ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - это хроническое диффузное поражение, характеризующееся нарушением нормальной дольковой архитектоники печени в результате фиброза и образования структурно-аномальных узлов регенерации, обусловливающих развитие функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения, он занимает

4-е место в структуре смертности мужчин старше 40 лет в США. За последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от цирроза в Украине.

ЭТИОЛОГИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Патогенез цирроза печени тесно связан с его этиологией, что накладывает особый отпечаток и на характер морфологических изменений в печени. Этиологические факторы (алкоголь, вирусная инфекция, дефекты метаболизма и др.) вызывают некроз гепатоцитов. Определенное значение при этом имеют аутоиммунные реакции к печеночному липопротеиду. При массивных, субмассивных некрозах, а также при распространении некроза от центра дольки до портального тракта (мостовидный порто-центральный некроз) под действием внутрипеченочного давления наступает коллапс дольки - потеря пространства, которое ранее занимала паренхима. Восстановление печеночной ткани при этом становится невозможным. В результате сближаются портальные тракты и центральные вены, начинается разрастание соединительной ткани. Уцелевшие гепатоциты или фрагменты печеночных долек регенерируют и формируют узлы-регенераты, которые вместе с остатками сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации трабекул к центральной вене. В центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выявляют портальных трактов.

Очаги регенерировавшей паренхимы и разросшиеся соединительнотканные тяжи сдавливают кровеносные сосуды, особенно тонкостенные печеночные вены, нарушается микроциркуляция, возникает облитерация венозных сосудов. Повышается внутри- печеночное давление (в 2-5 раз выше нормы), замедляется скорость портального кровотока, на 30-70 % снижается объемный кровоток в печени. Одновременно с этим соединительнотканные тяжи, постепенно врастая в глубь паренхимы, соединяют портальные тракты с центральной зоной дольки. В итоге печеночная долька фрагментируется, портальные сосуды соединяются с ветвями печеночной вены, образуя артериовенозные анастомозы (шунты). По этим анастомозам кровь из воротной вены направляется непосредственно в систему печеночной вены, минуя паренхиму печени, что резко нарушает оксигенацию и питание печеночных клеток и неизбежно ведет к появлению новых некрозов. Таким образом, прогрессирование цирроза печени идет по типу цепной реакции: некроз-регенерация - перестройка сосудистого русла-ишемия паренхимы - некроз.

Классификация

В настоящее время нет единой клинической классификации цирроза печени. Классификация, предложенная V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в Гаване (1956 г.), согласно которой различали постнекротический, портальный и билиарный цирроз печени, оказалась несовершенной. В связи с этим на Международной конференции по стандартизации номенклатуры и классификации болезней печени в Акапулько (1974) было решено классифицировать цирроз печени по этиологическому принципу, а также на основании морфологических изменений. При этом цирроз печени подразделяли на микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм), макронодулярный (с диаметров узлов свыше 3 мм) и смешанный. В связи с тем что в клнической практике при постановке диагноза и назначении лечения необходимо учитывать не только этиологию, патогенез, морфологические особенности, но также стадию, активность процесса и наличие осложнений, классификация должна отражать все эти показатели: 1. По этиологии: - вирусный, - алкогольный, - токсический, - связанный с врожденными нарушениями метаболизма, - связанный с поражениями желчевыводящих путей (первич ный и вторичный билиарный цирроз), - криптогенный цирроз. 2. По степени активности процесса: - подострый (гепатит-цирроз), - быстро прогрессирующий (активный), - медленно прогрессирующий (активный), - вялотекущий, - латентный. 3. Стадия заболевания по степени функциональных нарушений (по критериям Чайльда-Пью-Child-Pugh - гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, гипербилирубинемия, печеночная энцефалопатия, асцит): А - компенсированная, В - субкомпенсированная, С - декомпенсированная. 4. По морфологической картине: - микронодулярный, - макронодулярный, - смешанный. 5. Осложнения: - пищеводно-желудочные кровотечения, -печеночная недостаточность (энцефалопатия О, I, II, III стадии, кома), - спонтанный бактериальный асцит-перитонит, - тромбоз воротной вены, - гепаторенальный синдром, - гепатоцеллюлярная карцинома.

К морфологическим признакам активности цирроза печени принято относить выраженность дистрофических и регенераторных изменений в паренхиме, распространенность клеточных инфильтратов в строме, нечеткость границ между узловыми регенератами и межузловой соединительной тканью. Для компенсированной (начальной) стадии цирроза печени характерна начинающаяся перестройка архитектоники печени с очаговыми псевдолобулярными структурами и единичными узлами-регенератами, для субкомпенсированной - глубокая перестройка архитектоники печени с наличием множественных узлов-регенератов, окруженных зрелой соединительной тканью. Для декомпенсированной стадии цирроза печени типично значительное уменьшение объема паренхимы при утрате дольковой структуры и выраженном преобладании фиброза. Клиника всех форм цирроза печени имеет ряд общих черт. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно. Больные обычно жалуются на слабость, повышенную утомляемость, снижение или потерю трудоспособности, частые диспепсические проявления: снижение или отсутствие аппетита, тошноту, реже рвоту, чувство распирания, тяжести или переполнения, особенно после еды, в эпигастрии и правом подреберье, могут наблюдаться нерезкая боль, вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, диарея. Нарушения сна, раздражительность особенно свойственны алкогольному циррозу. Больных беспокоят зуд кожи, боль в суставах, повышение температуры тела. Отмечаются носовые кровотечения, реже геморроидальные, снижение зрения в вечернее время («куриная слепота» - гемералопия). Из других характерных симптомов цирроза можно отметить появление гормональных расстройств: импотенцию, гинекомастию у мужчин, нарушение менструального цикла, снижение либидо у женщин, а также потерю массы тела вплоть до кахексии в терминальных стадиях. Кожа больных - серовато-грязного цвета, может наблюдаться субиктеричность или выраженная желтуха, особенно при вирусном или билиарном циррозе печени. На коже могут быть следы от расчесов, в тяжелых случаях - геморрагии. Иногда на коже появляются телеангиэктазии (паукообразные расширения артериальных сосудов - «сосудистые звездочки», впервые описанные С.П.Боткиным). Нередко наблюдают и гиперемию ладоней, иногда с желтушным оттенком («печеночная ладонь»), а в более редких случаях - изменение ногтей в виде часовых стекол, нерезко выраженное утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки»). Одним из наиболее частых объективных симптомов является гепатомегалия. В большинстве случаев печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало- или безболезненна. У части больных удается пропальпировать узловатую поверхность (особенно при макронодулярном поражении печени). В терминальной стадии болезни можно отметить уменьшение размеров печени. Селезенка увеличена более чем у половины больных. В далекозашедших стадиях цирроз печени может проявляться асцитом и периферическими отеками. Появлению асцита обычно предшествует вздутие живота, связанное с метеоризмом, развившимся в результате ухудшения всасывания газов в кишках при нарушении портального кровообращения. В процессе прогрессирования всех этиологических типов цирроза печени наблюдается следующая динамика перечисленных симптомов. Компенсированная стадия цирроза печени (группа А по Чайльду-Пью) клинически характеризуется появлением астеновегетативных и диспепсических расстройств, жалоб на боль в правом подреберье. Печень увеличена, имеет неровную поверхность, болезненна при пальпации. Возможно повышение активности аминотрансфераз, изменение показателей белково-осадочных проб и белковых фракций крови. При сканировании выявляют гепатомегалию и умеренно повышенное накопление радионуклида в селезенке. Однако наиболее достоверным диагностическим критерием считают пункционную биопсию печени или лапароскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.

Стадия субкомпенсации (группа В по Чайльду-Пью) сопровождается быстрым, клинически выраженным прогрессированием заболевания. На первый план выступают проявления функциональных нарушений печени: желтуха, умеренно выраженные геморрагические проявления, гинекомастия, преходящий асцит. У большинства больных увеличивается не только печень, но и селезенка, достигающая значительных размеров. При биохимическом исследовании крови отмечают значительное уменьшение уровня альбуминов и резкое увеличение содержания глобулиновых фракций, высоких цифр достигает тимоловая проба, снижен уровень протромбина, холестерина. У части больных имеются проявления гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Анемия чаще носит гипохромный, микроцитарный характер, связанный с усиленным гемолизом эритроцитов в селезенке, дефицитом железа. В связи с нарушением обмена фолиевой кислоты и витамина В12, а также угнетением эритропоэтической активности костного мозга возможно развитие микроцитарной гиперхромной анемии. Усиленный гемолиз эритроцитов объясняет высокую частоту (30 %) формирования пигментных желчных камней при циррозе печени. Появление тромбоцитопении у этих больных связывают с повышенным депонированием тромбоцитов в селезенке.

Декомпенсированная стадия цирроза (группа С по Чайльду- Пью) характеризуется наличием выраженной паренхиматозной и (или) сосудистой декомпенсации. Паренхиматозная декомпенсация клинически проявляется в виде геморрагического синдрома с пурпурой и экхимозами, развитием желтухи, печеночной энцефалопатии и комы. При лабораторном исследовании выявляют снижение в сыворотке крови уровней альбумина, факторов свертывающей системы крови, синтезируемых в печени, холестерина и холинэстеразы. Проявлением сосудистой декомпенсации являются тяжелые осложнения портальной гипертензии: резко выраженная спленомегалия с развернутой картиной гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), с повышенной кровоточивостью, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, появление стабильного асцита и периферических отеков в сочетании с расширением подкожных венозных колпатералей передней брюшной стенки, пупочной грыжей.

На основании анализа большого клинического материала А.И.Хазанов (1995) дает следующую характеристику активности патологического процесса при циррозе печени:

Подострый цирроз (гепатит-цирроз) представляет собой начальную стадию развития цирроза печени на фоне острого гепатита.

Быстро прогрессирующий (активный) цирроз . Имеются четкие клинические, биохимические и морфологические признаки высокой активности патологического процесса в печени. Быстро развиваются портальная гипертензия и нарушение функционального состояния печени.

Медленно прогрессирующий (активный) цирроз. Клинические признаки активности выражены нечетко. Важное значение имеет отчетливое уплотнение и фестончатость нижнего края печени, увеличение селезенки. У всех больных отмечают изменение биохимических показателей функционального состояния печени и регистрируют морфологические признаки активности. Портальная гипертензия, функциональная недостаточность печени развиваются медленно, сравнительно часто при многолетнем наблюдении регистрируется развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Вялотекущий (индолентный) цирроз. Клинические признаки активности у большинства больных отсутствуют, биохимические наблюдаются только в периоды обострения патологического процесса. Морфологические признаки активности выражены умеренно. Портальная гипертензия развивается очень медленно, функциональная недостаточность печени при отсутствии повторных повреждений, как правило, не возникает. Из осложнений цирроза может наблюдаться первичный рак печени.

Латентный цирроз печени. У больных отсутствуют клинические, биохимические и морфологические признаки активности. Портальная гипертензия и печеночная недостаточность, как правило, не развиваются. Диагноз ставится на основе гистологического исследования биоптатов печени.

Дифференциация различных этиологических вариантов цирроза печени основывается на комплексе клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований, отражающих проявления цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического синдромов, а также синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Определение понятия – цирроз печени. Причины развития цирроза печени, виды цирроза печени.

Цирроз печени

Термин «цирроз печени » впервые предложил R. Т. Н. Laennec (1819) в своей монографии, содержащей описание патологической картины цирроза печени и некоторых клинических особенностей этого заболевания печени. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн. человек от таких заболеваний печени, как – вирусный цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, развивающаяся на фоне носительства вируса гепатита В.

В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения. Чаще всего (в 75-80%) первопричиной цирроза печени являются вирусный агент либо хроническое злоупотребление алкоголем. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Цирроз печени может развиться во всех возрастных группах, но чаще это заболевание печени встречается после 40 лет.

Определение термина – Цирроз печени

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Международным обществом по изучению заболеваний печени – цирроз печени рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени приводящей к образованию структурно аномальных узлов.

С точки зрения морфологии цирроз печени - это необратимое хроническое поражение печени, для которого характерны выраженный фиброз и узловая перестройка паренхимы.

Формированию цирроза печени предшествуют некроз гепатоцитов и коллапс стромы, приводящие к фиброзу, деформации кровеносных сосудов и пролиферации оставшихся гепатоцитов с образованием узлов регенерации. Узлы при циррозе печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. И хотя их называют «регенераторными», однако восстановления нормальной ткани печени в них не происходит. Некоторые узлы могут содержать портальные тракты и эфферентные вены, неправильно расположенные по отношению друг к другу

Описанные изменения развиваются в исходе многих хронических заболеваний печени. Клиническая картина цирроза печени определяется не столько его этиологией, сколько характером и тяжестью морфологических изменений.

Так, снижение числа функционирующих гепатоцитов при циррозе печени приводит к желтухе, отекам, кровоточивости и нарушениям метаболизма; фиброз и перестройка сосудистой системы при циррозе печени - к портальной гипертензии и ее осложнениям, в том числе к варикозному расширению вен пищевода и спленомегалии. В развитии асцита и печеночной энцефалопатии при циррозе печени участвуют как печеночная недостаточность, так и портальная гипертензия.

Для правильного понимания цирроза печени важно подчеркнуть диффузность процесса, т. е. вовлечение всего органа в патологический процесс при этом заболевании печени. Узлы без фиброза, или узелковая гиперплазия, наблюдаемая при синдроме Фелти, - это еще не цирроз печени. При таком заболевании печени, как – врожденный фиброз печени возможен как диффузный фиброз, так и узлы, но их нельзя рассматривать как цирроз печени, поскольку дольковая структура сохранена.

Причины развития цирроза печени

По этиологии циррозы печени можно разделить на 3 группы:

• циррозы печени с установленными этиологическими факторами
• циррозы печени со спорными этиологическими факторами;
• циррозы печени неизвестной этиологии.

Этиологическая диагностика обычно основывается на данных эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований.

При циррозах печени с установленными этиологическими факторами доказана зависимость между этими факторами и заболеванием печени. В качестве пусковых причин развития цирроза печени признается роль вирусного гепатита, алкоголизма, нарушений обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α1-антитрипсина, гликогеноз типа IV, галактоземия); застойной недостаточности сердца, болезней желчных путей (внутри- и внепеченочных), различных химических и лекарственных интоксикаций, саркоидоза.

Вирусный гепатит, как этиологический фактор цирроза печени

Этиологическая роль вирусного гепатита в развитии цирроза печени убедительно доказана в работах отечественных и зарубежных ученых. Известны случаи как непосредственного перехода в цирроз острого вирусного гепатита с обширным печеночным некрозом, так и медленного развития цирроза печени при хроническом активном гепатите.

По данным зарубежных исследователей, среди больших групп больных циррозом печени вирусный гепатит расценивается как этиологический фактор в 23,5% случаев.

Алкоголизм, как причина цирроза печени

Несмотря на то что алкоголизм - это самая частая причина цирроза печени, до сих пор не установлено, какой срок и какое количество алкоголя нужны для развития цирроза. Большинство больных по крайней мере в течение 10 лет ежедневно выпивали не менее 0,5 л крепких спиртных напитков или нескольких литров вина или пива. Цирроз печени может развиться не только у больного алкоголизмом, но и у любого человека, регулярно употребляющего алкоголь; вид спиртного напитка при этом практически не играет роли, важны только количество алкоголя и продолжительность его употребления. В целом, чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее развивается цирроз печени. Поскольку цирроз печени развивается лишь у 10-15% больных алкоголизмом, в повреждении печени, по-видимому, играют роль и другие факторы. У женщин алкогольный цирроз печени, как правило, развиваются при употреблении меньших доз алкоголя.

Есть данные, что в развитии алкогольного цирроза печени принимают участие иммунные механизмы. Жировая дистрофия печени развивается у большинства злоупотребляющих алкоголем. Она обратима при отказе от алкоголя и далеко не всегда приводит к алкогольному гепатиту или циррозу печени. Алкогольный гепатит, напротив, считают основным предшественником цирроза печени: воспалительная инфильтрация паренхимы и некроз гепатоцитов при нем сменяются фиброзом, который приводит к нарушению строения печеночной дольки. Появление перивенулярного фиброза - это признак начинающейся трансформации алкогольного гепатита в цирроз печени.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ, как причина циррозов печени

Недостаточность α1-антитрипсина. α1-Антитрипсин представляет собой гликопротеин, синтезируемый в печени, который ингибирует трипсин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин и плазмин. Выделено 24 аллеля гена α1-антитрипсина, наследуемых кодоминантно. Фенотипы обозначаются буквами Pi (proteininhibitor) с добавлением буквы, отражающей электрофоретическую подвижность (F - быстрый, М - средний, S - замедленный, Z - сверхзамедленный). Только ген Piz ассоциируется с заболеванием печени. Фенотип Pi zz - гомозиготное состояние, наиболее часто ассоциируется с заболеваниями легких и печени; фенотипы Pi SZ и Pi FZ - гетерозиготное состояние – с циррозом печени.

В зависимости от частоты гена Pi z и частоты фенотипа Pi zz , при которых функция α1-антитрипсина нарушена больше, холестаз встречается у 15 - 30% обследованных детей; 10 -15% детей с фенотипом Pi ZZ заболевают циррозом печени в раннем возрасте.

У детей, имеющих только биохимические признаки поражения печени, прогноз обычно хороший, однако в пожилом возрасте угрожает развитие наряду с эмфиземой легких цирроза или рака печени в 10 - 15% случаев.

Печень больных с гомозиготной α1-антитрипсиновой недостаточностью содержит отложения α1-антитрипсина, которые обнаруживаются иммунофлюоресцентнымн методами; при этом цирроза может и не быть. Механизм образования цирроза печени, как и эмфиземы легких, при α1-антитрипсиновой недостаточности неизвестен. Остается невыясненным, случайно отложение α1-антитрипсина на периферии псевдодолек или оно обусловлено предшествующим некрозом. В пользу последнего предположения свидетельствует то, что многие клетки, содержащие α1-антитрипсиновые антитела, подвергаются дистрофическим изменениям. Очевидно, недостаточность α1-антитрипсина в сыворотке и отложение его в гепатоцитах делают печень особенно чувствительной к повреждению другими веществами, например, алкоголем. Патогенетически имеющийся дефект затрудняет синтез и транспортировку белков. Патологическая слизь, возможно, вызывает обструкцию билиарного тракта так же, как панкреатических ходов. Наиболее часто развивается билиарный цирроз.

Галактоземия

Врожденное отсутствие галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы является редким нарушением, проявляющимся галактоземией. Заболевание ведет к раннему детскому циррозу печени. В печени обнаруживаются выраженная жировая дистрофия, активная регенерация и часто крупноузловой цирроз. Клиническая картина включает в себя асцит и симптомы портальной гипертензии. Патогенез цирроза печени этого типа неясен, неизвестно, обусловлен ли он накоплением галактозо-1-фосфата в тканях.

Болезни накопления гликогена

Недостаточность амило-1,6-гликозидазы служит причиной болезней накопления гликогена, особенно гликогеноза типа IV, и вызывает цирроз печени у младенцев.

К заболеваниям нарушения обмена веществ с генетической отягощенностью относятся гемохроматоз и болезнь Вильсона - Коновалова. Установлена высокодостоверная связь гемохроматоза с определенными антигенами гистосовместимости - HLA - A3, В14.

Наследственные семейные циррозы печени неизвестной природы

К наследственным семейным циррозам печени неизвестной природы относится цирроз при врожденной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю - Ослера - Вебера). При этом циррозе рубцовая ткань печени содержит расширенные сосуды.

Химические вещества и медикаменты, как причина развития цирроза печени

Галоидированные углеводороды, как, например, четыреххлористый углерод, могут вызывать такое заболевание печени, как – токсический гепатит. Очень редко под его воздействием возникает массивный некроз печени, который приводит к развитию цирроза печени. Описаны единичные случаи цирроза при повторном применении четыреххлористого углерода. Антикоррозионное средство диметилнитросолин может вызывать цирроз у животных и у человека.

Метотрексат (аметоптерин) - антагонист фолиевой кислоты, используется при лечении ревматоидного артрита, лейкозов, лимфомы и псориаза. R. О. Сое, F. E. Bull (1968), М. G. Dahl с соавт. (1972), R. A. O"Rourke, G. E. Eckert (1961) обнаружили цирроз у больных, лечившихся от псориаза; это позволяет думать о гепатотоксичности метотрексата. Цирроз печени в этих случаях часто не имеет ярких клинических проявлений, хотя возможны симптомы печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии. Характерны высокие цифры аминотрансфераз при нерезком повышении билирубина. Частота печеночных повреждений зависит от дозы препарата, что свидетельствует о нерезкой прямой гепатотоксичности метотрексата.

Механизм патогенного действия метотрексата на печень до конца не ясен. Предполагают, что он может быть частью его терапевтического воздействия. В частности, метотрексат вызывает блокаду редуктазы дегидрофолиевой кислоты, препятствуя переходу фолиевой кислоты в активную форму. Этот метаболический блок может замедлять синтез нуклеиновых кислот, ряда аминокислот и косвенно протеинов. Следствием этого является повреждение органелл и плазменных мембран печеночных клеток. Дети особенно подвержены развитию цирроза печени этого типа.

Другие лекарственные средства (некоторые алкалоиды пирролизидина с боковыми цепями аллила, оксифенизатин, α-метилдопа) могут вызвать тяжелый гепатит, но редко приводят к циррозу печени. В отдельных случаях у больных, перенесших массивный или субмассивный некроз, может развиться крупноузловой цирроз печени.

Обструкция внепеченочных желчных ходов

Любой процесс, нарушающий проходимость крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, через определенное время может привести к вторичному билиарному циррозу печени.

Билиарный цирроз печени развивается при повреждении или длительной обструкции желчных путей, что приводит к нарушению выделения желчи, гибели гепатоцитов и прогрессирующему фиброзу. Для первичного билиарного цирроза печени характерны хроническое воспаление, фиброз и облитерация внутрипеченочных желчных путей, вторичный же возникает в результате длительной обструкции внепеченочных желчных путей. Несмотря на разные этиологию и патогенез первичного и вторичного билиарного цирроза печени, их клиническая картина во многом похожа.

Первичный билиарный цирроз печени

Этиология и патогенез первичного билиарного цирроза печени

Причина этого заболевания печени неясна. По-видимому, играют роль иммунологические нарушения, так как первичному билиарному циррозу печени часто сопутствуют другие аутоиммунные болезни - синдром CREST, синдром Шегрена, хронический лимфоцитарный тиреоидит и почечный канальцевый ацидоз.

Более чем в 90% случаев находят антитела к митохондриям (IgG), что при других заболеваниях печени бывает редко. Это антитела к 3-5 ферментам внутренней мембраны митохондрий, в основном к Е2-субъединицам пируватдегидрогеназного комплекса, α-кетоглутаратдегидрогеназного комплекса и комплекса дегидрогеназы разветвленных α-кетокислот. Антитела нарушают работу ферментных комплексов, присоединяясь к центрам связывания липоевой кислоты. Основной антиген, против которого направлены 90% антител к митохондриям, - это дигидролипоамидацетилтрансфераза, Е2-субъединица пируватдегидрогеназного комплекса, имеющая молекулярную массу 74 000. Роль антител к митохондриям в патогенезе первичного билиарного цирроза печени пока не установлена. Кроме того, в сыворотке у 80- 90% больных этим заболеванием печени обнаруживают высокие уровни IgM и криоглобулинов, образующих иммунные комплексы, способные активировать комплемент по альтернативному пути. На мембранах клеток эпителия желчных протоков при первичном билиарном циррозе печени обнаружены молекулы HLA класса II, по-видимому, эти клетки способны представлять антигены. На ранних стадиях этого заболевания печени портальные тракты густо инфильтрированы лимфоцитами, окружающими поврежденные желчные протоки. Похожая картина наблюдается при реакции «трансплантат против хозяина» после трансплантации печени и костного мозга, что говорит в пользу иммунного повреждения, возможно, связанного с недостаточной супрессорной активностью лимфоцитов CD8.

Вторичный билиарный цирроз печени

Этиология

Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительной обструкции внепеченочных желчных путей. Причинами обструкции у взрослых чаще всего бывают желчные камни или послеоперационные стриктуры, к которым, как правило, присоединяется холангит. Иногда причиной вторичного билиарного цирроза печени бывают стриктуры желчных путей при хроническом панкреатите. Другие причины - перихолангит и первичный склерозирующий холангит. Больные раком поджелудочной железы или желчных протоков обычно не доживают до цирроза печени. У детей причинами вторичного билиарного цирроза печени чаще всего бывают атрезия желчных путей и муковисцидоз. Еще одна редкая причина вторичного билиарного цирроза печени - киста общего желчного протока.

Патологическая анатомия и патогенез вторичного билиарного цирроза печени

Стойкая обструкция внепеченочных желчных путей вызывает:

• холестаз с центролобулярными и, в дальнейшем, перипортальными некрозами
• разрастание и расширение холангиол и междольковых желчных протоков
• асептический или бактериальный холангит и перихолангит
• прогрессирующее расширение портальных трактов за счет их отека и фиброза.

Повреждение междольковых желчных протоков приводит к скоплению желчи в зонах перипортальных некрозов. Образующиеся «желчные озера» окружены богатыми холестерином ксантомными клетками. Как и при других видах цирроза печени, идет регенерация сохранившихся гепатоцитов, и в течение 3-12 мес. после появления обструкции постепенно развивается мелкоузловой цирроз печени. Устранение обструкции часто приводит к регрессии морфологических и биохимических изменений.

Клиническая картина

Клиника при этом заболевании печени напоминает первичный билиарный цирроз печени. Основные симптомы - желтуха и зуд. Кроме того, нередко появляются лихорадка и боль в правом подреберье, связанные с рецидивирующим холангитом или желчной коликой. Признаки портальной гипертензии появляются только на поздних стадиях.

Сердечный цирроз печени

Длительный венозный застой в печени при тяжелой хронической правожелудочковой недостаточности может привести к повреждению гепатоцитов и развитию цирроза печени. В отличие от острого венозного застоя в печени при острой сердечной недостаточности и от ишемического гепатита («шоковая печень»), который развивается при артериальной гипотонии в результате снижения печеночного кровотока, для сердечного цирроза печени, как и для любого другого, характерны выраженный фиброз и образование узлов регенерации.

Патологическая анатомия и патогенез

Правожелудочковая недостаточность приводит к повышению давления в нижней полой вене и печеночных венах и застою крови в печени. Синусоиды при этом расширены и переполнены кровью, печень увеличена, капсула ее напряжена. Длительный венозный застой и ишемия, связанная с низким сердечным выбросом, приводят к центролобулярному некрозу. В итоге развивается центролобулярный фиброз; от центральных вен по направлению к портальным трактам подобно лучам расходятся соединительнотканные перегородки. Чередование красных участков венозного застоя и бледных участков фиброза создает на разрезе характерную картину «мускатной печени». Благодаря успехам современной кардиологии, и особенно кардиохирургии, сердечный цирроз печени теперь встречается намного реже, чем раньше.

Клиническая картина

При острой правожелудочковой недостаточности печень увеличена и болезненна; иногда больные жалуются на сильную боль в правом подреберье, связанную с растяжением глиссоновой капсулы. Изменения лабораторных показателей довольно разнообразны. Уровень билирубина, как правило, повышен незначительно, может преобладать как прямая, так и непрямая фракция. Возможны умеренный рост активности щелочной фосфатазы и удлинение протромбинового времени. Активность АсАТ обычно слегка повышена; выраженная артериальная гипотония иногда приводит к развитию ишемического гепатита («шоковая печень»), клинически напоминающего вирусный или токсический гепатит, и резкому кратковременному повышению уровня АсАТ.

Недостаточность питания, как причина цирроза печени

Неполноценное питание с холиновобелковой недостаточностью во многих странах долго рассматривалось как основная причина циррозов. Так, в Гаванской классификации циррозов печени (1956) алиментарно-дефицитным причинам было отдано предпочтение перед инфекционными и алиментарные циррозы печени были поставлены первыми. Эта концепция подтвердилась в экспериментальных исследованиях на крысах и мышах, с развитием цирроза печени на фоне малобелковых диет с резкими диспропорциями аминокислотного состава. Морфогенез алиментарного цирроза печени складывается из жировой дистрофии печеночных клеток, склероза, а также процессов регенераторно-пролиферативного и гиперпластического замещения, обновления и перестройки паренхиматозной ткани печени. М.В. Волгарев подчеркивает, что узловатая гиперплазия паренхимы является «ключевым» моментом, определяющим формирование цирроза; если узлового замещения не происходит, то в печени остается лишь картина дистрофии с фиброзом без цирроза.

Убедительных данных о влиянии наследственности на развитие циррозов печени нет, но в литературе имеются сообщения о семейных циррозах. W. С. Maddrey, F.L, Iber (1964) выявили алкогольные циррозы у 8 пар братьев и некоторых отцов и сыновей в течение 15-летнего периода наблюдения; 1 -2% больных алкогольным циррозом имели братьев, страдавших тем же заболеванием. Это указывает на генетическую предрасположенность у этих больных. Далеко не у всех злоупотребляющих алкоголем развивается цирроз печени; очевидно, от него предохраняет генетически обусловленная сопротивляемость.

Циррозы печени неизвестной этиологии

Особенно велико число циррозов печени неизвестной этиологии (криптогенных) в Англии. По данным Н. О. Conn (1976), в Англии почти у половины больных этиология цирроза неизвестна, т. е. в анамнезе у них никогда не было желтухи и указаний на острый гепатит. Хотя этих больных нельзя назвать трезвенниками, количество употребляемого ими алкоголя не столь велико, чтобы рассматривать его как этиологический фактор. В городах Америки приблизительно у 45% больных этиология цирроза алкогольная, 15% - вирусная и у 10% она неизвестна. Значительную часть циррозов печени неизвестной этиологии составляет цирроз печени у женщин, развивающийся в периоде полового созревания или в климактерическом периоде, часто рассматриваемый как исход люпоидного гепатита. Клинической картине свойственны системность проявлений, патологические серологические реакции, иммунные маркеры заболевания (гладкомышечные или ядерные антитела).

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как паренхимы, так истромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени, гиперплазией ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки и клиническими симптомами, отражающими нарушения кровотока по внутрипечемочных портальным трактам, желчевыделения, желчеоттока, функциональные расстройства печени, признаки гиперспле-низма. Встречается сравнительно нередко, чаще у мужчин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.

Выделяют. первичные циррозы печени, а также циррозы,. при которых поражение печени является лишь одним из многих проявлений в общей клинической картине болезни: при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых интоксикациях, коллагенозах. " Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител. В основе первичного (холангиолитического) билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз. При вторичном билиарном циррозе печени имеет значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит, выработки антител к белкам эпителиальных клеток желчных канальцев. При всех видах цирроза развивается дистрофия и некробиоз гепатоцитов, наблюдается выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени. Характерна также узловая регенерация гепатоцитов.

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные), смешанные; по активности процесса - активные, прогрессирующие и неактивные; по степени функциональных нарушений - компенсированные и декомпен-сированные. Различают также мелко- и крупноузловой цирроз и смешанный его вариант.

Симптомы, течение. Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия (см. Гепатолиенальный синдром), симптомы портальной гипертензии (см.), желтухи (см.). Нередка тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления, кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот. При осмотре больного выявляются характерные для цирроза "печеночные знаки": сосудистые телеангиэктазии ("звездочки", "паучки") на коже верхней половины туловища, аритема ладоней ("печеночные ладони"), "лаковый язык" малинового цвета, "печеночный язык". Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин - гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке и в подмышечных впадинах.

Часто выявляют анемию, лейко- и тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, особенно при билиарном циррозе. При желтухе в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание стеркобилина в кале уменьшено. Отмечают гиперглобулинемию, изменение показателей белковых, осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др.).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных исследований. Дифференциальную диагностику с другими хроническими гепатопатиями (хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и пр.), а также уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечивают пункционная биопсия, эхография и сканирование печени. Рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанного цирроза.

В сомнительных случаях применяют лапароскопию, спленопор-тографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза гепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита В). Печень умеренно увеличена или уменьшена в размерах, характерны признаки печеночной недостаточности, выражена слабость, снижение трудоспособности, в крови определяется гипопротеинемия (в основном гипоальбуминемия), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, нередки признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате алкоголизма, недостаточного питания, реже вследствие других причин; его особенностью является массивное разрастание в печени соединительнотканных перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Симптомы обусловлены портальной гипертензией (см.), рано возникает асцит, варикозное расширение вен гемморроидапьного сплетения, вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца ("голова Медузы"). Желтуха и лабораторно-биохимические изменения возникают относительно в более позднем периоде. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарный цирроз возникает на почве длительного холостаза и проявляется рано возникающими желтухой, гипербили-рубинемией, кожным зудом, лихорадкой в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышается содержание щелочной фосфатазы и холестерина, нередко альфа (два) и бета-глобулинов.

Смешанный цирроз встречается наиболее часто, имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм цирроза.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и при наличии характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений - сохранением основных функций печени. Декомпенсированный цирроз печени проявляется общей слабостью. желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими явлениями, лабораторными изменениями, свидетельствующими о снижении функциональной способности печени.

Течение при неактивном циррозе медленно прогрессирующее (многие годы и десятки лет), нередки периоды длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного самочувствия больных, близкими к норме показателями печеночных проб. При активном циррозе прогрессирование заболевания быстрое (несколько лет), значительны клинические и лабораторный проявления активности процесса (лихорадка, гиперглобулинемия, повышение СОЭ, сдвиги белковых осадочных проб).

Нерегламентированный образ жизни, систематические нарушения диеты, злоупотребления алкогольными напитками способствуют активации процесса в печени.

Терминальный период болезни независимо от формы цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печени с исходом в печеночную кому.

Прогноз неблагоприятный при активном циррозе, несколько лучше (в отношении продолжительности жизни и длительности сохранения работоспособности) - при неактивном, компенсированном. При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими закупорку желчного протока (опухоль, камень и др.) и возможностью их устранения. Ухудшается прогноз больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие больные живут не более 1-1,5лет и нередко погибают от повторного кровотечения.

Профилактика. Профилактика эпидемического и сывороточного гепатита, рациональное питание, действенный санитарно-технический надзор на производствах, связанных сгепатотропными ядами, борьба с алкоголизмом. Своевременное лечение хронических гепатитов и заболеваний, протекающих с холестазом.

Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений стационарное. Назначают постельный режим, диету. При усилении активности процесса показаны гормоны.

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода - срочная госпитализация в хирургический стационар.

При неактивном циррозе проводят диспансерное наблюдение за больными (не реже 2 раз в год), показана диета, регулярное питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальных циррозах). Запрещаются алкогольные напитки. Полезны 1 -2 раза в год курсы витаминотерапии.

Билиарный цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением, как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.

Этиология и патогенез:

Билиарный цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепечёночных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Причиной холестаза часто является хронический холангит, который сопровождается деформацией и обструкцией внутри- и внепечёночных желчных протоков – первичный билиарный цирроз. К холестазу ведут и другие причины: сдавление (опухолью) или длительная закупорка крупных (внепечёночных) протоков желчным камнем, гельминтами – вторичный билиарный цирроз. Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет).

В части случаев этиология цирроза является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов. Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза, а различные этиологические факторы – к сходным морфологическим изменениям.

В ряде случаев причина цирроза печени неизвестна. Однако у больных этой категории нельзя исключить перенесённую безжелтушную форму вирусного гепатита.

Патогенез заболевания во многих случаях связан с длительным непосредственным воздействием этиологического фактора (вирус, интоксикация) на печень, нарушением кровообращения в ней. Пусковым моментом патологического процесса является повреждение гепатоцитов. Гибель паренхимы вызывает активную реакцию соединительной ткани, что, в свою очередь, оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к формированию ступенчатых некрозов – признаков перехода хронического гепатита в цирроз печени.

Гибель гепатоцитов является также основным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведёт к образованию псевдодолек. Некроз гепатоцитов является одной из основных причин воспалительной реакции.

Воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных отделов долек - приводят к развитию портосинусоидального блока. Воспалительный процесс при циррозе печени протекает с высокой фибропластической активностью, способствующей новообразованию коллагеновых волокон. Следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печёночных клеток: формирующиеся соединительно – тканые септы, связывающие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печёночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени обусловливает развитие портальной гипертензии.

NB! Вышеописанные процессы способствуют развитию порочного круга: некроз – воспаление – неофибриллогенез – нарушение кровоснабжения гепатоцитов – некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавливание разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.

Портальная гипертензия является причиной развития порто - кавального шунтирования, асцита и спленомегалии. Помимо застойных явлений, увеличению селезёнки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикуло – гистио – лимфоцитарных элементов. Портальная гипертензия ведёт также к значительному отёку слизистой оболочки кишечника.

В прогрессировании хронических заболеваний печени и развитии цирроза имеют значение также иммунологические нарушения, проявляющиеся в приобретении изменёнными первичным воздействием некоторыми белковыми элементами клетки печени антигенных свойств и выработкой к ним антител. Комплексы «АГ+АТ», фиксируясь на гепатоцитах, предопределяют их дальнейшее поражение в ходе иммунологических процессов.

Клиническая картина:

В начале заболевания напоминает хронический гепатит. Затем наступает стадия сформировавшегося цирроза, которая сменяется дистрофической, или конечной стадией. В начальных стадиях заболевания между разными его типами имеются определённые клинические отличия. В конечной стадии эти различия стираются. При билиарном циррозе ранним признаком является желтуха. Портальная гипертензия развивается в конечной стадии болезни. Печень значительно увеличена, гладкая болезненная. Функциональная недостаточность печени наступает в конечной стадии. Часто пальцы имеют форму барабанных палочек; окраска ногтей белесоватая. Наблюдаются остеопороз, артралгия.

Клиника цирроза печени зависит также от фазы заболевания. При неактивной фазе общее состояние не ухудшается. Жалобы на нерезкую общую слабость, снижение работоспособности; неопределённые явления желудочной и кишечной диспепсии – тяжесть после еды в надчревье, правом подреберье, снижение аппетита, вздутие живота. Объективно: субиктеричность склер, мягкого нёба, реже кожи, единичные «сосудистые звёздочки», умеренная гиперемия ладоней. Печень увеличена, край её заострён. Часто увеличена селезёнка. На передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены.

Дифференциальная диагностика:

При развёрнутой картине заболевания диагноз цирроза печени несложен.

Трудности в диагностике обусловлены сходством клинической картины цирроза печени с проявлениями хронического гепатита. Дифференциальный диагноз проводится с:

Цирроз печени в отличие от гепатита характеризуется необратимостью морфологических изменений в печени, в результате чего клиническая картина постепенно прогрессирует. Присоединяются синдром портальной гипертензии и симптомы печёночной недостаточности. Характерны твёрдая консистенция печени, заострённость её нижнего края, стойкое и выраженное увеличение селезёнки, субиктеричность. При лабораторных исследованиях определяют резкое нарушение показателей функциональной способности печени: повышение активности ЛДГ, снижение активности холинэстеразы, резко положительные реакции осадочных проб. Очень часто дифференциальную диагностику цирроза печени и гепатита проводят на основании данных пункционной биопсии.

Гранулематозное поражение печени – при сифилисе, туберкулёзе, бруцеллёзе – возникает на фоне специфического поражения других органов; биопсия печени выявляет специфические гранулёмы.

Первичный рак печени, особенно при наличии спленомегалии (за счёт опухолевого тромбоза воротной вены), асцита, гепатомегалии, нередко трудно отличить от цирроза. Диагноз устанавливается с учётом следующих признаков: короткий период течения болезни – от 4 до 6 месяцев, асимметричное увеличение печени (преимущественно правой доли), плотная её консистенция, опухолевый тромбоз воротной и нижней полой вен, метастазы в лёгкие, лимфатические узлы, надпочечники, позвоночный столб.

Псевдоцирроз Пика (при сдавливающем перикардите): возникает на фоне увеличения селезёнки, упорного асцита, гипоальбуминемии, отёков. Диагностическим отличием являются: парадоксальный пульс, набухание шейных вен, высокое венозное давление, стойкость асцита, изменения на ЭКГ (уменьшение вольтажа зубцов, возможны снижение и инверсия зубца Т в ряде отведений, иногда мерцание предсердий). Рентгенологически – сердце нормального размера с уменьшенной пульсацией; на рентгенокимограмме – отсутствие пульсации.

Альвеолярный, или многокамерный эхинококкоз печени: чувство тяжести в подложечной области и в правом подреберье. Боль выражена не резко. У половины больных – эозинофилия. Характерный признак – «исключительная плотность» увеличенной печени. При распаде опухоли – лихорадка и лейкоцитоз. В поздние сроки – кахексия. Болезнь принимают за злокачественную опухоль до тез пор, пока не будут поставлены диагностические тесты с эхинококковым антигеном.

Лечение:
Лечение больных с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 4 - 5-разового питания в течение дня. Запрещаются алкогольные напитки. Необходимо также уделять внимание правильной организации режима труда.
В период декомпенсации лечение обязательно проводится в стационаре. Назначают диетотерапию, применяют кортикостероидные препараты (15 20 мг/сут преднизолона или эквивалентные дозы триамцинолона), витамины. Кортикостероиды противопоказаны при циррозах печени, осложненных расширением вен пищевода, и при сочетании цирроза с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагитом. При асците назначают диету с ограничением соли и периодический прием мочегонных средств. С целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертонией широко проводится хирургическое лечение наложение дополнительных портокавальных анастомозов, способствующих снижению давления в воротной, а следовательно, и в пищеводных венах.
Возникновение острого пищеводного кровотечения при циррозе печени требует неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения экстренных мероприятий для остановки кровотечения (тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп, применение специального трехканального зонда с заполняющимся воздухом и сдавливающим вены баллоном, гемостатическая терапия).
При неактивном циррозе с признаками печеночной недостаточности назначают препараты печени (сирепар по 23 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки, антианемин, камполон и др.). При активном циррозе эти препараты не назначают, так как они могут повысить сенсибилизацию к печеночной ткани и способствовать еще большей активизации процесса. Хороший эффект дает длительный прием эссенциале (по 12 капсулы 3 раза в день). При тяжелой печеночной недостаточности лечение проводят, как при печеночной коме.
При первичном билиарном циррозе печени применяют полноценную диету, богатую витаминами, особенно витаминами А, О и К. Некоторый эффект дают препараты липоевой кислоты, для уменьшения мучительного кожного зуда применяют холестирамин (полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике и предотвращающий их всасывание).
При вторичном билиариом циррозе предпринимают хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, налаживания оттока желчи и исчезновения желтухи.

Цирро́з пе́чени - тяжёлое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой.

Этиология

Вирусный гепатит.

Хроническое злоупотребление алкоголем.

Аутоиммунный гепатит.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ: дефицит α 1 – антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит галактозо-1 фосфат-уридилтрансферазы.

Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных (первичные и вторичные билиарные циррозы).

Длительный венозный застой в печени при синдроме Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), правожелудочковой сердечной недостаточности (трикуспидальная недостаточность), констриктивном перикардите.

Влияние химических токсических вещества и лекарственных средств (промышленные яды и некоторые лекарственные препараты)

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

Комбинированное влияние этиологических факторов.

Криптогенный цирроз печени – неизвестной этиологии.

Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм этого заболевания.

В патогенезе вирусного цирроза печени имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, цитопатическое (гепатотоксическое) действие вирусов D и С, развитие аутоиммунных реакций.

В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани.

В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеночных долек.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.

Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды расположенных рядом неповрежденных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают свою кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из синусоидов в центральную (печеночную) вену.

Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков печени приводит к их ишемизации, а затем и некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока в печени

Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются воспалительные инфильтраты, которые распространяются из портальных полей до центральных отделов долек и способствуют развитию постсинусоидального блока.

Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируются соединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяют центральные вены и портальные тракты, долька фрагментируется на псевдодольки. В псевдодольках изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, в центре псевдодолек не обнаруживается центральной вены, а по периферии нет портальных триад. Псевдодольки окружены соединительнотканными септами, содержащими сосуды, соединяющие центральные вены с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, это вызывает ишемию и некроз. Этому также способствует механическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

Узлы регенерации имеют собственный новообразованный портальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной.

В патогенезе всех видов цирроза печени большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некро

Вирусный гепатит (В, С, d, G). Наиболее циррозогенны вирусы С и d, причём HCV называют «ласковым убийцей», т. к. он приводит к циррозу печени в 97% случаев, при этом длительно заболевание не имеет никаких клинических проявлений;

Аутоиммунный гепатит;

Злоупотребление алкоголем, заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления (60 грамм/сутки для мужчин, 20 г/сутки для женщин);

Генетические нарушения обмена

o Дефицит a 1 -АТ;

o Дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы;

o Гемохроматоз и гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова);

Химические токсические вещества и медикаменты

o Промышленные воды (четырёххлористый углерод, хлороформ, бензол);

o Соли тяжёлых металлов (ртуть);

o Грибные яды;

o Афлотоксины (содержаться в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе);

o Гепатотоксические лекарственные препараты:

Метилдофа, изониазид, ПАСК, ипразид, препараты мышьяка, индерал в больших дозах, цитостатики, стероидные анаболические препараты и андрогены;

Андрогены, анаболики, большие транквилизаторы могут вызвать билиарный цирроз печени.

Обструкция внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей. Внутрипечёночная обструкция аутоиммунного генеза ведёт к развитию первичного билиарного цирроза. Вторичный билиарный цирроз развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внепечёночных и внутрипечёночных желчных протоков (ЖКБ, воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей, синдром Кароли). Цирроз печени развивается через 3-18 месяцев после нарушения проходимости желчного протока.

Длительный венозный застой печени

o Сердечная недостаточность (особенно при трикуспидальной недостаточности);

o Констриктивный перикардит;

o Болезнь Бадда-Киари;

Долгое время к циррозам печени относили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном вено­ном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). В этих случаях также наблюдается развитие соединительной ткани в печени и увеличение ее размеров. Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерация печеночной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».

Криптогенный цирроз печени – первичный билиарный цирроз, индийский детский цирроз и др.

Пусковым фактором в морфогенезе циррозов печени является гибель печёночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печёночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды.

Ток крови в обход синусоидных сосудов неповреждённых участков приводит к их ишемии, а затем к некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока в печени. Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируют воспалительное инфильтрирование, которое распространяется из портальных трактов до центральных отделов долек и способствует развитию постсинусоидного блока.

Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируется соединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяющие центральные вены и портальные тракты, долька фрагментированна на псевдодольки. В псевдодольке изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральных вен. В центре псевдодольки нет центральной вены, а по периферии нет поратальных триад. Псевдодольки окружены соединительно-тканными септами, содержащими сосуды, соединяющими центральные вены с ветвями печёночной вены (внутрипечёночные порто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печёночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, что вызывает ишемию и некроз. Этому же способствует механическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

Узлы регенерации имеют собственный портальный тракт.

Ложная долька (узел регенерации) – проявление нарушения долькового строения печени, выраженное в отсутствии обычной радиарной ориентации печёночных балок и неправильном расположении сосудов (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно). Долька состоит из пролиферирующих гепатоцитов, пронизанных соединительной тканью.

Общая схема патогенеза цирроза печени

Некроз - регенерация - перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы - некроз (circulus vitiosus)

Общая схема морфогенеза цирроза печени

Дистрофия (гидропическая, балонная, жировая) и некроз гепатоцитов - усиление регенерации - появление ложных долек - капилляризация синусоидов (т. к. появляется соединительнотканная мембрана) в ложных дольках - открытие внутрипечёночных портокавальных шунтов (т. к. кровоток в ложных дольках затруднён) - ишемия долек - дистрофия, некроз гепатоцитов.

Первая общепринятая классификация циррозов печени была принята в Гаване (1956). В ней выделялись портальные и постнекротические циррозы. Термин «портальный» основана преимущественно на морфологических признаках, в то время как «постнекротический» подчёркивает патогенетические особенности.

В 1974 году в Акапулько была создана новая классификация, которая выделяла мелко- и крупноузловые циррозы (размеры узла более и менее 3 мм). Эту классификацию уточнили в дальнейшем эксперты ВОЗ в 1978 году:

Микронодулярный цирроз;

Макронодулярный цирроз;

Смешанный цирроз (макромикронодулярный);

Неполный септальный цирроз.

Микронодулярный цирроз (портальный цирроз). Все узлы имеют одинаковый размер и диаметр менее 3 мм. Печень нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженной жировой дистрофии. Поверхность печени – мелкие узлы, около 1-2-3 мм в диаметре, расположены регулярно, имеют одинаковую величину, разделены тонкой (шириной 2 мм) сетью рубцовой ткани. Микроскопически – тонкие, примерно одинаковые септы и мелкие псевдодольки. Основные причины:

Алкоголизм;

Обструкция желчных путей;

Нарушение венозного оттока;

Гемохроматоз;

Индийский детский цирроз.

Большинство исследователей отмечают, что мелкоузловая форма характерна для ранней стадии болезни, а крупные узлы появляются на более поздних стадиях.

Макронодулярный цирроз (постнекротический цирроз). Диаметр многих узлов составляет более 3 мм, однако эта величина может варьировать, и размер некоторых узлов достигает нескольких сантиметров. Печень может иметь нормальные размеры, может быть резко увеличена, но бывает и уменьшена, особенно при резких рубцах. Печень резко деформирована, поверхность представляет собой неравномерно расположенные узлы разной величины (более 3 мм), которые разделены нерегулярными тяжами разной ширины. Псевдодольки разной величены, нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, часто соединяющей 3 и более триады и центральной вены.

Неполный септальный цирроз (субвариант крупноузловой формы, «постгепатитный цирроз»). При нём черты регенерации в узлах не очень видны, между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перегородка, связывающая участки портальных трактов. Некоторые из них заканчиваются слепо и не соединяют центральный и портальный каналы. Регенерация имеется, но она приобретает диффузный, а не узловой характер.

Смешанная форма. Диагностируется тогда, когда количество крупных и мелких узлов практически одинаково. Формируется в 2-х случаях:

1. Микронодулярный цирроз + массивные дисциркуляторные некрозы печени;
2. Макронодулярный цирроз + мезенхимальные клеточные реакции на очагово-некротические изменения - образование септ и дробление долек.

Макронодулярный и микронодулярный цирроз печени (NB! Признаки разграничения условны)

Гавана (1956)	Постнекротический	Портальный
Акапулько (1974), ВОЗ (1978)	Макронодулярный	Микронодулярный
Темпы развития	Быстрые (несколько месяцев)	Медленно (в течение многих лет)
Основные причины	Вирусный гепатит; Токсическая дистрофия;	Алкоголизм; Обструкция желчных путей; Нарушение венозного оттока; Гемохроматоз; Индийский детский цирроз.
Порядок развития основных синдромов	Рано развивается гепатоцеллюлярная недостаточность, позже портальная гипертензия	Рано развивается портальная гипертензия, позже гепатоцеллюлярная недостаточность
Макроскопически	Размеры печени различны, консистенция плотная, поверхность бугристая за счёт узлов разных размеров, превышающих 3 мм.	Печень нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженной жировой дистрофии. Поверхность печени – мелкие узлы, около 1-2-3 мм в диаметре.
Микроскопически	Цирроз после коллапса ретикулярной стромы на месте массивного некроза. Ложные дольки состоят из новообразованной печёночной ткани, содержат многоядерные гепатоциты. Характеры белковая дистрофия и некроз. Жировая дистрофия не характерна. Патогномонично сближение портальных тетрад и центральных вен – более 3 тетрад в поле зрения.	Формируется в результате вклинивания в дольки фиброзных септ из портальных полей - соединение центральных вен с портальными сосудами. Характеризуется тонкопетлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек (до 3 мм). Часто встречается жировая дистрофия.

Микроскопические формы цирроза

Монолобулярный цирроз – чаще им является микронодулярный (узелки состоят из одной дольки);

Мультилобулярный цирроз – чаще им является макронудолярный (ложные дольки включают остатнки многих долек);

Мономультилобулярный цирроз – чаще при смешанной форме.

Билиарный цирроз

I. Первичный – истинный портальный цирроз. В основе – негнойный некротический холангит и холангиолит.

1). Макро – печень увеличена, плотная, на разрезе серо-зелёная, поверхность гладкая или мелкозернистая;

2). Микро – эпителий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки инфильтрирована лимфоцитами и макрофагама. Нередко образуются саркоидоподобные гранулёмы. В ответ на деструкцию – пролиферация, рубцевание желчных протоков, образование септ и ложных долек.

II. Вторичный – связан с обструкцией внепечёночных желчных путей или с их инфицированием и развитием бактериального, обычно гнойного холангита и холангиолита.

1). Макро – печень увеличена, плотная, зелёная, с расширенными, переполненными желчью протоками;

2). Микро – расширение и разрыв желчных капилляров, «озёра желчи», холангит. Цирроз развивается по микронодулярному типу.

Классификация по Логинову А. С., Блок Ю. Е., 1987)

Оценка степени тяжести цирроза печени

В настоящее время признано, что для прогноза большее значение имеет определение этиологии и степени тяжести цирроза печени по шкале Чайлда-Пью . При классе «А» выживаемость составляет 6-7 лет, при классе «С» - 2 месяца. Класс тяжести учитывается при отборе лиц для трансплантации печени.

В 1964 году была предложена система критериев Чайльда-Турко, в 1973 году Пью модифицировал её и заменил упадок питания на индекс Квика (ПТИ). Эта система в основном применяется вне резкого обострения цирроза. При осложенениях, у пациентов реанимационных отделений используют другие системы (SAPS).

Система критериев Чальда-Пью

Техника использования критериев Чальда-Пью: один показатель группы «А» оценивается в 1 очко, группы «В» в 2, группы «С» в 3 очка. По суммарным критериям определяют общий класс тяжести:

5-6 очков (5-7 по Турко) = класс «А»;

7-9 очков (8-10 по Турко) = класс «В»;

Более 9 очков (11 и более по Турко) = класс «С».

Кроме оценки степени тяжести цирроза по Чальду-Пью возможна оценка по основным клиническим синдромам – печёночной недостаточности, портальной гипертензии и печёночной энцефалопатии (см. ниже).

Цирроз является терминальной стадией развития гепатита. Поэтому по классификации гепатитов Десмета (1994) цирроз рассматривается как IV стадия гепатита (фиброз + формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени).

Примеры диагностических заключений

Цирроз печени вирусной этиологии (HBC), класс тяжести «В» по шкале Чальда-Пью.

Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В. Гепатоцеребральная недостаточность II степени.

Хронический вирусный гепатит С, выраженная степень активности, IV стадия (цирроз).

Портальная гипертензия – синдром повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающийся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, желудка, асцитом, возможными кровотечениями из расширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки.

Система кровообращения печени включает 2 приносящих кровеносных сосуда:

V. portae (воротная вена) – 70-80% общего объёма притекающей крови;

Aa. Hepaticae propriae (собственные печёночные артерии) – 20-30% общего объёма притекающей крови.

Оба приносящих сосуда разветвляются в печени до общей капиллярной сети, в которой капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол, соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Эти капилляры открываются в v. centralis, по которым кровь попадает через собирательные вены в главные печёночные. Стволы печёночных вен открываются в нижнюю полую вену.

Давление в прекапиллярной части артериальной системы 110-120 мм. рт. ст., а в венулах 5-10 мм. рт. ст. Эта огромная разница должна была бы привести к исключительно артериальному потоку крови, но это предотвращается довольно сложной системой специальных сфинктеров, которые выравнивают давление, давая возможность адекватному потоку крови попадать в систему нижней полой вены. Имеется 3 основных сфинктера:

1. Сфинктер Пинкмаутера . Это входной сфинктер на границе дольки и синусоида;
2. Сфинктер мышечного уплотнения в артериальной стенке, где артерия открывается в печёночную дольку;
3. Сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену .

Таким образом, на пути артериального потока имеется три препятствия, которые, как редукторы, понижают артериальное давление, доводя его до адекватного уровня с венозным.

Формированию портальной гипертензии способствуют гибель сфинктеров при циррозе, увеличение размеров гепатоцитов, возрастание количества коллагена в пространстве Диссе.

Формы портальной гипертензии

1. Внутрипечёночная форма (80-87%). Возникает в результате поражения венозного руса в печени, преимущественно в зоне синусоидов. Развивается при диффузных заболеваниях печени.

2. Подпечёночная форма (10-12%). Полная или частичная блокада воротной вены и её крупных ветвей (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, пилефлебит).

3. Надпечёночная форма (2-3%). Развивается при часточном или полном блоке печёночных вен (Облитерирующий эндофлебит или тромбофлебит печёночных вен – синдром Бадда-Киари, правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит);

Использование катетеризации печёночной вены дает представление о заклиненном печёночном венозном давлении (ЗПВД). Для определение ЗПВД сердечный катетер проводят через локтевую вену в одну из печёночных вен до упора (заклинивания) в небольшой внутрипечёночной вене. Следовательно, давление, измеренное с помощью катетера, равняется давлению в сосудах проксимальнее зоны стаза. Портальное давление определяется при катетеризации или пункции основного ствола воротной вены и наряду с внутриселезёночным давлением отражает давление в пресинусоидальных разветвлениях воротной вены. У здоровых людей градиент между ЗПВД и портальным венозным давлением составляет 1-4 мм. рт. ст. Нормальное портальное давление 5-10 мм. рт. ст. (70-140 мм. вод. ст.). Клиника портальной гипертензии возникает при давлении выде 200-220 мм. вод. ст., а при давлении более 300 мм. вод. ст. возможно развитие порто-системной энцефалопатии.

Измерив ЗПВД и портальное венозное давление можно определить более точно форму портальной гипертензии:

1. Пресинусоидальная форма: ЗПВД < P портальное;
2. Синусоидальная форма: ЗПВД = P портальное;
3. Постсинусоидальная форма: ЗПВД > P портальное – обструкция расположена на уровне печёночных вен, сердца;

Пресинусоидальная и постсинусоидальная форма могут быть вариантами внутрипечёночной портальной гипертензии.

Основные причины портальной гипертензии

1) Увеличенный портальный венозный кровоток

Артериовенозная фистула (болезнь Рандю-Ослера, травма, биопсия печени, гепатоцеллюлярная карцинома);

Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени (полицитемия, миелофиброз, болезнь Гоше, лейкоз, миелоидная метаплазия);

2) Тромбозы или окклюзия портальных вен или селезёночных вен

3) Заболевания печени

Алкогольный гепатит;

Алкогольная жировая дистрофия печени;

Фульминантный вирусный гепатит;

Хронические

Алкогольные заболевания печени;

Хронический активный гепатит;

Первичный билиарный цирроз;

Болезнь Вильсона-Коновалова;

Вирусный цирроз печени;

Гемохроматоз;

Недостаточность a 1 -АТ;

Криптогенный цирроз печени;

Кистозный фиброз;

Идиопатическая портальная гипертензия;

Заболевания печени, вызванные мышьяком, винилхлоридом, солями меди;

Врождённый фиброз печени;

Шистосомоз;

Саркоидоз;

Метапластическая карцинома;

4) Заболевания печёночных венул и вен и нижней полой вены

Веноокклюзионная болезнь;

Тромбоз печёночных вен;

Тромбоз нижней полой вены;

5) Заболевания сердца

Кардиомиопатия;

Заболевания сердца с поражением клапанов;

Констриктивный перикардит.

Механизмы компенсации портальной гипертензии

3 этапа развития шунтирования:

1) Внутрисинусоидальные шунты;

2) Внутрипеченочные шунты – между междольковыми ветвями системы воротной вены и междольковыми ветвями печёночной вены;

3) Внепечёночные шунты – между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени (порто-кавальные анастомозы):

В пределах передней брюшной стенки между v. paraumbilicalis c vv. epigastricae superior et inferior; v. thoracoepigastrica et v.epigasrica superficialis;

В кардиальной части желудка: v. portae - v. gastrica sinistra - v. oesophagei - v. hemiazygos - v. azygos - v. cava superior;

В стенке прямой кишки: v. portae - v. mesenterica inferior - v. rectalis media - v. pudenda interna - v. iliaca interna - v. iliaca communis - vena cava inferior.

Следствия портальной гипертензии:

Спленомегалия - гиперспленизм;

Переброс крови минуя печёночную паренхиму - выключение дезинтоксикационной функции печени - развитие интоксикации, в т. ч. с поражением ЦНС (экзогенная, портокавальная, ложная, обходная печёночная энцефалопатия).

Клиника и диагностика портальной гипертензии

Вздутие живота и чувство переполнения желудка после приёма любой пищи («ветер перед дождём»);

Ощущение постоянного переполнения кишечника;

Прогрессирующий полигиповитаминоз;

Гепатоспленомегалия - гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения, возможна анемия);

Олигоурия;

Признаки колатерального кровообращения – расширение вен передней брюшной стенки (в т. ч. caput medusae), геморрой и флебоэктазии пищевода – 3 степени (по этому признаку можно диагностировать степень портальной гипертензии):

1) Подслизистые вены расширенные, извитые. Диаметр 2-3 мм;

2) Пережимаются эндоскопом. 3-5 мм;

3) Эндоскопом пройти нельзя + контактные кровотечения, изъязвление слизистой. Диаметр более 5 мм.

Портосистемная энцефалопатия (гепатаргия, гепатоцеребральный синдром). Можно определить степень шунтирования с помощью аммиачной пробы. Дают внутрь 3 г хлорида аммония, а затем определяют его содержание в крови. У здорового человека после нагрузки концентрация аммиака крови не изменяется (11-35 мкомоль/л). При наличии шунтирования – увеличивается в 2-3 раза.

УЗИ – наличие жидкости в брюшинной полости, увеличение диаметра селезёночной (в норме – 10 мм), воротной (в норме 15 мм) и нижней полой вен (в норме 19-21 мм).

Измерение давления внутриселезёночного, или при катетеризации печёночных вен и воротной вены.

Радионуклидное исследование. Используют макроагрегат альбумина и препараты коллоидного золота.

Клиника отдельных видов портальной гипертензии

Надпечёночная форма характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося диуретической терапии, и сопровождающегося болями в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезёнки.

Подпечёночная форма . Основной симптом – спленомегалия. Печень обычно не увеличена. Часто гиперспленизм, но без кровотечений и асцита, реже гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и всегда следующим за ними асцитом. Обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводно-желудочными кровотечениям.

Внутрипечёночная портальная гипертензия. Ранним симптомом служит упорный диспептический синдром, метеоризм, поносы, похудание. Значительное увеличение селезёнки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит – поздние симптомы портальной гипертензии. В отличие от подпечёночной формы портальной гипертензии часто уже первое кровотечение из флебоэктазий бывает роковым, так как ведёт к резкому ухудшению функции печени. Развивается гиперспленизм. Гипертензия всегда тотальна, но возможно её преобладание в гастролиенальной или кишечно-мезантериальной зоне портальной системы.

Стадии портальной гипертензии

1) Компенсированная

Выраженный метеоризм;

Частый жидкий стул;

Расширение вен передней брюшной стенки;

Увеличение диаметра воротной вены;

2) Начальная декомпенсация

Выраженное расширение вен пищевода;

Гиперспленизм;

Гиперспленизм;

Геморрагический синдром;

Расширение вен нижней трети пищевода и желудка, кровотечение;

Отёки, асцит;

Порто-кавальная энцефалопатия.

Асцит – накопление жидкости в полости брюшины.

Патогенез асцита

Патогенез асцита сложен и неоднозначен. Его нельзя объяснить только повышением давления в портальной системе - он является одним из симптомов портальной гипертензии, но типичен и для печёночно-клеточной недостаточности (гипопротеинемия). Факторы патогенеза:

1) Повышение гидростатического давления в системе портальной вены;

2) Повышенная лимфопродукция в печени вследствие блокады венозного оттока («печень плачет»);

3) Падение онкотического давления плазмы;

4) Активация РААС как за счёт снижения венозного возврата к сердцу и ОЦП, так и за счёт уменьшения инактивации альдостерона в печени - гиперальдостеронизм - задержка натрия.

Классификация асцита

1) Краевой асцит – скопление жидкости в отлогих местах;

2) Субтотальный асцит – при методах физического исследования определяется жидкость в свободной брюшной полости, пупок не выпячен, определяются участки тимпанита над жидкостью;

3) Тотальный асцит – характерно выпячивание пупка, над всей поверхностью живота – притупление или тупость.

Методы клинической диагностики асцита

1) Перкуссия до притупления в положении стоя и лёжа. При асците в положении стоя определяется притупленный или тупой звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение;

2) Метод флюктуации: врач правой рукой наносит отрывочные щелчки по поверхности живота, а ладонь руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота.

При большом количестве асцитической жидкости могут появляться паховая и пупочная грыжи, варикозное расширение вен голени, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене.

Дополнительные методы диагностики асцита

3) Исследование асцитической жидкости – обязательно. Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени является стерильным трассудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием белка (менее 20-30 г/л). Число лейкоцитов менее 0,25 ´ 10 9 /л, из них около 15% - нейтрофилы. Важно проводить это исследование при наличии признаков спонтанного бактериального перитонита (боль, лихорадка, напряжение мышц живота). В этом случае число лейкоцитов превышает 0,5 ´ 10 9 /л.

Дифференциальная диагностика асцита

Прежде всего следует убедиться, что увеличение живота обусловлено асцитом. За асцит можно принять увеличение живота при ожирении, кистах яичников, брыжейки, беременности. Отличить эти состояния помогают перкуссия живота в горизонтальном и вертикальном положении, определение флюктуации жидкости, УЗИ и КТ.

Заболевания, протекающие с асцитом, можно разделить на 4 группы:

1) Болезни печени и её сосудов: циррозы, рак, болезнь Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь;

2) Болезнь брюшины: туберкулёзный перитонит, перитониты другой этиологии, опухоли брюшины (мезенхимома);

3) Болезни сердца: констриктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность;

4) Другие болезни: опухоли и кисты яичника (синдром Мейгса), кисты поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, микседема.

Самая частая причина асцита – цирроз печени, метастазы злокачественных опухолей в брюшину и печень, реже туберкулёз брюшины.

Печёночная недостаточность – комплекс нарушений метаболизма с обязательным поражением мозга, изменениями интеллекта, психики, моторно-висцеральной деятельности.

Выделяют малую печёночную недостаточность (гепатодепрессивный синдром) и большую печёночную недостаточность (гепатаргия). При гепатаргии в отличие от малой печёночной недостаточности имеются признаки печёночной энцефалопатии.

Этиология печёночной недостаточности

1. Вирусные поражения печени, алкогольная болезнь;
2. Интоксикация при циррозе печени анестетиками (хлороформ, фторотан, растительные яды, антибиотики, САД, цитостатики) - некроз печени;
3. Массивный некроз печени у больных с циррозом, связанный с пищеводным кровотечением и всасыванием большого количества излившейся крови;
4. Обтурация желчных ходов.

Патогенез печёночной недостаточности

1. Из-за нарушения мочевинообразовательной функции в крови накапливается аммиак;
2. Из-за нарушения инактивации в печени минералокортикоидов - гипокалиемический внеклеточный алкалоз т. е. рН во внеклеточном пространстве повышается и аммиак диффундирует из области повышенного рН в область более низкого рН, т. е. внутрь мозговых клеток, где он изымает a-КГ из ЦТК - снижение энергии;
3. При заболеваниях печени наблюдается повышение катаболизма белка и повышение использования АК с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин) в качестве источника энергии. Интенсивный их метаболизм в мышечной ткани приводит к поступлению в кровь большого количества ароматических аминокислот – фен, тир, три. В норме соотношение вал+лей+ иле/фен+тир+три = 3-3,5. При печёночной недостаточности этот показатель ниже 1,5. Ароматические аминокислоты имеют аналогичную траспортную систему при прохождении через ГЭБ. Происходит увеличение их концентрации в ЦНС. Они тормозят ферментативные системы превращения тир в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм в ЦНС проходит с накоплением ложный нейромедиаторов (нейротрансмиттеры) – октопамин, фенилэтиламин, тирамин. Они и продукты метаболизма три – серотонин угнетают НС, приводя к истощению ГМ и энцефалопатии.
4. Активизация процессов гниения в толстой кишке приводит к повышению в крови путресцина, кадаверина, индола, скотола - интоксикация.

Основные формы большой печёночной недостаточности

1. Истинная печёночная недостаточность (гепатоцеллюлярная, эндогенная);
2. Гепато-портальная, порто-системная, экзогенная, васкулярная недостаточность.

Гепатоцеллюлярная недостаточность

1) Печёночный запах;

2) Синдром печёночной энцефалопатии;

3) Геморрагический синдром смешанного типа;

4) Печёночные знаки («малые признаки цирроза») – результат гиперэстрогенемии и усиления периферического превращения андрогенов в эстрогены:

Появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звёздочек». Никогда не располагаются ниже пупка.

Ангиомы у края носа, в углу глаз.

Эритема ладоней, в области тенара или гипотенара, а также в области подушечек пальцев («печёночная ладонь»);

Лакированный, отёчный язык бруснично-красного цвета;

Карминово-красная окраска слизистой полости рта и губ;

Гинекомастия;

Атрофия половых органов;

Уменьшение выраженность вторичных половых признаков.

5) Отёчно-асцитический синдром.

6) Синдром «плохого питания»

Плохой аппетит;

Метеоризм;

Нарушение стула;

Исхудание;

Проявления полигиповитаминоза;

7) Лихорадка вследствие аутоиммунных процессов и повышение количества пирогенного стероида этиохоланола (нарушение его инактивации в печени);

8) Желтуха;

9) Биохимические изменения

Гипоальбуминемия;

Снижение ПТИ;

Снижение фибриногена;

Снижение проконвертина;

Увеличение непрямого билирубина - возможна желтуха;

Нагрузочные пробы – бромсульфалеиновая проба по Розенталю-Уайту – через 45 минут в норме после введения в сыворотке крови остаётся не более 5% краски. Задержка более 6% - положительный (патологический) результат пробы.

Стадии гепатоцеллюлярной недостаточности

1) Компенсированная

Общее состояние удовлетворительное;

Умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии, метеоризм;

Снижение массы тела и желтуха;

Печень увеличена, плотная, поверхность её неровная, край острый;

Может быть спленомегалия;

Показатели функционального состояния печени изменены незначительно;

Клиники выраженных проявлений печёночной недостаточности нет.

2) Субкомпенсированная

Снижение массы тела;

Желтуха;

Малые признаки цирроза печени;

Гепатоспленомегалия;

Начальные признаки гиперспленизма;

Изменение функциональный показателей печени

Билирубин – увеличение в 2,5 раза;

АлАТ – 1,5-2,5 раза;

Тимоловая проба – до 10 единиц;

Альбумины – снижены до 40%;

Сулемовая до 1,4 ед.

Выраженная слабость;

Значительное снижение массы тела;

Желтуха;

Кожный зуд;

Геморрагический синдром;

Отёки, асцит;

Печёночный запах;

Синдром печёночной энцефалопатии;

Изменения функциональной способности печени:

Билирубин увеличен в 3 раза и больше;

АлАТ в 2-3 раза и больше;

Протромбин – менее 60%;

Общий белок – менее 65 г/л;

Альбумины – менее 40%;

Холестерин – менее 2,9 мкмоль/л.

Портально-печёночная недостаточность

Этот тип наблюдается при портальной гипертензии с развитыми порто-кавальными анастомозами. Обычно этот тип лучше поддаётся лечению. Особенно характерен этот вид печёночной недостаточности для алкогольного цирроза печени.

Дифференциально-диагностические характеристики форм большой печёночной недостаточности

Тесты и синдромы	Большая печёночная недостаточность
	Печёночно-клеточная	Портально-клеточная
Индикаторы гепатодепрессии (особенно с коротким периодом полураспада)
Индикаторы шунтирования (аммиак и другие)	Чаще изменены, но относительно стабильны	Резко изменены, прогрессивно снижаются
Нарастание энцефалопатии	Коррелирует с признаками гепатодепрессии	Коррелирует с индикаторами шунтирования крови
Глубина комы	I-III стадия	Чаще прекома, и кома I стадии, редко кома II стадии
Нарастание желтухи
Нарастание геморрагического синдрома
Летальность при первой атаке энцефалопатии		Печёночная энцефалопатия – нейропсихическое расстройство, осложняющее течение острых и хронических диффузных болезней печени. Факторы, провоцирующие острую печёночную энцефалопатию Нарушения электролитного баланса, под воздействием диуретиков, рвоты, диареи; Кровотечения из ЖКТ; Психоактивные вещества – алкоголь; Инфекции – спонтанный бактериальный перитонит, бронхолёгочные инфекции; Пища, богатая белками. Патогенез Снижение печёночного клиренса образующихся в кишечнике веществ в результате печёночно-клеточной недостаточности и шунтирования крови, нарушение метаболизма АК - дисфункция нейромедиаторных систем под действием разнообразных нейротоксинов, особенно аммиака. При ПЭ он воздействует непосредственно на мембраны нейронов или вызывает постсинаптическое торможение и опосредованно, через влияние на глутаматэргическую систему, нарушает функции нейронов. В условиях избытка аммиака запасы глутамата истощаются и происходит накопление в крови глутамина. При заболеваниях печени в крови накапливается триптофан – ароматическая АК, предшественник серотонина (участвует в регуляции уровня возбуждения коры ГМ, состояние сознания и цикла бодрствование-сон). Предполагают, что декарбоксилирование в кишечнике некоторых АК ведёт к образованию b-фенилэтиламина, октопамина – ложные нейротрансмитеры. Клинико-патогенетические варианты комы Выделяют 3 клинико-патогенетических варианта печёночной комы: Эндогенная печёночно-клеточная кома (истинная). Чаще всего обусловлена острым вирусным гепатитом, вирусным циррозом, отравлением гепатотропными ядами. Непосредственными причинами могут быть массивные некрозы печени. В патогенезе имеют значение вещества, токсически действующие на мозг, и накопление поступающих из кишечника ароматических АК. Экзогенная портокавальная кома (ложная). Развивается у больных циррозом печени. Разрешающим фактором является повышенное потребление белка и гастроинтестинальные кровотечения, нерациональное лечение диуретиками, эвакуация асцитической жидкости, необдуманное массивное применение седативных и снотворных, воздействие интеркуррентной инфекции, присоединение острого алкогольного гепатита, обширные оперативные вмешательства. Угнетение ЦНС наступает под действием аммиака и фенолов, ароматических и содержащих серу АК, накапливающихся в крови вследствие повышенного поступления в общий кровоток из кишечника. Течение ПЭ - Острая – внезапное начало, продром от 1 до 3 часов, короткое и крайне тяжёлое течение от нескольких часов до суток. Быстро наступает коматозное состояние. Больные умирают через 1-3 дня. При молниеносной форме возможна смерть в течение нескольких часов. Прогноз определяется возрастом (неблагоприятен у лиц, моложе 10 и старше 40 лет), этиологией (прогноз хуже при вирусном поражении), наличием желтухи, появившейся ранее, чем за неделю до ПЭ. - Подострая – отличается лишь длительностью (неделя и более). - Хроническая – наблюдается у больных с ЦП и портальной гипертензией. Клиническая картина Нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия сна. К ранним признакам расстройства сознания относят уменьшение числа спонтанных движений, фиксирование взгляда, заторможенность, апатия, краткость ответов. Возможно также развитие делирия. Изменения личности – ребячливость, раздражительность, потеря интереса к семье (вовлечение лобных долей). Расстройство интеллекта. Для диагностики ПЭ используют простой тест Рейтана на соединение чисел . Наиболее типичный неврологический симптом – «хлопающий тремор» (астериксис ), связанный с нарушением поступления афферентных импульсов от суставов в ретикулярную формацию. Астериксис демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, часто с латеральными движениями пальцев. Тремор двухсторонний, но не синхронный – на одной стороне может быть выражен сильнее. Клиническая классификация ПЭ (по West-Haven) Степень тяжести Симптомы Тест Рейтана 0 (латентная) Без нарушений Незначительное изменение сознания, эйфория или беспокойство, понижение внимания, снижение способности считать. II (прекома) Летаргия или апатия, незначительная дезориентация во времени и месте, очевидные изменения личности, неадекватное поведение, снижение способности считать. Астериксис часто и легко обнаруживается. III (ступор) Сонливость, переход в полуступор, с сохранением реакции больного на стимуляцию. Спутанность сознания, полная дезориентировка. Астериксис бывает, если пациент способен выполнять команду. Более 120 с или тест не может быть проведён Тест не может быть проведён. Диагностика стадий печёночной энцефалопатии (Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1990) ПЭ, СТАДИЯ СОЗНАНИЕ МЫШЛЕНИЕ ПОВЕДЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Нарушение ритма сна. Незначительные ошибки при счёте, невнимательность. Повышенная раздражительность, эйфория или депрессия. Мелкий тремор, нарушение координации при выполнении точных движений, письме. Замедление реакции, патологическая сонливость (летаргия) Дезориентировка во времени, грубые ошибки при счёте, ретроградная амнезия. Неадекватное поведение, гнев, апатия. Хлопающий тремор, нарушение почерка, гиперрефлексия, атаксия. Спутанность сознания, сопор Дезориентировка во времени и пространстве, амнезия Параноидный бред, делирий. Гиперрефлексия, нистагм, экстрапирамидные нарушения (патологические рефлексы). Бессознательное состояние, ступор Отсутствует Отсутствует Кома, опистотонус, расширение зрачков. Стадии печёночной энцефалопатии (Международная ассоциация по изучению болезней печени, 1992) Психический статус Неврологические нарушения Субклиническая Нарушение при ТСЧ, лёгкий тремор, нарушение координации. Лёгкая несобранность, беспокойство, эйфория, утомляемость, эйфория, нарушение ритма сна. Сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение. Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый). Сопор, выраженная дезориентация, нечёткая речь. Гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), миоклонии, гипервентиляция. Децеребрационная ригидность, окулоцефалический феномен. На ранней стадии сохраняется ответ на все раздражители. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания. Он подтвержда­ется в первую очередь пункционной биопсией печени, данными эхографии, сканирования, компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования. Цирроз печени отличают от хронического гепатита, дистрофии печени, очаговых ее поражений при хронических инфекциях, первичного или вторич­ного (метастатического) опухолевого поражения, вторичного поражения пе­чени при синдроме Киари, гельминтных поражений печени (в первую очередь от эхинококкозов печени), застойной печени, фиброза печени, алейкемической формы лейкоза. При жировой дистрофии (жировой гепатоз) печень обычно увеличена, но край ее не такой острый, как при циррозе. Увеличения селезенки обычно не наблюдается. При опухолевом поражении печени отмечается сравнительно быстрое нарастание симптомов (несколько месяцев- 1-1,5 года), желтуха приобретает черты преимущественно механической; печень постепенно увели­чивается, нередко бугристая, с неровным краем, селезенка не увеличена. В слу­чаях, когда рак печени возникает на фоне цирроза (рак-цирроз), диагноз становится более трудным. Решающее значение в дифференциальной диагно­стике имеют лапароскопия и пункционная биопсия, сканирование, эхография, компьютерная томография. Печёночная энцефалопатия; Кровотечение, особенно из флебоэктазий пищевода и кавернозных телец прямой кишки; Тромбоз воротной вены; Вторичная бактериальная инфекция (спонтанный бактериальный перитонит, сепсис, пневмония); Прогрессирующая печёночно-клеточная недостаточность; Трансформация в цирроз-рак. Вирусный цирроз печени Является макронодулярным; Клиника в период обострения напоминает острую фазу вирусного гепатита; Функциональная недостаточность печени появляется рано; Выраженное расширение вен, геморрагический синдром чаще, чем при алкогольном циррозе печени (хотя он и является портальным); Асцит появляется позже и наблюдается реже, чем при алкогольном; Показатели тимоловой пробы выше, чем при алкогольном циррозе печени. Алкогольный цирроз печени Развивается у 1/3 больных, страдающих алкоголизмом в сроки от 5 до 20 лет; Облик алкоголика – см. сетка LeGo (одутловатое лицо с покрасневшей кожей, мелкими телеангиоэктазиями, багровым носом, тремор рук, век, губ, языка, отёчно-цианотичные веки, глаза с инъекцией склер, припухлость в области околоушных слюнных желёз, возможна контрактура Дюпюитрена); Портальная гипертензия и асцит развиваются раньше, чем при других ЦП; Селезёнка увеличивается позже, чем при вирусном циррозе печени; Высокая активность g-глютамилтранспептидазы (в 1,5-2 раза, при норме для мужчин 15-106 Ед/л, для женщин 10-66 Ед/л) – тест можно использовать для скрининга алкоголиков в период воздержания; Биопсия: o Тельца Маллори (алкогольный гиалин); o Скопление нейтрофильных лейкоцитов вокруг гепатоцитов; o Жировая дистрофия гепатоцитов; o Перицеллюлярный фиброз; o Относительная сохранность портальных трактов; Застойная печени и кардиальный фиброз Гепатомегалия, поверхность печени гладкая; далее печень становится плотной, край острый; Болезненность при надавливании; Положительный симптом Плеша или гепатоюгулярный рефлекс – надавливание на печень приводит к набуханию шейных вен; При лечении ХСН – размеры печени уменьшаются; Незначительная выраженность желтухи; При развитии кардиального цирроза печени она становится плотной, край острый, размеры постоянные и не зависят от эффективности лечения ХСН. Билиарный цирроз печени Первичный билиарный цирроз – аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающее без выраженной симптоматики, приводящее к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях и к формированию цирроза печени. Встречается у 23-25 больных на 1 млн. Морфологическая картина : Стадия негнойного деструктивного холангита – воспалительная инфильтрация и деструкция междольковых и септальных желчных протоков (инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, эозинофилами); Стадия пролиферации холангиол и перидуктального фиброза – очаги пролиферирующего билиарного эпителия. Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации печени. Появляются порто-кавальные и порто-центральные септы. Стадия цирроза – крупноузловой или смешанный. Клиническая картина. Болеют женщины в возрасте 35-55 лет (чаще после 45). Единственным симптомом в течение многих лет может быть кожный зуд. Основные клинические проявления: Интенсивный кожный зуд, внепечёночные проявления (синдром Шегрена, ревматоидный артрит); Повышение активности ферментов холестаза в сыворотке в 2-3 раза; Нормальные внепечёночные желчные пути при УЗИ и рентгенографическом исследовании; Обнаружение антимитохондриальных антител в сыворотке крови в титре более 1: 40; Появление JgM в сыворотке; Характерные изменения в пунктате печени. Диагноз ПБЦ достоверен при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-4 указанных признаков при отсутствии маркеров вирусных гепатитов с парентеральным механизмом. Вторичный билиарный цирроз печени – цирроз, развивающийся в следствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипечёночных желчных протоков. Врождённые дефекты внепечёночных желчных протоков (атрезия, гипоплазия) – наиболее частая причина у детей; Холелитиаз; Послеоперационное сужение; Доброкачественные опухоли; Сдавление желчных протоков лимфатическими узлами; Кисты общего желчного протока; Восходящий гнойный холангит; Первичный склерозирующий холангит. Лечебный режим. Вне обострения в стадию компенсации – облегчённый режим труда, запрещаются физические нагрузки и нервные перегрузки. При активности и декомпенсации – постельный режим. Больному не показаны печёночные экстракты, ФТЛ, бальнеолечение, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства. Лечебное питание. 4-5 раз в день в пределах стола № 5. Трансфузионно-инфузионная терапия. При развитии гепатоцеллюлярной недостаточности, выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном состоянии проводят дезинтоксикационную терапию с помощью внутривенного капельного вливания 300-400 мл гемодеза (5-12 инфузий), 500 мл 5% раствора глюкозы в день (со 100 мг ККБ). При выраженной гипоальбуминемии – альбумин по 150 мл 10% раствора внутривенно, капельно 1 раз в 2-3 дня, 4-5 вливаний. При выраженной печёночной недостаточности введение препаратов, содержащих ароматические АК опасно (полиамин, инфезол, неоальбумин). Патогенетическое лечение. ГКС назначают при аутоиммунном циррозе печени или при выраженном гиперспленизме. Начальная доза при умеренной активности 15-20 мг, при резко выраженной – 20-25 мг. Максимальную дозу назначают в течение 3-4 недель до уменьшения желтухи и снижения АТ в 2 раза. Дозу снижают на 2,5 мг каждые 10-14 дней под контролем тимоловой пробы. Через 1,5-2,5 месяца переходят на поддерживающие дозы (7,5-10 мг). Длительность курса – от 3 месяцев до нескольких лет. Короткие курсы преднизалонотерапии (20-40 дней) показаны при гиперспленизме. При любой циррозе в фазу декомпенсации ГКС не показаны. Лечение отёчно-асцитического синдрома. Постельный режим. Ежедневно определяют суточный диурез, суточное количество принятой жидкости, АД, ЧСС, массу тела, лабораторный контроль электролитов, альбуминов, мочевины и креатинина. Диета – белок 1 г/кг. Соль 0,5-2 г/сутки. Жидкости примерно 1,5 литра в сутки. Диурез 0,5-1 л/сутки (то есть диурез должен быть положительным: +500 мл). Если в течение недели соблюдается постельный режим и бессолевую диету и ежедневный диурез не менее 0,5 литров и большой потерял менее 2 кг массы тела, необходима мочегонная терапия. Мочегонная терапия. При неэффективности вышеуказанных мероприятий продолжают ступенчатую терапию диуретиками. Диуретическая терапия при циррозе состоит из 3 основных ступеней: (1) Антагонисты альдостерона. 75-150 мг верошпринона, при недостаточной эффективности через 1 неделю повышают суточную дозу до 200 мг, при чрезмерном диурезе снижают до 25-50 мг. Проводят лечение в течение недели. При недостаточной эффективности подключают натрийуретики. (2) Сальуретики. Фуросемид – однократно, утром (40-80 мг) в один приём 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приёма альдактона в дозе 100-150 мг/сутки. После достижения выраженного диуретического эффекта переходят на приём альдактона в поддерживающей дозе 75 мг/сутки и фуросемида 20-40 мг 1 раз в 7-10-14 дней. (3) Тиазидные диуретики. При упорном асците на 2-3 дня используют комбинацию мочегонных: альдактон 200 мг + фуросемид 80 мг + гипотиазид 100 мг. Помимо повышения дозы диуретиков можно использовать комбинированные препараты, например триампур (триамтерен 25 мг + 12,5 мг дихлотиазида). Нативная плазма или свежезамороженная и 20% раствор альбумина. Разовая доза плазмы 125-150 мг. На курс 4-5 вливаний. 20% раствор альбумина вводят в разовой дозе 100 мг, на курс 5-6 вливаний. Абдоминальный парацентез. Показан при стойком асците, не поддающемся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний. Объём удаляемой жидкости не более 2 литров. Противопоказания – инфекция, кровотечение, печёночная кома. Перед процедурой можно ввести 30-40 г альбумина. После эвакуации – асцитосорбция. 6. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии. В 80-90 гг XX века было предложено 2 типа операций: (1) Оментопариетопексия – подшивание большого сальника к передней брюшной стенке (Тальма); (2) Сосудистый порто-кавальный анастомоз (Экк). Показания к спленэктомии при портальной гипертензии резко сужены (т. к. высока послеоперационная летальность, часто аспленическая тромбоцитопения): Сегментарная внепечёночная портальная гипертензия, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из флебоэктазий желудка вследствие непроходимости v. lienalis; Сосудистая фистула между селезёночной артерией и веной - портальная гипертензия в результате перегрузки объёма; При инфантилизме у подростков. Наложение прямого порто-кавального анастомоза ведёт к нарастанию печёночной энцефалопатии. В 1967 году предложена операция дистального спленоренального анастомоза. В последующие годы разработаны «парциальные» портокавальные анастомозы, ограничивающиеся диаметром соустья до 8-10 мм. При не выполнимости ПКА профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен осуществляется операцией Таннера-Пациора – прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. По прошествии 6 месяцев после прошивания обязателен эндоскопический контроль результатов. Противопоказания к оперативному лечению: Выраженная печёночная недостаточность и ПЭ; Активная фаза; Прогрессирующая желтуха; Возраст старше 55 лет. Выбор метода операции: Спленоренальный анастомоз с удалением селезёнки или портокавальный в сочетании с артериализацией печени путём одновременного наложения артериовенозного спленоумбиликального анастомоза – у больных ЦП с выраженным гиперспленизмом с указанием на пищеводно-желудочное кровотечение, особенно если портальное давление выше 350 мм. вод. ст., при удовлетворительном состоянии больного и относительно сохранных функциональных пробах. Спленоренальный анастомоз бок в бок без удаления селезёнки в сочетании с перевязкой селезёночной артерии – если мало выражены явления гиперспленизма. 7. Купирование пищеводно-желудочных кровотечений. (1) После эндоскопической диагностики вводят зонд Сенгста-Блекмора, что даёт остановку кровотечения в 95% случаев. (2) Одновременно – инфузионно-трансфузионная терапия, оценка функционального состоянию по Чальду-Пью. (3) После стабилизации гемодинамики внутривенно нитроглицерин. Старые рекомендации – питуитрин 20 ед. внутривенно в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 минут. В течение этого времени желудок отмывают от крови. (4) По истечении 6 часов воздух из манжетки выпускают. (5) Если кровотечение не рецидивирует – эндоскопическое склерозирование варикозных вен, иначе при классе тяжести А и В – прошивание варикозных вен, при С – вновь зонд Сенгста-Блекмора. Методика тампонады. Больной лежит с несколько приподнятой головой. Производят анестезию задней стенки глотки дикаином. Смазывают зонд вазелином. Вводят через нос или рот так, чтобы конец встал у гортани или задней стенки глотки. Далее при глотании воды из стакана через соломинку трубка постепенно продвигается до метки 50 см. В нижний баллон вводят 100-200 см 3 воздуха, после чего необходимо тянуть его назад до ощущения сопротивления, свидетельствующего о прилегании баллона к кардии. Верхний пищеводный балон наполняют 40-60 см 3 воздуха под давлением 50 мм. рт. ст. 8. Лечение синдрома гиперспленизма. Для повышения количества лейкоцитов – нуклеокислый натрий по 0,3 г 3-4 раза в день от 2 недель до 3 месяцев, пентоксил 0,2 г 3 раза в день 2-3 недели. При отсутствии эффекта – преднизолон, спленэктомия. Слепая кишка – место наиболее интенсивного образования аммиака (всасывания): ½ его можно удалить сифонными клизмами. Можно использовать клизмы с лактулёзой, затем чистой водой. Желательно использовать подкисленную воду (с добавлением 0,25-1,0% раствора уксусной кислоты), чтобы связать как можно больше аммиака. Щелочные клизмы наоборот усиливают переход аммиака из просвета кишки в более кислую кровь. Ограничение потребления белка до 10-20 г за 1-2 дня. Калорийность 2000 ккал/сут. Больного в коме кормить через зонд нецелесообразно. Образование аммиака снижается также при ингибиции освобождения его ферментов и подавлением бактерий, продуцирующих уреазу, аминокислотную оксидазу. Для выполнения этой задачи могут быть использованы антибиотики широкого спектра действия: Ампициллин 2-4 г/сутки; Амоксициллин 2 г/сутки; Метронидазол 800 мг/сутки. Последний не следует принимать длительное время из-за дозозависимого токсического влияния на ЦНС. Слизистая оболочка кишечника не содержит ферментов, расшепляющих синтетические дисахариды, такие как лактулёза или лактиол. Принимаемая перорально, лактулёза достигает слепой кишки, в которой она расщепляется бактериями с образованием молочной кислоты - снижается рН. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу, при этом рост аммониогенных микроорганизмов (бактероидов) подавляется. Лактулёза может детоксицировать жирные кислоты с короткой цепью, образующихся при наличии крови и белков. В присутствии лактулёзы и крови бактерии толстой кишки в основном расщепляют лактулёзу. Кислая реакция кала может уменьшить ионизацию и абсорбцию аммиака. В толстой кишке лактулоза более, чем в 2 раза увеличивает образование растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины. При назначении лактулёзы необходимо стремиться к кислому калу без диареи. Назначают по 10-30 мл 3 раза в сутки - 2-3 раза дефекация мягким калом. Лактулоза (дюфалак, duphalac, нормазе, порталак, лизалак) Характеристика. Синтетический полисахарид. Белый порошок, хорошо растворимый в воде. Фармакология. Гипоаммониемическое и слабительное средство. Снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25-50% и уменьшает выраженность гепатогенной энцефалопатии, улучшает психическое состояние и нормализует ЭЭГ. Стимулирует размножение молочнокислых бактерий и перистальтику кишечника (действует только в толстой кишке). Микрофлора толстой кишки гидролизует лактулозу до молочной (в основном) и частично до муравьиной и уксусной кислот. При этом увеличивается осмотическое давление и подкисляется содержимое кишки, что приводит к удержанию ионов аммония, миграции аммиака из крови в кишку и его ионизации. Снижает образование и абсорбцию азотосодержащих токсинов в проксимальном отделе толстой кишки. Выведение связанных ионов аммония осуществляется при развитии слабительного эффекта. Действие наступает через 24-48 ч после введения. Его отсроченность обусловлена прохождением препарата через ЖКТ. Компоненты лактулозы слабо абсорбируются в кровь и их суточное выведение с мочой составляет около 3%. Показания. Запор (в том числе хронический), печеночная энцефалопатия, включая прекому и кому (лечение и профилактика), нарушение флоры кишечника (например, при сальмонеллезах, шигеллезах), синдром гнилостной диспепсии у детей раннего возраста, болевой синдром после удаления геморроидальных узлов. Противопоказания. Гиперчувствительность, галактоземия. Побочное действие. Диарея, метеоризм, потеря электролитов. Взаимодействие. Антибиотики (неомицин) и неабсорбируемые антациды снижают эффект. Способ применения и дозы. Внутрь. При печеночной энцефалопатии взрослым назначают по 45-90 мл сиропа в 2-3 приема, по другим показаниям 15-45 мл в сутки. Меры предосторожности. С острожностью применяют при сахарном диабете. У пожилых и ослабленных больных, принимающих лактулозу более 6 месяцев, рекомендуется периодически измерять уровень электролитов в сыворотке. При гастрокардиальном синдроме следует постепенно увеличивать дозы, чтобы избежать метеоризма; обычно метеоризм исчезает самостоятельно после 2-3 дней лечения. Нельзя назначать на фоне болей в животе, тошноты и рвоты. При появлении диареи лечение отменяют. Состав и форма выпуска дюфалака. 1 пакетик с 10 г сухого порошка для приема внутрь содержит лактулозы не менее 95%; в картонной коробке 10, 20, 30 или 100 шт. Способ применения и дозы. Внутрь, во время еды (утром), дозу устанавливают индивидуально. При лечении запора или для размягчения стула в медицинских целях назначают по 10-30 г в первые 2 дня, поддерживающая доза 10-20 г; при лечении печеночной комы и прекомы: по 20-30 г 3 раза в день, затем в индивидуально подобранной поддерживающей дозе. Обеспечивающей рН стула в пределах 5-5,5 2-3 раза в день. Другие направления: L-орнитин-L-аспартат стимулирует синтез мочевой кислоты путём активации карбамилфосфатсинтетазы и орнитинкарбамилтрансферазы. Способен снижать аммиак в крови. Аспартат активирует синтез глутамата. Орницетил - a-кетоглюконат орнитина, связывает аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5 г нейтрального a-кетоглюконата орнитина в виде лиофилизата для внутривенных инъекций или во флаконах по 2 г для внутримышечных инъекций. Дозировка от 5 до 25 г/сутки внутривенно или от 2 до 6 г/сутки внутримышечно. Бромокрептин – агонист дофаминовых рецепторов с пролонгированным действием; Флумазенил – антагонист бензадиазепиновых рецепторов; Ермашанцев А. И. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001. № 4. С. 75-77. Калесников Е., Лопаткина Т. Печёночная энцефалопатия у больных циррозом печени: терапевтические аспекты //Врач, 2000. № 6. С. 37-40. Милькаманович В. К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней Минск: Полифакт-альфа, 1995. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов //Москва, Медицинская литература, 2001. Т1. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов //Москва, Медицинская литература, 2001. Т1. Подымова С. Д. Болезни печени //Москва, Медицина, 1995 г. Руководство по гастроэнтерологии //под ред. Комарова Ф. И. Москва, Медицина, 1995 г. Шулутко Б. И. Болезни печени и почек //Санкт-Петербург, Издательство Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического института, 1993 г.