Пулевые ранения лор органов. Огнестрельное ранение и афо лица и шеи. Повреждения носа и околоносовых пазух
Боевые механические повреждения ЛОР-органов включают огнестрельные ранения (осколочные и пулевые), ранения холодным оружием (резаные, колотые раны) и тупые травмы – ушибы. Статистические данные, на основании которых определяется доля травм ЛОР-органов в общем количестве боевых повреждений, зависят от ряда условий: периода войны, характера боевых действий, применяемых видов оружия.
По данным опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг., лечившиеся в оториноларингологических стационарах действующей армии, составляли в среднем 4,0% общего количества госпитализированных раненых, а контуженные с преобладанием симптомов со стороны уха, горла или носа (ЛОР-контуженные) – 2% всех пораженных в боях. Число изолированных ранений уха, горла и носа равнялось 1%. Оториноларингологи принимали участие во врачебной помощи (с учетом консультаций ЛОР-специалиста во всех других лечебных учреждениях) приблизительно у 15% всех раненых.
В зависимости от вида ранящего оружия ранения уха, горла и носа во время Великой Отечественной войны распределялись следующим образом: осколочные (осколками мин, артиллерийских снарядов, бомб, гранат и др.) – 72,4%, пулевые – 25,97о, холодным оружием – 0,2% и от прочих видов оружия – 1,57%. Преобладающими были осколочные ранения, что сказывалось на характере повреждений ЛОР-органов: значительное разрушение мягких тканей, а при глубоком проникновении в них металлических осколков повреждались кости (лобная, височная, верхние челюсти, основная), возникали оскольчатые переломы, травмировались сосуды, нервы и т. п., развивались осложнения в виде остеомиелита, внутричерепных гнойных процессов.
По локализации первое место занимают ранения носа и придаточных пазух (43,8%), второе – ранения уха (42,4%) и третье – ранения шеи с повреждением глотки, гортани или трахеи (13,8%). В 48,67% ранения уха, горла и носа были изолированными, а в 54,33% – сочетанными, с одновременными повреждениями головы, шеи, глаза и глазницы или других частей тела.
Большая часть ЛОР-пораженных с травмами соседних областей и органов требует умения оториноларинголога оказывать соответствующую неотложную помощь – шинировать челюсти, энуклеировать глаз, обрабатывать черепно-мозговые раны и т. п. Уход за такими ранеными очень сложен. При травмах ЛОР-органов вообще, а при боевых повреждениях их в особенности имеется большая опасность возникновения во время самой травмы или в последующем угрожающего затруднения дыхания, кровотечения и расстройства глотания. Об этих особенностях травм ЛОР-органов должен хорошо помнить врачебный персонал на всех этапах эвакуации, чтобы в случае необходимости принять соответствующие меры (оказать неотложную помощь, обеспечить быструю эвакуацию в специализированные учреждения и т. д.).
8649 0
В условиях боевых действий повреждения ЛОР органов (ранения, контузии, ушибы) составляют 4-4,5% всех санитарных потерь. Кроме того, до 7% всех раненых имели сопутствующие повреждения ЛОР органов, требовавшие участия специалиста в их лечении. В подавляющем большинстве случаев (83,7%) наблюдалась взрывная травма. Ранения шеи были отмечены в 53% случаев, носа и околоносовых пазух — в 45,6%, уха - в 1,4%. Изолированные ранения ЛОР органов в среднем составляли 48,4%, сочетанные - 51,6%.
В зависимости от поражающего фактора различают огнестрельные ранения ЛОР органов, ушибы, контузии, ожоги, отморожения, поражения ионизирующим излучением, химическими и бактериологическими средствами.
Повреждения ЛОР органов разделяют на ведущие и сопутствующие. Ведущие повреждения наблюдаются при механических травмах. При термических ожогах, отморожениях, поражениях ионизирующим излучением, химическими средствами расстройства со стороны ЛОР органов, как правило, являются сопутствующими.
В настоящее время принята следующая классификация механических повреждений ЛОР органов .
I. Ранения ЛОР органов
1. Ранения носа:
а) без повреждений костей;
б) с повреждением костей.
2. Ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатого лабиринта).
3. Ранения наружного уха и области сосцевидного отростка:
а) без повреждения височной кости;
б) с повреждением височной кости.
4. Ранения шеи:
а) непроникающие;
б) проникающие с повреждением глотки, гортани, трахеи, шейной части пищевода.
II. Ушибы ЛОР органов
III. Повреждения взрывной волной с преимущественными расстройствами слуха и речи (ЛОР контузии)
По клиническому течению ранения и другие повреждения ЛОР органов делят на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. К первой группе относятся поверхностные повреждения мягких тканей уха, носа, шеи. Ко второй - повреждения лобной, верхнечелюстной пазух, клеток решетчатого лабиринта, среднего уха, а также обширные повреждения мягких тканей шеи без повреждения гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-нервного пучка. К третьей группе - ранения внутреннего уха, лобной и основной пазух, шеи с повреждением гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-нервного пучка, обусловливающие функциональные нарушения дыхания, глотания, слуха и речи.
Непосредственную опасность для жизни раненых второй и третьей групп представляют:
1) нарушения дыхания вследствие стеноза верхних дыхательных путей;
2) кровотечения из ЛОР органов;
По быстроте развития различают:
Молниеносные стенозы вследствие спазма голосовой щели, гортани и трахеи, обтурации инородными телами;
Острые стенозы - при нарастании симптомов в течение нескольких часов, до суток (при ожогах, отеках);
Подострый стеноз - развивается в течение нескольких суток до недели (например, при травмах гортани, инфекционных хондро-перихондритах гортани, внегортанных параличах возвратных гортанных нервов);
Хронический стеноз - развивается в течение недель и дольше.
В клинической картине стенозов верхних дыхательных путей различают четыре стадии:
I стадия - компенсации. Характеризуется углублением и урежением дыхания, выпадением дыхательной паузы;
II стадия - неполной компенсации. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, при вдохе втягиваются над- и подключичные ямки, развивается стридор, цианоз слизистой оболочки губ;
III стадия - декомпенсации. Выраженный стридор, максимальное напряжение дыхательных мышц, беспокойное поведение, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, холодный пот;
IV стадия - асфиксии. Характеризуется падением сердечной деятельности, расширением зрачков, потерей сознания, непроизвольным отхождением мочи икала.
При стенозах второй и третьей стадии, а тем более при асфиксии трахеостомию производят немедленно.
Указания по военно-полевой хирургии
В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и леению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной регенерации и осложнений переломов, представлены методика прогнозирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разработанные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с использованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых.
Для хирургов.
Руководство посвящено проблеме диагностики огнестрельных ранений и лечению раненых. Как показывает история, хирурги все время шли по пятам оружейников, но никогда не могли обогнать их. И в каждой войне по мере совершенствования огнестрельного оружия обнаруживались ранения, не похожие на ранения предыдущих войн.
Особенн о ценным является то, что книга написана на личном опыте авторов, которые в течение 4 лет принимали участие в Афганской войне. Каждый из них обладает огромным опытом лечения от 1000 до 1500 раненных в лицо и шею.
Актуальност ь работы М.Б.Швыркова, Г.И.Буренкова, В.Р.Деменкова не вызывает сомнений, так как с появлением в 70-х годах последнего столетия нового стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими снарядами, создающими в тканях временную пульсирующую полость, зона поражений тканей значительно возросла. Эти снаряды не разрывают ткани, как в прошлом, а вырывают и выбивают их, создавая дефекты на месте ранения. Впервые в отечественной литературе каждый из авторов на основании собственного большого клинического материала систематизировал ранения и дал подробное описание клинической картины современных огнестрельных ранений, наносимых пулями и осколками минно-взрывных устройств.
Авторы проявили настойчивость, трудолюбие и увлеченность, которые позволили им в боевой обстановке самостоятельно провести патологоанатомические, микробиологические, бактериологические и биохимические исследования. Большой заслугой авторов являются впервые в мире разработанные критерии прогнозирования течения огнестрельной раны, возможность предсказания развития огнестрельного остеомиелита и степень подготовленности раны к наложению глухих швов.
Располагая большим клиническим материалом, авторы имеют основание опровергнуть целый ряд положений, касающихся самого главного в лечении раненых - первичной хирургической обработки огнестрельной раны. Впервые в мировой практике разработан способ первичной остеопластики нижней челюсти местными тканями, осуществляемой сразу же вслед за первичной хирургической обработкой огнестрельной раны. Также впервые в мире предложены и внедрены в практику способы первичной несвободной остеопластики нижней челюсти и восстановления нижнего отдела лица в ближайшие дни после хирургической обработки раны. Впервые в мировой практике разработан компрессионно-дистракционный аппарат, позволяющий устранять малые, средние и субтотальные дефекты нижней челюсти и нижней трети лица. С привлечением статистических данных убедительно доказано преимущество радикальной хирургической обработки ран лица перед общепринятой щадящей обработкой: количество раненых с огнестрельным остеомиелитом снизилось более чем в 6 раз, число инвалидов - в 3,4 раза, в строй возвращено более 93 % раненых.
Руководство М.Б.Швыркова, Г.И.Буренкова, В.Р.Деменков а великолепно написано и оформлено: большое количество цветных фотографий, отпечатков с рентгенограмм и таблиц. По широте поставленных проблем и глубине их решения работу можно назвать «Все об огнестрельных ранениях лица, ЛОР-органов и шеи».
Необходимо также отметить, что в руководстве подробно описаны диагностика и клиническая картина огнестрельных ранений лица и шеи.
Книга может быть рекомендована челюстно-лицевым хирургам, ЛОР-врачам, хирургам-стоматологам, курсантам ФУВ и военно-медицинской академии.
Содержание
Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран
Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти
Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти
Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)
Глава 5. Огнестрельные ранения уха
Глава 6. Огнестрельные ранения шеи
Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОР-органы и шею на этапах медицинской эвакуации
Глава 8. Лечение раненных в лицо
Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею
Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых
Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи
Возникают в результате воздействия механических, термических и химических факторов. Повреждения ЛОР-органов часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и сопровождаются травматическим шоком или обильным кровотечением, что требует госпитализации в многопрофильный стационар.
Травмы носа могут носить характер ранения мягких тканей наружного носа, ушиба, перелома костей. Степень повреждения зависит от направления и силы удара. Характерными симптомами являются боль, носовое кровотечение, деформация наружного носа вследствие смещения костных отломков или отека мягких тканей. Возможны кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, развитие пара-
орбитальных гематом. Иногда образуется гематома носовой перегородки, вызывающая нарушение носового дыхания. Нагноение гематомы может привести к расплавлению хряща и деформации носа, поэтому ее необходимо своевременно вскрыть и дренировать с последующей передней тампонадой носа.
При изолированных ранениях мягких тканей проводится первичная хирургическая обработка раны. В случаях частичного или полного отрыва кончика или крыла носа после остановки кровотечения производится наложение атравмати-ческого шва.
Переломы костей носа наиболее часто возникают при боковых ударах. В таких случаях происходит вдавливание боковой стенки на стороне удара и смещение кнаружи — на противоположной. При ударе спереди спинка носа западает, уплощается. Важным дополнением к обследованию больного с повреждением носа является рентгенологическое обследование. Переломы костей носа лучше выявляются на боковых снимках.
Неотложная помощь включает остановку носового кровотечения с использованием холодного компресса, ушивание раны, при необходимости выполняют переднюю и заднюю тампонаду. Для восстановления формы носа производится репозиция костей носа, которую легко выполнить в первые 6-7 дней после травмы под местной анестезией. В более поздние сроки (до 4-х недель) репозицию произвести сложнее и, как правило, ее делают под общей анестезией. Боковое смещение устраняется мануальным способом — нажатием большими пальцами обеих рук на выступающую сторону. Используется также инструментальный способ — в полость носа вводят элеватор и поднимают западающий участок. Оба приема часто применяют одномоментно. После вмешательства проводят переднюю тампонаду носа, по необходимости накладывают наружные фиксирующие повязки или валики. При наличии противопоказаний (сотрясение головного мозга, выраженный отек наружного носа) репозицию костей носа можно отложить на несколько дней. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки.
Травмы околоносовых пазух возникают под действием большой силы и нередко являются частью повреждения челюстно-лицевой области, сочетаясь с повреждением скуловой дуги, верхней челюсти, орбиты. При тяжелых травмах происходят переломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок, сотрясение и ушибы головного мозга.
Признаки повреждения околоносовых пазух не всегда отчетливо выражены, так как уже в первые часы после травмы возникают отек и кровоизлияния в мягкие ткани лица. Симптомами служат изменение формы лица из-за смещения отломков лицевого скелета, резкая болезненность при пальпации в проекции пазух. Отмечается кровотечение из носа и изо рта, при повреждении мозговой оболочки — носовая лик-ворея. В тяжелых случаях преобладают признаки черепно-мозговой травмы.
Неотложная помощь состоит в остановке кровотечения, предупреждении аспирации крови и ликвора, первичной хирургической обработке ран, противошоковых мероприятиях. Необходима срочная госпитализация в соответствии с доминирующим повреждением в специализированное отделение многопрофильной больницы.
При отсутствии угрозы для жизни и признаков повреждения мозга больной с травмой околоносовых пазух может быть помещен в оториноларингологическое
отделение. В процессе обследования важным диагностическим методом является рентгенография околоносовых пазух и черепа. Наиболее информативна компьютерная томография, позволяющая диагностировать изолированное поражение пазух в виде ушибов с образованием гематосинуса, трещин и переломов стенок пазух. Выбор способа лечения, в том числе хирургического, осуществляется после комплексного стационарного обследования больного.
Травмы глотки. Различают наружные и внутренние травмы глотки. К наружным относят огнестрельные, резаные и колотые ранения, которые являются сочетанными, так как связаны с повреждением шеи, а также других областей (черепа, лица, трахеи и пищевода). Внутренние травмы возникают в результате повреждения глотки инородным телом (рыбьи и мясные кости, гвозди, иголки, кусочки стекла и пр.).
При травмах глотки появляются боль и затруднение при глотании. При сочетанных поражениях возможны массивные, иногда смертельные кровотечения из поврежденных сонных артерий, аспирация крови и межтканевая эмфизема. В результате травматического отека или гематомы может нарушиться дыхание.
При оказании неотложной помощи прежде всего необходимо найти и удалить травмирующий предмет, остановить кровотечение и ввести обезболивающие средства. При нарастании стеноза не исключается необходимость трахеотомии.
Травмы гортани бывают открытые (резаные, колотые, огнестрельные) и закрытые, среди которых выделяют наружные и внутренние. Наружные травмы гортани в настоящее время стали встречаться чаще. В большинстве случаев — это комбинированные повреждения, при которых страдают окружающие ткани и органы. Внутренние травмы обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или происходят вследствие неосторожных врачебных манипуляций. По характеру повреждающего фактора различают механические, термические и химические травмы.
При травмах гортани у больного отмечаются затруднение дыхания, осиплость голоса до афонии, боль при глотании, обильное выделение мокроты, иногда с примесью крови. Значительно нарушается общее состояние, может развиться травматический шок. Часто наблюдаются падение артериального давления и тахикардия.
Наличие эмфиземы и кровохарканье указывают на повреждение слизистой оболочки гортани. При открытых ранениях гортани одновременно могут повреждаться магистральные сосуды шеи, нервы и шейные позвонки.
Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра (наружного и эндоскопического), а также рентгенологического исследования, ЯМР и компьютерной томографии.
Объем неотложной помощи зависит от тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Она включает хирургическую обработку раны с остановкой кровотечения, противошоковую и противовоспалительную терапию. При нарастании стеноза проводят трахеотомию. Трахеостомическая трубка может быть введена на первом этапе через раневое отверстие с последующим выполнением типичной трахеотомии. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки. Госпитализация в оториноларингологическое отделение.
Травмы уха возникают в результате действия механических, термических и химических факторов. Наиболее часто встречаются повреждения наружного уха. Ткани ушной раковины травмируются при ушибе, сильном давлении, вследствие
чего возникает отогематома со скоплением крови и межтканевой жидкости между надхрящницей и хрящом на передней поверхности ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются самостоятельно. Первая помощь состоит в наложении давящей повязки, и, если травма незначительная, лечение этим ограничивается. При больших размерах отогематомы следует сделать пункцию, удалить содержимое и наложить давящую повязку сроком на несколько дней.
При упорном рецидивирующем течении отогематомы необходимо сделать широкий разрез для ее опорожнения и удаления грануляций. Отогематома иногда осложняется перихондритом с последующим расплавлением хряща.
При ранениях и разрывах ушной раковины необходимо остановить кровотечение, произвести хирургическую обработку раны, наложить швы (не должны проходить через хрящ) и назначить противовоспалительные средства.
Ранения кожи наружного слухового прохода чаще всего вызываются неосторожными манипуляциями, такими как удаление инородного тела, промывание уха, попытка очистить ухо острыми предметами (шпилькой, спичкой и т.п.).
Повреждения костных стенок, как правило, сочетаются с поражением соседних областей — скулового и сосцевидного отростков, барабанной полости и возникают при травмах головы, ударах в область нижней челюсти. Наиболее тяжелое поражение наблюдается при сочетанном переломе основания черепа.
Барабанная перепонка может повреждаться одновременно с травмой наружного слухового прохода. Причиной разрыва барабанной перепонки может стать баротравма вследствие внезапного изменения давления в наружном слуховом проходе в результате действия воздушной волны (при ударе по уху, взрыве на близком расстоянии, при нарушении правил декомпрессии у водолазов). При переломах основания черепа разрывы барабанной перепонки сочетаются с переломами стенок среднего и внутреннего уха.
Симптомы поражения: боль в ухе, кровотечение, болезненность при открывании рта и жевании. Признаками перелома основания черепа являются потеря сознания, рвота, тошнота, ушная ликворея. Если в травму вовлечено среднее и внутреннее ухо, наблюдаются снижение или потеря слуха, головокружение, нистагм, парез или паралич мышц лица вследствие поражения лицевого нерва.
При повреждении ушной раковины накладывается стерильная повязка. Кровотечение из наружного слухового прохода останавливают введением стерильной ушной турунды. Промывание уха и закапывание любых растворов противопоказаны. При необходимости проводят противошоковые мероприятия. Госпитализация в оториноларингологическое отделение, в случае перелома основания черепа— в нейрохирургическое.
Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими.
Травмы гортани и трахеи в мирное время встречаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и закрытые.
Открытые травмы или ранения гортани и трахеи, как правило, носят комбинированный характер: повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают:
1) раны, находящиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана;
В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.
Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекаются редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади и не повреждаются.
Диагностика не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяет определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека, кровоизлияний.
Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производится трахеостомия (желательно нижняя).
Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует послойно ушить рану с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. При повреждении и деформации стенок гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. Питание больного с целью предохранения от инфицирования обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Одновременно назначается противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, дезинтоксикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.
Огнестрельные повреждения гортани и трахеи редко бывают изолированными. Чаще они комбинируются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и головного мозга.
Огнестрельные ранения гортани и трахеи делятся на сквозные, слепые, касательные (тангенциальные).
При сквозном ранении имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное отверстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом повреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.
При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гортани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод - они могут быть проглочены, выплюнуты или аспирированы в бронх.
При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи, не нарушая целостности слизистой оболочки гортани, трахеи, пищевода.
Клиника зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.
Раненые пребывают часто в бессознательном состоянии, нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий и симпатический нервы и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Наблюдается почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью, пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легком.
Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел -
металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых раненых определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохаркание.
Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практически невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подголосового пространства. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболочки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.
Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.
Лечение при огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий:
1) восстановление дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком;
2) проведение противовоспалительной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии, противостолбнячной (возможно и другие) прививки.
Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производится трахеотомия с формированием трахеостомы.
Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосуды в ране, а при повреждении крупных сосудов производится перевязка наружной сонной артерии.
Борьба с болевым шоком предусматривает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, переливание одногруппной крови; сердечные средства.
Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном повреждении гортани следует сформировать ларингостому с введением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).
Вторая группа мероприятий включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, дегидратационную и кортикостероидную терапии. Питание больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхательные пути, что определяется по возникновению кашля, затруднению дыхания.
Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попадании различных инородных тел в полость гортани и подголосовое пространство. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при даче наркоза. На месте повреждения обнаруживается ссадина, кровоизлияние, нарушение целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не исключается возможность развития флегмоны и хондроперихондрита гортани.
При длительном (более 3 дней) или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее интимно контактирует со слизистой оболочкой.
Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливающаяся при глотании, и кашель. Вокруг раны развиваются отек и инфильтрация тканей, которая может приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторичной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением кашля и болей при глотании, повышением температуры тела. При наружной тупой травме отмечаются припухлость мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.
Диагностика складывается из анамнеза и объективных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном синусе или валлекуле на стороне поражения может скапливать-