Подготовка операционного поля у взрослых и детей. Предварительная подготовка операционного поля. Подготовка ротовой полости и горла

Обработка операционного поля проводится в 2 этапа.

I этап обработки операционного поля - это гигиеническое обмывание мыльным раствором и водой, сбривание волос.

II этап обработки операционного поля - непосредственно перед операцией.

В настоящее время для обработки применяются йодонат, йодоперин, хлоргексидин биглюконат, 70°спирт, первомур, АХД, бриллиантовый зеленый.

Проводится широкая обработка от центра к периферии 2 раза перед ограничением операционного поля стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, перед наложением швов на рану и после наложения швов.

Подготовка операционного поля (5% раствор йода запрещен):

1% раствор йодоната;

1% йод-пирон;

0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина

Роккал 2 минуты;

Первомур 1 минута.

Способ Гроссиха-Филончикова:

Широко трижды обрабатывается операционное поле;

Обкладываемся операционным бельем;

Обрабатываем непосредственно перед разрезом;

В процессе операции при смене белья;

Перед наложением швов на кожу;

После наложения швов.

Предварительно проводится санитарно-гигиеническая обработка (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья). На операционном столе операционное поле обрабатывается химическими антисептиками (органические йодсодержащие препараты, 70° спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся пленки). При этом соблюдаются следующие правила:

● широкая обработка,

● последовательность «от центра - к периферии»,

● многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова - Гроссиха): обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением кожных швов и после него,

● загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.

Операционное поле - участок тела, в пределах которого производится оперативное вмешательство. Перед операцией кожа операционного поля нуждается в тщательной подготовке; на ее поверхности, а также в глубине сальных желез и волосяных мешочков всегда содержатся микробы, попадание которых в операционную рану может привести к ее нагноению. Перед любой операцией необходимы гигиеническая ванна или душ, смена белья. При операциях на конечностях в случае их сильного загрязнения нужны повторные ножные или ручные ванны. При экстренных операциях можно произвести частичную санобработку и обмывание кожи операционного поля бензином или раствором нашатырного спирта (0,25-0,5%). В день операции необходимо сбрить волосы в области операционного поля и прилежащих к нему участков тела. Для бритья должны применяться острые бритвы, не вызывающие раздражения кожи. Производить бритье накануне операции нельзя, так как возможно инфицирование мелких порезов кожи.

Непосредственно перед операцией производят механическую очистку и обезжиривание кожи операционного поля, протирая ее в течение 1-2 мин. бензином или эфиром; затем обрабатывают кожу спиртом и двукратно смазывают 5% спиртовым раствором йода. Это вызывает уплотнение (дубление) кожи и предупреждает поступление микробов из глубины ее в операционную рану. Кожу особо чувствительных участков тела (шея, паховые области, половые органы) смазывают 5% спиртовым раствором йода, разведенным спиртом пополам. При повышенной чувствительности кожи больного к йоду, а также у больных после лучевой терапии обработку кожи операционного поля производят 5% спиртовым раствором танина, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 96% винным спиртом. Вне зависимости от применяемого раствора обработка кожи операционного поля ведется от линии предполагаемого разреза к периферии. После обработки операционное поле отграничивают от окружающей кожи, закрывая ее стерильными простынями или салфетками, а после проведения разреза салфетками же защищают ткани раны и органы (желудок, кишечник) от соприкосновения с краями рассечений кожи. При переходе от одного этапа операции к другому белье и салфетки, отграничивающие операционное поле, меняют, кожу повторно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, спиртом или другим раствором.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ

У больных, страдающих различными тяжелыми истощающими заболеваниями, вынуждающими их к длительному лежанию на спине и плохо ухоженных, нередко появляются пролежни. Местом самого частого образования пролежней является крестец, область лопаток, пятки, т.е. на тех местах, где кожа подвергается длительному сдавливанию между костью и постелью. Постепенно развивается омертвение кожи. Присоединение инфекции вызывает воспаление, пролежень увеличивается в размере и углубляется. В тяжелых случаях глубина пролежня достигает кости и воспаление может распространиться и на кость. Появлению пролежней способствует плохой уход за больными

1) неудобная, неровная, жесткая постель, которая к тому же редко перестилается и поэтому на простыне образуются складки, скапливаются крошки пищи;

2) рубцы на простыне и рубашке;

3) мацерация кожи у неопрятных больных вследствие того, что персонал запаздывает со сменой белья и обмыванием и высушиванием загрязненной мочой и калом кожи.

Во время перестилания постели нужно осматривать тело больных, обращая особое внимание на места, где могут возникнуть пролежни, чтобы вовремя предотвратить их появление. Для предупреждения пролежней нужно постараться устранить причины их образования

1. Постель должна быть удобной и содержать ее нужно чистой и сухой.

2. Следить за чистотой кожи больного: ежедневно обтирать все тело больного, обмывать водой с мылом загрязняющиеся мочой и калом части тела и только чистую кожу спины и крестца протирать камфорным спиртом. Практика протирания камфорным спиртом загрязненной кожи недостаточна для профилактики пролежней, так как спирт дубит кожу, закрывая поры с попавшими в них микробами, а через некоторое время поры раскрываются и к наружному загрязнению кожи присоединяется их содержимое.

3. Чтобы устранить давление, под места возможного образования пролежней подкладывают резиновый круг, покрытый подстилкой или в наволочке. Круг подкладывают таким образом, чтобы крестец находился над его отверстием. Больным с недержанием кала и мочи подкладывают резиновое судно. Для уменьшения давления на пятки под ахилловы сухожилия укладывают плотносвернутые полотенца. Для уменьшения давления на затылок под голову укладывается матерчатый бублик.

4. Больному нужно помогать несколько раз в сутки менять положение тела, поворачивая его то на один, то на другой бок, то на спину.

5. В случае, если замечено покраснение кожи в месте обычного образования пролежня, нужно усилить все указанные выше мероприятия, одновременно начав лечение. Начинающийся пролежень 1-2 раза в сутки смазывают 5% или 10% раствором марганцовокислого калия и бриллиантовой зелени. Выпускаются противопролежневые матрацы из прорезиненной ткани с автоматическим воздухонагнетательным устройством. Принцип действия установки основан на периодическом нагнетании воздуха в одни секции надувного матраца и частичном удалении его из других секций под действием веса больного. Смена постельного белья У больных, вынужденных на длительный постельный режим крайне важно следить за чистотой постели с целью профилактики пролежней и мацерации кожи. Если больной не может помочь ухаживающему в силу отсутствия сознания или отсутствия активных самостоятельных движений смена постельного белья выполняется следующим образом. Больной поворачивается на бок. При необходимости нужно помассировать спину и обработать пролежни. Со стороны спины больного под него собирается старая простыня. На освободившееся место укладывается свежая простыня. Больного поворачивают на другой бок. Убирают старую простыню и разворачивают свежую. Больной вновь укладывается на спину. Манипуляцию удобнее проводить вдвоем, хотя она может быть выполнена и одним ухаживающим.

1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика - регулярное изменение положения тела, в частности - поворачивание в постели. При тетраплегии полезна рама Страйкера, с помощью которой можно легко поворачивать больного каждые 1-2 ч. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.

2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы.

3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрацы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи испособствовать развитию пролежней.

4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки.

5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).

6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи - полноценное питание.

7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.

Лечение пролежней

1. Если сдавливание пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани. На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2-3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки. При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку).

2. Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидом цинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминия и магния, можно приготовить пасту, для этого надо слить из бутылочки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой. Обычно ее накладывают 3 раза в день.

3. Важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения микроциркуляции. Увлажнение и легкий массаж окружающей кожи способствует улучшению кровотока и более быстрому заживлению пролежня.

4. При недостаточном питании и анемии пролежни заживают плохо.

5. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка и пересадка кожи.

6. Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.

7. Нанесение на пролежень пленки из синтетического материала, проницаемого для воды и кислорода, по-видимому, ускоряет заживление. Пленку оставляют до тех пор, пока на ней не проступит влага. Вначале пленку приходится менять часто, затем (по мере заживления) все реже и, наконец, ее меняют 1 раз в неделю. Крайне редкое осложнение - воспаление подкожной клетчатки.

Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Обязанности медсестры . Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям.

В ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция.

Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого-либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания.

Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений.

Медицинская сестра должна контролировать курильщиков. Надо убедить их в необходимости бросить курить, так как курение нарушает кашлевой рефлекс и способствует задержке мокроты в легких, что после операции влечет за собой легочные осложнения.

В полости рта человека содержится множество микроорганизмов, среди которых есть и болезнетворные. Особенно много их при кариесе зубов, воспалениях десен и хроническом тонзиллите (воспалении миндалин). У здорового человека происходит естественная очистка рта. После операции положение иное. У больных снижается выделение слюны, им трудно, а часто и невозможно чистить зубы. Ограничение или прекращение питья и приема пищи через рот создают дополнительные условия для развития инфекции, которая всегда может резко активизироваться и вызвать как местное воспаление оболочки полости рта, зева, околоушной железы, так и общие опасные для жизни осложнения (сепсис).

У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.

Подготовка желудочно-кишечного тракта . Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно-сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда - в легкие и вызвать удушье.

У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, - вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода - добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.

Подготовка кожных покровов . В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы - сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными.

Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого - спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.

Подготовка операционного поля . Операционное поле - это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 мин в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.

Перед большинством крупных операций готовится вся анатомическая область хирургического вмешательства: при операции на голове бреют всю голову, при операции на животе - весь живот, включая лобок и т. д. Надо знать, какие участки кожи бреют перед типичными операциями. В некоторых случаях следует узнать у хирурга ход предполагаемого разреза кожи, а иногда и расположение возможного дополнительного разреза, чтобы заранее подготовить оба операционных поля.

Транспортировка больного в операционную . Сутки перед операцией больной должен провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром больной может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром же время бреют волосы операционного поля. Возвратившись в палату больной должен лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8 ч утра обычно проводят инъекции: больному вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией . После этого больной должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо. Если больной не спит, следует напомнить о необходимости хотя бы подремать с закрытыми глазами.

До транспортировки в операционный зал больной должен помочиться. При подготовке некоторых больных к операции полезно выработать у них навык мочиться лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от введения резиновой трубки в мочевой пузырь - мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы. Научить больного мочиться лежа должна медицинская сестра. Иногда больной может помочиться сидя на постели, после этого он ложится на каталку.

До транспортировки больного медсестра должна убедиться в том, что он правильно одет. Если операция на груди, рубашки у него не должно быть. При операциях на животе на мужчинах не должно быть нижнего белья. Хотя нижнее белье можно снять и в предоперационной.

Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате.

Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки больного на операцию следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. Все инструменты на столах должны быть закрыты, следы предыдущих операций убраны, произведена влажная уборка операционной.

На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка больного лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят больного плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.

Доставив больного к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней. Тяжелобольного переносит анестезиологическая бригада и операционная медицинская сестра.

Вместе с больным в операционный зал должны быть доставлены и переданы анестезиологу история болезни, пробирка с кровью или сывороткой (с фамилией и инициалами больного) для определения индивидуальной совместимости при переливании крови, а в некоторых случаях и необходимые больному во время операции лекарства, которыми он пользовался прежде.

Если больной с пониженным слухом, надо передать анестезиологической бригаде слуховой аппарат, так как он будет нужен для контакта с больным.

Подготовка к экстренной операции . При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой-либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все-таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно-кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде - душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности.

Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта.

Наиболее распространенный способ обработки операционного поля - классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.). В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказу № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности.

Методика . Перед хирургическим вмешательством на операционном столе опер. поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната(2 этап). При положении больного на спине необходимо следить, чтобы раствор йода не затек в кожные складки (паховые, подмышечные) - смывают спиртом. При положении на боку кожу обрабатывают сверху, чтобы убрать потеки. Проводят местную анестезию или разрез при наркозе. Края операционной раны отграничивают салфетками или специальными протекторами, которые подклеивают к коже. Стенки раны отграничивают салфетками для предупреждения инфицирования. При необходимости вскрытия полого органа производят дополнительное отграничение обкладыванием салфетками. Выполняют операцию.

В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната. При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала)

0дин из современных методов обработки операционного поля - применение отечественного антисептика «СЕПТОЦИДА-К».

Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.

Подготовка поля операции состоит из четырех этапов:

• 1. Механическая очистка
• 2. Обезжиривание
• 3. Обработка антисептиком (асептизация)
• 4. Изоляция поля операции.
• 1. Механическая очистка включает в себя мытье с мылом (лучше хозяйственным), удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием. При этом величина подготавливаемого поля операции должна быть достаточной для обеспечения стерильных условий операции. Механическая очистка является особенно важным этапом в подготовке поля операции, и проводить ее необходимо особенно тщательно, поскольку именно она удаляет основное количество грязи и микроорганизмов.

Предпочтение отдают сбриванию, поскольку асептизация при этом способе достигается более тщательная. В практике чаще всего используют безопасную бритву. Установлено, что бритье волос лучше всего проводить накануне операции, что позволяет не только удалить тщательно волосы, но и хорошо вымыть операционное поле, которое, как правило, сильно загрязнено. Кроме того, раздражение кожи, наблюдаемое после бритья, исчезает к моменту операции, в результате этого кожа становится менее чувствительна к раствору йода и дерматиты развиваются реже. Случайные ранения кожи во время бритья к моменту операции успевают покрыться плотным струпом за счет свернувшейся крови.

• 2. Обезжиривание поля операции проводят стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5% раствором нашатырного спирта или бензином в течение 1--2 минут. Обезжиренное поле операции обрабатывают антисептиком по одному из нижеперечисленных способов.
• 3. Асептизация антисептиком.

Способ Гроссиха-Филончикова предложен в 1908 году. Сущность заключается в том, что обезжиренное операционное поле "дубят" и асептизируют 5% раствором йода сначала после механической очистки, а затем непосредственно перед разрезом или после инфильтрационной анестезии. При этом интервал между обработками должен быть не менее 5 минут.

Способ Мытина заключается в том, что после бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10% водным раствором перманганата калия.

Способ Борхерса. предложен в 1927 году и основан на применении 5% раствора формалина в 96° спирте после механической очистки, бритья и обезжиривания кожи. Способ позволяет добиться, в отличие от большинства других способов, стерильности в белковой среде (при загрязнении гноем), поскольку формалин сохраняет при этом свои антисептические свойства.

Обработку операционного поля антисептиком начинают от центра (места разреза или прокола) к периферии. Исключение составляет наличие вскрытого гнойного очага, при котором обработку начинают с периферии и заканчивают в центре.

Обработка операционного поля катаполом предложен в 1986 г. (Видении В.Н., 1986). Способ заключается в том, что после традиционной механической очистки операционное поле тщательно промывают 1% водным раствором катапола в течение 1-2 минут. Стерильность сохраняется до 1 часа.

Обработка операционного поля этонием. Предложено в 1986 году (Видении В.Н., 1986). Согласно этому способу после механической очистки операционное поле обрабатывают 0,5-1% водным раствором этония в течение 1-2 минут. При этом кроме антимикробного эффекта наблюдается обезжиривание кожи.

4. Изоляция поля операции проводится с помощью стерильных простынь или клеенок, которые прикрепляются один к другому специальными цапками (клеммами Бакгауза).

Перспективными могут стать способы подготовки операционного поля с использованием 1% раствора йодопирона, дегмина, хлоргексидина (гибитата), первомура, декаметоксина (в частности декаметоксиносодержащий препарат амосепт) (Палий ПК. с соавт. 1997), асепура, сагротана.

Операционное поле готовят в следующей последовательности: начинают с центра (места разреза, прокола) до периферии. При наличии гнойного процесса (особенно вскрытого) наоборот - начинают от периферии и заканчивают возле гнойника. Слизистые оболочки асептизируют по другому принципу. Так, конъюнктиву промывают раствором этакридина лактата (риванола) в разведении 1:1000. Слизистую рта и носовой полости обрабатывают этим же раствором, а кожу вокруг окружности входа в эти полости 5% раствором йода. Слизистые десен смазывают 5% раствором йода.

Слизистую влагалища обрабатывают раствором этакридина лактата в разведении 1:1000 или 2% лизолом, 1% раствором молочной кислоты. Кожу половых губ смазывают 5% раствором йода.

Слизистую прямой кишки обрабатывают из клистирной кружки 1% раствором перманганата калия или 2% лизолом, а кожу вокруг ануса 5% раствором йода.

В последние годы появились антисептики в виде аэрозолей (септонекс, кубатол, лифузоль и др.). Их применение существенно облегчает проникновение антисептика в тяжелодоступные участки тела через густую шерсть, особенно облегчает обеспечить асептичность при выполнении инъекций, пункций, небольших хирургических манипуляций в условиях отгонных пастбищ, скотных дворов и т.д.

Анализ данных литературы и результатов наших опытов позволяет заключить, что использование поверхностно-активных антисептиков возможно с успехом на всех этапах вероятного распространения возбудителей гнойного осложнения: источник инфекции -- пути передачи - восприимчивый организм. Следует учитывать, что согласно учению русского хирурга Чирикова, микроорганизмы находятся в глубоких слоях кожи рук хирурга, кожи животного, во время операции эти бактерии выходят из глубоких пластов кожи с потоотделением и обсеменяют операционное поле. Это обстоятельство делает невозможным говорить о стерильности кожи даже при применении наиболее современных способов подготовки поля операции и кожи рук хирурга, в том числе "дубления" предложенного Гейзнером еще в 1906 году, что свидетельствует о наличии постоянного источника микробного загрязнения "аутоинфекции" во время операции.

Наш опыт выполнения операций у животных также подтверждает, что химическая антисептика и антибиотикотерапия являются существенным дополнением хирургической антисептики. Именно хирургическая антисептика является ведущей, поскольку только она создает оптимальные анатомические и биологические условия для борьбы с возбудителями послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у животных.

Однако, опыт показывает, что даже своевременная и тщательная первичная хирургическая обработка ран не исключает необходимости применения антисептики. При этом в конечном итоге исход инфекционного процесса в операционной ране определяет не столько возбудитель, сколько биологическое состояние тканей раны, функциональное состояние всего организма. Здоровая, жизнеспособная ткань, является лучшим антисептиком и определяющим условием для успешного заживления операционной раны. Так, надежда американских врачей во время войны во Вьетнаме на "уничтожение" микроорганизмов самыми современными антибиотиками в ране или гнойном очаге без иссечения нежизнеспособных тканей не подтвердилась, поскольку они надежно защищены некротизированнымн тканями (Рейер К.К., 1975). Это еще раз подтверждает, что антибиотикотерапия (оставаясь ведущим методом этиологического лечения животных с инфекционной патологией) и химиотерапия могут быть эффективными только в живых, жизнеспособных тканях. Поэтому лучшим видом профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является комбинированный метод химической и хирургической антисептики (иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей и адекватное дренирование) в сочетании с антибиотикотерапией, адекватным симптоматическим лечением, а при необходимости иммунокоррекцией.

Подытоживая, можно отметить, что при употреблении антисептических средств необходимо руководствоваться следующими положениями:

• 1) никакое антисептическое средство не поможет простерилизовать ткани раны до тех пор, пока там имеются мертвые ткани, задержавшийся гной, или инородные тела и не созданы условия покоя,
• 2) активная роль защиты падает на ткани раны, а антисептические средства только создают благоприятные условия для этой защиты,
• 3) при всех значительных глубоких свежих ранах на первом месте должна стоять первичная хирургическая обработка, то есть, иссечение всего загрязненного и мертвого, извлечение инородных тел, раскрытие отслоек, карманов и обеспечение покоя,
• 4) хирургическая обработка раны комбинированная с химической, является лучшей профилактикой инфекции,

5) химическую антисептику нельзя применять и в тех случаях, когда не представляется возможным оперативное иссечение загрязненной раны.

Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом.

Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельём и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха-Филончикова. Для обработки операционного поля используют также препараты йода, например йод- +калия йодид, повидон-йод; применяют их по той же методике, что и раствор йода.

При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного (способ Баккала).

Для обработки операционного поля используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, как и для обработки рук хирурга перед операцией.

При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0,5% раствором аммиака, а затем одним из описанных выше способов.

Профилактика имплантационного инфицирования ран

Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных материалов, тканей, органов, протезов.

Инфицирование воздушным или контактным путём обусловливается краткосрочным воздействием в период выполнения тех или иных хирургических манипуляций (перевязки, операции, лечебных манипуляций, диагностических методов). При внедрении микрофлоры с имплантируемыми материалами (имплантационное инфицирование организма) она находится в организме человека в течение всего периода пребывания имплантата. Последний, являясь инородным телом, поддерживает развивающийся воспалительный процесс, и лечение такого осложнения будет безуспешным до тех пор, пока не произойдёт отторжение или удаление имплантата (лигатуры, протеза, органа). Возможна с самого начала (за счёт образования соединительнотканной капсулы) изоляция микрофлоры вместе с имплантатом с образованием «дремлющей» инфекции, которая может проявиться спустя длительное время (через месяцы, годы).

К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твёрдая мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые спирали и др.

Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизацию их проводят различными способами (в зависимости от вида материала): γ-излучением, автоклавированием, химической, газовой стерилизацией, кипячением. Многие протезы выпускают в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях γ-излучением.

Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал. Существует более 40 его видов. Для соединения тканей во время операции используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку.

Применяют как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся нити. Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута. Удлинения сроков рассасывания кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный, серебряный кетгут). Используют синтетические рассасывающиеся нити из дексона, викрила, окцилона и др. Кнерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шёлка, хлопка, конского волоса, льна, к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, нейлона, фторлона и др.

Для соединения (сшивания) тканей применяют атравматичный шовный материал. Он представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу, поэтому при проведении нитей через прокольный канал ткани дополнительно не травмируются.

Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:

1) иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей;

2) обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях, быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отёке);

3) быть прочным в узле, не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;

4) быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм;

5) разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны. Нагноение ран происходит значительно реже при использовании

шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счёт введённых в их структуру противомикробных препаратов (летилан-лавсановые, фторлоновые, ацетатные и другие нити, содержащие нитро- фурановые препараты, антибиотики и т.д.). Синтетические нити, содержащие антисептические средства, обладают всеми достоинствами шовных материалов как таковых и в то же время оказывают антибактериальное действие.

Шовный материал стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Атравматичный шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный материал - в ампулах. Атравматичные нити в упаковке и ампулированные мотки шёлка, кетгута, капрона хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости. Металлический шовный материал (проволоку, скобки) стерилизуютв автоклаве иликипячением, льняные или хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве. Капрон, лавсан, лён, хлопок можно стерилизоватьпо способу Кохера. Это вынужденный метод, и он предусматривает предварительную тщательную механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом. Мотки моют в мыльной воде в течение 10 мин, дважды сменяя воду, затем отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полотенцем и наматывают на специальные стеклянные катушки, которые помещают в банки с притёртой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для обезжиривания, после чего перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. После извлечения из спирта шёлк кипятят в течение 10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом. Через 2 сут проводят бактериологический контроль, при отрицательном результате посева материал готов к применению. Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин.

Стерилизация кетгута. В заводских условиях кетгут стерилизуют γ-лучами, в основном именно такие нити используют в хирургии. Однако можно простерилизовать кетгут в больничных условиях, когда не представляется возможным использовать материал, стерилизованный в заводских условиях. Стерилизация кетгута химическим способом предусматривает предварительное обезжиривание, для чего свёрнутые колечками нити кетгута помещают в герметически закрывающиеся банки с диэтиловым эфиром на 24 ч. При стерилизациипо Клаудиусу диэтиловый эфир из банки сливают, колечки кетгута заливают на 10 сут водным раствором Люголя (йода чистого - 10 г, йодида калия - 20 г, дистиллированной воды - до 1000 мл), затем заменяют раствор Люголя свежим и оставляют в нём кетгут ещё на 10 сут. После этого раствор Люголя заменяют 96% спиртом. Через 4-6 сут производят посев на стерильность.

Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором Люголя (чистого йода и йодида калия - по 10 г, 96% раствор этанола - до 1000 мл). После обезжиривания диэтиловый эфир сливают и заливают кетгут раствором Люголя на 10 сут, после замены раствора новым кетгут оставляют в нём ещё на 10 сут. После бактериологического контроля при благоприятных результатах разрешают использование материала.

Стерилизация протезов, конструкций, сшивающих материалов. Метод стерилизации в условиях больницы определяется видом материала, из которого изготовлен имплантат. Так, металлические конструкции (скрепки, скобки, проволоку, пластинки, штифты, гвозди, винты, шурупы, спицы) стерилизуют при высокой температуре в сухожаровом шкафу, автоклаве, кипячением (как нережущие хирургические инструменты). Протезы сложной конструкции, состоящие из металла, пластмасс (клапаны сердца, суставы), стерилизуют с помощью химических антисептических средств (например, в растворе хлоргексидина) или в газовых стерилизаторах.

Профилактика имплантационной инфекции при трансплантации органов и тканей предусматривает взятие органов в стерильных условиях, т.е. приближённых к работе операционных. Тщательное соблюдение асептики при этом предусматривает подготовку рук и одежды хирургов, стерильное операционное бельё, обработку операционного поля, стерилизацию инструментов и т.д. Орган, извлечённый в стерильных условиях (после промывания его стерильным раствором, а при необходимости отмывания сосудов от крови и протоков - от биологических жидкостей), помещают в специальный стерильный герметичный контейнер, обложенный льдом, и доставляют к месту трансплантации.

Протезы из лавсана, капрона и других синтетических материалов (сосуды, клапаны сердца, сетку для укрепления брюшной стенки при грыжесечении и др.) стерилизуют кипячением или помещая их в антисептические растворы. Протезы, стерилизованные в растворе антисептика, следует тщательно промывать стерильным изотоническим раствором хлорида натрия перед имплантацией их в организм человека.