Настойки / 20.07.2019

Как делают подслизистую резекцию носовой перегородки. Резекция носовой перегородки. Показания к операции

В том числе, зачастую избавиться от искривления носовой перегородки можно лишь с помощью резекции пораженного участка.

Резекция носовой перегородки

Если пациенту поставлен диагноз: искривление носовой перегородки - это вовсе не означает, что в обязательном порядке требуется операция. Ведь сама по себе деформация (изгиб, шип, гребень), как бы она ни была выражена, отнюдь не показание к хирургическому вмешательству. Для проведения резекции существует ряд предпосылок.

Показания к операции

Основным показанием к операции на перегородке носа является постоянное отсутствие нормального дыхания, причиной чего служит именно искривление пластины. Между тем, резекция рекомендована в случае, если наблюдается умеренное расстройство дыхания у молодых пациентов. Так как с возрастом может ослабевать сердечнососудистая деятельность, ухудшаться тонус мышц и воздуху все сложнее будет проходить по суженым носовым каналам.

Осуществлять резекцию пациентам преклонного возраста сложнее, поскольку в результате операции организм должен приспособиться к нормальному носовому дыханию, а это не всегда возможно, если больному более 50 лет.

Кроме этого, резекция носовой перегородки проводится в следующих случаях:

если наблюдается отсутствие проходимости воздуха (полное или частичное) в одном из носовых ходов, даже если при этом второй функционирует нормально, и жалоб у пациента нет;
если деформация пластины сопровождается также увеличением нижней или средней раковины (либо обеих сразу) со стороны, противоположной искривлению;
как предварительное мероприятие для проведения других операций: вскрытия основной или лобной пазухи, решетчатых клеток, операции на слезном мешке;
в очень редких случаях для введения ушного катетера для продувания евстахиевой трубы.

Ход операции

Резекция искривленной носовой перегородки выполняется без каких-либо разрезов на лице. К тому же, в результате такой операции, форма наружной части носа остается прежней. Если же деформация сильная и нужно убрать больший фрагмент хряща, то на его место вставляется ровная костная пластинка. Такое хирургическое вмешательство называется септопластикой.

Операция может проводиться под общим наркозом, но, как правило, прибегают только к местному обезболиванию. За 30 минут до процедуры выполняется премедикация – введение препарата, который способствует усилению действия местного анестетика. Непосредственно перед началом резекции обезболивающим обрабатывают слизистую и вкалывают его в носовую перегородку.

Продолжительность операции зависит от степени деформации пластины. Но, чаще всего, вся процедура не занимает больше часа. После удаления искривленных участков врач закладывает в полость носа марлевые тампоны, пропитанные специальной мазью. Они позволяют удерживать листки слизистой оболочки и препятствуют скоплению крови. Извлекают тампоны через сутки после операции.

В наши дни подслизистая резекция носовой перегородки - наиболее целесообразный метод устранения ее дефектов. Существует также и изолированная резекция шипов и гребней, но к ней прибегают лишь в крайних случаях. Это обусловлено тем, что довольно часто операция требуется при комбинированных искривлениях, к тому же технически легче выполнить подслизистую.

Резекция носовой перегородки с помощью лазера

Отоларингологами лазер применяется довольно часто. С его помощью рассекают либо удаляют мягкие ткани. Если же воздействовать лучом на хрящ перегородки носа, то он прогибается, но лишь иногда в нужную сторону. Учитывая непредсказуемость процесса, использовать лазер можно лишь в том случае, если искривления хряща незначительны и костный отдел перегородки не нуждается в резекции.

Тем не менее, некоторые клиники все же предлагают лазерное лечение деформированной перегородки. Недостатком такой процедуры является сильный ожог слизистой с образованием массивных корок, что приводит к длительному восстановлению. Если же у больного искривлен не только хрящ, но и кость, то резекция проводится традиционным способом с прижиганием отдельных участков мягких тканей лазером.

Резекция носовых раковин

Показанием к резекции носовых раковин является гипертрофия (значительное увеличение) нижних или средних раковин, которая вызывает затруднение либо полное отсутствие нормального дыхания. Цель такой операции – удаление «разросшихся» участков слизистой оболочки, а при необходимости и увеличенных костных структур.

Резекция носовых раковин – конхотомия – как и удаление искривленной перегородки, производится эндоскопически, то есть через естественные носовые пути без каких-либо наружных разрезов.

Конхотомия проводится под местной анестезией. Пациент во время процедуры находится в сидячем положении, верхняя часть туловища и голова закрываются стерильной простыней. После обработки слизистой оболочки обезболивающим раствором, врач производит удаление гипертрофированных тканей с помощью носовых ножниц - конхотом. Завершается процедура укладкой тампонов в носовые ходы.

В последнее время появились новые методы резекции носовых раковин:

криогенное воздействие;
облучение лазером;
низкочастотный ультразвук.

Основное их отличие - операция проводится не при помощи конхотом, а с использованием новейшего оборудования. Несомненное преимущество этих методов - отсутствие необходимости в укладке марлевых тампонов в носовые ходы. К сожалению, на сегодняшний день очень мало клиник, которые имеют необходимую техническую базу для проведения такого рода хирургического вмешательства.

Послеоперационный период

Несмотря на то, что резекция носа, вернее, носовой перегородки и раковин, требует нахождение пациента в стационаре лишь сутки, больному еще на протяжении недели необходимо приходить на перевязки. Самое неприятное в день операции - необходимость дышать через рот (так как носовые ходы заложены тампонами).

Но облегчить состояние помогает выполнение некоторых мероприятий:

заранее запаситесь минеральной водой, чтобы снизить сухость во рту;
обязательно приобретите гигиеническую помаду для губ;
старайтесь меньше двигаться;
исключите из рациона горячую пищу и напитки.

Как правило, на протяжении дня и на ночь вводится обезболивающее. В этот период могут слезиться глаза и болеть голова, незначительно повышаться температура тела. На следующий день врач извлекает тампоны из носа. При этом чтобы избежать кровотечения, пациенту не рекомендуется сморкаться.

В последующие дни при посещении ЛОРа производиться очистка носовых ходов: удаляются корки, смазывается слизистая, вкладывается мазь. Для размягчения корок и более быстрого отхождения слизи следует закапывать большое количество физиологического раствора. При этом использовать в послеоперационный период сосудосуживающие препараты не рекомендуется.

Полноценно нос «работать» сразу после операции, естественно, не будет. Для восстановления, как правило, требуется несколько недель, в течение которых должен исчезнуть отек слизистой и прекратиться образование корок. Но такой срок - ничто по сравнению с возможностью свободно дышать.

производиться только врачом!

О болезни
- Гайморит
- Разновидности
- Синусит
- Риносинусит
- Фронтит
О симптомах
- Насморк
- Сопли
О процедурах
Прочее …
- О препаратах
- Библиотека
- Новости
- Вопросы к врачу

Копирование материалов разрешено только с указанием первоисточника

Что такое подслизистая резекция носовой перегородки?

Носовая перегородка – это такая пластина, которая делит полость носа на две части. В передней половине она состоит из хряща, а в задней - из тонкой кости. Эта перегородка полностью покрыта слизистой оболочкой.

Причины патологии

Причинами деформации пластины могут стать травмы (в 54% случаев), неправильно развившийся хрящ или костные структуры лицевого скелета (в 32% случаев), нарушение, начавшееся из-за образования полипов, гипертрофия носовой раковины, опухоли (в 8% случаев), также возможны и прочие причины.

Изменения могут различаться по местоположению, форме, масштабу и степени затруднения дыхания. Очень часто встречаются многочисленные изгибы, шипы, гребни, наросты, расположенные чаще всего на стыке костной и хрящевой ткани перегородки носа.

Лечение

Техника лечения в основном хирургическая. Есть метод лечения при использовании лазера, но показания к применению такого способа очень ограничены. Если деформации костной части перегородки ярко выражены, то хирурги применяют традиционные операции, такие резекция носовой перегородки. Технику их выполнения разработал Киллиан еще в 1904 году. Уже больше чем 100 лет данная методика с успехом применяется в практике отоларингологов, получив незначительные модификации, продиктованные современными реалиями.

В последние годы большее количество специалистов склонны к выполнению данного оперативного вмешательства при использовании общего наркоза, потому что так значительно легче работать хирургу. Раньше манипуляция проводилась под местным наркозом, но из-за того, что слизистая оболочка носа – это обширная рефлексогенная зона, пациенты чувствовали ощутимую боль, а хирургу было сложно провести такое вмешательство как подслизистая резекция носовой перегородки.

Подслизистая резекция носовой перегородки нужна в таких случаях:

отсутствие либо же затруднение дыхания через нос из-за утолщения перегородки или ее деформации;
невозможность провести медикаментозное лечение придаточных пазух носа из-за утолщения носовой перегородки или ее деформации;
искривление носовой перегородки и впоследствии – отклонение кончика носа в сторону;
изменение функций слезопроводящих путей, вызванное деформацией носовой пластины.

атрофические процессы, происходящие в слизистой оболочке носа;
возраст пациента старше 60 лет или моложе 10 лет (примерно);
имеющиеся болезни крови, туберкулез, диабет.

Кроме всего прочего противопоказана операция женщинам во время менструации, производить ее можно только через полторы-две недели после ее окончания.

Техника проведения манипуляций

Производится разрез слизистой оболочки и надхрящницы с левой стороны переднего отдела перегородки. Направление разреза идет под крышей носа сверху вниз и вперед, изгибаясь дугообразно до дна носа. Используется маленький остроконечный скальпель с затупленным концом. Если использовать острый скальпель, то можно случайно перерезать правую сторону слизистой оболочки или хрящ.

Разрезается надхрящница и слизистая до самого хряща. Если хирург правильно проводит разрез, то есть ощущение царапания по хрящу ножом. Отсепаровка с левой стороны надхрящницы от хряща начинается узкой плоской стамеской Воячека или распатором Фреера. Если правильно был проведен разрез, то отсепаровка происходит легко, а если надхрящница осталась недорезанной, то слизистая оболочка затрудненно отслаивается и даже легко рвется. Из-за этого специалисту в самом начале сепаровки нужно дополнительно перепроверить глубину разреза.

Дальше отделение надхрящницы делается прямыми и изогнутыми тупыми распаторами. Если присутствует гребень, то отслойка ведется в обход него – выше и ниже, чтобы не порвалась слизистая на ребре гребня. Отслойка легко проводится в костном отделе. Для того, чтобы все видеть между надхрящницей и хрящом, врач вводит зеркало Киллиана.

Удаление носовой перегородки приходится производить обычно частично в случае присутствия гребней, шипов и наростов на ней. Данная операция не занимает много времени, а реабилитационный период длится до двух недель. Иногда манипуляция требует совмещения с другими видами подобных операций. К счастью, медицина уже достаточно продвинулась в данной сфере, поэтому такие процедуры не считаются опасными и не несут за собой тяжелых последствий.

Сегодня каждый может обратиться к специалисту за консультацией и получением направления на такое вмешательство. Главное – не забывать о том, что успех операции в значительной мере зависит от профессионализма самого врача, так что не стесняйтесь подробнее спрашивать советы тех, кто уже побывал под скальпелем, исправляя себе нос.

ТАКЖЕ ПО ТЕМЕ

ОПРОС

Какой способ лечения проблемной кожи Вы считаете наиболее эффективным?

САМОЕ ПОПУЛЯРНОЕ

НОВОСТИ ПАРТНЕРОВ

Сервисы

Обратная связь

Проект

Дружить

Все материалы, размещенные на интернет-сайте http://www.estetika-krasota.ru, в том числе названия разделов, являются результатами интеллектуальной собственности, исключительные права на которые принадлежат ООО «СвитГрупп АйТи». Любое использование (включая цитирование в порядке, установленном статьей 1274 Гражданского кодекса РФ) материалов сайта, в том числе названий разделов, отдельных страниц сайта, возможно только посредством активной индексируемой гиперссылки на http://www.estetika-krasota.ru.

Подслизистая резекция носовой перегородки

Подслизистая резекция перегородки носа (син. септопластика) – хирургическое вмешательство, целью которого является исправление формы деформированной перегородки носа с сохранением ее хрящевой и костной основы.

Причины, по которым может произойти искривление перегородки носа:

Во время роста и развития человека хрящевая и костная части перегородки растут в разных темпах, вследствие этого на стыке хрящевой и костной частей образуются гребни и шипы

Переломы костей носа любого характера и причины

Существует также компенсаторное искривление перегородки носа, которое происходит в случае нарушение анатомии образований в носовой и околоносовой области.

Показания для проведения септопластики

Искривление перегородки носа с нарушением функции носового дыхания

Хронические воспалительные заболевания носа и придаточных пазух

Частые длительные отиты, вызванные нарушением функции слуховой трубы при искривленной перегородке носа

И ряд других патологических состояний

Противопоказания для проведения септопластики:

Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др.

Заболевания свертывающей системы крови

Тампонада носа при обильном носовом кровотечении

Тяжелые психические заболевания

Острые или обострение хронических патологических состояний

И другие противопоказания

Техника и этапы проведения септопластики

Подготовка к операции:

За неделю до хирургического вмешательства рекомендуется прекратить прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови (например, варфарин,аспирин и др.).

Необходимо сдать ряд анализов, таких как общий анализ крови, коагулограмма, ЭКГ и др. Прекратить прием пищи за 6-8 часов до операции.

Септопластика может быть выполнена как под местной анестезией, так и под наркозом.

После этого хирург выделяет измененные участки хряща и костной ткани и удаляет их с помощью специальных инструментов. Перегородке придается центральное положение, а на место разреза накладывается небольшой шов. Полость носа заполняют тампонами во избежание носового кровотечения. Длительность операции составляет около 60 минут в зависимости от каждой конкретной ситуации и навыков хирурга.

Период после операции

Несколько дней сохраняются болевые ощущения в области носа, которые купируются приемов анальгетиков. Тампоны из носа достают через 2-3 дня после хирургического вмешательства.

Период восстановления длится от 2 недель до месяца.

Не менее важным моментом является уход за полостью носа после хирургического вмешательства во избежание синехий (сращений), поэтому в течение месяца пациент должен находиться под врачебным наблюдением.

Продольная резекция желудка

Продольная резекция желудка - это хирургическое лечение людей страдающих сверхожирением. Операция выполняется в два этапа. Синонимы - рукавная, тубулярная, уменьшающая желудок. Техника операции была предложена Гесоо - Марсо в начале 1990 года. Самостоятельная операция была выполнена в США в начале 2000г. М. Гагнером. Метод внедрён как операция при ожирениях.

Меню после резекции желудка

Резекция желудка – довольно сложная операция, при которой удаляется значительная часть желудка, и кардинально изменяются соотношения органов системы пищеварения. После операции объем желудка резко сокращается, и пища при приеме попадает сразу не только в желудок, но и в тонкую кишку. Поэтому в питании пациентов, которые перенесли данную операцию, есть несколько важных особенностей.

Резекция десны - причины, показание, лечение и последствие

Нередкими стоматологическими заболеваниями являются поражения десен – гингивит, пародонтит. Они характеризуются кровоточивостью из десны при еде, чистке зубов. Иногда кровотечение бывает довольно обильным.

При прогрессировании заболевания, если не проводить лечение,- степень тяжести увеличивается: десна краснеет, приобретает стойкую отечность (увеличивается в размерах, «опухает»), прикрывает коронки зубов, отчего зубы выглядят уменьшенными в размерах.

Резекция корня зуба

Резекция верхушки корня зуба – оперативное вмешательство, при котором удаляют кисту вместе с верхушечной частью корня.

Киста представляет собой полость, внутри которой расположен гной.

Причины носовых кровотечений

Причины можно разделить на местные, связанные с носом и общие, возникающие при некоторых заболеваниях организма. Носовые кровотечения по частоте занимают первое место среди самопроизвольных кровотечений, и составляет по данным разных источников 3-5% от общего числа госпитализированных в ЛОР-стационары. Носовое кровотечение чаще возникает внезапно и может сопровождаться значительной кровопотерей.

Последствия перелома носа

Нос является одной из выдающихся частей лица, причём, в буквальном смысле этого слова. По подсчётам специалистов, на переломы носа приходится почти 40% травм лица.

Необходимо отметить, что человек, которые не страдает заболеваниями костных тканей, перелом носа получает именно вследствие травмы (драка, падение, авария и пр.), так как другие причины носовых кровотечений требуют предпосылок.

Носовые кровотечения у детей

Носовые кровотечения по частоте занимают первое место среди самопроизвольных кровотечений, и составляет по данным разных источников 3-5% от общего числа госпитализированных в ЛОР-стационары. Если у ребенка один раз пошла кровь из носа, то ничего в этом страшного нет. Без этого никто не вырастает. Другой разговор, если кровь идет раз за разом.

Передняя тампонада носа

Наиболее часто встречающимися видами кровотечений, с которыми сталкивается человек, являются кровотечения из полости носа

В большинстве случае такие носовые кровотечения - это просто симптом какого-либо патологического состояния организма в целом, реже причиной кровотечения являются заболевания носа и придаточных пазух, травмы, стрессы.

Когда может быть назначена подслизистая резекция перегородки носа?

В большинстве случаев только подслизистая резекция носовой перегородки может решить проблемы с правильным носовым дыханием, которое при деформации существенно нарушается. Также резекция носовой перегородки может быть проведена при воспалительных гнойных процессах, образованных в носовых придаточных пазухах (эмпиема). Что касается искривления перегородки, то оно может быть вызвано механическими повреждениями и травмами, из-за нарушения развития хрящевой ткани и костей лицевого скелета, гипертрофическими изменениями носа, наличием полипов и новообразований. Нередко причиной затрудненного дыхания могут стать различные шипы, наросты слизистой и всевозможные гребни, которые развиваются на границе между хрящевой тканью и костью скелета, которые и образуют перегородку.

В каких случаях может быть назначена операция

Искривление перегородки носа

Подслизистая резекция известна в медицине как операция Киллиана, которая успешно применяется в отоларингологии более века. Необходимо отметить, что данный вид хирургического лечения ранее проводился с применением местной анестезии, что несколько затрудняло работу лечащего специалиста. Дело в том, что слизистая оболочка оперируемого носа слишком чувствительна, что нередко могло вызывать у пациентов болезненные ощущения. Использование общего наркоза дает возможность врачу сосредоточиться на качестве выполняемой операции.

Итак, резекция хрящевой ткани перегородки проводится для обеспечения возможности больному облегчить процесс носового дыхания. Подслизистая резекция может быть проведена в случаях:

образовавшейся эмпиемы (воспалительного процесса, характеризующегося скоплением гноя, в данном случае в области придаточных носовых пазух), которая не поддается медикаментозному лечению, из-за чего дыхание носом не представляется возможным;
искривления хрящевой перегородки, вследствие чего кончик носа смотрит в сторону (в этом случае может быть назначена ринопластика кончика носа);
утолщения стенок перегородки, а также тяжелых деформаций, вследствие которых дыхание через нос затруднено или полностью невозможно.

Противопоказанием является преклонный возраст пациентов, также операцию не проводят детям, не достигшим десятилетия

При невозможности носового дыхания, рекомендуется выпрямление носовой перегородки, поскольку такое нарушение может привести к некоторым осложнениям. Среди них нарушения функционала слухового аппарата, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, воспаление миндалин и даже нарушения половой деятельности.

Противопоказаниями к проведению резекции являются:

атрофия тканей слизистой носа;
туберкулез органов дыхания;
нарушения свертываемости крови;
сахарный диабет;
период менструации у женщин.

Совет: в некоторых случаях деформация перегородки носа может сопровождаться повреждением ушных раковин (например, у спортсменов, занимающихся единоборствами или как последствия драки), в связи с чем необходима консультация оториноларинголога на предмет целесообразности проведения подслизистой резекции, а также пластической операции на уши.

Как проводится хирургическое лечение

При сильной деформации перегородки может быть задействована костно-хрящевая ткань для ее восстановления (септопластика). Метод обезболивания выбирает лечащий специалист.

Операция проводится без нарушения кожных покровов

Вначале вскрывается область, где будет производиться резекция, а затем отслаивается лоскут слизистой оболочки, тем самым обеспечивается доступ к поврежденному участку. Затем хрящ иссекается, и врач достает поврежденные фрагменты, а в случае сильной деформации поврежденные ткани удаляются полностью. После этого формируется новая перегородка путем установки костной ткани, тем самым одновременно обеспечивается остов для формы носа (во избежание его проседания).

Пластина фиксируется швами или специальными приспособлениями, после чего хирург проводит обязательную тампонаду слизистой (в ноздри устанавливаются марлевые тампоны с лекарственным препаратом). Для поддержания формы носа и разглаживания слизистой, на нем фиксируются эластичные ринопротекторы.

Совет: при трудностях с носовым дыханием (не связанных с сезонным насморком), а также при подозрении на наличие всевозможных образований на слизистой носа, необходимо срочно обратиться к ЛОР-врачу.

Особенности послеоперационного периода

Как и любая операция, подслизистая резекция имеет свои особенности после ее проведения. Они во многом схожи с восстановлением после ринопластики. Поскольку носовая перегородка сильно истончена, то характерным осложнением в ранний постоперационный период является ее перфорация. Также возможно образование спаек в месте проведения резекции.

Во избежание прочих осложнений, после операции особенно важно соблюдать гигиену. Поэтому после извлечения марлевых тампонов из ноздрей (через сутки после операции), врач очищает полость носа от образующихся корок при помощи физраствора. После чего слизистая смазывается специальными мазями.

В обязательном порядке используются назальные капли, применение которых ведет к сужению сосудов и предотвращению затяжной отечности. Спустя несколько недель отек проходит и полностью восстанавливается носовое дыхание.

Подслизистая резекция перегородки носа

затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения;
невозможность проведения рационального лечения эмпиемы придаточных пазух носа по той же причине;
отклонение кончика носа в сторону, как следствие искривления перегородки;
изменения функции уха и слезопроводящих путей, вызванные искривлением перегородки, а также изменения в других органах (миндалины, легкие, половая сфера), зависящие предположительно от деформации перегородки.

атрофический процесс в слизистой оболочке носа;
возраст старше 60 и моложе 10 лет (условно);
болезни крови, диабет, туберкулез легких или верхних дыхательных путей, менструальный период.

Положение больного - сидячее или лежачее, с приподнятой головой (последнее лучше).

двукратное смазывание слизистой оболочки носа раствором кокаина с адреналином;
впрыскивание 0,5-1% раствора новокаина с адреналином под надхрящницу и иод надкостницу перегородки носа с двух сторон. При этом скос конца иглы должен быть направлен к хрящу перегородки, а не к слизистой. При удачном введении раствора надхрящница н надкостница отслаиваются от твердого остова перегородки, что значительно облегчает производство операции.

Разрез слизистой оболочки и надхрящницы перегородки с левой стороны в переднем отделе перегородки. Направление разреза сверху вниз под крышей носа и вперед, дугообразно изгибаясь до дна носа (рис.). Скальпель маленький, остроконечный с затупленным концом. При остром скальпеле легко перерезать хрящ и слизистую оболочку правой стороны. Разрезается слизистая и надхрящница до хряща. При правильном проведении разреза получается ощущение царапанияножа по хрящу. При резекции перегородки носа умелое впрыскивание новокаина под надхрящницу и правильно проведенный разрез в конечном счете решают успех операции.
Отсепаровка надхрящницы от хряща с левой стороны начинается распатором Фреера или узкой плоской стамеской Воячека. При правильно проведенном разрезе отсепаровка легка, и наоборот, если надхрящница не дорезана, слизистая оболочка плохо отслаивается и легко рвется. Поэтому в начале сепаровки надо еще раз проверить глубину разреза. Дальнейшее отделение надхрящницы производится тупыми распаторами - прямым и изогнутым. При наличии гребня отслойка ведется обходя выше и низке его, чтобы не порвать слизистой на его ребре. В костном отделе отслойка легка. Для контроля зрением между хрящем и надхрящницей вводится зеркало Киллиана, при лежачем положении больного ручки его направлены ко лбу. Отслойка производится за пределы изогнутой части перегородки.

Перерезка хряща по линии первоначального разреза. Делается это осторожно, лучше тупым краем скальпеля, чтобы не поранить слизистой оболочки правой стороны перегородки. Нажатием на копчик носа хрящ изгибается, это помогает рассечению.
Отслойка надхрящницы от хряща с правой стороны перегородки. Распатором Фреера осторожно проходят через разрез в хряще и, подковыривая хрящ, отделяют его от надхрящницы. Как только это получилось, острый распатор заменяется тупым, и отслойка продолжается под контролем зрения. Зеркало Киллиана вводится в правую ноздрю, и движения распатора хорошо видны по поднимающейся слизистой оболочке. Отслойка производится тоже за пределы изогнутой части перегородки.
Удаление изогнутой части хряща и кости. Среднее зеркало Киллиана вводится через первоначальный разрез так, чтобы между браншами его был остов перегородки, а отслоенная слизистая оболочка правой и левой сторопы находилась с боков бранш (рис. 131). Зеркало продвигается до границы отслойки, при больших искривлениях до искривленной части. Ножом Баленджера, узким конхотомом или просто скальпелем вырезается кусок хряща и удаляется. Костная часть перегородки выламывается щипцами Брюннингса. Делается это осторожно, без грубого насилия и торопливости, чтобы не порвать слизистой оболочки. Убирается вся изогнутая часть перегородки (рис.). Под крышей носа обязательно оставляется полоска хряща не менее 0,5 см шириной, чтобы не произошло западения наружного носа. В нижнем отделе перегородки удаление кости затруднено ввиду ее утолщения, поэтому здесь кость сбивается узким долотом.
Проверка результатов операции. Зеркало Киллиана вводят поочередно в обе половины носа и осматривают, не мешают ли еще остатки изогнутой части перегородки, ориентируются в их положении и удаляют.

Если операция произведена правильно, то зеркало свободно проходит до хоан, видна полость носоглотки. Осматривается пространство между слизистыми оболочками перегородки, мелкие кусочки хряща, осколки кости, сгустки крови удаляются.

Тампонада носа. Сначала в левую половину, потом в правую вводятся смоченные в стерильном вазелиновом масле сложенные вдвое тампоны. В пространство между двумя концами тампонов закладываются более узкие турунды. Таким образом, листки перегородки придавливаются друг к другу. Излишние концы тампонов срезаются, накладывается пращевидная повязка.

Послеоперационное лечение. Вольной должен находиться в постели. Через 24 часа после операции тампоны извлекаются, сначала мелкие, затем большие. Из правой половины носа тампоны удаляются в первую очередь, из левой потом. Удаление тампонов производится в лежачем положении, во избежание обморока.

После удаления тампонов в ноздри закладываются кусочки стерильной ваты. Со второго дня больному разрешают ходить. С третьего Дня назначают закапывание в нос ментолового масла.Выписка на 4-5-й день после операции.

Ошибки и затруднения. Подслизистая резекция перегородки считается трудной операцией, и неудивительно, что за ней укоренилось название экзаминационной (так же, как за радикальной операцией уха): кто умеет делать ее, тот владеет техникой всех обычных носовых операций. Тем досаднее для молодого хирурга-отоларинголога неудачи при этой операции. Неудачи эти объясняются следующими ошибками:

Плохо проведена анестезия. Игла не попала под перихондр и периост, вследствие этого отсепаровка мягких тканей идет с затруднениями, больной нервничает при операции, хирург торопится закончить ее, отсюда разрывы слизистой оболочки.
Неудачен разрез. Либо не разрезается перихондр, либо, на-оборот, перерезается хрящ и даже слизистая правой стороны. Если применять затупленный скальпель, то второй возможности избежать легко. Первая ошибка устраняется тщательным осмотром при начале отсепаровки. Если перихондр не перерезан, отслойка идет плохо, слизистая рвется, надо хорошенько осмотреть слои разрезанных тканей.
Применение острого распатора Фреера. Этот распатор необходим только в начале отслойки, чтобы разделить слой перерезанных тканей. В этом случае его может с успехом заменить и узкая плоская стамеска В. И. Воячека. Когда отслойка "налажена", надо переходить на тупой распатор: прямой или изогнутый, взависимости от обстоятельств.
Разрыв слизистой оболочки. Иногда он происходит от неосторожности при отслойке, иногда же слизистая рвется на вершине шипов перегородки. Отчего бы ни произошел разрыв, надо соблюдать особую осторожность при отслойке на другой стороне, чтобы место разрыва совпадало с целым участком другой стороны: тогда сквозного отверстия не получится. Отслойку на ребре шипов лучше производить тогда, когда уже убран хрящ и кость выше и ниже шипа.
Потеря ориентировки возможна при кровотечениях. Избегается это закладыванием в рану турунд, смоченных в растворе адреналина.

Осложнения. Самым частым осложнением после резекции перегородки носа является ангина, как результат попадания инфекции в лимфатическую сеть. Довольно часты также средние отиты. Изредка наблюдаются септические заболевания вплоть до острого сепсиса. Поэтому подготовка больного, самая операция и послеоперационное ведение должны проводиться с учетом требований строгой асептики. Уход за оперированными больными должен быть такой же, как и после больших хирургических вмешательств.

Результаты операции. Изредка наблюдаются перфорации перегородки, баллотирование ее придыхания. Если нет погрешностей в показаниях и технике, и если не быть слишком радикальным при убирании хряща и кости, а ограничиться удалением только тех участков, которые действительно затрудняют дыхание, то результаты операции Киллиана вполне удовлетворительны.

4.Техника определения адекватности дыхания через трахеостому.

5.Показания, анестезиологическое пособие, осложнения и техника конико- и крикотомии.

6.Чтение рентгенограмм шеи, контрастных рентгенограмм пищевода, рентгенограмм и томограмм гортани, средостения и легких.

1.Оценка клинических анализов крови, мочи, мокроты, биохимических анализов крови.

2.Показания, анестезиологическое пособие, осложнения и техника вскрытия отогематомы и абсцессов наружного уха.

Маленькая отогематома может спонтанно исчезнуть, чему способствует её смазывание спиртовым раствором йода. Применяют также холод, а тепло противопоказано. При большой отогематоме после травмы более суток назад ее содержимое можно удалить с помощью отсасывания шприцем с толстой иглой с последующим наложением давящей повязки на 2-3 дня. При этом под ушную раковину подкладывают плотный марлевый валик соответствующего размера, а на латеральную поверхность на область полости – 2-3 марлевых шарика для усиления давления и накладывают общую повязку на ухо. 31 Большие гематомы иногда удаляют посредством вскрытия и выскабливания содержимого. После этого накладывают швы по краям разреза, оставляя незашитой часть раны для последующего дренирования ее резиновыми полосками. В таких случаях местное лечение отгематомы дополняют общим лечением антибиотиками.

Вскрытие абсцессов и гематом ушной раковины может производиться в условиях поликлиники или стационара. В качестве метода обезболивания у взрослых пациентов используется местная анестезия или общий наркоз. Выбор места проведения операции и способа анестезии зависит от распространенности процесса и выраженности клинической симптоматики. Детям абсцессы и гематомы вскрывают под общим наркозом. После обезболивания врач выполняет надрез над местом наибольшего скопления жидкости, удаляет гной или кровь, промывает полость асептическими растворами, устанавливает дренаж и закрывает рану повязкой. Удаление дренажа производится через 1-2 суток после операции.

3.Техника вскрытия верхнечелюстной пазухи по Калдуэлл – Люку

Вскрытие верхнечелюстной пазухи

Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению; наличие новообразования, кист, инородных тел.

Обезболивание: инфильтрация раствора новокаина в область переходной складки верхнего свода преддверия рта и проводниковое обезболивание верхних передних и задних альвеолярных нервов. Для анестезии слизистой носа под нижнюю носовую раковину закладывают тампон, смоченный 10% раствором кокаина с адреналином.

Техника операции (способ Калдвел-Люка). Положение больного - лежа на спине. Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх (рис. 75). Разрез проводят по переходной складке верхнего свода преддверия рта от второго резца до второго большого коренного зуба. Рассекают одномоментно слизистую оболочку и надкостницу. Слизисто-надкостничный край раны отодвигают кверху распатором, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить n. infraorbitalis, выходящий на 6-8 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом, стамеской Воячека, бором или специальным трепаном пробивают отверстие в гайморову пазуху, причем вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть в пазуху, как бы мала она ни была. Отверстие расширяют до 1,5 см в диаметре, чтобы оно стало достаточным для осмотра всей полости и доступным для удаления гноя и выскабливания костной ложечкой всей полипозно измененной слизистой оболочки. При этом следует иметь в виду опасность обнажения корней зубов. Здоровую слизистую оболочку оставляют на месте. Если выскабливание слизистой оболочки производится достаточно быстро, большого кровотечения обычно не бывает. Когда кровотечение все же начинается, полость орошают 3% раствором перекиси водорода или на несколько минут тампонируют, после чего можно продолжать операцию. Для того чтобы отток отделяемого из полости происходил не в преддверие рта, а в нижний носовой ход, долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Из слизистой оболочки в области нижнего носового хода выкраивают лоскут с основанием книзу, заворачивают через образованное в кости окно в гайморову пазуху и прижимают тампоном ко дну пазухи. Некоторые хирурги иссекают этот лоскут во избежание его смещения и зарастания созданного отверстия. Разрез, сделанный в преддверии полости рта, зашивают наглухо. Пазуху тампонируют через ноздрю, пользуясь сделанным отверстием между пазухой и носовым ходом.

Способ Денкера отличается от операции по Калдвел - Люку тем, что, кроме трепанации в области собачьей ямки, удаляют внутреннюю стенку гайморовой полости по нижнему носовому ходу до грушевидного отверстия.

и клеток решетчатого лабиринта по Винкллеру.

Так, при комбинированном поражении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта наиболее показан способ Янсен-Винклера, если принять во внимание коррективы, внесенные Ю. Б. Преображенским. Они вытекают из его анатомических изысканий и сводятся к вскрытию и опорожнению решетчатого лабиринта через верхне-внутренний угол верхнечелюстной пазухи, т. е. после вскрытия ее по Кальдвель-Люку, без повреждения или с небольшой травмой медиальной стенки решетчатого лабиринта. Для вскрытия передних клеток автор предложил модифицированную им острую ложечку, расположенную под углом в 75° к рукоятке. Все же и после этого фронто-орбитальные клетки и bulla ethmoidalis остаются недосягаемыми и могут быть, как отмечает Ю. Б. Преображенский, вскрыты лишь при наружной операции.

Вскрытие основной пазухи

Поражение клиновидной пазухи как самостоятельное страдание встречается редко, вскрытие ее производится одновременно с операцией из вскрытой первично пораженной полости (например, лобной пазухи, решетчатого лабиринта). В связи с этим оперативное лечение основной пазухи различно. При комбинированном поражении лобной пазухи, решетчатого лабиринта и основной полости удобны методы Янсен-Риттера, Н. Н. Богоявленского и Киллиана. При заболевании основной пазухи, сочетающемся с процессом в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте, применим метод Янсен-Винклера;

4.Оказание экстренной помощи при шоке (токсический, травматический, геморрагический, анафилактический, кардиогенный).

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке начинает оказываться ещё на догоспитальном этапе. Бригадой скорой помощи проводится стабилизация состояния гемодинамики (артериальное давление, пульс), стабилизация дыхания и возврат адекватного диуреза. Для этого внутривенно вводится вазопрессоры: 2 мл 0.2% раствора норэпинефрина (норадреналин) с 20 мл физиологического раствора или 0.5-1 мл 0.1% раствора эпинефрина (адреналина), и глюкокортикостероиды:мг преднизолона внутривенно или 8-16 мг дексаметазон внутривенно. Кислородотепания и искусственная вентиляция легких проводится при выраженной дыхательной недостаточности и остановки дыхания.

Госпитализация производится в ПИТ или отделение реанимации где производится дальнейшее оказание неотложной помощи. Выполняется катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза, катетеризация подключичной вены и мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Для поддержания гемодинамики и жизненно важных функций организма применяют:

200 мг допамина (5 мл 4% раствора допамина нужно растворить в 400 мл 5% растра глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 3-5 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 15 мкг/кг/ми;

40 мг норэпинефрина (норадреналина) (2 мл 0.2% раствора норэпинефрина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно со скоростью 2 мкг/кг/мин и потом увеличивают до 16 мкг/кг/ми.

Преднизолон применяют внутривенно домг/кг/сут. Разово вводят до 120 мг и если наблюдается положительный эффект, то через 4-6 часов процедуру повторяют.

Выполняется ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

Для коррекции гемореологических нарушений применяют:

· Коллоидные и кристаллоидные растворы:

400 мл реополиглюкина;

100 мл 10% раствора альбумина;

400 мл 5% раствора глюкозы

мл физиологического раствора

Общий объем жидкости не должен превышатьмл/кг/сут.

Нефракционные гепарины вводят: первая доза 5000 ЕД внутривенно, затем 3-4 раза в сутки вводится подкожно, из расчета 80 ЕД/кг/сут.

ЕД/кг/сут контрикала или 5000 ЕД/кг/сут гордокса вводят капельно-внутривенно 3-4 раза в сутки, растворив в 500 мл физиологического раствора.

Так же после неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке следует перейти на бактериостатические антибиотики (эритромицин, линкомицин) или снизить дозы антибиотика, который ранее использовался для лечения заболевания вызвавшего шок.

1. Освобождение от травмирующего агента и временная остановка кровотечения (жгутом, тугой повязкой, тампонадой).

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел из верхних дыхательных путей и т.д.), искусственная вентиляция легких.

3. Обезболивание (Анальгин, Новалгин и т.д.), иммобилизация в случае переломов или обширных повреждений.

4. Предупреждение переохлаждения (укутывание теплыми вещами).

5. Обеспечение обильного питья (за исключением случаев травм брюшной полости и потери сознания).

6. Транспортировка в ближайшее лечебное учреждение.

7. Изначально больному проводят переливание солевых и коллоидных растворов. После того, как врачи определят группу и резус фактор крови, продолжится переливание растворов с кровью и плазмой.

8. Пациенту обеспечивают стабилизацию дыхания и продолжают обезболивание. Также врачи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Больному останавливают кровотечение, обрабатывают раны, блокируют переломы и устраняют пневмоторакс. Пациенту назначают гормонотерапию, дегидратацию, корректируют обменные нарушения.

Первоочередным мероприятием при развитии геморрагического шока является инфузионная терапия. Ее объем и качественный состав (имеется ввиду соотношение кристаллоидов, коллоидов и трансфузионных средств) зависят от количества потерянной крови. То есть от степени шока.

После налаживания инфузионной терапии приступают к остановке кровотечения. Для этого применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. В последнем случае имеется ввиду перевязка сосудов, тампонирование, удаление органа и т. п.

С целью восстановления целостности клеточных мембран и их стабилизации (восстановление проницаемости, обменных процессов и др.) используют: витамин С0 мг; этамзилат натриямг; эссенциале - 10 мл; троксевазин - 5 мл. Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением гормонов, препаратов, улучшающих сердечный метаболизм (рибоксин, карвитин, цитохром С), антигипоксантов. Для улучшения сократительной способности миокарда и лечения сердечной недостаточности используются препараты улучшающие метаболизм миокарда, антигипоксанты: кокарбоксилаза - помг однократно; рибоксинмл; милдронат 5-10 мл; цитохром С - 10 мг, актовегинмл. Сердечная недостаточность может потребовать включение в состав терапии добутамина в дозе 5-7,5 мкг/кг/ мин или допамина 5-10 мгк/кг/мин. Важным звеном в терапии геморрагического шока является гормонотерапия. Препараты этой группы улучшают сократительную способность миокарда, стабилизируют клеточные мембраны. В остром периоде допускается только внутривенное введение, после стабилизации гемодинамики переходят на внутримышечное введение кортикостероидов. Их вводят в больших дозах: гидрокортизон до 40 мг/кг, преднизолон до 8 мг/кг, дексаметазон - 1 мг/кг. Однократная доза гормонов в острой фазе шока не должна быть ниже 90 мг для преднизолона, 8 мг для дексаметазона, 250 мг для гидрокортизона. С целью блокирования медиаторов агрессии, улучшения реологических свойств крови, профилактики нарушений в свертывающей системе крови, стабилизации клеточных мембран и др. в настоящее время широко используются, особенно на ранних этапах лечения, такие антиферментные препараты, как трасилол (контрикал, гордокс) в дозетыс. ЕД. С целью блокирования нежелательных эффектов со стороны ЦНС целесообразно применение наркотических аналгетиков или дроперидола (с учетом исходного АД). При значениях систолического АД ниже 90 мм.рт.ст - не использовать.

Все лекарственные средства вводят внутривенно или внутримышечно.

Место введения вещества, которое вызвало аллергию, обкалывают 0,1% раствором адреналина в количестве 1 мл. Если не происходит повышение артериального давления, его вводят еще раз в дозе 0,5 мл.

Глюкокортикостероидные гормоны: преднизолон 1- 2 мг/кг веса больного, гидрокортизонмг.

Оказание помощи при анафилактическом шоке включает введение антигистаминных средств: 2% раствор супрастина 2 мл, 1% димедрола 5 мл.

Бронхоспазм купируют введением 24% раствора эуфиллина 2 мл.

Сердечную недостаточность устраняют диуретиками (диакарб, лазикс, фуросемид) и сердечными гликозидами (дигоксин, строфантин).

Если анафилактический шок вызван применением пенициллина, применяют фермент пенициллиназу в количестве 1 млн. ед.

Через носовой катетер вводят кислород.

Алгоритм помощи при анафилактическом шоке предусматривает повторное введение медикаментов каждые 15 мин до наступления должного эффекта.

Реанимационные действия при анафилактическом шоке включают в себя искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, трахеостомию, искусственную вентиляцию легких, катетеризацию центральной вены, введение адреналина в сердце. После устранения острых явлений пострадавший еще в течение 2 недель должен проходить десенсибилизирующую терапию.

· Введение наркотических анальгетиков.

· 1% раствор мезатона внутривенно. Одновременно внутримышечно или подкожно вводится кордиамин, 10 % раствор кофеина, или 5 % раствора эфедрина. Эти препараты можно вводить повторно через каждые 2 ч.

· Достаточно эффективное средство - внутривенное капельное длительное вливание 0,2 % раствора норадреналина.

· Внутривенное капельное введение гидрокортизона, преднизолона или урбазона.

· Возможно снятие болевого приступа с помощью закиси азота.

· При брадикардии, блокадах сердца вводится атропин, эфедрин;

· При желудочковой экстрасистолии - внутривенно капельно 1 % раствор лидокаина;

· Проводится электрическая дефибрилляция сердца в случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. При блокаде сердца – электрическая стимуляция.

· Подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких, искусственного кровообращения.

Конхотомия представляет собой оперативное вмешательство, выполняемое при гипертрофии нижних носовых раковин, которая приводит к нарушению носового дыхания. При описании клинической картины деформации речь идет о сочетании гипертрофии слизистой оболочки и соединительных тканей, а также изменениях в самой кости.

Перед проведением конхотомии носовых раковин слизистая носа предварительно обрабатывается раствором лидокаина с адреналином, выполняется инфильтрационная анестезия. Во время вмешательства пациент обычно находится в положении лежа на операционном столе, голова слегка приподнята, или же в положении сидя в кресле. Кожа преддверия носа протирается спиртом или другими антисептиками. Оперируемая область ограничивается стерильными простынями.

Манипуляции хирурга сводятся к удалению фиброзных и полипозных участков , здоровые ткани остаются по возможности неизмененными. Такая щадящая резекция осуществляется при помощи хирургических ножниц и щипцов. Начинают с удаления свободного края раковины на всем ее протяжении. Затем аккуратно захватывают петлей гипертрофированную часть и отсекают. Особую осторожность врач соблюдает при работе щипцами, так как грубые отрывы слизистой могут привести к развитию кровотеченияи плохому послеоперационному заживлению раны.

В некоторых случаях прибегают к подслизистой конхотомии носовых раковин. Техника предполагает предварительное выполнение вертикального доступа, идущего от переднего края раковины до костной части. После сепарации слизистой оболочки при помощи конхотома проводят удаление кости и затем снова укладывают слизистую на прежнее место.

Если по показаниям необходимо удалить передний конец раковины, тогда используют ножницы в виде дуги с изогнутыми концами. В разрез вставляется петля, которая в последствии отсекает гипертрофированную часть раковины. При наличии в анамнезе пневматических клеток проводят их оперативное удаление. Для этого обычно используется конхотом, который может быть заменен щипцами.

Завершающим этапом становится тампонада носа, для которой используют короткие марлевые турунды. Они заранее смачиваются пастой Васильевой, обладающей гемостатическими свойствами. Вариантом выбора могут быть эластичные тампоны. Они извлекаются из полости спустя сутки. Послеоперационный уход предполагает ежедневную анемизацию слизистой оболочки, а также тщательный туалет носа (смазывание носовых ходов маслом или мазью с димедролом). Продолжительность таких процедур ограничивается сроком формирования корок в носу.

6.Порядок и правила проведения исследования слуха речью и камертонами.

Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона.

Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента.

Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления.

Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию.

Подслизистая резекция носовой перегородки

Операция Киллиана. Показания: 1) затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения; 2) невозможность эндоназального подхода к придаточным пазухам носа; 3) наличие рефлекторных неврозов (головные боли и т. п.); нарушения функции уха и слезопроводящих путей. Противопоказания: выраженный атрофический процесс в слизистой оболочке носа, заболевания крови. Положение больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем. Анестезия - смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно под надхрящницу вводят 10 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора адреналина.

Независимо от того, па какой стороне выпуклость, целесообразно производить разрез слева в переднем отделе перегородки носа. Разрез вертикальный сверху вниз, дугообразный с выпуклостью кпереди или под прямым углом, открытым кзади, до хряща (рис. 244). Слизистую оболочку с надхрящницей отсепаровывают распатором на всем протяжении слева. Затем, несколько отступая от разреза слизистой оболочки с надхрящницей, перерезают хрящ, не повреждая надхрящницы противоположной стороны. Распатором под контролем зрения отделяют слизистую оболочку с надхрящницей справа на всем протяжении. После этого в разрез вводят киллиановское зеркало среднего размера так, чтобы перегородка носа находилась между "брашнами зеркала. Ножом Беланджера или узким скальпелем вырезают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут параллельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя сверху полоску не менее 0,5 см (во избежание западения спинки носа). Потом нож направляют книзу и по дну носа поворачивают разрез кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса, а шипы и гребни после тщательной отсепаровки сбивают долотом. Если сближенные листки слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей представляют отвесную плоскость, то операцию можно закончить. В противном случае удаляют участки хряща или кости, препятствующие дыханию.

Некоторые авторы после тщательного удаления костных отломков и крови производят реимплантацию предварительно истонченного и обработанного в растворе пенициллина четырехугольного хряща. Это мероприятие показано при истончении слизистой оболочки носовой перегородки, особенно если с одной ее стороны не удалось избежать перфорации. Реимплаитированный хрящ придает большую устойчивость носовой перегородке и препятствует возникновению в дальнейшем сквозной перфорации. После операции на область разреза накладывают кетгутовые швы, но это необязательно. В обе половины носа вводят эластичные тампоны (марлевые турунды), равномерное давление которых способствует более плотному прилеганию листков слизистой оболочки и быстрому их склеиванию и рубцеванию. Тампоны удаляют через 24 ч. В последующие дни производят анемиза-цию слизистой оболочки носа 3-5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина 3 раза в день, в нос закапывают сосудосуживающие капли, чередуя их с масляными. Ежедневно производят туалет полости носа, удаляют сукровично-слизистые корки после-предварительного размягчения их маслом. Все эти мероприятия сочетают с назначением десенсибилизирующей терапии (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2-3 раза в день).

Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. Редрессацию производят как предварительную операцию при маловыраженной деформации и отсутствии узости носовых ходов. Производят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на стороне разреза, а также разрез хряща (пунктир). Хрящевой лоскут связан со слизистой оболочкой противоположной стороны. Делают надлом хряща долотом или браншами Киллиана с изогнутой стороны перегородки. Осуществляют тугую тампонаду носа. Мобилизацию перегородки носа производят как предварительную операцию при косметических вмешательствах на наружном носе. Противопоказана при большой узости носовых ходов или наличии гребней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации.

Циркулярная резекция. Если после указанных выше вмешательств подвижность вырезанного четырехугольного хряща недостаточна, то иссекают четырехугольную пластинку в хряще (заштрихована) и после редрессации носовой перегородки производят тампонаду носовых ходов (рис. 245).

Частичная резекция носовой перегородки. Частичная резекция носовой перегородки - комбинация циркулярной резекции с редрессацией и удалением искривленного скелета перегородки носа. Каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа должен избирать наиболее щадящий метод, по не в ущерб функциональному эффекту.

Осложнения. Осложнения во время и после корригирующей операции на перегородке носа по времени их развития можно разделить на группы.

1. Осложнения в ходе операции:

обморочные состояния, которые иногда отмечаются во время ане стезии и в самом начале оперативного вмешательства, поэтому опе рацию лучше производить в положении больного лежа или полулежа;

кровотечения, возникающие при отслойке слизистой оболочки и надхрящницы, а также после резекции деформированной части пере городки и затрудняющие действия хирурга;

перфорации перегородки, которые могут возникнуть как в самом начале оперативного вмешательства, так и при выполнении после дующих его этапов.

2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:

гематома перегородки, которая может развиться в первые дни после операции: нагноиться и перейти в абсцесс;

отек слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы, иногда развивающийся в результате тампонады полости носа, что, как правило, ведет к развитию острого отита;

воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септиче ские состояния, которые очень редко развиваются после подслизи- стой резекции перегородки.

3. Поздние осложнения: деформация носа (опущение копчика или западение спинки), атрофический ринит, поздняя перфорация пере городки в результате атрофии, синехии перегородки с боковой стен кой носа, флотация перегородки и возвращение надхрящницы в прежнее положение (которое имела перегородка носа до операции).

244. Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану.

а - удаление хрящевой части перегородки;

б - шов слизистой оболочки;

в раздувной баллончик;

г - фиксация раздувных баллончиков в полости носа.

245. Циркулярная резекция носовой перегородки

а, б - этапы операции.

19793 0

При изолированных искривлениях носовой перегородки коррекция деформации может быть выполнена из закрытого доступа. Выбор последнего может быть обоснован и при выполнении подслизистой резекции деформированной части четырехугольного хряща Однако при выраженных деформациях и особенно их комбинации с боковыми искривлениями спинки носа максимальные возможности для реконструктивной операции хирург получает лишь при открытом доступе, когда он может под визуальным контролем выполнить весь комплекс вмешательств и на элементах носовой перегородки, и на структурах носовой пирамиды.

Все операции на носовой перегородке могут быть разделены на две группы: 1) подслизистая резекция и 2) септопластика. Во многих случаях подслизистая резекция деформированных отделов носовой перегородки является частью септопластики. Эти вмешательства можно выполнять изолированно, но, как правило, они являются частью пластики наружного носа, особенно при его посттравматических деформациях.

Подслизистая резекция носовой перегородки. Основными показаниями для этого вмешательства являются ухудшение носового дыхания из-за деформации носовой перегородки или потребность хирурга в пластическом материале. Операция осуществляется из закрытого или открытого доступов и заключается в том, что первым этапом хирург отслаивает слизистую оболочку со стороны вогнутой поверхности перегородки (рис. 36.7.4). При этом он продвигается в поднадхрящничном пространстве в определенной последовательности направлений с учетом того, что в передних отделах слизистая оболочка и надхрящница сращены с хрящом носовой перегородки более плотно, отделяются хуже и их легко повредить (рис. 36.7.4, б).

Рис. 36.7.4. Схема отделения слизистой оболочки и надхрящницы от поверхности носовой перегородки из закрытого (а) и открытого (б) доступов (стрелки и цифры указывают последовательность обработки различных участков перегородки).

После отделения слизистой оболочки хирург с помощью специальных ножей осторожно рассекает хрящ по намеченным линиям так, чтобы не повредить слизистую оболочку, фиксированную к противоположной стороне перегородки. Затем слизистую оболочку сдвигают и на другой стороне удаляемого фрагмента, после чего последний отделяют от сошника, перпендикулярной пластинки решетчатой кости и носового гребешка верхней челюсти.

Помимо среднего и заднего отделов хряща носовой перегородки, можно удалять и прилегающие к ним деформированные участки сошника и перпендикулярной пластинки. В связи с тем, что именно средний отдел носовой перегородки наиболее часто деформируется, его удаление способствует восстановлению проходимости носовых ходов.

Недостатком данного вмешательства является опасность перфорирования носовой перегородки, к чему приводит повреждение слизистой оболочки с обеих сторон. Кроме того, при удалении значительных участков перегородки может нарушиться стабильность спинки и кончика носа. Поэтому хирург должен сохранять не менее 8—10 мм хрящевой пластинки в ее дорсальном и каудальном отделах, что обеспечивает достаточную опорную функцию всей перегородки.

Септопластика отличается тем, что хирург удаляет (в минимальном объеме) выстоящие участки хряща носовой перегородки, исправляет ее искривление, а также деформации костных элементов. При этом опороспособность перегородки сохраняется в максимальной степени. Эта операция часто сочетается с вмешательством на хрящевой части спинки носа и носовом гребне верхней челюсти.

Коррекция деформаций носовой перегородки

В зависимости от характера деформации носовой перегородки хирург использует для ее коррекции различные способы.

Изолированные деформации заднесреднего отдела носовой перегородки могут быть устранены путем подслизистой резекции искривленного участка перегородки либо путем септопластики.

Изолированные деформации каудального отдела носовой перегородки необходимо корригировать так, чтобы сохранить (восстановить) в полной мере поддержку кончика носа, а также форму и функцию колонны. Для этого используют различные варианты септопластики.

Хондротомию и репозицию каудального участка перегородки выполняют из чресперегородочного доступа, который проходит по вершине искривления носовой перегородки. После рассечения слизистой оболочки и перихондрия рассекают и перегородку, сохранив при этом противоположный слой слизистой оболочки (рис. 36.7.5, а, б). После этого при необходимости иссекают небольшой участок хряща, что позволяет провести репозицию его смещенного каудального фрагмента. В заключение операции накладывают кетгутовые швы (рис. 36.7.5, в).

Рис. 36.7.5. Схема этапов коррекции углообразной деформации каудального отдела хряща носовой перегородки (вид сверху).
а — угловое смещение каудального отдела носовой перегородки; 6 — резекция участка хряща в зоне деформации; в — после наложения швов.

Способ насечек основан на предсказуемом изменении формы поверхности хряща носовой перегородки под влиянием наносимых на нее насечек (рис. 36.7.6, а, б). Эти насечки существенно изменяют характерное для хрящевой пластинки распределение волокнистых, клеточных и межклеточных структур, что приводит к возникновению в хряще внутренних напряжений, выпрямляющих хрящевую пластинку в сторону, противоположную нанесенным насечкам (рис. 36.7.6, в).

Рис. 36.7.6. Подслизистое нанесение насечек на вогнутой поверхности хрящевой пластинки.
а — деформация хрящевой пластинки до операции; б — нанесение насечек (Н); в — после исправления деформации. С — слизистая оболочка.

Иссечение клиновидных участков хряща используется при вмешательстве на выпуклой поверхности хряща, когда на вершине деформации после отделения слизистой оболочки и надхрящницы иссекают клиновидные участки, удаление которых позволяет устранить деформацию (рис. 36.7.7).

Рис. 36.7.7. Подслизистое иссечение клиновидных участков хряща носовой перегородки на выпуклой стороне деформации с целью ее исправления.
а — до операции; б — иссечение клиновидных участков хряща; в — исправление деформации после операции. С — слизистая оболочка.

Метод свободной обработки заключается в том, что слизистую оболочку отделяют с обеих сторон деформированного хряща носовой перегородки, после чего весь участок иссекают и извлекают в рану. Хрящевую пластинку рассекают по линиям наибольшей деформации, после чего сшивают в правильном положении и юзвращают на прежнее место. Слизистую оболочку подшивают к выпрямленному хрящу кетгутовыми швами.

Коррекция деформаций основания носовой перегородки предполагает два варианта действий: резекцию или пластику.

Резекция хряща и носового гребня. При расположении деформации в среднем и заднем отделах носовой перегородки можно выполнить подслизистую резекцию деформированного участка четырехугольного хряща и смещенного деформированного носового гребня верхней челюсти. При этом значительные трудности может представить поднадхрящничное отделение слизистой оболочки на вершине деформации. Возможны два варианта выполнения данного этапа вмешательства.

При умеренно выраженных деформациях хирург может отделить слизистую оболочку от перегородки и затем постепенно отделить ее с одной (вогнутой) стороны носового гребня. После этого искривленный участок четырехугольного хряща удаляют и отделяют слизистую оболочку с другой стороны от носового гребня. В заключение данной процедуры смещенную часть носового гребня удаляют с помощью долота.

При выраженных искривлениях может быть использован другой подход, когда отделение слизистой оболочки от носового гребня начинают в каудальной малоизмененной части и постепенно расширяют этот канал в переднезаднем направлении, соединяя его с каналом, сформированным на уровне хряща носовой перегородки (рис. 36.7.8).

Рис. 36.7.8. Варианты отделения слизистой оболочки от четырехугольного хряща и гребня верхней челюсти.
а — создание канала на уровне гребня; б — создание канала на уровне хрящевой пластинки.

Септопластика включает в себя подслизистое выделение искривленного отдела носовой перегородки, а также выделение и резекцию деформированного участка гребня верхней челюсти. Последующая септопластика с возвращением нормальной формы хряща приводит и к восстановлению его нормальной высоты. Операцию заканчивают ортотопической фиксацией основания перегородки (рис. 36.7.9).

Рис. 36.7.9. Пластика искривленного фрагмента хряща носовой перегородки в сочетании с резекцией участка носового гребня.
а — до операции; б — после операции.

Комбинированные деформации носовой перегородки. При сочетании искривления носовой перегородки с деформациями спинки носа коррекция положения перегородки и устранение ее искривлений должны предшествовать радикальному вмешательству на спинке носа и остеотомии. При седловидном носе после восстановления нормальной проходимости носовых ходов проводят пластику спинки носа с использованием хрящевых трансплантатов соответствующей толщины и формы.

Завершение операций на носовой перегородке

Значительное по протяженности отделение слизистой оболочки от поверхности носовой перегородки, а также от куполов, образованных верхнелатеральными хрящами и перегородкой, требует от хирурга принятия мер, обеспечивающих расправление слизистой оболочки с полноценным восстановлением размеров носовых ходов.

Сужение последних может наступить и в результате образования гематомы между двумя листками слизистой оболочки либо между ней и перегородкой. Наконец, значительно уменьшается механическая прочность участков хрящевой пластинки, подвергнувшихся септопластике, что создает возможность смещения их фрагментов и снижения поддерживающей функции носовой перегородки.

Для решения вышеперечисленных проблем хирург может использовать следующие пути:
1) наложение поперечных швов, фиксирующих слизистую оболочку к хрящевой пластинке;
2) тугую тампонаду носовых ходов;
3) использование ринопротекторов. Наложение поперечных кетгутовых швов позволяет фиксировать слизистую оболочку, одновременно нанося ей дополнительные повреждения (рис. 36.7.10, а). Техническое выполнение этого приема удается лишь в передних отделах носа. Средние и задние отделы остаются недоступными.

Тугая тампонада носовых ходов является процедурой с весьма ограниченной эффективностью и при этом создающей опасность развития инфекции в полости носового хода.

Использование ринопротекторов создает оптимальные условия для длительной послеоперационной фиксации реконструированной носовой перегородки, расправляя и фиксируя в правильном положении отслоенную слизистую оболочку (рис. 36.7.10, в). Ринопротекторы вводят в самом конце операции и фиксируют поперечным швом (этилон № 3/0) в пределах мембранозной части носовой перегородки. Наличие трубочек обеспечивает пациенту возможность носового дыхания, а форма протектора позволяет расправить слизистую оболочку по всей высоте носового хода.

Рис. 36.7.10. Способы интра- и послеоперационной фиксации слизистой оболочки носа после корригирующих операций на носовой перегородке.
а — наложение поперечных кеттутовых швов; б — тутах тампонада носовых ходов; в — использование ринопротекторов.

Важно отметить, что ринопротекторы изготавливают из эластичного полимера, который должен легко изменять свою форму после введения в носовой ход. Протекторы удаляют обычно через 3 нед после операции, а после сложных реконструкций элементов носовой пирамиды — и позже.

Осложнения после операций на носовой перегородке

К наиболее частым осложнениям после вмешательств на носовой перегородке относятся кровотечение, развитие инфекции и образование перфораций носовой перегородки.

Кровотечения. В ходе операции кровотечение может быть значительно уменьшено путем предварительного введения в носовые ходы марлевого тампона, смоченного раствором лидокаина с адреналином. Существенное значение имеет улучшение оттока крови от тканей головы, достигаемое путем опускания нижнего конца стола на 20°. Вместе с медикаментозным воздействием в ходе наркоза это должно обеспечить верхний уровень артериального давления около 90—100 мм рт. ст.

Развитие инфекции может наблюдаться в нескольких формах. Наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного процесса, сопровождающегося бактериемией, тяжелой токсемией, что может привести к летальному исходу (синдром риногенной интоксикации, или toxic shock syndrom). Причиной этого является позднее удаление тампонов из носовых ходов, вокруг которых и развивается нагноение. Для предупреждения этого тяжелого осложнения необходимы раннее удаление тампонов и профилактическая антибиотикотерапия.

Возможно развитие нагноения вокруг спиц, фиксирующих хрящевые трансплантаты. Поэтому спицы целесообразно удалять не позднее чем через 2 нед со дня операции.

Перфорации носовой перегородки чаще всего возникают в результате грубо проведенного вмешательства и являются дефектами всех трех слоев носовой перегородки: двух слоев слизистой оболочки и слоя хряща. Причина образования постоянного перфорационного отверстия заключается прежде всего в трудности разделения слизистонадхрящничного лоскута и деформированной хрящевой пластинки, прочно сращенных друг с другом и нередко истонченных в области деформации.

Отметим, что при подслизистой резекции хряща носовой перегородки повреждение лишь одного слизистого слоя не приводит к перфорации, если поврежденная слизистая оболочка сшита кетгутовыми швами.

Клинические проявления перфораций носовой перегородки характеризуются образованием корок, затруднением носового дыхания, свистом при дыхании, носовыми кровотечениями и головной болью.

Основным способом лечения является хирургическое вмешательство, центральный компонент которого — отделение широкого лоскута слизистой оболочки и его перемещение на область отверстия с каждой стороны хряща. Данное вмешательство может быть выполнено лишь при открытом доступе.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Носовая перегородка - это такая пластина, которая делит полость носа на две части. В передней половине она состоит из хряща, а в задней - из тонкой кости. Эта перегородка полностью покрыта слизистой оболочкой.

Причины патологии

Лечение

В последние годы большее количество специалистов склонны к выполнению данного оперативного вмешательства при использовании общего наркоза, потому что так значительно легче работать хирургу. Раньше манипуляция проводилась под местным наркозом, но из-за того, что слизистая оболочка носа - это обширная рефлексогенная зона, пациенты чувствовали ощутимую боль, а хирургу было сложно провести такое вмешательство как подслизистая резекция носовой перегородки.

Подслизистая резекция носовой перегородки нужна в таких случаях:

отсутствие либо же затруднение дыхания через нос из-за утолщения перегородки или ее деформации;
невозможность провести медикаментозное лечение придаточных пазух носа из-за утолщения носовой перегородки или ее деформации;
искривление носовой перегородки и впоследствии - отклонение кончика носа в сторону;
изменение функций слезопроводящих путей, вызванное деформацией носовой пластины.

Противопоказания:

атрофические процессы, происходящие в слизистой оболочке носа;
возраст пациента старше 60 лет или моложе 10 лет (примерно);
имеющиеся болезни крови, туберкулез, диабет.

Техника проведения манипуляций

Дальше отделение надхрящницы делается прямыми и изогнутыми тупыми распаторами. Если присутствует гребень, то отслойка ведется в обход него - выше и ниже, чтобы не порвалась слизистая на ребре гребня. Отслойка легко проводится в костном отделе. Для того, чтобы все видеть между надхрящницей и хрящом, врач вводит зеркало Киллиана.

Сегодня каждый может обратиться к специалисту за консультацией и получением направления на такое вмешательство. Главное - не забывать о том, что успех операции в значительной мере зависит от профессионализма самого врача, так что не стесняйтесь подробнее спрашивать советы тех, кто уже побывал под скальпелем, исправляя себе нос.

Подслизистая резекция носовой перегородки - что это такое? Это хирургический прием, разработанный для выравнивания искривленной срединной костно-хрящевой пластины, разделяющей правый и левый носовые ходы. Подслизистая резекция перегородки носа часто выполняется в рамках септопластики - операции, направленной на восстановление носового дыхания за счет устранения деформаций перегородки носа, носовых раковин и других структур, формирующих стенки общих носовых ходов.

Подслизистая резекция может быть единственной манипуляцией, необходимой для восстановления проходимости полости носа. Тем не менее между септопластикой и подслизистой резекцией перегородки нельзя ставить знак равенства. Для нормализации функции верхних дыхательных путей хирург может также выполнить манипуляции на носовых гребнях верхнечелюстной кости, на решетчатой кости, на носовых раковинах. В рамках септопластики обычно устраняются вторичные изменения слизистой оболочки носа и придаточных пазух.

Подслизистая резекция и септопластика

Подслизистая резекция носовой перегородки - одна из старейших хирургических методик, используемых в ходе септопластики и ринопластики для восстановления анатомии и функции носовых ходов. Подслизистая резекция известна также под названием «операция Киллиана».

Разработана она около ста лет назад для выравнивания носовой перегородки. Применяется подслизистая резекция в случаях, когда имеет место деформация переднего хрящевого отдела, а также костной части перегородки, сформированной сошником и вертикальной пластиной решетчатой кости.

При изолированном дефекте хряща резекции достаточно для восстановления дыхательной функции. В сложных случаях может потребоваться удаление фрагментов носовых раковин, вертикальной пластины, носовых гребешков верхнечелюстной кости. Хрящевая ткань, удаленная на первом этапе, в дальнейшем может использоваться в качестве трансплантационного материала.

Объем хирургической коррекции зависит от того, деформации каких стенок носовой полости привели к нарушению внешнего дыхания. При деформации передних отделов медиальной стенки (внутренней, собственно перегородка) проводится подслизистая резекция носовой перегородки. Манипуляции на фрагментах верхнечелюстной и решетчатой кости, а также на носовых раковинах, необходимы при более грубых и многокомпонентных деформациях верхней и латеральной (наружной) стенки носового хода.

Также на тактику операции влияет выраженность вторичных изменений слизистой оболочки. Полипы, нарушение пневмотизации (воздушности) придаточных пазух, кисты, гипертрофия слизистой оболочки - все вторичные изменения должны быть устранены в ходе хирургического вмешательства. Для их устранения проводится вазотомия, конхотомия, полипэктомия.

Предыдущая запись

Интересные факты о луке Сведения о луке

Следующая запись

Литературная сказка: определение примеры

Вверх

Как делают подслизистую резекцию носовой перегородки. Резекция носовой перегородки. Показания к операции