Та́лия се́рдца. Нормальная конфигурация сердца Сердечная талия

1. Я ВСЕ-ТАКИ БЫЛ Самуил Викторович Киссин, о котором я хочу рассказать, в сущности, ничего не сделал в литературе. Но рассказать о нем надо и стоит, потому что, будучи очень «сам по себе», он всем своим обликом выражал нечто глубоко характерное для того времени, в котором

«ВСЁ-ТАКИ МЫ ПОБЕДИЛИ...» «ВСЁ-ТАКИ МЫ ПОБЕДИЛИ...» Николай Коньков, Иван Миронов 09.01.2013

Чей все-таки дом?

Чей все-таки дом? Давайте вернемся к паре, что сидела рядом со мной в кафе. Понятно, что я их не знаю. Но если принять во внимание то, что я увидел на тот момент, и учитывая мой уровень самомнения, я полагаю, что могу в точности прочесть их ситуацию. И она показательна для

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
определение границ относительной тупости сердца,
определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой
на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.

Высота сердца

Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Приобретенные пороки сердца обычно являются следствием эндокардита. В случае деформации или разрушения створок клапана закрытие его становится неполным, и возникает клапанная недостаточность. Последующий фиброзирующий процесс может закрепить или усилить возникшие деформации и, кроме того, привести к сужению клапанного кольца - стенозу. Чаще поражается митральный клапан, реже - аортальный, еще реже трикуспидальный и клапан легочной артерии. Могут быть поражены один, два или несколько клапанов. Сложные пороки, как и сочетание клапанной недостаточности со стенозом того же клапанного отверстия, характерны для ревматического поражения сердца. Иногда дисфункция клапана связана не с повреждением створок, а с растяжением клапанного кольца (относительная недостаточность клапана) или с усилением кровотока через клапанное отверстие (относительный стеноз клапанного отверстия).

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия - самый распространенный из приобретенных пороков сердца, практически всегда является следствие ревматического эндокардита. Большинство больных - женщины. В редких случаях картина митрального стеноза бывает связана с миксомой левого предсердия. При аортальной недостаточности изредка возникают признаки относительного митрального стеноза.

При уменьшении площади митрального отверстия более чем вдвое давление в левом предсердии увеличивается, предсердие гипертрофируется и дилатируется. В дальнейшем возникает венозный застой в легких и рефлекторно повышается давление в системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. После периода компенсации, который иногда охватывает десятилетия, развивается правожелудочковая недостаточность.

Симптоматика. Примерно две трети больных указывают на ревматические атаки в прошлом. Если порок невелик и нет чрезмерных нагрузок, то самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. В типичных случаях ранней жалобой является одышка при подъеме в гору. В более тяжелых случаях одышку провоцирует любая нагрузка, возбуждение, лихорадка и другие факторы, учащающие ритм. Приступы сердечной астмы могут возникать и в положении лежа, ночью. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, тяжесть в грудной клетке, головокружение, обмороки. Внешний вид больного обычно не изменяется и лишь при тяжелом митральном стенозе заметны цианоз, цианотический румянец, пульсация предсердечной и эпигастратьной области вследствие увеличения правого желудочка. Пульс и АД остаются нормальными или отмечается склонность к тахикардии и гипотонии. Позже развивается мерцание предсердий, сначала пароксизмальное, затем стойкое.

Над верхушкой сердца в типичных случаях выслушивается громкий I тон и отрывистый тон открытия митрального клапана в начале диастолы. Наиболее характерен низкочастотный диастолический шум, начинающийся после тона открытия митрального клапана, с протодиастолическим и пресистолическим усилением. Иногда слышны лишь протодиастолический и пресистолический шумы, иногда только пресистолический. Пресистолическое усиление не выражено при мерцании предсердий. Шум может сопровождаться местным пальпируемым дрожанием. Звуковая симптоматика лучше выявляется при положении больного лежа на левом боку, при несколько учащенном ритме, при задержке дыхания на полном выдохе. Над легочной артерией выявляются акцент и иногда расщепление II тона, что связано с гипертонией малого круга. В поздних стадиях там же может выслушиваться самостоятельный мягкий протодиастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии. На фонокардиограмме, снятой с верхушки, могут быть изменены интервалы между началом II тона и началом тона открытия митрального клапана, а также между началом зубца Q ЭКГ и началом I тона. По мере повышения давления в левом предсердии первый интервал уменьшается, второй увеличивается.

Эхокрадиография позволяет наиболее рано и надежно выявить митральный стеноз, оценить его выраженность, определить размеры полостей, иногда выявить пристеночные тромбы. Ретгенологическое исследование в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода дает возможность оценить конфигурацию сердца. При небольшом митральном стенозе силуэт сердца может быть не изменен. По мере прогрессиро-вания порока выявляется увеличение левого предсердия, что приводит к выпрямлению левого контура сердца (сглаживанию талии) и затем к его выбуханию. В правой косой проекции видно оттеснение пищевода назад по дуге малого радиуса. Тень легочной артерии расширяется. При далеко зашедшей болезни выявляется увеличение правого желудочка, расширение крупных легочных сосудов и верхней полой вены. При просвечивании иногда видны кальцинаты в движущихся створках митрального клапана. На ЭКГ - признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка, иногда с развитием блокады правой ножки. Значительная деформация и расширение зубца Р предшествуют мерцанию предсердий.

Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен амбулаторно.

Осложнения - предсердные аритмии, мерцание предсердий; правожелудочковая недостаточность; эмболии в органы большого круга; инфарктные пневмонии, повторные бронхолегочные инфекции; шаровидный тромб в предсердии; рецидивы ревматизма с дальнейшим прогрессированием порока. Инфекционный эндокардит редок при этом пороке.

Лечение . Больные должны наблюдаться кардиоревматологом и госпитализироваться при осложнениях. Больных изолированным митральным стенозом с одышкой, без признаков активного ревматизма, без значительного увеличения сердца следует направлять к кардиохирургу, с которым решают вопрос о целесообразности операции (протезирование клапана, или митральная комиссуротомия, или баллонная валвулопластика). Примерно у 20% оперированных в последующие годы развивается рестеноз.
Лекарственное лечение проводят при осложнениях и для профилактики рецидивов ревматизма. Если мерцание предсердий наблюдается у больного, не подлежащего операции, восстановление синусового ритма, как правило, не производят (за исключением редких случаев, когда мерцание является ранним осложнением), назначают дигоксин. При тахисистолическом мерцании и сердечной недостаточности показан дигоксин, диуретики, обычно необходимы антикоагулянты или антиаг-реганты. При митральном стенозе с синусовой тахикардией дигоксин не показан.

Митральная недостаточность встречается несколько чаше у мужчин. «Чистая» тяжелая митральная недостаточность редка. В большинстве случаев она является следствием ревматизма и сочетается с митральным стенозом. Митральная недостаточность может также возникнуть в результате эндокардита при системной красной волчанке, системной склеродермии, ревматоидном артрите, вследствие инфекционного эндокардита. Митральная недостаточность бывает при митральном пролапсе (см.) из-за дегенерации или ослабления и растяжения сосочковых мышц при ишемии, гипертрофической кардиомиопатии, миксоме определенных локализаций, некоторых врожденных пороках, при синдроме Марфана. Всякое значительное растяжение левого желудочка, например, при артериальной гипертонии, аортальных пороках, может привести к относительной митральной недостаточности.

Возможна и острая митральная недостаточность как осложнение инфаркта миокарда, травмы. Клиника и лечение острой митральной недостаточности имеют свои особенности.
Вследствие отсутствия фазы полного закрытия митрального клапана часть крови на протяжении сердечного цикла бесполезно перемещается из левого предсердия в левый желудочек и обратно, обусловливая объемную перегрузку левых отделов. Увеличение левых отделов сердца способствует растяжению клапанного кольца и некоторому дальнейшему прогрессированию митральной недостаточности независимо от рецидивов основной болезни. Позже повышается давление в левом предсердии, приводящее к переполнению легочных вен и рефекторно к гипертонии в системе легочной артерии, что далее обусловливает перегрузку и правых отделов сердца. Растяжение предсердия предрасполагает к предсердным аритмиям и образованию пристеночных тромбов, которые могут стать источником тромбоэмболии.

Симптоматика . У части больных ревматизм в анамнезе. В течение многих лет порок может не сопровождаться недомоганием. При повышении давления в левом предсердии начинают беспокоить сердцебиение, одышка при нагрузке, а позже ночные приступы сердечной астмы. Внешний вид в большинстве случаев не представляет особенностей. Цианотический румянец, кровохарканье наблюдаются реже, чем при стенозе. В поздних стадиях обращает на себя внимание усиление верхушечного толчка и смещение его латерально и вниз. Пульс и АД близки к норме.

Аускультативная симптоматика малоспецифична. В типичных случаях над верхушкой выявляется ослабление или исчезновение I тона, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, меньше - к основанию сердца. При митральной недостаточности, связанной с пролапсом створки, шум иногда возникает после добавочного систолического тона и занимает вторую половину систолы. При тяжелом пороке выявляется также III тон. Звуковая симптоматика лучше выявляется после небольшой нагрузки, при выслушивании больного в положении на левом боку, при задержке дыхания на полном выдохе. II тон над легочной артерией в поздних стадиях акцентуирован и может быть расщеплен.

Допплерэхокардиография позволяет визуализировать определенную митральную регургитацию. Эхокардиография дает возможность судить о структуре клапанного аппарата (состояние створок и хорд, кальцинаты, вегетации и др.). Обязательным признаком длительно существующей митральной недостаточности является увеличение левого предсердия, выявляемое вначале только эхокардиографически и рентгенологически (при контрастировании пищевода) в виде сглаживания, а затем выбухания талии сердца. В косых проекциях можно видеть уменьшение ретрокардиального пространства и оттеснение назад пищевода по дуге большого радиуса. Обычно заметно и увеличение левого желудочка. Иногда видны кальцинаты в клапане. Позже присоединяются признаки увеличения правых отделов сердца, усиление сосудистого рисунка в легких. ЭКГ нормальна или на ней выявляются признаки перегрузки левого предсердия, позднее - и левого желудочка. В поздних стадиях возможно пароксизмальное или постоянное мерцание предсердий.

Лечение . Больные подлежат наблюдению у кар-диоревматолога, проводится профилактика обострений ревматизма и инфекционного эндокардита. Лекарственное лечение назначают при осложнениях. При сердечной недостаточности проводят лечение по общим принципам с использованием сердечных гликозидов, диуретиков и ингибиторов АПФ. При мерцании предсердий дают дигоксин, а также антикоагулянты или антиагреганты. Тяжелая митральная недостаточность с недавно возникшими гемодинамическими расстройствами является показанием для хирургического лечения - валвулопластики или протезирования клапана.

Митральный пролапс обусловлен растяжением хорд или ослаблением сосочковых мышц. Пролапс, связанный с миксематозной дегенерацией хорд, выявляют преимущественно у молодых женщин, многие из которых считают себя здоровыми. Пролапс может сопутствовать синдрому Марфана, дефекту межпредсердной перегородки, гипертрофической кардиомиопатии. Хорды могут оказаться поврежденными ревматическим или септическим процессом. При ИБС дисфункция сосочковой мышцы может быть следствием местной ишемии. Растяжение сосочковой мышцы при митральном пролапсе, видимо, способствует ее ишемии. Пролапс задней створки встречается чаше. В части случаев пролапс приводит к митральной недостаточности.

Симптоматика . У большинства молодых лиц митральный пролапс не сопровождается существенной регургитацией, не отражается на самочувствии и является случайной находкой на эхокардиограмме. У некоторых больных могут быть сердцебиения, боль в области сердца, склонность к обморокам. Эти ощущения могут порождать мнительность. При значительной митральной недостаточности снижается переносимость нагрузок. У части молодых больных - астеническое телосложение, высокое небо, плоская грудная клетка. В типичных случаях над верхушкой выслушивается добавочный систолический тон, за которым при регургитации следует нарастающий систолический шум, продолжительность которого соответствует выраженности регургитации. Звуковая симптоматика изменчива и не всегда выражена. Эхокардиография позволяет обнаружить необычное систолическое движение задней или обеих створок митрального клапана. Рентгенологическая картина нормальна или обнаруживает признаки митральной недостаточности. На ЭКГ нередки изменения конечной части желудочкового комплекса, эктопические аритмии (чаще желудочковые экстрасистолы).

Прогноз при митральном пролапсе без регургитации благоприятный. При развитии митральной недостаточности прогноз определяется ее выраженностью. Возможны присоединение инфекционного эндокардита, редко разрыв хорд (с развитием тяжелой острой митральной недостаточности), тромбоэмболии в мозг. Если пролапс сопутствует другому заболеванию, то обычно оно определяет течение болезни и прогноз.

Лечения в большинстве случаев не требуется. (З-Адреноблокаторы или амиодарон обычно позволяют уменьшить боли и аритмию. При склонности к тромбо-эмболическим осложнениям назначают антиагреганты. При митральной недостаточности необходима профилактика инфекционного эндокардита. При значительной митральной недостаточности следует консультироваться с кардиохирургом относительно возможности протезирования митрального клапана.

Аортальный стеноз - стеноз устья аорты. Ревматический аортальный стеноз обычно сочетается с митральным пороком и чаще наблюдается у мужчин. Врожденный аортальный стеноз нередко связан с двустворчатостью аортального клапана. Клапанный аппарат при аортальном стенозе склонен к кальцинации, что ведет к дальнейшему прогрессированию стеноза. У пожилых возможен приобретенный неревматический каьцинирующий аортальный стеноз. При значительном аортальном стенозе возникает перегрузка левого желудочка, а сердце и мозг страдают от недостаточного кровоснабжения. Расширение восходящей аорты различной природы (склероз, аневризма, растяжение) может привести к относительному стенозу устья аорты.

Симптоматика . Характерно длительное бессимптомное течение. Одышка, стенокардия, головокружение и обмороки, общая слабость возникают при длительно существующем и выраженном аортальном стенозе. Поначалу они заметны лишь при физической нагрузке. Внешний вид, пульс, АД длительно остаются нормальными. Лишь в поздней стадии характерна бледность, систолическое и пульсовое АД снижаются. Пульс в этот период малого наполнения, пологий. Верхушечный толчок рано усилен и смещен латерально и вниз. Над аортой выслушивается грубый систолический шум с максимумом в середине систолы, проводящийся на сонные артерии, иногда - и в сторону верхушки. Шум громче при задержке дыхания на выдохе. Часто сопровождается дрожанием. Возможно усиление I тона над аортой. Аортальный компонент II тона запаздывает, ослаблен или отсутствует. Кальцинация клапана способствует ослаблению тонов.

Эхокардиография (включая допплерэхокардиографию) позволяет выявить гипертрофию стенок левого желудочка и наличие кальцинатов в клапане, определить перепад давления (т. е. функциональную выраженность стеноза). Рентгенологически выявляется увеличение левого желудочка с подчеркнутой талией сердца. При тяжелом стенозе заметно расширение восходящей аорты, кальцинаты. В поздних стадиях выявляются также признаки застоя в малом круге, увеличение левого предсердия, затем - и правых отделов сердца. На ЭКГ обычно выражены признаки увеличения левого желудочка, могут быть желудочковые экстрасистолы, позже - мерцание предсердий.
О тяжести порока судят главным образом по выраженности циркуляторных расстройств и величине левого желудочка. Левожелудочковая недостаточность развивается позже, но трудно поддается лечению. Возможны нарушения коронарного и мозгового кровообращения, инфекционный эндокардит, обострение ревматизма, аритмии, внезапная смерть. Выраженная кальцинация клапанов иногда является причиной эмболии.

Лечение . Больные подлежат наблюдению у кардиоревматолога. Значительные физические нагрузки должны быть исключены. Лечение сердечной недостаточности основывается на общих принципах, но вазодилататоры мало полезны. Нитраты могут быть эффективны при стенокардии. Возможно оперативное лечение порока (обычно протезирование клапана). Меньший и нестойкий эффект дает баллонная валвулопластика.

Аортальная недостаточность чаще наблюдается у мужчин. У большинства это порок ревматической природы, и тогда он обычно сочетается с митральным пороком. Инфекционный эндокардит наиболее часто приводит именно к аортальной недостаточности. Другие причины - сифилитический и другие аортиты, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит. Редко порок может быть следствием врожденного дефекта, травмы, расслаивающей аневризмы аорты. Артериальная гипертония, склероз и аневризма аорты, синдром Марфана могут сопровождаться относительной аортальной недостаточностью.

Неполное закрытие аортального клапана во время диастолы обусловливает возвращение части крови из аорты в левый желудочек, что приводит к диастолической перегрузке желудочка и тенденции к дефициту периферического кровообращения. Характерна длительная компенсация. В поздних стадиях ухудшается переносимость нагрузок, развивается левожелудочковая недостаточность, позже присоединяется и правожелудочковая. Болезнь неблагоприятна для коронарного кровообращения. Порок может прогрессировать в результате активности основной болезни, а также в результате постепенного растяжения устья аорты избыточным выбросом.

Симптоматика . Течение длительно бессимптомное, иногда больной в состоянии выполнять даже значительные физические нагрузки. Ранним симптомом является ощущение пульсации (в груди, в голове, в конечностях, вдоль позвоночника), особенно после нагрузки. Иногда наблюдаются головокружение, склонность к тахикардии в покое. Позже присоединяются одышка при нагрузке, ночная сердечная астма. Возможны приступы стенокардии. Многие больные бледны, конечности теплые. Иногда заметна усиленная пульсация шейных и других периферических артерий, движения конечностей и головы в такт пульсу. Верхушечный толчок разлитой, смещен влево и вниз. Характерно увеличение систолического и пульсового давления и снижение диастолического, иногда до 0. На крупных артериях (плечевой, бедренной) можно выслушать тон; иногда для этого требуется более сильное прижатие стетоскопа. При этих условиях на бедренной артерии становится слышимым двойной шум. Пульс скорый (крутой) и высокий. Аускультативно выявляется мягкий высокочастотный убывающий диастолический шум с максимумом в III межреберье слева у грудины или над аортой. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания на полном выдохе, при положении больного сидя с наклоном вперед или лежа на животе и локтях. Может выслушиваться и более громкий систолический шум над аортой (относительный или ревматический аортальный стеноз). Аортальный компонент Итона ослаблен. Сравнительно редко над верхушкой выслушивается самостоятельный диастолический (протодиастолический, пресистолический) шум Флинта, связанный со смещением передней створки митрального клапана струей возвращающейся из аорты крови и возникновением относительного митрального стеноза. При этом нет тона открытия митрального клапана и сколько-нибудь заметного увеличения левого предсердия.
При эхокардиографии (включая допплерэхокардио-графию) выявляется усиленное систолическое движение стенки левого желудочка и дрожание передней створки митрального клапана в струе регургитации.

Рентгенологически обнаруживается увеличение левого желудочка, иногда значительное. Талия подчеркнута. Лишь в поздней стадии увеличивается левое предсердие, талия сглаживается. Заметна усиленная пульсация восходящей аорты, тень которой расширена. При левожелудочковой недостаточности выявляются признаки застоя в легких. На ЭКГ обычно синусовый ритм и изменения, подтверждающие увеличение левого желудочка.

Лечение . Больные наблюдаются кардиоревматологом, при необходимости проводится профилактика ревматизма, инфекционного эндокардита. Лечение сердечной недостаточности, если она связана именно с пороком, а не с рецидивом ревматизма, обычно малоэффективно. Симптоматический эффект оказывают диуретики и ингибиторы АПФ. Сердечные гликозиды применяют с осторожностью, урежение ритма может ухудшить периферическое кровообращение. На операцию (протезирование клапана) направляют больных до выраженной декомпенсации.

Трикуспидальная недостаточность в большинстве случаев является относительной и связана со значительным расширением правого желудочка различной природы (ревматические, врожденные пороки, легочное сердце, болезни миокарда, поздние стадии любой сердечной недостаточности), обычно уже на фоне выраженной правожелудочковой недостаточности. Органическая трикуспидальная недостаточность может быть следствием ревматизма (всегда наряду с другими пороками) или правостороннего инфекционного эндокардита (у наркоманов, вводящих наркотик в вену).

Симптоматика . Обычна тяжелая правожелудочковая недостаточность (сердечный толчок, гепатомегалия, отеки, асцит) с систолической пульсацией печени и шейных вен. Выслушивается систолический шум с максимумом медиальнее верхушки, усиливающийся на вдохе. При сохранении синусового ритма (что нехарактерно) возможен пресистолический галоп. Эхо-кардиографически и рентгенологически выявляется значительное увеличение правых отделов сердца, может быть заметно дополнительное расширение предсердия в момент систолы желудочка. Допплерэхокардиография свидетельствует о регургитации. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца и часто мерцание предсердий. В большинстве случаев относительная трикуспидальная недостаточность возникает уже при значительных изменениях миокарда, поэтому прогноз в целом неблагоприятен.

Лечение основного заболевания и сердечной недостаточности может привести к некоторому уменьшению размеров сердца и снижению выраженности относительной трикуспидальной недостаточности.

Сочетанная патология . Внесердечные операции связаны с повышенным оперативным риском, который зависит от формы и выраженности порока и функционального состояния сердца. Профилактика инфекционного эндокардита обязательна. Больные митральным стенозом плохо переносят тахикардию и перегрузку жидкостью (опасность отека легких). Малые дозы пропранолола и дигоксин (в случае мерцания предсердий) противодействуют тахикардии, если она развивается во время операции.

Больные митральной недостаточностью менее чувствительны к изменениям ритма и объема крови. Они хорошо переносят вазодилатацию (которая уменьшает степень регургитации).

При аортальном стенозе велик риск левожелудочковой недостаточности, если градиент давления в покое превышает 50 мм рт. ст. (определяется при допплерэхо-кардиографии). Риск любой внесердечной хирургии при кальцифицирующем аортальном стенозе больше у пожилых (именно при стенозе, подтвержденном допплерэхокардиографией, с гипертрофией левого желудочка и кальцинатами в клапане, а не просто при громком систолическом шуме). Эти больные плохо переносят спинальную анестезию (опасность чрезмерной гипотонии) и гиповолемию (неспособность увеличить сердечный выброс). Наполнение желудочков здесь в большой степени зависит от полноценной функции предсердий. Мерцание предсердий плохо переносится этими больными, поэтому восстановление синусового ритма или рациональное урежение желудочкового ритма должно быть достигнуто перед операцией. При аортальной недостаточности операционный риск больше зависит от функционального состояния левого желудочка, чем от степени регургитации. Больные хорошо переносят тахикардию и плохо - брадикардию. Тахикардия, как и сосудорасширяющие средства, уменьшают степень регургитации. Эти больные менее чувствительны к изменениям объема крови, чем больные с аортальным стенозом.

Беременность и роды при пороках сердца связаны с проблемами, и поэтому, как правило, существенный порок устраняют хирургическим путем до беременности. Если этого не сделано, приходится считаться с повышенным риском для матери, особенно во время родов. Важна профилактика инфекционного эндокардита. При митральной и аортальной недостаточности, если функция сердца удовлетворительная, вероятность осложнений сравнительно невелика. Митральный пролапс без существенной регургитации (выявляемый у 10% беременных), как правило, не связан с какими-либо особенностями ведения беременности. Митральный стеноз может осложниться во время беременности мерцанием или трепетанием предсердий, тромбоэмболиями, отеком легких. В случае декомпенсации прибегают к ограничению жидкости, сердечным гликозидам и - осторожно - к диуретикам. Опасность отека легких наибольшая во время родов и непосредственно после них. Если левое предсердие велико, следует ставить вопрос об оперативном лечении порока во время беременности (баллонная дилатация, комиссуротомия или протезирование клапана). При аортальном стенозе риск беременности становится совершенно неприемлемым, если градиент достигает 100 мм рт. ст. Гиповолемия и гипотония чрезвычайно опасны в этих условиях, особенно во время родов и в случае прерывания беременности (опасность ишемии мозга, сердца, внезапной смерти).

При наличии удовлетворительно функционирующего клапанного протеза беременность связана с повышенным риском у лиц с легочной гипертонией и в связи с приемом антикоагулянтов. При операциях на клапанах у девочек и молодых женщин предпочтительно использовать валвулопластику, не требующую далее антикоагулянтной терапии. В случае внесердечного хирургического вмешательства антикоагулянты отменяют за 2-3 дня до операции, гепарин - за 12 ч. После операции гепарин внутривенно возобновляют через 12- 24 ч и переходят на пероральные антикоагулянты, как только больная будет способна принимать лекарства внутрь. Клапанный протез легко инфицируется, поэтому полноценная профилактика инфекционного эндокардита здесь жизненно важна.

Правый контур идёт по правому краю грудины во 2 и 3 межреберьях и

на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левый контур

идёт во 2 межреберье по левому краю грудины, в 3 - по парастернальной

линии, в 4 - на середине расстояния между парастернальной и средин -

но-ключичной линией , спускается в виде выпуклой кнаружи дуги и дости-

гает верхушки сердца, которая находится на 1,5 см кнутри от левой сре-

динно-ключичной линии. Это нормальная конфигурация сердца.

Угол, который располагается между левым желудочком и сосудами

рентгенологи называют талией сердца.

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наибо-

лее частые болезни сердца - клапанные пороки, поражения миокарда и пе-

рикарда - приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют мит-

ральную, аортальную, трапециевидную (треугольную) формы, конфигурацию сердца при cor bovinum и при cor pulmonare.

Митральная конфигурация сердца . Наблюдается при митральных поро-

ках сердца. При недостаточности митрального клапана имеет место регур-

гитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Левое предсердие, в которое поступает кровь из лёгочных вен и кровь,

возвращающаяся из левого желудочка, гипертрофируется, повышается дав-

ление в малом круге кровообращения, в последующем развивается гиперт-

рофия правого желудочка. Ещё более неблагоприятен митральный стеноз,

когда вся тяжесть порока лежит на левом предсердии. Перкуссия выявляет

расширение сердца вверх и вправо. На рентгенограмме отмечается расши-

рение средней левой дуги, то есть лёгочной артерии и левого предсер-

дия, а также нижней правой дуги за счёт расширения правого желудочка.

Талия сердца сглажена. Левый верхний контур располагается кнаружи от

парастернальной линии. Левый желудочек расширен менее значительно, чем

при недостаточности митрального клапана.

Для митральной конфигурации характерны три признака: 1. Удлиня-

ются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура

сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу лёгочной артерии и

ушку левого предсердия; 2. Уменьшается угол между этими дугами, то

есть левый атриовазальный угол. Отсутствует западение контура -

(" талия сердца " сглажена ); 3. Правый атриовазальный угол смещается

кверху. Если при этом увеличивается левый желудочек, то удлиняется

четвёртая дуга левого контура и край её определяется левее, чем в нор-

Аортальная конфигурация . Отмечается при аортальных пороках, кото-

рые характеризуются в первую очередь увеличением левого желудочка. В

этих случаях левая граница смещается вниз и влево, достигая иногда пе-

редней подмышечной линии в 6-7 межреберьях. В этих случаях выступает

нижняя левая дуга, талия сердца выражена . Сердце имеет форму сапожка

или сидящей утки.

Таким образом, рентгенологические признаки аортальной конфигурации

следующие: глубокая выемка между первой и четвёртой дугами левого

контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой

тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят,

что " талия сердца подчёркнута "); удлинение четвёртой дуги

левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме

этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться ещё три: увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; увели-

чение первой дуги слева за счёт расширения дуги и нисходящей аорты;

смещение правого атриовазального угла книзу.

При скоплении жидкости в полости перикарда границы сердца расши-

ряются равномерно в обе стороны, но больше в нижних отделах, и такая

конфигурация называется трапециевидной, или треугольной. При этом воз-

никает равномерное увеличение сердца с потерей чёткой разделённости

его контуров на дуги.

При хронических заболеваниях лёгких основная нагрузка падает на

правые отделы сердца, расширяется правая граница сердца и правый кон-

тур - лёгочное сердце (cor pulmonale).

Расширение полостей сердца определяет конфигурацию сердца типа

cor bovinum .

Ширина сосудистого пучка измеряется во втором межреберье между

двумя точками, найденными перкуторно. Она равна 5-6 см.

Поперечник относительной сердечной тупости определяют в виде сум-

мы расстояний от правой границы до срединной линии и от левой границы

до срединной линии. Он равен 3-4 см плюс 8-9 см и равен 11-13 см.

Для определения границы абсолютной сердечной тупости, то есть той

части сердца, которая не прикрыта лёгкими и при перкуссии даёт тупой

звук. Производится тихая перкуссия.

Начинают от определения правой границы относительной тупости

сердца и перкутируют кнутри до тупого звука. Граница располагается в 4

межреберье по левому краю грудины. Левая совпадает с границей относи-

тельной тупости или находится на 1-1,5 см кнутри от неё. Верхняя гра-

ница располагается по верхнему краю 4 ребра по парастернальной линии.

Абсолютная тупость образована правым желудочком, непосредственно при-

лежащим к передней поверхности грудной клетки.

Уменьшение площади абсолютной тупости отмечается при эмфиземе

лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при левостороннем пнев-

мотораксе.

Увеличение площади абсолютной тупости наблюдается при сморщивании

передних краёв лёгких, при воспалительном уплотнении передних краёв

лёгких, при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краёв

лёгких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажу-

щееся увеличение последней, что имеет место при экссудативном плеврите,

при экссудативном перикардите. При этом передние края лёгких могут от-

тесняться от сердца, и тогда вся тупость является абсолютной, будучи в

центре обусловлена самим сердцем, а по краям - жидкостью.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Определение границ относительной тупости сердца

а) Определение высоты стояния правого купола диафрагмы

б) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия правой границы относительной сердечной тупости

в) Определение правой границы относительной сердечной тупости

г) Определение межреберья, по которому будет проводиться перкус-

сия левой границы относительной сердечной тупости

д) Определение левой границы относительной сердечной тупости

е) Определение верхней границы относительной сердечной тупости

ж) Измерение поперечника относительной сердечной тупости и его

семиологическая оценка

Норма: 11-13 см

Более 13 см - её увеличение за счёт:

правого желудочка

левого желудочка

обоих желудочков

з) Комплексный анализ смещение границ относительной сердечной

1. Соответствуют норме

2. Смещение всех границ относительной тупости вправо или вле-

во: экстракардиальные заболевания, приводящие к смещению

средостения в ту или иную сторону (жидкость в плевральной

полости, цирроз лёгкого с грубыми спайками, состояние после

пульмонэктомии), деформация позвоночника и грудной клетки.

3. Локальное смещение одной из границ кнаружи

Правой: заболевания, приводящие к дилатации правого желу-

Левой: заболевания, приводящие к гипертрофии и дилатации

левого желудочка

Верхней: заболевания, приводящие к дилатации левого пред-

сердия и лёгочной артерии

4. Тотальное смещение кнаружи всех границ относительной сер-

дечной тупости:

Умеренное

Выраженное - дилатация всех полостей сердца

5. Тотальное смещение кнутри всех границ относительной сердеч-

ной тупости - заболевания и физиологические состояния, соп-

ровождающиеся низким стоянием диафрагмы

Определение контуров сердца

а) Определение правого сердечного контура (во 2,3,4 межреберьях

и ниже в зависимости от высоты стояния правого купола диаф-

б) Определение левого сердечного контура (во 2,3,4,5 межреберьях

и ниже в зависимости от локализации верхушечного толчка)

в) Измерение ширины сосудистого пучка во 2 межреберье

1. По краям грудины - норма

2. Более 6 см - увеличение

Внесердечные причины увеличения ширины сосудистого пучка - за-

болевания, сопровождающиеся увеличением размеров органов верх-

него средостения или появление дополнительной ткани (загрудин-

ный зоб, увеличение лимфатических узлов - первичные опухоли,

метастазы)

Сердечные причины - аневризма дуги аорты

г) Определение конфигурации сердца

1. Нормальная конфигурация

2. Смещение кнаружи средней части (3 межреберье) левого кон-

тура и нижней части (3,4 межреберья) правого контура -

митральная конфигурация

3. Значительное смещение кнаружи нижней части (4,5 межреберья)

левого контура - аортальная конфигурация

4. Смещение кнаружи средней (3 межреберье) и нижней частей

левого контура и нижней части правого контура - смешанная

Возможны следующие варианты аномального положения сердца:

Декстракардия (врожденное состояние);

Смещение сердца вправо (наблюдается при левостороннем пневмотораксе, обтурационном ателектазе правого легкого,

правостороннем пневмотораксе);

Смещение сердца влево (наблюдается при правостороннем пневмотораксе, правостороннем экссудативном плеврите, обтурационном ателектазе левого легкого, левостороннем пневмосклерозе).

3. Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка.

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне II I и II межреберий справа и IV - II межреберий слева. Исходное положение пальца-плессиметра - на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).

В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца является слагаемым двух размеров - правого и левого. Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см. Правый размер - это расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см. Левый размер - это расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 8-9 см.

Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца.

Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях - и правого желудочка.