Приказ 222 по эндоскопии. Приказ по эндоскопии новый. Положение о медицинской сестре отдела, отделения, кабинета эндоскопии

1. Беседа с больным
3. Подготовка к исследованию
4. Мытье рук
6. Проведение исследования

А.А.КАРПЕЕВ

перфорация полого органа;

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

www.laparoscopy.ru

Приказ Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)

Приказ Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222
«О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»

С изменениями и дополнениями от:

Развитие эндоскопической техники в последние десятилетия, основанное на применении волоконной оптики, позволило значительно расширить использование малоинвазивных инструментальных методов исследования в медицинской практике.

В настоящее время эндоскопия получила достаточно широкое распространение как в диагностике, так и в лечении различных заболеваний. В лечебной практике появилось новое направление — хирургическая эндоскопия, позволяющая добиваться при сохранении лечебного результата выраженного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.

Преимущества эндоскопических методов обеспечивают быстрое развитие этой службы в Российской Федерации.

За последние 5 лет количество отделений и кабинетов эндоскопии в лечебно-профилактических учреждениях увеличилось в 1,7 раза, а оснащенность их эндоскопической техникой — в 2,5 раза.

С 1991 по 1995 год число врачей-эндоскопистов возросло в 1,4 раза; 35% специалистов имеют квалификационные категории (1991 г. — 2О%).

Постоянно расширяется объем выполненных исследований и лечебных процедур. По сравнению с 1991 годом число их увеличилось соответственно в 1,5 и 2 раза. В 1995 году было выполнено 142,7 тыс. операций с использованием эндоскопической техники.

В ряде территорий страны создана круглосуточная служба неотложной эндоскопической помощи, что позволяет значительно улучшить показатели по экстренной хирургии, травматологии и гинекологии. Разработаны и активно внедряются компьютерные программы для оценки результатов эндоскопических исследований.

Вместе с тем, в организации деятельности службы эндоскопии имеются серьезные недостатки и нерешенные проблемы.

Подразделения эндоскопии имеют лишь 38,5 процентов больниц сельских районов, 21,7 процентов диспансеров (в т.ч. 8 процентов — противотуберкулезных), 3,6 процентов амбулаторно-поликлинических учреждений.

В учреждениях здравоохранения, расположенных в сельской местности работает всего 17 процентов от общего числа специалистов в области эндоскопии.

В штатной структуре врачей-эндоскопистов высок удельный вес совместителей из числа врачей других специальностей.

Возможности эндоскопии используются недостаточно из-за нечеткой организации работы существующих подразделений, медленного внедрения в практику новых форм управления и организации труда медицинского персонала, распыления специалистов, занятых в эндоскопии, между другими специализированными службами, отсутствия высокоэффективных эндоскопических диагностических и лечебных программ, алгоритмов.

В ряде случаев дорогостоящее эндоскопическое оборудование используется крайне нерационально из-за слабой подготовленности специалистов, особенно по хирургической эндоскопии, отсутствия должной преемственности в работе с врачами других специальностей. Нагрузка на один эндоскоп с волоконной оптикой в 2 раза ниже нормативной.

Определенные трудности в организации службы обусловлены отсутствием необходимой нормативной базы, рекомендаций по оптимизации структуры и штатного расписания, номенклатуры исследований в подразделениях эндоскопии различной мощности.

Качество эндоскопической аппаратуры, производимой отечественными предприятиями, не в полной мере отвечает современным техническим требованиям.

В целях совершенствования организации службы эндоскопии и повышения эффективности ее работы, быстрейшего внедрения новых диагностических и лечебных методов, в том числе хирургической эндоскопии, а также улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений современной эндоскопической аппаратурой

1. Положение о главном внештатном специалисте по эндоскопии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (приложение 1).

2. Положение об отделе, отделении, кабинете эндоскопии (приложение 2).

3. Положение о заведующем отделом, отделением, кабинетом эндоскопии (приложение 3).

4. Положение о враче-эндоскописте отдела, отделения, кабинета эндоскопии (приложение 4).

5. Положение о старшей медицинской сестре отдела, отделения эндоскопии (приложение 5).

6. Положение о медицинской сестре отдела, отделения, кабинета эндоскопии (приложение 6).

7. Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции (приложение 7).

8. Инструкцию по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования (приложение 8).

9. Инструкцию по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследования и лечения (приложение 9).

10. Квалификационную характеристику врача-эндоскописта (приложение 10).

12. Методику расчета цен на эндоскопические исследования (приложение 12).

13. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии-форма N 157/у-96 (приложение 13).

14. Инструкцию по заполнению Журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии — форма N 157/у-96 (приложение 14).

15. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 15).

1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов и учреждений здравоохранения краев, областей, автономных образований, городов Москвы и Санкт-Петербурга:

1.1. В течение 1996 года разработать и осуществить необходимые мероприятия по формированию единой службы эндоскопии в территории, включающей диагностическую, лечебную и хирургическую эндоскопию, с учетом профиля лечебно-профилактических учреждений и местных условий.

1.2. При планировании сети подразделений эндоскопии обратить особое внимание на организацию их в учреждениях первичного звена, в том числе сельского здравоохранения.

1.3. Назначить главных внештатных специалистов по эндоскопии и организовать их работу в соответствии с положением, утвержденным настоящим приказом.

1.4. Привлекать к организационно-методической и консультативной работе по эндоскопии кафедры научно-исследовательских институтов, учебных вузов и образовательных учреждений последипломной подготовки.

1.5. Организовать работу отделов, отделений, кабинетов эндоскопии в соответствии с настоящим приказом.

1.6. Устанавливать численность персонала отделов, отделений и кабинетов эндоскопии в соответствии с объемом работы на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования.

1.7. Принять необходимые меры к максимальному использованию эндоскопической аппаратуры с волоконной оптикой, обеспечив нагрузку на аппарат не менее 700 исследований в год.

1.8. Обеспечить регулярную подготовку врачей лечебной сети по актуальным вопросам эндоскопии.

2. Управлению организации медицинской помощи населению (А.А. Карпеев) оказать организационно-методическую помощь органам здравоохранения по организации и функционированию службы эндоскопии в территориях Российской Федерации.

3. Управлению учебных заведений (Володин Н.Н.) дополнить учебные программы подготовки специалистов по эндоскопии в образовательных учреждениях последипломной подготовки с учетом внедрения в практику современной аппаратуры и новых методов исследования.

4. Управлению научных учреждений (Нифантьев О.Е.) продолжить работу по созданию новой эндоскопической аппаратуры, соответствующей современным техническим требованиям.

5. Ректорам институтов усовершенствования врачей обеспечить в полном объеме заявки учреждений здравоохранения на подготовку врачей-эндоскопистов в соответствии с утвержденными типовыми программами.

6. Считать утратившими силу для учреждений системы Минздравмедпрома России приказ Минздрава СССР N 1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях», приложения NN 8, 9 к приказу Минздрава СССР N 590 от 25 апреля 1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» и приказ Минздрава СССР N 134 от 23 февраля 1988 г. «Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры».

Приказом Минздрава СССР от 25 апреля 1986 г. N 590 приказ Минздрава СССР от 10 декабря 1976 г.N 1164 признан утратившим силу

7. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Деменкова А.Н.

222 приказ эндоскопия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 31 мая 1996 г. N 222
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ ПРИ ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ АППАРАТУРЫ ИЛИ НОВЫХ ВИДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

При внедрении новых методов диагностики и технических средств их реализации, в основе которых лежат иные методология и технология исследований, новое содержание труда медперсонала, отсутствие утвержденных Минздравмедпромом России расчетных норм времени, они могут разрабатываться на месте и согласовываться с комитетом профсоюза в тех учреждениях, где внедряются новые методики. Разработка новых расчетных норм включает в себя проведение хронометражных замеров фактических затрат времени на отдельные элементы труда, обработку этих данных (по методике, излагаемой ниже), расчет затрат времени на исследование в целом. До проведения хронометража составляется перечень технологических операций (основных и дополнительных) по каждому методу. В этих целях рекомендуется использовать методологию, примененную при составлении универсального перечня элементов труда по технологическим операциям. При этом возможно использовать и сам «Перечень. «, адаптируя каждую технологическую операцию к технологии конкретного нового метода диагностики или лечения.

Хронометраж осуществляется с использованием листов хронометражных замеров, в которых последовательно излагаются наименования технологических операций и время их проведения. Обработка результатов хронометражных замеров включает расчет средних затрат времени, определение фактического и экспертного коэффициента повторяемости по каждой технологической операции и расчетного времени на выполнение изучаемого исследования.

УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЭЛЕМЕНТОВ ТРУДА ПО ТЕХНОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ, РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРИ РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ

1. Беседа с больным
2. Изучение медицинской документации
3. Подготовка к исследованию
4. Мытье рук
5. Консультация с лечащим врачом
6. Проведение исследования
7. Советы, рекомендации больному
8. Консультация с зав. отделением
9. Обработка аппарата и инструментов
10. Оформление мед. документации
11. Оформление биопсийного материала
12. Запись в регистрационный журнал

Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию определяются как средняя арифметическая величина по всем замерам. Фактический коэффициент повторяемости технологических операций в каждом исследовании рассчитывается по формуле:

где К — фактический коэффициент повторяемости технологической операции; П — число захронометрированных исследований по определенному методу исследования, в которых данная технологическая операция имела место; N — общее число тех же захронометрированных исследований. Экспертный коэффициент повторяемости технологической операции определяется наиболее квалифицированным врачом — эндоскопистом, владеющим данной методикой, исходя из сложившегося опыта применения метода и профессионального представления о должной повторяемости технологической операции. Расчетное время на каждую технологическую операцию определяется путем умножения среднего фактического времени, затраченного на данную операцию по хронометражу, на экспертный коэффициент ее повторяемости. Расчетное время на выполнение исследования в целом определяется раздельно для врача и медицинской сестры как сумма расчетного времени на выполнение всех технологических операций по данному методу. Оно после утверждения приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения является расчетной нормой времени на выполнение данного вида исследования в данном учреждении. Для обеспечения достоверности местных норм времени и их соответствия истинным затратам времени, не зависящим от случайных причин, количество исследований, подвергающихся хронометражным замерам, должно быть возможно большим, но не менее 20 — 25.

Разрабатывать местные нормы времени можно только тогда, когда персонал отдела, отделения, кабинета достаточно хорошо освоил методы, когда выработал в выполнении диагностических и лечебных манипуляций определенный автоматизм и профессиональные стереотипы. До этого выполнение исследований осуществляется в порядке освоения новых методов, в рамках затрат времени, предусмотренных на прочие виды деятельности.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧА — ЭНДОСКОПИСТА

Уровень врача — эндоскописта определяется с учетом объема и качества проводимой работы, наличия теоретической подготовки в области основной и смежных специальностей, регулярности прохождения обучения в специализированных учебных заведениях, имеющих специальный сертификат. Оценка практической подготовки врача — эндоскописта производится под руководством эндоскопического подразделения и учреждения по месту работы специалиста. Общее мнение отражается в производственной характеристике с места работы. Оценка теоретических знаний и соответствие практических навыков современному уровню развития эндоскопии производится на аттестационных циклах, проводимых кафедрами по эндоскопии.

В соответствии с требованиями специальности врач — эндоскопист должен знать, уметь, владеть:

перспективы развития эндоскопии;

основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения в области эндоскопии;

общие вопросы организации плановой и экстренной эндоскопической помощи в стране взрослому населению и детям, пути совершенствования эндоскопической службы;

организацию медицинской помощи в военно-полевых условиях при массовых поражениях и катастрофах;

этиологию и пути распространения острозаразных заболеваний и их профилактику;

работу врача — эндоскописта в условиях страховой медицины;

топографическую анатомию бронхолегочного аппарата, пищеварительного тракта, органов брюшной полости и малого таза, анатомические и физиологические особенности детского возраста;

причины возникновения патологических процессов, с которыми обычно встречается эндоскопист;

диагностические и лечебные возможности различных эндоскопических методов;

показания и противопоказания к диагностической, лечебной и оперативной эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, лапароскопии, бронхоскопии;

способы обработки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов;

принципы, приемы и методы обезболивания в эндоскопии;

клиническую симптоматику основных хирургических и терапевтических заболеваний;

принципы обследования и подготовки больных к эндоскопическим методам исследования и ведения больных после исследований;

оборудование эндоскопических кабинетов и операционных, технику безопасности при работе с аппаратурой;

устройство и принцип действия эндоскопической аппаратуры и подсобных инструментов, применяемых при различных эндоскопических исследованиях.

собрать анамнез и сопоставить полученные сведения с данными имеющейся медицинской документации на больного с тем, чтобы выбрать нужный вид эндоскопического исследования;

самостоятельно провести простые способы обследования: пальцевые исследования прямой кишки при кровотечениях, пальпация живота, перкуссия и аускультация живота и легких;

выявить аллергическую предрасположенность больного к анестетикам с тем, чтобы правильно определить вид анестезии, при которой будет выполняться эндоскопическое исследование;

определить показания и противопоказания к выполнению того или иного эндоскопического исследования; — научить больного правильно вести себя во время эндоскопического исследования;

выбрать оптимальный вид и тип эндоскопа (жесткий, гибкий, с торцовой, торцово-боковой или просто боковой оптикой) в зависимости от характера планируемой эндоскопии;

владеть методами местной инфильтрационной анестезии, местной анестезии глоточного кольца и трахеобронхиального дерева;

необходимы знания способов биопсии и умения их выполнения;

владение оформлением медицинской документации и оформлением протоколов исследования;

умение составления отчета о проделанной работе и проведение анализа эндоскопической деятельности.

3. Специальные знания и умения:
Специалист — эндоскопист должен знать профилактику, клинику и лечение, уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при следующих состояниях:

внутриорганное или внутрибрюшное кровотечение, возникшее в процессе выполнения эндоскопического исследования;

перфорация полого органа;

острая сердечная и дыхательная недостаточность;

остановка дыхания и сердечной деятельности.

Специалист — эндоскопист должен знать:

клинику, диагностику, профилактику и принципы лечения основных заболеваний легких (острого и хронического бронхита, бронхиальной астмы, острой и хронической пневмонии, рака легких, доброкачественных опухолей легких, диссеминированных заболеваний легких);

клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагита, гастрита, язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, рака и доброкачественных опухолей желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки, заболеваний оперированного желудка, хронических колитов, гепатита и цирроза печени, панкреатита и холецистита, опухолей гепато-панкреатодуоденальной зоны, острого аппендицита);

владеть техникой эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, лапароскопии, используя при этом все приемы для детального осмотра слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки при эзофагогастродуоденоскопии, всех отделов толстой и терминального отдела подвздошной кишки — при колоноскопии;

трахеобронхиального дерева, вплоть до бронхов 5 порядка — при бронхоскопии, серозных покровов, а также абдоминальных органов брюшной полости — при лапароскопии;

визуально четко определять анатомические границы физиологических сужений и отделов исследуемых органов;

правильно оценивать ответные реакции сфинктерных аппаратов исследуемых органов в ответ на введение эндоскопа и воздуха;

в условиях искусственного освещения и некоторого увеличения правильно отличать макроскопические признаки нормального строения слизистых, серозных покровов и паренхиматозных органов от патологических проявлений в них;

производить прицельную биопсию из патологических очагов слизистых оболочек серозных покровов и абдоминальных органов;

ориентировать и фиксировать материал биопсии для гистологического исследования;

правильно делать мазки — отпечатки для цитологического исследования;

удалять и брать асцитическую жидкость, выпот из брюшной полости для цитологического исследования и посева;

на основании выявленных микроскопических признаков изменений слизистых, серозных покровов или тканей паренхиматозных органов определить нозологическую форму заболевания;

клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний органов малого таза (доброкачественных и злокачественных опухолей матки и придатков, воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности).

4. Исследования и манипуляции:

бронхофиброскопия и жесткая бронхоскопия;

прицельная биопсия из слизистых оболочек, серозных покровов и абдоминальных органов;

извлечение инородных тел из трахеобронхиального дерева, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки во время эндоскопического исследования;

местный гемостаз во время эзофагогастродуоденоскопии;

эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей из пищевода и желудка; — расширение и рассечение рубцовых и послеоперационных сужений пищевода;

папиллосфинктеротомия и вирсунготомия и извлечение камней из протоков;

установление зонда для питания;

дренирование брюшной полости, желчного пузыря, забрюшинного пространства;

удаление органов малого таза во время лапароскопии по показаниям;

удаление органов брюшной полости во время лапароскопии по показаниям;

удаление органов забрюшинного пространства под эндоскопическим контролем по показаниям.

В зависимости от уровня знаний, а также исходя из стажа работы, количества, качества и вида выполняемых диагностических исследований, лечебных вмешательств аттестационная комиссия решает вопрос о присвоении врачу — эндоскописту соответствующей квалификационной категории.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

www.laparoscopy.ru

Это интересно:

• Федеральный закон от 19 февраля 2018 г. N 24-ФЗ "О создании межрайонных судов и об упразднении некоторых районных, городских судов и образовании постоянных судебных присутствий в составе межрайонных судов Тверской области" Принят […]
• Статья 208. Организация незаконного вооруженного формирования или участие в нем 1. Создание вооруженного формирования (объединения, отряда, дружины или иной группы), не предусмотренного федеральным законом, а равно руководство таким […]
• Амурский областной суд 24 февраля 1920 года Исполком областного совета рабочих, солдатских и крестьянских депутатов рассмотрел проект, предложенный Комиссаром Юстиции Амурской области о полной реорганизации судебных […]
• Промышленный районный суд г. Самары Самарской области соответствии с Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 5 апреля 1978 года в г. Куйбышеве был образован новый административно-территориальный район- Промышленный. Решением […]

ПОЛОЖЕНИЕ О ГЛАВНОМ ВНЕШТАТНОМ СПЕЦИАЛИСТЕ ПО ЭНДОСКОПИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Общие положения

1.1. Главным внештатным специалистом по эндоскопии назначается врач - эндоскопист, имеющий высшую или первую квалификационную категорию или ученую степень и обладающий организаторскими способностями.

1.2. Главный внештатный специалист организует свою работу на основе контракта с органом управления здравоохранением.

1.3. Главный внештатный специалист работает по плану, утверждаемому руководством соответствующего органа управления здравоохранением, ежегодно отчитывается о его выполнении.

1.4. Главный внештатный специалист подчиняется руководству соответствующего органа управления здравоохранением.

1.5. Главный внештатный специалист по эндоскопии в своей работе руководствуется настоящим Положением, приказами и указаниями соответствующих органов управления здравоохранением, действующим законодательством.

1.6. Назначение и освобождение главного внештатного специалиста осуществляется в установленном порядке и в соответствии с условиями контракта.

2. Основными задачами главного внештатного специалиста по эндоскопии являются разработка и проведение мероприятий, направленных на улучшение организации и повышение эффективности диагностической, лечебной и хирургической эндоскопии в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений новых методов исследований и лечения, организационных форм и методов работы, алгоритмов диагностики и лечения, рациональное и эффективное использование материальных и кадровых ресурсов здравоохранения.

3. Главный внештатный специалист в соответствии с возложенными на него задачами обязан:
3.1. Принимать участие в разработке комплексных планов по развитию и совершенствованию курируемой службы.
3.2. Анализировать состояние и качество службы в территории, принимать необходимые решения по оказанию практической помощи.
3.3. Принимать участие в подготовке нормативно - распорядительных документов, предложений в вышестоящие органы управления здравоохранением и другие инстанции по развитию и совершенствованию курируемой службы, а также в подготовке и проведении научно-практических конференций, семинаров, симпозиумов, занятий в школах передового опыта.
3.4. Обеспечивать тесное взаимодействие с другими диагностическими службами и клиническими подразделениями с целью расширения возможностей и повышения уровня лечебно - диагностического процесса.
3.5. Содействовать внедрению в работу лечебно-профилактических учреждений достижений науки и практики в области диагностики и лечения, эффективных организационных форм и методов работы, передового опыта, научной организации труда.
3.6. Определять потребность в современной аппаратуре и расходных материалах, принимать участие в распределении средств местного бюджета, выделяемых на приобретение медицинской аппаратуры и оборудования.
3.7. Принимать участие в экспертной оценке предложений по производству медицинской техники и инструментов, поступающих от предприятий и организаций с различными формами собственности.
3.8. Участвовать в проведении аттестации врачей и средних медицинских работников, занимающихся эндоскопией, в работе по сертификации деятельности медицинского персонала, разработке медико-экономических стандартов и тарифов цен.
3.9. Принимать участие в разработке перспективных планов по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, занимающихся эндоскопией.
3.10. Осуществлять взаимодействие с профильной ассоциацией специалистов по актуальным проблемам совершенствования службы.

4. Главный внештатный специалист имеет право:
4.1. Запрашивать и получать всю необходимую информацию для изучения работы лечебно-профилактических учреждений по специальности.
4.2. Координировать деятельность главных специалистов по эндоскопии подведомственных органов управления здравоохранением.
4.3. Давать рекомендации руководителям органов управления здравоохранением по развитию и совершенствованию службы.

5. Главный внештатный специалист в целях повышения качества медицинской помощи населению по своей специальности в установленном порядке организует совещания специалистов подведомственных органов и учреждений здравоохранения с привлечением научной и медицинской общественности для обсуждения научных и организационно-методических вопросов.

Приложение 2 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОТДЕЛЕ, ОТДЕЛЕНИИ, КАБИНЕТЕ ЭНДОСКОПИИ

1. Отдел, отделение, кабинет эндоскопии является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения.

2. Руководство отделом, отделением, кабинетом эндоскопии осуществляет заведующий, назначаемый и увольняемый в установленном порядке руководителем учреждения здравоохранения.

3. Деятельность отдела, отделения, кабинета эндоскопии регламентируется соответствующими нормативными документами и настоящим Положением.

4. Основными задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии являются: - наиболее полное удовлетворение потребности населения во всех основных видах лечебной и диагностической эндоскопии, предусмотренных специализацией и перечнем методов и методик, рекомендуемых для лечебно-профилактических учреждений различного уровня; - использование в практике новых, современных, наиболее информативных способов диагностики и лечения, рациональное расширение перечня методов исследований; - рациональное и эффективное использование дорогостоящей медицинской аппаратуры.

5. В соответствии с указанными задачами отдел, отделение, кабинет эндоскопии осуществляет: - освоение и внедрение в практику своей работы методов лечебной и диагностической эндоскопии, соответствующих профилю и уровню лечебно-профилактического учреждения, новых приборов и аппаратов, прогрессивной технологии исследований; - проведение эндоскопических исследований и выдачу по их результатам врачебных заключений.

6. Отдел, отделение, кабинет эндоскопии размещается в специально оборудованных помещениях, полностью отвечающих требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности.

7. Оснащение отдела, отделения, кабинета эндоскопии осуществляется в соответствии с уровнем и профилем лечебно-профилактического учреждения.

8. Штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, выполняемым или планируемым объемом работ и в зависимости от местных условий на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования.

9. Нагрузка специалистов определяется задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии, положением об их функциональных обязанностях, а также расчетными нормами времени на проведение различных исследований.

10. В отделе, отделении, кабинете эндоскопии ведется вся необходимая учетно-отчетная документация по утвержденным формам и архив медицинских документов с соблюдением установленных нормативными документами сроками хранения.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 3 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

ПОЛОЖЕНИЕ О ЗАВЕДУЮЩЕМ ОТДЕЛОМ, ОТДЕЛЕНИЕМ, КАБИНЕТОМ ЭНДОСКОПИИ

1. На должность заведующего отделом назначается квалифицированный врач - эндоскопист, имеющий опыт работы по специальности не менее 3 лет, обладающий организаторскими способностями. (В дальнейшем тексте - "заведующий отделом").

2. Назначение и увольнение заведующего отделом производится главным врачом лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.

3. Заведующий отделом подчиняется непосредственно главному врачу учреждения или его заместителю по лечебным вопросам.

4. В своей работе заведующий отделом руководствуется положениями о лечебно-профилактическом учреждении, отделе, отделении, кабинете эндоскопии, настоящим Положением, должностными инструкциями, приказами и другими действующими нормативными документами.

5. В соответствии с задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии заведующий осуществляет:

организацию деятельности подразделения, руководство и контроль за работой его персонала;

консультативную помощь врачам - эндоскопистам;

разбор сложных случаев и ошибок в диагностике;

освоение и внедрение новых современных методов эндоскопии и технических средств;

мероприятия по координации и преемственности в работе между подразделениями лечебно-профилактического учреждения;

содействие систематическому повышению квалификации персонала;

контроль за ведением медицинской документации и архива;

контроль за сохранностью и рациональным использованием оборудования и аппаратуры, технически грамотной их эксплуатацией;

оформление и представление в установленном порядке заявок на приобретение новой аппаратуры, расходных материалов;

разработку мероприятий по обеспечению точности и достоверности проводимых исследований, предусматривающих своевременное и грамотное техническое обслуживание изделий медицинской техники и регулярный метрологический контроль средств измерений, используемых в подразделении;

систематический анализ качественных и количественных показателей деятельности, подготовку и представление в установленные сроки отчетов о работе и разработку на их основе мероприятий по совершенствованию деятельности подразделения.

6. Заведующий отделом обязан:

обеспечить точное и своевременное выполнение персоналом служебных обязанностей, правил внутреннего распорядка;

своевременно доводить до сотрудников приказы и распоряжения администрации, а также инструктивно-методические и другие документы;

контролировать соблюдение правил охраны труда и пожарной безопасности; - повышать свою квалификацию в установленном порядке.

7. Заведующий отделом имеет право:

принимать непосредственное участие в подборе кадров для отделения;

проводить расстановку кадров в подразделении и распределять обязанности между сотрудниками;

отдавать распоряжения и указания сотрудникам в соответствии с уровнем их компетенции, квалификации и характером возложенных на них функций;

участвовать в совещаниях, конференциях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с работой подразделения;

представлять подчиненных ему сотрудников к поощрению или к наложению взыскания;

вносить предложения администрации учреждения по вопросам улучшения работы подразделения, условий и оплаты труда.

8. Распоряжения заведующего являются обязательными для всего персонала подразделения.

9. Заведующий отделом, отделением, кабинетом эндоскопии несет полную ответственность за уровень организации и качество работы подразделения.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 4 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ - ЭНДОСКОПИСТЕ ОТДЕЛА, ОТДЕЛЕНИЯ, КАБИНЕТА ЭНДОСКОПИИ

1. На должность врача - эндоскописта назначается специалист с высшим медицинским образованием, получивший специальность "лечебное дело" или "педиатрия", освоивший программу подготовки по эндоскопии в соответствии с квалификационными требованиями и получивший сертификат специалиста (В дальнейшем тексте - "врач - эндоскопист").

2. Подготовка врача - эндоскописта осуществляется на базе институтов и факультетов усовершенствования врачей из числа специалистов по лечебному делу и педиатрии.

3. В своей работе врач - эндоскопист руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, отделе, отделении, кабинете эндоскопии, настоящим Положением, должностными инструкциями, приказами и другими действующими нормативными документами.

4. Врач - эндоскопист непосредственно подчиняется заведующему подразделением, а в его отсутствие - руководителю лечебно-профилактического учреждения.

5. Распоряжения врача - эндоскописта являются обязательными для среднего и младшего медицинского персонала подразделения эндоскопии.

6. В соответствии с задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии врач осуществляет:

выполнение исследований и выдачу по их результатам своих заключений;

участие в разборе сложных случаев и ошибок в диагностике и лечении, выявлении и анализе причин расхождения заключения по методам эндоскопии с результатами других диагностических методов;

освоение и внедрение диагностических и лечебных методов и аппаратуры;

качественное ведение медицинской учетно-отчетной документации, архива, анализ качественных и количественных показателей работы;

контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала в пределах своей компетенции; - контроль за сохранностью и рациональным использованием оборудования и аппаратуры, технически грамотной их эксплуатацией;

участие в повышении квалификации среднего и младшего медицинского персонала.

7. Врач - эндоскопист обязан:

обеспечить точное и своевременное выполнение своих служебных обязанностей, правил внутреннего трудового распорядка;

контролировать соблюдение средним и младшим медперсоналом правил санитарии, хозяйственно-технического состояния подразделения;

представлять заведующему подразделением эндоскопии, а при его отсутствии - главному врачу отчеты о работе;

соблюдать правила охраны труда и пожарной безопасности.

8. Врач - эндоскопист имеет право:

вносить предложения администрации по вопросам улучшения деятельности подразделения, организации и условий труда;

участвовать в совещаниях, конференциях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с работой подразделения эндоскопии;

повышать свою квалификацию в установленном порядке.

9. Назначение и увольнение врача - эндоскописта производится главным врачом учреждения в установленном порядке.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 5 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

ПОЛОЖЕНИЕ О СТАРШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ ОТДЕЛА, ОТДЕЛЕНИЯ ЭНДОСКОПИИ

1. На должность старшей медицинской сестры отдела, отделения эндоскопии назначается квалифицированная медицинская сестра со средним медицинским образованием, прошедшая специальную подготовку по эндоскопии и обладающая организаторскими способностями.

2. В своей работе старшая медицинская сестра отдела, отделения руководствуется положениями о лечебно-профилактическом учреждении, отделе, отделении эндоскопии, настоящим Положением, должностными инструкциями, приказами и распоряжениями заведующего отделом, отделением.

3. Старшая медицинская сестра непосредственно подчиняется заведующему отделом, отделением эндоскопии.

4. В подчинении старшей медицинской сестры находятся средний и младший медицинский персонал отдела, отделения.

5. Основными задачами старшей медицинской сестры отдела, отделения эндоскопии являются: - рациональная расстановка и организация труда среднего и младшего медицинского персонала; - контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала отдела, отделения, за соблюдением вышеназванным персоналом правил внутреннего распорядка, санитарного и противоэпидемического режима, состоянием и сохранностью аппаратуры и оборудования; - своевременное оформление заявок на медикаменты, расходные материалы, ремонт аппаратуры и т.д.; - ведение необходимой учетно-отчетной документации отдела, отделения; - осуществление мероприятий по повышению квалификации среднего медицинского персонала отдела, отделения; - соблюдение правил охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего трудового распорядка.

6. Старшая медицинская сестра отдела, отделения эндоскопии обязана: - повышать свою квалификацию в установленном порядке; - информировать заведующего отделом, отделением о состоянии дел в отделе, отделении и работе среднего и младшего медицинского персонала.

7. Старшая медицинская сестра отдела, отделения эндоскопии имеет право: - отдавать распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу отдела, отделения в пределах их должностных обязанностей и контролировать их выполнение; - вносить предложения заведующему отделом, отделением по улучшению организации и условий труда среднего и младшего медицинского персонала отдела, отделения; - принимать участие в совещаниях, проводимых в отделе, отделении при рассмотрении вопросов, относящихся к ее компетенции.

8. Распоряжение старшей медицинской сестры является обязательным для исполнения средним и младшим персоналом отдела, отделения.

9. Старшая медицинская сестра отдела, отделения эндоскопии несет ответственность за своевременное и качественное выполнение задач и обязанностей, предусмотренных настоящим Положением.

10. Назначение и увольнение старшей медицинской сестры отдела, отделения производится главным врачом учреждения в установленном порядке.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 6 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

ПОЛОЖЕНИЕ О МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ ОТДЕЛА, ОТДЕЛЕНИЯ, КАБИНЕТА ЭНДОСКОПИИ

1. На должность медицинской сестры назначается медицинский работник, имеющий среднее медицинское образование и прошедший специальную подготовку по эндоскопии (В дальнейшем тексте - "медицинская сестра").

2. В своей работе медицинская сестра руководствуется положением об отделе, отделении, кабинете эндоскопии, настоящим Положением и должностными инструкциями.

3. Медицинская сестра работает под непосредственным руководством врача - эндоскописта и старшей медицинской сестры отделения.

4. Медицинская сестра осуществляет:

вызов пациентов на обследование, подготовку их и участие в диагностических, лечебных и хирургических вмешательствах в рамках выполнения отведенных ей технологических операций;

регистрацию пациентов и исследований в учетной документации по установленной форме;

регулирование потока посетителей, очередности исследований и предварительной записи на исследования;

общую подготовительную работу по обеспечению функционирования диагностической и вспомогательной аппаратуры, текущего контроля за ее работой, своевременной регистрации неисправностей, создания необходимых условий труда в диагностических и лечебных кабинетах и на своем рабочем месте;

контроль за сохранностью, расходованием необходимых материалов (медикаментов, перевязочных средств, инструментария и т.д.) и своевременное их пополнение;

повседневные мероприятия по поддержанию надлежащего санитарного состояния помещений отдела, отделения, кабинета и своего рабочего места, а также по соблюдению требований гигиены и санитарно-противоэпидемического режима;

качественное ведение медицинской документации.

5. Медицинская сестра обязана:

повышать свою квалификацию;

выполнять правила охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего трудового распорядка.

6. Медицинская сестра имеет право:

вносить предложения старшей медицинской сестре или врачу отделения, кабинета по вопросам организации работы подразделения и условий своего труда;

принимать участие в совещаниях, проводимых в подразделении по вопросам, относящимся к ее компетенции.

7. Медицинская сестра несет ответственность за своевременное и качественное выполнение своих обязанностей, предусмотренных настоящим Положением и правилами внутреннего трудового распорядка.

8. Назначение и увольнение медицинской сестры производится главным врачом учреждения в установленном порядке.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 7 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

РАСЧЕТНЫЕ НОРМЫ ВРЕМЕНИ НА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ, ОПЕРАЦИИ

№	Наименование исследования	Время на 1 исследование, процедуру, операцию (мин.)
		диагностические		лечебно-диагностич.
		взрослым	детям	взрослым	детям
1.	Эзофагоскопия	30	40	60	70
2.	Эзофагогастроскопия	45	50	60	70
3.	Эзофагогастродуоденоскопия	55	60	70	80
4.	Эзофагогастродуоденоскопия при ретроградной холангиопанкреатографии	90	90	120	120
5.	Еюноскопия	80	90	120	120
6.	Холедохоскопия	60	-	90	-
7.	Фистулохоледохоскопия	90	-	120	-
8.	Ректоскопия	25	40	40	50
9.	Ректосигмоидоскопия	60	60	90	90
10.	Ректосигмоидоколоноскопия	100	120	150	150
11.	Эпифаринго-ларингоскопия	40	45	45	50
12.	Трахеобронхоскопия	60	65	80	85
13.	Торакоскопия	90	90	120	120
14.	Медиастиноскопия	90	90	120	120
15.	Лапароскопия	90	90	120	120
16.	Фистулоскопия	60	70	90	90
17.	Цистоскопия	30	30	60	60
18.	Гистероскопия	40	40	50	50
19.	Вентрикулоскопия	50	50	80	80
20.	Нефроскопия	100	100	120	120
21.	Артроскопия	60	70	90	100
22.	Артериоскопия	60	60	90	90

№	Эндоскопические операции - наименование	Время на 1 операцию (мин.)
		взрослым	детям
1.	На органах брюшной полости (исключая гемиколэктомию, резекцию желудка, гастроэктомию)	210	210
2.	Гемиколэктомия, резекция желудка, гастроэктомия	360	360
3.	На органах грудной полости	360	360
4.	На органах малого таза	210	210
5.	Забрюшинного пространства	210	210
6.	Средостения	210	210
7.	Черепа	210	210

1. Расчетные нормы времени на эндоскопические операции предназначены для врачей - эндоскопистов, выполняющих данные хирургические вмешательства.

2. Расчетные нормы времени на эндоскопическую операцию увеличиваются на соответствующее количество врачей - эндоскопистов, ее выполняющих.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

Приложение 8 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ НА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования определяются с учетом необходимого соотношения между оптимальной производительностью труда медперсонала и высоким качеством и полнотой диагностических и лечебных эндоскопических исследований. Настоящая Инструкция предназначена для заведующих отделениями и врачей отделений эндоскопии для использования ее в целях рационального применения расчетных норм времени, утвержденных настоящим Приказом Минздравмедпрома России. Основное назначение расчетных норм времени на эндоскопические исследования заключается в их использовании при:

решении вопросов совершенствования организации деятельности отделов, отделений, кабинетов эндоскопии;

планировании и организации труда медицинского персонала этих подразделений;

анализе трудозатрат медперсонала;

формировании штатных нормативов медперсонала соответствующих лечебно-профилактических учреждений.

1. Использование расчетных норм времени на эндоскопические исследования для планирования и организации труда медицинского персонала отделов, отделений, кабинетов эндоскопии. Удельный вес работы медперсонала по непосредственному проведению эндоскопических исследований (основная и вспомогательная деятельность, работа с документацией) составляет у врачей и медсестер 85% рабочего времени. Это время и включено в расчетные нормы времени. Время на другую необходимую работу и личное необходимое время в нормах не учтено. У врачей - это совместное обсуждение с лечащими врачами клинических и инструментальных данных, участие во врачебных конференциях, разборах, обходах, обучение и контроль за работой персонала, освоение методик и новой техники, работа с архивом и документацией, административно-хозяйственная работа. У медсестер - это подготовительная работа в начале рабочего дня, уход за аппаратурой, получение необходимых материалов и медикаментов, выдача заключений, приведение рабочего места в порядок после смены. Время на проведение эндоскопических исследований, процедур или операций по экстренным показаниям, а также время переходов (переездов) для их проведения вне отдела, отделения, кабинета эндоскопии учитывается по фактическим затратам.

Для заведующих отделами, отделениями, кабинетами эндоскопии может быть установлен дифференцированный объем работы по непосредственному выполнению исследований, операций в зависимости от местных условий - профиля учреждения, фактического или планируемого годового объема работы подразделения, численности медицинского персонала и др. При определении расчетных норм нагрузки врачей и среднего медицинского персонала рекомендуется руководствоваться методикой нормирования труда медперсонала (М., 1987, утвержденной Минздравом СССР). При этом соотношение вышеуказанных затрат рабочего времени принято за основу. Для учета работы персонала отделов, отделений, кабинетов эндоскопии возможности сопоставления его загруженности и т.д., расчетные нормы времени и определяемые нормы нагрузки врачей и среднего медицинского персонала приводятся к общей единице измерения - условным единицам. За одну условную единицу принимается 10 минут рабочего времени.

Таким образом, сменная норма нагрузки определяется исходя из продолжительности рабочей смены, установленной для персонала. В соответствии с разъяснением Министерства труда Российской Федерации от 29.12.92 N 5, утвержденного Постановлением от 29.12.92 N 65, перенос выходных дней, совпадающих с праздничными днями, осуществляется на предприятиях, в учреждениях и организациях, применяющих различные режимы труда и отдыха, при которых работа в праздничные дни не производится.

Норма рабочего времени на определенные периоды времени исчисляется по расчетному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями, в субботу и воскресенье, исходя из следующей продолжительности ежедневной работы (смены):

при 40-часовой рабочей неделе - 8 часов, в предпраздничные дни - 7 часов;

при продолжительности рабочей недели менее 40 часов - количество часов, получаемое в результате деления установленной продолжительности рабочей недели на пять дней, накануне праздничных дней в этом случае сокращение рабочего времени не производится (статья 47 КЗОТ Российской Федерации).

На основе анализа проделанной работы отдельного сотрудника и подразделения в целом принимаются управленческие решения, направленные на совершенствование труда персонала, внедрение более эффективных методов исследования, позволяющих повысить качество и информативность выполняемых исследований, чтобы наиболее полно удовлетворить потребность в этом виде диагностики.

2. Использование расчетных норм времени на эндоскопические исследования для учета и анализа деятельности отдела, отделения, кабинета эндоскопии Вопросы использования, рациональной расстановки и формирования численности медицинского персонала решаются на основе объективно сложившегося или планируемого объема работы подразделения с использованием рекомендуемых нормативов по труду. Фактический или планируемый годовой объем деятельности по проведению эндоскопических исследований, выраженный в условных единицах, определяется по формуле:

Т = t1 x n1 + t2 x n2 + ...... ti x ni , где

Т - фактический или планируемый годовой объем деятельности по проведению эндоскопических исследований, выраженный в условных единицах;
t1, t2, ti - время в условных единицах в соответствии с утвержденными расчетными нормами времени на исследование (основное и дополнительное);
n1, n2, ni - фактическое или планируемое число исследований в течение года по отдельным диагностическим методикам.

Сопоставление фактического годового объема деятельности с плановым позволяет осуществлять интегральную оценку деятельности подразделения, получить представление о производительности труда его персонала и эффективности деятельности подразделения в целом. Выполнение исследований в течение года в большем объеме может быть достигнуто за счет интенсификации труда медперсонала или путем увеличения количества времени, используемого на основную деятельность, за счет значительного уменьшения доли других необходимых видов труда. Если это не является результатом использования средств автоматизации исследований и расчета физиологических параметров, приемов более рациональной организации труда врачей и медицинских сестер, то такая интенсификация труда неизбежно приводит к снижению качества, информативности и достоверности заключений. Невыполнение плана по объему деятельности может быть результатом неправильного планирования, следствием дефектов в организации труда и в руководстве подразделением.

Поэтому как невыполнение плана, так и чрезмерное его перевыполнение должны одинаково тщательно анализироваться и заведующим кабинетом (отделением), и руководством лечебно-профилактического учреждения с целью выявления их причин и принятия соответствующих мер. Допустимыми можно считать отклонения фактического объема деятельности от годового планируемого в рамках +20% ... -10%. Наряду с общими показателями выполненной работы традиционно анализируется структура проведенных исследований и количество исследований по отдельным эндоскопическим методам для оценки сбалансированности и адекватности структуры, достаточности количества исследований реально существующей потребности в них.

Средние затраты времени на одно исследование определяются:

С = (Ф : П ) х у.е. ,

где С - средние затраты времени на одно исследование; Ф - общие фактические затраты времени (на основные и дополнительные диагностические манипуляции) суммарно на все выполненные исследования по определенной диагностической или лечебной методике (в усл. ед.); П - число выполненных исследований по этой же диагностической методике.

Соответствие средних затрат времени на исследование расчетным нормам времени (в %) по определенному методу определяется по формуле:

К = (С : t ) x 100

Допустимо, наряду с изложенным, применение других традиционных и нетрадиционных способов анализа с расчетом и использованием других показателей. Руководителям учреждений, главным специалистам необходимо также осуществлять контроль за рациональным использованием кадров медицинского персонала и при определении штатной численности ориентироваться на результаты годового или многолетнего анализа фактического или планируемого объема деятельности отделения.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

Информация актуальна для медицинских специалистов, проходящих курсы переподготовки и курсы повышения квалификации по специальностям:

• "Организация здравоохранения и общественное здоровье",
• "Эндоскопия",
• "Сестринское дело".

Минздрав утвердил правила организации деятельности эндоскопических кабинетов и отделений, введены стандарты их оснащения. В данном приказе определены рекомендуемые штатные нормативы.

В каких целях проводят эндоскопию?

• Диагностика,
• Выявление социально значимых и распространённых заболеваний,
• Выявление скрытых форм заболеваний

Виды исследований:

• эзофагоскопия;
• эзофагогастроскопия;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• дуоденоскопия;
• ретроградная холангиопанкреатография;
• холангиоскопия;
• панкреатоскопия;
• колоноскопия;
• интестиноскопия;
• ректоскопия;
• сигмоскопия;
• эндоскопическая ультрасонография (эндосонография);
• капсульная эндоскопия;
• трахеоскопия;
• бронхоскопия.

На каких этапах проводятся исследования?

• первичной медико-санитарной помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• паллиативной медицинской помощи;
• медицинской помощи при санаторно-курортном лечении.

Где можно проводить исследования?

• вне медицинской организации (в том числе выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи) – регулируется положениями Приказа Минздрава от 20 июня 2013 г. №338н в Прилоэжении №9-11 ,

Ниже перечисленные регулируются настоящим Приказом Приложениями 1-6.

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Направления на эндоскопию

Направлять на исследования может лечащий врач (фельдшер, акушерка). В направлении указываются:

Перечень пунктов	Исследование в этой же организации	В другой организации
Наименование организации, адрес нахождения
ФИО пациента, дата рождения
Номер мед. карты
Диагноз основоного заболевания, код диагноза
Доп. клинич. сведения
Вид эндоскопическ. Исследования
ФИО, должность лечащего врача
Наименование медорганизации, куда направляется
Телефон, адрес электронной почты лечащего врача (не обязательно)

Протокол по результатам эндоскопического исследования

Протокол оформляется в день проведения исследования. В документ вносятся следующие сведения:

• Наименование медорганизации (адрес),
• Дата и время проведения мероприятия,
• ФИО пациента, дата рождения,
• Характер выявленных изменений,
• Информация о патологии и заболевании, которые могут обуславливать изменения,
• Заключение,
• ФИО врача-эндоскописта,

Необходимо приложить к Протоколу эндоскопические изображения (цифровые фотографии, видео – на электронном носителе).

Протокол составляется в 2-х экземплярах, и один из них прикрепляется к мед. документации пациента, а другая выдается пациенту.

Эндоскопический кабинет

В кабинете проводят исследования врач-эндоскопист и медицинская сестра кабинета эндоскопии.

Врач-эндоскопист должен соответствовать требованиям Приказа Минздрава от 8 октября 2016 г. № 707н «квалификационные требования к мед. и фарм. работникам с высшим образованием…».

Квалификационные требования к врачу-эндоскописту

Первый вариант: Базовое высшее профессиональное образование по специальностям «Лечебное дело» или «педиатрия» + интернатура/ординатура «Эндоскопия».

Второй вариант:

Интернатура/ординатура

Курс профессиональной переподготовки

"Акушерство и гинекология", "Анестезиология-реаниматология", "Гастроэнтерология", "Детская онкология", "Детская хирургия", "Детская урология-андрология", "Колопроктология", "Нейрохирургия", "Онкология", "Оториноларингология", "Общая врачебная практика (семейная медицина)", "Педиатрия", "Пульмонология", "Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение", "Сердечно-сосудистая хирургия", "Терапия", "Торакальная хирургия", "Травматология и ортопедия", "Урология", "Хирургия", "Челюстно-лицевая хирургия"

Эндоскопия (от 500 ак. часов) В Современной научно-технологический академии составляет 576 ак. часов.

Квалификационные требования к медицинской сестре эндоскопического кабинета

Медицинская сестра должна соответствовать требованиям Приказа Минздрава от 10 февраля 2016 г. №83н. и иметь подготовку по специальности «Сестринское дело». Также можно пройти курсы переподготовки по специальности «сестринское дело» при наличии среднего медицинского образования по специальностям «Акушерское дело», «Лечебное дело».

Штатные нормативы кабинета

Количество должностей на 1 смену – 1 врач-эндоскопист, 1 медицинская сестра.

Оборудование кабинета

• Эндоскопическая система (видео-, фибро- или регидная), включающая: осветитель, инсуффлятор, электроотсасыватель, тележка (стойка);Течеискатель,
• Монитор,
• Видеопроцессор,
• Эндоскоп (для верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для нижних отделов желудочно-кишечного тракта, панкреато-дуоденальной зоны и/или для нижних дыхательных путей)
• Видеокапсульная система,
• Ультразвуковой аппарат,
• Ультразвуковой эндоскоп (с радиальным датчиком),
• Ультразвуковой эндоскоп (с конвексным датчиком),
• Эндоскопический ультразвуковой датчик,
• Электрохирургический блок,
• Эндоскопический стол (кушетка),
• Аптечка для оказания неотложной помощи,
• Автоматизированное рабочее место врача-эндоскописта.

Российская Федерация

ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ от 31.05.96 N 222 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Развитие эндоскопической техники в последние десятилетия, основанное на применении волоконной оптики, позволило значительно расширить использование малоинвазивных инструментальных методов исследования в медицинской практике.

В настоящее время эндоскопия получила достаточно широкое распространение как в диагностике, так и в лечении различных заболеваний. В лечебной практике появилось новое направление - хирургическая эндоскопия, позволяющая добиваться при сохранении лечебного результата выраженного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.

Преимущества эндоскопических методов обеспечивают быстрое развитие этой службы в Российской Федерации.

За последние 5 лет количество отделений и кабинетов эндоскопии в лечебно-профилактических учреждениях увеличилось в 1,7 раза, а оснащенность их эндоскопической техникой - 2,5 раза.

С 1991 по 1995 год число врачей - эндоскопистов возросло в 1,4 раза; 35% специалистов имеют квалификационные категории (1991 г. - 20%).

Постоянно расширяется объем выполненных исследований и лечебных процедур. По сравнению с 1991 годом число их увеличилось соответственно в 1,5 и 2 раза. В 1995 году было выполнено 142,7 тыс. операций с использованием эндоскопической техники.

В ряде территорий страны создана круглосуточная служба неотложной эндоскопической помощи, что позволяет значительно улучшить показатели по экстренной хирургии, травматологии и гинекологии. Разработаны и активно внедряются компьютерные программы для оценки результатов эндоскопических исследований.

Вместе с тем, в организации деятельности службы эндоскопии имеются серьезные недостатки и нерешенные проблемы.

Подразделения эндоскопии имеют лишь 38,5 процентов больниц сельских районов, 21,7 процентов диспансеров (в т.ч. 8 процентов - противотуберкулезных), 3,6 процентов амбулаторно-поликлинических учреждений.

В учреждениях здравоохранения, расположенных в сельской местности, работает всего 17 процентов от общего числа специалистов в области эндоскопии.

В штатной структуре врачей - эндоскопистов высок удельный вес совместителей из числа врачей других специальностей.

Возможности эндоскопии используются недостаточно из-за нечеткой организации работы существующих подразделений, медленного внедрения в практику новых форм управления и организации труда медицинского персонала, распыления специалистов, занятых в эндоскопии, между другими специализированными службами, отсутствия высокоэффективных эндоскопических диагностических и лечебных программ, алгоритмов.

В ряде случаев дорогостоящее эндоскопическое оборудование используется крайне нерационально из-за слабой подготовленности специалистов, особенно по хирургической эндоскопии, отсутствия должной преемственности в работе с врачами других специальностей. Нагрузка на один эндоскоп с волоконной оптикой в 2 раза ниже нормативной.

Определенные трудности в организации службы обусловлены отсутствием необходимой нормативной базы, рекомендаций по оптимизации структуры и штатного расписания, номенклатуры исследований в подразделениях эндоскопии различной мощности.

Качество эндоскопической аппаратуры, производимой отечественными предприятиями, не в полной мере отвечает современным техническим требованиям.

В целях совершенствования организации службы эндоскопии и повышения эффективности ее работы, быстрейшего внедрения новых диагностических и лечебных методов, в том числе хирургической эндоскопии, а также улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений современной эндоскопической аппаратурой утверждаю:

1. Положение о главном внештатном специалисте по эндоскопии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Приложение 1).

2. Положение об отделе, отделении, кабинете эндоскопии (Приложение 2).

3. Положение о заведующем отделом, отделением, кабинетом эндоскопии (Приложение 3).

4. Положение о враче - эндоскописте отдела, отделения, кабинета эндоскопии (Приложение 4).

5. Положение о старшей медицинской сестре отдела, отделения эндоскопии (Приложение 5).

6. Положение о медицинской сестре отдела, отделения, кабинета эндоскопии (Приложение 6).

7. Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции (Приложение 7).

8. Инструкцию по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования (Приложение 8).

9. Инструкцию по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения (Приложение 9).

10. Квалификационную характеристику врача - эндоскописта (Приложение 10).

12. Методику расчета цен на эндоскопические исследования (Приложение 12).

13. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии - форма N 157/у-96 (Приложение 13).

14. Инструкцию по заполнению Журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии - форма N 157/у-96 (Приложение 14).

15. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 15).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов и учреждений здравоохранения краев, областей, автономных образований, городов Москвы и Санкт - Петербурга:

1.1. В течение 1996 года разработать и осуществить необходимые мероприятия по формированию единой службы эндоскопии в территории, включающей диагностическую, лечебную и хирургическую эндоскопию, с учетом профиля лечебно-профилактических учреждений и местных условий.

1.2. При планировании сети подразделений эндоскопии обратить особое внимание на организацию их в учреждениях первичного звена, в том числе сельского здравоохранения.

1.3. Назначить главных внештатных специалистов по эндоскопии и организовать работу в соответствии с Положением, утвержденным настоящим Приказом.

1.4. Привлекать к организационно-методической и консультативной работе по эндоскопии кафедры научно - исследовательских институтов, учебных вузов и образовательных учреждений последипломной подготовки.

1.5. Организовать работу отделов, отделений, кабинетов эндоскопии в соответствии с настоящим Приказом.

1.6. Устанавливать численность персонала отделов, отделений и кабинетов эндоскопии в соответствии с объемом работы на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования.

1.7. Принять необходимые меры к максимальному использованию эндоскопической аппаратуры с волоконной оптикой, обеспечив нагрузку на аппарат не менее 700 исследований в год.

1.8. Обеспечить регулярную подготовку врачей лечебной сети по актуальным вопросам эндоскопии.

2. Управлению организации медицинской помощи населению (А.А. Карпеев) оказать организационно-методическую помощь органам здравоохранения по организации и функционированию службы эндоскопии в территориях Российской Федерации.

3. Управлению учебных заведений (Володин Н.Н.) дополнить учебные программы подготовки специалистов по эндоскопии в образовательных учреждениях последипломной подготовки с учетом внедрения в практику современной аппаратуры и новых методов исследования.

4. Управлению научных учреждений (Нифантьев О.Е.) продолжить работу по созданию новой эндоскопической

Организационно-штатная структура эндоскопического отделения регламентируется приложением № 2 приказа МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05.1996 г.

В преамбуле приказа № 222 от 31.05.1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии и учреждениях здравоохранения РФ», чётко сформулированы преимущества эндоскопии, её роль в клинической медицине.

В приложении №2 этого приказа все организационные моменты приведены коротко. Так, в п.7 указано, что «оснащение отдела, отделения, кабинета осуществляется в соответствии с уровнем и профилем лечебно-профилактического учреждения», а в п.8 – «штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, выполняемым или планируемым объёмом работы и, в зависимости от местных условий, на основе расчётных норм времени на проведение различных исследований». Фразу «в зависимости от местных условий» можно трактовать достаточно широко, как в пользу эндоскопии, так и против неё.

В отменённых приложениях №№ 8 и 9 приказа МЗ СССР № 590 от 1986 г «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» подробно были освещены вопросы оснащения и состава эндоскопического отделения и определено соотношение ставок среднего и младшего персонала по отношению к ставке врача-эндоскописта. Также устанавливались штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета) лечебно-профилактического учреждения и регламентированы временные рамки всех эндоскопических исследований, как в минутах, так и в условных единицах.

Все последующие приказы, отменив действие приложений №№ 8 и 9 приказа № 590, создали определённую неразбериху в организации эндоскопической службы, позволив организаторам здравоохранения вольно трактовать количество ставок персонала эндоскопических служб, особенно в количестве ставок среднего и младшего персонала. Это касается, прежде всего, приказа № 134 МЗ СССР от 23.02.1988 г. «Об утверждении расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры», а также, действующего в настоящее время – приказа № 222 МЗ МЗМП РФ от 31.05.96 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

222 приказ по эндоскопии новый

Эндоскопическая служба в России начала зарождаться в 70-х годах 20 столетия . На первых этапах она была представлена разрозненными диагностическими кабинетами на базе крупных медицинских клиник и научно-исследовательских центров. В те годы под эндоскопические кабинеты выделялись совершенно не приспособленные помещения, так как при проектировании зданий наличие последних не было предусмотрено. В большинстве ЛПУ и по сей день помещения эндоскопических кабинетов и отделений не соответствуют санитарно-эпидемиологическим нормам .

Кадровый потенциал эндоскопии изначально формировался совместителями, чаще из врачей хирургов и терапевтов .

Первыми документами, регламентирующими работу нового направления в медицине, стали: приказ Минздрава СССР № 1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабине­тов) в лечебно-профилактических учреждениях» , приложения № 8, 9 к приказу Минздрава СССР № 590 от 25 апреля 1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» и приказ Минздрава СССР № 134 от 23 февраля 1988 г. «Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диаг­ностические процедуры» . Тогда мало кто отдавал себе отчет в том, что эти первые шаги в развитии эндоскопии повлекут за собой титанические сдвиги во всей медицинской отрасли.

С одной стороны, информативность визуального наблюдения, по мере накопления опыта, коренным образом меняла научные взгляды на этиологию, патогенез, патологическую анатомию заболеваний, что, в свою очередь, повлекло за собой полный пересмотр методологических аспектов диагностики и лечения большинства наиболее распространенных заболеваний. А с другой стороны, благодаря научно-техническому прогрессу в 90-х годах эндоскопия стала выходить из сферы диагностики и вытеснять традиционную хирургию, коренным образом меняя и совершенствуя саму технику хирургических вмешательств . Как нам тогда казалось, в хирургии наметился новый раздел под названием «малоинвазивная хирургия». Сегодня с уверенностью можно констатировать факт, что тогда зарождалась целая эпоха новейшей хирургии под названием «эндоскопическая хирургия». Параллельно с практическим приоритетом расширялась и география. Эндоскопические методы диагностики и лечения все шире и шире распространялись в региональные лечебно-профилактические учреждения .

Стало приходить понимание, что эндоскопия – это самостоятельное направление в медицине, целесообразно организовывать отдельные эндоскопические отделения в лечебно-профилактических учреждениях, а врачей эндоскопистов готовить из хирургов . Именно в это время поднимаются вопросы организации и регламента работы данной службы. Минздрав РФ 31.05.1996 г. издает приказ № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ» . В приказе подчеркивается, что из-за недостатков организации работы существующих эндоскопических подразделений, медлен­ного внедрения в практику новых форм управления и организации труда медицинского персонала, распыления специалистов, занятых в эндоскопии, между другими специализированными службами, от­сутствия высокоэффективных эндоскопических диагностических и лечебных программ и алгоритмов, данное медицинское направление не получает должного развития. В приказе получили отражение положения о главном внештатном специалисте; об отделе, отделении, кабинете эндоскопии; о заведующем, враче эндоскописте, старшей медицинской сестре, медицинской сестре эндоскопического отделения. Также были внедрены расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции; рекомендован примерный перечень минимального объема эндоскопических исследований для лечебно-профилактических учреждений; утверждены методика расчета цен на эндоскопические исследования, первичная медицинская документация и обработка эндоскопов. В приказе была масса недостатков, тем не менее, на том этапе развития эндоскопии его издание обеспечивало дальнейший прогресс в развитии эндоскопии .

За прошедшие 20 лет эндоскопия претерпела просто революционные изменения и в качественном, и в количественном аспектах . Современные цифровые комплексы видеоэндоскопов обеспечивают высокоточные изображения с различной степенью увеличения и цветовой гаммы. Появилась возможность проведения эндоскопической микроскопии. Эндоскопическая хирургия присутствует практически во всех отраслях медицины. Но остается и очень много нерешенных вопросов, которые, прямо или косвенно, тормозят развитие эндоскопии в нашей стране .

Первый открытый вопрос – это материально-техническое обеспечение и финансирование. К сожалению, годы перестройки нанесли огромный ущерб системе здравоохранения страны в целом и эндоскопии в частности. Предприятия, занимающиеся выпуском отечественных фиброволоконных эндоскопов, были разорены и ликвидированы, а зарубежные аналоги оказались непомерно дорогостоящими и в плане приобретения, и в плане эксплуатации и ремонта . В связи с этим по сравнению с Западом, где доля современных цифровых эндоскопов составляет 96 %, в РФ она не превышает 39 %. В такой огромной стране, как Россия, насчитывается 31 237 единиц эндоскопической техники, из них 16 842 гастроскопов, 6 061 колоноскопов, 5 618 бронхоскопов, 2 531 дуоденоскопов и 185 ультразвуковых эндоскопов . Основная их масса неоднократно подвергалась ремонту и давно является технически устаревшей. По данным МЗ РФ износ парка эндоскопов составляет 67 % . Регламента на использование эндоскопической техники в нашей стране не существует . В последние годы благодаря ужесточению санитарных требований из практики стали изыматься старые модели «непогружных» эндоскопов. Но даже это сделано далеко не повсеместно. Монополия зарубежных производителей на ремонт эндоскопов позволяет в десятки, а то и в сотни раз превышать реальную стоимость устранения технических неисправностей . До того момента, пока в стране не будет налажено отечественное производство эндоскопической техники, эти злоупотребления будут иметь место.

Такая же система монополии процветает и на рынке средств дезинфекции высокого уровня эндоскопов. При заключении контрактов на техническое обеспечение производители эндоскопов оставляют за собой право рекомендовать, а на самом деле диктовать пригодные для их аппаратов химические средства. Отечественных аналогов в этом списке, конечно же, нет. При несоблюдении рекомендаций производители снимают эндоскопы с гарантии .

Еще одна непомерная часть расходов – это приобретение эндоскопических инструментов. По новым санитарным правилам СП 3.1.3263-15 в эндоскопии, вне зависимости стерильное или нестерильное исследование, разрешены к применению только стерильные инструменты. Если же внимательно изучить каталоги эндоскопических инструментов к фиброволоконным аппаратам, то практически все они являются одноразовыми и последующей стерилизации не подлежат. Ни одно медицинское учреждение в России не может позволить себе такую роскошь. Чаще всего либо одноразовый инструмент используют как многоразовый и подвергают различным способам стерилизации, либо ограничиваются дезинфекцией высокого уровня, закрывая глаза на санитарные требования . Положительная динамика в последние два года стала наблюдаться в импортозамещении, к сожалению, пока только отдельных видов эндоскопического инструментария. Но даже эти первые шаги очень обнадеживают.

Второй, остро стоящий вопрос в организации эндоскопии – это привлечение и подготовка кадров. В Российской Федерации около 6 тысяч врачей-эндоскопистов и столько же эндоскопических сестер. Новые требования при принятии на первичную специализацию по эндоскопии предусматривают наличие у специалиста сертификата по хирургии. Это вполне оправдано, так как даже самое технически элементарное эндоскопическое исследование сопровождается проникновением во внутренние органы пациента, несет в себе опасность повреждений органов и тканей, чревато развитием различных осложнений и, соответственно, должно приравниваться к уровню сложности и рисков хирургического вмешательства . За последние 15 лет прирост оперативной активности в эндоскопии составил более 400 %. Ни одно из направлений современной медицины не развивается так стремительно, как эндоскопия. Это один из главных путей модернизации здравоохранения в РФ . Тем не менее до сих пор в большинстве медицинских вузов студентам не предусмотрен курс преподавания эндоскопии. Это огромный пробел на современном этапе развития медицины. Эндоскопия завоевала себе право преподавания ее отдельным курсом, наравне с рентгенологией, лучевой диагностикой и т.д.

Долгие годы оставался открытым вопрос оплаты труда врачей эндоскопистов и среднего медицинского персонала отделений эндоскопии и вопрос предоставления этой категории работников льготной пенсии. Большим недостатком до сих пор действующего приказа МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. является отсутствие в нем четко прописанного положения, что эндоскопия является хирургическим профилем, врачи эндоскописты пользуются всеми льготами, как и врачи хирурги. Этот пробел повсеместно позволил работникам пенсионного фонда интерпретировать права эндоскопистов «на свое усмотрение». Плюс ко всему, масса организационных ошибок прошлых лет на местах, допущенных главными врачами, не позволила воспользоваться льготной пенсией многих специалистов этой области. В судебной практике накопилось множество противоречий и разногласий по этим вопросам, которые также предстоит в дальнейшем учесть и предотвратить. Наиболее характерные организационные ошибки, не позволившие эндоскопическому персоналу воспользоваться льготной пенсией:

1. Согласно приказу МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. кабинет или отделение эндоскопии является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения с непосредственным подчинением главному врачу или его заместителю по лечебной работе. Часто главные врачи клиник эндоскопическое подразделение относили к структуре поликлиники с непосредственным подчинением заместителю главного врача по поликлинике. С одной стороны, это создавало удобство для обследований амбулаторных больных, исключая их поток в стационар, а с другой стороны, лишало эндоскопистов статуса стационарного врача, что сказывалось на уровне заработной платы и давало повод к отказу в предоставлении льготной пенсии. Если смотреть шире, характер работы персонала эндоскопического отделения в поликлинике и в стационаре ничем не отличается, поэтому это никак не должно сказываться на предоставлении сотрудникам льготной пенсии.

2. Заведующие отделениями эндоскопии по приказу МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. не являются освобожденными, обязаны производить то же количество манипуляций, что и врач ординатор. Тем не менее пенсионным фондом это не учитывается и заведующим отделений в предоставлении льготной пенсии отказывается.

3. Приказ МЗ РФ № 222 от 31.05.1996 г. предусматривает ведение журнала регистрации эндоскопических манипуляций. При назначениях льготных пенсий эндоскопистам пенсионный фонд часто запрашивает так называемый операционный журнал, не предусмотренный в отделениях эндоскопии. Его отсутствие становится основанием для отказа в получении льготной пенсии эндоскопистам.

Возросли в последние годы и санитарно-эпидемиологические требования к работе эндоскопического подразделения в лечебно-профилактических учреждениях. Новые санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах» разграничили эндоскопические вмешательства на стерильные и нестерильные, в корне изменив требования к обработке эндоскопов, инструментов к ним, инвентаря и помещений. Сам процесс обработки, ведение множества дополнительной документации (до 7 журналов на один кабинет) требуют дополнительных временных затрат от среднего и младшего медицинского персонала, не предусмотренных приказом МЗ РФ № 222 от 31.05.1996 г. . В связи с этим возникло множество противоречий в организационных вопросах работы эндоскопического отделения. Перечислим некоторые из них.

1. Согласно СП 3.1.3263-15 , только сам процесс обработки одного эндоскопа, с учетом применения самых дорогостоящих и быстро действующих средств, занимает у медицинской сестры 47 минут, вместо 17 минут по приказу МЗ РФ № 222 от 31.05.1996 г. Это делает соблюдение старых нормативов времени работы эндоскопического отделения невозможным.

2. Все действия по обработке эндоскопов, инструментов, рабочего места, работе бактерицидных ламп, устройства подачи кислорода, проведения проб на качество очистки и т.д. медицинская сестра протоколирует в соответствующие журналы. Это также не предусмотрено приказом МЗ РФ №222 от 31.05.1996 г. и заставляет тратить дополнительное время.

3. Универсальный перечень элементов труда по технологическим операциям, рекомендуемый при разработке расчетных норм времени врача эндоскописта, также расширился. Дополнительное время тратится на оформление договора оказания услуг и информированного согласия пациента, регистрацию данных в цифровом формате, печать фото и видеоизображений проведенного исследования.

В связи с вышеперечисленным, созрела острая необходимость пересмотра универсального перечня элементов труда в эндоскопии и расчетных норм времени. Это, несомненно, повысит качество оказания медицинской помощи по профилю эндоскопия.

Отдельным вопросом стоит организация и развитие в эндоскопических отделениях комбинированных видов исследований: рентген-эндоскопия, ультразвуковая эндоскопия, конфокальная эндоскопия и т.д., требующих дополнительных материальных ресурсов, привлечения и подготовки квалифицированного персонала, и опять же – увеличения временных затрат.

Все эти вопросы еще более болезненно стоят перед эндоскопией в педиатрии. Более тонкие детские эндоскопы отличаются, с одной стороны, дороговизной, с другой – повышенной ломкостью. Сами эндоскопические манипуляции у детей требуют анестезиологического пособия, что значительно влияет на увеличение их стоимости. Именно поэтому этот вид эндоскопии до сих пор не получил должного распространения. А ведь именно у детей чаще возникают экстренные ситуации, требующие эндоскопического вмешательства.

Из проведенного нами анализа можно выделить следующие основные направления в решении проблем дальнейшего развития эндоскопии:

1. Усовершенствование нормативной базы в эндоскопии. Приказ МЗ РФ от 31.05.1996 г. № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» давно устарел и не соответствует современным требованиям. Созрела острая необходимость разработки и внедрения нового «Порядка оказания эндоскопической помощи взрослому и детскому населению РФ», с учетом всех вышеперечисленных противоречий.

2. Реализация программы импортозамещения в эндоскопии. Создание отечественных комплексов эндоскопического оборудования с последующим сервисным обеспечением, многоразового эндоскопического инструментария, моющих и дезинфицирующих средств.

3. Оптимизация кадровой политики. Четкое определение эндоскопии как хирургической специальности, с оговоркой предоставления сотрудникам всех соответствующих льгот, в том числе, на основании ФЗ от 17 декабря 2001 г. № 173 (ред. от 31.12.02.) ст. 28 п. 11 «О трудовых пенсиях в РФ» и постановления правительства РФ №781 от 29.10.02. . Выделение эндоскопии, как отдельного направления, в курс преподавания студентам медицинских вузов.

www.science-education.ru

ПРИКАЗ от 31 мая 1996 г. N 222 О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Развитие эндоскопической техники в последние десятилетия, основанное на применении волоконной оптики, позволило значительно расширить использование малоинвазивных инструментальных методов исследования в медицинской практике. В настоящее время эндоскопия получила достаточно широкое распространение как в диагностике, так и в лечении различных заболеваний. В лечебной практике появилось новое направление — хирургическая эндоскопия, позволяющая добиваться при сохранении лечебного результата выраженного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.

Преимущества эндоскопических методов обеспечивают быстрое развитие этой службы в Российской Федерации. За последние 5 лет количество отделений и кабинетов эндоскопии в лечебно-профилактических учреждениях увеличилось в 1,7 раза, а оснащенность их эндоскопической техникой — 2,5 раза. С 1991 по 1995 год число врачей — эндоскопистов возросло в 1,4 раза; 35% специалистов имеют квалификационные категории (1991 г. — 20%). Постоянно расширяется объем выполненных исследований и лечебных процедур. По сравнению с 1991 годом число их увеличилось соответственно в 1,5 и 2 раза. В 1995 году было выполнено 142,7 тыс. операций с использованием эндоскопической техники. В ряде территорий страны создана круглосуточная служба неотложной эндоскопической помощи, что позволяет значительно улучшить показатели по экстренной хирургии, травматологии и гинекологии. Разработаны и активно внедряются компьютерные программы для оценки результатов эндоскопических исследований.

Вместе с тем, в организации деятельности службы эндоскопии имеются серьезные недостатки и нерешенные проблемы. Подразделения эндоскопии имеют лишь 38,5 процентов больниц сельских районов, 21,7 процентов диспансеров (в т.ч. 8 процентов — противотуберкулезных), 3,6 процентов амбулаторно-поликлинических учреждений. В учреждениях здравоохранения, расположенных в сельской местности, работает всего 17 процентов от общего числа специалистов в области эндоскопии. В штатной структуре врачей — эндоскопистов высок удельный вес совместителей из числа врачей других специальностей. Возможности эндоскопии используются недостаточно из-за нечеткой организации работы существующих подразделений, медленного внедрения в практику новых форм управления и организации труда медицинского персонала, распыления специалистов, занятых в эндоскопии, между другими специализированными службами, отсутствия высокоэффективных эндоскопических диагностических и лечебных программ, алгоритмов. В ряде случаев дорогостоящее эндоскопическое оборудование используется крайне нерационально из-за слабой подготовленности специалистов, особенно по хирургической эндоскопии, отсутствия должной преемственности в работе с врачами других специальностей. Нагрузка на один эндоскоп с волоконной оптикой в 2 раза ниже нормативной. Определенные трудности в организации службы обусловлены отсутствием необходимой нормативной базы, рекомендаций по оптимизации структуры и штатного расписания, номенклатуры исследований в подразделениях эндоскопии различной мощности. Качество эндоскопической аппаратуры, производимой отечественными предприятиями, не в полной мере отвечает современным техническим требованиям

В целях совершенствования организации службы эндоскопии и повышения эффективности ее работы, быстрейшего внедрения новых диагностических и лечебных методов, в том числе хирургической эндоскопии, а также улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений современной эндоскопической аппаратурой утверждаю:

1. Положение о главном внештатном специалисте по эндоскопии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Приложение 1).

2. Положение об отделе, отделении, кабинете эндоскопии (Приложение 2).

3. Положение о заведующем отделом, отделением, кабинетом эндоскопии (Приложение 3).

4. Положение о враче — эндоскописте отдела, отделения, кабинета эндоскопии (Приложение 4).

5. Положение о старшей медицинской сестре отдела, отделения эндоскопии (Приложение 5).

6. Положение о медицинской сестре отдела, отделения, кабинета эндоскопии (Приложение 6).

7. Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции (Приложение 7).

8. Инструкцию по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования (Приложение 8).

9. Инструкцию по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения (Приложение 9).

10. Квалификационную характеристику врача — эндоскописта (Приложение 10).

12. Методику расчета цен на эндоскопические исследования (Приложение 12).

13. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии — форма N 157/у-96 (Приложение 13).

14. Инструкцию по заполнению Журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии — форма N 157/у-96 (Приложение 14).

15. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 15).

1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов и учреждений здравоохранения краев, областей, автономных образований, городов Москвы и Санкт — Петербурга:

1.1. В течение 1996 года разработать и осуществить необходимые мероприятия по формированию единой службы эндоскопии в территории, включающей диагностическую, лечебную и хирургическую эндоскопию, с учетом профиля лечебно-профилактических учреждений и местных условий.

1.2. При планировании сети подразделений эндоскопии обратить особое внимание на организацию их в учреждениях первичного звена, в том числе сельского здравоохранения.

1.3. Назначить главных внештатных специалистов по эндоскопии и организовать работу в соответствии с Положением, утвержденным настоящим Приказом.

1.4. Привлекать к организационно-методической и консультативной работе по эндоскопии кафедры научно — исследовательских институтов, учебных вузов и образовательных учреждений последипломной подготовки.

1.5. Организовать работу отделов, отделений, кабинетов эндоскопии в соответствии с настоящим Приказом.

1.6. Устанавливать численность персонала отделов, отделений и кабинетов эндоскопии в соответствии с объемом работы на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования.

1.7. Принять необходимые меры к максимальному использованию эндоскопической аппаратуры с волоконной оптикой, обеспечив нагрузку на аппарат не менее 700 исследований в год.

1.8. Обеспечить регулярную подготовку врачей лечебной сети по актуальным вопросам эндоскопии.

2. Управлению организации медицинской помощи населению (А.А. Карпеев) оказать организационно-методическую помощь органам здравоохранения по организации и функционированию службы эндоскопии в территориях Российской Федерации.

3. Управлению учебных заведений (Володин Н.Н.) дополнить учебные программы подготовки специалистов по эндоскопии в образовательных учреждениях последипломной подготовки с учетом внедрения в практику современной аппаратуры и новых методов исследования.

4. Управлению научных учреждений (Нифантьев О.Е.) продолжить работу по созданию новой эндоскопической аппаратуры, соответствующей современным техническим требованиям.

5. Ректорам институтов усовершенствования врачей обеспечить в полном объеме заявки учреждений здравоохранения на подготовку врачей — эндоскопистов в соответствии с утвержденными типовыми программами.

6. Считать утратившими силу для учреждений системы Минздравмедпрома России Приказ Минздрава СССР N 1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях», приложения N 8, 9 к Приказу Минздрава СССР N 590 от 25 апреля 1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» и Приказ Минздрава СССР N 134 от 23 февраля 1988 г. «Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры».

7. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра Деменкова А.Н.

Министр здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ

www.endoscopy.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 31 мая 1996 г. N 222
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТРУКЦИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ ПРИ ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ АППАРАТУРЫ ИЛИ НОВЫХ ВИДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

При внедрении новых методов диагностики и технических средств их реализации, в основе которых лежат иные методология и технология исследований, новое содержание труда медперсонала, отсутствие утвержденных Минздравмедпромом России расчетных норм времени, они могут разрабатываться на месте и согласовываться с комитетом профсоюза в тех учреждениях, где внедряются новые методики. Разработка новых расчетных норм включает в себя проведение хронометражных замеров фактических затрат времени на отдельные элементы труда, обработку этих данных (по методике, излагаемой ниже), расчет затрат времени на исследование в целом. До проведения хронометража составляется перечень технологических операций (основных и дополнительных) по каждому методу. В этих целях рекомендуется использовать методологию, примененную при составлении универсального перечня элементов труда по технологическим операциям. При этом возможно использовать и сам «Перечень. «, адаптируя каждую технологическую операцию к технологии конкретного нового метода диагностики или лечения.

Хронометраж осуществляется с использованием листов хронометражных замеров, в которых последовательно излагаются наименования технологических операций и время их проведения. Обработка результатов хронометражных замеров включает расчет средних затрат времени, определение фактического и экспертного коэффициента повторяемости по каждой технологической операции и расчетного времени на выполнение изучаемого исследования.

УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЭЛЕМЕНТОВ ТРУДА ПО ТЕХНОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ, РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРИ РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ

1. Беседа с больным
2. Изучение медицинской документации
3. Подготовка к исследованию
4. Мытье рук
5. Консультация с лечащим врачом
6. Проведение исследования
7. Советы, рекомендации больному
8. Консультация с зав. отделением
9. Обработка аппарата и инструментов
10. Оформление мед. документации
11. Оформление биопсийного материала
12. Запись в регистрационный журнал

Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию определяются как средняя арифметическая величина по всем замерам. Фактический коэффициент повторяемости технологических операций в каждом исследовании рассчитывается по формуле:

где К — фактический коэффициент повторяемости технологической операции; П — число захронометрированных исследований по определенному методу исследования, в которых данная технологическая операция имела место; N — общее число тех же захронометрированных исследований. Экспертный коэффициент повторяемости технологической операции определяется наиболее квалифицированным врачом — эндоскопистом, владеющим данной методикой, исходя из сложившегося опыта применения метода и профессионального представления о должной повторяемости технологической операции. Расчетное время на каждую технологическую операцию определяется путем умножения среднего фактического времени, затраченного на данную операцию по хронометражу, на экспертный коэффициент ее повторяемости. Расчетное время на выполнение исследования в целом определяется раздельно для врача и медицинской сестры как сумма расчетного времени на выполнение всех технологических операций по данному методу. Оно после утверждения приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения является расчетной нормой времени на выполнение данного вида исследования в данном учреждении. Для обеспечения достоверности местных норм времени и их соответствия истинным затратам времени, не зависящим от случайных причин, количество исследований, подвергающихся хронометражным замерам, должно быть возможно большим, но не менее 20 — 25.

Разрабатывать местные нормы времени можно только тогда, когда персонал отдела, отделения, кабинета достаточно хорошо освоил методы, когда выработал в выполнении диагностических и лечебных манипуляций определенный автоматизм и профессиональные стереотипы. До этого выполнение исследований осуществляется в порядке освоения новых методов, в рамках затрат времени, предусмотренных на прочие виды деятельности.

Начальник Управления организации медицинской помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧА — ЭНДОСКОПИСТА

Уровень врача — эндоскописта определяется с учетом объема и качества проводимой работы, наличия теоретической подготовки в области основной и смежных специальностей, регулярности прохождения обучения в специализированных учебных заведениях, имеющих специальный сертификат. Оценка практической подготовки врача — эндоскописта производится под руководством эндоскопического подразделения и учреждения по месту работы специалиста. Общее мнение отражается в производственной характеристике с места работы. Оценка теоретических знаний и соответствие практических навыков современному уровню развития эндоскопии производится на аттестационных циклах, проводимых кафедрами по эндоскопии.

В соответствии с требованиями специальности врач — эндоскопист должен знать, уметь, владеть:

перспективы развития эндоскопии;

основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения в области эндоскопии;

общие вопросы организации плановой и экстренной эндоскопической помощи в стране взрослому населению и детям, пути совершенствования эндоскопической службы;

организацию медицинской помощи в военно-полевых условиях при массовых поражениях и катастрофах;

этиологию и пути распространения острозаразных заболеваний и их профилактику;

работу врача — эндоскописта в условиях страховой медицины;

топографическую анатомию бронхолегочного аппарата, пищеварительного тракта, органов брюшной полости и малого таза, анатомические и физиологические особенности детского возраста;

причины возникновения патологических процессов, с которыми обычно встречается эндоскопист;

диагностические и лечебные возможности различных эндоскопических методов;

показания и противопоказания к диагностической, лечебной и оперативной эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, лапароскопии, бронхоскопии;

способы обработки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов;

принципы, приемы и методы обезболивания в эндоскопии;

клиническую симптоматику основных хирургических и терапевтических заболеваний;

принципы обследования и подготовки больных к эндоскопическим методам исследования и ведения больных после исследований;

оборудование эндоскопических кабинетов и операционных, технику безопасности при работе с аппаратурой;

устройство и принцип действия эндоскопической аппаратуры и подсобных инструментов, применяемых при различных эндоскопических исследованиях.

собрать анамнез и сопоставить полученные сведения с данными имеющейся медицинской документации на больного с тем, чтобы выбрать нужный вид эндоскопического исследования;

самостоятельно провести простые способы обследования: пальцевые исследования прямой кишки при кровотечениях, пальпация живота, перкуссия и аускультация живота и легких;

выявить аллергическую предрасположенность больного к анестетикам с тем, чтобы правильно определить вид анестезии, при которой будет выполняться эндоскопическое исследование;

определить показания и противопоказания к выполнению того или иного эндоскопического исследования; — научить больного правильно вести себя во время эндоскопического исследования;

выбрать оптимальный вид и тип эндоскопа (жесткий, гибкий, с торцовой, торцово-боковой или просто боковой оптикой) в зависимости от характера планируемой эндоскопии;

владеть методами местной инфильтрационной анестезии, местной анестезии глоточного кольца и трахеобронхиального дерева;

необходимы знания способов биопсии и умения их выполнения;

владение оформлением медицинской документации и оформлением протоколов исследования;

умение составления отчета о проделанной работе и проведение анализа эндоскопической деятельности.

3. Специальные знания и умения:
Специалист — эндоскопист должен знать профилактику, клинику и лечение, уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при следующих состояниях:

внутриорганное или внутрибрюшное кровотечение, возникшее в процессе выполнения эндоскопического исследования;

перфорация полого органа;

острая сердечная и дыхательная недостаточность;

остановка дыхания и сердечной деятельности.

Специалист — эндоскопист должен знать:

клинику, диагностику, профилактику и принципы лечения основных заболеваний легких (острого и хронического бронхита, бронхиальной астмы, острой и хронической пневмонии, рака легких, доброкачественных опухолей легких, диссеминированных заболеваний легких);

клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагита, гастрита, язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, рака и доброкачественных опухолей желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки, заболеваний оперированного желудка, хронических колитов, гепатита и цирроза печени, панкреатита и холецистита, опухолей гепато-панкреатодуоденальной зоны, острого аппендицита);

владеть техникой эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, лапароскопии, используя при этом все приемы для детального осмотра слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки при эзофагогастродуоденоскопии, всех отделов толстой и терминального отдела подвздошной кишки — при колоноскопии;

трахеобронхиального дерева, вплоть до бронхов 5 порядка — при бронхоскопии, серозных покровов, а также абдоминальных органов брюшной полости — при лапароскопии;

визуально четко определять анатомические границы физиологических сужений и отделов исследуемых органов;

правильно оценивать ответные реакции сфинктерных аппаратов исследуемых органов в ответ на введение эндоскопа и воздуха;

в условиях искусственного освещения и некоторого увеличения правильно отличать макроскопические признаки нормального строения слизистых, серозных покровов и паренхиматозных органов от патологических проявлений в них;

производить прицельную биопсию из патологических очагов слизистых оболочек серозных покровов и абдоминальных органов;

ориентировать и фиксировать материал биопсии для гистологического исследования;

правильно делать мазки — отпечатки для цитологического исследования;

удалять и брать асцитическую жидкость, выпот из брюшной полости для цитологического исследования и посева;

на основании выявленных микроскопических признаков изменений слизистых, серозных покровов или тканей паренхиматозных органов определить нозологическую форму заболевания;

клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний органов малого таза (доброкачественных и злокачественных опухолей матки и придатков, воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности).

4. Исследования и манипуляции:

бронхофиброскопия и жесткая бронхоскопия;

прицельная биопсия из слизистых оболочек, серозных покровов и абдоминальных органов;

извлечение инородных тел из трахеобронхиального дерева, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки во время эндоскопического исследования;

местный гемостаз во время эзофагогастродуоденоскопии;

эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей из пищевода и желудка; — расширение и рассечение рубцовых и послеоперационных сужений пищевода;

папиллосфинктеротомия и вирсунготомия и извлечение камней из протоков;

установление зонда для питания;

дренирование брюшной полости, желчного пузыря, забрюшинного пространства;

удаление органов малого таза во время лапароскопии по показаниям;

удаление органов брюшной полости во время лапароскопии по показаниям;

удаление органов забрюшинного пространства под эндоскопическим контролем по показаниям.

В зависимости от уровня знаний, а также исходя из стажа работы, количества, качества и вида выполняемых диагностических исследований, лечебных вмешательств аттестационная комиссия решает вопрос о присвоении врачу — эндоскописту соответствующей квалификационной категории.

www.laparoscopy.ru

• Закон Республики Крым от 14 августа 2014 года №52-ЗРК "О внесении изменений в отдельные законы Республики Крым" Документ является поправкой к Принят Государственным Советом Республики Крым 30 июля 2014 года Внести в Закон Республики Крым от 29 мая 2014 года № 7-ЗРК "О государственной гражданской службе […]
• Морфологические нормы имени существительного; Упражнение 34. Укажите случаи неправильного или стилистически не оправданного употребления лиц женского или мужского пола. Исправьте предложения. 1. Кассирша опять долго отсутствовала. 2. Главная бухгалтер закончила работу. 3. Главную партию исполнял мой любимый […]
• Запись на стене Вы этого ждали) Вторая часть обществознания! Право:1. Арбузкин А.М. Основы государства и права: Учебное пособие для поступающих в вузы. - М.: Зерцало-М, 2011.2. Клименко А.В., Румынина В.В. Обществознание для школьников старших классов и поступающих в вузы. - М.: Дрофа, 2007, любое другое […]
• Правила и нормы технической эксплуатации жилищного фонда МДК 2-03.2003 - постановление Госстроя РФ №170 Постановление Госстроя РФ от 27.09.2003 г. №170«Об утверждении Правил и норм технической эксплуатации жилищного фонда»МДК 2-03.2003 I. Основные положенияII. Организация технического обслуживания и […]
• Воскобитова профессиональные навыки адвоката Предлагаемая читателям книга - одна из немногих, посвященных практическим навыкам юриста. Рассматриваются такие профессиональные навыки, как интервьюирование и консультирование клиента, анализ дела и выработка позиции по делу, навыки допроса в суде и выступления […]
• Рангоут и такелаж Под рангоутом и такелажем судна понимают всю движущуюся или находящуюся в состоянии покоя оснастку - мачты, грузовые полумачты, реи, гафели, грузовые стрелы, ванты, штаги со всеми относящимися к ним деталями. Это название сохранилось со времен парусных судов, правда, его значение за это […]