Невролиз нерва. Частичные повреждения нервов. Микрохирургический невролиз Показания для проведения

Выделение неповрежденного нерва из окружающих тканей и рубцов носит название невролиза. По отношению к нерву различают наружный невролиз - nevrolysis externa и внутренний невролиз - nevrolysis interna.

Наружный невролиз производится, когда рубцы не проникают в толщу самого ствола нерва. Для этого очень осторожно короткими сечениями скальпеля выпрепаровывают нерв из окружающих спаек и плотных тяжей, сохраняя отходящие ветви, а также по возможности целость эпиневрия. При наличии очень плотных рубцов, когда граница нерва плохо видна, бывает полезно произвести повторное введение новокаина под эпиневрий, а иногда и под нерв. Этим способом невролиза часто удается отделить эти образования друг от друга. наружного невролиза является чрезвычайно тонким и трудным оперативным вмешательством, особенно когда нервный ствол приходится освобождать от сдавления его костными отломками, отличающегося по своей клинической картине от сдавления соединительнотканными рубцами тем, что при костных импрессиях часто встречаются полные параличи за счет «удушения» нерва.

Классическим примером такого сдавления нервного ствола является попадание лучевого нерва в костную мозоль, образующуюся после огнестрельных переломов плечевой кости. Другим местом, где нерв благодаря анатомическим взаимоотношениям легко вовлекается в ущемление костными отломками, является локтевой сустав.

Для выделения нервного ствола в этих случаях приходится после рассечения мягких тканей и отделения острым распатором надкостницы сбивать небольшим долотом кость, лежащую над нервом. Делать это надо осторожно — легко поранить нервный ствол. Кость следует удалить не только над нервом, но и с боков, потому что извлечь нервный ствол из узкого костного ложа, не повредив его, очень трудно.

Иногда в результате «удушения» нервного ствола костными отломками наступают столь значительные изменения структуры, что приходится делать резекцию нерва. Этот вопрос может быть решен после определения электровозбудимости с нерва во время самой операции.

Исследование электровозбудимости с обнаженного нерва производят фарадическим током при помощи стерильного биполярного электрода. Ток должен быть такой силы, чтобы при пробе на язык получилось минимальное ощущение (это определение силы тока производят до операции). Если при раздражении нервного ствола выше места поражения двигательный эффект мышц не возникает или реагируют отдельные маловажные мышцы, показана резекция нервного ствола. Если сокращается большинство мышц, надо воздержаться от резекции и остановиться на невролизе.

Во время невролиза, помимо удаления всех рубцов на нерве, должны быть удалены и рубцы, окружающие нерв.

После невролиза нерв должен быть заключен в свежее мышечное ложе, чтобы предупредить образование новых спаек и сдавление нерви. Особенно следует обратить внимание на изоляцию нерва от кости с помощью мышечного пласта.

При внепроекционных подходах не возникает надобности в окутывании нервов дополнительно вносимыми тканями, при этом методе имеется возможность прикрыть нерв прилежащими неповрежденными пластами мышц.

Невролиз часто представляет самостоятельную операцию и всегда предшествует шву нерва в случаях, когда связь между центральным и периферическим отрезками его нарушена.

Ход невролиза

Перед операцией внутреннего невролиза выше и ниже булавовидного утолщения нервного ствола маленькой иглой вводят 1% раствор новокаина под эпиневрий. После этого продольно вскрывают эпиневрий на всем протяжении измененного нерва и маленьким острым скальпелем осторожно выпрепаровывают отдельные пучки нервных волокон, иссекают рубцы, залегающие между ними. После этого целость эпиневрия восстанавливают путем наложения двух - трех тончайших швов. Операция заканчивается погружением нерва во вновь образованное мышечное ложе. В связи со сложностью самого вмешательства в ряде случаев лучше его не производить, а иссечь весь пораженный участок нерва с последующим швом его, особенно когда у больного имеется тяжелая форма каузальгии.

Невролиз – процесс освобождения неповрежденного нерва от сдавления рубцами и спайками. Различают наружный и внутренний невролиз. Наружное выделение проводят в тех случаях, когда рубцы не затрагивают толщу нерва. Процедура очень трудоемкая и тонкая, нейрохирург под операционными микроскопом с помощью специальных микроинструментов скрупулезно выделяет нерв из спаек, тяжей, от костных отломков.

После процедуры невролиза нерв осторожно укладывается в свежее мышечное ложе, по возможности необходимо избежать обшивания нерва окружающими тканями. Вопреки распространенному мнению, невролиз в большинстве случаев является самостоятельной операцией, и обязательно используется перед наложением шва нерва.

Процедура внутреннего невролиза является еще более трудной и кропотливой. Она проводится в тех случаях, когда рубцы располагаются между более мелкими нервными волокнами и даже отдельными пучками.

Проведение невролиза наиболее оптимально, когда процесс сдавление еще может быть обратим. Результат от данного вмешательства заметен уже в первые сутки, пациент отмечает восстановление функции мышц, иннервируемых данным нервом, исчезает болевой синдром, проходят вегетативные и трофические нарушения.

Результат хирургического вмешательства напрямую зависит от давности повреждения, его характера, наличия сопутствующей патологии, степени рубцевания тканей, уровня повреждения нерва.

Методика доступа к нерву должна быть тщательно продумана оперирующим хирургом, так как бережное отношение должно быть не только в отношении нерва, но и окружающих тканей.

Невролиз локтевого нерва

Методику проведения невролиза можно рассмотреть на примере локтевого нерва, так как его повреждения встречаются довольно часто. Ведущим симптомом являются двигательные нарушения:

• Нарушение ладонного сгибания кисти;
• Нарушение сгибания III, I V, V пальцев;
• Трудности со сжатием в кулак;
• Нарушение приведения большого пальца;
• Снижение мышечной силы в пальцах;
• Атрофия гипотенара.

Постепенно присоединяются кожные нарушения в зоне иннервации нерва, вегетативные нарушения в этой же зоне в виде покраснений, секреторных нарушений.

Одним из методов операции нейропатии локтевого нерва является невролиз локтевого нерва. Процедура проходит следующим образом:

• Разрез проводится в нижней трети плеча и верхней трети предплечья в проекции локтевого нерва;
• Рассекается фиброзная пластинка, которая защищает нервный ствол;
• Нерв мобилизируется, выделяется из фиброзного канала;
• Аккуратно проводится невролиз локтевого нерва;
• Мышечные сухожилия локтевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев отсекаются и отклоняются в сторону лучевой кости;
• Происходит укладка локтевого нерва на новое мышечное углубление, чаще всего – на глубокий сгибатель кисти;
• Прикрывают нерв ранее пересеченными мышцами, сшивают их;
• Накладывают швы.

Невролиз: операция

Невролиз: операция состоит из нескольких этапов.

• Анестезия нерва выше и ниже булавовидного утолщения;
• Продольное вскрытие эпиневрия вдоль всего патологического процесса;
• Выделение из рубцов отдельных пучков;
• Иссечение рубцов;
• Восстановление целостности эпиневрия;
• Создание сохранного мышечного ложа;
• Укладка нерва.

Как мы уже говорили, операция крайне трудоемкая и кропотливая. Она должна проходить в условиях современно оснащенной операционной, при наличии специальных микрохирургических инструментов, операционного микроскопа высокого разрешения. Проводить операцию должен нейрохирург с большим опытом проведения подобных вмешательств, чтобы избежать такого послеоперационного осложнения, как казуалгические боли.

Невролиз это хирургическая операция, которая используется для лечения повреждений (включая температурные) нервных узлов. Процедура сопряжена с определенными рисками: в редких случаях возможно еще большее повреждение нерва.

Операцию делают только в условиях стационара, так как технически она трудновыполнима. После процедуры назначается реабилитация для ускорения и правильного восстановления нервного узла.

1 Что такое невролиз: общее описание

Процедура проводится при растяжениях или травмах нервных узлов, а также при их компрессии (сдавливании). Операция делается под местным обезболиванием или наркозом.

Во время операции производится восстановление проводимости поврежденных нервов. Устраняются мешающие факторы – спайки, рубцы, тканевые структуры, которые могли привести к сдавлению нерва (костные остеофиты, новообразования).

Ход операции контролируется с помощью микроскопа и нескольких микрохирургических инструментов. После окончания декомпрессии поврежденного нерва обязательно проводится его тестирование на электровозбудимость: чтобы проверить, что теперь он реагирует и будет работать нормально. Если с работоспособностью нерва порядок – рану ушивают.

В послеоперационный период обязательно назначается реабилитация, включая лечебную физкультуру и физиотерапевтические методики.

1.1 Показания для проведения

Невролиз назначается пациентам с поражениями периферических отдельных нервов и нервных сплетений воспалительной или травматической природы (в том числе компрессионной).

Показания к проведению:

1. Карпальный (компьютерный) синдром с поражением локтевого нерва.
2. Повреждения срединного или лучевого нервов.
3. Растяжения нервных стволов из-за травм.
4. Глубокое расположение ветви нервного узла локтя.
5. Аневризмы с причастными нервными узлами.
6. Повреждения нерва и кости (так называемые совмещенные травмы).

Невролиз также эффективен для восстановления работоспособности периферических нервов при таких патологиях:

• травма малоберцового нервного узла с параличом разгибателей стопы;
• компрессия седалищного нерва с развитием сильной боли;
• травма подколенного срединного нерва с развитием онемения.

1.2 Декомпрессия срединного нерва методом невролиза (видео)

1.3 Есть ли противопоказания?

Существует сравнительно небольшое количество противопоказаний к проведению невролиза нервных узлов.

Список противопоказаний:

• тяжелое общее состояние больного;
• опухолевые заболевания в месте проведения операции;
• тяжелые системные инфекции и аутоиммунные патологии в острой стадии;
• в некоторых случаях противопоказанием является пожилой возраст пациента (старше 65 лет);
• отложить проведение процедуры следует при острых инфекционных патологиях вроде гриппа или ОРВИ.

2 Виды операции

Существует 2 разновидности невролиза – внешняя (экстернальная) и внутренняя (интернальная) методики.

Чаще всего используется методика внешнего невролиза – скальпелем проводится иссечение соединительных структур, которые вызывают компрессию нервного узла. Методика хороша при появлении рубца в окружающих нерв тканях. В редких случаях, при расположении соединительных образований между пучками с проходом по стволу нервного узла, проводят внутренний невролиз. Как именно сделать операцию (каким способом) – врачи решают после осмотра и диагностики.

Помимо невролиза для лечения нервных стволов применяется также невротомия, резекция невромы, пластика (если имеется диастаз) и нейрорафия.

3 Подготовка к операции и предварительная диагностика

После обращения пациента к врачу больного направляют на всестороннее обследование. Заболеваний, поражающих нервы огромное количество – поэтому важно идентифицировать точную причину (диагноз).

Пациенту могут назначать такие виды диагностики:

1. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
2. Рентгенография.
3. Тестирование электровозбудимости нервных узлов.
4. Тестирование чувствительности и двигательного функционала суставов, которые связаны с поврежденным нервом.

Методика лечения подбирается с учетом следующих факторов:

• длительность заболевания;
• характер травмы;
• наличие в анамнезе травм или операций на нервных узлах;
• степень рубцевания тканей;
• степень повреждения нерва;
• наличие сопутствующих заболеваний.

4 Ход операции

Внутренний невролиз проходит чаще всего под местной анестезией. Действия такие:

1. Врач скальпелем делает продольный разрез вдоль нервного узла, для обнажения волокнистой соединительной ткани, которая соединяет нервные пучки.
2. Проводится иссечение рубцов между отдельными пучками волокон и в итоге получается доступ к нерву.
3. Нерв «приподнимают» из тканей и проводят его пальпацию с целью поиска точного расположения рубца.
4. Рубец ликвидируют.
5. После окончания процедуры на ткани накладывают 2-3 тонких шва, прооперированный нерв «кладут» в новое мышечное ложе, и рану зашивают.

Внешний невролиз по порядку действий напоминает внутренний, до момента высвобождения нервного столба из тканей. Далее процедура несколько отличается:

1. Хирург делает продольные разрезы по двум сторонам соединительной ткани.
2. С помощью трахеотомического крючка «захватываются» пучки нервов.
3. С нервов убирают рубцы. Удаление проводят либо инструментами («острая методика»), либо пальцами («тупая методика»).
4. Независимо от вида процедуры после завершения нерв укладывается на место, и рана зашивается.

После операции пациент переводится на реабилитацию.

Восстановительный период может занимать до 3 месяцев. Пациенту назначают лечебную физкультуру (обязательно, для восстановления нормальной работоспособности нерва), медикаменты (нейростимуляторы, иногда витаминные комплексы и обезболивающие в первые дни после операции), физиотерапевтическое лечение. Обязательно назначается электростимуляция прооперированных нервов, может быть назначено грязелечение, сеансы массажа.

4.1 Примерная стоимость

Сколько стоит процедура – зависит от того, для какого именно нервного узла она применяется и насколько сильно он поврежден. Также стоимость варьируется от места проживания (в Москве и Санкт-Петербурге стоимость наиболее высокая).

В Москве процедуру проводят в более чем 30 медицинских учреждениях (частных и государственных, с отделениями неврологии). Средняя стоимость составляет 50 000 рублей. При поражении нервного узла плеча – до 135000 рублей, кисти – от 7000 рублей.

IV.1 Плечевое сплетение

Повреждения плечевого сплетения

• 1. проникающая травма
• 2. тракция (повреждения в результате растяжения): чаще страдают задние и латеральные канатики, чем медиальный
• 3. перелом 1-го ребра
• 4. сдавление гематомой

Операция выполняется при:

• 1. при многих повреждениях мах дефицит наблюдается с самого начала. Прогрессирование симптомов обычно наблюдается при сосудистых нарушениях (псевдоаневризма, артерио-венозная фистула или увеличивающийся сгусток), в этих случаях требуется незамедлительное вмешательство
• 2. при чистых, острых, относительно свежих повреждениях (обычно иатрогенных, в результате ранения скальпелем) требуется срочное вмешательство и восстановление с помощью анастомозов конец в конец без натяжения
• 3. проникающие повреждения с тяжелым или полным дефицитом подлежат ревизии как только заживет первичная рана
• 4. при огнестрельных ранениях плечевого сплетения травма редко относится к отдельным нервам. Дефицит обычно вызван аксонотмезисом или нейротмезисом. Нервы с частично нарушенной функцией обычно восстанавливаются самостоятельно. При полном повреждении восстановление наблюдается редко. Операции, которые дают некоторый эффект, возможны при локальных повреждениях нижнего ствола, среднего канатика и корешков С8/Т1. В большинстве случаев проводят консервативное лечение в течение 2-5 мес.
• 5. тракционные поражения: при неполных постганглионарных повреждениях обычно наступает спонтанное улучшение. Повреждения у взрослых, при которых не наступает достаточного восстановления, подлежат ревизии через 3-4 мес.
• 6. невромы на протяжении: если имеется проведение нормальных потенциалов действия чувствительного нерва, то проводится невролиз. Отсутствие проведения потенциалов действия говорит о полном внутреннем повреждении нерва и требуется резекция и восстановление с помощью трансплантата

Способы обнажения плечевого сплетения варьируют в зависимости от локализации патологического процесса и его характера. При обширных повреждениях плечевого сплетения, захватывающих его отделы выше и ниже ключицы, наиболее распространен расширенный оперативный доступ, разработанный Л. М. Пуссепом и А. Ю. Созон-Ярошевичем (рис. 29).

Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы через середину ключицы к границе наружной и средней третей нижнего края большой грудной мышцы, т. е. по проекции сосудисто-нервного пучка. При необходимости ключицу распиливают посредине. Если повреждение локализуется выше или ниже ключицы, можно ограничиться одной верхней или нижней половиной разреза. Выше ключицы в плоскости кожного разреза рассекают послойно покровы подкожной мышцы шеи и, по обнажении заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лежащую рядом наружную яремную вену оттесняют медиально.

Рассекают вторую фасцию шеи, лопаточно-подъязычную мышцу, выделяют переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом и у наружного края этой мышцы открывают пучки плечевого сплетения.

Ниже ключицы послойно рассекают кожу, поверхностный листок фасции, одевающий большую грудную мышцу, почти на границе с сухожилием рассекают большую и малую грудные мышцы и обнажают сплетение в рыхлой клетчатке позади большои грудной мышцы, где оно располагается между подключичной артерией и веной, а также и позади артерий.Если нужно для обнаружения периферических ветвей сплетения,разрез может быть продолжен на плечо.

Для подхода к сосудисто-нервному пучку в пределах подкрыльцовой ямки верхнюю конечность укладывают в положение резкого отведения. Разрез в подкрыльцовой ямке производят по продолжению заутренней борозды плеча, а на периферии продолжают его в зависимости от предполагаемого характера поражения.

Кожу оттягивают кнутри и вскрывают верхний отдел фасциального влагалища плеча, в результате чего обнажаются клювовидно-плечевая мышца и сухожильная порция двуглавой мышцы. После оттягивания их кнаружи выделяют сосудисто-нервный пучок. В случае необходимости выделяют подкрыльцовый нерв, располагающийся кнутри и кзади от основного сосудисто-нервного пучка; лучевой нерв, начальная часть которого находится рядом с подкрыльцовым нервом, кзади от одноименной артерии; локтевой нерв, который может быть обнаружен с внутренней стороны от подкрыльцовой артерии.

Следует подчеркнуть, что при операции в поздний период после огнестрельных ранений рубцовые изменения в подмышечной области часто меняют основные анатомические соотношения сосудисто-нервного пучка, а артерия или вена вследствие подтягивания рубцами бывает значительно смещена. Операция в этой области должна производиться только после точной ориентировки в отношении кровеносных сосудов, так как их ранение может повлечь за собой ряд серьезных осложнений.

В условиях мирного времени причинами закрытых повреждений плечевого сплетения обычно являются дорожные катастрофы (чаще всего у мотоциклистов); при этом нередко имеется сопутствующий перелом ключицы. Так как при этом частичное или полное выпадение функции плечевого сплетения или отдельных его ветвей является следствием внутриствольных кровоизлияний с образованием внутриствольных невром, результаты хирургического вмешательства с точки зрения восстановления двигательной функции обычно неудовлетворительны.

Значительно более эффективна в смысле устранения болевых проявлений операция на плечевом сплетении с невролизом его ветвей, которая обычно предпринимается после неэффективного физиотерапевтического лечения через 4--5 мес.после травмы, но в настоящее время имеется тенденция к оперативному вмешательству в более ранние сроки. При необратимости выраженных нарушений двигательной функции плечевого сплетения применяются различные методы пластики мышц и сухожилий: пересадка сохранившей иннервацию грудной мышцы на парализованную двуглавую мышцу по Белеру с целью восстановления сгибания предплечья; операция Пертеса, заключающаяся в сшивании центральных отрезков пересеченных сухожилий непарализованных локтевого и лучевого сгибателей кисти с периферическими отделами пересеченных сухожилий парализованных разгибателей пальцев с целью восстановления разгибания кисти.

IV.2 Срединный нерв

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК) - наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.

Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.

Частые причины

В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:

1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы

A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)

• 1. повторные движения кисти или запястья
• 2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов
• 3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья
• 4. прямое давление на запястный канал
• 5. работа с вибрирующими ручными инструментами

B. общие условия:

• 1. ожирение
• 2. местная травма
• 3. может временно проявляться во время беременности
• 4. мукополисахаридоз V
• 5. ТБ теносиновиит

C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек

• 2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:
• 1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в
• 2. кровоизлияние или гематома ПЗС

Хирургическое лечение

Название операции - невролиз срединного нерва в запястном канале. Рекомендуется для случаев, устойчивых к консервативному лечению или если имеются выраженные чувствительные нарушения или атрофия тенара. Также эффективным является лечение случаев, связанных с миеломной болезнью.

При двустороннем СЗК обычно сначала оперируют на стороне с более выраженной болью. Однако, если поражение нервов тяжелое (по ЭМГ) и если оно уже перешло в безболевую стадию и вызывает только слабость и/или онемение, то может быть более целесообразным оперировать сначала на «лучшей» стороне для того, чтобы обеспечить мах восстановление срединного нерва хотя бы с одной стороны. Иногда производят одновременно вмешательство с двух сторон.

Техника операции

Широко используется ряд методик, включая: разрез на ладонной поверхности кисти, поперечный разрез по запястной складке (с или без ретинакулотомом) и эндоскопические методики (через один или два разреза). Далее описан транспальмарный разрез (рис. 30.).

Хирург-правша садится «подмышкой» у пациента, лицом к его голове при СЗК на левой руке. При СЗК на правой руке хирург садится над рукой по направлению к ногам. Операцию обычно производят под м/а в амбулаторном порядке. Полезным является использование увеличения (операционная лупа).

Разрез вдоль воображаемой линии, продолжающейся от промежутка между 3-им и 4-ым пальцами (обычно для того, чтобы избежать ладонной кожной ветви, придерживаются локтевого края межтенарной складки). Положение срединного нерва можно определить по сухожилию длинной ладонной мышцы (следует придерживаться локтевого края сухожилия). Разрез начинается у дистальной запястной складки. Длина его зависит от толщины кисти (он может продолжаться до промежутка большого пальца). Варианты: дугообразный изгиб в локтевую сторону у проксимальной складки запястья (для облегчения ретракции).

Доступ к срединному нерву осуществляют через ПЗС с постепенным углублением разреза лезвием #15. При всех доступах требуется полное рассечение ПЗС на запястье. Если встречается сухожилие поверхностного сгибателя запястья, то для того, чтобы обнаружить нерв, следует сместиться в лучевую сторону (к большому пальцу). В некоторых случаях можно вскрыть периневрий. Внутренний невролиз, по-видимому, приносит больше вреда, чем пользы, и поэтому его следует избегать.

Рану закрывают рассасывающимися вертикальными швами 4-0. Сближают края нейлоновыми непрерывными или отдельными вертикальными швами 4-0. В ладонь кладут несколько губчатых салфеток и фиксируют их мягким бинтом Kerlix®.

ПОП: ладонь забинтовывают, оставляя большой палец открытым. Рекомендуется возвышенное положение запястья в покое, назначают анальгетики (напр., ацетаминофен с кодеином). Швы снимают через 7-10 д. Ограничение физической нагрузки на руку в течение 2-3 нед.

Осложнения при операциях на запястном канале

• 1. боль в результате образования невромы при пересечении кожной ладонной ветви срединного нерва
• · ветви кожной ладонной ветви могут пересекать межтенарную складку
• · можно избежать: используя увеличение, не прибегая к поперечному разрезу на запястье, смещая линию разреза несколько в локтевую сторону от межтенарной складки
• · лечение состоит в перевязке ветви в месте ее отхождения от срединного нерва на предплечье (приводит к возникновению небольшой зоны онемения на основании возвышения тенара)
• 2. неврома дорсальной чувствительной ветви лучевого нерва
• · возможна при избыточном продлении разреза проксимально и радиально
• · лечение состоит в невролизе невромы
• 3. повреждение возвратной тенарной (двигательной) ветви срединного нерва
• · в случае аномалии нерв может располагаться над ПЗС или прободать ее
• · можно избежать, если находиться с локтевой стороны от средней линии
• 4. прямое повреждение срединного нерва
• 5. ладонное смещение или сдавление срединного нерва при заживлении краев ПЗС
• 6. гипертрофированный рубец, который вызывает компрессию срединного нерва
• · обычно образуется в результате разреза, перпендикулярно пересекающего сгибательную складку
• · можно избежать, если не пересекать сгибательную складку, а в тех случаях, когда это необходимо, то запястье следует пересекать под углом 45 в направлении локтевой стороны
• 7. отсутствие улучшения симптомов
• · неправильный диагноз: если до операции не проводились ЭМГ и СНП, их следует произвести в случае отсутствия улучшения после операции [для того, чтобы исключить, напр., вовлечение шейного корешка (проверьте вовлечение заднего миотома) или наличие генерализованной периферической нейропатии]
• · неполное пересечение ПЗС: наиболее частая причина неудачи при правильно поставленном диагнозе (также есть вероятность наличия дополнительной связки или фасциального пучка проксимальнее ПЗС). Если при ревизии обнаружена одна из этих причин, то после их рассечения у 75% пациентов наступает улучшение
• 8. тугоподвижность в суставах: вызвана слишком длительной иммобилизацией запястья и пальцев
• 9. повреждение поверхностной ладонной артериальной дуги: обычно в результате рассечения дистальной части ПЗС «вслепую»
• 10. дугообразное изгибание сухожилий сгибателей
• 11. рефлекторная симпатическая дистрофия: точная частота неизвестна, в серии из 132 пациентов она была отмечена у 4-х (возможно, это слишком много, т.к. большинство хирургов встречаются только с 1-м - 2-мя случаями в течение всей своей деятельности). Рекомендуется лечение фентоламином в/в, но в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед
• 12. инфекция: обычно вызывает резко выраженную болезненность
• 13. гематома: также обычно достаточно болезненна

Повреждения главного ствола срединного нерва

На плече срединный нерв располагается вдоль латеральной стенки плечевой артерии. На уровне клювовидно-плечевой мышцы он переходит на медиальную сторону артерии. В локтевой ямке срединный нерв проходит позади lacertus fibrosis (апоневроз бицепса) и переходит на предплечье между двумя головками круглого пронатора. Далее он спускается под фиброзным мостиком поверхностного сгибателя пальцев (sublimis).

В редких случаях возможна компрессия срединного нерва выше локтя связкой Струтера. В области локтя и предплечья срединный нерв может быть иногда сдавлен в следующих местах: 1) lacertus fibrosis (апоневроз бицепса), 2)круглый пронатор, 3) sublimis мостик. Также возможно развитие нейропатии в результате прямой или непрямой травмы или внешнего давления («паралич медового месяца»).

Для обнажения срединного нерва на плече разрез кожи производят либо вдоль биципитальной борозды, либо из внепроекционного доступа параллельно этой борозде на расстоянии 3--4 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции двуглавую мышцу оттягивают кнаружи, расщепляют влагалище сосудисто-нервного пучка и обнаруживают нерв кпереди от плечевой артерии в верхней и средней третях плеча, а также медиально от артерии в нижней трети плеча.

Срединный нерв в локтевой ямке обнажают от кожного разреза по середине локтевой складки; рассекают фиброзную пластинку и тотчас кнутри от локтевой артерии обнаруживают срединный нерв. Выделяют этот нерв на предплечье и кисти соответственно его расположению (рис. 31).

Следует отметить, что для обнажения срединного нерва в нижней трети плеча кожный разрез надо проводить внепроекционно кнаружи или кнутри от проекции нерва, так как он здесь лежит между сухожилиями мышц, будучи прикрыт только фасцией и кожей предплечья; если разрез кожи провести непосредственно над нервом, впоследствии образуются рубцы, спаивающие нерв с кожей.

Повреждение выше локтя

Может наблюдаться при повреждении медиального канатика плечевого сплетения.

В верхней части плеча локтевой нерв спускается впереди медиальной головки трицепса, у 70% людей он проходит под аркадой Струтера (отличается от связки Струтера), которая представляет собой плоский тонкий пучок апоневроза. Обычно это не является местом сдавления, но зато может привести к перегибу локтевого нерва после его транспозиции, если не была сделана адекватная препаровка.

Сдавление на уровне локтя

Др. название - поздний паралич локтевого нерва потому, что в первых сообщениях он наблюдался через 12 и более лет после травмы локтя; в большинстве случаев наступает через 10 лет после первичной травмы. Наиболее уязвимым местом повреждения локтевого нерва является локтевая область. Здесь нерв располагается поверхностно, фиксирован и пересекает сустав. Большинство случаев являются идиопатическими, хотя в анамнезе может быть перелом локтя (особенно латерального мыщелка плечевой кости с сопутствующей вальгусной деформацией локтя), дислокация, артрит или повторная небольшая травматизация. Нерв может повреждаться во время наркоза.

Хирургическое лечение

При большинстве операций используется разрез кожи в форме неточной буквы «омега» (), центр которого приходится на медиальный мыщелок, а края продолжаются вверх и вниз от локтя на 6 см. Положение локтевого нерва постоянное, поэтому его легко обнаружить сразу при входе в локтевую канавку. Отсюда его можно проследить в проксимальном и дистальном направлении. Нервные ветви, которые необходимо сохранить: задние ветви медиального кожного нерва предплечья (иначе могут быть онемение и дизестезии по медиальной стороне предплечья) и ветви к локтевому сгибателю запястья (которые могут отходить раньше). При простой декомпрессии нерва можно сохранить веточки, отходящие к суставу (в области локтя или проксимальнее него), но при перемещении нерва их приходится пересекать. Следует избегать проведения внутреннего невролиза, т.к. он может способствовать интраневральному фиброзу.

Выбор одного из нижеуказанных вариантов определяет последующие шаги:

• 1. простая декомпрессия нерва без транспозиции
• 2. декомпрессия и транспозиция нерва (протяженность зоны операция зависит от степени сдавления нерва; при всех формах траспозиции требуется ношения перевязи, для удержания нерва в его новом положении). Варианты транспозиции:

A. в подкожную клетчатку: нерв остается поверхностно расположенным и подверженным повреждениям

B. между локтевым сгибателем запястья (внутримышечная транспозиция): некоторые авторы утверждают, что это только ухудшает состояние в связи с последующим внутримышечным фиброзом

C. подмышечная транспозиция: требуется отсечение общего сухожилия сгибателя и пронатора (оно может быть в дальнейшем удлинено с помощью Z-образного разреза)

3. медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрессией. Наиболее подходит для пациентов, имеющих костную деформацию

Перемещение или декомпрессия

Сравнение методов еще не было предметом рандомизированных испытаний. Преимущества простой декомпрессии по сравнению с травспозицией состоят в том, что операция является более короткой, ее можно сделать быстрее и под м/а, не возникает перегиба локтевого нерва и мышечного фиброза как вокруг перемещенного нерва, сохраняются кожные ветви, локтевые ветви и питающие сосуды, которые иногда могут быть повреждены при транспозиции, что приводит к ишемизации участков нерва. Рекомендуется в большинстве случаев за исключением тех, когда имеется костная деформация или подвывих нерва.

Результаты хирургического лечения

Не столь хороши, как при СЗК, возможно в связи с тем, что пациенты обычно обращаются позднее. В целом, хорошие и отличные результаты были у 60% пациентов, умеренные - у 25%, плохие (отсутствие улучшения либо ухудшение) - у 15%. Результаты могут быть хуже, если симптомы существуют >1 года; в серии улучшение наступило только у 30%. Меньший процент успешных операций наблюдается также у более пожилых пациентов, а также имеющих определенных заболевания (СД, алкоголизм и др.). Наблюдается лучшее восстановление в отношении боли и чувствительных нарушений, чем мышечной слабости и атрофии.

Обнажение локтевого нерва (рис.32) в верхней трети плеча совпадает с подходом к срединному нерву -- локтевой нерв располагается кнутри от плечевой артерии. В нижней трети плеча кожный разрез проводят либо проекционно по ходу нерва по задневнутренней поверхности плеча и предплечья Над костной выемкой -- желобком между внутренним мыщелком и локтевым отростком, либо кпереди от проекции нерва (кпереди от внутреннего мыщелка).

После рассечения фасции нерв выделяют из костного желоба. Обнажают локтевой нерв на предплечье из разреза по линии, соединяющей внутренний мыщелок плечевой кости и гороховидную кость, а в области лучезапястного сустава -- из Разреза, идущего от гороховидной кости и продолжающегося на кисть по ее наружному краю.

В условиях мирного времени повреждение локтевого нерва чаще всего происходит после травм области локтевой ямки, где нерв располагается очень поверхностно между внутренним мыщелком и локтевым отростком локтевой кости. Здесь часто наблюдается сдавление нерва костными осколками или костной мозолью при переломе локтевого отростка, и нередко возникают показания к невролизу.

IV.4 Седалищный нерв

Обнажают этот нерв в ягодичной области из дугообразного кожного разреза, начинающегося на 2-- 3 см книзу от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к наружной части большого вертела. После разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции отыскивают наружный край ягодичной мышцы, проникают пальцем или зондом под эту мышцу, перерезают ее сухожилие и рассекают глубокий листок фасции, покрывающий мышцу изнутри. После этого легко оттянуть крючком большой кожно-мышечный лоскут вверх и медиально. Тогда становится виден глубокий слой мышц и из-под нижнего края грушевидной мышцы показывается седалищный нерв. .Можно обнаружить этот нерв на ягодице и прямым доступом, начиная разрез на бедре на пять поперечных пальцев ниже ягодичной складки и направляясь вверх по линии проекции хода нерва (рис. 33).

Для обнажения седалищного нерва на бедре кожный разрез ведут по середине задней поверхности бедра. После рассечения широкой фасции в верхней трети бедра длинную головку двуглавой мышцы оттягивают крючком в медиальную сторону и в глубине строго по средней линии обнаруживают нерв, окутанный слоем рыхлой жировой клетчатки.

При необходимости обнажения нерва в средней трети бедра проникают в глубину мышечной щели между двуглавой мышцей с одной стороны и полусухожильной и полуперепончатой -- с другой.

Длинную головку двуглавой мышцы оттягивают не в медиальную, а в латеральную сторону; нерв обнаруживают в глубине между двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышцами.

IV.5 Малоберцовый нерв

Обнажают нерв в подколенной ямке из кожного разреза над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до места прикрепления этой мышцы к головке малоберцовой кости. Кнутри от кожного разреза вскрывают фасцию, еще более кнутри находят внутренний край сухожилия двуглавой мышцы бедра и, разделяя клетчатку, выделяют общий малоберцовый нерв (рис. 34). Обнажают нерв в верхней трети голени из кожного разреза от нижней части легко прощупываемого сухожилия двуглавой мышцы бедра к проекции брюшка общего разгибателя пальцев. Затем сдвигают кожу кзади, вскрывают фасцию над сухожилием двуглавой мышцы бедра (у места ее прикрепления к головке малоберцовой кости и над брюшком общего разгибателя пальцев) и кзади от сухожилия обнаруживают общий малоберцовый нерв. Продолжая выделение нерва, на периферии находят место деления нервного ствола на его основные ветви -- поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

В условиях мирного времени повреждение малоберцового нерва чаще всего происходит при переломах головки малоберцовой кости, образовании костной мозоли или ранении в этой области.

IV.6 Пластика лицевого нерва в хирургии основания черепа

Повреждения лицевого нерва, как и его заболевания, занимает первое место среди поражений черепных нервов. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60-70%.

Поражения лицевого нерва приводят к двигательному дефициту, который в свою очередь приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценные акты жевания и глотания, меняет фонацию и др. Это приносит пациенту психическую травму, снижает качество жизни.

Для нейрохирургии особенный интерес представляют различные модификации пластики лицевого нерва, целью которых является восстановление в разной степени его функций за счёт других нервов, чаще всего подъязычного.

Интересные сведения о нервах лица:

• 1)Лицевой нерв:
  • -в фаллопиевом канале его сопровождает внутренняя слуховая(лабиринтная) артерия. Кроме лицевого нерва, эта артерия питает слуховой и промежуточные нервы. Повреждение лабиринтной артерии при удалении внутриканальной части невриномы приводит к длительной ишемии нервного ствола с последующим грубым парезом лицевого нерва, вплоть до развития паралича.
  • -при удалении неврином слухового нерва и травме слезоотделительных волокон в составе лицевого нерва на пораженной стороне отсутствует слезотечение и наблюдается сухость глаза.
• 2)Подъязычный нерв:
  • -часть волокон XII(подъязычного) нерва идёт в составе круговой мышцы рта, почему при поражении ядра нерва частично страдает и функция этой мышцы.

Главной особенностью хирургической анатомии нервов является то, что лицевой нерв относительно легко доступен для хирургического обнажения лишь от выхода из шилососцевидного отверстия до входа в толщу околоушной слюнной железы, т.е. на протяжении 15-25 мм.

Особенности топографической анатомии лицевого нерва, обусловленные его расположением в непосредственной близости от ствола головного мозга, кохлеовестибулярного нерва, структур внутреннего и среднего уха, околоушной слюнной железы обусловливают как высокую частоту его поражений, так и трудности хирургического лечения.

Наиболее частые причины поражения лицевого нерва:

• 1)Воспалительной природы (невриты, отогенные(инфекционные) поражения лицевого нерва)
• 2)Ятрогенные повреждения (например, при оперциях по удалению опухоли, при санирующих операциях по поводу хронических гнойных отитов)
• 3)Травма черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях шеи и лица.

Лечебная тактика и прогноз восстановления функции лицевого нерва зависят от многих факторов: от вида и характера повреждения, от уровня поражения, степени нарушения проводимости, длительности заболевания. Имеют значение возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний.

Методы хирургических вмешательств при стойких синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва:

• 1)Хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц.
• 2)Пластические операции на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью уменьшения косметического дефекта и замещения функции парализованных мышц.

Операцией выбора в хирургии периферической нервной системы при синдроме полного нарушения проводимости нерва, обусловленного его анатомическим перерывом, или при внутриствольном перерыве всех пучков, является эпиневральный или периневральный шов нерва, наложенный в ранние сроки после повреждения, после полноценного освежения срезов сшиваемых отрезков нерва, при отсутствии натяжения, при тщательной идентификации и противопоставления сшиваемых пучков, что возможно только при использовании микрохирургической техники. Но наложение шва не всегда выполнимо из-за наличия большого дефекта нерва или отсутствия или недоступности центрального отрезка нерва при высоком уровне поражения. На современном этапе в подобных ситуациях используют межпучковую аутопластику. Процесс восстановления функции мимических мышц после аутотрансплантации происходит медленнее.

При поражениях лицевого нерва в костном канале, встречающихся при переломе основания черепа, воспалительном поражении, при операциях на среднем ухе, операцией выбора может считаться декомпрессия лицевого нерва, и в случае полного анатомического или внутриствольного перерыва всех пучков - шов или аутопластика.

Лицевой нерв стал первым, при поражении которого стала применяться реиннервация, заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого. В качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного нервов, использовались языкоглоточный нерв, диафрагмальный нерв, II и III шейные нервы.

Методика операций

Экстракраниальная реиннервация лицевого нерва проводится под общей анестезией.

Больной на операционном столе находится в положении на спине с поворотом головы в противоположную, «здоровую» сторону.

• 3 этапа операции:
• 1)оперативный доступ
• 2)выделение и препаровка нервов
• 3)сшивание нервов

I этап. Для доступа к сосудисто-нервному пучку производится разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от передней поверхности верхушки сосцевидного отростка до точки на 2 см ниже пересечения перпендикуляра проведенного от вырезки нижней челюсти на линию, расположенную по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы(рис.35).

II этап (рис.36). На рисунке представлена ситуация, когда выделены все анатомические образования зоны операции, но обычно нет необходимости выделять все анатомические образования, а необходимы только те, по которым можно ориентироваться при производстве реиннервации.

Разберём реиннервацию лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва. Она позволяет избежать осложнений, связанных с пересечением подъязычного нерва (рис.37), не вызывает существенного дефицита функции, обеспечиваемой этим нервом за счет хорошей перекрестной иннервации области надгортанника. Главным недостатком этого метода иннервации является несоответствие диаметров сшиваемых нервов: нисходящая ветвь подъязычного нерва тоньше, чем лицевой нерв.

Наиболее функциональной является осуществляемая в НИИ Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН методика пластики лицевого нерва стволом подъязычного нерва с реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью(рис.38). После разреза кожи осуществляется выделение нервов, участвующих в анастомозе. Ориентиром при выделении подъязычного нерва служит общая сонная артерия. В большинстве случаев подъязычный нерв располагается выше(на 5 - 6 мм) бифуркации сонной артерии и ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Препаровка нисходящей ветви осуществляется как можно дистальнее до её конечных ветвлений, чтобы сопоставить концы сшиваемых нервов без натяжения. Сопоставление и сшивание нервов без натяжения является необходимым условием успешного исхода операции. Это достигается в основном за счет нисходящей ветви подъязычного нерва, т.к. выделить и отпрепарировать лицевой нерв значительно труднее. Длина отрезка нисходящей ветви подъязычного нерва колеблется от 30 до 50 мм.

Далее выделяется лицевой нерв у места выхода из шилососцевидного отверстия. Для выделения лицевого нерва околоушную железу оттягивают тупым крючком кпереди вверх. Нерв прослеживается от шилососцевидного отверстия до входа в капсулу околоушной железы, где он распадается на конечные ветви. Иногда нерв ветвится сразу у места своего появления из черепа, что затрудняет его мобилизацию. При выделении лицевого нервы, как правило, пересекается и коагулируется ретромандибулярная вена.

Длина мобилизованного и низведенного отрезка лицевого нерва колеблется от 6 до 20 мм(в среднем 15 мм).

Последний этап операции - сшивание нервов осуществляют атравматическими иглами под микроскопом. Это позволяет накладывать эпиневральные швы, не повреждая аксоны и мелкие сосуды, что способствует лучшей регенерации. В дистальную культю ствола подъязычного нерва конец в конец вшивают пересеченную нисходящую ветвь подъязычного нерва, как правило, 2 - 3 периневральными швами. Проксимальную часть ствола подъязычного нерва перемещают в область сосцевидного отростка и сшивают конец в конец с лицевым нервом 5 - 6 периневральными швами атравматикой. (Рис.39).

Перекрестная аутопластика лицевого нерва. Суть операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей между корреспондирующими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта (один для мышц глаза и два для мышц щеки и окружности рта). Операция может выполняться как в один, так и в два этапа:

• 1 этап - операция на лицевом нерве,
• 2 этап - пластические операции для устранения нарушающих функцию остаточных явлений.

Операция должна выполняться в ранние сроки.

Поражение n. medianus на любом его участке, приводящее к болям и отечности кисти, расстройству чувствительности ее ладонной поверхности и первых 3,5 пальцев, нарушению сгибания этих пальцев и противопоставления большого пальца. Диагностика проводится неврологом по результатам неврологического осмотра и электронейромиографии; дополнительно при помощи рентгенографии, УЗИ и томографии исследуют костно-мышечные структуры. В лечение включают обезболивающие, противовоспалительные, нейрометаболические, сосудистые фармпрепараты, ЛФК, физиолечение, массаж. По показаниям проводятся хирургические вмешательства.

Общие сведения

Невропатия срединного нерва встречается достаточно часто. Основной контингент заболевших - лица молодого и среднего возраста. Наиболее распространенные места поражения срединного нерва соответствуют зонам его наибольшей уязвимости - анатомическим туннелям, в которых возможно сдавление (компрессия) ствола нерва с развитием т. н. туннельного синдрома. Самым часто встречающимся туннельным синдромом n. medianus является синдром запястного канала - сдавление нерва при его переходе на кисть. Средняя заболеваемость в популяции составляет 2-3%.

Вторым по распространенности местом поражения срединного нерва выступает его участок в верхней части предплечья, идущий между мышечными пучками круглого пронатора. Такая невропатия носит название «синдром круглого пронатора». В нижней трети плеча n. medianus может быть сдавлен аномальным отростком плечевой кости или связкой Струзера. Его поражение в этом месте носит название синдром ленты Струзера, или синдром супракондилярного отростка плеча. В литературе также можно встретить синонимичное название - синдром Кулона-Лорда-Бедосье, включающее имена соавторов, впервые описавших этот синдром в 1963 г.

Анатомия срединного нерва

N. medianus формируется при соединении пучков плечевого сплетения, которые, в свою очередь, начинаются от спинномозговых корешков С5–Th1. После прохождения подмышечной зоны идет рядом с плечевой артерией вдоль медиального края плечевой кости. В нижней трети плеча уходит глубже артерии и проходит под связкой Струзера, при выходе на предплечье идет в толще круглого пронатора. Затем проходит между мышцами-сгибателями пальцев. На плече срединный нерв не дает ветвей, к локтевому суставу от него отходят сенсорные ветви. На предплечье n. medianus иннервирует практически все мышцы передней группы.

С предплечья на кисть n. medianus переходит через карпальный (запястный канал). На кисти он иннервирует мышцы противопоставляющую и отводящую большой палец, частично мышцу, сгибающую большой палец, червеобразные мышцы. Сенсорные ветви n. medianus иннервируют лучезапястный сустав, кожу ладонной поверхности радиальной половины кисти и первых 3,5 пальцев.

Причины невропатии срединного нерва

Невропатия срединного нерва может развиться вследствие травмы нерва: его ушиба, частичного разрыва волокон при резанных, рваных, колотых, огнестрельных ранах или повреждении отломками костей при переломах плеча и предплечья, внутрисуставных переломах в локтевом или лучезапястном суставах. Причиной поражения n. medianus могут быть вывихи или воспалительные изменения (артроз , артрит , бурсит) указанных суставов. Компрессия срединного нерва в любом его отрезке возможна при развитии опухолей (липом , остеом , гигром , гемангиом) или формировании посттравматических гематом . Невропатия может развиваться вследствие эндокринной дисфункции (при сахарном диабете , акромегалии , гипотиреозе), при заболеваниях, влекущих за собой изменения в связках, сухожилиях и костных тканях (подагре , ревматизме).

Развитие туннельного синдрома обусловлено компрессией ствола срединного нерва в анатомическом туннеле и нарушением его кровоснабжения вследствие сопутствующего сдавления питающих нерв сосудов. В связи с этим туннельный синдром также носит название компрессионно-ишемического. Наиболее часто невропатия срединного нерва такого генеза развивается в связи с профессиональной деятельностью. Например, синдромом запястного канала страдают маляры, штукатуры, плотники, упаковщики; синдром круглого пронатора наблюдается у гитаристов, флейтистов, пианистов, у кормящих женщин, которые длительно держат спящего ребенка на руке в положении, когда его голова находится на предплечье матери. Причиной туннельного синдрома может выступать изменение анатомических структур, образующих туннель, что отмечается при подвывихах, повреждении сухожилий , деформирующем остеоартрозе , ревматическом заболевании околосуставных тканей . В редких случаях (менее 1% во всей популяции) компрессия обусловлена наличием аномального отростка плечевой кости.

Симптомы невропатии срединного нерва

Невропатия срединного нерва характеризуется выраженным болевым синдромом. Боль захватывает медиальную поверхность предплечья, кисть и 1-3-й пальцы. Часто она имеет жгучий каузалгический характер. Как правило, боли сопровождаются интенсивными вегетативно-трофическими нарушениями, что проявляется отечностью, жаром и покраснением или похолоданием и бледностью запястья, радиальной половины ладони и 1-3-го пальцев.

Наиболее заметными симптомами двигательных нарушений являются невозможность собрать пальцы в кулак, противопоставить большой палец, согнуть 1-й и 2-й пальцы кисти. Затруднено сгибание 3-го пальца. При сгибании кисти наблюдается ее отклонение в локтевую сторону. Патогномоничным симптомом выступает атрофия мышц тенора. Большой палец не противопоставляется, а становиться в один ряд с остальными и рука приобретает схожесть с обезьяньей лапой.

Сенсорные нарушения проявляются онемением и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва, т. е. кожи лучевой половины ладони, ладонной поверхности и тыла концевых фаланг 3,5 пальцев. Если нерв поражен выше запястного канала, то чувствительность ладони обычно сохранена, т. к. ее иннервация осуществляется ветвью, отходящей от срединного нерва до его входа в канал.

Диагностика невропатии срединного нерва

В классическом варианте невропатия срединного нерва может быть диагностирована неврологом в ходе тщательного неврологического осмотра. Для выявления двигательной недостаточность пациента просят выполнить ряд тестов: сжать все пальцы в кулак (1-й и 2-й пальцы не сгибаются); поскрести по поверхности стола ногтем указательного пальца; растягивать лист бумаги, взяв его лишь первыми двумя пальцами каждой руки; вращать большими пальцами; соединить кончики большого пальца и мизинца.

При туннельных синдромах определяется симптом Тиннеля - болезненность по ходу нерва при постукивании в месте компрессии. С его помощью можно диагностировать место поражения n. medianus. При синдроме круглого пронатора симптом Тиннеля определяется при постукивании в районе табакерки пронатора (верхняя треть внутренней поверхности предплечья), при синдроме запястного канала - при постукивании по радиальному краю внутренней поверхности запястья. При синдроме супракондилярного отростка боль возникает, когда пациент одновременно со сгибанием пальцев разгибает и пронирует предплечье.

Уточнить топику поражения и отдифференцировать невропатию n. medianus от плечевого плексита , вертеброгенных синдромов (радикулита , грыжи диска, спондилоартроза , остеохондроза , шейного спондилеза), полиневропатии помогает электронейромиография . С целью оценки состояния костных структур и суставов проводится рентгенография костей , МРТ, УЗИ или КТ суставов. При синдроме супракондилярного отростка при рентгенографии плечевой кости выявляется «шпора», или костный отросток. В зависимости от этиологии невропатии в диагностике принимают участие