При обширных ранениях, ожогах, тяжелых травмах и заболеваниях возникает много факторов, отрицательно влияющих на жизнедеятельность всего организма. Это прежде всего боль, кровопотеря, вредные вещества, об­разующиеся в поврежденных тканях.
Эти факторы вызы­вают значительное нарушение функций головного мозга и желез внутренней секреции, управляющих деятельностью всего организма, что проявляется очень сложной реакцией, называемой шоком.

Шок характеризуется нарастающим угнетением всех жизненных функций организма: деятельности централь­ной и вегетативной нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ, функции печени и почек. Шок - это состояние между жизнью и смертью, и только правильное безотлагательное лечение может спасти жизнь больного. В зависимости от причины различают шок травматический, ожоговый, геморрагический - вслед­ствие кровопотери, анафилактический - при неперено­симости лекарственных препаратов, кардиогенный - при инфаркте миокарда, септический - при общей гнойной инфекции (сепсисе) и др.

Травматический шок.

Наиболее часто шок возникает в результате тяжелых обширных повреждений, сопро­вождающихся кровопотерей. Предрасполагающими момен­тами к развитию травматического шока являются нервное и физическое переутомление, испуг, охлаждение, нали­чие хронических заболеваний (туберкулез, болезни серд­ца, обмена веществ и т. д.). Шок часто наблюдается у детей, которые плохо переносят кровопотери, и у стариков, очень чувствительных к болевым раздраже­ниям.

Травматический шок может возникнуть при повреж­дениях, не сопровождающихся большим кровотечением, особенно если травмированы наиболее чувствительные, гак называемые рефлексогенные зоны (грудная полость, череп, брюшная полость, промежность).

Шок может возникнуть сразу после травмы, но возмо­жен и поздний шок, через 2-4 ч, чаще всего в результате неполного проведения противошоковых мероприятий и его профилактики.
Первое классическое описание клинической картины травматического шока дал великий русский хирург Н. И. Пирогов.

В течении травматического шока вы­деляют 2 фазы.

• Первая фаза - Эректильная - возникает в момент травмы. В результате боле­вых импульсов, идущих из зоны повреждения, проис­ходит резкое возбуждение нервной системы, повышается обмен веществ, в крови увеличивается содержание адре­налина, учащается дыхание, наблюдается спазм кровенос­ных сосудов, усиливается деятельность эндокринных желез - гипофиза, надпочечников. Эта фаза шока очень кратковременна и проявляется выраженным психомотор­ным возбуждением.
• Защитные свойства организма быстро истощаются, компенсаторные возможности угасают и развиваетсявторая фаза -Торпидная (фаза тормо­жения). В этой фазе происходит угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек. Накапли­вающиеся в крови токсические вещества вызывают па­ралич сосудов и капилляров. Падает артериальное дав­ление, приток крови к органам резко уменьшается, усиливается кислородное голодание, - все это очень быстро может привести к гибели нервных клеток и смерти пострадавшего.

В зависимости от тяжести течения торпидная фаза шока подразделяется на 4 степени.

• Шок I степени (легкий) .
  Пострадавший бледен, сознание, как правило, ясное, иногда легкая заторможенность, рефлексы снижены, одышка. Пульс учащен, 90-100 уда­ров в минуту, артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст.
• Шок II степени (средней тяжести) .
  Выраженная заторможенность, вялость, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, акроцианоз. Кожа покрыта липким потом, дыхание учащенное и поверхностное. Зрачки расширены. Пульс 120-140 ударов в минуту, ар­териальное давление 80-70 мм рт. ст.
• Шок III степени (тяжелый).
  Состояние пострадавшего тяжелое, сознание сохранено, но окружаю­щее он не воспринимает, на болевые раздражители не реагирует. Кожные покровы землисто-серого цвета покры­ты холодным липким потом, выражена синюшность губ, носа и кончиков пальцев. Пульс нитевидный, 140- 160 ударов в минуту, артериальное давление менее 70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Могут быть рвота, непроизвольные мочеотделе­ние и дефекация.
• Шок IV степени (предагония или аго­ния).
  ознание отсутствует. Пульс и артериальное дав­ление не определяются. Тоны сердца выслушиваются с трудом. Дыхание агональное, по типу заглатывания воз­духа.

Первая помощь при шоке.

• Своевременно оказанная первая медицинская помощь при тяжелой травме, ранении пре­дупреждает развитие шока.
  При шоке первая помощь тем эффективнее, чем раньше она оказана . Она должна быть направлена прежде всего на устранение причин шока (снятие или уменьше­ние болей, остановка кровотечения, проведение меро­приятий, обеспечивающих улучшение дыхания и сердеч­ной деятельности и предупреждающих общее охлажде­ние).
• У меньшение болей достигается при­данием больному или поврежденной конечности положения, при котором меньше условий для усиления болей, проведением надежной иммобилизации поврежденной части тела . Остроту болей необходимо уменьшить (если имеется возможность) да­чей обезболивающих, снотворных и седативных препара­тов: анальгина, амидопирина, настойки валерианы, барбамила, седалгина, диазепама (седуксен), элениума, триоксазина и т. д.
  При отсутствии обезболивающих пострадавшему мож­но дать выпить немного (20.-30 мл) спирта, водки, вина (о даче алкоголя необходимо сообщить сотруд­никам скорой помощи или стационара, куда будет до­ставлен пострадавший).
• Борьба с шоком при неостановленном кровотечении неэффективна, поэтому не­обходимо быстрее остановить кровотечение - наложить жгут, давящую повязку и др. При тяжелой кровопотере следует придать пострадавшему положение, улучшающее кровоснабжение мозга - уложить горизонтально или придать положение, при котором голова будет ниже туло­вища. Для улучшения дыхания необходи­мо расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, обеспе­чить (если в этом есть необходимость) приток свежего воздуха, придать пострадавшему положение, облегчающее дыхание. Если имеется возможность, то целесообразно дать какое-либо средство, тонизирующее деятельность сердечно-сосудистой системы: 20-30 капель лантозида, 1-2 столовые ложки микстуры Бехтерева, 15-20 ка­пель (или 1 таблетку) адонизида, 15-50 капель на­стойки ландыша или ландышево-валериановых капель, корвалола.
• Раненого в состоянии шока следует согреть , для чего его укрывают, дают обильное питье - горячий чай, кофе, воду (если нет подозрения на повреждение органов брюшной полости).
• Следующей важнейшей задачей пер­вой помощи является организация ско­рейшей транспортировки пострадавше­го в стационар .
  Транспортировка пострадавшего в состоянии шока должна быть крайне осторожной, чтобы не причинить ему новых болевых ощущений и не усугубить тяжесть шока. Лучше всего транспортировать в специальной реанимационной машине, в которой можно проводить эффективные мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений со стороны нервной системы и борьбу с болью путем введения наркотиков - морфина, омнопона, промедола, наркоза закисью азота, проведения новокаиновых блокад и др.
• Основным лечением расстройств кровообращения при шоке является восполнение объема циркулирующей крови .
  Возмещают кровопотерю путем введения кровезамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез), пе­реливания крови, растворов глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. Эти мероприятия могут быть начаты уже в реанимационном автомобиле (реанимобиль). Введение адреналина, норадреналина, мезатона при шоке нецелесообразно и даже опасно, так как, суживая сосуды, эти препараты до восполнения объема крови ухудшают кровоснабжение мозга, сердца, почек и печени. В реани­мобиле имеется возможность бороться с нарушениями дыхания, применяя кислородную терапию, а в тяжелых случаях - искусственную вентиляцию легких.
• В терминальных стадиях шока может стать необходи­мым проведение приемов оживления - массажа сердца и искусственного дыхания .

Профилактика шока.

Следует помнить, что шок легче предупре­дить, чем лечить, поэтому при оказании первой помощи получившим травму необходимо выполнять 5 принципов профилактики шока:

• уменьшение болей,
• да­ча внутрь жидкости,
• согревание,
• создание покоя и тишины вокруг пострадавшего,
• бережная в лечеб­ное учреждение.

В предыдущих разделах подвергались обсуждению механизмы и причины возникновения и развития травматического шока, а также вероятность его возникновения при различных видах механических повреждений. При этом было показано, что шоковые реакции зависят от многих условий, в числе которых ведущими являются характер и локализация анатомических повреждений, сочетание влияний пусковых механизмов и предрасполагающих к шоку («шокогенных») факторов, а также своевременность и качество терапевтических пособий. Было также отмечено, что среди причин, приводящих к развитию травматического шока, одно из главных мест занимают болевая и избыточная импульсация, сочетающиеся с эмоционально-стрессовым компонентом.

И, очевидно, не требует доказательств, что четкое знание и учет перечисленного должны лечь в основу профилактики шока, основные направления которой И. Р. Петров (1962) сформулировал следующим образом: устранить поток афферентных импульсов; увеличить объем циркулирующей крови; устранить нарушения тканевого обмена; усилить торможение центральной нервной системы; предупредить развитие инфекции.

Не отрицая обоснованность и целесообразность цитированных рекомендаций, считаем только необходимым обратить внимание на следующее. На догоспитальных этапах лечения, особенно в условиях оказания само- и взаимопомощи и первой медицинской помощи, мало вероятно сколько-нибудь эффективное профилактическое воздействие на такие пусковые механизмы травматического шока, как острая массивная кровопотеря и механические разрушения жизненно важных органов. Поэтому очевидно, что на этих этапах медицинской помощи мероприятия по профилактике травматического шока могут складываться только из простейших мероприятий, направленных на: 1) нейтрализацию рефлекторных влияний из участков анатомических повреждений; 2) остановку кровотечения; 3) блокирование эмоционально-стрессового компонента.

Несомненно, что соблюдение этих двух условий будет не только способствовать ликвидации моментов, ведущих к ослаблению защитных сил организма, но и ощутимо усиливать последние, что в конечном итоге и явится основой предупреждения возникновения травматического шока.

Однако изучение основных руководств по военно-полевой хирургии и фундаментальных работ, периода Великой Отечественной войны и послевоенных лет, посвященных травматическому шоку, убедило нас в том, что проблема профилактики травматического шока на ранних этапах еще не получила достаточного четкого решения, а многие рекомендации могут даже в значительной степени дезориентировать не имеющего достаточного Личного опыта практического врача.

Так, некоторые авторы (С. И. Банайтис, 1953; И. К. Ахунбаев, Г. Л. Френкель, 1967, и др.) не разграничивают мероприятия по профилактике и терапии травматического шока, другие авторы (А. П. Симонов, 1962; Э. С. Скорнякова, 1963; А. А. Червинский и др., 1968, и др.) дают такие рекомендации, которые не всегда приемлемы на догоспитальных этапах (наркоз, внутривенные вливания и т. п.).

Тем не менее, можно констатировать, что все авторы в профилактике травматического шока видят главным образом воздействие на его основные пусковые механизмы: болевую и эффективную импульсацию, эмоциональный компонент, кровопотерю.

Общепринято, что нейтрализация эмоционального компонента достигается быстрым оказанием первой помощи и выносом пострадавшего в безопасное место, применением средств седативного действия (анальгин, промедол, морфин и др.), созданием ему хотя бы минимальных условий покоя. Не менее важны в этом плане иммобилизация переломов, сохранение тепла, согревание при озноблении, или охлаждение при перегревании, горячее питье, утоление жажды, закрытие ран повязками и остановка кровотечения., В плане перечисленного считаем необходимым только отметить, что суммарное действие перечисленных мероприятий и средств несомненно может оказать положительное влияние на общее состояние пострадавшего и в какой-то мере может блокировать эмоциональный компонент. Последнее будет усилено благодаря активной анальгетической терапии.

Страница 5 из 8

7.5. Болевой шок (травматический, ожоговый) и его профилактика

Шок - это тяжелое, опасное для жизни состояние пострадавшего с нарушением всех функций организма, особенно центральной нервной системы. Шок возникает после таких повреждений, как переломы, множественные раны, большая кровопотеря, ранения органов грудной и брюшной полости, таза, обширные ожоги, выраженный инфаркт миокарда, всегда сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.
Шок развивается в результате чрезмерных болевых раздражений. Развитие шока, его скорость, степень тяжести и прогноз зависят, прежде всего, от тяжести повреждения. Способствуют развитию шока общее ослабление, переутомление и истощение организма, в особенности же потеря крови, охлаждение (в зимнее, холодное время года), плохо наложенная шина (иммобилизация), тряска во время транспортировки.
Во время шока возникает перенапряжение (перераздражение болью) и истощение центральной нервной системы, переходящие на сердечно-сосудистый и дыхательный центры, с понижением жизнедеятельности организма. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в виде нарастающего падения артериального давления и учащения пульса, который становиться плохо прощупываемым («нитевидный» пульс), слабого наполнения кровью.
В развитии шока различают две фазы - возбуждение и торможение. Фаза возбуждения развивается сразу же после травмы (повреждения), как ответная реакция организма на сильнейшие болевые раздражители. При этом пострадавший проявляет беспокойство, возбужден, мечется от боли, кричит, просит о помощи, но общее состояние его еще мало изменено. Эта фаза, как правило, кратковременна (10-20 минут) и не всегда может быть обнаружена при оказании первой медицинской помощи.
Вслед за ней наступает фаза торможения. При полном сознании у пораженного отмечается полный упадок сил, он не просит о помощи, перестает жаловаться на боли, неподвижен, безучастен к окружающему, на вопросы отвечает с трудом, шепотом. Кожные покровы бледные с серым или синюшным оттенком, туловище и конечность холодные. Общее состояние тяжелое, пульс частый, еле прощупываемый, слабого наполнения, дыхание резко учащено, поверхностное, тело покрыто липким потом. Возможно появление жажды, тошноты, рвоты. Пульс становится все чаще и слабее. Тяжесть шока определяется по степени падения уровня артериального давления вплоть до 60/30; 40/10 мм рт. столба.
Пострадавший самостоятельно из шока не выходит.
Тяжелый шок в итоге переходит быстрее или медленнее в терминальное состояние, сознание исчезает, пульс не определяется, дыхание становится прерывистым, зрачки расширены, не реагируют на свет. Возможно быстрое наступление смерти.
Поэтому при всех перечисленных выше состояниях (переломы, ожоги и т.д.) требуется срочная первая медицинская помощь на месте происшествия (до приезда скорой помощи), для предупреждения развития шока.

Эта помощь заключается в следующем:

• пострадавшему предоставляется максимальный покой (нельзя переносить, передвигать, переворачивать) до оказания последующих мероприятий;
• устраняются или ослабляются боли:

а) путем иммобилизации травмированной части тела (конечности) с помощью шин, сделанных из подручного материала (доски, палки, лыжи, штакетник и т.д.) или специальных шин (если они окажутся рядом);
б) путем дачи внутрь таких обезболивающих средств, как аналгин до 2-х грамм на прием, пенталгин, седалгин;

• одновременно, при наличии кровотечения, проводится временная остановка его с помощью наложения жгута или других способов;
• накладывается стерильная повязка на рану;
• дается выпить крепкий горячий чай, кофе и спиртные напитки (водка, вино, разведенный спирт, коньяк), если нет повреждения органов брюшной полости;
• пострадавшего необходимо согреть - укрыть одеялом, какой-либо одеждой и т.д.;
• целесообразно дать соляно-щелочное питье (1 чайная ложка питьевой соды и 1/2 чайной ложки поваренной соли на 1 литр воды). Особенно осторожным надо быть при наложении повязки, шины, при перекладывании затем в транспорт и транспортировке пострадавшего.
• Если есть возможность, следует немедленно вызвать скорую помощь. Только быстро принятые меры профилактики и борьбы с шоком спасут жизнь пострадавшему.

МОСКОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Контрольная работа

По предмету - Врачебный контроль

Тема реферата:"Травматический шок. Первая помощь, профилактика "

Травматический шок – реактивное тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после травмы и обусловленное резким нарушением нервной регуляции жизненных процессов. Травматический шок выражается тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ.

Возникновению травматического шока способствуют боль, наружные, внутриполостные и внутритканевые кровотечения, вызывающие острое малокровие, общее сотрясение организма, травматическое сдавление грудной клетки, вызвавшее затруднение дыхания, массивные ушибы и сдавления мягких тканей, жировая эмболия, предшествующее переутомление, голодание, истощение и охлаждение, остаточные явления после перенесенных заболеваний, чрезмерно возбужденное или угнетенное психическое состояние, предшествовавшее травме, чувство страха.

У больных с тяжелой формой травматического шока уменьшается объем жидкой части крови вследствие кровопотери и перехода ее в ткани, что ведет к снижению количества крови, циркулирующей в кровяном русле; вязкость крови увеличивается, артериальное давление падает. Наблюдается обеднение кислородом крови и тканей (кислородное голодание), уменьшается щелочной резерв крови, развивается ацидоз, повышается содержание остаточного азота крови. Наблюдаются понижение температуры тела (32-35°С), ацетонурия, высокий лейкоцитоз. Мочеотделение уменьшается. У больных иногда возникают острая сердечная недостаточность и расстройство сознания.

Травматический шок симптомы:

В процессе развития травматического шока различают две фазы : эректильпую и торпидную. Эректильная фаза травматического шока наступает тотчас за травмой, она кратковременна. В этой фазе травматического шока преобладают явления возбуждения. Больной чрезмерно подвижен, многословен, артериальное давление у него повышено, пульс учащен. Торпидная фаза травматического шока развивается после эректильной и имеет затяжной характер. В этой фазе травматического шока сознание больного сохранено, он лежит спокойно, апатичен, безразличен к окружающему. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком.

Тактильная чувствительность, сухожильные и брюшные рефлексы снижены. Артериальное давление понижено. Разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением уменьшается. Температура тела остается пониженной. Пульс слабого наполнения, частый.

К факторам, способствующим развитию шока относятся:

Наличие травмы;

Повторное, даже незначительное кровотечение;

Позднее оказание медицинской помощи;

Плохая иммобилизация или ее отсутствие;

Грубая эвакуация;

Повторная травма при перевязках и операциях;

Переохлаждение, перегревание, голодание, авитаминоз;

Токсемия ишемического или бактериального происхождения.

Травматический шок клинически различаются четыре степени шока .

I степень шока (легкая): больной в сознании, кожные покровы бледные, одышка, пульс до 100 ударов в минуту, артериальное давление до 100 мм рт. ст., венозное - 60 мм вод. ст.

II степень шока (средней тяжести): заторможенность, апатия, вялость. Кожные покровы бледные, температура тела снижена до 35 С пульс до 140 ударов в минуту, артериальное давление снижено до 80 мм рт. ст., венозное - до 40 мм вод. ст., поверхностные вены спадаются. Дыхание учащается до 25 в минуту. Снижаются мышечный тонус и сухожильные рефлексы. Нарушается функция почек, количество мочи уменьшается, нарастает содержание белка в моче.

III степень шока (тяжелая): сознание сохранено, но наступает резкое угнетение, заторможенность. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, покрыты липким потом, акроцианоз. Пульс нитевидный, до 160 ударов в минуту, артериальное давление до 70 мм рт. ст., венозное - около нуля, поверхностные вены спадаются. Дыхание поверхностное, до 30 в минуту. Кожные и сухожильные рефлексы не определяются. Развивается анурия. Наблюдается сгущение крови, наступает нарушение КОС.

IV степень шока является предагональной с характерными признаками.

Травматический шок диагноз:

При постановке диагноза травматического шока у больных с закрытыми повреждениями необходимо исключить внутреннее кровотечение, сопровождающее подкожный разрыв органов живота.

Травматический шок первая помощь:

Травматический шок первая помощь: мероприятия на месте происшествия:

1. Останавливают кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае и наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д.

2. Осуществляют внутривенную трансфузию крупномолекулярных растворов - от 0,5 до 1,5 л 6% раствора полиглюкина, до 1,5 л 8% раствора желатиноля и др. Если у больного более 40-60 мин низкое артериальное давление (ниже 60 мм рт. ст.) и отсутствует быстрая реакция на внутривенную трансфузию, одновременно с внутривенной следует начинать внутриартериальную трансфузию. Внутриартериальное переливание особенно показано при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной смерти и при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании подкожных вен, экстрасистолии.

3. Наряду с трансфузиями проводят обезболивание в виде местной анестезии путем введения 0,25-0,5% раствора новокаина в месте переломов по 150-200 мл, проводниковых блокад, шейной вагосимпатической блокады (при плевро-пульмональном шоке), околопочечной блокады (при адбоминальном шоке), футлярной анестезии. При переломах костей таза показана блокада по Школьникову - введение 250-500 мл 0,25% раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5-2 см кнутри от ости подвздошной кости и проводят вниз внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. При шоке III - IV степени (артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.) обезболивание следует проводить только после переливания 400-500 мл 6% раствора полиглюкина.

4. Освобождают дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс и обеспечивают свободное дыхание. При необходимости проводят искусственное дыхание, производят коникотомию или трахеотомию.

5. Тщательно иммобилизуют переломы путем наложения транспортных шин.

6. При остановке сердца делают непрямой массаж сердца, при возникновении сердечной фибрилляции - дефибрилляцию.

7. При шоке III - IV степени внутривенно вводят 60-90 мг преднизолона или 200-250 мг гидрокортизона, или 6-8 мг дексаметазона.

Не следует стремиться быстро поднять артериальное давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин, гипертензин и т. д.) и так называемых противошоковых жидкостей. Не нужно начинать лечение с введения низкомолекулярных растворов (изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, низкомолекулярных кровезаменителей).

Нельзя вводить наркотики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при шоке III - IV степени. Вообще введение анальгетиков длительного действия, т. е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки неправильно. Особенно это относится к нейролептанальгетическим и нейроплегическим препаратам. Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота, печтран).

Травматический шок мероприятия во время транспортировки больного.

1. Постоянное внутривенное вливание полиглюкина или поливинола.

2. При множественных травмах и шоке III - IV степени применяют наркоз закисью азота (соотношение закиси азота и кислорода 1:1).

3. При выраженных расстройствах дыхания (нарушения его ритма, резкая одышка), особенно при атональном типе дыхания, производят интубацию или при ее невозможности - трахеостомию (в зависимости от условий) и искусственную вентиляцию легких мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата.

4. У больного с тяжелой травмой желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание и надлежащую иммобилизацию. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализация должна быть как можно более ранней. При транспортировке больного санитарной авиацией желательно, чтобы полет проходил на небольшой и главное постоянной высоте 250-350 м. Если больной интубирован или трахеостомирован, перед полетом следует выпустить воздух из надувной манжетки эндотрахеальной трубки, так как при снижении окружающего давления воздуха последняя может обтурировать трахею.

Травматический шок мероприятия в стационаре.

1. Окончательно останавливают кровотечение. Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом и прикрытием внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией.

2. Восполняют объем циркулирующей крови путем гемотрансфузии при шоке II - III степени - не менее 75% кровопотери, а при шоке IV степени - до 100% и более. Желательно переливать кровь, заготовленную по рецептам 76 и 126. После переливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция. При сохраняющейся гипотензии и длительном (более 30 мин) периоде снижения артериального давления ниже 70-60 мм рт. ст. показаны внутриартериальная гемотрансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов противопоказано. Гемотрансфузию не следует прекращать сразу после нормализации артериального давления.

3. После повышения и стабилизации артериального давления на уровне не ниже 90 мм рт. ст. внутривенно вводят смесь полиглюкина или 5% раствора глюкозы с 0,25% раствором новокаина в равных количествах при контроле за артериальным давлением, пульсом, почасовым диурезом (!) и цветом кожных покровов. Введение смеси в дозах 150-200 мл следует чередовать с переливанием плазмы, белковых плазмозаменителей и крови до полного выведения больного из состояния шока. Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси, вводимая в первые сутки после травмы, колеблется в зависимости от состояния больного от 500 до 1000 мл.

4. Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема циркулирующей крови вводят 4-5% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200-600 мл в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотензии.

5. В течение первых суток внутривенно вводят 6-12 г хлорида калия в 20% растворе глюкозы с инсулином из расчета не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы. Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

По окончании оперативного вмешательства не следует прекращать искусственной вентиляции легких до полного устранения гиповолемии и расстройств гемодинамики. Нельзя также прекращать искусственное дыхание, если на месте травмы или во время транспортировки имелись нарушения легочной вентиляции. Необходимо контролировать состояние свертывающих и противосвертывающих систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина (20 000-30 000 ЕД в сутки), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики легочных осложнений.

профилактика

Для предупреждения развития травматического шока необходима своевременная и квалифицированная медицинская помощь, ранняя и бережная госпитализация при тяжелых травмах.

Так как большое количество тяжелых травм происходит на рабочем месте, необходимо усилить контроль за техникой безопасности на производстве, а также путем проведения медицинских бесед, лекций, обучать население оказанию само- и взаимопомощи при получении травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ПО ТЯЖЕСТИ

Если АД остаётся на уровне 60 мм ртутного столба в течение 1 часа, то гипоксия проводит к :

1) развитию необратимых изменений в клетках головного мозга,

2) эритроциты теряют способность захватывать и транспортировать кислород,

3) развиваются тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения в органах и тканях,

4) нарушается иммунная реактивность организма,

5) резко нарушаются процессы регенерации в тканях.

Тяжесть травматического шока и быстрота возникновения его первых симптомов определяются объёмом повреждённых тканей и кровопотерей. Именно поэтому, при множественных и сочетанных повреждениях вероятность возникновения шока резко возрастает. Геморрагический шок развивающийся с катастрофической скоростью, например, при разрыве аорты, фактически не является шоком в истинном его виде. Гибель больного в этой ситуации, прежде всего, связана с потерей количества крови не совместимой с жизнью. Для возникновения травматического шока нужно время. В первые минуты и даже десятки минут организм компенсирует последствия травмы и только длительное перераздражение ЦНС и значительная кровопотеря наряду с нарастающей токсемией ведут к декомпенсации деятельности органов и систем и возникновению шока.

Поэтому на месте происшествия, чаще, необходимо проводить мероприятия профилактики шока, а не лечебные. Выполненные своевременно, они в ряде случаев позволяют предотвратить шок.

МЕРОПРИЯТИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ШОКА

Место происшествия:

1) дать аналгетики;

2) своевременная остановка кровотечения;

3) освобождение дыхательных путей (фиксация языка, удаление рвотных масс, крови, воды и др.);

4) сердечно-лёгочная реанимация (по показаниям);

5) обеспечение иммобилизации подручными средствами;

6) поить горячим лучше сладким чаем (по возможности);

7) обогревать, укутывать (по возможности);

8) щадящая транспортировка.

Медпункт, ФАП:

1) введение аналгетиков;

2) остановка кровотечения;

3) обеспечение иммобилизации табельными шинами;

4) поить горячим сладким чаем;

5) обогревать, укутывать;

6) щадящая эвакуация вызванным санитарным транспортом.

Принципы лечения травматического шока.

1) Лечение жизнеопасных повреждений: носит как временный характер (наложение жгута, окклюзионной повязки, транспортная иммобилизация), так и характер квалифицированной помощи.

2) Прерывание шоковой импульсации: достигается сочетанием трёх методов: иммобилизации, местной блокады травматических очагов, применением аналгетиков и нейролептиков.

3) Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови: достигается инфузией кристаллоидных растворов, реополиглюкина, полиглюкина, гепарина и т.д. Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с выраженным геморрагическим синдромом.

4) Коррекция метаболизма: начинается с коррекции гипоксии и респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжёлых случаях ИВЛ. Медикаментозная антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов, улучшающих биологическое окисление: дроперидол, пангамат кальция (витамин В15), цитохрома С, натрия оксибутирата, мексамина, пентоксила, метацила и т.д. Для коррекции метаболического ацидоза и гиперкалиемии в/в вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и магния.