Рак носа и носовых пазух. Симптомы рака носа и околоносовых пазух Опухоль в носовой полости

Достаточно редкой, но тяжелой по клиническим проявлениям и прогнозу является онкологическая патология носа.

Рак носа может затрагивать слизистую оболочку верхних дыхательных путей, кожу, кости и даже околоносовые пазухи.

Почему возникает рак носа? В развитии любой опухоли играют роль несколько факторов сразу. Какой из них окажется ведущим у конкретного больного, выяснить на данном этапе развития медицины нельзя.

Повлиять на развитие рака могут:

1. Наследственная предрасположенность – практически каждая опухоль имеет генетически закодированные механизмы. Сочетание факторов внешней среды с наследственностью приводит к развитию неоплазмы.
2. Предрасполагающими развитию болезни заболеваниями являются различные виды полипов в носу, хронические воспалительные болезни – ринит и синусит. Вследствие постоянного воспаления клетки слизистой оболочки вынуждены регенерировать. Высокая частота делений предрасполагает к появлению мутаций.


3. Доброкачественные опухоли (папилломы и аденомы) могут малигнизироваться. В этом случае важно не пропустить момент озлокачествления новообразования.
4. Промышленные особенности и вредные факторы производства. Предрасполагают развитию рака деревообрабатывающая и металлообрабатывающая промышленность, различные химические производства, работа на мукомольных цехах.
5. Вредные привычки, способствующие появлению мутаций – курение и прием алкогольных напитков. Некоторые наркотические вещества также вызывают повреждение генетического материала клеток.

У конкретного пациента могут быть одна или несколько причин, которые совместно вызывают развитие неоплазмы.

Рак носа: симптомы

Симптомы рака носа во многом зависят от вида опухоли и ее локализации. Следует отличать от злокачественных новообразований доброкачественные:

• Папилломы.
• Гемангиомы носовой полости.
• Ангиогранулемы.
• Остеомы и хондромы.

Эти опухоли могут послужить причиной затруднения дыхания или появления косметических дефектов, но сами по себе не приводят к смерти. К сожалению, в ряде случаев эти новообразования озлокачествляются.

Злокачественные неоплазмы:

1. Рак носа – эпителиальные опухоли. Они могут возникать на слизистой оболочке или в области околоносовых пазух. Развиваются медленно и имеют скудные симптомы.
2. Саркомы – эти опухоли растут из зачатков соединительной ткани. Они могут образовываться внутри стенки органа, быстро растут и разрушают ткани вокруг себя.
3. Нейрогенные опухоли. В области верхних дыхательных путей имеется большое количество рецепторов и нервных путей. Каждый из них может стать источником особых видов опухолей.

Наиболее распространены именно эпителиальные опухоли. Рак носа имеет такую клиническую картину:

• Насморк слизистого характера, при присоединении бактериальной флоры приобретает гнойный вид.
• Сухость носа и контактные кровотечения, иногда довольно обильные.
• Заложенность носа больше характерна для рака околоносовой пазухи.
• Потеря обоняния и даже чувства вкуса.
• Онемение в различных отделах лица, потеря тактильного чувства на спинке носа. Этот симптом характерен и для нейрогенных опухолей.
• Боль под глазами, по сторонам от носовых путей – при поражении верхнечелюстной пазухи.
• Слезотечение наблюдается при таком состоянии, как рак слизистой носа и гайморовой пазухи.
• Увеличение лимфоузлов заушной области и на шее.
• Боль в области уха, носа.

Прежде чем основные клинические проявления будут достаточно выраженными, пройдет довольно много времени. Чтобы не пропустить момент малигнизации доброкачественной опухоли, ее рекомендуется удалять сразу после обнаружения.

Клиника в зависимости от вида опухоли

У каждого новообразования имеется ряд специфических симптомов, который позволяет врачу предположить диагноз и прогноз болезни. Окончательной точкой в диагностике становится гистологическое исследование, однако еще до него можно провести предварительный дифференциальный диагноз:

• Эпителиальный рак полости носа обычно растет наружу, изменяя форму носа. Лицо становится асимметричным, а клиническая картина довольно скудная.
• Саркомы обычно проникают в носоглотку, глазницу и основание черепа. Такие опухоли довольно опасны развитием тяжелых осложнений в короткие сроки.
• Все злокачественные опухоли обильно кровоснобжаются, но имеют нестабильную структуру. Вследствие этого наблюдаются частые носовые кровотечения.
• Плоскоклеточный рак – наиболее частая гистологическая характеристика опухоли. Имеет неплохой прогноз и скудные симптомы. Покрыт язвочками, симптомы напоминают синусит.
• Аденокарционома растет быстро, но возникает намного реже. Часто рак носовых пазух имеет именно такую гистологическую характеристику. Развитию карциномы способствует хронический гайморит.
• Самыми редким и тяжелыми для диагностики являются нейробластомы, меланомы и саркомы.
• Цилиндрома – особый вид патологии, представляющий собой рак гайморовой пазухи, симптомы: головная боль и смещение глазного яблока к пораженной стороне. Опухоль гайморовой пазухи с трудом поддается лечению.

Симптомы рака гайморовой пазухи не всегда являются достаточно выраженными. Поэтому болезнь можно спутать с простым вирусным синуситом.

При любом виде рака могут возникать общие симптомы в виде слабости, субфебрильной температуры, снижения массы тела, признаков анемии.

Стадии

Для выбора диагностической и лечебной тактики онкологи подразделяют любые опухоли на несколько стадий. Это относится и к патологии носа и околоносовых пазух.

Выделяют такие стадии рака:

1. При первой стадии опухоль находится в пределах локального участка слизистой оболочки, не распространяется вширь и вглубь.
2. На второй стадии опухоль еще не дает метастазов по кровеносной и лимфатической системе, но может поражать одновременно полость носа и околоносовые пазухи.
3. Неоплазма распространяется не только контактным путем. В кровеносные пути проникают опухолевые клетки, они разносятся по телу. Так образуются метастазы.
4. На последней стадии врачи диагностируют поражение образованием основания черепа, отдаленных лимфоузлов, стенок глазницы.

С каждой стадией ухудшается прогноз и меняются принципы лечения. Первую и вторую стадию можно лечить оперативным путем, поскольку процесс носит локальный характер.

При прорастании костей черепа или появлении отдаленных метастазов сложно проводить полноценное оперативное удаление, поскольку опухоль быстро растет и распространяется. Прогноз сильно ухудшается.

Диагностика

Диагностический поиск опухоли всегда начинается с общеклинических методов исследования. Врач собирает жалобы и анамнез болезни, уточняет наличие факторов риска. Дальнейший процесс диагностики строится так:

1. Специалист проводит общий осмотр – визуальное исследование области верхних дыхательных путей в ряде случаев уже помогает обнаружить проблемный участок органа.
2. Всегда прощупываются лимфатические узлы, производится перкуссия околоносовых пазух.
3. Риноскопия – метод специальной диагностики в ЛОР-практике. С помощью прибора осматриваются носовые ходы. Так можно визуально осмотреть неоплазму, взять участок ткани для гистологического исследования.


4. Биопсия лимфатических узлов. Иногда для диагностики необходимо взять участок не только первичной опухоли, но и окружающих орган лимфатических узлов.
5. Рентгенография может помочь обнаружить опухоль не только в носу, но и в пазухах. Этот метод хорошо подходит для определения размеров опухоли, ее точной локализации и контуров. Это необходимо для дальнейшего хирургического лечения.
6. Ультразвуковое исследование. При наличии противопоказаний к рентгену, его неэффективности, можно провести доступное ультразвуковое исследование.
7. Более информативны, чем рентген компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. КТ и МРТ могут быть недоступны в некоторых больницах и довольно дороги, но эти методики позволяют получить наибольшую информацию о макроскопических характеристиках образования.
8. Гистологическое исследование – после взятия биопсийного материала его изучают под микроскопом, окрашивая особым образом. Так можно определить степень злокачественности и непосредственную природу опухоли – из какой ткани она состоит.

Полностью исследовав неоплазму и поставив полноценный диагноз, можно выбирать методы консервативного и оперативного лечения.

Лечение

Тактика лечения опухоли – наиболее сложный процесс в работе врача онколога. Важно выбрать наиболее безопасные с точки зрения побочных эффектов, но достаточно эффективные методики.

В арсенале врача имеются:

• Химиотерапия – применение медикаментозных средств для подавления роста опухоли.
• Лучевая терапия – распространенный метод лечения в онкологии, который имеет довольно широкое применение в ЛОР-онкологии.
• Хирургическое лечение – методика первого выбора при лечении онкопатологии носа.

Выбор методики зависит от распространенности процесса, его гистологической характеристики и стадии роста опухоли. Нередко на лечение оказывают влияние возраст пациента, его соматический статус, состояние иммунной системы.

Оперативное

Наиболее радикальным и эффективным способом избавиться от болезни является хирургическое удаление опухоли. Врачи с помощью современных методик иссекают неоплазму в пределах здоровых тканей.

В носу рак может быть удален с помощью скальпеля, лазера, электрокоагулятора, криодеструкции.

Помешать проведению операции могут:

• Рак носа 3–4 стадии.
• Общее тяжелое состояние пациента, пожилой возраст, хронические заболевания.
• Обширный размер опухоли.
• Прорастание сосудов и нервов образованием.

В ходе процедуры удаляется не только опухоль, но и все поврежденные ею ткани, которые могут иметь в составе злокачественные клетки – стенки глазницы, носа. Их заменяют на современные косметические протезы, если в этом есть необходимость.

Кроме того, важно определить вовлеченность в патологию окружающих лимфоузлов, ведь они тоже удаляются при оперативном вмешательстве.

Консервативное

Консервативный поход в лечении подразумевает прежде всего лучевую терапию. Иногда ее комбинируют с оперативным вмешательством.

Как самостоятельный способ лечения применяется при:

• Небольших опухолях.
• Невозможности проведения лечения.
• При отсутствии прорастания образованием окружающих тканей.

Лучевая терапия имеет несколько преимуществ, но обладает и рядом недостатков. Не всегда этой методики достаточно, чтобы полностью избавиться от злокачественных клеток. Кроме того, излучение способно вызывать такие побочные эффекты, как:

• Снижение массы тела.
• Гриппоподобный синдром.
• Осиплость голоса.
• Атрофия слизистой оболочки носа.
• Кровоточивость.
• Снижение аппетита.
• Снижение зрения.
• Остеопороз.
• Тошнота и рвота.

С этими проявлениями можно справиться с помощью симптоматических методов лечения. Поэтому они редко становятся причиной прекращения лечения.

Другие способы консервативного лечения:

1. Гормональная терапия.
2. Антибиотики при наличии инфекционных осложнений.
3. Симптоматические средства.
4. Антиметаболиты.
5. Биологическая таргетная терапия.

Течение ракового процесса можно остановить, если применять полноценные и своевременные лечебные меры.

Профилактика

Избежать появления опухоли не всегда просто. Для профилактики могут быть применимы лишь неспецифические виды борьбы с новообразованиями:

1. Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя.
2. Правильно питайтесь. Не следует употреблять продукты с возможным канцерогенным эффектом.
3. При работе на вредном производстве следует использовать средства индивидуальной защиты.
4. Своевременно и полноценно следует лечить воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух.
5. Доброкачественные опухоли должны быть исследованы и вовремя удалены.
6. При наличии предрасположенности, онкологии среди близких родственников стоит изменить характер труда, если он связан с онкологическими рисками.

Рак носа и околоносовых пазух – серьезное и тяжелое заболевание. Подробные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике новообразований носа может дать онколог и отоларинголог.

Рак носа довольно редкое онкологическое заболевание, на начальных стадиях развивается бессимптомно. Начинается заболевание с незначительных проявлений: хронической заложенности и образования гноя в придаточных пазухах.

Рак носа преимущественно диагностируют у пожилых людей. В 75% опухоль поражает зону гайморовых пазух, реже - носовую полость и всего 1–2% - зону лобного синуса.

Причины рака носовой полости

На сегодняшний день медики не могут назвать конкретные причины онкологических заболеваний полости носа и придаточных пазух. Но специалисты выявили три группы факторов риска, которые способны спровоцировать возникновение злокачественного новообразования:

• Профессиональная деятельность, связанная с регулярным воздействием канцерогенов: древесной и кожевенной пылью; хромом, никелем и формальдегидом; волокнами ткани и минеральными маслами.
• Доброкачественные образования и хронические заболевания полости носа: риниты, синуситы, полипы.
• Вредные привычки: курение и злоупотребление алкогольными напитками.

Исследования показали, что наряду с перечисленными факторами, существует опасность развития злокачественного новообразования под воздействием радиотерапии у людей с наследственной ретинобластомой.

Симптомы и формы

Диагностировать рак на ранних стадиях заболевания практически невозможно. Как правило, обнаружение происходит, когда болезнь уже перешла в тяжелую форму и требуется агрессивное лечение.

Симптоматика рака носа и околоносовых пазух:

• респираторные нарушения, одышка;
• носовые кровотечения;
• расстройство обоняния;
• серозно-гнойные выделения;
• ухудшение зрения, в тяжелых случаях частичная или даже полная слепота;

• боль и тяжесть в области глазниц, повышенное слезотечение;
• сильная, не проходящая головная боль;
• тяжесть в челюсти, подвижность и выпадение зубов;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• ощущение давления и боли в ушах.

При обнаружении подобных признаков необходимо в срочном порядке пройти медицинское обследование.

Формы рака

Классификация рака может быть различной. В зависимости от расположения новообразования случаи рака делятся на пять видов:

• носовой полости;
• гайморовых пазух;
• лобных пазух;
• клиновидной пазухи;
• этмоидальных ячеек.

Учитывая гистологическое строение, патология делится еще на семь типов опухолей:

• Наиболее распространен плоскоклеточный тип рака. Он поражает шейный отдел и голову. Первичная симптоматика очень схожа с признаками синусита. Позднее может проявляться отеком скул, выпадением зубов, выпячиванием глаза или деформацией лица.
• Еще одна из распространенных форм - аденокарцинома. При этом заболевание начинается с аденоматозных клеток, которые находятся в носовой полости и производят слизь. Аденокарцинома сопровождается болезненными ощущениями в области глазниц и скованностью в нижней челюсти. Что влечет за собой ухудшение зрения и сложности при открытии рта.

• Лимфома начинается, как правило, с безболезненного увеличения лимфоузлов, расположенных на шее. По мере разрастания опухоли патология может распространиться на латеральные стенки носа и небо. Это приведет к деформации и объединению придаточных пазух с полостями рта и носа в единое целое.
• Злокачественная меланома встречается гораздо реже, всего в 3% всех случаев. Обнаружение затрудняется из-за скрытого расположения. Меланома зачастую локализуется в переднем отделе полости носа, отличается темно-коричневым цветом и бугристостью поверхности.
• Известна еще одна форма рака носовой полости - эстезионейробластома. Встречается крайне редко и отличается тем, что в первую очередь поражает нервные клетки, развивается на верхней части носовой полости.

Стадии развития рака

Для прогнозирования и планирования лечения разработана сложная классификация TNM, где тщательно описана спецификация каждой стадии формирования опухоли. Но существует и более простой способ классификации:

• I стадия - новообразование находится лишь в одном отделе носовой полости или в околоносовом синусе.
• II стадия - опухоль переходит на кости, окружающие околоносовые пазухи, кости носа и неба, но не распространяется за границы отдела или синуса.
• III стадия - рак истончает и разрушает костные ткани, распространяется в соседние отделы носовой полости, метастазирует в лимфоузлы.
• IV стадия - опухоль поражает парные кости лицевого черепа, прорастает в нижнюю челюсть и распространяется на кожу лица.

Чрезвычайно редко злокачественные опухоли носовой полости дают отдаленные метастазы в печень или легкие. Обычно высокодифференцированные метастазируют в регионарные лимфоузлы. При низкодифференцированных новообразованиях диагностируются метастазы на пораженной и противоположной стороне.

Методика лечения зависит от стадии заболевания. Если рак выявлен на ранней стадии, проводят комплексное лечение, которое включает в себя удаление опухоли и предотвращение появления метастаз при помощи лучевой терапии. При поражении твердого неба необходимо оперативное хирургическое вмешательство.

Если же опухоль распространилась в область основания черепа, она уже неоперабельна. В этом случае лечение проводят лучевой и химиотерапией.

Чтобы защитить себя и свой организм от злокачественных новообразований, следует вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, правильно питаться и по возможности не контактировать с вредными химическими веществами.

Злокачественное новообразование, поражающее структуры верхних дыхательных путей – рак носа. Опухоль может сформироваться в носовых пазухах у человека в любом возрасте, даже у детей. Предрасположенность к болезни имеют мужчины после 35–45 лет, с профессиональными негативными факторами, к примеру, краснодеревщики. Прогноз намного лучше у тех, кто своевременно обратился за медицинской помощью – на ранней стадии формирования опухоли. Комплексное лечение позволяет победить рак.

Признаки рака придаточных пазух носа

Часто люди принимают ранние признаки в тканях и структурах носа за проявления банальной простуды, только в затяжной ее форме. На раннем этапе своего появления опухоль вовсе не дает о себе знать – протекает бессимптомно.

Позднее человека могут беспокоить:

• затрудненность вдыхания воздуха через носовые проходы;
• постоянное желание прочистить нос и начать дышать им свободно;
• длительно сохраняющиеся выделения слизистого характера;
• отсутствие положительного результата от применяемых аптечных медикаментов.

Все вышеперечисленные неприятные ощущения, локализующиеся непосредственно в пазухах носа, носят неспецифический характер. Они могут рассматриваться как составная часть множество отоларингологических патологий. Только высококвалифицированному специалисту под силу выявить предрасположенность человека к раку. Подтверждением будет являться информация, полученная от инструментальных и лабораторных исследований.

Ранняя симптоматика рака

К консультации отоларинголога человека заставляет обратиться симптоматика, возникающая у него в области структур носа, мешающая ему полноценно дышать и разговаривать.

Так, к примеру, чаще всего предъявляются жалобы на продолжительное затруднение вдыхания воздуха с помощью носа – и в ночные часы, и в дневные. В положении лежа неприятные ощущения могут даже усиливаться. Подобное расстройство беспокоит на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Поскольку редко кто задумывается о том, что сформировался рак носа, то опухоль продолжает прогрессировать, усугубляя ситуацию со здоровьем.

Закупорка синусов опухолью в пазухах провоцирует нарушение оттока их содержимого. В свою очередь, подобное приводит к постоянному медленному вытеканию гнойной слизи – хронический насморк. Симптомы не поддаются терапии назальными сосудосуживающими каплями. Облегчение самочувствия не наступает. На рентгенограммах может определяться локальное затемнение. И только выполнение диагностической процедуры по забору материала из пазухи позволяет установить точный диагноз – рак носа.

На ранней стадии течения опухоли редко могут беспокоить головные боли в передней части черепа, отечность тканей в районе глаз, повышение параметров температуры, изменение обоняния.

Симптоматика на стадии разгара

Игнорирование первых неприятных ощущений, связанных не с сезонным обострением ринита, а с появлением очага рака, будет способствовать тому, что опухоль постепенно займет всю полость пазухи.

Рак полости носа на этапе разгара будет проявляться:

• нарывающими болевыми импульсами внутри придаточных раковин носа, пораженных злокачественной опухолью;
• неприятные ощущения могут иррадиировать в область зубов, глаз, ушей;
• онемением тканей над сформировавшейся опухолью, если ее ткань вросла в нервные окончания;
• полной невозможностью носового дыхания;
• выделения из носа меняют свои свойства – вместо гнойных появляются кровянистые;
• чувство тяжести постепенно перемещается из области придаточных полостей носа в отдаленные части головы;
• изменением голоса – он становится охриплым, осиплым;
• визуально можно отметить искривление лица локального характера – над опухолью носа;
• поражением лимфоузлов, близких к очагу рака – они увеличены, болезненны.

Для того чтобы подобранные онкологом методы лечения рака в носу были действенными и эффективными, обращение человека за медицинской помощью должно быть своевременным. Если симптоматика настолько выражена, что больному в буквальном смысле, хочется отсечь себе голову из-за болей в носу и голове, затягивать с консультацией врача не стоит.

Поздняя симптоматика рака

При распространенном процессе рака в структурах носа – опухоль уже вышла за пределы придаточных полостей, симптоматика отличается разнообразием. Выставить диагноз врачу – рак носа не составляет труда, поскольку имеются не только внутренние, но и внешние изменения лица у больного.

Так, визуально можно отметить значительное расширение корня носа, либо с одной из сторон опухоль буквально выдавливает кости наружу вместе с мягкими тканями. Искривление бросается в глаза, его не удается уже игнорировать. На поверхности формируется специфический дефект – длительно незаживающая кратерообразная язва. Из нее может выделяться гнойная масса с гнилостным запахом.

При выходе опухоли из первичного очага, она будет давить на соседние структуры внутри черепа – глаза, нервы. Больной предъявляет жалобы на появление у него двоения – диплопию. Головные боли значительно усиливаются, становятся постоянными. Они иррадиируют в уши, горло, верхнюю часть шеи. При этом практически не поддаются современным анальгетикам. Требуется применение наркотических медикаментов.

К поздним проявлениям рака в районе носовых раковин также относят:

• постоянную слабость;
• повышенную утомляемость;
• утрату аппетита;
• выраженное похудание, вплоть до кахексии;
• присоединение патологических проявлений со стороны иных органов, куда переместились метастазы и сформировали вторичные очаги опухолей.

Прогноз на позднем этапе при арке в структурах носа крайне неблагоприятный. Лечебные мероприятия направлены на поддержание сил человека, уменьшение выраженности болевых ощущений, повышение качества жизни.

Тактика лечения

Достичь выздоровления с диагностированной опухолью в придаточных структурах носа удается исключительно при применении комбинированных схем противоопухолевой терапии.

При ограниченных поражениях – опухоль имеет минимальные размеры, не выходит за пределы полости носа, негативная симптоматика минимальна, прибегают к помощи хирургического иссечения. Однако, обаятельно подключается лучевая терапия – воздействие на опухоль ионизирующим излучением. Оно позволяет не только уменьшить размеры очага рака, но и подавить в нем дальнейшее размножение атипичных элементов. Количество курсов лучевой терапии напрямую зависит от распространенности злокачественного процесса, вовлечения соседних тканей.

К введению химиопрепаратов – медикаментов, способных предупредить формирование вторичных очагов в отделанных органах, подавить рост клеток рака в первичной опухоли носа, прибегают, если диагностирован 2–3 стадия онкопроцесса. Рак на этом этапе чаще всего имеет склонность к выходу из полости придаточной полости, перемещению по лимфоузлам метастазов. Тогда как введение противоопухолевых препаратов позволяет удерживать ситуацию под контролем – опухоль не получает возможности к дальнейшему росту.

Именно комплексная терапия рака будет являться залог успешности в борьбе с опухолью носа – иссечение первичной опухоли, а также по возможности вторичных опухолей, воздействие лучевой терапией, как до операции, так и после нее, а также введение цитостатиков.

Рак носа – вовсе не окончательный смертельный приговор. С опухолью можно и нужно бороться, прибегая к помощи различных современных методов противоопухолевой терапии. Благоприятный прогноз будет при раннем обращении к онкологу и выполнении всех рекомендаций врача. В противном случае пятилетняя выживаемость при раке в полости придаточной пазухи носа не превышает 10–12%. И цель лечебных мероприятий – всесторонне поддержать больного.

Рак полости носа и околоносовых пазух чаще возникает у мужчин. Среди причин, влияющих на частоту возникновения рака этой области, играют роль и профессиональные факторы. Заболеваемость раком полости носа и околоносовых пазух особенно высока у краснодеревщиков. Среди последних риск смерти в 6,6 раз выше, чем у остального населения.

Имеет значение этническая принадлежность больных злокачественными опухолями этой локализации. Для этнических групп, представляющих коренное население восточных и юго-восточных районов страны, характерен высокий удельный вес заболеваний злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

Симптомы рака полости носа и околоносовых пазух

В ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому, например, рак верхнечелюстной пазухи I-II стадий является находкой при выполнении гайморотомии по поводу предполагаемого полипоза этой пазухи или хронического гайморита. Первыми признаками начальных стадий рака полости носа затруднение дыхания через соответствующую половину носа и кровянистые выделения. Кроме того, при передней риноскопии нетрудно обнаружить опухоль, локализующуюся в соответствующей половине носа.

При раке клеток решетчатого лабиринта первыми симптомами являются чувство тяжести в соответствующей зоне и гнойно-серозные выделения из полости носа. По мере распространения процесса отмечается деформация лицевого скелета. Так, при раке верхнечелюстной пазухи появляется припухлость в области ее передней стенки, а при раке из клеток решетчатого лабиринта у верхнего отдела носа со смещенией глазного яблока. В этот период при раке всех отделов полости носа и околоносовых пазух появляется серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови, возможно возникновение болей различной интенсивности, которые при локализации опухоли в задних отделах верхнечелюстной пазухи и поражении крыловидно-небной ямки носит характер невралгических. Такой характер болей бывает и при саркомах этих локализаций, даже при ограниченных процессах. При распространенных процессах, когда установление диагноза не представляет трудностей, возможно появление таких симптомов, как диплопия, расширение корня носа, интенсивная головная боль, носовые кровотечения, увеличение шейных лимфатических узлов.

Важным, как сточки зрения диагностики, так и прогноза, а также выбора метода хирургического вмешательства, является определение направления роста опухоли верхнечелюстной пазухи. Анатомические отделы её определяются по схеме Онгрена фронтальной и сагиттальной плоскостями, позволяющими делить пазухи на 4 анатомических сегмента: верхне-внутренний, верхне-наружный, нижне-внутренний и нижне-наружный.

Классификация рака полости носа и околоносовых пазух

Согласно Международной классификации злокачественных опухолей (6-е и здание, 2003 год), раковый процесс обозначают символами: Т - первичная опухоль, N - регионарные метастазы, М - отдалённые метастазы.

TNM клиническая классификация злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух.

• T - первичная опухоль:
• Tх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• T0 - первичная опухоль не определяется:
• Tis - преинвазивная карцинома (corcinoma in situ).

Верхнечелюстная пазуха:

• T1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой полости без эрозии или деструкции кости.
• T2 - опухоль, вызывающая эрозию или деструкцию кости верхнечелюстной пазухи и крыльев клиновидной кости (за исключением задней стенки), включая распространение на твёрдое небо и/или средний носовой ход;
• T3 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенки орбиты, крыловидно-небную ямку, ячейки решётчатой кони:
• Т4 - опухоль распространяется на любую их следующих структур: верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (другие, верхнечелюстная ветвь тройничного черна), носоглотку, скат мозжечка.

Полость носа и ячейки решётчатой кости:

• Т1 - опухоль распространяется на одну сторону полости носа или ячеек решётчатой кости с/или без эрозии кости;
• Т2 - опухоль распространяется на две стороны полости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и ячейки решётчатой кости с/или без эрозии кости;
• ТЗ - опухоль распространяется на медиа лысую стенку или дно орбиты, верхнечелюстной пазухи, нёбо, решётчатую пластинку;
• Т4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние структуры орбиты, кожу носа или щёк, минимально на переднюю черепную ямку, крылья клиновидной кости, клиновидную или лобную пазухи;
• Т4б - опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку орбиты, твёрдую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (другие, чем верхнечелюстная ветвь тройничного нерва), носоглотку, скат мозжечка,

N - регионарные лимфатические узлы:

• Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 - нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;
• N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3,0 см в наибольшем измерении;
• N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см а наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см а наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в наибольшем измерении;
• N2а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см:
• N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см;
• N2с - метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в наибольшем измерении;
• N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6,0 см в наибольшем измерении.

Диагностика рака полости носа и околоносовых пазух

В настоящий момент не вызывает сомнении необходимость комплексной диагностики злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием, помимо рутинного исследования, волоконной оптики, KT и МРТ, а также других современных методов.

Обследование больных следует начинать с тщательного изучения анамнестических данных, позволяющих уточнить характер жалоб пациентов, сроки и последовательность возникновения симптомов заболевания. Затем следует приступать к осмотру и пальпации лицевого скелета и шеи. Производятся передняя и задняя риноскопии, иногда пальцевое исследование носоглотки.

На этом этапе выполняется фиброскопия, осуществляемая как через передние носовые ходы, так и через носоглотку. Гибкий фиброскоп, имеющий сложную оптическую систему, позволяет детально с увеличением изучить все отделы указанных органов, оценить характер опухолевого поражения и состояние окружающих тканей. Небольшие размеры аппарата, дистанционное управление дистальным концом фиброскопа позволяют не только осмотреть все отделы полости носа и придаточных пазух, но и прицельно взять материал для цитологического и гистологического исследования. Конструктивные особенности аппарата допускают использование цветной видеозаписи, также фото- и киносъёмки, что важно для получения объективной документации. С помощью фиброскопа возможно произвести биопсию опухоли. Информативность метода фиброскопии составляет 93%.

Компьютерная томография, основанная на принципе создания рентгенологического изображения органов и тканей с помощью ЭВМ, позволяет более точно определить локализацию опухоли, её размеры, форму роста, состояние окружающих тканей и границы деструкции. По значимости этот метод исследования приравнивается к открытию рентгеновских лучей, свидетельством чего является и присуждение Нобелевской премии 1979 г. его создателям А.М. Cormak (США) и G.H. Haunsfield (Англия). В основе этого метода лежит получение тонкого аксиального среза наподобие «пироговских срезов» органов и тканей организма при прохождении через него веерообразного пучка рентгеновских лучей. При исследовании полости носа, околоносовых пазух томографию начинают на уровне основания черепа.

KT при опухолях, локализующихся в околоносовых пазухах и полости носа. Позволяет точно определить локализацию и размеры новообразования, степень инвазии в окружающие ткани, что мало доступно при других методах инструментального исследования. Она даёт чёткое представление о взаимоотношении опухоли с верхнечелюстной пазухой, решётчатым лабиринтом, клиновидной пазухой, крыловидно-нёбной и подвисочной ямками, выявить разрушение крыльев клиновидной кости и стенок глазницы и прорастание опухоли в полость черепа. Данные KT служат также для оценки эффективности лечения.

Магнитно-резонансная томография.

Метод основан на возможности регистрации разночастотных сигналов, исходящих от ядра водорода в ответ на воздействие радиочастотными импульсами в магнитном поле. Это обеспечивает достаточно сильный магнитно-резонансный сигнал, пригодный для построений изображения. Получение многоплоскостного изображения обеспечивает лучшую, чем при KT, пространственную ориентацию и большую наглядность.

МРТ хорошо выявляет новообразования, особенно мягкотканные, позволяет оценить состояние соседних тканей.

Морфологическая верификация опухоли занимает весьма значительное место, поскольку без точного диагноза невозможно выбрать адекватный метод печения.

Лечение рака полости носа и околоносовых пазух

Методы лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух, а также показания к ним в последние годы претерпели значительные изменения. Хирургическое удаление опухолей, которое стали использовать как отдельный вид лечения более 100 лет назад, даёт удовлетворительные результаты лишь при ограниченных поражениях. При распространённых процессах результаты хирургического лечения неудовлетворительные, и выживаемость не превышает 10-15%. Внедрение в практику лучевой терапии с использованием дистанционных гамма-установок позволило несколько улучшить результаты, повысить выживаемость до 20-25%. Однако лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения оказалась малоэффективной, и пятилетняя выживаемость при её использовании не превышает 18%.

В настоящее время общепризнанным является комбинированный метод лечения.

На первом этапе проводится предоперационная лучевая терапии. При злокачественных опухолях верхнечелюстных пазух обычно используют передние и наружно-боковые поля. Облучение проводят ежедневно 5 раз в неделю при разовой дозе 2 Гр. Суммарная доза с двух полей составляет 40-45 Гр. Следует сразу подчеркнуть, что увеличение предоперационной дозы до 55-60 Гр позволяет повысить пятилетнюю выживаемость на 15-20%.

С целью улучшения отдалённых результатов в последние годы вместе с предоперационной лучевой терапией стали применять химиотерапию, используя препараты платины и фторурацил. Схемы лекарственного лечения достаточно разнообразны, однако при плоскоклеточных раках головы и шеи и, в частности, опухолях околоносовых пазух используются следующие:

• 1-й, 2-й, 3-й дни - фторурацил из расчёта 500 мг/м 2 поверхности тела по 500 мг внутривенно, струйно;
• 4-й день - препараты платины из расчёта 100 мг/м 2 поверхности тела внутривенно, капельно в течение 2 ч с водной нагрузкой 0,9% раствором натрия хлорида.

Для снятия тошноты, рвоты используют антиэметики, такие как: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон.

Таким образом, проводят два курса химиотерапии с интервалом в 3 недели и сразу же после 2-го курса приступают к лучевой терапии.

Для потенцирования лучевой терапии на фоне её проведения применяют платину по схеме: каждую неделю цисплатин 100 мг/м 2 внутривенно, капельно по стандартной методике.

Через 3 нед после окончания лучевого или химиолучевого лечения выполняют хирургическое вмешательство.

При раке носа в случае ограниченного процесса, расположенного в области дна носа и носовой перегородки, можно использовать внутриротовой доступ с рассечением слизистой оболочки передних отделов преддверия рта между малыми коренными зубами (способ Руже).

Мягкие ткани отсепаровывают вверх от нижнего края грушевидного синуса и рассекают слизистую оболочку полости носа. Хрящевую часть перегородки рассекают, что дает возможность отвести наружный нос и верхнюю губу кверху и обнажить дно полости носа. При этом доступе возможно широко иссечь новообразование дна полости носа и носовой перегородки в пределах здоровых тканей.

При расположении опухоли в нижних отделах латеральной стенки полости носа наиболее удобен наружный доступ по типу Денкера. По боковой поверхности носа от уровня угла глаза проводят разрез кожи, огибающий крыло носа, как правило, с рассечением верхней губы. Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке преддверия полости рта на стороне поражения, несколько заходя за среднюю линию и отсепаровывая мягкие ткани до уровня нижнего края орбиты. При этом обнажают на всём протяжении переднюю стенку верхней челюсти и край грушевидного отверстия. Производят удаление передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи с иссечением нижней, а при показаниях - и средней носовых раковин. Объём операции в полости носа зависит от распространённости опухоли.

При раке клеток решётчатого лабиринта пользуются доступом по Муру. Разрез тканей лица производят по медиальному краю орбиты, скату носа с окаймлением его крыла и отведением хрящевого отдела в сторону. Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти, слёзную и частично носовую кости. Иссекают клетки решётчатого лабиринта и производят ревизию клиновидной пазухи При показаниях, когда необходимо расширить объём операции, при этом доступе можно иссечь латеральную стенку полости носа, вскрыть верхнечелюстную пазуху, а также произвести ревизию лобной пазухи.

Верхнечелюстная пазуха.

Поскольку злокачественные опухоли этой локализации составляют 75-80% всех новообразований полости носа и течение болезни и начальных стадиях бессимптомное, объём операции носит расширенно-комбинированный характер и возможен для удаления всех новообразований этой зоны.

Разрез кожи проводят от внутреннего угла глаза по скату носа, далее подсекают крыло носа и продолжают через верхнюю губу по фильтруму. В случае одновременной экзентерации орбиты указанный разрез дополняют верхним по линии брови.

Электрорезекцию челюсти осуществляют методом поэтапной биполярной коагуляции опухоли с последующим удалением тканей кусачками и злектропетлёй. По завершении операции раневую поверхность коагулируют моноактивным электродом. Для равномерной коагуляции костных структур верхней челюсти между двумя электроразрезами ее следует производить через небольшие марлевые салфетки размером 1x1 см, смоченные 0,9% раствором хлорида натрия. Если этого не делать, то происходит лишь поверхностное обугливание тканей.

В процессе электрорезекции для предупреждения перегревания надо периодически подкидывать на коагулируемые ткани салфетки, смоченные холодным 0,9% раствором хлорида натрия.

Послеоперационную полость заполняют марлевым тампоном с добавлением незначительного количества йодоформа. Дефект твёрдого нёба и альвеолярного отростка закрывают защитной пластинкой, изготовленной заранее с учетом объёма хирургического вмешательства. Швы на кожу накладывают а травматической иглой с полиамидной нитью. И в большинстве случаев повязку на лицо накладывать не следует. После обработки 1% раствором бриллиантового зелёного линию шва оставляют открытой.

При регионарных метастазах производят удаление их в объёме фасцильно-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайля.

Нарушение функции жевания, глотания, фонации и косметические дефекты, возникающие после операции такого объёма, необходимо восстанавливать с целью исправления косметических нарушений используется методика трехэтапного сложного челюстно-лицевого протезирования. На операционном поле устанавливают защитную пластинку. Через 2-3 нед после операции ставят формирующий протез, через 2-3 мес - окончательный протез с обтуратором, не дающий возможности западения мягких тканей подглазничной области и щеки. Поэтапное протезирование наряду с занятиями у логопеда значительно уменьшают дефекты функции и фонации.

Симптомы злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух

Мы считаем, что в клинической практике опухоли полости носа следует подразделять на доброкачественные и злокачественные. В зависимости от генеза они бывают эпителиальные, соединительно-тканные, неврогенные. Смешанные опухоли, которые наблюдаются в полости носа крайне редко, не отличаются по микроскопическому строению от аналогичных новообразований малых слюнных желез полости рта и должны относиться к доброкачественным опухолям. Цилиндрома полости носа всегда обладает деструирующим ростом и поэтому отнесена нами к эпителиальным злокачественным опухолям. В этой области цилиндромы почти никогда не протекают 5-8 лет, как это иногда наблюдается в околоушной слюнной железе, где они напоминают по своему течению доброкачественные опухоли. Такое течение цилиндром околоушной слюнной железы наблюдается почти в 20% случаев, поэтому они отнесены нами к промежуточной группе в отличие от цилиндром полости носа. Тонзиллярные опухоли, наблюдающиеся обычно в глотке и обладающие высокими злокачественными свойствами, в полости носа протекают менее злокачественно. Об этом пишет также Н. А. Карпов. По этой причине для полости носа тонзиллярные опухоли мы в самостоятельную группу не выделяем и считаем, что в этой области они протекают примерно так же, как меланобластома и эстезионевробластома, если даже не менее злокачественно.

Для определения распространенности первичной опухоли (Т) необходимо помнить, что анатомическими частями полости носа условно считаются медиальная и латеральная стенки, дно и свод главной полости, а для придаточных пазух носа (верхнечелюстной, лобной и основной) - каждая из их стенок.

Определение степени регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух может быть сделано по общим принципам для новообразований головы и шеи. Однако здесь мы уже можем отметить, что регионарное метастазирование злокачественных опухолей этой области по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Отток лимфы от тканей полости носа и придаточных пазух осуществляется в основном в заглоточные и в верхние глубокие шейные лимфатические узлы. С передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. От тканей верхнечелюстной пазухи лимфа оттекает также и к околоушным лимфатическим узлам.

В ранних стадиях процесс очень часто протекает бессимптомно или сопровождается признаками, на первый взгляд безобидными и наблюдающимися при других, неонкологических заболеваниях. Поэтому на лечение больные обычно поступают в стационар спустя несколько месяцев после начала заболевания. В этот период отмечаются уже явные симптомы рака носа и придаточных полостей. Этих симптомов довольно много, но чаще всего наблюдаются следующие: нарушение носового дыхания (одностороннее), припухлость лица, гнойные выделения из носа, боли.

При злокачественных опухолях полости носа одностороннее, затрудненное носовое дыхание развивается в различные периоды от начала развития новообразования и зависит от его исходной локализации и направления роста. Раньше всего этот симптом появляется при опухолях клеток решетчатого лабиринта и в области среднего носового хода. При новообразованиях гайморовой пазухи затрудненное носовое дыхание развивается после выпячивания внутренней стенки, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов. Поэтому в таких случаях, прежде чем развивается нарушение носового дыхания, обычно наблюдается усиление секреции слизистой оболочки носа вследствие раздражения ее опухолью, затем появляются сукровичные или с примесью крови выделения. В дальнейшем по мере развития воспаления слизистой оболочки и прорастания опухоли, как правило, инфицированной, отделяемое из носа становится слизисто-гнойным. Эти симптомы являются нередко причиной обращения больного к врачу. Часто затрудненное носовое дыхание развивается довольно поздно, когда разрушены стенки гайморовой пазухи. В таких случаях все зависит от направления роста опухоли.

Раннее развитие затруднения носового дыхания при злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода по сравнению с другими локализациями опухолей носа и придаточных пазух связано, видимо, с нарушением физиологии носового дыхания. Исследованиями физиологов установлено, что в носовой полости вдыхаемый воздух сначала направляется вверх, а затем к хоанам.

Боли могут быть разной силы и локализации. Одни авторы считают их поздним симптомом, другие - ранним. По нашему мнению, такой симптом, как боль, при злокачественных опухолях носа и придаточных пазух не определяет распространенности процесса. Иногда при небольших опухолях наблюдается сильная зубная боль, а бывает, что распространенные новообразования не вызывают болей и диагностируются только в связи с нарушением носового дыхания. Все же тупые и ноющие боли чаще наблюдаются в поздних стадиях развития процесса. Боли локализуются обычно в области новообразования или иррадиируют в зубы, височную область, ухо, глаз. Часто больные отмечают головные боли, нередко с различными явлениями парестезии лица на стороне расположения опухоли. Головные боли различного характера нередко являются первым, но не ранним, признаком заболевания, по поводу которого больные обращаются к врачу. Нередко в таких случаях диагностируются невралгии. Нужно отметить, что головные боли при опухолях клеток решетчатого лабиринта обычно наступают раньше, при опухолях гайморовой пазухи - позже. Невралгии - признак поздний, обычно отмечающийся при опухолях, вышедших за пределы челюсти в крылонебную ямку, но при саркомах задней стенки верхней челюсти невралгии появляются рано.

В случаях, когда в области верхней челюсти отмечаются боли невыясненной этиологии, не исчезающие под влиянием лечения, следует всегда помнить о возможном развитии злокачественного новообразования. При этом следует иметь в виду, что в ранних стадиях боли обычно не являются интенсивными, головные боли не имеют определенной локализации на стороне расположения опухоли и сопровождаются чувством тяжести в голове. При распространенном процессе боли становятся сильными (больные их связывают с наличием припухлости лица) и иррадиируют в окружающие органы.

Кроме описанных симптомов и признаков, встречаются и другие: кровотечение из носа. экзофтальм и слезотечение; прорастание опухоли в р от, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов. Эти симптомы являются признаками распространенности опухолевого процесса.

По клиническому течению злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух нужно стремиться определить основное направление роста новообразования. Это помогает составить суждение о прогнозе и наметить наиболее рациональный метод лечения. Раковые опухоли слизистой оболочки полости носа склонны распространяться в придаточные пазухи, сохраняя общее направление роста в сторону мозга. Сравнительно редко приходится наблюдать больных со злокачественными опухолями полости носа, у которых разрастания новообразования выходили бы из ноздри.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи определенные симптомы наряду с рентгенологической картиной помогают определить локализацию процесса и основное направление ее роста. Так, припухлость щеки в большинстве случаев указывает на то, что рак верхнечелюстной пазухи исходит из передне-наружной ее стенки. При локализации процесса в верхней части передне-боковой стенки припухлость будет определяться несколько ниже наружного угла глаза или смещать глазное яблоко кверху. При расположении опухоли в нижней части передне-боковой стенки припухлость определяется в области преддверия рта или щеки. Обнаружение опухоли со стороны твердого неба и альвеолярных краев верхней челюсти или изменение свода неба и подвижность зубов должны навести на мысль о локализации процесса на нижней стенке пазухи.

Кроме того, в таких случаях нужно провести дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта. Разрастание опухоли в носовых ходах обычно указывает на локализацию рака в медиальной стенке. Этот же симптом или выпячивание медиальной стенки и полипоз в этой области могут быть и при расположении опухоли в медиально-верхней части верхнечелюстной пазухи. При этой локализации опухоли, кроме указанного симптома, определяется припухлость тканей у внутреннего угла глаза, нижнего века, слезотечение из-за сдавления и затем обтурации носослезного канала и смещение глазного яблока; эти симптомы указывают на вовлечение в процесс клеток решетчатого лабиринта и глазницы. Наконец, припухлость в области височной ямки, тризм и выпячивание глазного яблока вперед обычно наблюдаются при поражении задней или задне-боковой стенок пазухи. Нужно также иметь в виду, что распространение злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи может происходить одновременно в нескольких направлениях, что хорошо описано Carling с соавторами.

Из описанной картины основных направлений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи видно, что симптомы поражения верхне-внутренних областей пазухи совершенно иные, чем при локализации новообразования в нижнепередней части. Кроме того, первые отличаются тяжестью клинического течения, худшим прогнозом и требуют иного метода лечения. Поэтому предложение Ohngren выделять передне-нижнюю и задне-верхнюю локализации опухолей имеет большое практическое значение. Условно эти области Ohngren разделил линией, идущей от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти. Перечисленные положения, так же как и подразделение опухолей на внутренние и боковые вертикальной линией через зрачок или топографо-анатомические градации опухолей Т. П. Иоаннидис, непременно должны учитываться при разработке современной классификации опухолей верхнечелюстной пазухи. С этой точки зрения несомненный интерес представляют предложения Huet и Stefani и их многочисленные схематические рисунки, иллюстрирующие разделение верхнечелюстной пазухи на три этажа и семь анатомических частей. Такое подразделение может значительно облегчить разработку и использование классификации по системе TNM для злокачественных новообразований полости носа и придаточных пазух.

В нашей стране используется классификация рака верхней челюсти по стадиям, приведенная в сборнике инструкций.

Первая стадия. Опухоль ограничена пределами гайморовой полости без деструкции ее костных стенок. Метастазов в лимфатические узлы нет.

Вторая стадия. Опухоль переходит на костные стенки гайморовой полости, вызывая очаговую деструкцию их, но не выходя за пределы полости. Клинически метастазы не определяются.

Третья стадия. а) Опухоль гайморовой полости выходит за пределы ее костных стенок и проникает в полость рта, носа или решетчатый лабиринт, глазницу, крылонебную ямку, б) Опухоль меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (заглоточных, подчелюстных и шеи).

Четвертая стадия. а) Опухоль распространяется далеко за пределы гайморовой полости, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, вторую челюсть, врастая в носовую полость, орбиту или крылонебную ямку. Выраженные неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи. б) Опухоль меньших размеров, с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Приведенная классификация рака верхней челюсти в последние годы пересматривается, в нее вносятся существенные дополнения в связи с разработкой классификации злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух.