Реплантация или эффективный метод возвращения зуба на свое место. Отстроченная реплантация травмированных зубов Реплантация зуба показания и противопоказания презентация

РЕПЛАНТАЦИЯ (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление временно отделенного от организма органа или его сегмента. Термин «реплантация» предложили в начале 20 в. Хепфнер (E. Hopfner) и А. Каррелъ, а в России Н. А. Богораз.

Наибольшее практическое значение имеет Р. конечностей (рис. 1) и их сегментов: кисти, стопы и пальцев (см. Микрохирургия). Производятся также Р. скальпа (рис. 2), ушной раковины, носа, зубов, полового члена, яичек и др. Реплантацию почки, печени, легких, сердца и некоторых других органов выполняют гл, обр. в экспериментах на животных.

История

Р. стала возможной только после разработки методов шва кровеносных сосудов (см. Сосудистый шов), и особенно после внедрения в клин. практику операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, микрохирургической техники и тончайшего шовного материала (см. Микрохирургия). Впервые в 1902 г. Улльманн (E. Ullmann) и А. Каррель независимо друг от друга, применив сосудистый шов, провели Р. почки у собаки. Первую Р. конечности с применением сосудистого шва в эксперименте на собаке произвел в 1907 г. Хепфнер.

В 1962 г. Молт (R. A. Malt) впервые успешно реплантировал правую руку мальчика 12 лет, после травматической ампутации на уровне верхней трети плеча. В 1963 г. Чен Чунг Вей (Ch’en Chung Wei) с сотр. осуществил успешную Р. кисти у рабочего. Первую успешную Р. большого пальца кисти выполнили в 1965 г. Коматсу и Тамаи (S. Komatsu, S. Tarnai). В настоящее время Р. пальцев, кисти, конечностей и других ампутированных органов выполняют в центрах микрохирургии в нашей стране и за рубежом.

Большой вклад в разработку проблемы Р. конечности в эксперименте и подготовку к внедрению ее в клин, практику внесли отечественные исследователи А. Г. Лапчинский, Н. П. Петрова, А. Д. Христич, Г. С. Липовецкий, И. Д. Кирпатовский, Т. М. Оксман, Л. М. Сабурова, В. А. Буков, Ю. В. Новиков и др.

Теория

Р. в теоретическом отношении основывается прежде всего на результатах изучения жизнеспособности тканей и органов, к-рая зависит от анатомического строения органа, степени его повреждения, длительности тепловой и Холодовой аноксии, способа консервации. Возможность Р. отделенного органа, имеющего большую массу (напр., конечности), зависит также и от общего состояния организма, к-рое определяется величиной кровопоте-ри, тяжестью шока, наличием сочетанных повреждений, водно-электролитных нарушений, а также сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, облитерирующий эндартернит, атеросклероз и др.).

Клетки головного и спинного мозга, периферические нервы чрезвычайно быстро реагируют на тепловую аноксию, тогда как кожа, подкожная клетчатка, сухожилия и кости переносят ее в течение нескольких часов и даже суток. По экспериментальным данным длительность тепловой аноксии внутренних органов не должна превышать 30-90 мин. Так, доказано, что 30-минутная тепловая аноксия приводит к деструкции ткани легкого, а для тонкой кишки предельно допустимым сроком тепловой аноксии, по данным морфол. исследований, являются 60 мин., после чего возникают внутри- и внеклеточные изменения в нервных сплетениях. Удлинение срока аноксии органов возможно только при гипотермии (t°4°), перфузии отделенного органа и других мероприятиях (см. Гипотермия искусственная , Оксигенаторы , Перфузия).

Адекватное восстановление функции сердца при температуре 37° возможно при аноксии в пределах 30 мин. При консервации сердца комплексными средствами, по данным Купера (D. К. Cooper), этот срок возможно увеличить до 24 часов. Сердечно-легочный комплекс удается реплантировать через 1 час после прекращения в нем кровообращения, перфузируя его оксигенированной кровью.

Допустимые сроки тепловой аноксии для почки 30-90 мин., но в части случаев канальцевый некроз может возникнуть через 15-30 мин. Гипотермия почки в этом периоде имеет большое значение для последующей ее реплантации, т. к. при снижении температуры до 10° потребность ткани в кислороде уменьшается в два раза и остается на уровне 5% исходного при охлаждении до 5°.

Определение жизнеспособности отделенной от организма конечности до настоящего времени представляет большие трудности. По данным М. П. Вилянского и И. В. Веденеевой, тепловая аноксия конечности в течение срока до 12 час. не является противопоказанием к восстановлению магистрального кровотока, если жизнеспособность мышц по данным электромиографии не вызывает сомнений.

Изменения, наступающие в организме при Р. конечности, многообразны и развиваются не только в реплантированном органе, но и в других органах и системах. Совокупность этих изменений составляет синдром реплантации конечности, включающий нарушения центральной гемодинамики, функций почек и печени, биохимические сдвиги и характерные изменения в реплантированной конечности - денервация, отек, дистрофические изменения.

В основе патогенеза синдрома реплантации лежит комплекс воздействий, из к-рых главными являются: травма (см.) и кровопотеря (см.), а также множественные мелкие кровоизлияния и плазмопотеря в послеоперационном периоде, токсикоз в результате поступления в кровоток после Р. токсинов, продуктов извращенного обмена и разрушения ишемизированных тканей (см. Травматический токсикоз, Шок).

Первоначально в клин, картине чаще превалируют признаки травматического шока, позднее - явления ишемического токсикоза и плаз-мопотери, к-рые могут достигать различной степени тяжести. Нередко после Р. конечности наблюдаются тяжелые изменения функции печени и почек, к-рые расценивают как проявления гепато-реналъного синдрома (см.). Эти нарушения могут быть столь значительны, что возникает потребность в специальных леч. мероприятиях.

Основное значение при Р. придают уровню ампутации: чем дистальнее уровень ампутации, меньше масса тканей и мышц, лишенных кровообращения, тем меньше опасность возникновения токсикоза, а при Р. пальца токсикоз вообще не отмечается.

Выделяют «макрореплантацню» при травматической ампутации конечности проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов и «микрореплантацию» при ампутации конечности дистальнее этих суставов. Кроме того, к микрорепланта-ции относят оперативное приживление при ампутации ушной раковины, полового члена, скальпа.

Показания

При выработке показаний к макрореплантации первостепенное значение имеет жизнеспособность конечности из-за ограниченного времени аноксии (не более 6 час. допустимой тепловой аноксии). Это объясняется угрозой развития тяжелого общего состояния больного, обусловленного обширностью травмы и возникновением интоксикации в послеоперационном периоде. Наиболее выражен токсикоз при Р. нижних конечностей, ампутированных на уровне бедра, и верхних конечностей - на уровне плеча.

При микрореплантации состояние больных практически никогда не внушает опасения, но для восстановления кровоснабжения необходимо применение микрохирургической техники (см. Микрохирургия). При микрореплантации длительность тепловой аноксии может быть св. 6 час., что связано с отсутствием или минимальным количеством мышечной ткани (напр., в пальце). Во всех случаях ампутации органа пли его сегмента необходима холодовая консервация при t° 4° в специальных полиэтиленовых пакетах со льдом. Ампутация большого пальца кисти является наиболее частым показанием для Р. в связи с большой значимостью этого пальца для функции кисти. При ампутации II-V пальцев, не имеющих первостепенного значения для функции кисти, операцию Р. можно обсудить с больным. Немаловажное значение имеет профессия пострадавшего. При выработке показаний к Р. и определении жизнеспособности отделенного органа необходимо учитывать вид ампутации (см.) и степень повреждения тканей.

Техника реплантации

Реплантация предполагает полное восстановление анатомической и функциональной целостности отделенного органа или его сегмента. На подготовительном этане производят обработку культи, иссекают все нежизнеспособные ткани, а также обеспечивают перфузию отделенного органа. На последующем этапе (для конечностей и их сегментов) необходимы укорочение и удаление свободно лежащих костных отломков, остеосинтез (см.), шов сухожилий (см. Сухожильный шов). Сосудистый этап - основной при любой Р. - заключается в анастомозировании артерий, вен (см. Сосудистый шов) и нервов (см. Нервный шов).

Осложнения

Самое частое и серьезное осложнение после Р.- тромбоз сосудов, чаще вен, к-рый можно заподозрить по изменению температуры и цвета реплантированного органа, отсутствию пульсации периферических артерий. При артериальном тромбозе (см.) реплантированный орган бледный, не заполняется кровью, отсутствует венозный рисунок. При флеботромбозе (см.) отмечается синюшность, отечность и напряжение тканей. При тромбозе сосудов в области анастомозов показана повторная операция - тромбэктомия (см.) или резекция анастомоза с последующей аутопластикой сосуда.

После макрореплантации конечности основное внимание должно быть обращено на проведение дезинток-сикационной терапии, коррекцию белкового и водно-электролитного обмена, тщательный контроль за функцией печени и почек. При необходимости следует применять гемодиализ (см.) и гемосорбцию (см. Гемосорбция). Показаны также сеансы гипербарической оксигенации (см.). При угрожающем для жизни состоянии и нарастании интоксикации показано экстренное удаление реплантированного органа.

Прогноз

Прогноз загисит от своевременной госпитализации пострадавшего в специализированное отделение, длительности аноксии и способа консервации, вида ампутации. Сокращение срока аноксии, особенно тепловой, при Р. конечности существенно сказывается на исходе Р. Чем короче промежуток времени до операции и чем раньше начата гипотермия ампутированного органа, тем больше шансов на благоприятный исход. Наиболее благоприятен исход реплантации любого органа или его сегмента при гильотинных ампутациях, когда имеется гладкое сечение и повреждения всех анатомических структур в зоне ампутации минимальны. Р. пальцев или кисти при гильотинных ампутациях дает до 95% благоприятных результатов при условии выполнения Р. в специализированном центре. При раздавливании, отрыве, скальпировании в зоне ампутации - исход Р. менее благоприятный.

Реплантация зубов

Реплантация зубов - оперативное приживление удаленного зуба в ту же зубную альвеолу. В настоящее время применяют также трансплантацию и имплантацию зубов, а также трансплантацию зубных зачатков. Однако эти способы менее надежны из-за проявления реакции тканевой несовместимости (см. Несовместимость иммунологическая). Первые попытки разработки методики Р. зубов относятся к первой половине 19 в. Постепенно эта операция получила довольно широкое распространение как один из видов костной пластики (см.), но частые осложнения (воспаление вокруг пересаженного зуба) заставили многих врачей отказаться от нее. Внедрение в мед. практику антибиотиков открыло новые перспективы для Р. зубов.

Экспериментально - морфологические исследования свидетельствуют, что успех Р. зубов непосредственно зависит от сохранности периодонта на корне пересаживаемого зуба. При его хорошей сохранности между ним и костной альвеолой образуется фиброзное сращение за счет регенерации пучков коллагеновых волокон. При частичном сохранении периодонта между пересаженным зубом и костью зубной альвеолы также образуется фиброзное сращение. При полном отсутствии периодонта срастание наступает между цементом корня и костью зубной альвеолы, но в дальнейшем происходит резорбция цемента корня и гибель реплантата. Благоприятный исход операции невозможен без хорошего кровообращения в окружающих тканях. Реплантированные зубы прочно укрепляются в альвеолах через 3-4 нед. после операции и могут быть использованы в качестве опорных при изготовлении несъемных зубных протезов.

Показаниями к Р. зубов является невозможность сохранения зуба консервативными или хирургическими методами лечения в связи с хрон. периодонтитом или его обострением, когда каналы корней, особенно больших коренных зубов, непроходимы и близко прилежат к гайморовой (верхнечелюстной, Т.) пазухе или каналу нижней челюсти; вывихом зуба или переломом его корня у верхушки; расположением корня зуба в околокорневой кисте небольших размеров, в области больших или малых коренных зубов, а также при эпулисе, исходящем из пе~ риодонта зуба; аномалиями прорезывания зуба (дистопия). Т. о. реплантация зуба возможна в тех случаях, когда его удаление может быть проведено без нарушения стенок зубной альвеолы и при сохранности коронки зуба.

Противопоказаниями к Р. зубов являются значительные разрушения костных стенок зубной альвеолы, от-лом корней зуба при его удалении, резкие нарушения обменных процессов в организме (при сахарном диабете, гиповитаминозе и др.).

Перед Р. визуально определяют степень разрушения коронки зуба, сохранность слизистой оболочки десны, а по данным рентгенографии - отношение зуба к соседним образованиям. Определяют также необходимость иммобилизации и ее характер. Если предполагается иммобилизация двойными параллельными алюминиевыми шинами, их изготовляют перед Р.

Анестезия местная). Круговую связку зуба аккуратно, без разрывов отслаивают и удаляют подлежащий реплантации зуб, стараясь минимально травмировать стенки зубной альвеолы. Удаленный зуб помещают в изотонический р-р хлорида натрия, содержащий стрептомицин. Из зубной альвеолы острой ложкой удаляют грануляционную ткань, альвеолу тампонируют марлевой салфеткой. Затем обрабатывают реплантат: резецируют верхушки корней, для чего, удерживая зуб щипцами, их отпиливают сепарационным диском (рис. 3, а), обрабатывают и пломбируют кариозные полости. Расширяют каналы корней зуба (рис. 3, б), удаляют из них распад и пломбируют фосфатцементом, (рис. 3, в), а расширенную в виде конуса часть амальгамой (у детей только фосфатцементом). Шейку зуба очищают от остатков периодонта и зубных отложений. Зуб после обработки помещают в изотонический р-р хлорида натрия с антибиотиками. После удаления из зубной альвеолы марлевой салфетки альвеолу промывают изотоническим р-ром хлорида натрия и засыпают порошком стрептомицина. Подготовленный для Р. зуб помещают в зубную альвеолу и фиксируют его алюминиевой шиной к соседним зубам на 3-4 недели (рис. 4). Возможна фиксация шиной из быстротвердеющей пластмассы.

Библиография: Ермолов В. Ф. Пересадка зубных фолликулов у детей, Стоматология, № 1, с. 100, 1967; Кончун В. П. Реимплантация зубов при хроническом периодонтите, там же, № 3, с. 91, 1966; Козлов В. А. Аутотрансплантация зубов (экспериментальное исследование), там же, № 1, с. 100, 1967; он же, Одонтоплаетика, Л., 1974; Лапчинский А. Г. Аутопластические пересадки консервированных конечностей в экспериментах на собаках, в кн.: Организация травматол. и ортоп. помощи, под ред. H. Н. Приорова, с. 268, М., 1959; он же, Методы сохранения и пересадки пальцев и кисти при первичной хирургической обработке после травмы, в кн.: Вопр. травмат. и ортоп., под ред. 3. В. Базилевской и др., с. 86, Иркутск, 1968; Максудов М. М. Гомотрансплантация зубных зачатков. М., 1970; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Петровский Б. В. и др. Реплантация большого пальца левой кисти при помощи микрохирургической техники, Хирургия, № 2, с. 111, 1977; В i e m е г E. Replantation von Fingern im& Extremitat-enteilen, Chirurg, S. 353, 1977; Cooper D. K. The donor heart. The present position with regard to resuscitation, storage and assessment of viabilitv, J. Surg. Res., v. 21, p. 363, 1976; Malt R. A. a. McKhann C. F. Replantation of severed arms, J. Amer. med. Ass., v. 189, p. 716, 1964; Northway W. M. a. KonigsbergS. Autogenic tooth trans-* plantation, Amer. J. Orthodont., v. 77, p. 146, 1980; O’ Brien В. M. Replantation and reconstructive microvascular surgery, Ann. roy. Coll. Surg. Engl., v. 58, p. 171, 1976, bibliogr.; T a m a i S. a. o. Traumatic amputation of digits, the fate of remaining blood, J. Hand Surg., v. 2, p. 13, 1977.

Г. А. Степанов; В. И. Заусаев (стом).

Под реплантацией подразумевают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу.

Различают непосредственную и отсроченную реплантацию.

Показания и противопоказания для непосредственной реплантации то же что и для резекции верхушки корня зуба. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов.

Методика операции:

Производится осторожное удаление зуба, стараясь не травмировать стенок альвеолы и прилегающие мягкие ткани. Удаленный зуб погружают в теплый (+ 37 град) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотика. Убирают грануляционные разрастания или гранулему, стараясь сохранить ткани периодонта, боковых стенок альвеолы и круговую связку и промывают лунку раствором антибиотика. В асептических условиях производят механическую очистку каналов и кариозной полости зуба, пломбируют фосфат-цементом или быстротвердеющей пластмассой, и резецируют верхушки корней. После туалета лунки зуб помещают в лунку и фиксируют его при помощи проволочной шины из быстротвердеющей пластмассы на 2-3 недели и выключают из окклюзии. Многокорневые зубы в фиксации могут не нуждаться.

Выделяют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: периодонтальный - наступает при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба;периодонтально-фиброзный - при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба;остеоидный - при полном разрушении или гибели надкостницы альвеолы и периодонта корня зуба. Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления. При острых воспалительных процессах (острый и обострившийся хронический периодонтит, периостит, остеомиелит) производится отсроченная реплантиация. Удаленный зуб помещается в изотонический раствор.

• 5. Материалы активации студентов во время изложения лекции
• 1. У больного 31 года хронический гранулематозный периодонтит 11 зуба. На рентгенограмме у верхушки 11 зуба имеется гранулема до 4,5 мм. в диаметре. Пломбировочная масса не доведена до верхушки корня на 2-3 см. Какой вид лечения следует провести у данного больного?
• 2. Больной 42 лет обратился к стоматологу по поводу дефекта коронки 46 зуба. На дистальной апроксимальной поверхности 46 зуба имеется большая кариозная полость. На рентгенограмме медиальный корень запломбирован до верхушки, периапикальных изменений нет.

Дефект коронки достигает бифуркации. У дистального корня имеется резорбция костной ткани округлой формы с четкими границами диаметром до 4 мм. со склерозированым ободком по периферии. Выберите наиболее приемлемый вид лечения.

РЕПЛАНТАЦИЯ ЗУБОВ. Показания и противопоказания, методика проведения Доцент кафедры стоматологии детского возраста, детской челюстно –лицевой хирургии и имплантологии Гречко Н. Б. К. мед. н.

Направленность развития современной стоматологии на применение малотравматичных методов лечения определяет необходимость более широкого использования различного рода зубосохраняющих операций. К данному виду операций относятся резекция верхушки корня, гемисекция и реплантация. Успехи, достигнутые в области терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, позволяют поновому подойти к методике реплантации зубов.

Несмотря на то, что многие авторы рекомендуют более широкое применение данной процедуры, реплантация зубов должна проводиться по строгим показаниям. Следует учитывать, что после реплантации может возникнуть анкилоз корневой части зуба, что приводит к нарушению функции опорного аппарата зуба, обычно такие зубы не рекомендуется использовать в качестве опорных при протезировании.

Ø Однако, несмотря на все вышеперечисленные недостатки, данная процедура является одним из эффективных методов лечения некоторых форм хронических периодонтитов, травматического вывиха зубов, а также применима при ошибочном удалении интактных зубов.

Ø Основным положительным аспектом реплантации зубов является то, что данная процедура – это органосохраняющая операция, которая предотвращает атрофию костной ткани, смещение соседних зубов, а также устраняет косметические дефекты зубных рядов. При правильном применении данной методики в отдаленные сроки у большинства больных удалось получить вполне удовлетворительные результаты

Под операцией реплантации зуба принято понимать пересадку зуба в ту лунку челюсти, в которой ранее он находился. Проводится чаще при: 1. Хроническом периодонтите однокорневых зубов, если компактная пластинка лунки разрушена более чем на 1/3 и, таким образом, резекция верхушки корня зуба противопоказана; 2. Осложнениях лечения многокорневых зубов при хроническом периодонтите (перфорация корня, отлом эндодонтического инструмента, непроходимые каналы), а резекция верхушки корня невыполнима; 3. Травме, сопровождающейся полным вывихом зуба; 4. Случайном удалении зуба; 5. Переломе челюстей, когда зуб, находящийся в щели перелома, не может быть запломбирован до верхушки; 6. Остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащих консервативному лечению (отсроченная реплантация).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ – пересадка зуба в другую альвеолу, применяется крайне редко ИМПЛАНТАЦИЯ – внутрикостное введение искусственных корней из металла или другого материала. Проводится в специализированных клиниках.

Условия реплантации Противопоказания: Ø Ø Ø Патологические состояния, угнетающие процессы регенерации (диабет, алкоголизм и др.) Разрушение зуба при его удалении или обработке. Острые воспалительные заболевания периодонта и пародонтоз. Требования к реплантируемому зубу: Ø Ø Ø Зуб должен иметь хорошо сохранившуюся коронку. Корни зуба не должны быть сильно искривлены и чрезмерно расходится. Хорошая фиксация реплантированного зуба

СРОКИ РЕПЛАНТАЦИИ если с момента травмы прошло 12 -24 часа, то успешная реплантация отмечается в 90 -100%. Ø если с момента травмы прошло 36 -48 часов, то успешная реплантация отмечается в 65 - 70%. Ø если с момента травмы прошло 48 - 72 часа, то успешная реплантация отмечается лишь в 50%. Ø

Этапы операции: 1. Провести обезболивание. 2. Аккуратно отслоить круговую связку. 3. Удалить зуб с минимальной травмой для окружающих тканей. 4. Удалённый зуб погрузить в тёплый (37ºС) раствор хлорида натрия (изотонический), молока, собственной слюны с добавлением антибиотиков. 5. Лунку удалённого зуба осторожно очистить от грануляций, промыть изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрыть стерильным марлевым тампоном. Пациента просят прикусить тампон. 6. Обработка реплантата. Проводят механическую очистку кариозных полостей и корневых каналов с соблюдением правил асептики. Зуб удерживают в стерильной марлевой салфетке, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бормашины должен быть стерильным. Остатки связочного аппарата на корне зуба не удаляют. Канал корней зубов пломбируют, верхушку корня зуба резецируют. Подготовленный зуб погружают в изотонический раствор хлорида натрия.

7. Обработка лунки. Удаляют тампон и кровяной сгусток, промывают лунку (осторожно) раствором или засыпают порошком антибиотиков. 8. Помещение зуба в лунку и закрепление шиной на 3 - 4 недели. 9. Дать рекомендации пациенту, назначить щадящую диету, анальгетики, сульфаниламиды. Назначить физиопроцедуры с 4 - 6 - го дня (3 - 4 сеанса УВЧ- терапии). При отсроченной реплантации зуба операция проводится в два этапа. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температуре 4ºС. Второй этап проводится при ликвидации острого воспаления, примерно через 2 недели. Зуб обрабатывают по вышеописанной методике и реплантируют. Функция пересаженного зуба сохраняется от 2 - 10 и более лет, наиболее длительные сроки отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно вывихнутого из лунки.

Другая методика реплантации Под местной анестезией производится щадящее удаление зуба. Лунка зуба прикрывается марлевым тампоном, смоченным 5% раствором аминокапроновой кислоты. Канал зуба расширяется дрильбором или специальным тонким сверлом, формируется полость зуба под пломбу. Производится антисептическая обработка канала зуба. Зуб пломбируется, причём канал зуба на всём протяжении- тонким титановым штифтом, фиксированным жидким фосфат- цементом, а сформированная кариозная полость зуба- современным пломбировочным материалом. Корень зуба очищается от обрывков оболочки кистогранулёмы, зубных отложений. Затем производится тщательный кюретаж лунки в области её дна, если имеется дефект костной ткани челюсти. Последний заполняется деминерализованным костным трансплантатом строго на величину дефекта.

Лунка зуба и корень зуба обрабатываются 0, 05% раствором хлоргексидина биглюканата с помощью низкочастотного ультразвука. Зуб помещается в лунку и производится композитно - проволочная фиксация. Предложенный способ позволяет надёжно и быстро запломбировать каналы зуба, добиться эффективной стерилизации корневых каналов зуба и лунки зуба. Физиологический способ фиксации реплантированного зуба не нарушает процесс остеогенеза.

Реплантация зуба - это стоматологическая процедура, проводимая в ситуациях, когда здоровый зуб выпадает из лунки. Это возможно в результате падения и получения травмы. Зуб может извлекаться из альвеолы с целью устранения хронического инфекционного воспаления. На практике такая манипуляция проводится крайне редко. В некоторых случаях процедура является единственным вариантом, чтобы сохранить зуб.

Суть реплантации заключается в возвращении потерянного, но здорового зуба в своё альвеолярное ложе. Он может находиться в лунке, но при этом может быть не зафиксированным. В группе риске находятся зубы с одним корнем, так им проще всего оторваться во время перелома или вывиха.

Показания к проведению реплантации следующие:

• Сложное эндодонтическое лечение;
• Вывих челюсти;
• Безрезультатное лечение пародонтита в хронической форме традиционными методами;
• Ошибочное удаление;
• Перелом челюсти.

Операция может проводиться только на постоянных зубах. У молочных тонкие корни, поэтому провести такую манипуляцию будет очень сложно. Такая реплантация проводится только в том случае, если отсутствие молочного зуба может привести к серьёзным деформациям при развитии челюсти.

Реплантация не проводится при следующих клинических ситуациях:

• психологические нарушения;
• сердечно-сосудистые патологии;
• полное разрушение зуба;
• болезни крови;
• опухоли злокачественного характера;
• лучевая болезнь в острой форме.

Чтобы проведённая операция была эффективной, реплантант должен иметь хорошо сохранившуюся коронку, на корнях должны отсутствовать сильные повреждения. Перед проведением манипуляции врач должен убедиться в отсутствии противопоказаний.

Виды, преимущества и недостатки

Существует несколько методик проведения пересадки: девитальная и витальная. При девитальной реплантации в полости удалённого зуба присутствует нерв. Врач должен пломбировать каналы корней, и тщательно очистить лунку от поражённых тканей. Далее, верхушка корня спиливается и реплантант помещается обратно.

Витальный способ предполагает сохранение нервов, пломбировка каналов не проводится. При таком типе пересадке реплантант сможет нормально функционировать ещё в течение 10−12 лет.

Такая процедура имеет ряд преимуществ:

• Возможность полного восстановления потерянного зуба;
• Сохранение функциональности и эстетики до 20 лет;
• Проведение манипуляции за один сеанс у врача;
• Возможность вживить зуб, который около суток был вне полости рта.

Чтобы реплантант хорошо прижился, необходимо выполнить определённые условия. Он должен быть полностью здоровым. Сразу после того как он выпал, его необходимо поместить в молоко или в раствор из поваренной соли. Таким образом, можно ненадолго продлить жизнь клеток. После проведения операции необходимо пропить курс антибиотиков.

Реплантированный зуб может подвергаться привычной жевательной нагрузке только спустя полгода после проведения операции. Для контроля за вживлённым зубом рекомендуется проходить рентгенографическое исследование каждые 3−4 года.

Несмотря на преимущества, реплантация имеет ряд недостатков:

• Большая вероятность неприживления;
• Присутствие большого количества противопоказаний к проведению;
• Отсутствие возможности предугадать исход манипуляции.

Этапы операции

Реплантация проводится под местной анестезией. Первый этап заключается в аккуратном удалении зуба. Сначала отслаивается связка от шейки, а потом и весь зуб. Движения должны быть максимально точными, чтобы не допустить больших повреждений.

Пошагово на фото процедура выглядит так:

После удаления тщательно очищается зубодесневой карман. Это нужно для того, чтобы удалить гранулёму или грануляции. Реплантант помещается в тёплый раствора хлорида натрия. Чтобы избежать заражения, в раствор добавляются антибактериальные средства. Лунка закрывается стерильным тампоном из марли.

Второй этап операции заключается в обработке самого реплантанта. Врач должен запломбировать все кариозные поражения, провести резекцию верхушек корней и расширить каналы. Из зубной шейки устраняются все отложения и части слизистой. Реплантант должен оставаться в растворе натрий хлорида непосредственно до проведения пересадки.

Третий этап - вживление реплантанта. Для этого спиливается верхняя часть корневой системы. Перед тем как поместить зуб в лунку, врач должен полностью удалить кровяные сгустки, что могут в ней присутствовать. Зуб помещается непосредственно в альвеолу. Дополнительная фиксация не требуется. На приживление при правильном восстановлении уходит около 20 дней.

Реабилитационный период

После проведения манипуляции существует большой риск, что реплантант не приживётся, и возникнут разного рода осложнения. Чтобы этого не случилось, необходимо придерживаться простых правил.

Принимать пищу первый раз можно только спустя 2 часа. При этом она должна быть мягкой и полужидкой. Чтобы избежать расхождения швов, рекомендуется есть на одну сторону. В течение всего периода реабилитации перед приёмом пищи место, где наложены швы, обрабатывается при помощи дентальной пасты Солкосерил.

Первые несколько недель после проведения манипуляции рекомендуется принимать препараты, содержащие большое количество кальция. После манипуляции у пациента может возникнуть отёк, синяк или кровоточивость тканей. Чтобы снизить выраженность этих симптомов, рекомендуется в течение первых дней прикладывать к оперированной области холод.

Следует отказаться от физических нагрузок, а также избегать сильных температурных перепадов. В первые несколько недель после оперативного вмешательства курение и употребление алкоголя под запретом. Необходимо отказаться от горячей и острой пищи.

После операции врач может назначить курс анальгетиков и антибиотиков. Для быстрого восстановления рекомендуется посещать физиотерапевтические процедуры.

Особенности приживления

Длительность приживления реплантанта зависит от особенностей организма пациента, правильность проведения манипуляции и выполнения всех рекомендаций по восстановлению. Всего существует 3 разновидности сращивания реплантанта с альвеолой:

• Периодонтальный - сохранение надкостницы альвеолы и частей периодонта на корнях;
• Пермодонтальной-фиброзный - частичное сохранение периодонта и надкостницы;
• Остеоидный - полное удаление надкостницы и периодонта.

Наиболее благоприятный прогноз приживления при пародонтальном типе, частые осложнения наблюдаются при остеоидном типе. При правильно проведённой операции реплантант может сохранять свои функции от 2 до 10 лет. Зуб, который был удалён случайно и является полностью здоровым, может прослужить гораздо дольше.

Предугадать результат проведения реплантации зубов довольно сложно, так как даже при правильном приживлении и выполнении всех рекомендаций врача, корни могут начать рассасываться.

Клинические случаи

Клинический случай 1

Клинический случай 2

Обсуждение

Заключение

Полный вывих зуба (он же авульсия зуба) характеризуется полным смещением зуба из лунки и встречается в 0,5-3% случаев среди всех травм зубочелюстного аппарата. Частота подобных поражений резко увеличивается у детей в возрасте от 7 до 9 лет, что связано с незавершенным развитием корней, а также с тем, что альвеолярная кость и периодонтальная связка в данном возрасте наименее резистентны к воздействию экструзивных сил во время прорезывания зубов. Этиология полного вывиха вариативна в зависимости от типа прикуса. Вывихи временных зубов, как правило, возникают в результате удара твердым предметом, в то время как постоянные зубы травмируются чаще в результате падения, драки, спортивных травм, автокатастроф и жестокого обращения с детьми. Как в постоянном, так и во временном прикусе, авульсии чаще встречаются на верхней челюсти с превалирующим поражением центральных резцов. Чрезмерное перекрытие зубов и недоразвитие губ являются потенциальными этиологическими факторами, предрасполагающими к травме. Хотя, как правило, происходит полный вывих лишь одного зуба, но множественные авульсии также известны с параллельным поражением поддерживающих мягких тканей, а также губ.

Основная цель лечения вывихнутых зубов состоит в сохранении и лечении смежных поддерживающих тканей и реплантации проблемных зубов. Успех последней манипуляции зависит от общего состояния здоровья пациента, степени сформированности корня, времени, прошедшего с момента травмы, а также среды хранения вывихнутого зуба. Время, прошедшее с момента полного травматического удаления зуба с лунки, как и среда его хранения вне полости рта, имеют ключевое воздействие на состояние клеток периодонтальной связки. Цель данного исследования состоит в презентации двух клинических случаев отстроченной реплантации вывихнутых центральных резцов после длительного экстра-альвеолярного периода их хранения в сухих условиях.

Клинические случаи

Клинический случай 1

8-летний мальчик был направлен в детскую стоматологическую клинику после падения, которое закончилось травмой зуба. Инцидент произошел за 27 часов до обращения во время того, как ребенок играл на школьной площадке. После этого ребенка уже осматривал медицинский персонал быстрого реагирования местной больницы, который не выявил никаких неврологических повреждений или других общемедицинских осложнений. Родители ребенка сохранили вывихнутый зуб в сухом виде в листке бумаги и принесли его с собой в клинику. Они отрицали наличие каких-либо сопутствующих заболеваний у ребенка. При внутриротовом обследовании диагностировано, что центральный левый резец верхней челюсти (21 зуб) был полностью вывихнут (фото 1). В 11 зубе наблюдались неосложненный перелом коронки с поражением дентина, вывих и чрезмерная подвижность, а также рваные раны слизистой оболочки с небной стороны. При витальном тестировании зуб среагировал положительно. У пациента был смешанный прикус; также диагностированы серьезные кариозные поражения из-за плохой гигиены.

Фото 1. Полный вывих левого верхнего резца.

На периапикальной и панорамной рентгенограммах не было обнаружено признаков перелома стенки альвеолярной кости или смежных костных тканей. При обследовании вывихнутого зуба выявлены перелом коронковой эмали, открытая верхушка корня, остатки периодонтальной ткани на поверхности корня.

После информирования родителей пациента о возможном риске зубную лунку осторожно промыли физиологическим раствором под местной анестезией (Maxicaine, Vem Drugs, Istanbul, Turkey). Корень зуба тщательно очистили от некротических и сухих остатков периодонтальной ткани.

Эндодонтическое лечение до этапа реплантации проводили вне полости рта путем заполнения корневых каналов минерал триоксид агрегатом (MTA) (BioAggregate, DiaDent, Burnaby, BC, Canada). После этого зуб обратно медленно поместили в лунку с небольшим давлением.

Влажный ватный шарик и стеклоиономерный цемент (Ketac Molar, 3M/ESPE Dental Products, St. Paul, MN, USA) использовали для временного восстановления полости доступа. Позицию пересаженного зуба проверяли с помощью клинических и рентгенологических методов. Зуб зашинировали гибкой лигатурой (0.195-дюймовые круглые скрученные twist-flex arch wires, 3M Unitek, Monrovia, CA, USA) с помощью композита (Clearfil Majesty Esthetic, Kuraray, Tokyo, Japan (фото 2, фото 3).

Фото 2. Шинирование вывихнутого зуба с помощью ортодонтической лигатуры и композита.

Фото 3. Периапикальная рентгенограмма после реплантации травмированного зуба.

Профилактический курс антибиотикотерапии амоксициллина тригидрата/клавуланата калия (Beecham Laboratories, Bristol, TN, USA) в дозе 625 мг/сут. был предписан на период одной недели.

Пациент также был направлен на прививку против столбняка.

Родители были проинформированы о важности регулярных посещений с целью проведения клинического и рентгенологического наблюдений.

Пациент был повторно осмотрен через две недели, но никаких клинических или рентгенологических патологических изменений выявлено не было.

Через четыре недели на очередном посещении удалили шинирующую конструкцию, а восстановление разрушенных коронок зубов завершили композитом (Clearfil Majesty Esthetic, Kuraray Tokyo, Japan).

На третьем месяце наблюдения при перкуторном тестировании реимплантированного зуба было обнаружено изменение перкуторного звука из-за анкилоза тканей.

12 месяцев спустя было обнаружено, что витальность правого центрального резца утрачена; для завершения процесса его апексогенеза использовали гидроксид кальция (Sultan Chemists Inc., Englewood, NJ, USA).

На повторном визите через 18 месяцев пересаженный зуб характеризовался стабильной и функциональной позицией, однако были обнаружены признаки первоначальной замещающей резорбции, анкилоза и инфраокклюзии примерно на 0,5 мм (фото 4 и 5).

Фото 4. Фронтальный вид через 18 месяцев после травмы, небольшая инфрапозиция проблемного зуба.

Фото 5. Оценка реплантированного зуба через 18 месяцев.

Пациент будет находиться на наблюдении до завершения периода роста, и в случае необходимости будет проведено полное и соответствующее лечение. Для оценки соотношения между корнями бокового резца и постоянного клыка была проведена конусно-лучевая компьютерная томография.

Клинический случай 2

10-летний мальчик был направлен в детскую стоматологическую клинику после падения с велосипеда, которое завершилось травмой зубов. Вывихнутый зуб не помещали в какой-либо специальный контейнер или среду, а доставили в клинику в сухом состоянии через 7 часов после аварии. Родители пациента отрицали какие-либо сопутствующие системные заболевания, и в анамнезе не было определено каких-либо случаев потери сознания или рвоты. При осмотре не было обнаружено дополнительных травм вне полости рта. При внутриротовом обследовании диагностировали полный вывих верхнечелюстного правого постоянного центрального резца (11 зуб) (фото 6). В левом центральном резце (21 зуб) обнаружены трещины и повреждения эмали. У пациента был диагностирован постоянный прикус с легкой формой скученности зубов и глубоким режущим перекрытием. Уровень гигиены полости рта был отличным, не было обнаружено никаких кариозных поражений.

Фото 6. Полный вывих правого верхнего резца.

На периапикальной и панорамной рентгенограммах не было обнаружено следов перелома альвеолярной кости, а при обследовании вывихнутого зуба диагностированы перелом коронковой эмали и закрытая форма корневой верхушки.

После осмотра был применен алгоритм лечения вывихнутых постоянных зубов с закрытой верхушкой корня и длительным временем внеротового пребывания.

Лечение корневых каналов было проведено вне полости рта путем их пломбирования MTA. Влажный ватный шарик и стеклоиономерный цемент (Ketac Molar, 3M/ESPE Dental Products, St. Paul, MN, USA) использовали для временного восстановления полости доступа. Некротические и сухие остатки периодонтальных тканей также были тщательно удалены с поверхности корня.

После проведения местной анестезии тщательно промыли пустую лунку зуба стерильным физиологическим раствором. Зуб был помещен на место под легким давлением после удаления сгустка из лунки. Правильность реплантации и позицию зуба определяли на периапикальных рентгенограммах (фото 7).

Фото 7. Шинирование вывихнутого зуба с помощью ортодонтической лигатуры и композита.

Зубной ряд зашинировали от клыка до клыка гибкой лигатурой (0.195-дюймовой круглой twist-flex arch wires) (фото 8).

Фото 8. Периапикальная рентгенограмма после реплантации травмированного зуба.

Инструкции, данные семье пациента, были аналогичны таковым, описанным в клиническом случае 1 (рекомендации по диете и гигиене). Кроме того, профилактический курс антибиотикотерапии амоксициллина тригидрата/клавуланата калия в дозе 1000 мг/сут. был предписан на период одной недели. Родители были проинформированы о важности поддержки тщательной гигиены полости рта и регулярного клинического и рентгенологического наблюдений.

Через две недели после реплантации пациент был осмотрен, но никаких клинических или рентгенологических признаков патологических изменений обнаружено не было. Шинирующая конструкция была удалена через четыре недели после реплантации при повторном визите. Восстановление разрушенных коронок зубов было выполнено с применением композита.

Через три месяца были обнаружены признаки анкилоза пересаженного зуба при проведении перкусии.

Клинический и рентгенографический контроль также проводились через 6 и 12 мес.

Во время посещения через 12 месяцев клинические и рентгенологические исследования продемонстрировали удовлетворительные функциональные и эстетические результаты, а также признаки начальной резорбции и анкилоза без каких-либо признаков инфраокклюзии (фото 9 и фото 10). Пациент будет находиться на наблюдении до завершения периода роста, и в случае необходимости будет проведено полное и соответствующее лечение.

Фото 9. Фронтальный вид через 12 месяцев после травмы.

Фото 10. Рентгенографические исследования через 12 месяцев: отсутствие признаков патологии и резорбции.

Обсуждение

Протоколы лечения полностью вывихнутых постоянных зубов различаются, но суть состоит в том, что идеальным вариантом выбора является немедленная реплантация. Тем не менее, данная процедура не всегда может быть выполнена немедленно. Принятие решения относительно лечения полностью вывихнутых зубов связано со степенью сформированности верхушки корня (открытая или закрытая) и состоянием клеток периодонтальной связки. Состояние клеток связки зависит от среды хранения и времени, прошедшего с момента травмирования. Продолжительность внеротового периода существенно влияет на результат и непосредственно коррелирует с уровнем витальности периодонтальных клеток. Клинические исследования показали, что зубы, пересаженные в течение первых 5 минут после вывиха, имеют лучший прогноз для лечения. Все клетки периодонтальной связки теряют свою жизнеспособность через 60 минут хранения зуба в сухих условиях. Среда хранения и транспортировки зуба в экстраоральных условиях также имеет жизненно важное значение. У пациентов с длительным экстраоральным периодом зубы должны сохраняться в подходящем носителе или среде, например, в сбалансированном солевом растворе Хенкса, физиологическом растворе, молоке, слюне, пока не будут повторно реплантированы стоматологом.

В данных случаях зубы сохранялись сухими в бумаге, а время их внеротового пребывания составляло более 60 минут (27 часов и 7 часов в І и ІІ клинических случаях соответственно). Лечение в представленных случаях проводили в соответствии с принятым протоколом реплантации, описанным Международной ассоциацией дентальной травматологии. Данный протокол предполагает, что если зуб сохранялся в сухих условиях в течение более чем 60 минут до реплантации, следует предварительно провести эндодонтическое лечение корневых каналов вне полости рта. Учитывая отсутствие каких-либо шансов реваскуляризации пульпы, а также некротический характер изменений периодонтальной связки, целесообразно проводить лечение корневых каналов вне полости рта.

Согласно протоколу и данным литературы об отстроченной реплантации, клетки пародонтальной связки теряют свою жизнеспособность при задержке реплантации, что приводит к неблагоприятному долгосрочному прогнозу. Большинство полных вывихов возникает до того момента, как лицевой аппарат пациента становиться полностью сформированным. Предотвращение резорбции окружающей костной ткани и поддержка зуба в зубном ряду имеют решающее значение до окончания роста лица. Реплантация помогает восстановить эстетический вид, функциональную окклюзию, также предотвратить физиологическую травму в связи с потерей переднего зуба. Если бы в данных клинических случаях вывихнутые резцы не были бы реплантированными, лечение, возможно, состояло бы из ортопедического восстановления дефекта, ортодонтического закрытия щели или аутотрансплантации другого зуба в область дефектного пространства.

Результат реплантации нужно тщательно контролировать с помощью клинических и радиологических методов. Анкилоз у детей и подростков часто ассоциируется с инфрапозицией реплантированных зубов, и в обеих описанных случаях признаки анкилоза имели место. Хотя во втором случае инфрапозиции зуба и не было обнаружено, но небольшая инфраокклюзия была диагностирована в первом случае при сравнении проблемного зуба с соседним центральным резцом. В дальнейшем, когда степень инфраокклюзии возрастает больше, чем на 1 мм, может понадобиться проведение процедуры декоронации.

Заключение

Несмотря на длительное время экстра-альвеолярного пребывания зубов в сухих условиях, зубы после отстроченной реплантации могут оставаться стабильными и функциональными единицами зубного ряда. У пациентов, рост которых продолжается, использование реплантации как альтернативного метода лечения показано с целью поддержи окружающей кости в течение последующих нескольких лет до достижения условий для проведения дентальной имплантации.