Признаки гладкого течения послеоперационного периода. Что может эндоскопическая абдоминальная хирургия? Основные направления ухода за больным
1. Эндоскопическая хирургия панкреатобилиарной системы: лапароскопическая холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, ретроградная панкреатохолангиография, билиарная литотрип-сия, эндопротезирование при обструкции желчных протоков на разных уровнях.
2. Хирургия желудка: лапароскопическая ваготомия, дренирующие антирефлюксные операции, ушивание прободной язвы, резекция желудка.
3. Эндохирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Лапароскопическая аппендэктомия.
5. Резекция Меккелева дивертикула.
6. Лапароскопическая герниопластика паховых и бедренных грыж.
7. Лапароскопическая резекция толстой кишки, экстирпация прямой кишки.
8. Наложение двухствольной стомы при острой обтурацион-ной кишечной непроходимости.
9. Адгезиолиз при ранней спаечной кишечной непроходимости и дезинвагинация кишечника.
10. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости.
11. Эндохирургическое удаление и дренирование ложных кист поджелудочной железы.
12. Эндоскопическая санация забрюшинных флегмон у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза.
13. Лапароскопическая поясничная симпатэктомия у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
14. Лапароскопическое лечение отдельных форм перитонита.
15. Ланароскопическая гепатофренопексня (операция Кальба - Оппеля - Шалимова) при осложненном циррозе печена.
16. Лапароскопическая криодеструкция метастатических очагов в печени.
Сестринский процесс в предоперационном периоде:
Периоперативный период - время с момента приема решения об операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).
Периоперативный период включает :
1. Предоперационный период (подготовка к операции).
2. Интраоперационный период - время выполнения хирургического вмешательства.
3. Послеоперационный период - ведение больного после операции.
Хирургические операции могут быть :
1. Экстренные - проводятся по жизненным показаниям сразу после госпитализации или после кратковременной подготовки больного (при кровотечениях, прободении полых органов, повреждении органов брюшной полости, острых гнойно-воспалительных заболеваниях и др.).
2. Срочные - выполняются в сроки от 24 до 48 часов после поступления больного, если консервативное лечение безуспешно (кишечная непроходимость, о. холецистит).
3. Плановые - выполняются после необходимого обследования и подготовки больного хроническим заболеванием, медленно развивающимся и не создающим непосредственной угрозы жизни больного.
Основные задачи при подготовке к операции:
1. Уточнить диагноз, показания к операции, сроки её выполнения.
2. Выполнить функциональное состояние органов и систем (сопутствующие заболевания).
3. Максимально скорректировать выявленные нарушения.
4. Провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.
Предоперационный период состоит из 2-х этапов: диагностического и предоперационной подготовки.
Минимальное предоперационное обследование включает : ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rн-фактора, время свертывания крови, ОАМ, кал на яйца глист, обследование на СПИД, сифилис и гепатиты, ЭКГ лицам старше 40 лет, ректальный осмотр, гинекологический осмотр, справка от стоматолога о санации полости рта, данные осмотра терапевта.
Предоперационная подготовка:
1.Психологическая подготовка - целью её является успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Все разъяснения больному или его родственникам по поводу предстоящей операции, её характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только близким родственникам больного.
Перед операцией должно быть получено письменное согласие больного на операцию. Если больной без сознания согласие на операцию дают его родственники.
2. Соматическая подготовка - основная цель - коррекция нарушенных функций органов и систем, возникающих вследствие основного или сопутствующих заболеваний, создания резерва функциональных возможностей этих органов и систем. Особое внимание уделяют профилактике эндогенной инфекции (выявляют хронические очаги инфекции и санируют их).
3. Специальная подготовка - обусловлена характером заболевания, локализацией патологического очага, на котором выполняется операция.
| Общие принципы | Экстренная операция | Плановая операция |
| Подготовка операционного поля | Одноэтапная (перед операцией) | двухэтапная (накануне и в день операции) |
| Опорожнение желудка | Промывание желудка или отсасывание его содержимого по показаниям | Легкий ужин накануне в 17-18 ч. Воздержание от еды и питья в день операции |
| Опорожнение кишечника | Не проводится | Очистительные клизмы вечером накануне операции |
| Опорожнение мочевого пузыря | самостоятельное мочеиспускание или катетеризация (по показаниям) | Самостоятельное мочеиспускание перед подачей в операционную |
| Премедикация | Короткая: промедол 2% -1мл, атропин 0,01 мг\кг, димедрол 0,3 мг\кг | Вечерняя - накануне операции по схеме анестезиолога, Утренняя - короткая: промедол, атропин, димедрол. |
Операция на толстом кишечнике требует бесшлаковой диеты, приема слабительных, назначения сульфаниламидов, очистительных клизм до чистых промывных вод.
Особое внимание следует уделять детям и больным пожилого и старческого возраста, не допускать переохлаждения, следить за диетой, особенно у больных диабетом, дозы лекарственных средств подбирать в соответствии с возрастом и учетом индивидуальной переносимости препаратов.
Непосредственная подготовка к операции экстренной и плановой:
Минимальная подготовка производится у экстренных больных при кровотечениях, шоке.
Медицинская сестра должна проверить наличие линз и съёмных протезов у больного. Доставка больного в операционную проводится осторожно, избегая резких движений и толчков на креслах - каталках или носилках - каталках. Последние покрываются клеенкой, заправляются чистой простыней и одеялом. Транспортировка осуществляется на каталке хирургического отделения, в предоперационной больного перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционную, где перекладывают на операционный стол, в положение, необходимое для данной операции. Верхние конечности и нижние конечности прикрепляют к операционному столу. Ответственность за транспортировку возлагается на постовую медицинскую сестру.
Лекция № 8. Тема: «Планирование и оценка сестринской деятельности в послеоперационном периоде».
Послеоперацио́нный пери́од – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший - от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).
Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.
Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание. При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких. К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств. Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания. Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больного переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж. Послеоперационная пневмония развивается на 2-5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др. Хирургическая операция и наркоз вызывают ответную реакцию организма. Эти изменения носят общий характер и направлены на восстановление гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). При неосложненном послеоперационном периоде реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней.
Характеристика «гладкого» послеоперационного периода:
| Симптомы | Причины | Деятельность м/с |
| 1.Боль в области послеоперационной раны | Травматичность операции, нервное возбуждение | Хорошая анестезия, щадящая техника операции, удобное положение в постели, ношение бандажа, анальгетики: наркотические (фентанил, промедол), ненаркотические (анальгин, баралгин). |
| Нарушение сна | боль, кровопотеря, нервное возбуждение | Удобное положение в кровати, проветривание палаты. Восполнение кровопотери, снотворные препараты. |
| Повышение t тела не выше 37,9 гр. | Травматичность операции, реакция организма на всасывание белков в зоне операции, кровопотеря. | Измерение и регистрация t тела, осмотр кожных покровов (потоотделение), смена нательного и постельного белья, пузырь со льдом к голове, восполнение кровопотери. |
| Дрожь, озноб | Общая анестезия | Согреть постель, грелки к ногам. |
| Учащение дыхания | Измерение и регистрация количества дыхательных движений, удобное положение в постели, восполнение кровопотери. | |
| Тахикардия | Травматичность операции, кровопотеря | Измерение и регистрация пульса, восполнение кровопотери. |
| Снижение АД | Травматичность операции, кровопотеря | Измерение и регистрация АД, восполнение кровопотери. |
| Острая задержка мочи | Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента. | Измерение и регистрация количества введенной и выведенной жидкости, изоляция пациента (отдельная палата), рефлекторные меры (включить кран, тепло на лонную область), катетеризация мочевого пузыря. |
| Изменение состава крови (лейкоцитоз, снижение Нв, количества эритроцитов) | Реакция организма на всасывание белков в зоне операции. | Провести клинические анализы крови. |
Основные ранние послеоперационные осложнения:
| Осложнения | Причины | Профилактика | Деятельность м/с |
| Кровотечение, гематома | Соскальзывание лигатуры, понижение свертываемости крови | Холод на рану, измерять АД, PS, наблюдать за повязкой, следить за цветом слизистых, коагулянты | Вызвать врача: приготовить: аминокапроновую кислоту, хлористый кальций, викасол, одноразовую систему, готовить пациента. |
| Инфильтрат, нагноение | Попадание инфекции, грубые манипуляции, наличие некротизированных тканей | Измерять t тела, соблюдать правила асептики при перевязках, проводить щадящие перевязки. | Сообщить врачу, сухое тепло, УФО, УВЧ, снятие швов, разведение краев раны, дренирование АБ. |
| Расхождение п/операционной раны | Развитие гнойного воспаления, раннее снятие швов, снижение процессов регенерации (СД, авитаминоз, истощение, кашель, запоры). | Соблюдать правила асептики при перевязках, своевременно снять швы, следить за дыханием, за стулом, профилактика пневмоний, метеоризма. | Сообщить врачу, вторичные швы при расхождении раны, лечить возникшее гнойное воспаление. |
| ШОК | Невосполненная кровопотеря, возбуждение нервной системы | Положение Транделенбурга измерять PS, АД | Вызвать врача, снять боль (анальгетики), восполнить кровопотерю. |
| Послеоперационный психоз | Психическая травма, характер психической деятельности больного, возраст | Хорошая психологическая подготовка, фиксировать пациента к кровати, обеспечить хороший сон | Вызвать врача, снять боль, дать снотворное. |
| Бронхиты, пневмонии | Нарушение вентиляции легких - застой, переохлаждение. | Активная п/о подготовка, Положение Фовлера, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, оксигенотерапия, исключить переохлаждение | Вызвать врача: отхаркивающие препараты, банки, горчичники, ингаляции, хорошее обезболивание. |
| Сердечно-сосудистая недостаточность | Шок, кровопотеря, гипоксия | активная п/о подготовка, положение Транделенбурга, измерение АД, PS, оксигено- терапия | Вызвать врача: сердечные, тонизирующие средства, восполнение кровопотери. |
| Тромбоз вен | Замедление кровотока, повышение свертываемости крови | Бинтование конечностей эластичным бинтом, раннее вставание, возвышенное положение конечностей. | Вызвать врача: дезагреганты (реополиглюкин, анальгин), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), анализы крови (тромбоциты, свертываемость, протромбиновый индекс), ежедневные инфузии жидкостей. |
| Отрыжка, тошнота, рвота, регургитация | Парез органов ЖКТ | Положение на спине (голову набок) или на боку, приготовить лоток, полотенце, воду для полоскания рта, отсасывание содержимого желудка, промыть желудок. | Вызвать врача, атропин 0,1% -п\к, в\м, церукал - в\м, в/в, аминазин 2,5% - в\м, в\в. |
| Метеоризм | Парез органов ЖКТ | Полусидячее положение (Фовлера), дыхательная гимнастика, отсасывание содержимого желудка, промывание желудка (2% р-р соды, 50-100 мл), гипертоническая клизма, газоотводная трубка. | Вызвать врача, 10% р-р NaCl 30-40 мл в\в, паранефральная или перидуральная блокада, прозерин 0,05% -п\к, ФТО (диодинамотерапия). |
| Перитонит | Расхождение швов на стенках органов ЖКТ, заболевание органов брюшной полости | Следить за внешним видом пациента, измерять t тела, наблюдать за повязкой. | Вызвать врача, готовить к экстренной релапаротомии, дренирование брюшной полости, АБ, дезинтоксикационная терапия. |
| Внутреннее кровотечение | Соскальзывание лигатуры с сосуда, выхождение тромба из сосуда | Измерять АД, пульс, наблюдать за повязкой, следить за цветом слизистых, коагулянты. | Вызвать врача, готовить к экстренной релапаротомии. |
| Острый паротит | Нарушение оттока слюны, обезвоживание, истощение | Тщательный туалет полости рта, давать жевать сухари и сосать дольки лимона. | Вызвать врача, пилокарпин 1% закапывать в рот, УВЧ, АБ, инфузионная терапия. |
| Анурия | Интоксикация, нервно-рефлекторные расстройства | Следить за диурезом, изолировать больного, рефлекторные мероприятия. | Вызвать врача, спазмолитики, паранефральная новокаиновая блокада, диуретики. |
| Пролежни | Истощение, вынужденное положение на спине, нарушение трофики при повреждении спинного мозга | Тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание больного, подкладной круг, ватно-марлевые кольца, своевременная смена нательного и постельного белья, простыня без складок, противопролежневый матрас. | Сообщить врачу, иссечение некротических тканей, химические антисептики, протеолитические ферменты. |
Поздние послеоперационные осложнения:
Могут возникнуть после выписки больного из стационара.
К ним относятся : 1) болезнь оперированного желудка;2) спаечная болезнь;3) фантомные боли после ампутации конечности;4) лигатурные свищи;5)послеоперационные грыжи; 6) образование келоидного рубца.
Хирургическая операция и наркоз вызывают определенные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирургического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.
При уходе за пациентом медицинская сестра должна знать:
В первое время действует правило «ничего внутрь»
физиологические показатели АД, ЧДД, ЧСС:
n Первый час измеряют каждые 15 мин
n Следующие 2 часа – 30 мин.
n Профилактика легочных осложнений: изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2-3 ч; спиротренажер - каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.
n Проводится профилактика застойных явлений.
n Выполняют назначения врача.
Возможные осложнения после операции, со стороны органов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия). Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынужденным положением пациента.
Основные ранние послеоперационные осложнения
| Осложнение | Причины | Профилактика | Лечение |
| Кровотечение, гематома | Соскальзывание лигатуры; понижение свертываемости крови | Холод на рану, измерять АД, следить за цветом слизистых. | Вызвать врача; приготовить: аминокапроновую кислоту, хлористый кальций, дицинон, викасол, одноразовую систему для инфузии, готовить пациента к повторной остановке кровотечения. |
| Инфильтрат, нагноение | Попадание инфекции; грубые манипуляции; наличие наркотизированных тканей. | Измерять температуру тела; соблюдать правила асептики при перевязках; проводить щадящие перевязки | Сообщить врачу; снятие швов; разведение краев раны; дренирование; антибиотики |
| Расхождение послеоперационной раны | Развитие гнойного воспаления; раннее снятие швов; снижение процессов регенерации (сахарный диабет, авитаминоз, истощение; кашель; запоры | Соблюдать правила асептики при перевязках; своевременно снимать швы с учетом имеющихся заболеваний; следить за дыханием; следить за стулом; профилактика пневмоний, метеоризма. | Сообщить врачу; вторичные швы; лечить возникшее гнойное воспаление. |
| Шок | Невосполненная кровопотеря; возбуждение нервной системы | Положение Транделенбурга; измерять пульс и АД | Вызвать врача; снять боль (аналгетики); восполнить кровопотерю |
| Послеоперационный психоз | Психическая травма; характер психической деятельности больного; возраст | Хорошая психологическая подготовка; фиксировать пациента в кровати; обеспечить хороший сон | Вызвать врача; снять боль (аналгетики); дать снотворное; восполнить кровопотерю. |
| Бронхиты, пневмонии | Нарушение вентиляции лёгких –застой; переохлаждение | Активная предоперационная подготовка; полусидячее положение; дыхательная гимнастика; вибрационный массаж; оксигенотерапия; исключить переохлаждение | Вызвать врача; отхаркивающие препараты; банки; горчичники; ингаляции. |
| Сердечно-сосудистая недостаточность | Шок; кровопотеря; гипоксия | Активная предоперационная подготовка; положение Транделенбурга; измерять АД, пульс; оксигенотерапия | Вызвать врача; сердечные, тонизирующие средства; восполнить кровопотерю |
| Тромбоз вен | Замедление кровотока; повышение свертываемости крови | Бинтование конечностей эластичным бинтом; раннее вставание; возвышенное положение конечностей | Вызвать врача; антикоагулянты (гепарин) реополиглюкин, анализы крови (тромбоциты, свертываемость, протромбиновый индекс); ежедневное введение жидкостей |
| Отрыжка, тошнота, рвота | Парез кишечника | Положение на спине (голову набок) или на боку; приготовить лоток, полотенце, воду для полоскания рта; отсасывать содержимое желудка; промывать желудок | Вызвать врача; атропин 0,1٪ - п./к или в/м; церукал 1 мл –в/м, в/в; аминазин 2,5%- в/м, в/в |
| Метеоризм | Парез кишечника | Полусидячее положение; дыхательная гимнастика; отсасывать содержимое желудка; промывать желудок (2% раствор соды, 50-100 мл); гипертоническая клизма; газоотводная трубка | Вызвать врача; 10% р-р натрия хлорида 30 мл в/в; паранефральная или перидуральнаяблокада; прозерин 0,05% п/к; ФТО (диодинамотерапия) |
| Перитонит | Расхождение швов на стенках органов ЖКТ; заболевание органов брюшной полости | Следить за внешним видом пациента; измерять температуру тела; наблюдать за повязкой | Вызвать врача; готовить к экстренной релапаротомии; дренирование брюшной полости; антибиотики; дезинтоксикационная терапия |
| Острый паротит | Нарушение оттока слюны; обезвоживание; истощение | Тщательный туалет полости рта; давать жевать резинку и сосать дольки лимона | Вызвать врача; пилокарпин 1% закапывать в рот; УВЧ; антибиотики; инфузионная терапия |
| Пролежни | Истощение; вынужденное положение на спине; нарушение трофики при повреждении спинного мозга | Профилактика по ОСТу | Сообщить врачу; иссечение некротической ткани; антисептики; протеолитические ферменты |
Борьба с парезом
Лекция 8
Операционный период
Как толъко больной пересекает границу операционного блока,
начинается время отсчета самого операционного периода, который состоит из следующих этапов::
Укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства положение;
Введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;
Подготовка операционного поля,
- выполнение оперативного вмешательства (доступ, основной момент, восстановление целостности тканей);
Выведение больного из наркоза.
Основным этапом операционного периода, определяющим время пребывания больного в операционной, является этап выполнения оперативного вмешательства. Длительность этого этапа во многом зависит от того, насколько точно определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операционной бригады к выполнению основного момента операции.
По окончании операции, как только больной пересекает границу оперционного блока, начинается послеоперационный период.
Послеоперационный период – период времени от момента окончания операции до полного выздоровления больного. Длительность в каждом случае различна и во многом зависит от характера заболевания, объема оперативного вмешательства и, естественно, от состояния больного.
Правильное ведение послеоперационного периода является одной из важных задач хирургии и требует от врача глубоких медицинских знаний и большого опыта.
В 30-х годах нашего столетия французский хирург R.Leriche предлагал для послеоперационного периода название «послеоперационная болезнь». Позже различные хирургические школы провели весьма разнообразную работу по изучению "послеоперационной болезни" с точки зрения патологии, морфологии, клиники и лаборатории, особенно биохимических исследований, и, конечно, с точки зрения борьбы с этой "болезнью".
Каждому хирургу известны два типа течения послеоперационного периода - "гладкий" и "осложненный". При "гладком" послеоперационном периоде врач не обнаруживает никаких признаков "болезни", а видит то, что С.М.Богословский обозначал термином "патологическое состояние". На наш взгляд лучше использовать термин "послеоперационное состояние".
Естественно, ни один человек в послеоперационном периоде не может быть назван здоровым, так как в его организме происходят изменения, которые не характерны для организма здорового человека. Однако при гладком течении послеоперационного периода имеет место "готовность" организма больного к тем изменениям, которые естественны для оперативного вмешательства. Она возникает как защитная реакция организма на операционную травму. Поэтому говорить о послеоперационной болезни следует в тех случаях, когда в послеоперационном периоде эта защитная реакция выражена слабо и возникают различные осложнения.
Тем не менее, хорошо известно, что послеоперационное состояние может легко перейти в послеоперационную болезнь, если будут допущены ошибки при ведении послеоперационного периода.
Каждая операция является серьезным испытанием для организма больного. Она нарушает выработанное равновесие тканевой, нервной и гормональной систем, вызывает различные изменение процессов кроветворения и обмена веществ.
Общая реакция организма на операционную травму проявляется прежде всего изменениями в системе кроветворения . Эти изменения касаются главным образом состава белой крови и выражаются гиперлейкоцитозом за счет увеличения нейтрофилов, в основном сегментированных..
Послеоперационный период - период времени от момента окончания операции до полного выздоровления больного. Длительность в каждом случае различна и во многом зависит от характера заболевания, объема оперативного вмешательства и, естественно, от состояния больного.
Правильное ведение послеоперационного периода является одной из важных задач хирургии и требует от врача глубоких медицинских знаний и большого опыта.
В 30-х годах нашего столетия французский хирург R. Leriche предлагал для послеоперационного периода название "послеоперационная болезнь". Позже различные хирургические школы провели весьма разнообразную работу по изучению "послеоперационной болезни" с точки зрения патологии, морфологии, клиники и лаборатории, особенно биохимических исследований, и, конечно, с точки зрения борьбы с этой "болезнью".
Каждому хирургу известны два типа течения послеоперационного периода - "гладкий" и "осложненный". При "гладком" послеоперационном периоде врач не обнаруживает никаких признаков "болезни", а видит то, что С.М. Богословский обозначал термином "патологическое состояние". На наш взгляд лучше использовать термин "послеоперационное состояние".
Естественно, ни один человек в послеоперационном периоде не может быть назван здоровым, так как в его организме происходят изменения, которые не характерны для организма здорового человека. Однако при гладком течении послеоперационного периода имеет место "готовность" организма больного к тем изменениям, которые естественны для оперативного вмешательства. Она возникает как защитная реакция организма на операционную травму. Поэтому говорить о послеоперационной болезни следует в тех случаях, когда в послеоперационном периоде эта защитная реакция выражена слабо и возникают различные осложнения.
Тем не менее, хорошо известно, что послеоперационное состояние может легко перейти в послеоперационную болезнь, если будут допущены ошибки при ведении послеоперационного периода.
Каждая операция является серьезным испытанием для организма больного. Она нарушает выработанное равновесие тканевой, нервной и гормональной систем, вызывает различные изменение процессов кроветворения и обмена веществ.
Общая реакция организма на операционную травму проявляется, прежде всего, изменениями в системе кроветворения . Эти изменения касаются главным образом состава белой крови и выражаются гиперлейкоцитозом за счет увеличения нейтрофилов, в основном сегментированных.
Исследования А.В. Мартынова показали, что в результате операции в крови больного имеет место некоторое уменьшение количества эритроцитов и заметное уменьшение, особенно ко 2-3 дню, количества тромбоцитов. Последнее отражается на свертываемости крови. А понижение свертываемости крови способствует развитию некоторых серьезных послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде отмечается увеличение СОЭ, особенно после больших операций, выполненных под наркозом.
Для послеоперационного периода характерно развитие различной степени нарушений обмена веществ . Наибольшие изменения при этом претерпевает водный обмен , поскольку после операции может возникнуть обезвоживание организма. Нарушение водного обмена сопровождается ацидозом, повышением вязкости крови, появлением сухости кожи. Признаками дегидротации являются: повышенная жажда, сухость во рту, сухой язык, уменьшение количества мочи при высоком удельном весе ее.
М.Ф. Камаев (1939) установил, что потеря воды организмом в послеоперационном периоде происходит внепочечным путем.
Усиленной потере воды тканями организма в послеоперационном периоде способствует усиленный распад белка, обильное потоотделение, рвота. При этом организм теряет хлориды, возникает отрицательный азотистый баланс.
Усиленная потеря жидкости в послеоперационном периоде сопровождается уменьшением содержания хлоридов в крови. По данным Л.С. Бекермана (1939) падание содержания хлоридов в крови на 10-30 % не отражается на состоянии организма больного. Более значительное уменьшение содержания хлоридов в организме может привести к нарушению калий-натриевого соотношения.
Известно, что обмен натрия и калия регулируется гормонами коры надпочечников. При обеднении организма хлористым натрием функция горы надпочечников усиливается. Однако, после кратковременного усиления она заметно ослабевает, что влечет за собой выход солей калия из тканей и повышение их концентрации в крови. Это в свою очередь оказывает токсическое действие на центральную и периферическую нервную систему.
Нарушение функции ЦНС приводит к изменению функции поджелудочной железы, надпочечника гипофиза, принимающих участие в регуляции углеводного обмена, что проявляется развитием гипергликемии и гликозурии.
Гипергликемия может возникнуть как в результате повышенного образования сахара за счет уменьшения выработки инсулина поджелудочной железой, так и в результате уменьшения его усвоения тканями, а также из-за усиленного распада гликогена в печени.
По мнению ЕЛ. Березова существенная роль в развитии послеоперационной гипергликемии принадлежит эмоциональному фактору. Он считал, что под влиянием эмоционального возбуждения в кровь поступает значительное количество адреналина, который и усиливает распад гликогена в печени (эмоциональная гипергликемия ).
Как показали исследования Е.Л. Барезова (1928), гипергликемия в послеоперационном периоде возникает у подавляющего (90 %) большинства больных. При этом количество сахара в крови может увеличиться на 36,5-80 % по сравнению с первоначальным, дооперационным уровнем. Однако эта гипергликемия обычно держится 3-4 дня и количество сахара в крови постепенно самостоятельно снижается до нормальных показателей.
В.А. Оппель обнаружил, что нарушение углеводного обмена после операции приводит к появлению ацетонурии и назвал это состояние "малым хирургическом диабетом".
В послеоперационном периоде может возникнуть нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в крови больного в сторону ацидоза.
Клиническая картина послеоперационного ацидоза выражается тошнотой, головокружением, рвотой, парезом кишечника с задержкой газов, головной болью, бессонницей. В большинстве случаев послеоперационный ацидоз не является серьезном осложнением.
В послеоперационном периоде отмечается нарушение белкового обмена. Любой патологический процесс у хирургического больного сопровождается усиленным сгоранием белков в организме. Еще более истощаются белковые запасы в организме больного при энергетических затратах во время операции и в послеоперационном периоде. После операции, особенно у тяжело больных, выделение азота почками всегда повышается, что указывает на усиленный распад белков и не является следствием недостаточности почек. Поэтому в послеоперационном периоде нередко наблюдается гипопротеинемия. Особенно она бывает выражена после операций на желудочно-кишечном тракте, а такта после больших кровопотерь, и обусловлена недостаточным введением белков с пищей. Одновременно с понижением количества белка происходит сдвиг соотношений во фракциях белка в сторону увеличения глобулинов, среди которых четко увеличивается фракция фибриногена.
Как показали исследования, в послеоперационном периоде претерпевает различные нарушения и витаминный обмен. Известно, что в организме человека витамины не вырабатываются, а поступают в него с пищей. Поэтому в тех случаях, когда после операции больной длительное время не может принимать пищу естественным путем, у него развивается авитаминоз. Отсутствие витаминов способствует нарушению функции вегетативного отдела нервной системы, регулирующего трофические процессы в тканях, а это ведет к расстройству внутритканевого обмена.
Подводя итог сказанному выше, следует отметить, что в послеоперационном периоде в организме больного происходят довольно серьезные нарушения. Характер этих нарушений во многом зависит от объема операции - он тем значительнее, чем серьезнее оперативное вмешательство. Поэтому знание предполагаемого объема оперативного вмешательства должно определить план ведения послеоперационного периода. Это особенно важно в тех случаях, когда в дооперационном периоде приходится прилагать большие усилия для нормализации гомеостаза у больного.
Однако не следует всякое изменение гомеостаза в послеоперационном периоде принимать за "болезнь". Известно, что возникающие после небольших операций изменения гомеостаза, самостоятельно восстанавливаются. Поэтому нет необходимости осле каждой операции проводить активную корригирующую терапию, а приступать к ней надо лишь при необходимости, которая устанавливается по данным лабораторного контроля показателей гомеостаза.
Тем не менее, в послеоперационном периоде, когда больному приходится ограничить прием жидкости и пищевых продуктов, необходимо восполнить объем жидкости, электролитов, белка, углеводов путем их внутривенного введения. Для этого больному назначается вливание физиологического раствора хлористого натрия, 5-10 % растворы глюкозы, введение витаминов С, группы В и пр.
Наблюдение за больным.
В течение 2 часов, а после операций на ЖКТ в первые 6 часов, поить и кормить больного запрещается для профилактики рвоты.
Медсестра находится у постели больного до полного восстановления сознания, следит, чтобы:
Пациент не упал,
Контроль состояния сознания,
Контроль цвета кожи и слизистых,
Контроль пульса, АД, ЧДД.
В дальнейшем дополнительно контролируются:
Температура,
Отхождение стула и газов,
Количество введенной и выделенной (с мочой – почасовой и суточный диурез, из плевральной или брюшной полости по дренажам) жидкости,
Контроль состояния повязки, отделяемого дренажей, с целью выявления кровотечения,
Контроль положения зонда в желудке.
В первые сутки медсестра контролирует все показатели каждый час.
Все данные регистрируются в истории болезни.
Обо всех изменениях немедленно сообщается врачу!
5. Признаки нормального «гладкого» течения послеоперационного периода.
Происходят умеренные реактивные изменения в первые 2-3 дня после операции:
1. Боль в области послеоперационной раны требует введения анальгетиков ненаркотических или наркотических в первые дни до 3 раз в сутки, затем на ночь.
Детям лучше ненаркотические анальгетики, а из наркотических в крайних случаях – дипидолор.
2. Нарушение сна.
3. Повышение температуры не выше 37,9°С требует ухода за кожей и смены белья.
4. Дрожь, озноб требует согревания постели, грелки к ногам.
5. Учащение дыхания.
6. Тахикардия.
7. Незначительное снижения АД.
8. Острая задержка мочи требует прежде всего изоляции пациента ширмой, рефлекторных методов стимуляции мочеиспускания (включить кран, тепло на лонную область), при неэффективности катетеризация мочевого пузыря.
9. Изменения в ОАК: лейкоцитоз, снижение тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина.
Делятся на ранние (возникают в раннюю и позднюю послеоперационные стадии) и поздние (возникают в реабилитационную стадию).
Ранние осложнения:
I. Местные – со стороны послеоперационной раны:
1. Кровотечение – самое грозное осложнение, возникает чаще в первые сутки после операции, требует пузыря со льдом на рану, введения коагулянтов и повторной операции.
2. Инфильтрат или нагноение операционной раны , появляются гиперемия, отек, усиление боли, в стадию инфильтрата сухое тепло, в стадию нагноения снятие швов, разведение краев раны и дренирование.
3. Расхождение послеоперационной раны часто при нагноении.
II. Общие осложнения:
1. Со стороны нервной системы:
Послеоперационный психоз.
2. Со стороны дыхательной системы:
Бронхиты и пневмонии,
Острая дыхательная недостаточность.
3. Со стороны сердечно-сосудистой системы:
Острая сердечно-сосудистая недостаточность: шок, коллапс,
Тромбоз вен.
4. Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- тошнота, рвота требует введения церукала 1 мл в/м или в/в по назначению врача.
Метеоризм и запоры,
Перитонит,
Внутреннее кровотечение,
Острый паротит.
5. Со стороны мочевыделительной системы:
Острая почечная недостаточность.
6. Со стороны кожи:
Пролежни.
7. Основные направления ухода за больным:
1. Уход за повязкой, дренажами:
Профилактика и выявления кровотечений, инфицирования,
Смена повязки не требуется при ее незначительном промокании серозным содержимым.
2. Профилактика пролежней:
Уход за кожей,
Изменение положения в постели,
Противопролежневые матрацы,
Кровать КЛИНИТРОН.
3. Профилактика пневмоний:
- раннее поворачивание в постели,
Положение полусидя с первых суток,
Дыхательная гимнастика и вибромассаж грудной клетки,
Оксигенотерапия по назначению врача,
Исключать переохлаждения,
Санация ТБД при ИВЛ или уход за трахеостомой,
Обезболивание, введение антибиотиков и выполнение других назначений врача.
4. Профилактика тромбоэмболий:
- бинтование ног эластичным бинтом,
Возвышенное положение конечностей,
Раннее вставание.
5. Борьба с парезом кишечника:
- постановка газоотводной трубки,
Гипертоническая клизма,
Введения прозерина 0,05% 1 мл п/к по назначению врача,
После операций противопоказана сифонная клизма!
6. Профилактика острого паротита:
Тщательный уход за полостью рта (полоскание 2% раствором соды, 2% борной кислотой), губы и язык смазывают стерильным глицерином,
Жевать сухарики и сосать дольки лимона для усиления выделения слюны.
7. Профилактика восходящей инфекции МВП:
Гигиенические процедуры – подмывание,
Асептика при катетеризации.
7. Кормление согласно назначения врача – постепенное расширение питания от нулевого стола до №15.
8. Уход за центральным или периферическим венозным катетером
Для профилактики осложнений и выполнения внутривенных вливаний,
Пожилым инфузию проводят медленно капельно.
При уходе за больными в послеоперационном периоде работать с стерильных перчатках, использовать для обработки только стерильный материал.