Шум в сердце- не всегда признак заболевания. В медицине шумы в сердце делят на две группы: органические, указывающие на болезнь сердца (такие как пороки сердца, ишемическая болезнь и тд), и функциональные (как бы «не имеющие значения», могут присутствовать при анемии, физияческой нагрузке и др. состояниях).
При выслушивании сердца врач часто может определить характер шума, но иногда требуется провести дополнительное обследование: электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ или УЗИ сердца), рентгенографию грудной клетки.

Функциональные шумы, в противоположность шумам при пороках сердца, чаще врожденных, появляются в разные возрастные периоды у здорового ребенка. Часто бывают у детей с узкой грудной клеткой и держатся до периода полового созревания. Шумы могут появиться при различных заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. После ее нормализации такие шумы исчезают.

Шум - акустическое явление, связанное с током крови в сердце и сосудах. При правильном строении сердца могут возникать условия для появления изменений кровотока, а ухом врача это воспринимается как шум (например , замедление тока крови, завихрение и т. д.).
У маленьких детей, чаще у мальчиков, бывает венозный шум. Он прослушивается в верхней части грудной клетки в области правой ключицы - это ток крови через шейные вены - и зависит от положения головы.
У девочек в период полового созревания часто появляется шум над легочной артерией. При правильно сформированной легочной артерии по отношению к грудной клетке, в зависимости от фазы вдоха и выдоха, возникают или исчезают завихрения крови, которые расцениваются как шум.
У некоторых детей шум появляется при пролапсе двустворчатого клапана (выпадении створки митрального клапана в просвет левого предсердия при сокращении левого желудочка). Это изменение работы митрального клапана, не приводящее к значительным нарушениям. Однако при этом может возникать нарушение ритма или кислородное голодание.

Функциональные шумы встречаются довольно часто. Они изменяются в зависимости от возраста ребенка, положения тела и держатся довольно долгое время. Эхокардиографическое исследование подтверждает функциональный характер шума и исключает органические изменения в сердце.
Очень частой ошибкой является освобождение детей с функциональным шумом от уроков физкультуры. Дети с плоской грудной клеткой должны особенно интенсивно заниматься гимнастикой, плавать , двигаться на свежем воздухе - только такое движение обеспечит правильное развитие грудной клетки, а в будущем и исчезновение шума в сердце.
Детей с функциональными шумами в сердце должен один раз в год обследовать детский кардиолог. Более частые обследования не имеют смысла, к тому же они могут вызвать у здорового ребенка мысли о том, что у него «больное сердце».

В нашей Клинике вы можете сделать ЭхоКГ у грамотного доктора ультразвуковой диагностики и педиатра 1 категории Кукушкиной Ирины Шаукатовны на аппарате эксперт-класса по предварительной записи по телефону: 281-93-16; 281-93-19.

Главный врач
ООО «Клиника женского здоровья»
врач-кардиолог, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры поликлинической терапии и СД ПГМА
Корягина Н.А.

Это большой протяженности звуки, которые отличаются от тонов по продолжительности, тембру, громкости. Механизм образования – возникают вследствие турбулентного движения крови. В норме ток крови в сердце и по полостях имеет ламинарный характер. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров: диаметра клапанных отверстий или просвета сосудов, скорости кровотока, вязкости крови.

Причины:

1. морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

Стенозов (сужений)

Недостаточность створчатых клапанов

Врожденные дефекты в строении сердца

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.

Классификация шумов:

по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.

по причине образования интракардиальные – органические и функциональные.

по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.

по причине возникновения – стенотические, регургитационные.

Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).

по форме - убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органические интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.

Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.

При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:

Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Эпицентр шума

Связь с тонами сердца

Зона иррадиации

Интенсивность, продолжительность, высота, тембр.

Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда изгоняясь из желудочка, кровь встречает узкое отверстие, проходя через которое, образует шум. Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.

Регургитационные возникают при:

недостаточности митрального клапана – выслушиваются на верхушке сердца, сопровождается ослаблением I тона и акцентацией II тона на ЛА. Хорошо проводится в акзиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий, тесно связан с I тоном. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.

недостаточность трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.

дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотический систолический шум.

аортальный стеноз.

Выслушивается по 2 межреберье у левого края грудины. На аорте образуются вихревые турбулентные токи. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, грудные, брюшную аорту). Выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий шум.

стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Органические диастолические шумы.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. Наиболее выражены в начале ив отличие от систолических не иррадиируют.

Протодиастолический шум выслушивается над верхушкой сердца, является признаком митрального стеноза, сопровождается усилением I тона, акцентуацией, расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе выслушивается диастолический шум в конце диастолы, перед I тоном. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазе систолы предсердий.

Если диастола короткая, то промежуток укорачивается и шум убывающее-нарастающий.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.

На основании сердца диастолический шум можно выслушать при недостаточности аортального или пульмонального клапана. При недостаточности аортального клапана I тон ослаблен, II тон на аорте ослаблен.

Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина, при более выраженном порке – во 2 межреберье справа от края грудины. Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок бывает крайне редко, чаще это признак относительно недостаточности клапанов ЛА, которая развивается при дилятации устья ЛА при повышении давления в большом круге кровообращения – функциональный диастоличсекий шум Грехема-Стилла.

При наличии на первой точке аускультации одновременно систолического и диастолического шума следует думать о сочетанном пороке сердца (сочетание стеноза и недостаточности).

При аускультации шумов нельзя проводить ее только в одном положении. Необходимо выслушать больного в вертикальном положении, горизонтальном и в определенный отдельных положениях, в которых увеличивается скорость кровотока и, следовательно, лучше определяется шум. Усиление шума при аортальной недостаточности с запрокинутыми за голову руками – Sp Сиротинина-Куковерова.

При аускультации шума обращается внимание на тембр, оттенки шума - мягкий, нежный, скребущий, пилящий, хондральный писк – на верхушке сердца при наличии аномалий хорд или отрыве сухожильных нитей.

Функциональные шумы.

Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме. Причины :

нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадки. Шумы, которые выслушиваются у подростков - физиологические юношеские шумы, результат несоответствия роста сосудов в длину и ширину).

нарушение реологических свойств крови – анемии (понижение вязкости крови, сцепление элементов в крови между собой, появление турбулентных токов).

ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при понижении тонуса сосочковых мышц, сухожилий хорды и створки митрального клапана и трехстворчатого клапана. Провисает в предсердие, неполностью закрывает АВ отверстие. Так что во время систолы предсердия из желудочка кровь поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы. Циркулярная мышца охватывает АВ кольцо, при растяжении – относительная недостаточность клапана.

растяжение клапанного отверстия при дилятации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, миокардиодистрофии, дилятационные миокардиопатии.

Функциональные шумы делятся на миокардиальные и сосудистые, физиологические (юношеские) и патологические. Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Известно только 2 функциональный диастолических шума – диастолический шум Грехемма-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), шум Флинта – на верхушке. Механизм его образования связан с развитием функционального стеноза митрального овтерстия при недостаточности клапана аорты. Не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела..

Отличия функциональных шумов от органических.

функциональные выслушиваются чаще в систолу

они выслушиваются над верхушкой и ЛА

непостоянны: исчезают и появляются, возникают в одном положении и исчезают в другом.

никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются середине, не связаны с тонами сердца.

не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.

не имеют характерной иррадиации

по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.

не сопровождаются кошачьим мурлыканием

физиологические усиливаются при физической нагрузке, органические шумы не изменяются

Экстракардиальные шумы.

Шумы, которые возникают независимо от работы клапанного аппарата и в основном обусловлены деятельностью сердца. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмонарные шумы.

Шум трения перикарда возникает при:

наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – похоронный звон уремика.

повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

Признаки:

выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости

выслушивается и в систоле, и в диастоле

не обязательно соответствует с (..) фазой цикла.

не проводится в других местах, выслушивается только в месте образования.

усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Плевроперикардиальный шум выслушивается при воспалении левой плевры, прикрывающей сверху и слева. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, поэтому слышен шум трения о плевру. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.

Кардиопульмонарный шум возникает вблизи левой границы сердца, определяется в виде слабых звуков, слышимых во время систолы. Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вдыханием воздуха и образует этот шум. Выслушивается чаще до левой границы относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.

Сосудистые шумы. После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать, так как в норме без надавливания стетоскопом I тон выслушивается над сонной, подключичной, бедренной артерией. На плечевой артерии в норме никакие тоны не выслушиваются. При патологических состояниях тоны начинают выслушиваться и над менее крупными сосудами. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо I тона выслушивается II тон, что носит название двойного тона Траубе . При выслушивании бедренной артерии при надавливании стетоскопом вместо I тона может выслушиваться II – двойной шум Виноградова-Дюразье. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум, - это признак резкого сужения артерии – атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи, либо аневризмы.

Аускультация артерий.

Почечные артерии – при сужении развивается вазоадренальная (реноваскулярная) почечная артериальная гипертензия. Выслушивается около пупка, отсутствует на 2 см от него и по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.

Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.

Аускультация щитовидной железы.

В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

Мамы и папы, как правило, очень пугаются, когда слышат от врача, что у их ребенка обнаружены шумы в сердце. В панике они начинают искать более подробную информацию об этом явлении, но далеко не всегда такая «находка» доктора говорит о серьезных патологиях сердечной деятельности. Известный педиатр Евгений Комаровский рассказывает о том, откуда могут взяться эти шумы и о чем они говорят.

О проблеме

Шумы в сердце - это не диагноз, говорит Евгений Комаровский. Это всего лишь симптом. Конечно, оставлять его без внимания родители не должны, но и впадать в панические настроения тоже нельзя.

Дело в том, что шумы бывают разные. Чаще всего, когда врачи говорят, что у малыша есть шум, подразумеваются шумы физиологические. Они не опасны и не требуют никакого специального лечения, не мешают жить нормальной активной жизнью, и вообще являются поводом для переживаний - к окончанию периода полового созревания они в большинстве своем проходят без следа.

Но есть и другие шумы - органические. Они связаны с анатомическими отклонениями в развитии сердца и нуждаются в постоянном наблюдении, а при необходимости, и в лечении, включая оперативное вмешательство.

Функциональный шум (систолический) доктор услышит при небольших изменениях в полости сердца или его клапанах. Чаще всего их обнаруживают у деток, которые подвержены частым вирусным заболеваниям, а также малышам с доставшейся по наследству от родственников узкой грудной клеткой.

На ЭКГ такой шум практически не заметен, его можно увидеть только на УЗИ сердца. Более опасный шум диастолический (органический) обнаруживается на всех видах исследований.

Причины

Причин, которые вызывают посторонний акустический эффект при прослушивании биения сердца, может быть много, не все они опасны:

• Регургитация. Э тим словом обозначается процесс неполного закрытия клапана. Через оставший просвет кровь начинает идти обратно. Это ее движение и вызывает шум, который слышит врач в фонендоскоп. Комаровский советует не считать регургитацию болезнью, поскольку никакого лечения она не требует. Это врожденная особенность строения сердца, встречается такое часто, и в равной степени часто щель закрывается с возрастом сама.
• Сужение сосудов. Стеноз может быть обусловлен физиологическими изменениями, которые происходят в интенсивно растущем организме, а могут быть вызваны врожденными пороками.
• Сужение клапанов. Иногда такое состояние требует незамедлительной операции во избежания развития сердечной недостаточности, а иногда в случаях с физиологическим сужением - достаточно только наблюдения.
• Отверстия в сердечных перегородках. Патологический сброс крови через них и вызывает шумы. Причины патологии в основном врожденные. В некоторых случаях отверстие закрывается самостоятельно.

Действия родителей

О том, как действовать и какую тактику лечения выбрать, должны думать врачи, которые наблюдают ребенка. Задача родителей, по словам Евгения Комаровского, – им не мешать, а всячески содействовать. Алгоритм действий довольно прост:

1. Первичное обнаружение шума. Обычно это происходит на приеме врача-педиатра в момент выслушивания фонендоскопом. Ставить диагноз на основании только услышанного нормальный доктор не станет, он просто объяснит, какие изменения он услышал и даст направление на обследование. Комаровский советует не паниковать и ни в коем случае не отказываться от диагностики. Родители должны получить направления на ЭКГ, УЗИ сердца, эхокардиографическое исследование, иногда - на МРТ. После посещения этих кабинетов и специалистов с результатами замеров и графиков нужно отправиться к детскому кардиологу.
2. Подтверждение органического шума. Если кардиолог на основании пройденных исследований делает вывод о патологическом органическом поражении сердца, он может назначить медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Следует выполнять все рекомендации опять же, без паники - современный уровень кардиохирургии находится на таком высоком уровне, что успешно оперируют даже эмбрионы в утробе. Прогнозы чаще всего - очень благоприятные.
3. Подтверждение функциональных шумов. Если кардиолог говорит, что шум неопасный, можно выдохнуть с облегчением, вернуться домой и жить, как прежде, оставив ребенка в покое. Правда, желательно все-таки понаблюдаться у кардиолога некоторое время, посещая его хотя бы раз в полгода, чтобы следить за динамикой - шум может исчезнуть, а может и не исчезнуть.
4. Опровержение шума. И такое бывает нередко. Исследования показывают, что у ребенка все в норме, кардиолог не находит шумов на повторном выслушивании. Родителям в такой ситуации не надо скандалить с педиатром, который услышал шум в первый раз. Обследование лишним не бывает.

Детские шумы в сердце не всегда означают серьезную проблему с главным органом человека. Установить, стоит ли маме с папой беспокоиться, может только специалист. Прослушав шумы в сердце у ребенка, педиатр уведомит родителей и предложит провести дополнительное исследование проблемы. Расширенную информацию о причинах и последствиях шумов в сердце мы и собрали в нашем обзоре.

Определить причину шумов в сердце ребенка способен только специалист

Что могут означать сердечные шумы?

Медицинская статистика свидетельствует о том, что лишние тоны в сердце новорожденного обнаруживаются у каждого третьего обследуемого младенца. Что же они из себя представляют? Когда кровь проходит в области миокарда и наталкивается на сужение сосудов или другую аномалию, формируются звуковые колебания. Врач слышит их у новорожденного между ударами сердца. Разделяются шумы на три категории: патологические, приобретенные и функциональные, которые иначе называют «невинными шумами».

Патологические или врожденные шумы диагностируются с момента рождения ребенка. Появление проблемы связывают с недоразвитием миокарда в период беременности. Сами по себе шумы не столь опасны, как их влияние на работу сердца. Приобретенные шумы у детей можно обнаружить в более позднем возрасте - например, в 2 года они могут быть связаны с перенесенной инфекцией или приступом ревматизма.

Функциональные шумы относят к «невинным шумам», поскольку они не вызываются патологическими факторами или болезнями. Для здоровья не опасны, с развитием организма они самостоятельно и благополучно уходят.

Педиатры отмечают, что «невинный шум» образуется при интенсивном росте ребенка и приходится на различные периоды: с 1-го месяца до года, в 4-7 лет, в 11-12 и до 15 лет. Подразделяются они по фазам сердечного цикла на систолический и диастолический.

• Систолический шум образуется при сокращении желудочка и выталкивания крови из него в аномально суженное отверстие. Прослушивается на верхушке органа, подразделяется на органический и функциональный. Органические систолические тоны звучат резко, идут волной за пределы сердца, отдаются в лопатку. Функциональные систолические звуки слышны мягче, приглушенно, ровно. Провоцируется систолический шум септальной или клапанной аномалией межжелудочковой и межпредсердной перегородки.
• Диастолический шум прослушивается при поступлении крови в желудочек. Педиатр указывает в диагнозе характер шума, ориентируясь на их разделение по фазам. Обнаруживаются при миксоме, относительном стенозе и стенозе трикуспидального клапана. Могут означать врожденный порок, реже -легочную гипертензию. Классифицируется на ранний, поздний и средний.

Диастолические шумы могут указывать на порок сердца - серьезное врожденное заболевание

Почему возникают шумы в сердце?

Изучая проблему патологических тонов у детей, кардиологи обнаружили несколько видов аномалий, объясняющих, почему происходит сбой. Долгие исследования позволили составить полный список изменений, в который включены аномалии сердечных клапанов, сердечной мышцы, отверстий. Аномалии в свою очередь представлены различными локализациями:

• аномалия сердечных клапанов: стенозы легочной артерии, трехстворчатого клапана, аортальный и митральный, недостаточность трехстворчатого клапана и аортальная или митральная регургитация (обратный ток крови);
• аномальное отверстие возникает из-за дефектов межкамерной перегородки и в открытом артериальном протоке;
• аномалия сердечной мышцы формируется при врожденном пороке и по приобретенным причинам (высоком кровяном давлении, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности).

Однако только на аномалиях не заканчивается список всех причин недуга. Частыми виновниками становятся следующие заболевания:

• врожденный порок, связанный с сужением просвета аорты сегментарного характера (коарктация);
• наследственно образовавшаяся дополнительная хорда;
• гипоплазия отделов (часто левого);
• эндокардит;
• сердечная миксома (доброкачественная опухоль мягких тканей сердца, диагностируется редко);
• тетрада Фалло.

Прослушиваются шумы и при гемодинамике, когда нарушена скорость кровотока. Впрочем, все перечисленные факторы связаны с нарушениями кровотока, который и производит шумовые эффекты. Кардиологи классифицируют эти звуковые явления по локализации, характеру и происхождению. Влияют на отклонения в виде сердечных шумов и возрастные особенности детского организма.

Как возраст влияет на появление сердечных шумов?

Родителям важно знать, что в каждом детском возрасте есть вероятность столкнуться с неприятным явлением. Проходя несколько этапов развития, сердечно-сосудистая система малыша меняется, стремясь достигнуть уровня развития взрослого организма. Процесс естественный, но сталкивающийся иногда с тем, что увеличение длины кровеносных сосудов и объема сердца не совпадает с общим ростом детского организма. Такая же картина вырисовывается и при опережении развития сердечно сосудистой системы роста организма. Что же происходит в определенном возрасте в сердце ребенка?

Период новорожденности

Обследуя новорожденного, неонатолог в обязательном порядке прослушает шумы. Легкое их проявление свойственно всем детям и связано оно с перестройкой кровеносной системы ребенка. Свойственный плоду прямой кровоток между аортой и легочной артерией завершается. Главная задача специалиста – правильно распознать услышанную проблему и вовремя выявить порок. Согласно статистическим подсчетам, около 1,5% грудничков появляются на свет с врожденным пороком.

Прослушивание сердца показано в том числе новорожденному, чтобы исключить врожденные пороки

1-12 месяцев

Если осмотр ребенка в роддоме не вызвал тревоги у неонатолога, шумы после месяца может прослушать педиатр. Подобная проблема после месячного возраста, когда родовые отклонения должны были уйти, выливается в серьезный диагноз в 5-6 месяцев. Синюшность кожи, одышка, отставание в развитии, отмеченные у годовалого малыша или в течение первого года, указывают на порок сердца. Шумы без описанных выше симптомов относят к функциональным, которые исчезают с ростом ребенка.

1-2 года

Всеобщее плановое обследование, направленное на выявление сердечных недугов, проводится детям в возрасте 1 года. Обнаруженные в это время лишние тоны могут быть вызваны усиленной тревогой ребенка или быстрым ростом. Возможно, врач ранее не придал значения нарушению. Как правило, 95% шумов, установленных в этом возрасте, относятся к безопасному функциональному виду, ведь порок с большой точностью диагностируется гораздо раньше.

2-3 года

Период, в котором каждый 3-й малыш наблюдается у кардиолога по причине сердечных шумов. Внезапно возникшие добавочные тоны могут быть объяснены факторами, сопутствующими обследованию. Ребенок много бегал перед тем как пройти обследование или у него немного скакнула температура, либо он тревожился и сильно волновался перед посещением доктора.

Если ребенок перед обследованием бегал или активно играл, это может повлиять на результаты

5-7 лет

Шумы у дошкольников 5-7 лет кардиологи относят к доброкачественным, не вызывающим особых опасений тонам, указывая на их внешнюю природу. Основательные физические нагрузки, чувство тревоги, лихорадка, гипертиреоз могут стать причиной таких проявлений в сердце. Если родители устранят образовавшиеся негативные факторы из жизни своего ребенка, исчезнут и патологические тоны.

10-12 лет

Подростковый возраст 10-12 лет и начало полового созревания отмечаются небольшими функциональными тонами, даже если раньше они не проявлялись. Идет рост сосудов в ширину и длину, но идет он неравномерно.

Врачи отмечают, что возрастные тоны не опасны для здоровья пациента - переступив определенный возрастной рубеж, симптомы исчезают без каких-либо последствий. Родителям можно не волноваться.

Как диагностируют патологические тоны?

Диагностика требует глубокого исследования, чтобы врач мог исключить или точно установить негативные факторы. Правильно установленные виновники недуга позволяют специалисту составить полный и грамотный план лечения маленького пациента. Первоначальное направление на обследование у кардиолога выдает педиатр. Диагностические методики включают:

1. Прослушивание.
2. ЭКГ (электрокардиограмму).
3. Рентгенограмму грудной клетки.
4. Эхокардиограмму, дающую трехмерное изображение сердца, что позволяет с большой точностью определить причину шума. Кроме того, врач может определить давление в камерах и скорость кровотока.
5. УЗИ органа.
6. Введение специального вещества для рентгена (ангиокардиография). Проводится серия снимков.
7. Катетеризация, направленная на изучение сердечных структур и кровоснабжения органа.
8. Анализ крови для установления заболеваний, влияющих на функцию сердца.

Для диагностирования патологии может понадобиться забор анализов крови

Рентгенограмма и ЭКГ не позволяют выявить функциональные тоны, поэтому специалисты прибегают к УЗИ сердца. Родителям важно следить, чтобы маленький пациент наблюдался одним врачом. При таком ведении больного доктор сможет видеть полную картину заболевания, фиксировать происходящие изменения; своевременно, если потребуется, менять тактику лечения.

Методики лечения шумов

Выяснив причину заболевания, врач приступает к разработке лечебного плана. При диагностировании врожденных аномалий сердечных мышц и клапанов ребенка госпитализируют. Иногда больному может быть показана операция.

Если патология не настолько серьезна и не угрожает жизни малыша, лечение ведется медикаментозно. Детям, у которых патологические тоны связаны с особенностями строения главного органа, операция противопоказана. Для них полезен прием препаратов, укрепляющих и поддерживающих сердечную мышцу.

Патология, сформировавшаяся после какого-либо заболевания, требует снижения физических нагрузок. Перенапряжение способно усилить нагрузку на сердце, что приведет к осложнениям. Избежать заболеваний сердца поможет профилактика, связанная с определенными занятиями спортом или физкультурой.

Родители обязаны делать все, чтобы ребенок вел здоровый образ жизни, плавал, катался на лыжах, гулял на чистом воздухе, в лесу, в горах.

Обратимся к мнению популярного и любимого многими мамочками педиатра. Комаровский, поднимая тему сердечной патологии, просит родителей не волноваться заранее, а посетить врача и прислушаться к его рекомендациям.

Помните, что шумы в сердце у грудничка не означают, что он серьезно болен, часто они связаны с быстрым ростом его организма. Если же педиатр, прослушав шумы, сомневается в их безобидном характере, следует отправиться к кардиологу и провести подробное обследование малыша.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

« Утверждено»

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З. Нетяженко

________________________

(подпись)

“______” _____________ 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 3	Физикальные методы исследования сердечно–сосудистой системы
Тема занятия	Аускультация сердца: органические и функциональные сердечные шумы
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Продолжительность занятия – 3 академических часа

Киев-2011

1.Актуальность темы:

Аускультация считается одним из основных физикальных методов обследования сердца, поскольку дает представление о тех процессах, которые происходят в нем. В норме потоки крови проходят через клапанные отверстия сердца (к сердцу и от сердца в аорту и легочный ствол) бесшумно. При наличии деформаций клапанных структур потоки крови становятся турбулентными, меняют скорость, создавая звуковые явления, которые называются шумом. Таким образом аускультативное выявление и оценка звучания шумов имеют большое диагностическое значение.

2.Конкретные цели:

1. Анализировать количество сердечных тонов, соотношение их между собой в разных точках аускультации, их амплитуду и звучность.

2. Объяснять характер шума, время его возникновения относительно фаз сердечной деятельности (систола, диастола).

3. Предложить диагностические приемы для детализации шума (в положении стоя, лежа, на левом боку, после физической нагрузки).

4. Классифицировать принадлежность шума к функциональному или органическому типу происхождения.

5. Определять точку наилучшего звучания шума, его эпицентр.

6. Анализировать полученные аускультативные данные согласно алгоритму аускультации.

7. Составить план функциональных и инструментальных исследований у больного с выявленными при аускультации шумами.

3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Приобретенные навыки
1. Анатомия человека	Описывать строение камер сердца, структуру двухстворчатого, трехстворчатого клапанов, строение полулунных клапанов.
2. Гистология	Объяснять структуру тканей клапанов, хорд и эндокарда.
3.Физиология	Анализировать функции большого и малого круга кровообращения, функцию клапанных структур, строение и функции магистральных сосудов, пути и скорость потоков крови к сердцу и от сердца.
4.Патологическая физиология	Объяснять механизмы возникновения закона Франка-Cтариінга, „лестницы” Боудича, рефлекса Анрепа.
5.Патологическая анатомия	Идентифицировать патологические изменения структуры клапанов при ревматическом, сифилитическом и склеротическом поражении клапанов.

4. Задания для самостоятельной работы студента во время подготовки к занятию:

1.Указать место размещения клапанов сердца и их проекцию на переднюю грудную стенку.

2.Составить таблицу с трактовкой признаков функциональных и органических шумов.

3.Назвать диагностические и клинические приемы для детализации полученных звуковых явлений в сердце.

4. Назвать пути иррадиации сердечных шумов при поражении аортального и митрального клапанов.

5. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации систолического шума на верхушке сердца.

6. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации диастолического шума на верхушке сердца.

7. Дать характеристику функциональных шумов сердца.

8. Назвать причины появления функциональных диастолических шумов Грехем-Стилла, Флинта, Кумбса.

9. Назвать факторы, которые меняют звучание и интенсивность сердечных шумов (фазы дыхания, изменение положения тела).

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить при подготовке к занятию.

Термин	Определение
Органический шум	Патологическое аускультативне явление, обусловленное наличием анатомических изменений в сердце, изменением структуры клапанов, отверстий, клапанов в сосудах.
Функциональный шум	Звуковые явления, которые возникают в интактном сердце, обусловленные ускоренным течением крови, снижением ее плотности, анемией.
Шум изгнания	Шум, который возникает на пути физиологического направления течения крови при наличия сужения на пути.
Шум регургитации	Шум возврата части крови при недостаточно замкнутых клапанах (недостаточность
Эпицентр шума	Это точка наилучшего звучания шума независимо от проекции пораженного клапана.
Шум Флинта	Функциональный шум, диастолический, который возникает при выраженной недостаточности аортальных клапанов и дилатации левого желудочка, вследствие потока возврата крови из аорты и левого предсердия в диастолу, над верхушкой сердца.
Шум Кумбса	Ранний диастолический функциональный шум, который выслушивается над зоной абсолютной тупости сердца, возникает при дилатации левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается функциональная (относительная) недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие, последнее перенаполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким.
Шум Грехем-Стилла	Выслушивается при резко выраженном митральном стенозе, при гипертензии малого круга кровообращения. Происхождение этого шума объясняется относительной недостаточностью клапанов легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца, в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины.
Пролапс митрального клапана	Это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, которое встречается у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.
Внесердечные шумы	Выслушиваются в участке сердца, обусловлены шумом трения перикарда, плевроперикардиальных (воспаление плевры в местах, где она прикрывает сердце) и кардиопульмональных шумов

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое органический сердечный шум?

2. Когда возникают функциональные шумы?

3. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается систолический шум?

4. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается диастолический шум?

5. Какие шумы относятся к функциональным диастолическим?

6. Как определить эпицентр шума?

7. Назвать пути проведения шумов.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Провести аускультацию сердца в стандартных точках аускультации.

2.Определить происхождение и характер шума.

3.Применить диагностические приемы для детализации и определения характера шума.

4.Описать шум, его амплитуду, тембр и характер.

5. Поражение каких клапанов и какого типа изменения обнаружили у исследуемого пациента?

5.Детализированное содержание темы:

При аускультации сердца определяются не только тона, но и часто бывают шумы. Сердечными шумами называются звуковые явления, которые возникают в сердце, кроме тонов.

Следует отметить, что тона сердца не являются чисто звуками, а представляют собой короткие низкочастотные звуки. Поэтому в физическом понимании тона и шумы близки друг с другом. И все же данные звуковые явления имеют отличия: тона воспринимаются как короткие звуки, а шумы как более продолжительные.

Шумы разделяют на интракардиальные и эксракардиальные. Интракардиальные в свою очередь делятся на функциональные (нарушение функции неизмененных клапанов) и органические (имеются анатомические изменения в строении клапана).

Функциональные шумы возникают в интактном сердце вследствие ускорения течения крови, снижения ее плотности, стремительного росте в период детства и юности, анемий.

Органические шумы возникают при наличии анатомических изменений в сердце (изменение структуры клапанов или отверстий в виде стеноза или недостаточности, или их сочетание) или в сосудах, которые отходят от сердца (в аорте или легочной артерии).

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолические и диастолические шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другого или из сердца в большие сосуды, встречает на своем пути препятствие. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, поскольку при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути течения крови возникает сужение сосуда (систолический шум изгнания).

Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердия через неплотно закрытое атриовентрикулярное отверстие, то есть через узкую щель (систолический шум регургитации – возврат против физиологического тока (направления)).

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда сужено левое или правое атриовентрикулярное отверстие, поскольку при этих пороках во время диастолы есть сужения на пути течения крови из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного течения (шум регургитации) крови из сосуда в желудочки через щель, которая образовывается при неполном замыкании створок измененного клапана.

Органические шумы, в зависимости от причин, которыми они вызваны, делятся на приобретенные (систолические и диастолические) и врожденные. Функциональные – на систолические и диастолические (шум Флинта, шум Грехема-Стилла, шум Кумбса).

Внесердечные (эксракардиальные) шумы – на перикардиальные, кардиопульмональные, и плевроперикардиальные.

При аускультации определяют:

— отношение шума к систоле или диастоле

— характер шума, сила, тембр, звучность

— локализация шума, место его наилучшего выслушивания (эпицентр шума)

— направление шума – иррадиация, место его распространения

Отношение шума к фазам сердечной деятельности различают по тем же признаками, что и отличия 1 и 2 тонов.

Систолический шум появляется вместе с 1 тоном, или сразу после него, во время короткой паузы сердца, он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после 2 тона во время длинной паузы сердца. Различают 3 вида диастолического шума:

— протодиастолический – возникает в начале диастолы, сразу после 2 тона;

— мезодиастолический, который возникает посредине диастолы;

— пресистолический, который появляется в конце диастолы, ближе к 1 тону.

Свойства шумов. По тембру шумы делятся на дующие, царапающие, пилящие, грубые, мягкие. Шум можно сравнивать с «посвистыванием молодого петушка» (В.Ф.Зеленин), «поездом», трением наждачной бумаги по дереву и т.д. Но оценка тембра шума имеет определенное диагностическое значение.

Например, диастолический шум при митральном стенозе часто отличается по тембру от диастолического шума при недостаточности клапанов аорты. Первый более низкого тембра, часто напоминает рокот, а второй чаще – нежный, дующий.

По форме различают шумы, которые имеют нарастающий характер – крещендо, и затихающие – декрещендо.

При графическом изображении (фонокардиограмма) они могут быть ромбо-, ленто-, веретенообразные. Места наилучшего выслушивания шумов – эпицентр – это точки аускультации тех клапанов, в качестве которых они образовались. Шумы, которые образовываются на двухстворчатом клапане, громче в участке верхушечного толчка. Шумы из устья легочной артерии громче во 2 межреберье слева. Шумы из устья аорты лучше выслушивать во 2 межреберье справа.

Иррадиация (проведение) шума зависит от направления течения крови. Шум проводится по течению крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке аускультации данного клапана, а и на определенном расстоянии от него. Шумы, обусловленные патологическими изменениями в двухстворчатом клапане, проводятся в подмышечную область, к средней и даже задней подмышечной линии слева, иногда под лопатку и изредка к позвоночнику. Систолический шум при недостаточности митрального клапана может проводиться и вверх, и в точку Боткина-Эрба (5 точка), и Наунина (6 точка). Шумы, обусловленные патологией трехстворчатого клапана, могут проводиться в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при стенозе легочной артерии проводится в левую подключичную впадину. Диастолический шум при недостаточности аортального клапана проводится по течению крови в точку Боткина-Эрба. При отдалении шума от места его возникновения громкость шума постепенно уменьшается. Например, при недостаточности двухстворчатого клапана шум слабеет при приближении к задней подмышечной линии. Но в подлопаточном участке он может снова усиливаться. Систолический шум при стенозе устья аорты слабеет в направлении к нижнему краю грудины, но в надбрюшном участке над брюшной аортой он иногда снова становится выразительным.

Клинические приемы для диагностики шумов сердца

Органические шумы лучше слышать в конце выдоха и слабее – во время вдоха, когда легкие наполняются воздухом и покрывают сердце. Функциональные шумы слышны в конце вдоха. При вдохе объем крови в левых отделах сердца уменьшается, а в правых – увеличивается благодаря присасывающему действию грудной клетки. Итак, все звуковые явления усиливаются над клапанами правой половины сердца, над левой же половиной они слабеют.

Все шумы лучше всего выслушиваются, когда обследуемый лежит на спине. Систолические шумы часто усиливаются в положении больного лежа.

На диастолические шумы положение больного влияет относительно мало. Шум при недостаточности аортального клапана иногда лучше выслушать в стоячем положении, а митральные шумы – лежа на левом боку. Систолический шум при аортальном стенозе, аортите, склерозе аорты становится более громким при обследовании больного с применением приема Куковерова-Сиротинина (стоя больной отводит голову немного назад, руки забрасывает за шею), или при приеме Удинцева – наклон туловища вперед. Тогда акцент и систолический шум усиливается. Наклон туловища также иногда помогает лучше выслушать диастолический шум при недостаточности клапанов аорты.

Функциональные шумы

Функциональные шумы – это такие шумы, которые образовываются в сердце при неповрежденном клапанном аппарате.

Они возникают в таких случаях:

— при относительной недостаточности клапанов вследствие растяжения одного из желудочков;

— при недостаточности клапанов вследствие послабления тонуса папиллярных мышц;

— при значительном ускорении течения крови у нервных, возбужденных лиц;

— лихорадке;

— тиреотоксикозе;

— анемии;

— уменьшении вязкости крови.

Характерными признаками функционального шума являются его изменчивость, мягкость тембра, непостоянство. В отличие от органических шумов, функциональные никуда не проводятся, преимущественно выслушиваются на верхушке сердца и легочной артерии.

Функциональные шумы в большинстве случаев систолические. Но в клинической практике встречают три вида диастолических шумов: шум Флинта, Грехема-Стилла, Кумбса.

Шум Грехема-Стилла возникает при резко выраженном митральном стенозе, при некоторых хронических поражениях легких, которые сопровождаются гипертензией малого круга, некоторых врожденных пороках сердца. Генез этого шума объясняется относительной недостаточностью клапана легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. Лучше всего выслушивать шум Грехема-Стилла в 2-3 межреберьях слева от грудины.

Шум Флинта возникает при выраженной аортальной недостаточности и значительном расширении левого желудочка. Над верхушкой сердца выслушивается пресистолический шум вследствие вибрации митрального клапана, вызванной обратным течением крови (из аорты в левый желудочек) в период диастолы.

Шум Кумбса – это ранний диастолический функциональный шум, который лучше всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, недалеко от верхушки. Шум короткий, мягкий, появляется сразу же после 2 тона и как правило, выслушивается только при наличии 3 тона, который свидетельствует о повышении наполнения левого желудочка. Этот шум возникает при выраженном расширении левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается относительная недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие. Таким образом, левое предсердие переполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким. Второй фактор, который приводит к возникновению этого шума – повышение скорости течения крови из предсердия в левый желудочек, тонус которого снижен, поэтому он не совершает никакого сопротивления крови, которая в него попадает.

Пролапс митрального клапана – это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.

Он возникает при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, может развиться при повреждении папиллярних мышц с их дисфункцией, при миксоматозных изменениях створок клапана или дегенеративных изменениях коллагена хорд.

Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома является дополнительный тон в середине систолы и систолический шум, который возникает после него, нарастает и спадает к аортальному компоненту 2 тона. Эти аускультативные проявления лучше определять возле левого края нижней трети грудины. Диагностируют пролапс митрального клапана при Эхо-КГ-исследовании.

Материалы для самоконтроля

А. Задания для самоконтроля:

1. Составить алгоритм характеристики шума сердца.
2. Составить алгоритм полной характеристики аускультативной картины сердца.
3. Схематично изобразить следующие варианты шумов:
   1. Ниспадающий систолический
   2. Ромбовидный систолический
   3. Ниспадающий протодиастолический
   4. Возрастающий пресистолический
   5. Голосистолический
   6. Голодиастолический

Объяснить, когда может выслушиваться каждый из этих шумов.

4. Дать пояснение механизма возникновения диастолических функциональных шумов (Флинта, Кумбса, Грехем-Стилла).

Б.Тестовые вопросы:

1.Для того, чтобы возник шум, необходимо:

1.определенная степень сужения клапанного отверстия

2. определенная степень снижения сократительной способности отделасердца, размещенного выше места сужения

3.при нарушении атриовентрикулярной проводимости

4.определенные градиентные отношения между полостями сердца с обеих сторон от сужения

5.определенная степень соответствия между степенью сужения отверстия и скоростью кровотока.

2.При стенозах отверстий шум возникает при токе крови в:

1.нормальном направление

2.в обратном направление

3.в предсердиях

4.в желудочках

5.сосудах основания сердца

3.Почему систолические органические шумы всегда громче диастолических органических шумов?

1.поскольку связанные с градиентным отношением между двумя отделами сердца с обеих сторон от суженного отверстия

2.в связи с большей скоростью кровоточу и лучшим проведением звука через сокращенный миокард

3.так как в систоле мышца сердца становится более напряженной и лучше проводит звук

4.так как при систоле митральный клапан приближается к передней грудной стенке

5.так как в диастолу наблюдается расслабление миокарда.

4.При котором из указанных пороков сердца встречается органический систолический шум?

1.стеноз митрального отверстия

2.стеноз устья аорты

3.недостаточность клапанов аорты

4.недостаточность клапанов легочной артерии (при гипертензии малого круга кровообращения)

5.относительной недостаточности трикуспидального клапана

5.При каком пороке сердца бывает органический диастолический шум?

1.стенозе митрального отверстия

2.стенозе устья аорты

3.стенозе устья легочной артерии

4.недостаточности митрального клапана

5.недостаточности трикуспидального клапана

6.Местом наилучшего выслушивания систолического органического шума при стенозе устья аорты является:

1.верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

5.посредине грудины на уровне прикрепления к ней реберных хрящей третьих ребер

7.Местом наилучшего выслушивания органического диастолического шума недостаточности клапанов аорты является:

1. верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

3.2 межреберье справа возле края грудины

4.2 межреберье слева возле края грудины

5.посредине грудины на уровне прикрепления к нее реберных хрящей третьих ребер

8.Анемические (гидремические) функциональные шумы чаще бывают:

1.систолические

2.диастолические

3.протодиастолические

4.пресистолические

5.систоло-диастолические

9.Анемические (гидремические) шумы лучше всего выслушиваются:

1.над легочной артерией

2.в точке Боткина

3.над всеми клапанными отверстиями

4.на верхушке сердца

5.над аортой

10.Гемодинамические функциональные шумы могут выслушиваться при:

1.Базедовой болезни

2.стенозе митрального отверстия

3.миокардите

4.миокардиосклерозе

5.гипертонической болезни

11.Функциональный систолический шум отличается от органического:

1.на него не влияют фазы дыхания

2.грубый, громкий, положительный

3.не меняется при физическом напряжении

4.не имеет зон проведения

5.часто сопровождается ощущением систолического « кошачьего мурчания»

12.Шум трения перикарда по обыкновению выслушивается:

1.на верхушке сердца

2.в точке Боткина

3.над зоной абсолютной сердечной тупости

4.на основание сердца

5.у основания мечевидного отростка

13.Шум трения перикарда лучше возникает при:

2.гидроперикарде

3.бычьем сердце

4.стенокардии

5.при сращении листков перикарда с плевральными листками

14.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.более нежный, чем органические шумы

2.слышно его будто издалека

3.слышно ближе к уху

4.всегда совпадает с систолой

5.хорошо проводится на другие аускультативные точки

15.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.усиливается при нажатии на грудную клетку стетоскопом

2.слабеет при наклоне туловища вперед

3.выслушивается только над зонами проекции и местами наилучшего выслушивания сердечных клапанов

4.полностью совпадает с определенными фазами сердечного цикла

5.никогда не дает пальпаторных ощущений

16.Шум трения перикарда отличается от органических систоло-диастолических шумов тем, что он:

1.никогда не дает пальпаторных ощущений

2.усиливается при наклоне туловища вперед

3.обязательно совпадает с систолой и диастолой

4.хорошо проводится на разные аускультативные точки, сонные артерии

5.тихий, слышно издалека

17. Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания»?

18.Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания» в 2 межреберье справа возле края грудины?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систол шум недостаточности 3-створчатого клапана

19.Какой сердечный шум дает пальпаторное ощущение над зоной абсолютной сердечной тупости, которая усиливается при наклоне туловища вперед?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систоло-диастолический шум трения миокарда.

20. В каких случаях происходит усиление шума при пороках сердца?

1.при дальнейшем (к определенной мере) сужении клапанного отверстия

2.при послаблении сократительной способности определенного отдела сердца

3.при склерозировании клапана

4.при нарушении Ав-проводимости

5.при нарушении внутрижелудочковой проводимости

21. В каких случаях при недостатках сердца происходит ослабление или исчезновение сердечного шума?

1.при повышении сократительной способности определенного отдела сердца

2.при определенной резкой степени сужения клапанного отверстия

3.при нарушении АВ проводимости

4.при повышении давления в малом круге кровообращения

5.при появлении мерцательной аритмии

В. Ситуационные задачи.

1. При аускультации сердца больного было обнаружено следующие признаки: І тон на верхушке усилен, хлопающий, в этой точке выслушивается также 3-членная мелодия; ІІ тон акцентирован на легочной артерии; в 1-й точке аускультации, а также над всем участком сердца выслушивается диастолический шум, дополнительный диастолический шум (но намного более слабый) выслушивается на легочной артерии.

– Как называется 3-членная мелодия, которая выслушивается на верхушке?

– Для какой патологии характерна такая мелодия сердца?

– Каким пальпаторным феноменом может сопровождаться диастолический шум, который выслушивается на верхушке?

– Как называется диастолический шум, который выслушивается на легочной артерии и какой механизм его образования?

2. У больного инфарктом миокарда на верхушке сердца І тон значительно ослаблен, приглушенный, выслушивается 3-членная мелодия, там же выслушивается мягкий систолический шум, который не имеет зон проведения.

– Как называется мелодия сердца больного?

– Опишите механизм формирования дополнительного ІІІ тона?

– Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке?

3. При пальпации прекардиальной области больного выявлен: верхушечный толчок – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его – до 4 см, усиленный, резистентный. Пальпаторно определяется дрожание грудной клетки по правому краю грудины, которое по времени возникновения совпадает с верхушечным толчком. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости на 2,5 см наружу от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: тона сердца во всех точках значительно ослаблены; над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, эпицентр которого – в 3-й точке аускультации.

– Как называется пальпаторный феномен, который определяется по правому краю грудины?

– Для какой патологии характерны такие изменения?

– Подтверждают ли данные аускультации Ваш вывод?

– Какие дополнительные точки аускультации нужно выслушивать в данном случае?

– Какую форму обычно имеет этот систолический шум на ФКГ?

1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров’я» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М. :Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р. 767стр.
5. Мухин Мойсеев Пропедевтика внутренних болезней.