Эмпирическая терапия воспалительных поражений кожи крупных складок. Эмпирическая антибактериальная терапия Оценка эффективности антимикробной терапии

Если ранняя постановка этиологического диагноза пневмонии невозможна (в половине случаев при помощи самых сложных методик не удается выявить причинный патоген), то проводят эмпирическую терапию пневмонии . Назначают антибиотик широкого спектра (лучше макролиды), действующие как на внеклеточные, так и на внутриклеточные патогены. Суточная доза антибиотика зависит от степени интоксикации.

Базируясь на данных анамнеза, клинической картины (с учетом факторов риска развития осложнений) и рентгенограммы грудной клетки, решают вопрос о необходимости госпитализации и проведении эмпирического лечения. Амбулаторным больным обычно назначают бета-лактамные антибиотики, так как пневмония чаще всего обусловлена пневмококком. Если пневмония нетяжелая и протекает атипично (внутриклеточный возбудитель), то молодым больным и ранее здоровым дают макролиды.

В зависимости от тяжести пневмонии лечение проводится дифференцированно и этапно . Так, в легких случаях антибиотик назначают орально (или внутримышечно), при среднетяжелой пневмонии - парентерально. В тяжелых случаях лечение проводят в 2 этапа: вначале вводят бактерицидные антибиотики внутривенно (например, цефалоспорины), а затем в фазу долечивания назначают бактериостатические антибиотики (тетрациклины, эритромицин). Применяется и следующая ступенчатая монотерапия антибиотиками: постепенный переход (через 3 дня после получения эффекта) от инъекций к оральному приему антибиотика. По этой схеме могут назначаться амоксиклав, клиндамицин, ципрофлоксацин и эритромицин.

Если больной не переносит антибиотики и сульфаниламиды, то в лечении упор делается на физиотерапевтическое лечение и НПВС . При наличии факторов риска у больных амбулаторной пневмонии им предпочтительнее назначать комбинированные препараты (с ингибитором лактамаз) - амоксиклав, уназин или цефалоспорин 2 поколения.

Недостаточные дозы антибиотиков , несоблюдение интервалов между их введением способствуют появлению резистентных штаммов возбудителя и аллергизации больного. Использование малых, субтерапевтических доз антибиотиков (особенно дорогих, импортных с целью ложно понимаемой «экономии») или несоблюдение интервалов между введением антибиотика в поликлинических условиях ведут к неэффективности лечения, аллергизации больного, селекции резистентных форм микробов.

В лечении больных пневмонией используют этиотропные лекарства (антибиотики, а при их непереносимости - сульфаниламиды), патогенетические и симптоматические средства (НПВС, муколитики и отхаркивающие, физиотерапевтическое лечение), при необходимости проводят инфузионную и дезинтоксикационную терапию.

Лечение пневмонии антибиотиками не всегда эффективно , так как часто проводится не этиотропно, «вслепую», с использованием субтерапевтических или чрезмерно больших доз. Своевременно не назначаются физиотерапевтическое лечение и НПВС. Если выздоровление затягивается, то это может быть обусловлено разными причинами (табл. 9).

Если у больного в ходе лечения улучшилось состояние (нормализовалась температура тела, снизились интоксикация и лейкоцитоз, исчезли кашель и боли в грудной клетке), но при этом сохраняются умеренное повышение СОЭ и небольшая инфильтрация на рентгенограммах, то антибиотик следует отменить и продолжать физиотерапевтическое лечение, так как это уже не больной, а чувствующий себя здоровым реконвалесцент . Все это обычная эволюция пневмонии , а сохранение слабой инфильтрации не является основой для суждения о неэффективности антибиотика при положительных клинических результатах. Любой антибиотик, как уже отмечалось, действует только на возбудителя, но не влияет непосредственно на морфологию воспаления (разрешение инфильтрации в легком) и на неспецифические показатели воспаления - повышение СОЭ, обнаружение С-реактивного белка.

В целом антибиотикотерапия пневмонии несложна, если возбудитель идентифицирован (см. табл.10). В этом случае назначают соответствующий антибиотик, к которому микроб чувствителен in vitro. Но лечение осложняется, если нет бактериологического анализа или он не может быть проведен, или анализ мокроты не позволяет идентифицировать возбудителя пневмонии. Поэтому в половине случаев пневмония лечится эмпирически.

Обычно переоценка эффективности первоначально применяемого антибиотика может быть сделана только после анализа (спустя 2-3 дня) его клинической эффективности. Так, если вначале лечения пневмонии (пока возбудитель ее неизвестен) нередко используется комбинация антибиотиков (для расширения их спектра действия), то потом следует сузить спектр действия антибиотиков, особенно если они токсичны. Если возникли осложнения пневмонии (например, эмпиема), то дают антибиотики в более агрессивном режиме. Если же получен адекватный ответ на лечение антибиотиками узкого спектра действия (бензилпенициллин), то не следует менять лечение.

Антимикробная терапия (АТ) - вид терапии, предполагающий использование антимикробных препаратов (АМП) - группы лекарственных средств (ЛС), действие которой избирательно направлено на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Под избирательным действием понимают активность только в отношении возбудителей инфекции при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие не на все, а на определённые роды и виды микроорганизмов.

Все АМП, несмотря на различия химической структуры и механизма действия, объединяет ряд специфических свойств: мишень для их действия находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма; активность данной группы ЛС не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием у микроорганизмов лекарственной устойчивости/резистентности.

Прогресс в области клинической микробиологии, существенно расширивший представления о возбудителях инфекционных заболеваний, а также неизменная потребность в новых классах АМП, обусловленная распространением антибиотикорезистентных возбудителей и растущими требованиями к безопасности фармакотерапии, превратили АМП в самую многочисленную группу ЛС. Так, в РФ в настоящее время используется более 30 групп АМП, а общее число препаратов (без учета генериков) превышает 200.

АМП, как и другие ЛС, подразделяются на группы и классы (пенициллины, цефалоспорины, макролиды и т.д.). Такое деление имеет большое значение с точки зрения понимания общности механизмов действия, спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных реакций (НР).

Необходимо отметить, что между АМП одного поколения или класса, незначительно отличающимися по химической структуре, могут быть существенные различия по фармакодинамике и фармакокинетике. Поэтому их неверно рассматривать как взаимозаменяемые.

Виды антимикробной терапии и критерии выбора АМП

АТ может быть этиотропной и эмпирической. Этиотропная АТ - это целенаправленное применение АМП, активных в отношении установленного возбудителя инфекции. Данный вид АТ является наиболее рациональным, так как позволяет выбрать препарат(-ы) узкого спектра с наиболее оптимальным соотношением эффективность/безопасность.

Эмпирическая АТ - это применение АМП до получения сведений о возбудителе инфекционного процесса и его чувствительности к АМП. Она составляет основу современной терапии внебольничных инфекций. Эмпирическая АТ проводится с учётом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и предполагаемой их чувствительности к доступным АМП. При этом по возможности, следует учитывать локальные данные антибиотикорезистентности потенциальных патогенов. Существует несколько общих принципов назначения системных АМП, обеспечивающих их наиболее эффективное использование в клинической практике:

• Точно поставленный диагноз , позволяющий определить с одной стороны локализацию инфекционного процесса, с другой - предполагаемого возбудителя.
• Обоснованность применения АМП . Некоторые бактериальные и многие вирусные инфекции не требуют специфического лечения. В то же время их применение способствует селекции антибиотико­резистентных штаммов микроорганизмов и создаёт потенциальный риск развития НР.
• Выбор оптимального АМП/комбинации АМП с учётом характера инфекции, её локализации и тяжести течения, а также индивидуальных особенностей пациента и фармакологических свойств ЛС. Известно, что большинство инфекционных заболеваний на сегодняшний день может успешно лечиться одним препаратом (монотерапия), однако в опредёленных случаях следует использовать одновременно два и более АМП (комбинированная терапия).

При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определённого микроорганизма: аддитивное действие, синергизм, антагонизм. Существует несколько показаний для использования комбинаций АМП:

1. Профилактика формирования резистентности микроорганизмов к АМП . Несмотря на то, что данное показание является одним из наиболее частых при назначении комбинированной АТ, преимущества такого подхода доказаны только в отдельных клинических ситуациях - туберкулёз, инвазивная синегнойная инфекции. Это же показание лежит в основе использования рифампицина в комбинации с другими АМП для лечения стафилококковых инфекций.
2. Лечение инфекций полимикробной этиологии . При ряде полимикробных инфекций достаточно использования монотерапии АМП. В то же время, в некоторых случаях (например, при интраабдоминальных инфекциях, вызванных смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой), возникает необходимость в использовании комбинаций препаратов. В то же время необходимо отметить, что подобному подходу существует альтернативы в виде назначения карбапенемов, ингибиторозащищённых пенициллинов или антианаэробных фторхинолонов (моксифлоксацин).
3. Эмпирическая терапия у пациентов с нейтропенией или инфекциями неясной этиологии . В случае необходимости начинать терапию до получения результатов микробиологического исследования, целесообразно назначение комбинации АМП, позволяющей охватить возможно более широкий спектр предполагаемых возбудителей. В последующем после получения результатов микробиологического исследования возможен перевод пациента на монотерапию.
4. Синергизм . Использование комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro для лечения инфекций, вызванных микроорганизмами со сниженной чувствительностью, является чрезвычайно привлекательным подходом. Однако в условиях in vivo только при ограниченном числе инфекций комбинированная АТ оказалась более эффективной, чем монотерапия. Одним из наиболее показательных примеров является терапия энтерококкового эндокардита. Лечение данного заболевания пенициллинами в монотерапии приводит к высокой частоте неэффективности вследствие того, что энтерококки имеют сниженную природную чувствительность к данному препарату. Добавление к пенициллину гентамицина или стрептомицина приводит и in vitro , и in vivo к синергизму с достижением клинической эффективности, аналогичной таковой при стрептококковом эндокардите. Более высокая клиническая эффективность комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro , по сравнению с монотерапией была продемонстрирована у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

В то же время следует помнить, что комбинированная АТ, как правило, является более дорогой терапевтической альтернативой. Кроме того, совместное применение нескольких АМП повышает вероятность развития НР, причём в случае их появления чрезвычайно сложно определить, с каким конкретно препаратом связаны НР. Необходимо избегать использования неизученных комбинаций АМП, так как они могут ослаблять действие друг друга и ухудшать исход лечения пациента.

• Выбор оптимального режима дозирования (разовой дозы, кратности применения) и пути введения, показаний к мониторингу его концентрации в сыворотке крови.
• Определение продолжительности АТ . За некоторым исключением, оптимальная продолжительность АТ остается не до конца определённой в связи с отсутствием клинических исследований, направленных на изучение данного вопроса. Рекомендуемая продолжительность АТ основывается преимущественно на анализе клинического опыта ведения пациентов с определённой инфекцией и может зависеть от многих факторов - возбудителя, локализации инфекции, состояния иммунной системы, наличия значимых сопутствующих заболеваний и осложнений. Для пациентов с нетяжёлыми инфекциями длительность приёма АМП обычно не превышает 7-14 дней, в литературе всё чаще появляются исследования, свидетельствующие о возможности ещё большего сокращения сроков применения АМП при респираторных инфекциях; а приём одной дозы фосфамицина является высокоэффективной терапевтической альтернативой лечения острого неосложнённого цистита. В то же время пациентам с иммуносупрессией, некоторыми бактериальными (остеомиелит, эндокардит, хронический простатит) и вирусными инфекциями (хронический гепатит, ВИЧ-инфекция) необходимы продолжительные курсы АТ.

Наиболее значимые характеристики АМП и факторы со стороны пациента, определяющие выбор АМП представлены в таблице. Рациональная АТ должна обеспечивать максимально высокую вероятность клинического излечения (тактическая цель) и минимальный риск развития и распространения антибиотикорезистентности (стратегическая цель). Поскольку для лечения одной и той же инфекции на рынке обычно присутствует несколько терапевтических альтернатив со сходными микробиологическими и клиническими характеристиками, немаловажную роль при выборе АМП играют стоимость терапии и удобство применения.

Таблица. Факторы, значимые при выборе АМП для эмпирической АТ

Возраст пациента является одним из существенных факторов при выборе АМП. Так, у детей раннего возраста и пожилых пациентов существуют некоторые особенности в этиологии инфекций, что в первом случае обусловлено внутриутробным инфицированием и недостаточной зрелостью иммунной системы, во втором - наличием хронических сопутствующих заболеваний и физиологическим ослаблением факторов противоинфекционной защиты. Вероятность инфицирования микроорганизмов с определёнными механизмами вторичной резистентности также может зависеть от возраста. Так, известным фактором риска выявления пенициллинорезистентного S. pneumoniae является возраст моложе 2 и старше 65 лет.

С возрастом может меняться и фармакокинетика АМП. Так, рН желудочного сока у детей в возрасте до 3 лет и у лиц старше 60 лет выше по сравнению с другими возрастными группами. Это обусловливает, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является функция почек, которая снижена у новорождённых и пожилых пациентов. Вследствие этого дозу АМП, которые выводятся преимущественно через почки, необходимо корригировать пропорционально степени уменьшения клубочковой фильтрации. Новорождённые также отличаются незрелостью ферментных систем печени, изменением распределения АМП вследствие большего объёма внеклеточной жидкости, более низким содержанием альбуминов в плазме крови. Лица пожилого возраста нередко получают другие ЛС в связи с наличием хронических сопутствующих заболеваний, поэтому они больше подвержены риску лекарственных взаимодействий, а НР на АМП регистрируются у них достоверно чаще. Ряд АМП (например, фторхинолоны) не разрешён к применению у детей, другие имеют возрастные ограничения (в частности, тетрациклины не применяются у детей в возрасте до 8 лет). При выборе АМП как у детей, так и у пожилых пациентов особое внимание нужно уделять удобству назначенного режима АТ. Для детей при пероральном приёме актуально использование специальных детских лекарственных форм, у пожилых пациентов нужно стремиться к назначению АМП с 1-2-кратным приёмом в сутки, что повышает комплаентность к проводимой терапии.

Генетические и метаболические особенности . Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или переносимость некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые «быстрые ацетиляторы» наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, «медленные» - в США и Северной Европе. Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у лиц с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы.

Анализ предшествующего приёма АМП позволяет оценить их переносимость, в том числе наличие и характер аллергических реакций. Кроме того, факт недавнего приёма АМП (1-3 месяца до развития данного эпизода инфекции) значим с точки зрения оценки структуры потенциальных возбудителей и профиля их антибиотикорезистентности.

Место возникновения инфекции играет ключевую роль при выборе режима эмпирической АТ, так как определяет структуру возбудителей и их чувствительность к АМП. Внебольничные инфекции развиваются у пациентов, находящихся вне стационара. К нозокомиальным относят инфекции, развившиеся у пациента не менее чем через 48 ч с момента госпитализации при условии, что при поступлении в стационар признаков инфекции не наблюдалось, и пациент не находился в инкубационном периоде инфекционного заболевания. К этой же категории относят инфекции, явившиеся следствием предшествующей госпитализации (≤90 дней) и инфекционные заболевания у медицинских работников. Наряду с традиционным термином «нозокомиальная инфекция» в последние годы используется термин «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи», который более полно отражает факт связи инфицирования с пребыванием пациента в стационаре. К этой категории, в частности, относятся инфекции, развивающиеся у лиц в учреждениях длительного пребывания (дома престарелых, инвалидов, хосписы и др.). Структура возбудителей внебольничных инфекций и их профиль чувствительности к АМП, как правило, является легко прогнозируемым и не требует дополнительных исследований. Этиология нозокомиальных инфекций зависит от многих факторов - профиля стационара, контингента пациентов, политики применения АМП. Нозокомиальные инфекции могут вызываться так называемыми «оппортунистическими» патогенами с относительно невысокой вирулентностью, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к АМП.

Выбор АМП для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций представляет непростую задачу. Он предполагает регулярный мониторинг структуры возбудителей и антибиотикорезистентности в конкретном ЛПУ и его структурных подразделениях, который должен включать оценку распространённости штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), MRSA, уровень продукции металлобеталактамаз среди P. aeruginosa и Acinetobacter spp., устойчивость возбудителей нозокомиальных инфекций к фторхинолонам, аминогликозидам и ингибиторозащищённым пенициллинам.

Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом не только при выборе конкретного АМП, но и пути его введения и режима дозирования. Для обеспечения эффективной элиминации возбудителя концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (как минимум, быть не ниже МПК в отношении возбудителя). Концентрации АМП, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако могут быть трудно достижимыми в ряде очагов. Наибольшую проблему для достижения терапевтических концентраций и эффективной элиминации возбудителей представляют инфекции в так называемых «забарьерных» органах (инфекции ЦНС, простаты, глазного яблока), локусах с нарушенным кровоснабжением (абсцессы), при наличии инородных тел (шунты, искусственный сустав и др.) Для прогнозирования клинической эффективности чаще всего используются сывороточные концентрации АМП. Однако их прогностическая ценность в большинстве случае (за исключением бактериемии) носит относительный характер, так как может существенно отличаться от тканевых концентраций АМП.

Тяжесть инфекции играет решающее значение при определении сроков начала АТ и пути введения АМП. Известно, что у пациентов с тяжёлыми инфекциями целесообразно как можно раннее с момента постановки диагноза назначение АМП, так как это достоверно улучшает прогноз. Так, временной интервал для принятия решения об инициации АТ при сепсисе не должен превышать 60 минут, при внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов - 4 часа. Выбор оптимального пути введения АМП определяется тяжестью клинических проявлений инфекции и возможностью перорального приёма ЛС, которая, в свою очередь, зависят от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. У пациентов с нетяжёлыми инфекциями АМП назначаются внутрь, при этом предпочтение следует отдавать препаратам с высокой и предсказуемой биодоступностью, которая не зависит от приёма пищи и других ЛС. При тяжёлых, особенно угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) АТ должна начинаться с внутривенного введения АМП. В дальнейшем при клиническом улучшении возможен перевод пациента на пероральный приём того же или близкого по спектру АМП. Такой режим лечения известен как «ступенчатая» терапия, при равной с парентеральным введением эффективности он обеспечивает существенное сокращение затрат и более раннюю выписку пациента из стационара. Необходимо отметить, что лечение пациентов в стационаре не всегда должно начинаться с парентерального введения АМП, у лиц с нетяжёлой инфекцией и благоприятным преморбидным фоном можно начинать АТ сразу с пероральных лекарственных форм препаратов.

В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер при терапии менингитов, вызванных полирезистентными штаммами возбудителей. В то же время, внутривенное введение АМП позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях, вследствие чего их введение непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.

Функция печени и почек является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса о выборе АМП, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. Так как большинство АМП частично или полностью выводятся через почки, в случае нарушения их функции для многих из них требуется коррекция режима дозирования (дозы и/или кратности применения). Исходя из степени влияния почечной недостаточности на экскрецию АМП можно разделить на 3 группы:

1. ЛС, которые применяются в обычной дозе. К ним, например, относится большинство макролидов, цефтриаксон, цефоперазон, феноксиметилпенициллин, клиндамицин.
2. ЛС, которые противопоказаны при почечной недостаточности, так как экскретируются с мочой в активной форме и характеризуются особо выраженной кумуляцией при нарушении функции почек. В эту группу относят нефторированные хинолоны, нитрофурантоин, сульфаниламиды, тетрациклин.
3. ЛС, режим дозирования которых меняется в зависимости от степени почечной недостаточности.

Инактивация некоторых АМП (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться при нарушении функции печени. Следует отметить, что в условиях печёночной недостаточности при приёме таких АМП за счёт возрастающей «нагрузки» на гепатоциты, в свою очередь, увеличивается риск развития печёночной комы. Поэтому при наличии клинических и/или лабораторных признаков печёночной недостаточности необходима коррекция режима дозирования, либо отказ от приёма АМП, интенсивно метаболизирующихся в печени. Каких-либо чётких рекомендаций по коррекции дозы АМП при печёночной недостаточности не существует, обычно в случае тяжёлых заболеваний печени суточная доза уменьшается на 50%.

Беременность и лактация . Выбор АМП у беременных и кормящих грудью также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП в той или иной степени способны проникать через плаценту, вследствие этого их назначение беременным может оказывать прямое воздействие на плод. Однако степень проникновения АМП и «последствия» для плода могут существенно варьировать. В настоящее время используется несколько классификаций, определяющих безопасность применения АМП у беременных. Широкое распространение в РФ получили категории риска, разработанные FDA (Администрация по контролю за ЛС и пищевыми продуктами США). В соответствии с критериями, приведёнными ниже, все АМП по риску применения у плода делятся на 5 категорий:

А - в контролируемых исследованиях у беременных женщин не выявлено риска неблагоприятного действия на плод. Повреждающее действие на плод маловероятно.

В - исследования у животных не выявлено риска для плода; в исследованиях у животных были получены данные о нежелательном действии на плод, однако эти данные не подтвердились в контролируемых исследованиях у беременных женщин.

С - исследования у животных выявили неблагоприятное действие на плод, контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременной, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск, либо исследования у животных и беременных женщин не проводились.

D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск (ситуация, угрожающая жизни женщины, при которой другие ЛС неэффективны или не могут применяться).

Х - исследования у животных и клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные на основании опыта применения ЛС у человека; риск, связанный с применением ЛС у беременной, превышает потенциальную пользу. Данная группа ЛС противопоказана беременным и женщинам репродуктивного возраста, не использующим адекватные методы контрацепции.

Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтверждённых данных о тератогенном потенциале АМП у людей, источником информации могут быть исследования у животных, а также анализ практического опыта применения в рамках эпидемиологических исследований. Так, на сегодняшний день известно, что большинство пенициллинов и цефалоспоринов безопасны для плода при использовании у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов, поэтому его не рекомендуется назначать беременным в I триместре.

Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определённых ЛС способны привести к неблагоприятным последствиям для ребёнка. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в грудном молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами) у недоношенных новорождённых.

Следует подчеркнуть, что при отсутствии достоверных данных о безопасности того или иного АМП у беременных и/или кормящих от их применения лучше воздерживаться. Кроме того, назначение любого АМП у данной категории пациентов должно тщательно мониторироваться в связи с отсутствием препаратов с подтверждённой в контролируемых исследованиях безопасностью для плода (категория А).

Оценка эффективности антимикробной терапии

Основным методом оценки эффективности АТ у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания, а также результатов параклинических методов обследования. Для некоторых АМП (например, аминогликозиды, ванкомицин) может проводиться мониторинг их сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Ещё одним методом мониторинга эффективности терапии является определение бактерицидного титра сыворотки (использовался у пациентов с остеомиелитом, бактериемией и инфекционным эндокардитом). Принцип метода основан на инкубации серийных разведений сыворотки пациента с бактериальной взвесью возбудителя с целью определения максимального разведения, при котором подавляется рост или наступает гибель выделенного у больного микроорганизма. Согласно результатам многоцентрового исследования, пиковый и остаточный титры, соответственно, по крайней мере, 1:64 и 1:32 являются прогностическими показателями эффективности терапии инфекционного эндокардита. Однако вследствие сравнительно низкой стандартизации метода, он не нашёл широкого распространения в клинической практике.

Эффективность эмпирически назначенной АТ оценивается в течение 48-72 ч с момента начала лечения, при достаточном клиническом ответе АТ продолжается, при отсутствии должного эффекта - пересматривается. Смена режима АТ проводится при документированной клинической неэффективности, развитии угрожающих здоровью или жизни пациента НР, вызванных АМП, при применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения вследствие кумулятивной токсичности (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

К смене АМП в случае неэффективности нужно подходить осмысленно с учётом особенностей клинической картины заболевания и характеристик препарата. Неудачи АТ могут быть связаны со множеством причин. При этом в первую очередь нужно оценить правильность постановки диагноза, так как многие неинфекционные заболевания вызывают сходные с инфекциями клинические симптомы. Отсутствие эффекта от проводимой АТ может быть связано с неправильным выбором АМП, который выполнен без учёта его природной активности и уровня антибиотикорезистентности ключевых патогенов, поздним началом лечения, использованием низких доз, нерационального пути введения и недостаточной продолжительностью курса АТ.

Эффективность АМП может снижаться при одновременном назначении других ЛС, обладающих антагонизмом, либо оказывающих влияние на метаболизм и выведение АМП. Даже при должной чувствительности возбудителя к АМП возможны неудовлетворительные результаты лечения из-за плохого проникновения препарата в очаг инфекции вследствие его физико-химических свойств, недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера вокруг очага инфекции, присоединения суперинфекции.

Следует отметить, что лихорадка, являющаяся одним из ключевых клинических проявлений инфекции, может развиваться и на приём АМП. Применение этиотропных средств должно дополняться адекватной дезинтоксикационной терапией, а также использованием препаратов или средств патогенетической терапии, улучшающих прогноз (вазопрессоры, кислородотерапия, дексаметазон, активированный протеин С и др.). Не менее важным является учёт комплаентности к проводимой терапии.

Эмпирическая терапия проводится до получения результата микробиологического исследования из гнойного очага и играет одну из главных ролей в комплексной терапии у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете.

Адекватная эмпирическая терапия основывается на следующих принципах:

Антимикробный спектр препарата должен охватывать всех потенциально возможных возбудителей при этой патологии;

Режим антибактериальной терапии учитывает современные тенденции антибиотикорезистентности и вероятность наличия мультирезистентных возбудителей;

Режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции резистентных штаммов возбудителей.

В качестве препаратов выбора целесообразно использование фторхинолонов III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефетим), гликопептидов (ванкомицин), ингибиторозащищенные пенициллины (коамоксилав). Ряд препаратов эмпирической терапии, не обладающих спектром действия на анаэробную микрофлору, назначают в сочетании с метронидазолом. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считается оправданным назначение в качестве эмпирической терапии группы карбапенемов (имипенем, меропенем). Препараты указанных групп отличаются низкой токсичностью, хорошей переносимостью больными, длительным сохранением высоких концентраций в крови и тканях гнойного очага, что позволяет предотвратить развитие к ним резистентности ми­кроорганизмов. Из комбинаций антибактериальных препаратов в основном используются: левофлоксацин + метронидазол; левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); цефало-спорины III-IV генерации (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) + амикацин (гентамицин) + метронидазол. Схема выбора антибактериальных препаратов представлена на рис. 1.

После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов и их чув­ствительности к антимикробным препаратам. Таким образом, своевременно начатая и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса на пораженной стопе, давая время, особенно при нейроишемической форме поражения стопы, восстановить нарушенную макро- и микрогемодинамику на нижней конечности и выполнить адекватное хирургическое лечение гнойного очага, а при нейропатической форме поражения после ранней хирургической санации гнойного очага предотвратить распространение инфекции и тем самым избежать повторных хирургических вмешательств, и сохранить опорную функцию стопы.

В дерматовенерологии схожие по локализации и клиническим проявлениям синдромы нередко становятся причиной затруднений при дифференциальной диагностике. Предметом настоящего исследования является симптомокомплекс поражения крупных складок кожи, который включает: зуд различной интенсивности, гиперемию, инфильтрацию, отечность, шелушение, трещины, эрозии и некоторые другие проявления, специфичность которых позволит опытному специалисту идентифицировать их как конкретное заболевание. Несмотря на доступность исследования этиологии таких поражений, клиническая картина поражений имеет сходную симптоматику при различных заболеваниях, что делает возможным диагностические ошибки, в т. ч. по причине неоднозначности определения первичности либо вторичности выявляемых изменений. В статье рассмотрены аспекты применения синдромного подхода и эмпирической терапии группы заболеваний с поражением кожи крупных складок, клиническая картина которых создает сложности для визуальной дифференциальной диагностики. Оценены возможности использования фиксированных топических комбинаций глюкокортикостероида, антибиотика и антимикотика для такого подхода к лечению. Приведены данные исследования и сделаны выводы о возможности применения Тридерма для эмпирической терапии синдрома поражения крупных складок кожи.

Ключевые слова: эмпирическая терапия, синдромный поход, крупные складки кожи, болезни складок кожи, Тридерм.

Для цитирования: Устинов М.В. Эмпирическая терапия воспалительных поражений кожи крупных складок // РМЖ. 2016. № 14. С. 945–948.

Для цитирования: Устинов М.В.М.В.. Эмпирическая терапия воспалительных поражений кожи крупных складок // РМЖ. 2016. №14. С. 945-948

Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds
Ustinov M.V.

Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryka, Moscow

Dermatologic syndromes with similar localization and clinical manifestations, often cause difficulties in differential diagnosis. The present study addresses the problem of lesion of large skin folds, that comprises: itching of varying intensity, hyperemia, infiltration, edema, peeling, cracks, erosion, and other symptoms. Doctor with good experience can establish the diagnosis on the basis of their specificity. Clinical picture of lesions is quite similar in various diseases, that leads to diagnostic errors. Primary or secondary nature of detectable changes are not always obvious. The paper discusses aspects of application of the syndromic approach and empirical treatment of diseases with damage of large skin folds, creating difficulties for visual differential diagnosis. Fixed combinations of topical glucocorticosteroids, antibiotics and antimycotics are reviewed. Study results are presented as well as conclusions about possibility of Triderm application for empirical therapy of syndrome with large skin folds lesion.

Key words: empirical therapy, syndromic approach, large skin folds, diseases of skin folds, Triderm.

For citation: Ustinov M.V. Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds // RMJ. 2016. № 14. P. 945–948.

Статья посвящена эмпирической терапии воспалительных поражений кожи крупных складок

Эмпирическая терапия – метод, наиболее часто используемый в отношении бактериальных поражений, когда этиологический агент неизвестен, его видовая идентификация затруднена или длительна, а старт лечения не может быть отложен, часто – по жизненным показаниям. Однако в широком смысле эмпирическая терапия может быть не только антибактериальной. В различных разделах медицины существуют заболевания крайне сходные не только по симптомам, но и по подходам в терапии, при этом являющиеся отдельными нозологическими единицами. Эмпирическая терапия обычно предшествует этиотропной (если такая возможна), состоит из этиологических агентов перекрывающего спектра действия и часто содержит патогенетические и/или симптоматические компоненты. Нередко терапия, начатая как эмпирическая, приводит к выздоровлению и даже затрудняет постановку окончательного диагноза.
Ориентация на определенные симптомокомплексы – синдромы – привела к появлению так называемого синдромного подхода в терапии, по сути являющегося разновидностью эмпирической терапии. Синдром представляет собой группу субъективных и объективных симптомов, т. е. жалоб пациента и симптомов, которые наблюдает врач при обследовании больного. Синдромный подход предусматривает лечение одного симтомокомплекса разных заболеваний препаратом с максимальной терапевтической широтой для данной группы болезней. Обычно синдромный подход не применяется, а иногда и недопустим, если существует лабораторно-инструментальный или другой быстрый способ постановки этиологического диагноза. Но даже экспертами ВОЗ в случаях, когда этиологическая диагностика невозможна в конкретный момент времени, допускается использование синдромного подхода к лечению, в частности широко известен синдромный подход в лечении инфекций, передающихся половым путем, блок-схемами . Более того, существуют дополнительные аргументы в пользу такого подхода:
безотлагательность лечения, т. к. медицинская помощь может быть оказана в лечебных учреждениях первичного уровня; следовательно, пациенты могут начать лечение при первом же посещении медицинского учреждения;
более широкая доступность лечения за счет возможности предоставления его в большем количестве учреждений.
Существуют ситуации, когда синдромный подход особенно востребован, например: при недоступности специализированной медицинской помощи, пребывании на отдыхе, в условиях чрезвычайных ситуаций или военной обстановки и т. п.
В дерматовенерологии схожие по локализации и клиническим проявлениям синдромы нередко становятся причиной затруднений при дифференциальной диагностике. Предметом настоящего исследования является симптомокомплекс поражения крупных складок кожи, который включает: зуд различной интенсивности, гиперемию, инфильтрацию, отечность, шелушение, трещины, эрозии и некоторые другие нарушения, специфичность которых позволит опытному специалисту идентифицировать их как конкретное заболевание. Поражения крупных складок кожи не являются редкостью и демонстрируют определенную сезонность, чаще встречаясь в теплое время года. Несмотря на доступность исследования этиологии таких поражений, клиническая картина поражений имеет сходную симптоматику для различных заболеваний, что делает возможным диагностические ошибки, в т. ч. и по причине неоднозначности определения первичности либо вторичности выявляемых изменений.
К крупным складкам кожи традиционно относятся: подмышечные впадины, локтевые сгибы, области паховые (пахово-бедренные, пахово-мошоночные у мужчин), межъягодичная, бедренно-мошоночные у мужчин, бедренно-ягодичные, собственно промежность, подколенные и складки под молочными железами у женщин. Кроме того, тучные люди имеют крупные складки кожи, образованные складками подкожной жировой клетчатки вне указанных анатомических зон, при этом избыточная масса тела сама по себе также служит фактором риска заболеваний кожи в крупных складках.
Синдром может иметь воспалительную, грибковую или бактериальную этиологию, быть следствием хронического дерматоза, трения или раздражения. Наиболее часто встречающиеся поражения (классификация по МКБ-10):
1) инфекции кожи и подкожной клетчатки: эритразма, бактериальное интертриго;
2) другие бактериальные болезни: актиномикоз, нокардиоз;
3) микозы: дерматофитии крупных складок, кандидоз крупных складок, малассезиозы;
4) дерматиты и экземы: эритематозная опрелость, иритантный дерматит, инфекционный дерматит, атопический дерматит, реже – себорейный дерматит (в складках кожи за ушами);
5) папулосквамозные нарушения: инверсный псориаз;
6) буллезные нарушения: семейная доброкачественная хроническая пузырчатка (болезнь Хейли-Хейли);
7) болезни придатков кожи: инверсные акне, гидраденит.
В складках кожи могут быть диагностированы и другие заболевания: витилиго, опухоли кожи, кожные гемобластозы и др. Но они, равно как перечисленные бактериальные болезни и болезни придатков кожи, не удовлетворяют критерию выделения по сходности клинических симптомов и к ним не может быть применен синдромный подход, предложенный далее.
Анатомо-физиологические особенности кожи крупных складок делают ее более чувствительной к внешним воздействиям, а также создают условия для формирования особого микробиоценоза на поверхности. Как видно на карте микрофлоры кожи человека (рис. 1), флора крупных складок в норме более разнообразна, чем на гладкой коже, нередко включает условно-патогенные штаммы бактерий и грибов в виде носительства. К преобладающим резидентным видам бактерий и грибов (рис. 2) часто транзиторно присоединяются и патогенные штаммы микроорганизмов.

Как следствие, на практике мы часто видим, что воспалительные неинфекционные дерматозы в крупных складках подвержены вторичному инфицированию, а дерматозы с инфекционной этиологией нередко приводят к выраженной фокальной воспалительной реакции. Кроме того, воспалительные и инфекционные процессы в складках кожи находятся в динамическом взаимодействии, поддерживая друг друга и формируя порочный круг в патогенезе заболеваний.
Рассматриваются основные и дополнительные сценарии, по которым преимущественно и происходит это взаимодействие, а именно:
а) основные сценарии :
вторичная инфекция осложняет течение существующего первично неинфекционного дерматоза,
первично вялая инфекция кожи вызывает неадекватный и незаконченный иммунный ответ, проявляющийся сенсибилизацией, а клинически – экзематизацией;
б) дополнительные сценарии :
инфекция может быть триггерным фактором для хронического иммунного дерматоза,
на первично вялую длительно существующую инфекцию кожи с вялым воспалительным ответом наслаивается более агрессивная инфекция, провоцирующая выраженную воспалительную реакцию, экзематизацию.
Описанные сценарии являются классическим представлением о группе дерматозов сочетанной этиологии, что позволяет отнести к ней большинство заболеваний с синдромом поражения крупных складок. Как известно, при дерматозах сочетанной этиологии максимальной терапевтической широтой будет обладать комплекс лекарственных средств или комплексное лекарственное средство, направленные на основные общие этиопатогенетические механизмы одномоментно. Во избежание лекарственных взаимодействий и побочных эффектов при эмпирической терапии поражений кожи следует назначать только местное лечение. Учитывая спектр возможных заболеваний в крупных складках кожи, в синдромном подходе эмпирической терапии предпочтение отдают комбинации препаратов со следующими эффектами:
противовоспалительным;
противоаллергическим;
противозудным;
антипролиферативным;
противоотечным;
мембраностабилизирующим;
антибактериальным;
противогрибковым.
Данные эффекты достигаются только использованием топических глюкокортикостероидов в комплексе с местными формами антибиотиков и антимикотиков. Прикладное значение синдромного подхода эмпирической терапии заключается в том, что выделяются механизмы заболеваний (в нашем случае – с единой локализацией) и назначается препарат с учетом спектра возможных окончательных диагнозов. Предпочтение следует отдавать фиксированным официнальным топическим трехкомпонентным комбинациям, каждую из которых пациент должен получить в виде единственной упаковки – это существенно повышает комплаентность, а соответственно и итоговую эффективность терапии .
Топический препарат для увеличения приверженности назначенному лечению должен соответствовать следующим критериям :
мощный, достаточно быстрый терапевтический эффект;
пролонгированное действие (кратность нанесения – не чаще 2-х раз в сутки);
хорошая косметическая переносимость;
минимальный риск развития системных побочных реакций.
Удовлетворяющей всему перечисленному и, как следствие, наиболее востребованной с самого момента появления на рынке, а значит, наиболее изученной, остается топическая оригинальная комбинация, включающая: глюкокортикостероид бетаметазона дипропионат, антибиотик гентамицин и антимикотик клотримазол («Тридерм®», Bayer). Популярность данного топического средства настолько велика, что его название стало нарицательным для большого направления наружных комбинированных средств, имеющих в своем составе кортикостероид и противомикробные компоненты . Препарат стал эталоном в оценке других трехкомпонентных препаратов. При строгом следовании инструкции по применению препарат не только очень эффективен, но и безопасен. Дерматологи часто используют эту комбинацию для пробного или стартового лечения, когда возникают сложности с дифференциальной диагностикой воспалительных и инфицированных дерматозов вне зависимости от локализаций, что, по сути, и есть эмпирическая терапия. Но именно поражения крупных складок кожи, на наш взгляд, одна из тех локализаций, где эта тактика действительно может быть оправданна.
С целью демонстрации возможности эмпирической терапии в течение короткого периода времени на амбулаторном приеме были подряд отобраны 20 больных с поражением крупных складок кожи, удовлетворяющие следующим критериям:
острое начало заболевания или обострение заболевания на фоне полной ремиссии;
наличие субъективных синдромов: локальных зуда, боли, жжения, дискомфорта, влияющих на качество жизни больных;
клинические проявления в виде: гиперемии, инфильтрации, отечности, шелушения, трещин, эрозий;
возраст старше 2-х лет;
отсутствие предшествующей терапии с момента начала острого заболевания и не менее 1 мес. при обострении хронического;
строгое выполнение назначений.
Эту выборку нельзя назвать рафинированной, в процессе набора больных с поражением складок 2 пациента, выявленных в исследуемый период, не удовлетворяли ее критериям. Возраст в выборке колебался от 18 до 64 лет. Распределение больных по полу и преимущественной локализации поражений представлено в таблице 1.

Несмотря на анамнестически и клинически очевидные диагнозы у некоторых пациентов, ни одному из них не было сделано дополнительных лекарственных назначений и была полностью исключена системная терапия. Больным рекомендовался рациональный гигиенический режим и уход за кожей пораженных зон, монотерапия одной из форм препарата (крем или мазь, в зависимости от преобладающих симптомов) оригинальной фиксированной комбинации бетаметазона дипропионата, гентамицина и клотримазола с нанесением 2 раза в сутки до полного разрешения клинической картины плюс 1–3 дня, но не более 14 дней.
Не принимая во внимание входящие предварительные диагнозы, в результате лечения у 18 из 20 пациентов в указанные сроки достигнута ремиссия, у 2-х – значительное улучшение. Средний срок достижения ремиссии – 8–10 сут, купирования субъективных симптомов – 1–3 сут с начала лечения. Констатирована высокая приверженность пациентов терапии, что объясняется выраженным эффектом уже при ее старте. Переносимость оригинальной фиксированной комбинации бетаметазона дипропионата, гентамицина и клотримазола как в форме мази, так и в форме крема не вызывала у больных замечаний, нежелательных эффектов не отмечено.
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в лечении дерматозов сочетанной этиологии, локализованных в крупных складках кожи, крем/мазь Тридерм является эффективным препаратом для эмпирической терапии. Длительный положительный опыт использования, высокая степень безопасности, хорошие косметические и органолептические свойства, доверие к производителю повышают комплаентность, что необходимо для получения стабильного эффекта и достижения устойчивой ремиссии при заболеваниях с различными этиопатогенетическими механизмами, но сходными клиническими симптомами и локализацией. Данной демонстрацией мы не призываем к широкому внедрению в практику дерматовенерологов синдромного подхода и эмпирической терапии с использованием трехкомпонентных топических препаратов, но вместе с тем знать о существовании такой возможности при поражении кожи крупных складок (и не только) должен каждый специалист.

Литература

1. Гладько В.В., Шегай М.М. Синдромный подход в лечении пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (пособие для врачей). М.: ГИУВ МО РФ, 2005. 32 с. .
2. Bijal Trivedi. Microbiome: The surface brigade // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Рудаев В.И., Куприенко О.А., Микробный пейзаж ожоговых ран: принципы лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у обожженных на этапах оказания помощи // Презентация. Слайд № 4. 2015. .
4. Котрехова Л.П. Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии // Consilium medicum (приложение «Дерматология»). 2010. № 4. С. 6–11 .
5. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Алгоритм наружной терапии дерматозов сочетанной этиологии // Вестник дерматол. 2011. № 5. С. 138–144 .
6. Устинов М.В. Выбор топического препарата для лечения сочетанных дерматозов преимущественно грибковой этиологии // Успехи медицинской микологии. Т. ХIV: матер. III Междунар. микологического форума. М.: Национальная академия микологии, 2015 .
7. Диковицкая Н.Г., Корсунская И.М., Дорджиева О.В., Невозинская З. Терапия вторичных инфекций кожи при хронических дерматозах // Эффективная фармакотерапия. Дерматология. 2014. № 2. С. 10–11 .
8. Коляденко В.Г., Чернышов П.В. Комбинированные препараты группы бетаметазона в лечении аллергодерматозов // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2007. № 1. С. 31–34 .
9. Тамразова О.Б., Молочков А.В. Комбинированные топические кортикостероиды в педиатрической практике: показания к применению и ошибки наружной терапии // Consilium medicum (приложение «Дерматология»). 2013. № 4 .

Теоретическая основа терапевтической школы хорошо знакома отечественному психологу по теориям А. Маслоу, К. Роджерса и В. Франкла. В России эти теории принято объединять общим названием «экзистенциально-гуманистическая психология». Она наиболее популярна в сфере университетского образования. Необыкновенная популярность экзистенциально-гуманистической психологии, очевидно, связана с духом времени и социальным процессами в перестроечной России, когда понятие «личность» стало более значимым, чем понятие «общность». В англоязычных источниках школа получила название «эмпирической» от первоначального смысла греческого слова empeiria - опыт. Основополагающим понятием теории является понятие непосредственно текущего индивидуального опыта человека (опыта в «здесь-и-тенерь» 1). Поскольку название «эмпирический» прямо опирается на ключевое понятие теории этого направления - «опыт», будем пользоваться именно им для названия данной школы семейной терапии «эмпирическая семейная психология».

В отличие от других школ эмпирическая терапия не представлена школой в собственном смысле слова - сплоченным сообществом единомышленников, а является разрозненным сообществом, члены которого обладают высокой индивидуальностью. Два наиболее ярких представителя школы Карл Витакер и Вирджиния Сатир известны российскому специалисту по своим книгам .

Карл Витакер, врач-психиатр, декан факультета психиатрии, смог объединить вокруг себя группу сотрудников и создать творческое сообщество специалистов, которые выступали разрушителями привычных профессиональных стереотипов. Наиболее провокационной была идея Витакера, что теория в терапии - это способ спрятаться от тревожного опыта прямого и открытого участия терапевта в жизни семьи. Он считал, что тревога терапевта снимается не теорией, а работой с ко-терапевтом и супервизией. Витакер полагает, что семейная терапия представляет собой особый вид символического опыта, в котором терапевт временно играет роль приемного родителя, который сначала подталкивает клиента к регрессии, а затем принуждает его взять на себя ответственность и отделиться от приемного родителя - терапевта. Символический опыт нужен для того, чтобы разрушить жесткие стереотипы взаимоотношений, сложившиеся между членами семьи.

Будучи яркой эпатажной фигурой, Витакер не смог оставить после себя сильную школу, так как его мастерство было спонтанным, а сама идея «упаковки мозгов» противоречила его мировоззрению. Приведем в качестве примера представление Витакера о браке: «Нет такой вещи, как брак, - просто “два козла отпущения” выпускаются из семей, чтобы увековечить самих себя. Каждый запрограммирован на то, чтобы повторить свою исходную семью; вместе они должны отработать свойственный этой ситуации конфликт. Чувствуя беспомощность и фрустрацию, они еще больше прилипают к тому, что им знакомо, усугубляя, а не улаживая свои проблемы» 1 . Витакер работал не только с клиническими семейными случаями, но и с условно нормальными семьями, чья патология может считаться нормой в массовой культуре тучных, умеренно пьющих трудоголиков.

Аналогичный взгляд на «тихое безумие» выражала Вирджиния Сатир - вторая по значимости фигура эмпирической семейной терапии. Сатир получила педагогическое образование и подготовку социального работника. Она была сотрудником первой школы семейной терапии Грегори Бейтса и первым разработчиком обучающей программы для семейных терапевтов в Пало-Альто. Взгляды Сатир и ее представления о семейной структуре, функциональных характеристиках и целях терапевтического процесса описаны в тексте главы 1.

Основной теоретический постулат терапии: способность человека погрузиться в текущее эмоциональное переживание и полно, без остатка пережить его, является целебным опытом, так как позволяет освободиться от наслоений социальных требований, достичь аутентичности (истинности) своего существования, соединиться со своими творческими энергиями и самоактуализироваться. Диссоциация переживаний от текущего опыта человека воспринимается как основной натологизирующий результат процесса социализации человека современной западной культуры. Жизненная сила терапевта и экзистенциальная встреча семьи с новым опытом являются критически важными параметрами эффективной терапии.