Лапаротомия: виды и сферы применения, проведение, послеоперационный период. Кесарево сечение Показания к операции кесарево сечение

Лапаротомия – это хирургическая процедура, предполагающая разрез передней брюшной стенки для того, чтобы исследовать и назначить лечение органов брюшной полости, а также для диагностики причины боли внизу живота.

В этой статье мы выясним, что это такое лапаротомия, ее особенности и возможные риски.

Полостная лапаротомия и популярная имеют плюсы, но минус тоже имеется у каждой из операций. Для тех, кто не знает, что такое лапароскопия, следует отметить, что представляет она собой хирургическую операцию, но при ее проведении не требуется делать никаких разрезов на животе. Достаточно выполнить 2-3 незначительных прокола, через которые в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера. В этих условиях доктором проводятся микрохирургические манипуляции.

Несмотря на существенные преимущества лапароскопии, часто пациенткам назначается лапаротомическая операция. Она имеет отличия, являющиеся ее преимуществом:

1. Техническая простота выполнения операции.
2. Не требуется сложная аппаратура.
3. Такой операционный ход удобен для хирурга.

Показания к назначению лапаротомии

Показания к лапаротомии имеют не все. Подобная операция назначается в следующих ситуациях:

• кисты яичника;
• внематочная беременность;
• гнойные маточной трубы или яичников;
• перитонит;
• развитие опухолей репродуктивных органов;
• дисплазия яичников;
• трубно-перитонеальное бесплодие.

Как правило, женщинам, обратившимся к доктору с жалобами на , поставить диагноз несложно. Для этого назначаются стандартные анализы и УЗИ. Но иногда для уточнения диагноза требуется детальное обследование. Например, хирургу может потребоваться определить место внезапного порыва язвы или установить причину внутреннего кровотечения, найти узел. Эксплоративная лапаротомия – возможность определить точную причину жалоб пациентки и назначить грамотное лечение. Для проведения подобного вмешательства требуется анестезия.

Виды лапаротомии

Лапаротомия может выполняться несколькими способами. Виды лапаротомии:

Лапаротомия по Пфанненштилю

1. Лапаротомия по Черни. Этот вид подразумевает надрез по линии ровно между лобковой костью и пупком. Так называемая лапаротомия по Черни предполагает чревосечение поперечное интерилиакальное. Этим способом пользуются при опухолевых патологиях, например, если развилась миома матки. Преимущество способа заключается в том, что хирург в любой удобный для него момент может расширить линии разреза и доступ к органам и тканям будет увеличен.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Преимущественный метод, используемый в гинекологии. Предполагается поперечное надлобковое чревосечение. Разрез будет проходить по нижней линии живота. Оставшийся по линии разреза шрам нельзя будет заметить.
3. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Предполагает осуществление поперечного разреза, выполненного на 2-3 см ниже середины расстояния между пупком и лобком. Осуществление такого минидоступа очень удобно.

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство требует подготовки. Доктор должен собрать максимум необходимой информации о пациентке. Именно поэтому женщина должна по возможности достовернее отвечать на вопросы врача. Это касается, как минимум образа жизни, вредных зависимостей, приема лекарств и диеты.

После лапаротомии доктор нацеливает пациентку на то, что кое-какие процедуры обязательно нужно будет пройти, а также высказывает свои прогнозы относительно периода после хирургического вмешательства.

В готовности больной к операции должен удостовериться и анестезиолог, которым будет вводиться анестезия.

Лапаротомия, особенности проведения операции

Для начала вводится анестезия. Как правило, все полостные операции, и лапаротомия не исключение, проводятся после того, как будет введен общий наркоз.
Техника выполнения оперативного вмешательства выглядит следующим образом:

Как только анестезия перестанет действовать, пациентка придет в себя.

Восстановление после оперативного вмешательства

Для того, чтобы женщина после операции не столкнулась с осложнениями или нежелательными последствиями, а восстановление прошло быстрее, ей нужно выполнять определенные предписания, назначенные доктором.

Находясь в стационаре, пациентка должна:

• выполнять все назначения врача;
• использовать особую обувь, для снижения риска формирования тромбов;
• часто (правда не всегда) требуется осуществлять мочеиспускание через специальный катетер.
• в тяжелых ситуациях для улучшения дыхания может быть использован специальный стимулирующий спирометр.

Важно! Пациентке запрещено самостоятельно осматривать рану, снимать бинты или трогать дренажи. Велика вероятность того, что может быть занесена инфекция.

Сколько женщина будет находиться в больнице, зависит от особенностей заболевания, по показаниям которого проводилось оперативное вмешательство. Если пациентка вскоре после операции отправляется домой, она тоже должна придерживаться определенных правил:

• выполнять все предписания доктора, в том числе относительно сроков посещения больницы;
• максимально соблюдать гигиену в области раны;
• на место послеоперационного шва не должна попадать вода;
• сократить количество физических нагрузок до минимума;
• ни в коем случае не поднимать тяжелые предметы, так как швы могут разойтись;
• обязательно должна соблюдаться диета, преимущественно, фруктово-овощная.

Обычно уже через 5-7 дней после операции швы снимаются. Однако, после этого нужно предельно внимательно относиться к своему состоянию. При обнаружении у себя ряда симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к доктору:

• в случае появления повышенной температуры;
• если в зоне оперирования появилось воспаление или странные выделения;
• нарушение стула, продолжающееся в течение 2-3-х суток;
• стул поменял свои свойства (например, цвет);
• ухудшилось общее состояние (появилась слабость, головокружение);
• тошнота, рвота;
• проблемы с мочеиспусканием;
• появился отек, который не спешит спадать, покраснение, боль в ногах.

Проведенная операция по лапаротомии с описанными выше признаками – свидетельство осложнений.

Многие пациентки боятся, что могут разойтись швы. Они не должны расходиться, если следовать всем рекомендациям доктора. Тем не менее, на вопрос, что же делать, если вдруг разошелся шов после операции, ответ должен знать каждый пациент.

В этом случае главное – не паниковать. Осмотрите рану, линии разреза и немедленно вызовите скорую. На время ожидания края раны можно стянуть пластырем, чтобы остановить дальнейшее расхождение.

Вероятные осложнения

Лапаротомия в гинекологии может вылиться в осложнения при определенных обстоятельствах. Так, например, проводя операцию матки, не исключается вероятность повреждения соседних органов. Проводимая процедура лапаротомии увеличивает риск появления спаек. Это случается из-за того, что в процессе осуществления оперативных действий, инструментами приходится касаться брюшины, в результате может начаться процесс и на брюшине возникают спайки, «склеивающие» органы друг с другом.

Серьезным осложнением является кровотечение, которое может быть вызвано разными причинами.

Лапаротомия с миомэктомией

Лапаротомия как консервативная миомэктомия, по-другому – энуклеация, осуществляется через полостной продольный разрез. Происходит удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Лапаротомия с консервативной миомэктомией назначается в тех же случаях, что и лапароскопия, но только из-за того, что провести последнюю не дает отсутствие технических возможностей.

В современной гинекологии лапаротомия посредством консервативной миомэктомии рекомендуется при наличии миоматозных узлов больших размеров и деформирующих полость матки, наличии тазовых болей, дискомфорта в области живота, миоме матки, кровотечениях, дисплазии и других патологиях.

Проведение лапаротомии консервативной миомэктомией проводится в том случае, если миоматозных узлов насчитывается не более 4-х.

Прежде, чем будет назначена лапаротомия с консервативной миомэктомией, доктор проводит необходимое обследование.

Как проходит операция? Пациентке вводится анестезия. После разреза проводится вывод матки в рану, где она фиксируется, разрезается и над ней производятся все необходимые манипуляции. Имеющиеся миоматозные узлы иссекаются, осуществляется их вылущивание.

В послеоперационный период женщине назначается обезболивание. За больной какое-то время требуется уход. Если не было осложнений, то ее выписывают на второй неделе, через 9-11 день. С этого момента начинается реабилитационный период. Менструальный цикл после операции быстро восстанавливается. После реабилитации, через 2 мес. нужно будет сделать УЗИ.

Лапаротомия, а именно резекция яичника предполагает оперативное вмешательство на этом органе, с целью удаления его части. Месячные при этом не нарушаются.

по проведению операции кесарево сечение.

Показания к операции кесарева сечения (КС).

Наиболее распространенные показания для проведения кесарева сечениявключают в себя:

предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании сдругими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводупороков развития матки в анамнезе);

неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косоеположения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г иболее, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительнымипоказаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидногошва);

многоплодная беременность (при любом неправильном положении

одного из плодов, тазовоепредлежание 1-го плода);

При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения вснижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плоданеизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводитьсярутинно [С].

Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения вулучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимоплановое кесарево сечение .

беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта отподготовки к родам;

плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степенисужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции прикрупном плоде, клинический узкий таз);

Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения.

Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным неможет точно выявить плодово-тазовую диспропорцию.

анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформации шейки матки и влагалища после пластических операциях на моче-половых органах, в том числе зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах, выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов);

угрожающий или начавшийся разрыв матки;

тяжелая преэклампсия, HELLP синдром или эклампсия (во времябеременности, первом или начале второго периода родов);

соматические заболевания, требующие исключения потуг(декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия идр.);

дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессированиехронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки,декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);

выпадения пуповины;

некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активациягенитального герпеса);

При гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижаетриск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется.

Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку

иммуноглобулина и вакцинации.

При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачиинфекции не снижается.

Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны бытьродоразрешены путем планового кесарева сечения.

Женщины срецидивирующим ВПГ должны быть информированы онедоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачиноворожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинногоиспользования.

некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле и др.) инарушение коагуляции у плода.

Примечание: 1. Преждевременные роды ассоциируются с повышеннойнеонатальной заболеваемостью и смертностью. Однако эффект планового

кесарева сечения в улучшении этих показателей не доказан, поэтому не

применяется рутинно.

Срок беременности для проведения планового кесарева сечения.

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путемкесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается

после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должнопроводиться после 39 недели беременности.

2. Подготовка к операции кесарева сечения.

Предоперационная подготовка включает в себя:

сбор анамнеза;

оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение,

размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов,пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищноеисследование);

анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), группакрови, резус фактор, резус-антител, тестирование на сифилис, ВИЧ,гепатит В и С;

консультацию анестезиологом;

консультирование смежных специалистов при необходимости;

использование мочевого катетера и удаление волос в областипредлагаемого разреза кожи;

проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции,наличия сердцебиения;

использования во всех случаях компрессионного трикотажа с цельюпрофилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

антибиотикопрофилактику;

начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;

антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, неполучавших антиретровирусную терапию.

У здоровых женщин с неотягощенной беременностью перед операцией недолжны рутинно использоваться следующие методы обследования:

гемостазиограмма;

предоперационный УЗИ для определения локализации плаценты, т.к. это

не улучшает исходы операции.

3. Хирургическая техника кесарева сечения

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном(«боковой наклон при кесаревом сечении" (Wilkinson С., 2006)).Использование хлоргескидина для обработки кожных покровов.

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии илипарамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel). Предпочтительнейпоперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом впослеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Изпоперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи суменьшением длительности оперативного вмешательства и снижениемчастоты послеоперационной гипертермии [А].

Хирургический инструмент для разреза кожи. Использованиеотдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС нетребуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.

Техника разреза на матке.

Существуют следующие виды разреза на матке:

поперечный разрез нижнего сегмента матки

низкий вертикальный,

«классический»,

Т-образный или J-образный разрез,

Донный поперечный разрез по Фритчу.

Разрыв матки является значительным риском в последующейбеременности или родах, по оценкам риск составляет от 4% до 9% дляклассического (тело матки, по средней линии) разреза; от 4% до 9% дляперевернутого Т-образного разреза; 1% до 7 % для нижнего сегментаматки вертикальным разрезом, и от 0,2% до 1,5% для нижнего сегментаматки поперечным разрезом (ACOG 1999).

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение дляженщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом наматке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного,классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время даннойоперации помимо документального оформления в истории болезни,операционном журнале, выписке, необходимо также информироватьженщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения

только путем операции кесарева сечения. Следует отметить, что T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны,поэтому почти всегда может быть заменен на J-образный, которыйпозволяет зашивать рану по одной непрерывной, хотя и изогнутой линии.

Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью

скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами поДерфлеру (Краснопольский В.И.) или пальцевым расширением безотсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий поинфекционным осложнениям (ОР 0,88, 95% ДИ от 0,72 до 1,09). Меньшаякровопотеря происходит при «тупом» разрезе (средняя разница – 43,00 мл, 95% ДИ от – 66,12 до – 19,88), и меньше потребность в переливании крови(ОР = 0,22, 95% ДИ от 0,05 до 1,01). Следует помнить, что уровеньпоперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежанииплода, по возможности, должен приходиться на область проекциинаибольшего диаметра головки для более бережного выведения головкиплода.

Рождение плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки междупередней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня.Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуютеё прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождениюголовки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшнуюстенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеимируками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережныхтракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. Послевыведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательныепальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки,способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плодаследует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерныхусилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения,после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений(недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плодаперпендикулярно длине разреза и др.).

Использование щипцов или вакуум-экстрактора.

Щипцы или вакуум-экстрактор используют только при затруднениирождения высоко расположенной головки плода.

Использование утеротоников.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин МЕ

внутривенно медленно. Возможно использование в ряде случаевметилэргометрина 1,0 в/м в стенку матки.

Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушеркеили педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10Ед внутривенно капельно на физиологическом растворе (500мл). Предпочтительнымявляется выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариантсопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита впослеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, посравнению с отделением и выделением рукой [А]. (Anorlu R.I. etal., 2008).

Экстериоризация.

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться вполости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшнойполости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во времяоперации, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонникивыведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительностиоперации. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частотеосложнений, за исключением снижения частоты лихорадки впослеоперационном периоде при экстериоризации матки. В настоящеевремя нет доказательств, что выведение или напротив, оставление матки вбрюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ,поэтому в некоторых руководствах (RCOG) выведение матки нерекомендуется, в других, напротив, применяют широко. Опыт многихроссийских родовспомогательных учреждений в течение последних 15 летпоказывает, что выведение матки для ее зашивания является безопаснойпроцедурой, которая создает благоприятные условия для восстановленияцелости стенки.

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза изаживление раны и снижение риска разрыва матки при последующейбеременности. Применение однорядного шва связано с уменьшениемвремени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличиеминородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимуществамогут приводить к снижению операционных и послеоперационныхосложнений. Однако, недавнее исследование в Канаде показало, чтозашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечениисвязано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки припоследующей беременности по сравнению с двойным слоем (отношениешансов 3,95, 95% доверительный интервал от 1,35 до 11,49).

Восстановление прямых мышц живота.

Мнение экспертовсвидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическуюлокализацию естественным образом и их сшивание может вести кболевому синдрому и спаечному процессу.

Зашивание апоневроза.

Апоневроз рекомендуется зашиватьнепрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовнымматериалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раныбыл предложен непрерывный шов Smead-Jones (Wallace, 1980).

Зашивание подкожной клетчатки.

Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более. Рутинное зашивание подкожной клетчатки не требуется (исключение толщина более 2 см), из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции. Восстановление целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением расхождений раны (RR 0.66, 95 % CI 0.48-0.91) и формирования сером (RR 0.42, 95% CI 0.24-0.75).

Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин сожирением (индекс массы тела более 30кг/м 2 т.к. увеличиваетпродолжительность операции и представляет дополнительные неудобствадля пациентов и нет никаких преимуществ. (Ramsey PS etal., 2005).

Зашивание кожи.

При восстановлении целости кожи используютотдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов,наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобкисокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже.Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовногоматериала (если он не удаляется).

4.Техника операции кесарева сечения.

Техника кесарева сечения по Пфанненштилю.

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа ивлагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом.Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышцживота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Маткарассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на маткезашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоязашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным илиузловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывныйвнутрикожный шов.

Техника кесарева сечения по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen).

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечныйпрямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии,соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). Посредней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза,который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают встороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концамипрямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем,открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировуюклетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшинувскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодногопузыря, затем вскрывают и раздвигаютлатерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению скесаревым сечением по Пфанненштилю(Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N The Cochrane Library 2012):

меньшей кровопотерей (5 исследований, 481 женщина; взвешенная средняя разница (ВСР) -64.45 ml;95% достоверный интервал (ДИ) -91.34 до -37.56);

уменьшением длительности оперативного вмешательства (5 исследований,581 женщина; ВСР -18.65 ml; 95% ДИ -24.84 до -12.45 минут);

снижением частоты послеоперационной гипертермии (8 исследований,1412 женщин; относительный риск (ОР) 0,47l; 95% ДИ 0.28 до 0.81);

снижение длительности послеоперационной боли (1 исследование, 172женщин ВСР -14.18 часов; 95% ДИ -18.31 до -10.04);

снижение потребности в обезболивающих препаратах (2 исследования, 151женщина; ВСР -0.92; 95% ДИ -1.20 до -0.63);

меньшее время от кожного разреза до рождения ребенка (5 исследований,575 женщин; ВСР -3.84 минут; 95% ДИ -5.41 до -2.27 минут).

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции

кесарева сечения

А

Б

В

Г

Рисунок 2. Разрезы на матке: А. Поперечный разрез Б. J-образный В.Т-образный разрез. Г Вертикальный «классический разрез»

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen. а) рассечение кожи и подкожной клетчатки; б) рассечение апоневроза; в) отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г) расслоение прямых мышц живота; д) вскрытие брюшины (тупым путем)

5. Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении.

а) Метод первого выбора.При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки:

Спинномозговая анестезия.

Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетикидлительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5%бупивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи спотенциальной локальной нейротоксичностьюинтратекальное введениелидокаина не рекомендуется.

б) При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе

пациентки, а также при наличии показаний.

Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрывматки, эклампсия (кома, статус):

Общая анестезия.

в) Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствиипоказаний к общей анестезии:

Эпидуральная анестезия. Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

г) По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методовобезболивания операции кесарева сечения может быть также использовананизкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА),особенно в случаях:

Прогнозируемых технических трудностей во время операции;

Расширение объема операции;

Многоплодной беременности или при наличии сопутствующейпатологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечнососудистойсистемы и др.)

д) За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

Парацетамол (внутривенно в дозе 1 грамм, в конце операции не рекомендуетсяиспользовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемымифармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками).

Традиционные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимо помнить о риске осложнений от традиционныхНПВС при беременности и лактации.

При использовании общей или спинномозговой анестезии перед ушиваниемцелесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местногоанестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5%

бупивакаин).

5.1. Послеоперационное обезболивание:

а) Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

Парацетамолсовместно с НПВС.

Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). Враннем послеоперационном периоде предпочтительней использоватьвнутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход напероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдатьбыстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.

Традиционные НПВС.

В раннем послеоперационном периоде следует избегатьвнутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительнойфармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения.Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам,кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное ихприменение. Не смотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

Введение местного анестетика в послеоперационную рану при установке катетера для проведения инфузии раствора местного анестетика.Используются растворы местных анестетиков длительного действия(0,2% - 0,5% ропивакаин и 0,2%-0,25% бупивакаин) в виде постояннойинфузии или периодических болюсов.

б) Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками иопиоидами.

Если эпидуральная блокада применялась во время операции, илиприменялась КСЭА. Для эпидуральной анальгезии после операциииспользовать низкие концентрации местных анестетиков длительногодействия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина) вкомбинации с фентанилом или без него. Целесообразно применять методикупостояннойинфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.

в) При выраженном болевом синдроме (визуально-аналоговой шкале(ВАШ)>50 мм) добавить сильныеопиоиды (промедол, морфин, фентанил. Риск применения наркотических

) внутривенно контролируемой пациентом анальгезией илирегулярными инъекциями

г) При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые опиоиды (трамадол, буторфанол, налбуфин. Риск применения наркотических

препаратов не должен превышать необходимости их использования! ).

6. Антибиотикопрофилактика.

Профилактикой в хирургии считается использование антимикробныхпрепаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с цельюпредотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационномпериоде.

Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частотыкесарева сечения, которое связано с наиболее высоким риском развитияинфекционных осложнений. Частота инфекционных осложнений прикесаревом сечении в 5-20 раз превышает таковую при родах черезестественные родовые пути.

Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционныхосложнений при операции кесарева сечения принадлежит раневой инфекциии эндометриту, которые развиваются в 10-20%.

Доказано, что однократное введение антибактериального препарата сцелью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает поэффективности 5-дневному курсу терапии (IA).

Мета-анализ, в который было включено 86 рандомизированных иквазирандомизированных исследований, установил, чтоантибиотикопрофилактика позволяет на две трети – три четверти снизитьчастоту эндометрита у женщин после оперативного родоразрешения как вэкстренном, так и плановом порядке (относительный риск 0,38 и 0,39соответственно). Было показано, что антибиотикопрофилактикацелесообразна всем женщинам, подвергающимся операции кесарева сечения(IA). Данные систематического обзора показали высокую эффективностьантибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости в случае предоперационного введения антибиотика, при этом в другом мета-анализерандомизированных клинических исследований не удалось продемонстрировать достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений в случае, когда антибиотик вводили до операции или после пережатия пуповины (IВ).

В связи с вышеуказанным, во всех странах мира возникла необходимость разработки протоколов по антибиотикопрофилактике, основанных на принципах доказательной медицины.

6.1. Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминальногородоразрешения (кесарево сечение) – введение антибактериальныхпрепаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

а) Цели антибиотикопрофилактики:

сокращение частоты послеродовых инфекций;

оптимизация использования антибиотиков согласно принципам,

эффективность которых доказана в клинических исследованиях;

сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальнуюмикрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;

снижение развития нежелательных лекарственных реакций.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество - формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции - необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Видео: cрединная лапаротомия, техника операции

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки - по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода - слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Угловые и комбинированные доступы

Угловые лапаротомные разрезы применяются реже других. Основная их цель - увеличить операционное поле за счет рассечения тканей в дополнительном направлении, под углом. Эти методики практикуются в трансплантологии для доступа к печени, при операциях на желчных ходах. При угловой лапаротомии, проводимой для достижения органов правого подреберья, хирург осуществляет продольную лапаротомию, а затем продолжает ее под углом, ведя к правой реберной дуге и параллельно ей.

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

При операциях акушерского и гинекологического профиля хирурги нередко прибегают к лапаротомному доступу. Показаниями к лапаротомии в гинекологии считают:

1. Опухоли матки и придатков – и доброкачественные, и злокачественные;
2. Спаечную болезнь;
3. Проведение повторной лапаротомии;
4. Необходимость детального осмотра органов в ходе операции;
5. Кесарево сечение.

Для манипуляций на органах таза показана нижнесрединная, надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю либо поперечный доступ Черни. Нижнесрединная лапаротомия предполагает разрез, идущий продольно вниз от пупка к лобковому соединению. Он позволяет хорошо визуализировать малый таз и его содержимое, показан при повторных вмешательствах на этой области.

Этапы нижней срединной лапаротомии:

• Рассечение кожно-подкожного слоя, разрез начинается несколько выше лобкового сочленения и идет вертикально вверх к пупку;
• Перевязка кровоточащих сосудов либо коагуляция электрическим током;
• Рассечение апоневроза, мышцы отодвигаются и остаются целыми;
• Рассечение серозного покрова и введение в полученное отверстие расширителя, смещение петель кишечника кверху салфетками, смоченными в физрастворе;
• После манипуляций на органах ткани ушиваются в обратной последовательности.

лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю применяется в ходе операции кесарева сечения и предполагает поперечный доступ вдоль горизонтальной складки кожи, идущей над лобковой зоной. Этапы доступа:

1. Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;
2. Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;
3. Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

К преимуществам разреза по Пфанненштилю относят:

• Отсутствие вероятности грыжевых выпячиваний после операции;
• Удовлетворительный косметический результат, особенно, в сравнении со срединными методиками;
• Более короткий период реабилитации;
• Менее выраженное влияние на работу кишечника, благодаря чему восстановление протекает значительно легче.

Доступ не лишен недостатков, в числе которых основным считается малая ширина, которой может не хватить в случае, если пациентка страдает опухолями или воспалением органов малого таза, выраженным спаечным процессом, высокой степенью ожирения. Метод мало применим при необходимости манипуляции в глубоких отделах малого таза.

В противоположность доступу Пфанненштиля, лапаротомия по Черни обеспечивает широкий подход к органам таза, а также глубоким его отделам, что дает ему несомненное преимущество. При такой лапаротомии хирург может беспрепятственно действовать и в верхних, и в нижних частях живота, при этом достигается хороший косметический результат, а заживление и реабилитация протекают относительно легко.

Лапаротомия по Черни проводится в несколько этапов:

1. Рассечение кожи и подкожного жирового слоя поперечно, на 3-6 см выше лобкового симфиза, точный уровень разреза избирается хирургом индивидуально в соответствии с топографией очага поражения или опухоли;
2. Гемостаз на сосудах клетчатки, рассечение мышечного апоневроза;
3. Разрез прямых мышц горизонтально с двух сторон брюшной стенки, но возможно и с одной – при некрупных новообразованиях;
4. Перевязка и пересечение нижних эпигастральных сосудов, рассечение в горизонтальном направлении брюшины;
5. После манипуляций в животе или тазу ткани ушиваются в обратной последовательности.

Лапаротомия матки в гинекологии - крайняя мера, когда менее травматичные варианты операций не могут быть применены. В частности, это касается онкопатологии, гигантских размеров миомы, которую нельзя извлечь путем лапароскопии, реконструктивных вмешательств на внутренних половых органах. Используемый вариант лапаротомного доступа определяет хирург исходя из целесообразности его у конкретной пациентки, а также собственного опыта и квалификации.

В акушерстве к лапаротомии прибегают при операции кесарева сечения. Предпочтительнее применять поперечный разрез, так как он менее травматичен и дает лучший эстетический эффект, но во многих случаях врачи идут на срединную лапаротомию, не будучи уверенными в собственных силах или при наличии объективных препятствий к поперечному способу.

1 – КС по Джоэл-Кохену, 2 – лапаротомия по Пфанненштилю

Кесарево сечение проводят путем лапаротомии по Джоэл-Кохену:

• Сначала хирург делает поверхностный горизонтальный разрез чуть ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошной кости;
• Разрез углубляется скальпелем, апоневротический листок надсекается и раздвигается ножницами на периферию;
• Подкожный жир и мышечные волокна аккуратно отводятся;
• Брюшину вскрывают тупым путем и отводят в стороны, после чего разрезается нижний сегмент матки;
• Вскрытие плодного пузыря и извлечение плода, пересечение пуповины;
• После отделения плаценты ушивают рану в матке, женщине вводятся антибиотики и окситоцин, накладываются швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Диагностическая лапаротомия

Несмотря на широкое внедрение в практику хирургов малоинвазивных, эндоскопических методов исследования, в части случаев без диагностической лапаротомии (эксплоративной) не обойтись, хотя число таких вмешательств постепенно уменьшается.

Абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии считаются:

Сложности в диагностике обычно возникают при перфорациях и повреждениях пищеварительного тракта, лежащего вне брюшины (поджелудочная железа, 12-перстная кишка), почек, магистральных сосудов забрюшинной области вследствие раковых распадающихся опухолей, туберкулеза, попадания колющих инородных тел, проникающих ранений.

Подготовка к эксплоративной лапаротомии включает общеклинические исследования, коррекцию нарушенных функций, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию. В экстренных случаях она занимает не более двух часов, при массивном внутреннем кровотечении - до получаса.

Техника диагностической операции зависит от особенностей патологии, но чаще всего хирурги избирают срединный доступ, который при необходимости может быть дополнен поперечным или косым разрезом. Операция проводится под общим наркозом и из эксплоративной может перейти в лечебную.

При внутреннем кровотечении первым делом следует отыскать поврежденный сосуд, наложить на него кровоостанавливающий зажим и перевязать. Излившуюся в живот кровь при отсутствии противопоказаний готовят для введения больному. Если имела место травма органов брюшной полости, особенно, проникающая, то врач тщательно и методично осматривает органы в четкой последовательности, начиная от печени и заканчивая дистальными отделами кишечника и забрюшинным пространством.

При перитоните после формирования лапаротомного доступа сразу же удаляют экссудат и направляют его на бактериологическое исследование, а затем тщательнейшим образом ревизируют органы брюшной полости. Операция из эксплоративной становится лечебной и заканчивается лаважом полости живота и установкой дренажей для оттока отделяемого.

Когда эксплоративная лапаротомия проводится при подозрении на злокачественный рост , хирург тоже соблюдает строгую последовательность манипуляций в животе: сначала осматривается первичный опухолевый очаг, определяется степень инвазии неоплазии в стенку органа и окружающие структуры, уточняются технические возможности удаления опухоли.

После исследования зоны роста опухоли переходят к осмотру типичных мест метастазирования - лимфоузлы, сальник, печень, поверхность серозного покрова, берут фрагменты подозрительных тканей для интраоперационного гистологического исследования, после чего определяются с объемом предстоящей операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в большинстве случаев лапаротомии проходит благоприятно, хотя его нельзя назвать легким, ведь у больного есть рана брюшной стенки, которой только предстоит зарубцеваться. В связи с этим в первые дни после вмешательства беспокоит боль, для купирования которой применяются сначала наркотические (промедол), а затем ненаркотические (трамадол, парацетамол) анальгетики.

При отсутствии осложнений и правильном заживлении рубца послеоперационные швы снимаются на 7-10 день, но в некоторых случаях этот срок продлевается до 14 суток, особенно, если лапаротомия повторная, а ткани в области разреза воспалены и отечны.

Восстановление после лапаротомии занимает от 2-3 недель до полугода и более, в зависимости от показаний к операции и течения основного заболевания. Если лапаротомия производилась по поводу острого холецистита, то уже через 2 недели пациент возвращается к привычной жизни, соблюдая некоторые ограничения в диете, избегая подъемов тяжести и водных процедур.

При перитоните, массивном кровотечении, злокачественных опухолях восстановление протекает сложнее, особенно, если пациенту выведен кишечный свищ на переднюю поверхность брюшной стенки. Инфекционно-воспалительные осложнения требуют обязательной антибиотикотерапии и детоксикации.

На протяжении полугода после перенесенной лапаротомии пациенту нужно будет ограничить подъемы тяжестей, так как в этот период будут заживать внутренние рубцы. При риске послеоперационной вентральной грыжи показано ношение специального бандажа.

В некоторых случаях родить ребенка естественным путем женщина не может, либо ей это противопоказано врачами. Единственным способом является появление малыша на свет путем . У многих женщин это вызывает расстройство и переживание за состояние будущего ребенка, так как многие считают, что если дело заходит о кесаревом сечении, то беременность протекает ненормально. К проведению этой операции врачи прибегают в случаях больших размеров плода, его неправильного положения, маленького таза роженицы и во многих других случаях.

Представляет собой извлечение плода и его последа через брюшную полость, в нижнем маточном сегменте делается разрез длиной двенадцать сантиметров. После того, как ребенка извлекли, на матку накладываются швы, а так же проверяется состояние внутренних органов. Затем ушивают брюшной покров и мышцы передней полости стенки матки. Потом ушивают сухожилия, за ними - подкожно-жировую клетчатку. Для того, чтобы ушить органы и ткани, врачи используют полусинтетические нитки, которые легко рассасываются. Завершающим этапом операции кесарева сечения является наложение швов на коже. Швы накладываются, зависимо от направления, в котором рассекалась кожа.

При проведении кесарева сечения используют три вида рассечения кожи:

1. Когда рассекают переднюю брюшную стенку. В этом случае разрез проходит между лоном и пупком вертикально по серединной линии.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Разрез делают поперечный дуговой. Он проходит над кожной надлобковой складкой.
3. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. В таком случае разрез проводят между пупком и лоном, на три сантиметра ниже от центра расстояния между ними.

Первое время после кесарева сечения женщина испытывает болезненные ощущения. Это длится несколько дней. В эти дни женщине дают обезболивающие средства. После операции уже через сутки женщина должна стараться встать с кровати. Для того, чтобы облегчить процесс восстановления нужно носить специальный послеродовой бандаж или просто тесную пеленку. Шов, который образовался, нужно обрабатывать антисептиками через день. Уже через неделю после проведения кесарева сечения, швы можно снимать.

После возвращения из роддома домой, нужно соблюдать только гигиену, обрабатывать швы уже не нужно. Можно начинать принимать душ, но при мытье на шов сильно давить нельзя, так же запрещено использовать для мытья жесткие губки. Если для зашивания шва использовали самороссасывающиеся нитки, то они полностью исчезнут в течение нескольких дней. Кетгут перестает быть прочным уже через семь дней, а полное рассасывание происходит на протяжении тридцати дней. Викрил рассасывается в течение трех месяцев.

Операция кесарева сечения является для роженицы большим стрессом, но поддержка близких и забота о ребенке помогут преодолеть все проблемы!

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция кесарева сечения считается одной из самых частых в практике акушеров всего мира, и частота ее проведения неуклонно растет. Вместе с тем, важно правильно оценить показания, возможные препятствия и риски к оперативному родоразрешению, пользу его для матери и потенциальные неблагоприятные последствия для плода.

В последнее время возросло число неоправданных родоразрешающих операций, в числе лидеров по их проведению - Бразилия, где едва ли не половина женщин не желает рожать самостоятельно, предпочитая чревосечение.

Несомненными плюсами оперативного родоразрешения считаются возможность спасти жизнь и ребенку, и маме в тех случаях, когда естественные роды представляют реальную угрозу или невозможны по ряду акушерских причин, отсутствие разрывов промежности, более низкая частота геморроя и опущения матки впоследствии.

Однако не стоит игнорировать и многие недостатки, среди которых – серьезные осложнения, послеоперационный стресс, продолжительная реабилитация, поэтому кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, должно проводиться лишь тем беременным, которые действительно в нем нуждаются.

Когда необходимо чревосечение?

Показания к кесареву сечению бывают абсолютными, когда самостоятельные роды невозможны или сопряжены с чрезвычайно высоким риском для здоровья мамы и малыша, и относительными, причем, список и тех, и других постоянно меняется. Часть относительных причин уже перенесена в разряд абсолютных.

Поводы к планированию кесарева сечения возникают в процессе вынашивания плода или при уже начавшихся родах. Женщинам положена плановая операция по показаниям:

Экстренное чревосечение проводится при акушерских кровотечениях, предлежании или отслойке плаценты, вероятном либо начавшемся разрыве плодовместилища, острой гипоксии плода, агонии или внезапной гибели беременной при живом ребенке, тяжелой патологии других органов с ухудшением состояния пациентки.

При начавшихся родах могут возникнуть обстоятельства, заставляющие акушера принять решение об экстренной операции:

1. Патология сократимости матки, не отвечающая на консервативное лечение - слабость родовых сил, дискоординированная сократимость;
2. Клинически узкий таз – анатомические размеры его позволяют плоду пройти родовой канал, а другие причины делают это невозможным;
3. Выпадение пуповины или частей тела ребенка;
4. Угроза либо прогрессирующий разрыв матки;
5. Ножное предлежание.

В ряде случаев операция проводится из-за сочетания нескольких причин, каждая из которых сама по себе не является аргументом в пользу хирургии, но в случае их комбинации возникает вполне реальная угроза здоровью и жизни малыша и будущей мамы при обычных родах - длительное бесплодие, выкидыши ранее, процедура ЭКО, возраст более 35 лет.

Относительными показаниями считаются тяжелая близорукость, патология почек, сахарный диабет, половые инфекции в стадии обострения, возраст беременной более 35 лет при наличии отклонений в течении беременности или развитии плода и др.

В случае малейшего сомнения в благополучном исходе родов, а, тем более, если есть поводы к операции, акушер предпочтет более безопасный путь - чревосечение. Если решение будет в пользу самостоятельных родов, а результатом станут серьезные последствия для матери и малыша, специалист понесет не только моральную, но и юридическую ответственность за пренебрежение состоянием беременной.

К хирургическому родоразрешению имеются противопоказания , правда, их список куда меньше, нежели показаний. Операция считается неоправданной при гибели плода в утробе, фатальных пороках развития, а также гипоксии, когда есть уверенность, что ребенок может родиться живым, но нет абсолютных показаний со стороны беременной. При жизнеугрожающем состоянии матери операция так или иначе будет проведена, и противопоказания учитываться не будут.

Многие будущие мамы, которым предстоит операция, волнуются о последствиях для новорожденного. Считается, что дети, рожденные кесаревым сечением, ничем не отличаются в своем развитии от малышей, появившихся на свет естественным путем. Вместе с тем, наблюдения показывают, что вмешательство способствует более частым воспалительным процессам в половых путях у девочек, а также диабету 2 типа и астме у детей обоих полов.

Разновидности операции чревосечения

В зависимости от особенностей оперативной техники, выделяют различные типы кесарева сечения. Так, доступ может быть путем лапаротомии или через влагалище. В первом случае разрез идет по брюшной стенке, во втором - через половые пути.

Влагалищный доступ чреват осложнениями, технически сложен и не подходит для родоразрешения после 22 недель беременности в случае живого плода, поэтому его сейчас практически не используется. Жизнеспособные младенцы извлекаются из матки только путем лапаротомного разреза. Если срок гестации не превысил 22 недель, то операцию назовут малым кесаревым сечением. Оно необходимо по медицинским причинам - тяжелые пороки, генетические мутации, угроза жизни будущей мамы.

варианты разреза при КС

Расположение разреза на матке определяет разновидности вмешательства:

• Корпоральное кесарево сечение - срединный разрез маточной стенки;
• Истмикокорпоральное - разрез идет ниже, начинаясь от нижнего сегмента органа;
• В нижнем сегменте - поперек матки, с/без отслойки стенки мочевого пузыря.

Непременным условием хирургического родоразрешения считается живой и способный к жизнедеятельности плод. При внутриутробной гибели или пороках, не совместимых с жизнью, кесарево сделают в случае высокого риска смерти беременной.

Подготовка и способы обезболивания

Особенности подготовки к оперативному родоразрешению зависят от того, планово оно будет проведено или по экстренным показаниям.

Если назначено плановое вмешательство, то подготовка напоминает таковую при других операциях:

1. Легкая диета накануне;
2. Очищение кишечника клизмой вечером перед операцией и утром за два часа до нее;
3. Исключение любой пищи и воды за 12 часов до назначенного вмешательства;
4. Гигиенические процедуры (душ, сбривание волос с лобка и живота) вечером.

Перечень обследований включает стандартные общеклинические анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, УЗИ и КТГ плода, исследования на ВИЧ, гепатиты, половые инфекции, консультации терапевта и узких специалистов.

При экстренном вмешательстве вводится желудочный зонд, назначается клизма, анализы ограничиваются исследованием мочи, состава крови и свертываемости. Хирург в операционной помещает в мочевой пузырь катетер, устанавливает внутривенный катетер для инфузии необходимых препаратов.

Метод анестезии зависит от конкретной ситуации, подготовленности анестезиолога и желания пациентки, если оно не идет вразрез со здравым смыслом. Одним из лучших способов обезболить кесарево сечение можно считать регионарную анестезию.

В отличие от большинства других операций, при кесаревом сечении врач учитывает не только необходимость обезболивания как такового, но и возможные неблагоприятные последствия от введения препаратов для плода, поэтому оптимальной считается спинномозговая анестезия, исключающая токсическое действие средств для наркоза на малыша.

спинномозговая анестезия

Однако, не всегда есть возможность провести спинальное обезболивание, и в этих случаях акушеры идут на операцию под общим наркозом. В обязательном порядке проводится профилактика заброса желудочного содержимого в трахею (ранитидин, цитрат натрия, церукал). Необходимость разреза тканей живота требует применения миорелаксантов и аппарата искусственной вентиляции легких.

Поскольку операция чревосечения сопровождаются довольно большой кровопотерей, то на подготовительном этапе целесообразно заранее взять кровь у самой беременной и приготовить из нее плазму, а эритроциты вернуть обратно. При необходимости, женщине будет перелита собственная замороженная плазма.

Для возмещения потерянной крови могут быть назначены кровезаменители, а также донорская плазма, форменные элементы. В ряде случаев, если заведомо известно о возможной массивной кровопотере в силу акушерской патологии, во время операции через аппарат реинфузии женщине возвращаются отмытые эритроциты.

Если во время беременности диагностирована патология плода, при преждевременных родах в операционной должен присутствовать врач-неонатолог, который сможет сразу же осмотреть новорожденного и провести реанимацию в случае необходимости.

Наркоз при кесаревом сечении несет в себе определенные риски. В акушерстве по-прежнему основная часть смертей при хирургических вмешательствах происходит именно при этой операции, причем более чем в 70% случаев виной всему становятся попадание содержимого желудка в трахею и бронхи, трудности с введением интубационной трубки, развитие воспаления в легких.

При выборе способа обезболивания акушер и анестезиолог обязательно оценивают все имеющиеся факторы риска (течение беременности, сопутствующая патология, неблагоприятно протекавшие предыдущие роды, возраст и т. д.), состояние плода, вид предполагаемого вмешательства, а также желание самой женщины.

Техника кесарева сечения

Общий принцип проведения чревосечения может показаться довольно простым, да и сама операция отработана десятилетиями. Вместе с тем, ее по-прежнему относят к числу вмешательств повышенной сложности. Самым целесообразным считается горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте и с точки зрения риска, и с позиций эстетического эффекта.

В зависимости от особенностей разреза, при кесаревом сечении применяют нижнюю срединную лапаротомию, сечение по Пфанненштилю и Джоэл-Кохену. Выбор конкретного типа операции происходит индивидуально при учете изменений миометрия и стенки живота, срочности операции, умений хирурга. В ходе вмешательства применяют саморассасывающийся шовный материал - викрил, дексон и др.

Стоит отметить, что направление разреза тканей живота не всегда и не обязательно совпадает с рассечением маточной стенки. Так, при нижней срединной лапаротомии матку можно вскрыть как угодно, а разрез по Пфанненштилю предполагает истмикокорпоральное или корпоральное чревосечение. Самым простым способом считается нижняя срединная лапаротомия, которая предпочтительна при корпоральном сечении, поперечный разрез в нижнем сегменте удобнее проводить через доступ по Пфанненштилю или Джоэл-Кохену.

Корпоральное кесарево сечение (ККС)

Корпоральное кесарево сечение проводится редко, когда имеются:

• Сильная спаечная болезнь, при которой путь к нижнему сегменту невозможен;
• Варикозно расширенные вены в нижнем сегменте;
• Необходимость экстирпации матки после извлечения ребенка;
• Несостоятельный рубец после ранее произведенного корпорального чревосечения;
• Недоношенность;
• Сросшиеся близнецы;
• Живой плод у умирающей женщины;
• Поперечное положение ребенка, которое невозможно изменить.

Доступ при ККС - обычно нижняя срединная лапаротомия, при которой рассекается кожа и подлежащие ткани до апоневроза на уровне от пупочного кольца до лобкового сочленения строго посередине. Апоневроз вскрывают продольно на небольшом протяжении скальпелем, а потом увеличивают его ножницами кверху и вниз.

наложение шва на матке при корпоральном КС

Второе кесарево сечение должно проводиться очень аккуратно из-за риска повреждения кишки, мочевого пузыря . Кроме того, уже имеющийся рубец может оказаться недостаточно плотным для удерживания целостности органа, что опасно разрывом матки. Второе и последующие чревосечения чаще проводят по готовому рубцу с последующим его удалением, а остальные моменты операции стандартны.

При ККС матка вскрывается точно посередине, для этого ее поворачивают таким образом, чтобы разрез длиной не меньше 12 см располагался на равном расстоянии от круглых связок. Этот этап вмешательства должен быть проведен как можно быстрее ввиду обильной кровопотери. Плодный пузырь вскрывается скальпелем или пальцами, плод извлекается руками, пуповина пережимается и пересекается.

Чтобы ускорить сокращение матки и эвакуацию последа показано назначение окситоцина в вену или мышцу, а для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра внутривенно.

Для формирования прочного рубца, профилактики инфекций, безопасности при последующих беременностях и родах крайне важно адекватно сопоставить края разреза. Первый шов накладывается отступив 1 см от углов разреза, матку сшивают послойно.

После извлечения плода и ушивания матки в обязательном порядке проводится осмотр придатков, аппендикса и рядом расположенных органов живота. Когда брюшная полость промыта, матка сократилась и стала плотной, хирург послойно ушивает разрезы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

Истмикорпоральное чревосечение проводится по тем же принципам, что и ККС, с той лишь разницей, что перед вскрытием матки хирург разрезает поперечно складку брюшины между мочевым пузырем и маткой, а сам пузырь отодвигает книзу. Матка рассекается на 12 см в длину, разрез идет продольно посередине органа выше мочевого пузыря.

Разрез в нижнем маточном сегменте

При кесаревом сечении в нижнем сегменте стенку живота разрезают по надлобковой линии - по Пфанненштилю. Этот доступ имеет некоторые преимущества: он косметичен, реже дает впоследствии грыжи и иные осложнения, реабилитационный период короче и протекает легче, нежели после срединной лапаротомии.

техника разреза в нижнем маточном сегменте

Разрез кожи и мягких тканей идет дугообразно поперек над лонным сочленением. Несколько выше кожного разреза вскрывается апоневроз, после чего он отслаивается от мышечных пучков книзу до лобкового симфиза и вверх к пупку. Прямые абдоминальные мышцы разводятся в стороны пальцами.

Серозный покров вскрывается скальпелем на расстоянии до 2 см, а потом увеличивается при помощи ножниц. Матка обнажается, складки брюшины между ней и пузырем разрезаются горизонтально, мочевой пузырь отводится к лону зеркалом. Следует помнить, что мочевой пузырь при родах находится выше лобка, поэтому существует риск его травмы при неосторожных действиях скальпелем.

Нижний маточный сегмент вскрывается горизонтально, аккуратно, дабы не повредить головку малыша острым инструментом, разрез увеличивается пальцами вправо и влево до 10-12 см, чтобы было достаточно для прохождения головы новорожденного.

Если головка младенца расположена низко либо имеет большие размеры, рану могут увеличить, но при этом чрезвычайно высок риск повреждения маточных артерий с сильным кровотечением, поэтому целесообразнее вести разрез дугообразно немного вверх.

Плодный пузырь вскрывается вместе с маткой либо скальпелем отдельно с разведением в стороны краев. Левой рукой хирург проникает в плодовместилище, аккуратно наклоняет головку малыша и поворачивает ее к ране затылочной областью.

Для облегчения извлечения плода, помощник легонько давит на дно матки, а хирург в это время осторожно тянет за головку, помогая выходу плечиков ребенка, а затем за подмышки вынимает его наружу. При тазовом предлежании малыш извлекается за пах либо ножку. Пуповина разрезается, новорожденного передают акушерке, а послед удаляется тракцией за пуповину.

На завершающем этапе хирург убеждается, что в матке не осталось фрагментов оболочек и последа, отсутствуют миоматозные узлы и иные патологические процессы. После того, как пуповина отсечена, женщине вводят антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений, а также окситоцин, ускоряющий сокращение миометрия. Ткани ушивают наглухо послойно, максимально точно сопоставляя их края.

В последние годы приобрел популярность метод чревосечения в нижнем сегменте без отслаивания мочевого пузыря через разрез Джоэл-Кохена. Он имеет много плюсов:

1. Малыш извлекается быстро;
2. Длительность вмешательства существенно сокращается;
3. Кровопотеря меньше, нежели при отслойке пузыря и ККС;
4. Меньшая болезненность;
5. Более низкий риск осложнений после вмешательства.

При этом типе кесарева сечения разрез идет поперек на 2 см ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошных костей. Скальпелем рассекают апоневротический листок, отводят его края ножницами, прямые мышцы отодвигаются, брюшина вскрывается пальцами. Такая последовательность действий сводит к минимуму риск травмы мочевого пузыря. Стенку матки разрезают на протяжении 12 см одновременно с пузырно-маточной складкой. Дальнейшие действия такие же, как и при всех других методах чревосечения.

Когда операция завершена, акушер обследует влагалище, выводит из него и нижней части матки кровяные сгустки, промывает стерильным физраствором, что облегчает течение восстановительного периода.

Восстановление после чревосечения и возможные последствия операции

Если родоразрешение происходило в условиях спинальной анестезии, мать в сознании и хорошо себя чувствует, новорожденного прикладывают к ее груди на 7-10 минут. Этот момент чрезвычайно важен для формирования последующей тесной эмоциональной связи между мамой и малышом. Исключение составляют сильно недоношенные младенцы и рожденные в асфиксии.

После ушивания всех ран и обработки половых путей на нижнюю часть живота помещается пузырь со льдом на два часа, чтобы снизить риск кровотечения. Показано введение окситоцина или динопроста, особенно тем мамам, у которых риск кровотечения очень высок. Во многих роддомах после операции женщина проводит до суток в отделении реанимации под тщательным наблюдением.

На протяжении первых суток после вмешательства показано введение растворов, улучшающих свойства крови и восполняющих потерянный ее объем. По показаниям назначаются анальгетики и средства для повышения сократимости матки, антибиотики, антикоагулянты.

Для предупреждения пареза кишечника на 2-3 сутки после вмешательства назначают церукал, неостигмина сульфат, клизмы. Кормить малыша грудью можно уже в первые сутки, если к этому нет препятствий со стороны мамы или новорожденного.

Швы со стенки живота удаляются в конце первой недели, после чего молодую маму можно выписать домой. Ежедневно до выписки рана обрабатывается антисептиками и осматривается на предмет воспаления или нарушения заживления.

Шов после кесарева сечения может быть довольно заметным, идущим продольно по животу от пупка до лобковой области, если операция проводилась путем срединной лапаротомии. Гораздо менее виден рубец после надлобкового поперечного доступа, что считается одним из преимуществ разреза по Пфанненштилю.

Пациенткам, перенесшим кесарево сечение, потребуется помощь близких при уходе за малышом дома, особенно, первые несколько недель, пока заживают внутренние швы и возможна болезненность. После выписки не рекомендуется принимать ванну и посещать сауну, но ежедневный душ не только возможен, но и необходим.

шов после кесарева сечения

Методика кесарева сечения даже при условии абсолютных к нему показаний не лишена недостатков. Прежде всего, к минусам этого способа родоразрешения относят риск осложнений, таких как кровотечение, травма соседних органов, гнойные процессы с возможным сепсисом, перитонитом, флебитами. Риск последствий в несколько раз больше при экстренных операциях.

Кроме осложнений, в числе минусов кесарева сечения - рубец, который может наносить женщине психологический дискомфорт, если он проходит вдоль живота, способствует грыжевым выпячиваниям, деформациям брюшной стенки и заметен окружающим.

В ряде случаев после оперативного родоразрешения мамы испытывают трудности с грудным кормлением, а также считается, что операция повышает вероятность глубокого стресса вплоть до послеродового психоза из-за отсутствия чувства завершенности родов естественным путем.

По отзывам женщин, перенесших оперативное родоразрешение, наибольший дискомфорт связан с сильной болезненностью в области раны в первую неделю, что требует назначения анальгетиков, а также с формированием заметного кожного рубца впоследствии. Операция, не повлекшая осложнений и проведенная правильно, не наносит вреда ребенку, но у женщины возможны сложности с последующими беременностями и родами.

Кесарево сечение проводится повсеместно, в любом акушерском стационаре при наличии операционной . Эта процедура бесплатна и доступна любой нуждающейся в ней женщине. Однако в ряде случаев беременные желают провести роды и операцию платно, что дает возможность выбора конкретного лечащего врача, клиники и условий пребывания до и после вмешательства.

Стоимость оперативного родоразрешения варьирует в широких пределах. Цена зависит от конкретной клиники, комфортности, используемых медикаментов, квалификации врача, причем одна и та же услуга в разных регионах России по цене может существенно отличаться. Государственные клиники предлагают платное кесарево сечение в пределах 40-50 тысяч рублей, частные - 100-150 тысяч и выше. За границей оперативное родоразрешение «потянет» на 10-12 тысяч долларов и более.

Операцию кесарева сечения делают в каждом роддоме, причем, по показаниям - бесплатно, а качество лечения и наблюдения далеко не всегда зависят от финансовых затрат. Так, бесплатная операция может пройти вполне благополучно, а заранее запланированная и оплаченная - с осложнениями. Не зря ведь говорят, что роды - это лотерея, поэтому заранее угадать их ход невозможно, а будущим мамам остается лишь надеяться на лучшее и готовиться к благополучной встрече с маленьким человеком.

Видео: доктор Комаровский о кесаревом сечении