Обструктивные болезни. Хроническая обструктивная болезнь легких. Фазы течения болезни

Одним из серьезнейших заболеваний в пульмонолгии является ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Для него характерно воспаление и сужение бронхов, затрудняющее проходимость воздуха, вовлечение в патологический процесс не только легких, но и других органов. Прогноз не всегда бывает благоприятным.

Дыхательная недостаточность становится причиной сердечно-сосудистых патологий, развития опухоли, что нередко приводит к смерти. Обструкция легких считается неизлечимым заболеванием . Проводимые терапевтические мероприятия помогают лишь сократить частоту обострений и уменьшить вероятность летального исхода.

Что такое ХОБЛ

Знание того, что такое обструкция в легких, поможет сократить возможные осложнения, а также избежать заболевания. Хроническая болезнь легких – проблема серьезная, способная стать причиной летального исхода. Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта ворсинками, предназначение которых – не пропускать внутрь организма вредные вещества из окружающей среды. Под воздействием внешних факторов, таких, как пыль, дым сигарет, защитная функция их ослабевает, и возникает очаг воспаления.

В результате на стенке бронха образуется отек, что приводит, в свою очередь, к уменьшению просвета. При осмотре пациента врач обнаруживает хрипы, свистящее дыхание – характерные признаки обструкции легких. Воздух не выходит из легких полностью, поэтому постепенно у больного развивается эмфизема. Недостаток кислорода вызывает некротизацию легочной ткани, и легкое уменьшается в объеме. Патофизиология развивается иногда и у некурящих людей. Передаваться воздушно-капельным или другим путем болезнь не может.

Говоря о ХОБЛ, что это за заболевание, выделяют несколько его степеней:

• Легкая. Функциональные нарушения легких выражены слабо. Кашель незначительный и диагностироваться может не всегда.
• Средняя. Степень нарушения функционирования легких увеличивается. Больной жалуется на одышку, возникающую даже при небольшой физической нагрузке.
• Тяжелая. Дыхание становится более затрудненным, одышка усиливается. Часто случаются обострения.
• Крайне тяжелая. Обструкция легких становится более выраженной вплоть до полной непроходимости воздуха. Резко ухудшается самочувствие больного.

Существует также стадия предболезни, которая не всегда заканчивается таким заболеванием, как хроническая болезнь легких.

Выделяют 2 типа бронхоспастического синдрома, отличающиеся клинической картиной:

1. Эмфизематозный тип. Ярко выражена одышка. При этом цианоз отсутствует. Отмечается развивающееся исхудание. Кашель незначительный, с небольшим отхождением мокроты. Функциональное исследование обнаруживает признаки эмфиземы.
2. Бронхитический тип. Отличается преобладающими признаками бронхита. У больного наблюдается цианоз, отечность. Кашель может мучать на протяжении многих лет.

Причины заболевания

Курение и ХОБЛ тесно связаны. Риску возникновения заболевания в первую очередь подвержены курильщики. Более 90% всех случаев связаны с табачным дымом. Это основная причина развития болезни . Другая группа людей, у которых высокая вероятность возникновения легочной обструкции работает на производстве, где воздух насыщен вредными веществами – в шахте, на целлюлозно-бумажных, металлургических, хлопкоперерабатывающих предприятиях.

Реже этиология ХОБЛ объясняется наследственным фактором, когда нарушение формирования легочной ткани обусловлено генетически. Случается, что у ребенка легкие не способны полноценно расправиться из-за недостатка сурфактанта при начале дыхания, когда роды были преждевременные. Так начинает развиваться ХОБЛ у детей.

Патология может возникнуть на фоне других заболеваний.

К ним относится:

• Бронхиальная астма.
• Появление новообразований в бронхах, трахее.
• Болезни сердца.
• Наличие обструктивного бронхита.
• Воспаление легких.

Патогенез ХОБЛ отличается у городских и сельских жителей. У последних чаще встречаются тяжелые формы заболевания, клинические синдромы ХОБЛ сопровождаются гнойными, атрофическими эндобронхитами, сопутствующими патологическими процессами. Возможно, это связано с отсутствием квалифицированной помощи, скрининговых исследований. Для развития ХОБЛ причины могут быть самыми разными, и место жительства большого значения не имеет. От человека к человеку болезнь не передается. Больной обструкцией легких не заразен.

Симптоматика

Учитывая, что этиология и патогенез ХОБЛ довольно многокомпонентны, выделяется несколько разных симптомов заболевания. Первым признаком начинающегося развития патологии является так называемый кашель курильщика, который возникает сначала только по утрам и после физических нагрузок, затем беспокоит в течение всего дня. Мокрота, выделяемая при кашле, на начальной стадии болезни представляет собой слизь. Со временем она становится гнойной и более обильной. Постепенно к кашлю добавляется одышка, хрипящее дыхание, слабость, отеки.

Различают 4 степени одышки, по которым можно определить прогрессирование болезни:

1. Трудности с дыханием возникают при подъеме на холм с небольшим уклоном.
2. Патологическая одышка ощущается, если быстро идти по ровной местности.
3. При прохождении расстояния менее 100 метров при передвижении по ровному участку.
4. Одышка, возникающая в процессе одевания или раздевания.

При обострении заболевания одышка становится более выраженной, возрастает интенсивность кашля, увеличивается количество выделяемой мокроты.

Вероятные осложнения

Отсутствие своевременного лечения нередко приводит к тяжелым последствиям. У больного развивается воспаление легких, пневмоторакс, легочное кровотечение. Одним из особенно опасных осложнений у больных с ХОБЛ является легочное сердце.

Хроническая обструктивная болезнь легких относится к заболеваниям, способным привести к серьезным нелегочным нарушениям в организме.

Это может быть:

• Дисфункция межреберных мышц, принимающих участие в дыхательном процессе.
• Атеросклеротические изменения, повышение риска тромбообразования, нарушения сердечно-сосудистой системы.
• Остеопороз, результатом которого являются спонтанные переломы костей.
• Дисфункция почек, ведущая к уменьшению количества отделяемой мочи.
• Эмоциональные расстройства, нарушения психики, снижение работоспособности, депрессивные состояния.

У больных ХОБЛ со временем начинает страдать мышление, память, способность усваивать новую информацию.

Методы диагностики

При сборе анамнеза обязательно учитываются все факторы риска. Чаще болезнь возникает у курящих. Индекс курильщика помогает определить степень развития ХОБЛ. Высчитывается он по следующей формуле: количество сигарет, выкуриваемых в течение одного дня, нужно умножить на число, обозначающее годы курения и разделить полученный результат на 20. Расшифровка достаточно проста – индекс курильщика более 10 означает, что риск развития ХОБЛ довольно высок.

Скрининговым методом выявления патологии является спирометрия. Он позволяет определить количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, скорость его вхождения. Признак обструкции – сложности с выдохом, когда соотношение объема выдыхаемого воздуха и жизненного объема легких составляет менее 0,7.

Рентгенографическое обследование выявляет степень изменений в легких.

Проведение пробы с бронходилататором помогает установить обратимость процесса изменения просвета бронхов.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика.

Отличить от бронхиальной можно по особенностям одышки. У астматиков она возникает через определенный промежуток времени после каких-либо физических нагрузок. По сравнению с астмой ХОБЛ проявляется незамедлительной одышкой.

Отличие обструкции легких от бронхоэкстазов или сердечной недостаточности проводится с помощью рентгенограммы. Благодаря ей, а также результатам анализов мокроты удается отличить ХОБЛ от туберкулеза или от астмы. Патанатомия этих заболеваний имеет как сходства, так и различия.

Лечение

Прогноз при ХОБЛ неутешителен. Шансов на полное выздоровление нет. Основная задача терапевтического курса при ХОБЛ – помочь больному жить полноценной жизнью, затормозить процессы развития бронхообструкции, риск возможных осложнений, исключить вероятность смертельного исхода.

В первую очередь, устраняют причину заболевания, уменьшая воздействие вредных факторов. Необходимо прекратить курить, употреблять алкоголь, при работе на вредном производстве пользоваться индивидуальными средствами защиты.

Обязательно проводится работа по ознакомлению пациентов с факторами, провоцирующими развитие ХОБЛ, а также необходимостью улучшения качества воздуха, которым приходится дышать. Больным, у которых диагностирована болезнь в легкой форме, рекомендуется проявлять физическую активность. Заболевание в тяжелой стадии требует проведения легочной реабилитации.

Медикаментозное лечение зависит от клинической картины, стадии болезни, имеющихся осложнений. Наибольшее признание получили препараты в ингаляционной форме. Такой метод введения лекарства увеличивает биодоступность лекарства, снижает побочные действия. Важно уметь пользоваться разными моделями ингаляторов, чтобы не возникло проблемы при замене одного препарата на друго й. От соблюдения дозировки во многом зависит эффективность лечения. При превышении допустимого режима препарат может не помочь. Изменять дозировку или кратность приема лекарства нужно только после консультации врача. Нельзя забывать и о гигиене полости рта при использовании ингаляционных кортикостероидов.

Предпочтительнее препараты, отличающиеся длительным действием. Для увеличения бронхиальной проходимости применяют глюкокортикостроиды.

Вакцинация против гриппа помогает сократить риск смертельного исхода наполовину. Проводится один раз в год. В случае обострения заболевания используют антибиотики – цефалоспорины, пенициллины. Для снижения частоты обострений необходимо в течение полугода принимать антиоксиданты.

При тяжелой стадии болезни, когда появляются признаки удушья, больным назначается кислородотерапия. Показания для этого – сгущение крови, появление отеков, легочное сердце. Продолжительность терапии – 15 часов с перерывами длительностью не более двух часов. Кислород подается с примерной скоростью 4 литра в минуту. Больным, продолжающим курить, употреблять алкоголь, кислородотерапия противопоказана.

Альтернативная процедура – вентиляция легких. В течение всей ночи и нескольких часов днем используются специальные кислородные респираторы. Выполняется в домашних условиях. Однако режим вентиляции подбирается в стационаре.

Видео

Видео - ХОБЛ. Как не умереть от курения?

Народная медицина против ХОБЛ

Народные методы лечения обструкции легких не имеют клинических подтверждений, тем не менее актуальность их не снижается. Лекарственные растения способны разжижать слизь, которая и становится обычно причиной затрудненного дыхания.

Среди известных лечебных средств стоит отметить следующие:

• Семена аниса. Это одно из эффективнейших средств, улучшающих работу легких, желудочно-кишечного тракта. Семена аниса, за счет содержащихся в них эфирных масел, обладают противовоспалительным, спазмолитическим, муколитическим действием. Собирают их в конце лета, насыпают в термос и заливают кипятком (на чайную ложку сырья стакан воды). Через 15 минут выливают в стеклянную банку, пьют по 50 мл за 30 минут до приема пищи.

• Чабрец. Обезболивающее и дезинфицирующее действие этого растения выделяет его среди множества других лекарственных трав. При пневмонии, бронхите, легочной обструкции помогает водный экстракт чабреца. Измельченное сырье (4 столовых ложки) помещают в литровую банку и наливают в нее горячую воду. Выдерживают один час. Затем процеживают и принимают по столовой ложке трижды в день. Продолжительность лечения – один месяц.
• Анютины глазки или фиалка трехцветная. Приготовленное снадобье по тому же рецепту, что и семена аниса, способствует отхождению мокроты, что улучшает самочувствие.
• Березовый сок – одно из самых доступных средств, помогающих укрепить легкие. Собирают его ранней весной и консервируют для дальнейшего хранения. Принимают сок, разбавляя свежим молоком в соотношении 3:1. На 1 стакан получившегося напитка добавляют щепотку муки. Пить по стакану ежедневно в течение месяца.

Очень полезна при бронхитическом типе баня. Больным с эмфиземой легких париться нежелательно.

Даже самое эффективное лечение способно лишь замедлить процесс развития заболевания. Прогноз у ХОБЛ условно неблагоприятный. Лечиться придется пожизненно, увеличивая постоянно дозировку лекарств. Если взрослый человек, заболев, продолжает курить и употреблять алкоголь, продолжительность жизни будет резко сокращаться. Обнаружив малейшие признаки ХОБЛ, необходимо показаться пульмонологу. В любом городе есть клиника, где можно получить необходимую помощь. Захватив болезнь на ранней стадии можно снизить вероятность летального исхода.

ХОБЛ – широко известный диагноз среди людей в возрасте старше 45 лет. Он затрагивает жизни 20% взрослого населения нашей планеты. ХОБЛ стоит на 4 месте в списке ведущих причин смертности среди людей среднего и пожилого возраста. Одной из самых опасных особенностей этой болезни является ее малозаметное начало и постепенное, но неуклонное развитие. Первые десять лет болезни, как правило, выпадают из поля зрения и больных и врачей. Очевидные симптомы развития тяжелого и опасного заболевания долгие годы принимаются за естественные последствия простуд, вредных привычек и возрастные изменения. Пребывая в подобных заблуждениях, больной человек годами избегает вопроса диагностики и лечения своей болезни. Все это приводит к практически необратимому прогрессу заболевания. Человек постепенно теряет работоспособность, а затем и вовсе возможность полноценно жить. Наступает инвалидность… В этой статье мы подробно разберем всю самую необходимую информацию, которая позволит вовремя заподозрить болезнь и принять действенные меры для спасения здоровья и жизни.

В этой статье:

• ХОБЛ – что означает этот диагноз?
• Как отличить ХОБЛ от астмы и других заболеваний?
• Лечение ХОБЛ – Варианты и Перспективы.
• В чем главная причина неуклонного прогресса ХОБЛ?
• Как остановить болезнь?

Диагноз ХОБЛ – что это такое?

ХОБЛ расшифровывается как Хроническая Обструктивная Болезнь Легких. Болезнь характеризуется хроническим воспалением в легких с постоянно прогрессирующим снижением проходимости дыхательных путей. Провокатором такого воспаления является регулярное вдыхание табачного дыма, а также бытовых и производственных химикатов из окружающего воздуха.

Регулярно-вдыхаемые раздражающие вещества вызывают хроническое воспаление в дыхательных путях и ткани легких. В результате этого воспаления одновременно развиваются сразу два патологических процесса: постоянный отек и сужение дыхательных путей (хронический бронхит) и деформация ткани легких с потерей ее функции (эмфизема легких). Совокупность одновременно протекающих и развивающихся этих процессов и их последствий – это и есть хроническая обструктивная болезнь легких.

В свою очередь, ведущие провокаторы развития ХОБЛ это курение , работа на вредном производстве с постоянным вдыханием раздражающих веществ и серьезное загрязнение атмосферного воздуха продуктами сгорания топлива (жизнь в мегаполисе).

Как распознать ХОБЛ? Начало и ведущие симптомы болезни.

Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно, начинаясь с самых малых симптомов. Долгие годы больной человек считает себя «здоровым». Основное отличие болезни – ее неуклонный, слабо обратимый прогресс . Поэтому, нередко, больной обращается к врачу уже дойдя до инвалидизирующей стадии заболевания. Однако, существуют три основных повода заподозрить ХОБЛ практически на любом ее этапе:

• ПОЯВЛЕНИЕ кашля / кашля с отхождением мокроты
• ПОЯВЛЕНИЕ заметной одышки после физической нагрузки

КАШЕЛЬ

Как правило, болезнь начинается с появления кашля . Наиболее часто это кашель по утрам, с отхождением мокроты . У больного появляются так называемые «частые простуды» . Больше всего такой кашель беспокоит в холодное время года – осенне-зимний период . Наиболее часто в первые годы формирования ХОБЛ больные не связывают кашель с уже развивающейся болезнью. Кашель воспринимается как естественный спутник курения, не представляющий опасности для здоровья. В то время как именно этот кашель может оказаться первым сигналом тревоги при развитии тяжелого и практически необратимого процесса.

ОДЫШКА

Появляется заметная одышка вначале от подъема по лестнице и быстрой ходьбы. Больные часто принимают это состояние как естественный результат потери былой физической формы - детренированность. Однако одышка при ХОБЛ неуклонно прогрессирует . Со временем все меньшие физические нагрузки вызывают нехватку воздуха, желание отдышаться и остановиться. Вплоть до появления одышки даже в состоянии покоя.

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

Наиболее опасное, периодическое осложнение течения болезни . В подавляющем проценте случаев обострение симптомов ХОБЛ происходит на фоне бактериальных и вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Особенно часто это происходит в осенне-зимний период года, во время сезонного скачка вирусной заболеваемости населения.

Обострение проявляется значительным ухудшением состояния больного, продолжающимся более нескольких дней . Происходит заметное усиление кашля, изменение количества отходящей с кашлем мокроты. Нарастание одышки. При этом в значительной мере снижается дыхательная функция легких. Усугубление симптомов во время обострений ХОБЛ – потенциально угрожающее жизни состояние. Обострение способно привести к развитию выраженной дыхательной недостаточности и необходимости госпитализации.

Как отличить ХОБЛ от Астмы и других заболеваний?

Существует несколько основных признаков, которые позволяют различить ХОБЛ и бронхиальную астму еще до проведения обследования. Так при ХОБЛ:

• ПОСТОЯНСТВО симптомов (кашля и одышки)
• НАЛИЧИЕ регулярно вдыхаемого патогена (курение, производство и т.д.)
• ВОЗРАСТ больного старше 35 лет

Так, клинически ХОБЛ отличается от астмы прежде всего постоянством симптомов на протяжении длительного времени. Астма же характеризуется ярким, волнообразным течением – приступы нехватки воздуха сменяются периодами ремиссии.

При ХОБЛ практически всегда можно найти постоянный провоцирующий вдыхаемый фактор: табачный дым, участие во вредном производстве.

Наконец ХОБЛ – это заболевание взрослого населения – людей среднего и пожилого возраста. При этом, чем старше возраст тем вероятнее диагноз ХОБЛ при наличии характерных симптомов.

Безусловно, существует ряд инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих гарантированно определить диагноз ХОБЛ. Среди них наиболее значимы: дыхательные тесты, исследование крови и мокроты, рентген легких и ЭКГ.

Почему ХОБЛ опасен? К чему ведет эта болезнь?

Самая опасная особенность ХОБЛ – малозаметное и постепенное развитие болезни . Уже больной человек, считая себя «практически здоровым» 10-15 лет не обращает на свое состояние необходимого внимания. Все симптомы болезни списываются на погоду, усталость, возраст. В течение всего этого времени ХОБЛ продолжает неуклонно прогрессировать. Прогрессировать до тех пор, пока не заметить болезнь становится уже невозможно.

Потеря трудоспособности. Больной ХОБЛ постепенно теряет возможность переносить физические нагрузки. Подъем по лестнице, быстрая ходьба – становятся проблемой. После таких нагрузок человек начинает задыхаться – появляется сильная одышка. Но болезнь продолжает развиваться. Так, постепенно поход в магазин, незначительные физические нагрузки – все это теперь вызывает остановки дыхания, тяжелую одышку. Финал запущенного заболевания – полная потеря переносимости физической нагрузки, трудоспособности и инвалидность. Тяжелая одышка даже в покое. Она не позволяет больному выйти из дома и полноценно себя обслуживать.

Инфекционные обострения ХОБЛ. – практически любая инфекция верхних дыхательных путей (например, грипп), особенно в холодное время года способна привести к тяжелому обострению симптомов болезни, вплоть до госпитализации в реанимацию с тяжелой дыхательной недостаточностью и необходимости искусственной вентиляции легких.

Необратимая потеря функции сердца – «легочное сердце». Хронический застой в малом круге кровообращения, избыточное давление в легочной артерии, повышение нагрузки на камеры сердца – практически необратимо изменяют форму и функциональные возможности сердца.

Сердечно-Сосудистые Заболевания приобретают наиболее агрессивное и опасное для жизни течение на фоне ХОБЛ. У больного в разы возрастает риск развития ИБС, гипертонии и инфаркта миокарда. При этом сами сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания приобретают тяжелое, прогрессирующее и слабо поддающееся лечению течение.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей – Наиболее часто возникает при ХОБЛ. Представляет собой изменение стенки сосудов с последующим отложением холестериновых бляшек, нарушением проходимости и риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Остеопороз – повышенная ломкость костей. Возникает в ответ на хронический воспалительный процесс в легких.

Прогрессирующая мышечная слабость – постепенная атрофия скелетной мускулатуры практически всегда сопутствует прогрессу ХОБЛ.

Исходя из вышеперечисленных последствий прогресса ХОБЛ, ее особенностей, а также сопутствующих ей состояний вытекают наиболее опасные для жизни больного осложнения, наиболее часто приводящие к летальному исходу:

• Острая дыхательная недостаточность – результат обострения болезни. Чрезвычайно низкое насыщение крови кислородом, угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительной госпитализации.
• Рак легкого – результат отсутствия у больных настороженности в отношении своего заболевания. Результат недооценки опасности постоянного воздействия факторов риска и отсутствия принятых мер по своевременной диагностике, лечению и модификации образа жизни.
• Инфаркт миокарда – частое осложнение сопутствующей ХОБЛ ишемической болезни сердца. Наличие ХОБЛ вдвое повышает риск развития инфаркта.

Лечение ХОБЛ: основные варианты и их перспективы.

Прежде всего необходимо понимать: ни лекарства ни операция не лечат болезнь. Они временно сдерживают ее симптомы. Медикаментозная терапия при ХОБЛ представляет собой пожизненную ингаляцию средств, временно расширяющих бронхи. В случае диагностики болезни на средней и тяжелой стадии к вышеуказанным препаратам добавляются глюкокортикостероидные гормоны, призванные усиленно сдерживать хроническое воспаление в дыхательных путях и временно снижать их отек. Все эти средства, а в особенности препараты на основе глюкокортикостероидных гормонов обладают целым рядом значимых побочных эффектов, существенно ограничивающих возможности их применения у разных категорий больных. А именно:

Бронхорасширяющие препараты (бета-адреномиметики) – являются основной группой лекарственных средств, применяемых для сдерживания симптомов ХОБЛ. Важно знать, что данные лекарственные средства могут вызывать:

• нарушения ритма сердца , в связи с чем их прием противопоказан больным с аритмиями и опасен в пожилом возрасте.
• кислородное голодание сердечной мышцы – как возможный побочный эффект бета-адреномиметиков представляет опасность для больных с ИБС и стенокардией
• повышение уровня сахара в крови – важный показатель, который необходимо контролировать при сахарном диабете

Глюкокортикостероидные гормоны – являются основой для сдерживания тяжелого и средне-тяжелого течения ХОБЛ совместно с бронхорасширяющими препаратами. Принято считать, что самыми страшными для здоровья являются так называемые системные побочные эффекты глюкокортикостероидных гормонов, развития которых стараются избежать с помощью ингаляций. Но каких именно побочных эффектов глюкокортикостероидов так боятся больные и врачи? Давайте разберем наиболее важные:

• Вызывают гормональную зависимость и синдром отмены.

Подавление функции коры надпочечников. На фоне постоянного приема глюкокортикостероидов возможно нарушение естественной выработки жизненно-важных гормонов надпочечников. В таком случае развивается так называемая надпочечниковая недостаточность. При этом, чем выше были дозировки гормонов и дольше принятый курс лечения, тем дольше может сохраняться угнетение функции надпочечников. Что же при этом происходит? Происходит нарушение всех видов обмена веществ, в особенности водно-солевого и обмена сахаров. В результате наступают нарушения в работе сердца – аритмии, скачки и повышение артериального давления. А в крови меняется содержание сахара. Именно поэтому это состояние особенно опасно для больных сахарным диабетом и сердечными заболеваниями.

Подавление иммунитета – глюкокортикостероидные гормоны угнетают местный иммунитет. Именно поэтому в результате регулярных ингаляций у больного может развиться кандидоз полости рта. По этой же причине к ХОБЛ легко могут присоединиться бактериальные и вирусные инфекции дыхательных путей, способные вызвать тяжелейшее обострение болезни.

Снижение плотности костей – возникает из-за повышенного выведения кальция из организма. Развивается остеопороз. Как результат – компрессионные переломы позвонков и костей конечностей.

• Повышение сахара в крови – представляет особую опасность при сопутствующем сахарном диабете.
• Поражение мышц – возникает слабость мышц преимущественно плечевого и тазового пояса.
• Повышение внутриглазного давления – наиболее опасно для больных пожилого возраста.
• Нарушение обмена жиров – может проявляться в виде подкожных жировых отложений а также повышения уровня липидов в крови.

Отмирание костной ткани (остеонекроз) – может проявляться виде появления множественных мелких очагов, преимущественно в головке бедренной и плечевой кости. Самые ранние нарушения можно отследить с помощью МРТ. Поздние нарушения видны на рентгеновских снимках.

Перекрестное наложение побочных эффектов от применения подобных препаратов само по себе может вылиться в отдельное заболевание.

С другой стороны имеется ряд ограничений на прием в пожилом возрасте – что как раз соответствует основной группе больных ХОБЛ, нуждающихся в лечении.

Наконец, у подавляющего большинства страдающих ХОБЛ уже имеются сопутствующие сердечно сосудистые заболевания, такие как гипертония, и ишемическая болезнь сердца. Прием лекарств от ХОБЛ может вести к усугублению течения этих болезней: подъемы давления, появление аритмии. В то время как прием лекарств от гипертонии может усугублять симптомы ХОБЛ: увеличивать одышку и провоцировать кашель.

В подобной ситуации абсолютно необходима осведомленность больных о возможности лечения ХОБЛ нелекарственным способом, который поможет в разы снизить лекарственную нагрузку на организм и избежать перекрестных побочных эффектов медикаментов.

Как остановить ХОБЛ без лекарств?

Первое, что необходимо понимать каждому больному ХОБЛ: отказ от курения категорически необходим. Вариант лечения заболевания без устранения вдыхаемого раздражителя - невозможен . Если причиной развития болезни служит вредное производство, вдыхание химикатов, пыли – для спасения здоровья и жизни необходимо изменить условия труда.

Еще в 1952 году советский ученый Константин Павлович Бутейко разработал способ, позволяющий без применения лекарств существенно облегчить состояние больных с официально признанным «неизлечимым» заболеванием – ХОБЛ.

Исследования доктора Бутейко показали, что огромную лепту в развитие процессов бронхиальной обструкции, формирование аллергических и воспалительных ответов вносит глубина дыхания больного.

Чрезмерная глубина дыхания – смертоносна для организма, она разрушает обмен веществ и нормальное течение целого ряда жизненно-важных процессов.

Бутейко доказал, что организм больного автоматически защищает себя от чрезмерной глубины дыхания – возникают естественные защитные реакции , направленные на предотвращение утечки из легких углекислого газа с выдохом. Так появляется отек слизистой оболочки дыхательных путей, сжимается гладкая мускулатура бронхов – все это естественная защита от глубокого дыхания.

Именно эти защитные реакции играют огромную роль в течении и развитии таких заболеваний легких как астма, бронхит и ХОБЛ. И каждый больной способен эти защитные реакции снять! Без применения каких либо лекарств.

– это универсальный способ нормализации дыхания, созданный для помощи больным с самой известной патологией. Помощи, не требующей лекарств и операции. Метод основан на революционном Открытии болезней глубокого дыхания , совершенном доктором Бутейко еще 1952 году. Более тридцати лет Константин Павлович Бутейко отдал на создание и детальную практическую отработку этого метода. За эти годы метод помог спасти здоровье и жизнь тысячам больных. Итогом стало официальное признание метода Бутейко министерством здравоохранения СССР 30 апреля 1985 года и включение его в стандарт клинической терапии бронхолегочных заболеваний.

Главный врач Центра эффективного обучения методу Бутейко,
Врач-невролог, мануальный терапевт
Константин Сергеевич Алтухов

На ранних стадиях болезни он эпизодический, но позже беспокоит постоянно, даже во сне. Кашель сопровождается мокротой. Обычно ее немного, но в стадии обострения количество отделяемого увеличивается. Возможна гнойная мокрота.

Еще один симптом ХОБЛ - это одышка. Она появляется поздно, в некоторых случаях даже через 10 лет после начала заболевания.

Страдающие ХОБЛ делятся на две группы - «розовые пыхтельщики» и «синюшные отечники». «Розовые пыхтельщики» (эмфизематозный тип) чаще худые, основной симптом у них - одышка. Даже после небольшой физической нагрузки они пыхтят, раздувая щеки.

«Синюшные отечники» (бронхитический тип) имеют лишний вес . ХОБЛ проявляется у них в основном сильным кашлем с мокротой. Кожа у них синюшная, ноги отекают. Это происходит из-за легочного сердца и застоя крови в большом кругу кровообращения.

Описание

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ страдают 9 мужчин из 1000 и примерно 7 женщин из 1000. В России около 1 млн страдающих этим заболеванием. Хотя есть основания предполагать, что их гораздо больше.

При тяжелом течении ХОБЛ определяют газовый состав крови.

При неэффективности терапии берут мокроту на бактериологический анализ.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание неизлечимое. Однако адекватная терапия может снизить частоту обострений и значительно продлить жизнь пациента. Для лечения ХОБЛ используются препараты, расширяющие просвет бронхов и муколитические средства, которые разжижают мокроту и способствуют ее выведению из организма.

Для снятия воспаления назначают глюкокортикоиды. Однако длительное их применение не рекомендовано из-за серьезных побочных эффектов.

В период обострения заболевания, если доказана его инфекционная природа, назначают антибиотики или антибактериальные средства в зависимости от чувствительности микроорганизма.

Пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородотерапию.

Страдающим легочной гипертензией и ХОБЛ при наличии отеков назначают диуретики, при аритмии - сердечные гликозиды.

В стационар страдающего ХОБЛ направляют, если у него:

Также важно своевременно лечить инфекционные заболевания дыхательных путей.

Работающие на вредном производстве должны строго соблюдать технику безопасности, носить респираторы.

К сожалению, в больших городах не удается исключить один из факторов риска - загрязненную атмосферу.

ХОБЛ лучше начинать лечить на ранних стадиях. Для своевременной диагностики этого заболевания нужно вовремя проходить диспансеризацию.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах . Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4-6 % мужчин и 1-3 % женщин старше 40 лет . В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200-300 тыс. человек . Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины . Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами . В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ .

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности .

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и программа снижения интенсивности курения .

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений . Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения следующие.

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β 2 -адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ 1 <50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).
• Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
• На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.
• Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.

Медикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Бронхолитики. К их числу относятся β 2 -адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин. Формы выпуска этих препаратов и их влияние на течение ХОБЛ приведены в и .

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ следующие.

• Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
• Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхорасширяющих препаратов не является показателем их длительной эффективности. Относительно небольшой прирост ОФВ 1 может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьшением остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженности у больных одышки.
• Выбор между β 2 -адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.
• Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).
• Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.
• Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.
• Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β 2 -адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β 2 -адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

Для доставки β 2 -адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды. Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с астмой. Короткие (10-14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ суммированы в . Показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований. Возможно, она обусловлена тем, что кортикостероиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. Появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов, что может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию «воспалительных» генов и ослаблять их противовоспалительное действие.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β 2 -адреномиметиками длительного действия и плацебо .

Вакцины . Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.

Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно . Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии .

Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы). Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом α 1 -антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Оксигенотерапия

Известно, что дыхательная недостаточность — это основная причина смерти больных ХОБЛ. Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию . Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ 1 <30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO 2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO 2) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна.

При стабильном течении ХОБЛ предпочтительна постоянная длительная оксигенотерапия . Доказано, что она увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, прогрессирование легочной гипертензии, снижает вторичный эритроцитоз, частоту эпизодов гипоксемии во время сна, повышает толерантность к физической нагрузке, качество жизни и нейропсихический статус пациентов .

Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ 1 < 30% от должного или менее 1,5 л):

• РаО 2 менее 55% от должного, SaО 2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии;
• РаО 2 — 55-60% от должного, SaО 2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).

Параметры газообмена должны оцениваться только на фоне стабильного течения ХОБЛ и не ранее чем через 3-4 нед после обострения при оптимально подобранной терапии. Решение о назначении оксигенотерапии должно основываться на показателях, полученных в покое и при выполнении физической нагрузки (например, на фоне 6-минутной ходьбы). Повторная оценка газов артериальной крови должна проводится через 30-90 дней от начала оксигенотерапии.

Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1-2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин. Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

Доставка кислорода больному осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов. Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять поступление больному кислородо-воздушной смеси с 30-40% О2. Доставка кислорода в альвеолы осуществляется только в раннюю фазу вдоха (первые 0,5 с). Газ, поступающий позднее, используется лишь для заполнения мертвого пространства и не участвует в газообмене. Для повышения эффективности доставки имеется несколько типов кислородсберегающих устройств (резервуарные канюли, устройства, осуществляющие подачу газа только во время вдоха, транстрахеальные катетеры и др.). У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения, имеющих дневную гиперкапнию, возможно комбинированное использование длительной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на вдохе . Следует отметить, что оксигенотерапия является одним из наиболее дорогостоящих методов лечения больных ХОБЛ. Внедрение ее в повседневную клиническую практику представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных задач в России.

Реабилитация

Реабилитация — это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание .

В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6-8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6-8 нед.

В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности . Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения .

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110-200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10-15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70-75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии .

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. . Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. ).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям-антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в и . Введение $beta; 2 -адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков , другие не разделяют эту точку зрения . Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в . Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ 1 <50% от должного уровня. Обычно рекомендуется 30-40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10-14 дней. Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов. В последние годы появились данные о возможности использования ингаляционных глюкокортикоидов (будесонида), вводимых с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам .

Антибактериальная терапия показана больным, имеющим признаки инфекционного процесса (увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты, наличие повышенной температуры тела и др.). Ее варианты при различных клинических ситуациях приведены в .

Преимущества антибактериальной терапии следующие.

• Сокращение продолжительности обострений заболевания.
• Предупреждение необходимости госпитализации больных.
• Уменьшение сроков временной нетрудоспособности.
• Профилактика пневмонии.
• Предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей.
• Увеличение продолжительности ремиссии.

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, как правило, в течение 7-14 дней (за исключением азитромицина).

Оксигенотерапия, как правило, назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО 2 < 55 мм рт. ст., SaO 2 <88%). Применяются в этих случаях носовые катетеры или маска Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО 2 контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1-2 ч . При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии обычно составляет от 1 до 3 мес.

При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Они различаются по способу связи пациента и респиратора.

Неинвазивная ИВЛ заключается в оказании больному вентиляционной поддержки без интубации трахеи. Она предусматривает доставку обогащенного кислородом газа от респиратора через специальную маску (носовую или ротоносовую) или загубник. Этот метод лечения отличается от инвазивной ИВЛ тем, что снижает вероятность механического повреждения полости рта и дыхательных путей (кровотечение, стриктуры и т. д.), риск развития инфекционных осложнений (синуситов, внутрибольничной пневмонии, cепсиса), и не требует введения седативных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение обострения.

Наиболее часто использующимся режимом неинвазивной вентиляции является респираторная поддержка с положительным давлением.

Установлено, что неинвазивная ИВЛ снижает летальность, сокращает время пребывания пациентов в стационаре и стоимость лечения. Она улучшает легочный газообмен, уменьшает выраженность одышки и тахикардии.

Показания для неинвазивной искусственной вентиляции легких :

• частота дыхания > 25 в 1 мин;
• ацидоз (рН 7,3-7,35) и гиперкапния (РаСО 2 — 45-60 мм рт. ст.).

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ :

• тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
• частота дыхания > 35 в 1 мин;
• тяжелая гипоксемия (рО 2 < <40 мм рт. ст.);
• тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО 2 > 60 мм рт. ст.);
• остановка дыхания, нарушение сознания;
• гипотония, нарушения сердечного ритма;
• наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ включает следующие этапы.

• Оценка уровня обучения больных. Проверка техники ингаляций.
• Назначение бронхолитиков: β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующих бронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.
• Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Назначение антибиотиков (по показаниям).

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме .

• Бронхолитики: β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Оксигенотерапия (при Sa< <90%).
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. При невозможности перорального приема эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются :

• значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение одышки в покое);
• отсутствие эффекта от проводимого лечения;
• появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков);
• тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность);
• впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
• пожилой и старческий возраст;
• невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• трудности диагностики.

Риск летального исхода в стационаре выше при развитии у больных респираторного ацидоза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и потребности в вентиляционной поддержке .

При тяжелых обострениях ХОБЛ больные нередко подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии; показаниями для этого служат:

• тяжелая одышка, не купируемая бронхолитиками;
• нарушение сознания, кома;
• прогрессирующая гипоксемия (РаО 2 <50 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО 2 >60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на использование оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

Лечение тяжелых обострений ХОБЛ в отделении неотложной терапии предусматривает следующие ступени.

• Оксигенотерапия.
• Вентиляционная поддержка (неинвазивная, реже — инвазивная).
• Бронхолитики. β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема, два вдоха каждые 2-4 ч или через небулайзер. При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. При невозможности перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

В последующие 4-6 нед больной должен быть повторно осмотрен врачом, при этом оценивается его адаптация к повседневной жизни, ОФВ 1 , правильность техники ингаляций, понимание необходимости дальнейшего лечения, измеряются газы крови или ее сатурация кислородом для изучения потребности в длительной оксигенотерапии. Если она назначалась только во время обострения при лечении в стационаре, то, как правило, ее следует продолжать в течение 1-3 мес после выписки.

Для профилактики обострений ХОБЛ необходимы: уменьшение воздействия факторов риска; оптимальная бронхолитическая терапия; ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с β 2 -адреномиметиками длительного действия (при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения); ежегодная вакцинация от гриппа. n

Литература

А. В. Емельянов , доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

ХОБЛ может развиваться как самостоятельное заболевание, для него характерно ограничение потока воздуха, вызванное аномальным воспалительным процессом, который, в свою очередь, возникает в результате постояннодействующих раздражающих факторов (курение, вредные производства). Часто диагноз ХОБЛ сочетает в себе сразу два заболевания, например, хронический бронхит и эмфизему легких. Такое сочетание нередко наблюдается у курильщиков с большим стажем.

Одной из основных причин нетрудоспособности населения является ХОБЛ. Инвалидность, снижение качества жизни и, к сожалению, смертность - все это сопутствует данному заболеванию. По статистике в России от этой болезни страдает около 11 млн. человек, и заболеваемость с каждым годом увеличивается.

Факторы риска

Способствуют развитию ХОБЛ следующие факторы:

• курение, в том числе и пассивное;
• частые пневмонии;
• неблагоприятная экология;
• вредные производства (работа в условиях шахты, воздействие цементной пыли у строителей, обработка металлов);
• наследственность (недостаток альфа1-антитрипсина может способствовать развитию бронхоэктазов и эмфиземы легких);
• недоношенность у детей;
• низкий социальный статус, неблагоприятные условия жизни.

ХОБЛ: симптомы и лечение

На начальном этапе развития ХОБЛ никак не проявляется. Клиническая картина заболевания возникает при длительном воздействии неблагоприятных факторов, например, курение более 10 лет или работа на вредном производстве. Основными симптомами данного заболевания являются хронический кашель, особенно он беспокоит по утрам, большое отхождение мокроты при кашле и одышка. Сначала она появляется при физической нагрузке, а с развитием болезни - даже при незначительном напряжении. Больным становится трудно принимать пищу, а дыхание требует больших энергетических затрат, одышка появляется даже в покое.

Пациенты теряют вес и физически слабеют. Симптомы ХОБЛ периодически усиливаются и наступает обострение. Болезнь протекает с периодами ремиссии и обострения. Ухудшения физического состояния больных в периоды обострения могут быть от незначительных до угрожающих жизни. Хроническая обструктивная болезнь легких длится годами. Чем дальше развивается заболевание, тем тяжелее протекает обострение.

Четыре стадии болезни

Существует всего 4 степени тяжести данного заболевания. Симптомы проявляются не сразу. Часто больные обращаются за врачебной помощью поздно, когда уже в легких развивается необратимый процесс и им ставится диагноз ХОБЛ. Стадии заболевания:

1. Легкая - обычно не проявляется клиническими симптомами.
2. Среднетяжелая - может быть кашель по утрам с мокротой или без нее, одышка при физических нагрузках.
3. Тяжелая - кашель с большим отхождением мокроты, одышка даже при незначительной нагрузке.
4. Крайне тяжелая - угрожает жизни больного, пациент худеет, одышка даже в покое, кашель.

Часто больные на начальных этапах не обращаются за помощью к врачу, драгоценное время для лечения уже упущено, в этом и заключается коварство ХОБЛ. Степени тяжести первая и вторая протекают обычно без выраженных симптомов. Беспокоит только кашель. Выраженная одышка появляется у больного, как правило, только на 3-й стадии ХОБЛ. Степени от первой до последней у больных могут протекать с минимальными симптомами в фазу ремиссии, но стоит немного переохладиться или простыть, состояние резко ухудшается, наступает обострение болезни.

Диагностика болезни

Диагностика ХОБЛ осуществляется на основании спирометрии - это основное исследование для постановки диагноза.

Спирометрия - это измерение функции внешнего дыхания. Больному предлагается сделать глубокий вдох и такой же максимальный выдох в трубочку специального прибора. После этих действий компьютер, подключенный к прибору, оценит показатели, и в случае их отличия от нормы исследование повторяют через 30 минут после вдоха лекарства через ингалятор.

Это исследование поможет пульмонологу определить, являются ли кашель и одышка симптомами ХОБЛ или какой-то иной болезни, например, бронхиальной астмы.

Для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные методы обследования:

• общий анализ крови;
• измерение газов крови;
• общий анализ мокроты;
• бронхоскопию;
• бронхографию;
• РКТ (рентгеновская компьютерная томография);
• ЭКГ (электрокардиограмма);
• рентген легких или флюорографию.

Как приостановить прогрессирование заболевания?

Отказ от курения является эффективным доказанным методом, способным приостановить развитие ХОБЛ и снижение легочных функций. Другие методы могут облегчить течение болезни или отодвинуть обострение, прогрессирование заболевания остановить не в состоянии. Кроме того, проводимое лечение у пациентов, которые бросили курить, протекает значительно эффективнее, чем у тех, кто не смог отказаться от этой привычки.

Профилактика гриппа и пневмонии поможет предотвратить обострение заболевания и дальнейшее развитие болезни. Необходимо ежегодно делать прививки от гриппа перед зимним сезоном, лучше в октябре.

Каждые 5 лет необходима ревакцинация от пневмонии.

Лечение ХОБЛ

Существует несколько методов лечения ХОБЛ. К ним относятся:

• лекарственная терапия;
• кислородотерапия;
• легочная реабилитация;
• хирургическое лечение.

Лекарственная терапия

Если выбрана лекарственная терапия ХОБЛ, лечение заключается в постоянном (пожизненном) применении ингаляторов. Эффективный препарат, помогающий снять одышку и улучшить состояние больного, подбирает врач-пульмонолог или терапевт.

Бета-агонисты короткого срока действия (ингаляторы-спасатели) способны быстро снять одышку, их используют только в экстренных случаях.

Антихолинолитики короткого срока действия способны улучшить функцию легких, снимают выраженные симптомы болезни и улучшают общее состояние больного. При неярко выраженных симптомах могут применяться не постоянно, а только по мере необходимости.

Для больных с тяжелой симптоматикой назначаются бронходилататоры пролонгированного действия на последних стадиях лечение ХОБЛ. Препараты:

• Бета2-адреномиметики длительного действия (Formoterol, Salmeterol, Arformoterol) способны снизить количество обострений, улучшить качество жизни больного и облегчить симптоматику течения болезни.
• М-холиноблокаторы длительного действия (Tiotropium) помогут улучшить легочные функции, снижают одышку и облегчают симптомы болезни.
• Для лечения часто применяют комбинацию препаратов бета 2-адреномиметиков и антихолинергических - это намного эффективнее, чем применение их по отдельности.
• Теофиллин (Teo-Dur, Slo-bid) снижает периодичность обострений ХОБЛ, лечение этим препаратом дополняет действие бронходилаторов.
• Глюкокортикоиды, обладающие мощным противовоспалительным действием, широко используются для лечения ХОБЛ в виде таблеток, инъекций или ингаляций. Ингаляционные препараты, такие как "Флютиказон" и "Будисонин", могут снизить количество обострений, увеличить период ремиссии, но не улучшат дыхательные функции. Они часто назначаются в сочетании с бронходилаторами продолжительного действия. Системные глюкокортикоиды в форме таблеток или инъекций назначаются только в периоды обострения болезни и непродолжительное время, т.к. имеют целый ряд неблагоприятных побочных эффектов.
• Муколитические препараты, такие как "Карбоцестеин" и "Амброксол", значительно улучшают отхождение мокроты у пациентов и положительно влияют на их общее состояние.
• Антиоксиданты также используются для лечения данного заболевания. Препарат "Ацетилцестеин" способен увеличить периоды ремиссии и снизить количество обострений. Данный препарат используют в сочетании с глюкокортикоидами и бронходилататорами.

Лечение ХОБЛ немедикаментозными методами

В сочетании с лекарственными препаратами для лечения заболевания широко используют и немедикаментозные методы. Это кислородотерапия и реабилитационные программы. Кроме того, больные ХОБЛ должны понимать, что необходимо полностью отказаться от курения, т.к. без этого условия невозможно не только выздоровление, но и прогрессировать заболевание будет более скорыми темпами.

Особое внимание следует обратить на качественное и полноценное питание пациентов с ХОБЛ. Лечение и улучшение качества жизни для больных с подобным диагнозом во многом зависит от них самих.

Кислородотерапия

Больные с подобным диагнозом часто страдают гипоксиями - это снижение кислорода в крови. Поэтому страдает не только дыхательная система, но и все органы, т.к. они недостаточно снабжаются кислородом. У больных может развиваться целый ряд побочных заболеваний.

Для улучшения состояния больных и устранения гипоксии и последствий дыхательной недостаточности при ХОБЛ лечение проводят с кислородотерапией. Предварительно у больных измеряют уровень кислорода в крови. Для этого используют такое исследование, как измерение газов крови в артериальной крови. Забор крови проводит только врач, т.к. кровь для исследования должна быть взята исключительно артериальная, венозная не подойдет. Также измерить уровень кислорода возможно и при помощи устройства пульсоксиметра. Оно надевается на палец и производится измерение.

Кислородотерапию больные должны получать не только в условиях стационара, но и дома.

Питание

Около 30% больных с ХОБЛ испытывают трудности в приеме пищи, это связано с выраженной одышкой. Часто они просто отказываются от еды, и происходит значительная потеря веса. Больные слабнут, иммунитет снижается, и в таком состоянии возможно присоединение инфекции. Отказываться от приема пищи нельзя. Для таких больных рекомендовано дробное питание.

Питаться пациенты с ХОБЛ должны часто и небольшими порциями. Употреблять в пищу еду, богатую белками и углеводами. Перед приемом пищи желательно немного отдохнуть. В рацион обязательно должны быть включены поливитамины и пищевые добавки (они являются дополнительным источником калорий и питательных веществ).

Реабилитация

Пациентам с данным заболеванием рекомендовано ежегодное курортное лечение и специальные легочные программы. В кабинетах лечебной физкультуры их могут обучить специальной дыхательной гимнастике, которую необходимо проводить дома. Такие мероприятия могут значительно улучшить качество жизни и снизить потребность в госпитализации пациентов с диагнозом ХОБЛ. Симптомы и лечение традиционное обсудили. Еще раз заострим внимание, что многое зависит от самих пациентов, эффективное лечение возможно только при полном отказе от курения.

Лечение ХОБЛ народными средствами также может принести положительные результаты. Это заболевание существовало и раньше, только название его со временем менялось и народная медицина довольно успешно справлялась с ним. Сейчас же, когда существуют и научно-обоснованные методы лечения, народный опыт может дополнить действие медицинских препаратов.

В народной медицине для лечения ХОБЛ с успехом пименяют следующие травы: шалфей, мальву, ромашку, эвкалипт, цветки липы, донник, корень солодки, корень алтея, семена льна, ягоды аниса и др. Из этого лекарственного сырья готовят отвары, настои или используют для ингаляций.

ХОБЛ - история болезни

Обратимся к истории данного заболевания. Само понятие - хроническая обструктивная болезнь легких - появилось только в конце 20-го века, а такие термины, как "бронхит" и "пневмония" впервые прозвучали только в 1826 году. Далее, спустя 12 лет (1838 г) известный врач-клиницист Григорий Иванович Сокольский описал другое заболевание - пневмосклероз. В то время большинство ученых медиков предполагали, что причина большинства болезней нижних дыхательных путей - именно пневмосклероз. Такое поражение легочной ткани получило название "хроническая интерстициальная пневмония".

В последующие несколько десятилетий ученые всего мира изучали течение и предлагали методы лечения ХОБЛ. История болезни насчитывает десятки ученых трудов медиков. Так, например, неоценимые заслуги в изучение данного заболевания внес великий советский ученый, организатор паталого-анатомической службы в СССР, Ипполит Васильевич Давыдовский. Он описал такие заболевания, как хронический бронхит, абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, а хроническую пневмонию называл "хронической неспецифической легочной чахоткой".

В 2002 году кандидат медицинских наук Алексей Николаевич Кокосов обнародовал свою работу об истории ХОБЛ. В ней он указал, что в довоенный период и во время ВОВ отсутствие правильного и своевременного лечения вкупе с огромными физическими нагрузками, переохлаждениями, стререссом и недоеданием привело к росту сердечно-легочной недостаточности у ветеранов-фронтовиков. Этому вопросу было посвящено много симпозиумов и работ медиков. Тогда же профессор Владимир Никитич Виноградов предложил термин ХНЗЛ (хроническое неспецифическое заболевание легких), но данное название не прижилось.

Чуть позже появилось понятие ХОБЛ и трактовалось оно как собирательное понятие, включающее в себя несколько заболеваний дыхательной системы. Ученые всего мира продолжают изучать проблемы, связанные с ХОБЛ, и предлагать все новые методы диагностики и лечения. Но независимо от них медики сходятся в одном: отказ от табакокурения - это главное условие успешного лечения.