Ишемия головного мозга у новорожденных детей. Церебральная ишемия у новорожденных: симптомы заболевания и методы его лечения Признаки ишемии головного мозга у новорожденных
Достижения медицины, совершенствующиеся методы наблюдения за младенцами и высокий уровень ухода дарит надежду на жизнь и здоровье многим больным малышам. Но несмотря на это церебральная ишемия и асфиксия – одна из основных причин смертности и инвалидности детей младшей возрастной группы.
Что такое церебральная ишемия?
Церебральная ишемия дословно означает недостаточное кровоснабжение мозга. У новорожденных детей редко встречается только ишемический процесс: такое бывает при пороках сердца, например. Гораздо чаще применяют термин «гипоксически-ишемическая энцефалопатия». Это означает повреждение клеток мозга из-за низкого содержания кислорода и плохого кровоснабжения.
Основные причины ишемии мозга у новорожденных
Внутриутробная гипоксия или (полная остановка поступления кислорода)
- острая (см. ),
- длительные роды
- пережатие пуповины при схватках и потугах
Дыхательная недостаточность после рождения
- врожденные пороки сердца
- нарушение кровоснабжения сердца
- открытый артериальный проток
- дыхательная недостаточность у
Снижение артериального давления после рождения
- сепсис
- обильные кровотечения (нарушение свертываемости крови, травмы печени и другие причины)
Как развивается ишемия мозга у новорожденных?
Кислород, переносимый кровью в каждую клетку тела, является жизненно необходимым фактором. При низком его содержании начинается перераспределение крови в органах. Головной мозг и сердце начинают получать максимально возможное количество кислорода и питательных веществ, тогда как другие ткани и органы испытывают их дефицит.
Если асфиксия продолжается, то этих компенсаторных способностей не хватает для жизни нервных клеток. Они начинают погибать одна за другой. Возникает . Чем больше ткани мозга пострадало, тем хуже будет прогноз для малыша. В ряде случаев из-за гипоксии могут возникать кровоизлияния в мозг, что увеличивает риск неблагоприятного исхода.
Факторы риска гипоксичеко-ишемической энцефалопатии
Со стороны матери
- Неврологические заболевания в семье и эпилепсия у матери
- Лечение бесплодия
- Эндокринные болезни (например, патология щитовидной железы)
Особенности беременности
- Преэклампсия и эклампсия
- Патология плаценты
Особенности родов
- Тяжелое кровотечение во время беременности и в момент родов
- Срок беременности на момент родов менее 37 или более 42 недель
- Низкая масса ребенка при рождении
- Отсутствие квалифицированной медицинской помощи
- Стремительные роды (менее 2 часов)
- Лихорадка в момент родов (более 38 градусов)
Все вышеуказанные факторы не являются гарантами возникновения гипоксии новорожденного. Они лишь отражают степень здоровья плода и опасности в момент родов. Так например, кровотечение, патология плаценты и маловесность ребенка – взаимосвязанные факторы. Они часто ведут к преждевременным родам и экстренному ). Совокупность таких моментов несколько увеличивает риск повреждения мозга у малыша, но лишь в небольшом проценте случаев.
- Примерно 70% детей с энцефалопатией имели нарушения в развитии и факторы риска уже при беременности матери.
- У 25% малышей присутствовали еще и проблемы в родах.
- И лишь небольшое количество детей с церебральной ишемией пострадали уже после рождения.
Степени церебральной ишемии
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
У недоношенных детей легкая ишемия может проявляться не повышенными, а сниженными рефлексами и мышечным тонусом. |
Восстановление в течение первых двух недель говорит о благоприятном прогнозе. |
|
Признаки длительной асфиксии и тяжелой ишемии новорожденных
- Низкие баллы (0-3) по шкале Апгар после первых 5 минут жизни
- Кома, отсутствие сухожильных рефлексов и мышечного тонуса
- Нарушения работы внутренних органов (почки, легкие, печень, сердце)
Степень церебральной ишемии определяет врач после обследования ребенка, эта цифра должна звучать в выписном диагнозе. Начальные данные о состоянии малыша получают сразу после рождения, используя шкалу Апгар:
Состояние малыша фиксируют через 1 и через 5 минут после рождения. После 1 минуты по количеству баллов определяют необходимость реанимации. Баллы на 5 минуте в некоторой степени отражают гипоксическое повреждение мозга (если оно было).
Ишемия мозга у доношенных и недоношенных детей
Характер повреждения мозга при асфиксии различается у детей, родившихся в срок, и у недоношенных малышей. Чем раньше ребенок появился на свет, тем больше риск возникновения перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Этот термин означает некроз белого вещества мозга, расположенного около специальных полостей (желудочков). На месте отмерших клеток формируются кисты. Именно ПВЛ повинна в большинстве случаев ДЦП и слабоумия у детей, родившихся раньше 31 недели беременности.
У доношенных младенцев чаще повреждается кора головного мозга – серое вещество. Последствия для здоровья будут зависеть от объема и расположения поврежденных нейронов. Если асфиксия была тяжелой и острой, то может повреждаться ствол головного мозга, отвечающий за дыхание и сердцебиение. Это представляет прямую угрозу жизни малыша.
Последствия кислородного голодания мозга
- Тяжелая церебральная ишемия в 25-50% случаев оканчивается смертью ребенка в первые дни жизни, либо чуть позже от пневмонии и других инфекций. Среди выживших детей 80% имеют тяжелые отдаленные последствия (слабоумие, ), 10% страдают от умеренных осложнений и 10% не имеют выраженных последствий асфиксии.
- Ишемия мозга 2 степени тяжести (средней) у 30-50% выживших детей вызывает тяжелые отдаленные последствия, а у 10-20% — умеренные осложнения (см. ).
- Легкая церебральная ишемия у новорожденных почти всегда оканчивается благополучно, без значимых последствий для ребенка (см. ).
Диагностика
Обычно церебральная ишемия проявляет себя в первые сутки после рождения. Легкая энцефалопатия проходит довольно быстро, а при тяжелой степени может быть ложный «светлый промежуток», несколько часов или дней улучшения, за которым следует резкое ухудшение. Поэтому для постановки диагноза используют необходимо полное обследование.
Осмотр малыша
В осмотр входит оценка по шкале Апгар, проверка всех важных рефлексов (сосательный, глотательный, хватательный), измерение массы и роста тела.
Анализы
- общий анализ крови
- уровень электролитов крови
- оценка свертываемости крови
- количество газов крови (кислород, углекислый газ)
МРТ головного мозга
При умеренной и тяжелой ишемии мозга часто применяют магнитно-резонансное исследование его структур. При легкой ишемии, проходящей в течении суток, редко возникает необходимость в МРТ.
УЗИ мозга
Несмотря на распространенное мнение, УЗИ не является точным способом определения гипоксической энцефалопатии. С его помощью иногда можно заметить признаки отека мозга и кровоизлияния. Но чаще этот метод исследования дает ложноположительный результат. Поэтому ультразвук применяют для первичного диагноза, с необходимостью в дополнительном обследовании.
ЭЭГ (электроэнцефалография)
Данное исследование незаменимо у малышей с тяжелой ишемией мозга. С его помощью можно выявить скрытые судороги, оценить степень повреждения мозга и сохранность его активности, подобрать правильную противосудорожную терапию.
Лечение церебральной ишемии
Специфического лечения, способного восстановить поврежденные ишемией клетки мозга, не существует. Нет ни таблеток, ни капельниц, ни физиопроцедур, способных заменить отмершие участки на жизнеспособные. Но есть методы, позволяющие предотвратить дальнейшую гипоксию и помочь ребенку реабилитироваться.
Методы в остром периоде ишемии
Так как ишемия средней и тяжелой степени обычно проявляется сразу и ярко, то по шкале Апгар можно дать предварительную оценку состояния. Если в течение первых двух минут жизни малыш не начал дышать самостоятельно или при помощи кислородной маски, то начинают реанимационные мероприятия:
- Интубация и искусственная вентиляция легких
При незначительных повреждениях большинство детей можно перевести на самостоятельное дыхание через 2-3 минуты после интубации. Такие малыши передаются матери и находятся под пристальным наблюдением врача. Если требуются более длительные реанимационные мероприятия, то ребенка переводят в отделение интенсивной терапии, где активно следят за показателями дыхания, кровообращения, уровнем газов в крови, гемоглобином и глюкозой.
- Лечение судорог
Противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин и другие) в правильно подобранной дозировке купируют судороги и избавляют ребенка от дополнительного повреждения мозга.
- Поддержание сердечной деятельности
Так как вместе с мозгом при гипоксии страдает и сердце, то порой необходимо поддерживать его работу. Такие препараты, как допамин и добутамин, сохраняют адекватное сердцебиение.
- Гипотермия
В последние годы проводятся исследования, связанные с понижением температуры на 3-4 градуса ниже обычной. Есть данные, что такая гипотермия способна сохранить клетки мозга, препятствуя распространению некроза. В стандарт лечения энцефалопатии она введена с 2010г. Главное правило гипотермии: контроль специалистов и постепенное согревание.
Таким образом, пока не существует лекарств, способных вылечить гипоксические повреждения мозга. Можно лишь приостановить их и обеспечить ребенку поддержку всех важных функций до выздоровления.
Лечение последствий церебральной ишемии у новорожденных
Средняя и тяжелая степень энцефалопатии часто оканчиваются стойкими изменениями мозга. Они могут проявляться незначительно (синдром дефицита внимания, например) или приводить к инвалидизации (ДЦП, умственная отсталость).
При любом исходе энцефалопатии набор медикаментов для лечения очень ограничен:
- При сохраняющихся судорогах проводится противосудорожная терапия
- При тяжелом ДЦП со спастичностью рук или ног применяются миорелаксанты
На этом перечень таблеток оканчивается. Единственным способом повлиять на развитие ребенка с последствиями тяжелой ишемии – регулярные занятия.
- При ДЦП требуется особый массаж, который лучше доверить специалистам. По крайней мере, на ранних этапах.
- Для старших деток необходима лечебная физкультура
- Специальные приспособления для коррекции неправильных поз. При спастике конечности малыша часто принимают неадекватное положение, что в будущем ухудшает прогноз. Лонгеты, валики, коляски, специальные стулья обеспечивают физиологичное положение тела в пространстве.
- Занятия с логопедом и домашние упражнения для развития речи, внимания, усидчивости
- Общение с детьми, взрослыми и окружающей живой природой – важный этап реабилитации детей после ишемии мозга.
Гипердиагностика и неэффективная терапия ишемической энцефалопатии
Детская неврология – одна из немногих областей отечественной медицины, в которой большинство врачей не следят за новейшими рекомендациями по диагностике и лечению ПЭП. И если новорожденных малышей с поражением мозга в нашей стране выхаживают очень хорошо, то «последствия ПЭП» лечат неправильно и необоснованно.
- У новорожденных малышей и детей первых 3-6 месяцев жизни есть особенности, которые ошибочно принимают за энцефалопатию. Например, вздрагивания, усиленный мышечный тонус, симптом Грефе – все это норма для малышей до полугода. Большинство педиатров и неврологов, к сожалению, об этом не знают.
- Осмотр испуганного или сонного малыша – еще одна причина гипердиагностики церебральной ишемии. В таких случаях он может быть излишне возбужден или вял.
- Следствием избыточной диагностики обычно бывает назначение ненужных медикаментов. Такие препараты не помогают детям с реальными последствиями гипоксии, а уж для здоровых малышей они и вовсе не нужны.
Краткий перечень ненужных медикаментов:
- Сосудистые препараты (кавинтон, циннаризин и др.) см.
- , церебролизин, кортексин
- Ноотропы: фенибут, пирацетам, пантогам, пикамилон
- Все гомеопатические препараты (см. )
- Растительные средства (пустырник, валерьянка) см. .
Все вышеуказанные средства не имеют доказанной эффективности и безопасности. В лучшем случае, они не помогут, в худшем – вызовут разнообразные побочные эффекты.
Профилактика ишемии мозга у новорожденных
- Тщательное планирование беременности
- Прохождение всех необходимых исследований (УЗИ, анализов крови и мочи) при беременности
- При необходимости – прием препаратов железа
- Обследование на инфекции до и во время беременности
- Отказ от вредных привычек
- При осложненной беременности – своевременная госпитализация
Частые вопросы
Сыну в возрасте 1 месяц было проведено плановое УЗИ мозга. В заключении было написано: «Последствия перинатальной энцефалопатии, период восстановления. Признаки повышения внутричерепного давления». Невролог поставил диагноз угрозы ДЦП (так как есть небольшой тремор подбородка), назначил Пантогам. Насколько серьезен этот диагноз?
Учитывая единственную жалобу на тремор подбородка, развитие вашего сына скорее всего не вызывает опасений. Тяжелая энцефалопатия обычно видна уже в роддоме. УЗИ мозга без подкрепления симптомами не может быть основанием для диагноза. Пантогам — неэффективный и небезопасный препарат. Массаж мамиными руками и поощрение любой двигательной активности – это все, что требуется здоровому ребенку.
Является ли диагноз «Резидуальные явления перинатальной энцефалопатии» поводом для отказа от прививок?
Такой диагноз некорректен, так как не отражает состояния ребенка. Но даже если на самом деле после рождения наблюдалась церебральная ишемия, это не является противопоказанием к прививкам. Более того, дети с таким тяжелым последствием ишемии, как ДЦП, должны быть обязательно вакцинированы.
Насколько страшны последствия церебральной ишемии 1 степени, симптомы которой исчезли через трое суток от рождения?
Дети с первой (легкой) степенью церебральной ишемии обычно быстро восстанавливаются, ничем не отличаясь от своих сверстников. При средней и тяжелой степени прогнозы могут быть различны.
По статистике ВОЗ смерть от ишемического инсульта мозга занимает третье место среди всех причин смертей в стране. Заболевание с каждым годом становится моложе, поэтому диагноз«ишемия головного мозга» ставится не только пациентам старше 60 лет , но и молодежи.
Ишемия головного мозга
Ишемия – кислородное голодание, имеющее локальный характер. Недостаток кислорода в ткани наступает вследствие недостаточного наполнения кровью того или иного органа.
Причиной тому могут быть:
- перебои в работе сосудов (сужение, спазм);
- закупорка сосудов (тромбоз).
Недостаток кровоснабжения приводит к очаговому либо диффузному поражению ткани, отмиранию нервных клеток. Через несколько часов после остановки подачи кислорода клетки погибают безвозвратно.
Ишемия у новорожденного
Итак, причина патологии – гипоксия в утробе матери либо во время родов. Разделяется на III степени по длительности действия гипоксического фактора. Диагностировать патологию у новорожденных затруднительно.
Признаки ишемии головного мозга у новорожденных
Признаки объединяются в следующие синдромы:
- Гидроцефальный синдром . Характеризуется увеличением головы, площади родничка. Внутричерепное давление ребенка значительно повышено, что свидетельствует от гидроцефалии – скоплении жидкости (ликвора) в межклеточном пространстве тканей головного мозга.
- Повышенная нейро-рефлекторная возбудимость . Характеризуется вздрагиваниями, изменениями мышечного тонуса, тремором. Отмечается плохой сон и постоянный плач.
- Коматозный . Состояние без сознания, координирующая функция головного мозга отсутствует.
- Угнетение ЦНС . Снижение мышечного тонуса, отсутствие двигательной активности, ослабление рефлексов (не питается, не глотает). Кроме того, может возникнуть асимметрия лица.
- Судорожный . Подергивания тела малыша, имеющие приступообразные характер.
Стадии развития церебральной ишемии у новорожденных
Степени ишемии:
- Первая степень (легкая). Трудно диагностируется. Ребенок может быть и вял, и перевозбужден в первые дни жизни.
- Вторая степень (субкомпенсация). Характеризуется появлением судорог. Показано стационарное лечение.
- Третья степень (декомпенсация). Новорожденного срочно направляют в реанимацию, потому что имеется существенная угроза для его жизни. Как и у взрослых пациентов, стадия декомпенсации приводит к структурному поражению ЦНС. Узнайте про здесь. После развития данной стадии заболевания неизбежны расстройства моторики, отставание в развитии, судорожные приступы и ряд других серьезных нарушений.
Несмотря на сложность диагностики, обнаружить отклонения можно при постоянном наблюдении педиатров , а также при целом комплексе исследований здоровья новорожденного.
Степени ишемии у взрослых
Степень ишемии определяется площадью поражения ЦНС, клиникой (проявлением симптомов), глубиной неврологических нарушений. Патология прогрессирует от первой степени, легкой. При отсутствии грамотного лечения заболевание переходит в стадию субкомпенсации (среднетяжелую степень), далее в стадию декомпенсации (тяжелую).
Утяжеление картины заболевания прямо пропорционально степени сужения кровеносных сосудов и количеству очагов ишемии в головном мозге. В стадии декомпенсации наблюдается структурное поражение центральной нервной системы больного.
Кроме того, при утяжелении степени из-за чрезмерного давления на мозговые клетки в межклеточном пространстве накапливается избыточное количество жидкости: развивается гидроцефалия .
Ишемия головного мозга I стадии
I степень заболевания считается компенсированной: организм справляется с проявлениями заболевания без существенного ущерба здоровью. На данном этапе патологические изменения обратимы.
Болезнь характеризуется признаками:
- общее недомогание, слабость;
- некачественный сон;
- рефлексы орального автоматизма, являющиеся нормой только для маленьких детей; диагностика этих рефлексов у взрослого человека говорит о нарушении нейронных связей в головном мозге;
- эмоциональная лабильность;
- когнитивные расстройства;
- шаркающая походка;
- дезориентация ;
- «тяжесть в голове» , головокружение;
- анизорефлексия – правая и левая стороны тела с разной силой реагируют на раздражители различной природы, то есть наблюдается асимметрия.
На данном этапе необходимо как можно скорее начать лечение. При обнаружении хотя бы нескольких признаков из списка необходимо срочно обратиться к неврологу.
Ишемия головного мозга II стадии
На 2 стадии отмечается усугубление симптомов, заметное ухудшение общего состояния.
Признаки I степени становятся более выраженными и мучительными:
- атаксия ;
- интеллектуально-мнестические расстройства;
- сужение круга интересов, деградация личности;
- экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся двигательными нарушениями;
- невозможность читать и сосредотачиваться.
Больной сохраняет способность к самообслуживанию. Тем не менее на данном этапе возникают психические расстройства.
Узнайте больше про из нашей аналогичной статьи.
Ишемия головного мозга III стадии
Декомпенсация предполагает, что все ресурсы того или иного органа истрачены на поддержание компенсации. Отмечаются множественные инфаркты. Больной теряет возможность не только ухаживать за собой, но и передвигаться.
Сопутствующие признаки:
- обморочные состояния;
- инконтиненция (недержание мочи);
- нарушение глотательного рефлекса;
- неадекватное поведение;
- синдром Паркинсона;
- деменция ;
- полное разрушение личности человека.
В зависимости от длительности каждой стадии различают 3 темпа прогрессии ишемической болезни:
- быстрый: 1-2 года;
- средний: 2-5 лет;
- медленный: от 5 лет.
После проведенных лечебных мероприятий и выздоровления необходима реабилитация . Длительность восстановления зависит от стадии, которой достигло развитие заболевания.
Симптомы и признаки
Симптоматика ишемии головного мозга (особенно на начальных стадиях) крайне неспецифична.
Отмечаются:
- расстройство речи, проблемы со зрением, вызванные дисфункцией нервной системы;
- общая слабость, разбитость, утомляемость, сонливость, бессонница;
- интенсивные головные боли, носящие регулярный характер;
- перепады настроения;
- амнезия ;
- нервное перевозбуждение;
- одышка , нехватка воздуха;
- перепады артериального давления;
- тошнота , рвота;
- обморочные состояния;
- похолодание конечностей.
Для транзисторной ишемической атаки (острой ишемии) характерны:
- приступы онемения частей тела;
- паралич;
- односторонняя слепота.
Диагностика ишемии
Сложность диагностики в том, что их симптомы неспецифичны и могут напоминать проявления обычных недомоганий пожилых людей.
Другая особенность ишемии головного мозга – симптоматика крайне индивидуальны, ведь у пациентов поражаются разные участки мозга.
При диагностике необходимо учитывать
наблюдения родственников больного, которые в состоянии дать объективную оценку происходящих изменений, в отличие от самого больного, сознание которого спутано и заторможено.
Диагностика предполагает комплексный подход:
- физикальный осмотр;
- оценка неврологического статуса;
- оценка ССС и дыхательной системы.
Оценка ССС и дыхательной системы:
- Ультразвуковое исследование.
- Доплерография – исследование скорости кровотока.
- Дуплексное сканирование сосудов демонстрирует более широкие параметры — исследование просвета сосуда, его стенку, характер кровотока.
- Магнитный резонанс и компьютерная томография. Применяются принципы контрастного окрашивания крови йодом. Необходима специальная подготовка и осуществление дополнительных исследований: флюорографии и ЭКГ.
Определение неврологического статуса:
Многими диагностами отмечается, что при очаге левого полушария лечение осуществляется легче, улучшения наступают быстрее.
Лечение
Широко применяются и медикаментозные, и оперативные методы.
Медикаментозное лечение призвано устранить причину заболевания – наличие гипоксических (страдающих недостатком кислорода) очагов в головном мозге, возникших по причине недостаточного наполнения кровью сосудов.
Оперативное вмешательство показано, если консервативные методы лечения не улучшают клинику. Кроме того, операция необходима при возникновении ишемической атаки с вероятностью летального исхода.
Препараты
Препараты, применяемые при консервативном лечении, разделяют на несколько групп:
- церебропротекторы — необходимы для защиты головного мозга (Мексидол, Церебролизин); снижают проницаемость сосудов, стимулируют нормальное кровообращение, укрепляют стенки сосудов;
- сосудорасширяющие и кроворазжижающие средства;
- средства , корректирующие липидный обмен (нарушение липидного обмена – причина образования холестериновых бляшек, способствующих закупорке сосудов).
После восстановления кровотока необходим реабилитационный курс:
- массажи;
- магнитофорез.
Народные средства
Следует оговорить, что лечение ишемии головного мозга народными средствами не принесет никакого терапевтического эффекта. Возможно, прием настоек некоторых лекарственных растений спровоцирует незначительное разжижение крови. Тем не менее надеяться на народные средства при прогрессирующей ишемии головного мозга – смертельно опасно.
Последствия
Последствия ишемической болезни мозга зависят степени заболевания, а также от скорости утяжеления симптоматики и продолжительности кислородного голодания тканей.
Основные последствия ишемии головного мозга:
- ишемический инсульт / ишемический инфаркт мозга – происходит отмирание части мозга, жизнедеятельность которой не восстанавливается;
- энцефалопатия – не воспалительное поражение, дистрофия ткани, приводящая к параличу;
- парестезия , немота;
- тромбофлебит.
Органы ЦНС являются наиболее чувствительными к последствиям ишемии. Именно поэтому ишемия мозга в тяжелом течении дает неблагоприятный прогноз вплоть до глубокой инвалидизации и летального исхода .
Существенно отягощают ишемию:
- кардиомиопатии;
- аритмии;
- сахарный диабет;
- вторичный злокачественно-гипертонический синдром.
Тем не менее при регулярном посещении невролога, применении назначенных методов лечения возможно восстановление кровоснабжения структур головного мозга. Прогноз относительно благоприятный .
Профилактика
В профилактических мерах против ишемии головного мозга нет ничего сложного:
- Они состоят в соблюдении правильного, рационального образа жизни.
- Следует избегать регулярных стрессовых ситуаций.
Основополагающим принципом в профилактике ишемии является здоровое питание . Переедание, повышенное содержание холестерина, отказ от спорта – главные причины развития ишемии.
Бездумное потребление большого количества жирной пищи животного происхождения приводит к откладыванию холестериновых бляшек на сосудах. Забитый бляшками сосуд неспособен проталкивать кровь с кислородом к органу. Именно так холестерин «задушивает» мозг, вызывая кислородное голодание – гипоксию.
Важно знать, что лечение на начальном этапе развития заболевания, назначенное хорошим неврологом, поможет избежать серьезнейших последствий патологии, среди которых – инфаркт головного мозга и сосудистая деменция.
На начальном этапе жалобы пациентов неспецифичны . Мало кто обращается к неврологу с «банальными» головными болями, усталостью, раздражительностью. Следует быть очень чутким к своему здоровью. Ведь проще предупредить болезнь, нежели впоследствии годами страдать от ее проявлений.
26.09.2016гипоксически-ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга, постасфиктическое поражение головного мозга
Церебральная ишемия представляет собой дефицит поступающего в головной мозг кислорода (гипоксия), обусловленный сужением или перекрытием просвета питающего его сосуда. Последствия церебральной ишемии новорожденных могут отсутствовать вовсе, а могут заключаться в сохранившихся на всю жизнь отставании в развитии, парезах и других неврологических отклонениях.
У взрослых церебральная ишемия возникает из-за физического препятствия внутри сосуда или рядом с ним - в виде тромба, атеросклеротической бляшки, опухоли, осколка кости или кусочков костного мозга (они попадают в кровоток при переломах с размозжением). Реже наблюдаются острые спазмы и воспаление сосудов (васкулит).
Происхождение у малышей
Церебральная ишемия у новорожденных в международной классификации болезней (МКБ 10) обозначена кодом Р 91.0. Она никогда не возникает по причине атеросклероза, хотя именно это состояние обеспечивает 95-98% ее случаев в возрасте старше 35 лет. Церебральная ишемия у новорожденных обычно связана с проблемами беременности или родов. Среди них:
- отклонения в плацентарном кровообращении;
- инфекции сердца и сосудов у плода;
- анемия (дефицит эритроцитов) или гипотония (низкое давление) у его мамы;
- травмы, полученные при родах;
- затяжные или, наоборот, слишком быстрые роды;
- недоношенность;
- неправильное предлежание плода;
- ранняя отслойка плаценты;
- короткая или обвивающая шею плода пуповина.
Риск церебральной ишемии у новорожденного ребенка также возрастает при наличии встречающихся чуть реже, но отнюдь не исключенных сценариев.
- Родовые травмы позвоночника у ребенка. Особенно в шейном отделе, наименее устойчивом к силовым воздействиям. Высокий травматизм при родах распространен у поздних рожениц (старше 30 лет), даже если у них уже есть здоровые дети. Вероятность церебральной ишемии повышается и при наличии у мамы узкого таза, сильных родовых схваток, переходящих в острый спазм, крупных размерах плода (например, как при сахарном диабете, особенно гестационном).
- Преэклампсия у матери. Так называется гипертония в сочетании с отеками и ростом концентрации белка в моче. Обычно она связана с уже имеющимися у мамы заболеваниями сердца и сосудов, врожденной склонности к гипертензии или сбоями гормонального фона.
- Многоплодная беременность. Тем более, если она наступила в возрасте старше 30 лет или является первой. Близнецы, двойняшки, тройняшки являются двойной/тройной радостью для родителей. Но выносить и родить их, вопреки расхожему мнению, далеко не так же просто, как одного ребенка.
При этом все указанные состояния лишь повышают риск гипоксии и, следовательно, церебральной ишемии головного мозга у новорожденных. То есть, они не делают ее обязательной. И хотя сам по себе такой диагноз распространен, возрастная церебральная ишемия, связанная с закупоркой сонных и позвоночных артерий атероматозными бляшками, встречается значительно чаще, чем церебральная ишемия новорожденных.
Проблемы диагностики
Вовремя распознать симптомы церебральной ишемии у грудного ребенка сложно по двум причинам:
- из-за отсутствия речи - ребенок еще не говорит, а потому не может сам пожаловаться на недомогание;
- из-за слаборазвитых функций головного мозга - движения новорожденного так хаотичны, неловки, ограниченны, что затрудняют визуальное распознание взрослыми отклонений.
Иными словами, основная проблема диагностики церебральной ишемии у детей состоит в том, что львиная доля ее проявлений носит неврологический характер, а ребенок еще просто не развит в такой степени, при которой они были бы достаточно заметны. И все же многие признаки церебральной ишемии у новорожденного можно заметить даже в таких условиях. Во всяком случае, при наличии факторов риска, о которых предупредили и маму, и персонал роддома.
Симптомы
В силу того, что кислородное голодание головного и спинного мозга может быть разным по выраженности и длительности, церебральная ишемия, наступившая в результате него, проявляется тоже более или менее ярко.
Так, церебральная ишемия 1 степени считается самой легкой и ограничивается малозаметными двигательными отклонениями в первые год-два жизни. Церебральная ишемия 2 степени требует более серьезного и длительного лечения, так как без него она может отразиться на ребенке появлением двигательных расстройств, отставанием речи и снижением интеллекта. Что касается церебральной ишемии 3 степени, то она близка по смыслу к асфиксии (удушью) плода, и иногда ведет даже к летальным исходам.
Легкие нарушения
Чаще всего при церебральной ишемии первой степени наблюдаются такие признаки.
- Повышенная возбудимость. В виде дрожания конечностей, напряжения отдельных мышц, острой реакции на внезапный шум, яркий свет. Ребенок с такой симптоматикой церебральной ишемии часто раздражается и плачет, плохо спит, но аппетит у него сохранен и даже выше нормы.
- Пониженная возбудимость. Противоположное состояние угнетенности, при котором малыш вяло и неохотно шевелится, много и крепко спит, испытывает сложности с сосанием груди и глотанием молока.
- Двигательные нарушения. Самое распространенное из них при церебральной ишемии состоит в неправильном рефлекторном развороте стоп (наружу или внутрь, как при косолапости). Они могут проявляться и непроизвольным «подъемом на цыпочки», когда кто-то берет ребенка подмышки.
Средняя степень тяжести
Церебральная ишемия второй степени тоже может проявляться по-разному, но для нее наиболее типичны таки симптомы.
- Асимметрия. Лица, положения туловища, движения конечностей. Причина у всех ее проявлений при церебральной ишемии одна - разница в тонусе и двигательной активности одних и тех же мышц/мышечных групп, расположенных в разных половинах туловища. Явление, при котором малыш улыбается только правой или левой половиной лица или, к примеру, одно из его плечиков отвисает явно сильнее другого, считается нехорошим признаком. Выравнивать возникший в результате церебральной ишемии «диссонанс» половин тела сложнее, чем равномерное отставание в развитии обоих полушарий головного мозга. Плюс, подобная симптоматика у детей, как и у взрослых, часто «намекает» на инсульт, возникший как осложнение резкого перепада давления.
- Косоглазие. «Расхождение» глазных яблок в разные стороны или их классическое скашивание в одну сторону. Такой дефект часто связан с нарушением моторики глазных мышц, в частности, из-за неправильного управления ими со стороны коры головного мозга. Он может возникнуть и из-за отклонений в строении глаза, дефектов зрения. Поэтому само по себе косоглазие не является строгим диагностическим признаком церебральной ишемии - нужны другие симптомы и, главное, факторы ее риска.
- Склонность к судорогам. В виде непроизвольного вздрагивания конечностей или туловища, немотивированных одиночных или серийных спазмов по всему телу.
Выраженные признаки
Для третьей степени церебральной ишемии характерны любые из указанных выше симптомов в сочетании с выраженными неврологическими нарушениями.
- Парезами. Постоянными нарушениями амплитуды и силы движений, которые особенно хорошо заметны у страдающих детским церебральным параличом (ДЦП) детей.
- Гидроцефалией. Скоплением ликвора в желудочках головного мозга, что приводит к увеличению черепной коробки, выбуханию и пульсации родничков. Гидроцефалия в результате церебральной ишемии склонна к хронизации, и со временем приводит к частичному замещению вещества головного мозга огромными, заполненными одним ликвором желудочками.
- Нарушенной координацией движений. Часто выглядит как бессмысленность двигательной активности.
- Комой. Возникающей при церебральной ишемии у детей из-за стремительного роста внутричерепного давления.
Снижение или повышение возбудимости и тонуса всех мышц нередко сопровождаются при церебральной ишемии у новорожденных изменениями температуры тела. У перевозбужденного ребенка температура часто тоже повышена. Такие перемены в работе всей системы терморегуляции особенно характерны для острого периода церебральной ишемии у детей, который длится, в среднем, пять-семь первых дней от рождения.
Терапия и ее перспективы
Согласно клиническим рекомендациям, лечение церебральной ишемии у грудничка отличается в зависимости от степени ее выраженности. Так, при ишемии первой степени родителям чаще всего советуют обойтись исключительно массажем всего тела, но с акцентом на находящиеся в гипертонусе и спазмированные мышцы. Массаж нужно проводить ежедневно. Его полезно сочетать и с другими процедурами, улучшающими чувствительность конечностей и координацию, включая:
- прикосновение к различным частям тела;
- контакт с предметами разной температуры;
- подвижные игры с выполнением простых действий конечностями;
- водные процедуры, особенно плавание;
- другие оздоровительные мероприятия.
Зачастую лечение даже самой легкой стадии можно или нужно подкреплять приемом некоторых препаратов. Так:
- при повышенной возбудимости - обычно назначают экстракт валерианы или «Фенибут»;
- при пониженной - кофеин в малых дозах и другие стимуляторы центральной нервной системы (ЦНС);
- при росте внутричерепного давления - «Диакарб» (диуретик) плюс «Аспаркам» (стабилизирует работу сердца и сосудов).
А для стимулирования мозговой активности при всех степенях церебральной ишемии применяются ноотропы - средства, помогающие клеткам коры адаптироваться к условиям кислородного голодания. Согласно отзывам врачей, они работают, даже несмотря на то, что гипоксии на момент начала лечения уже нет, а остались лишь ее последствия. У детей чаще всего применяются «Глиатилин», «Церебролизин», «Нейромидин».
Народные методы
Что касается народных средств, то лечение ими церебральной ишемии недопустимо ввиду нулевой эффективности и высокой вероятности запустить ситуацию вплоть до олигофрении. Нужно помнить, что две трети всех предпринимаемых терапевтических мер проводятся в домашних условиях, где врач за процессом не следит. Поэтому у родителей есть соблазн дать ребенку какое-нибудь «чудодейственное» народное лекарство.
Тем не менее, народная медицина не располагает средствами, способными стимулировать работу поврежденных гипоксией нейронов. Некоторые из используемых ею растений могут снабдить их витаминами, минералами и микроэлементами, некоторые - оказать возбуждающее или успокоительное действие (как валериана или женьшень). Но тут нужно учитывать некоторые соображения.
- Несвоевременность. Любые растительные экстракты, как и медицинские препараты, плохо подходят пищеварительной системе грудничка, которая пока способна усваивать лишь молоко.
- Отсутствие потребности. Грудной ребенок не испытывает нужды в добавочных порциях витаминов, микроэлементов и минералов, так как его рацион ограничен грудным молоком и достаточен для его возраста.
- Неспецифичность назначения. Успокоительные свойства ромашки, мяты, валерианы, равно как и возбуждающие - чая, матэ, кофе, гуараны давно подтверждены научной медициной. Поэтому, если врач их не назначил, это значит, что они не нужны или противопоказаны.
Плюс, такие стимуляторы ЦНС, как корень аралии маньчжурской, например, могут быть ядовиты, а все без исключения растения являются мощными провокаторами аллергии. Есть у них и другие противопоказания, например, способность повышать свертываемость крови, как у коры дуба. Так что на деле такое лечение «бьет» мимо цели и лишь закрепляет проявления церебральной ишемии у ребенка в возрасте, когда от них еще есть шанс избавиться.
Отдаленные последствия церебральной ишемии у новорожденных и предупреждение заболевания
Что касается прогнозов выздоровления после перенесенной в детстве церебральной ишемии, то чаще всего доктора пугают родителей умственной отсталостью, аутизмом и ДЦП, которые могут развиться у малыша. Подобные осложнения у детей с церебральной ишемией и впрямь наблюдаются часто, но только в течение определенного периода после эпизода гипоксии.
Суть в том, что они имеют свойство сохраняться дольше неврологических симптомов, потому и вызывают определенное беспокойство. Но более чем в 90% случаев скорость умственного развития малыша выравнивается до нормы уже спустя пять-семь лет после исчезновения неврологической симптоматики. А потому в данном случае лучшее, что можно сделать - это не поддаваться преждевременной панике и продолжать намеченные терапевтические меры.
Вот только профилактика данной патологии у детей крайне проблематична, так как церебральная ишемия у грудничка становится результатом осложнений, возникших во время беременности или родов. Значительная их часть предсказуема, как, например, возраст матери или особенности анатомии ее тела, способные осложнить ситуацию. Но больше половины таких факторов предугадать нельзя. Поэтому самым эффективным, хотя и далеким от совершенства средством предупреждения церебральной ишемии у детей остаются регулярные осмотры и тщательное медицинское наблюдение за ходом беременности.
Распечатать
Заболевания нервной системы у детей в половине случаев являются причиной инвалидизации и, как следствие, нарушения нормального взаимодействия с окружающими. Около 70% случаев патологии связаны с ишемическими повреждениями мозга, полученными в перинатальный период. Они обусловлены кислородным голоданием и нарушением обменных процессов. Лечение этого заболевания проводится медикаментозными и физиотерапевтическими методами.
- свободных радикалов и окислительного повреждения мембран клеток головного мозга;
- повышенной концентрации ионов кальция, усиливающих потребность тканей в кислороде;
- энергетического «голода» внутриклеточных элементов, наблюдаемого при ишемии мозга.
- асфиксия при рождении (кислородное голодание мозга при перекрытии верхних дыхательных путей) – до 95% случаев;
- врожденные болезни сердца;
- открытый артериальный проток у недоношенных детей;
- травматизация шейного или грудного отдела позвоночника у ребенка при родах;
- плацентарная недостаточность;
- сепсис новорожденного;
- наследственная предрасположенность к заболеваниям ЦНС.
- отклонения в нормальном развитии плаценты;
- заболевания щитовидной железы у матери;
- токсикоз на поздних сроках беременности;
- вирусные заболевания у матери;
- кровотечения средней и тяжелой степени тяжести во время беременности;
- стремительные роды;
- тазовое предлежание плода;
- использование акушерских щипцов при родах;
- экстренное кесарево сечение, применение общего наркоза для матери;
- недоношенность (срок рождения ранее 37-й недели) или перенашивание беременности более 42 недель;
- низкая масса тела ребенка при рождении;
- поздняя медицинская помощь новорожденному.
- нарушение мышечного тонуса;
- синдром вегетативных дисфункций;
- нервно-рефлекторная возбудимость;
- кривошея, связанная с односторонним напряжением мышц;
- синдром гипервозбудимости;
- паралич лицевого нерва;
- синдром вертебро-базилярной недостаточности;
- отек головного мозга;
- судорожный синдром;
- левосторонний парез Дюшена-Эрбе (ослабление мышц плечевого сплетения).
- 1 степень. Повышенная нервная возбудимость, беспокойство ребенка, чувствительность к внешним раздражителям, дрожание рук, ног, подбородка, тахикардия, расширенные зрачки. У недоношенных детей наблюдается угнетение ЦНС, которое длится 5-7 суток. Дальнейшее психофизическое развитие ребенка в последующие 3 года может протекать без отклонений от нормы.
- 2 степень. Сонливость, сниженный тонус в конечностях, нахождение ребенка в эмбриональной позе, угнетение рефлексов, замедленный ритм сердца, сужение зрачков, обильное слюнотечение, кратковременные судороги, гипертензия (выбухающий, пульсирующий родничок на голове ребенка). При электроэнцефалографии выявляется судорожная активность. Изменения в мозговой ткани носят обратимый характер, но их длительность может достигать 3 недель. У детей до 3 лет минимальные нарушения проявляются в гиперактивности, повышенной плаксивости, нарушении сна. Появление судорог предопределяет плохой прогноз в развитии заболевания.
- 3 степень (тяжелая). Полная обездвиженность, очень слабая реакция на внешние раздражители, в том числе болевые, кома с кратковременным наступлением бодрствования, отсутствие рефлексов, повторяющиеся судороги, сопротивление мышц при попытке сделать пассивное движение. Характерны также две позы – согнутые, прижатые к груди руки или выпрямленные конечности и запрокинутая назад голова со сжатыми челюстями. Потеря активности наблюдается более 10 дней после рождения. Прогрессирующая внутричерепная гипертензия. У детей в первые 3 года развития наблюдаются отставание в развитии, в некоторых случаях – ДЦП. Тяжелое состояние в перинатальный период и поражение жизненно важных органов может привести к летальному исходу.
- Общий анализ крови (выявляется анемия, изменения лейкоцитарной формулы).
- Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, бактерии).
- Нейросонография (УЗИ головы через открытые роднички), при которой обнаруживаются асимметрия структур головного мозга, расширенные ликворные пространства, образования, которые светлее окружающих тканей. Этот метод является «золотым стандартом» при диагностике данного заболевания у новорожденных.
- УЗИ кровеносных сосудов головного мозга с применением допплерометрии. При этом может выявиться изменение скорости кровотока по передней мозговой артерии.
- Электроэнцефалография (определяются пароксизмальные изменения биоэлектрической активности, дезорганизация корковой ритмики).
- МРТ головного мозга. Проводится в исключительных случаях, так как у маленьких детей требуется применение общего наркоза. Этот метод используется при подозрении на тяжелые пороки развития мозга.
- Компьютерная томография мозга, при подозрении на кровоизлияние или при травме черепа.
- Обследование глазного дна, которое помогает выявить внутричерепную гипертензию.
- Генетическое исследование.
- искусственная вентиляция легких;
- введение глюкозо-электролитных растворов для поддержания водно-солевого баланса и восполнения энергии в тканях;
- противосудорожные средства (Фенобарбитал, Дифенин, Мидазолам и другие).
- Лекарства для улучшения сосудистого кровообращения и обмена веществ в клетках (Винпоцетин, Ницерголин, Циннаризин), длительность лечения составляет 1 месяц.
- Диуретики для снижения внутричерепного и внутриглазного давления (Ацетазоламид, Глицерол, Диакарб).
- Метаболическая терапия, восстановление электролитного баланса препаратами калия и магния аспарагината (Аспаркам, Панангин).
- Ноотропные средства для улучшения высших функций головного мозга и повышения устойчивости при воздействии стрессовых факторов:
- Полипептиды коры головного мозга скота (Кортексин, Церебролизин).
- Холин ацельфосфат (Глиатилин, Ноохолин).
- Гопантеновая кислота (Пантогам, Пантокальцин).
- Ноотропный препарат Семакс, оказывающий комплексное воздействие на мозг – психостимулирующее, нейрозащитное, антиоксидантное и антигипоксическое.
- Синтетический аналог аспарагиновой кислоты – ацетиламиноянтарная кислота.
- Магне В6 в сиропе.
- расслабляющий и тонизирующий массаж (количество курсов зависит от степени поражения ЦНС);
- лечебная гимнастика (для грудничков – в комплексе с массажем);
- кинезитерапия;
- гидротерапия;
- электрофорез, парафинотерапия, магнитотерапия и другие физиопроцедуры по показаниям.
- Степень поражения структур мозга. Ишемия 1 и 2 степени хорошо поддается коррекции на начальных этапах жизни ребенка.
- Срок начала реабилитации. Чем раньше было начато лечение, тем будут менее выражены нарушения ЦНС. Такие явления, как гиперактивность, синдром дефицита внимания, задержка развития могут быть замечены у ребенка в более позднем возрасте – от 3 лет и старше. Наиболее эффективный период для лечения энцефалопатии, обусловленной ишемическими нарушениями в мозге, – возраст ребенка до 1 года. Поэтому важно вовремя выявить заболевание и придерживаться рекомендаций врача.
- Систематичность реабилитационных процедур, проведение необходимых повторных курсов.
- доброкачественный гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления);
- расстройства вегетативной нервной системы (нарушение работы сердца и других органов, изменение артериального давления);
- гипервозбудимость, гиперактивное поведение и синдром дефицита внимания;
- нарушения моторного развития;
- судороги, потеря сознания на непродолжительное время;
- сочетания нескольких вышеуказанных явлений.
Показать всё
Описание заболевания
Церебральная ишемия у новорожденных детей – это неврологическое заболевание, связанное с нарушением циркуляции крови в тканях мозга и их недостаточным кислородным питанием (гипоксией). Обычно у плода ишемический процесс редко протекает изолированно, чаще развивается комплексный синдром гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ).
Распространенность этой болезни в России среди доношенных новорожденных составляет от 8 до 38 случаев на 1000 детей. Среди недоношенных малышей этот показатель выше – до 88 больных на 1000 новорожденных. Доля ГИЭ при поражении центральной нервной системы в перинатальный период (с 22 недели беременности по 7 день после рождения) составляет половину от общего количества патологий ЦНС у детей в эти сроки жизни. Однако, как отмечает известный популяризатор педиатрии Комаровский, диагноз перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии во многих медицинских учреждениях России устанавливается необоснованно часто – до 70% новорожденных. Так, в США этот показатель не превышает 3%.
Недостаточное кислородное питание мозга приводит к замедлению роста мелких кровеносных сосудов этого органа и увеличивает проницаемость их стенок. В результате нарушается кислотно-основное состояние крови, накапливаются аминокислоты, развивается ишемия тканей с нарушением внутриклеточных обменных процессов.
Ухудшение микроциркуляции крови в мозге и обмена веществ вызывают 2 основных осложнения: ишемический некроз тканей и поражение белого вещества головного мозга, которое в тяжелых случаях может привести к детскому церебральному параличу. Усилению данных процессов способствуют некоторые медицинские манипуляции, которые вынужденно проводятся для недоношенных новорожденных в первые часы их жизни.
В развитии ГИЭ причины и последствия часто меняются местами – нарушение макро- и микроциркуляции крови в мозге приводит к различным расстройствам обменных процессов, которые, в свою очередь, отягощают ухудшение кровообращения и питания нервных клеток, могут вызвать отек мозга. Гибель нервных клеток может происходить как в быстрой форме нейронального некроза, так и отсроченно, давая возможность остановить этот механизм при помощи терапевтических средств.
Выделяют несколько степеней тяжести ГИЭ: легкая, средней тяжести и тяжелая, для каждой из которых характерен свой симптомокомплекс.
В последние годы в перинатальной неврологии выявлена роль различных факторов в развитии церебральной ишемии:
На основании этих исследований применяют соответствующие терапевтические препараты – антиокислительные и нейропротективные средства, пептидные и ноотропные лекарства, препараты для ликвидации энергетического дефицита в клетках мозга.
Причины
Основными причинами развития церебральной ишемии являются:
Причиной асфиксии могут быть попадание мекония в дыхательные пути или дыхательная недостаточность плода в результате недоношенности, обвития пуповиной, затяжных тяжелых родов.
Существуют следующие факторы риска для возникновения данной патологии, связанные с состоянием матери и ребенка:
Симптомы
При церебральной ишемии у младенцев выявляются следующие неврологические синдромы и изменения:
В зависимости от степени тяжести ГИЭ у больных малышей чаще всего наблюдаются такие признаки:
Диагностика
Диагноз церебральной ишемии у новорожденных устанавливается на основании следующих исследований:
Лечение
В острый период после рождения при ишемическом поражении мозга лечение детей направлено на поддержание жизненно-важных функций организма:
В последующем применяют следующие группы препаратов:
Реабилитационная немедикаментозная терапия заключается в следующих процедурах:
Сроки реабилитации зависят от тяжести поражения мозга и длятся в среднем до 2, 3 и 18 лет соответственно по степеням ГИЭ.
По мнению педиатра Комаровского, после воздействия на мозг ребенка повреждающего фактора, в результате которого развивается церебральная ишемия, начинается острая фаза энцефалопатии. Ее продолжительность составляет 3-4 недели. Именно в этот момент терапия при помощи лекарственных средств является наиболее эффективной. В более позднем периоде для лечения ребенка должны использоваться только физиопроцедуры и массаж.
Последствия
Возможные последствия при церебральной ишемии зависят от нескольких факторов:
К последствиям ишемического поражения мозга 1-2 степени у новорожденных относят следующие патологии:
В более старшем возрасте последствия ишемического поражения мозга проявляются в психоневрологических расстройствах, задержке психического и физического развития ребенка, ухудшении моторных функций, нарушениях поведения. У школьников возникают проблемы с обучаемостью и отношениями со сверстниками (10-25% детей, перенесших это заболевание).
Наихудший прогноз имеет ишемия 3 степени, которая приводит к тяжелой инвалидности, ДЦП, органическим поражениям мозга, гидроцефалии, эпилепсии и смерти ребенка.
91221 0
Ишемия головного мозга — недостаточность (гипоксия) или полное прекращение (аноксия) снабжения головного мозга кислородом.
Гипоксически-ишемические поражения мозга у новорожденных относятся к одной из актуальных проблем перинатальной неврологии. Это связано с высокой частотой внутриутробного воздействия гипоксии на плод, интранатальной и постнатальной асфиксией и прежде всего с отсутствием в мировой медицинской практике эффективных лекарственных методов терапии тяжелых (структурных) форм этого заболевания.
Эпидемиология
Частота рождения детей в асфиксии составляет 0,5- 9%, однако лишь у 6-10% детей с признаками органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, олигофрения и др.) причиной последнего служит асфиксия.
Классификация
Выделяют 3 степени тяжести ишемии головного мозга новорожденных:
■ I степень (легкая) - с функциональными транзиторными изменениями ЦНС (длительность не более 7 суток);
■ II степень (средней тяжести) - с угнетением или возбуждением ЦНС (длительность более 7 суток), судорогами (чаще дисметаболическими), транзиторной внутричерепной гипертензией и вегето-висцеральной дисфункцией;
■ III степень (тяжелая) - с развитием сопора, комы, судорог, дисфункции ствола головного мозга (клиническая картина отека мозга).
Этиология
К основным причинам ишемии головного мозга у новорожденных относятся:
■ антенатальные: нарушение маточного и фетоплацентарного кровотока, маточные кровотечения, задержка внутриутробного развития, тромбоэмболические осложнения;
■ интранатальные: гипоксия и асфиксия плода, брадикардия у плода, патология пуповины, тяжелые кровотечения в родах;
■ постнатальные: асфиксия, снижение АД, наличие гемодинамически значимого артериального протока, гиповолемия, повышение ВЧД, тромбоэмболические осложнения (при ДВС-синдроме, полицитемии, катетеризации центральных вен), апноэ с брадикардией, врожденный порок сердца (ВПС) со стойкой гипоксемией.
Патогенез
Пусковым механизмом в развитии церебральной ишемии у новорожденных служит дефицит О2. Он приводит к возникновению метаболических расстройств в ткани головного мозга вплоть до развития коагуляционного некроза и постепенной гибели нейронов. Наряду с этим нарушаются механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, и он начинает зависеть от уровня системного АД. Отличия в кровоснабжении головного мозга доношенных и недоношенных детей обусловливают различную локализацию структурных изменений при ишемии III степени: селективный некроз нейронов, парасагиттальный некроз, фокальный ишемический некроз отмечаются преимущественно у доношенных новорожденных, а перивентрикулярная лейкомаляция - у недоношенных.
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления зависят от тяжести ишемии головного мозга.
Для ишемии I-II степени (оценка по шкале Апгар при рождении 4-7 баллов) характерно наличие транзиторного синдрома возбуждения или угнетения ЦНС. Синдром возбуждения может проявляться двигательным беспокойством, тремором, вздрагиваниями, немотивированным криком, умеренной тахикардией и тахипноэ при пробуждении. К симптомам угнетения относятся гипокинезия, мышечная гипотония или дистония, быстрое истощение врожденных рефлексов, снижение церебральной активности.
При ишемии III степени наблюдается прогрессирующее в течение первых часов жизни угнетение активности головного мозга с развитием сопора или коматозного состояния, проявляющегося адинамией, арефлексией, атонией, нарушением функции ствола головного мозга (расширение зрачков со снижением или отсутствием реакции на свет, симптом «кукольных глаз»). Наряду с этим могут отмечаться судороги, нередко с развитием эпистатуса, явления декортикации и децеребрации, прогрессирующая тканевая внутричерепная гипертензия, отек мозга. У доношенных детей ишемия III степени чаще развивается при тяжелой асфиксии в родах (оценка по шкале Апгар 0- 3 балла на 10-й, 15-й и 20-й минутах жизни). Выраженная гипоксия приводит к развитию полиорганной недостаточности, к проявлениям которой относятся:
■ легочная гипертензия, нарушение сурфактантной системы, легочное кровотечение;
■ олигурия, острая почечная недостаточность;
■ падение уровня АД, снижение сердечного выброса;
■ метаболический ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия;
■ некротизирующий энтероколит, нарушение функции печени;
■ тромбоцитопения, ДВС-синдром.
Диагноз устанавливают на основании данных о внутриутробной гипоксии, интранатальной и постнатальной асфиксии (умеренной и тяжелой), наличии клинических неврологических симптомов, а также результатов дополнительных исследований. К числу последних относятся:
■ нейросонография:
Структурные ишемические повреждения;
Признаки отека или набухания головного мозга;
■ допплерографическое исследование МК:
Увеличение МК за счет диастолического компонента (вследствие вазодилатации);
Увеличение средней скорости МК в 2-3 раза в сочетании с уменьшением индекса резистентности до 0,55 и менее (за счет вазопаралича); при сохранении указанных нарушений более 24 ч развивается энцефалолейкомаляция;
Уменьшение скорости мозгового кровотока в передней и средней мозговых артериях на 40-50%;
- «маятникообразный» характер кровотока в магистральных артериях мозга;
■ эхокардиография:
Уменьшение сердечного выброса;
■ определение КОС и газового состава крови:
РН < 7; PaО2 < 60 мм рт. ст., PaСО2 > 45 мм рт. ст. или PaО2 > 90 мм рт. ст. в сочетании с PaСО2 < 25 мм рт. ст.;
■ мониторинг уровня АД и ЧСС;
■ определение гематокрита:
Увеличение гематокрита до 45-75%;
■ определение концентрации глюкозы, кальция, натрия, калия, белка, магния, креатинина, билирубина в крови;
■ коагулограмма;
■ определение диуреза;
■ КТ, МРТ головного мозга (по показаниям);
■ исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (по показаниям).
Дифференциальный диагноз
Следует проводить дифференциальный диагноз с менингитом и энцефалитом (по результатам микробиологического, вирусологического и иммунологического обследований, исследования ЦСЖ).
Ишемия I-II степени тяжести
У детей с тяжелыми гипоксически-ишемическими поражениями следует проводить дифференциальный диагноз с менингитом и энцефалитом (по результатам микробиологического, вирусологического и иммунологического обследований, исследования ЦСЖ).
В настоящее время достаточно эффективных фармакологических средств, позволяющих добиться обратного развития повреждений при ишемическом инсульте, не существует. Появляются новые данные о патогенезе этих повреждений; осуществляется активный поиск способов защиты головного мозга от ишемических поражений; многие ЛС и немедикаментозные вмешательства проходят стадию экспериментального исследования (антиоксиданты, антагонисты возбуждающих аминокислот, антагонисты кальция, легкая гипотермия).
Ишемия I-II степени тяжести
При синдроме возбуждения ЦНС и судорогах ЛС выбора:
Фенобарбитал внутрь 5 мг/кг (при возбуждении), в/м или в/в 10-20 мг/кг в 2 введения (не более 40 мг/кг/сут) (при судорогах), затем внутрь 5 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии зависит от клинической картины.
Альтернативные ЛС:
Диазепам в/в 0,1-2,7 мг/кг (стандартная начальная доза 300 мкг), однократно или
Клоназепам внутрь 10-30 мкг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии зависит от клинической картины или
Лоразепам в/в 50 мкг/кг, однократно или в зависимости от клинической картины или
Фенитоин в/в медленно 10-20 мг/кг однократно, затем 4-6 мг/кг/сут, длительность терапии зависит от клинической картины или
Фосфенитоин в/в медленно 10- 20 мг/кг (дозу пересчитывают на фенитоин) однократно, затем 4- 6 мг/кг/сут, длительность терапии зависит от клинической картины.
Ишемия III степени тяжести
При отеке головного мозга (начальная стадия с явлениями вазодилатации):
Фуросемид в/в струйно 1-2 мг/кг, однократно или в зависимости от клинической картины.
При отеке головного мозга (с явлениями гипоперфузии и спазма сосудов): Маннитол в/в капельно (в течение 30 мин) 0,5-1 г/кг/сут в 2 введения с интервалом 4-6 ч (при необходимости введения повторяют). Последействие ЛС находится в стадии изучения; достаточно убедительных данных о влиянии его применения на исход при тяжелых гипоксических повреждениях головного мозга пока не получено.
У детей, родившихся не ранее 35-й недели гестации, перенесших тяжелую интранатальную асфиксию, применяют: Магния сульфат в/в (в течение 10- 15 мин) 250 мг/кг, однократно через 2-3 ч после рождения. Этот способ лечения находится в стадии накопления доказательных данных.
Профилактика ишемического инсульта
При наличии факторов риска гипоксически-ишемического поражения головного мозга необходимы:
■ профилактика и своевременное начало лечения гипоксии плода (с определением показателя страдания плода);
■ выбор оптимального метода родоразрешения;