Гемодиализное лечение хронической почечной недостаточности. Показания к гемодиализу Хронический гемодиализ показания и противопоказания

Гемодиализ почек и крови является эфферентным методом экстракорпоральной детоксикации организма. Он осуществляется при помощи аппарата, называемого «искусственной почкой». Его используют для очищения крови от электролитов и азотистых шлаков в случаях, когда почки не справляются с этой работой.

Основа гемодиализа – обмен веществ через полунепроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается током крови, а с другой – диализирующим раствором. Между диализирующей жидкостью и кровью создается гидростатический градиент давления, с помощью которого путем ультрафильтрации из организма выводится избыток жидкости. Таким же способом из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

Аппарат, используемый для гемодиализа, состоит из трех главных компонентов:

1. устройства, подающего кровь,
2. диализатора,
3. устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

При помощи роликового насоса кровь подается по трубкам в диализатор. К этой системе присоединены приборы, измеряющие скорость поступления крови и ее давление. Оптимальным считается ток крови со скоростью 300-450 мл в минуту. После приготовления диализирующий раствор поступает в диализатор из дозатора или резервуара. В большинстве аппаратов раствор для диализа проходит около мембраны 1 раз со скоростью примерно 500 мл/мин в обратном току крови направлении.

Состав диализирующего раствора сходен с плазмой крови. В зависимости от уровня электролитов в крови состав раствора можно корректировать. Чаще всего приходится менять концентрацию калия, а содержание хлора, кальция и бикарбоната, как правило, остается на постоянном уровне. Для регулирования количества удаляемой из крови жидкости в диализирующем растворе уменьшают или увеличивают концентрацию натрия.

Показания для проведения гемодиализа

Не при всяком заболевании назначается гемодиализ: показания к его проведению строго определенные. К ним относятся следующие состояния:

• острая и хроническая почечная недостаточность;
• отравление спиртами;
• серьезные изменения содержания в крови электролитов;
• передозировка лекарственных препаратов;
• интоксикация ядами, имеющими свойство проникать через гемодиализную мембрану;
• гипергидратация, не поддающаяся консервативной терапии и угрожающая жизни больного.

Эти состояния могут привести к смерти без проведения процедуры гемодиализа. Основными показаниями считаются остро возникшая почечная недостаточность, а также терминальная стадия хронической недостаточности почек, при которой позволяет продлить жизнь больного. Кроме того, люди на гемодиализе могут продолжать нормальную жизнь и даже работать.

Основанием для назначения гемодиализа при хронических заболеваниях почек являются показатели креатинина сыворотки крови более 800-1000 мкмоль/л, мочевины – 20-40 ммоль/л, скорости клубочковой фильтрации – менее 5 мл/мин. Также учитывается метаболический ацидоз при содержании бикарбонатов менее 15 ммоль/л.

Противопоказания

Даже при наличии соответствующих показаний не всегда применяется гемодиализ – противопоказания могут быть относительными и абсолютными.

Относительные противопоказания

• активная форма туберкулеза легких;
• заболевания, угрожающие возникновением массивных кровотечений (синдром Мелори-Вейса, фиброма матки, язвенная болезнь и др.).

Абсолютные противопоказания

• психические заболевания (психозы, эпилепсия, шизофрения);
• инкурабельные злокачественные новообразования;
• заболевания системы крови (лейкоз, апластическая анемия);
• тяжелые заболевания нервной системы;
• возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета;
• наличие двух или более сопутствующих патологий: злокачественного новообразования, ИБС с перенесенным ранее инфарктом миокарда, сердечной недостаточности, атеросклероза с окклюзией периферических сосудов в декомпенсированной стадии, хронического гепатита, цирроза печени, обструктивной болезни легких;
• бродяжничество, алкоголизм, наркомания при отсутствии заинтересованности в социальной реабилитации.

Процедура и режим хронического гемодиализа

Режим и программа гемодиализа определяются сторого индивидуально. Чаще всего гемодиализ проводят 3 раза в неделю, процедура длится около 4-5 часов. Существует достаточный выбор мембран для диализа, отличающихся площадью полезной поверхности. Это позволяет применять гемодиализ по различным программам: от ежедневного двухчасового диализа до двухразового каждую неделю. Если сохраняется остаточная выделительная функция почек, то гемодиализ можно проводить реже.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но существуют портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра. Он больше совместим с работой пациента, диета и образ жизни приближаются к нормальным. Некоторые аппараты для гемодиализа даже можно брать с собой в путешествия или длительные поездки. Этот вид гемодиализа получил распространение в основном заграницей.

За некоторое время до начала первой процедуры необходимо сделать доступ к кровеносной системе, который обычно производят амбулаторно. Для обеспечения эффективного поступления крови в диализатор из организма и обратно существуют три вида доступа: фистула, трансплантат и катетер.

1. Фистула представляет собой прямое соединение артерии с веной посредством собственных сосудов, обычно ее создают на предплечье. При этом кровоток в вене повышается, делая ее диаметр больше, а стенку прочнее. Таким образом, вена становится пригодной для частого введения иглы.
2. Для соединения артерии с веной можно также использовать трансплантат в виде синтетической трубки. Это не требует времени для заживления соединения и ремоделирования сосудов, поэтому применяется на более ранних сроках, например, пока не станет пригодной фистула. Недостатком метода является более частое возникновение осложнений.
3. Иногда для временного доступа используют катетер — мягкую трубку, которую устанавливают в одной из вен шеи, груди или бедра. Для проведения диализа в катетер вводят иглы, по которым поступает кровь. Этот вид доступа применяют при однократном диализе, когда нет времени для создания другого доступа.

Диета при гемодиализе

Питание при гемодиализе подразумевает снижение накопления продуктов жизнедеятельности в крови. При выборе диеты необходимо учитывать следующие правила:

• Ежедневное меню должно включать сбалансированное количество богатых белком продуктов, к которым относятся курица, мясо и рыба.
• Необходимо контролировать потребление калия. Он содержится в заменителях соли, некоторых фруктах (бананы, апельсины), овощах (картошка), шоколаде, сухофруктах и орехах. Если в крови повышается содержание калия, то возможны осложнения со стороны сердца.
• Степень ограничения жидкости зависит от заболевания, которое привело к почечной недостаточности. Обычно в промежутках между процедурами вес пациента не должен увеличиваться более чем на 5% от изначальной массы тела. Если жидкости поступает в организм больше, то могут развиться отеки, осложнения со стороны сердца, легких и других органов, а также артериальная гипертензия.
• Ограничение в пище поваренной соли: соленая пища приводит к жажде и задержке жидкости в организме.
• Врач может назначить препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, который часто нарушается у людей, находящихся на гемодиализе. При этом следует ограничивать употребление продуктов, богатых фосфором.

Рекомендация: если в междиализный промежуток диета все-таки была нарушена, например, пациент не удержался от соленой рыбы или выпил слишком много жидкости, то не следует скрывать это от врача. Если специалист будет знать о погрешности в питании, то он назначит специальный режим и программу гемодиализа, чтобы восстановить нарушенный гомеостаз в организме.

Осложнения гемодиализа

Во время проведения процедуры возможно появление тошноты или рвоты, мышечные судороги, артериальная гипо- или гипертензия. Кроме того, редким и грозным осложнением при гемодиализе может быть воздушная эмболия, которая способна привести к смерти пациента. Развитие эмболии воздухом обусловлено неисправностью аппарата или нарушения техники его использования.

Чаще всего осложнения возникают со стороны сосудистого доступа. При использовании трансплантата или катетера возможны их закупорка тромбом. При фистульном соединении сосудов опасно присоединение инфекции, в результате которой развивается сепсис, септическая эмболия, бактериальный эндокардит и другие опасные заболевания.

При быстром снижении осмотического давления плазмы возможны нарушения сознания в виде оглушения, спутанности, эпилептических припадков, что называется диализным синдромом. При резком снижении уровня калия, натрия или кальция крови могут быть нарушения сердечного ритма. В редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты мембран.

Важно: если при гемодиализе появляются какие-то неприятные ощущения, то о них следует сейчас же сообщить специалисту. Иногда для их устранения следует лишь подкорректировать состав диализирующего раствора или скорость поступления крови. При развитии серьезных осложнений приступают к оказанию помощи.

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Основные функции почек (выведение продуктов обмена,.поддержание постоянства водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния) осуществляются следующими процессами: почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией и канальцами (реабсорбия, секреция, концентрационная способность). Не всякое изменение этих почечных процессов приводит к тяжелому нарушению почечных функций и может называться почечной недостаточностью. Почечная недостаточность- это синдром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных процессов, приводящих к расстройству гомеостаза, и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма. Острая почечная недостаточность может возникнуть внезапно вследствие острых, чаще всего обратимых заболеваний почек. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно в результате прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы.

Острая почечная недостаточность (ОПН).

Этиология, патогенез. Причины ОПН многообразны: 1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.); 2) экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты); 3) инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз); 4) острые заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит); 5) обструкция мочевых путей; 6) аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).

Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Основным механизмом повреждений почек при этих двух формах ОПН является аноксия почечных канальцев. При этих формах ОПН развиваются некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, првреждения капилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти повреждения обратимы.

Симптомы, течение. В начальный период ОПН на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический или бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в первые сутки обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл/сут), т. е. развивается период олигурии-анурии, и уже нарушается гомеостаз. В плазме наряду с повышением уровней креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижаются уровни натрия, хлора и кальция. Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в первые дни олигурии-анурии. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных -артериальная гипертензия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкапиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкали-емии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Гвысокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может снижаться зубец R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут закончиться остановкой сердца. Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигурии-анурии. Боли в животе, увеличение печени - частые симптомы острой уремии. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. При ОПН с самого начала обнаруживается гипоизостенурия.

Содержание белка в моче и характер мочевого осадка зависят от причины ОПН. Увеличение диуреза более 500 мл/сут означает период восстановления диуреза. Клиническое улучшение становится очевидным, даже после наступления полиурии, не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеос газа. Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменением ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, волна U, снижение сегмента S7) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается - период выздоровления. В этот период восстановливаются почечные процессы. Он длится до года и более. Однако участи больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.

Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в результате одной из указанных выше причин, нарастания азотемии и других типичных нарушений гомеостаза^ Дифференцировать от обострения хронической почечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают данные анамнеза, уменьшение размеров почек при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите, выявление хронического урологического заболевания. При остром гломерулонефрите наблюдается высокая протеинурия.

Лечение. С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей ОПН. Прежде всего необходимо провести плазмаферез, объем которого определяется тяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Замещать удаляемую плазму надо свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием компонентов крови, кровезаменителей, в/в капельное введение 100-200-до 400мг преднизолона). При продолжающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное капельное введение 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях наряду с противо-шоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления). При массивном внутрисосудистом гемолизе, если гематокрит ниже 20%, производят заменное переливание крови (или плазмы)- Если причиной ОПН является бактериальный шок, то кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики. В самом начале заболевания ОПН в/в вводят 10% раствор магнитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2-3 сут анурии лечение маннитолом нецелесообразно. В начальном периоде олигурии-анурии диурез стимулируют фуросемидом (в/в по 160 мг 4 раза в сутки). Если диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия направлена на регулирование гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка и калия, должна быть достаточно калорийной за счет достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гипер-калиемии в/в вводят 10-20 мл 10% раствора глкжоната кальция и капельно 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови.

Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг/сут или 100 мг ретаболила один раз в неделю. Назначение антибиотиков часто бывает необходимо, но их дозу из-за ограничения выделения почками уменьшают в 2-3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин в условиях анурии обладают весьма выраженным ототоксическим свойством, и их использовать при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение с помощью искусственной почки или перитонеального диализа.

Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме более 2 г/л, калия - 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики спадением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

Прогноз. При своевременном и правильном применении адекватных методов лечения большинство больных с ОПН выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Этиология, патогенез. Наиболее частые причины ХПН -хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях, наследственные нефриты, поликистоз почек, нефроангиосклероз, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек, а также урологические заболевания (двусторонние или единственной почки). Основной патогенетический механизм ХПН- прогрессирующее уменьшение количества действующих нефронов, приводящее к снижению эффективности почечных процессов, а затем к нарушению почечных функций. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдается замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почки.

Прежде чем возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться от 2 до 10 лет и более. Они проходят ряд стадий, условное выделение которых необходимо для правильного планирования лечения как заболеваний почек, так и ХПН. Когда клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция поддерживаются на нормальном уровне, основное заболевание находится еще в стадии, не сопровождающейся нарушениями почечных процессов. С течением времени клубочковая фильтрация становится ниже нормы, снижается также способность почек концентрировать мочу- заболевание вступает в стадию нарушения почечных процессов. В этой стадии гомеостаз еще сохранен (почечной недостаточности еще нет). При дальнейшем уменьшении количества действующих нефронов и скорости клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин в плазме крови повышаются уровни креатинина более 0,02 г/л и мочевины более 0,5 г/л. В этой стадии требуется консервативное лечение ХПН. При фильтрации ниже 10 мл/мин азотемия и другие нарушения гомеостаза неуклонно растут, несмотря на консервативную терапию, наступает терминальная стадия ХПН, в которой необходимо применение диализа.

При постепенном развитии ХПН медленно изменяется и гомеостаз - нарастают уровни в крови не только креатинина, мочевины, но производных гуанидина, сульфатов, фосфатов и других метаболитов. Когда диурез сохранен (часто наблюдается полиурия), вода выводится достаточно, а уровень натрия, хлора, магния и калия в плазме не изменяется. Постоянно наблюдаемая гипокальциемия связана с нарушением обмена витамина О и всасывания кальция в кишечнике. Полиурия может привести к гипокалиемии. Очень часто выявляется метаболический ацидоз. В терминальной стадии (особенно когда возникает олигурия) быстро нарастает азотемия, усугубляется ацидоз, нарастает гипергидратация, развиваются гипонат-риемия, гипохлоремия, гипермагниемия и особенно опасная для жизни гиперкалиемия. Совокупность гуморальных нарушений обусловливает симптомы хронической уремии.

Симптомы, течение. Больные жалуются на быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, снижение аппетита. Иногда они отмечают неприятный вкус во рту, появляются тошнота и рвота. Больной бледен, кожа сухая, дряблая. Мышцы теряют тонус, наблюдаются мелкие подергивания мышц, тремор пальцев и кистей. Иногда появляются боли в костях и суставах. Развивается анемия, появляются лейкоцитоз и кровоточивость. Часто имеется артериальная гипертензия, которая обычно обусловлена основным заболеванием почек. Границы сердца расширены, тоны его приглушены, определяются изменения ЭКГ (иногда они связаны с дискалиемией). Эта стадия может длиться несколько лет. Консервативная терапия дает возможность регулировать гомеостаз, и общее состояние больного нередко позволяет ему еще работать, но увеличение физической нагрузки, психическое напряжение, погрешности в диете, ограничение питья, инфекция, операция могут привести к ухудшению функции почек и усугублению уремических симптомов.

При клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин консервативная коррекция гомеостаза невозможна. Для этой терминальной стадии ХПН характерны эмоциональная лабильность (апатия сменяется возбуждением), нарушение ночного сна, сонливость днем, заторможенность и неадекватность поведения. Лицо одутловатое, серо-желтого цвета, кожный зуд на коже есть расчесы, волосы тусклые, ломкие. Нарастает дистрофия, характерна гипотермия. Аппетита нет. Голос хриплый. Изо рта ощущается аммиачный запах. Возникает аф-тозный стоматит. Язык обложен, живот вздут, часто повторяются рвота, срыгивания. Нередко-понос, стул зловонный, темного цвета. Нарастают анемия и геморрагический, синдром, мышечные подергивания становятся частыми и мучительными. При длительном течении уремии наблюдаются боли в руках и ногах, ломкость костей, что объясняется уремической невропатией и почечной остеодистрофией. Шумное дыхание часто зависит от ацидоза, отека легких или пневмонии. Уремическая интоксикация осложняется фибринозным перикардитом, плевритом, асцитом, энцефалопатией и уремической комой.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза о хроническом заболевании почек, характерных симптомов уремии, лабораторных данных об азотемии и других типичных расстройствах гомеостаза. Дифференциальной диагностике с острой почечной недостаточностью помогают анамнестические данные и отличающие хроническую уремию симптомы (анемия, дистрофия и др.).

Энцефалопатия при ХПН отличается от приступа энцефалопатии при остром гломерулонефрите постепенным развитием, не всегда глубокой комой, мелкими судорожными подергиваниями отдельных групп мышц, шумным дыханием, тогда как почечная эклампсия имеет острое начало и сопровождается полной потерей сознания, расширением зрачков, большими судорогами и асфиксией.

Лечение ХПН неотделимо от лечения заболевания почек, которое привело к почечной недостаточности. В стадии, не сопровождающейся нарушениями почечных процессов, проводят этиологическую и патогенетическую терапию, которая может излечить больного и предотвратить развитие почечной недостаточности или привести к ремиссии и более медленному течению заболевания. В стадии нарушения почечных процессов патогенетическая терапия не утрачивает значения, но увеличивается роль симптоматических методов лечения (гипотензивные препараты, антибактериальные средства, ограничение белка в суточном рационе не более 1 г на 1 кг массы тала, санаторно-курортное лечение и др.). Совокупность этих мероприятий позволяет отсрочить наступление ХПН, а периодический контроль за уровнем клубочковой фильтрации, почечного кровотока и концентрационной способностью почек за уровнем креатинина и мочевины в плазме дает возможность протезировать течение заболевания.

Консервативное лечение ХПН: терапевтические мероприятия в основном направлены на восстановление гомеостаза, снижение азотемии и уменьшение симптомов уремии.

Содержание белка в суточном рационе зависит от степени нарушения функций почек. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и уровне креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить количество потребляемого белка до 30-40 г/сут; а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначается диета с содержанием белка не более 20-24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3000 ккал) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2-3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой гипер-тензией - без соли. При отсутствии отеков и наличии умеренной гипертензии больному дают дополнительно 2-3 г поваренной соли для досаливания пищи. Нарушение кальциевого обмена и развитие остеодистрофии требуют длительного применения глюконата кальция и витамина D до 100 000 ME в сутки, но введение витамина D в больших дозах при гиперфосфатемии может привести к кальцификации внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови применяют альмагель по 1-2 чайные ложки 4 раза в день; лечение требует регулярного контроля за уровнем кальция и фосфора в крови.

При ацидозе в зависимости от его степени вводят в/в 100- 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При снижении диуреза показан фуросемид (лазикс) в дозах (до 1 г/сут), обеспечивающих полиурию. Для снижения АД используют обычные гипотензивные средства (см. Гипертоническая болезнь) в сочетании с фуросемидом. Лечение анемии комплексное и включает назначение тестостерона пропионата для усиления эритропоэза по 1 мл 5% масляного раствора в/м ежедневно, препаратов железа. При гематокрите 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы дррбными дозами. Антибиотики и химиотерапевтические препараты при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, ам-пициллина, метициллина, цепорина и сульфаниламидов уменьшают в 2-3 раза. Стрептомицин, мономицин, неоми-цин, попимиксин при ХПН даже в уменьшенных дозах могут вызвать неврит слухового нерва и другие осложнения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.

При сердечной недостаточности у больных с ХПН гликозиды применяют с осторожностью, в уменьшенных дозах, особенно при гипокалиемии. При лечении перикардита назначают небольшие дозы преднизолона, но более эффективно применение гемодиализа. Гемодиализ может быть показан при обострении почечной недостаточности, и после улучшения состояния больного можно вновь более или менее длительно проводить консервативную терапию.

Хороший эффект при ХПН дают повторные курсы плазмафереза. В терминальной стадии, если консервативная терапия не дает эффекта и если нет противопоказаний, больного переводят на лечение регулярным (2-3 раза в нед) гемодиализом. Регулярный гемодиализ применяют обычно тогда, когда клиренс креатинина ниже 10 мл/мин, а его уровень в плазме становится выше 0,1 г/л. Опыт показывает, что длительное состояние уремии, глубокая дистрофия, энцефалопатия и другие осложнения ХПН существенно ухудшают результаты гемодиализа и не позволяют произвести операцию пересадки почки, поэтому решения о проведении гемодиализа и трансплантации почки следует принимать своевременно.

Прогноз. Гемодиализ и пересадка почки изменяют судьбу больных ХПН, позволяют продлить их жизнь и достигнуть реабилитации на годы. Отбор больных для этих видов лечения проводится специалистами центров гемодиализа и трансплантации органов.

При рассматриваемой патологии почки постепенно утрачивают свои функции, что негативно сказывается на состоянии всего организма. Лечебная тактика предусматривает комплексный подход и регулярный контроль над состоянием больного.

При более запущенных состояниях применяют активное лечение – гемодиализ и пересадка почки.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности – медикаменты, препараты, другие методы

Тактика лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии будет напрямую зависеть от ее стадии, а также наличия/отсутствия сопутствующих недугов.

Зачастую хроническая почечная недостаточность (ХПН) на начальных стадиях никак себя не проявляет, в силу чего какое-либо лечение отсутствует.

В случае диагностирования болезни на II стадии развития , проводят определенные хирургические манипуляции для обеспечения регулярного оттока мочи.

Если же на указанном этапе квалифицированная медицинская помощь не была получена, работоспособность анатомических структур почек ухудшается — наступает интермиттирующая стадия .

Проводить какие-либо инвазивные процедуры на данном этапе запрещено, пока нормальное функционирование почек не будет налажено. Для подобных целей прибегают к паллиативному лечению и дезинтоксикационной терапии.

Терминальная стадия — завершающая — требует комплексного подхода в лечении. При ней доктору следует действовать максимально быстро и осторожно, в противном случае — смерть пациента станет неизбежной.

В целом же, лечение ХПН предусматривает следующие мероприятия:

1. Устранение основной патологии, что стала причиной появления рассматриваемого недуга

К примеру, если ХПН было спровоцировано пиелонефритом хронической природы, доктор должен назначить терапию, нацеленную на купирование воспалительных явлений.

Если подобное лечение будет проведено на начальной стадии развития ХПН, удастся значительно уменьшить выраженность симптомокомлекса данной болезни.

2. Организация слаженного режима работы и отдыха

Пациенту с указанным диагнозом следует минимизировать активные физические нагрузки, и максимально оградиться от стрессовых ситуаций. Положительно скажется организация более продолжительного отпуска.

Немаловажным фактором является помощь близких: они должны проявлять заботу и оказывать поддержку по отношению к больному.

3. Коррекция рациона питания

Ежедневное меню должно предусматривать следующие аспекты:

• Уменьшение количества продуктов, содержащих белки. Это позволит сократить уровень азотистых продуктов обмена, что на фоне патологических состояний имеют тенденцию накапливаться в организме и вызывать дисфункцию органов. При составлении меню нужно пользоваться таблицами, в которых прописана точная дозировка белка в конкретном продукте. Рекомендованную суточную дозу белка ни в коем случае нельзя превышать: начальная стадия — 60 гр./сутки, конечная — 20 гр./сутки. Здесь должен действовать принцип: чем выше стадия заболевания, тем меньше белка должен получать больной. Кроме того, предпочтение нужно отдавать белкам растительного происхождения, — в таких продуктах уровень фосфора ниже. При нахождении в стационаре пациентам назначают диету 7а по Певзнеру; если же больной находится на гемодиализе при диагностировании терминальной стадии, диета сменяется на 7г.
• Достаточная калорийность ежедневного рациона с целью поддержания энергетических потребностей. Популярностью пользуются картофельно-яичная и картофельная диеты. Однако следует учитывать тот факт, что в картофеле, бананах, орехах, винограде, помидорах содержится большое количество калия, что на фоне ХПН может спровоцировать погрешности в сердечном ритме. Для снижения уровня калия картофель перед приготовлением очищают от кожуры, нарезают на кусочки, и замачивают в большом количестве воды на несколько часов. После этого воду сливают — и тушат картофель. Полезным будет разнообразить рацион медом, сладкими фруктами, растительным маслом.
• Обеспечение организма нужными витаминами и минералами . Лучше посоветоваться с доктором насчет подбора подходящего витаминно-минерального комплекса.
• Контроль над уровнем фосфатов, поступающих с пищей . Данный элемент в большом количестве содержится в какао, орехах, бобовых, рыбе, мясе, молочных продуктах, пиве, а также хлебобулочных изделиях из цельного зерна.
• Ограничение соленной еды. Натрий хлорид способствует задержанию жидкости в организме, в результате чего человек постоянно хочет пить. Источником натрия хлорида служат поваренная соль, сыр, ветчина, хлеб, полуфабрикаты и пр.
• Контроль за поступлением воды. При нормальном диурезе, в условиях адекватного функционирования сердца, и при креатинине в крови 0,35-1,3 ммоль/л — особых ограничений в этом плане не устанавливают. Даже наоборот: для качественного выведения шлаков из почечных канальцев, пациент должен выпивать жидкость в течение дня в таком количестве, чтобы суточный диурез составлял 2-2,5 л. Если же больной жалуется на отечность лодыжек, либо суточная доза выделяемом мочи значительно сокращается, жидкость употребляют в значительно меньших количествах.

4. Восстановление водного баланса

Обезвоживание может стать причиной обильной рвоты, диареи, а также компенсаторной полиурии.

При клеточном обезвоживании пациент постоянно хочет пить и спать, чувствует себя усталым, у него сильно пересыхает язык и может повышаться температура тела. При подобном состоянии ежедневно в вену вводят 3-5 мл. 5-процентного раствора глюкозы. Внеклеточная дегидратация проявляется усиленной жаждой, бессилием, снижением артериального давления, сбоями в сердечном ритме. В качестве лечебных мероприятий в этом случае применяют изотонический раствор натрия хлорида.

5. Подержание в норме электролитного баланса

Коррекция происходит посредством диеты: недостаток калия восполняется путем включения в рацион кураги, шоколада, бананов, печенного картофеля, фиников и пр.

При отсутствии отечного синдрома, нормальных показателях артериального давления, больной должен получать 10-15 гр. натрия хлорида в сутки.

Недостаток калия в организме может также возмещаться посредством приема внутрь 10-процентного раствора калия хлорида.

При гиперкалиевых состояниях, которые грозят развитием осложнений со стороны сердца, назначают внутривенное введение глюкозы с инсулином, а также раствора кальция глюконата (10-процентного) либо натрия гидрокарбоната (5-процентного).

6. Профилактика развития азотемии

С целью выведения токсических веществ из организма, прибегают к следующим методикам:

• Назначают сорбенты (энтеродез карболен, активированный уголь и т.п.), способствующие выведению азотистых соединений вместе с калом.
• Осуществляют кишечный диализ . Основным атрибутом подобной процедуры служит двухканальный зонд, посредством которого в тонкий кишечник вливают около 10 л гипертонического раствора. Азотистые шлаки выводят также посредством использования ксилита и сорбита, гиперосмолярного раствора Янга.
• Промывают желудок посредством введения в него дважды в день по 1 литру раствора натрия гидрокарбоната (2-процентного). Через определенное количество времени введенный препарат отсасывают. Подобную манипуляцию производят в утреннее и вечернее время.
• Приписывают лекарственные препараты , которые благоприятствуют выделению мочевины и положительно влияют на почечный кровоток: Хофитол, Леспенефрил.
• Назначают анаболические стероиды , форсирующие выработку белка. Зачастую в качестве анаболика используют Ретаболил, который вводят внутримышечно. Подобные медикаменты препятствуют активному продуцированию мочевины.

7. Лечение ацидоза

Зачастую данное патологическое состояние никак себя не проявляет, однако отсутствие лечебных мероприятий может привести к ряду осложнений.

При незапущенных стадиях ХПН могут назначать натрия лактат, натрия цитрат. В более тяжелых случаях прибегают к введению натрия гидрокарбоната с раствором кальция глюконата. Указанное сочетание дает возможность предупредить появление судорог.

Данные препараты противопоказаны к применению при серьезных нарушениях в работе сердца и/или печени, а также при стойком повышении артериального давления.

8. Оптимизация уровня артериального давления

Злокачественная артериальная гипертензия – нечастое явление при хронической почечной недостаточности, однако ее наличие значительно усугубляет общее состояние, и нередко приводит к плачевному исходу.

При развитии указанного патологического состояния, в первую очередь, минимизируют количество потребляемой поваренной соли до 2 г в сутки. При восстановлении нормальных показателей АД указанную дозу следует постепенно увеличивать.

Кроме того, нефролог назначает следующие лекарственные препараты:

• Мочегонные средства – Фуросемид, Урегит.
• Медикаменты, способствующие снижению продуцирования ренина – Анаприлин, Обзидан. Указанные b-адреноблокаторы могут вызвать определенные побочные явления, поэтому с дозировкой следует быть осторожными.
• Препараты, под действием которых кровеносные сосуды увеличиваются в диаметре, что положительно влияет на кровообращение и приводит к снижению АД: Капотен, Празозин, Каптоприл.

Показания к диализному лечению хронической почечной недостаточности, выполнение

Подобную методику лечения именуют также «искусственной почкой» .

До изобретения гемодиализа диагностирование у пациентов рассматриваемой патологии звучало, как приговор.

В нашей дни, благодаря внепочечному очищению крови, больному с ХПН можно продлить жизнь на 15 лет.

Однако следует учитывать тот факт, что диализная терапия не способна полностью заменить работу почек: посредством нее из организма выводятся излишки жидкости и отходы жизнедеятельности. Остальные функции — продуцирование эритроцитов, поддержание прочности костной ткани — восполняются при помощи медикаментов.

Показанием для проведения лечебного диализа является терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда консервативные методы лечения являются нерезультативными.

Однако существуют определенные состояния, при которых гидролизная терапия может назначаться раньше:

1. Люди преклонного возраста, а также дети.
2. Сильное истощение организма.
3. Выраженное обезвоживание.
4. Инфицирование, что носит хронический характер.
5. Гиперкалиемия.
6. Стойкое повышение артериального давления.
7. Уремическая полиневропатия.
8. Ишемическое заболевание сердца.
9. Тяжелое течение сахарного диабета.

Принцип диализа заключается в следующем:

• В специальный аппарат поступает венозная кровь. Здесь расположена мембрана, на другой стороне которой помещен раствор. Если рассматриваемую процедуру проводят на постоянной основе, создают фистулу, куда в дальнейшем внедряют диализную иглу. При разовых манипуляциях применяют катетер.
• Продукты жизнедеятельности, а также лишняя жидкость переходят в указанный раствор. Это способствует очищению крови и восстановлению водно-солевого баланса.
• Чистая кровь поступает в организм к пациенту.

Стандартный гемодиализ проводят 3 раза в неделю .

Продолжительность 1 манипуляции, в среднем, составляет 5 часов .

При перитонеальном диализе раствор через катетер поступает в брюшину — и после очищения выводится назад.

Если указанная манипуляция осуществляется в домашних условиях на постоянной основе, больной самостоятельно заменяет использованный раствор. На подобное мероприятие уходит около 15 минут.

К перитониальному диализу прибегают при наличии серьезных сопутствующих недугов, а также в случае непереносимости гепарина.

Возможные осложнения диализного лечения ХПН, методы их профилактики и прогноз

Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, в первую очередь подвержены частому инфицированию . Это объясняется развитием вторичного иммунодефицита, а также особенностью проведения рассматриваемой процедуры.

Согласно статистическим данным, каждый второй пациент, находящийся на диализе, заражен вирусом (гепатит, туберкулез, пневмония, инфекционный эндокардит) либо золотистым стафилококком. В 15% случаев указанные осложнения приводят к летальному исходу.

Кроме того, общая картина может дополняться инфекционным поражением мочевыводящих путей, что при слабых защитных реакциях организма способно вызвать гнойные обострения.

У больных на перитонеальном диализе, что осуществляется на постоянной основе, типичным осложнением является воспаление брюшной полости.

Для эффективной борьбы с проявлениями термальной стадии ХПН, диализную терапию обязательно следует проводить в комплексе с медикаментозной терапией.

Очень важный момент – оптимизация диализной дозы: недостаток диализного времени, как и его перебор, могут стать причиной появления серьезных нарушений.

Лечение обострений диализа должно проводится с учетом способа его выведения (почки/печень).

Помимо всего прочего, нужно учитывать тот факт, что часть лекарственных препаратов будет выводиться через мембрану.

Хирургическое лечение хронической почечной недостаточности, при ХПН

Гемодиализная терапия является эффективным средством продления жизни у больных с рассматриваемой патологией почек.

Однако она имеет ряд недостатков, среди которых – зависимость от диализного центра. Пропуск хотя бы одной процедуры может стать причиной смерти больного. В связи с этим, популярность трансплантации почки при ХПН возрастает с каждым годом: это позволяет существенно облегчить и продлить жизнь пациенту.

Показанием для проведения указанного хирургического вмешательства является неспособность обоих почек, либо единственной почки, выполнять работу по очищению крови от токсинов.

Поводом для отказа в проведении данной операции являются следующие состояния:

1. Онкозаболевания.
2. Туберкулез в активной стадии развития.
3. Серьезные погрешности в работе сердечно-сосудистой системы.
4. Расстройства психики.
5. Болезнь легких, что имеет хроническую природу, и которая сопровождается дыхательной дисфункцией.
6. СПИД.
7. Вирусные гепатиты.

Нецелесообразно также проводить трансплантацию почек пациентам с любыми болезнями, при которых прогноз жизни ограничивается 2 годами.

Почка может пересаживаться от живого донора — или умершего человека. Первая опция является более распространенной в мире. В подобной ситуации, у донора есть время на проведение всестороннего обследования, а у пациента есть возможность избежать диализной терапии, что чревата рядом негативных последствий.

Кроме того, в ожидании пересадки почки от умершего человека, больного заносят в лист ожидания. Ждать своей очереди он может не один год, а саму процедуру проводят внепланово.

На период ожидания назначают гемодиализ и проводят лечение хронических недугов (если таковые имеются).

Рассматриваемая операция требует применения общей анестезии, и ее могут проводить 2 методами:

• Ортотопическая пересадка . Больную почку удаляют, и в идентичное место помещают почку донора. Сосуды пересаженного органа сшивают с сосудами родной почки. Подобную методику практикуют редко, в силу ряда недостатков.
• Гетеротопическая трансплатация . Центром манипуляций служит подвздошная зона малого таза. Кровеносные сосуды реципиента сшивают с сосудами, что расположены в подвздошной зоне. Подобная манипуляция в техническом плане более легкая.

Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода является отторжение донорского органа. Указанное явление сопровождается выраженной болью в области поясницы, сильным повышением температуры тела, задержкой/отсутствием мочи и пр.

Все дело в том, что донорский орган воспринимается, как чужеродное тело, и организм начинает активно вырабатывать антитела.

Поэтому очень важен прием иммунодепрессантов после проведения рассматриваемой операции.

Помимо всего прочего, качество приживаемости трансплантата во многом зависит от выбранного донора и его иммунологической совместимости с реципиентом. Самый удачный вариант – однояйцевый близнец. Второе место занимают родные братья/сестры, далее – родители и остальные родственники.

Шансов приживаемости трупного органа меньше, нежели почки, взятой у живого неродственного донора.

Немаловажное значение имеет возраст донора и реципиента, качество подготовки к проведению хирургического вмешательства, а также репутации центра по пересадки органов.

Видео: Трансплантация почки

Можно ли применять народные методы лечения хронической почечной недостаточности, что говорят врачи?

Методы народной медицины могут применяться для лечения рассматриваемого недуга, только если он находится на стадии ремиссии, а симптомы обострения отсутствуют.

Однако даже в этом случае — подобное лечение должно быть согласовано с доктором , и оно не может заменить консервативную терапию.

• Хорошим средством при хронической почечной недостаточности является ежедневное употребление свежевыжатого гранатового сока . В нем содержится калий, способствующий поддержанию водно-солевого баланса, а также пектины, стимулирующие выведение шлаков из организма.
• Много полезных витаминов и микроэлементов содержится также в морской капусте . Употребление данного продукта каждый день по 100 гр. благотворно скажется на работе почек. Но перед включением ламинарии в рацион питания следует предварительно проконсультироваться с доктором.

Гемодиализ – процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ необходим людям с острой почечной недостаточностью , отравлением лекарственными средствами, спиртами, ядами. Но больше всего в гемодиализе нуждаются люди с хронической почечной недостаточностью. Аппарат берет на себя функции неработающих почек, что позволяет продлить жизнь таких больных на 15-25 лет.

Аппарат для гемодиализа отфильтровывает из крови токсины , мочевину, избавляет от лишней жидкости, нормализует электролитный баланс, артериальное давление и восстанавливает кислотно-щелочное равновесие.

По данным статистики в 2013 году на гемодиализе в России находилось 20 000 человек. Но врачи утверждают, что в очищении крови нуждаются 1000 человек на каждый миллион населения. Таким образом, количество людей, которым необходима «искусственная почка» составляет 144 000 человек. На сегодняшний день в регионах ощущается острая нехватка диализных центров, и многим больным с хронической почечной недостаточностью приходится месяцами ожидать своей очереди.

Стоимость процедур на одного человека в год составляет около 1,5 млн рублей. Сюда входит стоимость одноразового фильтра для крови (диализатора), диализизирующей жидкости (около 120 литров на 1 процедуру) и эксплуатации аппарата искусственной почки. Но если есть место в диализном центре, то лечение больного должно оплачиваться через специальные государственные программы.

Что такое гемодиализ

Гемодиализ – внепочечное очищение крови. Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

Цель назначения гемодиализа – очистить кровь от вредных веществ:

• мочевины – продукта расщепления белка в организме;
• креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
• ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
• лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
• спирта – метилового и этилового;
• электролитов – натрия, калия, кальция;
• излишка воды.

Аппарат «искусственная почка» состоит из таких функциональных частей:

1. Система для обработки крови:
   • насос для перекачивания крови;
   • насос для подачи гепарина;
   • устройство для удаления пузырьков воздуха;
   • датчики артериального и венозного давления.
2. Система для приготовления диализного раствора (диализата):
   • система для удаления воздуха;
   • система для смешивания воды и концентрата;
   • система контроля температуры диализата;
   • детектор контроля утечки крови в раствор;
   • система контроля фильтрации.
3. Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

Принцип работы аппарата для гемодиализа.

Кровь из вены подается в аппарат «искусственная почка». В нем установлен фильтр из синтетической или целлюлозной полупроницаемой мембраны с мелкими порами. По одну сторону мембраны течет кровь, а по другую диализирующий раствор (диализат). Его функция «вытягивать» из крови молекулы вредных веществ и лишнюю воду. Состав диализата подбирают индивидуально для каждого пациента. Современные аппараты готовят его самостоятельно по заданным параметрам, из очищенной воды и концентрата. «Искусственная почка» выполняет следующие функции:

• Удаление продуктов обмена . В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
• Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
• Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер – бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты , обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
• Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких , суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.
• Профилактика образования тромбов . Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
• Профилактика воздушной эмболии . На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства – уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

Контроль эффективности гемодиализа. Показатель того, что гемодиализ прошел успешно – это процент на который снизился уровень мочевины после сеанса. Если процедуру проводят 3 раза в неделю, то процент очищения должен быть не менее 65%. Если же гемодиализ проводят 2 раза в неделю, то мочевина после гемодиализа должна снижаться на 90%.

Виды гемодиализа

Виды гемодиализа в зависимости от места проведения

1. Гемодиализ в домашних условиях.

   Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd."s PHD System и Nxstage Medical"s Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».

   Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.

   Недостатки: высокая стоимость оборудования 15-20 тысяч долларов, необходимость пройти курс обучения, на первых порах необходима помощь медицинского работника.

2. Гемодиализ в амбулаторных условиях.

   Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.

   Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».

   Недостатки: необходимость ожидать своей очереди и посещать диализный центр 3 раза в неделю, существует вероятность заражения гепатитом В и С.

3. Гемодиализ в стационарных условиях.

   При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре.

   Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».

   Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.

   Недостатки: необходимость пребывания в стационаре, возможность заражения гепатитом В.

Виды гемодиализа в зависимости от функциональной возможности аппаратов

1. Обычный (традиционный) диализ .

   Используют аппараты с целлюлозной мембраной площадью 0,8 - 1,5 кв.м. Такой фильтр отличается низкой проницаемостью, сквозь него проходят только молекулы маленького размера. При этом ток крови невысокий от 200 до 300 мл/мин, длительность процедуры 4-5 часов.

2. Высокоэффективный диализ.

   Процедуру проводят на диализаторах с площадью поверхности мембраны 1,5 - 2,2 кв.м. В них кровь движется со скоростью 350 - 500 мл/мин. В обратном ей направлении движется диализат 600 - 800 мл/мин. Благодаря высокой эффективности мембраны удалось повысить скорость потока крови и сократить время процедуры до 3-4 часов.

3. Высокопоточный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран .

   От предыдущего вида «искусственной почки» эти аппараты отличаются особыми мембранами, через которые могут проходить вещества с высоким молекулярным весом (крупные молекулы). Благодаря этому удается расширить список веществ, которые удаляются из крови во время гемодиализа. Такая очистка крови позволяет избежать ряд осложнений: амилоидоза туннельного синдрома запястного канала, снизить анемию и повысить выживаемость. Однако высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому раствор должен быть стерильным.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

Перитонеальный диализ – альтернатива гемодиализу.

Перитонеальный диализ используют 10% людей, которые нуждаются во внепочечном очищении крови. Больному предложат очищать кровь с помощью перитонеального диализа в таких случаях:

• нет мест для проведения гемодиализа;
• нет возможности добраться до гемодиализного центра;
• противопоказания для проведения гемодиализа.

В брюшной стенке формируют отверстие, через которое будет вводиться катетер. Через несколько недель кровь можно будет очищать в домашних условиях. Специального оборудования для этого не требуется: 4 раза в сутки в брюшную полость заливают 2 литра диализата. Катетер в брюшной стенке перекрывается, и человек 4-6 часов занимается своими делами. После этого раствор сливают и заменяют новой порцией.

Через капилляры в брюшине шлаки, мочевина , лишняя жидкость переходят в раствор и кровь очищается. В этом случае брюшина выступает в роли естественной мембраны.

Достоинства: очищение крови можно выполнять в домашних условиях, не требуется введение гепарина, выделение жидкости происходит медленно, что позволяет снизить нагрузку на сердце.

Недостатки: длительные сеансы, необходимость соблюдать стерильность иначе высок риск попадания бактерий в брюшную полость и развития перитонита , не рекомендуется пациентам, страдающим ожирением или спаечным процессом кишечника.

Показания для гемодиализа

Патология	Цель назначения	Как назначается
Хроническая почечная недостаточность	Замещение работы почек; очищение крови от токсинов и продуктов обмена.	Гемодиализ 3 раза в неделю, если почки работают на 10-15%. Когда функция почек сохранена на 20%, то разрешается проводить процедуру 2 раза в неделю. Если интоксикация усиливается, то необходимо проводить более частый гемодиализ. Процедуры проводят пожизненно или до пересадки донорской почки.
Острая почечная недостаточность, вызванная острым гломерулонефритом , пиелонефритом , закупоркой мочевыводящих путей.	Очистка организма от токсинов, которые вызвали острую почечную недостаточность; выведение лишней жидкость и продуктов жизнедеятельности.	В некоторых случаях достаточно одной процедуры для удаления из крови токсина, поражающего почки. Если состояние не улучшается (моча не выделяется, отеки нарастают), то необходимо продолжать процедуры гемодиализа ежедневно до улучшения состояния.
Отравление ядами (мышьяк, бледная поганка)	Выведение ядов из крови; профилактика острой почечной недостаточности.	Как можно раньше проводится одна процедура, длительностью 12-16 часов или 3 процедуры длительностью 3-4 часа на протяжении суток.
Отравление лекарственными средствами (успокоительными , снотворными , сульфаниламидами, антибиотиками , противоопухолевыми и противотуберкулезными препаратами)	Удаление химических соединений из организма; профилактика отказа почек и печени.	Большинству больных достаточно 1-й процедуры. Но в тяжелых случаях сеансы гемодиализа продолжают ежедневно на протяжении трех суток параллельно с приемом мочегонных средств. При отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами (лоразепамом, сибазоном, хлордиазепоксидом) в качестве диализирующей жидкости используют масляную эмульсию. При отравлении другими лекарственными средствами необходимы водные растворы.
Алкогольные отравления метиловым спиртом, этиленгликолем	Очистка организма от продуктов распада спирта: формальдегида и муравьиной кислоты.	Если есть подозрение, что отравление произошло этими веществами, то необходимо как можно раньше провести сеанс гемодиализа: 1 процедура длительностью 12-14 часов. Обязательно необходимо использовать «искусственную почку» если уровень метанола в крови выше 0,5 г/л.
Гипергидратация или «водное отравление» (избыточное содержание воды в организме при котором возникает отек легких, суставов, сердца, головного мозга)	Удаление избытка воды из крови; устранение отеков; снижение артериального давления.	Количество и продолжительность процедур зависит от состояния больного. Чтобы не допустить осложнений и отека мозга первые три дня гемодиализ проводят по 2 часа при скорости кровотока 200 мл/мин. Когда избыток жидкости удален, то появляется чувство сухости во рту, осиплость голоса, судороги икроножных мышц во время диализа. Это состояние называют «чистым весом». При последующих процедурах стараются удалять на 500 мл меньше жидкости, чтобы не вызвать неприятных симптомов. В дальнейшем больного могут перевести на стандартный режим 3 раза в неделю по 4 часа.
Нарушения баланса электролитов в крови при ожогах, кишечной непроходимости , перитоните, муковисцидозе, обезвоживании, длительной лихорадке.	Удаление избыточного количества одних ионов и пополнение запаса других.	Назначают 2-3 процедуры в неделю. Длительность одного сеанса 5-6 часов. Количество процедур определяется индивидуально в зависимости от концентрации ионов калия и натрия в крови.
Отравление наркотическими препаратами (морфином, героином)	Выведение продуктов опия из крови.	Если удалось провести гемодиализ до развития почечно-печеночной недостаточности , то достаточно проведения 3-х процедур на протяжении суток.

Далеко не каждый человек с перечисленными выше патологиями нуждается в гемодиализе. Для его назначения существуют строгие показания:

• количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
• функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
• уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
• уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
• уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
• признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.

Противопоказания для гемодиализа

• Инфекционные заболевания , которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.
• Инсульт и психические заболевания: эпилепсия , психоз , шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.
• Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.
• Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.
• Хроническая сердечная недостаточность , первые месяцы после инфаркта миокарда . При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.
• Злокачественная артериальная гипертензия . Тяжелая форма гипертонии , когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.
• Возраст старше 80 лет . У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.
• Заболевания крови – нарушения свертываемости крови, лейкоз , апластическая анемия . При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения.

При экстренных случаях, когда жизни человека угрожает серьезная опасность, нет противопоказаний для проведения гемодиализа.

Внепочечное очищение крови является очень актуальной проблемой. В разных странах постоянно ведутся разработки по созданию маленькой и эффективной «искусственной почки». Уже сегодня существуют аппараты, которые можно носить с собой и блоки которые трансплантируют в тело человека вместо неработающих почек. Есть надежда, что в ближайшие десятилетия такие разработки станут доступны всем больным с хронической почечной недостаточностью.

Гемодиализом в медицине называют процесс экстракорпорального (вне организма) очищения крови от токсических продуктов метаболизма, а также излишних объемов воды в плазме крови. Подобные задачи в организме выполняют почки, однако в некоторых случаях, например, при различных формах почечной недостаточности, гемодиализ бывает жизненно необходим.

Показания к проведению гемодиализа

Показаниями для проведения гемодиализа могут стать любые процессы, следствием которых явилось насыщение крови токсическими продуктами собственного метаболизма или веществами, попавшими в кровь извне.

При каких ситуациях гемодиализ применяют чаще всего?

• При острой или хронической почечной недостаточности , когда почки не справляются со своими задачами по очистке крови и выведению излишков воды из организма. Аутотоксическими продуктами распада чаще всего становится мочевина , накапливаемая в плазме крови в результате расщепления сложных белков, и креатинин — остаточный продукт энергетических обменов в мышечной ткани.
• При отравлении лекарственными препаратами , в основном из групп барбитуратов, салицилатов, транквилизаторов, нейролептиков, а также содержащими соли брома, йода и сульфаниламидные средства.
• При отравлении большими дозами этилового спирта , когда максимально быстрое очищение крови жизненно необходимо даже при здоровых почках.
• При отравлении метилатами — частое явление среди пациентов, больных хроническим алкоголизмом, выпивающих по случайности или незнанию некоторое количество метилового спирта.
• Некоторых патологиях, патогенез которых приводит к избыточному накоплению токсических продуктов в тканях и плазме крови. Классическим примером такой болезни является синдром длительного сдавления , при котором гемодиализ проводится регулярно вследствие острой почечной недостаточности.
• При заболеваниях, симптоматика которых включает активное накопление жидкости в жизненно важных полостях и органах. Это отек легких, отек головного мозга, острая сердечная недостаточность, приводящая к накоплению больших объемов воды в плевральной полости.

Не является методом, который необходим при патогенезе любой сложности указанных выше причин. Его используют только при наличии таких строгих показаний:

• количество мочи , выделяемой в течение суток физиологическим способом, менее 500 мл ;
• функциональность почек сохраняется на уровне не выше 15 % , что равняется очистке 200 мл крови в минуту;
• концентрация мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л ;
• концентрация креатинина — более 1 ммоль/л ;
• гиперкалиемия — более 6 ммоль/л ;
• концентрация бикарбонатов крови ниже 20 ммоль/л ;
• яркая симптоматика отека мозга, перикарда, легких , не поддающаяся методам консервативной терапии;
• клинические признаки острого отравления большими объемами этилового спирта ;
• употребление любого количества метилового спирта в анамнезе.

Противопоказания для гемодиализа

Как уже говорилось, гемодиализ является процедурой, которую следует использовать только по необходимости.

Однако существуют некоторые противопоказания, ограничивающие или полностью исключающие гемодиализ, вне зависимости от строгих показаний.

• Острые или хронические инфекционные заболевания, включая очаговые.
  В процессе гемодиализа повышается артериальное давление и увеличивается скорость тока крови, что может поспособствовать распространению микроорганизмов через кровяное русло и вызвать общее заражение крови — сепсис или воспалительные явления в области внутренней оболочки сердечных полостей, то есть эндокардиты . Легкие также могут явиться преимущественной целью для заселения патогенной микрофлорой.
• Психопатологические расстройства и заболевания шизоподобного, эпилептического и психотического ряда.
  Процедура гемодиализа вызывает незначительный отек мозга у пациента, что практически всегда провоцирует эпилептический приступ или проявление острой симптоматики шизофрении. Кроме того, сумеречные состояния и отсутствие всякой интеллектуальной деятельности делают процедуру гемодиализа невозможной.
• При .
  В любой фазе патологического состояния полностью исключают проведение гемодиализа из-за того же отека головного мозга.
• Любая форма туберкулеза.
  Она препятствует гемодиализу в силу активного распространения палочки Коха по организму , а также возможного заражения других пациентов.
• Злокачественные онкологические патологии.
  Усиленный ток крови может способствовать разнесению по всему организму метастазов.
• Артериальная гипертензия.
  Если она характеризуется повышением показателей до 300 мл ртутного столба по систоле и 160 мм по диастоле. В процессе гемодиализа , как известно, повышается артериальное давление , причем этот процесс практически неуправляем медикаментозными средствами. В случае совпадения процедуры с приступом гипертензии значительно повышаются риски инфарктов или инсультов вследствие разрыва кровеносных сосудов.
• Возраст старше 70 лет.
  Существует масса объективных противопоказаний для гемодиализа — возрастные органические нарушения в сердечной мышце и стенках кровеносных сосудов, сахарный диабет как фактор риска сосудистой слабости, пониженный иммунитет, способствующий инфекционному заражению.
• Некоторые патологии крови.
  Это, например, пониженная свертываемость, рак крови, апластическая анемия . В процессе гемодиализа в любом случае повреждаются форменные элементы крови, в частности эритроциты, что еще более усиливает анемию, являющуюся основным симптомом вышеперечисленных болезней.

Стоит отметить, что, вне зависимости от любых противопоказаний, если существует серьезная опасность для жизни пациента, гемодиализ проводят в любом случае. Ведь существует шанс на спасение.

В чем заключается процедура гемодиализа и используемое оборудование

Процедура гемодиализа построена на физических явлениях диффузии и конвекции — способностях мембраны пропускать одни химические вещества и задерживать другие. Для удаления лишних объемов воды применяют так называемый процесс ультрафильтрации.

Искусственная мембрана, установленная в гемодиализатор, обладающая избирательностью к химическим веществам, структура заменяемая — в зависимости от необходимости фильтрации тех или иных структур, устанавливают соответствующую мембрану . Основной физический критерий мембраны — это диаметр пор и их количество, расположенных на ее площади, порозность. Таким образом регулируется качество фильтрации.

С одной стороны мембраны пропускается кровь пациента, с другой находится диализирующий раствор, обладающий способностью «притягивать» определенные химические вещества. Состав диализирующего раствора также зависит от показаний при определенном патологическом состоянии.

Кроме функции очищения крови, гемодиализатор или «искусственная почка» обладает возможностью насыщать кровь различными химическими веществами, поэтому во время гемодиализа часто используют такую возможность. Например, с целью восстановления электролитного состава плазмы крови. Обязательным условием при гемодиализе является дополнительная очистка крови от инфекционных агентов.

Ультрафильтрация обеспечивается повышением давления массы крови на предназначенную для этой цели мембрану, причем диализирующий раствор содержит гидрофильные элементы, притягивающие воду. Таким образом снижается концентрация воды в плазме.

Для гемодиализа всегда берется только венозная кровь , как наиболее насыщенная продуктами распада. Кровь из венозного катетера совершает оборот через гемодиализатор и возвращается в организм выше по вене или через артерию.

В зависимости от показаний и тяжести патологических процессов, гемодиализ может проводиться в разных условиях.

• В домашних условиях, с помощью портативного гемодиализатора. Чаще проводится в случаях острой почечной недостаточности, когда фильтрующая способность почек понижена.
• В условиях амбулатории на стационарном оборудовании зачастую при острой почечной недостаточности или на терминальной стадии хронической.
• В стационарных условиях в особо тяжелых случаях почечной недостаточности либо при острых отравлениях.

Учитывая слабые возможности портативных устройств, гемодиализ в домашних условиях чаще назначают ежедневно, в течение 2-4 часов. Стационарное оборудование характеризуется лучшим качеством фильтрации, поэтому процесс проводится 2-3 раза в неделю. Качество гемодиализа определяют по количеству в крови мочевины, а также по общему клиническому состоянию пациента.

Осложнения при проведении гемодиализа и качество жизни пациентов

Одной из наиболее частых причин применения гемодиализа является повышенное содержание воды в плазме крови, когда показана ультрафильтрация. Побочные эффекты, вызванные резким снижением жидкой части крови — плазмопотерей, зачастую проявляются в разном виде.

• Активное снижение артериального давления.
• Проявление усталости.
• Сонливость.
• Появление болезненных ощущений в ногах.
• Судороги скелетной мускулатуры, как правило, нижних конечностей
• Тошнота.
• Мучительные головные боли.

Тяжесть этих симптомов очень зависит от объемов и скорости удаляемой жидкости.

При массовом использовании гемодиализаторов возможны заражения инфекционными заболеваниями, в частности туберкулезом и гепатитом В.

Повышенный ток крови при гемодиализе может провоцировать расселение патогенной микрофлоры по всему организму, что может привести к:

• сепсису;
• эндокардитам;
• остеомиелитам.

Первые использования гемодиализатора могут спровоцировать аллергические реакции у пациента, вследствие попадания в кровь аллергенов с поверхности мембраны, что обусловлено ее химическим строением и использованием асептических мер ее очистки. Однако, в целях снижения аллергических проявления, современная нефрология использует гамма-облучение с целью стерилизации мембран.

Долгосрочными осложнениями при частом применении гемодиализаторов могут явиться:

• амилоидозы печени;
• нейропатии различных стволов;
• Последние вызваны увеличением левой половины сердца за счет повышающего артериального давления и тока крови в процессе гемодиализа.