Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки этиология и патогенез. Язвенная болезнь. Осложнения язвенной болезни

Определение . Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в гастродуоденальной зоне образуются язвы в связи с нарушением физиологического равновесия между агрессивными и защитными факторами. Это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, 50 % пациентов гастроэнтерологического отделения в городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка или 12-перстной кишки.

По статистике США ежегодно 25 млн пациентов жалуются на боль в эпигастральной области, снижение качества жизни из-за язвенной болезни, 5-10% болеют всю жизнь, у 27-38% возникают эпизоды опасных кровотечений в течение первого года после обострения, фиксируется 6500 смертельных исходов.

В последнюю четверть XX века была кардинально изменена врачебная тактика при язвенной болезни благодаря изучению молекулярных механизмов кислотной продукции и ее регуляции, разработке новых классов лекарственных препаратов, в первую очередь антисекреторных, открытию Helicobacter pylori (H. pylori), что позволило улучшить качество жизни больного язвенной болезнью.

Язвенная болезнь занимает 2 место после хронического гастрита в гастроэнтерологической практике. Мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. В 80% случаев страдают люди до 40 лет, что имеет большое социальное значение. За последние 10 лет характерная ранее сезонность стала смазанной.

Классификация язвенной болезни основана на следующих признаках: локализация, этиология, клиническая стадия.

По локализации

Стадия процесса

Осложнения: кровотечение, перфорация, перивисцерит, стеноз привратника, малигнизация, пенетрация

Сопутствующие заболевания желудка и 12-ти перстной кишки

Симптоматические язвы

Этиология и патогенез. ЯБ является мультифакториальным заболеванием. Наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему (наследственные факторы), которая реализуется при неблагоприятных воздействиях (средовые факторы). Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации. Язвы 12-перстной кишки возникают преимущественно в молодом возрасте. Язвы желудка - в более старшем.

К факторам риска ЯБ можно отнести:

наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 (дефицит α1-антитрипсина) и расстройство гастродуоденальной моторики могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

врожденный дефицит мукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого Ig А и простагландинов снижают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В 15, В35 и др. увеличивают вероятность заболевания ЯБ.

К неблагоприятным факторам внешней среды можно отнести:

психоэмоциональные стрессы, грубые погрешности в питании, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Повреждающим действием на слизистую оболочку желудка может обладать пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока. Это острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего, горячая и холодная пища, нерегулярное питание, сухоедение, рафинированные продукты, избыточное потребление кофе. В норме травмы слизистой заживают за 5 дней. Прямое ульцерогенное действие алкоголя (некрепкие алкогольные напитки) не доказано, хотя он обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного. Крепкие алкогольные напитки обладают повреждающим, прижигающим действием.

инфекция H. pylori и нестероидные противовоспалительные средства. В настоящее время именно этим факторам отводят ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности к ЯБ.

При сочетании наследственных и средовых факторов риска развивается дисбаланс между факторами "агрессии" и факторами "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что является решающим звеном в патогенезе ЯБ.

К факторам агрессии относят:

нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс);

усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина;

В связи с большой ролью кислотно-пептического фактора классическая формула начала XX века "нет кислоты - нет язвы" не утратила своей актуальности.

Секреция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка обеспечивается париетальными (обкладочными) клетками, находящимися в эпителиальном слое желудочных желез фундального отдела, происходит под действием секретогенов: гистамина, гастрина и ацетилхолина благодаря активации Н 2 -, гастриновых и М-холинорецепторов.

В проникновении соляной кислоты через апикальную мембрану участвует многокомпонентная транспортная система. Основным элементом этой системы является протонный насос, обеспечивающий АТФ-зависимый обмен внутриклеточных Н + ионов на внеклеточные ионы К + . Роль протонного насоса в системе, обеспечивающей секрецию соляной кислоты, выполняет фермент - Н + , К + -АТФаза.

Под влиянием внешних и внутренних факторов возникает нарушение координирующей функции коры головного мозга в отношении подкорковых образований. Это вызывает вторичное стойкое возбуждение ядер вагуса. Повышение тонуса блуждающих нервов стимулирует секрецию соляной кислоты, пепсина, а также усиливает моторику желудка. Ваготония, обусловленная повышением активности парасимпатической нервной системы, имеет большое значение в патогенезе язвенной болезни. У больных часто выявляются клинические признаки повышения тонуса блуждающего нерва: брадикардия, потливость, запоры и т.д.

Имеет значение также и влияние местных гормонов, стимулирующих секрецию HCl– повышение содержания или чувствительности к гастрину, гистамину, серотонину и угнетающих секрециюHCl– интестинальные пептиды (ВИП, ГИП), соматостатин.

Пепсин не является первично повреждающим агентом. По мнению большинства исследователей он оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку.

В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Нарушения гастродуоденальной моторики находятся под непосредственным влиянием нейрогуморальной системы организма. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при интенсивном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе.

Дуоденогастральный рефлюкс, возникает вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости привратника. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки довольно устойчива к действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую от образования язв. При наличии этиологических факторов язва образуется не у каждого.

К факторами защиты можно отнести:

резистентность слизистой оболочки к агрессивному воздействию;

желудочное слизеобразование;

адекватную продукцию бикарбонатов;

активную регенерацию поверхностного эпителия слизистой оболочки;

достаточное кровоснабжение слизистой;

нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки;

иммунную защиту.

Принято выделять два компонента защитного слизистого барьера: слой видимой, нерастворимой слизи (первая линия защиты) и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки (вторая линия защиты).

Видимая слизь (муцин) покрывает всю слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки тонким слоем в 1 -1,5 мм. Слизь плотно связывается с поверхностным эпителием коллоидными тяжами. Состав слизи определяется двумя группами веществ: мукополисахаридами и гликопротеинами, которые формируют сложные высокомолекулярные структуры, образующие гель. Вязкость и способность видимой слизи противостоять переваривающим свойствам желудочного сока обеспечивается при участии фукогликопротеидов и N-ацетилнейраминовой кислоты, относящейся к группе сиаломуцинов.

При язвенной болезни может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав. Одной из причин развития язвенной болезни могут быть генетически детерминированные особенности фукогликопротеидов, затрудняющие их секрецию.

Следующим анатомическим субстратом защитного барьера являются клетки поверхностного эпителия слизистой оболочки. От целостности и адекватной регенерации апикальной мембраны клеток во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Активная регенерация поверхностного эпителия рассматривается как один из важных элементов, обеспечивающих достаточно высокую резистентность слизистой оболочки, а при ее повреждении - быстрое заживление дефекта. Хронический гастрит, в основе которого лежат дисрегенераторные нарушения, в этой связи может способствовать развитию язвенной болезни.

В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны постоянно происходят физико-химические процессы, препятствующие обратной диффузии ионов водорода. Наряду с карбоксильными группами гликопротеинов слизи в нейтрализации Н+- ионов большое значение придается бикарбонатной секреции. Нормальная секреция бикарбонатов и слизи позволяет удерживать рН на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7,1-7,4 при пристеночном рН, равном 1,4-2,0. Уменьшение секреции бикарбонатов слизистой оболочки желудка может играть важную роль в образовании язв желудка. В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует учитывать возможность снижения выработки панкреатических бикарбонатов и «закисления» дуоденального содержимого

Роль сосудистого компонента в развитии гастродуо-дуоденальных язв (теория Вирхова) подтверждаются следующими фактами:

изменением кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол, их облитерация, расширение вен и капилляров);

частотой развития язвенной болезни у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов подслизистого слоя, характерными для гипертонической болезни и сахарного диабета, во много раз превосходящей среднестатистические показатели заболеваемости язвенной болезнью;

результатами экспериментальных исследований, показывающими, что ишемия оказывает существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера;

хорошим эффектом гипербарической оксигенации при лечении язвенной болезни.

При некоторых видах симптоматических гастродуоденальных язв ведущая роль сосудистых поражений очевидна. Так, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке являются основным патогенетическим звеном стрессовых язв, поражения регионарных артерий - старческих язв, специфические изменения сосудов подслизистого слоя - язв при гипертонической болезни.

В настоящее время активно изучается роль простагландинов и иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни.

Простагландины относятся к биологически активным веществам и являются производными жирных кислот. Клинико-экспериментальные наблюдения показали, что простагландины обладают противоязвенным действием и могут предотвращать развитие гастродуоденальных изъязвлений при воздействии алкоголя, салицилатов, индометацина, глюкокортикоидных препаратов.

Наиболее изучен механизм действия простагландинов группы E2. Простагландины подавляют секреторную функцию желудка, увеличивая секрецию бикарбонатов и мукозы, оказывают цитопротекторное действие в дозах, недостаточных для подавления секреции. Последний эффект связан с повышением выработки слизистой оболочкой желудка бикарбонатов и слизи, а также с образованием эпителиальными клетками желудка сурфактантподобных соединений (фосфолипидов) и нормализации кровотока в микрососудах мукозы. Простагландины группы E оказывают трофическое воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждая повреждение гландулярных клеток и структурную дезинтеграцию мукозы.

Исследования последних лет показали, что при язвенной болезни наблюдаются разнообразные иммунные сдвиги. Поврежденная ткань в области язвенного дефекта может со временем приобретать свойства аутоантигена, что является источником аутоагрессии и приводит к прогрессированию заболевания. У больных язвенной болезнью обнаружен дефицит секреторного иммуноглобулина А, выполняющего защитную функцию в отношении слизистых оболочек. Вероятнее всего иммунные нарушения являются вторичными, обусловленными воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка.

Равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы пищеварения при меняющихся условиях внешней и внутренней среды организма поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы. Нарушения интеграционной и координационной функции этой системы могут играть важную роль в патогенезе язвенной болезни.

В нейроэндокринную систему, регулирующую различные функции органов пищеварения, включают парасимпатическое звено вегетативной нервной системы; симпатико-адреналовую систему; систему гипоталамус - гипофиз - периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны. Центральное место в этой системе принадлежит гипоталамической области. Через гипоталамус реализует свое влияние кора головного мозга, что, однако, не обозначает постоянного вмешательства коры в его функцию; кортикальное влияние включается только в крайних, экстремальных ситуациях. В обычных условиях гипоталамус осуществляет постоянный контроль и коррекцию деятельности эндокринных желез и вегетативной нервной системы. В настоящее время установлено, что существуют саморегуляция тканевых и клеточных уровней (синтез белка клеткой, транспорт электролитов и воды, энергетика клетки и т. д.), замкнутые системы саморегуляции, например гастродуоденальная, афферентные связи этих систем с высшими отделами ЦНС с наличием обратных связей.

Одним из самых крупных достижений биологии последних лет по праву считается открытие гастроинтестинальных гормонов - пептидов, контролирующих различные функции желудочно-кишечного тракта. К 1985г. был открыт 21 тип эндокринных гастроинтестинальных клеток. Общее их количество огромно, масса значительно превышает массу любой эндокринной железы. Эндокринные клетки локализуются преимущественно вокруг нервных окончаний и сосудов слизистой оболочки, что позволяет говорить о нейроэндокринном комплексе. На тесную взаимосвязь и взаимное влияние нервных и гормональных регулирующих систем указывает обнаружение некоторых пептидных гормонов желудочно-кишечного тракта (гастрин, бомбезин, вазоактивный кишечный полипептид) в структурах головного мозга, и, наоборот, гормоны, впервые обнаруженные в клетках мозга (соматостатин, нейротензин, субстанция Р, энкефалины), а также гипофизарные гормоны найдены в эндокринных клетках и нервных волокнах желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечные гормоны обладают широким спектром действия на различные функции желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения которых могут иметь немаловажное значение в патогенезе язвенной болезни. Полипептидные гормоны стимулируют (гастрин, бомбезин) или тормозят (соматостатин, вазоактивный кишечный пептид, желудочный ингибиторный пептид) выработку соляной кислоты, возбуждают (секретин, субстанция Р) или подавляют (соматостатин, нейротензин) активную секрецию панкреатических бикарбонатов, контролируют моторную активность желудочно-кишечного тракта (мотилин), увеличивают продукцию желудочной слизи (соматостатин, бомбезин), усиливают кровоток и регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка (гастрин).

Гормоны, повышающие активность кислотнопептического фактора: кортизол, Т3, Т4, инсулин, паратгормон, гастроинтестинальные гормоны гастрин, бомбезин, нейропептид Р.

Гормоны, ингибирующие желудочную секрецию: соматостатин, глюкагон, половые гормоны, кальцитонин, гастроинтестинальные гормоны секретин, панкреозимин, энтерогастрон, желудочный ингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, эндорфины.

В 1984 г. было опубликовано сообщение об обнаружении особого вида бактерий, населяющих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью. В 2005 г. авторам статьи австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия, за открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в патогенезе язвенной болезни. На данный момент инфекция Н. рylori считается основным этиопатогенетическим фактором язвенной болезни.

Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н.рylori способен колонизировать только антральные отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. рylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение микроциркуляции в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции, вызванные инфекцией Н. рylori.

Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий – более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.

Повреждающие факторы Н. Pylori:

1. Высокая проникающая способность – изогнутая форма, наличие жгутиков, наличие фосфолипазы А и С, способность к адгезии к клеткам эпителия;

2. Ферментативная активность – уреаза (гипергастринемия, гиперхлоргидрия), образование цитотоксичных продуктов (гидроксиамина, монохлорамина); муциназа (снижение вязкости слизи), каталаза – снижение бактерицидного эффекта нейтрофилов;

3. Цитотоксичность – появление, возможно под влиянием антибиотиков, цитотоксичных штаммов, антитела к Нр, цитокины, интерлейкины – медиаторы воспаления.

Таким образом, можно выделить основные этиопатогенетические факторы ЯБ:

Helicobacter рylori;

рецидивирующее нервно-эмоциональное напряжение;

нарушение питания;

наследственная предрасположенность.

Клиническая картина. Жалобы разнообразны и во многом определяются локализацией язвы и кислотностью желудочного сока. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возникают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком, здесь определяется положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки в эпигастральной области при перкуссии). Боли ноющие, тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой кривизны характерны боли в эпигастральной области и ритмичность: через 15-60 мин после еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и "голодные боли", склонность к профузным кровотечениям; секреторная функция желудка при этом повышена.

Главным симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли поздние (через 1.5-3 часа после еды), голодные, ночные, стихающие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подложечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обострения болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из диспептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Характерна склонность к запорам. Часто имеется сезонный характер обострений (весной и осенью). Язык обычно обложен белым налетом. Локальная или разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области при язве 12-перстной кишки.

Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40-60 мин появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 1,5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается рвота и упорная изжога.

Купируют боли спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики, антациды (альмагель, фосфалюгель, ренни и другие) Также помогает грелка, следы после нее (пигментация кожи живота) может указывать на язвенную болезнь.

Диспептические явления:

1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды наиболее характерна для локализации в луковице 12-перстной кишки, рефлюкс-эзофагите.

2. Отрыжка, чаще воздухом. Более характерна для язвы желудка. Отрыжка тухлым может свидетельствовать о стенозе привратника.

3. Тошнота – чаще встречается при антральных язвах.

4. Рвота бывает на высоте болей и приносит облегчение, частый симптом при функциональном или органическом стенозе привратника.

5. Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-перстной кишки, но встречается стеофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей.

6. Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-перстной кишки, "овечий" стул, что обусловлено спастической дискинезией толстого кишечника.

При длительном язвенном анамнезе развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, снижается кислотная продукция, что сопровождается снижением аппетита, появляется склонность к поносам.

Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность часто присутствуют при язве 12-перстной кишки.

У худощавых, астеничных людей чаще встречается язва 12-перстной кишки. Может наблюдаться снижение веса, хотя это не всегда характерно. Часто выявляется выраженный красный дермографизм, гипергидроз ладоней.

Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем, например, при пилородуоденальной язве были отмечены тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания, тревожно-фобический, ипохондрический синдромы.

Особенности язвенной болезни у пожилых людей. Если язва формируется у пациентов старше 40-50 лет, то чаще наблюдается стертое течение, нет болевых ощущений, диспептических расстройств. Проводится дифференциальная диагностика с раком желудка. Кроме того, у пожилых пациентов язва может сочетаться со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющейся при тяжелой работе, у таких больных необходимо исключить атеросклероз мезентериальных сосудов и брюшного отдела аорты.

Диагностика.

Лабораторные методы:

Анализ крови;

Анализ кала на скрытую кровь;

Гистологическое и цитологическое исследование гастробиоптатов;

Определение Нр в слизистой оболочке желудка двумя методами;

Общий белок и белковые фракции;

Анализ мочи.

В клиническом анализе крови можно выявить гипохромную анемию при кровоточащих язвах и эрозиях.

Кал на скрытую кровь – реакция Грегерсена. Перед исследованием за 3 дня исключают продукты, содержащие железо, следует воздержаться от щетки при чистке зубов.

Методы определения Нр в слизистой оболочке желудка: серологический – определение уровня антител в крови, морфологический, микробиологический и быстрый уреазный тест – исследование гастробиоптатов, дыхательный уреазный тест, выявление AgHelicobacterрyloriв кале с помощью ПЦР и др. методы.

Инструментальные методы:

ЭГДС с прицельной биопсией;

УЗИ поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей;

рН – метрия;

Rg– графия желудка.

ЭГДС позволяет вывить язвенный дефект, оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить кислотообразующую функцию желудка и обсемененность Helicobacterрylori, получить гастробиоптаты.

Изучение кислотообразующей функции желудка – при необходимости проводится внутрижелудочная рН-метрия – диагностическая процедура, в процессе которой производят измерение кислотности непосредственно в желудочно-кишечном тракте. Обычно к внутрижелудочной рН-метрии относят измерение кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Беззондовые и прямой (зондовый) методы исследования желудочного сока в настоящее время не применяются.

Рентгенологические изменения: "ниша" - доступность верификации язвенного дефекта не менее 2 мм, конвергенция складок, кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши, рубцовые деформации. Косвенные признаки – чрезмерная перистальтика желудка, втяжения по большой кривизне (симптом "пальца"). Рентгенологически язвы 12-перстной кишки обнаруживается чаще при локализация на передней и задней стенках луковицы.

Рентгенологическое исследование желудка проводится при дифференциальной диагностике с раком желудка, в частности при первично язвенной форме рака.

Рентгенологическое исследование необходимо при диагностике стеноза привратника. Определяется высоко начинающаяся усиленная, перистальтика желудка, затем отмечаются расширение желудка со значительным количеством содержимого натощак, и ослабевающая перистальтика желудка. Основной признак - нарушение эвакуаторной функции желудка – контрастное вещество остается в нем 6 и более часов.

Осложнения язвенной болезни. Кровотечение. При этом возникает рвота цвета кофейной гущи, но может быть и без примеси крови. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемодинамическими расстройствами, может наблюдаться острая постгеморрагическая анемия. Кровотечение может являться первым проявлением язвенной болезни, которая часто протекает без болевого синдрома. Лечение консервативное (гемостатическое, восполнение объема жидкости и эритроцитарной массы), эндоскопическое, при необходимости - хирургическое.

Перфорация характеризуется развитием кинжальных болей, рвотой, резким ухудшением состояния. Развиваются симптомы перитонита. Перфорация может протекать подостро, если сальник прикрывает перфорационное отверстие. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Клинические признаки – положительные перитонеальные симптомы, печеночная тупость не определяется, лабораторно – положительные острофазовые показатели, рентгенографически – определяется скопление газа в поддиафрагмальном пространстве.

Перидуоденит, перигастрит, перивисцерит характеризуются изменением характера болевого синдрома, ритмичность болей исчезает, боли становятся постоянными, интенсивными, особенно при физической нагрузке, меняется характер иррадиации.

Пенетрация язвы чаще всего происходит в поджелудочную железу. В этом случае наблюдается резкое усиление болей, теряется цикличность болевого синдрома. Боли носят опоясывающий характер, отдают в спину, усиливаются при приеме пищи.

Малигнизация – перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не перерождается практически никогда.

Малигнизируются язвы малой кривизны желудка, язвы антрального и субкардиального отделов. Исчезает периодичность в течение язвенного процесса. Боли нерезкие, постоянного характера, сохраняются по ночам, не зависят от приема пищи. Потеря аппетита, снижение массы тела, общая слабость. Развивается анемия. В испражнениях скрытая кровь. Общая кислотность желудочного сока сохраняется, уменьшается количество свободной соляной кислоты. Рентгенологически выявляется увеличение размеров ниши до 2,5 см и больше, изъеденность ее контуров.

Чаще всего возникает первично-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого возраста. Боли постоянные, пропадает аппетит, появляется отвращение к мясу, частая жалоба на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, снижение массы тела. Характерно снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенно СОЭ, анемизация.

Стеноз привратника – функциональный (устраняется приемом холинолитиков) и органический наблюдается в 1% случаев. Требует хирургического лечения. Преобладает синдром высокой кишечной непроходимости, а не болевой. Характерна желудочная диспепсия (рвота съеденной пищей, частота зависит от стадии стеноза, постоянное чувство тяжести в эпигастральной области, задержка стула, появление рвотных масс с гнилостным запахом в поздних стадиях).

Лечение. Целью противоязвенного лечения является восстановление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (рубцевание язвы) и сохранение длительного безрецидивного течения болезни.

Для достижения этой цели необходимо решить несколько задач:

снизить уровень кислотно-пептического фактора при условии интенсивного кислотообразования в желудке по данным рН-метрического исследования;

восстановить моторику гастродуоденальной зоны;

провести эрадикационную терапию Неlicobacter руlоri, наличие которой доказано двумя методами исследования;

определить индивидуальный объем терапии после проведения антихеликобактерной терапии (период лечения до заживления язвенного дефекта и проведения контрольной гастродуоденоскопии);

повысить резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны;

провести психоэмоциональную коррекцию пациента;

включить в комплексную терапию средства с учетом сопутствующих заболеваний;

наметить пути превентивной терапии обострении язвенной болезни.

Диета - не является решающим фактором. Современные схемы лечения позволяют значительно расширить рацион большинства больных язвенной болезнью. Строгое химическое и механическое щажение необходимо только в период выраженного болевого синдрома Стол – 1, 1-А,1-Б. Главный принцип диеты – уменьшение порции и увеличение кратности приема пищи (желательно не менее 6 раз в сутки), так как пища обладает антацидными и буферными свойствами, особенно белковая пища. Полноценное белковое питание - до 140г белков в сутки, ускоряет регенерацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Постельный режим не требуется. Большинство больных лечится амбулаторно.

Успех лечения язвенной болезни определяется прежде всего обязательным выполнением пациентом общих рекомендаций, к которым относятся следующие:

исключение приема ульцерогенных препаратов;

предупреждение или устранение стрессовых обстоятельств;

прекращение курения и злоупотребление алкоголем.

Медикаментозное лечение.

Принципы терапии язвенной болезни:

Подавление агрессивных факторов;

Стимуляция факторов защиты;

Антихеликобактерная терапия.

Основные группы противоязвенных препаратов:

1.Препараты, ингибирующие секрецию HCl:

Блокаторы протонного насоса;

Н 2 -блокаторы;

М-холинолитики;

Простангландины.

2.Препараты, нейтрализирующие HCl:

Всасывающиеся антациды;

Невсасывающиеся антациды.

3.Препараты, образующие защитную пленку над язвой:

Сукральфат;

4.Препараты, стимулирующие факторы защиты:

Простагландины;

Карбеноксолон;

Антихеликобактерная терапия первой линии.

Блокаторы протонной помпы:

Омепразол (Омез) по 20 мг 2 раза в день, или

Ланзопразол (Ланзап) по 30 мг 2 раза в день, или

Пантопразол по 40мг 2 раза в день, или

Рабепразол (Париет) 20 мг 2 раза в день, или

Эзомепразол (Нексиум) 40 мг в день.

Антибиотики:

Кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или

Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, или

Метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Антихеликобактерная терапия второй линии.

Продолжительность лечения: 10 – 14 дней.

Блокаторы протонной помпы;

Препараты солей висмута (де-нол 120 мг 4 раза в день);

Антибиотики:

тетрациклин 500 мг 4 раза в день и

метронидазол 500 мг 3 раза в день

Правила применения антихеликобактерной терапии:

Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует;

Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам);

Если использование одной, а затем другой схем лечения не приводит к наступлению эрадикации, то следует определить чувствительность штамма H. рyloriко всему спектру используемых антибиотиков;

Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применять более эффективные схемы лечения.

Ни одна из приведенных схем лечения не привела к 100% эрадикации за длительный период изучения.

Перспективы в лечении инфекции Helicobacter pylori:

Медикаментозная блокада уреазы Helicobacter pylori;

Использование препаратов, препятствующих адгезии Helicobacter pylori (ребамипид, экабет);

Создание вакцины против инфекции Helicobacter pylori.

Согласно современным представлениям язвенная болезнь развивается из-за несоответствия между повреждающим действием желудочного сока и сопротивляемостью слизистой желудка и 12-перстной кишки этому повреждающему действию. Поэтому в основе ЯБ лежит, с одной стороны, усиление кислотно-пептической агрессии и, с другой, - ослабление резистентности слизистой за счет дефицита факторов, защищающих ее от переваривания желудочным соком. Поэтому известное положение «без кислоты нет язвы» - следует трактовать несколько шире – «без агрессии нет язвы», имея в виду то, что повреждающее действие желудочного сока возрастает не только при повышении его кислотности и переваривающей силы, но и при снижении активности защитных факторов.

Кардинальным вопросом патогенеза ЯБ является выяснение путей смещения равновесия между факторами, определяющими повреждающую способность желудка, и защитными свойствами слизистой в сторону явного функционального преобладания первых, чем и создаются условия для язвообразования.

Ответ на этот вопрос многие исследователи пытались дать в ряде обобщающих теорий ульцерогенеза, которые в настоящее время представляют лишь историко-познавательное значение. Так, в механической теории Ашоффа основное внимание уделялось вероятной травматизации слизистой желудка пищевыми продуктами.

Согласно воспалительной теории ведущая роль в генезе язвенной болезни отводится воспалению слизистой с последующим некрозом ткани и образованием на этом месте язвы. Однако остается неясным, как возникают язвы у людей, в анамнезе которых нет гастрита, а также почему язвенная болезнь возникает только у малой части страдающих гастритами больных?

Сосудистая теория Вирхова предполагает, что язвообразованию должно предшествовать нарушение кровоснабжения стенок желудка или 12-перстной кишки. В определенных условиях сосудистый фактор играет существенную роль в генезе язвообразования.

Во многом и сейчас остается актуальной пептическая теория, разработанная Квинке. Суть ее заключается в том, что для образования язвы желудка определяющее значение имеет повышение кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Однако против абсолютного принятия этой теории имеются два возражения: 1) у ряда больных кислотность нормальная или даже сниженная и 2) у большого количества лиц, несмотря на резко повышенную кислотность и переваривающую силу желудочного сока язва не развивается.

Несомненного внимания заслуживает кортико-висцеральная теория, разработанная К.М. Быковым и И.Т Курциным. Согласно этой теории развитие язвенной болезни представляется как органное проявление коркового невроза, возникающее вследствие перенапряжения и нарушения динамического равновесия основных нервных процессов – возбуждения и торможения, с развитием очага патологической доминанты в структурах, непосредственно участвующих в регуляции секреторной деятельности желудка.

Каждая из перечисленных выше теорий вносит определенный вклад в понимании общих патогенетических путей язвообразования, не являясь, однако, исчерпывающей, то есть охватывающей все известные в настоящее время механизмы ульцерогенеза.

Поскольку язвенная болезнь – это прежде всего повреждение слизистой, то и развитие дефекта слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия. Именно нарушение динамического равновесия между этими факторами и представляет собой конечный этап патогенеза язвообразования, а их изменения являются местными механизмами развития язвенной болезни.

Факторами защиты являются:

1. Резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов.

Она включает защитный слизистый барьер и активную регенерацию поверхностного эпителия.

Защитный слизистый барьер имеет два компонента: слой видимой нерастворимой слизи («первая линия защиты») и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки («вторая линия защиты»).

Основной задачей этого слоя является создание защитного барьера против проникновения водородных ионов и пепсиногена вглубь слизистой оболочки желудка и ДПК.

Под слоем защитного геля находятся бикарбонаты, секретируемые клетками эпителия слизистой оболочки желудка. Эти бикарбонаты также противодействуют проникновению ионов Н + в слизистую оболочку желудка.

Под слоем слизи располагается слой поверхностного эпителия; эти два слоя тесно связаны между собой коллоидными тяжами.

Слизисто-бикарбонатный барьер (т.е. слой слизи и расположенные под ним бикарбонаты) является основным компонентом цитопротекции – то есть защиты эпителия слизистой оболочки. Секреция бикарбонатов идет параллельно секреции НСL: чем больше продуцируется НСL (и, следовательно, водородных ионов Н +), тем больше бикарбонатов вырабатывается клетками слизистой оболочки. Продукция и НСL (Н +), и бикарбонатов регулируется блуждающим нервом, при этом влияние блуждающего нерва на продукцию НСL реализуется через М 2 -холинорецепторы, а регуляция выработки бикарбонатов – через М 1 -холинорецепторы.

При ЯБ защитный слизисто-бикарбонатный барьер нарушается: снижается общая продукция слизи, меняется её качественный состав (снижается содержание в слизи фукогликопротеидов), снижается секреция бикарбонатов. Указанные изменения способствуют проникновению Н + в слизистую оболочку желудка, что сопровождается нарушением активной регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки. Нарушение регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки предрасполагает к язвообразованию и является, таким образом, важным патогенетическим фактором ЯБ.

К защитным факторам, определяющим резистентность слизистой желудка и 12-перстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток. Таким образом, если слизистая оболочка обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв.

Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2,0 – 2,5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.

Оптимальное кровоснабжение является обязательным условием для нормальной регенерации эпителия, нормального состояния защитного слизистого барьера и резистентности слизистой оболочки желудка и ДПК. При ухудшении кровоснабжения возникает ишемия слизистой оболочки и агрессивные факторы легко реализуют свое ульцерогенное влияние.

3. Нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки.

Считается, что простагландины (Е 2) обеспечивают надежную устойчивость гастродуоденальной слизистой оболочки благодаря их способности ингибировать выработку НСL, стимулировать слизеобразование и продукцию щелочного компонента желудочного сока, повышать уровень кровотока в слизистой оболочке и её регенераторной потенции. Простагландины могут секретироваться главными, добавочными и обкладочными (париетальными) клетками.

4. Иммунная защита.

У больных язвенной болезнью выявляется дефицит секреторного IgA, выполняющего защитную функцию в отношении слизистых оболочек, а также признаки вторичного иммунодефицитного состояния, которое выражается в выраженной депрессии местного гуморального иммунитета (снижение IgG и IgA в слюне), дисбалансе общего гуморального звена иммунитета (повышение IgG в сыворотке крови), а также в понижении неспецифической резистентности организма (снижение фагоцитарной функции нейтрофилов).

Конкретные данные о содержании Т и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов оказываются, как правило, противоречивыми. Поэтому вопрос о роли иммунных нарушений в патогенезе ЯБ окончательно не решен.

К факторам агрессии относятся:

1. Усиление воздействия ацидо-пептического фактора , связанное с увеличением массы секреторных клеток и увеличением продукции соляной кислоты и пепсина.

2. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс).

Ослабление моторики желудка приводит к стазу его содержимого, растяжению антрального отдела и гиперпродукции гастрина. Это приводит к желудочной гиперсекреции, в результате создаются предпосылки для возникновения язвы.

При ускорении моторно-эвакуаторной функции желудка создаются условия для интенсивного поступления кислого желудочного содержимого в ДПК и длительного его контакта со слизистой оболочкой кишки. В то же время при наличии недостаточной ощелачивающей способности содержимого ДПК возникают условия для действия агрессивных факторов желудочного сока с последующим возможным образованием дуоденальной язвы.

С другой стороны, нарушение моторной функции 12-перстной кишки с развитием дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) сопровождается забрасыванием содержимого ДПК в желудок. Это содержимое оказывает агрессивное воздействие на слизистую оболочку желудка. Смесь желчи с панкреатическим соком приводит к образованию лизолецитина, который токсически влияет на клетки слизистой оболочки желудка, повреждая её. Сама желчь также непосредственно оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку. Под влиянием дуоденального содержимого страдает защитный барьер, увеличивается обратная диффузия ионов Н + , что приводит к образованию язвы.

3. В настоящее время большое значение в патогенезе ЯБ, осо­бенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori (H. pylori). В 1983 г австралийские исследователи В. Marshall и J. Warren описали новую бактерию Helicobacter (Campylobacter) pylori, выделенную из слизистой оболочки пилорического отдела желудка больных, страдавших хроническим гастритом. Впоследствии Н. pylori был обнаружен и у больных ЯБ. Ранее полагали, что в желудке в связи с бактерицидными свойствами кислого желудочного сока невозможна длительная персистенция бактерий. Оказалось, что это не так: благодаря небольшим размерам генома и уникальной способности к видоизменениям (мутациям) НР сумели адаптироваться к резко кислой среде желудка и занять свободную «экологическую» нишу.

Излюбленным местом колонизации НР является антральный отдел слизистой оболочки желудка, где для этого имеются оптимальные условия (более высокий уровень рН), но впоследствии возможна их экспансия в антрокардиальном направлении (при снижении продукции Н + ионов фундальными железами желудка). Ни цилиндрический эпителий кишечника, ни многослойний плоский эпителий пищевода НР колонизировать не могут.

Большинство инфицированных НР (более 70%) на протяжении всей жизни остаются здоровыми бактерионосителями без развития каких-либо патологических процессов. Многие авторы высказывают обоснованное суждение, что НР - это комменсалы («сотрапезники»), являющиеся составной частью нормобиоценоза человека, а приобретение некоторыми штаммами НР вирулентных (цитотоксических) свойств результат возникших мутаций, обусловленных изменениями экологии внешней среды, применением антибактериальных средств, многочисленными стрессами. Следовательно, возникновение вирулентных штаммов НР имеет ятрогенное происхождение.

В то же время, эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в ДПК, и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием Нelicobacter pylori. Этот микроорганизм хорошо адаптирован к неблагоприятной среде обитания в желудке и способен выделять патогенные для желудка вещества.

Бактерии могут прикрепляться к мембранам эпителиальных клеток желудка благодаря наличию специфических адгезинов, на что макроорганизм отвечает воспалительной реакцией. Клеточным субстратом иммунного воспаления являются мононуклеары - ис­точники продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1β и 8, γ-интерферона и фактора некроза опухоли-α и др.). В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, которые вырабатывают активные формы кислорода, повреждающие желудочный эпителий. Воспалительно измененная слизистая оболочка становится более чувствительной к воздействию кислотно-пептического фактора.

Сам Н. pylori имеет ферменты адаптации (уреазу, каталазу, супероксиддисмутазу), позволяющие ему выжить в кислой среде желудка. Уреаза, выделяемая микробом, вызывает превращение мочевины в углекислый газ (СО 2) и аммиак (NH 3), что локально нейтрализует рН. Выделение каталазы и супероксиддисмутазы по­зволяет Н. pylori подавлять клеточный иммунный ответ макроор­ганизма, прежде всего защищаться от лейкоцитов. Эти ферменты катализируют реакцию обезвреживания бактерицидных свобод­ных радикалов кислорода, которые выделяются нейтрофилами в ответ на инфекцию.

Выработка токсинов является важным механизмом патоген­ного воздействия Н. pylori. В последние годы выделены штаммы Н. pylori, имеющие гены, экспрессирующие цитотоксин-ассоциированный белок - CagA (cagA Ia фенотип), вакуолизирующий цитотоксин - VacA (vacA Ib фенотип) или оба белка одновременно (фенотип I), которые ответственны за развитие тяжелых гастри­тов, лимфомы (МАLТомы) желудка и являются факторами риска рака желудка. К патогенным относят также штаммы Н. pylori, про­дуцирующие протеины IceA и ВаdА. Установлен мультигенный локус, называемый «островком патогенности» - cag PAI (the cag pathogenicity island), который определяет вирулентность Н. pylori. Цитотоксическая активность выше у тех микроорганизмов, кото­рые получают от больных с дуоденальными язвами.

Роль Н. pylori в развитии язвы двоякая: с одной стороны, в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, Н. pylori постоянно защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуля­ции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl, что может стать предпосылкой к развитию язвенной болезни. Одновременно уменьшается количество D-клеток, которые продуцируют соматостатин, ингибирующий кислотообразование в желудке, нарушается целостность слизисто-бикарбонатного барьера и эпителиального покрова желудка с образованием пристеночных тромбов в микрососудах слизистой оболочки желудка, ухудшается микроциркуляция вплоть до возникновения очаговых микроинфарктов. В результате этих патологических процессов, обусловленных действием вирулентных штаммов НР, повышаются агрессивные свойства желудочного сока и снижаются защитные потенции слизистой оболочки желудка.

Кроме того, под влиянием НР уменьшается количество клеток, экспрессирующих интерлейкин - 4, который действует как противовоспалительный цитокин и тормозит синтез ИЛ – 1, фактора некроза опухоли – альфа. В то же время антигены НР активируют макрофаги собственной пластинки слизистой желудка, а последние в свою очередь стимулируют образование провоспалительных цитокинов типа ИЛ – 1, фактор некроза опухоли – альфа и ИЛ – 8. Таким образом, внедрение НР – инфекции в слизистую оболочку желудка изменяет иммунный ответ организма, который приобретает провоспалительный характер, а образующиеся провоспалительные цитокины усиливают продукцию гастрина и гистамина, при этом резко нарастает кислотность желудочного сока и создаются условия для образования язвы.

Таким образом, в основе патогенеза ЯБ лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки или 12-перстной кишки. В общем виде роль этих факторов представлена ниже на рисунке.

Рис. Основные патогенетические механизмы язвообразования.

Центральным звеном регуляции является гипоталамус, кото­рый преимущественно через парасимпатическую нервную систе­му влияет на ацидо-пептический фактор, а через симпатическую - на трофические (защитные) процессы. Кроме того, гипоталамус контролирует работу гастроинтестинальных гормонов, имея в сво­ем составе клетки, продуцирующие соответствующие гормоны.

Регулирующая роль гастроинтестинальных гормонов многообраз­на и многопланова. Такие гормоны, как гастрин, бомбезин, а так­же гистамин, усиливают секрецию соляной кислоты желудком. В то же время гастрин не только усиливает агрессивные свойства желудочного сока, но и положительно влияет на трофику слизис­той оболочки, т.е. усиливает защитные факторы. Соматостатин тор­мозит желудочную секрецию, блокируя выделение G-клетками гастрина. Секретин же в ответ на закисление ДПК увеличивает объем продукции бикарбонатов поджелудочной железой, повы­шая рН в просвете кишки. Гиперпродукция гастрина или гистамина может приводить к возникновению гастродуоденальных язв (синдром Золлингер -Эллисона, мастоцитоз).

Таким образом, язвенная болезнь – это многофакторное заболевание и в ее патогенезе принимают участие генетические особенности макроорганизма, внешнесредовые факторы, а также инфицирование слизистой оболочки желудка НР. Схема общего патогенеза язвенной болезни представлена на рисунке 6.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

Кафедра патологической физиологии

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Введение

1. Патогенез язвенной болезни

2. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Заключение

Список литературы

Введение

Язвенная болезнь (пептическая язва) - хроническое циклически протекающее рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью - хронической язвой желудка или ДПК, которая способна вызывать определенные дисфункции в системе пищеварения, а также сдвиги гомеостаза на уровне целостного организма. язвенный пищеварение желудочный

Язвенная болезнь характеризуется рядом существенных отличительных признаков, позволяющих иметь определенную клиническую картину, течение и прогноз:

1) пептическая язва определяется как дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t.muscularis mucosae и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца;

2) язвенная болезнь является хронической уже с момента возникновения и часто имеет рецидивирующее течение.

1. Патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь - это мультифакториальное заболевание, которое является следствием нарушения равновесия между факторами защиты СОЖ и ДПК и агрессии (кислотно-протеолитическая деструктивная активность желудочного сока) в пользу последних.

Факторы защиты (цитопротективные факторы):

1. Слой слизи, покрывающий всю поверхность слизистой оболочки. Муцин слизи связывает HCl, адсорбирует шлаки, нейтрализует мукополисахариды, продуцируемые эпителием желудка.

2. Секреция бикарбонатных ионов с соком поджелудочной железы и желчью.

3. Бикарбонатные анионы, синтезируемые эпителиоцитами, нейтрализующие pH до 7,0 около поверхности слизистой оболочки.

4. Наличие ПГЕ2 (регулируют защиту слизистой оболочки) и ПГI2 (обеспечивают адекватный местный кровоток).

5. Сурфактант-подобные вещества, покрывающие слизистую гидрофобным барьером.

6. Щелочная реакция слюны и панкреатического сока.

7. Нормальный механизм торможения желудочной секреции (антродуоденальный кислотный тормоз).

8. Буферная способность пищи.

9. Активная деятельность яичников.

10.Минералокортикоидные гормоны.

11. Факторы, способствующие регенерации (миграция эпителиальных клеток; пролиферация и дифференциация клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки).

Таким образом, резюмируя влияние факторов защиты, следует отметить, что в норме слизь представляет собой гель, содержащий кислые и нейтральные гликопротеины и воду. Именно слизь в первую очередь является границей между клетками слизистой и содержимым желудка. Она обладает обволакивающим действием, препятствуя воздействию механических компонентов пищи.

Буферная система слизи обеспечивает нейтрализацию химически активных веществ. В просвете желудка постоянство концентрации пепсина поддерживается благодаря свойствам слизи ингибировать его реабсорбцию. При язве желудка, несмотря на ограничение секреторной активности слизистой, возможно вторичное эрозирование вследствие качественной или количественной неполноценности протективных факторов (образование слизи, состоятельность эпителия). Напротив, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки главными являются такие факторы, как повышенное образование соляной кислоты и пепсина.

При достаточном образовании слизи и бикарбоната регенерация эпителия слизистой не нарушена. Однако только при условии достаточного кровотока в слизистой возможны оптимальная регенерация эпителия и образование энергии для выполнения вышеназванных функций. Существенную роль в поддержании оптимальной перфузии слизистой, а, следовательно, в образовании слизи и бикарбоната, играет ПГI2. Протективная роль эндогенных простагландинов (ПГЕ1, Е2), содержащихся в слизистой оболочке желудка, проявляется снижением кислотообразования и увеличением продукции бикарбоната. Стимуляция выработки эндогенных простагландинов снижает ульцерогенный эффект. Их цитопротективное действие связано со стимуляцией слизеобразования и щелочного компонента желудочного сока, оптимизацией кровотока.

ПГF2b обладает способностью стабилизировать мембраны лизосом, эпителия слизистой, ингибировать активность лизосомальных ферментов, поддерживать нормальный уровень ДНК в клетках эпителия, предупреждая, таким образом, их слущивание.

ПГЕ1 подавляет действие ингибиторов синтеза белка в слизистой, что оптимизирует репаративные процессы в ней. Уменьшение продукции эндогенных простагландинов приводит к снижению кровотока в слизистой желудка и замедлению регенерации эпителия, что способствует беспрепятственному действию агрессивных факторов.

Факторы агрессии:

1. Кислотно-пептический (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина) вследствие:

а) врожденного или приобретенного увеличения числа главных и париетальных клеток;

б) ваготонии;

в) гиперпродукции гастрита, в том числе, и как результат действия Н. pylori;

г) гиперреактивности обкладочных клеток;

д) повышения концентрации гастроинтестинальных гормонов, являющихся агонистами кислотопродукции.

2.Накопление гистамина в стенке желудка.

3. Наличие Н. pylori. Н. pylori ослабляет защитные свойства слизистой оболочки и усиливает факторы агрессии, стимулируя секрецию гастрина и выработку гистамина.

Патогенное действие бактерий связано с их выраженными адгезивными свойствами, выработкой цитотоксинов и ферментов (уреаза, каталаза, протеиназы, липаза), которые разрушают структуру слизистого слоя, позволяя соляной кислоте и пепсину проникать к клеткам эпителия. Мощным повреждающим фактором является аммиак, образующийся в процессе жизнедеятельности бактерий под действием уреазы. Он ингибирует АТФазу эпителиальных клеток слизистой оболочки, в результате этого нарушается энергетический баланс клеток. Из аммиака могут образовываться цитотоксические вещества, такие как гидроксиамин, монохлорамин.

H. pylori выделяет факторы хемотаксиса лейкоцитов. Происходит инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами, лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками. Эти клетки выделяют биологически активные вещества, обусловливающие дальнейшее течение воспаления (активация лейкоцитов, повреждение ткани, нарушение микроциркуляции, иммунный ответ).

Таким образом, H. pylori запускает воспалительный процесс в слизистой оболочке и снижает ее резистентность. Тесное взаимодействие факторов агрессии и H. pylori при формировании язв представил C. Goodwin и соавт. в концепции «дырявой крыши».

Helicobacter pylori вызывает воспаление, стимулирующее иммунокомпетентные клетки и лизосомальные ферменты, которые повреждают эпителиоциты и угнетают синтез гликопротеинов, снижая резистентность слизисто-бикарбонатного барьера, и усиливают обратную диффузию водородных ионов в толщу слизистой оболочки желудка. Включается цепь патологических реакций, при которых создаются условия для прямого цитотоксического действия микроорганизма, а также протеолитического проникновения внутрь слизистой оболочки с последующим развитием язвы.

Под влиянием H. pylori также увеличивается воспалитальная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, снабженными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Это ведет к выбросу кислого желудочного содержимого в ДПК и сопровождается «закислением» и метаплазией дуоденального эпителия в луковице ДПК. Это первая ступень «патологического каскада». Вторая ступень - нарушение механизма отрицательной обратной связи, ведущая к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты. Здесь активно включается нарушенный механизм антродуоденального торможения желудочной секреции. Третья ступень - колонизация H. pylori метаплазированного эпителия в луковицу ДПК, дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъявление. Последняя, четвертая ступень - чередующиеся процессы изъявлений и репаративной регенерации с формированием хронической язвы. Именно на этом этапе инвазия H. pylori приобретает ведущее значение, обусловливая рецидивы болезни и возможные осложнения.

4. Глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников. Через рост чувствительности адренорецепторов сосудистого русла к эндогенным катехоламинам кортикостероиды усиливают спазм резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров в стенке желудка, что увеличивает объем юкстакапиллярного шунтирования и снижает защитную функцию СОЖ; подавляется образование слизи и регенерация слизистой оболочки.

5. Травматизация гастродуоденальной слизистой.

6. Гастродуоденальная дисмоторика - нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК; влияние желчных кислот, лизолецитина, панкреатических ферментов при ДГР.

Стремительное поступление пищи и желудочного сока из желудка в ДПК создает в ее полости низкую рН при наличии пепсинов и желчных кислот, что ведет к формированию язвы. Механизм «кислотного торможения», или рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова заключается в снижении кислотопродукции и замедлении эвакуации из желудка и повышении тонуса привратника, если нарастает кислотность дуоденального содержимого. При язвенной болезни ДПК данный механизм несостоятелен, в результате чего желудочная эвакуация ускоряется. Нарушение автономной регуляции гастродуоденального отдела с выходом его из-под холинергического контроля рассматривается как один из патофизиологических механизмов язвообразования, причем не исключается генетический тип наследования этого нарушения. В реализации описанного механизма принимают участие гастроинтестинальные гормоны. Патологически быстрая эвакуация способствует формированию участков желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК. В местах желудочной метаплазии колонизирует НР, здесь же будет возникать язва.

При язвах тела и антрального отдела желудка основным патогенетическим механизмом ульцерогенеза, связанным с гастро-дуоденальной моторикой, является замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и наличие патологического ДГР. Очевидно, что ослабление тонуса и снижение перистальтики приводит к застою кислого содержимого и более длительному его контакту со слизистой желудка. Согласно теории «антрального спора» при язвенной болезни замедление эвакуации химуса (вследствие ослабления двигательной активности) приводит к растяжению стенок антрального отдела, это сопровождается увеличением инкреции гастрина, стимулирующего секрецию кислоты. Пролонгированное действие кислоты на слизистую оболочку способствует язвообразованию.

Дискоординация двигательной функции ДПК и желудка на фоне слабости сфинктера привратника проявляется дуоденогастральным рефлюксом. При этом в ДПК отмечаются антиперистальтические сокращения и повышение давления в желудке.

В дуоденальном соке содержатся желчные кислоты и лизолецитин (образуется из холелецетина под влиянием панкреатической фосфолипазы). Их повреждающее действие в отношении слизистой желудка сводится к угнетению слизеобразования за счет снижения количества N- ацетилнейраминовой кислоты и разрушению слизистого барьера, что увеличивает ретродиффузию ионов H+, а также к лизису клеточных мембран с образованием сначала эрозий, а затем и изъязвлений. Развивается местный тканевый ацидоз, что стимулирует инкрецию гастрина и гистамина. Микроциркуляция в этой зоне нарушается, возможны застойные явления, микротромбозы, в дальнейшем - отек и некроз слизистой с образованием язвы.

Однако заброс содержимого ДПК в желудок имеет и компенсаторную защитную реакцию, обеспечивающую повышение внутригастральной величины рН. Кроме, этого, желчь ингибирует НР.

Таким образом, учитывая изложенное, при язвах ДПК желудочная эвакуация обычно ускорена, при язвах желудка - замедлена.

7. Локальная ишемия и воздействие фактора активации тромбоцитов и лейкотриена C4.

8. Активация иммунной системы.

В патогенезе язвенной имеет значение местная иммунная система, представленная Т- и В-лимфоцитами, плазматическими клетками, секретирующими IgA, M,G.

Активация иммунной системы при язвенной болезни связана с накоплением в дне язвы продуктов распада, микроорганизмов. По периметру язвы слизистой оболочкой усиливается синтез IgA, IgM(«первая линия защиты»). При недостаточности этих реакций возрастает продукция IgG («вторая линия защиты»), стимулирующих макрофаги. В ходе фагоцитоза иммунных комплексов высвобождаются лизосомальные ферменты, которые усиливают протеолиз собственных тканевых белков. Представленный механизм аутоагрессии способствует хронизации язвенного процесса.

9. Курение а) снижается экзокринная функция поджелудочной железы в результате уменьшения выведения ее щелочного секрета в ДПК и относительно низкой концентрации бикарбонатных анионов в ее просвете; б) увеличивается выброс кислого желудочного содержимого в ДПК вследствие падения тонуса пилорического сфинктера; в) увеличивается секреция главными клетками пепсиногена; г) снижается тонус сфинктера привратника (создаются условия для заброса содержимого кишечника, содержащего желчь, в желудок).

10.Хронические заболевания (обструктивные заболевания легких, цирроз печени) вследствие того, что в период раннего органогенеза и легкие и органы системы пищеварения формируются из одного источника - кишки.

11.Дефекты питания: нарушение ритма и характера питания (длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приемами пищи; поздний ужин, который стимулирует секрецию соляной кислоты в ночное время; пища, повышающая активность желудочного сока - мясо, рафинированные продукты со сниженной способностью нейтрализовать соляную кислоту; однообразное питание; частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ, веществ, раздражающих СОЖ и ДПК - уксус, майонез, горчица, аджика и др.)

12. Стресс. Сдвиги эмоционального статуса в виде длительно повышенной тревожности, гнева, враждебности приводят к росту объемной скорости кровотока в СОЖ и усиливают секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Одновременно растет кровоснабжение мышечных элементов стенки желудка. Чаще при этом развивается пептическая язва ДПК, реже желудка. Длительные депрессии, страх ведут к падению кровоснабжения слизистой оболочки и угнетают секрецию соляной кислоты ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения мышечных элементов. Защитная функция слизистой оболочки снижается, что чаще всего ведет к образованию язвы желудка, по сравнению с язвой ДПК.

13. Экзогенное воздействие химических веществ (крепкие алкогольные напитки, НПВС)

14. Атеросклероз сосудов, кровоснабжающих ДПК и желудок.

15. Наследственная предрасположенность (наиболее выражена при язвенной болезни ДПК, в частности в тех случаях, когда болезнь началась раньше 20 лет).

Факторы, предположительно имеющие наследственную предрасположенность следующие:

отклонения в процессах секреции соляной кислоты (гиперсекреция) и генетическая детерминированность массы париетальных клеток;

расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК;

врожденный дефицит a1 - антитрипсина;

O(I) группа крови (при первой группе крови экспрессированы мембранные адгезионные рецепторы к НР в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови);

генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов - основных гастропротекторов;

повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови.

Наследственная предрасположенность касается преимущественно дуоденальных язв и передается по отцовской линии.

16. Патологическая импульсация с пораженных внутренних органов при ЖКБ, хроническом аппендиците и хроническом холецистите.

Таким образом, в патогенезе язвенной болезни желудка преимущественную роль играет снижение эффективности факторов защиты, а в развитии пептических язв ДПК - активизация факторов агрессии. Общим для обеих видов язвенной болезни является лишь возникновение язвы в результате пептического действия желудочного сока. Все, что вызывает состояние, при котором осуществляется пептический эффект, принципиально различно при язве желудка и ДПК. При язвенной болезни ДПК пептический дефект возникает в результате преобладания агрессивных факторов, в то время как защитные факторы слизистой оболочки нарушены относительно мало. Первичное патогенетическое значение при язве ДПК принадлежит расстройству механизма нейрогенной регуляции желудочной секреции, что проявляется в постоянно повышенном тонусе блуждающего нерва, как во время пищеварения, так и в периоды между приемами пищи. Одновременно антро-дуоденальное торможение желудочной секреции, возникающее у здорового человека тогда, когда Рн в антральной части желудка и ДПК достигает от 3,5 до 2,0, недостаточно активно. В нормальных условиях в подобной ситуации выделяется гормон гастрон, гуморальным путем осуществляющий торможение деятельности главных желез.

2. Особенности язвенной болезни двендцатиперстной кишки

1. Боль в эпигастрии через 1,5-3 часа после еды (поздняя), натощак (голодная) и ночью (ночная). Боль воспринимается как чувство жжения, прием пищи или антацидов улучшает состояние, т.к. пища экранирует открытый подслизистый слой в области язвы от действия протонов.

2. Рвота на высоте боли (в результате гиперацидизма) приносящая облегчение.

3. Неопределенные диспептические жалобы - отрыжка, изжога (эквивалент боли), вздутие живота, непереностимость пищи, запоры.

4. Астеновегетативные проявления.

5. Сезонность (весна и осень)

6. Отсутствие гастритического анамнеза.

7. Возможность самостоятельной ремиссии или клинического самоизлечения.

8. При лечении клиническая ремиссия наступает быстро и опережает морфологическое выздоровление.

9. Не развивается атрофия слизистой оболочки, не бывает, как правило, раковой трансформации.

10. Среди заболевших соотношение мужчин и женщин 10:1, возраст 15-35 лет, ваготоники, астеники.

11. При лечении важны правильные диетические рекомендации и исключение стрессов (ритм питания до 8 раз в сутки, на ночь блокада вагуса - седативные, Н2 - блокаторы).

12. Язвы ДПК встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка.

13. При язве ДПК прием пищи уменьшает боль, антациды более эффективны, чем при язве желудка.

Заключение

Таким образом ведущее место в патогенезе язвы ДПК имеет расстройство нейрогенной или вагусной регуляции желудочной секреции, постоянно высокий тонус блуждающего нерва, вызывающий желудочную секрецию с высокой пептической активностью. Это становится возможным в условиях неадекватности тормозящих желудочную секрецию механизмов, гиперплазии секреторного аппарата желудка и снижения защитных свойств его слизистой оболочки.

Однако изъязвляющее действие обусловлено в первую очередь все же преобладанием агрессивных факторов, так как защитные свойства слизистой оболочки при этой форме пептической язвы еще достаточно высокие (о чем свидетельствует нередкое заживление дефекта даже без медикаментозной терапии).

Эти защитные свойства обеспечиваются нормальным состоянием слизистой оболочки вне язвы, нормальным кровоснабжением и хорошей регенерационной способностью слизистой.

Список литературы

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология/ Учебник для вузов в 2 т.- М.: ГЕОТАР МЕД, 2002.- Т.2.- С.237-272.

2. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Hеlicobacter pylori.- М., 1993.- 230с.

3.Янукий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.-М.: МЕДпресс-информ, 2002.- 376с.

1. К факторам защиты не относится:

1) Слой слизи

2) Бикарбонатные анионы

3) Применение НПВП

4) Буферная способность пищи

5) Сурфактант-подобные вещества

2. Способностью стабилизировать мембраны лизосом, эпителия слизистой, ингибировать активность лизосомальных ферментов обладает

3. К факторам агрессии не относится:

1) Накопление гистамина в стенке желудка

2) Наличие Н. pylori

3) Локальная ишемия

4) Хронические заболевания

5) Антродуоденальный кислотный тормоз

4. Рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова, это:

1) Механизм «кислотного торможения»

2) Гастродуоденальная дисмоторика

3) Механизм ульцерогенеза

4) «Антрального спор»

5) Дуоденогастральный рефлюкс

5. Какие гормоны являются фактором агрессии:

1) Гормоны щитовидной железы

2) Гормоны поджелудочной железы

3) Половые гормоны

4) Глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников

5) Гормоны гипоталамуса

6. В дуоденальном соке содержатся:

2) Желчные кислоты и лизолецитин

3) Фактор Касла

4) Соляная кислота

5) Пепсиноген

7. Активация иммунной системы. «Первая линия защиты» представлена:

8. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерна сезонность:

1) весна и лето

2) весна и осень

4) зима и весна

5)не характерна

9. Обеспечивают адекватный местный кровоток:

10. Патогенное действие Н. Pylori связано с выработкой ферментов всех, кроме:

1) уреаза,

2) каталаза

3) протеиназа

5) гидралаза

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как гетерогенное, рецидивирующее заболевание. Частота обнаружения инфекции Helicobacter pylori в различных странах. Анализ частоты локализаций и возрастно-полового распределения язвенной болезни.

доклад , добавлен 15.04.2010


Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические проявления, диагностика и профилактика. Осложнения язвенной болезни, особенности лечения. Роль медицинской сестры в реабилитации и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

курсовая работа , добавлен 26.05.2015


Диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения и проявления заболевания, его этиология и патогенез. Профилактика обострений язвенной болезни. Гигиенические рекомендации по профилактике.

курсовая работа , добавлен 27.05.2015


Полиэтиологическое заболевание, имеющее многофакторный патогенез. Показания к оперативному лечению язвенной болезни. Принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка.

лекция , добавлен 25.02.2002


Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как проблема современной медицины. Совершенствование сестринской помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Составление плана сестринских вмешательств, правила ухода за больным.

курсовая работа , добавлен 05.06.2015


Характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика болезни. Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные клинические признаки заболевания. Течение болезни, диета и прогноз. Сестринский процесс и уход. Практические примеры деятельности медсестры при уходе за больными.

курсовая работа , добавлен 21.11.2012


Определение язвенной болезни желудка, ее вызывающие и предрасполагающие факторы. Патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация язвенной болезни. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Общие принципы лечения.

реферат , добавлен 29.03.2009


Язвенная болезнь - социально–экономическая проблема развитых стран. Этиопатогенетические факторы заболевания. Схема патогенеза язвенной болезни. Основные препараты, применяемые для лечения. Физиотерапия и рефлексотерапия при язвенной болезни желудка.

курсовая работа , добавлен 17.06.2011


Понятие и факторы развития язвенной болезни, характеризующейся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Этиология и патогенез диагностирование и лечение.

Для цитирования: Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни // РМЖ. 2000. №2. С. 29

Обучающие положения 1. Обсуждены основные факторы агрессии и эндогенные механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждений и язвообразования.

1. Обсуждены основные факторы агрессии и эндогенные механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждений и язвообразования.
2. Раскрыты патофизиологические механизмы, лежащие в основе различных повреждений слизистой оболочки и образования язв при гастриноме, приеме алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и инфекции Helicobacter pylori (H. pylori).
3. Объяснены факторы вирулентности инфекции
H. pylori и причастность этой инфекции к развитию различных заболеваний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные факторы агрессии
и защитные барьеры слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки
Факторы агрессии
Общим началом в процессе образования пептических повреждений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта следует считать нарушение равновесия между силой воздействия факторов агрессии и эффективностью противостояния им механизмов защиты.
К условно повреждающим факторам агрессии следует отнести те эндогенные химические соединения, которые и в нормальных условиях постоянно контактируют с покровным эпителием пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. К ним относится желудочный сок, содержащий 0,16 N соляную (хлористоводородную) кислоту, пепсин, липазу и желчь, в состав которой в свою очередь входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка (табл.1).
Экзогенно в пищеварительный тракт могут поступать химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием, среди которых на первое место по частоте язвообразования выходят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Этанол также повреждает эпителиальные клетки непосредственно при контакте, особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка. Никотин и другие составляющие табачного дыма прежде всего повреждают микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой, делая ее менее устойчивой к вредным воздействиям. Другим механизмом действия никотина, ослабляющим защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от образования язв у курящих людей, является подавление поджелудочной железой секреции бикарбонатов. В случае уже имеющейся язвы, никотин замедляет процессы заживления, снижая выраженность компенсаторной краевой гиперемии вокруг язвы.
Некоторые заболевания являются частыми предрасполагающими факторами образования у пациентов гастродуоденальных язв - хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и почечная недостаточность. Эмфизема приводит к системному ацидозу, в том числе и стенки желудка. При циррозе печени и почечной недостаточности снижается градиент pH между просветом желудка и клетками покровного эпителия за счет усиления обратной диффузии ионов H+ в слизистую. Менее распространенными факторами являются такие заболевания, как болезнь Крона, гастринома, гиперпаратиреоидизм, мастоцитоз, для течения которых также характерно развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако ведущей причиной образования пептических язв является инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки, вызываемая бактерией H. pylori. Гастриты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) патогенетически связаны с этой инфекцией. Она впервые была обнаружена в слизистой антрального отдела желудка у больных с хроническим активным гастритом, который всегда сопутствует ЯБДК. Инфекция H. pylori относится к хроническому виду инфекций и персистирует на протяжении всей жизни до тех пор, пока не будет проведена эрадикация бактерий с помощью адекватной терапии антибиотиками.
Факторы защиты
Большое разнообразие различных повреждающих веществ и агрессивных факторов неизбежно встречают на своем пути множество механизмов защиты со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Концепция слизистого барьера объединяет в единое целое систему защитных механизмов, которые препятствуют скоплению ионов водорода на апикальной мембране и внутри эпителиальных клеток желудка или двенадцатиперстной кишки. Слизистый барьер включает в себя три основные линии защиты:
. Неактивный слой слизи и бикарбонатов.
. Слой эпителиальных клеток желудка, энтероцитов и гоблетовских клеток двенадцатиперстной кишки, активно продуцирующих слизь и бикарбонаты.
. Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой.
Следует подчеркнуть, что слизистый барьер - не только структурная, но, в первую очередь, функциональная система физико-химических и биохимических процессов на уровне поверхностных эпителиальных клеток, обеспечивающая в условиях нормальной микроциркуляции крови эффективную защиту слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неактивный слой
Первая линия защиты представлена тонким (100-200 м) гомогенным слоем слизи и растворимыми в ней бикарбонатами (НСО3-). Слой выстилает 98% поверхности желудка изнутри и внутреннюю поверхность двенадцатиперстной кишки на всем ее протяжении. Единственными непокрытыми областями являются ямки желудочных желез, из которых кислый желудочный сок истекает под давлением 17 мм рт. ст. в просвет желудка. В этом слое осуществляется химический процесс нейтрализации инов водорода (Н+) желудочного сока, поэтому слой называют неактивным. Слизь сама по себе не может нейтрализовать Н+ ионы, но в нее постоянно секретируются анионы НСО3- из клеток поверхностного эпителия и образуется концентрированный буферный раствор бикарбонатов. Они являются главными анионами, способными нейтрализовать ионы Н+ непосредственно у поверхности эпителиальных клеток.
По своему коллоидному состоянию слой представляет собой водный гель и поэтому не может служить достаточно мощной физической преградой для обратной диффузии ионов Н+. Этот слой создает частично проницаемый барьер для низкомолекулярных соединений, (например, кислот) и более эффективную преграду от макромолекулярных веществ и бактерий.
Очень важной характеристикой неактивного слоя является его гидрофобность, так как большинство факторов агрессии и повреждающих агентов желудка водорастворимы. Гидрофобность слизи обеспечивают входящие в ее состав поверхностно-активные фосфолипиды, которые по своему составу сходны с сурфактантом легких.
Слизь представляет собой смесь органических веществ, секретируемых высоким столбчатым эпителием желудка, дуоденальными эпителиоцитами и гоблетовскими клетками. Гастродуоденальная слизь состоит из сульфатированных гликопротеинов с большой молекулярной массой, которые соединены кислородными связями и формируют клейкий вязкоэластичный водный гель, смазывающий поверхность эпителиальных клеток. Слизь также содержит поверхностно-активные фосфолипиды, придающие ей гидрофобные свойства, и трефойловые пептиды, которые контролируют единство строения слизистой оболочки желудка. Кроме того, быстрый процесс физиологической регенерации эпителия, постоянно добавляет к слизи десквамированные распадающиеся эпителиальные клетки.
Слизь секретируется путем экзоцитоза с поверхности эпителиальных и гоблетовских клеток. Непосредственная регуляция выброса осуществляется внутриклеточными вторичными медиаторами, к которым относится циклическая АМФ, фосфатидил инозитол и Ca2+, которые в свою очередь активируются под воздействием эндогенных нейротрансмиттеров (нейротензина и ацетилхолина) или паракринных веществ (простагландина, вазоактивного ингибитора пепсина - VIP, секретина), связывающихся с соответствующими рецепторами базальной мембраны секретирующих клеток (рис. 1). Секреция слизи подавляется атропином сульфатом и НПВП. Контакт слизистой с легкими раздражителями (соляной кислотой, олеиновой кислотой или этанолом) вновь стимулирует продукцию слизи с помощью местных нейротрансмиттеров, паракринных веществ и вторичных медиаторов. У здорового человека существует равновесие между постоянной продукцией слизи гастродуоденальными слизистыми клетками, с одной стороны, и протеолитическим действием пепсина и трипсина, разрущающих целостность слоя гликопротеинов и пептидов слизи в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки - с другой.
Таким образом, защитные функции слизи осуществляются следующими путями:
1) концентрируя и удерживая анионы НСО3- у поверхности париетальных клеток в неактивном слое, препятствуя их дальнейшей диффузии в просвет желудка;
2) предотвращая контакт клеток покровного эпителия с пепсином и желудочной липазой;
3) обволакивая свежие, только что проглоченные частички пищи, смазывая покров желудка и предохраняя его таким образом от повреждений грубой пищей;
4) частично нейтрализуя ионы Н+ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;
5) захватывая бактерии, поступившие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
Защитный слой эпителиальных клеток
Ряд гастродуоденальных эпителиальных клеток, выстилающих просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, сам по себе создает своеобразную непроницаемую защитную мембрану и является следующей линией защиты слизистого барьера. Морфологическими структурами, способствующими осуществлению этой функции, служат бислойные фосфолипидные апикальные мембраны клеток, плотно покрывающие их со стороны просвета желудка и непроницаемые плотные соединения между соседними клетками эпителия, в обычных условиях предотвращающие обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка в клетки и через околоклеточное пространство в интерстициальную ткань. Эти межклеточные соединения представлены множеством (около 15) белковых тяжей, которые, как ремнями, стягивают клетки между собой. Под электронным микроскопом не было обнаружено видимых дефектов в плотных протеиновых стяжках между клетками на замороженных срезах слизистой. Соединения клеток в фундальном отделе желудка более плотные, чем аналогичные связи в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке, куда происходит меньший выброс кислоты.
Если соляная кислота все же проникает в цитоплазму, эпителиальные клетки способны противостоять небольшой закисленности с помощью механизма ионного Na+/H+ обмена и обратного поступления НСО3- в цитоплазму через Na+/НСО3- каналы. Непроницаемость апикальных мембран и околоклеточных соединений для кислоты делают эти механизмы достаточными для поддержания внутри клеток значений показателя pH на нормальном уровне (pH 7).
В условиях физиологической регенерации эпителиальных гастродуоденальных клеток (в норме период их полужизни составляет 2 дня) или при их гибели под воздействием токсических веществ (НПВП, алкоголь и др.), они слущиваются в неактивный слой и быстро замещаются мигрирующими эпителиальными клетками, поднимающимися из генеративной зоны области шеечных желез. Этот процесс обновления эпителиальных клеток, следующий за их гибелью, называется “реституция” (восстановление).
Секреция бикарбонатов в желудке
Секреция бикарбонатов (анионов НСО3-) клетками поверхностного эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболизма, а выделение их в просвет желудка - активным трансцеллюлярным ионообменным путем через апикальные поверхности клеточных мембран.
Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО2 и Н2О в НСО3- и H+. NaНСО3 поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО3-/Cl--ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО3- в неактивный слой слизи. У здоровых взрослых людей аболютная продукция ионов НСО3- составляет 1 ммоль/ч. Ионообменники базолатеральной мембраны в свою очередь поддерживают внутриклеточную концентрацию ионов Н+, Na+ и К+ на постоянном уровне.
Объем секреции бикарбонатов слизистой желудка составляет не более 10% выброса соляной кислоты. Принимая во внимание, что желудок секретирует 100 ммоль HCl, продукция бикарбонатов составляет 10 ммоль НСО3- в сутки. Следовательно, такой объем базальной продукции бикарбонатов не может нейтрализовать раствор кислоты с pH равной 1. В то же время, если желудок секретирует 10 ммоль HCl в сутки, для нейтрализации достаточно секреции 10 ммоль НСО3-. Таким образом, базальной секреции бикарбонатов достаточно для нейтрализации раствора кислоты с pH равной 2.
Эффективность работы слизистого барьера по нейтрализации кислоты отражает градиент pH между просветом желудка, поверхностью клеток эпителия, цитоплазмой этих клеток и кровью (рис. 2). Если у здоровых людей pH в просвете желудка составляет 2, на поверхности слизистых клеток pH 6, внутри слизистой pH равняется уже 7, а в кровотоке - 7,4. Когда секреция НСО3- подавляется или усиливаются процессы протеолиза слизи (что наблюдается при приеме НПВП), внутриклеточный ацидоз может привести к некрозу клеток слизистой.
Секреция бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке
Энтероциты тонкой кишки, так же как эпителиальные клетки желудка, секретируют НСО3- в неактивный слой посредством описанных активных ионообменных механизмов. Однако в отличие от эпителия желудка эпителиальные клетки двенадцатиперстной кишки могут дополнительно секретировать бикарбонаты еще двумя пассивными проводниковыми путями: 1) через проводники апикальной мембраны из цитоплазмы в просвет кишки и 2) по межклеточным проводникам из интерстициальных тканей в просвет кишки. Последний путь возможен благодаря менее плотным по сравнению с желудком соединениям между соседними клетками эпителия. В двенадцатиперстной кишке 40% объема продукции бикарбонатов приходится именно на проводниковый путь секреции. Эти множественные процессы позволяют дуоденальной слизистой секретировать на несколько порядков больше анионов НСО3- на грамм ткани, чем секретирует слизистая желудка. И, наконец, соседние органы пищеварения добавляют НСО3- ионы в просвет кишки в составе желчи и панкреатического сока. Поджелудочная железа и печень секретируют по 60 ммоль НСО3- в сутки каждая. Таким образом, просвет двенадцатиперстной кишки получает примерно столько же анионов НСО3- в день, сколько в него поступает из желудка катионов Н+. Соответственно значение pH в просвете пилорического сфинктера может быть равным 2, но уже через несколько сантиметров внутри просвета двенадцатиперстной кишки pH поднимается до 7-8.
Секреция бикарбонатов дуоденальной слизистой усиливается в 3 раза при прямом контакте клеток с ионами Н+, однако у пациентов с дуоденальными язвами эта реакция ослаблена.
В основе регуляции секреции бикарбонатов лежит центральная парасимпатическая стимуляция ацетилхолином, высвобождающимся при раздражении вагуса. Кроме того, гастродуоденальная секреция НСО3- стимулируется местным высвобождением простагландинов, допамином и VIP в ответ на первичное раздражение соляной кислотой. При этом наиболее мощным стимулом секреции бикарбонатов является снижение pH в просвете желудка ниже 2. Секреция бикарбонатов подавляется симпатической нервной стимуляцией.
Микроциркуляция крови в слизистой оболочке
Третью линию защиты эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки создает микроциркуляторное русло крови. Слизистая оболочка желудка обильно снабжена ветвящейся сетью кровеносных капилляров.
Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой обеспечивает снабжение эпителиальных клеток водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых клетки не могли бы секретировать НСО3- и слизь. При этом ток крови направлен таким образом, что эпителиальные клетки получают кровь, которая уже прошла в непосредственной близости от париетальных клеток. Секреция соляной кислоты париетальными клетками в просвет желудка усиливает кровенаполнение слизистой и вызывает мощной приток с кровью щелочных соединений, что обеспечивает адекватную секрецию бикарбонатов клетками поверхностного эпителия. Капиллярная сеть осуществляет и дренирующую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н+, проникшие в слизистую.
Если стимуляция желудочной секреции вызывает значительное усиление местного кровоснабжения, то уменьшение кислотной продукции снижает местный кровоток и, теоретически, делает слизистую оболочку более уязвимой к воздействию факторов агрессии, что со всей очевидностью подтверждается в клинической практике.
b-Адренергическая стимуляция, гистамин, вазоконстрикторы и окись азота являются основными стимуляторами кровенаполнения слизистой. Напротив, a-адренергическая стимуляция, вазоконстрикторные простагландины, индометацин, тромбаксан, лейкотриен В4 и фактор, активирующий тромбоциты, снижают кровоток в слизистой оболочке желудка. Любое резкое уменьшение тока крови, например при геморрагическом шоке, вызывает острую местную ишемию слизистой, что является основным механизмом образования острых стрессорных язв желудка при кровопотерях. Тяжелая и длительная ишемия, продолжающаяся около 30 мин, опустошает сосуды гастродуоденальной слизистой, вызывает некрозы и десквамацию эпителиальных клеток, выстилающих просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цитопротекция
В узком смысле этот термин был предложен
A. Robert в 1979 г. при открытии и изучении способности простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка, вызванные некротизирующими факторами. В последующем цитопротекцией стала называться способность и других эндогенных веществ (глютатион, окись азота и др.) или лекарственных препаратов (мизопростол, сукралфат, антациды, препараты висмута и др.) предотвращать или смягчать повреждения гастроинтестинальной слизистой, вызванные различными вредными или ядовитыми химическими веществами (этанол, НПВП, гипоксия и др.).
Арахидоновая кислота, которую синтезируют эпителиальные клетки желудка, является исходным соединением для синтеза простагландинов с помощью фермента циклооксидазы и синтеза лейкотриена с помощью липооксидазы. Цитопротекция PGs определяется их способностью стимулировать продукцию НСО3- и слизи, усиливать кровоток в слизистой оболочке, подавлять обратную диффузию ионов Н+ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулировать реституцию поверхностного эпителия, вызванную повреждением. Кроме того, PGs доказали способность усиливать приток серозной жидкости к тканям слизистой оболочки желудка, при их повреждениях. Это приводит к своеобразному растворению или разведению концентрации токсических веществ в тканях стенки желудка и является еще одним механизмом защиты слизистой с помощью так называемой “гистодилюции”.
Заключение
В заключение необходимо остановиться на вопросе этиологии язвенной болезни. За время изучения этого заболевания было предложено много различных теорий язвообразования, в том числе наибольшую популярность имели представления о том, что основную роль в возникновении гатродуоденальных язв играют психологические факторы или различные диетические пристрастия, например чрезмерное употребление острой пищи. Тем не менее ни одна из этих теорий так и не получила достаточно достоверных научных доказательств.
К настоящему времени доказаны три основные причины язвенной болезни, для каждой из которых определены и, в той или иной степени, изучены патофизиологические механизмы ее развития: 1) местная инфекция бактериями H. pylori; 2) гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме; 3) прием НПВП.
Язвенная болезнь развивается при этом далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этого этиологического фактора, а только у тех из них, у которых защитные механизмы, в силу тех или иных причин (так называемые предрасполагающих факторов), оказались недостаточными или подавленными. Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты вызывает острое повреждение, острое или хроническое воспаление, развитие эрозии (поверхностного повреждения слизистой) и/или образование язв (глубокого повреждения, проникающего до мышечного слоя слизистой).
Своевременная диагностика ведущего патогенетического фактора развития язвенной болезни в настоящее время позволяет осуществлять эффективное лечение этого заболевания. Эрадикация (уничтожение) инфекции у больных H. pylori, ассоциированной язвенной болезнью с помощью современных ингибиторов желудочной секреции в сочетании с антибиотиками, является доказанным эффективным подходом к лечению заболевания, так как позволяет не только добиться быстрого купирования болевого синдрома и заживления язвы, но и, что особенно важно, останавливает процесс рецидивирования, а следовательно, снижает риск развития осложнений. При этом антисекреторные препараты продолжают играть главенствующую роль в лечении больных язвенной болезнью и обязательно должны включатся в современные схемы эрадикации, где они выполняют многообразные функции. Более того, эффективность антигеликобактерной терапии напрямую связана с эффективностью и мощностью применяемого в схемах эрадикации антисекреторного препарата. Поэтому в настоящее время рекомендуется в качестве препаратов выбора включать в антигеликобактерную терапию блокаторы протонного насоса.
Выдающимся достижением в создании лекарственных средств, понижающих секрецию желез желудка, следует признать синтез производного замещенного бензимидазола - омепразола (Лосек), с которого началось изучение и применение принципиально нового типа препаратов, угнетающих функцию протонного насоса, которым является фермент - Н+ К+-АТФаза мембраны париетальных клеток желудка. Несмотря на разработку и появление новых препаратов этой группы (лансопразола, пантопразола, рабепразола), омепразол остается на сегодняшний день «золотым стандартом», с которым сравнивают эффективность других антисекреторных средств. В результате проведения многочисленных рандомизированных мультицентровых двойных слепых плацебо контролируемых клинических испытаний было доказано, что омепразол превосходит блокаторы Н2-рецепторов гистамина в отношении скорости купирования болевого синдрома, заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, эффективности антигеликобактерного лечения в комбинации с антибиотиками. При лечении Н. рylori - неассоциированной язвенной болезни с выраженным гиперсекреторным синдромом и НПВП-ассоциированных гастродуоденальных язв омепразол (Лосек) в качестве монотерапии остается ведущим, наиболее эффективным лекарственным препаратом.

Литература
1. Allen A., Newton J., Oliver L. et al. Mucus and H. Pylori. Y Physiol & Pharmacol 1997; 48: 297-305.
2. Davenport H., Warner H., Code C. Functional significance of gastric mucosal barrier to sodium. Gastroenterology 1964; 47: 142-52.
3. Denker B., Nigam S. Molecular structure and assembly of the tight function. Am J. Physiol Jan 1998; 274 (1 Pt. 2): F1-9.
4. Flemstrom G. Gastric and dodenal mucosal bicarbonate secretion. In: Phisiology of the gastrointestinal tract. 2nd ed. ., edited by L.R. Johnson and J.H. Walsh. New York, Raven 1987; p. 1011-29.
5. Laboisse C., Jarry A., Branka J. et al. Recent aspects of the regulacion of intestinal mucus secretion. Proc Nutr Soc 1996; 55: 259-64.
6. Modlin I., Hunt, Poulsom R. Trefoil peptides: mitogens, motogens or mirages? J. Clin Gastroenterol 1997; 25 (Suppl. 1): S94-100.
7. Wallace J., Granger D. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB J 1996; 10: 731-40.

Омепразол -
Лосек (торговое название)
(AstraZeneca)

Язвенная болезнь - это хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

В связи с распространенностью заболевания, трудностями диагностики, тяжестью возможных осложнений, сложностями профилактики и лечения язвенную болезнь следует рассматривать как одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

Язвенная болезнь - самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости. Наиболее часто оно встречается в Северной Америке и Европе. Так, в США от 7 до 10 % населения в течение жизни болеют язвенной болезнью. Ежегодно регистрируются от 350 000 до 450 000 новых случаев заболевания. Каждый десятый житель Германии заболевает язвенной болезнью.
Еще больше распространено это заболевание в Швеции (10,2 % взрослого населения). Большое число больных язвенной болезнью регистрируется в России и странах СНГ (5-6 % взрослого населения).

Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки примерно равняется 1: 4. Оно непостоянно и в немалой степени зависит от возраста больного. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота желудочных язв по сравнению с дуоденальными (1: 13). И наоборот, у больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудочной локализации. Кроме того, удельный вес язв желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от географического положения страны. Так, если в Северной Америке и Европе соотношение желудочных и дуоденальных язв составляет 1: 4, то в Индии - 1: 9, а в Японии, например, желудочные язвы преобладают над дуоденальными (2: 1). Причины соотношения язв разных локализаций в зависимости от географического расположения страны недостаточно изучены.

Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке зависит и от половой принадлежности.
У мужчин она встречается значительно чаще. В детском возрасте также чаще встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Заболевание чаще возникает у детей школьного возраста, реже у детей дошкольного возраста. Одинаково часто болеют мальчики и девочки. Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1 %.

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельной нозологической формой в настоящее время принято выделять вторичные симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие под воздействием известных этиологических факторов - стресса, нарушений местного и регионарного кровообращения, приема нестероидных противовоспалительных средств и др. В зависимости от этиологического фактора они подразделяются на стрессовые язвы (например, при инфаркте миокарда, распространенных ожогах, после нейрохирургических операций и т.д.), медикаментозные язвы (прием нестероидных гормонов, салицилатов и других медикаментозных средств), эндокринные язвы (при синдроме Золлингера - Эллисона, гиперпаратиреозе), язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (гепатитах, ревматоидном артрите и др.).

В историческом плане язвенная болезнь изучается давно с различными, порой противоречивыми теориями об этиологических и патогенетических механизмах развития данного заболевания.

На базе достижений фундаментальных наук, революционных открытий молекулярно-клеточной биологии, иммуногенетики, клинической фармакологии и многих других отраслей медицины формируются новые научные направления, являющиеся по существу основой для дальнейшего развития гастроэнтерологии, и в частности изучения причин и механизмов возникновения и развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Согласно современной точке зрения язвенная болезнь формируется в результате массированного воздействия комплекса различных экзо- и эндогенных факторов: психоэмоциональных, генетических, конституциональных и многих других. При этом происходит “срыв” прежде надежных механизмов, обеспечивавших автоматизм функции и координацию действий автономной системы саморегуляции, нарушаются взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной деятельности, что создает благоприятные условия для “агрессии” кислотно-пептического фактора на определенном участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки с пониженной резистентностью, возникшей в результате действия местных патогенетических факторов (ишемия, микротромбоз, повреждение слизистой оболочки Helicobacter pylori, процессы иммунодеструкции, усиленная ретродиффузия Н+ ионов и др.).

Таким образом, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как полиэтиологическое (многофакторное) и полипатогенетическое (гетерогенное) заболевание.
Язвенная болезнь не является преимущественно местным (локальным) деструктивным процессом в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки инфекционной природы; скорее всего это общее системное заболевание, обусловленное нарушением регулирующих систем организма и имеющее наследственные детерминанты. До сих пор ни одна унитарная теория этиологии и патогенеза язвенной болезни не является единственно верной, изолированной от других этиопатогенетических причин.

При этом образовавшуюся язву следует рассматривать как источник перманентной сигнализации (импульсации) в вышележащие отделы (уровни) всей иерархической системы адаптивной саморегуляции, которые контролируют висцеральные функции и мобилизуют механизмы саногенеза. Последние обеспечивают самоограничение язвенного процесса, затем рубцевание язвы и коррекцию функциональных нарушений. Мобилизация саногенеза не только приводит к заживлению язвы, но и препятствует образованию новых язв, поскольку механизмы заболевания и выздоровления запускаются патогенными факторами одновременно.

Этиология язвенной болезни

Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Все основные этиологические факторы можно разделить на 2 основные группы: предрасполагающие, способствующие развитию заболевания, и реализующие возникновение (или рецидивы) язвенной болезни.

Предрасполагающими факторами являются:
наследственно-конституциональные факторы;
нервно-психические;
алиментарный фактор;
лекарственное воздействие;
вредные привычки.

Собственно инфекционный фактор является фактором, реализующим возникновение заболевания или рецидив язвенной болезни. Рассмотрим наследственно-конституциональный фактор как одну из этиологических причин возникновения язвенной болезни.

Известно, что практически все реакции организма (нормальные и патологические) определяются индивидуальным генотипическим фоном. Генетические факторы, имея этиологическое значение, определяют развитие патологического процесса лишь тогда, когда действуют однонаправленно вместе с определенной совокупностью экзогенных (внешнесредовых) факторов.

Язвенная болезнь является в целом мультифакторным заболеванием с полигенным типом наследования - это болезнь с наследственной предрасположенностью. С генетической точки зрения, язвенная болезнь представляет собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся по степени генетической отягощенности, причем наиболее отягощенной является детская форма заболевания, а у взрослых наиболее тяжело протекает язвенная болезнь с локализацией в пилородуоденальной зоне.

Обнаружение моногенных язвенных синдромов свидетельствует о том, что понятие “генетическая гетерогенная язвенная болезнь” включает не только различные по степени генетической отягощенности формы заболевания, но и формы с различным типом наследования, хотя надо полагать, что число подобных моногенных форм язвенной болезни, вероятно, незначительно, и в основной массе случаи язвенной болезни имеют полиэтиологическую природу, т.е. реализуются при совместном действии генетических факторов и факторов внешней среды.

Наследственный компонент при язвенной болезни (особенно в случае пилородуоденальной локализации язвы) связан, вероятно, со значительным числом генов, каждый из которых определяет сам по себе наличие “нормального” признака, а в совокупности с другими такими же признаками способствует достижению некоторого “порогового” уровня - наличию генетической подверженности язвенной болезни.

Выявленные достоверные ассоциации заболевания с менделирующими признаками заставляют рассматривать эти признаки в качестве факторов риска развития язвенной болезни. К доказанным генетическим факторам относят показатели максимальной секреции соляной кислоты; содержание пепсиногена I в сыворотке крови; повышение высвобождения гастрина в ответ на принятие пищи.

К числу факторов, предположительно имеющих наследственную основу в развитии заболевания, относят следующие:
содержание пепсиногена II в сыворотке крови;
увеличение выброса соляной кислоты после еды;
повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину;
нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина;
расстройства моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
снижение активности фермента Z1-антитрипсина;
содержание адреналина в плазме и ацетилхолинэстеразы в сыворотке крови и эритроцитах;
нарушение выработки иммуноглобулина А;
морфологические изменения слизистой оболочки (гастрит, дуоденит) и некоторые другие.

Генетическими маркерами развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются некоторые группы крови и особенности фенотипа.

Существенное место в ряду генетических факторов язвенной болезни отводится способности секретировать антигены системе АВН, выявлению HZA-антигена, гистосовместимости В5, В15, В35.

В настоящее время на базе наследственно-конституциональных факторов сформулирована гетерогенная теория, согласно которой в основе ульцерогенеза лежит полиморфизм пептических язв, сочетания различных генетически предопределенных факторов, обусловливающих полиморфизм клинических проявлений язвенной болезни.

Некоторые особенности кожного рисунка пальцев и ладоней могут служить маркерами наследственной предрасположенности к язвенной болезни. К ним относятся повышение частоты радиального типа кисти, узоры на пальцах (чаще указательном) типа дуг и завитков, проксимальное смещение осевого трирадиуса, повышение индексов Фурагата, Пола и Кемминса, снижение общего гребневого счета (сумма гребешков на пальцах рук ниже 113).

Вторым этиологическим фактором, способствующим развитию язвенной болезни, являются нервно-психические факторы.

Влияние нервно-психических факторов на возникновение язвенной болезни неоднозначно. Однако большинство ученых отводит им существенную роль в этиологии заболевания. Еще Г. Бергман (1913 г.) считал, что в развитии язвенной болезни главную роль играют функциональные нарушения вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Гиперваготония вызывает спазм мускулатуры и кровеносных сосудов, в результате чего возникают ишемия, пониженное сопротивление тканей и последующее переваривание участка слизистой оболочки желудочным соком.

Признание решающей роли нервно-психических факторов нашло отражение и в кортико-висцеральной теории, согласно которой пусковым механизмом ульцерогенеза являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д. При этом наблюдаются процессы ослабления тормозной реакции в коре головного мозга и возбуждения (растормаживания) подкорки, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и в конечном итоге, к язвообразованию.

В дальнейшем теоретическое обоснование нервно-психических факторов нашло отражение в учении Г. Селье об общем адаптационном синдроме и влиянии стресса на организм человека.

При наблюдении за больными язвенной болезнью у них отмечались следующие психопатологические синдромы: тревожно-депрессивный, тревожно-фобический, ипохондрический, астенический с истерическими реакциями. Наблюдались у больных неврозоподобные нарушения с дисфункцией вегетативной нервной системы и вегетативно-сосудистая форма гипотонического синдрома, а также сексуальные расстройства.

В настоящее время развитие некоторых заболеваний, в частности язвенной болезни, рассматривается с позиции нарушений биологического ритма человека. Биоритм человека (или циркадная система) обладает высокой чувствительностью ко всем воздействиям, и нарушения в этой системе служат одним из ранних симптомов будущего неблагополучия организма. Ярким примером тому может служить язвенная болезнь у школьников, связанная с нарушением нормального ритма питания.

Многообразие и взаимообусловленность периодической моторной и секреторной деятельности органов гастродуоденопанкреатобилиарной зоны связана с синхронной работой моторных и секреторных фаз как на внутриорганном, так и межорганном уровне. Десинхронизация этих фаз может явиться причиной заболевания. Нарушения биологического ритма, нервно-психические перегрузки, нарушения психофизических функций могут быть реализующими факторами возникновения язвенной болезни.

Третьим фактором в ульцерогенезе (возникновении язвенной болезни), кроме нарушения ритма приема пищи, является сам характер питания (алиментарный фактор).

Некоторые продукты питания могут оказывать выраженное вредное воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: стимулировать желудочную секрецию, вызывать развитие хронического процесса в гастродуоденальной зоне за счет ее раздражения при приеме грубой, слишком горячей или холодной пищи, приправленной острыми специями и др. Некоторые продукты (мясо, молоко, картофель и др.), наоборот, обладают антиязвенным действием, блокируя активный желудочный сок.

Следующий этиологический фактор - медикаментозные препараты. Однако их роль сводится к возникновению главным образом симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Механизм их воздействия может быть различным. Такие препараты, как кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и многие другие, могут, с одной стороны, вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а с другой - способствовать усилению агрессивных свойств желудочного сока, стимулировать выработку соляной кислоты обкладочными клетками или, воздействуя через нейроэндокринный аппарат, снижать выработку слизи, изменять ее качественный состав, подавлять синтез эндогенных простогландинов и нарушать защитные свойства самой слизистой оболочки.

Таким образом, воздействие таких препаратов сводится к изменению как факторов агрессии, так и факторов защиты. При длительном приеме определенных препаратов (в течение нескольких лет) можно проследить целую цепочку: хронический гастрит или гастродуоденит - язвенная болезнь - рак желудка.

Особую роль играют вредные привычки, которые могут оказывать как прямое, так и опосредованное действие на слизистую оболочку желудочнокишечного тракта.

Так, например, никотин вызывает сужение сосудов желудка, усиливает его секрецию, повышает концентрацию пепсиногена I, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом сфинктере и способствует дуоденогастральному рефлюксу. Кроме того, никотин угнетает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, простогландинов в слизистой оболочке.

Алкоголь стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, в результате чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока, нарушается барьерная функция слизистой оболочки, а также (при длительном употреблении крепких спиртных напитков) развиваются хронический гастрит и дуоденит и, как следствие, снижается резистентность слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта.

Все вышеназванные факторы, как правило, действуют в синергизме друг с другом при развитии язвенной болезни. Для ее возникновения необходимо не изолированное действие одного из перечисленных факторов, а их комбинация.

Таким образом, язвенная болезнь - это полиэтиологическое заболевание, при котором наследственный фактор рассматривается как предрасполагающий фон.

Фактором, реализующим возникновение заболевания (или рецидива), является инфекционный агент.

Инфекционный фактор - один из важнейших этиологических факторов язвенной болезни. Эта роль принадлежит Helicobacter pylori. Воздействие Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка может зависеть от состояния иммунной системы макроорганизма. При снижении защитных сил организма возможно развитие гастрита, язвенной болезни. Helicobacter pylori преимущественно обнаруживается в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В двенадцатиперстной кишке Helicobacter pylori находят только в участках желудочной метаплазии. Имеются сведения об обнаружении Helicobacter pylori по краям язвенного дефекта в сочетании с большим количеством лимфоцитов при биопсии.

Следует отметить, что в настоящее время роль Helicobacter pylori в этиологии язвенной болезни недостаточна изучена и является спорной.

Имеются также наблюдения, что наличие в организме вируса простого герпеса I типа в сочетании с хеликобактером отягощает течение язвенной болезни. Язвообразование под действием вируса простого герпеса доказано М. А. Виноградовой (1997). Согласно ее наблюдениям, вирус простого герпеса при достаточном иммунном ответе организма способен сохраняться в нем в латентном состоянии, давая обострения; точно так же и язвенная болезнь протекает с периодами рецидивов и ремиссий, тяжесть и продолжительность которых зависят от состояния иммунной системы инфицированного человека.

Подводя итог, можно сказать, что проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести не только к инфекции, но и вообще к какому-либо одному фактору.

Заболевание возникает при совокупном воздействии различных факторов агрессии у лиц, имеющих генетическую предрасположенность к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез язвенной болезни:

Для возникновения язвенной болезни необходимо суммирование ряда этиологических факторов и включение в определенной последовательности сложной и многокомпонентной системы патогенетических звеньев, что в конечном итоге приводит к образованию язв в гастродуоденальной зоне. Представления о патогенезе язвенной болезни в зависимости от господствующих в определенные периоды взглядов часто менялись.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования последних лет существенно расширили представление о местных и нейрогуморальных механизмах язвообразования.

С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты” слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Согласно этой теории в качестве основного “агрессора” выступает ацидогенетический фактор, повышенная активность которого может быть обусловлена увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающим нервом и гастрином с повышенным содержанием в желудочном соке ульцерогенной фракции пепсина - пепсина I.

Есть основания предполагать, что пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку. Этим процессам соответствуют чрезмерная активация гастрина, стимулирующего секрецию желудочного сока, а также снижение синтеза секретина и панкреозимина.

К факторам агрессии можно отнести также и желудочно-дуоденальную дискинезию, которая приводит к ускоренной, избыточной и нерегулярной эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого с длительной ацидофиксацией дуоденальной среды и агрессией кислотно-пептического фактора по отношению к слизистой луковице двенадцатиперстной кишки. И наоборот, при замедленной эвакуации наблюдается стаз желудочного содержимого в антруме с избыточной стимуляцией продукции гастрина; возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за счет антиперистальтики двенадцатиперстной кишки и зияние привратника с разрушением слизисто-бикарбонатного барьера желудка детергентами (желчными кислотами), поступающими из двенадцатиперстной кишки и усиленными ретродиффузией Н+ ионов через слизистую оболочку желудка с ее повреждением. Возникает локальный тканевой ацидоз и некроз ткани с образованием язвенного дефекта.

Нарушения гастродуоденальной моторики находятся под непосредственным влиянием нейрогуморальной системы организма.

К факторам агрессии относятся активация процессов свободнорадикального окисления липидов (ПОЛ) и контаминация антрального отдела слизистой оболочки желудка и очагов желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori.

Патогенетическая роль Helicobacter pylori в язвообразовании обусловлена их способностью колонизировать пилороантральный отдел слизистой оболочки желудка и формировать очаги желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки. Хеликобактер активизирует систему комплемента, вызывая комплементзависимое воспаление, и иммунокомпетентные клетки, лизосомальные ферменты которых повреждают эпителиоциты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, угнетают синтез и секрецию гликопротеинов желудочной и дуоденальной слизи, снижая резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя тем самым протеолитическому “прорыву” слизистой с усиленной ретродиффузией Н+ ионов.

Доказана роль Helciobacter pylori не только в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но также и гастрита, дуоденита, лимфомы желудка и даже рака желудка (см. выше). Роль хеликобактера в патогенетических процессах заключается в том, что он секретирует специальный белок - ингибитор секреции соляной кислоты, а также активирует протеазы и фосфолипазы, нарушающие целостность эпителиального слоя, активирует каталазу и алкоголь-дегидрогеназу, способные повреждать эпителиальный слой. Одним из важнейших факторов патогенности и вирулентности является секретируемый Helicobacter pylori цитотоксин.

Механизм, посредством которого Helicobacter pylori индуцирует воспалительный ответ и повреждение сосудистой оболочки, до конца не изучен.

В качестве основных причин рассматривают три механизма:
индукция воспалительного ответа связана с высвобождением токсинов Helicobacter pylori, стимулирующих привлечение воспалительных клеток и повреждение ими эпителия слизистой оболочки;
механизм непосредственного повреждающего действия Helciobacter pylori на эпителиоциты и экспрессия факторов хемотаксиса;
механизм ответной иммунной реакции организма.

Теперь рассмотрим факторы защиты, которые также участвуют в этиопатогенезе язвенной болезни.

Важнейшим защитным фактором следует считать состояние регионарного кровообращения и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, от достаточности которого зависят и обновление слизисто-бикарбонатного барьера, и регенерация эпителиального покрова.

При язвенной болезни в сосудах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются интраваскулярные, васкулярные и периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови, повышением проницаемости сосудов, нарушением обмена биогенных агентов, затруднением притока артериальной крови и веностазом, что приводит к микротромбозам, замедлению кровотока и гипоксии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В обеспечении процессов обновления слизисто-бикарбонатного барьера и физиологической регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки принимают участие вегетативная нервная система, гормоны эндокринных желез, регуляторные полипептиды, пептидергическая нервная система и простогландины.

К факторам защиты также относят дуоденальный тормозной механизм. Вышеперечисленные факторы защиты желудочно-кишечного тракта относятся к неиммунологическим факторам. Существуют и иммунологические факторы защиты, которым также отводится определенная роль в патогенезе язвенной болезни. Лизоцим, интерферон, трансферрин и другие белки, обладающие бактерицидными свойствами, находящиеся в слюне, желудочном, панкреатическом и кишечном соке, способствуют поддержанию нормальной бактериальной флоры в желудочно- кишечном тракте и физиологическом пищеварении.

Общие факторы неспецифической защиты (пищеварительный лейкоцитоз, фагоцитоз, система комплемента, пропердина, лизоцима, БАС) принимают участие в уничтожении и удалении из организма чужеродных агентов как микробной, так и белковой природы, проникающих во внутреннюю среду.

Факторы неспецифической защиты участвуют в иммунных реакциях (комплемент и фагоцитоз относятся к иммунологическим механизмам защиты).

В желудочно-кишечном тракте широко представлены клетки, ответственные и за местный иммунитет (нейроновые бляшки, диффузно-рассеянная лимфоидная ткань).

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки нарушены как неиммунологические, так и иммунологические механизмы защиты желудочно-кишечного тракта.

Равновесие между факторами агрессии желудочного сока, инфекционными агентами и защитной реакцией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различных фазах пищеварения при меняющихся условиях внешней и внутренней среды организма поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной и иммунной систем. Нарушение взаимодействия этих систем может играть важную роль в этиопатогенезе язвенной болезни.

Опираясь на вышеизложенные положения, можно обосновать концепцию патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Суть ее заключается в том, что при массированном воздействии различных внешнесредовых этиологических факторов и их сочетаний, особенно у лиц с наследственно-конституциональной предрасположенностью к этому заболеванию, происходит “срыв” до того надежных механизмов, обеспечивающих автоматизм функционирования и саморегуляцию группы органов гастродуоденохолангиопанкреатической системы; при этом нарушаются взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной активности, что создает условия для агрессии кислотно-пептического фактора на ограниченном участке слизистой с пониженной резистентностью в результате действия местных патогенетических факторов (микротромбоз, ишемия, повреждение слизистой Helicobacter pylori и т.п.).

Возникшая язва становится постоянным источником импульсации в вышележащие отделы управления и адаптивной саморегуляции, осуществляющие контроль висцеральных функций организма и мобилизующие механизмы саногенеза для самоограничения язвенного процесса, ликвидации язвы и коррекции нарушений в системе местной саморегуляции. Это предупреждает возможность образования новых язв, поскольку механизмы заболевания и выздоровления (восстановления, компенсации нарушенных функций) запускаются патогенными факторами одновременно. Однако к моменту образования язвы у больного уже, как правило, формируется новый патологический способ регулирования функций гастродуоденальной системы, в результате чего надежность местной системы саморегуляции сохраняется и после рубцевания язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Вследствие этого при неблагоприятных воздействиях внешней среды (психоэмоциональном стрессе, резких изменениях метеофакторов, реинфекции Helicobacter pylori и т.п.) язва рецидивирует, а включение более высоких уровней адаптационной саморегуляции снова приводит к мобилизации механизмов ее ликвидации и выздоровления.

Классификация язвенной болезни:

Классификация под ред. А. В. Мазуренко, 1984 г.

I. Клинико-эндоскопическая стадия:
свежая язва;
начало эпителизации язвенного дефекта;
заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените;
клинико-эндоскопическая ремиссия.

II. Фаза:
обострение - неполная клиническая ремиссия;
клиническая ремиссия.

III. Локализация:
фундальный отдел желудка - антральный отдел желудка;
луковица двенадцатиперстной кишки;
постбульбарный отдел;
двойная локализация.

IV. Форма:
неосложненная;
осложненная:
кровотечение;
перфорация;
перивисцерит;
пенетрация;
стеноз привратника.

V. Функциональная характеристика:
кислотность желудочного содержимого повышена;
кислотность желудочного содержимого понижена;
кислотность желудочного содержимого нормальная;
моторика повышена;
моторика понижена;
моторика нормальная.

Классификация под ред. Ф. И. Комарова, 1992 г.
I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ):
язвенная болезнь желудка (531);
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532);
язвенная болезнь неуточненной этиологии (533);
пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

II. Клиническая форма:
острая или впервые выявленная;
хроническая.

III. Течение:
латентное;
легкое или редко рецидивирующее;
средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в течение года);
тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

IV. Фаза:
обострение (рецидив);
затухающее обострение (неполная ремиссия);
ремиссия.

V. Характеристика морфологического субстрата болезни.

Виды язвы:
острая язва;
хроническая язва.

Размеры язвы:
небольшая (менее 0,5 см);
средняя (0,5-1 см);
крупная (1,1-3 см);
гигантская (более 3 см).

Стадии развития язвы:
активная;
рубцующаяся;
стадия красного рубца;
стадия белого рубца;
длительно не рубцующаяся.

Локализация язвы:
желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна);

Двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна).

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций).

VII. Осложнения:
кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое);
перфорация;
пенетрация;
стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);
малигнизация.

Оформление диагноза:

Язвенная болезнь с локализацией язвы в антральном отделе желудка, стадия клинико-эндоскопической ремиссии, неосложненная форма с повышенной кислотообразующей функцией.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, острая форма, рецидивирующее течение, фаза ремиссии, небольшая (0,4 см). Язва луковицы.

Язвенная болезнь желудка, язва кардиального отдела (0,5 ґ 0,6 см), легкое течение в фазе обострения. Хронический бактериальный гастрит, ассоциированный с Hеlicobacter pylori. Желудочная секреция снижена (БПК - 1,2 мэкв/- г, ГПК - 1,8 мэкв/- г). Моторно-эвакуаторная функция не нарушена.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва передней стенки луковицы (0,4 ґ 0,7 см), средней тяжести в фазе обострения. Хронический гастрит, ассоциированный с Heliсobacter pylori. Эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки. Желудочная секреция повышена (БПК - 9,8 мэкв/- ч), функция ускорена. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина:

Клиническая картина язвенной болезни характеризуется значительным полиморфизмом. Ее проявления во многом зависят от пола и возраста больного, времени года, локализации и периода болезни, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями.

Начало заболевания, как правило, бывает острым, и первые клинические симптомы совпадают с образованием язвы, но у большинства пациентов этому предшествует целый ряд субъективных функционально-морфологических проявлений или только функциональных расстройств в гастродуоденальной системе (хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, гастродуоденит, дуоденит). Такое состояние называется предъязвенным или доязвенной стадией язвенной болезни.

Предъязвенный период характеризуется проявлениями язвенноподобной симптоматики, однако эндоскопическое обследование не показывает наличия язвы.

Предъязвенное состояние может протекать по двум вариантам - функциональное расстройство желудка гиперстенического типа или хронический эрозивный гастрит и эрозивный дуоденит с нормальной и повышенной секрецией.

Больные в предъязвенный период могут жаловаться на боли в подложечной области натощак (“голодные” боли) либо на “ночные” боли через 1,5-2 ч после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым.

При пальпации живота отмечается сильная болезненность в эпигастрии, преимущественно справа. Лабораторно определяются высокая секреторная активность желудка, повышенное содержание соляной кислоты в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускоренная эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, дуоденостаз.

У больных с предъязвенным состоянием нередко бывают характерные для язвенной болезни сезонные обострения (осенью и весной).

Однако в последние годы термин “предъязвенное состояние” считается не вполне корректным. А.С. Логинов (1985) предлагает считать больных с вышеприведенным симптомокомплексом группой повышенного риска по язвенной болезни.

Типичная клиническая картина язвенной болезни. Наиболее постоянным и важным симптомом язвенной болезни является боль. Появление боли при язвенной болезни обусловлено несколькими факторами, среди которых наибольшее значение придается нарушению двигательной функции желудка, усилению секреции и повышению кислотности желудочного сока, а также создаваемой за счет спазма сосудов вокруг язвы или их сдавлении при спастическом сокращении гладкой мускулатуры ишемии, снижению порога болевой чувствительности при воспалительных изменениях слизистой оболочки. Боли при язвенной болезни имеют четко выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болезненных ощущений с периодом их отсутствия) и сезонность обострений.

По времени возникновения и связи их с приемом пищи различают боли ранние и поздние, ночные и “голодные”. Ранние боли возникают спустя 0,5-1 ч после приема пищи, длятся 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли характерны для язвенной болезни желудка в верхнем его отделе.

Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после приема пищи, ночные - ночью, а “голодные” - через 6-7 ч после еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и “голодные” боли характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

“Голодные” боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании желудочного тракта, а поздние могут возникать и при хроническом панкреатите или энтерите, ночные - при раке поджелудочной железы.

Характер и интенсивность болей могут варьироваться (тупые, ноющие, жгучие, режущие, сверлящие, схваткообразные); примерно в 30 % случаев боли весьма интенсивные. Иногда возможны режущие боли, сопровождающиеся кислой рвотой, что создает клинику “острого” живота. Локализация болей при язвенной болезни различна и зависит от расположения язвы: при локализации язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах - в подложечной области справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела желудка часто наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца), при постбульбарных язвах боль ощущается в спине или правой подложечной области. В этом случае важно дифференцировать язвенную болезнь со стенокардией или инфарктом миокарда.

Купирование боли часто происходит после приема антацидов, молока, пищи (особенно “голодных”) и даже после рвоты. Характерно положение больного во время приступа боли - согнутое туловище с притянутыми к животу ногами, лежа на боку или сидя в постели, для облегчения боли больные могут сжимать подложечную область руками или прикладывать грелку.

Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни входят различные диспептические симптомы.

Изжога - один из ранних и частых симптомов, характерных для язвенной болезни.

Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Она нередко предшествует появлению боли, а в последующем часто сочетается с болевым синдромом. Иногда диспептические явления начинаются с изжоги, которая затем сменяется жгучей болью - изжога как бы перерастает в боль. Эти два симптома имеют тесную взаимосвязь, и некоторые больные с трудом их дифференцируют. В более поздние сроки заболевания изжога может исчезнуть. Но иногда она может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Механизм возникновения изжоги сложен и связан с желудочно-пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином.

Важно помнить, что изжога может возникать не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите , хроническом панкреатите , гастродуодените, диафрагмальной грыже и недостаточности кардиального сфинктера. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением желудочного давления и появлением гастроэзофагеального рефлюкса.

Отрыжка - довольно частый, но не совсем специфический симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, отрыжка тухлым может сопровождаться саливацией и срыгиванием.

Появление отрыжки связано с нарушением эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Сокращение отрыжки в фазе ремиссии заболевания свидетельствует о рубцовом стенозе привратника. Следует также помнить, что отрыжка характерна при диафрагмальной грыже.

Тошнота и рвота - это диспетические симптомы, характерные для обостренной язвенной болезни. Тошнота часто сочетается со рвотой, хотя рвота может возникать и без предшествующей тошноты. Рвота у больных язвенной болезнью часто отличается некоторыми специфическими особенностями: во-первых, она возникает на высоте болей, являясь как бы кульминацией боли; во-вторых, она приносит значительное облегчение. Рвотные массы, как правило, имеют кислую реакцию с примесью недавно съеденной пищи. При нарушении эвакуаторно-моторной функции при различных спаечных и рубцовых процессах рвотные массы обильны. Рвота может наблюдаться и натощак. При субкардиальной язве возможна упорная рвота.

У некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением пищи. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекреции.

Тошнота характерна для медиогастральных язв (но чаще связана с сопутствующим гастритом), а также наблюдается при постбульбарных язвах и совершенно нехарактерна для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен (так называемое болезненное чувство голода).

Снижение аппетита возможно при выраженном болезненном синдроме, может возникать так называемая ситофобия, то есть страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления боли. Снижение аппетита и ситофобия могут привести к значительному похудению больного.

Запоры наблюдаются у половины больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. Они бывают очень упорными и беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения при неосложненной форме язвенной болезни.

Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин:

спастическим сокращением толстой кишки вагусного происхождения;
щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой и отсутствием вследствие этого стимуляции кишечника;
ограничением физической активности;
применением антацидов (гидроокись алюминия, карбонат кальция и т.д.).

Поносы для язвенной болезни не свойственны, хотя при длительных запорах присоединяются раздражение и воспаление толстой кишки, а также заболевания других органов пищеварительной системы (холецистит, панкреатит, дисбактериоз), что приводит к клинической картине чередования запоров и поносов.

Результаты объективного исследования при типичной клинической картине язвенной болезни:
при внешнем осмотре больные имеют астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела не характерны для больных язвенной болезнью;
мраморность кожи дистальных отделов конечностей;
холодные и влажные руки;
язык чистый (только при сопутствующем гастрите и запорах он может быть обложен).

При пальпации и перкуссии выявляются следующие симптомы:

Умеренная, а в период обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило локализированная;

Симптом Менделя - перкуторная болезненность, которая выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная ограниченная болезненность, ярче всего выраженная на выдохе. Симптом Менделя указывает на то, что язвенный дефект не ограничен только слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки с развитием перипроцесса как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке;

Локальное защитное напряжение передней брюшной стенки (наиболее характерно при обострении язвы двенадцатиперстной кишки).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается тенденция к брадикардии и артериальной гипотензии.

Клинические проявления резко отличаются от типичных при следующих локализациях язвы:
язва верхнего отдела желудка (кардиальная и субкардиальная);
язва малой кривизны желудка (“медиогастральная” язва);
язва большой кривизны желудка;
язва антрального отдела желудка;
язва пилорического отдела (язва привратника);
язва луковицы двенадцатиперстной кишки;
постбульбарные (внелуковичные язвы);
сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы;
гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
длительно незаживающие язвы.

Ряд особенностей имеет течение болезни у женщин, в юношеском и подростковом возрасте, а также в старческом и пожилом возрасте. При атипичном течении или атипичных формах клиника язвенной болезни заключается в следующем:

Боли нередко локализуются преимущественно в области правого подреберья или в правой подвздошной области;

Возможна атипичная локализация боли в области сердца (“сердечная маска”), в поясничной области (“радикулитная маска”);

- “немые” язвы проявляются только диспептическими проявлениями, болевой синдром отсутствует. “Немые” язвы могут проявиться желудочным кровотечением или перфорацией.

Часто они приводят к развитию рубцового стеноза привратника, и больные обращаются за медицинской помощью лишь в случае появления симптоматики самого стеноза.

Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка располагаются или непосредственно у пищеводно-желудочного прохода, или дистальнее его. Могут проявляться следующей симптоматикой: боли возникают рано, через 15-20 мин после еды и локализуются высоко в эпигастрии, у самого мечевидного отростка.

Болеют в основном мужчины старше 45 лет. Боли иррадиируют в область сердца, часто сопровождаются изжогой, отрыжкой и рвотой вследствие развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Боли по своему характеру нерезкие. Язвы кардиального и субкардиального отдела желудка часто сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Из осложнений часто встречаются кровотечения и перфорация.

Язвы малой кривизны желудка - самая частая локализация желудочных язв. Их клиническими особенностями являются:
возраст больных старше 40 лет (нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков);
боли локализуются в подложечной области левее серединной линии, возникают через 1-1,5 ч после приема пищи и прекращаются после эвакуации пищи из желудка;
боли носят ноющий характер и отличаются умеренной интенсивностью;
помимо болевого синдрома, выражены диспептические явления (изжога, отрыжка, тошнота, реже рвота);
желудочная секреция чаще всего нормальная (в некоторых случаях возможно повышение или понижение кислотности желудочного сока);
осложнения этих язв чаще сопровождаются кровотечением, реже - перфорацией.

Язвы большой кривизны желудка:
встречаются редко;
страдают ими мужчины старших возрастных групп;
в 50 % случаев подвергаются малигнизации (перерождению в злокачественное новообразование).

Язвы антрального отдела желудка составляют 10-15 % всех случаев язвенной болезни.

Они отличаются следующими клиническими особенностями:
встречаются преимущественно в молодом возрасте;
осложняются в 15-20 % случаев желудочным кровотечением;
имеют сходную с дуоденальными язвами симптоматику (поздние, ночные, “голодные” боли, рвота кислым содержимым, изжога, высокая кислотность желудочного сока, положительный симптом Менделя справа в эпигастрии);
обязательно необходима дифференциальная диагностика с раком желудка, так как антрум - излюбленная локализация рака желудка.

Язвы пилорического канала (язвы привратника) имеют свои характерные особенности:
течение заболевания продолжительное и упорное;
болевой синдром выражен, носит приступообразный характер, приступ длится 30-40 мин, часто бывают поздние, ночными, “голодные” боли;
боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;
характерны упорная изжога с обильной саливацией, отрыжкой тухлым яйцом, чувство распирания и быстрая насыщаемость небольшим количеством пищи;
при глубокой пальпации определяются локальная болезненность в пилородуоденальной зоне, поздний шум, плеск;
часто осложняются стенозом привратника, кровотечением, перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки локализуются на передней стенке, встречаются в молодом возрасте и составляют 30-50 % всех гастродуоденальных язв.

Клинически протекают с рядом особенностей:
боли поздние - через 1,5-3 ч после еды, часто бывают ночные и “голодные” боли, успокаивающиеся после приема пищи и антацидов;
боли локализуются в подложечной области, около пупка и в правом верхнем квадранте живота, нередко иррадиируют в спину и за грудину;
рвота бывает на высоте обострения, после рвоты, как правило, отмечается уменьшение боли;
характерна сезонность обострений (весной и осенью);
наиболее частым осложнением этих язв является перфорация, которая может возникнуть внезапно как первое проявление болезни.

При расположении язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки часто возникает спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу, а язва может пенетрировать в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы располагаются дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки и имеют характерные черты:
чаще выявляются у мужчин старше 40 лет;
симптоматика очень сходна с симптоматикой холецистита, панкреатита, энтероколита;
болевой синдром возникает через 2-3, нередко 3-4 ч после принятия пищи, носит приступообразный характер (по типу ночной или печеночной колики);
болевой синдром не всегда удается снять приемом молока или аптацидов, а только курсовым лечением;
характеризуются упорным течением с частыми и длительными обострениями;
часто осложняются кишечным кровотечением, развитием перивисцеритов, перигастритов, пенетрацией и стенозом двенадцатиперстной кишки;
возможно развитие механической желтухи за счет периульцерозного инфильтративного воспаления, распространяющегося на сфинктер Одди.

Сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы встречаются в 5-14 % случаев у больных язвенной болезнью.

Под сочетанными язвами понимаются не только одновременное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, но и сочетанные язвы одной локализации с рубцовой деформацией другой локализации.

В клиническом течении сочетанных язв выделяют два периода: период с типичной клинической симптоматикой, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации. Клиническая картина язвенной болезни при наличии множественных язв характеризуется разнообразием клинических проявлений: от бессимптомного течения до выраженного и стойкого болевого синдрома. Множественные гастродоуденальные язвы отличаются наклонностью к медленному рубцеванию и частому рецидивированию.

Гигантские язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются следующими особенностями:
располагаются в основном по малой кривизне желудка;
болевой синдром более выражен;
арактерно быстрое истощение больного;
осложнения отличаются или массивными кровотечениями, или перфорацией и пенетрацией в другие отделы пищеварительного тракта;
при гигантских язвах необходимо тщательное дифференцирование с первично-язвенной формой рака желудка.

Особенности течения язвенной болезни у женщин заключаются в том, что при нарушении менструального цикла и в климактерическом периоде течение язвенной болезни становится более тяжелым. Болевой синдром у женщин менее выражен, чем у мужчин, и осложнения наступают редко. Язвенный процесс чаще локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, имеет четкое чередование периодов обострений и ремиссий.

Беременность обычно вызывает ремиссию или способствует скорейшему ее наступлению, искусственное прерывание беременности, наоборот, приводит к рецидиву заболевания.

Язвенную болезнь у женщин скорее всего можно отнести к симптоматическим язвам, особенно в связи с патологией эндокринной системы.

Свои особенности течения язвенная болезнь имеет также в разных возрастных группах, в частности у детей, в подростковом, юношеском, а также в пожилом и старческом возрасте.

Язвенная болезнь в детском и подростковом возрасте в последние годы является не таким уж редким заболеванием. В детском возрасте язвенный процесс чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке, а в подростковом возрасте - в желудке. В детском возрасте одинаково часто болеют и мальчики и девочки, а в подростковом возрасте преобладают лица мужского пола. В течении язвенной болезни у детей и подростков имеются свои особенности: часто единственным симптомом являются изжога и ощущение полноты и тяжести в подложечной области, возникающей через определенный временной промежуток.

Болевой синдром слабо выражен и возникает после острой и грубой пищи, после физической нагрузки или в связи с эмоциональным стрессом. Он часто может маскироваться вегетативными проявлениями (потливость, артериальная гипотензия, повышенная раздражительность). Может сопровождаться диспептическими расстройствами. Заживление язв наступает сравнительно быстро. Осложнения у детей и подростков развиваются реже.

Язвенная болезнь у детей чаще сопровождается вовлечением в процесс других органов пищеварительной системы, особенно гепатобилиарной. Такое распространение процесса обусловлено не только физиологической и структурной близостью внутренних органов, но и склонностью молодого организма в силу функциональных особенностей нервной системы к более широкому развертыванию процесса.

Особенности течения и клиники язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте. Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте имеет три вида:
длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая характерную периодичность течения;
язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте (“поздняя” язвенная болезнь);
так называемая старческая язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза можно рассматривать как симптоматическую.

Язвенную болезнь в пожилом и старческом возрасте ввиду особенностей нейроэндокринного дисбаланса этого возрастного периода необходимо рассматривать обязательно в сочетании с другими заболеваниями, оказывающими взаимообусловливающие влияния на течение болезни.

Особенностями клинического течения язвенной болезни в этом возрасте являются:
увеличение числа и тяжести осложнений, в первую очередь кровотечений;
заживление язв идет медленнее;
болевой синдром выражен более умеренно; преобладает диспептический синдром;
язвы локализуются преимущественно в желудке;
возникновение острых язв со стертой клинической картиной но с частыми осложнениями (кровотечения, пенетрация);
необходимость дифференциальной диагностики с раком желудка.

Осложнения язвенной болезни

Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:
возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация);
развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация, а также перивисцериты, реактивный гепатит, реактивный панкреатит).

Кровотечения.
Язвенная болезнь осложняется кровотечением примерно у каждого десятого больного, причем язвы двенадцатиперстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. Кровотечение может быть явным и скрытым, выявляемым только с помощью реакции Грегерсена. Нередко кровотечение является первым признаком язвенной болезни.

Факторы, приводящие к развитию гастродуоденальных кровотечений:
эндогенный кислотно-пептический фактор;
экзо- и эндотоксины микроорганизмов, обладающих энтеротропным действием;
агрессивные аутоиммунные комплексы;
нарушения резистентности, даже деструкция, покровных тканей в результате расстройства их жизнедеятельности.

В абсолютном большинстве случаев возникновение кровотечений при язвенной болезни связано с нарушением динамического равновесия между действием агрессивных агентов содержимого и резистентностью тканей.

Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Характер поражения сосуда может быть различным: это или пептическая деструкция сосудистой стенки с развитием эрозии за счет вовлечения сосуда в воспалительный процесс, или геморрагический инфаркт стенки органа за счет тромбоэмболических осложнений в очаге воспаления.

Желудочно-кишечное кровотечение при язвенной болезни может иметь различные формы:
однократные и быстро останавливающиеся кровотечения;
повторные кровотечения - на протяжении нескольких часов или суток;
непрекращающиеся кровотечения.

Кровотечения из язв характеризуются тремя основными симптомами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами общей кровопотери.

Кровавая рвота наиболее характерна для кровотечений из язв желудка и значительно реже наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки. При кровавой рвоте желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи; она может начинаться сразу после начавшегося кровотечения или спустя некоторое время. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, то возможна рвота алой кровью. Дегтеобразный стул (мелена) чаще наблюдается при кровотечении из дуоденальной язвы при кровопотере более 80-200 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом.

При массивном кровотечении из язвы желудка кровь не только изливается в полость желудка, но и попадает в двенадцатиперстную кишку, что также вызывает образование дегтеобразного стула. При очень интенсивном кровотечении стул может приобретать алую окраску.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома - симптом Бергмана. Гастродуоденальные кровотечения имеют разнообразную клиническую симптоматику, зависящую не только от локализации язвенного дефекта, но и от темпа (скорости) кровотечения, объема кровопотери, возраста больного и сопутствующих (особенно сердечно-сосудистых) заболеваний. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражена симптоматика.

Потеря крови в количестве более 10 % ОЦК (объем циркулирующей крови) квалифицируется как легкое кровотечение - кровотечение I степени. Клинически при этом общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено. Могут быть легкая тошнота, однократная рвота, познабливание, сухость и солоноватый привкус во рту, бледность кожных покровов, небольшая слабость, склонность к понижению артериального давления.

При II степени кровотечения (кровотечение средней тяжести - кровопотеря составляет 25-30 % ОЦК) развивается первая стадия геморрагического шока:
больной несколько возбужден, но находится в сознании;
кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;
подкожные вены на руках находятся в спавшемся состоянии;
пульс свыше 100 ударов в минуту, артериальное давление понижено до 90 мм рт. ст.;
олигурия.

При кровопотере более 25-45 % ОЦК развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Такое кровотечение считается тяжелым.

Клинически такое кровотечение протекает со следующей симптоматикой:
сознание, как правило, сохранено, но развивается резкая слабость с периодической потерей сознания;
бледность кожных покровов выражена значительно;
холодный пот, цианоз губ, носа;
обильная повторная кровавая рвота, кровавый стул;
тахикардия, пульс 130-140 ударов в минуту, нитевидный, слабого наполнения или не определяется, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст.;
олигурия (диурез менее 20 мл/ч).

Кровопотеря более 50 % ОЦК вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока со следующей клинической симптоматикой:
больной находится в бессознательном состоянии;
кожные покровы очень бледные, покрыты холодным липким потом;
цианоз слизистых резко выражен;
одышка;
пульс нитевидный, частота его больше 140 ударов в минуту, артериальное давление не определяется;
характерна олигоанурия.

Кровотечение является одним из самых частых и грозных осложнений, развивающихся при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии, которая оказывает, в свою очередь неблагоприятное влияние на функциональность клеток желудка, создавая тем самым порочный круг, способствующий развитию очередных обострений язвенной болезни, а также возникновению повторных кровотечений.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфорация (прободение) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Перфорация чаще происходит у лиц молодого возраста (от 19 до 45 лет), чаще у мужчин, чем у женщин. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Механизм возникновения перфорации язвы заключается в прогрессировании деструктивно-воспалительного процесса в язвенном очаге. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма живота); прием грубой пищи и алкоголя; психоэмоциональный стресс. Перфорируют в основном хронические каллезные язвы.

Перфоративные отверстия всегда располагаются в центре язвы. Обычно они круглой или овальной формы, с ровными гладкими краями, как будто выбитые пробойником, чаще небольшие (0,3-0,5 см в диаметре). Как правило, прободные язвы бывают одиночными, но могут быть и двойными (так называемая зеркальная язва на передней и задней стенках желудка).

Клинически прободение проявляется тремя синдромами: болевым шоком, периодом мнимого (ложного) благополучия и перитонитом.

Период болевого шока:
острая “кинжальная” боль в эпигастральной области;
напряжение передней брюшной стенки (“доскообразный” живот), резко выраженное вначале в верхней половине живота. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. Больной принимает вынужденное положение - на спине или на боку с приведенными к животу ногами;
положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно выявляются зона высокого тимпанита в эпигастральной области, притупление в боковых отделах живота, а также исчезновение печеночной тупости или уменьшение ее размеров за счет попадания свободного газа в брюшную полость.

Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы, когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается желудочно-дуоденальное содержимое. Этот период длится около 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее состояние больного тяжелое, может наблюдаться шок. Некоторые больные возбуждены, кричат от боли. Отмечается бледность кожных покровов. Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное, пульс замедленный, артериальное давление понижено. Температура нормальная или субфебрильная.

Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Общее состояние и вид больного несколько улучшаются:
уменьшаются боли в животе (даже могут совсем исчезнуть);
возникает состояние эйфории различной степени выраженности;
напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшается; симптом Щеткина-Блюмберга сохраняется, но менее выражен; сохраняется уменьшение или исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением перистальтических кишечных шумов в животе.

При осмотре язык и губы сухие, тахикардия, при аускультации тоны сердца приглушены. Артериальное давление понижено, возможно развитие аритмии.

Период мнимого благополучия длится 8-12 ч и сменяется бактериальным гнойным перитонитом. Это третья стадия типичной перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость. Клиническая картина прободной язвы в этот период не отличается от таковой при разлитом перитоните любой другой этиологии.

Атипичные формы перфорации наблюдаются при прикрытии перфоративного отверстия, сочетании прободной язвы с профузным кровотечением, при прободных язвах задней стенки желудка или нижнего отдела двенадцатиперстной кишки, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное спайками пространство.

В типичных случаях перфоративной язвы диагноз основывается на внезапном развитии резчайших болей в верхнем отделе живота, “доскообразном” напряжении мышц передней брюшной стенки, наличии свободного газа в брюшной полости, быстром нарастании симптомов перитонита. Помогает в диагностике и язвенный анамнез до прободения. В атипичных случаях, кроме анамнестических данных, необходимы проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, обзорная рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости, консультация хирурга.

Пенетрация язвы.
Пенетрация - это проникновение (или распространение) язвы за пределы стенок желудка или двенадцатиперстной кишки в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют в головку поджелудочной железы, реже - в желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку и очень редко - в толстую кишку и ее брыжейку. Язвы желудка проникают в малый сальник и тело поджелудочной железы.

Пенетрация часто сочетается с другими осложнениями язвенной болезни и реже диагностируется.

Различают три стадии пенетрации:
стадия проникновения язвы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;
стадия фиброзного сращения с прилежащим органом;
стадия завершившейся перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.

Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс, и характеризуется следующей симптоматикой:

Боль бывает постоянной и наиболее интенсивной в эпигастральной области; пропадает ее связь с приемом пищи и временем суток, она не уменьшается от приема антацидов;

Появляется иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва: при пенетрации в поджелудочную железу больные чаще жалуются на постоянную боль в спине, усиливающуюся после еды и в ночное время; при проникновении язвы в малый сальник боль распространяется под правую реберную дугу, в правое плечо, ключицу; при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца, имитируя коронарную болезнь; при пенетрации постбульбарных язв и язв анастомоза боль распространяется вниз к пупку или даже гипогастрию;

В проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто - воспалительный инфильтрат;
температура тела повышается до субфебрильных цифр;
появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва.