15. Стерилизации инструментария и операционного материала в свете профилактики вич-инфекции и вирусных гепатитов.

6. Препараты и компоненты крови. Кровезамещающие жидкости. Принципы их применения

1. Оценка пригодности гемотрансфузионной среды для

7. Значение резус-фактора при переливании компонентов крови. Осложнения, связанные с переливанием резус-несовместимой крови и их профилактика.

9. Определение резус-принадлежности и проведение пробы на резус-совместимость.

10. Показания и противопоказания к переливанию компонентов крови. Аутогемотрансфузия и реинфузия крови.

11. Теория изогемагглютинации. Системы и группы крови

12. Пробы на совместимость при переливании компонентов крови. Перекрестный метод определения групповой принадлежности.

13. Способы определения групповой принадлежности. Перекрестный метод определения групп крови по системе «аво», его предназначение.

Основные точки пальцевого прижатия артерий

1.Понятие о травматизме. Виды травматизма. Профилактика травматизма. Организация первой доврачебной помощи при травмах.

2. Основные клинические проявления и диагностика повреждения полого органа при тупой травме живота.

3. Неправильно сросшийся перелом. Несросшийся перелом. Псевдоартрозы. Причины, профилактика, лечение.

4. Клиника и диагностика повреждений паренхиматозных органов при тупой травме живота.

5. Острые поражения холодом. Отморожение. Факторы, понижающие сопротивляемость организма к воздействию холода

6. Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса

8. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Виды вытяжения.

9. Классификация переломов костей, принципы диагностики и лечения.

10. Травматический шок, клиника, принципы лечения.

11. Классификация ран в зависимости от характера ранящего агента и инфицированности.

12. Травматический вывих плеча. Классификация, методы вправления. Понятие о «привычном» вывихе, причины, особенности лечения.

13. Одномоментная ручная репозиция переломов. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов.

14. Клиника перелома костей. Абсолютные и относительные признаки перелома. Виды смещения костных отломков.

15. Диагностика и принципы лечения повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при травме живота. Повреждения печени

Повреждения селезенки

Диагностика травмы живота

16. Первая помощь больным с переломами костей. Способы иммобилизации при транспортировке переломов костей.

17. Клиника и диагностика повреждения полых органов при тупой травме живота.

18. Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз), основные моменты патогенеза и принципы лечения.Из учебника (вопр 24 из лекции)

19. Виды пневмоторакса, причины, первая помощь, принципы лечения.

20. Способы лечения переломов костей, показания и противопоказания к хирургическому лечению переломов.

21. Заживление раны первичным натяжением, патогенез, способствующие условия. Механизмы феномена «раневой контракции».

22. Виды, принципы и правила хирургической обработки ран. Виды швов.

23. Заживление ран вторичным натяжением. Биологическая роль отека и механизмы феномена «раневой контракции».

25. Механизм и виды смещения костных отломков при переломах длинных трубчатых костей. Показания к хирургическому лечению переломов костей.

27. Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса, принципы лечения.

28. Клиника и диагностика повреждений паренхиматозных органов при тупой травме живота.

29. Виды остеосинтеза, показания к применению. Метод внеочагового дистракционного-компресионного и аппараты для его осуществления.

30.Электротравма, особенности патогенеза и клиники, первая помощь.

31. Травматические вывихи плеча, классификация, методы лечения.

32. Закрытые повреждения мягких тканей, классификация. Диагностика и принципы лечения.

33.Организация помощи травматологическим больным. Травматизм, определение, классификация.

34. Сотрясение и ушиб головного мозга, определение, классификация, диагностика.

35.Ожоги. Характеристика по степеням. Особенности ожогового шока.

36.Характеристика ожогов по площади, глубине поражения. Способы определения площади ожоговой поверхности.

37.Химические ожоги, патогенез. Клиника, первая помощь.

38.Классификация ожогов по глубине поражения, методы расчета прогноза лечения и объема инфузии.

39.Пересадка кожи, способы, показания, осложнения.

40. Отморожения, определение, классификация по глубине поражения. Оказание первой помощи и лечение отморожений в дореактивном периоде.

41. Ожоговая болезнь, стадии, клиника, принципы лечения.

II стадия. Острая ожоговая токсемия

III стадия. Септикотоксемия

IV стадия. Реконвалесценция

42. Хронические поражения холодом, классификация, клиника.

43. Первичная хирургическая обработка ран. Виды, показания и противопоказания.

44. Заживление ран вторичным натяжением. Биологическая роль грануляций. Фазы течения раневого процесса (по м.И.Кузину).

45. Виды заживления ран. Условия заживления раны первичным натяжением. Принципы и техника первичной хиругической обработки ран.

46. Раны, определением, классификация, клинические признаки чистых и гнойных ран.

47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.

48. Лечение ран в фазу воспаления. Профилактика вторичной раневой инфекции.

10. Травматический шок, клиника, принципы лечения.

Возможность развития шока при тяжёлой травме известна давно. Травматический шок - синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция), являющихся следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких.

Травматический шок является по своей природе полиэтиологичным синдромом. Среди основных факторов, имеющих наибольшее значение в развитии шока при травме, выделяют болевую импульсацию, кровопотерю, эндотоксикоз. В каждом конкретном случае может быть преобладание одного или нескольких из перечисленных факторов, что во многом определяется характером повреждений. Громадное значение в развитии шока имеет непосредственное повреждение жизненно важных органов (сердца, головного мозга, лёг- ких), которые при отсутствии адекватной помощи сопровождаются бы- стрыми нарушениями витальных функций и гибелью пострадавших.

Клиническая картина

В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы. Её наблюдают не чаще, чем в 15% случаев. Эта фаза проявляется прежде всего тем, что кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных движениях, пациент вскакивает с места, при этом наносит себе иногда непоправимый вред, не ощущает боли, лицо красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения.

Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей заторможённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД, что является ведущим симптомом шока. Понижается температура тела. Снижаются венозное давление и скорость кровотока. Наступает сгущение крови. Нарушаются функции всех органов и систем, изменяется обмен веществ. Недостаточность функций почек проявляется олиго или анурией. На фоне нарушения микроциркуляции нарастают гипоксемия и гипоксия тканей.

уметь выявить наличие травматического шока при наличии его классической картины должен каждый медицинский работник, однако при множественных и сочетанных повреждениях диагностика шока и тяжёлых состояний, вызванных другими причинами, нередко бывает трудной.

Классификация

Клиническая классификация травматического шока базируется на основании наличия тяжёлой травмы (ранения) и уровня диастолического АД

1 ст тяжести - до 90 мм рт ст

2 ст тяжести - до 70 мм рт ст

3 ст тяжести - 50 мм рт ст

Предагональное состояние - ниже 50 мм рт ст

Степень шока		(мм рт ст)	(частота в 1 мин)		Заторможенность
					Выраженна слабо
Средняя тяжесть				Резко бледные	Заторможен
				Бледно-цианотичен	Заторможен
Пред- и агония			Судорожное, поверхност-ное	Цианоз выражен	Сознание отсутствует

Первая помощь

Лечение травматического шока начинают с оказания первой помощи, которая является очень важной для сохранения жизни пострадавшего и представляет непростую задачу. Сложность заключается в том, что при травматическом шоке чрезвычайно важное значение для судьбы пострадавшего имеет правильный алгоритм действий - последовательность одновременно протекающих процессов диагностики и оказания лечебного пособия. При оказании первой помощи, особенно в отсутствие медицинского работника, важно не столько установить точный диагноз, сколько немедленно приступить к устранению угрожающих жизни последствий самой травмы.

Наиболее важные мероприятия первой помощи при травматическом шоке:

Устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания;

Временная остановка продолжающегося наружного кровотечения;

Введение анальгетиков;

Введение кровезамещающих растворов;

Наложение асептической повязки;

Транспортная иммобилизация;

Быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхние дыхательные пути. В случае отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или искусственное дыхание, включая введение воздуховода или интубацию трахеи с последующей ИВЛ

При наличии продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности - кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения.

Обезболивание обычно подразумевает введение анальгетиков (наркотических и ненаркотических). В машине скорой помощи возможно проведение ингаляционной аутоаналгезии через специальные портативные испарители посредством вдыхания паров метоксифлурана.

Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], желатин и др.) следует начинать как можно раньше, в том числе в машине скорой помощи.

После наложения на рану асептической повязки осуществляют транспортную иммобилизацию повреждённых сегментов, причём все эти мероприятия можно производить по ходу транспортировки пострадавшего в стационар.

Принципы лечения травматического шока в стационаре

Следующий этап оказания помощи тяжело пострадавшему осуществляют в реанимационном зале приёмного отделения.

Алгоритм оказания квалифицированной помощи

При поступлении в стационар пострадавшего с признаками травматического шока большое значение имеет правильное и быстрое выполнение целого комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому целесообразно придерживаться следующего алгоритма диагностики повреждений с одновременным устранением жизнеугрожающих расстройств у тяжело пострадавшего с травматическим шоком.

1. Первичный осмотр:

Адекватность самостоятельного дыхания;

Состояние гемодинамики;

Наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

2. Устранение острых дыхательных расстройств:

Диагностика нарушений дыхания;

Определение показаний к интубации трахеи (трахеостомии);

Проведение ИВЛ.

3. Коррекция острых гемодинамических нарушений:

Измерение пульса и АД (подключение к монитору);

Закрытый массаж сердца;

Осуществление доступа к сосудистому руслу;

Поддержание ОЦК.

4. Остановка наружного кровотечения.

5. Обезболивание.

6. Планомерная диагностика и лечение повреждений всех анатомических областей.

После выполнения неотложных и срочных мероприятий проводят дальнейшую терапию, которая в первую очередь направлена на профилактику возможных осложнений, вероятность возникновения которых при тяжёлых механических повреждениях очень высока. При этом основными направлениями являются:

Респираторная терапия;

Инфузионно-трансфузионная терапия;

Многоуровневая аналгезия;

Сердечно-сосудистая терапия;

Коррекция нарушенного метаболизма;

Антибиотикотерапия;

Детоксикационная терапия.

Необходимо добиться следующих показателей организма

Нb – не менее 80 г/л

• А/Д систол. 100 мм рт ст

  ЦВД – 5мм вод. Ст

  Почасовой диурез не менее 40 мл/ч

Одним из тяжелейших осложнений массивных травм является травматический шок. Вследствие влияния множества факторов, среди которых ведущее место занимает уменьшение объема циркулирующей крови, в организме нарастают изменения, которые без оказания помощи быстро ведут к гибели пострадавшего.

Причины травматического шока

Еще относительно недавно даже медработники использовали термин «болевой шок». Его существование было связано с ошибочной теорией, согласно которой главным «спусковым крючком» заболевания была сильная боль. Были даже проведены исследования, якобы доказывающие правоту этой гипотезы.

Однако «болевая» теория не объясняла отсутствие шока у рожающих женщин (читательницы могут красочно рассказать об экстремальных болях при родах) или способность человека во время войны сражаться даже после тяжелого ранения. Поэтому на первое место была выдвинута теория гиповолемии. Согласно ей основной причиной развития травматического шока является острая массивная кровоплазмопотеря вследствие:

• переломов;
• обширных травм мягких тканей;
• ожогов;
• отморожений;
• разрывов внутренних органов и т. д.

При этом организм мобилизует абсолютно все свои силы для того, чтобы спасти главные органы - сердце, мозг, почки, легкие. В результате каскада нейрогуморальных реакций происходит сужение всех периферических сосудов и почти вся имеющаяся кровь направляется к этим органам. Это достигается в первую очередь путем выработки катехоламинов - адреналина и норадреналина, а также гормонов коры надпочечников.

Однако спасая «командиров», организм начинает терять «простых бойцов». Клетки периферических тканей (кожи, мышц, внутренних органов) испытывают кислородное голодание и переключаются на бескислородный тип обмена веществ, при котором в них накапливаются молочная кислота и прочие вредные продукты распада. Эти токсины отравляют организм, способствуя ухудшению метаболизма и усугубляя течение шока.

В отличие от геморрагического шока, при травматическом важную роль играет и болевой компонент. Из-за мощных сигналов, поступающих от нервных рецепторов, организм реагирует излишне остро, в результате чего травматический шок по своей тяжести опережает геморрагический.

Клиническая картина травматического шока

Существует клиническая классификация травматического шока, основанная на величине падения артериального давления, частоте пульса, состоянии сознания и данных лабораторных показателей. Однако интересна она в первую очередь врачам, которые на ее основе принимают решение о методах лечения.

Для нас же важнее другая классификация, весьма простая. Согласно ей травматический шок делится на две фазы:

1. Эректильная, при которой человек находится под воздействием «лошадиных» доз стрессовых гормонов. В этой фазе больной возбужден, мечется, порывается куда-то бежать. Из-за массивного выброса катехоламинов артериальное давление может быть в норме даже при серьезной кровопотере, однако отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек вследствие спазма мелких сосудов, и тахикардия для компенсации недостающей жидкости в кровяном русле.
2. Торпидная фаза наступает достаточно быстро и тем стремительнее, чем выше степень потери жидкости. В этой фазе человек становится заторможенным, вялым. Артериальное давление начинает падать, пульс еще больше учащается, также становится более частым дыхание, прекращается выработка мочи, появляется холодный пот - грозный признак критического нарушения кровоснабжения тканей.

При отсутствии медицинской помощи или несвоевременном и некачественном ее оказании ситуация стремительно ухудшается, шок переходит в терминальное состояние, которое почти всегда заканчивается гибелью больного из-за тяжелейших нарушений гемостаза, остановки питания и снабжения кислородом клеток жизненно важных органов, накопления продуктов распада тканей.

Первая помощь при травматическом шоке

Можно без прикрас сказать, что каждая минута промедления с оказанием помощи человеку, находящемуся в состоянии шока, отнимает у него десять лет жизни: эта фраза достаточно точно отражает всю критичность ситуации.

Травматический шок - это состояние, которое почти никогда не возникает в условиях больницы, там, где есть все необходимые специалисты, оборудование и медикаменты, там, где у человека максимальны шансы на выживание. Обычно травму пострадавший получает на дороге, при падении с высоты, при взрывах в военное и мирное время, в быту. Именно поэтому неотложную помощь при травматическом шоке ему должен оказать тот, кто его обнаружил.

В первую очередь следует расценивать любого пострадавшего в ДТП или при падении с высоты, как человека с переломом позвоночника. Его нельзя поднимать, перемещать и даже трясти - это может усугубить течение шока, а возможное смещение позвонков наверняка сделает человека инвалидом, даже если он выживет.

Первым этапом медицинской помощи является остановка кровотечения. Для этого в «полевых» условиях можно использовать любую чистую тряпку (разумеется, желательно применять стерильные бинты!), которой туго бинтуют пострадавшую конечность или, скрутив ее в комок, зажимают рану. В некоторых случаях необходимо наложить гемостатический жгут. Остановка кровотечения выключает главную причину шока и дает короткий, но ценный, промежуток времени для оказания прочих видов помощи и вызова «скорой».

Обеспечение дыхания - еще одна важная задача. Нужно освободить ротовую полость от инородных тел и предотвратить их попадание в дальнейшем.

На следующем этапе производят обезболивание любым анальгетиком, желательно посильнее и желательно - инъекционной формой. Не следует давать таблетку человеку без сознания - он не сможет ее проглотить, но может ею подавиться. Лучше уж вообще не обезболивать, тем более, что бессознательный больной уже боли не чувствует.

Обеспечение иммобилизации (полной неподвижности) пострадавших конечностей - неотъемлемый этап первой помощи. Благодаря ей уменьшается интенсивность болевых ощущений и это также повышает шансы пострадавшего на выживание. Иммобилизация производится с использованием любых подручных средств - палок, досок, даже свернутых в трубку глянцевых журналов.

• подключает систему для внутривенного вливания кровезамещающих растворов;
• применяет препараты, повышающие давление;
• вводит сильные обезболивающие, включая наркотики;
• обеспечивает вдыхание кислорода, а при необходимости и искусственную вентиляцию легких.

Важно : после оказания первой врачебной помощи и стабилизации жизненных показателей (и только после стабилизации!) пострадавшего немедленно доставляют в ближайшую больницу. При попытке транспортировать человека с нестабильным давлением и пульсом, с невосполненной кровопотерей он почти наверняка погибнет. Именно поэтому «скорая» далеко не сразу трогается с места, как бы ни требовали этого от врачей окружающие .

В больнице продолжаются сложные потивошоковые мероприятия, хирурги проводят окончательную остановку кровотечения (при травмах внутренних органов требуется операция), окончательно стабилизируют показатели давления, пульса и дыхания, вводят глюкокортикоидные гормоны, поддерживающие сократимость миокарда, устраняющие спазм сосудов и улучшающие тканевое дыхание.

Основным критерием выхода из шока является восстановление функций почек, которые начинают выделять мочу. Этот признак может появиться даже раньше, чем нормализуется артериальное давление. Именно в этот момент можно сказать, что кризис миновал, хотя отдаленные осложнения еще угрожают жизни больного.

Осложнения травматического шока

При шоке одним из основных механизмов, утяжеляющих его течение, является тромбообразование. Организм при кровопотере активирует все свои защитные системы, и часто они начинают срабатывать не только в месте травмы, но и в весьма отдаленных органах. Особо тяжелые осложнения из-за этого развиваются в легких, где могут возникать:

• тромбоэмболии (закупорка ветвей легочной артерии);
• острый респираторный дистресс-синдром (выключение тканей легкого из газообмена) - смертельно опасное осложнение с 90%-й летальностью;
• очаговая пневмония;
• отек легкого, почти всегда заканчивающийся печально.

Относительно долгое существование тканей организма в условиях кислородного голодания может привести к развитию микроочагов некроза, которые становятся благоприятной средой для инфекции. Наиболее частым осложнением травматического шока являются инфекционно-воспалительные заболевания едва ли не любого органа - селезенки, печени, почек, кишечника, подкожной жировой клетчатки, мышц и т. д.

Травматический шок - это крайне тяжелое заболевание с высокой летальностью и от своевременности лечения здесь зависит практически все. Знание основных его симптомов и методов оказания первой помощи позволит человеку избежать гибели, а во многих случаях - и предотвратить развитие осложнений.

Содержание

Одним из самых опасных состояний, требующим принятия неотложных мер, считается травматический или болевой шок. Этот процесс возникает как ответная реакция на разные травмы (перелом, ранение, повреждение черепа). Он часто сопровождается интенсивными болевыми ощущениями и большой кровопотерей.

Что такое травматический шок

Многих людей интересует вопрос: что такое болевой шок и можно ли от него умереть? Согласно патогенезу, он представляет собой высочайшее потрясение, синдром или патологическое состояние, угрожающее жизни человека. Его могут спровоцировать тяжелые травмы. Состояние часто сопровождается сильным кровотечением. Нередко последствия от повреждений могут возникнуть спустя некоторое время - тогда говорят о том, что наступил посттравматический шок. В любом случае, это явление представляет угрозу для жизни человека и требует немедленных восстановительных мер.

Травматический шок - классификация

В зависимости от причин развития травматического состояния, существуют его разные классификации. Как правило, болевой синдром может возникать в результате:

• наложения жгута;
• хирургического вмешательства;
• ожогов;
• эндотоксиновой агрессии;
• раздробления костей;
• воздействия воздушной ударной волны.

Также широко применяется классификация травматического шока по Кулагину, согласно которой есть следующие его виды:

• операционный;
• турникетный;
• раневой. Возникает из-за механической травмы (в зависимости от места повреждения, делится на церебральный, пульмональный, висцеральный);
• геморрагический (развивается при наружных и внутренних кровотечениях);
• гемолитический;
• смешанный.

Фазы травматического шока

Выделяют две фазы (стадии травматического шока), которые характеризуются различными признаками:

1. Эректильная (возбуждение). Пострадавший на данном этапе находится в тревожном состоянии, он может метаться, плакать. Испытывая сильные болевые ощущения, пациент сигнализирует об этом всеми способами: мимикой, криком, жестами. При этом человек может быть агрессивным.
2. Торпидная (торможение). Пострадавший в этой фазе становится депрессивным, апатичным, вялым, испытывает сонливость. Хотя болевой синдром не проходит, он уже перестает о нем сигнализировать. Начинает снижаться артериальное давление, учащается сердцебиение.

Степени травматического шока

С учетом тяжести состояния потерпевшего выделяют 4 степени травматического шока:

• Легкая.
  1. может развиваться на фоне переломов (тазовых повреждений);
  2. больной испуган, контактен, но при этом немного заторможен;
  3. кожа становится белой;
  4. рефлексы снижены;
  5. появляется холодный липкий пот;
  6. сознание ясное;
  7. возникает тремор;
  8. пульс достигает 100 ударов в минуту;
  9. учащенное сердцебиение.
• Средней тяжести.
  • развивается при множественных переломах ребер, трубчатых длинных костей;
  • пациент заторможенный, вялый;
  • зрачки расширены;
  • пульс - 140 уд /мин;
  • отмечается цианоз, бледность кожных покровов, адинамия.
• Тяжелая степень.
  • формируется при повреждении скелета и ожогах;
  • сознание сохранено;
  • отмечается дрожание конечностей;
  • синюшные нос, губы, кончики пальцев;
  • кожа землисто-серая;
  • больной глубоко заторможен;
  • пульс составляет 160 уд/мин.
• Четвертая степень (может называться терминальной).
  • пострадавший находится без сознания;
  • артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.;
  • для пациента характерны синюшные губы;
  • кожный покров серого цвета;
  • пульс едва ощутим;
  • поверхностное учащенное дыхание (тахипноэ);
  • необходимо оказать первую неотложную помощь.

Признаки травматического шока

Часто симптомы болевого синдрома можно определить визуально. Глаза у потерпевшего становятся тусклыми, запавшими, зрачки расширяются. Отмечается бледность кожи, цианотичность слизистых (носа, губ, кончиков пальцев). Больной может стонать, кричать, жаловаться на боль. Кожа становится холодной и сухой, уменьшается упругость тканей. Температура тела понижается, при этом пациента бьет озноб. Другие основные симптомы травматического шока:

• сильная боль;
• массивная кровопотеря;
• психический стресс;
• судороги;
• появление пятен на лице;
• тканевая гипоксия;
• редко может быть непроизвольное выделение мочи и кала.

Эректильная фаза шока

При резком одномоментном возбуждении нервной системы, спровоцированном травмой, возникает эректильная фаза шока. Пострадавший в этой стадии сохраняет сознание, но при этом недооценивает всю сложность своего положения. Он возбужден, может адекватно отвечать на вопросы, но ориентация в пространстве и времени нарушена. Взгляд беспокойный, глаза блестят. Продолжительность эректильной стадии колеблется от 10 минут до нескольких часов. Травматологическая фаза характеризуется следующими признаками:

• учащенным дыханием;
• бледной кожей;
• выраженной тахикардией;
• мелким подергиванием мышц;
• одышкой.

Торпидная фаза шока

По мере нарастания недостаточности кровообращения развивается торпидная фаза шока. У пострадавшего наблюдается резко выраженная заторможенность, при этом он имеет бледный вид. Кожа приобретает серый оттенок или мраморный рисунок, который свидетельствует о застое в сосудах. На этой стадии конечности становятся холодными, а дыхание поверхностным, учащенным. Появляется страх смерти. Другие симптомы болевого шока в торпидной фазе:

• сухость кожи;
• цианотичность;
• слабый пульс;
• расширенные зрачки;
• интоксикация;
• пониженная температура тела.

Причины травматического шока

Травматичное состояние возникает в результате тяжелых повреждений организма человека:

• обширных ожогов;
• огнестрельных ранений;
• черепно-мозговых травм (падения с высоты, аварий);
• сильной кровопотери;
• оперативного вмешательства.

Другие причины травматического шока:

• интоксикация;
• перегрев или переохлаждение;
• ДВС-синдром;
• голодание;
• спазм сосудов;
• аллергия на укусы насекомых;
• переутомление.

Лечение травматического шока

• Терапия для неопасных повреждений. Первые жизнеобеспечивающие мероприятия носят, как правило, временный характер (транспортная иммобилизация, наложение жгута и повязки), осуществляются непосредственно в месте происшествия.
• Прерывание импульсации (противоболевая терапия). Достигается при сочетании трех методов:
  • местной блокады;
  • иммобилизацией;
  • использования нейролептических средств и аналгетиков.
• Нормализация реологических свойств крови. Достигается за счет введения кристаллоидных растворов.
• Коррекция метаболизма. Медицинское лечение начинается с устранения респираторного ацидоза и гипоксии при помощи ингаляции кислородом. Можно сделать искусственную вентиляцию легких. Кроме того, внутривенно с помощью инфузионного насоса вводятся растворы глюкозы с инсулином, натрия бикарбоната, магния и кальция.
• Профилактика шока. Предполагает сестринский уход, соответствующее лечение дыхательной острой недостаточности (синдром шокового легкого), изменений со стороны миокарда и печени, почечной острой недостаточности (синдром шоковой почки).

Первая помощь при травматическом шоке

Оказание доврачебной помощи способно спасти жизнь человеку, получившему травму. Если вовремя не провести ряд комплексных мер, то у потерпевшего может наступить смерть от болевого шока. Неотложная помощь при травмах и травматическом шоке предполагает соблюдение следующего алгоритма действий:

1. Временная остановка кровотечения с помощью жгута, тугой повязки и освобождение от травмирующего агента – это доврачебная, первая помощь при болевом шоке.
2. Восстановительная терапия для проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел).
3. Обезболивание (Новалгин, Анальгин), в случае переломов - иммобилизация.
4. Предупреждение переохлаждения.
5. Обеспечение потерпевшего обильным питьем (за исключением потери сознания и травм брюшной полости).
6. Транспортировка в ближайшую клинику.

Видео: травматический шок и неотложные противошоковые мероприятия

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока. Частота его возникновения колеблется от 20 до 50%,при этом летальность от травматического шока достигает 30-40%.

Травматический шок (ТШ) (возникающий в результате травмы) - остро развивающийся угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. ТШ возникает вследствие механического повреждения – открытого и закрытого (суставов, груди, живота, черепа); синдрома длительного сдавления.

ТШ проявляется нарушением функции многих жизненно важных органов и систем (сердечно- сосудистой, нервной, обмена веществ)

Гемодинамические нарушения при ТШ являются основным патогенетическим фактором: за спазмом периферических сосудов с централизацией кровотока, следуют их парез, нарушение микроциркуляции, формирование микротромбов. Развиваются "шоковая почка", "шоковое легкое" и больные умирают от полиорганной недостаточности.

В генезе шока при травме имеют значение два основных фактора:

Кровопотеря и боль.

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы

2. гемодинамики

3. дыхания

4. обмена веществ

5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей")- конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

В зависимости от времени проявления симптомокомплекса шока различают первичный шок (развивается в момент воздействия травмирующего агента или вскоре после него); вторичный шок (развивается через несколько часов после травмы)

В развитии шока выделяют две фазы.

Эриктильная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Торпидная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

В зависимости от тяжести гемодинамических, расстройств проявляющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степени шока.

При шоке I степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен.

При шоке II степени систолическое артериальное давление снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке III степени состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление 60-80 мм рт. ст., пульс учащен до 120 в минуту, слабого наполнения. Характерны резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

При шоке IV степени состояние крайне тяжелое.

Сознание становится спутанными угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Наблюдается резкая тахикардия- до 140-160в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

При определении тяжести шока, кроме указанных показателей, ориентируются также на величину кровопотери и повреждение внутренних органов.

Купирование боли и создание покоя травмированому участку являются основными условиями профилактики и лечения шока. Надежное и эффективное обезболивание достигается введением пострадавшему наркотических анальгетиков, например1 мл 2% раствора промедола п/к или в/м. Необходимо наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вторичной инфекции и создает покой, но и имеет существенное психологическое значение, так как формирует у пострадавшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны, способствует успокоению при осознании начала лечения.

Следующим обязательным мероприятием является транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами, которые накладывают по известным правилам с фиксацией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждения крупных кровеносных сосудов, ожогах и синдроме длительного сдавления.

При шоке II-IV степени необходима стабилизация центральной гемодинамики путем введения противошоковых кровезаменителей. Выбор препаратов определяется их фармакодинамическими и реологическими свойствами. Чаще всего используют среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополиглюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают ОЦК в результате перехода в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты нормализуют АД и центральное венозное давление, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию в силу своих коллоидно-осмотических свойств. Дозы препаратов составляют в среднем 400-1200 мл. Растворы вводят в/в струйно или капельно. В зависимости от состояния пациента также применяется желатиноль (400-800 мл) как противошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает хорошими реологическими свойствами, улучшает микроциркуляцию. Из других противошоковых средств широко используются раствор Рингера (500 мл) и 5% раствор глюкозы (400-600 мл) в/в.

При травматическом шоке Ш-IV степени дополнительно одномоментно вводят 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона в/в.

Обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря, учет почасового диуреза. Контроль состояния больного и эффективности терапии по соотношению артериального давления, почасового диуреза, ЦВД, периферического кровенаполнения.

Самой характерной чертой травматического шока в раннем возрасте является способность детского организма длительно удерживать нормальный уровень артериального давления даже после тяжелой травмы. Длительная и стойкая централизация кровообращения при отсутствии соответствующего лечения внезапно сменяется декомпенсацией гемодинамики. Поэтому, чем младше ребенок, тем более неблагоприятным прогностическим признаком при шоке является артериальная гипотония.

При оказании доврачебной помощи :

Восстановить внешнее дыхание

Остановить наружное кровотечение

Введение обезболивающих средств (2%-1,0 промедол)

Транспортная иммобилизация

При нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5%-1,0 эфедрин, 2мл кордиамина

ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности)

Эвакуация в первую очередь.

Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма, для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию.

Стандартная схема инфузионной терапии:

Полиглюкин 400мл

Лактасол 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300мл

Гидрокортизон 125мл или преднизолон 60мг

Глюкоза 20%-600мл

Раствор Рингера 1000мл

Инсулин 40ЕД (20ЕД в/вс глюкозой,20ЕД п/к).

После проведения противошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи. Во всех случаях ТШ показана госпитализация

Травматический шок – ответная реакция организма, имеющая генерализованный характер, на какую-либо тяжелую физическую травму. При сильной кровопотере травматический шок так же называют геморрагическим шоком.

Причины возникновения травматического шока.

Основными пусковыми факторами возникновения травматического шока являются множественные тяжелые комбинированные и сочетанные травмы и повреждения вкупе с сильной кровопотерей и болевыми синдромами, провоцирующие ряд серьезных изменений в организме, которые направлены на восстановление и возмещение утраченных, а так же поддержание основных жизненных функций.

Первым ответом организма на травму является выброс большого количества катехоламинов, таких как адреналин и норадреналин и т.д. Под влиянием сильно выраженного биологического действия этих веществ кровообращение кардинально перераспределяется. Объем циркулирующей крови из-за массивной кровопотери снижается, и поэтому не может полностью обеспечить оксигенацию тканей и органов на периферии из-за сохраненного объема кровоснабжения, вследствие чего артериальное давление резко понижается.

Катехоламины провоцируют периферический вазоспазм, который блокирует циркуляцию крови в капиллярах на периферии. Состояние усугубляется низким артериальным давлением, развивается метаболический ацидоз. Наибольший процент объема циркулирующего кровоснабжения находится в магистральных сосудах, тем самым поддерживая такие жизненно важные органы, как сердце, легкие, головной мозг.

Описанное явление имеет термин «централизация кровообращения». Следует учитывать, что на долгий срок компенсацию кровоснабжения оно обеспечить не может, поэтому помощь пострадавшему необходимо оказать как можно быстрее. При отсутствии противошоковых мероприятий метаболический ацидоз начинает переходить из периферического в централизованный, вызывая тем самым синдром полиорганной недостаточности, который без лечения приводит к смерти.

Фазы травматического шока.

Травматический шок, как и любой другой, имеет две фазы, следующие по очереди друг за другом:

Фаза возбуждения – эректильная. По длительности она короче следующей фазы, имеет следующие признаки: беспокойный бегающий взгляд, повышение артериального давления, сильное психоэмоциональное возбуждение, тахикардия, гиперестезия, тахипноэ, бледность кожных покровов;

Фаза торможения – торпидная. Первая фаза переходит в фазу торможения, это является свидетельством утяжеления и усиления шоковых изменений. Пульс становится нитевидным, артериальное давление снижается вплоть до коллапса, сознание нарушается. Человек малоподвижен, к окружающим действиям безучастен.

Фаза торможения имеет четыре степени тяжести:

1-я степень. Наблюдается легкий ступор, частота сердечных ударов до 100 уд/мин, кровопотеря составляет 15-25% от всего объема крови, верхнее артериальное давление (АД) не меньше 90-100 мм рт. ст., диурез в норме;

2-я степень. Явный ступор, развивается тахикардия до 120 ударов в минуту, верхнее АД не меньше 70 мм рт. ст., мочеиспускание нарушается, отмечается олигурия;

3-я степень. Сопор, частота сердечных сокращений более 140 уд/мин, верхнее АД не более 60 мм рт. ст., кровопотеря составляет более 30% от всего объема крови, мочеотделение вообще отсутствует;

4-я степень. Состояние комы, на периферии пульс отсутствует, проявляется патологическое дыхание и полиорганная недостаточность, верхнее АД определяется ниже чем 40 мм ртутного столба, кровопотеря составляет более 30% от всего объема крови. Такое состояние следует расценивать как терминальное.

Диагностика травматического шока.

При диагностике данного заболевания важную роль играет тип травмы.

Тяжелые степени травматического шока обычно наблюдаются при:

Переломах бедренных костей (открытых или закрытых оскольчатых)

Травме живота в совокупности с травмой 2-х или более паренхиматозных органов

Ушибе или переломе черепа с черепно-мозговой травмой

Множественных переломах ребер с повреждением или без повреждения легких.

При диагностике крайне важно определять показатели артериального давления и пульса, т.к. они дают представление о степени тяжести шока.

В реанимации производят наблюдение за другими показателями, в частности за диурезом и венозным давлением, которые помогают составить картину патологических изменений сердечно-сосудистой системы и степени тяжести полиорганной недостаточности.

Мониторинг венозного давления позволяет судить о нарушении сердечной деятельности, либо при низких показателях – о наличии продолжающегося кровотечения.

Показатели диуреза позволяют определить состояние функции почек.

Неотложная помощь при возникновении травматического шока.

Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении. По возможности нужно устранить наружное кровотечение. Если кровь истекает из артерии, то жгут накладывают выше места кровотечения на 15-20 см. Венозное кровотечение требует давящей повязки на само место травмы.

При отсутствии повреждений органов грудной и брюшной полости и 1-й степени тяжести шока больному можно дать теплый чай, обернуть одеялом.

1-процентным раствором промедола, введенным внутривенно, можно устранить выраженный болевой синдром.

Если человек перестал дышать, то необходимо делать искусственное дыхание, при отсутствии сердцебиения необходима сердечно-легочная реанимация, пациент должен быть доставлен в медицинское учреждение немедленно.