Общая управляемая гипотермия. «Было бы интересно сделать скафандр для погружения в Марианскую впадину Глубокая гипотермия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие нарушения терморегуляции у новорожденного (P81)

Неонатология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Умеренная терапевтическая гипотермия - контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32 —34°С, с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции. Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения: Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR), Американской Ассоциации Кардиологов (AHA), а также клинические рекомендательные протоколы: Ассоциации Нейрохирургов России.

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

Энцефалопатии новорожденных

Остановка сердца

Инсульты

Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гипотермия (лечебная) новорожденного

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

P81.0 Гипотермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды

P81.8 Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного

P81.9 Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

КП - клинический протокол

CFM - мониторинг церебральных функций путем αЭЭГ

ЭЭГ - электроэнцефалография

αЭЭГ - амплитудно-интегрированная ЭЭГ

ЯМР - ядерно-магнитный резонанас

Дата разработки протокола: 2014 год

Пользователи протокола: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи (детский) педиатры, врачи общей практики

Классификация

Клиническая классификация:

Терапевтическая гипотермия новорожденных - метод контролируемого охлаждения тела ребенка. Различают:

Системная гипотермия;

Краниоцеребральная гипотермия;

Терапевтическая гипотермия проводится детям с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 г.

Терапевтическая гипотермия снижает смертность и частоту неврологических нарушений у детей с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Методология терапевтической гипотермии

Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32-34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32°C.

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии:

Инвазивный метод

Охлаждение осуществляют через катетер, введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливать температуру тела в пределах 1°C от целевого значения.

Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатия.

Неинвазивный метод

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированные аппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло или облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо/ гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов, связанных с гипотермией.

Нельзя проводить терапевтическую гипотермию новорожденных без инструмента для продолжительного динамического анализа мозговой активности, эффективно дополняющий систему мониторинга жизненных показателей.

Динамика изменения мозговой активности новорожденного, которую невозможно отследить при кратковременном ЭЭГ-исследовании, наглядно представляется при длительном мониторировании ЭЭГ с представлением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (от 3 до 5).

Паттерны аЭЭГ имеют характерный вид, соответствующий различным нормальным и патологическим состояниям головного мозга.

Тренды аЭЭГ отображают динамику изменения амплитуды ЭЭГ при многочасовых исследованиях в сжатом виде (1 - 100 см/час) и позволяют оценить выраженность гипоксически-ишемических нарушений, характер сна, выявить судорожную активность и дать прогноз неврологического исхода, а также отслеживать изменения аЭЭГ при состояниях, приводящих к гипоксии мозга у новорожденных и наблюдать динамику состояния пациента при лечебных воздействиях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

АЭЭГ проводят через 3 часа и 12 часов при проведении процедуры терапевтической гипотермии.

Таблица 1. Типовые варианты схем отведений ЭЭГ при мониторинге церебральных функций

Таблица 2 . Примеры паттернов аЭЭГ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Физикальное обследование: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Лабораторные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Инструментальные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация детского невропатолога с целью оценки динамики состояния новорожденного до и после терапевтической гипотермии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: нет.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Снижение частоты тяжелых осложнений у новорожденного со стороны центральной нервной системы, после перенесенной асфиксии и гипоксии в родах.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Уровень охлаждения при проведении краниоцеребральной гипотермии 34,5°С±0,5°С.

Уровень охлаждения при проведении системной гипотермии 33,5°С (рис. 3).

Поддержание ректальной температуры 34,5±0,5°С в течение 72 часов.

Длительность процедуры 72 часа.

Скорость согревания не должна превышать 0,5°С/часов

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Мониторинг состояния ребенка находящегося в ПИТ/ОРИТ.

Диспансерное наблюдение у невропатолога в течение 1 года.

Иммунизация профилактическими прививками по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга.

У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР;

Общая гипотермия в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьезных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе;

Селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации *** (плановая, экстренная):

Критерии группы «А»:

Оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или

Сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или

В первом анализе крови, взятом в течение первых 60 минут жизни, (пуповинной, капиллярной или венозной) рН <7.0 или

В первом анализе крови, взятом в течение 60 минут жизни (пуповинной, капиллярной или венозной), дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.

Критерии группы «В»:

Клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hypothermia for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy A Peliowski-Davidovich; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Induced hypothermia for infants with hypoxic ischaemic encephalopathy using a servo controlled fan: an exploratory pilot study. Pediatrics 2009;123: e1090- e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Should amplitude integrated electroencephalography be used to identify infants suitable for hypothermic neuroprotection? Journal of Perinatology 2008; 28: 117-122. 6) Kendall G. S. et al. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Cochrane Review: Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy The Cochrane Library. 2008, Issue 4. 8) Edwards А. et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ 2010; 340:c363

   
   Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

   
   

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В хирургической практике иногда приходится оперировать на «сухом» сердце, т. е. свободном от крови (например, при пластических операциях по поводу врожденных пороков), причем остановка кровообращения в этом случае должна длиться иногда несколько десятков минут. Применение при этом аппарата искусственного кровообращения чревато рядом серьезных осложнений, связанных, прежде всего, с тем, что при длительной циркуляции крови через этот аппарат может произойти генерализованное повреждение мембран эритроцитов. В условиях гипотермии значительно возрастает устойчивость нервных клеток к гипоксическому фактору, что повышает возможность полноценного восстановления психики человека даже после длительного периода клинической смерти и открывает большие возможности в кардиохирургии, позволяя длительное время оперировать в условиях остановленного кровообращения. С этой целью применяется искусственная гипотермия, основоположником учения о которой является французский ученый Лабори .

Искусственная гипотермия может быть физической и химической . Чаще всего эти два вида гипотермии применяются в комбинации.

Физическая гипотермия достигается путем снижения температуры тела пациента за счет охлаждения крови, циркулирующей в аппарате искусственного кровообращения, до 25–28 С.

Химическую гипотермию вызывают введением пациенту различных химических веществ и лекарственных препаратов, воздействующих на терморегуляторные механизмы и позволяющих сместить тепловой баланс организма в сторону теплопотерь.

Можно выделить четыре группы таких медикаментозных воздействий:

1. Медикаментозные средства, воздействующие на центры терморегуляции. К этой группе препаратов относятся, прежде всего, средства общего наркоза, а кроме того, нейротропные препараты, воздействующие на гипоталамические центры. Оптимальный подбор препаратов, угнетающих центральную регуляцию выработки тепла и стимулирующих центры, усиливающие теплоотдачу, может дать выраженный эффект потери тепла организмом.

2. Антагонисты тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы обладают действием, разобщающим дыхание и фосфорилирование, и таким образом снижают образование АТФ. Однако это разобщение приводит к стимуляции процессов свободного окисления, т.е. к усилению выработки тепла. Блокада данного механизма медикаментозными средствами также приводит к преобладанию теплоотдачи над теплопродукцией.

3. Адренолитические препараты. Кожные сосуды под влиянием адренергических влияний суживаются, поэтому прерывание симпатических воздействий на сосудистый тонус приводит к расширению периферических сосудов и усилению потери тепла организмом.

4. М иорелаксанты . Эти вещества нарушают передачу нервного импульса на мышцу на уровне нервно-мышечного синапса и приводят к обездвиживанию, вследствие чего снижается выработка тепла в мышцах и теплоотдача начинает преобладать над теплопродукцией. (Естественно, если нет условий для развития при применении миорелаксантов злокачественной гипертермии.)

Потерю тепла организмом Лабори назвал термолизом , а комплекс препаратов, приводящих к достижению гипотермического эффекта, - « литическим коктейлем ».

Сочетанно применяя физические и химические методы гипотермии, можно понизить температуру тела до 24–28 С, значительно уменьшить потребность головного мозга в кислороде и резко повысить его устойчивость к гипоксии.

В хирургической и реаниматологической практике также успешно применяется локальная гипотермия головы с помощью специального надеваемого на голову шлема, пронизанного трубочками, по которым циркулирует охлаждающая жидкость. Это позволяет снизить температуру головного мозга и тем самым повысить устойчивость нервных клеток к гипоксии, в то же время оставляет тело больного свободным от охлаждающих систем, что облегчает проведение хирургических и реанимационных манипуляций.

Очень важной и пока еще до конца не решенной проблемой является вывод организма из состояния искусственной гипотермии. Если это состояние достаточно глубоко и продолжается относительно длительное время, в организме происходят существенные изменения практически всех видов обмена веществ. Их нормализация в процессе выведения организма из гипотермии представляет собой важный аспект применения этого метода в медицине.

Гипотермия – это состояние организма, возникающее в результате снижения центральной температуры тела до уровня ниже 35 °С.

В норме у человека температура в полости черепа, просвете крупных сосудов, органах брюшной и грудной полости поддерживается на постоянном уровне – 36,7–38,2 °С. Эта внутренняя температура называется температурой ядра (или центральной температурой), за поддержание ее на должном уровне отвечает гипоталамус.

Температура «оболочки» тела (скелетных мышц, подкожной клетчатки, кожи) всегда ниже центральной на несколько десятых градуса, а порой и на несколько градусов.

Степени гипотермии

Причины

Постоянство температуры тела поддерживается балансом теплопродукции, то есть соотношением выработки тепла и теплоотдачи. Если теплоотдача начинает преобладать над теплопродукцией, развивается состояние гипотермии.

Основные причины гипотермии:

• длительная регионарная или общая анестезия;
• длительное пребывание на холоде, погружение в холодную воду;
• объемная инфузия холодных растворов, цельной крови или ее препаратов.

В группу риска по развитию гипотермии входят:

• дети;
• пожилые люди;
• лица в состоянии алкогольного опьянения;
• пациенты в бессознательном состоянии или обездвиженные (вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемии, обширных травм, отравления и т. п.).

Помимо патологической гипотермии, возникающей в результате переохлаждения, существует терапевтическая гипотермия. Она используется с целью снижения риска необратимого ишемического повреждения тканей из-за недостаточного кровообращения. Показаниями к терапевтической гипотермии являются:

• тяжелая гипоксия новорожденных;
• ишемический инсульт;
• тяжелые травматические повреждения центральной нервной системы;
• нейрогенная лихорадка, возникающая вследствие травмы головного мозга;
• остановка сердца.

Виды

В зависимости от уровня снижения центральной температуры гипотермия делится на несколько видов:

• легкая (35,0–32,2 °С);
• средняя (32,1–27 °С);
• тяжелая (менее 27 °С).

Постоянство температуры тела поддерживается балансом теплопродукции, то есть соотношением выработки тепла и теплоотдачи. Если теплоотдача начинает преобладать над теплопродукцией, развивается состояние гипотермии.

В клинической практике гипотермию делят на умеренную и тяжелую. При умеренной гипотермии у пациента сохраняется способность к самостоятельному или пассивному согреванию. При тяжелой форме нарушения терморегуляции эта способность утрачивается.

Признаки

Признаки умеренной гипотермии (температура тела – от 35,0 до 32,0 °С):

• сонливость;
• нарушение ориентации во времени и пространстве;
• апатичность;
• мышечная дрожь;
• учащенное дыхание;
• тахикардия.

Отмечаются спазм кровеносных сосудов (вазоконстрикция) и повышение концентрации глюкозы в плазме крови.

Дальнейшее снижение центральной температуры приводит к угнетению функций дыхательной и сердечно-сосудистых систем, нарушению нервно-мышечной проводимости, снижению умственной активности и замедлению метаболических процессов.

При снижении центральной температуры тела до 27 °С и менее развивается коматозное состояние, клинически проявляющееся следующими признаками:

• отсутствие сухожильных рефлексов;
• отсутствие реакции зрачков на свет;
• увеличение количества отделяемой мочи (полиурия, холодовой диурез) за счет снижения секреции антидиуретического гормона, что усиливает гиповолемию;
• прекращение мышечной дрожи;
• падение артериального давления;
• уменьшение частоты дыхательных движений до 8–10 в минуту;
• выраженная брадикардия;
• мерцательная аритмия.

Диагностика

Основной метод диагностики гипотермии – определение центральной температуры тела. В данном случае нельзя ориентироваться на показания температуры в подмышечной (аксиллярной) области, так как даже в обычном состоянии разница между центральной и аксиллярной температурой составляет 1–2 градуса. При гипотермии она еще больше.

В норме у человека температура в полости черепа, просвете крупных сосудов, органах брюшной и грудной полости поддерживается на постоянном уровне – 36,7–38,2 °С.

Измерение центральной температуры выполняется в наружном слуховом проходе, пищеводе, назофарингеальной области, мочевом пузыре или прямой кишке при помощи специальных электронных термометров.

Для оценки общего состояния, имеющихся нарушений метаболизма и функций жизненно важных органов проводится лабораторное обследование:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, глюкозы, лактата;
• коагулограмма;
• исследование крови на кислотно-щелочное равновесие и уровень электролитов (хлоридов, магния, калия, натрия);
• общий анализ мочи.

Необходим мониторинг состояния пациента (ЭКГ-контроль, пульсоксиметрия, измерение артериального давления, температуры тела, почасовое измерение диуреза).

При подозрении на повреждения внутренних органов или переломы костей показано выполнение рентгенографии или компьютерной томографии соответствующей части тела.

Лечение

При умеренной гипотермии пациента (если он находится в сознании) помещают в сухое теплое помещение и согревают, накрывая теплым одеялом с головой, давая горячее питье. Этого может оказаться достаточно.

При тяжелой гипотермии также нужно провести активное согревание пациента с учетом ряда моментов. Пострадавшего не следует пытаться согреть целиком, помещая его, например, в ванну с горячей водой, что приведет к расширению периферических кровеносных сосудов и массивному поступлению холодной крови в магистральные сосуды и к внутренним органам. В результате произойдут резкое падение артериального давления и снижение частоты сердечных сокращений, что может иметь критические последствия.

Помимо патологической гипотермии, возникающей в результате переохлаждения, существует терапевтическая гипотермия. Она используется с целью снижения риска необратимого ишемического повреждения тканей из-за недостаточного кровообращения.

Наиболее эффективно и безопасно внутреннее согревание пациента одним из следующих методов:

• ингаляция увлажненного и подогретого до 45 °С кислорода через интубационную трубку или маску;
• внутривенная инфузия теплого (40–42 °С) кристаллоидного раствора;
• лаваж (промывание) желудка, кишечника или мочевого пузыря теплыми растворами;
• лаваж грудной клетки с помощью двух торакостомических трубок (наиболее эффективный метод согревания даже в самых тяжелых случаях гипотермии);
• лаваж брюшной полости теплым диализатом (показан пациентам с тяжелой гипотермией, сопровождающейся выраженными нарушениями электролитного баланса, интоксикацией или острым некрозом скелетной мускулатуры).

Активное внутреннее согревание должно быть прекращено, как только центральная температура достигнет 34 °С. Это предотвратит развитие последующего гипертермического состояния. При проведении активного согревания необходим ЭКГ-контроль, поскольку высок риск нарушения ритма сердечных сокращений (желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии).

Профилактика

Профилактика гипотермии включает меры, направленные на предупреждение переохлаждения организма:

• организация правильного режима труда и отдыха в зимнее время года для людей, работающих на открытом воздухе;
• использование подходящей для погодных условий теплой одежды и сухой обуви;
• медицинский контроль над состоянием участников зимних спортивных соревнований, учений, военных действий;
• организация общественных пунктов обогрева во время морозов;
• отказ от употребления спиртных напитков перед пребыванием на холоде;
• закаливающие процедуры, улучшающие приспособляемость к изменяющимся климатическим условиям.

Последствия и осложнения

Гипотермия – угрожающее жизни состояние, последствиями которого могут быть:

• аритмия сердца;
• отек головного мозга;
• отек легких;
• гиповолемический шок;
• острая почечная и печеночная недостаточность;
• пневмония;
• флегмоны;
• пиелонефрит;
• отит;
• тонзиллит;
• артрит;
• остеомиелит;
• сепсис.

В эту пятницу устраиваем шестое занятие на курсах выживания. А параллельно по субботам пока погода более-менее позволяет проводятся лекции по гипотермии. Если по-русски, то по переохлаждению.

Тема по погоде. Букавально на днях у добровольческого отряда Красного Креста уже пошли первые пациенты. Поэтому отрабатывают усердно. Пеленают члена отряда, производят разные прочие манипуляции. И делают над всем этим селфи.

И, поскольку тему должны знать все, ребята выложили в общий доступ методичку. Я ее сюда продублирую.

Тема создана на базе курса: "Руководство по действиям при гипотермии и обморожениях."
(

Деятельность человека в холодных погодных условиях может быть опасна для жизни! Приведенная здесь информация дана только в образовательных целях и не заменяет собой специальную подготовку. Принстонский университет и автор руководства не несут никакой ответственности за использование данного материала, содержащегося или упомянутого в этом документе. Медицинские исследования по гипотермии и обморожениям находятся в постоянном совершенствовании, поэтому данный материал вы применяете под свою ответственность. Данная статья может не содержать самых последних результатов исследований и рекомендаций.

Как человеческое тело теряет тепло?!

Radiation - потери тепла в окружающую среду посредством излучения за счет разницы температур (это происходит только если температура окружающей среды ниже 98.6 по Фаренгейту = 37 Цельсия). Важными факторами потери посредством излучения являются площадь поверхности и разница температур (температура тела <=> температура окружающей среды).

Conduction – проводные потери через прямой контакт между объектами, молекулярный перенос тепловой энергии.
Вода проводит тепло 25 раз быстрее воздуха, поскольку имеет большую плотность (следовательно, обладает большей теплоемкостью).
Не промокнуть = остаться в живых!
Сталь проводит тепло еще быстрее, чем вода.

Пример: В целом проводные потери тепла составляют лишь около 2% от общих тепловых потерь. Тем не менее, в мокрой одежде потери увеличиваются в 5 раз в сравнении с сухой.

Convection – проводная конвекция - это процесс, где один из объектов находится в движении. Молекулы поверхности нагреваются, и постоянно заменяются новыми, которые также нагреваются. Скорость конвективных тепловых потерь зависит от плотности движущегося вещества (конвекция в воде происходит быстрее, чем конвекция в воздухе) и скорости движущегося вещества.

Wind Chill – температура на ветру это пример эффекта конвекции воздуха, таблица температур при охлаждении ветром дает наглядное представление о потерях тепла в окружающую среду по сравнению с температурой воздуха.

Evaporation - потери тепла посредством испарения при переходе влаги из жидкого состояния в газообразное.

Perspiration – потоотделение, как реакция организма, для удаления избытка тепла.

Respiration – потери при дыхании, воздух нагревается когда он входит в легкие и отводит тепло из организма с каждым выдохом, так же выдыхаемый воздух имеет чрезвычайно высокое содержание влаги.

Важно понимать тесную связь между уровнем жидкости в организме и теплопотерей, так как при потере влаги через различные процессы теплообмена общий объем циркулирующей крови в теле уменьшается, что может привести к обезвоживанию. Это снижение уровня жидкости делает тело еще более восприимчивым к гипотермии и другим холодовым травмам.

Реакция на холод:

Причины переохлаждения - (негативные факторы)
Температура (низкая)
Влага (дождь, потоотделение, нахождение в воде)
Ветер (активный обдув, активное перемещение – например на велосипеде)
Как результат - переохлаждение

Сохранение тепла - (позитивные факторы)
Размеры и форма тела (толстый/тонкий)
Изоляция (количество слоев и тип ткани)
Жировая прослойка (в качестве утеплителя)
Большой и малый круг кровообращения (при переключении организма на малый круг создается барьер между холодом и жизненноважными органами)
Как результат – сохранение тепла в организме

Выработка тепла - (позитивные факторы)
Физические упражнения
Дрожь
Запасы естественного топлива в организме (гликогена)
Уровень жидкости в организме
Натренированность (готовность к нагрузкам)
Прием пищи
Разведение огня
Как результат - выработка тепла

Температура вашего тела
1. Тепло вырабатывается на клеточном уровне. Окружающая среда воздействует на наше тело постоянно нагревая или охлаждая его. Тело должно быть в состоянии генерировать тепло, сохранять тепло и сбрасывать излишки тепла в зависимости от своей активности и температуры окружающей среды.
2. Температура тела является результатом метаболизма - общего уровня химической активности в организме.
3. Гипоталамус является главным центром мозга регулирующим температуру тела. Он чувствителен к изменениям в температуре крови даже на 0,5 градуса по Цельсию, а также реагирует на нервные импульсы, полученные от нервных окончаний на коже.
4. Оптимальная температура для химических реакций в организме 98,6 градусов по Фаренгейту (37 Цельсия), выше 105 по Фаренгейту (40.5 Цельсия) большинство ферментов тела становятся денатурированными в следствие чего химические реакции останавливаются что в свою очередь приводит к смерти. При температуре тела ниже 98,6 по Фаренгейту (37 Цельсия) химические реакции замедляются что приводит к различным осложнениям в свою очередь приводящим к смерти.
5. Основные потребители тепла:
«Ядро» - внутренние органы, особенно сердце, легкие и мозг.
«Периферия» - кожа и мышечная ткань.
6. Температура «ядра» (внутренние органы) имеет более важное значение для общего метаболизма, температура периферии при этом не является критическим фактором.

Как ваше тело регулирует температуру «ядра».
1. Расширение сосудов - увеличивает поверхностное кровообращение, увеличивает потерю тепла (при температуре окружающей среды меньше чем температура тела). Максимальное расширение кровеносных сосудов может увеличить кровоток до 3000 мл/мин (средний кровоток составляет 300-500 мл/мин).
2. Сужение сосудов – резко уменьшает приток крови к периферии тем самым уменьшает потери тепла. Максимальное сужение сосудов может уменьшить кровоток до 30 мл/мин.
3. Потоотделение - охлаждает организм через испарение пота что и приводит к охлаждению.
4. Дрожь - генерирует тепло за счет резкого увеличения химических реакций, необходимых для мышечной деятельности. Дрожь может максимально увеличить производство тепла организмом на 500%. Тем не менее, это состояние ограничено до нескольких часов из-за истощения глюкозы (гликогена) в мышцах и последующим наступлением усталости.
5. Увеличение / уменьшение активности вызывает соответствующее увеличение производства тепла или его снижение.
6. Поведенческие реакции - надевая или снимая одежду вы производите терморегуляцию организма.

ГИПОТЕРМИЯ

1. Переохлаждение
"снижение температуры тела до уровня, при котором нормальные функции мышечной и церебральной системы ослаблены ". – (с) «Медицина альпинизма»

2. Условия, ведущие к гипотермии:
· Холодная температура
· Неправильная одежда и оборудование
· Влажность
· Усталость, истощение
· Обезвоживание
· Плохое питание
· Отсутствие опыта при гипотермии
· Употребление алкоголя (вызывает расширение кровеносных сосудов и приводит к увеличению теплопотерь)

3. Температуры при которых развивается гипотермия
· Любая температура ниже «0»
· 40 по Фаренгейту (4.4 Цельсия) при ветре и (или) дожде
· 60 по Фаренгейту (15.5 Цельсия) при сильном ветре и дожде
· Любые температуры ниже 98.6 по Фаренгейту (37 Цельсия) могут привести к гипотермии (например гипотермии у пожилых людей или людей имеющих проблемы с циркуляцией крови, такими как тромбоз)

4. Признаки и симптомы гипотермии
а) Начальная гипотермия
Следите за внутренним состоянием (человек спотыкается, бормочет, путается, ворчит), за любыми изменениями в координации и мышлении.
б) Легкая гипотермия - температура «ядра» 98,6 - 96 по Фаренгейту (37-35.5 Цельсия):
· Неконтролируемая дрожь
· Невозможность выполнения сложных двигательных функций (ледолазание или лыжи) при этом пострадавший все еще может ходить и говорить.
· Сужение сосудов в «Периферии»
в) Средняя гипотермия - температура «ядра» 95 - 93 по Фаренгейту (35-33.8 Цельсия):
· Полубессознательное состояние
· Ярковыраженная потеря координации движений - особенно в руках (невозможность застегнуть куртку, в связи с ограничением периферийного кровотока)
· Невнятная речь
· Сильная дрожь
· Иррациональное поведение (человек начинает снимать одежду, не понимая что находится на холоде)
· Эмоциональная отстраненность (отношение к происходящему на уровне - «Мне все равно»)
г) Тяжелая гипотермия - температура «ядра» 92 - 86 по Фаренгейту (33.3 – 30 Цельсия) и ниже (непосредственно угрожающая жизни)
· Дрожь происходит волнообразно через паузы с гипертонусом мышц, паузы становятся все длиннее до тех пор пока наконец дрожь не прекращается потому что тепла от сжигания гликогена в мышцах становится недостаточно для восполнения теплопотерь (чтобы противодействовать падению температуры «ядра», мозг отключает механизм дрожи для сохранения гликогена)
· Человек падает на землю и сворачивается в позу эмбриона чтобы сохранить тепло.
· Развивается ригидность мышц («окоченение») это происходит из-за снижения кровотока и накопления в результате дрожи молочной кислоты и CO2 в мышечной ткани.
· Кожные покровы становятся бледными
· Зрачки расширены
· Начинается брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений)
· При температуре «ядра» ниже 90 градусов (32.2 Цельсия) организм переходит в «спящий режим», полностью прекращается периферический кровоток, снижается частота дыхания и сердечных сокращений.
· При температуре «ядра» ниже 86 градусов (30 Цельсия) организм переходит в состояние "метаболического холодильника". Человек выглядит мертвым, но все еще жив.
д) Смертельная гипотермия
· Дыхание становится неустойчивым и очень редким (до 2-х вдохов в минуту)
· Бессознательное состояние
· Развивается сердечная аритмия, любые внезапные удары могут привести к фибрилляции желудочков.
· Сердце останавливается, наступает смерть

5. Оценка степени гипотермии
Если дрожь может быть остановлена усилием воли = легкая гипотермия
Задайте человеку вопрос, ответ на который требует вычислений (например сосчитать в обратном порядке от 100 до 9), при гипотермии человек будет не в состоянии этого сделать.
Если дрожь не может быть остановлена усилием воли = средняя либо тяжелая гипотермия
Если вы не можете нащупать пульс на лучевой артерии запястья это указывает на то что температура «ядра» упала ниже 90 - 86 градусов (32.2 – 30 Цельсия).
Чаще всего такой пострадавший находится в позе эмбриона. Попробуйте отвести его руку вверх, если она возвращается в исходное положение – человек жив (мертвая мышечная ткань не может сокращаться, сокращаются только живые мышцы).

Борьба с гипотермией

Основные принципы согревания пострадавшего при гипотермии заключаются в сохранении тепла генерируемого телом и в создании условий для поднятия температуры тела до значений при которых тело само начнет генерировать тепло.
При дрожи тело может отогреть себя со скоростью примерно 2° С в час.

При легкой и средней гипотермии:

1. Уменьшить потери тепла
· Обеспечить дополнительные изолирующие слои одежды
· Обеспечить сухой одеждой
· Повысить физическую активность
· Обеспечить укрытие от внешних факторов
2. Обеспечение мышечной ткани топливом и жидкостью.
(при гипотермии крайне важно обеспечить правильное питание и питье)
А) Типы питания
· Углеводы - 5 калорий на грамм веса - быстро поступают в кровоток обеспечивая короткий всплеск теплогенерации – идеальный вариант для быстрого усвоения энергии, особенно в случаях легкой гипотермии.
· Белки - 5 калорий на грамм веса – действуют медленнее, но обеспечивают больший чем в случае с углеводами период теплогенерации.
· Жиры - 9 калорий на грамм веса- действуют медленнее чем белки, медленно высвобождаются и хороши тем, что выделяют тепло в течение очень длительного периода, однако требуют большее количество энергии для расщепления жиров на глюкозу и большего количества жидкости, что в свою очередь может привести к обезвоживанию в случае ее недостатка.
Б) Прием пищи
· Горячие жидкости - калории плюс сама жидкость работает как источник тепла
· Сахар (как источник быстрой энергии - углеводы)
· Высококалорийная закуска – мюсли и пр. (обычно сочетает и жиры и углеводы)
В) Чего следует избегать
· Алкоголь – сосудорасширяющее действие - увеличивает потери периферийного тепла
· Кофеин – мочегонное действие - вызывает увеличение потерь жидкости вызывая обезвоживание
· Табачные изделия / никотин – сосудосуживающее действие - увеличивает риск обморожения

· Костер или другой внешней источника тепла
· Можно согреть теплом другого тела. Переодеть в сухую одежду и положить в один спальный мешок с человеком имеющим нормальную температуру тела.

При тяжелой гипотермии:

1. Уменьшить потери тепла
Гипотермический кокон: Идея заключается в том, чтобы обеспечить изоляцию пациента от воздействия холода. Независимо от того насколько холодно, пациенты могут по-прежнему внутренне отогреть себя намного эффективнее, чем любое внешнее согревание. Убедитесь, что пациент находится в сухой одежде, обеспечьте изоляционный полипропиленовый слой, чтобы минимизировать потоотделение («космическое одеяло»). Обеспечьте защиту от влаги (укрытие). Используйте несколько спальных мешков, шерстяные одеяла, шерстяную одежду и туристические коврики для создания минимум 4 слоев для изоляции пациента, особенно снизу.
При тяжелой гипотермии метод согревания другим телом в одном спальном мешке не работает!

2. Обеспечить пострадавшего жидкостью и «топливом»
Теплая вода с сахаром: при тяжелой гипотермии желудок пациента не способен переваривать твердую пищу, но может эффективно усваивать углеводы и жидкость. Обеспечьте пациента горячим напитком с сахаром раз в 15 минут.
Температура жидкости не должна быть менее 37 градусов Цельсия, так как в противном случае организм вынужден тратить энергию на ее подогрев.

Мочеиспускание: при тяжелой гипотермии происходит постоянное неконтролируемое мочеиспускание. Из-за сужения сосудов кровяное давление постоянно повышается. Для уменьшения давления почки постоянно отводят жидкость из организма, уменьшая объем кровотока. Чтобы уменьшить потери тепла от влажной одежды постарайтесь обеспечить пациента подгузником или хотя бы полиэтиленовым пакетом. При этом не забывайте постоянно восполнять потери жидкости организма теплым питьем.

3. Дополнительный источник тепла
Дополнительные источники тепла крайне эффективно воздействуют на магистральные артерии организма:
на шее (сонная артерия)
под мышками (подмышечная артерия)
в паховой области (бедренная артерия)
В качестве дополнительных источников тепла рекомендуется использовать химические грелки, которые способны нагреваться до 110 градусов по Фаренгейту (43.3 Цельсия) и работают на протяжении от 6 до 10 часов.
Также в качестве грелок можно использовать пластиковые бутылки наполненные теплой водой, разогретые камни завернутые в ткань.
Если есть возможность, то можно дать пострадавшему кислород, который так же способствует выработке тепла в организме.

«Afterdrop» эффект
Этот термин описывает ситуацию, когда во время активного согревания пострадавшего реальная температура тела внезапно резко уменьшается. Это происходит если вместо согревания «ядра» вы пытаетесь отогреть конечности («периферию») пострадавшего. В этом случае в результате расширения сосудов периферии переохлажденная кровь из конечностей начинает быстро поступать к внутренним органам пострадавшего. Кровь из конечностей имея более низкую температуру чем само «ядро» быстро охлаждает внутренние органы что в свою очередь приводит к быстрому летальному исходу. Кроме того кровь в конечностях в следствие смещения кислотно-щелочного баланса может привести к ацидозу, что в свою очередь вызовет фибрилляцию сердечной мышцы так же приводящую к смерти пациента.
«Afterdrop» эффекта можно избежать, если не предпринимать попыток по отогреванию периферии, а сосредоточить все усилия на отогревании «ядра».
Предупреждение:
Ни в коем случае, ни при каких условиях не подвергайте пострадавшего воздействию экстремально высоких температур!

Реанимационные мероприятия при гипотермии
При тяжелой гипотермии не редко присутствуют все признаки клинической смерти:
· Холодные кожные покровы
· Синюшность
· Отсутствует зрачковая реакция (зрачки расширены)
· Отсутствует пульс
· Отсутствует дыхание
· Отсутствует реакция на любые раздражители (кома)
· «Окоченевшие» мышцы (сходность с трупным окоченением)
Обладая всеми вышеперечисленными признаками, пациент находится в «метаболическом холодильнике» и все еще поддается реанимации. В этих условиях необходимо обеспечить повышение температуры тела с одновременным проведением сердечно-легочной реанимации (СЛР). Если перед вами жертва гипотермии - помните, смерть в этом случае может быть установлена только после того как температура тела была приведена к норме.

При тяжелой гипотермии сердце особенно чувствительно к механическим раздражителям (например СЛР, «Afterdrop» эффект и просто перемещение пострадавшего) что может привести к аритмии и летальному исходу.

В результате СЛР может быть противопоказана в некоторых случаях:
1. Убедитесь что сердцебиение и дыхание полностью отсутствуют. Помните, что при гипотермии частота сердечных сокращений может быть не более 2-3 ударов в минуту при частоте дыхания не более 2-х за минуту. Начало СЛР в этот момент может привести к опасной для жизни аритмии. Проверьте пульс на сонной артерии в течение одной минуты чтобы убедится что сердцебиение присутствует. Даже при том, что сердце бьется очень медленно, оно всегда наполняется полностью и распределяет кровь по организму довольно эффективно. Внешнее же воздействие при СЛР наполняет сердце лишь на 20-30% от нормы, что менее эффективно. В условиях «метаболического холодильника» потребность организма в крови при сокращениях в 2-3 удара в минуту полностью удовлетворяется.
Перед началом СЛР обязательно убедитесь что пульс полностью отсутствует.
Имейте в виду что вам придется продолжать СЛР как минимум до момента нормализации температуры тела.
2. Активное дыхание может отсутствовать, но обеспечение тканей кислородом может продолжаться за счет накопленных в организме резервов в условиях минимальной потребности тела в кислороде при тяжелой гипотермии. Если дыхание остановилось, можно начать ИВЛ для увеличения доступного запаса кислорода в организме, кроме того нагнетание теплого воздуха в легкие способствует общему повышению температуры организма, что увеличивает шансы на выживание.
3. Процедуры СЛР
· Проверьте пульс на лучевой артерии, между 91,4 и 86 градусов по Фаренгейту (33 – 30 Цельсия) пульс может не определяться
· Проверьте пульс на сонной артерии в течение минуты, чтобы убедится что сердцебиение полностью отсутствует.
· Если есть пульс, но дыхание отсутствует (либо очень слабое) приступайте к ИВЛ (помните, что нагнетание теплого воздуха в легкие способствует общему повышению температуры организма)
· При отсутствии сердцебиения приступайте к внешнему массажу сердца и будьте готовы продолжать СЛР вплоть до нормализации температуры тела пострадавшего.
(по существующей практике лица подвергшиеся гипотермии выживали и в последующем выздоравливали без всяких неврологических последствий, даже когда СЛР продолжалась на протяжении 3,5 часов)
· Начните активное согревание

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕБОЛЬШАЯ ПАМЯТКА КОТОРУЮ НУЖНО ИМЕТЬ С СОБОЙ

Лицевая сторона памятки:

Оборотная сторона памятки:

Информация о курсах:

Записаться на курсы выживания можно, как и раньше, на

Различают умеренную (T° 32-28°) и глубокую гипотермию искусственную (T° 20-15° и ниже).

Практическое применение получила преимущественно умеренная гипотермия искусственная. Техника глубокой гипотермиия искусственной пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

История

Первые клинические, описания случаев общего охлаждения относятся к 18 в. [Кюрри (J. Currie), 1798]. Однако первые специальные исследования, посвященные гипотермиия искусственной, были начаты только в конце 19 - начале 20 в. В 1863 г. А. П. Вальтер, экспериментируя на кроликах, пришел к выводу, что снижение температуры тела увеличивает безопасность хирургического вмешательства. Позднее Симпсон (S. Simpson, 1902) показал, что эфирный наркоз увеличивает безопасность использования гипотермии искусственной у теплокровных, снижая интенсивность защитных реакций организма на охлаждение.

Первой попыткой использовать гипотермию искусственную с лечебной целью был предложенный Феем (Т. Fay, 1938) метод гипотермии для лечения онкологических больных, названный им криотерапией. Однако как специальный метод гипотермия искусственная нашла свое применение несколько позднее, и в первую очередь как средство обеспечения безопасности хирургических вмешательств при манипуляциях на сердце. Впервые такое вмешательство в условиях гипотермия искусственная у больного с пороком сердца синего типа было выполнено Мак-Квистоном (W. О. McQuiston, 1949). Углубленная разработка и теоретическое обоснование метода гипотермии искусственной при хирургической коррекции врожденных пороков сердца были осуществлены группой канадских ученых во главе с Бигелоу (W. G. Bigelow, 1950). Вскоре гипотермия искусственная была успешно применена в клинике Льюисом и Тауфиком (F. J. Lewis, М. Taufic, 1953). В дальнейшем техника гипотермии искусственной постоянно совершенствовалась, были установлены показания и границы безопасности метода, тщательно изучены физиологические изменения, возникающие в организме при гипотермии искусственной.

Патофизиологические изменения

При гипотермии искусственной снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5-6% на 1°). При умеренной гипотермии искусственной потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6-10 минут; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8-12 минут. Значительно пролонгируется также и период клинической, смерти (В. А. Неговский). При глубокой гипотермии искусственной сердце может быть выключено на 60 минут при t° 12,5° [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 минут при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционально снижению температуры тела при гипотермии искусственной наблюдается урежение пульса, снижение артериального давления, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и главным образом в связи со вмещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением гипотермии искусственной, в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия с соответствующими биохимическими изменениями.

Электрическая активность коры головного мозга до t° 30° (в пищеводе) при правильном проведении гипотермии искусственной не изменяется. На электроэнцефалограмме сохраняется альфа- и бета ритм. При дальнейшем снижении температуры возникает замедление ритма, появляются тета- и дельта-волны и периоды «молчания» электроэнцефалограммы. Исчезновение электрической активности головного мозга, по данным Исикавы и Окамуры (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), происходит при t° 20-18°, а по наблюдениям Кеньона У. R. Кепуоп, 1959) - при t° 15-12°.

Показания

Функция центров промежуточного мозга утрачивается, по данным Ди Макко (L. Di Macco, 1954), при t° 29-28°, а центров продолговатого мозга - при t° 24° [А. Долъотти, Чиокатто (Е. Ciocatto), 1954]. Электрическая активность сердца при гипотермии искусственной постепенно угнетается, возникает синусовая брадикардия и замедляется проведение возбуждения. При охлаждении до температуры ниже 28° из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск фибрилляции желудочков. Поэтому t° 28° считают границей умеренной гипотермии искусственной, достижение которой допустимо без использования аппаратов, способных заменить насосную функцию сердца. Для глубокой гипотермии искусственной необходимо применение аппаратов искусственного кровообращения (смотри ниже).

Гипотермию искусственную применяют в основном при хирургическом лечении больных с пороками сердца, при некоторых нейрохирургических операциях и при терминальных состояниях, а также для лечения злокачественной гипертермии. При хирургическом лечении больных с пороками сердца гипотермия искусственная имеет абсолютные показания, когда необходимо выключение сердца из кровообращения сроком на 6-10 минут (коррекция вторичного межпредсердного дефекта, изолированного стеноза легочной артерии), и относительные - при операциях, когда вероятно возникновение гипоксии, даже если они не сопровождаются прекращением общего кровообращения (создание межартериального анастомоза, устранение коарктации аорты). Гипотермия искусственная применяют также в системе реанимационных мер при гипоксии и отеке мозга.

Методика

Наиболее существенными сторонами методики гипотермии искусственной является способ снижения температуры тела и метод блокады реакции организма на охлаждение. Обычно реакция на охлаждение выражается дрожью, пиломоторным эффектом, периферической вазоконстрикцией, увеличением концентрации катехоламинов в крови, гипергликемией и, в конце концов, повышением потребления кислорода. Она не только сводит на нет преимущества гипотермии искусственной, но и сама по себе потенциально опасна, так как приводит к ацидозу и гипоксии.

Блокада реакции на охлаждение

Блокада реакции на охлаждение может быть достигнута применением нейроплегии, глубокого наркоза или поверхностного наркоза в сочетании с глубокой кураризацией.

Нейроплегия сыграла важную роль в развитии гипотермии искусственной, так как она в принципе позволяет полностью блокировать реакцию нейровегетативной системы на охлаждение. Однако она устраняет наряду с патологическими, также и полезные для организма реакции. Оказалось, что полная ареактивность нейровегетативной системы при гипотермии искусственной, особенно во время операций, сопровождающихся выключением сердца из кровообращения, нецелесообразна. Поэтому нейроплегия практически не находит применения в методике гипотермии искусственной. Возможно, что такие препараты, как дегидробензперидол (Дроперидол), смогут заменить в дальнейшем нейроплегию, так как они не обладают отрицательными свойствами нейроплегических препаратов.

Глубокий наркоз также эффективно предупреждает возникновение ответной реакции на охлаждение, но малопригоден из-за токсичности и угнетения функции сердечнососудистой системы.

Наиболее приемлемым методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации (Т. М. Дарбинян, 1964). Этот метод полностью лишен недостатков первых двух способов: отсутствуют угнетение полезных реакций нейроэндокринной системы, токсичность и подавление функции сердечнососудистой системы. При этом способе эндотрахеальный наркоз проводят на уровне I 3 -III 1 (наркоз в стадии аналгезии или первый уровень хирургической стадии наркоза) с обязательным применением во время охлаждения больших доз мышечных релаксантов антидеполяризующего типа. Большие дозы антидеполяризующих мышечных релаксантов предупреждают ответную реакцию организма на охлаждение, действуя на два звена химической терморегуляции: 1) уменьшение термогенеза в мышцах вследствие блокады мионевральной пластинки и полного отсутствия мышечных сокращений; 2) блокаду симпатических ганглиев, приводящую к уменьшению образования тепла в печени.

Премедикация

Премедикация проводится с учетом возраста и состояния больных. Целесообразно не применять веществ, угнетающих приспособительные реакции организма. По этой причине нейроплегические средства должны быть исключены из премедикации. Барбитураты длительного действия также не показаны. Обычно используют промедол и атропин подкожно за 40 минут до наркоза; оправдано также использование диазепама внутримышечно по 10-15 мг за 30-40 минут до наркоза, антигистаминных средств (пипольфен, супрастин). Премедикация также может быть проведена препаратами для нейролептаналгезии в дозировках, соответствующих возрасту.

Вводный наркоз

Вводный наркоз должен быть проведен так, чтобы к началу охлаждения организм больного был в достаточной степени насыщен наркотическим веществом на фоне глубокой кураризации. У детей до 7-8 лет вводный наркоз может быть начат в палате внутримышечным введением кетамина (6 мг/кг); кроме того, он может быть проведен и в операционной циклопропаном.

После засыпания вводят тубокурарин (0,5-1,0 мг/кг); по мере прекращения активности дыхательной мускулатуры проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата и насыщают больного эфиром до уровня наркоза I 3 -III 1 . Затем выполняют интубацию трахеи и приступают к охлаждению. У детей 9-15 лет и у взрослых при хорошем седативном эффекте премедикации вводный наркоз целесообразно проводить внутривенными анестетиками (препараты для нейролептаналгезии, комбинация фентанила с сомбревином и тому подобные) с последующей глубокой кураризацией и насыщением организма ингаляционным наркотическим веществом. Обычно пользуются эфиром, но возможно также применение метоксифлурана или фторотана в зависимости от состояния гемодинамики и функции печени больного.

Способы охлаждения

Снижение температуры тела обычно достигается охлаждением поверхности тела. Среди различных вариантов этого метода (обкладывание тела больного пузырями со льдом, обдувание охлажденным воздухом, применение специальных охлаждающих матрасов и тому подобного) наиболее целесообразно погружение примерно 50% поверхности тела больного в воду с t° 8-10°. Полное погружение тела в холодную воду с t° 2-5° немного ускоряет процесс охлаждения, но вызывает более выраженную ответную реакцию.

Метод охлаждения крови вне организма впервые применил Голлан (F. Gollan, 1952) в эксперименте для создания глубокой гипотермии. При этом способе снижение температуры тела достигается применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), имеющего специальную камеру охлаждения и согревания крови протекающей водой (рис. 1 и 2), которая позволяет за 10-20 минут вызвать охлаждение больного до t° 20° и ниже, а затем с такой же скоростью осуществить согревание. Этот же метод может быть применен и без аппарата искусственного кровообращения (АИК), при помощи только насосов, нагнетающих кровь. Оксигенация крови в этом случае осуществляется в легких больного (аутогенная оксигенация). Впервые этот способ в эксперименте был применен Шилдсом и Льюисом (Shields, F. J. Lewis, 1959), а в клинике Друо (С. Е. Drew, 1959).

Рис. 1. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения с оксигенатором: 1 - верхняя полая вена; 2-трубка с продетой в нее лигатурой фиксирует катетеры в полых венах; 3-катетеры для оттока венозной крови из полых вен, введенные в правое предсердие; 4-нижняя полая вена; 5-оксигенатор; б-насос; 7-камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 8-катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 9-брюшная аорта. Прямые стрелки указывают направление движения крови, полукруглая - направление вращения насоса; пунктирные - направления движения воды. Рис. 2. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения без оксигенатора: 1 - катетер для оттока венозной крови из правого предсердия; 2 - резервуар для венозной крови; 3 и 7 - насосы; 4 - катетер для нагнетания крови в легочную артерию; 5 - катетер для оттока артериализиро-ванной крови из левого предсердия; б - резервуар для артериальной крови; 8 -камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 9 - катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 10-брюшная аорта. Сплошные стрелки указывают направление движения крови, пунктирные - направление движения воды.

Возможны и другие варианты охлаждения крови вне организма. Так, Делорм (Е. J. Delorme, 1952) предложил создание шунта из бедренной артерии в вену и охлаждение крови, протекающей через шунт. Росс (D. N. Ross, 1956) рекомендовал проводить охлаждение на операционном столе после вскрытия грудной полости. Через ушко правого предсердия в полые вены вводят катетеры, через которые перекачивают кровь ручным насосом, охлаждая ее. Гипотермия искусственная может быть достигнута также охлаждением головы, желудка и других органов, но эти способы уступают по эффективности описанным выше и применяются для локальной гипотермии искусственной (смотри ниже). По окончании охлаждения во время операции поддерживают эффективное обезболивание (эндотрахеальный наркоз эфиром, фторотаном, метоксифлураном в сочетании с закисью азота или нейролептаналгезией) и адекватную искусственную вентиляцию легких. Особое внимание должно быть уделено мерам сохранения адекватного кровообращения и профилактике гипоксии (учет и возмещение кровопотери, коррекция нарушений кислотно-щелочного и водноэлектролитного баланса и так далее). Согревание больного производят до t° 36° (в пищеводе) в ванне с водой (t° 38-42°). После восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения может быть произведена экстубация (Интубация).

Осложнения и их профилактика

При недостаточной блокаде терморегуляции возникает озноб, гипертензия, тахикардия и другие признаки реакции на охлаждение. Эти явления исчезают после углубления наркоза и дополнительного введения мышечных релаксантов. Если своевременно не устранить эту реакцию, возможны аритмии и даже фибрилляция желудочков сердца.

Нередко гипотермия искусственная осложняется блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, которая не влияет на гемодинамику, не требует специальных методов лечения и проходит после согревания больного. Наиболее частым осложнением при операции на открытом сердце является остановка сердца, которая может возникнуть в виде остановки в систоле (вагусная остановка), остановки в диастоле, фибрилляции желудочков. Профилактика этих осложнений сводится: к своевременному применению атропина (0,2-0,4 мл 0,1% раствора внутривенно перед выключением сердца из кровообращения); сокращению периода выключения сердца из кровообращения (максимальный срок однократного выключения сердца 5 мин.; при необходимости лучше повторить выключение сердца после полного восстановления его деятельности и биопотенциалов коры головного мозга); применению коронарной перфузии или перфузии мозга и сердца.

Лечение развившихся осложнений значительно труднее. При вагусной остановке сердца внутрисердечно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и производят массаж сердца. При остановке в диастоле для восстановления тонуса миокарда внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 1 мл 0,1% раствора адреналина (лучше в левый желудочек). При этом непрерывно продолжают прямой массаж сердца так, чтобы артериальное давление поддерживалось на цифрах 60- 80 мм рт. ст., должна быть отчетливая пульсация сонных артерий. При необходимости повторяют введение адреналина и хлорида кальция, дополнительно вводят изадрин (новодрин) 0,2-0,3 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Описанные действия продолжают настойчиво в течение длительного времени до восстановления тонуса миокарда. После этого обычно наступает фибрилляция. Фибрилляция сердца может быть активной или вялой. При активной фибрилляции лечение сводится лишь к дефибрилляции. При вялой фибрилляции поступают как и при остановке сердца в диастоле. Иногда после операций на открытом сердце под гипотермией возникает нарушение проводящих путей сердца с развитием поперечной блокады. Лечение состоит в проведении электростимуляции сердца. Чаще всего ритм сердца восстанавливается через 2-7 дней после операции, если нет травматического перерыва проводящих путей, а поперечная блокада вызвана отеком или гематомой.

Кровотечение после операции под гипотермией искусственной объясняется двумя причинами: а) недостаточным гемостазом во время операции вследствие отсутствия видимого кровотечения из-за гипотензии; б) активацией фибринолиза. Для профилактики кровотечения необходимо лигировать сосуды, даже если после их пересечения не возникает видимого на глаз кровотечения. Борьба с фибринолизом облегчается местным орошением и введением внутривенно 40% раствора аминокапроновой кислоты (для взрослых 10-20 мл).

Наиболее опасным осложнением гипотермии искусственной является гипоксический отек головного мозга, который возникает после длительного выключения сердца из кровообращения. Признаками этого осложнения являются резкое угнетение биоэлектрической активности головного мозга вплоть до «молчания» по данным электроэнцефалограммы, отсутствие сознания, расширение зрачков, гипотония, тахикардия, повышение внутриглазного давления, венозный застой и отек сетчатки глаза, повышение давления спинномозговой жидкости. Лучшим и наиболее оперативным диагностическим тестом является исследование глазного дна. Лечение отека осуществляют путем устранения гипоксии (искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамики) и введением внутривенно маннитола или мочевины (1 -1,5 г/кг), гипертонических солевых растворов, мочегонных концентрированных белковых препаратов. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех.

При правильной методике проведения гипотермии искусственной гипертермия после согревания больных встречается редко; чаще это бывает вечером в день операции. При этом температура тела иногда достигает 40-42°. При своевременном лечении она быстро нормализуется. Лечение: внутривенно раствор амидопирина, 40% раствор глюкозы, подкожно новокаин (капельно 200-300 мл 0,25% раствора), пузыри со льдом на область крупных сосудов. При отсутствии эффекта назначают внутримышечно небольшие дозы аминазина (для взрослых 1 - 2 мл 2,5% раствора).

Гипотермия искусственная локальная

Гипотермия искусственная локальная представляет собой разновидность гипотермии искусственной и используется для преимущественного охлаждения ограниченных областей с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию и уменьшения уровня обменных процессов в них, остановки кровотечения в труднодоступных областях, а также для уменьшения воспалительных явлений.

Благодаря тому что при локальной гипотермии охлаждение происходит в ограниченных областях, обычно не наблюдается значительного снижения температуры в других участках тела, что позволяет избежать специфических для общей гипотермии искусственной осложнений. Методы гипотермии искусственной локальной находят широкое применение в трансплантатологии, реаниматологии, а также в урологии и общехирургической практике.

Гипотермия желудка применяется для остановки профузных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит) и для уменьшения воспалительных явлений при тяжелых клин, формах острого панкреатита. При охлаждении стенки желудка происходит выраженное уменьшение желудочного кровотока, значительно ослабевает переваривающая активность желудочного сока, практически полностью подавляется продукция соляной кислоты, прекращается моторная деятельность желудка. При снижении температуры в желудке уменьшается количество отделяемого панкреатического сока и снижается его активность.

Гипотермия желудка

Гипотермия желудка осуществляется двумя способами - открытым и закрытым. Открытый способ можно применить без специальной аппаратуры - путем введения в желудок охлажденной воды. При таком методе охлаждения вода циркулирует внутри желудка, поступая по одному желудочному зонду и самостоятельно вытекая из другого. Метод прост и доступен. Ценность его, однако, снижается в связи с опасностью регургитации жидкости и аспирации ее, а попадание ее в кишечник может привести к тяжелой диарее и резким расстройствам электролитного баланса.

Этих недостатков лишен закрытый способ гипотермии, который состоит в том, что охлажденный раствор непосредственно со слизистой оболочкой желудка не соприкасается, а циркулирует в специальном латексном баллоне, введенном в желудок. Специальное устройство обеспечивает автоматическое поддержание заданного объема жидкости в баллоне и тем самым исключает возможность переполнения и разрыва его.

Искусственная гипотермия почки

Искусственная гипотермия почки бывает необходима при оперативных вмешательствах, связанных с длительным прекращением почечного кровотока (трансплантация почки, операция на почке и почечной артерии, резекция одного из полюсов почки, удаление больших коралловидных тали множественных камней и другого). Необходимость в гипотермии возникает в связи с тем, что высокоорганизованные клетки почечной паренхимы не могут в достаточной мере противостоять длительному кислородному голоданию.

Существуют два основных метода локального охлаждения почки: перфузионное охлаждение через почечные сосуды и контактное охлаждение. Первый метод чаще всего используется при экспериментальных исследованиях. В клинической, практике наиболее распространен метод непосредственного охлаждения путем контакта поверхности почки с охлажденной средой. Имеется много различных способов контактного охлаждения - от самых простых до весьма сложных, требующих специальной аппаратуры. В качестве охлаждающей среды применяется стерильный лед, физиологический раствор, глицерин. Наиболее рациональным является обкладывание почки небольшими пластиковыми мешочками, наполненными измельченным льдом. Метод прост и по эффективности не уступает более сложным модификациям: за 8-10 минут температура почки может быть снижена на 12-18°.

Ишемия почки в условиях гипотермии не сопровождается изменениями почечной ткани.

Искусственная гипотермия предстательной железы

Искусственная гипотермия предстательной железы направлена на улучшение гемостаза при оперативном удалении аденомы. Одним из самых распространенных и простых методов является промывание мочевого пузыря охлажденным стерильным раствором.

Гипотермия достигается также воздействием холода со стороны надлобковой области, мочевого пузыря и прямой кишки. Для охлаждения прямой кишки используют закрытую циркуляцию жидкости через эластичные зонды или через специальный ректальный охладитель, в котором температура воды достигает 1-3°.

Механизм гемостатического эффекта локальной гипотермии при удалении аденомы простаты еще недостаточно выяснен. Снижая потребность тканей в кислороде, гипотермия повышает тонус гладкой мускулатуры, суживает сосуды органов малого таза и редуцирует кровоток в ткани простатического ложа. Возможно, уменьшение активности фибринолитических ферментов предстательной железы и капсулы под влиянием низких температур также играет определенную роль.

Искусственная гипотермия сердца

Искусственная гипотермия сердца (холодовая кардиоплегия) применяется в целях защиты миокарда от гипоксии. Имеется несколько способов кардиоплегии; один из них - снижение температуры миокарда путем охлаждения его наружной поверхности стерильным снегом. Температуру миокарда этим способом можно снизить до 8-14°, но охлаждение сердца идет медленно и неравномерно.

Перфузия коронарных сосудов холодным раствором позволяет быстро и равномерно снизить температуру миокарда до 8-10°. При такой температуре обменные процессы сводятся к минимуму и длительная гипоксия не вызывает необратимых повреждений миокарда.

Краниоцеребральная гипотермия

Краниоцеребральная гипотермия - охлаждение головного мозга через наружные покровы головы. Для охлаждения поверхности головы с целью преимущественного снижения температуры головного мозга применяются различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью, резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и другие). Однако все эти средства являются несовершенными и не достигают желаемого результата.

Наиболее эффективно применение аппарата «Холод-2Ф», созданного в СССР в 1965 г. (рис. 3).

В основу метода положен оригинальный струйный способ охлаждения головы. Гипотермия, достигаемая при помощи аппарата «Холод-2Ф», имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением. При кранио-церебральной гипотермии в первую очередь и преимущественно снижается температура головного мозга, и прежде всего его коры, то есть структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию. При температуре верхних слоев головного мозга 22-20° температура тела сохраняется на уровне 32-30°, то есть в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппарат позволяет экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга, применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации, автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела в процессе охлаждения, контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя. В качестве теплоносителя используют дистилированную, воду, котторую заливают в аппарат в количестве 6-7 л. Волосяной покров головы на скорость охлаждения не влияет, так как шлем выполнен в виде полусферы, из которой вода через многочисленные отверстия поступает на поверхность головы под прямым углом, что способствует разрушению пограничного теплового слоя и быстрому развитию гипотермии. Клин, наблюдения показали, что оптимальной температурой теплоносителя является t° 2°.

Кранио-церебральную гипотермию применяют при операциях по поводу врожденных пороков сердца, требующих непродолжительного выключения кровообращения (стеноз устья легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, триада Фалло), при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты, в нейрохирургии и реаниматологии с целью профилактики или уменьшения отека головного мозга.

Для кранио-церебральной гипотермии у больных с открытой травмой черепа создан отечественный прибор «флюидокраниотерм» (О. А. Смирнов с соавторами, 1970), в котором теплоносителем служит охлажденный воздух.

О температуре головного мозга при проведении кранио-церебральной гипотермии можно судить по температуре внутри наружного слухового прохода, которая, как показали экспериментальные и клинические, наблюдения, на уровне барабанной перепонки соответствует температуре мозга на глубине 25 мм (34 мм от поверхности головы).

Гипотермия новорожденных

Первые попытки научно обоснованного применения гипотермии у новорожденных относятся к концу 50-х гг. нашего века. Уэстин (В. Westin, 1959) и соавторы использовали общее охлаждение у новорожденных, находящихся в состоянии тяжелой асфиксии. Миллер (J. A. Miller, 1971) с соавторами, в течение длительного времени наблюдая детей, оживленных с помощью гипотермии, пришли к выводу, что общее охлаждение не только снижает мертворождаемость, но и предотвращает задержки психо-физического развития. В нашей стране общее охлаждение новорожденных с невротоксическим синдромом и черепно-мозговой травмой применил А. В. Чебуркин (1962). Для снятия нейровегетативпой реакции организма на охлаждение автор использовал введение аминазина с дипразином, после чего новорожденных оставляли обнаженными при комнатной t° 22-25°. Температура тела длительно поддерживалась на уровне 35-32°.

По данным автора, у новорожденных в состоянии гипотермии быстрее восстанавливается сердечная деятельность, дыхание, тонус мышц, рефлекторная деятельность. К такому же выводу пришли В. Ф. Матвеева и соавторы (1965); они отмечают и более благоприятное течение периода новорожденности. Однако, несмотря на положительные результаты, полученные авторами при лечении новорожденных с тяжелой гипоксией с помощью общей гипотермии, метод не нашел широкого распространения из-за громоздкости, невозможности управлять степенью охлаждения, а также из-за угнетения и появления экстрасистолии.

Во многих клиниках страны в комплекс лечебных мероприятий при асфиксии, а также при нарушении мозгового кровообращения у новорожденных включают местное охлаждение головки новорожденных. Способы охлаждения головки различны и пока далеки от совершенства. Проведение кранио-церебральной гипотермии показано у новорожденных, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии при безуспешности других реанимационных мероприятий. Обычно это новорожденные, имеющие по шкале Апгар оценку не более 4 баллов без тенденции к улучшению в течение 10 минут. Применение локальной гипотермии также целесообразно у новорожденных после тяжелых оперативных родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Охлаждение головного мозга способствует восстановлению микроциркуляции в сосудах мозга, снижает потребность клеток в кислороде за счет снижения обменных процессов, уменьшает отек мозга, степень воспалительных процессов при травме головного мозга.

Существует два способа охлаждения головки новорожденного. Первый - непосредственное орошение волосистой части головки проточной водой с t° 10-12°; при этом происходит интенсивное охлаждение головки и гипотермия наступает сравнительно быстро. Ректальная температура снижается за 10-15 минут на 2-3°, затем в течение 40-60 минут еще на 1-2°. При втором способе охлаждение достигается с помощью шлемика из полиэтиленовых трубок, по которым циркулирует вода, охлажденная до t° 4-5°. Для снятия нейро-вегетативной реакции на охлаждение применяют аминазин, дроперидол, раствор оксибутирата натрия (100- 150 мг/кг). Проведение кранио-церебральной гипотермии у новорожденных сопровождается общей гипотермией, которая бывает менее выражена при активном согревании тела новорожденного. Термометрия в прямой кишке и в наружном слуховом проходе показывает степень охлаждения мозга и глубину общей гипотермии. Обычно температура тела снижается до 32-30°, особенно интенсивно после введения раствора оксибутирата натрия. Снижается температура и в наружном слуховом проходе, где она всегда на 2,5-3° ниже, чем в прямой кишке. Оптимальная температура в прямой кишке 35-34°. Некоторые авторы (Г. М. Савельева, 1973) допускают снижение ректальной температуры до 32-30°. Во время проведения гипотермии у новорожденного наблюдается урежение числа дыханий до 30-40 в 1 минуту, уменьшение числа сердечных сокращений до 80- 100 ударов в 1 минуту. Умеренно возрастает ацидоз крови, что, повидимому, связано с замедленным выведением из организма Н + ионов.

После прекращения охлаждения температура головки новорожденного постепенно (за 2-3 часа) повышается и уравнивается с температурой тела; активно согревать ребенка не следует. Температура тела новорожденного, находящегося в состоянии гипотермии, постепенно (за 6-24 часа) нормализуется. К моменту восстановления нормальной температуры тела отмечается и восстановление всех жизненных функций новорожденного. Приходят к норме показатели пульса, дыхания, внешнего дыхания, нормализуются показатели кислотно-щелочного состояния. У большинства детей после гипотермии отмечается улучшение соматического и неврологического статуса. У детей с внутричерепными кровоизлияниями это улучшение временное.

Непосредственный эффект после проведенной гипотермии свидетельствует о большой целесообразности включения ее в комплекс реанимационных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения и асфиксии новорожденных. Изучение катамнеза детей, подвергшихся гипотермии, подтверждает, что дети в последующем растут и развиваются нормально, если причиной асфиксии при рождении не являются врожденная патология, внутриутробная инфекция, массивное кровоизлияние в мозг.

Осложнений, непосредственно связанных с кранио-церебральной гипотермией и развивающейся при этом общей умеренной гипотермией, не наблюдается.

Кранио-церебральная гипотермия плода

Кранио-церебральная гипотермия плода предложена с целью предупреждения патол. последствий кислородного голодания и акушерской травмы во время осложненных родов. Этот способ в 1968 г. впервые разработали К. В. Чачава и другие.

На большом экспериментальном материале на животных проверена и доказана безвредность умеренного охлаждения мозга плода; оно не влияет на индивидуальное развитие ни в период новорожденности, ни в более позднем периоде онтогенеза. На экспериментальной модели гипоксии плода животного установлено лечебное действие гипотермии: с ее помощью успешно осуществляется профилактика тяжелых последствий кислородного голодания мозга плода.

Установлено, что оптимальной температурой для головного мозга плода в условиях интранатальной асфиксии является t° 30-29° на уровне коры. Нейрохимические исследования содержания свободных аминокислот (аспарагиновой, глютаминовой) ткани мозга, а также потребления кислорода на 1 г ткани указывают на понижение функциональных и метаболических процессов в мозговой ткани, причем гипотермия не вызывает необратимых изменений.

Исследования электрокардиограммы, электроэнцефалограммы и РЭГ плода до и после проведения гипотермии на фоне интранатальной асфиксии показали, что гипотермия способствует улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшению мозгового кровообращения, понижению внутричерепного давления, нормализации сопротивления и тонуса мозговых сосудов и улучшению электрической активности мозга. Устройство для него выполнено в виде металлической чашки, стенки которой состоят из двух секций, разграниченных металлическими листками. Высота чашки 21 мм, диаметр 75 мм, толщина стенки 12 мм. Охлаждение производится жидкостью с t° 4-12°, циркулирующей между листками чашки. Температура кожи головки плода измеряется вмонтированными в стенку чашки медьконстантановыми термопарами. В колпак также вмонтированы электроды для синхронной записи электроэнцефалограммы и электрокардиограммы плода. Колпак, охлажденный до t° 5°, фиксируется на головке путем разрежения воздуха. Гипотермия прекращается после того, как температура кожи головки непосредственно под колпаком достигнет 28-27,5°. К этому времени температура головного мозга иногда на уровне коры обычно снижается до 30-29°, что и является оптимальной температурой для пониженного потребления кислорода в клетках коры без ущерба для ее функциональной деятельности. Условием для осуществления этого метода является излитие околоплодных вод и достаточное раскрытие шейки матки, позволяющее ввести колпак, а показанием к нему гипоксия и внутричерепная травма плода при патологических родах. Метод противопоказан при лобном и лицевом предлежании плода, патологии, исключающей возможность завершения родов естественным путем.

Клинико-неврологическое и электрофизиологическое обследование детей грудного возраста, перенесших интранатальную асфиксию на фоне гипотермии, показало также, что гипотермия, примененная в родах, способствовала предупреждению патологических последствий гипоксии, наблюдаемых в условиях нормотермии.

Однако этот метод не нашел широкого применения в клинической практике.

Аппараты для искусственной гипотермии

Аппараты для искусственной гипотермии - устройства, предназначенные для изменения, контроля и автоматического поддержания заданной температуры тела, отдельных органов или его частей при проведении общей или различных видов локальной гипотермии. Источниками воздействия холода на отдельные поверхности организма могут быть жидкостные теплоносители (например, вода, водно-спиртовой раствор, фурацилин, расвор хлористого кальция), теплоносители газовые (например, воздух) или непосредственно генераторы холода (например, термоэлементы). Теплоноситель контактирует с охлаждаемым участком тела непосредственно или за счет циркуляции через охлаждающее приспособление, помещенное на теле пациента. Неотъемлемой частью аппаратов являются такие охлаждающие приспособления, как пояс для проведения наружной локальной гипотермии органов брюшной полости и конечностей; зонд - баллон для гипотермии желудка, поджелудочной железы, почки и других внутренних и наружных органов; ректальный охладитель для местной гипотермии органов малого таза; эластичный шлем или струйное устройство при проведении кранио-церебралрзной гипотермии; устройство для кранио-церебральной гипотермии плода во время родов и тому подобного. В урологии, например, для охлаждения почки применяют эластичный латексный баллон или пояс, при гипотермии тазовых органов, мочевого пузыря и предстательной железы - ректальный охладитель, зонд, пояс, колпак и тому подобное.

Наибольшее распространение в клинической, практике получили аппараты для искусственной гипотермии при проведении кранио-церебральной гипотермии, общей и различных видов локальной гипотермии, у которых для охлаждения теплоносителя применяются генераторы холода - компрессионные фреоновые агрегаты. Для локальной наружной гипотермии могут быть использованы аппараты с генераторами холода - термоэлементами. Для охлаждения головы или другой части тела служит шлем или любое другое охлаждающее приспособление, к которому через выходные краны подводится жидкий теплоноситель. Теплоноситель охлаждается в камере-теплообменнике и непрерывно поступает в охлаждающее приспособление для контакта с охлаждаемой частью тела пациента. После теплообмена теплоноситель возвращается в камеру-теплообменник для повторного охлаждения. Циркуляция теплоносителя в гидросистеме осуществляется насосом (рис. 3). В процессе контакта с холодным испарителем (t° 20+5°) и телом пациента из теплоносителя выделяются растворенные в жидкости газы, которые накапливаются в верхней части воздухосборника и выпускаются наружу. Температура теплоносителя устанавливается вручную и поддерживается автоматически в пределах от комнатной l0±l°. Блок регистрации и управления аппаратом обеспечивает автоматическое управление температурой всего тела, органов или частей тела, осуществляет ее регистрацию, а также поддерживает температуру, расход и уровень теплоносителя в гидросистеме. В случае отключения электроэнергии в аппарате предусмотрена возможность выкачать теплоноситель из охлаждающего приспособления, располагающегося в теле пациента.

По этой схеме работает аппарат «Гипотерм-3», предназначенный для общей и различных видов локальной гипотермии. Он применяется в общей хирургии, анестезиологии и реанимации, урологии, гинекологии, терапии и др. Его устанавливают рядом с больным или за стенкой палаты для исключения действия шума на больного. Контроль за температурной топографией как организма, так и теплоносителя в аппарате осуществляется термодатчиками и регистрирующими приборами.

В ряде аппаратов предусмотрена возможность подогрева теплоносителя для согревания больного. Аппараты с генераторами холода - термоэлементами обеспечивают последующее согревание частей тела посредством изменения направления постоянного тока в цепи термоэлемента.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить ошибки этой жизни? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: