Баллонная дилатация сколько раз надо сделать. Расширения пищевода. Доброкачественные заболевания трахеи и бронхов

Эзофагэктомией называют удаление пищевода, крайнюю меру терапии пищеварительного тракта. Такой способ избирают при онкозаболеваниях и других патологиях пищевода, когда консервативные методы лечения безрезультатны. В зависимости от тяжести протекания болезни, стадии развития пищевод удаляют частично или полностью. Организм восстанавливается за несколько месяцев, не приносит явного дискомфорта прооперированный орган или его полное отсутствие, но обязательно необходимо пересмотреть питание. Удаление любого из органов считается крайней мерой спасения здоровья человека.

Описание

Операция на пищеводе заключается в отсечении части органа (резекции пищевода) или полном замещении его имплантом. Главная предпосылка к удалению проявляется дисфункцией отдельных частей органа. Это проявляется недостаточностью нижнего отдела, при этом гастроэзофагеальному рефлексу препятствует розетка слизистой оболочки кардии.

Пищевод является промежуточным органом, который в процессе переваривания передает пищу изо рта в желудок. При удалении даже незначительной части пищевода требуется ее замена и укрепление. Это сохранит целостность пищеварительной системы. Для резекции существуют разные методы, выбор их зависит от квалификации хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Какогда назначается операция на пищеводе?

Показания к оперативному вмешательству

Как уже отмечалось, к оперативным вмешательствам на пищеводе прибегают в крайних случаях при лечении недостаточности пищеварительной системы, для обеспечения смыкания прохода, поэтому показания должны быть серьезными. Резекция назначается:

Как выявить необходимость операции на пищеводе?

Основные симптомы не могут стать существенным поводом к хирургическому вмешательству, для операции нужен конкретный диагноз, опираясь на который, врач определит необходимость в радикальных мерах.

Тщательное обследование требуется для уточнения диагноза, особенно если предполагают опухоль пищевода (операция в этом случае должна быть незамедлительной). Диагностика включает в себя:

• флюорографию пищевода — выявляется увеличение просвета пищевода, перестройка рельефа слизистой оболочки, очертания и их неровность;
• эзофагоманометрию — определяют смещение кардии в (типа недостаточности кардии);
• эндоскопию;
• биопсию;
• анализ на онкомаркеры;
• эндоскопическую оптическую когерентную томографию.

Как подготовиться к процедуре?

Серьезной нагрузкой на организм будет любое хирургическое вмешательство. Важно придерживаться предоперационных рекомендаций, чтобы негативных последствий не возникло:

• нужно держать под контролем и присмотром доктора повышенное давление, диабет, патологии в желудке, сердечную недостаточность;
• выполнять все пищевые рекомендации;
• ни в коем случае не принимать лекарственные средства для разжижения крови —витамин Е, аспирин;
• не стоит принимать лекарств, снижающих тонус мышц, так как они влияют на кардиальный сфинктер;
• необходимо воздерживаться от курения за месяц до операции на пищеводе — никотин резко повышает давление и приводит к сбоям в системе дыхания. Нужно быть готовым к сдаче анализов на наличие в крови никотина.

Хирургическое вмешательство

Процедура полностью зависит от индивидуальных особенностей пациента и от определенных признаков и симптомов. Хирургическое вмешательство проходит в несколько этапов — проведение анестезии, оперирование, послеоперационный восстановительный период.

При операции пользуются общим наркозом. С его помощью больной вводится в состояние сна на время вмешательства и блокируются все болевые ощущения. Чтобы поддержать дыхательный процесс, в трахею помещают специальную трубку.

Резекция пищевода в среднем продолжается шесть часов. Могут продлить это время возникновение различных осложнений во время хирургической процедуры, сопутствующие недуги и тяжесть заболевания. Кроме того, время операции зависит от того, полностью удаляют орган или частично. Что бывает после операции по удалению грыжи пищевода? Об этом - далее.

Типы вмешательств

Оперативные методы подразделяются на несколько видов. Они составляют две группы. Могут быть радикальными и паллиативными.

Радикальными полностью устраняются пораженные участки. Существует несколько способов такоих хирургических вмешательств:

1. Экстирпацией пищевода называется его полное удаление. Она будет уместной при онкологических заболеваниях, болезни Баррета либо габаритных рубцовых образованиях.
2. Резекцией считается частичное удаление пищевода. Этому способствует рак, который затронул отдельный участок органа, при этом он постепенно смыкается; рубцовые сужения и воспаления розетки слизистой оболочки кардии; грыжа пищевода. Операция бывает двух видов, может быть немедленной или вторичной.
3. Технологией Льюиса называют частичное иссечение с моментальной заменой части пищевода трубкой, которую изготавливают из желудочных тканей.
4. Тоннельным методом экстирпации пищевода считают операцию, которая совершается через два надреза в эпигастрии и на шее, под кожей образуется зияющий ход, который их соединяет.

Паллиативные оперативные методы

Необходимы для поддержания функций пищевода, а также для улучшения самочувствия больного. Разделяют на несколько типов:

1. Накладывают гастростому: если пластику пищевода, резекцию провести нельзя, то пациенту вставляют желудочный свищ для питания, обойдя пищевод.
2. Проводят стентирование: вводят в пищевод специальную трубку для гарантии несмыкания прохода.
3. Обеспечивают склерозирование вен в пищеводе: часто необходимо при циррозе печени. Используют вещества, которые сморщивают вены — этоксисклеролы или медицинский акриловый клей. До тех пор вещества вводятся, пока вены полностью не склерозируются.
4. Проводится лигитирование варикозных вен — данная процедура напоминает предыдущий метод, но по продолжительности гораздо дольше.

Помимо основных видов выделяют несколько отдельных оперативных методов.

Полное удаление

Для выполнения такой операции полностью открывают грудную полость. Послеоперационный прогноз будет в основном неблагоприятным, такую терапию назначают только при тяжелых формах патологии пищевода. В данном случае орган заменяется имплантатом, изготовленным из желудочных тканей. Это можно сделать сразу или во время повторного оперативного вмешательства.

Последней малоинвазивной технологией наносится меньше ущерба, она более продолжительна, но имеет хороший прогноз.

Поэтому она более желательна как альтернатива лечения. Под кожей делается туннель, внутрь проникают медицинскими инструментами, а он потом легко срастается. Через верхний и нижний разрезы отсекают пищевод, затем его удаляют по подкожному проходу.

Проведение резекции

Показаниями к резекции пищевода служат болезнь Баррета, кардиоспазм, увеличенный пищевод у ребенка при рождении. При данной процедуре частично удаляется орган у человека, затем производят его последующее моментальное замещение — оперируют по методу Льюиса.

Лапароскопическое вмешательство

При патологиях в нижних отделах пищевода и верхнего пищеводного отверстия в диафрагме, а также дисфункции розетки слизистой оболочки кардии назначается такой вид операции пищевода. Лечение в этом случае будет более эффективным. Так вшивают и укрепляют послегрыжевые отверстия, уменьшают объем желудка, делают пластику органа, а именно нижнего кардиального отдела.

Осуществление эндоскопических манипуляций

Производят этим способом удаление доброкачественных опухолей на слизистой оболочке, полипов.

Этого требует перевязка варикозных венозных сосудов, склеротерапия, лазерное облучение, прижигание или воздействие низкими температурами на пораженные участки.

Главным инструментом выступает эндоскопический зонд. На нем мини-видеокамера, совокупность увеличительных линз и осветительные приборы. В просвет эзофагоскопа вводятся необходимые инструменты.

К каким рискам и осложнениям это может привести?

Доктор должен предупредить пациента о том, что процедура может привести к различным негативным осложнениям:

При открытой резекции пищевода имеется меньшая степень риска появления осложнений типа:

• поражения легких;
• попадания инфекции в грудную полость;
• хирургического повреждения соседних органов;
• постепенного закрытия прохода между пищеводом и желудком.

Период после операции по удалению пищевода

Первую неделю пациент чувствует себя ослабленным, прием пищи самостоятельно осуществить он не может. Этому помогает питательная трубка. Где-то две недели за пациентом присматривают врачи, чтобы возможные утечки в прооперированной области не возникли.

Если они не обнаружены, рацион постепенно разбавляется — к питательным жидкостям прибавляется мягкая, а затем и твердая еда. Между приемами пищи показана дыхательная гимнастика по методу глубокого дыхания, восстанавливающая тонус кардиального сфинктера. Пациент снабжается стимул-спирометром, так отслеживают нагрузку и постепенно ее увеличивают.

Возможность демпинг-синдрома

Простыми словами, кишечник отторгает пищу. Этому виной - желудочная недостаточность, потеря способности самостоятельно переваривать жиры и сахар. К демпинг-синдрому ведут мышечные спазмы с главным симптомом - диареей. Управление симптомами, устранением проблемы занимается диетолог. Достаточно полугода для полной перестройки организма, желудок сможет приспособиться к новому образу жизни. пищевода имеет огромное значение.

Диета

Некоторое время питательные вещества вводятся прямо в желудок. Перед тем как возвратиться к нормальному питанию, оперированный орган нужно подготовить. В желудок вводят прозрачную жидкость с необходимым содержанием веществ для поддержания жизнедеятельности. Они не требуют большого количества секреции. Через две недели пищеварительная система укрепляется, в рацион понемногу вводится мягкая пища, а со временем — более твердая.

Из-за маленьких размеров желудка порции должны быть маленькими. Важной частью послеоперационного восстановления является диета. Подбирают ее индивидуально и по такому принципу, что она напоминает диету после резекции желудка. Операции при раке пищевода и желудка очень схожи.

Главным пунктом диеты будет избегание необработанной, грубой, раздражающей пищи. Она должна быть более жидкая, порции - маленькие, а приемы - частые. Назначается диета в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Чем может обернуться операция по удалению пищевода?

Прогноз

Процент положительной динамики выздоровления довольно большой. Медицина находится на высоком уровне в проведении хирургического вмешательства. В последнее время количество летальных исходов сократилось, а высокоточными технологиями и инструментами сводится к минимуму риск осложнений. Спустя несколько месяцев пациент может вернуться к обычному питанию, соблюдая диету.

Вот как проводятся операции грыжи пищевода (отзывы это подтверждают), а также других патологий.

На сегодняшний день эндоскопическая баллонная дилатация кардиального сфинктера является современным эффективным и очень популярным методом лечения ахалазии кардии. Её суть заключается в насильственном растяжении суженного отрезка пищеводной трубки при помощи специального приспособления.

Кардиодилатацию проводят в любой стадии данного заболевания. Противопоказаниями к её назначению служит наличие портальной гипертензии с варикозно расширенными венами пищевода, выраженная степень эзофагита, заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свёртывающей системы, и ряд декомпенсированных состояний. Баллонный дилататор вводят в зону сужения одним из трёх способов:

1. по инструментальному каналу эндоскопа,
2. параллельно с фиброскопом,
3. по направляющей струне.

В первом случае эндоскоп продвигают до верхнего края сужения. Затем по его инструментальному каналу вводят баллонный дилататор. Его устанавливают под визуальным контролем таким образом, чтоб верхний край баллончика находился немного выше, чем верхняя граница ахалазированного участка, и вводят в систему жидкость или накачивают её воздухом. По окончании процесса дилатации баллон приводят в исходное состояние, извлекают наружу тем же способом и производят эндоскопический осмотр зоны вмешательства.

При втором варианте вначале в пищевод вслепую неглубоко вводят в свёрнутом виде баллонный дилататор, а потом параллельно с ним продвигают фиброскоп. Под эндоскопическим контролем устанавливают баллон на уровне сужения и приступают к дилатации. В конце баллон сдувают, подтягивают его наружу и выполняют ревизионный осмотр области вмешательства.

При третьем способе на заранее установленную струну нанизывают баллонный дилататор и по струне продвигают его в ахалазированную зону. При этом нужную глубину введения баллонного дилататора определяют по меткам, имеющимся на катетере. Многие специалисты считают данный способ баллонной дилатации наиболее оптимальным ввиду того, что он даёт возможность использовать баллонные дилататоры разного диаметра.

Кардиодилататор состоит из резиновой трубки-зонда, на конце которой укреплён баллон. Давление в баллоне создают грушей под контролем манометра или с помощью введения жидкости через шприц (в зависимости от типа дилататора). Что касается пневмоконструкций, в самом начале лечения, как правило, применяют расширители меньшего размера, создавая давление в них 180-200 мм рт. ст., впоследствии используют баллоны, имеющие больший диаметр, постепенно нагнетая давление в них до 300-320 мм рт. ст.

Во время процедуры Ппациенты могут испытывать умеренные боли в загрудинной или в подложечной области. После сеанса им назначают постельный режим и голод на два-три часа до исчезновения болевых ощущений.

Баллонная дилатация – метод устранения сужения органа/анастомоза путем растяжения его специальным баллоном, раздувающимся внутри суженного участка.

Процедура относится к лечебным эндоскопическим манипуляциям и применяется для восстановления просвета органов желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева. В арсенале специалистов отделения эндоскопии НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова имеются баллонные дилататоры различных видов и размеров от ведущих производителей эндоскопического оборудования. Хорошее оснащение отделения и опыт специалистов позволяют успешно выполнять лечение пациентов разных категорий, имеющих как послеоперационные, так и поствоспалительные стриктуры органов желудочно-кишечного тракта, в том числе панкреато-билиарной зоны, а также трахеи, бронхов.

Показания для проведения баллонной дилатации

Доброкачественные заболевания пищевода, желудка, 12-перстной кишки

• Рубцовые стриктуры пищевода (после химических или термических ожогов или в результате постоянного заброса кислого содержимого желудка в пищевод). Баллонная дилатация проводится при диаметре просвета менее 9 мм;
• Стриктуры пищеводных анастомозов после различных видов эзофагопластики (желудочным стеблем, сегментом толстой или тонкой кишки);

• Рубцовые стриктуры пилорического отдела желудка и ДПК как следствие язвенной болезни, поражений желудка при лимфоме или ранее выполненных малоинвазивных оперативных вмешательств в этой зоне (резекции слизистой оболочки, диссекции в подслизистом слое);
• Стойкое спастическое сокращение мускулатуры пилорического отдела желудка (пилороспазм). Особенно часто наблюдается в позднем послеоперационном периоде после операций на пищеводе, верхних отделах желудка.
• Рубцовые стриктуры желудочных анастомозов.

Доброкачественные заболевания толстой кишки

• Поствоспалительные стриктуры различных отделов толстой кишки (на фоне ранее перенесенного дивертикулита, неспецифического язвенного колита, болезни Крона);
• Рубцовые стриктуры межкишечных анастомозов после хирургического лечения.

Заболевания желчных и панкреатических протоков

• Доброкачественные стриктуры терминального отдела холедоха и панкреатического протока (врожденные или возникшие после перенесенных воспалительных заболеваний - холангита, панкреатита);
• Злокачественные стриктуры терминального отдела желчного или панкреатического протоков (баллонная дилатация как правило применяется как первый этап лечения перед установкой пластикового или металлического самораскрывающегося стентов с целью предварительного расширения просвета).

Доброкачественные заболевания трахеи и бронхов

• Рубцовые сужения трахеи и бронхов (на фоне неспецифических воспалительных процессов или туберкулеза, после длительной интубации и ИВЛ, трахеостомии, операций на трахее и бронхах, ожогов дыхательных путей или длительного нахождения инородного тела в просвете бронхов);
• Рубцовые стриктуры трахеобронхиальных или межбронхиальных анастомозов после различных видов хирургического лечения.

Ограничения и противопоказания для выполнения баллонной дилатации

• Общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт)
• Наличие пищеводно-респираторных свищей, т.к. манипуляция может привести к увеличению свищевого хода
• Полное заращение просвета органа/анастомоза или невозможность провести гибкий проводник диаметром 0,035 Fr через стриктуру
• Протяженность стриктуры более 3 см (для органов ЖКТ), более 2 см (для трахеи) и 1 см (для бронхов)
• Выраженная ригидность стриктур (при этом сохраняется «талия» при максимальном заполнении баллона и дилатация малоэффективна)
• Для рубцовых стриктур пищевода - высокое расположение стриктуры (на уровне глотки или сразу за верхним пищеводным сфинктером)
• Случаи, когда сужение просвета органа/анастомоза является следствием сдавления из-вне рубцовым перипроцессом (на фоне проведенной лучевой терапии или вследствие спаечного процесса) или злокачественной опухолью
• Портальная гипертензия и наличие варикозно-расширенных вен пищевода

Как выполняется процедура

Специалист выполняет исследование, заведомо используя эндоскоп небольшого диаметра. При выполнении ЭГДС у пациентов со стриктурой просвета пищевода или анастомоза применяется трансназальный эндоскоп диаметром 5 мм, осмотр пациентов со стенозом кишки или кишечных анастомозов осуществляется эндоскопом диаметром 8-9 мм. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).

Баллонный дилататор представляет собой эндоскопический инструмент, состоящий из длинного катетера, на дистальном конце которого в свернутом состоянии находится баллон. С помощью специального инструмента в баллон нагнетается жидкость, создающая определенное давление. Баллон при этом растягивается и увеличивается в размерах до определенного диаметра. При процедуре баллонной дилатации баллон, во время доставки его к месту установки, находится в спущенном состоянии, а раздувается он только в зоне стриктуры, тем самым растягивая и увеличивая её просвет.

В раздутом состоянии баллон находится несколько минут, после чего он сдувается и извлекается. Баллонная дилатация начинается с проведения баллона малого диаметра (10-12 мм) с последующим применением больших по диаметру баллонов (вплоть до 20 мм).

На отделении эндоскопии НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова баллонная дилатации осуществляется несколькими способами:

Способ №1 . Баллонный дилататор проводится по биопсийному каналу эндоскопа и под эндоскопическим контролем устанавливается в область стриктуры так, чтобы она приходилась на центральную часть баллона.

Способ №2 . По биопсийному каналу эндоскопа за область сужения проводится гибкая струна-проводник, по которой, как по направителю, в область сужения устанавливается баллонный дилататор. Эндоскоп при этом водится параллельно инструменту для обеспечения точного позиционирования баллона и визуального контроля за ходом процедуры.

Выбор способа определяется специалистом о время процедуры и продиктован, в основном, удобством доставки инструмента к зоне стриктуры. В обоих случаях рентгенологической контроль не требуется, что позволяет проводить процедуру в амбулаторных условиях и исключает лучевую нагрузку на пациента и врача.

Ликвидация стриктур желчных и панкреатических протоков проводится под комбинированным контролем (рентгенологическим и эндоскопическим) – во время ЭРХПГ. Для выполнения этой процедуры требуется краткосрочная госпитализация пациента в стационар.

Наши результаты

Ежедневно на отделении эндоскопии НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова успешно выполняются баллонные дилатации стриктур пищевода, желудка, толстой кишки, бронхов, а также пищеводных, межкишечных и межбронхиальных анастомозов, с восстановлением привычного для пациентов качества жизни в 95% случаев.

Продолжительность и периодичность лечения

Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.

• Основной курс лечения проводится до достижения просвета полого органа 13-15 мм (в случае главных бронхов -10-12 мм, сегментарных-6-8 мм) и анастомозов 19-20 мм (в случае трахеобронхиальных или межбронхиальных анастомозов – 10-12 мм), включает в себе не менее 4-5 сеансов, которые проводятся с интервалом 3-4 дня, т.е. обычно 2 раза в неделю.
• После окончания основного курса лечения баллонная дилатация проводится с частотой 1 раз в неделю до стабилизации результата, т.е. когда при очередном визите пациента не будет отмечено повторного сужения просвета более чем на 1-2 мм. Следующий интервал между процедурами составляет 10-14 дней и впоследствии увеличивается до 3 недель, а затем при отсутствии стенозирования – до 1 месяца. Для предупреждения повторного возникновения стеноза поддерживающее лечение обычно длительное и составляет 3-6 месяцев.
• При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение 1 раз в год.
• Пациенты с пептическими стриктурами пищевода, вызванными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), нуждаются в систематической антацидной терапии.

Возможные осложнения

Процедура баллонной дилатации, если она выполняется с поэтапным переходом от баллона небольшого диаметра к большему, является достаточно безопасным методом лечения стриктур полых органов и анастомозов. Однако при баллонной дилатации усилие, передаваемое от баллона к тканям, не контролируется специалистом мануально, так как достижение заданного диаметра баллона осуществляется с помощью винтового шприца, поэтому существует вероятность возникновения глубокого надрыва или разрыва стенки органа. Поэтому специалисту так важно иметь на отделении широкий выбор инструментов разного диаметра, чтобы избежать форсированной дилатации баллоном неподходящего размера.

В процессе выполнения процедуры обычно возникают поверхностные продольные надрывы рубцово измененной слизистой в области анастомоза или на поверхности стенки органах, из которых отмечается кратковременное незначительное подтекание крови, останавливающееся самостоятельно. Самым серьезным считается перфорация стенки органах, для устранения которого может потребоваться оперативное вмешательство, а также кровотечение из краев глубокого разрыва слизистой, с которым почти всегда удается справиться эндоскопически.

Подготовка к процедуре

• Баллонную дилатацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры. Если Вы не отмечаете выраженных затруднений при прохождении пищи по пищеводу или задержки пищевых масс в желудке на долгий срок, то последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00. Если вы отмечаете у себя вышеуказанные симптомы, то последний прием пищи в виде легкого обеда должен быть не позднее 13.00 в день накануне процедуры.
• Баллонная дилатация стриктуры толстой кишки или межкишечного анастомоза проводится только после очищения толстой кишки. Как выполнить подготовку толстой кишки см. «подготовка к колоноскопии» в разделе «колоноскопия». При низко расположенных стриктурах толстой кишки, а также в случае критических стриктур диаметром не более 4-5 мм (особенно если Вы отмечается систематическую длительную задержку отхождения стула и газов) подготовку толстой кишки следует проводить с помощью клизм.
• Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры.
• Баллонная дилатация стриктур желудочно-кишечного тракта может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.
• Баллонная дилатация стриктур трахеи и бронхов выполняется только под местной анестезией.

8978 0

В основе этих дисфункций лежит нарушение моторики, обусловленное разнообразными причинами (психоэмоциональный стресс, истерия, органические заболевания стволовых центров, регулирующих моторную функцию пищевода, эндокринные и метаболические нарушения и т. п.). Выделяют спастический и паретический синдромы.

Спазмы пищевода

Спазмы пищевода — это паракинетические нарушения двигательной функции, обусловленные токсическими, микробными и вирусными невритами иннервирующих его нервов, а также менингоэнцефалитами аналогичной природы. Спазм пищевода может возникать как патологический висцеро-висцеральный рефлекс, вызванный наличием патологического очага вблизи пищевода, или в результате действия таких факторов, как микротравма, тахифагия, употребление крепких алкогольных напитков, чрезмерно плотной или горячей пищи, застреванием в пищеводе инородного тела. Как правило, спазм пищевода возникает в области верхнего или нижнего его сфинктеров, где иннервация мускулатуры представлена особенно богато. Они могут быть легкими и преходящими, острыми и хроническими, возникающими только в области сфинктеров или касаться всего пищевода.

Острый спазм может продолжаться несколько часов и даже дней. Возникает внезапно или устанавливается постепенно с нерегулярной частотой, среди полного покоя или после какого-либо нервного напряжения.

При рентгенографии обнаруживают задержку контрастного вещества на уровне перстневидного хряща, а при эзофагоскопии — в области верхнего отверстия пищевода, прохождение которого фиброскопом возможно только после длительной аппликационной анестезии слизистой оболочки. Диагноз функционального спазма пищевода устанавливают только после того, как убеждаются в том, что этот спазм не вызван механическим повреждением его стенки или наличием инородного тела.

Хронический спазм возникает обычно у взрослых при тахифагии со сниженной жевательной эффективностью зубов, при различных дефектах зубочелюстного аппарата, у невропатов. Такие больные предъявляют жалобы на ощущение дискомфорта в верхних отделах пищевода, плохую его проходимость во время приема пищи плотной консистенции, на необходимость запивать каждый глоток водой.

Прием пищи становится все более и более затруднительным; в конце концов над участком хронического спазма развивается расширение пищевода, которое проявляется возникновением припухлости в области шеи. При контрастной рентгенографии выявляется задержка контрастного вещества над зоной спазма, а при наличии расширения пищевода — его скопление в образовавшейся полости.

Спазмы пищевода могут наблюдаться у грудных детей и детей младшего возраста. Этот спазм проявляется срыгиванием пищи, недостаточным ее поступлением в желудок. Такие дети быстро теряют в весе, что вынуждает прибегать к зондовому кормлению.

Диагноз не всегда легко установить, требуется детальное обследование больного для исключения опухолевого и других органических заболеваний.

Лечение заключается в длительном бужировании и применении общих мероприятий в зависимости от причин заболевания.

Атония и параличи пищевода

Атония и параличи пищевода — состояния, характеризующиеся функциональным нарушением нервно-мышечного аппарата, причины которых настолько многочисленны, что не поддаются целостной систематизации. По мнению одних авторов, эти состояния возникают достаточно редко, другие авторы, напротив, утверждают, что дистонические явления пищевода возникают очень часто, хотя клинически мало себя проявляют.

Центральные параличи пищевода могут возникать при деструктивных изменениях вещества мозга, гуммозных, воспалительных, травматических, геморрагических его поражениях, проявляющихся пирамидными, экстрапирамидными и бульбарными синдромами.

Периферические параличи пищевода могут явиться результатом дифтерийного, вирусного полиневрита, поражением нервных стволов токсическими веществами (алкоголь, окись углерода, наркотические средства; могут возникать при токсикозе беременных).

Симптомы и клиническое течение . Жалобы сводятся к затруднению при глотании плотной пищи, ощущению давления за грудиной и задержке пищевого комка в пищеводе. Некоторые больные, чтобы проглотить пищевой комок, вынуждены делать по несколько глотательных движений, чтобы он наконец попал в желудок. На первый взгляд эти признаки свидетельствуют о спазме пищевода, однако зонд проходит беспрепятственно в желудок, а на рентгенограмме выявляется значительное расширение просвета пищевода.

Обычно при невыраженных атониях пищевода и парезах его мускулатуры общее состояние больного остается длительное время удовлетворительным. Пациенты, если заболевание не прогрессирует, приспосабливаются к незначительным явлениям дисфагии. Однако если явления атонии прогрессируют, прием пищи становится затруднительным, больные быстро теряют в весе, слабеют, у них развивается анемия, снижется трудоспособность и тогда возникает вопрос о применении зондового питания. В тяжелых необратимых случаях накладывают гастростому. Следует, однако, отметить, что в ряде случаев наступает спонтанное выздоровление, вероятно, обусловленное исчезновением причины пареза, разумеется, в тех случаях, когда еще не наступили необратимые органические изменения нервно-мышечного аппарата и мышечного слоя пищевода (склероз, фиброз). В последнем случае моторная функция пищевода сводится к минимуму или прекращается вовсе.

Диагноз пареза или паралича пищевода устанавливают с помощью эзофагоскопии и контрастной рентгенографии. При эзофагоскопии выявляется значительное снижение или отсутствие рефлекторной активности пищевода при соприкосновении с тубусом и отсутствие перистальтических движений. Просвет пищевода расширен. При рентгеноскопии отмечают удлинение пищеводной фазы глотания, тень самого пищевода значительно шире нормальной. При атонии пищевода, как и при других нейромускулярных дисфункциях, углубленному обследованию подлежит весь ЖКТ, поскольку нередко признаки пищеводных дисфункций являются частью системного заболевания ЖКТ.

Лечение прежде всего должно быть направлено на устранение причины пареза (паралич, атония, дилатация) пищевода. В остальном проводится симптоматическое и в некоторых случаях — патогенетическое лечение (ФТЛ, общеукрепляющие и тонизирующие средства, адаптогены, поливитамины, стрихнин, пилокарпин, метоклопрамид, мотилиум, цизаприд, стимуляторы моторной функции и др.).

Прогноз собственно паретического состояния пищевода благоприятный, однако во многом он зависит от причины, его вызвавшей, особенно если эти причины обусловлены органическими поражениями ЦНС.

Расширение пищевода (megaoesophagus) и кардиоспазм

Расширение пищевода характеризуется гигантским увеличением его полости с характерными морфологическими изменениями его стенок при резком сужении его кардиального отрезка — кардиоспазме.

Этиология . Причинами мегаэзофагуса выступают многочисленные внутренние и внешние патогенные факторы, а также нарушения эмбриогенеза и нейрогенные дисфункции, ведущие к его атонии и тотальному расширению.

Расширение пищевода вызывают длительные спазмы кардии, поддерживаемые язвой пищевода, травматическим повреждением, связанным с нарушением глотания, наличием опухоли, а также с воздействием токсических факторов (табак, алкоголь, пары вредных производственных веществ и др.). К этим же факторам следует относить и стеноз пищевода, связанный с его поражением при скарлатине, тифах, туберкулезе и сифилисе.

К факторам, которые могут обусловить расширение пищевода, относятся разного рода заболевания диафрагмы (склероз диафрагмального отверстия, сопровождающийся спайками), поддиафрагмальные патологические процессы органов брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, перитонит, гастроптоз, гастрит, аэрофагия) и наддиафрагмальные патологические процессы (медиастинит, плеврит, аортит, аневризма аорты).

К нейрогенным факторам относятся повреждения нервного периферического аппарата пищевода, возникающие при некоторых нейротропных инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, сыпной тиф, полиомиелит, грипп, менингоэнцефалит) и отравлениях токсическими веществами на производстве (свинец, мышьяк) и в быту (никотин, алкоголь).

Врожденные изменения пищевода, ведущие к его гигантизму, по-видимому, возникают на стадии его эмбриональной закладки, что впоследствии проявляется склерозом и истончением его стенок.

Симптомы и клиническая картина . Начальный период заболевания протекает незаметно, возможно, с детского или юношеского возраста, однако в период сформировавшихся изменений клиническая картина проявляется весьма яркими симптомами, ведущим из которых является дисфагия. Болезнь может возникнуть остро или проявляться постепенно нарастающими по интенсивности симптомами. В первом случае во время еды (нередко после нервно-психического потрясения) внезапно наступает ощущение задержки в пищеводе плотного пищевого комка, а иногда и жидкости, сопровождающееся чувством распирающей боли. Через несколько минут пища проскальзывает в желудок, и неприятное ощущение проходит. В дальнейшем такие приступы возобновляются и удлиняются, а время задержки пищи удлиняется. При постепенном развитии заболевания вначале возникают легкие малозаметные затруднения в прохождении плотных пищевых продуктов, в то время как жидкая и полужидкая пища проходит свободно. Через некоторое время (месяцы и годы) явления дисфагии нарастают, возникают затруднения прохождения полужидкой и даже жидкой пищи. Проглоченные пищевые массы застаиваются в пищеводе, в них развиваются бродильные и гнилостные процессы с выделением «газов распада органических веществ». Пищевой завал и выделяющиеся газы обусловливают ощущение распирания пищевода и боли в нем. Чтобы продвинуть содержимое пищевода в желудок, больные прибегают к различным приемам, повышающим внутригрудное и внутрипищеводное давление: делают ряд повторных глотательных движений, заглатывают воздух, сжимают грудную клетку и шею, ходят и прыгают во время еды. Срыгиваемая пища имеет неприятный запах и неизмененный характер. Поэтому больные предпочитают принимать пищу в одиночестве, они становятся замкнутыми, удрученными и раздражительными, нарушается их семейная и трудовая жизнь, что в целом сказывается на качестве их жизни.

Диагностика в типичных случаях кардиоспазма и мегаэзофагуса затруднений не вызывает и основана на анамнезе, жалобах больного, клинических симптомах и инструментально полученных признаках болезни. Анамнез и характерная клиническая картина, особенно ярко проявляющаяся в прогредиентной стадии заболевания, дают основание заподозрить кардиоспазм. Окончательный диагноз устанавливают при помощи объективных методов исследования. Главными из них являются эзофагоскопия и рентгенография; меньшее значение имеет зондирование.

Эзофагоскопическая картина зависит от стадии заболевания и характера изменений пищевода. При мегаэзофагусе введенная в пищевод трубка эзофагоскопа, не встречая препятствий, свободно перемещается в нем, при этом видна большая зияющая полость, в которой не удается осмотреть одновременно все стенки пищевода. Слизистая оболочка расширенной части пищевода в отличие от нормальной картины собрана в поперечные складки (рис. 1, 1 ), воспалена, отечна, гиперемирована; на ней могут быть эрозии, язвы и участки лейкоплакии .

Рис. 1. Эзофагоскопическая картина при кардиоспазме (по Суворовой Т. А., 1950): 1 — выраженные поперечные складки слизистой оболочки пищевода при значительном его расширении; 2 — закрытая кардия в виде розетки; 3 — закрытая кардия в виде щели с валикообразными краями

Воспалительные изменения больше выражены в нижней части пищевода. Кардия закрыта и имеет вид плотно сомкнутой розетки (2) или щели, расположенной фронтально или сагиттально, с набухающими краями, наподобие двух сомкнутых губ (3). При эзофагоскопии кардиоспазм дифференцируют от рака, пептической язвы, дивертикула, а также от органической стриктуры, возникшей на почве химического ожога или рубцующейся пептической язвы.

Рентгенологическое исследование дает весьма ценные данные в отношении как прямого, так и дифференциального диагноза. Визуализируемая картина при контрастной рентгенографии зависит от стадии заболевания и фазы функционального состояния пищевода на момент проведения исследования. В начальной стадии обнаруживается перемежающийся спазм кардии или дистальной части пищевода без стойкой задержки контрастной взвеси и значительного расширения просвета последнего (рис. 2, а)

Рис. 2. Рентгенологическая картина пищевода при кардиоспазме и мегаэзофагусе (по Рудерману А, 1950): а — умеренное цилиндрическое расширение пищевода; контуры его стенок равные; на протяжении верхней половины пищевода виден грубый рельеф слизистой оболочки (указано стрелкой; длительность жалоб 3 месяца); б — то же наблюдение, что и на позиции а; другая фаза исследования: виден спазм дистальной трети пищевода (стрелка); в — кардиоспазм, сопровождающийся удлинением пищевода; видна усиленная перистальтика его стенок (стрелка); воздушный пузырь желудка не дифференцируется

В поздних стадиях кардиоспазма определяется весьма характерная рентгенологическая картина: срединная тень расширена за счет значительного увеличения диаметра просвета пищевода, который иногда удлиняется и образует в нижней своей трети один или несколько перехватов (в).

Проглоченная контрастная взвесь медленно тонет в содержимом пищевода и обрисовывает постепенный переход расширенного пищевода в узкую симметричную воронку с гладкими контурами, заканчивающуюся в области кардиального или диафрагмального жома (рис. 3, а, б ).

Рис. 3. Рентгенологическая картина пищевода при кардиоспазме, сопровождающиеся значительным расширением пищевода (по Рудерману А., 1950): а — значительное расширение пищевода с S-образным его искривлением (стрелка); контрастная взвесь тонет в обильном содержимом пищевода; воздушный пузырь желудка не дифференцируется; б — кардиоспазм: в желудок проникли только следы контрастной взвеси (стрелка); область воздушного пузыря желудка не видна; в — тот же больной после искусственного раздувания пищевода «шипучкой»; пищевод пуст, контрастная взвесь (KB) провалилась в желудок, хорошо виден раздутый кардиальный отдел желудка (+)

Нормальный рельеф слизистой оболочки пищевода полностью исчезает. Нередко удается обнаружить грубые неравномерно расширенные складки слизистой, отображающие сопутствующий кардиоспазму эзофагит (рис. 3, в).

Дифференциальный диагноз . Каждый случай кардиоспазма, особенно на начальных стадиях его развития, следует дифференцировать с относительно медленно развивающейся злокачественной опухолью кардиального отрезка пищевода, сопровождающейся сужением экстракардиального отдела и вторичным расширением пищевода над сужением. Наличие неровных зазубренных очертаний и отсутствие перистальтических сокращений должны вызвать подозрение в отношении наличия ракового поражения.

Лечение . Этиопатогенетическое лечение при кардиоспазме отсутствует. Многочисленные лечебные мероприятия ограничиваются лишь симптоматическим лечением, направленным на улучшение проходимости кардии, налаживание нормального питания больного. Однако эти методы относительно эффективны и лишь в начале заболевания, пока не развились органические изменения пищевода и кардии и дисфагия носит преходящий характер.

Консервативное лечение подразделяется на общее и местное. Общее лечение предусматривает нормализацию общего и пищевого режимов (высококалорийное питание, пищевые продукты мягкой и полужидкой консистенции, исключение острых продуктов). Из медикаментозных препаратов применяют антиспастические средства (папаверин, амилнитрит), бромиды, седативные, легкие транквилизаторы I феназепам), витамины группы В, ганглиоблокирующие вещества. В некоторых клиниках применяют методы суггестии и гипноза. Однако все терапевтические мероприятия не излечивают больного от этого заболевания и в лучшем случае приносят временное облегчение. К местному лечению относится механическое расширение кардиоспазма.

Для механического расширения кардиоспазма, а также рубцовых стенозов после инфекционных заболеваний и химических ожогов пищевода с давних времен используют различного рода бужи и дилататоры при различных способах введения 1гх в пищевод. Однако эффективность бужирования недостаточно велика и носит временный характер.

Хирургическое лечение кардиоспазма и мегаэзофакуса эффективно в начале заболевания. Показанием служат стойкие функциональные изменения со стороны пищевода, сохраняющиеся после неоднократно проведенного консервативного лечения. Применяются различные реконструктивные способы как на самом пищеводе и диафрагме, так и на соответствующих нервах.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

– цилиндрическое либо веретенообразное увеличение просвета пищевода (диффузное или местное) с нарушением эвакуации пищи в желудок. Клинически проявляется дисфагией, болями за грудиной, регургитацией пищи в ротовую полость, исхуданием, ночным кашлем. Для постановки диагноза проводят эзофагоскопию, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию; по показаниям УЗИ или МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфию пищевода. Лечение направлено на устранение причины заболевания, может потребоваться оперативное вмешательство (баллонная дилятация кардиального сфинктера, иссечение дивертикула пищевода, резекция пищевода при раке).

Общие сведения

Расширение пищевода является достаточно редким состоянием, возникающим на фоне другой патологии. Наиболее значимой причиной диффузного расширения пищевода является ахалазия кардии . Гораздо реже к увеличению просвета пищевода приводят дивертикулы, воспалительный и спаечный процесс в средостении. У части пациентов не удается установить точную причину развития данной патологии. В основе формирования расширения пищевода лежит затруднение эвакуации пищевых масс в желудок из-за препятствия, расположенного обычно в нижних отделах пищевода или при входе в желудок (кардиоспазм, ахалазия кардии; рак пищевода ; спайка, перекидывающаяся через пищевод и перетягивающая его). Постепенно скапливающиеся пищевые массы растягивают стенки пищевода, возникают нарушения его моторики, формируются органические изменения в тканях со стойкой деформацией пищевода.

Причины

Расширение пищевода формируется на фоне кардиоспазма, ахалазии кардии, рака пищевода; воспалительных процессов в средостении, приводящих к рубцеванию и формированию тракционных дивертикулов; спаек, перетягивающих просвет пищевода. Исходя из механизма возникновения расширения пищевода, выделяют следующие формы заболевания: диффузное расширение (цилиндрическое, веретенообразное, S-образная деформация с расширением пищевода) и местное (дивертикулы пищевода). Общим механизмом формирования диффузного расширения пищевода является наличие препятствия для прохождения пищи в желудок с постепенным растягиванием стенок пищевода скапливающимися пищевыми массами.

Чаще всего расширение пищевода диагностируется у пациентов, страдающих кардиоспазмом или ахалазией кардии. Два этих состояния являются этапами одного заболевания, при котором в начале формируется функциональное расстройство в виде преходящего спазма нижнего сфинктера пищевода, а в результате прогрессирования патологических процессов в дистальных отделах пищеводной трубки начинаются органические изменения с развитием постоянной ахалазии (отсутствие расслабления) кардии.

В патогенезе расширения пищевода при ахалазии кардии выделяют три механизма: нарушение вегетативной регуляции расслабления кардиального сфинктера, френоспазм и непосредственно ахалазия кардии. Вегетативные расстройства могут возникать на фоне тяжелых эмоциональных потрясений, приводя к изменениям тонуса, моторики пищевода, к сбою механизма открытия и закрытия кардии. Кроме того, нарушения вегетативной регуляции работы пищевода могут возникнуть на фоне другой патологии органов брюшной полости (мочекаменная и желчнокаменная болезнь , панкреатит , хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , опухоли печени и др.) по типу висцеро-висцеральных рефлексов.

Сложный механизм эвакуации пищи из пищевода в желудок включает в себя и сокращение мышечных волокон диафрагмы. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что перистальтика пищевода начинается в его верхних отелах и оканчивается перед пищеводным отверстием диафрагмы. После этого срабатывает диафрагмальный затвор, проталкивающий пищевой комок в желудок. Спазм мышечных волокон диафрагмы (френоспазм) может приводить к перекрытию просвета пищевода и последующему его расширению.

Симптомы расширения пищевода

Клиника расширения пищевода развивается постепенно. В начале симптомы имеют преходящий характер, однако с течением времени на фоне органических изменений в пищеводе интенсивность симптомов нарастает, развиваются сопутствующие заболевания и осложнения, которые при отсутствии лечения могут приводить к смерти пациента.

На начальных этапах заболевания пациента беспокоят дисфагия и боль за грудиной. При наличии кардиоспазма первые проявления могут быть внезапными: на фоне испуга или сильного эмоционального потрясения возникает ощущение комка в горле, боль в области мечевидного отростка или за грудиной. Эти симптомы вскоре проходят, однако вновь возникают через некоторое время. Постепенно эпизоды дисфагии учащаются и уже не проходят самостоятельно. Для улучшения продвижения пищи в желудок пациент может прилагать определенные усилия: сдавливать нижние отделы грудной клетки, постоянно запивать пищу водой, заглатывать воздух и так далее. Боли за грудиной также усиливаются, иррадиируют в эпигастрий, лопатки, левую руку (могут напоминать боль при стенокардии). Формируется чувство страха перед приемом пищи.

Симптоматика непроходимости на фоне расширения пищевода нарастает. Больной часто жалуется на некупируемые приступы икоты , срыгивание съеденной пищей. Эпизодически возникает обильная рвота непереваренными пищевыми массами без примеси соляной кислоты и желчи, приносящая значительное облегчение, иногда рвота даже приводит к временному исчезновению симптомов.

Из-за того, что пищевод постоянно переполнен, расширение распространяется и на его верхние отделы, из-за чего ночью, в горизонтальном положении, жидкие пищевые массы вытекают и попадают на голосовые связки и в дыхательные пути. Появляется патогномоничный для расширения пищевода симптом – ночной кашель. Развивается бронхит, а затем и аспирационная пневмония , бронхоэктатическая болезнь . Вследствие того, что пища практически не попадает в желудок, а больные часто вынуждены вызывать у себя рвоту для облегчения состояния, развивается истощение, которое в сочетании с сопутствующими тяжелыми заболеваниями может даже приводить к смерти пациента.

Расширение пищевода следует дифференцировать с гастроэзофагеальным рефлюксом , опухолью средостения , бронхоэктатической болезнью, туберкулезом , ишемической болезнью сердца , неврогенной дисфагией, поражением пищевода при амилоидозе и склеродермии .

Диагностика

При появлении первых симптомов расширения пищевода следует обратиться к гастроэнтерологу. При осмотре и обследовании пациента выявляется расширение границ притупления над средостением, иногда пальпируется мягкоэластичное выпячивание на шее слева, содержащее пищевые массы и жидкость.

Наиболее информативными для диагностики расширения пищевода являются осмотр врача-эндоскописта с проведением эзофагоскопии и рентгенография пищевода . Эзофагоскопия возможна только после эвакуации жидких масс из его просвета – визуализируются явления эзофагита, изъязвления. С помощью этого исследования можно выявить причину расширения пищевода (ахалазия кардии, опухоль, рубцы и спаечные перетяжки, дивертикулы).

При рентгенографии с контрастированием просвет пищевода расширен, заполнен пищевыми массами. Контрастное вещество оседает длительно, в виде хлопьев снега. Эвакуация контраста из пищевода значительно замедлена (более нескольких часов). Эзофагеальная манометрия позволяет вывить нарушения моторики пищевода. Для дифференциальной диагностики проводится УЗИ и МСКТ органов брюшной полости , сцинтиграфия пищевода .

Лечение расширения пищевода

Основным направлением лечения при расширении пищевода является устранение причины этого состояния. Если расширение пищевода сформировалось на фоне ахалазии кардии, пациенту следует объяснить важность соблюдения режима дня и питания. Большое значение для восстановления нормальной вегетативной регуляции, устранения френоспазма имеет психологическое состояние больного, поэтому в задачу лечащего врача входит успокоить пациента и внушить ему веру в благополучный исход заболевания.

Назначается специальная диета и противовоспалительное лечение. Пища должна быть щадящей химически, механически и термически. Для исключения застоя перед сном следует освобождать пищевод от содержимого. Рекомендуется питье щелочных вод, отваров трав с целью промывания пищевода. Из медикаментозных средств проводят вагосимпатические блокады, назначают витамины группы В, спазмолитики.

При неэффективности консервативной терапии проводится балонная дилатация кардиального сфинктера, бужирование пищевода для восстановления его проходимости. Баллонная дилатация противопоказана на фоне эзофагита, трещин и язв в области стеноза, так как может приводить к разрыву пищевода . При значительных органических изменениях кардиального сфинктера может потребоваться операция кардиомиотомии . Ослабленным больным и при наличии противопоказаний к оперативному восстановлению проходимости пищевода может проводиться гастростомия до стабилизации состояния. При наличии дивертикулов осуществляется их иссечение . Если у пациента диагностирован рак пищевода на ранних стадиях, осуществляется резекция пищевода с последующей пластикой .

Прогноз

Прогноз при расширении пищевода благоприятный, однако эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато (на ранних стадиях заболевания эффективность оперативного вмешательства более 90%). Специфическая профилактика расширения пищевода не разработана. Следует своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к этому состоянию.