрастный уровень. Заключение: Киста почки с кальциевым молочком. Чаще всего кальциевое молоко скапливается в простых кистах паренхимы или дивертикулах чашечки. Если киста заполнена полностью, постановка диагноза проблематична.

Рисунок . У 37% здоровых новорожденных в первые сутки жизни на УЗИ определяются гиперэхогенные пирамидки без акустической тени. Преципитация белка Тамма-Хорсфалла и мочевой кислоты вызывает обратимую обструкцию канальцев. К 6 неделям жизни проходит без лечения.

Рисунок. Пациентка с жалобами на боли в пояснице. На УЗИ в обеих почках гиперэхогенные пирамидки без дорзальной акустической тени; в верхнем полюсе правой почки гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью, размер 20 мм. Заключение: Медуллярный нефрокальциноз. Конкремент в верхней чашечки правой почки. Акустическая тень позади гиперэхогенных пирамидок определяется в крайних случаях медуллярного гиперкальциноза. Причины медуллярного нефрокальциноза: паратиреоз — 40% случаев, тубулярный канальцевый ацидоз (дистальный тип 1) — 20%, медуллярная губчатая почка — 20%.

Инфекция мочевыводящих путей на УЗИ

Инфекция мочевыводящих путей чаще восходящая: через уретру в мочевой пузырь (цистит) → по мочеточникам в ЧЛК (пиелит) и почки (пиелонефрит). При гематогенном распространении возможно изолированное поражение паренхимы почки — пиелонефрит.

Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией до 120 в поле зрения. На УЗИ в правой (1, 2) и левой (3, 4) почках стенка ЧЛК утолщена до 3 мм, подобные изменения в дистальном отделе мочеточников. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (пиелит).

Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ у верхнего полюса правой почки небольшой ободок жидкости (1); на поперечном срезе в среднем (2, 3) и нижнем (4, 5) отделе почки неоднородные гипер- и гипоэхогенные участки с нечетким контуром, без кровотока; стенка лоханки утолщена (6, 7). Заключение: УЗИ-признаки инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит справа).

Рисунок. Ребенок с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ в мочевом пузыре большое количество гиперэхогенной взвеси; левая почка без особенностей; у верхнего полюса правой почки определяется гипоэхогенная зона с ослабленным кровотоком. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит справа).

Хронические болезни почек на УЗИ

С помощью УЗИ диагностируют и наблюдают пациентов с хроническими заболеваниями почек. При гломерулосклерозе, атрофии канальцев, интерстициальном воспаление или фиброзе на УЗИ корковый слой почек гиперэхогенный, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. При прогрессировании болезни паренхима истончается и уменьшается размер почек.

Рисунок. На УЗИ хронический пиелонефрит (1): почка уменьшена до 74 мм, контур неровный за счет локального уменьшения толщины коркового слоя. На УЗИ хронический гломерулонефрит (2): размер почки 90 мм, кортикомедуллярная дифференцировка паренхимы сглажена, тонкий корковый слой повышенной эхогенности. На УЗИ нефротический синдром (2): гиперэхогенная почка без четкой дифференциации на корковое и мозговое вещество.

Рисунок. На УЗИ пациент с ХПН (1, 2, 3): почки уменьшены в размерах до 70х40 мм, толщина паренхимы 7 мм, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. На УЗИ терминальная стадия ХПН: почка очень маленькая — 36 мм, эхогенность значительно повышенна, различить паренхиму и синус не представляется возможным.

Кисты почки на УЗИ

Простые кисты почки на УЗИ — анэхогенные бессосудистые округлые образования с гладкой тонкой капсулой и усилением сигнала позади. У 50% людей старше 50 лет есть простая киста в почках.

Сложные кисты часто неправильной формы, с внутренними перегородками и кальцинатами. Если киста имеет неровный и даже бугристый контур, толстые перегородки, тканевой компонент, то риск злокачественных новообразований 85%-100%.

Рисунок. Классификация кист почек по Bosniak. Кисты тип 1 и 2 доброкачественные и не требуют дальнейшей оценки. Кисты тип 2F, 3 и 4 требуют дополнительных исследований.

Рисунок. На УЗИ простая (1, 2) и сложная (3) кисты почки. При отсутствии выхода мочи паренхима симметрично раздвигается во все стороны, образуя округлые паренхиматозные кисты. Паренхиматозные кисты никуда не исчезнут, могут только разорваться.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке анэхогенное округлое образование, с четким и ровным контуром, в стенке гиперэхогенное тканевое включение. Заключение: Киста почки 2F тип по Bosniak. По результатам биопсии почечно-клеточная карцинома.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) и КТ (2) множественные кисты в обеих почках. Это аутосомно-доминантный поликистоз почек.

Опухоли почки на УЗИ

С помощью УЗИ трудно отличить доброкачественные и злокачественные опухоли почки, следует дополнительно использовать КТ и биопсию.

Доброкачественные опухоли почки — онкоцитома и ангиомиофиброма. Онкоцитома на УЗИ не имеет четких отличительных признаков, может иметь центральный рубчик и кальцификаты. Ангиомиофибромы состоят из жира, гладких мышц и сосудов. Когда преобладает жир, то опухоль гиперэхогенная. В 20% случаев ангиомиофибромы являются одним из проявлений туберозного склероза, синдрома Гиппеля-Линдау или нейрофиброматоза 1 типа.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в левой почке округлая изоэхогенная масса с четким и ровным контуром, хорошо видно центральный гипоэхогенный звездчатый рубчик. Это типичная УЗИ-картина онкоцитомы почки.

Рисунок. На УЗИ в корковом слое почки определяется гиперэхогенная неоднородная структура округлой формы, небольшой кровоток по периферии. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в нижнем полюсе левой почки лоцируется гиперэхогенное округлое образование, размер 26 мм. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.

Рисунок. На УЗИ в паренхиме почки множественные гиперэхогенные включения без акустической тени различных размеров. Это ангиомиолипомы почек у пациентов с туберозным склерозом.

Почечно-клеточный рак составляет 86% злокачественных опухолей почек. На УЗИ почечно-клеточный рак — это изоэхогенное образование неправильной формы расположенное на периферии паренхимы, но встречаются гипо- и гиперэхогенные опухоли в мозговом веществе и синусе почки. Папиллярный, переходно-клеточный и плоскоклеточный рак возникает из уротелия и находится в почечной пазухе. Аденокарцинома, лимфома и метастазы могут находится в любом месте почке.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) из нижнего полюса левой почки исходит неправильной формы масса, размер 50х100 мм; паренхима изоэхогенная неоднородная за счет кистозных полостей; активный внутренний кровоток. Это типичная УЗИ-картина почечно-клеточного рака.

Рисунок. На УЗИ (1) у верхнего полюса правой почки исходит гиперэхогенная неоднородная масса с кистозными полостями, контур бугристый, размер 70х120 мм. Необходимо дифференцировать опухоль почки и надпочечника. Заключение по результатам биопсии: Почечно-клеточный рак правой почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в брюшной полости определяется огромная неоднородная масса. На КТ (3) видно, что опухоль исходит из забрюшинного пространства слева. Левая почка придавлена, паренхима почки не изменена. Заключение по результатам биопсии: Нейробластома. Эта опухоль симпатической нервной системы в 35% случаев происходит из надпочечников, в 30-35% — из забрюшинных ганглиев, в 20% — из заднего средостения, 1-5% — на шее и 2-3% — в тазу.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке гиперэхогенная неоднородная масса округлой формы, размер 25х25 мм. Заключение по результатам биопсии: Папиллярный рак правой почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в центральной части левой почки определяется аваскулярная изоэхогенная неоднородная масса с экзофитным ростом, размер 40х40 мм. Заключение по результатам биопсии: Плоскоклеточный рак левой почки.

Рисунок. На УЗИ в левой почке изоэхогенная неоднородная масса, длинник 26 мм (1). Условно опухоль можно разделить на две зоны: аваскулярное округлое образование с тонкой капсулой (2, 3) и аваскулярная зона с мелкими кистозными полостями и микрокальцификатами (2, 4). Заключение по результатам биопсии: Опухоль Вильмса. Опухоль Вильмса возникает из мезодермальных предшественников почечной ткани — метанефроса. Эта самая злокачественная опухоль почки у детей.

Задача. Девочка 6-ти лет проснулась посреди ночи с острой болью в животе; доставлена в больницу с диагнозом аппендицит. На УЗИ в проекции надпочечника неоднородная масса деформирует верхний полюс почки; жидкость вокруг почки в забрюшинном пространстве справа — острое кровотечение. Опухоль Вильмса.

Задача. На УЗИ из верхнего полюсе правой почки исходит округлое изоэхогенное образование неоднородной эхоструктуры, активный внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Почечноклеточный рак.

Задача. Девочка 12-ти лет в течение года наблюдается с резистентной формой гипертонической болезни. В суточной моче повышена концентрация катехоламинов. На УЗИ в проекции левого надпочечника округлое образование неоднородной эхоструктуры с кистозными полостями; определяется внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Феохромацитома.

Берегите себя, Ваш Диагностер !

У здорового человека почки имеют правильную овальную форму, четкие контуры, их расположение симметрично, они не отражают УЗ-волны. На наличие гиперэхогенных образований в органах во время ультразвукового обследования указывают области с измененной внутренней структурой и значительной акустической плотностью. Участок с повышенной эхоплотностью визуализируется по сравнению с другими почечными тканями как более светлая зона.

Во время ультразвукового обследования уточняются размеры органов. Длина здоровых органов в зависимости от роста человека и возраста составляет:

• правой почки – 8-14 см;
• левой - 7,5-12,5 см.

Увеличение размера органов наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете, акромегалии, остром гломерулонефрите, а также при амилоидозе и лимфомах.

Сморщивание почек информирует о необратимом изменении, искать причину которых уже нет необходимости.

Повышенная эхогенность коркового вещества – проявление неспецифическое, наблюдается при множестве заболеваний.

С помощью доплеровского исследования возможно обнаружить стеноз почек, уточнить проходимость артерий и вен органов, а также кровообращение в них.

Симптоматика патологических образований

Гиперэхогенные включения редко формируется в двух органах, обычно диагностируются изменения только в одном.

Объемное образование правой почки увеличивает риск нарушения кровообращения в нижней полой вене. Имеет следующие проявления:

• боль с правой стороны тела;
• отечность нижних конечностей;
• изменение цвета мочи;
• субфебрильную температуру;
• резь при мочеиспускании;
• проблемы сердечно-сосудистой системы;
• тошноту, рвоту.

Объемное образование левой почки характеризуется схожими по симптоматике, но оказывающими меньшее патологическое влияние на организм признаками:

• болью в левом боку;
• повышением температуры;
• слабостью, потливостью;
• изменением лабораторных показателей мочи;
• расширением, по причине сдавливания, вен в области паха.

Причины гиперэхогенных включений

Почечные патологии возникают вследствие влияния одного или нескольких провоцирующих факторов:

• чрезмерного употребления жареной, соленой, острой пищи;
• применения длительное время обезболивающих препаратов;
• наследственной предрасположенности;
• болезни Крона;
• травм;
• инфекционных заболеваний мочеполовых путей и ЖКТ;
• сахарного диабета;
• гипервитаминоза или гиповитаминоза;
• повышенной минерализации питьевой воды;
• гиподинамии;
• недостаточного употребления жидкости.

Классификация изменений в почках

В зависимости от визуализации изменений в органах, их разделяют на 3 вида формирований повышенной плотности:

• объемные включения, создающие акустическую тень. Сообщают о крупных образованиях или о склеротизированном, по причине воспаления, лимфатическом узле;
• объемные структуры без акустической тени. Обычно информируют о формировании: кист, атеросклеротических патологий сосудов, песка в почках, жировой клетчатке синуса органа, доброкачественных или злокачественных опухолях;
• небольшие, точечные, гиперэхогенные образования без акустической тени. Подобные эхоответы считаются признаком кальцификатов или наличия псаммомных телец. Наблюдаются при диффузно-склерозирующих, раковых вариантах новообразований.

Благодаря ультразвуковой диагностике возможно обнаружить камни размером от 2 мм.

Более мелкие изменения отличить сложнее, поскольку их приходится дифференциировать от других гиперэхогенных структур организма. Объемное образование в почке до 3 см также может быть признаком:

• небольшой доброкачественной кисты;
• псевдоопухоли;
• абсцесса;
• почечно-клеточной карциномы;
• аденомы;
• онкоцитомы;
• ангиомиолипомы;
• метастазирования опухоли в почки;
• лимфомы.

Выделяют 3 вида объемных почечных включений:

• кистозные – гладкие, округлые образования, имеющие четкие границы, неплохо передающие эхосигналы через заднюю стенку;
• солидные – характеризуются неправильной формой с неровными краями, отсутствием четкой визуализации между объемным включением и почкой;
• сложные – в пределах обнаруженной структуры образуются абсцессы, области некроза, кальциноз или кровоизлияния.

Морфологические варианты гиперэхогенных почечных образований:

• фиброзно-склеротические участки – скопления известковых солей (70%);
• кальцификаты - группирование солей кальция (30%);
• псаммомные тельца – белково-липидные отложения(50%).

Псаммомные тельца в почечных образованиях являются признаком злокачественной опухоли, поскольку они никогда не присутствуют в доброкачественных тканях. У последних обычно основной состав – фиброзно-склеротические участки.

Наличие солей кальция отражает возраст патологии. Для отложений кальцификатов требуется несколько месяцев. Скапливаются они чаще всего в очагах воспалений или поврежденной ткани.

Диагностика проблемы

Эхография позволяет безболезненно, очень быстро, с высоко достоверностью, без травмирования тканей выявить измененные участки. Главные критерии ультразвуковой диагностики:

• размеры органов;
• изменение кровообращения;
• эхогенность;
• состояние тканей почек.

Гиперэхогенные включения обнаруживаются при некоторых патологических состояниях:

• опухолях доброкачественной и злокачественной структуры;
• камнях в почках;
• абсцессах, нефритах, карбункулах;
• гематомах (кровоизлияний);
• рубцевании тканей;
• кистообразных выростах.

Объемное образование почки которое встречается чаще остальных – простая киста.

Патологические процессы становятся причиной изменения в размерах (в зависимости от локализации) правой или левой почки, что неблагоприятно сказывается на работе других органов.

Симптоматика почечных патологий аналогична признакам, возникающим при множестве других заболеваний. Поэтому необходима обязательная дифференциация для постановки верного диагноза, а также назначения адекватного лечения.

Для этого рекомендуют исследования крови на онкомаркеры, суточный анализ мочи на концентрацию минеральных солей, а также МРТ, эксткреторную урографию, СКТ почек с контрастированием. В сложных ситуациях может понадобиться забор небольшого участка пораженной ткани на почке на анализ.

Поставить однозначный диагноз на основе ультразвукового обследования почек (в комплексе с лабораторными и физическими исследованиями) может лишь квалифицированный специалист.

Лечебные мероприятия

• устранение причины заболевания;
• блокирование симптоматики.

Патологические включения лечатся консервативными способами. Камни из почек выводят 2 методами. Первый - основан на частом мочеиспускании. Для этого подбираются определенные мочегонные травы или назначаются медикаментозные средства. Так лечат не превышающие 5 мм конкременты. Второй вариант – дробление камней с помощью литотрипсии (ультразвукового лечения) или эндоскопом (лазерная терапия). Оперативные вмешательства назначаются редко, при больших размерах конкрементов (20-25 мм).

Воспалительные процессы нуждаются, чаще всего, лишь в антибиотикотерапии и лечении под контролем специалиста, но иногда требуется оперативная помощь.

При раковом процессе выполняют экстренную операцию, соблюдая принцип онкологической радикальности. Почку чаще всего полностью удаляют. После этого пациенту подбирается курс химиотерапии, целью которого становится нейтрализация остатков раковых клеток и профилактика рецидивов заболевания. При неоперабельной опухоли проводится паллиативная терапия с применением химиотерапии и радиотерапии. Для купирования дискомфортных ощущений назначаются обезболивающие ненаркотические препараты. Если они не оказывают необходимого эффекта, выписывают наркотические средства.

При гематомах лечение выполняется, чаще всего, без оперативных вмешательств. Пациенту требуется строгий постельный режим в течение 2-3 недель, гемостатическая и антибактериальная терапия. Если наблюдаются симптомы разрыва почки, проводится хирургическая операция. Увеличения гематомы, внутренние кровотечения также становятся показанием для экстренного хирургического вмешательства.

Большая часть гиперэхогенных включений – доброкачественное разрастание фиброзной ткани. У пожилых людей они выявляются вследствие нарушения процесса обмена веществ.

Профилактические меры

Профилактические мероприятия состоят в:

• ограничении кофе, чая, мучных изделий, алкоголя, кваса, острых, жареных, жирных блюд, щавеля, бобовых, капусты, шоколада, орехов;
• употребление не менее 2 л жидкости в сутки;
• ежедневной физической активности (ходьбе, плаванье, беге);
• полноценном сне (7- 8 часов в сутки);
• профилактическом осмотр специалистом не менее 2 раз в год, сдаче анализов при необходимости;
• включении в ежедневное меню молочных продуктов, запеченной рыбы, мяса, каш, супов, фруктов, овощей;
• предпочтение при употреблении соков кабачкового, тыквенного, яблочного, огуречного.

Гиперэхогенные образования в почках – патология, диагностирующаяся с помощью ультразвукового обследования. Симптоматика зависит от вида почечных изменений и стадии, на которой находится процесс. Диагностика обычно включает дополнительные анализы, позволяющие точно определить заболевание и подобрать адекватное лечение. Итоговая эффективность терапии зависит от своевременности обращения к специалисту и общего состояния здоровья.

Лечение рака катушкой Мишина:

Прибор, разработанный российским ученым, позволяет эффективно бороться с раковыми образованиями с помощью электростатического поля. Огромное количество испытаний и исследований врачей подтвердило положительное действие прибора на …

Лечение опухолей катушкой Мишина (видео):

ЗАКАЗАТЬ КАТУШКИ МИШИНА

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача онколога онлайн!

Ультразвуковое исследование – один из самых прогрессивных, достоверных и быстрых методов визуализации органов человеческого организма, который к тому же совершенно безвреден и финансово доступен практически каждому человеку. Сам принцип УЗИ – разная степень отражения звуковых волн от объектов с различной плотностью уже больше ста лет применяется во флоте, промышленности, военном деле и лишь с недавнего времени используется в медицине.

За последние пятьдесят лет возможности ультразвуковой диагностики стали настолько широкими, что современное акушерство, кардиология, гинекология, урология, хирургия и ещё очень многие отрасли медицины невозможно представить без использования этого незаменимого метода исследования человеческого организма.

Во время обследования пациента, врач ультразвуковой диагностики посредством датчика направляет сквозь толщу человеческого тела, неслышимые ухом звуковые волны высокой частоты на интересующий орган и этим же датчиком принимает отражаемый сигнал, который впоследствии усиливается, расшифровывается мощным компьютером и выводится на экран в виде чёрно-белого дву- или трёхмерного изображения.

Эхогенность

Более тёмные участки УЗИ-изображения называются участками низкой акустической плотности или гипоэхогенными. Это те участки, через которые ультразвук проходит практически, не отражаясь – кисты, сосуды, жировая ткань. Более светлые участки отражают звук намного сильнее, их называют участками высокой акустической плотности или гиперэхогенными участками. Чаще всего это камни, кальцинаты либо костные образования и структуры.

Виды эхогенности объектов при УЗИ

В большинстве случаев, ультразвуковая картина отдельных органов и структур представляет собой более или менее однородное по эхогенности изображение, поэтому выявление несвойственных органу гипо- или гиперэхогенных включений очень часто указывает на патологию и требует особо тщательного анализа.

Включения повышенной эхогенности в различных органах

Попробуем разобраться, с какими именно гиперэхогенными включениями чаще всего приходится сталкиваться специалисту ультразвуковой диагностики. Наиболее часто участки высокой акустической плотности могут встречаться в мягких тканях, матке, простате, селезёнке, почках, желчном и мочевом пузыре.

Гиперэхогенная граница новообразования

Мягкие ткани

В виде яркого плотного образования в толще мягких тканей чаще всего визуализируются застарелые гематомы, которые не получили выхода наружу, а склерозировались и стали местом отложения солей кальция. Нередко так выглядят и кефалогематомы новорожденных. В основном подобные образования могут быть случайной находкой и не вызывать какого-либо беспокойства. В случае обнаружения кальцината, необходимо обратиться к хирургу для наблюдения, а иногда и назначения рассасывающей терапии.

Матка

Гиперэхогенные включения в матке могут оказаться кальцинатами, которые формируются после абортов, выскабливаний, выкидышей, введения контрацептивных спиралей, а так же как исход ряда хронических воспалительных заболеваний. После внутриматочных хирургических операций и манипуляций и в послеродовый период иногда можно обнаружить гиперэхогенные сгустки крови. Не следует забывать, что полипы, миомы и даже ряд злокачественных новообразований матки могут выглядеть в виде эхоплотных узлов и включений. Поэтому в случае их обнаружения не стоит откладывать визит к гинекологу.

Миома матки

Простата

Светлыми, яркими включениями в простате являются камни этого органа, формирующиеся из солей кальция и фосфора. Такое образование может быть различным по размеру (от 2 мм до 20 мм) и форме. Чаще всего камни простаты это признак хронического простатита или аденомы предстательной железы, но иногда они могут стать и случайной находкой. В большей или меньшей степени кальциноз простаты встречается у 75 % мужчин в возрасте после 50 лет. Способствуют возникновению кальцинатов простаты сидячий образ жизни, гиподинамия и длительное отсутствие половой жизни. Сам по себе кальциноз не вызывает дискомфорта и не требует лечения (если не сопровождается симптомами простатита). Единственным противопоказанием при отложениях солей кальция в простате является её массаж из-за большого риска травматизации.

Кальцинаты простаты

Желчный и мочевой пузырь

Эхогенными образованиями желчного и мочевого пузыря могут быть не только камни, но иногда и пристеночные полипы. Полипы обычно менее эхогенны, их размеры в редких случаях превышают 8-10 мм. Камни желчного пузыря имеют большую эхоплотность, оставляют позади себя акустическую тень. Их размеры могут колебаться от едва заметных до выполняющих полость желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики, пациента просят поменять своё положение. Камни скатятся вниз, а полипы останутся на прежнем месте.

Камень в мочевом пузыре

Селезёнка

Мелкие эхогенные образования селезёнки, обычно до 3 мм – кальцинаты. Чаще всего встречаются, как случайная находка. Более крупные включения с чёткими контурами, обычно треугольной формы – признаки застарелых травм и селезёночных инфарктов. Ни те, ни другие специального лечения не требуют. Особого внимания требуют эхоплотные образования селезёнки, имеющие нечёткие границы, неоднородную структуру, либо отбрасывающие акустическую тень. Так выглядят абсцессы селезёнки и метастазы злокачественных опухолей.

УЗИ селезенки

Почки

Гиперэхогенные включения в почках представляют особый интерес, так как могут являться признаками довольно широкого спектра заболеваний.

УЗИ почек

Типы эхоплоплотных почечных образований

Разделим эхоплотные образования на три основных типа:

Крупные эхоплотные образования, дающие акустическую тень

В подавляющем большинстве случаев так выглядят конкременты почек (камни, макрокальцификаты). Подобную картину может давать и склерозированный, вследствие воспалительного процесса, лимфатический узел в области почки. Застарелые почечные гематомы также могут кальцифицироваться и имитировать УЗИ-признаки почечнокаменной болезни. Почечнокаменная болезнь лечится нефрологами и урологами. Чаще всего назначается специальная диета, ряд медицинских препаратов для растворения камней, санаторно-курортное лечение. Производится периодический ультразвуковой контроль, который отображает динамику состояния гиперэхогенных включений в почках. Хирургическая операция назначается только в крайних случаях – при обструкции мочевыводящих путей, повторяющихся мучительных болях, присоединении инфекции.

Крупные равномерно-эхоплотные образования без акустической тени

Чаще всего так выглядят доброкачественные образования почек – фибромы, гемангиомы, онкоцитомы. После тщательного обследования пациента и сдачи ряда лабораторных анализов, новообразования почек удаляются хирургическим путём методом резекции или частичного иссечения с последующей обязательной биопсией операционного материала.

Яркие точечные гиперэхогенные включения в почках, не имеющие акустической тени

В данном случае имеется два варианта. Первый – множественные безобидные кальцификаты, мелкие камни почек, почечный “песок”. Второй вариант – мелкие включения, размерами до 3 мм очень высокой эхоплотности – псаммомные тела, на которых хотелось бы остановиться поподробнее.

Изоэхогенное образование

Псаммомные (или псаммозные) тела

Псаммомные (или псаммозные) тела представляют собой множественные гиперэхогенные включения в почках округлой формы, размерами чаще всего от 0,5 мм до 3 мм. Структура телец слоистая, состоят они из белково-липидного компонента, инкрустированного солями кальция и фосфора. В норме такое образование может определяться в мозговых оболочках и некоторых сосудах, однако расположение их в почечной ткани может (но не всегда) указывать на наличие злокачественного образования, чаще всего – папиллярной карциномы. Наблюдение и лечение данной патологии ведёт врач-нефролог либо уролог.

На УЗИ псаммомные тела представляют собой россыпь ярких точечных структур мелкого размера, не имеющих акустической тени (симптом звёздного неба). Данные образования имеют наибольшую акустическую плотность среди всех тканей человеческого организма, поэтому их отчётливо видно на фоне любого органа. Псаммомные тельца располагаются не только в ткани опухоли (хотя их концентрация в ней значительно выше), но и по периферии от неё и в лимфатических узлах, находящихся поблизости.

Псаммомные тела

Определение большого количества ярких мелких точечных эхоструктур в почечной ткани является одним из наиболее достоверных ультразвуковых признаков онкологического новообразования. В случае их визуализации необходимо особо тщательное исследование почечной ткани и близлежащих структур.

Дифференциальная диагностика псаммомных телец проводится с эхосигналом по типу “хвоста кометы”.

При обнаружении гиперэхогенных включений в почках, показаны консультации таких специалистов, как уролог, нефролог. Только эти доктора, учитывая анамнез заболевания, данные ультразвукового и других методов исследования, а также лабораторные данные, смогут поставить наиболее верный диагноз и назначить адекватное лечение. Врач ультразвуковой диагностики составляет УЗИ-заключение, но диагноза не ставит!

В завершение, хотелось бы отметить, что любая патология, обнаруженная при ультразвуковом или каком либо другом обследовании? не является приговором. Это скорее подсказка Вам обратить внимание на собственный образ жизни и отношение к самому дорогому и трудновосполняемому ресурсу, который у нас есть – собственному здоровью.

Камни обычно определяются как эхогенные структуры , оставляющие за собой акустическую тень. Акустическая тень - это артефакт, возникающий в результате значительной разницы в акустической плотности между камнем и окружающей его желчью. Значительное отражение звука от камня приводит к тому, что звук за ним не распространяется, и это выглядит как тень. Сонографическими критериями калькулеза являются: а) эхогенное образование и б) расположенная позади него акустическая тень. Желчные камни могут перемещаться в желчном пузыре при изменении положения тела пациента.

Необходимо избегать путаницы между такими явлениями, как дорсальное усиление ультразвука и акустическая тень. Дорсальное усиление выглядит как яркая область, возникающая при кистозных образования. Напротив, акустическая тень представляет собой анэхогенную зону, и ее образование вызвано наличием камней. Вспомните, что ваше тело на солнце отбрасывает тень. В реальном мире тени черные; тень от ультразвука также является черной.

При УЗИ органов брюшной полости возникновение акустической тени обычно связано с такими структурами, как кальцификаты и кости (ребра). Двенадцатиперстная кишка и желудок также могут оставлять позади себя акустическую тень вследствие наличия в их полости газа. Газ препятствует распространению ультразвука. Это выражается в значительной разнице акустической плотности газа и мягких тканей, что в свою очередь приводит к образованию акустической тени. Злокачественные образования молочной железы часто дают акустическую тень, несмотря на то, что они не содержат кальцификатов.

Солидные образования органов брюшной полости при ультразвуковом сканировании окрашиваются в самые различные оттенки серого. Такие опухоли, как гемангиомы, могут определяться как эхогенные образования. Большинство же метастатических опухолей визуализируется как гипоэхогенные или гиперэхогенные образования. Большие гепатомы иногда выглядят как гетерогенные образования. Края солидных образований могут быть сглаженными, неровными, хорошо или плохо отграниченными.

Ультразвуковое изображение желчного пузыря

Опытный сонографист при УЗИ , проводящемся натощак, без труда визуализирует у большинства пациентов неизмененный желчный пузырь. Обычно предпочитают 3,5-МГц конвексный или секторный датчики, позволяющие наилучшим образом выполнить сканирование органа в подреберье или через межреберные промежутки. У худощавых пациентов при поверхностном расположении желчного пузыря может быть использован датчик 5,0 МГц.

Если пациент обследуется натощак, желчный пузырь определяется как анэхогенная тонкостенная структура овальной формы, сужающаяся в направлении шейки. Диаметр нормального желчного пузыря составляет 3-4 см, длина может достигать 10 см. Для наилучшей визуализации желчного пузыря пациент должен обследоваться натощак для того, чтобы пузырь достаточно наполнился желчью. Для подготовки к исследованию пациенту предлагают воздержаться от еды и питья в течение 8 ч. Если после 8 ч голодания желчный пузырь не визуализируется или недостаточно наполнен, это с вероятностью до 96% свидетельствует о патологических изменениях.

В 70% случаев можно увидеть основную долевую борозду печени, определяющуюся при продольном сканировании в виде эхогенной линейной структуры, проходящую от правой ветви воротной вены до желчного пузыря. Линейная эхоструктура может быть использована как ориентир при поиске желчного пузыря, который особенно полезен при попытках обнаружения конкрементов в сокращенном желчном пузыре.

9995 0

При анализе данных, получаемых с помощью ультразвукового исследования, целесообразно выделить ряд диагностических задач, решение которых позволит получить полный комплекс эхографических признаков рака молочной железы и метастатических лимфатических узлов, по которым в дальнейшем будет производиться оценка эффективности лечения.

Задачи, поставленные перед врачом ультразвуковой диагностики (УЗД), можно выстроить в следующем порядке:

1. Выявление опухолевого образования.
2. Определение его локализации в молочной железе.
3. Измерение размеров.
4. Оценка степени распространения опухолевого процесса в окружающие ткани.
5. Оценка регионарного метастазирования.
6. Определение характера кровотока первичной опухоли и метастазов.

Для злокачественных новообразований молочной железы характерны нечеткий контур, неровные границы. Структура образований имеет пониженную интенсивность отражений ультразвуковых сигналов, неоднородную структуру, чаще с дистальным усилением за опухолевым узлом (Рис.5.1 а,б, Рис.5.2 а-е).

Рис.5.1 а,б. Варианты графического изображения рака молочной железы в В-режиме.

Риc.5.2 a,б,в,г,д,e. Варианты эхографического изображения рака молочной железы в В-режиме.

Новообразования порой достигают больших размеров, и для полной визуализации и измерения используется режим панорамного изображения SIE SCAPE (Рис.5.З а,б).

Рис.5.3 a,б. Варианты эхорафического изображения рака молочной железы в режиме панорамного сканирования SIE SCAPE.

Встречаются опухолевые узлы, дающие выраженную акустическую тень (Рис.5.4 а,б,в).

Рис.5.4 а,б,в. Варианты эхографического изображения опухолевого узла с акустической тенью за образованием в В-режиме.

Микрокальцинаты, являющиеся одним из важных диагностических признаков рака молочной железы (РМЖ) , выявляются только в 33% наблюдений (Рис.5.5 а-г).

Рис.5.5 а,б,в,г. Вариаты эхографического изображения опухолевого узла с кальциминами в В-режиме (а,б,в) и в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (г).

Чем меньше размер опухолевого узла, тем более однородна его структура (Рис.5.6 а-д).

Рис.5.6 а.б,в,г,д. Варианты эхографического и изображения рака малых размеров и В-режиме (а) и и режиме энергетической допплерографии (ЭД) (б,в,г,д)

Злокачественные новообразования до 1,0 см в 40% наблюдений имеют четкий контур, ровные границы, в 60% - однородную структуру, в 100% наблюдений - пониженную интенсивность отражений и отсутствие микрокальцинатов (Рис.5.7 а-г).

Рис.5.7 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения рака малых размеров: в В-режиме (а,б); в режиме ЭД (в); схожего ультразвуковой картиной с фиброаденомой в В-режиме (г).

Эти же признаки характерны для доброкачественных новообразований, и поэтому именно у данной группы больных чаще всего возникают трудности в дифференциальной диагностике.

При выявлении новообразования молочной железы необходимо тщательно осмотреть всю молочную железу в других квадрантах. Наряду с опухолевым узлом при ультразвуковом исследовании в ткани молочной железы можно обнаружить отсевы опухоли - это так называемая мультицентричная форма рака молочной железы.

Большинство исследователей считает мультицентричность опухоли абсолютным противопоказанием к органосохраняющим операциям. Количество отсевов может быть разнообразным, локализация - чаще рядом с опухолью, но они могут встречаться и в других квадрантах.

Структура соответствует структуре основного узла, так как морфологическая форма их одинакова, но при небольших размерах может быть однородной, гипоэхогенной (Рис.5.8 а,б, Рис.5.9 а,б,в).

Рис.5.8 а,б. Варианты эхографического изображения мультицентричной формы рака молочной железы в В-режиме (а) и в режиме энергетической допплерографии (б).

Рис.5.9 а,б,в. Варианты эхографического изображения мультицентричной формы рака молочной железы в В-режиме.

Информативность в выявлении мультицентричной формы рака молочной железы представлена в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Информативность ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгеновской маммографии (РМГ) в выявлении мультицентричной формы РМЖ

Для определения объема хирургического вмешательства большое значение имеет наличие или отсутствие распространения опухолевого процесса на ретромаммарное пространство и ткани передней грудной стенки.

Проведенный анализ результатов исследования показал, что распространение опухолевого процесса на ретромаммарное пространство с вовлечением в него грудной мышцы методом ультразвуковой томографии диагностируется лишь у 30% больных, что может быть объяснено выраженной акустической тенью за образованием и отсутствием возможности визуализации заднего контура (Рис.5.10 а-е).

Рис.5.10 а,б,в,г,д,е. Вирианты эхографического изображения рака молочной железы: рак с распространением на переднюю грудную стенку в В-режиме (а,б,в); рак в переходной складке в В-режиме (г,д) и в режиме ЭД (е).

При ультразвуковом исследовании опухолевых узлов, особенно расположенных близко к переходной складке, либо расположенных глубоко в толще железы, необходимо прослеживать заднюю границу новообразования, осматривать прилежащие к нему ткани.

Встречается также синхронное поражение обеих молочных желез, причем гистологическая форма рака молочной железы может быть даже различной (Рис.5.11 а,б).

Рис. 5.11 а,б. Варианты эхографического изображении синхронного рака молочной железы: а - сонограмма правой железы в режиме энергетической допплерографии; б - сонограмма левой железы в В-режиме.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы относится к клиническому варианту диффузной формы рака молочной железы, для которого характерно сочетание симптомов отека, кожной гиперемии и гипертермии, значительная местная распространенность процесса, неблагоприятный прогноз и необходимость использования комплексной терапии.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы бывает первичной или истинной, когда клинически и рентгенологически узловое образование не определяется, и вторичной, когда симптомы отека сочетаются с узловым образованием.

Отек обусловлен инфильтрацией опухолевыми клетками сосудов. Если при рентгенологическом исследовании на фоне отека кожи узловое образование не определяется, то и при ультразвуковом исследовании опухоль не обнаруживается. Можно видеть утолщенную кожу, отечность ткани молочной железы с расширением лимфатических щелей (Рис.5.12 а-е).

Рис.5.12 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения утолщения кожи и лимфатических щелей при отечно-инфильтративной форме РМЖ в В-режиме.

А опухолевые образования при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы могут при ультразвуковом исследовании выглядеть как узел, либо как инфильтрация тканей в виде тяжа неправильной формы (Рис.5.13 а,б).

Рис.5.13 а,б,в. Варианты эхографического изображения рака молочной железы в В-режиме. а - отечно-инфильтративный рак к виде инфильтрата неправильной фирмы. б - отечно-инфильтративный рак в виде инфильтрата с утолщением кожи. в - непальпируемый рак молочной железы.

Существует также клиническая форма непальпируемого рака молочной железы, когда отечность молочной железы отсутствует, но размеры опухолевого узла могут быть небольшими, либо диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании только по скоплению микрокальцинатов.

Во втором случае при проведении ультразвукового исследования у пациентов чаще всего определяется картина фиброзно-кистозной мастопатии с разбросанными по ткани молочной железы кальцинатами (Рис.5.13 в).

В данной ситуации рак молочной железы методом ультразвукового исследования не диагностируется. Встречаются ситуации, когда, наоборот, при рентгеновской маммографии ставится диагноз "рак молочной железы" с описанием рентгенологической картины узлового образования, врач-маммолог опухолевое образование не пальпирует, при ультразвуковом исследовании в квадранте, где по описанию должен находиться узел, визуализируется уплотнение ткани молочной железы по типу фиброзной мастопатии с кистами (Рис. 5.14 а,б).

Рис. 5.14 а,б. Варианты эхографического изображения фиброзно-кистозной мастопатии в В-режиме.

После операции секторальной резекции и проведения срочного и планового гистологических исследований опухолевые клетки не определяются - морфологическая картина фиброзно-кистозной мастопатии.

Для определения ультразвуковой семиотики гистологических форм рака молочной железы были рассмотрены различные гистологические варианты. Самой частой формой рака молочной железы является протоковый рак - до 70% (Рис.5.15 а-г, Рис.5.16 а,б,в), дольковый рак встречается в 12% случаев (Рис.5.17 а,б), а редкие формы, такие как слизистый (Рис.5.18 а,б), папиллярный (Рис.5.19), медуллярный (Рис.5.20) и тубулярный, составляют 8%.

Рис.5.15 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения инфильтрирующего протокового рака в В-режиме.

Рис.5.16 а,б,в. Варианты эхографического изображения инфильтрующего протокового рака в режиме ЭД.

Рис.5.17 а,б. Варианты эхографического изображения инфильтрирующего протокового рака в В-режиме (а) и в режиме ЭД (б).

Рис. 5.18 а,б. Варианты эхографического изображения слизистого рака в В-режиме (а) и в режиме энергетической допплерографии (б).

Рис. 5.19. Варианты эхографического изображения папиллярного рака в кисте в режиме ЭД.

Рис.5.20. Варианты эхографического изображения медуллярного рака в В-режиме.

Оставшуюся часть составляют комбинированные формы - 6% (Рис.5.21 а,б,в), либо еще более редко встречающиеся формы - 4% (Рис.5.22 а,б).

Рис.5.21 а,б,в. Варианты эхографического изображения комбинированного инфильтрирующего протокового и долькового рака в В-режиме.

Рис.5.22 а,б. Варианты эхографического изображения редких форм рака в режиме энергетической допплерографии: а - рак с хондроидной метаплазией: б - внутрипротоковый рак.

Как можно увидеть из представленных томограмм, наиболее часто встречающиеся ультразвуковые признаки рака молочной железы - нечеткие, неровные контуры, неправильная форма образований, неоднородная структура - свойственны всем гистологическим формам без каких-либо характерных отличий.

Исключение составляет лишь папиллярный рак, если он развивается в кисте. Жидкостные включения, которые можно было ожидать в узлах слизистого строения не обнаруживались, однако такие жидкостные участки иногда наблюдаются в образованиях других гистологических форм, как правило, больших размеров.

В связи с этим, можно утверждать, что данные ультразвукового исследования не позволяют установить признаки, характерные для определенных морфологических вариантов опухолей. Забегая вперед, подтвердим данное утверждение и в отношении результатов, полученных при использовании допплерографических методик.

Ультразвуковые допплерографические критерии рака молочной железы

Клинические исследования динамики опухолевого процесса подтвердили, что одним из важнейших факторов, определяющих патогенез данного заболевания, является способность опухоли индуцировать ангиогенез. Считается, что рост солидных опухолей зависит от формирования новых микрососудов с развитием собственной сосудистой сети.

Микроциркуляторное русло опухоли отличается хаотичным ростом и организацией, что связано с существованием множественных очагов васкуляризации в опухолевой ткани. Особенностью опухолевых сосудов является также неравномерность их распределения в опухолевой ткани. Поскольку рост сосудов к центру опухоли часто наталкивается на зоны некроза, наблюдается наличие обширных бессосудистых зон, располагающихся вслед за хорошо васкуляризованными.

В новообразованных сосудах отсутствует гладкомышечный слой, и стенки таких сосудов истончены. Для них характерна хаотичность расположения, множественность и обилие артерио-венозных шунтов, что и фиксируется методом Допплера (Schor A.M. et al.,1983; Folkman J. et al.,1992).

Сравнительный анализ опухолевых тканей молочной железы позволил выявить прямую корреляцию между интенсивностью васкуляризации опухолевой ткани и степенью ее злокачественности.

В связи с тем, что развитие современных методов диагностики идет по пути неинвазивности и безопасности для больного, большой интерес представляют описанные методики, позволяющие одновременно получать изображение интересующего объекта и ассоциированных сосудистых структур, что открывает возможности оценить кровоток и использовать данные о его применении в диагностических целях (Heilenkotter U. et al., 1993; Delorme S. et al., 1998; Смирнова H.A., 1993).

Есть мнение, что клиническая роль допплерографии еще не определена, так как она не в состоянии надежно оценить кровоток в опухоли из-за нечувствительности к капиллярному кровотоку. При этом изучалось отношение между параметрами потока, полученным при допплерографии, и сосудистым индексом, оцененным иммунногистохимически. ЦДК и ЭД определяют только макрососудистую сеть. Корреляции между интенсивностью эхо-сигнала и уровнем (плотностью) ангиогенеза выявлено не было (Buadu L.D. et al., 1997; Huber S., 1998).

Именно поэтому была определена зависимость выявления кровотока от размеров опухоли. Опухолевые узлы размером менее 1,5 см чаще были аваскулярны, и авторы объясняли это началом формирования сосудистой сети вокруг опухоли. Однако отсутствие кровотока в узле не позволяет однозначно опровергнуть злокачественную природу образования, так как и в доброкачественных образованиях также могут определяться сосуды.

Birdwell R.L. и соавт. (1997) в своем исследовании установили, что 27% злокачественных и 22% доброкачественных образований были бессосудистыми, а 75% доброкачественных и злокачественных образований демонстрировали одинаковую васкулярность.

При изучении зависимости цветового допплеровского картирования от размеров опухоли обнаружено, что даже при опухоли, равной 1 см в диаметре, выявляется симптом гиперваскуляризации (Cosgrove D. et al., 1993). A Fiedler V. и соавт. (1996) в своей работе пришли к выводу, что информативность ЦДК обеспечивается при опухолях, имеющих диаметр 1-2 см. В этом случае чувствительность составила 90%, в то время как при размере опухоли менее 1 см сосуды обнаруживались в 41,7% случаев.

Dixon J.M. и соавт. (1992) обнаружили, что если узловое образование меньше 1,3 см в диаметре, то в случае фиброаденомы цветового допплеровского картирования не определяет кровоток у 100% больных, а в случае РМЖ кровоток выявлялся у 71% пациентов. Размеры аваскулярных опухолей, по мнению Chao Т.С. и соавт. (1999), составляют 1,9±0,1 см в диаметре и они значительно меньше, чем опухоли с васкуляризацией - 2,7±0,1 см в диаметре.

Допплерография рассматривается как метод, позволяющий уменьшить число биопсий (Wilkens Т.Н. et al., 1998), а также дифференцировать кисты от солидных узлов (Nightingale K.R. et al., 1995).

Энергетическая допплерография в качественной оценке васкуляризации превосходит по чувствительности ЦДК (Таблица 5.2) и лучше отображает извилистые и нерегулярные интратуморальные сосуды, тем самым повышая точность дифференцирования РМЖ (Martinoli С. et al., 1998, Hayashi N. et al., 1998).

Таблица 5.2. Диагностическая ценность цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии в выявлении рака молочной железы

По нашему мнению, для характеристики кровотока в опухоли следует использовать режим энергетической допплерографии, который является модификацией режима цветового допплеровского картирования и позволяет отображать интенсивность кровотока, достигая тем самым возможности выявления сосудов с малыми скоростями кровотока и малого диаметра, а также практически полной независимости от угла сканирования (Рис.5.23 а,б, Рис.5.24 а,б).

Рис.5.23 а,б. Вариант эхографического изображения РМЖ: количество визуализируемых внутриопухолевых сосудов больше в режиме энергетической допплерографии (б), чем в режиме цветового допплеровского картирования (а).

Рис.5.24 а,б. Вариант эхографического изображения РМЖ: количество визуализируемых внутриопухолевых сосудов больше в режиме ЭД (б), чем в режиме ЦДК (а).

Используя цветовое отображение сосудов, оценивается их наличие в объемном образовании, количество, сосудистый рисунок и характер кровотока. Результаты наших исследований показали, что кровоток в опухоли визуализируется у 96% больных, а при размерах опухолевого узла до 1 см - в 50% случаев.

Выделено три типа внутриопухолевого кровотока в последовательно полученной серии поперечных и продольных ультразвуковых томограмм, которые учитываются при интерпретации результатов ультразвукового исследования.

Первый тип характеризуется наличием единичного сосуда во всех полученных сечениях (Рис.5.25 а,б).

Pиc. 5.25 а,б. Варианты эхографического изображения рака молочной железы: 1-й тип кровотока с единичным сосудом в режиме энергетической допплерографии.

Ко второму типу относятся изображения с локальным усилением кровотока, когда на отдельных сечениях опухолевого узла визуализируется участок с повышенным количеством сосудов (Рис.5.26 а-г, Рис.5.27 а,б).

Рис.5.26 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения РМЖ: 2-й тип кровотока с локальным усилением кровотока в режиме ЭД.

Рис. 5.27 а,б. Варианты эхографического изображения РМЖ: 2-й тип кровотока с локальным его усилением в режиме энергетической допплерографии.

Третий тип включает изображения с диффузным распределением сосудов по всему узлу (Рис.5.28 а-г).

Рис.5.28 а,б. Варианты эхографического изображения РМЖ: 3-й тип кровотока с диффузным распределением сосудов в режиме ЭД.

С увеличением размеров опухолевого узла количество определяемых сосудов возрастает (р
Опухоли менее 1 см в 67% имеют первый тип кровотока с единичным внутриопухолевым сосудом (Рис.5.29 а,б).

Рис.5.29. Варианты эхографического изображения рака молочной железы: рак малых размеров с единичным сосудом (а) и множеством сосудов (б) в режиме ЭД.

В литературе также отмечают изменение количественных параметров спектральной допплерографии при РМЖ. Считается, что максимальная систолическая скорость (МСС) выше в злокачественных новообразованиях, чем в доброкачественных (Таблица 5.3).

Таблица 5.3. Значении МСС в сосудах фиброаденом и рака молочной железы

По мнению Kutschker С. и соавт. (1996), МСС выше при Т3-4, чем при Т1-2. Этому противоречат данные Schild R. и соавт. (1991) и Chao T.C. и соавт. (1999), которые утверждают, что МСС, индекс резистивности (ИР) , истинно положительные результаты (ИП) не зависят от размера опухоли и не обеспечивают точную диагностику рака молочной железы, однако средние значения этих показателей достоверно выше в злокачественных образованиях.

Такие показатели как ИП, ИР, СД также оценивались в качестве критериев РМЖ. Grischke Е.М. и соавт. (1996) и Hollerweger А. и соавт. (1997) в своих работах пришли к выводу, что индекс резистивности в злокачественных узлах равен или больше 0,80, а в фиброаденомах типично значение ИР менее 0,80. Разница в значении индекса резистивности более 0,20 среди сосудов одной опухоли была показателем злокачественности с очень высокой специфичностью - 97,5%, но низкой чувствительностью - 39%.

Пороговое значение ИР в диагностике рака молочной железы, равное 0,79, установил Peters-Engl С. и соавт. (1999) с чувствительностью 84% и специфичностью 80%.

Высокие показатели истинно положительных результатов также характерны для сосудов злокачественных новообразований с чувствительностью 84-100% и специфичностью 85-87% (Таблица 5.4).

Таблица 5.4. Значении МСС в сосудах фиброаденом и РМЖ

Автор	Фиброаденома			РМЖ
	ИР	ИИ	СД	ИР	ИП	СД
Madjar Н. el al.. 1995	-	-	-	0,78	-	4.3
Peiers-Engl С. et al., 1999	-	-	-	0,79	-	-
Grischkc Б.М. et al., 1996	Менее 0.8	-	-	0,80	-	-
Hollcrwcger A. et al., 1997	Менее 0,8	-	-	0,80	-	-
Yousscfzadeh S. et al., 1996	0,62 ± 0,08	-	-	0,7±0,008	-	-
Фисснко Б.П., 1999	-	-	-	0,75	1.47	-
Трофимова Б.Ю., 2000	-	-	-	0,76	1,71	-

В нашем исследовании показатели гемодинамики в опухолевых сосудах находились в прямой зависимости от объема образования: при его увеличении повышаются значения спектральных характеристик. Более высокие показатели максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей отмечаются в группе с наибольшими размерами новообразований, составляя при размерах опухоли более 5 см 52,8 и 12,2 см/с по сравнению с аналогичными показателями при размерах до 1 см (25,1 и 6,4 см/с соответственно).

Значения систоло-диастолического соотношения и пульсационного индекса в сосудах образований от 2 до 5 см выше по сравнению с другими группами - 6,8 и 1,9 соответственно, но происходит рост данных показателей с увеличением объема опухолей (Рис.5.З0 а-ж).

Рис. 5.30 а,б,в,г,д,е,ж. Варианты эхографического изображения рака молочной железы: спектрограммы внутриопухолевого кровотока с высокими значениями показателей. Импульсно-волновой режим.

Индекс резистивности менее зависим от размеров опухоли, и в образованиях от 1,1 до 2,0 см, а также от 2,1 до 5,0 см отмечаются одинаково высокие его значения - 0,78, при этом минимальные значения индекса резистивности чаще определяются в узлах до 1,0 см (Рис.5.31 а,б,в, Рис.5.32 а,б,в).

Рис.5.31. Варианты эхографического изображения РМЖ: спектрограммы внутриопухолевого кровотока с высокими значениями индекса резистивности. Импульсно-волновой режим.

Рис.5.32. Варианты эхографического изображения РМЖ: спектрограммы внутриопухолевого кровотока с низкими значениями индекса резистивности. Импульсно-волновой режим.

Надлежит отметить, что, несмотря на полученные при исследовании достаточно высокие цифры МСС, характерные для рака молочной железы, полностью полагаться на параметры спектральной допплерографии не следует. Это можно объяснить следующим.

Методика проводимого исследования подразумевала суммирование всех показателей спектральных параметров во всех сосудах опухоли, доступных измерению, с вычислением средних значений. Между тем, интервалы между полученными значениями существенно разнились: на примере максимальной систолической скорости - от 13,0 см/с и до 264,0 см/с; индекса резистивности - от 0,5 до 0,98 (Рис.5.33 а-г - Рис.5.38 а-г).

Рис.5.33. а,б,в,г. Варианты эхографического изображения рака молочной железы: спестрограммы внутриопухолевого кровотока с различными значениями в опухолевых сосудах. Имнульсно-волновой режим.

Рис.5.34 а,б,в. Варианты эхографического изображения РМЖ: спектрограммы внутриопухолевого кровотока с различными значениями в опухолевых сосудах. Иммульсно-волновой режим.

Рис.5.35 а,б,в. Варианты эхографического изображении РМЖ: спектрограммы внутрпопухолевого кровотока с различными значениями в опухолевых сосудах. Имнульсно-волновой режим.

Рис.5.36 а,б,в. Варианты эхографического изображения рака молочной железы. а - рак молочной железы с внугриопухолевыми сосудами в режиме энергетической допплерографии. б,в - спектрограммы внутриопухолевого кровотока с различными значениями в опухолевых сосудах. Импульсно-волновой режим.

Рис.5.37 а,б,в. Варианты эхграфического изображения РМЖ. а - рак молочной железы с внугриопухолевыми сосудами в режиме ЭД. б,в - спектрограммы внутриопухолевого кровотока с различными значениями в опухолевых сосудах. Импульсно-волновой режим.

Рис.5.38 а.б,в,г. Варианты эхографического изображения рака молочной железы: а - рак молочной железы с внугриопухолевыми сосудами в режиме ЭД; б,в,г - спектрограммы внугрионухолевого кровотока с различными значениями В опухолевых сосудах в импульсно-нолновом режиме.

Кроме того, при исследовании в одном опухолевом сосуде наблюдаются различные скорости на соседних отрезках, что также не может не повлиять на среднее значение параметров (Рис.5.39 а,б).

Рис. 5.39 а,б. Варианты эхографического изображении РМЖ: спектрограммы внутриопухолевого кровотока с различными значениями в одном сосуде. Импульсно-волновой режим.

Следовательно, если во время обследования в опухолевом сосуде определяется низкая скорость кровотока или невысокие значения индекса резистивности, что не доказывает доброкачественную природу опухоли. Полному именно спектральную допплерографию можно признать наиболее субъективной методикой среди всех применяемых.

Цветовое допплеровское картирование, энергетическая допплерография и спектральная допплерография позволяют получить дополнительную информацию к данным УЗИ в В-режиме в диагностике опухолей молочной железы. Если рассмотреть особенности, выявленные с помощью допплерографических методик при исследовании различных морфологических форм рака молочной железы, то выясняется, что второй тип кровотока превалировал во всех случаях, а спектральные характеристики мало отличаются от средних значений всей исследуемой группы.

Таким образом, можно говорить об отсутствии каких-либо характерных допплерографических признаков, присущих определенной морфологической форме рака молочной железы.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова