Гипоплазия вилочковой железы. Аплазия тимуса. Как лечить вилочковую железу

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ (ПИДС).

В основе ПИДС чаще лежат генетические дефекты иммунной системы на уровне афферентного или эфферентного звена. Для

ПИДС с преимущественным дефектом клеточного (Т-) иммунитета связано с нарушением дифференцировки стволовой клетки предшественницы Т-клеток, с нарушением образования Т-лимфоцитов вследствие агенезии тимуса, дисплазии или гипоплазии его. При ПИДС с дефектом гуморального (В-) иммунитета может быть обусловлена нарушением дифференцировки стволовой клетки предшественницы В-клеток, с активацией Т-супрессоров, цитотоксических Т-лимфоцитов.

При комбинированных ПИДС могут иметь место один или несколько из перечисленных факторов сочетанного поражения Т-В- систем иммунитета или дефект ферментов, обеспечивающих нормальную работу иммунной системы.

Клиническими проявления ПИДС являются: снижение сопротивляемости к инфекциям, увеличением частоты инфекционных заболеваний, тяжестью и длительностью их течения, развитием тяжелых и необычных осложнений, заболеваемостью инфекционными болезнями, обусловленными микроорганизмами с низкой патогенностью. При дефекте гуморального иммунитета наблюдается предрасположенность к инфекционным болезням, вызванным грамположительными бактериями, при дефекте клеточного иммунитета – грибами, вирусами, микобактериями и грамотрицательными микробами. При ПИДС возрастает частота опухолевых заболеваний преимущественно лимфоидной ткани и аутоиммунных заболеваний.
Для понимания патологоанатомических изменений в органах иммуногенеза при ПИДС необходимо знать, что тимус, как в филогенезе, так и в онтогенезе человека формируется раньше других органов иммунитета (2-х месяцев внутриутробного развития), раньше других органов заселяется лимфоцитами и к моменту рождения ребенка является полностью сформированным. Его функция как органа иммуногенеза играет ведущую роль в перинатальном периоде и в первые годы жизни ребенка. Поэтому изменения в тимусе имеют основное значение в оценке иммунной системе детей, а, следовательно, и в решении вопроса о наличие ПИДС.
^ ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТИМУСА
У недоношенных новорожденных и плодов 28-30 недель тимус незрелый – дольки виде пластов ретикулоэпителия, не заселены или умеренно заселены лимфоцитами, зрелые дольки присутствуют, в них хорошо различимы корковый и мозговой слой. Если незрелый тимус находят у доношенного новорожденного или у ребенка первых лет жизни, это является показателем функциональной неполноценности иммунной системы данного ребенка, которая с возрастом может исчезнуть, Такая незрелость тимуса является неблагоприятным фоновым состоянием, при котором возникают инфекционные заболевания с тяжелым течением и даже летальным исходом.

В постнатальном онтогенезе тимус претерпевает возрастную инволюцию, которая начинается с 5-7 летнего возраста и завершается к периоду полового созревания.
^ ВОЗРАСТНАЯ ИНВОЛЮЦИЯ ТИМУСА
Развивается жировая ткань, которая внедряется в дольки тимуса. Дольки уменьшаются в размерах, количество лимфоцитов в них убывает, деление на корковый и мозговой слой исчезает, тельца Гассаля становятся гомогенными, частично обызвествляются, новообразование их прекращается. При этом дольки тимуса в виде мелких островков, располагаются среди жировой ткани, сохраняются в любом возрасте. Жировая ткань особенно развита в период полового созревания и в возрасте 18-20 лет. При этом тимус имеет вид крупного жирового тела. В пожилом возрасте жировая ткань тимуса постепенно атрофируется и склерозируется.
^ АКЦИДЕНТАЛЬНАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ (или инволюция) ТИМУСА
Резкое уменьшение массы тимуса, возникающее под влиянием различных заболеваний, травмы, голодания, охолождения было названо акцидентальной инволюцией тимуса (латинское слово accedentis в буквальном переводе значит случайность).

Этиология АТ многообразна, что свидетельствует о стереотипности указанного явления и об отсутствии какой-либо специфичности по отношению к агенту, вызвавшему эту реакцию тимуса. АТ наблюдается при различных заболеваниях у детей, как инфекционной и неинфекционной природы, при лейкозах и злокачественных опухолях, при нарушении обмена, при белковом голодании (квашиоркор), муковисцидозе, лекарственном воздействии, например, глюкокортикоидной, цитостатической, лучевой терапии. Выделяют 5 фаз АТ тимуса.

I фаза - начинается с пролиферации в субкапсулярной зоне коры тимуса преТ-лимфоцитов, усиливается дифференцировка их в зрелые Т-лимфоциты. Началом инволютивных процессов следует считать II фазу.

II фаза – так называемая картина «звездного неба», т.к. в корковом слое тимуса идет увеличение количества макрофагов, при этом паралельно идет гибель Т-лимфоцитов, за счет апаптоза.

III фаза - гибель лимфоцитов в корковом слое при сохраненных лимфоцитах в мозговом слое. Это ведет к инверсии слоев тимических долек, идет постепенное коллабирование коркового слоя. В междольковых перегородках много тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, фибробластов. Увеличивается количество телец Гассаля, они появляются в мозговом слое и даже в корковом, но они мелкие. Внутри тимических телец могут накапливаться лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы с явлениями кариопикноза и рексиса.

IV фаза – опустошение медулярной зоны, за счет гибели лимфоцитов, тимические дольки коллабированы, тимические тельца сливаются, образуя кистозно расширенные полости, заполненные гомогенными эозинофильными массами, отдельные обызвествляются. Соединительнотканная капсула тимуса и междольковая соединительная ткань расширена, в ней островки жировой ткани, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, тучными клетками.

V фаза - нарастает огрубение стромы, от тимических долек остается узкие тяжи клеточных скоплений с включением в них тимических телец, которые полностью обызвествлены. Крупные сосуды и капсула резко склерозированы, среди стромы жировая ткань.

Таким образом IV - V фазы АТ отличаются лишь степенью склероза стромы и его сосудистого русла.
^ ЧАСТНЫЕ ФОРМЫ ПИДС
М орфологической точки зрения изменения в тимусе при ПИДС можно охарактеризовать как дисплазию и гипоплазию органа.
ДИСПЛАЗИЯ - НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ СОСТАВНЫХ ТКАНЕВЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ТИМУСА ВО ВНУТРИУТРОБНОМ ПЕРИОДЕ (ЭМБРИОНАЛЬНОМ И РАННЕМ ФЕТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ) и характеризуется отсутствием или недоразвитием ретикулоэпителия, отсутствие (частичное или полное) заселения тимических долек лимфоцитами, а также нарушением формирования в постнатальном периоде с появлением признаков несвоевременной жировой трансформации тимуса. Согласно этого определения выделяют несколько вариантов дисплазии тимуса. Последующая классификация приводится по ВОЗ (1978г.).

^ ДИСПЛАЗИЯ ТИМУСА
- первый вариант - по ВОЗ швейцарский тип Гланцманна-Риникера. Отсутствие или резкое недоразвитие ретикулоэпителия и скудное заселение долек лимфоцитами. Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), нарушается и клеточный и гуморальный иммунитет. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В патогенезе главным является дефект лимфоидной стволовой клетки. Клинически характеризуется непостоянной лимфо - и лейкопенией. Инфекционные заболевания развиваются в первые месяцы жизни, и приводит к смерти в 6-8 месячном возрасте. При патанатомическом исследовании множественные некрозы и воспалительные инфильтраты в коже, которые являются источником сепсиса. Описаны дерматиты по типу Лейнера, эксфолиативной эритродермии типа Риттера или гистиоцитоза Х. Бактериальные инфекции сочетаются с вирусными – генерализованной ветряной оспой, коревой гигантоклеточной пневмонией, генерализованной цитомегалией, простым герпесом, аденовирусной инфекцией, поражениями грибами и пневмоцистами. Данный синдром может с лимфомами, гемолитико-уремическим синдромом, гемолитической аутоиммунной анемией, муковисцидозом и гипотиреозом.

Масса тимуса уменьшена в 5-10 раз, ретикулоэпителий недоразвит, тимические тельца отсутствуют или очень мелкие, единичны. Лимфоцитов очень мало, деление на корковый и мозговой слои нет. Лимфоидная ткань периферических органов в состоянии гипоплазии: лимфоидные фолликулы не развиты, зоны в лимфатических узлах не различимы, ткань узлов состоит из ретикулярной стромы, миелоидных элементов и малого количества лимфоцитов.

- второй вариант по ВОЗ синдром Незелофа (алимфоцитоз). Дисплазия тимуса характеризуется наличием ретикулоэпителия, который формирует дольки тимуса с множественными железистоподобными структурами, тельца Гассаля отсутствуют, лимфоциты, единичные. Страдает клеточный иммунитет. Наследуется рецессивно, сцеплен с Х – хромосомой. Патогенетическая суть сводится к нарушению дифференцировки предшественников Т-лимфоцитов в зрелые Т-лимфоциты, в связи с дисплазией тимуса. Иногда у больных отмечается недостаток сывороточных Ig, вследствие нарушения дифференцировки В-лимфоцитов. Инфекционные заболевания – пневмонии, кандидоз, коревая пневмония, генерализованный БЦЖ-ит, простой герпес, сепсис, обусловленный грамотрицательной флорой. Продолжительность жизни 1-2 года. Масса тимуса уменьшена. В лимфатических узлах, селезенке мало лимфоцитов в тимус зависимых зонах, встречаются плазмобласты. В костном мозге до 3% плазматических клеток.

- третий вариант по ВОЗ это ТКИД с дефицитом аденозиндезаминазы. Характерно поражение В – и Т – клеточного звена. Характерно рецидивирующие инфекции, вызванные Кандидами, пневмоцистами, синегнойной палочкой, цитомегаловирусами, вирусами герпеса, ветряной оспы. Часто сочетается с нарушением формирования хрящевой ткани. Без пересадки костного мозга смерть наступает в первые год жизни.

Имеет 2 типа наследования аутосомно-рецессивный (у 40%) – при этой форме нет фермента аденозиндеаминаза: при этом идет накопление деоксиаминазина, который токсичен для незрелых лимфоцитов (особо Т-л). Рецессивный, связанный с Х-хромосомой (у 50%) – мутация, которая воздействует на белок, являющийся рецептором для ИЛ-2,4,7. Морфологические изменения зависят от типа генетического дефекта. При 1-ом типе наследования - тимус маленький, без лимфоцитов. В других случаях лимфоидная ткань – гипопластична с уменьшением зон Т-клеток и Т - и В-зон.
- четвертый вариант по ВОЗ Синдром Ди Джорджа

(гипоплазия или агенезия вилочковой железы). Обусловлен нарушением развития 3- и 4- го глоточного карманов, из которых развивается тимус, околощитовидные железы. У этих больных отсутствует клеточный иммунитет, т.к. имеется гипоплазия или аплазия тимуса, развивается тетания, т.к. нет паращитовидных желез, врожденные пороки сердца и крупных сосудов. Могут меняться внешний вид лица: гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, низко посаженные уши, а также атрезия пищевода, гипотиреоз, тетрадо Фалло, гипоплазия почек и мочеточников. Из-за нарушения клеточного иммунитета нет защиты против грибковых и вирусных инфекций. Т-зависимые зоны в тимусе, селезенке отсутствуют. Плазматические клетки не страдают и уровень иммуноглобулинов неизменен. Данный синдром обусловлен нарушениями эмбриогенеза на 6-8-ой недели беременности.

- пятый вариант по ВОЗ синдром Луи – Бар (атаксия-теленангиэктазия Луи – Бар). Характерно дефицит клеточного и отчасти гуморального иммунитета в сочетании с прогрессирующей мозжечковой атаксией и околобульбарными телеангиэктазиями. Морфологически - дисплазия тимуса дольки состоят из ретикулоэпителия, нет телец Гассаля, снижение Т – лимфоцитов, дольки не делятся на корковую и мозговую зону. В ретикулоэпителии образуются гигантские клетки с гиперхромными ядрами. В периферических органах иммуногенеза гипоплазия Т-зависимых зон. В мозжечке – атрофия коры с расширением IV желудочка. При микроскопии – дистрофия или полное исчезновение грушевидных нейроцитов (клеток Пуркинье) и зернистого слоя. Такие изменения наблюдаются в передних рогах спинного мозга, гипотолямусе и диемилинизация задних столбов. В поперечной мускулатуре - вторичная атрофия, печени – очаговые некрозы, жировая дистрофия, лимфоциплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов. В почках – хронический пиелонефрит. В легких – бронхоэктазы, абсцессы, пневмосклероз. Характерно сочетание АТЭ со злокачественными опухолями: лимфомами, лимфогранулематозом, лейкозами, медулобластомами, аденкарциномами, дисгерминомами.

Этот дефект обусловлен дефектом конечной дифференцировки Т – лимфоцитов, также аномалия плазматических мембран лимфоцитов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Часто отмечается дефицит Ig A, Ig E, IgG 2 , IgG 4 . Атаксия развивается с 4-х летнего возраста (с нарушения походки) и постепенно прогрессирует. Телеангиэктазии обнаруживаются к 1-му году жизни на бульбарной конъюнктиве, затем и в других областях. Отмечается поседение волос, потливость, атрофические дерматиты, экзема, новообразования кожи и выраженная отсталость физического развития. Вторичные половые признаки не развиваются. Менструации нерегулярные. Больные доживают до 39-41 лет.

- шестой вариант по ВОЗ агаммаглобулинемия Брутона, сцепленная с Х-хромосомой . Характеризуется несвоевременной жировой трансформацией тимуса. Одна из самых чаще встречаемых первичных ИД. При ней отсутствует сывороточный иммуноглобулин IgG или его мало. Чаще у мальчиков, начало 8-9 месяцев: когда уменьшается кол-во иммуноглобулинов от матери. Появляются рецидивирующий конъюктевит, отит, фарингит, бронхит, пневмония, кожные инфекции (пиодермии) чаще вызываются стафилококком или гемофильной палочкой. Клеточный иммунитет не нарушен. При болезни Брутона часто развиваются аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, СКВ, дерматомиозит). Резко снижено или нет В-лимфоцитов. Л\у и селезенка не имеют герментативных центров, а л\у, селезенке, костном мозге и соединительной ткани, нет плазмацитов, небные миндалины в виде рудиментов, Т-лимфоциты остаются в норме.
- седьмой вариант Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ, фатальная гранулематозная болезнь детей) характеризуется дефектом бактерицидной функции фагоцитов с повторными гнойно-гранулематозными процессами в коже, легких, лимфатических узлах, печени, с гипергаммаглобулинемией, анемией, лейкоцитозом.
Выделяют 2 формы ХГБ

^ 1. Наиболее распространенная, наследуется по рецессивному типу, сцепленная с Х хромосомой. Болеют мальчики (до 4-х лет), протекает тяжело.
2. Встречается редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, болеют дети обоих полов, протекает более легко. Первыми клиническими симптомами являются кожные поражения на 1-ом месяце жизни в виде экзематозных изменений с нагноением в области ушных раковин и вокруг носа, плюс регионарный лимфаденит, далее в процесс вовлекаются печень, легкие, л.узлы, кости, в которых формируются абсцессы. При патанатомическом исследовании – преждевременная жировая трансформация тимуса, во внутренних органах гранулемы, состоящие из моноцитов, нейтрофильных лейкоцитов, с последующим гнойным расплавлением и рубцеванием. При этом макрофаги и нейтрофилы нагружены ГАГ и липидами, данные клетки встречаются легких, тимусе, селезенке, л\узлах, печени. Отмечается гепато-спленомегалия.
Общий вариабельный иммунодефицит. Это гетерогенная группа может быть врожденной или приобретенной, спорадической или семейной (с непостоянным типом наследования). Характерно – гипогаммаглобулинемия, дефект всех классов АТ, но иногда только IgG. У данных больных содержание В-лимфоцитов в крови и лимфоидной ткани не нарушено, но при этом В-лимфоциты не трансформируются в плазмоциты, нет секреции АТ. Клинически - рецидивирующие бактериальные инфекции, энтеровирусные инфекции, герпес, лямблиоз Гистологически – гиперплазия В-клеточных зон л\фолликулов,л\у, селезенке. У них высока частота развития ревматоидного артирита: пернициозной и гемолитической анемии.

^ Изолированный дефицит IgA. Характерен низкий уровень сывороточного и секреторного IgA. Данный дефицит может быть как семейным, так и приобретенным после токсоплазмоза, кори и др. вирусных инфекций. При дефиците IgА нарушается защита слизистых оболочек и развивается инфекции дыхательных путей, ЖКТ, МПС, аллергия респираторного тракта и аутоиммунные болезни (СКВ, ревматоидный артрит). Суть состоит в дефекте дифференцировки В-лимфоцитов, продуцирующих IgA. У них часто развиваются анафилактические реакции.

уют. Плазматические клетки не страдают и уровень иммуноглобулинов неизменен. Данный синдром обусловлен нарушениями эмбриогенеза на 8-ой недели беременности.
^ ГИПОПЛАЗИЯ ТИМУСА

Гипоплазия – характеризуется наличием всех структурных элементв тимуса (ретикулоэпителия, лимфоцитов), но дальнейшее развитие их не происходит, что сопровождается уменьшением массы тимуса.

^ Гипоплазия тимуса характерна для иммунодефицита с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вискотта – Олдрича) имеет рецессивный путь наследования и связано с Х- хромосомой. Характерно тромбоцитопения, экзема, рецидивирующие инфекции, рано наступает летальный исход. Морфологически - тимус нормального строения, но имеет место прогрессирующее вторичное истощение Т-лимфоцитов в периферической крови и паракортикальных (тимусзависимых) зонах л\у со снижением клеточного иммунитета. Уровень IgM в сыворотке крови низкий, IgG – норма. Возрастает уровень IgA и Е. Часто развиваются злокачественные лимфомы.

Генетический дефицит системы комплемента - врожденный дефицит С1, С2, С4 повышает риск развития иммунокомплексных заболеваний (СКВ).
ТИМОМЕГАЛИЯ

ТМ – увеличение массы органа в 3-4 раза по сравнению с нормой, отсутствие стереотипных фазовых изменений (включающих III-IV фазы АТ) в условиях стрессового или антигенного воздействия. С клинической позиции ТМ диагностируется рентгенологически на основании увеличения кардиотимикоторокального индекса > 0.38 . ТМ наблюдается у детей, часто болеющих ОРВИ (4-6 раз в год), при инфекционно-аллергических миокардите, ревматизме, кардиомиопатии, менингококцемии, бронхиальной астме. У этих детей чаще рахит, врожденные пороки сердца и ЦНС. При инфекционных заболеваниях у детей с ТМ смерть наступает в ранние сроки болезни. Микроскопически выделяют следующие ТМ:

1. 
   В корковой зоне определяется пролиферация макрофагов и лимфобластов (первая фаза АТ) – картина «звездного неба», тимические тельца немногочисленны, мелкие, в основном клеточного строения (состоят из 3-5 кольцевидно-расположенных ретикулоэпителиальных клеток), локализуются в мозговом слое. Такой вариант встречается у детей, умерших от ОРВИ и менингококцемии в ранние сроки с момента болезни.
2. 
   В корковой зоне тимуса крупные скопления, состоящие из лимфоцитов, напоминающие лимфоидные фолликулы, тельца Гассаля мелкие, либо клеточного строения, либо гомогенно-эозинофильные с сохраненными ретикулоэпителиальными клетками, расположенных на периферии. Наблюдаются при ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите, бронхиальной астме, кардиомиопатии, подострых и хронических аллергических реакциях.
3. 
   В дольках тимуса сохраняется деление на зоны, но корковая зона преобладает над мозговой. Тимические тельца мелкие, малочисленные, клеточного строения. Наблюдается при инфекционно-аллергическом миокардите, ОРВИ, осложнившиеся пневмонией, в сочетании с пороками сердца и ЦНС.

ТМ у детей следует рассматривать как один из неклассифицируемых вариантов иммунодефицита клеточного типа. С возрастом размеры тимуса могут прийти в норму.

При этом синдроме внутриутробно поражаются клетки эмбриона, из которых развиваются паращитовидные железы и тимус. В результате паращитовидные железы и тимус либо недоразвиты, либо полностью отсутствуют у ребенка. Поражаются и ткани, из которых формируется лицо. Это выражается недоразвитием нижней челюсти, короткой верхней губой, характерными глазными щелями, низким расположением и деформацией ушных раковин. Кроме того, у детей отмечаются врожденные нарушения со стороны сердца и крупных сосудов. Заболевание появляется спорадически, но есть предположения, что оно обусловлено генетически и наследуется аутосомно-рецессивным путем.

Клинически синдром Ди Джорджи проявляется уже при рождении. Характерны диспропорции лица, пороки сердца. Наиболее характерным симптомом в период новорожденности являются гипокальциемические судороги (вследствие недоразвития паращитовидных желез). Иммунодефицитный синдром развивается чаще во втором полугодии жизни грудного ребенка и клинически проявляется часто повторяющимися инфекциями, вызванными вирусами, грибками и условно-патогенными бактериями, вплоть до тяжелых септических процессов. В зависимости от степени недоразвития вилочковой железы симптомы иммунного дефицита могут быть очень различными (от тяжелых до легких), в связи с чем при легких случаях говорят о частичном синдроме Ди Джорджи. В крови обнаруживаются пониженный уровень кальция и повышенный уровень фосфора и понижение либо полное отсутствие гормона паращитовидных желез, что подтверждает недоразвитие или отсутствие паращитовидных желез.

Ребёнок, находясь в утробе матери, полностью защищен от любых неблагоприятных факторов окружающей среды.

Вилочковая железа у новорождённых становится первым каскадом иммунной защиты. Который оберегает ребёнка от многочисленных патогенных микроорганизмов. Тимус у детей начинает работать сразу после рождения, когда с первым глотком воздуха попадает незнакомый микроорганизм.

Вилочковая железа у детей до года успевает собрать информацию практически обо всех патогенных организмах, с которыми мы сталкивается в течение жизни.

Эмбриология (развитие тимуса во внутриутробном периоде)

Тимус у плода закладывается уже на седьмой — восьмой неделе развития. Ещё при беременности вилочковая железа начинает вырабатывать иммунные клетки, к двенадцатой неделе в ней уже обнаруживаются предшественники будущих лимфоцитов – тимоциты. К моменту родов тимус у новорождённых полностью сформирован и функционально активен.

Анатомия

Чтобы понять, следует приложить три пальца к верху рукоятки грудины (участок между ключицами). Это и будет проекция вилочковой железы.

При рождении ее масса 15-45 грамм. Размеры тимуса у детей в норме 4-5 сантиметров в длину, 3-4 сантиметра в ширину. Интактная железа у здорового ребёнка не прощупывается.

Возрастные особенности

Тимус имеет ключевое значение для формирования иммунитета, его рост продолжается до периода полового созревания. К этому моменту масса достигает 40 грамм. Поле пубертатного периода начинается обратное развитие (инволюции). К старости вилочковая железа полностью замещается жировой тканью, масса ее уменьшается до 6 грамм. В каждый период жизни свои .

Роль вилочковой железы

Тимус вырабатывает гормоны, необходимые для нормального развития иммунной системы. Благодаря им клетки иммунной системы учатся распознавать вредные микроорганизмы и запускать механизмы для их ликвидации.

Нарушения работы тимуса

По степени активности выделяют гипофункцию и гиперфункцию вилочковой железы. По морфологическому строению: (отсутствие), (недоразвитие) и (увеличение в размерах).

Врожденная патология развития вилочковой железы

При аномалиях генетического кода может нарушаться закладка тимуса ещё в раннем эмбриональном периоде. Такая патология всегда сочетается с нарушением развития других органов. Существует несколько генетических отклонений, вызывающих , при которых изменения фатальны для иммунной системы. Организм теряет возможность бороться с инфекцией и не жизнеспособен.

При генетических дефектах развития страдает вся иммунная система. Даже при сохранении частичной активности, гипоплазия вилочковой железы у новорождённых приводит к стойкому дефициту содержания иммунных клеток в крови и постоянным инфекциям, на фоне которых отмечается общая задержка развития.

Также к генетическим порокам развития относят врождённые кисты, гиперплазию вилочковой железы и тимомы (доброкачественные либо злокачественные опухоли тимуса).

Гипофункция и гиперфункция тимуса

Функциональная активность не всегда зависит от размеров самой железы. При тимоме либо кисте вилочковая железа увеличена, а её активность может быть в норме, либо снижена.

Гипоплазия тимуса

При отсутствии аномалии развития, гипоплазия тимуса у новорождённых возникает крайне редко. Это не самостоятельное заболевание, а последствие перенесённой тяжёлой инфекции либо длительного голодания. После устранения причины её габариты быстро восстанавливаются.

Гиперплазия тимуса

Различают эндогенную гиперплазию, когда увеличение тимуса связано с выполнением его функций (первичная ) и экзогенная, тогда разрастание вызвано патологическими процессами в других органах и тканях.

Почему у малыша увеличивается вилочковая железа?

Причины первичной (эндогенной) тимомегалии:

Причины экзогенной тимомегалии:

• Генерализованные нарушения иммунной системы ( , аутоиммунные заболевания).
• Нарушения работы регуляторных систем в головном мозге (гипоталамический синдром).

Симптомы гиперплазии

При внешнем осмотре увеличенная вилочковая железа у грудничка видна при крике, когда повышенное внутригрудное давление выталкивает тимус выше рукоятки грудины.

Увеличение вилочковой железы у детей влияет на внешний вид ребёнка – укрупненные черты лица, бледная кожа. Отмечается задержка общего развития. Увеличение вилочковой железы у ребёнка 2-х лет, обнаруженное при осмотре, особенно при астеническом телосложении, не должно вызывать опасений. Тимус достаточно крупный орган для такого малыша и может просто не помещается в отведенное ему пространство.

Увеличение вилочковой железы у грудничка при транзиторной желтухе новорождённых также не является патологией.

Клиническое значение имеет одновременное выявление нескольких признаков, характерных для заболеваний вилочковой железы:

• синдром сдавления близлежащих органов;
• синдром иммунодефицитного состояния;
• лимфопролиферативный синдром;
• нарушение работы эндокринной системы.

Синдром сдавления близлежащих органов

Увеличение вилочковой железы у детей вызывает симптомы сдавления близлежащих органов. При давлении на трахею появляется одышка, шумы при дыхании, сухой кашель. Сдавливая просвет сосудов, тимус нарушает приток и отток крови, отмечается бледность кожи и набухание шейных вен.

Если увеличенный тимус у ребёнка вызывает сдавление блуждающего нерва, который иннервирует сердце и пищеварительный тракт, отмечают стойкое замедление сердцебиения, нарушения глотания, отрыжку, рвоту. Возможно изменение тембра голоса.

Синдром иммунодефицитного состояния

Когда вилочковая железа увеличена у ребёнка на фоне ее дисфункции, даже привычные заболевания протекают иначе. Любое простудное заболевание может начинаться без повышения температуры, с резким ее скачком на третий – четвертый день. Такие дети болеют дольше своих сверстников, и тяжесть заболевания выше. Нередко инфекция переходит в нижние отделы дыхательной системы с развитием бронхита и трахеита.

Лимфопролиферативный синдром

Увеличение выработки гормонов в железе вызывает гиперстимуляцию всей иммунной системы. Увеличиваются лимфатические узлы, в общем анализе крови нарушено соотношение иммунных клеток с преобладанием лимфоцитов. Любой внешний раздражитель вызывает чрезмерную защитную реакцию в виде аллергических реакций. Может возникнуть тяжёлая реакция на вакцинацию.

Нарушение работы эндокринной системы

Увеличение тимуса у детей может привести к сбоям в работе эндокринной системы, с развитием сахарного диабета и нарушением работы щитовидной железы.

Чем опасно увеличение вилочковой железы у ребёнка

Увеличение вилочковой железы у грудничка, при сдавлении тройничного нарушает перистальтику пищевода и кишечника. У ребёнка может быть затруднён процесс поступления пищи и отрыгивания воздуха после кормления. При сдавлении трахеи для вдоха требуется большее усилие, и повышенное давление вызывает разрыв альвеол в лёгких с развитием ателектазов.

Диагностика

При симптомах увеличения вилочковой железы у ребёнка необходима консультация нескольких специалистов – иммунолога, эндокринолога и педиатра. Не редко оказывается, что увеличение вилочковой железы у грудничка не связанно с патологией, а обусловлено индивидуальными анатомическими особенностями. Часто родители паникуют, что вилочковая железа увеличена у новорождённого, поскольку при плаче она нередко выступает над рукояткой грудины. Опасаться воспаления вилочковой железы у грудничка также не стоит, огромное количество иммунных клеток в ней не оставляет ни одного шанса для развития инфекции.

Для подтверждения диагноза необходимо пройти тщательное обследование, включающее:

• Общий и развёрнутый анализ крови.
• Рентген грудной клетки.
• Ультразвуковую диагностику.

Анализ крови способен выявить снижение уровня Т-лимфоцитов, нарушение баланса между иммуноглобулинами.

Рентген тимуса ребёнку позволит исключить аномалии строения и расположения вилочковой железы.

УЗИ позволяет максимально точно установить степень гиперплазии тимуса у новорождённых. Осмотр надпочечников, органов брюшной исключит сопутствующую патологию.

Возможно, потребуются дополнительные анализы на уровень гормонов.

Содержание

Люди о своем теле знают далеко не все. Где находится сердце, желудок, мозг и печень известно многим, а расположение гипофиза, гипоталамуса или тимуса мало кому знакомо. Тем не менее, вилочковая или зобная железа является центральным органом и располагается в самом центре грудины.

Вилочковая железа - что это такое

Свое название железа получила благодаря форме, напоминающей двузубую вилку. Однако так выглядит здоровый тимус, а больной – приобретает вид паруса или бабочки. За близость к щитовидке медики раньше называли его зобной железой. Что такое тимус? Это главный орган иммунитета позвоночных, в котором происходит выработка, развитие и обучение Т-клеток иммунной системы. Железа начинает расти у новорожденного младенца до 10 летнего возраста, а после 18-летия постепенно уменьшается. Тимус является одним из главных органов для формирования и деятельности иммунной системы.

Где находится вилочковая железа

Обнаружить зобную железу можно, приложив два сложенных пальца к верхней части грудины ниже ключичной выемки. Расположение тимуса одинаково у детей и взрослых, а вот анатомия органа имеет возрастные особенности. Во время рождения масса вилочкового органа иммунной системы составляет 12 грамм, а к половой зрелости достигает 35-40 г. Атрофия начинается примерно в 15-16 лет. К 25 годам тимус весит около 25 г, а к 60 – меньше 15 грамм.

К 80 годам вес зобной железы составляет всего 6 грамм. Тимус к этому времени становится удлиненным, атрофируются нижние и боковые участки органа, которые замещаются жировой тканью. Данное явление официальная наука не объясняет. Сегодня это является самой большой загадкой биологии. Считается, что приоткрытие этой завесы позволит людям бросить вызов процессам старения.

Строение тимуса

Уже выяснили, где находится тимус. Строение вилочковой железы рассмотрим отдельно. Этот небольшой по размерам орган имеет розовато-серый цвет, мягкую консистенцию, дольчатое строение. Две доли тимуса полностью сращенные или плотно прилегают друг к другу. Верхняя часть органа широкая, а нижняя более узкая. Вся зобная железа покрыта капсулой из соединительной ткани, под которой находятся делящиеся Т-лимфобласты. Перемычки, которые от нее отходят, делят тимус на дольки.

Кровоснабжение дольчатой поверхности железы происходит из внутренней грудной артерии, тимических ветвей аорты, ветвей щитовидных артерий и плечеголовного ствола. Венозный отток крови осуществляется через внутренние грудные артерии и ветви плечеголовных вен. В тканях тимуса происходит рост разных кровяных клеток. Дольчатое строение органа содержит корковое и мозговое вещество. Первое выглядит темным веществом и находится на периферии. Также корковое вещество зобной железы содержит:

• гематопоэтические клетки лимфоидного ряда, где созревают T-лимфоциты;
• гематопоэтические макрофагального ряда, которые содержат дендритные клетки, интердигитирующие клетки, типичные макрофаги;
• эпителиальные клетки;
• опорные клетки, формирующие гемато-тимусный барьер, которые образуют каркас ткани;
• звездчатые клетки – секретирующие гормоны, регулирующие процесс развития Т-клеток;
• клетки-«няньки», в которых развиваются лимфоциты.

Кроме этого, тимус в кровоток секретирует следующие вещества:

• тимусный гуморальный фактор;
• инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1);
• тимопоэтин;
• тимозин;
• тималин.

За что отвечает

Thymus у ребенка формирует все системы организма, а у взрослого – поддерживает хороший иммунитет. За что отвечает тимус в организме человека? Зобная железа выполняет три важных функции: лимфопоэтическую, эндокринную, иммунорегуляторную. Она производит Т-лимфоциты, являющиеся основными регуляторами иммунной системы, то есть, тимус убивает агрессивные клетки. Помимо этой функции, он фильтрует кровь, следит за оттоком лимфы. Если в работе органа происходит какой-либо сбой, то это приводит к образованию онкологических и аутоиммунных патологий.

У детей

У ребенка формирование тимуса начинается на шестой неделе беременности. Вилочковая железа у детей до года отвечает за выработку костным мозгом Т-лимфоцитов, которые защищают детский организм от бактерий, инфекций, вирусов. Увеличенная зобная железа (гиперфункция) у ребенка не лучшим способом сказывается на здоровье, поскольку приводит к снижению иммунитета. Дети с таким диагнозом восприимчивы к различным аллергическим проявлениям, вирусным и инфекционным заболеваниям.

У взрослых

У зобной железы с возрастом человека начинается инволюция, поэтому важно своевременно поддерживать ее функции. Омоложение тимуса возможно при низкокалорийной диете, приемом препарата Грелин и использовании других методов. Вилочковая железа у взрослых принимает участие в моделировании двух видов иммунитета: ответа клеточного типа и гуморальной реакции. Первая формирует отторжение чужеродных элементов, а вторая проявляется в производстве антител.

Гормоны и функции

Основные полипептиды, которые вырабатывает зобная железа – это тималин, тимопоэтин, тимозин. По своей природе они являются белками. Когда развивается лимфоидная ткань лимфоциты получают возможность принимать участие в иммунологических процессах. Гормоны тимуса и их функции оказывают регулирующее действие на все физиологические процессы, проходящие в организме человека:

• уменьшают сердечный выброс и частоту сокращений сердца;
• замедляют работу ЦНС;
• восполняют энергетические запасы;
• ускоряют расщепление глюкозы;
• увеличивают рост клеток и скелетной ткани за счет усиленного белкового синтеза;
• улучшают работу гипофиза, щитовидки;
• производят обмен витаминов, жиров, углеводов, белков, минералов.

Гормоны

Под воздействием тимозина в тимусе образовываются лимфоциты, далее с помощью влияния тимопоэтина кровяные клетки частично меняют структуру для обеспечения максимальной защиты организма. Тимулин активизирует Т-хелперов и Т-киллеров, увеличивает интенсивность фагоцитоза, ускоряет регенерационные процессы. Гормоны вилочковой железы участвуют в работе надпочечников и половых органов. Эстрогены активизируют выработку полипептидов, а прогестерон и андрогены угнетают процесс. Похожим действием обладает глюкокортикоид, который вырабатывает кора надпочечников.

Функции

В тканях зобной железы происходит пролиферация клеток крови, что усиливает иммунные реакции организма. Образовавшиеся Т-лимфоциты поступают в лимфу, затем колонизируют в селезенку и лимфатические узлы. При стрессорных воздействиях (переохлаждение, голодание, тяжелая травма и прочие) функции вилочковой железы ослабевают из-за массовой гибели Т-лимфоцитов. После этого они претерпевают положительную селекцию, затем отрицательную селекцию лимфоцитов, затем регенерируются. Функции тимуса начинают угасать к 18 годам, и почти полностью затухают к 30.

Заболевания вилочковой железы

Как показывает практика, болезни вилочковой железы встречаются редко, но всегда сопровождаются характерными симптомами. К основным проявлениям относят сильную слабость, увеличение лимфоузлов, снижение защитных функций организма. Под влиянием развивающихся болезней тимуса растет лимфоидная ткань, образуются опухоли, которые вызывают отеки конечностей, сдавливание трахеи, пограничного симпатического ствола или блуждающего нерва. Сбои в работе органа проявляются при снижении функции (гипофункция) или при повышении работы тимуса (гиперфункции).

Увеличение­

Если фото УЗИ показало, что центральный орган лимфопоэза увеличен, то у пациента наблюдается гиперфункция тимуса. Патология приводит к формированию аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, миастения). Гиперплазия тимуса у грудничка проявляется в таких симптомах:

• понижение мышечного тонуса;
• частое срыгивание;
• проблемы с весом;
• сбои сердечного ритма;
• бледность кожи;
• обильное потоотделение;
• увеличенные аденоиды, лимфоузлы, миндалины.

Гипоплазия

Центральный орган лимфопоэза человека может иметь врожденную или первичную аплазию (гипофункцию), которая характеризуется отсутствием или слабым развитием тимической паренхимы. Комбинированная иммунологическая недостаточность диагностируется, как врожденное заболевание Ди Джорджа, при котором у детей наблюдаются пороки сердца, судороги, аномалии лицевого скелета. Гипофункция или гипоплазия вилочковой железы может развиться на фоне сахарного диабета, вирусных заболеваний или употребления алкоголя женщиной во время беременности.

Опухоль

Тимомы (опухоли тимуса) возникают в любом возрасте, однако чаще такими патологиями страдают люди от 40 до 60 лет. Причины заболевания не установлены, но считается, что злокачественная опухоль вилочковой железы возникает из эпителиальных клеток. Замечено, что такое явление происходит, если человек страдал хроническими воспалениями или вирусными инфекциями или подвергался ионизирующему излучению. В зависимости от того, какие в патологическом процессе учувствуют клетки, различают следующие виды опухоли зобной железы:

• веретеноклеточную;
• гранулематозную;
• эпидермоидную;
• лимфоэпитеальную.

Симптомы заболевания вилочковой железы

Когда изменяется работа тимуса, взрослый человек чувствует нарушение дыхания, тяжесть в веках, мышечную усталость. Первые признаки заболевания вилочковой железы – это длительное восстановление после самых простых инфекционных болезней. При нарушении клеточного иммунитета начинают проявляться симптомы развивающегося заболевания, к примеру, рассеянного склероза, Базедовой болезни. При любом снижении иммунитета и соответствующих признаков следует сразу обращаться доктору.

Вилочковая железа - как проверить

Если наблюдаются у ребенка частые простудные заболевания, переходящие в тяжелые патологии, существует большая предрасположенность в аллергическим процессам или увеличены лимфоузлы, то нужна диагностика вилочковой железы. Для этой цели необходим чувствительный аппарат УЗИ с высокой разрешающей способностью, поскольку тимус расположен вблизи легочного ствола и предсердия, и закрыт грудиной.

В случае подозрения на гиперплазию или аплазию после гистологического исследования врач может направить на компьютерную томографию и обследование у эндокринолога. Томограф поможет установить следующие патологии зобной железы:

• синдром MEDAC;
• синдром Ди Джорджи;
• миастению;
• тимому;
• Т-клеточную лимфому;
• пре-Т-лимфобластную опухоль;
• нейроэндокринную опухоль.

Нормы

У новорожденного малыша размеры зобной железы составляют в среднем 3 см в ширину, 4 см в длину и 2 см в толщину. Усредненный размер тимуса в норме представлен в таблице:

	Ширина (см)	Длина (см)	Толщина (см)
1-3 месяца
10 мес. – 1 год

Патология вилочковой железы

При нарушении иммуногенеза наблюдаются изменения железы, которые представлены такими болезнями, как дисплазия, аплазия, акцидентальная инволюция, атрофия, гиперплазия с лимфоидными фолликулами, тимомегалия. Нередко патология тимуса связана либо с эндокринным нарушением, либо с наличием аутоиммунного или онкологического заболевания. Самой частой причиной падения клеточного иммунитета является возрастная инволюция, при которой наблюдается дефицит мелатонина в шишковидной железе.

Как лечить вилочковую железу

Как правило, патологии тимуса наблюдаются до 6 лет. Потом они исчезают или переходят в более серьезные заболевания. Если у ребенка увеличена зобная железа, то следует наблюдаться у фтизиатра, иммунолога, педиатра, эндокринолога и отоларинголога. Родители должны следить за профилактикой респираторных заболеваний. При наличии таких симптомов, как брадикардия, слабость и/или апатия требуется срочная медицинская помощь. Лечение вилочковой железы у детей и взрослых проводится медикаментозным или хирургическим методом.

Медикаментозное лечение

При ослаблении иммунной системы для поддержания организма требует вводить биологически активные вещества. Это так называемые иммуномодуляторы, которые предлагает тимус-терапия. Лечение зобной железы в большинстве случаев проводится амбулаторно и состоит из 15-20 инъекций, которые вводятся в ягодичную мышцу. Схема лечения патологий тимуса может меняться, в зависимости от клинической картины. При наличии хронических заболеваний терапия может проводиться на протяжении 2-3 месяцев по 2 укола в неделю.

Внутримышечно или подкожно вводится 5 мл экстракта тимуса, выделенного из пептидов зобной железы животных. Это натуральное биологическое сырье без консервантов и добавок. Уже через 2 недели заметны улучшения общего состояния пациента, поскольку в процессе лечения защитные клетки крови активируются. Тимус-терапия длительно воздействует на организм после проведенной терапии. Повторный курс можно проводить через 4-6 месяцев.

Операция

Тимэктомия или удаление тимуса назначается, если железа имеет опухоль (тимому). Операция проводится под общей анестезией, которая пациента поддерживает в состоянии сна в течение всего оперативного вмешательства. Существует три метода тимэктомии:

1. Трансстернальный. На коже делается разрез, после чего разъединяется грудинная кость. Тимус отделяется от тканей и удаляется. Разрез зашивается скобами или швами.
2. Трансцервикальный. Надрез делается по нижней части шеи, после чего железа удаляется.
3. Видео-вспомогательная хирургия. Выполняется несколько маленьких разрезов в верхнем средостении. Через один из них вставляется камера, выводящая изображение на монитор в операционной. Во время операции используют роботизированные манипуляторы, которые вставляются в разрезы.

Диетотерапия

В лечении патологий тимуса важную роль играет диетотерапия. В рацион питания нужно вводить продукты, богатые витамином D: яичный желток, пивные дрожжи, молокопродукты, рыбий жир. Рекомендуется употребление грецкого ореха, говядины, печени. При разработке диеты доктора советуют включать в рацион:

• петрушку;
• брокколи, цветную капусту;
• апельсины, лимоны;
• облепиху;
• сироп или отвар шиповника.

Народное лечение

Детский доктор Комаровский для повышения иммунитета советует прогревать тимус с помощью специального массажа. Если у взрослого человека нередуцированная железа, то ему следует для профилактики поддерживать иммунитет, принимая травяные сборы с шиповником, черной смородиной, малиной, брусникой. Лечение тимуса народными средствами проводить не рекомендуется, поскольку патология требует строгого медицинского наблюдения.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Страница 5 из 17

От атрофических (инволютивных) изменений вилочковой железы следует отличать врожденные пороки ее развития, проявляющиеся либо полным ее отсутствием - аплазией, агенезией, либо недоразвитием с нарушением образования в ней лимфоцитов - гипоплазией, алимфоплазней.
Врожденное отсутствие вилочковой железы может быть единственным пороком развития или сочетаться с другими пороками развития, в частности с врожденным отсутствием паращитовидных желез, что в англоамериканской литературе описывается под названием синдрома Digeorge (Dodson с соавт., 1969; Kirkpatrick, Digeorgie, 1969; Lobdell, 1969). Хотя случаи обнаружения полного отсутствия вилочковой железы у детей, погибших в раннем грудном возрасте, были известны уже давно (Bischoff, 1842; Friedleben, 1858), смерть таких детей до недавнего времени не связывалась с отсутствием у них вилочковой железы.
При гипоплазии вилочковая железа с самого начала отстает в своем развитии и при рождении ребенка оказывается маленькой, не превышающей в весе часто 1-2 г. Микроскопически дольки ее при этом также оказываются уменьшенными в размерах, и в связи с почти полным отсутствием лимфоцитов их деление на корковый и мозговой слои не наблюдается. Обычно отсутствуют в них и тельца Гассаля.
Изменения, характеризующие гипоплазию вилоч-ковой железы, изучены лишь в последнее время в связи с описанием Glanzmann и Riniker в 1950 г. своеобразного заболевания детей раннего грудного возраста, названного ими эсенциальным лимфоцитоф-тизом. В связи с тем, что это заболевание нередко имеет семейный характер, оно описывалось позднее также под названиями семейной (фамильной) лимфо-пении (Tobbler, Cottier, 1958) или наследственной лимфоплазмоцитарной дисгенезии (Hitzig, Willi, 1961).
Заболевание проявляется упорными, не поддающимися лечению поносами, приводящими детей к истощению и гибели. В крови при этом отмечается резкая лимфопения и гипогаммаглобулинемия, а при вскрытии умерших обнаруживается резкое уменьшение размеров селезенки и лимфатических узлов с почти полным отсутствием в них лимфоцитов. На состояние вилочковой железы первоначально не было обращено должного внимания, хотя уже при первом описании болезни Glanzmann и Riniker (1950) упоминают, что у одного из двух обследованных ими детей вилочковая железа была маленькой и отечной. Однако в дальнейшем изменения вилочковой железы при этом заболевании были изучены более подробно (Cottier, 1958; Blackburn, Gordon, 1967; Thompson, 1967; Berry, 1968; Berry, Thompson, 1968), что дало основание рассматривать все заболевание как проявление первичной иммунологической недостаточности, обусловленной гипоплазией или аплазией вилочковой железы (Good, Martinez, Gabrielsen, 1964; Sell, 1968).
При аплазии или гипоплазии вилочковой железы нарушается нормальное развитие всей лимфоидной ткани, в связи с чем организм остается не способным к иммунологическим реакциям. Вследствие этого обычная флора кишечника начинает оказывать патогенное действие, вызывая его повреждение и тем самым поносы, приводящие к:истощению. Нередко присоединяется вторичная инфекция в виде кандидоза (Glanzmann, Riniker, 1950; Thompson, 1967), пневмо-цистной пневмонии (Becroft, Douglas, 1968; Berg, Johansson, 1967) и т. п. При гомотрансплантации кожи и других тканей у таких больных не возникает реакции отторжения (Rosen, Gitlin, Janeway, 1962; Dooren, Bekkum, Cleton, 1968). Таким образом, вся картина заболевания полностью соответствует так называемому вастинг-синдрому, развивающемуся у животных после удаления у них вилочковой железы, производимого сразу после рождения (Miller, 1961; Good с соавт., 1962; Metcalf, 1966; Hess, 1968). В отдельных случаях у детей с гипоплазией вилочковой железы незадолго до смерти были отмечены также явления апластической анемии (Glanzmann, Riniker, 1950; Thompson, 1967; Dooren с соавт., 1968) или гра-нуло- и тромбоцитопении (Lamvik, Мое, 1969).
Большинство детей с аплазией или гипоплазией вилочковой железы погибают в течение первых 6 месяцев жизни. Однако в отдельных случаях наблюдается и более длительное течение болезни - до 1 года 7 месяцев (Hitzig, Biro и др., 1958) и больше. Более детальное иммунологическое обследование таких больных позволило обнаружить у некоторых из них сохранение способности в той или иной мере к некоторым иммунологическим (аллергическим) реакциям (Hitzig, Biro и др., 1958), а также сохранение отдельных фракций иммуноглобулинов (Becroft, Douglas, 1968; Berg, Johansson, 1967), что позволяет выделить ряд клинических разновидностей этого заболевания (Sell, 1968). Очевидно, это зависит от степени гипоплазии (алимфоплазии) вилочковой железы, которая может быть выражена различно. При сравнительно небольшой степени гипоплазии в связи с частичным сохранением способности организма к иммунным реакциям болезнь может принимать затяжное течение. Примером этому, по- видимому, может служить наблюдение Grote и Fischer-Wasels (1929) “тотального алимфоцитоза” у мужчины 39 лет, умершего от истощения. При вскрытии у него была обнаружена атрофия селезенки (18,0) и других лимфоидных органов. В тонкой кишке имелись темно-пигментированные рубчики, а лимфатические узлы брыжейки содержали очаги “творожистого некроза”. Вилочковая железа, к сожалению, не была обследована. В этом же отношении представляет несомненный интерес одно наше наблюдение, которое приводится ниже.
Мужчина Е., 55 лет. Плотник. Женат, детей не имел. С раннего детства у него отмечались часто поносы, в связи с чем в течение всей жизни строго соблюдал диету. Курил мало. Алкоголь употреблял редко. В течение 3 последних лет всесторонне обследовался во многих больницах Ленинграда, однако диагноз оставался неясным. В связи с нараставшим истощением и подозрением на опухоль в брюшной полости 17/V 1968 г. был помещен в клинику факультетской хирургии Военно-медицинской академии, где 31/V ему была произведена диагностическая лапаротомия, во время которой опухоли обнаружено не было. После операции состояние больного стало быстро ухудшаться. Анализ крови 17/VI 1968 г.: эр. 3700000, Hb 13,2 г%, цвети, пок. 1,0, л. 13500, из них с. 45%, п. 37%, ю. 7%, лимф. 11%. РОЭ 10 мм/ч. В предыдущих анализах крови количество лимфоцитов колебалось между 7-14%. При неоднократных бактериологических исследованиях испражнений патогенная флора обнаружена не была. Больной умер 17/VI 1968 г. при явлениях нараставшего истощения и присоединившейся пневмонии. На вскрытие доставлен с диагнозом: тяжелая форма болезни спру с крайним истощением и выраженным авитаминозом, состояние после диагностической лапаротомии, асцит, пролежни крестца, двусторонняя пневмония и отек легких.
При вскрытии (прозектор Т, В. Полозова) отмечалось резкое истощение. Вес тела 40 кг при росте 166 см. По средней линии живота свежий послеоперационный рубец. В области крестца пролежень с темно-серым дном 5Х4 см. Левая плевральная полость свободна. Правое легкое в верхних отделах сращено с пристеночной плеврой. В области его верхушки имеются несколько плотных рубчиков и небольшой инкапсулированный обызвествленный очаг. В нижнем отделе левого легкого имеются множественные серо-красные безвоздушные очаги уплотнения размерами 1-1,5 см в поперечнике. Нижиедолевая ветвь правой легочной артерии тромбироваиа. В нижней доле правого легкого под плеврой определяется черно-красный безвоздушный очаг неправильной клиновидной формы размерами 5Х5Х4 см. Брои-хопульмоиальные лимфатические узлы не увеличены, черно-серые, с небольшими серыми рубчиками. В брюшной полости небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. На слизистой оболочке тонкой кишки видны располагающиеся поперечно поверхностные язвы размерами до 4Х2 см с пигментированным в темносерый цвет дном. Две такого же вида язвы имеются в слизистой оболочке слепой кишки. Пейеровы бляшки и лимфатические фолликулы не определяются. Лимфатические узлы брыжейки до 1 см в поперечнике, во многих из них на разрезе видны желтовато-серые участки. Селезенка весит 30,0 с утолщенной капсулой, на разрезе темно-красная. Миндалины маленькие. Паховые и подмышечные лимфатические узлы размерами до 1 см, на разрезе серые. Сердце весом 250, 0, мышца его буро-красная. Печень весом 1500,0, на разрезе буро-коричневая. Под плеврой левого легкого и в складках слизистой оболочки желудка множественные мелкие кровоизлияния. Другие органы и ткани были несколько уменьшены в размерах, в остальном без изменений. Вилочковая железа в клетчатке переднего средостения не обнаруживается.

Результаты гистологического исследования.

Тонкая кишка: поверхностные язвы с некротическим дном, содержащим грамотрицательиые палочки; в подслизистом и мышечном слоях - инфильтраты из гистиоцитов и немногочисленных лимфоцитов. Брыжеечные лимфатические узлы: среди лим-фоидной ткани видны очаги некроза, без клеточной реакции вокруг; туберкулезные палочки и другие микробы в них не обнаруживаются; подмышечный лимфатический узел со склерозом в центре и небольшим количеством лимфоидной ткани по периферии (рис. 10, а). Селезенка: лимфатические фолликулы выражены очень слабо, встречаются в небольшом количестве; пульпа резко полнокровна. Клетчатка переднего средостения: среди жировой клетчатки немногочисленные небольшие дольки вилочковой железы, не имеющие деления на корковый и мозговой слои и не содержащие телец Гассаля; лимфоциты в дольках почти полностью отсутствуют (рис. 10, б, а), дольки состоят из ретикулярных и эпителиальных клеток, образующих местами отдельные железистые ячейки. Печень: жировая дистрофия и бурая атрофия. Миокард: бурая атрофия. Почка: гидропическая дистрофия. Легкое: очаги пневмонии, содержащие грамположительных кокков.
На основании результатов вскрытия и гистологического исследования был поставлен диагноз хронического неспецифического язвенного энтероколита, приведшего к истощению и осложненного пневмонией. Развитие заболевания в данном случае можно связать с неполноценным развитием вилочковой железы и всего лимфатического аппарата в целом.
Рис. 10. Алимфоплазия вилочковой железы.
а-подмышечный лимфатический узел со склерозом центральной части и сохранением лимфоидиой ткани в виде узкого слоя по периферии (ув. 60Х)” б-одна из долек вилочковой железы с почти полным отсутствием лимфоцитов (ув. 120Х); в-то же (ув. 400Х)..
В последнее время для лечения таких больных с определенным успехом применяется трансплантация вилочковой железы от человеческих плодов (August с соавт., 1968; Clevelend с соавт., 1968; Dooren с со-авт., 1968; Good с соавт., 1969; Koning и др., 1969). При этом после трансплантации отмечается быстрое увеличение количества лимфоцитов в крови, появление в ней иммуноглобулинов. У детей появляется способность к клеточным и гуморальным иммунным реакциям, в том числе и к реакции отторжения тканевых гомотрансплантатов (August с соавт., 1968; Koning с соавт., 1969). При обследовании биопсированного лимфатического узла у одного из таких больных после трансплантации вилочковой железы было обнаружено в нем наличие хорошо выраженных лимфатических фолликулов с центрами размножения (Clevelend, Fogel, Brown, Kay, 1968).