Наложение лечебной повязки в стоматологии. Материалы для повязок и временных пломб. Цены на лечение в клинике
Применение десневых повязок в пери-одонтологии возможно на стадиях этиотропного и восстановительного (хирургического) лечения. При проведении этиотропной местной терапии некоторыми пролонгированными гелевыми, мазевыми формами повязки выполняют изолирующую функцию, обеспечивая длительное удерживание их в периодонтальном кармане. Они препятствуют растворению или разведению концентрации и вымыванию ротовой жидкостью лекарственных препаратов.
Использование десневой повязки после хирургического лечения обеспечивает:
1. Защиту послеоперационной раны от внешней среды.
2. Сведение к минимуму послеоперационного инфицирования раны.
3. Контроль послеоперационного кровотечения.
4. Более тесное прилегание слизистого лоскута к подлежащей костной ткани, особенно в тех случаях, когда лоскут смещен апикально.
5. Создание лучших условий для заживления, за счет защиты поверхности послеоперационной раны от травмы в процессе жевания и накопления зубного налета.
6. Уменьшение болевых ощущений во время приема пищи, разговора, движений языка.
7. Создание более комфортных условий для пациента в послеоперационном периоде.
Для достижения этих целей десневая повязка должна соответствовать следующим требованиям:
Быть мягкой и пластичной, чтобы было удобно размещать ее на зубной дуге и альвеолярном отростке и лег ко адаптировать к его поверхности.
Иметь короткое время отвердения.
После затвердевания не деформироваться, прочно фиксироваться на десне, не смещаться и не ломаться.
После затвердевания иметь гладкую поверхность, чтобы предупредить механическое раздражение слизистой оболочки губ и щек.
Быть биосовместимой с тканями полости рта, не содержать веществ, провоцирующих аллергическую реакцию у конкретного пациента.
Быть устойчивой к ротовой жидкости, обладать слабым приятным вкусом или быть безвкусной, не иметь запаха.
Обладать антимикробным эффектом для обеспечения контроля зубной бляшки в послеоперационном периоде.
В периодрнтологии используют 2 типа десневых повязок:
1. Эвгенолсодержащие.
2. Не содержащие эвгенол.
Эвгенолсодержащие десневые повязки применяются с 1923 г. Их основой являются цинкаоксид и эвгенол, замешанные в пластическую однородную массу. Порошок для приготовления повязки содержит двуокись магния, канифоль, придающую повязке прочность, таниновую кислоту (бактериостатическое, вяжущее действие), волокна целлюлозы (устойчивость в ротовой жидкости, прочность) и цинка ацетат (катализатор отвердения). Кроме гвоздичного масла, в состав жидкости включены тимол, цветовые добавки и фруктовое масло (абрикосовое, персиковое, лимонное или др.) для смягчения раздражающего действия гвоздичного масла и в качестве отдушки. Кроме того, эти масла увеличивают пластичность повязки. Они могут готовиться заранее согласно рецепту и храниться в холодильнике, завернутыми в вощеную бумагу.
Побочные эффекты, присущие эвгенолсодержащим повязкам (ощущение жжения, повышенная чувствительность тканей периодонта, возможное развитие аллергических реакций на ингредиенты), заставили многих врачей отказаться от их использования и отдать предпочтение десневым повязкам, не содержащим эвгенола, основными компонентами которых являются жирные кислоты и окиси металлов. Это, как правило, официнальные, готовые формы. Одной из наиболее часто используемых повязок является Сое-Рак, которая готовится смешиванием содержимого двух туб до нужного цвета. В одной из них содержится цинкаоксид, масло (как пластификатор), смола (для улучшения адгезии к десне) и фунгицид. Вторая туба содержит кокосовую жирную кислоту, смолу и хлортимол, обеспечивающий повязке антимикробные свойства.
К готовым формам десневых повязок относят Уосораск, Репраск. В состав последнего входят ацетат амила, флатал бутила, цинкаоксид, цинкасульфат, наполнитель. Еще одним вариантом не содержащих эвгенол повязок являются цианакрилатные повязки. Они представляют собой гель, жидкость или аэрозоль, которые наносятся сразу на послеоперационную рану, предварительно хорошо высушенную, и твердеют в течение 5-10 секунд.
Такие повязки хорошо прилипают к любой поверхности (гладкой, шероховатой, неровной) и держатся от двух до семи дней. Некоторые производители в цианакрилатные повязки добавляют антимикробные препараты (хлоргексидин, нитрофураны) или антибиотики (окситетрациклин, неомицин), однако, чтобы избежать непредвиденных осложнений, необходимо перед их использованием тщательно собирать аллергологический анамнез. С целью снятия или профилактики гиперчувствительности зубов рекомендуется включать в состав повязок непосредственно перед аппликацией фтористые лаки.
Техника аппликации десневых повязок
Перед аппликацией осуществляется хороший гемостаз раны, она очищается 1,5-3 % раствором перекиси водорода, высушивается теплым воздухом, изолируется от слюны. Двухкомпонентная повязка готовится путем смешивания на пластинке согласно инструкции. Готовая форма берется из упаковки стерильным шпателем и скатывается в ролик.
Аппликация приготовленной повязки начинается с дистального от раны зуба на вестибулярной поверхности десны.
Она должна закрывать десневой край не более чем на "/3 высоты коронки и прикрепленной десны. Ватным шариком повязка слегка проталкивается в придес-невое амбразурное пространство, не заполняя при этом десневой или периодрнтальный карман. Моделирование ее завершается либо легким надавливанием пальцем (в перчатке), смазанным тонким слоем вазелина во избежание прилипания, либо губой (щекой). Таким же образом изолируется десневой край с язычной (небной) поверхности. Не следует накладывать повязку с избытком, т. к. возможно ее смещение, раздражение вплоть до рвотного рефлекса; повязка не должна мешать окклюзии. Отвердение ее наступает через 20- 30 минут.
Оптимальный срок присутствия десневой повязки после хирургического лечения - до 7 дней. При необходимости он может быть увеличен. Однако при этом следует снять повязку, провести осмотр раны, антисептическую ее обработку. Для изоляции лекарственных препаратов в периодонтальном кармане десневая повязка накладывается от 2- 3 часов до суток. Это зависит от лекарственной формы введенного в карман медикамента, сроков его действия.
Если повязка деформировалась, сломалась, то после обезболивания и антисептической обработки десны возможно повторное ее наложение или «ремонт».
Полирование поверхности корня в послеоперационном периоде показано не ранее, чем через неделю после снятия повязки. Рекомендуется применение мягких резиновых чашечек, мелкодисперсных штрипсов и тонких абразивных паст.
Гигиенические манипуляции в полости рта самим больным должны проводиться аккуратно, чтобы не повредить повязку. Рекомендуется дополнительное назначение антимикробных ополаскивателей.
Защитные десневые повязки применяют, в основном, после кюретажа, гингивэктомии, мукогингивальных и остеомукогингивальных операций. Защитные десневые повязки применяют после кюретажа, гингивэктомии, некоторых мукогингивальных операций с использованием свободных дешевых трансплантатов, а также в остеомукогингивальной хирургии.
А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта
Изобретение относится к области медицины, а именно стоматологии. Пародонтальная повязка состоит из коллагена и суспензии клеток Lactobacillus casei 37, количество клеток 10 8 КОЕ/мл. Компоненты берут в определенном количественном содержании. Дополнительно повязка может содержать до 10% от массы коллагена антиоксидантных, противовоспалительных или стимулирующих ранозаживление средств, которые могут быть выполнены отдельным слоем. Пародонтальная повязка обеспечивает период ремиссии длительностью до 10-12 месяцев. 2 з.п. ф-лы, 4 табл.
Изобретение относится к биотехнологии и медицине, в частности к стоматологии, и может использоваться при лечении пародонтальных тканей и слизистых оболочек.
Известно, что воспалительные процессы в тканях пародонта обусловлены развитием патогенной микрофлоры, среди которой основное значение имеют такие виды микроорганизмов, как Bacteroides forsithus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcommitans, Treponema denticola, Wolinella recta, Peptostreptococcus micros, Streptococcus intermedius, Actinomyces naeslundii, Actinomyces israelii, которые объединены в группу так называемой пародонтопатогенной микрофлоры.
Развитие патогенной микрофлоры обусловлено плохой гигиеной ротовой полости, нарушением окклюзионных соотношений зубных рядов, неадекватным протезированием, снижением иммунологических показателей и другими факторами.
Устранение неблагоприятных факторов в ротовой полости не всегда представляется возможным, в связи с чем у больных продолжается микробная колонизация тканей пародонта и воспалительный процесс прогрессирует. Поэтому в практической стоматологии широкое распространение получило применение бактерицидных препаратов (Барер Г.М., Царев В.Н., Янушевич O.O., Соловьева О.В. Эффективность применения геля “Коллост” в комбинации с антибактериальными препаратами для лечения пародонтита. Пародонтология. - 2002. - №3 (24). - С.62-64; Дедеян В.Р. Лечение воспалительных заболеваний пародонта с помощью биополимерных лекарственных форм пролонгированного действия: дис. канд. мед. наук. - М., 1997. - 145 с.; Дмитриева Л.А., Романов А.Е., Царев В.Н. Клинические и микробиологические аспекты применения реставрационных материалов и антисептиков в комплексном лечении заболеваний пародонта. М., МЕДпресс-информ. - 2002. - 94 с.; Ушаков Р.В., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Современные принципы применения антибактериальных препаратов для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология для всех - 1999.- №4 - с.31-37; Чухаджян Г.А., Чухаджян А.Г. Средство для лечения заболеваний полости рта”, Патент РФ №2075965, Бюл. Изобр., 1997.- №9).
Препараты используются в виде полосканий, аппликаций на пленках, в форме мазей и др. (Царев В.Н., Ушаков Р.В., Плахтий Л.Я., Чухаджан Г.А. Применение адгезивных пленок “Диплен-Дента” в комплексном лечении пародонтита. - М., УМО МЗ РФ. - 2002. - 89 с.; Ломакина Н.А. дис. д.м.н., М.2001; Плахтий Л.Я. дис. д.м.н., М. 2003). Основным недостатком этих препаратов является то, что они подавляют как патогенную, так и стабилизирующую микрофлору. В результате клиническая эффективность лечения воспалительного процесса непродолжительна, так как после окончания действия бактерицидного вещества снижается колонизационная резистентность, развивается патогенная микрофлора и возобновляется воспалительный процесс.
Известно применение для местного лечения заболеваний пародонта и слизистых фитосредства “Гингитек”, содержащего комплекс биологически активных веществ из шалфея и тысячелистника, настойки ромашки и календулы, экстракт шиповника, сангвиритрин и воду на биополимерной основе, при этом в качестве биополимерной основы используют 2%-ный уксусно-кислый раствор коллагена и альгинат натрия (Патент РФ №2190995, МПК 7 А 61 К 6/02, 7/26, 35/78. Средство “Гингитек” для местного лечения заболеваний пародонта и слизистых. Истратов Л.П. Московск. гос. мед. акад. им. И.М.Сеченова. Опубл. 11.01.2001 г.). Аппликации препарата проводят на десневой край со стороны преддверия полости рта утром и вечером после чистки зубов и оставляют до полного рассасывания. Курс лечения 7-10 ежедневных процедур. Недостатком данного средства является сравнительно небольшой период ремиссии после применения препарата - 5 месяцев (Т.Г. Симакова. Клинико-патогенетическое обоснование применения гирудотерапии и фитопрепарата “Гингитек” в комплексном лечении пародонтита: Автореф. дисс... к.м.н. (Московск. гос. медико-стомат. ун-т. - М., 2001, с.19-22). Фитопрепарат “Гингитек” выбран в качестве прототипа.
Задачей настоящего изобретения является увеличение сроков ремиссии при лечении генерализованного пародонтита, что обеспечивается сохранением стабилизирующей микрофлоры полости рта за счет применения повязки на основе коллагена и биологически активного вещества - клеток культуры Lactobacillus casei 37. Лечебное действие лактобацилл обусловлено действием продуктов их жизнедеятельности. Поставленная задача решается за счет того, что в раствор коллагена в качестве биологически активного вещества вводят суспензию живых клеток Lactobacillus casei 37 при следующем соотношении компонентов: Коллаген уксусно-кислый 2%-ный от 45 до 60 г. Суспензия клеток Lactobacillus casei 37·10 8 КОЕ/мл от 15 до 30 г. Вода очищенная - до 100 г. Средство представляет собой пористые пластины желтого цвета в виде губки, толщиной 5-8 мм, хорошо приклеивающиеся к влажной слизистой оболочке.
Предлагается средство - пародонтальная повязка - в виде пористой пластины с живыми клетками Lactobacillus casei, высвобождающимися при медленной резорбции коллагена и воздействующими на микрофлору пародонта и продуцирующими комплекс биологически активных веществ, подавляющих патогенную микрофлору и стимулирующих процессы регенерации тканей. Сухая пародонтальная повязка в форме пористой пластины хорошо прилипает к влажным тканям и слизистым оболочкам, что удобно в употреблении как в клинике, так и амбулаторно.
Дополнительно в процессе изготовления повязки в ее состав включают до 10% от массы коллагена антиоксидантов, или противовоспалительных, или стимуляторов ранозаживления веществ. Они могут быть как в общем составе, так и виде отдельного слоя повязки (2-слойные повязки).
Доза лечебных веществ (Lactobacillus casei 37 и коллаген), а также соотношение лечебных инградиентов и основы установлены экспериментально. На основе результатов, полученных при проведении клинических и микробиологических исследований, доказано, что предлагаемая доза лекарственного вещества обеспечивает высокий противовоспалительный и противомикробный эффекты, а стабилизирующая микрофлора сохраняется.
Пародонтальную повязку по изобретению приготавливают следующим образом.
1. В реактор-смеситель загружают 1,2 г коллагена, растворенного в 60 мл 2% уксусной кислоты, и при перемешивании добавляют 15 г суспензии клеток Lactobacillus casei, содержание клеток 10 8 КОЕ/мл, и добавляют очищенной воды (25 мл) до 100 мл, тщательно перемешивают до получения однородной смеси.
2. Смесь разливают по кюветам с толщиной слоя 8-10 мм и переносят в камеру сублимационной сушки ТГ-15 или другой.
3. Замораживание - сублимационная сушка. Продукт замораживают до температуры -20°С и вакуумируют до вакуума 0,1 мм рт. ст. Сублимация растворителя осуществляется при температуре конденсатора -50-70°С. На стадии досушки температура повышается до 37°С. Общая продолжительность 22-26 час.
4. Сухие листы материала выдерживают при 20-25°С в течение 24 час и разрезают на полоски размером 50×9×8 мм или других размеров.
5. Полоски материала упаковывают в двойные полимерные пакеты, маркируют.
1. В реактор-смеситель загружают 0,9 г коллагена, растворенного в 45 мл 2% уксусной кислоты, и при перемешивании добавляют 30 г суспензии клеток Lactobacillus casei, содержание клеток 10 8 КОЕ/мл, и добавляют очищенной воды 25 мл (до 100 г), тщательно перемешивают до получения однородной смеси.
1. В реактор-смеситель загружают 1,2 г коллагена, растворенного в 60 мл 2% уксусной кислоты, и при перемешивании добавляют 15 г суспензии клеток Lactobacillus casei, содержание клеток 10 8 КОЕ/мл, добавляют воды очищенной 25 мл (до 100 г), в которой растворен 1 г мексидола, тщательно перемешивают до получения однородной смеси.
2. Смесь разливают по кюветам с толщиной слоя 4-5 мм и переносят в камеру сублимационной сушки ТГ-15 или другой.
3. Замораживание до температуры продукта -20°С.
1. По п.1 в примере 1.
2. Смесь разливают по кюветам, толщина слоя 4-5 мм.
3. Замораживание смеси до температуры -20°С.
4. Вынимают кюветы и сверху наслаивают смесь коллагена с мексидолом (п.1, пример 3), толщина слоя 3-4 мм
Получаемые по предлагаемому изобретению пародонтальные повязки были испытаны на жизнеспособность клеток и их содержание. После извлечения клеток из 40 мг пластины физиологическим раствором методом серийных разведений получают конечное разведение 10 8 и через 24 час. инкубации штамма отмечают рост колоний. Количество колониеобразующих единиц штамма в сухой повязке находится в пределах от 10 6 до 10 7 КОЕ/мл. Повязка, полученная по предлагаемому изобретению, использовалась при лечении хронического генерализованного пародонтита в стадии воспаления у 9 пациентов. После профессиональной гигиены местно применяли коллагеновую повязку с лактобактериями в течение 21 дня с ежедневной сменой повязки. Одновременно в контрольной группе (21 пациент) использовали Фитопрепарат “Гингитек”. До лечения и на 7, 14 и 21 день изучали микрофлору в пародонтальном кармане. Результаты определения пародонтопатогенной и стабилизирующей микрофлоры представлены в таблицах 1-4.
Из материала, представленного в таблицах 1-4, следует, что в обеих группах пациентов абсолютные и относительные показатели микробной обсемененности практически одинаковы. В процессе местного лечения наблюдали существенное снижение общего количества патогенной микрофлоры. Однако на 21-28 дни (через 2-3 недели) после завершения местного лечения фитопрепаратом “Гингитек” наблюдали ухудшение гигиены пародонта - логарифмическое микробное число достоверно увеличивалось до уровня начала лечения, что соответствовало и качественному составу микробной флоры. Также спустя 2 недели после завершения местного применения фитопрепарата “Гингитек” наблюдалось восстановление показателей стабилизирующей флоры - вновь появлялись представители вейллонелл и Prevotella oralis. Однако количество всех стабилизирующих видов было явно превышающим границы физиологической нормы и соответствовало таковому при обследовании пациентов до начала лечения. Высокими оставались также частота выделения и количество грибов рода Candida. Несколько увеличивалась частота выделения анаэробных бактерий пародонтопатогенной группы.
Полученные данные позволяют заключить, что положительные изменения состава микрофлоры пародонтального кармана, которые мы наблюдали после проведения профессиональной гигиены в условиях местного применения фитопрепарата “Гингитек”, носят временный характер. Через 2 недели после окончания лечения (на 21-28 дни) показатели состояния микробиоценоза вновь ухудшаются. При использовании пародонтальной повязки был достигнут высокий уровень содержания лактобацилл в десневых карманах, который отличался стабильностью даже после его отмены. Наиболее оптимальные показатели были достигнуты при использовании пародонтальной повязки с лиофилизированным лактобактерином, иммобилизованным в коллагеновой губке. Подобная стабильная характеристика микробиоценоза полости рта, соответствующая физиологической норме, сохранялась также и на 21-28 дни исследовании.
Частота выделения и количество грибов Candida, а также представителей пародонтопатогенных анаэробных видов бактерий были минимальными. Состав стабилизирующей флоры и ее количество соответствовали нормальным значениям для данной возрастной группы. Таким образом, в условиях применения экспериментальной коллагеновой повязки с лактобактериями наблюдались две характерные тенденции:
во-первых, резко сокращалась частота выделения представителей бактерий пародонтопатогенных видов, почти полностью исчезали дрожжеподобные грибы;
во-вторых, происходила постепенная нормализация большинства представителей стабилизирующей микробной флоры полости рта -коринебактерий, стрептококков и вейллонелл, чего не наблюдалось у пациентов контрольной группы.
Вышеизложенное позволяет заключить:
1. По сравнению с прототипом (срок ремиссии 6-8 мес.) применение предложенного средства позволяет достичь срока ремиссии 10-12 мес., что подтверждено испытаниями на 24 больных.
2. Эффективность местного лечения обострении хронического генерализованного пародонтита за счет использования повязки по изобретению может быть объяснена существенным снижением количества и частоты выделения из пародонтальных карманов представителей агрессивных видов микробов (пигментообразующих бактероидов, актиномицетов и S. intermedius), а также дрожжеподобных грибов Candida albicans.
1)катаральный гингивит и хронический генерализованный периодонтит лёгкой степени – ежедневные аппликации плёнок с хлоргексидином в течение 5-8 дней.
2)хронический генерализованный пародонтит средней и тяжёлой степеней – ежедневные аппликации плёнок с хлоргексидином, метронидазолом, антибиотиками в течение 7-15 дней.
3)при обострении хронического генерализованного пародонтита - возможно использовать плёнки до удаления зубных отложений для уменьшения симптомов обострения.
4)после хирургических вмешательств на пародонте плёнка подавляет патогенную микрофлору и изолирует послеоперационную рану.
Пластина “ЦМ” – это медленно рассасывающиеся пластины, содержат:
водорастворимые экстракты трав зверобоя, шалфея, тысячелистника, причём из трав выделено до 80% содержащихся в них биологически-активных веществ, тогда как при использовании этих трав в виде отваров, настоев и настоек из них экстрагируется только 10-15% биологически-активных веществ.
антиоксиданты,
иммуностимулирующие вещества,
антибиотики (гентамицин) в гомеопатической дозировке (терапевтический эффект оказывает доза в 100 раз ниже среднесуточной дозы);
основа пластин “ЦМ” – желатин.
Механизм действия пластин “цм”:
противомикробное, противовоспалительное, дубящее, детоксицирующее, улучшает обменные процессы в тканях и регенерацию тканей, стимулирует местный иммунитет полости рта, укрепляет сосуды, поддерживает терапевтическую концентрацию биологически-активных веществ в тканях пародонта в течение 10-12 часов.
Методика применения : пластина “ЦМ” накладывается на вестибулярную поверхность слизистой оболочки десны. Впитывая ротовую жидкость, пластина становится эластичной. Врач прижимает пластину к десне, моделируя её в течение 15 секунд до полного прилипания к слизистой оболочке десны.
Показания к применению:
1)при гингивите, пародонтите пластина “ЦМ” накладывается 1-2 раза в день (на ночь и днём) на 1-1,5 часа. Курс составляет от 5 до 30 дней.
После применения пластин “ЦМ” наблюдается уменьшение кровоточивости, отёка, болезненности дёсен, ускоряется очищение пародонтального кармана от гноя, отмечается дезодорирующее действие.
Виды пародонтальных повязок:
изолирующие,
лечебные,
Изолирующие пародонтальные повязки предохраняют ткани пародонта от раздражения, они должны быть:
твердеющими, но эластичными;
удерживаться в полости рта в течение 1 суток,
не должны сдавливать ткани пародонта.
В качестве изолирующих пародонтальных повязок используют слепочные массы: дентол, репин, стомальгин, эластик, септопак, вокопак.
Показания к применению изолирующих повязок:
после удаления зубных отложений,
после кюретажа пародонтальных карманов,
после хирургических вмешательств на пародонте (лоскутная операция, гингивэктомия).
Лечебные пародонтальные повязки.
В состав этих повязок входят различные лекарственные препараты: витамины, протеолитические ферменты, кортикостероиды, противовоспалительные нестероидные средства (5 % бутадионовая мазь, 3 % мазь ацетилсалициловой кислоты, 10 % индометациновая мазь), препараты лекарственных растений, антибиотики, биологически-активные вещества, пиримидиновые основания (метилурациловая мазь), кератопластические средства.
Состав повязок:
твёрдая основа - порошок искусственного дентина и порошок окиси цинка в соотношении 1:1;
жидкая основа - масло: кукурузное, облепиховое, масло шиповника, масляные растворы, витаминов А и Е.
необходимое лекарственное вещество.
Методика наложения пародонтальных повязок:
на стеклянную пластинку наносят 5-6 капель масла и смешивают с порошком до густой, но пластичной консистенции;
зубы отграничивают от слюны, высушивают край десны и зубы;
пасту наносят шпателем на край десны, межзубные промежутки и пришеечную часть коронок зубов сначала с оральной, а затем с вестибулярной стороны;
повязка плотно прижимается пальцами (в перчатках) и моделируется;
режущие края и жевательные поверхности зубов должны быть свободны от повязки;
повязка не должна доходить до переходной складки, а также давить на уздечки губ и языка.
время твердения повязки - 6-8 минут;
повязка накладывается на 2-3 часа, в течение этого время приём пищи не желателен.
Клеевые пародонтальные повязки(цианакрилатные лаки)БФ-6, МК-1, МК-2, КЛ-3.
Целевые задачи : изучить принципы, цели и этапы местного лечения заболеваний пародонта, научиться составлять индивидуальный план лечения для каждого конкретного больного с применением различных методик и с использованием лекарственных средств для местного применения в полости рта.
Необходимый исходный уровень знаний.
1. Назовите виды лечения различных заболеваний (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое).
2. Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых для местного лечения в полости рта (антисептики, анестетики, препараты лекарственных растений, кератолитики, кератопластики, протеолитические ферменты, противовоспалительные нестероидные средства) и вспомните механизм их действия.
Вопросы для подготовки к занятию:
1. Составление индивидуального плана лечения больного с заболеваниями пародонта.
2. Устранение местных этиологических факторов, вызывающих заболевания пародонта. Обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов.
3. Анестезия при лечении заболеваний пародонта. Виды обезболивания. Механизм действия местных анестетиков, методики их применения (лидокаин 2%, аэрозоль лидокаина 10%, ксилонор-спрей 15%, септанест, убистезин, ксилостезин, скандикаин).
4. Методы удаления зубных отложения [механический (ручной), физический (ультразвуковой, звуковой), химический], инструменты для удаления зубных отложений, скейлеры, методики удаления зубных отложений.
5. Механизм действия антисептиков и способы их применения при местном лечении болезней пародонта (перекись водорода 3%; йодинол 1%, фурацилин 0,02%; хлорамин 0,25%; хлоргексидин 0,06% и его препараты: корсодил, себидин).
6. Противовоспалительные нестероидные средства (мазь ацетилсалициловой кислоты 3%, бутадионовая мазь 5%, индометациновая мазь 10%), механизм их действия.
7. Препараты лекарственных растений (сальвин 1%, ромазулан, ротокан, рекутан, мараславин), механизм их действия.
8. Гепарин, механизм его действия и способы введения в ткани пародонта (гепарин 5000 МЕ, гепариновая мазь).
9. Противовоспалительная терапия. Формы лекарственных веществ, применяемые для лечения болезней пародонта. Способы введения лекарственных препаратов в ткани пародонта.
10. Пародонтальные повязки (виды повязок, состав, показания к применению, методика наложения).
11. Пленка "диплен-дента".
12. Пластины "ЦМ".
13. Методы устранения пародонтального кармана (закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция). Критерии выбора метода хирургического лечения, показания к проведению операций, предоперационная подготовка больного, методика проведения операций, послеоперационное ведение больного.
14. Устранение травматической окклюзии – избирательное пришлифовывание зубов.
15. Устранение подвижности зубов – шинирование: временное, полупостоянное (на основе волоконной арматуры и фотополимера), постоянное.
16. Ортодонтическое лечение.
17. Ортопедическое лечение.
Оснащение занятия.
1. Таблица № 134. «Последовательность избирательного пришлифовывания зубов по Дженкельсону».
2. Таблица № 135. «Избирательное пришлифовывание зубов»
3. Таблица № 125. «Прямое шинирование при помощи лингвальной конструкции».
4. Таблица № 124. «Прямое интраоральное протезирование с использованием искусственного или удалённого натурального зуба».
ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
должно быть комплексным и строго индивидуализированным, с участием следующих специалистов: пародонтолога, стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, ортопеда, ортодонта, физиотерапевта.
Виды лечения болезней пародонта:
этиотропное лечение направлено на устранение причины заболевания (обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, устранение местных этиологических факторов, способствующих ретенции зубного налёта; восстановление контактных пунктов между зубами, устранение травматической окклюзии, устранение аномалий положения зубов, исправление аномалий прикуса, восстановление целостности зубных рядов).
патогенетическое лечение направлено на различные звенья патогенеза воспаления: нормализация сосудисто-тканевой проницаемости путём воздействия на сосуды микроциркуляторного русла тканей пародонта, понижение активности простагландинов, кининов и других биологически-активных веществ, включающих воспалительную реакцию; повышение защитных сил организма, устранение пародонтального кармана.
симптоматическое лечение направлено на устранение отдельных симптомов заболевания (устранение подвижности зубов путём шинирования).
План лечения больного хроническим генерализованным пародонтитом:
Необходимо соблюдать правильную последовательность различных этапов лечения у каждого конкретного больного и составлять индивидуальный план лечения для каждого больного.
1 посещение : определение индексов, обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов, направление на ортопантомографию, анализы, на консультации к другим специалистам.
2,3,4,5 посещения : удаление мягкого зубного налёта и наддесневого зубного камня, противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки, физиотерапевтическое лечение).
6,7,8,9 посещения : устранение пародонтального кармана различными методами (кюретаж, открытый кюретаж).
10-14 посещения : устранение травматической окклюзии - избирательное пришлифовывание зубов.
15-18 посещения : устранение подвижности зубов - шинирование зубов (временное, полупостоянное, постоянное).
Пациент направляется на ортодонтическое лечение при аномалиях прикуса, аномалиях положения отдельных зубов, веерообразном расхождении зубов, смещении зубов.
Пациент направляется на ортопедическое лечение для восстановления целости зубных рядов и функций всей зубочелюстной системы - рациональное протезирование.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА.
Микрофлора зубной бляшки – главный этиологический фактор воспалительных заболеваний пародонта. В лечении любого заболевания главное – устранить причину заболевания. При хроническом генерализованном пародонтите причиной заболевания являются зубные отложения. Первый этап лечения – удаление зубных отложений (мягкого зубного налёта, зубного камня), то есть проводится профессиональная гигиена полости рта. Сначала удаляют наддесневой зубной камень для устранения патогенного потенциала микрофлоры зубной бляшки, которая покрывает зубной камень.
МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБНОГО КАМНЯ.
механический, или ручной;
химический,
физический (ультразвуковой, звуковой).
Зубной камень удаляют с помощью специальных инструментов (крючков, экскаваторов, долот, рашпилей, кюреток). Разнообразие инструментов и их частей даёт возможность удалить зубной камень со всех поверхностей зуба. Рабочие части инструментов должны быть острыми и соответствовать кривизне поверхностей корня зуба. Инструмент держат в руке в положении писчего пера. Рабочая рука врача фиксируется на нижней челюсти больного. Если зубы подвижны, то их необходимо фиксировать левой рукой врача, противодействуя направлению силы давления инструмента.
Последовательность удаления наддесневого зубного камня.
Удаление зубного камня начинают с вестибулярной поверхности зуба, затем удаляют с апроксимальных поверхностей и в последнюю очередь – с оральной поверхности зуба . Рабочую часть инструмента для удаления зубного камня вводят в зубодесневую борозду или пародонтальный карман, подводят под зубной камень и рычагообразными движениями скалывают его. Удаление зубного камня чередуют с антисептической обработкой межзубных промежутков 3% раствором перекиси водорода, что способствует вымыванию частиц удалённого зубного камня из межзубных промежутков и остановке кровотечения из воспалённой десны. После удаления зубного камня необходимо провести полировку твёрдых тканей зуба с помощью резиновых чашечек, полиров, щёточек, используя абразивные полировочные пасты. Правильно проведённая профессиональная гигиена полости рта должна создать эффект «солнечного зайчика» в каждом обработанном зубе, то есть идеально гладкую и блестящую поверхность зуба. После полирования поверхность коронки, шейки и корня зуба покрывают фторлаком для реминерализации твёрдых тканей зуба. Удаление зубного камня следует проводить с осторожностью, не травмируя слизистую оболочку десны, дно и стенки пародонтального кармана. Удаление зубного камня ручным методом – это болезненная манипуляция, особенно у молодых пациентов . Поэтому удаление зубного камня следует проводить под обезболиванием, лучше под аппликационной анестезией 10% аэрозолем лидокаина или используя 15% ксилонор-спрей. Не исключено проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Химический метод удаления зубных отложений:
1)используют кислоты (молочную, лимонную 18-20% концентраций). Кислоты вызывают деминерализацию зубного камня. В настоящее время используют специальные составы, содержащие кислоты, для удаления плотно фиксированного на зубах зубного камня, особенно с подвижных зубов.
Детартрол-ультра содержит соляную кислоту, йод, хлороформ. Соляная кислота растворяет минеральные компоненты зубного камня, а йод окрашивает зубной камень для улучшения визуального контроля эффективности удаления зубного камня. Препарат детартрол-ультра наносят на поверхность наддесневого зубного камня на 30 секунд. Необходимо избегать попадания препарата на слизистую оболочку десны во избежание ожога. Возможно двух- или трёхкратное нанесение препарата на зубы.
2)используются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, иммобилизованные протеолитические ферменты стоматозим, иммозимаза). Методика применения: содержимое 1 флакона растворяют в 10 мл физиологического раствора, смачивают ватный тампон и проводят аппликацию препарата на маргинальную десну в течение 10 минут. Протеолитические ферменты растворяют органическую матрицу зубной бляшки и зубного камня, поэтому зубной камень размягчается и его удаление облегчается.
Физический, или ультразвуковой метод удаления зубных отложений.
Для этого используют:
1) ультразвуковые скейлеры:
а) магнитострикционные,
б) пьезоэлектрические;
2) звуковые скейлеры.
Ультразвуковые магнитострикционные скейлеры предложены Циннером в 1955 году. Это – трубка из ферромагнитного металла, находящаяся в высокочастотном магнитном поле, под воздействием которого трубка расширяется и сжимается, что и вызывает вибрацию наконечника. Через наконечник к зубу пропускают поток воды для предотвращения нагревания очищаемой поверхности зуба. Кроме этого, появляется эффект кавитации (наблюдается при распространении ультразвука в жидкой среде). Эффект кавитации проявляется в образовании пульсирующих пузырьков , заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая гидродинамические возмущения в жидкости, микропотоки, вызывающие эрозию поверхности твёрдых тел, граничащих с кавитирующей жидкостью. Частота колебаний такого наконечника равна 16-20 кгц. От амплитуды колебаний наконечника зависит мощность наконечника.
Методика удаления зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера.
При удалении зубных отложений верхушку наконечника надо располагать вдоль обрабатываемой поверхности зуба, иначе появятся «бьющие» движения, неприятные и болезненные для пациента. Эффект кавитации облегчает удаление зубных отложений. Эффект кавитации развивается при расположении наконечника на расстоянии 0,5 мм от очищаемой поверхности и распространяется по ходу струи воды.
Влияние удаления зубных отложений на поддесневую микрофлору:
Уменьшается количество подвижных грамотрицательных микроорганизмов (Porphiromonas gingivalis , Bacteroides forsythus , Actinobacillis actinomycetemcomitans ), что способствует уменьшению глубины пародонтального кармана и уменьшению кровоточивости дёсен.
Отрицательное действие ультразвукового метода удаления зубных отложений:
удаление зубного камня более грубое, чем ручным методом;
поверхность корня зуба остаётся шероховатой,
повреждается эпителий пародонтального кармана, если угол наклона наконечника более 45 о;
нарушается краевое прилегание композитных пломб к зубу,
появляется эффект снятия искусственных коронок, если время воздействия на один зуб более 6,5 минут;
наблюдается коррозия поверхности металлических коронок и имплантантов.
в два раза уменьшается время удаления зубных отложений с одного зуба (с 8 до 4 минут);
процесс удаления зубных отложений безболезнен, то есть не требуется анестезия;
хорошо удаляются зубные отложения в трудно доступных местах,
одновременно идёт полировка поверхности зуба.
Пьезоэлектрический эффект наблюдается в образцах некоторых анизотропных материалов: нарушается равновесное распределение электрических зарядов под действием механических деформаций образца. Высокочастотные вибрации производит кристалл кварца, частота колебаний которого достигает 45 кГц. Используется небольшое количество воды.
Звуковые скейлеры.
В звуковом скейлере имеется стержень, который вибрирует под воздействием сжатого воздуха. Частота колебаний равна от 2 до 6 кГц. Звуковые скейлеры создают эллипсовидные колебательные движения, радиус которых уменьшается с увеличением давления на очищаемую поверхность. Максимум колебаний наблюдается при давлении на очищаемую поверхность не более 80 грамм. Охлаждение очищаемой поверхности происходит с помощью потока воды, пропускаемого через наконечник, при этом температура на поверхности зуба повышается только на 4 о, а без водяного охлаждения поверхность зуба нагревается на 35 о, что ведёт к повреждению пульпы, слизистой оболочки десны и болезненно для пациента. Звуковой наконечник может быть приложен к стоматологическим установкам, где имеется турбинный наконечник, и подключается к тому же выходу, к которому подключается турбинный наконечник. При работе звуковым наконечником угол наклона наконечника к обрабатываемой поверхности значения не имеет.
Сравнительная эффективность удаления зубного камня различными методами.
При любом методе удаления зубного камня результат удаления зубного приблизительно одинаков: визуально остаётся 3% зубных отложений, а под электронным микроскопом – 57% зубных отложений.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
Противовоспалительное лечение проводят после удаления зубных отложений, и заключается в использовании противовоспалительных нестероидных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин) в составе пародонтальных повязок, которые служат для депонирования лекарственных веществ в десне, пародонтальном кармане, межзубных промежутках во время консервативных и после хирургических методов лечения пародонтитов и гингивитов.
Виды пародонтальных повязок:
изолирующие,
лечебные,
клеевые.
твердеющими, но эластичными;
удерживаться в полости рта в течение 1 суток,
не должны сдавливать ткани пародонта.
Показания к применению изолирующих повязок:
после удаления зубных отложений,
после кюретажа пародонтальных карманов,
после хирургических вмешательств на пародонте (лоскутная операция, гингивэктомия).
В состав этих повязок входят различные лекарственные препараты: витамины, протеолитические ферменты, кортикостероиды, противовоспалительные нестероидные средства (5% бутадионовая мазь, 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, 10% индометациновая мазь), препараты лекарственных растений, антибиотики, биологически-активные вещества, пиримидиновые основания (метилурациловая мазь), кератопластические средства.
Состав повязок:
твёрдая основа - порошок искусственного дентина и порошок окиси цинка в соотношении 1:1;
жидкая основа – масло: кукурузное, облепиховое, масло шиповника, масляные растворы витаминов А и Е.
добавляется нужное лекарственное вещество .
на стеклянную пластинку наносят 5-6 капель масла и смешивают с порошком до густой, но пластической консистенции;
зубы отграничивают от слюны и высушивают край десны и зубы;
пасту наносят шпателем на край десны, межзубные промежутки и пришеечную часть коронок зубов сначала с оральной, а затем с вестибулярной стороны;
повязка плотно прижимается пальцами (в перчатках) и моделируется;
режущие края и жевательные поверхности зубов должны быть свободны от повязки;
повязка не должна доходить до переходной складки, а также давить на уздечки губ и языка.
время твердения повязки – 6-8 минут;
повязка накладывается на 2-3 часа, в течение этого времени приём пищи не желателен.
Пленка “Диплен-дента” выпускается нескольких видов:
содержащие хлоргексидин,
содержащие хлоргексидин и дексаметазон,
содержащие метронидазол,
содержащие линкомицин,
содержащие гентамицин,
содержащие клиндамицин,
стерильная плёнка без лекарственных веществ.
внешний – гидрофобный, изолирует очаг поражения от действия факторов внешней среды (ротовой жидкости), выполняет защитную функцию;
внутренний – гидрофильный, содержит лекарственные вещества в рабочем слое 0,01-0,03 мг/см и компоненты, регулирующие их действие.
Показания к применению:
1)катаральный гингивит и хронический генерализованный периодонтит лёгкой степени – ежедневные аппликации плёнок с хлоргексидином в течение 5-8 дней.
2)хронический генерализованный пародонтит средней и тяжёлой степеней – ежедневные аппликации плёнок с хлоргексидином, метронидазолом, антибиотиками в течение 7-15 дней.
3)при обострении хронического генерализованного пародонтита - возможно использовать плёнки до удаления зубных отложений для уменьшения симптомов обострения.
4)после хирургических вмешательств на пародонте
Плёнка подавляет патогенную микрофлору и изолирует послеоперационную рану.
Пластина “ЦМ” – это медленно рассасывающиеся пластины, содержат:
1)водорастворимые экстракты трав зверобоя, шалфея, тысячелистника, причём из трав выделено до 80% содержащихся в них биологически-активных веществ, тогда как при использовании этих трав в виде отваров , настоев и настоек из них экстрагируется только 10-15% биологически-активных веществ.
4)антиоксиданты,
5)иммуностимулирующие вещества,
6)антибиотики (гентамицин) в гомеопатической дозировке (терапевтический эффект оказывает доза в 100 раз ниже среднесуточной дозы);
7)основа пластин “ЦМ” – желатин.
Механизм действия пластин “ЦМ”:
противомикробное, противовоспалительное, дубящее, детоксицирующее, улучшает обменные процессы в тканях и регенерацию тканей, стимулирует местный иммунитет полости рта, укрепляет сосуды, поддерживает терапевтическую концентрацию биологически-активных веществ в тканях пародонта в течение 10-12 часов.
Методика применения : пластина “ЦМ” накладывается на вестибулярную поверхность слизистой оболочки десны. Впитывая ротовую жидкость, пластина становится эластичной. Врач прижимает пластину к десне, моделируя её в течение 15 секунд до полного прилипания к слизистой оболочке десны.
Показания к применению:
1)при гингивите, пародонтите пластина “ЦМ” накладывается 1-2 раза в день (на ночь и днём) на 1-1,5 часа. Курс составляет от 5 до 30 дней.
После применения пластин “ЦМ” наблюдается уменьшение кровоточивости, отёка, болезненности дёсен, ускоряется очищение пародонтального кармана от гноя, отмечается дезодорирующее действие.
УСТРАНЕНИЕ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА.
Для устранения пародонтального кармана наиболее эффективными являются хирургические методы лечения .
Содержимое пародонтального кармана:
грамотрицательная микрофлора,
поддесневой зубной камень,
грануляции,
тяжи вегетирующего эпителия.
Критерием выбора метода хирургического вмешательства при лечении пародонтита является глубина пародонтального кармана:
при глубине кармана до 3,5 мм применяют закрытый кюретаж ,
при глубине кармана до 5 мм применяют открытый кюретаж ,
при глубине кармана более 5 мм применяют лоскутную операцию .
Предоперационная подготовка больного к проведению кюретажа пародонтального кармана:
обучение гигиене полости рта,
санация полости рта,
удаление наддесневого зубного камня,
проведение противовоспалительной терапии.
гноетечение из пародонтального кармана,
резкое истончение или фиброзные изменения наружной стенки пародонтального кармана,
подвижность зубов III степени.
анестезия инъекционная (инфильтрационная, проводниковая),
удаление поддесневого зубного камня: инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба; размягчённый цемент не удаляют, так как в него врастают коллагеновые волокна периодонта и образуется зубодесневое соединение;
полировка поверхности корня зуба финирами, полирами, резиновыми чашечками;
удаление грануляций из кармана кюреткой или острым экскаватором;
в процессе кюретажа промывают карман растворами слабых антисептиков (чаще 3% раствором перекиси водорода) или физиологическим раствором. В настоящее время выявили, что промывание кармана антисептиками ухудшает эпителизацию кармана и замедляет регенерацию зубодесневого прикрепления;
деэпителизация кармана (удаление вросшего эпителия): большим пальцем левой руки прижимают десну к зубу, вводят экскаватор до дна кармана, инструмент движется от дна кармана к коронке зуба и срезает грануляционную ткань и эпителиальную выстилку с наружной стенки кармана, после чего внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану;
десну прижимают к поверхности корня зуба и накладывают пародонтальную повязку.
После проведённой операции кюретажа не рекомендуется вводить в карман лекарственные вещества и зондировать карман в течение 21 дня, чтобы не нарушить процесс организации соединительной ткани (который идёт 21 день). Пародонтальную повязку меняют через 1 день после операции и накладывают до 7 раз. Интервалы между операцией кюретажа различных групп зубов составляют 2-4 дня. За одно посещение рекомендуется проводить кюретаж пародонтальных карманов в области 3-4 зубов.
Открытый кюретаж проводят при глубине пародонтального кармана до 5 мм:
анестезия (инфильтрационная, проводниковая);
проводят разрез по вершинам межзубных сосочков, отслаивают тупым путём слизисто-надкостничный лоскут на глубину кармана;
удаляют поддесневой зубной камень,
иссечение грануляций ножницами,
деэпителизация и формирование десневого края (удаляют изменённую маргинальную десну на 1-1,5 мм);
лоскут укладывают на место и фиксируют пародонтальной повязкой, швы не накладывают.
УСТРАНЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ путём избирательного пришлифовывания зубов для создания равномерных множественных контактов между зубными рядами и устранения функциональной перегрузи тканей пародонта.
Травматическая окклюзия – это такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта .
Виды травматической окклюзии:
1)первичная – повышенную жевательную нагрузку испытывает нормальный пародонт,
2)вторичная
– воспалительные или дистрофические изменения в пародонте делают его неспособным воспринимать нормальную жевательную нагрузку. Функциональная перегрузка пародонта может быть необычной:
по величине (при увеличении межальвеолярной высоты на пломбе, коронке, вкладке);
по направлению (наклон зуба, зубы с кламмерами) – преобладает горизонтальная нагрузка;
по времени действия (при нарушении рефлекторной деятельности жевательных мышц выпадает фаза относительного функционального покоя нижней челюсти, и вместо разобщения зубы смыкаются при большой силе сокращения жевательных мышц; это наблюдается при бруксизме; злоупотребление жевательной резинкой ведёт к длительной нагрузке).
при нарушении целости зубного ряда (вследствие нарушения межзубных контактов и утраты волокон периодонта);
при изменении состояний вне- и внутриальвеолярной части зубов (вследствие убыли костной ткани альвеолы и обнажении корней зубов);
при наклонах и смещениях зубов (резко возрастает горизонтальная нагрузка на зубы).
Показания для проведения пришлифовывания зубов:
бруксизм (повышен тонус жевательных мышц);
дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
веерообразное выдвижение резцов верхней и нижней челюстей.
Подвижность отдельных зубов;
Обнажение шеек и корней отдельных зубов;
Избирательное пришлифовывание зубов проводят после удаления зубных отложений, проведения противовоспалительной терапии и кюретажа пародонтальных карманов, но до лоскутной операции. Для выявления преждевременных контактов между зубами используют восковую пластинку, копировальную бумагу.
Классификация преждевременных контактов:
I класс – вестибулярная поверхность щёчных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность нижних резцов и клыков.
II класс – нёбная поверхность нёбных бугров верхних моляров и премоляров.
III класс – щёчная поверхность нёбных бугров верхних моляров и премоляров.
Требования к избирательному пришлифовыванию зубов:
сошлифовывание твёрдых тканей зуба проводят только в пределах эмали,
зубы-антагонисты должны сохранять контакт в центральной окклюзии,
сошлифовывание не проводят на зубах, которые удерживают межальвеолярное расстояние в центральной окклюзии;
после сошлифовывания поверхность зуба полируют и покрывают фторлаком.
Последовательность функционального окклюзионного пришлифовывания зубов
(Дженкельсон, 1972):
Таблица 12
|
Номер посещения |
Сроки посещения |
Класс преждевременных окклюзионных контактов |
Характер окклюзии |
|
1 посещение |
III класс |
Дистальная окклюзия |
|
|
2 посещение |
Через 3-5 дней |
I класс |
центральная окклюзия |
|
3 посещение |
Через 7-10 дней |
II класс |
центральная окклюзия |
|
4 посещение |
Через 3 дня |
III класс |
центральная окклюзия |
|
5 посещение |
Через 10-14 дней |
Контроль контактов I, II, III классов, полирование, покрытие фторлаком |
центральная окклюзия |
Эффективность избирательного пришлифовывания зубов сохраняется в течение 3 лет.
УСТРАНЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ.
Шинирование – объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо ортопедическим аппаратом – шиной.
Шинирование зубов – симптоматическое лечение (деструкцию костной ткани альвеолярного отростка не предотвращает и не уменьшает).
Подвижность зубов появляется при снижении высоты межзубных перегородок более чем на ½ длины корня зуба. Главный принцип конструирования шин – биомеханический: функциональное распределение вертикальных и горизонтальных жевательных усилий на все зубы, которые включены в блок.
Виды шинирования зубов:
временное шинирование (до 2 недель) – на период терапевтического или хирургического лечения. Для этого используют композиционные пломбировочные материалы химического или светового отверждения или армированную проволоку.
постоянное шинирование – для длительной иммобилизации подвижных зубов (на годы). Для этого применяют ортопедические конструкции, композиты, проволоку плюс композит.
полупостоянное шинирование (до 1 года) – с помощью волоконной арматуры и фотополимеров.
1)на основе неорганической матрицы – стекловолокна («Гласспан», «Сплинт-Ит!», «Фибер сплинт», «Полидентиа»).
2)на основе органической матрицы – полиэтилена («Риббонд», «Коннект», «Керр»).
Стекловолоконная арматура состоит из множества тончайших волокон диаметром 3-5 микрон, сплетённых между собой.
Показания к полупостоянному шинированию зубов:
пародонтит лёгкой, средней, тяжёлой степеней тяжести с различной степенью подвижностью зубов.
Методика шинирования зубов
(на основе стекловолоконной арматуры и композита):
с шинируемых зубов удаляют зубные отложения и полируют пастами, не содержащими фтор, иначе нарушится адгезия шины к зубу.
измерение рабочей длины арматуры с помощью фольги, которую затем прикладывают к ленте и по размеру отрезают кусочек ленты нужной длины специальными ножницами, которые входят в набор «Риббонд». При использовании стекловолоконных шин на конец участка наносят бонд, светоотверждают и отрезают, иначе лента разволокнится.
протравливают кислотой оральную поверхность нижних фронтальных зубов, смывают водой и высушивают.
наносят на протравленную поверхность бонд и светоотверждают 10 секунд.
в межзубные промежутки вводят клинышки для предо-
наносят на бонд текучий светоотверждаемый композит («Революшн», «Аэлитфло», «Флоу-Ит!», «Филтек флоу»).
накладывают шинирующую ленту, предварительно пропитанную бондом, но не светоотверждённую.
адаптация шины к поверхности зубов с помощью зондов, светоотверждение к каждому зубу по 1-2 секунды, а затем по 10 секунд с каждой поверхности у каждого зуба.
наложение композита на поверхность ленты, полностью закрывающего шину. Светоотверждение. Если шина остаётся открытой, то она будет впитывать воду из ротовой жидкости, разбухнет и деформируется.
шлифовка и полировка поверхности шины.
Ситуационная задача № 1.
Больная А., 35 лет. Болеет 10 лет с периодическими ухудшениями. В анамнезе – сахарный диабет.
Жалобы на подвижность зубов, гноетечение из дёсен, периодическое появление абсцессов на дёснах, кровоточивость дёсен при чистке зубов и во время Приёма твёрдой пищи, неприятный запах изо рта.
Объективно: отёк и гиперемия маргинальной десны и десневых сосочков. Пародонтальный карманы глубиной 4-5-6 мм, гноетечение из карманов, обильные наддесневые и поддесневые зубные камни, мягкий зубной налёт, подвижность зубов II-III степеней. На рентгенограмме в области всех зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3-1/2 их высоты.
Поставьте диагноз. Составьте план местного лечения этой больной. Выпишите рецепты.
Ситуационная задача № 2.
Больной С., 48 лет. Жалобы на подвижность зубов, периодически возникающее гноетечение из дёсен, боль и кровоточивость дёсен, неприятный запах изо рта.
Болен в течение 15 лет. Ранее не лечился. Отмечает периодически возникающие ухудшения в течение заболевания. В анамнезе – язвенная болезнь желудка.
Объективно: на всех зубах определяется наличие большого количества мягкого зубного налёта, наддесневого и поддесневого камня. Отёк и гиперемия маргинальной десны и десневых сосочков в области всех зубов, а в области 31,32,41,42 зубов определяются пародонтальные карманы глубиной 4-6 мм с гнойным отделяемым и обильными, выбухающими из карманов, грануляциями. Подвижность этих зубов I-II степеней. В области 14,15,24,25 зубов при зондировании десневой борозды определяются пародонтальные карманы глубиной 6-8 мм, подвижность зубов II-III степеней. В области 31,32 зубов и в области 24,25 зубов определяется преждевременное смыкание зубов.
На рентгенограмме в области 31,32,41,42 зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3-1/2 их высоты; а в области 14,15,24,25 зубов определяется снижение высоты межзубных перегородок на ½ и более ½ их высоты.
Поставьте диагноз. Составьте план лечения. Выпишите рецепты.
а) полное отсутствие кровоточивости.
б) отсутствие выраженной кровоточивости. 2 ответа
в) отсутствие поддесневого камня.
г) десна плотно прилегает к зубам.
д) уменьшение подвижности зуба.
16. Критерием качественно проведённого кюретажа через 5-10 дней является:
а) исчезновение гиперестезии зуба.
б) десна плотно прилегает к зубу. 2 ответа
в) уменьшение кровоточивости десны при чистке зубов.
17. Противопоказания к “открытому” кюретажу:
а) язвенно-некротический гингивит.
б) глубина пародонтального кармана до 4 мм.
в) абсцедирование.
г) подвижность зубов III степени. 5 ответов
д) острое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта.
е) глубина пародонтального кармана 4-5 мм.
18. Для временного шинирования перед хирургическим лечением применяют:
а) иммедиат-протез.
б) бюгельный протез.
в) проволочные шины.
г) композитная назубная шина. 2 ответа
д) мостовидные протезы.
е) шинирующий бюгельный протез.
19. При лечении хронического пародонтита в стадии ремиссии используют:
а) гидромассаж.
б) дарсонвализацию.
в) электрофорез лекарственных средств. 4 ответа
г) УВЧ-терапию.
д) КУФ-терапию.
е) фонофорез лекарственных средств.
ж) реопародонтографию.
20. При хроническом пародонтите в стадии ремиссии назначают:
а) антимикробные препараты.
б) гидромассаж.
в) поливитамины.
г) противовоспалительные средства. 3 ответа
д) рациональную гигиену полости рта.
21. При подвижности зубов I степени депульпирование:
а) показано. 1 ответ
б) не показано.
22. При подвижности зубов III степени депульпирование:
а) показано. 1 ответ
б) не показано.
23. К противовоспалительным средствам относятся:
а) гепариновая мазь.
б) аспириновая мазь.
в) бутадионовая мазь.
г) мазь солкосерила. 2 ответа
д) масляный раствор витамина А.
24. Протеолитические ферменты используются при:
а) кровоточивости десны.
б) гноетечении.
в) некрозе десны. 2 ответа
г) ретракции десны.
Самостоятельная работа студентов.
Студенты ведут приём больных с заболеваниями пародонта, составляют план лечения больного, проводят местное лечение: обучение гигиене полости рта, удаление зубных отложений, противовоспалительную терапию, накладывают пародонтальные повязки, проводят избирательное пришлифовывание зубов, шинирование зубов, кюретаж карманов, направляют на ортодонтическое и ортопедическое лечение.
Ответы на ситуационные задачи.
1. Обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести.
2. Обострение хронического генерализованного пародонтита тяжёлой степени.
Ответы на вопросы тестового контроля:
11а,2(3,4,1,2),3б,4б,5а,6б,7в,8в,9б,10а,11бв,12ав,13бвд,14д,15бв,16бв,17абвгд, 18вг,19авде,20бвд,21б,22а,23бв,24бв.
Основная литература.
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.:Техлит.-2006.-544с.
2. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевание пародонта. Атлас. М.: Медицина.-1993.-320с.
3. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА.-1998.-295с.
4. Заболевания пародонта. Под ред. Л.Ю.Ореховой. М.: ПолиМедиаПресс.-2004.-432с.
5. Лукиных Л.М. и др. Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Н.Новгород. Изд-во НГМА.-2005.-322с.
Дополнительная литература.
1. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. Справочник. М.: Медицина.-2000.-240с.
2. Дедеян В.Р. Лечение заболеваний пародонта с использованием пленок "Диплен-Дента. // Пародонтология.-1998.-№3.-С.30.
3. Золотарева Ю.Б. Избирательное пришлифовывание зубов при лечении заболеваний пародонта. // Пародонтология.-1998.-№3.-С.14.
4. Кучумова Е.Д. Инструменты для удаления зубных отложений. // Пародонтология.-1999.-№3.-С.27.
5. Лепилин А.В., Булкина Н.В., Рыжков В.Б. Заболевания пародонта. Учебно-методические рекомендации. Саратов.-1997.-39с.
6. Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю. Использование шины на основе керамических волокон при заболеваниях пародонта. //Пародонтология.-1998.-4.-47.
7. Минкин Л.Н., Евглевская Ю.П. Применение хлоргексидин-содержащих препаратов для лечения заболеваний пародонта. // Пародонтология.-1997.-№4.-С.29.
8. Современные аспекты клинической пародонтологии. Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой. Москва: МЕДпресс.-2001.-128с.
9. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. Москва: МИА.-2004.-80с.
10. Царёв В.Н., Ушаков Р.В. Местное антимикробное лечение в стоматологии. Москва: МИА.-2004.-136с.
11. Иванова Е.Н., Петрова А.М. Зубные отложения. Ростов-на Дону: Феникс.-2007.-93с.
23365 0
В течение последних лет при лечении заболеваний пародонта широко применяют пародонтальные повязки . Ранее их также называли десневым пакетом, пародонтальным пакетом, хирургическим цементом и т. п. Цель применения пародонтальных повязок может заключаться в обеспечении пролонгированного лечебного эффекта медикаментозных препаратов, введенных при консервативном лечении в пародонтальные карманы, так как без таковых эти лекарственные препараты быстро вымываются слюной, что нивелирует эффект их применения. Вместе с этим пародонтальные повязки используют после различных хирургических методов лечения (кюретаж и др.), для защиты раневой поверхности (кровяного сгустка) от ее инфицирования содержимым полости рта или от травматизации во время приема пищи.
Исходя из сказанного, некоторые пародонтологи классифицируют пародонтальные повязки на лечебные и изолирующие (Данилевский Н. Ф. [и др.], 1993). Первые — лечебные — служат для депонирования медикаментозных средств в области проблемного пародонта: в десне, пародонтальных карманах, межзубных промежутках при консервативном лечении или после хирургических методов лечения заболеваний пародонта. Вторые — изолирующие — предохраняют ткани пародонта от внешних раздражителей, в большей степени от воздействия ротовой жидкости и травм во время еды.
В зависимости от состава и свойств пародонтальные повязки бывают твердые, полутвердые и мягкие (Крекшина В. Е., 1983).
Твердые повязки (целлулоид, растворенный в ацетоне, повязка по Parma на основе флетчерного порошка и воды, стомацид Боянова и др.) и полутвердые повязки (вулнокол, парафиновая повязка по Писареву, цинкопласт по Атанасовой и др.) в настоящее время применяют редко в связи с механическим раздражением слизистой оболочки и их ненадежностью (хрупкость).
Большее практическое применение получили мягкие пародонтальные повязки, основу которых чаще составляет окись цинка и гвоздичное масло. Они пластичны, в них легче вводить необходимые лекарственные добавки, что обеспечивает удобство в работе врача-пародонтолога. Скорость затвердевания таких повязок различна и зависит как от их состава, так и от способа их приготовления.
Лечебные пародонтальные повязки обычно накладывают на пораженные ткани пародонта на 2—3 ч, реже на 2—3 дня. В них можно вводить витамины А, С, Р, Е, группы В, ферменты, кортикостероиды, пиримидиновые основания, фитопрепараты (экстракты и вытяжки лекарственных трав), сульфаниламидные препараты, антибиотики, метронидазол и т. п., которые оказывают противомикробное, противовоспалительное, болеутоляющее, десенсибилизирующее, кератопластическое действие. Считается, что после трехкратного наложения лечебной повязки на пораженные ткани пародонта можно получить хороший терапевтический эффект.
Изолирующие повязки должны быть твердеющими, иметь по возможности твердоэластическую консистенцию для профилактики сдавления тканей и удержания в полости рта после хирургического вмешательства более суток, желательно 3—7 дней.
В практической стоматологии до сих пор многие специалисты применяют мягкую повязку по В. Е. Крекшиной, которая удерживается в полости рта до 3 сут. Эта повязка готовится из окиси цинка и порошка искусственного дентина (аа 5,0 г), порошка PC (2,5 г) и гвоздичного масла (qs). Автор указывала на возможность замены гвоздичного масла любой жировой основой, что сохраняло хорошую пластичность этой повязки, время затвердевания (10 — 15 мин) и длительность сохранности ее в полости рта.
В целом основу большинства известных повязок составляют окись цинка, дентин, белая глина, а в качестве жидкого начала используют гвоздичное, кукурузное, облепиховое масло, масло шиповника, масляные растворы витаминов А, Е (Данилевский Н. Ф. [и др.], 1993).
Целесообразно привести методику применения пародонтальной повязки . Обычно после удаления зубных отложений и медикаментозной обработки и изоляции от слюны проблемного пародонта в пародонтальные карманы вводится необходимый фармакопрепарат. Заранее приготовленная ex tempore путем смешивания на стоматологическом стекле повязка с помощью шпателя накладывается на пораженный пародонт: альвеолярную дугу и зубы со щечной и язычной сторон. Затем с помощью серповидной гладилки и марлевых или ватных шариков повязку укладывают так, чтобы она лежала на пришеечной части коронок зубов и десневом крае, плотно закрывая вход в пародонтальные карманы. Для лучшего удержания повязки необходимо соединить щечный и язычный ее фрагменты в межзубных промежутках с помощью плотного прижатия пальцами или куском перчаточной резины. Повязка не должна попасть в пародонтальный карман, не должна нарушать окклюзию и доходить до подвижной части десны.
Следует подчеркнуть, что после хирургических манипуляций на пародонте приступать к наложению повязки можно только после остановки кровотечения. Если во время моделирования повязки из-под нее просачивается кровь, то следует снять повязку, повторно осуществить гемостаз и вновь приступить к наложению повязки. Если этого не выполнить, то повязка, наложенная при продолжающемся, даже несильном кровотечении, фиксироваться не будет.
В литературе приводятся прописи пародонтальных повязок (Данилевский Н. Ф. [и др.], 1993):
- Спермацет 2 г, парафин 1 г, 0,5 %-ные масляные растворы витаминов А и Е в равных частях до консистенции пасты. В полости рта такая повязка сохраняет плотноэластическую консистенцию.
- Окись цинка и дентин в равных частях, смешанные с нужной мазью (антибиотиковой, гормональной, метилурациловой и др.). В полости рта такая повязка сохраняет достаточную твердость.
Опыт показал, что дентол, ретин и дентин-паста часто вызывали у больных жжение и мацерацию слизистой оболочки.
В качестве пародонтальных можно применять клеевые повязки, изготовленные на основе полиуретана (КЛ-3) или цианакрилата (циакрин (Россия), альфа-арон (Япония). При нанесении на слизистую оболочку рта эти клеевые композиции полимеризуются с образованием пористой высокопластичной пленки.
В России В. И. Лукьяненко и А. А. Шторм (1974) успешно использовали десневые повязки из быстротвердеющего клея — цианакрина — после хирургического лечения пародонтита путем нанесения его непосредственно на десну.
При использовании цианакрилатных клеевых композиций в качестве пародонтальных повязок следует после проведенного консервативного или хирургического лечения тщательно осуществить гемостаз, высушить слизистую оболочку и коронки зубов марлевым шариком, а также слегка обработать их обжатым ватным шариком с эфиром для обезжиривания. В зависимости от упаковки клея его наносят на ткани гладилкой (специальной щеточкой) или непосредственно из шприца-тюбика. После нанесения цианакрилатного клея на ткани пародонта он полимеризуется в течение 1,5—7 мин, в зависимости от марки клея, и такая повязка сохраняется в полости рта до 3—5 сут., а при наличии швов — удаляется вместе со швами.
Большинство пародонтологов, использовавших такие клеевые композиции в качестве десневых повязок, отмечают их благоприятное действие на процессы заживления в пародонте, а также хорошую герметизацию операционного поля и защиту кровяного сгустка, отсутствие мацерации слизистой оболочки губ (Лукьяненко В. И., Шторм А. А., Крекшина В. Е. и др.).
При использовании клеевых композиций на основе полиуретана необходимо коронки зубов и прилегающую часть десны тщательно высушить стерильными марлевыми шариками, после чего клеевую композицию наносят на заданное место стеклянной палочкой. При использовании клеевой композиции КЛ-3 необходимо вскрыть две ампулы (клей и ускоритель реакции), тщательно их перемешать до появления большого количества мелких пузырьков, после чего наносить на пародонт и зубы, стараясь, чтобы толщина слоя повязки была 1—1,5 мм. Клеевая повязка затвердевает через 1,5—2 мин, по завершении реакции полимеризации.
В настоящее время специально выпускаются фармакопрепараты для использования их в качестве пародонтальных повязок. Так, ООО «Радуга-Р» (г. Воронеж, Россия) выпускает стоматологическую пасту-повязку «Паравит» на основе лецитина, витаминов С, Е, бета-каротина и комплекса реминерализующих эмаль компонентов. Паравит оказывает выраженное лечебное действие при воспалительных заболеваниях пародонта, способствует прекращению кровоточивости десен и уменьшению воспаления, а также быстрому заживлению ран, однако пародонтальная повязка из паравита удерживается в полости рта в течение нескольких часов, что не позволяет ее использовать в качестве изолирующей.
В. Н. Балиным, А. К. Иорданишвили, А. М. Ковалевским [и др.] (2003) разработан принципиально новый способ как лекарственного, так и защитного воздействия на ткани пародонта. Новизна предлагаемого ими способа состоит в том, что больным индивидуально на этапе подготовки к лечению изготавливают с помощью аппарата Pro- Form (США) эластичные зубодесневые каппы. В них можно помещать различные лекарственные препараты и таким образом пролонгировать их воздействие на пораженный пародонт. Кроме того, индивидуальные эластичные зубодесневые каппы можно использовать и для целей изолирования зоны поражения пародонта или оперированного пародонта от неблагоприятных факторов в полости рта.
Для целей лечебного воздействия на пораженный пародонт или изоляции его от ротовой жидкости можно с успехом применять медицинские гели (Балин В. Н., Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М. [и др.], 1994, 1996). В состав такого геля, кроме гелевой основы, может входить анестезин, каротолин, метилурацил и другие лекарственные препараты, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий при терапии воспалительных заболеваний пародонта.
Для десневых повязок создан препарат «Тагадент», в состав которого входят метронидазол, димексид, анестезин, а в качестве наполнителя использована таганская глина. К достоинствам такой десневой повязки относят отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта и аллергических реакций, а также чрезмерного механического давления на слизистую десны. Она обладает выраженным противомикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием и способствует сокращению сроков лечения при благоприятном исходе воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта (Зазулевская Л. Я., Уразалина Т. М., 2003).
После наложения повязки с целью ее длительной сохранности больному необходимо объяснить важность щадящего режима во время еды и при проведении гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта.
Важно помнить, что противопоказаниями к наложению пародонтальных повязок являются обострения воспалительного процесса при обильном гнойном отделяемом из пародонтальных карманов или абонировании.
"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили