Наливки / 27.07.2020

Менингоэнцефалит клинические рекомендации. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного менингита у детей. Сколько по времени лечат недуг? Это зависят от

Общероссийская общественная организация

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ

ДИАГНОСТИКА И ПЕРВИЧНАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ВИРУСНЫХ МЕНИНГИТАХ

(МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТАХ)

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

2015

Председатель: Денисов Игорь Николаевич – д.м.н., академик РАМН, профессор

Члены рабочей группы :

Заика Галина Ефимовна – к.м.н., доцент, заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, [email protected]

Постникова Екатерина Ивановна – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, kafedraovpngiuv @ rambler . ru

Дробинина Наталья Юрьевна – ассистент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России

Тараско Андрей Дмитриевич – д.м.н., профессор, профессор кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России,

Экспертный совет :

Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф., Артемьева Е.Г. (Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н. проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); д.м.н., проф. Дробинина Н.Ю. (Новокузнецк); к.м.н., доц. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.ь.н. Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарёв Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф. (Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В. (Тверь); д.м.н., проф. Кузнецова О.Ю. (Санкт-Петербург); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н. Маленкова В.Ю. (Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В. (Архангельск); Реуцкий А.А. (Калининград); д.м.н., проф. Сигитов О.Н. (Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В. (Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В. (Ростов-на-Дону); к.м.н. Шевцова Н.Н. (Москва).

Cодержание

Методология
Определение
Коды о МКБ-10
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Принципы диагностики заболевания у взрослых и детей
Критерии ранней диагностики в амбулаторных условиях
Показания к госпитализации
Принципы лечения вирусных менингитов
Помощь на этапе первичного звена здравоохранения
Ведение пациентов после лечения в стационаре
Профилактика
Прогноз
Список литературы
Приложения

Список сокращений

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПГ-1 – вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ-2 – вирус простого герпеса 2 типа

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барра

КЭ – клещевой энцефалит

МЭ-менингоэнцефалит

ЦМВ – цитомегаловирус

Методологические предпосылки

Методы, использованные для формулирования доказательств:

консенсус экспертов.

Рейтинговые системы для оценки классификации (качества) доказательств и уровня (силы) рекомендаций:
Таблица 2 (а) Схема классификации доказательств для диагностических измерений. (b) Схема классификации доказательств для рейтинга рекомендаций для диагностических измерений

(а)

Класс I Проспективное исследование в широком спектре лиц с подозреваемым состоянием с использованием хорошо стандартизованных для определения случая, где тест применялся со слепой оценкой, и запущен в работу оцениванием соответствующими диагностическими точными тестами

Класс II Проспективное исследование узкого спектра лиц с подозреваемыми состояниями с использованием ретроспективных исследований хорошего дизайна широкого спектра лиц с установленными состояниями (хорошим стандартом) в сравнении с контролем широкого спектра, где тесты применены со слепой оценкой, и запущен в работу оцениванием соответствующими диагностическими точными тестами

Класс III Доказательства, обеспеченные ретроспективным исследованием, где или лица с установленными состояниями, или контрольные лица имели узкий спектр и где тесты применяются со слепой оценкой

Класс IV Любой дизайн, где тесты не применялись в слепой оценке OR доказательства обеспечены только экспертным мнением или описательной серией случаев (без контроля)

(b)

Уровень А рейтинг (установленный как полезный / предсказательный или неполезный предсказательный) требует, по крайней мере, одного убедительного исследования класса I или, по крайней мере, двух согласованных убедительных исследований Класса II

Уровень В рейтинг (установленный как вероятно полезный / предсказательный или не полезный /предсказательный) требует по крайней мере, одного убедительного исследования Класса II или преобладания доказательств из исследований класса III

Уровень С рейтинг (установленный как возможно полезный / предсказательный или не полезный / предсказательный) требуют, по крайней мере, двух доказательных исследований Класса III

Таблица 1 (а) Схема классификации доказательств для терапевтического вмешательства. (b) Схема классификации доказательств для рейтинга рекомендаций для терапевтического вмешательства

(а)

Класс I Адекватно сильное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с замаскированной оценкой исходов в репрезентативных популяциях. Требуется следующее:

(а) Скрытая рандомизация

(b) Первичный исход (исходы) ясно определён (определены)

(d) Адекватный расчёт выбывших и пересекающихся с числом достаточно низким, чтобы иметь минимальный потенциал для ошибки

(e) представлены соответствующие исходные характеристики и, в основном, эквивалентные среди группы лечения, или имеется соответствующая статистическая адаптация для дифференциации

Класс II Проспективные когортные исследования подобранных групп со скрытой оценкой исходов, которые отвечают обозначенным «а»–«е» выше рандомизированным контролируемым исследованиям в репрезентативной популяции, в которых отсутствует один критерий из а–е

Класс III Все другие контролируемые исследования (включая вполне определённый с обычным анамнезом контроль) в репрезентативной популяции, где оценка исходов не зависит от лечения пациентов

Класс IV Доказательства из неконтролируемых исследований, серии случаев, сообщениях о случаях или мнения экспертов

(b)

Уровень А рейтинг (установлен как эффективный, неэффективный или вредный) требует, по крайней мере, одно доказательство из исследования Класса I или, по крайней мере, два согласованных доказательства из исследования Класса II

Уровень В рейтинг (вероятно, эффективное, неэффективное, вредное) требует, по крайней мере, одного доказательства из исследования класса II или преобладающие доказательства из исследований Kласса III

Уровень С (возможно, эффективное, неэффективное или вредное) рейтинг требует, по крайней мере, два доказательства из исследования класса III

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs )

2. Определение

Вирусный менингит – острый воспалительный процесс мягких мозговых оболочек. Большинство вирусных менингитов может протекать в форме менингоэнцефалита (с одновременным воспалительным процессом в паренхиме мозга) или менингоэнцефаломиелита. Структура нервной системы обусловливает ассоциированное воспаление менингеальных оболочек, вовлекаемых в энцефалит, и поэтому симптомы, которые отражают менингит, неизменно сопутствуют энцефалиту. Более того, в соответствующей мировой медицинской литературе (обзорах, руководствах, учебниках) термин вирусный менингоэнцефалит (МЭ) часто используется для обозначения вирусного инфекционного процесса и для головного и спинного мозга, и для мозговых оболочек. В связи с вирусной природой любая из перечисленных форм носит диффузный характер.

3. Коды по МКБ-10

А87 Вирусный менингит

А87.0 Энтеровирусный менингит (G02.0)

А87.1 Аденовирусный менингит (G02.0)

А87.2 Лимфоцитарный хориоменингит

А87.8 Другой вирусный менингит

А87.9 Вирусный менингит неуточнённый

Помимо энтеровирусного и аденовирусного менингита класс G02.0 включает целый ряд вирусных менингитов – «Менингиты при вирусных болезнях, классифицируемых в других рубриках». Эта группа менингитов очень велика; некоторые из них, наиболее значимые в широкой практике, приведены далее:

G00.0 Гриппозный менингит

А80 Острый полиомиелит

А.84 Клещевой энцефалит

В00.3 Менингит, вызванный вирусом герпеса (В00.4 Энцефалит, вызванный вирусом герпеса )

В02.1 Менингит, вызванный вирусом опоясывающего лишая (В02.0 Энцефалит, вызванный вирусом опоясывающего лишая)

В05.1 Менингит, вызванный вирусом кори (В05.0 Энцефалит, вызванный вирусом кори)

В26.1 Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита (В26.2 Энцефалит, вызванный вирусом эпидемического паротита)

Однако за редким исключением (первичным вирусным менингитом является лимфоцитарный хориоменингит) при большинстве перечисленных заболеваний поражение центральной нервной системы может протекать и в форме менингита , и в форме менингоэнцефалита (и энцефалита, который не обсуждается в настоящих клинических рекомендациях). То есть приведённое кодирование вирусных менингитов пригодно лишь для уточнённого синдрома поражения центральной нервной системы. При наличии сочетанного поражения в качестве окончательного диагноза следует обозначить оба кода: и для менингита, и для энцефалита (последний приведён в скобках в приведённом выше перечне).

Кроме того, при первичном осмотре пациента, за которым при подозрении на менингит следует направление в стационар , не всегда можно отличить менингит от менингоэнцефалита.

Этиология

Вирусный менингит (менингоэнцефалит) – заболевание с ярко выраженной полиэтиологичностью. В то же время в группе возбудителей есть вирусы, для которых наиболее типичен менингит, например:

Энтеровирусы
Аденовирусы
Вирус семейства аренавирусов (Arenaviridae), вызывающий лимфоцитарный хориоменингит

Кроме того, большое количество вирусов вызывает не только менингит, но и энцефалит, а также менингоэнцефалит. Однако и эти нейроинфекции чаще протекают как менингит, а не энцефалит. Основными возбудителями с перечисленными выше свойствами, распространёнными на территории Российской Федерации являются:

Вирусы полиомиелита
Вирус дальневосточного (таёжного) энцефалита
Вирусы простого герпеса
Вирус опоясывающего лишая (герпес-зостер-вирус)
Вирус герпеса человека типа 6
Вирус Эпштейна-Барра
Цитомегаловирус
Вирус эпидемического паротита
Вирус кори
Вирус краснухи
Вирус гриппа
Вирусы геморрагической лихорадки
Вирус лихорадки Западного Нила
JC вирус*, вызывающий PML (ПМЛ – прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию).

*JC вирус относится к семейству полиомавирусов, прежде рассматривался как оппортунистический вирус, поражающий ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа, однако в настоящее время доказаны заболевания у лиц с другими формами иммуносупрессии, а также, по-видимому, изредка – у иммунокомпетентных лиц. Недавно сообщили о подострой развивающейся PML вслед за лечением моноклональными антителами (ритуксимабом, натализумабом и эфализумабом). Вирус имеет большое количество типов, один из них – JC-М вызывает менингит, трудно отличимый от других вирусных менингитов.

Эпидемиология

Восприимчивость

Вирус простого герпеса I типа (ВПГ-1), варицелла-зостер вирус (ВЗВ), вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), цитомегаловирус, вирусы эпидемического паротита, кори, краснухи, аденовирусы, энтеровирусы, вирус Лихорадки Западного Нила вызывают большинство случаев вирусного МЭ как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных) пациентов. В последнее время доказана восприимчивость иммунокомпетентных лиц к вирусу JC, который прежде считался исключительно возбудителем одной из оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии тяжёлого иммунодефицита.

Пути передачи .

В качестве источников или переносчиков инфекции при вирусном менингите (менингоэнцефалите) выступают лица, страдающие острыми инфекционными заболеваниями (при гриппе, других острых респираторных заболеваниях, кори, краснухе, ветряной оспе), носители персистирующих вирусов, различные насекомые, дикие и домашние животные, в том числе домовые мыши и др.

Большое число возбудителей, вызывающих вирусный менингит (МЭ) и разнообразие источников и переносчиков инфекции, определяет разнообразие путей передачи патогена. Преобладает воздушно-капельная передача (прежде всего, для менингитов, осложняющих детские воздушно-капельные инфекции и респираторные вирусные инфекии включая грипп), но нередки водный, алиментарный и трансмиссивный пути передачи.

Классификация

Классификации вирусного менингита (или менингоэнцефалита), как таковой, не существует. С учётом многочисленных классификаций менингита следует лишь упомянуть, что вирусные менингиты относятся к разряду серозных. Однако словосочетания «вирусный менингит» и «серозный менингит» не являются синонимами, поскольку, например, туберкулёзный менингит (первичный бактериальный менингит) по характеру изменений СМЖ является серозным, и существует группа серозных менингитов (МЭ), сопровождающих (или осложняющих) целый ряд заболеваний бактериальной природы (например, сыпной тиф, безжелтушный лептоспироз, заболевания из группы иерсиниозов и др.). Более корректным синонимом «вирусного менингита» может быть «асептический менингит» – термин, указывающий на инфекционную, но не бактериальную природу болезни.

Из всех классификаций , предложенных для менингитов, для вирусного менингита наиболее целесообразно использовать классификацию по степени тяжести болезни:

Легкая форма
Средней тяжести
Тяжелая

Однако на первичном, амбулаторном этапе диагностики вирусного менингита (менингоэнцефалита) окончательно дифференцировать заболевание по тяжести нецелесообразно. В то же время, тяжесть перенесённого заболевания, установленная во время стационарного лечения, должна приниматься во внимание на этапе реабилитационного лечения после выписки пациента из стационара.
7. Принципы диагностики заболевания у взрослых и детей

Диагноз вирусного менингоэнцефалита должен быть установлен на основании жалоб пациента, медицинского анамнеза, клинического исследования, последующей люмбальной пункции, анализа СМЖ на белок и глюкозу, цитоз и идентификацию патогена с помощью прироста полимеразной цепной реакции (уровень рекомендаций А ) и серологической реакции (уровень рекомендаций В ). Трудности, изредка возникающие при установлении диагноза менингоэнцефалита и энцефалита, могут быть облегчены с помощью нейровизуализации, предпочтительно МРТ, (уровень рекомендаций В ). Диагностическая люмбальная пункция может следовать за нейровизуализацией, когда последняя доступна немедленно, но если она не может быть произведена немедленно, люмбальная пункция может быть отсрочена только при необычных обстоятельствах, когда есть противопоказания к проведению люмбальной пункции, а МРТ может подтвердить противопоказания к её проведению и распознать их характер. Биопсия мозга должна быть зарезервирована только для необычных, исключительно тяжелых, диагностически трудных случаев.

7.1. Клинические проявления, значимые условия и персональная информация

Диагноз вирусного менингита (менингоэнцефалита или энцефалита) (далее, в качестве нозологической спецификации – менингоэнцефалит – МЭ) подозревается в контексте фебрильного заболевания , сопровождающегося интенсивной головной болью. Если заболевание протекает с одновременным или изолированным поражением вещества головного мозга (вирусный менингоэнцефалит или вирусный энцефалит), оно сопровождается так называемыми общемозговыми симптомами: той или иной степенью нарушения сознания и признаками церебральной дисфункции (например, когнитивными и поведенческими нарушениями, очаговыми неврологическими симптомами и судорогами). После подозрения на МЭ клинический подход должен состоять в тщательном выяснении анамнеза и тщательном общем и неврологическом исследовании.

Анамнез

Анамнез обязателен для оценки пациентов с подозрением на вирусный МЭ. Если у взрослого пациента нарушено сознание (возбуждён или дезориентирован) или МЭ подозревается у новорождённого, младенца и ребенка, очень важно получить существенную информацию от сопровождающих лиц (родителей, опекунов, родственников и пр.). Врач, оценивающий окружение пациента, должен принимать во внимание значение географическое проживание (может быть значимо для идентификации возможных патогенов, которые эндемичны или преобладают в определённых географических регионах), недавние путешествия. Сезонное распространение может быть важным для других патогенов, таких как энтеровирусы, вирус клещевого энцефалита, а также для проведения дифференциального диагноза (например, с лептопирозным менингитом, менингоэнцефалитом, вызванным бактериями рода иерсиний), вакцинальный анамнез – для исключения ветряночного, паротитного, коревого и краснушного МЭ. Контакт с животными, сельскохозяйственными и дикими для лиц определенных профессий, иногда указывает на определённую причину, так как животные служат резервуаром для вирусов арбовирусных инфекций, укусы насекомых или укусы животных в анамнезе могут быть возможной причиной клещевого энцефалита, лихорадки Западного Нила или бешенства. Важны сведения о контакте с пациентами, страдающими любыми антропонозными вирусными заболеваниями, которые могут сопровождаться МЭ.

Характерные особенности заболевания до появления неврологических признаков могут помочь в оценке этиологии , например, двуфазное течение типично для энтеровирусной инфекции, клещевого энцефалита, для лимфоцитарного хориоменингита; тенденция к кровоточивости – для геморрагических лихорадок), наличие характерных высыпаний – для коревого, краснушного, ветряночного МЭ. Возраст пациента имеет большое значение для этиологии в аспекте эпидемиологических предпосылок: в то время как, например, к клещевому (таёжному) энцефалиту более склонны взрослые люди, к МЭ при детских инфекциях – не привитые или утратившие поствакцинальный иммунитет дети и подростки; для детей раннего возраста, младенцев и, особенно, новорождённых типичны МЭ, вызванные вирусами семейства герпеса: вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра.

Общее исследование

Вирусная инфекция нервной системы – почти всегда часть генерализованного системного инфекционного заболевания. Таким образом, другие органы могут быть вовлечены прежде или одновременно с проявлениями со стороны ЦНС, и соответствующие сведения должны быть получены как из анамнеза, так и при физикальном исследовании. Обязательно наличие общеинфекционного синдрома: высокой лихорадки (нередко – гипертермии), недомогания, головной боли; возможны озноб, боли в мышцах и суставах и пр . Кожные высыпания нередко сопровождают вирусные инфекции, паротит может быть связан с вирусом эпидемического паротита, гастроинтестинальные признаки – с энтеровирусной болезнью. Признаки со стороны верхних дыхательных путей могут сопровождать инфекцию гриппозным вирусом, вирусом кори и краснухи, герпесвирусный-1 энцефалит, реже – другие вирусные менингиты (лимфоцитарный хориоменингит, менингит, вызванный вирусом лихорадки Западного Нила и др.).

Неврологическое исследование

К неврологическим признакам при менингите относятся:

признаки раздражения мозговых оболочек (в амбулаторных условиях достаточно выявления ригидности затылочных мышц, симптома Кернига, верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского);
общемозговые симптомы: нарушения сна и настроения, раздражителность или вялость и адинамия, начальные или выраженные признаки нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния.
признаки повышения внутричерепного давления: резкая головная боль, повторная рвота и боли в глазных яблоках (особенно часты при лимфоцитарном хориоменингите из-за поражения сосудистых сплетений головного мозга и выраженной гиперпродукции СМЖ).
очаговые симптомы поражения ЦНС: признаки вовлечения черепных нервов, особенно демонстративно поражение глазодвигательных и мимических; нарушения координационных проб, асимметрия тонуса мышц, сухожильных и надкостничных рефлексов, парезы и пр.
поведенческие, когнитивные расстройства (у старших детей, подростков и взрослых), отражают нарушения мозговых функций.

Очаговые и поведенческие нарушения могут быть как признаками менингоэнцефалита, так и тяжелого менингита, в этом случае они, как правило, имеют преходящий характер. Однако при первичном исследовании подобная дифференциация затруднительна. При менингите судороги чаще наблюдаются у младенцев и/или могут иметь характер фебрильных судорог. Дополнительные признаки могут включать вегетативные и гипоталамические расстройства, несахарное мочеизнурение и синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Приведённые симптомы и признаки (в том числе при их динамической оценке), имеют значение только для диагностики и дифференциации менингита и менингоэнцефалита, но являются ненадёжным диагностическим инструментом для идентификации причинного вируса. Подобно этому, выраженность и динамика клинических признаков менингита (МЭ) зависят от организма хозяина и других факторов, таких, например, как иммунный статус. Очень юные и очень старые имеют наиболее развёрнутые и серьёзные признаки болезни, как правило, протекающего в форме менингоэнцефалита или энцефалита. Заболевания имеют также худший прогноз и более серьёзные последствия по сравнению с подростками и взрослыми молодого и зрелого возраста. Но возраст пациента может служить лишь ограниченным руководством к идентификации патогена.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Менингококковая инфекция (A39)

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Менингококковая инфекция - острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Менингококковая инфекция у взрослых.

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

A39 - Менингококковая инфекция
A39.0 - Менингококковый менингит
A39.1 - Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 - Острая менингококкемия
A39.3 - Хроническая менингококкемия
A39.4 - Менингококкемия неуточненная
A39.5 - Менингококковая болезнь сердца
A39.8 - Другие менингококковые инфекции
A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

АБП - антибактериальные препараты

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОП - врач общей практики

ВР - время рекальцификации

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТШ - инфекционно-токсический шок

КГЛ - Крымская геморрагическая лихорадка

КТ - компьютерная томография

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЛОР - ларингооторинолог

ОАРИТ - отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии

В/в - внутривенно

В/м - внутримышечно

ОПП - острое повреждение почек

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗП - свежезамороженная плазма

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЦВД - центральное венозное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация

I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы :

Менингококконосительство;

Острый назофарингит.

Генерализованные формы :

Менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая);

Менингит;

Менингоэнцефалит;

Смешанная форма (менингит и менингококкемия).

Редкие формы менингококковой инфекции :

Эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.

II. По выраженности клинических проявлений:

Клинически выраженная (типичная);

Субклиническая форма; абортивная форма (атипичная).

III. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

IV. По течению заболевания:

Молниеносное;

Острое;

Затяжное;

Хроническое.

V. По наличию и отсутствию осложнений :

Неосложненная

Осложненная:

Инфекционно-токсический шок;

ДВС-синдром;

Острый отек и набухание головного мозга;

Острая почечная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Общий анализ крови;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);

Коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III);

Спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);

Бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы);

Серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы);

Измерение суточного диуреза (по показаниям).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Посев крови на стерильность (по показаниям);

Определение группы крови (по показаниям);

Определение резус-принадлежности (по показаниям);

Анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям);

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);

Рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);

МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге);

КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);

ЭЭГ (по показаниям).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического;

Физикальное обследование (обязательно - определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи - ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы:

Менингококковый назофарингит :

Заложенность носа;

Сухость и першение в горле;

Повышение температуры тела до 38,5°С;

Головная боль;

Разбитость;

Головокружение.

Менингококковый менингит

Головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками);

Повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом;

Повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

Гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);

Заторможенность;

Нарушение сна.

Менингококкемия (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):

Внезапное повышение температуры тела до 40°С с ознобом;

Головная боль;

Боль в костях, суставах;

Боль в мышцах;

Чувство разбитости;

Головокружение;

Геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

Анамнез:

Острое начало заболевания на фоне полного здоровья (при генерализованных формах с указанием точного времени).

Эпидемиологический анамнез :

Контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;

Контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;

Частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);

Группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)

Физикальное обследование:

Менингококковый назофарингит :

Назофарингит - заложенность носа, преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, обильные слизисто-гнойные наложения);

Другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть слегка гиперемированы или без изменений;

Субфебрильная температура тела

Менингококковый менингит :

Триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота;

Положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);

Нарушение сознания (при развитии отека мозга);

Снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит :

Лихорадка с ознобом;

Нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение, нередко зрительные или слуховые галлюцинации);

Судороги;

Положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;

Поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства - нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;

Стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже - параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия (острый менинококковый сепсис):

Лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);

Выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль,

Головокружение);

Геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже - на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей;

Бледность кожных покровов, акроцианоз;

Кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;

Другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);

Сонливость, нарушение сознания;

Снижение АД более 50%, тахикардия

Критерии тяжести менингококкемии:

Прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);

Снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;

Нарастающий тромбо-геморрагический синдром;

Распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;

Кровоточивость слизистых оболочек;

Одышка;

Анурия;

Полиорганная недостаточность;

Декомпенсированный ацидоз;

Лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Стандартное определение случая менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015)

Предположительный случай:
Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС - ректальная и более 38ºС - подмышечная) И один или более следующих признаков:

Ригидность затылочных мышц;

Измененное сознание;

Другие менингеальные симптомы;

Петехиальная пурпурная сыпь.

Вероятный случай : подозрение на случай И

Помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грам-отрицательных диплококков)

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания

Подтвержденный случай : предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР).

Лабораторные исследования :
Общий анализ крови : лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи : протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

Биохимический анализ крови : повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Исследование СМЖ :
. цвет - в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
. давление - жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
. нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
. повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
. умеренное снижение сахара и хлоридов.

Коагулограмма : снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Окраска ликвора по Граму : определение Грам-отрицательных диплококков.

Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки : детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови : гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование ликвора : культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора : детекция ДНК Neisseria meningitides.

Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики:

Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести	Очень тяжелая (фульминантная)
Уровень лейкоцитоза	повышены до 12,0-18,0 х109/л	повышены до 18,0-25 х109/л	повышены более 18-40,0 х109/л	5,0-15,0 х109/л
Тромбоциты	150-180 тыс.	80-150 тыс.	25-80 тыс.	Менее 25 тыс.
Фибриноген	6-10 г/л	8-12 г/л	3-12 г/л	Менее 2 г/л
Креатинин	Без отклонения от нормы	Без отклонения от нормы	До 300 мкмоль/л	Свыше 300 мкмоль/л
РaO2	80-100 мм рт. ст.	Менее 80 - 100 мм рт. ст.	Меньше 60-80 мм рт. ст.	Меньше 60 мм рт. ст.
рН крови	7,35-7,45	7,35-7,45	7,1-7,3	Менее 7,1

Инструментальные исследования :
. рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

Рентгенография придаточных пазух носа: признаки синуситов;

КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;

ЭКГ: признаки миокардита, эндокардита;

ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация невропатолога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;

Консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);

Консультация офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);

Консультация оториноларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);

Консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);

Консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);

Консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита

Признаки	Менингококковый назофарингит	Грипп птиц	Грипп	Парагрипп
Возбудитель	Neisseria meningitides	Вирус гриппа А (Н5 N1)	Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1-5)
Инкубационный период	2-10 дней	1-7 сут, в среднем 3 сут	От нескольких часов до 1,5 сут	2-7 сут, чаще 34 сут
Начало	Острое	Острое	Острое	Постепенное
Течение	Острое	Острое	Острое	Подострое
Ведущий клинический синдром	Интоксикация	Интоксикация	Интоксикация	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Сильная	Сильная	Слабая или умеренная
Длительность интоксикации	1-3 сут	7-12 сут	2-5 сут	1-3 сут
Температура тела	38 °С	38 °С и выше	Чаще 39 °С и выше, но может быть и субфебрильная	37-38 °С, может длительно сохраняться
Катаральные проявления	Умеренно выражены	Отсутствуют	Умеренно выражены, присоединяются позднее	Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса
Ринит	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, гнойные выделения в 50% случаев	Отсутствует	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев	Затруднение носового дыхания, заложенность носа
Кашель	Отсутствует	Выраженный	Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7-10 сут. течения заболевания	Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 сут)
Изменения слизистых оболочек	гиперемия слизистой оболочки, сухость, отечность задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов	Отсутствуют	Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов	Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, зад- ней стенки глотки
Физикальные признаки поражения лёгких	Отсутствуют	Со 2-3-х сут течения заболевания	Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы	Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений	Назофарингит	Нижний респираторный синдром	Трахеит	Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко
Увеличение лимфатических узлов	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют	Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны
Увеличение печени и селезёнки	Отсутствуют	Возможно	Отсутствуют	Отсутствуют
ОАК	Лейкоцитоз, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ		Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ	Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Симптомы	Менингококковый менингит	Пневмококковый менингит	Менингит, вызванный палочкой Hib	Туберкулезный менингит
Возраст	любой	любой	1-18 лет	любой
Эпидемиологический анамнез	из очага или без особенностей	без особенностей		социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ- инфекция
Преморбидный фон	назофарингит или без особенностей	пневмония	пневмония, ЛОР- патология, ЧМТ
Начало болезни	острое, бурное	острое	острое или постепенное	постепенное, прогрессирующее
Жалобы	резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб	головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб		головная боль, лихорадка, озноб
Наличие экзантемы	в сочетании с менингоккемией - геморрагическая сыпь	при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии)	не характерна	не характерна
Менингеальные симптомы	резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни	становятся выраженными со 2-3-х суток	становятся выраженными со 2-4-х суток	умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Органные поражения	пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении -	пневмония, эндокардит	пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглоттит	специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Показатели ликвора	Норма	Гнойные менингиты	Вирусные серозные менингиты	Туберкулезный менингит
Давление, мм вод. ст.	120-180 (или 40-60 кап/мин)	Повышено	Повышено	Умеренно повышено
Прозрачность	Прозрачный	Мутный	Прозрачный	Опалесцирующий
Цвет	Бесцветный	Белесоватый, желтоватый, зеленоватый	Бесцветный	Бесцветный, иногда ксантохромный
Цитоз, х106/л	2-10	Обычно > 1000	Обычно < 1000	< 800
Нейтрофилы, %	3-5	80-100	0-40	10-40
Лимфоциты, %	95-97	0-20	60-100	60-90
Эритроциты, х106/л	0-30	0-30	0-30	Может быть повышено
Белок, г/л	0,20-0,33	Часто > 1,0	Обычно < 1,0	0,5-3,3
Глюкоза, ммоль/л	2,50-3,85	Снижено, но обычно с 1-й недели болезни	Норма или повышена	Резко снижена на 2-3-й неделе
Фибриновая пленка	Нет	Часто грубая, мешочек фибрина	Нет	При стоянии в течении 24 ч - нежная "паутинная" пленка

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Характеристика сыпи	Менингококковая инфекция (менингококкемия)	КГЛ (геморрагическая форма)	Лептоспироз	Геморрагический васкулит
Частота встречаемости	100%	Часто	30-50%	100%
Срок появления	4-48 ч	3-6 дней	2-5 дней	В большинстве случаев - первое клиническое проявление болезни
Морфология	Петехии, экхимозы некрозы	Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы	Пятнистая, пятнисто- папулёзная, петехиальная	Геморрагическая, чаще петехии, пурпура
Обилие	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Необильная, обильная	Обильная
Преимущественная локализация	Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях - грудь, живот, лицо, шея	Живот, боковая поверхность грудной клетки, конечности. Геморрагические энантемы на слизистых оболочках.	Туловище, конечности	Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках.
Метаморфоз сыпи	Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание	Геморрагическая, от петехий до пурпуры и экхимозов, без некрозов	Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация	От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение
Мономорфизм сыпи	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная	Полиморфная

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :

Предупреждение развития и купирование осложнений;

Клиническое выздоровление;

Санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах);

Эрадикация (элиминация) возбудителя.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Постельный режим (генерализованные формы);

Диета - полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:
Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь;

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина);

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);

Полоскание ротоглотки растворами антисептиков.

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов

Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней;

Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м;

Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.

Перечень основных медикаментов :
Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Амоксициллин - таблетки, 250 мг;

Ципрофлоксацин - таблетки по 250 мг, 500 мг;

Рифампицин - капсулы 300 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г.

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина).

Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД - А)

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД - А)

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД - А)

Резервные препараты при отсутствии эффекта:

Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза - 6 г, через каждые 8 часов). (УД - В)

Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше).

Критерии отмены антибиотиков:

Клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);

Нормализация показателей общего анализа крови;

Санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации :
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл). (УД - В)

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см. выше).

Критерии отмены антибиотика :
. клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи)
. нормализация показателей общего анализа крови

Лечение ИТШ:

Восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;

Обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).

Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;

Мониторинг состояния больного - гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ
. Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг);

Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе :
при ИТШ 1 степени - Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 2 степени - Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 3 степени - Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Ввести антибиотик - Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени - 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
. Коррекция метаболического ацидоза;
. При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
. Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут - при компенсированном ИТШ; через 10 минут - при декомпенсированном ИТШ;
. Ингибиторы протеаз - Апротинин - от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол);
. При стабилизации АД - фуросемид 1%- 40-60 мг;
. При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
. Переливание СЗП, эритроцитарной массы. Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м

Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Лечение отека головного мозга:
Возвышенный головной конец.
Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия).
Дегидратационная терапия :

Инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);

Осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин.

Салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день; диакарб - таблетки по 250,0 мг

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);

Кортикостероиды :
Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;

Барбитураты :
10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг.
Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК .

Антигипоксанты - натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); (УД - D)
Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

Перечень основных лекарственных средств :

Бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД;

Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Хлорамфеникол - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения - 0,5 г, 1,0 г;

Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;

Ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;

:
Догоспитальный этап :
Больным с менингококкемей с клиникой ИТШ проводится инфузионная противошоковая терапия в нижеследующем порядке (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):

Немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл р-ра NaCl и 400,0 мл коллоидного раствора.

Преднизолон - 90-120 мг внутривенно, за 15 минут до введения антибиотика.

Хлорамфеникол - 1,0-2,0 г внутримышечно.

Обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :

При наличии глубоких некрозов при менингококкемии проводится некрэктомия;

При наличии абсцессов и эмпием головного мозга проводится трепанация черепа для удаления абсцесса (в условиях отделения нейрохирургии).

Профилактические мероприятия :

Изоляция больных;

Частое проветривание помещения, где находится больной; . влажная уборка в помещении;

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки);

Лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);

В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;

Вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.

Дальнейшее ведение :

Менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;

Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы :
. стойкая нормальная температура тела;
. купирование менингеального синдрома;
. купирование симптомов ИТШ;
. обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы :
. санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
. при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
. при генерализованной форме - двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)
Альбумин человека (Albumin human)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Ацетазоламид (Acetazolamide)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Допамин (Dopamine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Магния хлорид (Magnesium chloride)
Маннитол (Mannitol)
Меропенем (Meropenem)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Парацетамол (Paracetamol)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Рифампицин (Rifampicin)
Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)
Фамотидин (Famotidine)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритроцитарная масса
Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации :

По клиническим показаниям: генерализованные формы.

По эпидемиологическим показаниям: локализованные формы.

Острый назофарингит - лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители - в период эпидемиологического неблагополучия.Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с.

Рецензенты:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Неврология, Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «26» мая 2015 года
Протокол №5

Менингиты - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек - «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие .

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи - эксперты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности :
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты, которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация :

1. По этиологии:
· бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др),
· вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.),
· грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.),
· протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты.

2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойном - нейтрофилы.

3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого - либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (общего и локального).

4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарии головного мозга - конвекситальные менингиты).

5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания:
· молниеносные;
· острые;
· подострые (вялотекущие);
· хронические менингиты.

6. По степени тяжести выделяют:
· легкую;
· средней тяжести;
· тяжелую;
· крайне тяжелую формы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы :
· повышение температуры тела до 38 С;
· головная боль;
· разбитость;
· головокружение;
· тошнота и рвота;
· слабость, снижение трудоспособности;
· судороги с потерей сознания;
· сонливость.

Анамнез:
Анамнез - следует обращать особое внимание на:
· определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
· сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми - переносчиками инфекций;
· прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Физикальное обследование:

Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).

Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;

Общемозговой синдром :
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги.

Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова);

Очаговый неврологический синдром:
· поражение черепно - мозговых нервов;
· наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга.

Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - лейкоцитоз, возможна анемия;
· Общий анализ мочи - лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек).

· Компьютерная томография головного мозга - признаки отека головного мозга, очаговые изменения головного мозга;
· Электрокардиография - косвенные признаки миокардита, эндокардита;
· Рентгенография органов грудной клетки - признаки пневмонии;

Диагностический алгоритм :

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: оценка данных - уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения);
· Общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек);
· Общий анализ спинномозговой жидкости - для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка);
· Биохимический анализ крови - для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка);

Инструментальные исследования:
· КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием - для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки - для исключения патологии легких;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) - для оценки деятельности сердца);

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Общий анализ крови 6 параметров;
· Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
· Исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
· Определение глюкозы в сыворотке крови;
· Исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· Определение креатинина в сыворотке крови;
· Определение АЛаТ в сыворотке крови;

· Определение АСаТ в сыворотке крови;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· Компьютерная томография головного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
· Подсчет тромбоцитов в крови;
· Подсчет лейкоформулы в крови;
· Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных структур;
· Определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· Определение общего белка в сыворотке крови;
· Определение общего билирубина в сыворотке крови;
· Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
· Определение калия (K) в сыворотке крови;
· Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
· Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
· Определение времени свертывания крови;
· Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
· Определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
· Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
· Бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность;
· Определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштеин-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
· Определение прокальцитонина в сыворотке крови
· Магниторезонансная томография головного мозга без и с контрастированием;
· Электроэнцефалография;
· Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии);
· Компьютерная томография пирамид височных костей.

Дифференциальный диагноз

Таблица - 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Геморрагический инсульт	геморрагический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов и, также может сопровождаться подъемом температуры тела.	компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста.	· острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления; · наличие предшествующего сосудистого анамнеза; · наличие в анамнезе пароксизмов головной боли; · наличие на КТ-сканах признаков геморрагии; · ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия; · подтверждение терапевтом артериальной гипертензии;
Ишемический инсульт	ишемический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов с последующим развитием очаговой симптоматики	алгоритм FAST, компьютерная томография	· преобладание очаговой неврологической симптоматики на менингеальным синдромом;
Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга)	клиническая картина объемного процесса головного мозга характеризуются наличием общемозгового синдрома и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации.	компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, консультация терапевта, инфекциониста.	· подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; · на КТ-сканах наличие объемного образования головного мозга; · на глазном дне - признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · отсутствие терапевтического заболевания, имеющего причинно-следственную связь с состоянием данного пациента; · подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом;
Септический тромбоз мозговых вен	септический тромбоз мозговых вен характеризуются наличием менингеального, общемозгового синдромов и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации.	компьютерная томография головного мозга с контрастированием, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта.	· острое начало и развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов на фоне общего инфекционного синдрома / интоксикации; · соответствие очаговых неврологических симптомов локализации венозного синуса; · отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; · на глазном дне - признаки внутричерепной гипертензии; · исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение наличия септического состояния терапевтом;
Интоксикация	интоксикация нервной системы характеризуются наличием общемозгового синдрома, явлений менингизма и симптомов очагового поражения головного мозга, а также наличие симптомов общей интоксикации.
Мигрень	типичный паттерн в клинической картине выраженный общемозговой синдром	компьютерная томография	· отсутствие соматических нарушений, общеинфекционного и менингеального синдромов.

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов.

Основные признаки	Гнойные менингиты					Серозные менингиты
Основные признаки	менингококковый	пневмококко вый	вызванный H.influenzae	стафилококковый	колибактериальный	энтеровирусный	паротитный		туберкулезный
Преморбидный фон	Не изменен	Пневмония, гайморит, отит, перенесенное ОРВИ	Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, пневмония и отиты)	Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов, сепсис.	Часто перинатальная патология, сепсис	Не изменен	Не изменен		Первичный туберкулезный очаг
Начало заболевания	острейшее	Умладших детей подострое, у старших - остро, бурное	Чаще подострое	Подострое, реже бурное	Подострое	Острое	Острое		Постепенное, прогрессирующее
Высота температуры тела, длительность	Высокая (39-40С), 3-7 дней	Высокая (39-40С), 7-25 дней	Сначала высокая (39-40С), затем субфебрильная до 4-6 недель	Высокая (38-39С), реже субфебрильная, волнообразная	Субфебрильная, реже высокая, 15-40 дней	Средней высоты (37,5-38,5С), 2-5 дней	Средней высоты или высокая (37,5-39,5С), 3-7 дней		Фебрильная, субфебрильная
Менингеальный синдром	Резко выраженный с первых часов болезни	Выраженный, иногда неполный	Выраженный, иногда неполный	Умеренно-выраженный	Слабовыраженный или отсутствует	Слабовыраженный, диссоциированный, в 15-20% отсутствует	Умеренно-выраженный, диссоциированный,		На 2-й недели умеренно-выраженный, затем неуклонно нарастающий
Главный клинический синдром		Интоксикационный, энцефалитический	Менингеальный, интоксикационный	Септический	Интоксикационный, гидроцефальный	Гипертензионный	Гипертензионный		Интоксикационный
Симптомы поражения ЦНС	В первые дни нарушения сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия	Картина менингоэнцефалита: с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение ЧМН. Гидроцефалия.	Иногда поражения ЧМН, парезы	Эпилептиформные припадки, поражения ЧМН, парезы	Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия	Иногда преходящая анизорефлексия, Легкое поражение ЧМН	Иногдапоражение лицевого и слухового нерва, атаксия, гиперкинезы		Со 2-й недели конвергирующий страбизм, судороги, параличи, сопор
Возможные соматические нарушения	Артриты, миокардиты, при смешанных формах -геморрагическая сыпь	Пневмония, отит, синуситы	Трахеит, бронхит, ринит, певмония, артриты, конъюктивиты, буккальный целлюлит, остеомиелит	Гнойные очаги кожи, внутренних органов, сепсис	Энтерит, энтероколит, сепсис	Герпетическая ангина, миалгия, экзантема, диарея	Паротит, панкреатит, орхит		Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов
Течение	Острое, санация ликвора на 8-12 сутки	У старших детей острое, у младших - не редко затяжное, санация ликвора на 14-30 сутки	Волнообразное, санация ликвора на 10-14 сутки, иногда на 30-60 сутки	Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию	Затяжное, волнообразное, санация ликвора на 20-60-е сутки	Острое, санация ликвора на 7-14 сутки	Острое, санация ликвора на 15-21 сутки		Острое, при лечении - подострое, рецидивирующее
Картина крови		Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ	Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Высокий лейкоцитоз, (20-40*109) нейтрофилез, высокое СОЭ		Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренное повышенное СОЭ		Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенное СОЭ
Характер ликвора:
Прозрачность	Мутный, беловатый	Мутный, зеленоватый	Мутный, зеленоватый	Мутный, желтоватый	Мутный, зеленоватый	Прозрачный		Прозрачный	Прозрачный, ксантохромный, при стоянии выпадает нежная пленка
Цитоз, *109 /л	Нейтрофильный, 0,1-1,0	Нейтрофильный, 0,01-10,0	Нейтрофильный, 0,2-13,0	Нейтрофильный, 1,2-1,5	Нейтрофильный, 0,1-1,0	Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,02-1,0		Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,1- 0,5, редко 2,0 и выше	Лимфоцитарный, смешанный, 0,2-0,1
Содержание белка, г/л	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азтреонам (Aztreonam)
Амикацин (Amikacin)
Ампициллин (Ampicillin)
Амфотерицин B (Amphotericin B)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Клиндамицин (Clindamycin)
Линезолид (Linezolid)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Маннитол (Mannitol)
Мелоксикам (Meloxicam)
Меропенем (Meropenem)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Оксациллин (Oxacillin)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Рифампицин (Rifampicin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тобрамицин (Tobramycin)
Триметоприм (Trimethoprim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фосфомицин (Fosfomycin)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефепим (Cefepime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: определяется характером инфекции, степенью распространенности и тяжестью патологического процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение:
· возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Медикаментозное лечение:
· Симптоматическая терапия:
Легкая степень тяжести - терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации.
Средняя и тяжелая степени тяжести:

При гипертермии (38 - 39 град. С)
· парацетамол по 0,2 и 0,5 г:
для взрослых 500 - 1000 мг внутрь;
для детей в возрасте 6 - 12 лет - 250 - 500 мг, 1 - 5 лет 120 - 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 - 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;
· ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 - 400 мг внутрь.

При рвоте
· метоклопрамид 2,0 (10 мг):
взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.
детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 - 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При инфекционно-токсическом шоке
· преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг
взрослым преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно
введение до 120 мг преднизолона.
детям преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по
преднизолону).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении
· диазепам 10 мг
Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 - 0,25 мг/кг (обычно 10 - 20 мг); дозу можно повторить через 30 - 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);
Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;
Детям 0,2 - 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 - 60 мин.

Дезинтоксикационная терапия
· инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно.

Перечень основных лекарственных средств

Препараты	Разовая доза	Кратность введения	УД
парацетамол	по 0,2 и 0,5 г	для взрослых 500 - 1000 мг; для детей в возрасте 6 - 12 лет 250-500 мг, 1 - 5 лет 120 - 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 - 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь	А
метоклопрамид	2,0 (10 мг)	взрослым: внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг. детям 1 - 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 - 150 мкг/кг (макс. 10 мг).	С
преднизолон	30 мг	взрослым преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. детям преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по преднизолону).	В
диазепам	10 мг	Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 - 0,25 мг/кг (обычно 10-20 мг); дозу можно повторить через 30 - 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов); Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз; Детям 0,2 - 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 - 60 мин.	С

Перечень дополнительных лекарственных средств

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Таблица - 3. Алгоритм действий при неотложных ситуациях

Синдром	Препарат	Доза и кратность для взрослых	Доза и кратность для детей
Судорожный	Диазепам	10 - 20 мг 2,0 однократно.	Дети от 30 дней до 5 лет - в/в (медленно) 0,2 - 0,5 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше 1 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 - 4 ч.
Психомоторное возбуждение	Диазепам	10 - 20 мг - 2,0 однократно.	Дети от 30 дней до 5 лет в/в (медленно) 0,2 - 0,5 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше - 1 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 - 4 ч.
Диспептический	Метоклопрамид 5,27 мг	Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3 - 4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.	Детям 3 - 14 лет: максимальная суточная доза — 0,5 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела, терапевтическая доза — 0,1 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела.
Цефалгический	Кетопрофен Лорноксикам	100 мг, 2 раза в день
Гипертермия	Парацетамол Ацетилсалициловая кислота	500-1000 мг внутрь	Противопоказан детям в возрасте до 15 лет
Инфекционно-токсический шок	Преднизолон/ Дексаметазон	Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона.	Преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по преднизолону).

Другие виды лечения: нет.

· консультация оториноларинголога - для исключения патологии ЛОР органов;

· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей;
· консультация офтальмолога - осмотр глазного дна;
· консультация нейрохирурга - для решения оперативного лечения.

Профилактические мероприятия:
Мерами первичной и вторичной профилактики являются:
· своевременное лечение преморбидного фона - соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис и т.д);
· санация хронических очагов инфекции.

Мониторинг состояния пациента:
· оценка жизнеобеспечивающих функций - дыхания, гемодинамики;
· оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.).

поддержание жизнеобеспечивающих функций стабильными с передачей пациента на этап скорой неотложной помощи для транспортировки в стационар.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Немедикаментозное лечение : уложить пациента на бок, профилактика аспирации рвотными массами, защита головы от удара во время приступа, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, подача кислорода.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: выбор тактики лечения менингита будет зависит от его вида и возбудителя.
− Немедикаментозное лечение:
· Режим II, обильное питье, установка назогастрального зонда и зондовое кормление при риске аспирации и угнетении сознания;
· Возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· Профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Лечение гнойных менингитов у детей .

Госпитализация
Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сутки нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.
Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30°. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч.
Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч, потом каждые 6 ч. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза на сут, при необходимости больше.

Антибактериальная терапия

при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Возраст больных	Наиболее возможный патоген	Рекомендуемый антибиотик
От 0 до 4 недель	*Str.agalacticae* *E.с* *oli* *K. pneumoniae* *St. аureus* *L.monocytogenes*	Ампициллин+цефотаксим ± гентамицин или амикацин
От 4 недель до 3 месяцев	*H. influenze* *S. pneumoniae* *N. meningitidis*	Ампициллин + цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
От 4 месяцев до 18 лет	*N. meningitidі* s *S.pneumoniae* *H. influenzae*	Цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпенициллин
С травмой головы, после нейрохирургических операций, цереброспинального шунтирования, нозокомиальные, отогенные менингиты	*St. а* *ureus* *Str. р* *neumoniae* *Enterococcus* *Pseudomonas aeruginosa*	Ванкомицин + цефтазидим

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя

Возбудитель	Антибиотик 1 ряда	Антибиотик резерва
Str.pneumoniae *	При выделении пенициллиночувствительных штаммов: Бензилпенициллин; Ампициллин При отсутствии данных о чувствительности или подозрении на резистентность к пенициллину: Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим Цефтриаксон Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) Цефепим Меропенем Линезолид
H. influenzae	Цефтриаксон Цефотаксим	Цефепим Меропенем Ампициллин
N. meningitidіs	Бензилпенициллин Цефтриаксон Цефотаксим	Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) Ампициллин
St. Аureus	Оксациллин	Ванкомицин, Рифампицин Линезолид
St. epidermidis	Ванкомицин +рифампицин	Линезолид
L. monocytogenes		Меропенем
Str. аgalactiсae	Ампициллин или бензилпенициллин + амикацин	Цефтриаксон Цефотаксим Ванкомицин
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	Цефтриаксон или цефотаксим + амикацин	Ампициллин Меропенем [Сульфаметоксазол, Триметоприм]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Цефтазидим или цефепим + гентамицин или амикацин	Ципрофлоксацин + гентамицин или амикацин
Candida albicans	Флуконазол	Амфотерицин В
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ампициллин + гентамицин или амикацин	Ванкомицин + гентамицин или амикацин Линезолид

Таблица - 6. Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей*

Препарат	Суточные дозы на кг массы тела в зависимости от возраста ребенка
Препарат	0 - 7 дней	8 - 28 дней	Старше 1 месяца
Бензилпенициллин	100 тыс. ед.	200 тыс. ед.	250 - 300 тыс. ед.
Ампициллин	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 - 300 мг
Оксациллин	40 - 80 мг	40 - 80 мг	120 - 160 мг
Цефотаксим	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 мг
Цефтриаксон	-	-	100 мг
Цефтазидим	50 мг	50-100 мг	100 мг
Цефепим	-	-	150 мг
Амикацин	15 - 20 мг	20 - 30 мг	20 - 30 мг
Гентамицин	5 мг	7,5 мг	7,5 мг
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	50 мг	50 мг	100 мг
Ванкомицин	20 мг	30 мг	50 - 60 мг
Меропенем	-	120 мг	120 мг
Нетилмицин	6 мг	7,5 - 9 мг	7,5 мг
Флуконазол	10 - 12 мг	10 - 12 мг	10 - 12 мг
Амфотерицин В	Начальная доза 0,25 - 0,5 мг поддерживающая доза 0,125 - 0,25 мг	Начальная доза 0,25 - 0,5 мг поддерживающая доза 0,125 - 0,25 мг	1 мг
Линезолид	-	-	30 мг
Рифампицин	10 мг	10 мг	20 мг
Ципрофлоксацин	-	10 мг	15-20 мг
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]	-	-	30 мг**

* Все препараты вводятся внутривенно
**Доза в соотношении 1:5.Ко - тримоксазола является суммарной - триметоприма и сульфаметаксазолу

Таблица - 7. Кратность введения антибиотика в сутки

Препарат	Новорожденные	Дети возрастом старше 1 месяца
Бензилпенициллин	2 - 4	6
Ампициллин	4	6
Цефотаксим	4	4 - 6
Цефтриаксон	-	2
Цефтазидим	2	2-3
Цефепим	-	3
Амикацин	2	3
Гентамицин	2	3
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	2	4
Ванкомицин	2-3	2-3
Меропенем	3	3
Нетилмицин	2	3
Флуконазол	1	1
Амфотерицин В	1	1
Линезолид	3	3
Рифампицин	2	2
Ципрофлоксацин	2	3 - 4
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]	-	2 - 4

Таблица - 8. Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей

Возбудитель	Рекомендованная длительность антибиотикотерапии в днях
N. meningitidіs	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. аgalactiсae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
St. аureus, St. еpidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

Через 24-48 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48-72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона
1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев. Новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается.
2. Дети, у которых выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.
3. Больные с высоким ВЧД.
4. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ.

В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия - 20-40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрахмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30-50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6-8 ч.

Маннитол (10-20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2-4 раза на сут. Детям до 2 лет - в разовой дозе 0,25-0,5 г/кг (в течение 5-10 мин), детям старшего возраста - 0,5-1,0 г/кг (в течение 15-30 мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5-1,0 г/кг, старшего возраста - 1-2 г/кг. Повторное введение маннитола должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.

4. Почечная недостаточность.
5. Кома.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1-3 мг/кг. Также после окончания этой инфузии вводится дексаметазон в дозе 1-2 мг/кг, через 2 ч - повторно в дозе 0,5-1 мг/кг.
После маннитола вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. У детей 1 года жизни - 5% раствор альбумина в дозе 10-20 мл/кг.

Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5 - 10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия - 20 - 40 ммоль/л) и физраствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизни 10 - 15 мл/год, у детей старшего возраста - 60 - 80 мл/год, за исключением маннитола.

а) контроль нормоволемии - центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8-16 мм рт. ст.; среднее артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции.
б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы - гематокрит на уровне 35-40% у детей до 6 месяцев, 30-35% - у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы - 145-150 ммоль/л, уровень альбумина крови - 48-52 г/л, Осмолярность плазмы - до 310-320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторная поддержка
при гнойных менингитах у детей:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела.

Респираторная поддержка должна проводиться по принципам легочно-протективной вентиляции:
1. Применение замедляющегося потока.
2. Выбор оптимального позитивного давление в конце выдоха (РЕЕР) - в пределах 8-15 см вод.ст.
3. Дыхательный объем 6-8 мл/кг массы тела, но не больше 12 мл/кг массы тела.
4. Давление плато не больше 32 см вод.ст.
5. Использование приемов рекрутмента и кинетической терапии при отсутствии противопоказаний.
Лечение детей с гнойными менингитами, которые сопровождаются ИТШ, проводится как при менингококкемии.

Лечение гнойных менингитов у взрослых

Госпитализация

Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации.
Больные с отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено.

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя
При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Возбудитель	Средства первого ряда	Средства второго ряда
Грамположительные бактерии
St.. pneumonia
пенициллиночувствительный (МПК≤ 0,1 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный (МПК=0,1-1,0 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинорезистентный (МПК≥ 0.5 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим или меропенем, рифампицин
цефалорезистентный (МПК≥ 0,5 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон+ванкомицин	Меропенем, рифампицин
Listera monocytogenes	Ампициллин +гентамицин	Ванкомицин+гентамицин
S. agalactiae	Бензилпенициллин+ гентамицин	Ампициллин +гентамицин
Грамотрицательные бактерии
N.meningitis
-пенициллиночувствительный (МПК≤ 0,1 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный (МПК=0,1-1,0 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
β- Лактамазоположительный	Ванкомицин
H.influenzae
ампициллинчувствительная	Ампициллин	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
ампициллинорезистентная	Цефотаксим или цефтриаксон	Хлорамфеникол
Enterobacteriaceae	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим, меропенем
P.aeruginosa	Цефтадизим+гентамициин	Цефепим, меропенем
Salmonella spp.	Хлорамфеникол (левомицитин сукцинат) гентамицин	Ампициллин
C.albicans	Флуконазол	Флуконазол+амфотерецин В

МПК - минимальная подавляющая концетрация.

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 48 - 72 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.
При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно - снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови - целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48 - 72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50.
При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия
Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у взрослых:
1. Больные с высоким ВЧД.
2. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 4 - 8мг каждые 6 ч в течение 4 дней. Препарат вводится за 15 - 20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрохмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10 - 20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.
При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов (натрия хлорида, сложный раствор (калия хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид). Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4 - 5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл). В целях деинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.
Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30 - 50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6 - 8 ч.

Дегидратационная терапия
При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.
Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию.
· Приподнимают головной конец кровати под углом 30С, голове больного придают срединное положение - этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 - 10 мм рт. ст.
· Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 - 72ч от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты.
· Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 - 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 - 30 мин, затем через 60 - 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 - 2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъеме внутричерепного давления.

Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1 - 3 мг/кг.
Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.
Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости - 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.
Со второго дня цель инфузионной терапии - поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности - магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у взрослых:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60 - 90 мл/кг массы тела.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Перечень лекарственных средств:

Препараты	Уровень доказательности
Бензилпенициллин	А
Оксациллин	А
Амикацин	А
Тобрамицин	А
Ампициллин	А
Цефотаксим	А
Цефепим
Цефтриаксон	А
Цефтазидим	А
Ванкомицин	А
Фосфомицин	В
Меропенем	А
Линезолид	С
Клиндамицин	В
Ципрофлоксацин	В
Метронидазол	В
Триметоприм+сульфаметоксазол	С
Рифампицин	С
Азтреонам	А
Амфотерацин В	С
Гентамицин	А
Тилорон	А
Флуканазол	В
Дексаметозон	В
Маннитол	В
Фуросемид	В
Диазепам	С
Хлорамфеникол	С
Парацетомол	А
Ибупрофен	А
Натрий хлорид	С
Метоклопрамид	С
Мелоксикам	С
Хлоропирамин	С

Хирургическое вмешательство: нет.
- Другие виды лечения: не предусмотрены.

Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога - необходимость визуализации картины глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва;
· консультация лор врача - для диагностики патологии лор - органов;
· консультация пульмонолога - для исключения пневмонии;
· консультация инфекциониста - для исключения инфекционной природы менингита;
· консультация реаниматолога - для определения показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация фтизиатра - для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
· консультация нейрохирурга - для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.), наличие признаков окклюзий;
· консультация кардиолога - при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у детей:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги;
· нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· сохранение признаков ИТШ (инфекционно-токсического шока) несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у взрослых:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома;
· дыхательная недостаточность;
· признаки инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности;
· недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Индикаторы эффективности лечения:
Клинические критерии:
· стойкая нормальная температура;
· купирование общемозгового синдрома;
· купирование менингеального синдрома;
· купирование симптомов ИТШ.
Лабораторные критерии:
· санация ликвора, цитоз менее до 50 клеток в 1 мкл.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение детей в поликлинике по месту жительства

Таблица - 12. Диспансерное наблюдение за детьми

N п/п	Частота обязательных контрольных обследований врачом-инфекционистом (врачом-педиатром)	Длительность наблюдения	Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
1	2	3	4
1	· После выписки · из стационара. Далее - по показаниям.	3- 5 лет в зависимости от тяжести и сохранения неврологической симптоматики. При хроническом течении - до перевода во взрослую сеть.	· Врач-невролог · 1-й год - через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес.; 2-3-год - 1 раз в 6 мес., 4-5 год - 1 раз в год. По показаниям - чаще. Врач-ортопед, врач - офтальмолог - через 1 месяц после выписки, далее - по показаниям

N п/п	Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований	Лечебно-профилактические мероприятия.	Клинические критерии эффективности диспансеризации	Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы - интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения.
1	2	3	4	5
	· МРТ головного и/или спинного мозга через 1,5-2 месяца после острого периода (при наличии изменений в остром периоде) · Вызванные потенциалы мозга - через 3 мес., 12 мес. далее - по показаниям. · ЭНМГ (только при миелитах и энцефаломиелитах) - на 60 сутки, через 12 мес., далее - по показаниям. · ЭЭГ, дуплексное сканирование - через 3 месяца, 12 мес., затем - по показаниям.	Курсы медикаментозной терапии 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. · курсы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. · санаторно-курортное лечение не менее 1 раза в год (но не ранее, чем через 3 месяца после острого периода).	· отсутствие хронического течения; · отсутствие рецидивов, а при хроническом течении обострений заболевания; · улучшение (или полное восстановление) двигательного дефицита, когнитивного дефицита и другой симптоматики	Переболевшие допускаются без дополнительного лабораторного обследования при спорадических энцефалитах. При эпидемиях и в случаях развития вспышек в отдельных коллективах решение об обследовании принимает врач-инфекционист

Диспансерное наблюдение взрослых в поликлинике по месту жительства: переболевшего менингитом ставя на диспансерный учет, на базе поликлиники с наблюдением невропатолога сроком в 2 года, осматривает реконвалесцента раз в месяц в течение 3 месяцев после перенесения заболевания, в последующем визиты составляют 1 раз в 3 месяца на протяжении года, а на протяжении следующего - 1 раз в 6 месяцев. Длительность диспансерного наблюдения может составлять 2 года и более.

Медицинская реабилитация

Проводится согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2013 года №759.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:
· острое развитие менингита;
· нарастание общемозговой и менингеальной симптоматики у пациентов (признаки отёка-набухания головного мозга, дислокации мозговых структур, нарушение сознания, серия эпилептических приступов, эпилептический статус).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. 1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В., Крюкова И.А. Менингиты.// Неврология. Национальное руководство, Москва, 2009г. 2. Лобзин B.C. Менингиты и арахноидиты.- Л.: Медицина, 1983.-192 с. 3. Крамарев С.А. Подходы к антибиотикотерапии гнойных менингитов у детей.// Сучасні інфекції. 2000, с.84-89. 4. Берлит.П., Неврология // Москва, 2010 г стр. 335 5. Карпов И.А., Иванов А.С., Юркевич И.В., Кишкурно Е.П., Качанко Е.Ф. //Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с бактериальным менингитом Американского общества инфекционных болезней 6. Fitch M.T., van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis.Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Published: 12 September 2015/ 10. Bhimraj A. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. Cleve Clin J Med. 2012 Jun; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S Lumbar puncture in the management of adults with suspected bacterial meningitis--a survey of practice. J Infect. 2006 May; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med. 2003 Nov; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998 Dec 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock is running. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

ВЧГ	-	внутричерепная гипертензия
ОГМ	-	отек головного мозга
ЭЭГ	-	электроэнцефалография
ОАРИТ	-	отделение анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии
АДГ	-	антидиуретический гормон
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
МПК	-	минимальная подавляющая концентрация
ПВ	-	протромбиновое время
МНО	-	международное нормализованное отношение
ЦНС	-	центральная нервная система
ИТШ	-	инфекционно-токсический шок
БСФ УД	- -	биосоциальные функции уровень доказательности

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Ф.И.О.	Должность	Подпись
Жусупова Алма Сейдуалиевна	доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК».
Даирбаева Лейла Оралгазиевна	исполнительный директор, ОО Казахской Национальной Лиги против эпилепсии, ассистент кафедры неврологии, докторант ВШОЗ.
Елубаева Алтынай Мукашкызы	кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, директор ТОО «Центр неврологии и эпилептологии», «Ассоциации детских неврологов РК».
Кайшибаева Гульназ Смагуловна	кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой неврологии, сертификат «невропатолог взрослый», член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК.
Жаркинбекова Назира Асановна	кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории Южно-Казахстанская областная клиническая больница, заведующая неврологическим отделением.
Джумахаева Алия Сериковна	кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением ГБ № 2 г. Астаны, врач невропатолог высшей категории, член ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК».
Жумагулова Кульпарам Габибуловна	кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры неврологии, член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК.
Кенжегулова Раушан Базаргалиевна	кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач невролог - нейрофизиолог детский, врач высшей категории, член «Ассоциации детских неврологов РК».
Лепесова Маржан Махмутовна	доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедры детской неврологии, президент «Ассоциации детских неврологов РК», действительный член Международной, Европейской, Азиатско - Океанской, Балтийской ассоциации детских неврологов.
Ибатова Сырданкыз Султанхановна	кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр нейрохирургии», врач невролог, член «Ассоциации детских неврологов РК», член «Ассоциации нейрофизиологов РК», член «Ассоциации нейрохирургов РК».
Тулеутаева Райхан Есенжановна	кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

18. Список рецензентов: Дущанова Гульсим Абдурахмановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии Южно - Казахстанской государственной фармацевтической академии.

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общие подходы к диагностике.
Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;
отказ от лечения.
2,1 Жалобы и анамнез.
МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов.
(Приложение Г2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение Г3-Г6, Г9).
Для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию ГМИ рекомендовано при сборе анамнеза уточнение факта возможного контакта с больными менингококковой инфекцией (носителями менингококка).

Комментарий. Уточняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы в регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия). .
Рекомендовано акцентировать внимание на жалобах, свидетельствующих о высоком риске развития ГМИ, к которым относятся:
стойкая фебрильная лихорадка;
головная боль,.
светобоязнь,.
гиперестезия,.
рвота (обильное срыгивание у детей до 1 года),.
головокружение,.
учащенное дыхание,.
учащенное сердцебиение,.
сонливость,.
немотивированное возбуждение.
отказ от еды.
снижение потребления жидкости (более 50% от обычного потребления в течение 24 часов – для детей до 1 года),.
монотонный/пронзительный крик (для детей до года),.
изменение окраски и температуры кожных покровов,.
боль в ногах,.
сыпь,.
снижение диуреза.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарий. Для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40оС и выше); часто отмечается 2-х горбый характер температурный кривой - на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые антипирретики, при повторном подъеме (через 2-6 часов) - введение жаропонижающих средств эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит) .
Наличие гиперестезии у детей раннего возраста м. Б. Заподозрено при т. Н. Симптоме «материнских рук»: при жалобах матери на то, что ребенок начинает резко беспокоится при попытках взять его на руки.
В структуре общеинфекционного синдрома часто отмечаются жалобы на диффузные и локальные мышечные и суставные боли, однако именно жалобы на интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутсвии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) относятся к симптомам т. Н. «красных флагов» при клинической диагностике сепсиса, м. Б. Признаками развивающегося септического шока. .
При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (т. Н. Rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей rash-сыпи через несколько часов от дебюта заболевания, как правило, свидетельствуют о крайней степени тяжести заболевания. .
Необходимо уточнять особенности диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев – последняя смена памперсов). Снижение /отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока. .

2,2 Физикальное обследование.

При объективном физикальном обследовании рекомендовано активно выявление признаков ГМИ и сопутствующих осложнений. Наличие ГМИ должно предполагаться при выявлении:
геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании,.
гипер-/гипотермии,.
увеличения времени капиллярного наполнения 2 секунд,.
изменения цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз),.
гипотермии дистальных отделов конечностей,.
изменения уровня сознания,.
менингеальных симптомов,.
гиперестезии,.
тахипноэ/диспноэ,.
тахикардии,.
снижения АД,.
снижения диуреза,.
повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/АД систолич. = 0,54).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарий. В дебюте ГМИ может наблюдаться возбуждение, с последующим угнетением от сомноленции до глубокой комы. Степень нарушения сознания оценивается по шкале ком Глазго, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее – запредельной коме (Приложение Г10).
Определенную помощь в оценке тяжести состояния пациента представляет наличие/отсутствие клинических признаков системной воспалительной реакции (ССВР) с определением уровня артериального давления, частоты и качеством пульса, дыхания. Выявление 2-х и более признаков ССВР ассоциировано с высоким риском наличия тяжелой бактериальной (не только менингококковой) инфекции. Пороговые диагностические значения ССВР в зависимости от возраста представлены в Приложении Г4. .
Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГМИ в случаях развития дислокационного синдрома на фоне ОГМ либо в терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком.
Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное - от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней; реже - на лицевеках и склерах, и обычно при тяжелых формах болезни. Розеолезные и розеолезно-папулезные элементы предшествующей rach-сыпи (наблюдающиеся в 50-80% случаев ГМИ) быстро исчезают, не оставляя никаких следов в течение 1-2 суток с момента появления. Признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей. .
В первые часы от начала заболевания менингеальные симптомы могут быть отрицательные даже при смешанных формах и изолированном ММ, максимальная выраженность менингиальных симптомов отмечается на 2-3 сутки. Для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативными симптомами являются – стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц. .

2,3 Лабораторная диагностика.

Всем больным с подозрением на МИ рекомендуется провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии. Выявление в лейкоцитарной формуле лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения согласно таблице (Приложение Г4), может указывать на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ.
Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендуется исследование общего анализа мочи; биохимических показателей крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий), билирубина, общий белок, показателей КЩС, уровня лактата.

Комментарии. Изменение биохимических показателей крови и мочи позволяет диагностировать конкретную органную дисфункцию, оценивать степень поражения и эффективность проводимой терапии. .
Рекомендовано определение СРБ и уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с подозрением на ГМИ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии. Выявление в крови повышения С-реактивного белка2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина 2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ. Оценка показателей в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии. .
Рекомендовано исследование показателей гемостаза всем пациентам с подозрением на ГМИ с определением длительности кровотечения, время свертываемости крови, коагулограммы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Для диагностики ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование системы гемостаза необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции. .
Этиологическая диагностика.
Вне зависимости от формы заболевания, всем пациентом с подозрением на МИ рекомендовано бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк.

Комментарий. Высев менингококка со слизистых носоглотки позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N. Meningitidis Для генерализованных форм ГМИ, при отсутствии обнаружения N. Meningitidis в стерильных жидкостях (кровь/ликвор/синовиальная жидкость) не может являться основанием для установления этиологического диагноза, однако является важным фактором для выбора АБТ, которая должна способствовать как лечению системного заболевания, так и эрадикации менингококка со слизистых носоглотки.
Всем больным с подозрением на ГМИ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) крови.

Комментарии. Выделение и идентификация культуры менингококка из стерильных сред организма (кровь, цереброспинальная жидкость) служит «золотым стандартом» для этиологической верификации заболевания. Забор образцов крови должен осуществляться максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала АБТ. Исследование крови особенно важно в ситуациях, когда есть противопоказания к проведению ЦСП. Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания, особенно при начале антибактериальной терапии на догоспитальном этапе. .
Рекомендовано клиническое исследование цереброспинальной жидкости всем пациентам с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Проведение церебро-спинальной пункции возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение Г11). Учитывая отсутствие специфических менингеальных проявлений у детей раннего возраста, ЦСП показана всем пациентам первого года жизни с ГМИ. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ (цвет, прозрачность), исследуется плеоцитоз с определением клеточного состава, биохимические показатели уровней белка, глюкозы, натрия, хлоридов). Для ММ характерно наличие нейтрофильного плеоцитоза повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы. В первые часы заболевания и при проведении СМП на поздних сроках плеоцитоз м. Б. Смешанный, снижение уровня глюкозы при повышении лактата свидетельствует в пользу бактериальной природы мененита при проведении дифференциальной диагностики и вирусными нейроинфекциями. .
Всем больным с подозрением на смешанную форму ГМИ или ММ рекомендовано бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1+).
Комментарии. Исследование ЦСЖ возможно только при отсутствии противопоказаний (ПриложениеГ11) Выделение из крови и ЦСЖ иных возбудителей культуральным методом помогает проводить дифференциальный диагноз, верифицировать этиологию заболевания и корректировать противомикробную терапию.
Рекомендовано проведение микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму пациентам с подозрением на ГМИ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. Обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако на основании только микроскопии диагноз МИ не правомочен.
Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии. Используемые на практике тест-системы для РАЛ в диагностике бактериальных нейроинфекций позволяют выявлять антигены менингококков А, B,C,Y/W135, пневмококков, гемофильной палочки. Обнаружение АГ бактериальных возбудителей в стерильных жидкостях при наличии клинической картины ГМИ либо БГМ позволяет с большой долей вероятности верифицировать этиологию заболевания. Возможны ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, поэтому, помимо РАЛ необходимо учитывать результаты культуральных и молекулярных методов. В случаях расхождения данных РАЛ с результатами ПЦР либо посевов, для верификации этиологического диагноза предпочтение отдается последним. .
Рекомендуется проведение молекулярных методов исследования для идентификации возбудителя ГМИ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).
Комментарии. Амплификация нуклеиновых кислот возбудителей бактериальных нейроинфекцией осуществляется путем использования метода полимеразной цепной реакции. Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в стерильных жидкостях (кровь, цереброспинальная, синовиальная жидкость) достаточны для усановления этиологии заболевания. Используемые на практике коммерческие тест-системы позволяют одновременно проводить исследованиена наличие пневмококковий, гемофильной и менингококковой инфекций, чтопозволяет проведению дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, и выбрать оптимальную антибактериальную терапию. .
Критерии лабораторного подтверждения диагноза.
Достоверным диагнозом МИ рекомендовано считать случаи типичных клинических проявлений локализованной либо генерализованной формы МИ в сочетании с выделением культуры менингококка при бактериологическом посеве из стерильных жидкостей (крови, ликвора, синовиальной жидкости), либо при обнаружении ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) менингококка в крови или ЦСЖ.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).
Комментарий. Высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается для диагностики локализованных форм МИ (носительство, назофарингит), но не является основанием для этиологического подтверждения диагноза ГМИ при отрицательных результатах посевов, РАЛ, ПЦР ЦСЖ и крови. .
Вероятным диагнозом ГМИ рекомендовано считать случаи заболевания с характерными для ГМИ клинико-лабораторными проявлениями при отрицательных результатах бактериологического обследования.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Предыдущая запись

Персотчетность в пфр нужно будет сдавать один раз в год

Следующая запись

О возможности увольнения человека, у которого есть ипотека

Вверх

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика (амбулатория)

Диагностика (скорая помощь)

Диагностика (стационар)

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (скорая помощь)

Лечение (стационар)

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

2,2 Физикальное обследование.

2,3 Лабораторная диагностика.

Предыдущая запись

Следующая запись

Новые статьи

Популярные статьи