Наружный осмотр и отоскопия. Нормальная барабанная перепонка. Отоскопия ребенку рядом с метро черкизовская Отоскопия барабанной перепонки норма и патология
Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а при отсутствии последней и барабанной полости необходимо иметь искусственный источник света, лобный рефлектор, который, отражая свет, освещает ухо и ушную воронку. Лучшим источником света является матовая электрическая лампочка 50 - 60 Вт; рефлектором служит круглое, слегка вогнутое зеркало диаметром 8 - 9 см с фокусным расстоянием 20 см и с отверстием в середине.
При отсутствии электрического освещения следует использовать любой источник света, включая дневной свет. Исследование производят в положении сидя, источник света помещают на уровне головы больного справа и несколько кзади. Рефлектор укрепляют на голове исследующего перед левым глазом таким образом, чтобы глаз, отверстие в рефлекторе и исследуемое ухо находились на одной прямой линии.
Отоскопию производят двумя глазами, причем левым глазом обязательно через отверстие в рефлекторе. Перед введением ушной воронки следует осмотреть вход в наружный слуховой проход и определить его ширину; при наличии отечности, трещин, экземы воронку надо вводить особенно осторожно, чтобы не причинить боли.
При исследовании маленьких детей их усаживают на руки помощнику. Помощник одной рукой крепко держит голову ребенка, прижимая ее к своей груди, а другой рукой удерживает его руки. Ноги ребенка должны быть зажаты между ногами помощника.
Ушную воронку удерживают за расширенную часть большим и указательным пальцами. Осторожно легкими вращательными движениями ее вводят в слуховой проход на глубину 1 - 1,25 см, по возможности не касаясь костной части. Одновременно с этим для выпрямления слухового прохода оттягивают ушную раковину кверху и кзади, а у маленьких детей - книзу и кзади. С помощью легких движений (наклонов) внутренней части ушной воронки осматривают по частям внутренние отделы слухового прохода и всю поверхность барабанной перепонки.
При исследовании слухового прохода особое внимание уделяют задневерхней стенке, где могут обнаруживаться утолщения и даже значительные свисания ее книзу и кпереди.
Без искусственного освещения осмотр уха возможен только при особо благоприятных условиях: достаточной ширине и малой извилистости слухового прохода. Чтобы не закрывать своей головой источник света, исследователь должен находиться на достаточно далеком расстоянии от уха, но тогда видимость деталей ухудшается.
Нормальная барабанная перепонка имеет вид овала жемчужно-серого цвета, на котором видны следующие опознавательные пункты.
В передневерхней части барабанной перепонки имеется желтовато-белое выпячивание величиной с булавочную головку - это короткий отросток молоточка. От него кпереди и кзади идут две серовато-белого цвета полоски - передняя и задняя складки, которыми отграничивается передневерхняя ненатянутая часть барабанной перепонки (pars flaccida) от нижележащей натянутой части (pars tensa). От короткого отростка выступающей полоской книзу и кзади тянется рукоятка молоточка, которая своим расширенным нижним концом оканчивается в центре барабанной перепонки, называемом пупком. При отоскопии в результате отражения световых лучей, падающих от рефлектора, на барабанной перепонке отмечают блестящий световой рефлекс, имеющий форму треугольника, вершина которого направлена к центру (к пупку), а основание - к передненижнему краю барабанной перепонки.
Для удобства описания изменений на барабанной перепонке последнюю делят на четыре квадранта. Если мысленно продолжить рукоятку молоточка до края барабанной перепонки, а затем перпендикулярно к ней провести вторую линию через центр на уровне пупка, то барабанная перепонка будет разделена на четыре квадранта: передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний.
Барабанная перепонка теснейшим образом связана с барабанной полостью, поэтому она отражает состояние среднего уха при его заболеваниях.
Так, гиперемия барабанной перепонки указывает на воспаление среднего уха. Изменения в расположении опознавательных пунктов, особенно светового конуса, наблюдаются при втяжении барабанной перепонки вследствие хронических заболеваний среднего уха.
Подвижность барабанной перепонки определяется пневматической воронкой. Эта воронка у своего расширенного конца герметически закрыта лупой, а сбоку имеет отвод для соединения с резиновым баллоном. Введя такую воронку плотно в слуховой проход и сгущая и разрежая воздух с помощью резинового баллона, можно вызвать колебания барабанной перепонки и наблюдать за ними через лупу.
При отоскопии исследование начинают со здорового уха для сравнения со здоровым.
С целью миринго- и тимпанопластики производится фотодокументация отоскопической картины.
Это осуществляется при помощи операционного микроскопа с приставкой малой фотокамеры.
Более простым способом является использование малого эндоскопа Гопкинса (диаметр 2,5 мм), электрической фотокамеры с фокусным расстоянием и люминесцентного осветителя.
Осмотр и фотографирование барабанной перепонки производится через объектив фотокамеры, получается увеличение в 10 раз.
«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев
При наружном осмотре
обращают внимание на выражение лица, состояние мимической мускулатуры, положение головы, расположение ушных раковин, состояние зрачков, подвижность глазных яблок, наличие нистагма, возможное припухание сосцевидного отростка, лимфоузлов шеи, состояние кожи и т. п. Ощупыванием проверяются зрительные впечатления, выясняются болезненные участки, флюктуация, состояние сосудистых пучков шеи и т. п.
Кроме того, в некоторых случаях известные указания
дает и сравнительная перкуссия сосцевидных отростков. Приглушение тона на одной стороне говорит о вероятном наличии в этом отростке воспалительных изменений.
Отоскопия производится при помощи освещающего ухо лобного рефлектора и возможно широкой металлической воронки. Как и при исследовании носа, в некоторых случаях удается ограничиться упрощенным способом отоскопии. У больных с широким слуховым проходом можно, оттягивая кзади ушную раковину, увидеть барабанную перепонку и без введения ушной воронки. Этот способ особенно надо рекомендовать у пугливых детей и лишь в случае неудачи его приступить к инструментальному исследованию.
Оттягивание ушной раковины , с целью выравнивания имеющегося изгиба слухового прохода, является необходимым условием успешности отоскопии. Воронка вводится в перепончатую часть слухового прохода (более глубокое введение болезненно и не улучшает условий обследования) правой рукой при исследовании правого уха и левой - при исследовании левого, в то время как другой рукой оттягивается ушная раковина. Можно оба действия производить и одной левой рукой.
Нередко отоскопия не может быть выполнена вследствие заполнения слухового прохода серой или экссудатом. В таких случаях прибегают к помощи ватника или осторожна промывают слуховой проход теплой кипяченой водой. Надо сказать, что при наличии прободения барабанной перепонки целесообразнее очищать слуховой проход сухим путем при помощи зонда, на конце которого фиксирован кусочек ваты, и лишь при неудаче этого способа прибегать к помощи спринцевания. Для мало опытного врача все же предпочтительнее промыть ухо спринцовкой с мягким наконечником, ибо при таком способе меньше шансов причинить боль или поранить слуховой проход.
Нормальная барабанная перепонка , при отоскопическом исследовании, имеет круглую форму и жемчужно-серый, перламутровый цвет. Верхняя часть, отделенная от остальной перепонки 2 складками, называется шрапнеллиевой перепонкой и имеет несколько розонатый оттенок. На границе этих 2 отделов барабанной перепонки виден небольшой круглый выступ (короткий отросток молоточка), а книзу и кзади от него видна рукоятка молоточка, заканчивающаяся почти в центре барабанной перепонки в виде небольшого утолщения. В нижне-перед-нем отделе нормальной барабанной перепонки виден световой рефлекс в виде треугольника, расположенного почти под прямым углом к рукоятке молоточка; вершина его расположена около пупка барабанной перепонки. Иногда имеется световой рефлекс и на коротком отростке.
Отоскопическая картина
барабанной перепонки в значительной мере определяется, с одной стороны, ее наклонным положением по отношению к оси слухового прохода и, с другой, куполообразной конфигурацией ее. Благодаря этом задняя и верхняя стенки слухового прохода значительно короче передней и нижней. Этим и объясняется отличие отоскопического изображения барабанной перепонки от анатомического (направление рукоятки молоточка, наличие рефлекса). В некоторых случаях, если барабанная перепонка достаточно прозрачна, удается кзади от силуэта рукоятки молоточка увидеть тень длинной ножки наковальни.
Отоскопическая картина
отражает всю патологию среднего уха и зависит от различных изменений барабанной перепонки.
При катаральном процессе , в связи с рассасыванием воздуха в барабанной полости, наблюдается втягивание барабанной перепонки, при наличии же экссудата - выпячивания ее.
Воспалительные изменения среднего уха выражаются расширением сосудов и сплошной гиперемией барабанной перепонки, а при гнойных отитах большим или меньшим нарушением ее целости. При хронических отитах иногда имеет место образование грануляций, в виде отдельных полипов или сплошной грануляционной поверхности, и скопление холестеатомных масс, напоминающих по внешнему виду кусочки творога.
По окончании воспаления нередко остаются различной величины прободения или рубцовые изменения барабанной перепонки. Отоскопическая картина может быть чрезвычайно сложной и разнообразной, и очень часто для определения характера процесса требуется длительное наблюдение.
С практической точки зрения важно знать, что центральное прободение при гнойном отите говорит о более благоприятном процессе, чем краевое прободение, ибо в последнем случае нередко вовлекаются в процесс и костные стенки. Особенно серьезны небольшие прободения шрапнеллиевой перепонки, так как они свидетельствуют о поражении надбарабанного пространства. Выстояние из-под края отверстия в барабанной перепонке холестеатомных масс всегда говорит о наличии тяжелого процесса, при котором возможно развитие внутричерепных осложнений. Образование грануляций очень часто является признаком костоеды.
Для расшифрования
отоскопической картины чрезвычайно важно учесть конституциональные особенности больного и выяснить состояние носоглотки и евстахиевой трубы. Последнее требует прежде всего применения задней риноскопии, которая обязательно должна производиться при всяком заболевании уха. Осмотр носоглотки дает возможность составить представление о состоянии слизистой оболочки, носоглоточных отверстий евстахиевых труб, о размере 3-й миндалины, о возможных полипах, опухолях и т. п.
Проходимость евстахиевых труб
определяется при помощи продувания, причем этот метод служит для диагностических и терапевтических целей.
Методика осмотра ЛОР-органов
Уважаемые студенты СамГМУ!
Очень часто на первом этапе экзамена по оториноларингологии (практические навыки) многие студенты, несмотря на умение выполнить осмотр ЛОР-органов, не могут описать то, что увидели. А врач, в первую очередь, должен не только посмотреть, но и описать клиническую картину для того, чтобы другой специалист смог четко представить увиденное коллегой. Врач, который не может описать нормальный вид ЛОР-органов, никогда не сможет описать патологию.
Для того чтобы студенты СамГМУ могли не только качественно выполнить осмотр ЛОР-органов, но и подробно описать увиденное, я решил опубликовать вид ЛОР-органов без патологии. Знание нормы требуется от всех студентов, обучающихся на кафедре. Основное, чему Вы должны научиться на нашем цикле — практические навыки. Теоретическая подготовка тоже важна, но книги вы можете прочитать самостоятельно, а освоить практические навыки вам должны помочь специалисты.
Описание ЛОР-органов в норме
Отоскопия.
Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен, рубцов в заушной области нет. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками: световой конус (в правом ухе — на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах), рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, складки молоточка – передняя и задняя, отграничивающие натянутую часть от расслабленной части барабанной перепонки.
Передняя риноскопия.
Кожа носа бледно-розовая, спинка носа расположена по средней линии, преддверие носа свободное. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа расположена по средней линии. Носовые раковины (нижняя, средняя) не увеличены. Носовые ходы (общий, средний, нижний) свободные. Носовое дыхание через обе половины носа не затруднено.
Мезофарингоскопия.
Зубы санированы. Язык влажный, без налета. Слизистая оболочка задней стенки глотки, небных миндалин, небных дужек, зева розовая, влажная. Небные миндалины не увеличены, лакуны небных миндалин чистые, зев симметричный. При фонации звука «а» мягкое небо подвижно.
Задняя риноскопия.
Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная. Сошник расположен по средней линии. Задние концы носовых раковин (верхней, средней, нижней) не увеличены. Глоточная и трубные миндалины не увеличены. Четко визуализируются глоточные отверстия слуховых труб. Просвет носоглотки свободный. Дыхание через носоглотку не затруднено.
Непрямая ларингоскопия.
Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Язычная миндалина не увеличена. Надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи.
Методика и техника эндоскопического исследования
Инструменты, используемые при осмотре ЛОР-органов
1. Отоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
ушная воронка.
2. Передняя риноскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
носовое зеркало.
3. Мезофарингоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
шпатель (2 шт.).
4. Задняя риноскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
шпатель;
носоглоточное зеркало.
5. Непрямая ларингоскопия: лобный рефлектор (рефлектор Н.П.Симановского);
гортанное зеркало.
Наружный слуховой проход и барабанная перепонка.
Для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки воспользуйтесь ушной воронкой по возможности большого размера. Поверните голову больного так, чтобы вам было удобно пользоваться инструментом. Для того чтобы выпрямить наружный слуховой проход, возьмите ушную раковину и осторожно оттяните её кверху, кзади и слегка в сторону. Рисунок 5.
Держа ручку отоскопа как карандаш, упритесь кистью в щёку больного. Это позволит вашей руке с инструментом смещаться вместе с больным при его неожиданных движениях. (Если для исследования левого уха больного вам неудобно сменить руку, как показано на рисунке,
можете оттягивать ушную раковину левой рукой, а правой, держащей отоскоп, упереться в голову больного позади уха.). Рисунок 6
Осторожно введите ушную воронку в наружный слуховой проход, направляя её несколько вниз и вперёд.
Осмотрите наружный слуховой проход.
нет ли выделений,
инородных тел,
покраснения или отёка кожи.
ушная сера может частично или полностью закрывать поле зрения.
цвет и контуры,
световой конус,
найдите рукоятку молоточка, обратите внимание на её положение, осмотрите короткий отросток молоточка,
осмотрите провисающую часть и границы натянутой части барабанной перепонки,
обратите внимание на возможное наличие перфораций.
Наружный осмотр. Ушная раковина обычной формы, средней величины, расположение правильное. Лимфатические узлы передней и позади ушной области не пальпируются. Пальпация хрящевой части уха, сосцевидного отростка и надавливание на козелок безболезненны.
Отоскопия в норме. Наружный слуховой проход свободен, проходим. Барабанная перепонка перламутро-серого цвета, определяется световой рефлекс.
Отоскопия при наружном отите. Сужение, гиперемия, диффузная инфильтрация стенок наружного слухового прохода (выделения есть или нет).
Отоскопия при остром среднем отите: гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки, точечная или щелевидная перфорация, выделения слизисто-гнойные (скудные или обильные).
Отоскопия при фурункуле наружного слухового прохода: сужение, гиперемия стенок наружного слухового прохода, воспалительный инфильтрат в его перепончато-хрящевой части (количество гноя).
Обучение навыка педагогом по шагам:
объяснил ребенку и матери процедуру обследования и проверил готовность инструмента к работе
повернул голову мальчика и осторожно оттянул ушную раковину в сторону - вверх, наружу и назад.
ручку отоскопа держал как карандаш, опираясь кистью в щеку ребенка
при осмотре правого уха отоскоп держал правой рукой стоял, справа от мальчика, при осмотре левого уха отоскоп держал левой рукой и стоял слева от ребенка
осторожно ввел ушную воронку отоскопа в слуховой проход, направляя ее несколько вниз и вперед
осмотрел наружный слуховой проход на наличие выделений, инородного тела, покраснения или припухлости
осмотрел барабанную перепонку, обращая внимание на цвет и контуры, световой конус, рукоятку молоточка, наличие перфорации
осторожно вынул отоскоп из уха, ушные воронки обработал и продезинфицировал
Предоставил возможность каждому курсанту провести отоскопию друг на друге.
Оценил выполнение навыка у 3-4 курсантов.
Показал изображение барабанной перепонки
Прочитайте результаты отоскопии и спросите у курсантов соответствующий диагноз (выделенный черным цветом)
Интерпретация результатов осмотра, если при осмотре выявлено:
образование в наружном слуховом проходе, красного цвета, выделения из этого образования, барабанная перепонка без патологии – фурункул наружного слухового прохода
барабанная перепонка выпячена, красного цвета - средний отит
имеется отверстие в нижнем квадранте барабанной перепонки, выделения светло-желтого цвета – острый средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки
барабанная перепонка рубцово изменена, имеется дефект в центре – хронический средний гнойный отит, перфорация барабанной перепонки
2-й день
Для занятия необходимо :
Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фармацевтический справочник, отоскоп (риноскоп), камертон, фонарик, кюретка, шприц для промывания уха, около 500 мл теплой воды, лоток медицинский, полотенце.
Цели и задачи занятия
Курсант должен знать :
Анатомию и физиологию уха;
Препараты, вызывающие тугоухость
Причины нейросенсорной и кондуктивной тугоухости
Тактику ведения больных с тугоухостью и отосклерозом.
Курсант должен уметь :
Проводить расспрос и осмотр больных со снижением слуха.
Провести обследование слуха, и дифференциальную диагностику тугоухости по показаниям камертоновых проб
Промывать наружный слуховой проход
Провести риноскопию;
Особенности осмотра и обследования ЛОР больных при снижении слуха, тугоухости, глухоте. Тугоухость у детей, пожилых, отосклероз. Тактика ВОП при боли в горле, тонзиллите, фарингите, ларингите, заглоточном абсцессе, дифтерии у взрослых и детей. Особенности дифференциальной диагностики с обсуждением вопросов анатомии и физиологии горла
| Время | Тематика Метод | Детали, заметки для тренера | Материалы |
| 9:00-9:15 (15 мин) | Обзор прошедшего дня. Игра «Найди сюрприз» | До прихода курсантов где-нибудь в невидном месте под столом прикрепите на клейких листках вопросы. В начале занятия скажите курсантам, что некоторые из них найдут сюрпризы-вопросы, на которые они должны ответить. | Вопросы для повторения, призы |
| 9.15-9.20 | Обзор предстоящего дня. | | Краткое описание программы дня |
| 9:20-9:35 (15 мин) | Обсуждение клинического случая
| В) назначаете лечение Г) посылаете его к ЛОР | |
| 9.35-11.00 | Презентация Снижение слуха. Групповая работа Разбор причин тугоухости. | Снижение слуха, тугоухость, глухота у детей и пожилых. Диагностика нейросенсорной и кондуктивной тугоухости. Разбейте курсантов на две группы: одна группа разбирает все причины кондуктивной (поражение наружного и среднего уха) тугоухости и вторая работает над причинами нейросенсорной (внутреннее ухо и слуховой нерв) тугоухости. Презентация работы групп и обсуждение | РР презентация. Компьютер, ЛСД проектор Флип.карта, Фломастеры, Протоколы. Учебники. Алгоритм (см. раздаточный материал). |
| 11.00-11.15 | Перерыв | ||
| 11.15-12.00 | Работа в малых группах Ситуационные задачи | Каждая группа должна обсудить задачу, написать на ФК вероятный диагноз и тактику ВОП при этом заболевании, На презентацию каждой группы выделено по 5 мин. и 3-5 минуты на обсуждение. | 3-4 ситуационные задачи на тугоухость и глухоту. |
| 12.00-13.00 | Практические навыки: Проверка слуха: Шепотная речь и Камертоновые пробы | Пробы Ринне, Вебера. Убедитесь, что каждый курсант может уверенно и правильно выполнять навык. | Волонтеры, пациенты, камертоны. |
| 13:00-14:00 | Обед | ||
| 14.00- 14.20 | Клинический случай – пациент с охриплостью | Вопрос 1 Вопрос 2 Вопрос 3 . Ваш диагноз и советы больному? – (если не знают, не давайте варианты ответов, скажите, что позже в течение дня они пройдут эту тему) Ответ: Диагноз - Острый ларингит. Советы: Голосовой режим-молчание, не кричать, курение прекратить, стараться не кашлять - так как кашель провоцирует повреждение связок. При сильной боли - анальгетики (парацетамол). Обильное теплое питье. | Ситуационная задача. Раздаточный материал |
| 14.20-14.40 | Мозговой штурм Анатомия горла | Один из тренеров рисует на флипкарте, другой расспрашивает у курсантов анатомию горла: миндалины, глотка, гортань, связочный и мышечный аппарат, иннервация. Обсудите возможные причины патологии. | Слайды, РМ, муляжи |
| 14.40-15.10 | Презентация Заболевания горла. | Фарингит, заглоточный абсцесс, дифтерия, ларингит. Особенности у детей. | Презентация РР Компьютер, ЛСД проектор. |
| 15.10-15.30 | Практические навыки - особенности осмотра больных | Проведение расспроса и осмотра больных с целью выявления причины боли в горле. Осмотр головы, шеи. Исследование ротовой полости и носовых пазух | Раздаточный материал |
| 15.30-15.45 | Перерыв | ||
| 15.45-16.45 | Работа в малых группах Тонзиллиты Ролевая игра
консультирование матери ребенка с ангиной | Разделить на 4 группы и дать задание по темам: 1 гр. тонзиллит: виды ангин; 2 гр. клиника и тактика ведения больных с тонзиллитами. 3 гр. разработка профилактических мероприятий в условиях первичного звена 4 гр. готовит советы для родителей детей с тонзиллитами, фарингитами, ларингитами. Дайте курсантам 10-15 минут на подготовку и работу с учебниками и затем – разберите презентации групп. Ролевая игра
– консультирование матери ребенка с ангиной | Книги, протоколы, фломастеры, ФК Фото в атласе. |
| 16.45-17.00 | Обзор дня. Подведение итогов | Вторую часть обзора дня проведите в виде выращивания дерева с плодами полученных знаний по пройденным материалам | ФК «Дерево знаний», плоды из цветной бумаги. |
Вопросы для повторения по теме «Боль в ухе»
Основные причины боли в ухе?
Причины отраженных болей в ухе?
При каких заболеваниях наблюдаются выделения из уха?
Предрасполагающими факторами наружного отита являются
Клиника наружного отита включает?
Принципы лечения наружного диффузного отита?
Тактика лечения фурункула наружного слухового прохода?
Симптомы острого среднего отита?
Отоскопическая картина острого среднего отита?
Лечение острого среднего отита до перфорации?
Лечение острого среднего отита после перфорации?
Триада симптомов хронического среднего гнойного отита?
Отоскопия хронического среднего гнойного отита?
Лечение хронического отита?
Секреторный средний отит?
Клинический случай
Женщина 26 лет жалуется на постоянно усиливающуюся тугоухость и шум в ушах. Она отметила, что в шумной обстановке слышит лучше.
Вопрос 1. Каков дифференциальный диагноз?
Вопрос 2. Какая дополнительная информация будет Вас интересовать?
Дополнительная информация . Уши никогда не болели. Мать больной также страдает от тугоухости.
О каких заболеваниях вы подумали? Сталкивались ли вы в своей практике с подобными больными?
Что вы обычно делаете, когда к вам приходят пациенты с тугоухостью?
А) советуете их родственникам громко кричать, чтоб больной слышал
Б) посылаете больного на курсы сурдопереводчиков
В) назначаете лечение
Г) посылаете его к ЛОР
Д) говорите, что все само по себе пройдет
Презентация «Снижение слуха, тугоухость, глухота у детей и пожилых. Отосклероз»
Тугоухость - это снижение слуха, при котором человек способен понимать смысл громко произнесенных слов.
Глухота - это крайняя степень тугоухости, при которой человек не понимает смысл даже очень громко произнесенных слов или вообще не воспринимает звуки. Существуют: нейросенсорная, кондуктивная и смешанная тугоухость. Распространенность увеличивается с возрастом
Легкая степень тугоухости >20дБ, не слышат шепот
Умеренная - >40дБ, не слышат разговорную речь
Тяжелая - >60дБ, не слышат громкую речь
Глухота, когда больные не слышат крик
Нейросенсорная - поражение улитки, улиткового нерва, или реже слуховых трактов и коры головного мозга.
Анамнез
Начало и развитие заболевания
Профессиональные вредности
Наследственность
Прием ототоксичных лекарств
Заболевание ушей
Черепно-мозговые травмы и др.
Физикальное исследование:
Осмотр головы, лица, ушных раковин.
Наружный слуховой проход, барабанная перепонка
Трение волос
Рис. 7
Камертоновые пробы
Обычно используется камертон С2 (С512)
Проба Вебера - при нейсенсорной тугоухости выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной - в сторону хуже слышащего.
Проба Ринне в норме восприятие звука через воздух в два раза дольше, чем восприятие через кость (положительная проба Ринне). Рисунок 7 и 8
Рис. 8
 |  |
Исследование слуха
С помощью тональной аудиометрии исследуют порог слышимости звуков разных частот.
Тимпанометрия регистрирует изменения давления воздуха в барабанной полости при изменении давления в наружном слуховом проходе. Тимпанометрия позволяет оценивать подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек.
Тугоухость у детей - к сожалению, часто не распознаются. Врожденная и приобретенная тугоухость встречаются у детей одинаково часто.
Основные причины врожденной тугоухости - наследственные синдромы, внутриутробная инфекция, прием матерью во время беременности ототоксичных лекарств, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных
Причины приобретенной тугоухости у детей
Острый средний отит
Менингит
Вирусные инфекции (эпидемический паротит)
Прием ототоксичных антибиотиков
Признаки тугоухости у детей
Нарушение строения мозгового и лицевого черепа, ушных раковин
В 12 месяцев отсутствие гуления
В 18 месяцев неспособность произносить слова, непонимание простых слов
В 2 года словарный запас менее 20 слов
Низкая успеваемость в школе, нарушение поведения
Неспособность определить положение источника звука (при односторонней тугоухости).
Лечение
Детей с тугоухостью, вызванной заболеваниями среднего и внутреннего уха направляют на консультацию к ЛОР специалисту.
При неэффективности лечения кондуктивной и при нейросенсорной тугоухости, независимо от степени снижения слуха, показано ношение слухового аппарата и обучение в специализированной школе.
Тугоухость у пожилых
Распространенность увеличивается с возрастом.
Самая частая форма - старческая тугоухость
Носит нейросенсорный характер, двухсторонняя, постепенно прогрессирует
Обычно сопровождается с шумом в ушах
Внезапная тугоухость
Это нейросенсорная тугоухость, с повышением порога слышимости до 30-35 дБ, развившаяся в течение 12-72 ч.
Если удается рано выявить причину внезапной тугоухости и начать лечение, то во многих случаях это позволяет сохранить слух.
Причины внезапной тугоухости
Черепно-мозговая травма
Баротравма при нырянии и авиаперелетах
Акустическая травма
Вирусные инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь, опоясывающий лишай)
Прием ототоксичных лекарств
Опухоли мостомозжечкового угла.
Сахарный диабет, синдром Меньера, отосклероз улитки
Отосклероз
Наследственное заболевание заболевания костного лабиринта внутреннего уха.
Поражение очаговое в области окна преддверия улитки
Это приводит к нарушению подвижности основания стремечка и прогрессирующей кондуктивной тугоухости.
Болеют чаще женщины в возрасте 20-40 лет.
Для диагностики используют тимпанометрию.
Профессиональная тугоухость - х арактерна для работающих в шумных условиях (ткацкие фабрики, стройки и др.) Опасным считается шумовой уровень более 85 дБ. Сначала появляются шум в ушах, преходящая неспособность разбирать речь. Развивается постоянного снижение слуха. Тональная аудиометрия выявляет повышение порога слышимости. Подбор слуховых аппаратов проводят специалисты.
Алгоритм тугоухости.
Желательно при разборе причин тугоухости пользоваться увеличенным изображением разреза уха, так как это позволит лучше запомнить причины.
Ситуационная задача №1
На приеме молодой человек с жалобами на боли в правом ухе. При осмотре: отек и покраснение в области наружного слухового прохода, сужение его, боль при нажатии на козелок уха и при открывании рта. Справа нарушено восприятие шепотной речи.
Ситуационная задача №2
Пациент жалуется на резкое снижение слуха, ощущение заложенности уха, на резонанс собственного голоса в заложенном ухе. Вероятный диагноз и тактика ВОП?
Ситуационная задача №3
Больной жалуется на боли в левом ухе колющего, пульсирующего характера, усиливается в ночные часы, Боли иррадиирует в зубы, висок и в соответствующую половину головы. Заложенность и шум в ухе. Лихорадка и недомогание. Вы выявили снижение слуха в левом ухе. Отоскопия: Гиперемия барабанной перепонки в месте прикрепления рукоятки молоточка (ограниченная гиперемия).
В какую сторону будет проводиться латерализация звука при пробе Вебера? Вероятный диагноз и тактика ВОП?
Ситуационная задача №4
Мужчина 46 лет жалуется на прогрессирующее снижение слуха. Отмечает также приступы головокружения, тошноту и рвоту, а также шум в левом ухе. Проба Вебера указывает латерализацию звука в здоровую сторону, на правое ухо.
Клинический случай №2
Молодой человек пришел к вам сегодня утром. Он выглядит несколько смущенным. Когда вы спросили его, в чем проблема, он шепотом сказал вам, что проснулся утром и обнаружил, что у него пропал голос.
Вопрос 1 . Какие причины могли вызвать такое состояние?
Вопрос 2 . Какую информацию вы хотели бы получить от осмотра для постановки диагноза?
Ответ: необходимо осмотреть нос, рот, глотку - поиск инфекций ВДП, температура тела,
Вопрос 3 . Ваш диагноз и советы больному? – если не знают, не давайте варианты ответов, скажите, что позже в течение дня они пройдут эту тему.
Презентация: Боль в горле и охриплость, тонзиллит, фарингит, ларингит
Боль в горле - в сегда ищите причину: инфекционный процесс, аллергия, аутоиммунный процесс, гастро-эзофагеальный рефлюкс, тонзиллит, ларингит, простуда (воспаленное горло), опухоль
Фарингит
Вирусные (ОРВИ, герпангина, инфекционный мононуклеоз)
Бактериальные (стрептококк гр.А)
Грибы (кандидоз)
Перитонзиллярный абсцесс (анаэробная флора)
Неинфекционные причины: аллергический ринит, ротовое дыхание,
Боль в горле, лихорадка, боль при глотании и общая слабость. Часто сочетание с кашлем и лимфоаденопатией.
Наиболее частая причина - вирусная. Из бактериальных - стрептококк группы А. В большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует назначения антибиотиков. Травма – ожоги горячей пищей, алкоголь, марихуана, острые предметы. Подострый тиреоидит у женщин.
Диагностика
Осмотр горла – увеличение и покраснение миндалин, задней стенки глотки, появление налета или выделения из крипт.
Повышенная температура и увеличенные шейные лимфоузлы. Мазок из зева на стрептококк.
Вирусный фарингит :
Герпангина: маленькие везикулы или язвочки на миндалинах, глотке. Лихорадка, головная боль, утомляемость + боль в горле.
Инфекционный мононуклеоз: все симптомы + петехии на мягком небе. Подумайте об инфекционном мононуклеозе при сочетанной гепато- и спленомегалии.
ВИЧ - боль в горле + лихорадка, головная боль, утомляемость + петехиальная сыпь на небе.
Стрептококковый фарингит
Почти не встречается у детей до 3 лет и редко - у взрослых, наиболее часто – в школьном возрасте.
Симптомы: лихорадка более 38.5, головная боль, боль в горле, дисфагия
Эритема миндалин и глотки с белым или желтым экссудатом, увеличение шейных лимфоузлов.
При скарлатине - мелкоточечная сыпь положительный симптом Пастиа (петехии в складках кожи суставов)
Боль в животе, рвота и головная боль
В результате нагноения – лимфаденит, скарлатина, перитонзиллярный абсцесс, иммунный ответ на острую инфекцию гломерулонефрит, ревматическая лихорадка.
Фарингит, обусловленный дифтерией
Серый плотный налет на слизистой носа, миндалинах, мягком небе, глотке
При попытке удалить налет появляется кровотечение
Перитонзиллярный абсцесс
Наиболее часто встречается у подростков и взрослых после обострения тонзиллита
Частый симптом – постепенно нарастающая одностороння боль в горле и ухе.
Дисфагия, дисфония, слюнотечение и тризм встречаются часто
Пораженная миндалина часто очень отечна и гиперемирована и может сместить язычок и мягкое небо в противоположную сторону.
Отмечается отечность и гиперемия мягкого неба
При пальпации пораженной миндалины может быть флюктуация
Часто – увеличенные и напряженные лимфатические узлы
Немедленная госпитализация в ЛОР отделение
Сбор анамнеза у больных с фарингитами
Начало и продолжительность симптомов
Есть ли риноррея (насморк) и кашель (говорят о вирусной инфекции)
Есть ли тризм, слюнотечение и дисфагия (перитонзиллярный абсцесс)
Есть ли ранки или язвочки во рту (герпангина, кандидоз)
Есть ли изменения кожи – экзантемы
Другие сопутствующие симптомы: боль в животе, головная боль, утомляемость
Убедитесь, что боль в горле не приводит к ограничению потребления жидкостей
Был ли контакт с больными скарлатиной, ревматической лихорадкой
Вакцинация (АКДС - против дифтерии) в срок?
Не осматривайте глотку больных (особенно 3-7 лет) с симптомами слюнотечения, стридора, и затруднением дыхания (подозрение на эпиглотит)
Жизненно важные признаки – ЧСС, ЧДД, АД, температура
Осмотр кожи: цвет и высыпания, пальпация – тургор и гладкость (нет ли чувства «песочной бумаги» - при скарлатине)
Осмотрите рот – язвочки, кандидозный налет
Осмотр ушей (средний отит?)
Осмотр горла и глотки на наличие экссудатов и отечности
Пальпация шеи и нижней челюсти – состояние лимфатических узлов, нет ли ригидности шеи
Аускультация легких
При наличии данных, требующих осмотра половых органов – осмотр половых органов
Пальпация живота.
Лечение фарингитов
При вирусных (герпангина, инфекционный мононулеоз) – лечение симптоматическое
Гонорейных фарингитах – цефтриаксон (роцефин) 250 мг в/м
Стрептококковый фарингит : Пенициллин внутрь или в/м: Бензилпенициллин 1 млн ЕД х 4-6 раз не менее 10 дней (детям 500 тыс.ЕД х 4 раза) или бициллин-5 1.5млн ЕД в/м (детям – половина дозы). Альтернативное лечение: эритромицин 250х 4 раза -10 дней (взрослым), детям 40мг/кг/сут в 3-4 приема в течение 10 дней. При повторных эпизодах стрептококкового фарингита - повторите курс тех же антибиотиков или
Назначьте бициллин-5 (экстенциллин) 1 раз в месяц.
Дифтерия - немедленная консультация инфекционист, госпитализация в стационар, введение антитоксина и антибиотиков (группы пенициллина или эритромицин). Обследование всех контактных
Перитонзиллярный абсцесс - срочно отправить в ЛОР отделение, к специалисту. До отправки – ввести пенициллин в/м и дать обезболивающее.
Охриплость - острый ларингит
Причины:
Инфекции верхних дыхательных путей
Гастро-эзофагеальный рефлюкс
Симптомы:
Диагностика
Связь с ОРВИ, профессией (лекторы, преподаватели), образом жизни (болельщики на стадионе, матери маленьких детей)
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - изжога, отрыжка, особенно, если охриплость появилась утром или если больной лег спать сразу же после обильного ужина и выпивки, дурной запах изо рта после пробуждения – еще один признак ГЭР
Наличие стридора и одышки – эпиглотит
Осмотр носа, полости рта, глотки, исключить синусит и тонзиллит
При осмотре гортани искать причины охриплости: отек и неполное смыкание голосовых связок
Лечение
Стараться не кашлять и не прочищать горло
При сухом кашле – амброксол
При сильном отеке – кортикостероиды в/м, они быстро уменьшают отек и возвращают голос
Если инфекции верхних дыхательный путей – нафтизин, псевдоэфедрин – уменьшают отек гортани и заложенность носа
Антигистаминные препараты не стоит назначать, они вызывают уплотнение слизи и высушивание голосовых связок
ГЭР – антациды, Н2-блокаторы (ранитидин), омепразол
В каких случаях требуется консультация специалиста
Связь с травмой
Длительность более 2 недель при отсутствии эффекта от лечения
После интубации трахеи, при наличии боли
Курильщики (риск рака гортани)
У молодых и детей при длительных симптомах – папиллома гортани, которая может привести к обструкции дыхательных путей
Хронический ларингит
Возникает после острого ларингита, беспокоит в течение длительного времени, после инфекции верхних дыхательных путей, напряжения голосовых связок, ГЭР, хронического синусита. Симптомы: хриплый голос, затрудненная речь, может беспокоить боль, одышки обычно нет.
Особенности расспроса и осмотра, больных с заболеваниями горла
Заболеваний, сопровождающихся болями в горле, очень много и поэтому от врачей СВП требуется умение проводить адекватный расспрос и осмотр больных с целью дифференциальной диагностики причины боли в горле.
Осмотр ЛОР органов включает:
Осмотр головы: исследование ротовой полости и горла, ушей, носовой полости
Исследование ротовой полости . Необходимо хорошее освещение, шпатель, зеркало на длинной ручке, марлевые салфетки, перчатки. Осмотрите ротовую полость: зубы, слизистую щек, язык, выходные протоки слюнных желез, миндалины, язычек и заднюю стенку глотки. Напомните курсантам, что если у больного зубные протезы их следует вынуть перед осмотром, чтобы осмотреть десны. Полный осмотр включает также осмотр языка в высунутом состоянии и при его поднятии к твердому небу, пальпацию бороздки между деснами и щеками, дна рта и языка (в перчатках).
При осмотре глотки попросите пациента открыть рот как можно шире, используйте шпатель, чтобы очень хорошо была видна задняя стенка глотки. При осмотре глотки используйте зеркало на длинной ножке. Предварительно согрейте его в теплой воде, чтобы оно не запотело, и обработайте спиртом. Желательно использовать налобное зеркало, так как второй рукой вы будете держать шпатель. Попросите пациента открыть широко рот и расслабить язык, дышать через нос. Задняя часть языка должна быть максимально прижата, чтобы обеспечить большее пространство для зеркала, которое необходимо продвинуть за мягкое небо (рисунок 9). Пациент должен дышать носом, так как это способствует релаксации мягкого неба и его провисание. Осмотрите хоаны, заднюю стенку глотки и отверстия евстахиевой трубы.
При осмотре гортани можно использовать зеркало большего размера. Попросите пациента слегка наклониться вперед, выпрямить спину и слегка вытянуть шею. Язык следует высунуть максимально и врач должен захватить его салфеткой. Осторожно потянуть его вниз. Пациента просят расслабиться и высунуть язык. Зеркало располагают против мягкого неба и продвигают назад. В норме это не вызывает рвотный рефлекс. Зеркало можно поворачивать для лучшего осмотра глотки, гортани, надгортанника.
Осмотр зеркалами не всегда выполним, так как пациенты не всегда могут переносить эту процедуру из-за рвотного рефлекса. Желательно в таких случаях отправить пациента к ЛОР-врачу для фиброволоконной назофарингоскопии под местной анестезией.
Слюнные железы
Околоушная и подчелюстная слюнные железы должны быть осмотрены и пропальпированы для выявления отечности, увеличения из-за объемных образований. Осмотрите отверстия протоков. Отверстие околоушной слюнной железы выходит напротив верхнего второго коренного зуба (маляра). Массаж железы приводит к выделению прозрачной жидкости. Потоки поднижнечелюстной слюнной железы открываются на дне рта под языком. Массаж должен проводиться осторожно, так как слюна может выработаться в большом количестве, излиться с напором и забрызгать врача. При отсутствии выделения слюны следует пропальпировать протоки на наличие камней.
Мягкие ткани шеи
Осмотр шейного отдела головы и шеи должен включать поверхностный осмотр и пальпацию хрящей гортани, щитовидной железы (ЩЖ) и лимфатических узлов. Следует искать патологические объемные образования. При осмотре шеи спереди, попросите пациента сглотнуть, при этом видно движение ЩЖ вверх и вперед в момент глотания. При пальпации шеи лучше располагаться сзади пациента, начиная со средней линии: пальпация гортани и трахеи проводится для исключения их смещения и определения опознавательных знаков, по которым можно ориентироваться при дальнейшем осмотре. Пальпация должна включать и сонные артерии. Продвигать пальцы следует вверх и назад, пальпируя область нижней челюсти, до около- и заушных лимфоузлов, затем затылочные и спускаться вниз по грудино-ключично-сосцевидной мышце к надключичным и подключичным лимфоузлам. Вначале – поверхностная пальпация, а затем – глубокая.
Обычно осмотр ЛОР-органов заканчивается оценкой черепно-мозговых нервов (ЧМН) - оценка слуха, обоняния, вкуса, глотания и фонации, чувствительность определяют, вызывая рвотный рефлекс. Подъязычный нерв оценивается при помощи простого теста – просят пациента упереться языком в слизистую щеки с одной стороны и оценивают силу мышц языка, надавливая снаружи.
3-й день
Для занятия необходимо :
Компьютер, проектор, доска, фломастеры, фонарик, отоскоп (риноскоп).
Задачи занятия:
Курсант должен знать
Анатомию и физиологию носа, включая кровоснабжение носа и иннервацию;
Классификацию и дифференциальный диагноз ринитов;
Основные симптомы и клинические признаки ринитов и риносинуситов
Основные причины носового кровотечения (травма, инородное тело, разрыв сосудов) и тактику ВОП
Тактику ведения больного с ринитом, гайморитом и фронтитом;
Основные причины и особенности течения ринитов у детей;
Диагностировать, дифференцировать аллергические риниты, гаймориты и фронтиты;
Обследовать больного с насморком;
Провести риноскопию;
Насморк, заложенность носа. Обследование больного с насморком с обсуждением особенностей анатомии и физиологии носа. Риниты, синуситы, особенности у детей. Носовое кровотечение
| Время | Тематика Метод | Детали, заметки для тренера | Материалы |
| 9:00-9:15 | Обзор прошедшего дня | Проведите игру «Ромашка». Вырежьте лепестки ромашки, напишите вопросы, а на обратной стороне ответы и прикрепите их на стержень. Попросите курсанта вначале ответить на вопрос, а затем сравнить его с верным вариантом. | Лепестки ромашки с вопросами и ответами |
| 9.15 -9.20 | Обзор предстоящего дня | Тренеру необходимо коротко ознакомить с темой, целями и задачами этого дня | Краткое описание программы семинара |
| 9.20 -9.40 | Разбор клинического случая | Клинический случай : Молодой человек обратился к врачу с жалобами на постоянное чувство заложенности носа, которое беспокоит его в течение 2 лет. Иногда бывают носовые кровотечения или слизистые выделения из носа. Вопрос 1 . Какие причины могут вызвать подобные жалобы? (риниты любой этиологии, включая вазомоторный, аллергический, вирусный или бактериальный, травмы носа, проблемы крови и т.п.) Вопрос 2 . Какая дополнительная информация Вас интересует? (есть ли снижение обоняния, извращенные запахи, есть ли сезонность насморка, бывают ли гнойные выделения, были ли травмы носа, занимается ли он спортом?) Вопрос 3 . Из чего должен состоять осмотр этого больного? (осмотр носа: слизистая, перегородка, пальпация носа, проекции синусов, осмотр горла и ушей), Основной причиной заложенности носа - явилось искривление носовой перегородки. Сухость рта обусловлена тем, что пациент большую часть воздуха получает через рот | Дополнительная информация в раздаточном материале |
| 9.40 -10.10 | Мозговой штурм Причины заложенности носа | Один тренер записывает причины на флипкарте, другой проводит мозговой штурм. Затем обсуждают каждую в отдельности. Причин заложенности носа может быть много и преподаватель должен заранее иметь список всех причин: синуситы, риниты, ОРВИ, аденоиды, полипы, искривление носовой перегородки, травмы, опухоли. Также уделить внимание локализации заложенности носа: 1- или 2-х сторонняя: Анатомические причины: инфекция, опухоль, Искривление носовой перегородки, полипы Гипертрофия носовых ходов, инородное тело | Флип-карты, фламастеры |
| 10.10 -11.00 | Самостоятельная работа Риниты | Разделить на 4 малые группы. 1 группа - клиника, диагностика и лечение аллергических ринитов 2 группа клиника, диагностика и лечение вазомоторных ринитов 3 группа клиника, диагностика и лечение хронических ринитов 4 группа обследование больных с ринитами | Раздаточный материал |
| 11.00 -11.15 | Перерыв | ||
| 11.15 -12.00 | Презентация Заболевания носа | Насморк, заложенность носа, риниты, синуситы | РР. Презентация |
| 12.00 -12.45 | Практический навык Осмотр полости носа с обсуждением особенностей анатомии и физиологии носа. | При обучении практическому навыку вначале разберите анатомию (используя РМ) и физиологию с учетом основных функций (богатая кровеносная сеть - согревание воздуха, эпителий - очищение и защита, наличие носослезного канала - отток слезной жидкости - увлажнение и т.п.). Покажите риноскоп и как с ним обращаться. Попросите курсантов собрать риноскоп и включить его, как держать и как раздвигать зеркало. Каждый шаг курсанты должны показать навык целиком. В конце разобрать, какие возможные патологические изменения (чувство заложенности носа сопровождается снижением обоняния) и как их интерпретировать | Слайды. Риноскопы. ЛСД. Компьютер. Раздаточный материал. Пациенты, волонтеры |
| 12.45 -13.00 | Разбор снимков | Использовать снимки больных с синуситами - затемнение пазух | Рентген снимки |
| 13:00-14:00 | Обед | ||
| 14.00-15.00 | Работа в малых группах с ситуационными задачами | Курсанты должны уметь определять диагноз по данным признакам. Разделите участников на 4 команды, раздайте каждой группе по 1 ситуационной задаче Задача каждой группы: Какая информация из анамнеза должна вас интересовать? Из чего должен состоять осмотр пациента? Вероятный диагноз? Тактика ВОП? И т.д. | Протоколы, книги, флип карты, фломастеры |
| 15.00 -15.30 | Ролевые игры | Консультирование женщины с аллергическим ринитом, Консультирование женщины с вирусным ринитом по технике использования носовых капель, спреев | Носовые капли, спреи, слайд-таблица, |
| 15.30 -15.45 | Перерыв | ||
| 15.45 -16.15 | Практический навык | Менеджмент носовых кровотечений. | Волонтеры |
| 16.15 16.45 | Ролевая игра | Оказание экстренной помощи пациенту с носовым кровотечением | |
| 16.45 -17.00 | Обзор дня. Подведение итогов | Попросите участников перечислить все мероприятия пройденного дня, а оценку основным моментам, освещенных в течение дня. Проведите в виде выращивания дерева с плодами полученных знаний по пройденным материалам | ФК «Дерево знаний» |
Вопросы для повторения по теме «Тугоухость и боли в горле»
Перечислите 5 причин боли в ухе, связанной с заболеваниями уха
Перечислите 7 причин боли в ухе, не связанных с заболеваниями уха
Назовите 3 препарата, которые применяются при отитах
Перечислите 5 препаратов, вызывающих тугоухость
Перечислите причины нейросенсорной тугоухости
Перечислите причины кондуктивной тугоухости
С помощью какой пробы исследуют нейросенсорную тугоухость?
С помощью какой пробы определяют латерализацию звука
Какая проба считается положительной, если воздушная проводимость лучше костной?
Перечислите 3 причины боли в горле
Перечислите 3 причины охриплости в горле
Дайте 3 совета больному с болью в горле с подозрением на вирусную инфекцию
Какое лечение показано больным со стрептококковым фарингитом?
Какое лечение показано при остром ларингите?
Какие симптомы характерны для хронического тонзиллита?
Риниты
Таблица 1. Классификация ринитов
| Частые формы | Редкие формы |
||
| Аллергический | Инфекционный | Другие | Часть системного заболевания |
| Сезонный аллергический ринит (САР) | Острый | Идиопатический | Первичный дефект слизистых клеток: Муковисцидоз Синдром Янга |
| Круглогодичный аллергический ринит (КГАР) | Хронический | НАРЭ (не аллергический ринит с эозинофиллией) | Первичная дискенезия ресничек: Синдром Картагенера |
| Профессиональный аллергический ринит (ПАР) | Обусловленный ЛС (см. таблицу 3) | Иммунологический: СКВ, РА, СПИД |
|
| Местные деконгестанты | Дефицит антител |
||
| Автономный (ответ на анти-холинергические средства) | Гранулематозные заболевания |
||
| Атрофический | Гормональные Гипотиреоз Беременность Пожилые мужчины |
||
| Неопластический | |||
Таблица 2. Диагностика ринитов
| ДИАГНОЗ |
|||||
| СИМПТОМЫ | ТЕСТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ | ОСМОТР |
|||
| Чаще при САР Риноррея | Чаще при ПАР Заложенность Пост-назальный катар | Часто при риносинуситах Выше указанные симптомы + Головная боль Лицевая боль Сниженное обоняние Утомляемость | Анамнез обострения Сезонность Локализация Факторы | Кожные прик-тесты Не проводить тестирование если: В анамнезе выраженные аллергические реакции Выраженная экзема Дермографизм Принимает антигистаминные препараты или стероиды внутрь | *Носовая перегородка смещена *Расширены ходы * полипы (бледные, болезненные) *Секрет (слизь, гной) *проходимость |
| Есть ли боль в груди, одышка и другие симптомы грудной клетки? Провести пикфлуометрию. Ринит и астма часто протекают вместе. |
|||||
После разбора причин ринитов разобрать характерную симптоматику (например, при аллергических сезонных ринитах - чаще чихание, зуд и риноррея слизистыми или водянистыми выделениями, при круглогодичном рините - заложенность носа и постназальный катар).
Хронический ринит .
Хроническое воспаление слизистой носа приводит к появлению клинических проявлений чихания, заложенности носа, ринорреи. У большинства людей это обусловлено ингаляцией аллергенов. Другая частая причина ринитов - не аллергический ринит, еще называемый вазомоторным
Аллергический ринит
Чихание, заложенность носа, чистые выделения из носа и /или зуд глаз
Сезонный (весна и /или осень) или круглогодичный, хороший эффект от антигистаминных препаратов
Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты
Вазомоторный ринит
Чихание, заложенность носа и/или чистые выделения из носа
Симптомы провоцируются изменениями температуры и влажности
Нет эффекта от антигистаминных препаратов. Обычно не требуется рентгенологические и лабораторные тесты. Вазомоторный ринит – это не иммунный, а скорее автономный с гиперчувствительностью на физические стимулы такие как изменения температуры, влажности, загрязнение окружающей среды, дым, копоть, испарения, табачный дым.
Третья форма ринитов - медикаментозные риниты , обусловленные постоянным использованием сосудосуживающих капель и спреев.
При сборе анамнеза обращают внимание на вышеуказанные симптомы для дифференциальной диагностики ринитов, обращают внимание на характер выделений из носа:
Если пациентов беспокоят профузные водянистые выделения - причина аллергической природы, гнойные, с плохим запахом – инфекционная причина. Обращают внимание на положение при котором происходят выделения из носа: была ли это спонтанная ринорея или выделения появились при высмаркивании или выделения прошли в горло. Если профузные водянистые выделения появились при смене положения или после упражнений - это может быть истечение цереброспинальной жидкости!
Заложенность одинаково ухудшается при аллергических и воспалительных ринитах в положении лежа, особенно в ночное время. Слизистые железы в норме продуцируют около 1 л слизи в день. Эта слизь постоянно выделяется через реснички из синусов через носовую полость в глотку и проглатывается.
Лекарственные препараты, вызывающие обструкцию носовых ходов .
Резерпин, Гидралазин, Пропранолол, Метилдопа, Хлордиазепоксид, Амитриптиллин, Перфеназин, Контрацептивы, Аспирин, НПВС
Для осуществления отоскопии используются три прибора: источник прямого освещения (настольная электрическая лампа), рефлектор (лобный) и набор из металлических воронок разной величины. Не рекомендуется осматривать пациента при солнечном свете, этим можно вызвать внутренний ожог. Свет от лампы, попадая на рефлектор, концентрируется и отражается прямо в ухо ребенка, позволяя внимательно все рассмотреть и провести необходимую манипуляцию.
Для большего удобства существуют, снабженные источником света рефлекторы и медицинские отоскопы с отдельным автономным питанием. Изучение внутренней перепонки и ее подвижности происходит с использованием пневматической воронки Зигле. Если ширина наружного канала позволяет, то манипуляцию можно провести и без использования металлической воронки. Для маленьких детей используют более узкие специальные инструменты. Современные отоскопы, снабженные камерами и источником света, позволяют настраивать силу светового пучка и уровень увеличения полученной картинки.
Иногда для углубленного осмотра применяется операционный микроскоп, такую процедуру называют микроскопией.
Видеоскопия - процесс осмотра с помощью маленькой камеры, выводящей полученное изображение на экран монитора.
Процесс проведения процедуры
Подготовка
Перед началом процедуры необходимо поставить в известность врача о всех имеющихся симптомах и хронических заболеваниях ухо-горла-носа. Сам процесс не требует специальной подготовки.
Проведение
Отоскопия у детей проводится в кабинете доктора. Ребенка располагают так, чтобы лампа находилась в 30 см от его правой стороны, на уровне головы. В зависимости от имеющейся проблемы процесс делится на диагностический и лечебный. Если полноценному проведению мешают естественные выделения (гной, сера или сгущенный эпидермис), то их следует вычистить электроотсосом или ватным жгутом. При необходимости загрязнения вымывают небольшой направленной струей.
Голова малыша должна быть повернута на 90° в сторону, противоположную осматриваемой. Врач обследует сначала визуально видимый участок ушка. В случаях выявления следов экземы, трещин, отечности, ранок осмотр проводится более бережно. Если нет никаких препятствий, например, застрявшего инородного тела или воспаленного фурункула, специалист начинает обследование с помощью ушной воронки, которую продвигает внутрь на 1-1,5 см осторожными вращательными движениями. Ее вставляют в проход и фиксируют двумя пальцами одной руки, при этом оттягивая мочку немного назад и вверх второй рукой. У новорожденных из-за анатомических особенностей строения мочку оттягивают вниз, чтобы выровнять изгиб слухового канала. В ходе процесса специалист слегка меняет угол наклона инструмента, чтобы регулировать направление света и его мощность на просматриваемую точку.
При работе с маленькими детьми понадобится помощь медсестры или родителей. Взрослый усаживает малыша к себе на колени и крепко фиксирует голову, ножки зажимает между коленями.
Реабилитационный период
После окончания манипуляций могут наблюдаться некоторые неприятные ощущения в ушном канале, которые постепенно исчезнут.
Показания
Необходимость в отоскопии наступает при:
- попадании инородного предмета;
- механических травмах;
- наружном и среднем отитах;
- выборе слухового аппарата;
- экземе наружного уха или подозрении на нее;
- ушном зуде и ощущениях “плеска”;
- избыточных выделениях;
- головной боли и шуме в ушах;
- острых заболеваниях носоглотки;
- снижении или полной потере слуха;
- повреждениях внутренней перепонки;
- потере способности управлять мышцами с одной стороны лица;
- болевых ощущениях неясного происхождения.
Основные противопоказания
Противопоказаний для отоскопии не существует. Методика не требует инъекций, наркоза, введения в уши препаратов. Занимает от 5 до 15 минут.
Осложнения
Ввиду абсолютной простоты манипуляции никаких осложнений зафиксировано не было.
Цены и клиники
Проведение данного осмотра возможно только в кабинете отоларинголога в стенах медицинского учреждения. Ознакомиться с полным списком клиник и лечебно-диагностических центров Москвы вы можете на медицинском портале сайт. Здесь вы также найдете основные данные практикующих специалистов и отзывы их пациентов, что существенно упростит поиск врача.