При современном ритме человеческой жизни времени для принятия пищи остаётся всё меньше и меньше. Зачастую мы пищу не готовим сами, предпочитаем использовать полуфабрикаты или уже готовые к употреблению продукты. По причине спешки ингредиенты не всегда оказываются в нужной степени термически обработанными. После их употребления в пищу нередки случаи расстройства пищеварения. Наряду со знакомыми всем симптомами кишечной инфекции в ряде случаев развивается грозное осложнение - гемолитико-уремический синдром.

Определение болезни Гассера

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) представляет собой сочетание трёх важнейших симптомов:

Синонимы гемолитико-уремического синдрома: болезнь Гассера, ГУС. Впервые заболевание было описано американским физиологом Гербертом Спенсером Гассером в 1955 году.

Классификация заболевания

ГУС в зависимости от причины возникновения подразделяется на группы:

Типичный, развивающийся на фоне инфекции, вызванной кишечной палочной Эшерихией коли особого вида (более 90% случаев).

Атипичный (10% случаев), который в свою очередь подразделяется:

• вторичный, развивающийся на фоне стрептококковой инфекции, ВИЧ-инфекции,
• ГУС на фоне системных заболеваний соединительной ткани, онкологического процесса;
• заболевание на фоне приёма лекарственных препаратов (циклоспорин, хинин);
• генетически обусловленный (наследственный) тип, для развития которого необходимо определённое сочетание полученных от родителей генов;

Заболевание наиболее часто встречается среди детей от четырёх месяцев до пяти лет на фоне развития кишечной инфекции. Для взрослых характерно протекание заболевания в атипичной форме, в том числе прибеременности.

Механизм развития гемолитико-уремического синдрома

В типичном случае гемолитико-уремический синдром развивается на шестые сутки заболевания инфекцией, вызванной Эшерихией Коли (эшерихиоз). Микроорганизм кишечная палочка особого подвида за время нахождения в организме вырабатывает большое количество вредных веществ (токсинов). Они в первую очередь нацелены на поражение тонкой стенки сосудов органа, который содержит их в огромном количестве - почки. В результате внутри просвета повреждённого сосудистого русла возникает множество кровяных сгустков. На построение последних уходит множество кровяных пластинок - тромбоцитов. В результате уменьшается количество этих клеток крови, свободно циркулирующих в сосудистом русле. Таким образом возникает первый признак гемолитико-уремического синдрома - тромбоцитопения.

В норме через почечную сосудистую систему за пять минут проходит весь объем крови, циркулирующий в организме человека. Сформированные внутри просвета сосудов почек тромбы - причина травмирования главных клеток крови, переносящих кислород - эритроцитов. Точкой приложения повреждающего фактора является хрупкая оболочка этих клеток, которая разрывается, выбрасывая своё содержимое в кровоток. Подобное разрушение клеток называется гемолизом. С течением заболевания количество эритроцитов, способных переносить кислород, становится всё меньше и меньше. Возникает гемолитическая анемия, второй значимый критерий для диагностики гемолитико-уремического синдрома.

Вышеописанное поражение сосудов приводит к тому, что почки оказываются неспособными производить мочу. Её количество, выделяемое организмом за сутки, резко уменьшается (олигурия), что приводит к неспособности почек очистить кровь от вредных продуктов белкового обмена. Развивается почечная недостаточность - третий критерий диагностики гемолитико-уремического синдрома.

Факторами развития гемолитико-уремического синдрома являются:

• недостаточная кулинарная обработка говядины, заражённой кишечной палочкой;

  загрязнение воды естественных водоёмов и плавательных бассейнов;

  некипяченое коровье молоко;

  немытые овощи и фрукты;

  немытые руки;

  передача возбудителя от больного человека здоровому;

  приём оральных контрацептивов;

  беременность;

Клинические аспекты кишечных инфекций - видео

Клиническая картина заболевания

Для кишечной инфекции, предшествующей развитию гемолитико-уремического синдрома, характерны тошнота, рвота, жидкий стул с примесью крови, боль в животе, повышение температуры.

Гемолитико-уремический синдром начинается остро обычно не ранее шестых суток от момента появления первых симптомов, когда последние уже идут на спад. Характерны следующие проявления:

бледность кожных покровов;

желтушность склер и слизистых оболочек;

уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки (олигурия);

повышение артериального давления;

мелкоточечные кровоизлияния;

раздражительность;

заторможенность;

Методы диагностики заболевания

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

аппендицит;

кишечная колика;

перфорация кишечника;

тромбоцитопеническая пурпура;

Лечебные мероприятия при гемолитико-уремическом синдроме

Лечение гемолитико-уремического синдрома проводится в условиях стационара врачом-инфекционистом (при типичной форме ГУС) или терапевтом (при атипичной форме ГУС) с соблюдением постельного режима. Необходимо соблюдать диету.

Разрешённые к употреблению продукты при гемолитико-уремическом синдроме:

овощи свежие и термически обработанные;

овощные супы;

ягоды и фрукты;

• кисломолочные продукты;

  некрепкий чай и кофе;

Продукты, разрешённые к употреблению при ГУС

Продукты, употребления которых следует избегать:

• острые специи;

  поваренная соль;

  лук и чеснок;

  копчёности и колбасы;

• мясные бульоны;

• субпродукты;

Продукты, запрещённые при ГУС

Для лечения заболевания используются:

Для лечения нетипичных форм гемолитико-уремического синдрома используется очищение жидкой составляющей крови - плазмы с помощью специально аппарата (плазмаферез). Лечение антибиотиками нецелесообразно, поскольку их применение увеличивает вероятность развития заболевания.

Физиотерапевтические мероприятия, хирургические вмешательства, народные средства не применяются.

Гемолитико-уремический синдром характеризуется поражением почек, появлением анемии и тромбоцитопении.

Данная патология протекает тяжело, особенно у взрослых пациентов.

Риск заболеть существует у любого человека.

По этой причине каждому потенциальному пациенту, особенно родителям маленьких детей, необходимо иметь представление об этиологических факторах, симптоматике и методах профилактики данного заболевания.

Общая информация

Гемолитико-уремический синдром, или болезнь Гассера, в большинстве случаев поражает детей младше 5 лет.

Заболевание в основном диагностируется в летний период по всему земному шару.

Гемолитико-уремический синдром характеризуется наличием 3 симптомов – тромбоцитопения в общем анализе крови, почечная недостаточность, гемолитическая анемия.

Причины возникновения

Острые кишечные инфекции являются самыми частыми причинами развития заболевания, особенно у детей. Этиологическим фактором могут выступать инфекции органов дыхания, но диагностируется подобное достаточно редко.

У пациентов взрослого возраста заболевание развивается на фоне патологий неинфекционного характера: например, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (иммунодепрессантов), в период беременности, в результате .

Патология способна ассоциироваться с гломерулонефритом, ревматическими и .

Чаще всего гемолитико-уремический синдром обусловлен веротоксином, который вырабатывается особым видом кишечной палочки. Данный токсин способен ассоциироваться с клетками сосудов почек. Возникает воспалительный процесс, клетки гибнут, что приводит к гибели тромбоцитов и эритроцитов.

На стенках сосудов происходит отложение фибрина, это является причиной микротромбозов.

Гибель сосудов почек приводит к ишемии органа и нарушению его функционирования.

Именно так выглядит патофизиологический механизм болезни Гассера.

Важно отметить, что веротоксин — самая частая причина заболевания, но не единственная. Кроме него, болезнь Гассера может быть спровоцирована токсином бактерий из рода шигелл, стрептококков. Любой агент, способный разрушать почечную ткань, способен вызывать данную патологию.

Классификация заболевания

Гемолитико-уремический синдром классифицируется по нескольким признакам. Выглядит это следующим образом:

Важно отметить, что гемолитико-уремический синдром может быть идиопатическим, то есть причина остается невыясненной. Также предрасположенность к данной патологии передается по наследству.

Особенности у взрослых

У пациентов взрослого возраста болезнь Гассера нечасто обуславливается острыми кишечными инфекциями. Обычно она развивается в результате наличия вируса иммунодефицита, приема некоторых лекарственных средств, на фоне системных и опухолевых заболеваний. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

У детей

У пациентов детского возраста заболевание в большинстве случаев развивается в результате острых кишечных инфекций.

Заражение происходит после употребления в пищу недостаточно прожаренного мяса, не прошедших пастеризацию молочных продуктов, неочищенной воды.

Отмечается, что у детей гемолитико-уремический синдром во многих ситуациях рассматривается как отдельная нозологическая единица, в то время как у взрослых патология развивается как проявление других заболеваний.

У беременных

Беременность является предрасполагающим фактором к возникновению данной болезни. Клинически это проявляется эклампсией и угрозой выкидыша. Проблема устраняется проведением родоразрешения. После родов патология может проявляться тяжелой почечной недостаточностью, эмболией, сепсисом.

Проявление клинической картины

Симптомы гемолитико-уремического синдрома имеет характерные черты. Выглядит следующим образом:

Средняя продолжительность болезни Гессера составляет 10-14 дней. Показатель зависит от тяжести течения. Восстановление организма происходит медленнее, в течении полутора месяцев.

Диагностические меры

Пациенту важно обратиться вовремя к врачу. Это может быть терапевт или педиатр, гастроэнтеролог, инфекционист. Любой врач может определить заболевание и отправить больного на госпитализацию. Алгоритм диагностики:

• проводится общий осмотр пациента с анализом жалоб и сбором анамнеза;
• в общем анализе крови диагностируется анемия, эритроциты разной формы и содержат в себе различные включения, показатель тромбоцитов ниже нормы, ;
• в биохимическом анализе крови отмечается увеличение количества билирубинов, происходит нарушение водно-электролитного баланса;
• , в ней могут находиться примеси в виде крови, диагностируется высокое содержание белка;
• обязательно поведение каловых масс с целью определения возбудителя.

Важно отметить, инструментальная диагностика зависит от характера осложнений.

Пациентам может понадобиться проведение электрокардиографии, ультразвукового исследования сердца или брюшной полости, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Методы терапии

Лечение гемолитико-уремический синдром зависит от характера течения патологии. Важно обратиться к врачу как можно раньше, это обеспечит успешное выздоровление и убережет от развития тяжелых осложнений.

Медикаментозные способы

Во время терапии происходит контроль гематокрита. Для этого нередко требуется переливание эритроцитарной массы. Также проводится лечение антиагрегантными препаратами (гепарином). Для улучшения периферического кровообращения пациентам назначается пентоксифиллин.

Для лечения используются растворы, нормализующие водно-электролитный баланс организма. Также вводятся витамины А и Е.

Многие пациенты нуждаются в проведении плазмефереза и , которые позволяют избавиться от токсических продуктов обмена веществ.

Для устранения отеков используются мочегонные препараты, учащенного сердцебиения – бета-блокаторы. С целью снизить давление назначаются препараты, содержащие нитропруссид натрия.

Обязателен постоянный контроль показаний артериального давления.

Если врачам удается определить возбудителя, проводиться исследование на антибиотико-чувствительность, на основе результатов которого назначается соответствующая терапия.

Лечение детей и беременных

Принципы лечения детей не имеют существенных отличий от таковых у взрослых. Разница состоит в дозировках используемых лекарственных средств.

Что касается беременных, вопрос более сложный. В большинстве случаев необходимо проводить родоразрешение, поскольку консервативная терапия в редких случаях оказывается эффективной.

Народная медицина

Не существует методов народной медицины, которые способны бороться с гемолитико-уремическим синдромом. Пациентам необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и не заниматься самолечением.

Только после выздоровления для нормализации можно принимать курсами урологические фитосборы, которые обладают противовоспалительным и антисептическим действиями.

Диетические предписания

В период лечения и восстановления пациентам важно соблюдать специальную диету. Необходимо исключить из рациона соль.

Питаться нужно продуктами с высоким содержанием белка – куриное и говяжье мясо, молочные изделия, гречневая крупа, определенные сорта рыбы. Прием пищи должен быть небольшими порциями, 5 раз в день.

Прогноз и профилактика

Заболевание очень серьезное, способно привести к летальному исходу. Чем раньше пациент обратился к врачу, тем лучше для него. Среди детей смертность составляет около 5%, некоторые приобретают нарушение функционирования почек.

У взрослых прогноз неблагоприятнее, поскольку гемолитико-уремический синдром является проявлением других заболеваний, что отражается на его течении (часто диагностируется тяжелая форма).

Профилактика патологии сводится к соблюдению всех правил личной гигиены, обязательно мыть руки перед едой. Продукты должны проходить тщательную термическую обработку, овощи и фрукты необходимо хорошо мыть.

Гемолитико-уремический синдром является очень серьезной патологией, способной приводить не только к почечной, но и полиорганной недостаточности. Поэтому важно выполнять все рекомендации по гигиене питания и в случае подозрений на заболевание немедленно обращаться за медицинской помощью.

Что такое Гемолитико-уремический синдром -

Термин гемолитико-уремический синдром впервые использован Gasser в 1955 г., поэтому в литературе также встречается термин болезнь Гассера. Гемолитико-уремический синдром определяется триадой симптомов: микроангиопатическая гемолитическая анемия, почечная недостаточность и тромбоцитопения.

В настоящее время гемолитико-уремический синдром является одной из частых причин острой почечной недостаточности у детей раннего возраста, своевременность постановки диагноза и лечения определяет исход заболевания.

Эпидемиология. Гемолитико-уремический синдром встречается во всем мире. Ежегодная частота у детей до 5-летнего возраста составляет 2-3, до 18-летнего – 0,97 случаев на 100 000 детского населения. Заболеваемость гемолитико-уремическим синдромом имеет тенденцию к сезонному колебанию с максимумом в теплое время года (июнь–сентябрь). Гемолитико-уремический синдром характерен для грудного и раннего возраста (от 6 мес. до 4 лет). Возрастная зависимость не прослеживается при форме Д?ГУС.

Что провоцирует / Причины Гемолитико-уремического синдрома:

Гемолитико-уремический синдром встречается у детей и взрослых. В грудном и раннем возрасте он имеет клинико-патогенетические особенности, что позволяет говорить о его нозологической самостоятельности именно как о болезни. У взрослых он наблюдается редко и рассматривается как синдром. Установлена связь гемолитико-уремического синдрома с применением оральных контрацептивов, кокаина, некоторых лекарств (циклоспорин А, митомицин С, хинин), с беременностью, опухолями, трансплантацией костного мозга, системной красной волчанкой (антифосфолипидный синдром), СПИДом.

В детском возрасте самыми частыми причинами гемолитико-уремического синдрома являются диарея (90 %) и инфекция верхних дыхательных путей (10 %). Этиологический фактор должен обладать способностью повреждать эндотелиальные клетки. Такими свойствами наделены шига-подобный токсин или веротоксин, продуцируемый Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae type І, Aeromonas hydrophilia, а также нейраминидаза Streptococcus pneumoniae. Кроме этого, развитие гемолитико-уремического синдрома вызывают не образующие веротоксин бактерии – Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, вирусы ветряной оспы, ECHO, Коксаки А и B. Некоторые исследователи предполагают, что гемолитико-уремический синдром также связан с иммунными комплексами. Описаны семейные случаи гемолитико-уремического синдрома, как доминантный, так и рецессивный тип аутосомного наследования. У этих больных выявлено снижение продукции эндотелиальными клетками простациклина (эндогенного ингибитора агрегации тромбоцитов).

У детей в 70-85 % случаев причиной гемолитико-уремического синдрома является E. coli O157:H7-инфекция, приводящая к развитию диареи. Патогенная для человека E.coli О157:Н7 находится в кишечнике здоровых кошек и крупного рогатого скота, передача которой происходит при контакте с животными, употреблении пищи (говяжьего фарша и других мясных изделий), не прошедшей достаточной термической обработки. Бактерии могут быть в непастеризованных молочных продуктах и фруктовых соках, нехлорированной воде. Следует отметить, что пища, загрязненная E.coli, не имеет неприятного запаха и вкуса. Инфицирование ребенка может произойти при посещении зоопарка и контакте с больным диареей.

Приблизительно 10-15% детей, инфицированных E. coli O157:H7, заболевают гемолитико-уремическим синдромом, риск развития которого увеличивается в случае лечения диареи антиперистальтическими препаратами, амоксициллином или его сочетанием с гентамицином, триметоприм-сульфаметаксазолом. Течение и прогноз гемолитико-уремического синдрома связаны с этиологическим фактором. Выделяют 2 формы гемолитико-уремического синдрома: типичный гемолитико-уремический синдром – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), атипичный гемолитико-уремический синдром – диарея минус гемолитико-уремический синдром (Д?ГУС). Последняя форма отмечается в 10 % случаев.

Причины гемолитико-уремического синдрома
А. Инфекционные:
- веротоксин-продуцирующая E. coli
- Schigella dysenteriae
- Микроорганизмы, секретирующие нейраминидазу (Str. pneumoniae и др.)
- ВИЧ-инфекция
- другие
Б. Неинфекционные:
- идиопатический гемолитико-уремический синдром
- наследственный гемолитико-уремический синдром: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный
- лекарственный гемолитико-уремический синдром: циклоспорин А, митомицин С, блеомицин, дуанорубицин, цитозин-арабинозид, циклофосфамид, карбоплатина, доксорубицин, хлорозотоцин, оральные контрацептивы и др.
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с беременностью
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с трансплантацией органов
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с системной красной волчанкой
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с опухолями
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный со склеродермией
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный со злокачественной гипертонией
- Гемолитико-уремический синдром, наслаивающийся на гломерулонефрит

При гемолитико-уремическом синдроме, обусловленном Streptococcus pneumoniae, нейраминидаза, секретируемая возбудителем, удаляет остатки сиаловых кислот с поверхности эритроцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия клубочков, обнажая Т-криптантиген Thomsen-Friedenreich. Наличие в циркулирующей крови IgM-антител к этому антигену приводит к агглютинации, которая, в свою очередь, ведет к гемолизу, тромбоцитопении, внутрисосудистому тромбообразованию и дальнейшему усилению сосудистых повреждений. Продукция антител к Т-криптантигену может быть индуцирована предшествующей сенсибилизацией или же антитела могут попадать к больному с донорской плазмой.

Гемолитико-уремический синдром -(D-) – не связанный с диареей (спорадический или атипичный) гемолитико-уремический синдром более часто наблюдается у детей старшего возраста и взрослых. Заболевание, предшествующее его развитию, не сопровождается диарейным продромом, и, как правило, проявляется в виде инфекции респираторного тракта более чем у 40% больных. Эта разновидность гемолитико-уремического синдрома не имеет связи с сезонным фактором, клинически часто сочетается с тяжелой артериальной гипертензией, кардиомиопатией и судорогами, характеризуется рецидивирующим течением, и в большинстве случаев конечным результатом заболевания являются резидуальные нарушения функции почек с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность.

У взрослых пациентов предрасполагающими к развитию гемолитико-уремического синдрома состояниями следует считать беременность, системные заболевания, семейный анамнез, злокачественную гипертензию, ВИЧ-инфекцию, злокачественные новообразования и терапию противоопухолевыми препаратами. Эти состояния являются причиной более 50% всех случаев гемолитико-уремического синдрома у взрослых.

Разновидность гемолитико-уремического синдрома, сочетающаяся с беременностью, обычно рассматривается, как осложнение беременности (преэклампсия, эклампсия, инфицированный выкидыш) и во многих случаях излечивается полностью после родоразрешения. Послеродовый гемолитико-уремический синдром, обусловленный осложнениями в родах и послеродовом периоде (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, послеродовый сепсис) часто ассоциируется с тяжелым поражением почек (вплоть до развития кортикального некроза), выраженной артериальной гипертензией и имеет плохой прогноз.

Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, считается одной из наиболее частых форм микроангиопатии у взрослых. Его исход напрямую зависит от течения основного заболевания и при развернутой картине СПИД имеет плохой прогноз. Неблагоприятным течением характеризуется также гемолитико-уремический синдром, наблюдающийся при опухолях и лечении противоопухолевыми препаратами.

Имеются указания на то, что гемолитико-уремический синдром может рецидивировать после трансплантации почки (в 13% случаев), причем при родственном донорстве риск рецидивов может возрастать до 30%, но после лечения циклоспорином А риск таких рецидивов после трансплантации снижается.

Очень редкие формы гемолитико-уремического синдрома -(D-) – аутосомно-рецессивная и аутосомно-доминантная. Причины наследственных форм гемолитико-уремического синдрома неизвестны. Предполагается, что он может быть обусловлен врожденным дефектом системы комплемента, врожденной коллагеновой гломерулопатией (тип III), дефектом антитромбина III, нарушением обмена простациклина и врожденной аномалией метаболизма витамина В12 с метилмалоновой ацидурией и гомоцистинурией. Недавно у ряда больных с наследственным гемолитико-уремическим синдромом был идентифицирован ген I-й хромосомы, обозначенный, как фактор Н.

Диагноз наследственного гемолитико-уремического синдрома не может быть поставлен при первом случае заболевания в семье. При диагностике этой формы гемолитико-уремического синдрома учитывается наличие болевших им членов семьи, атипичный продром без диареи или его отсутствие, прогрессивно рецидивирующее течение, преобладание артериолярных изменений в почках и/или рецидивы после трансплантации почек.

Таким образом, гемолитико-уремический синдром -(D-) представляет собой разнородную подгруппу, отличающуюся от типичного гемолитико-уремического синдрома по эпидемиологическим, клиническим, гистопатологическим характеристикам и прогнозу, сопряженному с высокой летальностью.

Патогенез (что происходит?) во время Гемолитико-уремического синдрома:

После употребления зараженной E. coli пищи или воды возбудитель связывается со специфическими рецепторами толстой кишки, размножается и вызывает гибель клеток, что обычно сопровождается диареей, а в случае инфицирования штаммами, продуцирующими веротоксин возникает повреждение сосудов слизистой оболочки кишки с развитием геморрагического колита. Высвобождающийся в кишечнике веротоксин поступает в печень, где подвергается метаболизму. Проникновение его в системный кровоток возможно по порто-кавальным анастомозам, через которые в норме сбрасывается до 6% оттекающей от кишечника крови. Поступление веротоксина в системную циркуляцию приводит к микроциркуляторным нарушениям в органах-мишенях, формируя клиническую картину гемолитико-уремического синдрома или, реже, тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Первым органом-мишенью на пути проникшего в кровоток веротоксина являются легкие, в которых возникают зоны лейкоцитарной инфильтрации и дозозависимой секвестрации активированных гранулоцитов в сосудах микроциркуляторного русла. С увеличением степени эндотоксемии распространение повреждающего действия гранулоцитов на легкие приводит к формированию респираторного дистресс-синдрома. Повреждению других органов, в частности, почек, также предшествует секвестрация активированных гранулоцитов в микроциркуляторной системе и интерстиции органа. Предполагается, что вовлечение различных органов в патологический процесс при гемолитико-уремическом синдроме может отображать различное, возможно, зависящее от возраста, распределение рецепторов к веротоксину у детей и взрослых.

В последние годы выяснено, что около 90% детей с гемолитико-уремическим синдромом -(D+) имеют признаки инфицирования веротоксин-продуцирующей E. coli (VTEC). Примерно у 70% этих больных был выделен серотип 0157:Н7. Этот возбудитель выделяет два вида веротоксинов: ВТ-1 и ВТ-2, которые называют также шига-подобными вследствие их сходства с токсином Schigella dysenteriae. Веротоксины представляют семейство структурно сходных, состоящих из 2 субъединиц эндотоксинов. Субъединица А ответственна за цитотоксические эффекты, тогда как субъединица В имеет высокую степень сродства к мембраносвязанным гликосфинголипидам: глоботриозилкерамиду (Gb3) и глоботетраозилкерамиду (Gb4), а также к галабиозилкерамиду (Ga2) и пентозилкерамиду (Р1). После связывания и проникновения ВТ в клетку субъединица А отделяется и переносится из аппарата Гольджи в эндоплазматический ретикулум, где расщепляется на субъединицы А1 и А2. Токсический эффект веротоксина обусловлен его субъединицей А1, которая подавляет биосинтез белка путем инактивации рибосомальных субъединиц. Связывание веротоксина, проникновение его в клетку, активация и ингибиция белкового синтеза клетки-хозяина происходит в течение примерно 2 часов.

Установлено, что продукт жизнедеятельности бактерий – липополисахарид (ЛПС), является дозозависимым синергистом с веротоксином, определяя степень его цитотоксичности. Синергизм веротоксина и ЛПС инициирует воспалительную реакцию в органе-мишени, способствуя локальной продукции медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкинов (IL).

Повреждение эндотелия является центральным патогенетическим механизмом гемолитико-уремического синдрома и сопровождается активацией тромбоцитов с их последующей адгезией в зоне повреждения, где может возникнуть опасность для субэндотелиальных структур. Фактором, определяющим подверженность эндотелиальных клеток воздействию веротоксина, является наличие на их поверхности рецепторов, обладающих высокой степенью сродства к токсину. Клетки не чувствительны к его токсическому воздействию до тех пор, пока ограничена экспрессия ими Gb3-рецептора для веротоксина. Активно делящиеся клетки эндотелия более чувствительны, чем неделящиеся, поскольку экспрессия Gb3-рецептора происходит на ранней S-фазе клеточного цикла. Vero-клетки, имеющие Gb3-рецепторы, на протяжении клеточного цикла могут изменять свою восприимчивость к веротоксину в 10 раз. Количество Gb3-рецепторов у животных, вероятно, ограничено, поскольку адекватной модели гемолитико-уремического синдрома у них не получено. При сравнении клеток эндотелия человека из разных тканей установлено, что эндотелиальные клетки почек чувствительны к веротоксину в 1000 раз больше, чем клетки эндотелия пупочной вены. Более того, экспрессия Gb3 у них была в 50 раз выше, хотя дальнейшей индукции при воздействии ЛПС, TNF-α или IL-1не наблюдалось.

Веротоксин связывается в почках пропорционально количеству имеющегося глоботриозилкерамида (Gb3). ВТ-1 связывается с эндотелием почечных клубочков у детей, но не у взрослых, причем эта связь может быть ликвидирована предварительным назначением α-галактозидазы. Кроме того, независимой целью гемолитико-уремического синдрома -(D+) могут быть мезангиальные клетки, также выделяющие большое количество Gb3. Эти клетки способны к фагоцитозу, в результате которого веротоксин в избытке накапливается в мезангии с последующим его повреждением – мезангиолизисом, проявляющимся дистрофией и некрозом клеток со своеобразным “разжижением” мезангиального матрикса.

Цитокины оказывают многочисленные воздействия на эндотелий, однако главным их эффектом является стимулирование тромбообразования и адгезии нейтрофилов на стенках сосудов с последующим высвобождением из них активных форм кислорода. Установлено, что веротоксин и другие бактериальные токсины могут синергично индуцировать продукцию TNF-α в почках. Это в какой-то степени объясняет почти постоянное вовлечение почек в патологический процесс при гемолитико-уремическом синдроме, обусловленном VTEC.

ВТ-1 стимулирует синтез IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α моноцитами по принципу временной и концентрационной зависимости. Моноциты выделяют рецепторы к веротоксина, и этот их эффект после предварительной экспрессии ЛПС может возрастать в 30 раз.

Активированные полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) служат причиной эндотелиального повреждения вследствие высвобождения токсичных форм кислорода и лизосомальных ферментов, например, эластазы. Тяжесть гемолитико-уремического синдрома, обусловленного Schigella dysenteriae или VTEC, зависит от количества ПЯЛ в периферической крови. Соответственно, при высоком числе ПЯЛ возрастают сывороточные концентрации эластазы и α1-антитрипсина. Дополнительным фактором эндотелиального повреждения при гемолитико-уремическом синдроме служит перекисное окисление липидов клеточных мембран, приводящее к повреждению не только эндотелия, но и эритроцитов.

Немаловажное значение при гемолитико-уремическом синдроме, вероятно, имеет снижение уровня витамина Е, тем более, что дефицит его у новорожденных описан как гемолитико-уремический-подобный синдром.

Эндотелиальное повреждение может развиваться под влиянием латентных (скрытых) эндотелиальных антигенов. Гемолитико-уремический синдром может развиваться при пневмококковом сепсисе вследствие повреждения эндотелия нейраминидазой, которая, как указывалось выше, “срывает” с клеточных мембран сиаловую кислоту, обнажая антиген Thomsen-Friedenreich (Т-антиген) в клубочках почек, эритроцитах, тромбоцитах. Затем, в присутствии IgM-антител к этому антигену, которые содержатся в плазме большинства людей, происходит агглютинация тромбоцитов и эритроцитов.

В этот процесс вовлекается множество факторов, среди которых наиболее изученными являются необычно большие мультимеры фактора Виллебранда (ФВ). Они откладываются в α-гранулах тромбоцитов и в эндотелиальных клетках, преимущественно в тельцах Wiebel-Palade. Эти гигантские полимеры ФВ образуются путем соединения его мономеров через дисульфидные связи и более эффективно, чем маленькие плазменные формы, связываются с гликопротеиновыми рецепторами GPIb-IX и GPIIb-IIIa тромбоцитов в циркулирующей крови.

В поврежденных микрососудах, в частности, в почках, возрастание shear stress («срезывающего усилия», возникающего в результате движения слоев крови с разными скоростями: с более высокой скоростью – в пристеночном слое и с меньшей – ближе к центру сосуда) может быть ответственно за протеолиз фактора Виллебранда. Аномальная фрагментация ФВ в остром периоде гемолитико-уремического синдрома или ТТП вследствие возрастания “срезывающего усилия” может поддерживать активацию тромбоцитов и тромбообразование в микрососудах. Предполагается, что повреждение эндотелия может быть следствием чрезмерного высвобождения необычно больших мультимеров ФВ, превышающего способность крови к их переработке.

Кроме того, увеличение shear stress приводит к раздражению эндотелиальных механорецепторов, стимулируя тем самым увеличение продукции эндотелием оксида азота (NO), который, в свою очередь, индуцирует секрецию IL-1 и TNF-α из лейкоцитов с их последующей активацией. NO может также взаимодействовать с кислородным радикалом, выделяющимся из активированных нейтрофилов, с образованием других высокотоксичных радикалов, что обусловливает поддержание воспалительной реакции и последующие морфологические повреждения.

Продуцируемые эндотелием радикал оксид азота (NO) и пептид эндотелин (ЭТ-1) являются основными паракринными и аутокринными медиаторами, регулирующими локальный кровоток, а NO способен также модулировать адгезию тромбоцитов, их аггрегацию и дегрануляцию.
Веротоксин влияет на продукцию эндотелиальных медиаторов (ЭТ-1 и NO) и их ключевые регуляторные энзимы: эндотелин-конвертирующий фермент (ЕСЕ) и эндотелиальную конституциональную NO-синтетазу (есNOS). Выявлена также способность ВТ-1 и ВТ-2 стойко повышать уровень препро-ЭТ-1-матричной РНК в сосудистом эндотелии, причем это повышение индуцировалось концентрациями веротоксина, имеющими минимальное влияние на биосинтез белка и, следовательно, не проявляющими рибосомальной блокады. Установлено, что веротоксин индуцирует экспрессию препро-ЭТ-1 в отсутствие эндогенных цитокинов, т.е. активизация эндотелиальных клеток веротоксином может осуществляться напрямую. Возрастание уровня препро-ЭТ-1 прямо или косвенно способствует развитию васкулопатии, ассоциированной с веротоксином. Патофизиологические особенности геморрагического колита и гемолитико-уремического синдрома, такие, как тяжелая артериальная гипертензия, фокальная ишемия коркового слоя почек, слизистой оболочки кишечника и ЦНС, соотносятся с продукцией этого мощного вазоконстриктора, опосредованной веротоксином. Сосуды почек проявляют исключительную чувствительность к ЭТ-1. Он способен мощно активировать каскад реакций в клубочковых мезангиальных клетках, а также индуцировать собственный синтез в этих клетках.

В целом ЭТ-1 оказывается причастным к различным аспектам ОПН. Например, в исследованиях с использованием ЭТА- и ЭТВ-антагонистов рецепторов показана важная роль ЭТ-1 в ишемическом/ реперфузионном повреждении почек и в проявлении острой цефалоспориновой нефротоксичности.

Вызванная эндотелином вазоконстрикция может обусловить снижение мозгового кровотока, способствуя повреждению нейронов и нейротоксикозу. В кишечнике ЭТ-1 может индуцировать ишемию и повреждение слизистой оболочки, нарушить ионный транспорт и вызвать спазм гладкой мускулатуры, особенно в стенке толстого кишечника. При определенных условиях ЭТ-1 может оказывать также протромботическое влияние.

Много дискуссий ведется о роли дефицита простациклина (PgI2) в развитии гемолитико-уремического синдрома. Установлено, что у некоторых больных с гемолитико-уремическим синдромом и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП, болезнь Мошковиц) сосудистая ткань продуцирует чрезвычайно малое количество PgI2. Более того, плазма больных неспособна стимулировать нормальный синтез простациклина эндотелиальными клетками. Однако при гемолитико-уремическом синдроме -(D+) не было выявлено снижения уровня простациклин-стимули-рующего фактора.

У пациентов с гемолитико-уремическом синдроме -(D-) было установлено повышение митогенной активности плазмы и сыворотки в отношении фибробластов, но при гемолитико-уремическом синдроме -(D+) это повышение отсутствует в связи с наличием ингибитора роста клеток. Сыворотка больных ТТП в острой фазе содержит повышенную концентрацию биологически активного трансформирующего фактора роста (TGF-β1) и обладает ингибирующим действием на культуры незрелых гемопоэтических клеток-предшественников, причем некоторая ингибирующая активность сохраняется даже при ремиссии заболевания.

Тромбоцитопения при гемолитико-уремическом синдроме является результатом активации и потребления тромбоцитов в зоне эндотелиального повреждения, причем в некоторых случаях “повреждение” может быть не более чем потерей нормального отрицательного заряда поверхности эндотелиальной клетки вследствие воздействия бактериальной или вирусной нейраминидазы. Тромбоциты способствуют поддержанию нормальной циркуляции крови, обеспечивая целостность и контроль гемостаза после повреждения стенки сосуда. Активированные тромбоциты могут дезаггрегировать и циркулировать в крови в дегранулированном (“истощенном”) состоянии. В то же время сообщается, что при ТТП активированные тромбоциты не обнаружены. Тромбоцитарные изменения рассматриваются как вторичные по отношению к эндотелиальному повреждению.

Плазменные факторы, активирующие тромбоциты, недостаточно изучены. При ТТП они вызывают аггрегацию как тромбоцитов больного, так и нормальных тромбоцитов. Обнаруживаемый только во время рецидива болезни белок с молекулярным весом 37 kDa способен связываться с гликопротеином IV на мембране тромбоцитов. Эта агрегация угнетается белком с молекулярным весом 150 kDa, содержащимся в нормальной плазме. Подобный фактор, вызывающий агрегацию тромбоцитов, описан у детей с эпидемическим ГУС (ГУС-(D+). Вероятно, фактор агрегации тромбоцитов, обнаруженный при ТТП, имеет отношение к анормальным мультимерам фактора Виллебранда.

Характерной особенностью гемолитико-уремического синдрома являются депозиты фибрина в клубочках почек, которые частично удаляются при помощи внутреннего механизма с вовлечением тканевого активатора плазминогена. Недостаточность этого механизма приводит к персистирующему отложению фибрина в капиллярах клубочков и клубочковому некрозу. У детей с гемолитико-уремическим синдромом был выявлен плазменный ингибитор гломерулярного фибринолиза, уровень которого в плазме коррелирует с исходом заболевания. Этот ингибитор в настоящее время известен, как ингибитор активации плазминогена-1 (PAI-1). Он обладает кислотоустойчивостью, не теряет своей активности при денатурации и оказывает мощное угнетающее действие на тканевой активатор плазминогена. Нейтрализация этого ингибитора наступает под влиянием специфичных анти-PAI-1 антител. При остром гемолитико-уремическом синдроме эффективность активатора плазминогена низка, что обусловлено более высокой концентрацией PAI-1 в плазме по сравнению с ОПН другой этиологии. Нормализация уровня PAI-1 в плазме (например, при помощи перитонеального диализа) коррелирует с улучшением функции почек. В то же время van-Geet и соавторы, исследуя систему коагуляции и фибринолиз у детей с гемолитико-уремическим синдромом, установили, что уровень PAI-1 не имел особых отличий у больных с различными причинами ОПН, а уровни тканевого активатора плазминогена и активатора плазминогена урокиназного типа были при гемолитико-уремическом синдроме значительно выше, чем при других причинах ОПН; при этом гемодиализ вызывал повышение уровня тканевого активатора плазминогена и уменьшение уровня PAI-1. По мнению авторов, у детей с гемолитико-уремическим синдромом -(D+) имеет место ограничение внутрисосудистой коагуляции, и нет доказательств, подтверждающих ухудшение фибринолиза. Эти противоречия, на наш взгляд, отражают всю сложность нарушений в системе гемостаза, проявляющихся фазностью процессов коагуляции и фибринолиза.

Развитие микроангиопатической гемолитической анемии при гемолитико-уремическом синдроме объясняется механическим повреждением эритроцитов нитями фибрина при прохождении клеток крови через частично закупоренные микрососуды. Сопутствующее оксидантное повреждение мембран эритроцитов вследствие активации перекисного окисления липидов ухудшает их деформируемость и понижает устойчивость к механическому повреждению, способствуя тем самым усилению гемолиза.

Симптомы Гемолитико-уремического синдрома:

Продромальный период гемолитико-уремического синдрома длится 2-14 (в среднем 6) дней и характеризуется эпизодом диареи с примесью крови. Начало гемолитико-уремического синдрома сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов, у части больных приобретающих иктеричный оттенок. Лихорадка присутствует у 5-20% пациентов. Отмечается снижение диуреза, появление пастозности век, голеней и азотемии. У 50-70% детей с Д+ГУС развивается олигоанурическая ОПН. Наблюдается стойкая артериальная гипертензия.

При тяжелом течении гемолитико-уремического синдрома наблюдаются экстраренальные поражения. Возможно вовлечение в процесс ЦНС (судороги, кома, корковая слепота), сердца (ишемия с развитием недостаточности, аритмии), легких (кровоизлияния, отек), любого отдела ЖКТ (эзофагит, энтероколит, некроз, перфорация, инвагинация кишечника, гепатит, панкреатит). У единичных больных встречается кровоизлияние в сетчатку глаза или стекловидное тело.

Анемия характеризуется внезапным началом, быстрым снижением гемоглобина до 60-80 г/л, иногда до критических цифр (30-40 г/л), с ретикулоцитозом, анизоцитозом. Кроме этого, отмечается лейкоцитоз.

Тромбоцитопения умеренная, иногда бывает кратковременной или рецидивирующей, может привести к появлению петехий (у 15-18% пациентов), но обычно протекает без кровотечений.

Течение. Продолжительность гемолитико-уремического синдрома различна и зависит от его тяжести. При среднетяжелом течении диурез не меняется, снижение функции почек умеренное. Тяжелое течение гемолитико-уремического синдрома приводит к анурии, требующей диализа, и развитию экстраренальных поражений. Наличие лихорадки и лейкоцитоза – критерий риска развития тяжелого гемолитико-уремического синдрома.

Обычная длительность гемолитико-уремического синдрома 1-2 недели, затем наступает стабилизация и постепенное восстановление. Вначале наблюдается повышение уровня тромбоцитов, затем улучшение выделения мочи и в последнюю очередь разрешение анемии. Гемоглобин чаще нормализуется спустя 1 месяц после улучшения состояния.

Диагностика Гемолитико-уремического синдрома:

Диагностике гемолитико-уремического синдрома помогает микроскопическая картина крови, позволяющая выявить фрагментированные эритроциты. Степень анемии и тромбоцитопении не коррелирует с тяжестью почечной дисфункции. В периферической крови могут быть гигантские тромбоциты.

Плазма содержит свободный гемоглобин, который можно выявить макроскопически. Прямая и непрямая реакция Кумбса имеет отрицательный результат. В костном мозге наблюдаются эритроидная гиперплазия, увеличение количества мегакариоцитов.
Отмечаются умеренная и транзиторная непрямая гипербилирубинемия, значительное повышение мочевины и креатинина крови. Трансаминазы крови могут быть несколько повышены. Уровень комплемента крови (C3 и C4) снижен. Гаптоглобин значительно снижен.

Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), ацидоз выявляются в олигоанурической стадии ОПН.

Коагулопатия по лабораторным данным отсутствует. Это свидетельствует о том, что при развернутой клинической картине гемолитико-уремического синдрома активное отложение фибрина уже закончилось. Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время и фибриноген крови – в пределах нормы. Может отмечаться снижение уровня антитромбина-ІІІ, умеренный фибринолиз с небольшим повышением продуктов деградации фибрина.

В анализе мочи обнаруживается протеинурия от незначительной до выраженной, эритроцитурия вплоть до макрогематурии, гемоглобинурия, гемосидеринурия. При ультразвуковом исследовании почки увеличены, повышенная эхогенность паренхимы. Существенные изменения наблюдаются при ультразвуковой доплерографии почечных сосудов.

В обследовании детей необходимо предусмотреть бактериологическое исследование кала, с обязательным посевом на?E. coli? O157:H7.

Лечение Гемолитико-уремического синдрома:

В настоящее время осуществляется поддерживающее лечение, направленное на сохранение гематокрита в приемлемых пределах, нормализацию содержания электролитов в сыворотке и поддержание водного баланса, а также на борьбу с артериальной гипертензией и судорогами. Показана высококалорийная диета с ограничением соли. При отечном синдроме применяют мочегонные средства (фуросемид), при тахикардии – бета-адреноблокаторы. При тяжелой гипертензии предпочтительна непрерывная инфузия нитропруссида натрия с постоянным АД-мониторингом. При сохранении гипертензии в дальнейшем показан оральный прием гипотензивных средств.

Осуществляется ежедневный контроль за гематокритом. Если гематокрит менее 20 %, гемоглобин менее 60 г/л, переливают эритроцитную массу. Переливание тромбоцитарной массы может ухудшить состояние пациента, вызывая дальнейшее повреждение почек, поэтому к нему прибегают лишь в случае значительных кровотечений или хирургического вмешательства.

Около 50% пациентов с типичным гемолитико-уремическим синдромом нуждаются в диализе (перитонеальный или гемодиализ), причем в раннем его начале. Показания к назначению: олигурия, резистентная к мочегонным средствам, выраженные гипергидратация, гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз. Некоторые авторы предлагают проведение плазмафереза с трансфузией свежезамороженной плазмы при Д–ГУС, а также в случае длительной анурии (более 2 недель) или тяжелых осложнений со стороны ЦНС при Д+ ГУС.

Лечение антибиотиками Д+ГУС остается спорным. Их применение может увеличить риск развития гемолитико-уремического синдрома у детей с? диареей, поскольку в этой ситуации увеличивается продукция веротоксина.

Согласно мнению редакционного совета JAMA, на сегодняшний день нет весомых доказательств пользы применения антибактериальных препаратов для профилактики или лечения гемолитико-уремического синдрома. Многие практикующие врачи, вероятно, не согласятся с этим заключением и будут придерживаться тактики терапии гемолитико-уремического синдрома, основанной на их клиническом опыте.

Число проспективных контролируемых исследований эффективности антикоагулянтной терапии невелико. У большинства детей выздоровление наступает без ее применения. Данный вид терапии сопряжен со значительным риском геморрагических осложнений. Некоторые авторы указывают, что антикоагулянтная терапия не дает немедленного антитромботического эффекта, но способна в тяжелых случаях оказывать продолжительное благоприятное влияние на гипертензию и протеинурию.
Кортикостероиды, антитромбоцитарные (дипиридамол) и антиоксидантные средства также имеют сомнительную эффективность. Использование внутривенного иммуноглобулина (2 г/кг массы внутривенно 2-5 дней) в одном исследовании при тяжелом гемолитико-уремическим синдромом с поражением ЦНС показало более быстрое выздоровление пациентов.
В настоящее время ведется поиск средств, способных связать веротоксин в кишечнике и предотвратить гемолитико-уремический синдром. Один из них– SYSNSORB Pk прошел испытания, но еще не доступен для клинического применения.

Исходы и прогноз. Исходом острой стадии гемолитико-уремического синдрома при благоприятном течении является полиурическая стадия ОПН, которая продолжается 1-1,5 месяца. Летальность при адекватной помощи составляет 5-15%, в слаборазвитых странах – до 70 %, при наследственном гемолитико-уремическом синдроме – 70-90 %. при рецидивах гемолитико-уремического синдрома – 30 %. Причина летальных исходов – поражение ЦНС, сердечная или полиорганная недостаточность.

Долгосрочные исследования показали, что 70-85% пациентов восстанавливают почечную функцию. Стойкость гипертонии или протеинурии спустя 1 год после гемолитико-уремического синдрома указывает на риск хронической почечной недостаточности. Через 5-7 лет ХПН развивается у 5%, через 10-15 лет – еще у 10-25% больных. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: раннее появление анурии и ее длительность более 2 недель, прогрессирующее поражение ЦНС, микротромбы более чем в 60 % гломерул, лейкоцитоз более 20x109/л, атипичная форма гемолитико-уремического синдрома, возраст до 6 месяцев и старше 4 лет.

Дети, перенесшие гемолитико-уремический синдром, нуждаются в контроле артериального давления, креатинина сыворотки, анализа мочи (уровня протеинурии). Пациентам с постоянной гипертонией показано назначение гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ).

Профилактика Гемолитико-уремического синдрома:

Лучшими способами профилактики гемолитико-уремического синдрома являются качественная кулинарная обработка пищевых продуктов, особенно мясных, личные меры гигиены (мытье рук, исключение купания в грязных водоемах), уменьшение фекального загрязнения мяса во время или после убоя животных.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гемолитико-уремический синдром:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гемолитико-уремического синдрома, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

Болезнь Гессера, или атипичный гемолитико-уремический синдром, может возникать у детей грудного и раннего возраста, при этом частота его обнаружения составляет примерно 3 ребенка в год на каждые 100 тыс. малышей. Среди школьников и взрослых заболевание распространено еще меньше (не более 1 больного на 100 тыс. человек), но протекает не менее тяжело и сопровождается серьезнейшими осложнениями. Прогноз осложняется тем, что против этой болезни нет какого-либо высокоэффективного препарата, который помог бы со 100%-й вероятностью восстановить здоровье человека. Порой только гемодиализ или трансплантация почек могут спасти жизнь при гемолитико-уремическом синдроме.

Особенности заболевания

Атипичный гемолитический уремический синдром (атипичный ГУС или синдром АГУС) - системное редкое заболевание, имеющее тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Впервые данный термин был введен в медицинскую практику в 1955 г. доктором Гассером, поэтому нередко эту патологию именуют болезнью Гассера. Основу АГУС составляет тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся формированием мелких тромбов в капиллярах, венулах и артериолах (сосудах микроциркуляторного русла) в любой анатомической зоне организма. После развития быстрой дисфункции пораженных органов может внезапно возникнуть недостаточность одного или нескольких из них. По определению гемолитико-уремический синдром включает триаду симптомов - почечную недостаточность, тромбоцитопению, микроангиопатическую анемию.

Чаще всего заболевание возникает у детей с 6 месяцев до 4 лет, причем максимум его случаев приходится на теплое время года - с июля по сентябрь. Сейчас именно АГУС стал самой распространенной причиной развития смертельного состояния - острой почечной недостаточности у малышей раннего возраста. На фоне АГУС также высока вероятность развития инсульта и инфаркта миокарда, которые сильно ухудшают прогноз. Только ранняя постановка диагноза и начало адекватного лечения помогут спасти жизнь ребенку с этой патологией.

Классификация АГУС

Заболеваемость атипичным гемолитико-уремическим синдромом не зависит от пола, места проживания и расы, но данные по нему, равно как и по другим редким патологиям, сильно ограничены. Тем не менее, разработана классификация этого заболевания. Прежде всего, его случаи подразделяют на спорадические и семейные. По причине появления и особенностям течения выделяются такие формы патологии:

1. АГУС, ассоциированный с диареей (Д+, в современной классификации - STEC-ГУС). Чаще наблюдается среди детей, составляет до 70% случаев.
2. АГУС, не ассоциированный с диареей (Д-). Развивается у детей старше 4 лет и у взрослых.

По тяжести течения заболевание может быть тяжелым и легким. Легкая форма АГУС делится на два типа: тип А (азотемия, анемия, тромбоцитопения - классическая триада симптомов), тип Б (триада признаков и артериальная гипертензия с судорогами).

Тяжелая форма гемолитико-уремического синдрома тоже делится на:

• тип А (включает триаду симптомов, сочетается с анурией продолжительностью более 24 часов);
• тип Б (к триаде симптомов добавляется длительная анурия, гипертензия, судорожный синдром).

Причины возникновения

АГУС, развивающийся в грудном возрасте, принято выделять в отдельную нозологическую форму, так как он имеет некоторые особенности. Наиболее часто старт развитию болезни дает диарея и инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Таким образом, инфекция при АГУС передается от человека к человеку, но этот тяжелый синдром развивается только в единичных случаях. Дело в том, что кроме подверженности организма возникновению гемолитико-уремического синдрома огромное значение имеет и способность инфекции повреждать клетки эндотелия сосудов. Этой способностью обладают такие виды инфекции, которые могут выделять веротоксин и шига-подобный токсин, а также продуцировать нейраминидазу:

• Streptococcus pneumoniae;
• Escherichia coli;
• Aeromonas hydrophilia;
• Shigella dysenteriae;
• Clostridium difficile;
• Campylobacter;
• Yersinia;
• Salmonella.

Есть ряд вирусных инфекций, обладающих аналогичным действием - ветряная оспа, вирус Коксаки, вирус ECHO, вирус иммунодефицита человека. Тем не менее, до 80% случаев атипичного гемолитико-уремического синдрома изначально бывает спровоцировано Escherichia coli, которая вызывает диарею. Чаще всего она передается после употребления мясной пищи, которая была плохо термически обработана, после употребления соков и молочных продуктов, не подвергшихся пастеризации, либо после контакта с животными, например, в зоопарке. Заболевание может возникнуть и после контакта с больным диареей, что наиболее часто наблюдается у малышей.

Считается, что у части детей с АГУС усугубление патологии происходило из-за лечения диареи определенными препаратами - Амоксициллином, Гентамицином, сульфаниламидами. Важную роль в развитии заболевания могут играть и аутоиммунные процессы, которые протекают в организме, а также аутосомно-рецессивный тип наследования патологии (в медицинской практике есть ряд зарегистрированных семейных случаев АГУС).

В любом случае, форма патологии в сочетании с диареей считается типичной, а атипичная его форма начинается без диареи и может включать как инфекционную, так и неинфекционную этиологию. Что касается инфекционной составляющей, то она включает вирусное или бактериальное заболевание верхних дыхательных путей (примерно у 40% больных без диареи) или СПИД. Также установлена связь заболевания у взрослых или детей старшего возраста со следующими неинфекционными факторами:

• длительный прием гормональных контрацептивов;
• употребление кокаина;
• системная красная волчанка;
• пересадка костного мозга;
• беременность;
• раковые заболевания;
• гломерулонефрит;
• злокачественная гипертония;
• склеродермия;
• прием некоторых лекарств - Митомицина, Хинина, Циклоспорина, Карбоплатина, Блеомицина и т.д.

Нередко ставится диагноз «идиопатический гемолитико-уремический синдром», так как причина его остается невыясненной. Если патология наслаивается на беременность, то она считается осложнением гестации - эклампсией, либо инфицированным выкидышем. Нередко после родов АГУС проходит самостоятельно. Если же заболевание развивается сразу после родов, то, как правило, оно протекает очень тяжело и сопровождается некротизирующим поражением почек и запущенной артериальной гипертензией, имеет очень плохой прогноз.

Патогенез АГУС с диареей следующий. После потребления инфицированной пищи возбудитель попадает в организм, соединяется с рецепторами толстой кишки и приводит к гибели клеток. Развивается геморрагический колит с повреждением сосудов кишечника. Высвободившиеся токсины поступают в печень, подвергаются метаболизму и переходят в системный кровоток. Это вызывает нарушения в органах-мишенях, в результате чего может возникнуть тромбоцитопеническая пурпура (реже) или гемолитико-уремический синдром. Органы-мишени - это легкие, почки, сердце и т.д. В качестве ответной реакции организма происходит активация тромбоцитов и скопление их в зоне повреждения сосудов. Запускается механизм множественного тромбообразования, что приводит к полиорганной недостаточности. Аналогичная картина происходит и при заражении инфекцией, производящей нейраминидазу, а также при указанных выше неинфекционных заболеваниях и состояниях.

Симптомы проявления

Во время течения болезни специалисты различают несколько периодов. Ниже приведены их основные характеристики и признаки:

1. Период предвестников, или продрома. Длительность - 2-14 дней, чаще не более 6 дней. Возникает диарея и прочие признаки поражения ЖКТ, либо симптоматика ОРВИ. Обычно патология на фоне диареи имеет очень яркую клиническую картину. Она включает появление крови в кале, повышение возбудимости, тревожность, беспокойство больного. Возникают другие симптомы гастроэнтерита - боли в животе, тошнота, рвота. Из-за обезвоживания организма к концу данной фазы пациент может стать вялым, появляется бледность кожи, уменьшается выделение мочи.
2. Период разгара заболевания. Длительность - до 2 недель. Начинают появляться признаки тромбоцитопении и гемолитической анемии. Кожа бледнеет, может обретать желтоватый цвет, проявляется геморрагическая сыпь на теле разных размеров вплоть до крупных кровоподтеков. Наблюдаются носовые кровотечения, симптоматика поражения ЦНС - угнетение сознания, вялость, судороги, ступор, подергивания мышц. Ребенок может впасть в кому. Количество мочи на данном этапе минимально, она может и вовсе не выделяться. Увеличиваются в размерах печень, селезенка, камеры сердца, появляется тахикардия, аритмия. Тяжелые случаи болезни на этом этапе развития сопровождаются отеком легких, некрозом кишечника, отеком мозга, перитонитом и т.д. Возможно также поражение поджелудочной железы, сердца.
3. Восстановительный период. В 50-70% случаев наступает стабилизация состояния. Постепенно нарушенные функции органов полностью или частично приходят в норму. Моча начинает выделяться в полном объеме, уровень тромбоцитов растет, как и показатель гемоглобина (это происходит примерно через месяц). Но при тяжелом течении гемолитико-уремического синдрома развивается почечная недостаточность, либо человек погибает.

Проведение диагностики

Для постановки диагноза в обязательном порядке выполняется анализ крови. Микроскопическая картина выявляет фрагменты эритроцитов, появившиеся в результате усиленного гемолиза. Также определяется лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, причем степень двух последних показателей совершенно не отражает тяжесть почечной дисфункции. Могут обнаруживаться гигантские тромбоциты в периферической крови. Реакция Кумбса отрицательна. Прочие методы диагностики и их результаты приведены ниже:

1. Биохимия крови - рост концентрации мочевины, креатинина, остаточного азота, повышение количества билирубина и АСТ, АЛТ, падение белка. Коагулопатии отсутствуют.
2. Иммунологические анализы - снижение уровня комплимента крови С3, С4, а также гаптоглобина.
3. Общий анализ мочи - микро, макрогематурия, протеинурия, гемосидеринурия, гемоглобинурия, наличие фибриновых комков.
4. Копрограмма - присутствие эритроцитов в кале.
5. Бакпосев кала - могут быть выявлены возбудители кишечных инфекций.
6. Пункция костного мозга и цитологическое исследование - увеличение присутствия мегакариоцитов, эритроидная гиперплазия.
7. УЗИ почек с допплерографией - увеличение органов, повышение эхогенности паренхимы, серьезные изменения в почечных сосудах.
8. КТ головного мозга или люмбальная пункция - необходимы для исключения менингита при тяжелом течении АГУС.

Дифференцировать патологию следует с аппендицитом, ДВС-синдромом, ишемическим колитом, гастроэнтеритами, кишечной непроходимостью, тромбозом сосудов брюшной полости, прободением кишечника, тромботической тромбоцитопенией.

Методы лечения

Специфическая терапия применяется только при острых бактериальных кишечных инфекциях. В остальных случаях лечение симптоматическое, направленное на недопущение осложнений и нормализацию работы внутренних органов. В детском возрасте особенно важно ранее поступление в стационар и начало интенсивной терапии. Немедикаментозные приемы следующие:

1. Строжайший постельный режим до улучшения состояния здоровья.
2. Питание для взрослых - высококалорийное со снижением количества соли, у детей - кормление грудным молоком или молочнокислыми смесями.
3. Отмена препаратов, которые стали причиной развития гемолитико-уремического синдрома (если причина кроется в непереносимости препаратов).

В терапии на первом плане находится переливание свежезамороженной плазмы, а также эритроцитарной массы. Количество процедур может быть разным до достижения ремиссии. Кроме того, практикуется регулярное выполнение плазмафереза. При почечной недостаточности спасти больного от гибели поможет только гемодиализ - заместительная терапия. Тромбоцитарную массу переливают лишь при массивных кровотечениях и серьезной тромбоцитопении. Медикаменты при данной патологии могут быть следующими:

1. Антиагреганты для разжижения крови (Гепарин, Варфарин).
2. Препараты для улучшения микроциркуляции крови (Трентал, Эуфиллин).
3. Витамины в качестве антиоксидантов (особенно витамины А и Е).
4. Антибиотики при доказанной бактериальной инфекции и для профилактики инфицирования при планировании операции (цефалоспорины третьего поколения).
5. Глюкокортикостероиды при аутоиммунной природе болезни (Преднизолон).
6. Коррекция водно-электролитных расстройств при помощи вливания растворов Гемодеза, Реополиглюкина.

При гемолитико-уремическом синдроме нередко применяется трансплантация почки, но этот метод не обладает высокой эффективностью, в 50% случаев у людей АГУС развивается и в новой почке. Новыми методиками лечения патологии является применение препаратов на основе моноклональных антител, лекарств, которые устраняют действие токсинов инфекции, а также лекарств, которые могут положительно влиять на систему комплимента.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данном заболевании серьезный, летальность у детей в острой фазе «диарейной формы» достигает 5%, в дальнейшем от острой терминальной почечной недостаточности гибнет еще 12% пациентов. У 25% выживших возникает хроническая почечная недостаточность. Лучший прогноз имеет классическая форма патологии с диареей, и при бездиарейной форме летальность может составлять выше 65%. У взрослых особенно тяжелый прогноз при беременности, аутоиммунной природе АГУС, при его наследственной форме.

Для профилактики нужно исключать заражение кишечными инфекциями, для чего следует чаще мыть руки, не кушать грязные овощи, фрукты, исключать питье сырой воды, не есть плохо приготовленные мясные блюда. После перенесения гемолитико-уремического синдрома следует длительно наблюдаться у врача для контроля давления, показателей работы почек.

Итак, что необходимо прежде всего знать в связи с гемолитико-уремическим синдромом (сокращенно - ГУС). Врачи связывают это заболевание главным образом с тремя симптомами: гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Следует отметить, что последний признак обычно проявляется наиболее ярко. Болезнь диагностируется в основном у маленьких детей.

Возможные причины

Основные факторы, которые связаны с гемолитико-уремическим синдромом - это аллергическая реакция на медикаменты, а также вирусная инфекция. Поэтому закономерно то, что заболевание начинает развиваться после острых респираторных и желудочных инфекций или на фоне приема антибиотиков. Что касается патогенеза ГУС, то в этом отношении наибольшее значение придается наличию аутоаллергических реакций. В ряде случаев они могут даже привести к возникновению системной микроангиопатии.

Симптоматика

Какие признаки обычно бывают обусловлены гемолитико-уремическим синдромом? Следует отметить, что течение болезни условно подразделяется врачами на три периода. Первый, продромальный, может длиться от одних суток до двух недель. Второй, так называемый «период разгара» - от одной до трех недель. Затем наступает период выздоровления (или смерть) пациента.

Первая часть заболевания в целом напоминает отравление и сопровождается такими симптомами, как рвота, понос со следами крови. У некоторых больных на этой стадии отмечаются судороги, сонливость и даже потери сознания. После у многих пациентов наступает видимое выздоровление. С гемолитико-уремическим синдромом специалисты связывают также тромбоцитопению и поражения почек. Медики отмечают, что клиническую картину, как правило, отличает полиморфизм. У некоторых больных могут доминировать проявления у других - признаки острой Общим для всех случаев признаком считается гемолитическая анемия - она появляется в разгаре ГУС.

Гемолитико-уремический синдром у детей на втором этапе характеризуется мертвенной бледностью кожи. При наличии желтухи может быть выявлена гипербилирубинемия. Прямая реакция Кумбса обычно отрицательна, гемоглобин понижен, число эритроцитов уменьшено. Также у больных часто идет носом кровь.

Диагностика

Обычно врачи диагностируют ГУС, опираясь на три главных критерия: наличие гемолитической анемии, и уремии. В целом клиническая картина напоминает синдром Мошковица (поражение почек, тромбы сосудов и т. д.), с той только разницей, что последний обычно наблюдается у детей постарше, причем микротромбоз возникает в основном в области сердца и печени.

Гемолитико-уремический синдром: лечение

Подавление аутоагрессии - вот основная цель лечения. Как правило, врачи направляют все силы на то, чтобы предотвратить внутрисосудистую коагуляцию. Хорошо помогают гепарин и преднизолон. Если медикаментозное лечение не помогает, показан гемодиализ.