Диссеминированный туберкулез. Что представляет собой диссеминированный туберкулез легких. Подострая форма туберкулеза

Описание:

Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т.п.). Ситуация, когда каверна возникла с одной стороны, а свежие очаги - с другой, позволяет диагностировать фазу обсеменения, а не диссеминированный процесс. Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза. Источником могут быть как свежий первичный туберкулёз, так и старые очаги в лимфатических узлах, лёгких или других органах.

Симптомы:

При легочной форме превалируют , цианоз, сухой . Начало не столь острое, но тяжесть состояния постепенно нарастает. Иногда первыми клиническими симптомами могут быть резкая боль в груди и сухой упорный кашель. Рентгенографически через 7- 10 дней выявляются множественные, однотипные, мелкие (до 3 мм) «просоаидные» симметрично расположенные в обоих легких, преимущественно в верхних и средних отделах, очаги. Структурность корней и легочного рисунка смазана.

Причины возникновения:

Диссеминированный туберкулез может быть результатом осложненного, прогрессирующего течения первичных форм, но чаще наблюдается во вторичном периоде инфекции По частоте среди впервые выявляемых, а также состоящих под наблюдением диспансера он составляет у взрослых 10-12 %. Характерной чертой является бациллемия в начальной фазе процесса, а вследствие этого симметричность поражения легких, продуктивность воспалительной реакции, в связи с чем на рентгенограмме выявляется сетчатый, а затем и более грубый плевропнеамосклероэ. Воспалительные изменения имеют очаговый характер, очаги чаще множественны, сравнительно долго не подвергаются деструкции, а последняя бывает тонкостенной, чаще двусторонней и также симметричной. При диссеминированном туберкулезе чаще, чем при других формах, встречаются внелегочные локализации, нередко первыми привлекающие внимание больного и врача (боли в горле при поражении гортани, дизурические явления при мочеполовых поражениях и т. п.).

При множественном распространении микобактерий и формировании обширных очагов развивается особая форма заболевания. Инфекция, которой сопровождается диссеминированный туберкулез легких, может разойтись по всему организму по лимфопутям или кровотоку. Рассеивание происходит на любом этапе болезни при первичном или вторичном типе. Существует несколько форм патологии, исход лечения зависит от степени поражения и своевременности этиотропной терапии.

Этиология

Источником развития бактеремии может выступать любой незаживший очаг или обострившееся заболевание в лимфоузлах. Процесс возникает в период обратной фазы первичной формы. Патоген распространяется различными путями, но чаще всего основой выступает гематогенное рассеивание. Причина, по которой образуется диссеминированный туберкулез легких, может основываться на ряде факторов:

• Наличие циркулирующих бактерий
• Повышенная чувствительность организма и аллергические реакции
• Прием иммунодепрессивных препаратов
• Инфекционные и респираторные заболевания
• Витаминная недостаточность
• Алкоголизм и наркомания
• Облучение
• Переохлаждение
• Эндокринные нарушения
• Гормональный сбой
• Эмоциональный или психический фактор
• Нарушение функций иммунной системы.

Несмотря на то, что диссеминированный туберкулез легких, в основном, развивается у взрослых пациентов (более всего к нему склонны люди пожилого возраста), часто такой форме подвергаются непривитые дети, особенно при условии длительного контакта с зараженным больным. Если в анамнезе имеется нарушение кровообращения, также высок риск развития.

Патогенез

Изначально возбудителями первичных форм туберкулеза выступают кислотоустойчивые микобактерии человеческого, птичьего или бычьего вида. Мембранные стенки прокариотов состоят из полисахаридов, они серологически активны, обеспечивают стабильность и размеры патогена. Туберкулоидные протеидные белки являются основой антигенных свойств и реакции замедленного типа.

Дыхательная система человека имеет несколько линий защиты – альвеолярную, бронхиальную, мукоцилиарную. Если происходит нарушение клиренса, создаются условия, благоприятные для роста микобактерий. Они не поддаются гибели отдельных особей или колоний, поэтому быстро размножаются.

Основной источник распространения – это незажившие или обострившиеся обызвествленные очаги в лимфоузлах, сформировавшиеся в результате обратного процесса патологии. Микобактерии рассеиваются разными путями, в зависимости от способа, выделяют три вида заболевания:

• Потеря резистентности организма к возбудителю, нарушения функций сердечной и сосудистой системы приводят к замедлению кровотока. Из-за повышенной проницаемости стенок бактерии быстро проникают в предлежащие ткани. В результате формируются множественные очаги, обычно располагающиеся симметрично, что подразумевает гематогенный путь, при котором образуется диссеминированный туберкулез легких.
• Если возбудитель распространяется по ретроградному лимфотоку, в интерстециальном пространстве накапливается жидкость, богатая белковыми соединениями. Благодаря этому происходит односторонняя диссеминация с возникновением корневой очаговой локализации.
• Также существует комбинированное рассеивание, которое носит название лимфогематогенное.
• Бронхогенное обсеменение встречается реже всего, оно выступает в качестве степени прогрессирования. Это нетипичное распространение, более свойственное для инфильтративной или фиброзной формы патологии.

При первичных формах начальным источником распространения являются казеозные образования, связанные с кровеносной системой. Согласно исследованиям, диссеминированный туберкулез легких может начаться через несколько лет после успешного лечения или спонтанного заживления. Часто болезнь развивается в результате прорыва казеозных очагов.

Имеется несколько разновидностей патологии, которые отличаются специфической симптоматикой:

Острая

Такой тип развития еще называют милиарным. Для него характерно проявление массовой бактеримии на фоне сниженного иммунитета. Ответ капилляров на патогенную агрессию сопровождается проницаемостью их стенок, благодаря чему мбт быстро проникают через мембраны в альвеолярные ткани и перегородки. По ходу распространения формируются множественные мелкие бугорки. В результате нарушения синтеза коллагена и возникновения фибриноидного некроза создаются условия для развития склеротических поражений и васкулита.

Чем чаще повторяются обсеменения, тем выше риск развития гематогенной формы. Обычно патологическим изменениям подвергаются верхние доли легких. При этом страдают все сосуды и капилляры в системе, разрушаются нервные окончания. Обширный некроз приводит к разрастанию заместительной соединительной ткани. Острое течение дифференцировано с тифом или менингитом.

Подострая

Для такого типа характерна не такая яркая иммунологическая реакция и менее обширная бактеримия. В процесс вовлекаются артериальные разветвления. Формирующиеся очаги имеют диаметр от 5 до 10 мм. Замечено, что подострый диссеминированный туберкулез отличается тем, что при нем образуются деструкционные плотные инфильтраты в средних плевральных отделах. В процесс часто вовлекаются верхние дыхательные пути, область гортани.

В альвеолярных перегородках образуются фиброзные дистрофические участки. При подключении эмфиземы деструкция становится необратимой. Антибактериальная терапия приводит к рассасыванию очагов, но подострый диссеминированный туберкулез легких завершается их уплотнением, полное исчезновение наблюдается крайне редко. В основном, локализация сохраняется в некоторых отделах системы, готова активизироваться под воздействием провоцирующих факторов.

Хроническая

Патогенез связан с отсутствием своевременной диагностики и адекватного лечения. Процесс развивается медленно, очаговые зоны появляются в незадействованных участках поэтапно. Сначала они обнаруживаются в верхних и дальних областях. Постепенно хронический диссеминированный туберкулез переходит на средние отделы, локализуется на плевральных зонах. Формируется тонная диффузная фиброзная ткань с крупными рубцами в тканях, что свидетельствует о застарелой патологии.

Между очагами, развившимися в разный период, имеется различие. В новой локализации преобладает хронический диссеминированный туберкулез легких с иммунологической реакцией. Более ранние участки окружены капсулированной оболочкой. Отдельные области включают кальциевые элементы.

Характерно, что распад и объединение очагов выражено слабо, поэтому полости образуются достаточно медленно. Каверны располагаются преимущественно симметрично в верхних долях, отличаются отсутствием некроза и казеозных масс. Они не имеют отека и инфильтрации, являются тонкостенными.

Дисфункции и изменения легочной ткани приводят к тому, что хронический диссеминированный туберкулез сопровождается гипертензией и развитием сердечной недостаточности. В результате поражаются другие органы, в процесс включаются верхние органы дыхания, суставы, кости, почки.

Клиническая картина

Различные формы патологии имеют отличительные особенности. Болезнь обнаруживается случайно у трети пациентов. Остальная часть людей обращается к врачу в связи с недомоганием. Симптомы диссеминированного туберкулеза выражаются в следующих проявлениях:

• Подострая форма часто маскируется под бронхит. Признаки умеренные, характерен несильный кашель с влажными хрипами и необильной мокротой с гнойными вкраплениями. Пациент жалуется на раздражительность, слабость, страдает от болевых ощущений в боку. Наблюдается снижение аппетита и резкая потеря массы тела. Туберкулиновые пробы отрицательны в первые два месяца.
• Острая форма возникает внезапно и сопровождается сильной интоксикацией. Отличается наличием тахикардии и одышки, даже в состоянии покоя. Температура скачкообразная, бывает лихорадка и анемия. При начальном развитии болезнь по клиническим признакам напоминает респираторную патологию или пневмонию. Сухой кашель быстро превращается во влажный с гнойной мокротой. Иногда начинается кровохарканье.
• Хроническая форма выражается в бессимптомном течении в период вне обострения. При активизации воспаления наблюдается недостаточность дыхания, умеренная интоксикация. Давление в малом круге циркуляции повышено, температура субфебрильная.
• При тифоидной форме состояние тяжелое, у пациента обнаруживается сильный токсикоз, нарушенное сознание. Иногда такой вид патологии перерастает в менингиальный тип, что вызывает головные боли, рвоту, не связанную с расстройством пищеварения. Может развиться церебральная гимеплегия. Только ранняя диагностика спасает от летального исхода.
• Самая редкая форма – сепсис. Это тяжелое состояние с острейшей интоксикацией, увеличением объемов печени и селезенки. Для него характерна лихорадка, дисфункции органов дыхания и сердца, патологические изменения состава крови. Может развиться гипоплазия костного мозга. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Диагностика

Для того, чтобы подтвердить диссеминированную форму туберкулеза, требуется дифференциальное обследование. Из-за схожести клинической картины с симптомами других заболеваний диагностика представляет собой сложную задачу. При первичном осмотре врач может обнаружить абсцессы в подвздошной области и накожные рубцы после ранее перенесенных осложнений с наличием свищей.

Если не было плеврогенного склеротического поражения, грудная клетка остается симметричной. Но при воспалительном процессе заметно отставание пострадавшей области в дыхании. При перкуссии слышен характерный звук, при аускультации выявляются влажные хрипы. Зона плечевого пояса напряжена и при каждом вдохе отзывается болезненностью.

На рентгенограмме отмечаются обширные очаги с расплывчатыми границами и склонностью к объединению в многочисленные каверны. Состояние диафрагмы низкой, выражена эмфизема. За счет уплотнения плевры теряется прозрачность легких. Наличие кальцинатов свидетельствует об образовании незаживших участков и остром процессе в них. Также для выявления полной картины требуются следующие методики обследования:

• Реакция на туберкулин зависит от формы. Она может угасать или колебаться от низкоположительной до выраженной.
• В мокроте выделение мбт обычно скудное. При милиарной форме бактерии могут не высеваться в связи с отсутствием полостей распада.
• При биохимическом анализе обнаруживается снижение лейкоцитных и эозинофильных элементов. При этом повышена эритроцитная скорость оседания и уровень нейтрофилов.
• Бронхоскопия необходима для обнаружения бугорков, инфильтрации и рубцов. Требуется описание их свойств и размеров. Иногда во время тестов берут ткани на биопсию, чтобы удостовериться или опровергнуть наличие специфических гранулем.
• Дополнительно проводится компьютерная томограмма и лучевая диагностика.

Терапевтические методики

Первый шаг после обследования и подтверждения диагноза – это помещение пациента в специализированный стационар. Еще до результатов посева, согласно данным рентгенографии и бронхоскопии фтизиатр определяет адекватное лечение диссеминированного туберкулеза. Как и при остальных формах патологии, методика включает использование комбинации нескольких антибиотиков:

Схема 1

Терапия подразумевает применение четырехкомпонентного комплекса препаратов. В первую очередь назначают противотуберкулезное средство Изониазид. Это традиционный состав, который эффективно помогает при всех формах патологии. Его получают гидролизным путем из изоникотиновой кислоты. Механизм действия основан на угнетении синтеза миконевого вещества, которое транспортируется в стенки мбт для их построения и укрепления.

В результате обеспечивается бактериостатический эффект по отношению к микроорганизмам, находящимся в покое и бактерицидный – для размножающихся патогенов. Характерной особенностью является факт, что при монотерапии возбудитель развивает резистентность, поэтому необходимо использовать другие препараты.

Следующее средство – это Пиразинамид, который сохраняет свои свойства только в кислотной среде. Он проникает в очаги поражения и воздействует на возбудителей, располагающихся внутри клеток. Следует учитывать, что состав может вызвать ряд побочных реакций, он гепатотоксичен, поэтому требуется одновременное использование лекарств для поддержания функций печени.

Третий в схеме – Этамбутол, представляющий собой противотуберкулезный антибиотик, активный по отношению к микобактериям. На остальных возбудителей он не действует. В отличие от других медикаментов к нему мбт редко проявляют устойчивость, но в случае монотерапии может развиться частичная толерантность. Он создает максимальную концентрацию уже через два часа после приема.

Четвертый препарат – Рифампицин, обладающий более обширным спектром влияния. Он способен погашать развитие не только микобактерий, но и приводит к гибели грамположительные штаммы, уничтожает некоторые грамотрицательные кокки. Его активность основана на способности подавлять полимеразные рибонуклеиновые соединения. Антихолинергики и опиаты снижают его биодоступность.

Схема 2

После прохождения полного курса (на протяжении 3-4 месяцев) четырехкомпонентным комплексом пациента переводят на упрощенный профилактический режим. Это значит, что для терапии оставляют два лекарства. Как правило, это Изониазид и Этамбутол. Продолжительность лечения составляет еще 6-9 месяцев.

Дозы препаратов подбираются согласно возрасту пациента, его состояния, степени развития и формы патологии. Лечение подразумевает определенные пропорции:

• Изониазид внутримышечно и в виде ингаляций для взрослых – 10-15 мг/кг массы тела для взрослых и 5-8 мг/кг для детей.
• Рифампицин в таблетированной форме нужно принимать перорально. Дозировка – 0,45-0,6 г в сутки единоразово, после приема пищи.
• Пиразинамид назначают в количестве 0, 5 г 3-4 раза в 24 часа для взрослых и 20-30 мг/кг в сутки для детей.
• Дозировка Этамбутола составляет 20-25 мг/кг массы тела. Его принимают один раз в день.

Профилактика и прогноз

Исход острой формы туберкулеза благоприятен в случае своевременного выявления и оказания адекватной медицинской помощи. Если он осложняется менингиальным типом, такая патология может привести к летальному исходу. Подострое течение развивается в обратном порядке, но иногда принимает хронический характер. При многолетней продолжительности заболевание перерастает в образование внелегочных локализаций и часто осложнятся кавернозным и фиброзным развитием.

Профилактические меры направлены на предупреждение и терапию первичных процессов. Обязательна детская вакцинация, проведение регулярных обследований среди групп потенциального риска. Больные, перенесшие туберкулез, должны находится под контролем фтизиатра на протяжении 2-3 лет. Диспансерный учет снимается при условии отсутствия рецидивов и факторов, который являются этиологически важными.

Диссеминированный туберкулез легких — это очень опасное заболевание для человека, ведь оно возникает в результате сильного и множественного поражения всех органов дыхания. Это и является его отличительной чертой от обычной формы туберкулеза, при котором поражаются только отдельные участки органов дыхания. Как правило, столь серьезное заболевание возникает у взрослых людей. У детей, а также у подростков туберкулез легких этой формы возникает очень редко. Примерно 25% всех случаев возникновения заболевания относят к диссеминированному туберкулезу.

На сегодняшний день специалисты различают несколько форм диссеминированного туберкулеза легких:

• острая;
• подострая;
• хроническая;
• генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез.

Причины возникновения данного типа туберкулеза

Во время лечения обычной формы заболевания могут возникать разного рода осложнения из-за того, что каждый организм по разному борется и справляется с инфекцией, которая попала в него. Облигатная бактериемия довольно часто может распространиться на все органы дыхания. Проявлением первичного туберкулеза является образование казеозно-измененных внутригрудных лимфоузлов, которые тесно связаны с кровеносной системой человека. В таком случае патогенные микроорганизмы без проблем попадают в кровь, а затем и на стенки легочных сосудов. После этого инфекция через главный лимфатический проток попадает в подключичную вену. Заканчивается это путешествие в легких человека, когда пройдет еще правый сердечный отдел и легочную вену.

Если диссеминация имеет гематогенный характер, то очаги инфекции наблюдаются в обоих легких. Распространяется заболевание по сосудам. В этом случае у больного человека наблюдается односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулез.

В некоторых случаях может наблюдаться достаточно поздняя генерализация. Через несколько лет после того, как был вылечен первичный туберкулез, может снова возникнуть заражение лимфатических узлов из так называемых очагов Гона. Происходит это из-за того, что иммунная система стала более слабой и не может самостоятельно справиться с инфекцией. Кроме того, реактивность легочной ткани может повыситься в несколько раз, а сосуды не могут справиться с палочкой Коха.

Врачи выделяют группы риска людей, которые могут в первую очередь получить хронический диссеминированный туберкулез легких. К ним можно отнести:

• дети, которым не была сделана вакцина БЦЖ;
• люди, у которых наблюдается врожденный или же приобретенный иммунодефицит;
• больные люди, которые на протяжении долгого времени принимали разного рода иммунодепрессанты;
• люди, чей организм ослаб во время серьезных гормональных изменений и перестройки;
• во время голодания;
• если человек очень часто болеет разного рода инфекционными заболеваниями.

Стоит отметить, что лимфатические казеозные узлы могут повреждаться, и во время прорыва происходит попадание большого количества МБТ в кровь, что может спровоцировать развитие диссеминированного туберкулеза.

Возникает заболевание и в том случае, если у человека появляется туберкулема. Данное образование представляет собой гнойник, вокруг которого находится достаточно большое количество соединительной ткани. В таком случае можно говорить, что у человека присутствует диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Периоды ремиссии и обострения сменяют друг друга; в это время данное нагноение продолжает распространятся дальше, затем начинает образовываться каверна, которая вскоре становится достаточно большой. Это обозначает, что диссеминированный тип туберкулеза будет сопровождаться частыми кровотечениями и даже пневмотораксом.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания

Симптомы этого опасного заболевания могут быть самыми разными, в зависимости от того, в какой форме у человека наблюдается туберкулез. Проявление очагов туберкулеза может возникнуть внезапно — острая форма заболевания, или же развивается постепенно и незаметно для больного — хроническая форма проблемы.

Обширные очаги туберкулеза возникают в связи с наличием у больного хронических заболеваний, если не хватает витаминов или очень слабый иммунитет. Диссеминированный туберкулез может повредить не только дыхательную систему, но и почки, кости, суставы, селезенку, печень или даже сердце, головной мозг. В результате симптомы заболевания трудно назвать специфичными. Как показывает многочисленная практика, признаки туберкулеза могут напомнить человеку те симптомы, которые возникают во время простуды, бронхита, ОРЗ, пневмонии.

В то же время диссеминированный туберкулез имеет особенность: симптомы не исчезают очень долго. Со временем возникает кашель, который не прекращается, одышка, сильные хрипы, рвота и постоянная тошнота. В отдельных случаях возникает длительное напряжение мышц в затылочной части головы, у человека нарушается сознание и постоянно держится очень высокая температура. Больные, как правило, жалуются на наличие потливости, которая возникает преимущественно ночью, на сильную усталость, потерю веса в результате отсутствия аппетита. В большинстве случаев люди не обращают внимания на подобные вещи и считают это банальным авитаминозом или же переутомлением, недомоганием.

Когда данное заболевание находится в фазе инфильтрации, то появляется еще один неприятный симптом — кровохарканье.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальная диагностика заболевания

Для того, чтобы определить у человека наличие туберкулеза и поставить точный диагноз, нужна дифференциальная диагностика.

Так нужно исследовать анамнестические данные, провести трехкратные исследования крови и мокроты человека, а также инструментальную диагностику. Большую роль играет гемограмма. Благодаря ей можно определить лейкопению и наличие относительного лимфоцитоза.

При наличии диссеминированного туберкулеза легких у человека будет присутствовать умеренный лейкоцитоз, но при этом нейтрофилы сдвинутся немного влево.

Во время дифференциальной диагностики можно заметить, что постепенно начинает увеличиваться количество палочкоядерных нейтрофилов (примерно до 25%), а СОЭ повышается до 40 мм/ч. Кроме того, можно проводить и этиологическую диагностику, в состав которой входит люминесцентная микроскопия мазка капиллярной крови, она окрашена аурамином и родамином по методу Боя.

Углубленная лучевая диагностика, компьютерная томография, рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия с различными видами биопсий позволяет максимально точно и подробно изучить материал из легких больного человека цитологическим и гистологическим путем.

Таким образом можно поставить максимально точный диагноз. Стоит также обратить внимание и на тест-терапию. Проводят ее, используя специальные препараты против туберкулеза. Их прием длится на протяжении двух месяцев. Если результат остается положительным, то прием препаратов необходимо продолжить еще некоторое время.

С помощью таких же исследований можно не только поставить диагноз на разной стадии развития заболевания, но и определить наличие остаточных послетуберкулезных изменений в легких человека, фиброзных очагов, кальцинатов, спаек, которые могут образоваться на плевре. При этом точность обследований достаточно высокая.

Диссеминированный туберкулез – это одна из клинических форм специфического поражения легочной ткани, когда в ней обнаруживают множественные патологические очаги. Эта разновидность болезни встречается в 10–15% случаев, а нередко становится причиной диагностических ошибок. Все это создает необходимость в детальном изучении ситуации, а особого внимания заслуживают случаи диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада.

Известно, что причиной туберкулеза становятся палочки Коха или микобактерии (МБТ). Они попадают в дыхательные пути с воздухом (аэрогенно) и провоцируют в них специфическое воспаление. Диссеминированный туберкулез может возникнуть в первичном или вторичном периоде инфекции. Для этого необходимо несколько условий:

• Источник диссеминации.
• Снижение реактивности организма.
• Гиперчувствительность тканей к МБТ.

Множественные очаги в легких формируются при распространении возбудителя из первичного очага. Занос осуществляется с кровью (гематогенно), по лимфатическим сосудам или бронхам (лимфобронхогенным путем). Бактериемия чаще всего наблюдается в первичном периоде болезни – в детском, подростковом возрасте и у молодых людей. При этом источником гематогенной диссеминации становятся:

• Внутригрудные лимфоузлы.
• Легочные очаги.
• Экстрапульмональный процесс.

Лимфобронхогенным путем возбудитель распространяется при вторичных изменениях, когда в легочной ткани есть участки деструкции (каверны). Через полости распада происходит многократное обсеменение, поэтому такая диссеминация становится более распространенной. Большое значение в этом играет снижение иммунитета: на фоне белкового голодания, нейроэндокринных сдвигов, переохлаждения, стрессов и сопутствующих заболеваний.

Рассеивание МБТ по ткани легкого сопровождается специфическим гранулематозным воспалением с различным соотношением инфильтративного и экссудативного компонентов. Острый процесс сопровождается деструктивными изменениями с полостями распада (кавернами) различной величины. Последние образуются и при казеозной пневмонии, которая сопровождает подострый туберкулез. При хроническом варианте наблюдаются полиморфные очаги различной давности, включая и деструкцию.

Под диссеминацией понимают гематогенное или лимфобронхогенное распространение микобактерий с множественным поражением легочной ткани.

Симптомы

Как было указано выше, диссеминированный туберкулез способен протекать в нескольких формах: острой, подострой или хронической. Причем каждая из них способна давать картину инфильтрации и распада. Однако есть и определенные особенности, о которых стоит помнить в плане дифференциальной диагностики.

Симптоматика диссеминированного туберкулеза достаточно полиморфна. Болезнь может начинаться в виде пневмонии или бронхита, а иногда она и вовсе протекает бессимптомно. Нередко наблюдают несоответствие жалоб и легочных изменений, особенно в молодом возрасте, которые не замечают субфебрильной температуры и слабости. Бывают и случаи, когда единственной жалобой становится одышка. У некоторых появляются признаки лабильности вегетативной регуляции (нарушение сна, потливость, раздражительность).

Начальные физикальные признаки чрезвычайно скудны. Очаги в интерстициальной ткани дают слабовыраженные влажные хрипы между лопатками. Увеличение их количества говорит о распространении процесса на альвеолы и бронхиальную стенку.

Острая форма

Острый диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации протекает наиболее ярко. Характерна высокая лихорадка, симптомы интоксикации. Появляется сначала сухой, а затем и продуктивный кашель с мокротой и одышкой. При появлении очагов распада возникают болевые ощущения в грудной клетке.

Множественная сенсибилизация органов и систем к МБТ приводит к развитию генерализованного диссеминированного туберкулеза. В подобных случаях специфические очаги имеют и внелегочную локализацию, что отражается на функциональном состоянии организма и самочувствии. Могут поражаться почки, половые органы, кости и суставы. Чаще всего они вовлекаются вместе, реже – последовательно (в течение нескольких месяцев или года).

Подострая форма

Подострая диссеминация протекает более постепенно. Такой туберкулез сначала напоминает картину пневмонии или гриппа, поскольку дает высокую лихорадку и интоксикацию. Вместе с тем общее состояние пациентов может сохраняться удовлетворительным. В типичных случаях выражены локальные признаки туберкулеза:

• Кашель.
• Одышка.
• Выделение мокроты.
• Кровохарканье.

У некоторых пациентов температура при подострой форме остается субфебрильной, а интоксикация не ощущается. Иногда приходится констатировать бессимптомное течение туберкулеза, который выявляется при профилактических осмотрах. Типичным для этой формы становится поражение других органов: гортани, глаз, языка, костей и суставов. Иногда эти изменения могут натолкнуть врача на предположение о специфическом воспалении.

Физикальные данные немногочисленны. При физической нагрузке усиливается одышка, которая сопровождается акроцианозом. Перкуторный звук над отдельными участками при диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада приобретает тимпанический оттенок. Между лопатками выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. У многих пациентов выявляется учащение пульса (тахикардия). Иногда выявляют признаки туберкулезного плеврита.

Подострое течение при диссеминированном туберкулезе встречается наиболее часто. Но клиническая картина болезни зачастую отличается от типичной.

Хроническая форма

При хронической форме течение инфекции волнообразное – обострения сменяются ремиссиями. Но даже во время вспышек клиническая картина скудная: субфебрилитет, повышенная утомляемость, вегетососудистая лабильность. Через 2–3 недели обострение стихает, и трудоспособность пациентов возобновляется.

При осмотре можно заметить исхудание и признаки хронической дыхательной недостаточности (бледность, утолщение пальцев по типу барабанных палочек, западение над- и подключичных промежутков). В нижних отделах перкуторный звук приобретает коробочный оттенок (признак эмфиземы). При туберкулезе с полостями распада выслушиваются влажные хрипы, отмечается кровохарканье. Длительный хронический процесс становится причиной развития легочного сердца, а если оно приобретает декомпенсированный характер, то одышка будет беспокоить и в периоды ремиссии, станут появляться отеки на ногах, увеличатся размеры печени.

Дополнительная диагностика

При диссеминированном туберкулезе легких в фазе инфильтрации и распада диагноз должен подтверждаться с помощью дополнительных исследований. К ним относят следующие:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, моноцитоз, снижение лимфоцитов и эозинофилов, ускорение СОЭ).
• Анализ мокроты (выявление МБТ и определение их чувствительности к препаратам).
• Туберкулиновые пробы (негативная анергия).
• Рентгенография.
• Компьютерная томография.

Наибольшее значение отводится рентгенологическому методу. При остром варианте болезни картина в легких напоминает «снежную бурю»: множественные очаговые изменения, равномерно и симметрично расположенные на сетчатом фоне. Обычно они лучше видны в кортикальных и средних отделах, с обязательным вовлечением верхушек. Среди патологических очагов могут обнаруживаться симметричные тонкостенные круглые («штампованные») каверны, что особенно характерно для подострой диссеминации.

При хронической форме по легочному полю густо рассеяны полиморфные очаги на различных этапах развития. Это создает специфическую картину («звездное небо» или «рыбацкая сеть»). Наблюдаются объемное уменьшение верхушек, деформация корней, фиброзная тяжистость рисунка, эмфизема, расширение правых отделов сердца. Полости распада чаще обнаруживаются в верхних отделах.

Дифференцировать диссеминированный туберкулез необходимо от двусторонней пневмонии, метастатического рака, саркоидоза, пневмокониозов, фиброзирующего альвеолита, грибковых поражений. Это заболевания, при которых также наблюдаются распространенные легочные изменения.

При подозрении на диссеминированный туберкулез обязательна консультация фтизиатра и дополнительное обследование. Последнее направлено на выявление возбудителя и оценку легочных изменений.

Лечение

Пациент с кавернами в легких активно выделяет микобактерии, поэтому он изолируется. Лечение проводится с учетом рекомендаций ВОЗ, утвержденных на региональном уровне. Основа терапии – это назначение противотуберкулезных медикаментов:

• Изониазида.
• Рифампицина.
• Пиразинамида.
• Этамбутола.

Начальная фаза, в которую принимаются все 4 препарата, продолжается 8 недель, после чего еще на протяжении 4 месяцев пациенты с диссеминированным туберкулезом принимают только изониазид с рифампицином. Если при острой форме выражена интоксикация, то назначают инфузионную терапию. Каверны, остающиеся после устранения воспалительных изменений, могут ушиваться или резецируют сегмент легкого, их содержащий.

Диссеминированный туберкулез часто сопровождается легочной инфильтрацией и распадом. Он протекает в острой, подострой или хронической форме, которые имеют определенные клинико-рентгенологические особенности. Их необходимо знать, чтобы дифференцировать туберкулезный процесс от других заболеваний со схожей симптоматикой.

Диссеминированный туберкулез – заболевание, которое характеризуется формированием множества очагов воспаления. Эти очаги возникают вследствие воздействия микобактерий, которые могут распространяться по организму лимфогенно или гематогенно. Это заболевание может протекать в генерализованной форме с преобладающим поражением легких и других органов. В более чем 90% случаев диагностируется именно диссеминированный туберкулез легких. Чаще всего такое заболевание возникает у людей пожилого возраста.

В медицине выделяют несколько видов этого заболевания:

• лимфогенный;
• гематогенный;
• лимфобронхогенный.

Классифицируются формы туберкулеза в зависимости от пути, по которому осуществляется распространение микобактерий, которые и являются причиной воспаления. Любой из этих видов туберкулеза может быть острый, подострый или протекать в хронической форме. Острый диссеминированный туберкулез в большинстве случаев относится к гематогенному виду. При такой форме протекания заболевания возможны разные по размеру очаги воспаления. Выделяют две разновидности такого туберкулеза: мелко- и крупноочаговый. Во втором случае диаметр очагов воспаления может достигать 1 см.

Подострый туберкулез предполагает распространение микобактерий либо гематогенным, либо лимфогенным путем. Чаще всего при такой форме заболевания очаги воспаления образуются в верхней части легких (в верхних отделах). Очаги могут иметь разные размеры от средних до крупных.

Данное заболевание порой протекает в хронической форме. Хронический диссеминированный туберкулез возникает из-за повторного распространения микобактерий. В периоды обострений заболевания очаги увеличиваются в размере. В легких возможно формирование диффузного пневмосклероза, также нередко у таких больных наблюдаются фиброзные изменения верхних долей легких.

Причины

Диссеминированный туберкулез – патология, которая развивается на фоне уже имеющегося первичного туберкулеза. В таком случае эту форму туберкулеза можно считать осложнением. Возникает и развивается это заболевание из-за распространения микобактерий. Для развития этой патологии необходимо выполнение таких условий:

1. Туберкулезная бактериемия.
2. Гиперсенсибилизация к туберкулезной инфекции.
3. Резкое снижение общей резистентности.

Есть и другие причины, которые могут способствовать распространению микобактерий по организму и по легким, в частности. Причинами нередко выступают другие инфекционные заболевания, такие как корь, ВИЧ или грипп. Также распространению микобактерий способствуют аллергические реакции, алкоголизм и наркомания, переохлаждение организма, иммунодефицит. Данная форма туберкулеза нередко развивается у пациентов, которые имеют эндокринные нарушения. Например, причиной развития этой формы туберкулеза порой выступает сахарный диабет. Этому заболеванию могут быть подвержены дети, которым не делали прививку БЦЖ.

Причиной возникновения данной патологии часто является контакт с больными открытой формой туберкулеза. При открытой форме выделяются микобактерии, которые при контакте с больным легко попадают в организм здорового человека и начинают распространяться в нем.

Симптоматика

У каждой из клинических форм такого заболевания есть свои симптомы. Примерно в 30% случаев диагностируется это заболевание после прохождения флюорографии. В остальных случаях диагноз ставится после обращения пациентов с жалобами на плохое самочувствие.

На начальных стадиях развития данная патология проявляется как ОРВИ. Симптомы могут напоминать пневмонию. Температура тела повышается до 38 градусов. Появляется сухой кашель, головная боль. Больной чувствует резкое недомогание. Появляются неспецифические симптомы, такие как цианоз или одышка.

В течение одной недели симптоматика нарастает. Температура тела может повышаться до 40 градусов. Кашель меняется на влажный с выделением мокроты. В период фазы инфильтрации распада возможно кровохарканье. Выражена тахикардия. Возможна ночная потливость.

При тяжелой форме протекания этой болезни возможно развитие дыхательной недостаточности. При туберкулезном сепсисе, который чаще всего возникает у пациентов со слабым иммунитетом, наблюдается лихорадка, спутанность сознания, боль в боку. В некоторых случаях наблюдается легочно-сердечная недостаточность.

В целом клиническая картина часто маскируется под бронхит. Но от последнего данная разновидность туберкулеза отличается общей слабостью, несильным кашлем, гипертермией, которая возникает периодически, а также снижением работоспособности, потерей аппетита и снижением массы тела, общей слабостью организма. Нередко такой симптоматике предшествует туберкулезный плеврит.

При длительном лечении этого заболевания, которое протекает в хронической форме, возможно проявление симптомов дыхательной недостаточности. Из-за повышения давления в сосудах малого круга возможно развитие «легочного сердца».

Диагностика

Для диагностики этого заболевания проводят физикальное обследование, в ходе которого выявляют влажные хрипы. Наблюдаются существенные сдвиги на гемограмме: лейкоцитоз трансформируется в лейкопению, развивается нейтрофилез, увеличивается СОЭ, развивается оэзинопения, лимфопения. Микобактерии в анализе мокроты выявляются только в 50% случаев. Если есть подозрение на наличие данного заболевания в миненгиальной форме, назначают люмбальную пункцию и исследование спинно-мозговой жидкости.

Для получения более подробной информации о протекании туберкулеза назначается рентген. Если в обоих легочных полях наблюдается большое количество однотипных симметричных очагов, которые расположены в виде цепочки, это свидетельствует об острой форме заболевания. Если очаги сливаются и возможно образование полостей распада, это свидетельствует о подострой форме заболевания. Для хронической формыхарактерно асимметричное расположение очагов разного размера и формы. Для дополнительного исследования назначается КТ. Во многом помочь диагностировать туберкулез помогает история болезни пациента, поскольку часто причиной развития этого заболевания являются предшествующие патологии, способствующие распространению микобактерий.

Лечение

Лечение этой формы туберкулеза предполагает госпитализацию больного. Если болезнь выявлена впервые, назначаются такие препараты, как Изониазид, Этамбутол, Рифампицин. Если болезнь протекает особенно тяжело, добавляют еще один препарат – Пиразинамид. Активную медикаментозную терапию продолжают до тех пор, пока полностью не исчезнут очаги воспаления. Прием препаратов можно прекращать только после того, как прекратится выделение микобактерий. После этого еще в течение определенного периода (от 6 месяцев) пациент должен принимать антибиотики. Обычно назначают два противотуберкулезных антибиотика из тех, что больной принимал во время общей терапии. Также лечение этой патологии нередко предполагает прием кортикостероидов, иммуномодуляторов. В некоторых случаях требуется проведение оперативной коллапсотерапии.

Заразно ли данное заболевание

Да, этой формой туберкулеза можно заразиться от контакта с больным, а именно с носителем палочки Коха с активной формой заболевания. Во многих случаях диагностирования этого заболевания прослеживается связь между постановкой диагноза и предшествующим контактом с больным туберкулезом. Пути передачи инфекции:

• воздушно-капельный;
• контактный (через одежду, посуду и т. д.);
• пищевой;
• внутриутробный (от матери к ребенку через плацентарный барьер).