Виды невропатии и её проявления. Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии методические рекомендации для обучающихся Что означает мононевропатия
Наверное, каждый человек когда-нибудь слышал эти понятия, неврит и невралгия и наблюдал мучения больных людей. Ранее их даже объединяли в одно неврологическое заболевание из-за схожести симптомов и внешних признаков.
С развитием медицины стало понятно, что неврит и невралгия имеют существенные различия, и далеко не означают одну и ту же болезнь. Впрочем, невралгия может быть симптоматическим проявлением неврита, но об этом ниже. Что же такое неврит и невралгия? Чем они отличаются?
Симптомы неврита и невралгии, их отличие и сходство.
Существует классическое понятие, что неврит - то заболевание воспалительного характера. При неврите воспалительный процесс происходит в периферическом нерве, приводя к функциональным нарушениям. Поражаться могут разные функции нерва: вегетативная, чувствительная, двигательная и их сочетание. Неврит по своей этиологии может быть следствием самых разных процессов в организме, о которых ниже. Но можно выделить неврит и как самостоятельную болезнь.
В отличие от неврита, невралгия - это вторичный воспалительный процесс в нервных окончаниях, не являющийся отдельным заболеванием, а лишь симптомом и проявлением другой болезни. Симптоматически невралгия сопровождается болевым синдромом, который может характеризоваться острыми, притупленными, ноющими болями, и при этом варьироваться от постоянных болевых ощущений до приступов и схваток.
Внешние признаки и симптомы неврита в острой фазе мало отличаются от невралгии и выражаются в таких же болях по ходу и окончанию нерва. Часто невриты различают и называют по месту их локализации. На слуху такие распространенные неврологические заболевания, связанные с воспалением нервов: межреберная невралгия, остеохондроз, люмбаго, невралгия тройничного нерва, парезы лицевых нервов, ишиас, или по другому, воспаление седалищного нерва.
Причины неврита и невралгии
Среди распространенных причин неврита и невралгии воспалительные процессы, вызванные патологическими процессами в организме. К патологиям, становящимися причинами невралгии и неврита относятся: различные инфекции, токсикозы в результате отравлений, аутоиммунные процессы и системные заболевания. Причиной воспалений нервов, приводящей к симптомам неврита и к невралгии может быть физическая нагрузка, когда нерв защемляется, например между позвонков и от того воспаляется. Пониженные иммунные функции организма в результате переохлаждения, тоже могут не защитить организм от воспалений и стать причиной неврита с невралгией. Поэтому для устранения этого неврологического заболевания в первую очередь требуется выявить и устранить причины, его вызывающие, и одновременно приступить к комплексному лечению. Комплексное лечение невритов и невралгий, кроме устранения причин вызвавших воспаление нервов и их окончаний, требует противовоспалительной терапии нестероидными препаратами, поддержания организма нейровитаминами группы "B" , лечебную физкультуру и физиотерапические процедуры. Показано также применение мазей с содержанием нестероидных противовоспалительных препаратов и народных разогревающих средств.
О лечении невралгии и неврита читайте другую нашу статью в разделе "Медицина для женщин/Медицинские секреты" или наберите: "Неврит и невралгия. Методы лечения" в форме поиска в верхнем левом углу этой странцы.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздравсоцразвития России
Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии методические рекомендации для обучающихся
по дисциплине « Хирургическая стоматология, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитология»
для специальности 060105 – Стоматология
К практическому занятию № 7
ТЕМА: « Неврит (прозалгия) и невралгия тройничного нерва. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Неврит и травматические повреждения лицевого нерва. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения и восстановительные операции при параличе мимических мышц»
Утверждено на кафедральном заседании кафедры-клиники челюстно-лицевой хирургии протокол № 1 от « 31 » августа 2013г.
Заведующий кафедрой-клиникой челюстно-лицевой хирургии
к.м.н., доц. Чучунов А.А.
Составители:
к.м.н., доц. Чучунов А.А.
д.м.н., проф. Левенец А.А.
Красноярск
1. Тема занятия (региональный компонент): « Неврит (прозалгия) и невралгия тройничного нерва. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Неврит и травматические повреждения лицевого нерва. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения и восстановительные операции при параличе мимических мышц»
2.Актуальность изучаемой темы: определяется высокой частотой изучаемых заболеваний, сложностью диагностики в ранних стадиях и сложностью лечения.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:
Знать клинику неврита и невралгии тройничного нерва.
Знать клинику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.
Знать дифференциальную диагностику неврита и невралгии тройничного нерва.
Знать дифференциальную диагностику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.
Знать методы лечения неврита и невралгии тройничного нерва.
Знать методы лечения неврита и травматического повреждения лицевого нерва.
Знать хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва и травматического повреждения лицевого нерва.
Уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику неврита и невралгии тройничного нерва.
Уметь диагностировать и проводить дифференциальную диагностику неврита и травматического повреждения лицевого нерва.
Уметь проводить лечение невритов, невралгий тройничного нерва и травматических повреждений лицевого нерва.
Иметь представление о возможных осложнениях оперативного лечения невритов, невралгий тройничного нерва и травматических повреждений лицевого нерва.
4. План изучения темы:
4.1. Исходный контроль знаний
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.
4.2. Самостоятельная работа:
- курация больных (110 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения, больных с невритом, невралгией тройничного нерва и травматическим повреждением лицевого нерва, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
4.3. Самостоятельная работа по теме:
Самостоятельнаякурация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.
Заслушивание рефератов по теме занятия.
4.4. Итоговый контроль знаний:
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
5. Основные понятия и положения темы:
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
Стоматологам часто приходится иметь дело с теми или иными проявлениями поражений нервной системы в области лица и челюстей.
К ним относятся невралгия, невриты и повреждения нервов (потеря проводимости), приводящие к парезам и параличам мимической мускулатуры. Эти поражения лечат различными способами, в том числе и хирургическими.
Лицевые боли, обусловленные поражением нервов лица и челюстей, получили название прозопалгии. Если они являются результатом поражения чувствительных нервов, то их называют соматалгиями, если вегетативным, то симпаталгиями. Однако следует иметь в виду наличие в составе любого соматического нерва вегетативных волокон.
Наиболее часто встречаются поражения тройничного нерва. Тройничный нерв - смешанный. Его двигательная часть обеспечивает иннервацией всю жевательную мускулатуру, чувствительная - чувствительность лица и полости рта. Периферические ветви этих двух частей складываются в три основных ствола или ветви. Первая и вторая ветви содержат в себе только чувствительные волокна. В состав третьей ветви входит вся двигательная часть.
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Под невралгией следует понимать расстройство чувствительности, выражающееся в приступообразных болях в зоне иннервации соответствующего нерва.
Сущностью невралгии тройничного нерва является нарушение афферентных анимальных и вегетативных волокон. Возникающая при этом ирритация в каком-либо звене тригеминальной системы порождает болевые импульсы. Поток этих импульсов распространяется как в диэнцефальную область (гипоталамус), так и в чувствительные ядра коры головного мозга.
Формирование болевого ощущения происходит в коре головного мозга. В ответ на болевое раздражение в центральной нервной системе возникают определенные изменения. Вначале болевое раздражение, пока оно не стало длительным, вызывает в организме малозаметные сдвиги. Не прекращаясь и становясь длительным (хроническим), как при невралгии тройничного нерва, болевой синдром создает в коре головного мозга стойкий очаг возбуждения, оживляющийся при любых добавочных раздражениях.
Этиология и патогенез. Единой точки зрения на природу невралгии тройничного нерва нет. Различают две формы тригеминальной невралгии: идиопатическую (эссенциальную), или первичную, невралгию, при которой с помощью современных методов исследования не удается обнаружить каких-либо анатомических и функциональных нарушений, могущих быть причиной этих болей, и симптоматическую, или вторичную, невралгию, при которой боли являются лишь симптомом патологических процессов, протекающих в самом нерве или близлежащих тканях и органах. Разницы между формами невралгии тройничного нерва
В настоящее время невралгия тройничного нерва считается заболеванием полиэтиологическим. Среди ее причин выделяют: сужение костных отверстий, через которые проходит нерв (например чаще встречается правостороннее поражение); сращение твердой мозговой оболочки в области тройничного узла; нарушение циркуляции желудочковой жидкости головного мозга в результате арахноидита: молекулярные и коллоидные изменения в нервном волокне, изменения жевательного аппарата, приводящие к нарушению прикуса. Причиной невралгии может также быть аллергически-воспалительная реакция в ветвях нерва в результате инфекции или переохлаждения лица. В пожилом возрасте невралгия возникает в результате изменений сосудов, питающих как экстракраниальный, так и интракраниальный отделы тройничного нерва.
Клиническая картина. Невралгия тройничного нерва является хроническим заболеванием, сопровождающимся резкими приступообразными болями длительностью от нескольких секунд до 1 мин. Они обычно ограничены зоной иннервации одной из пораженных ветвей нерва. Интенсивность болей различна. Со временем они становятся сверлящими, режущими, жгущими, бьющими как электрическим током. Без лечения боли становятся все более частыми и жестокими. В начале заболевания или под влиянием лечения ремиссии между болевыми приступами бывают продолжительными. Приступ боли возникает как спонтанно, так и в результате каких-либо раздражений: движения, изменения температуры окружающей среды, прикосновения к алгогенным или триггерным («курковым») зонам. Эти зоны представляют собой небольшие участки слизистой оболочки или кожи, как правило, в зоне иннервации соответствующей пораженной ветви нерва.
При сильном надавливании на пораженную ветвь нерва приступ стихает, а иногда обрывается. Обычно имеется точная локализация болей, но иногда боль может не соответствовать топографии нерва, становится разлитой, распространяясь в самые различные участки лица и головы.
Весьма часто боль иррадиирует в интактные зубы, из-за чего стоматолог иногда принимает неверное решение и необоснованно удаляет здоровые зубы.
Приступы болей в некоторых случаях сопровождаются вегетивными симптомами: на больной стороне лица выступает пот, наблюдаются покраснение (реже побледнение) кожи, расширение зрачка, отечность, слезотечение, увеличивается выделение слюны, и носового секрета.
Диагноз. Для диагностики поражения той или иной ветви тройничного нерва определяют «курковые» зоны и зоны извращения или нарушения чувствительности на коже или слизистой оболочке рта. Особое значение для диагностики поражений имеет контрольное выключение чувствительности соответствующей ветви нерва путем периневрального введения анестетика, обычно 1 % раствора новокаина или тримекаина. После этого боли прекращаются на период действия анестетика.
Лечение. Способы лечения подразделяются на консервативные и хирургические. К консервативным методам относятся:
1)физические: дарсонвализация, токи Бернара (диадинамическая терапия), флюктуоризация, электрофорез и др.;
2)лекарственные: витаминотерапия (В 1 , B 12 , никотиновая, кислота), седативные средства (седуксен, мепробамат, триоксазин, бромисто-мединаловая микстура). Внутривенные инъекции раствора бромида натрия по методу Несвижского (10 мл, ежедневно, на курс лечения до 25 инъекций.Концентрацию раствора постепенно повышают с 0,5 до 10%).
В настоящее время получили распространение противоэпи-лептические средства и, в частности, тегретол. Дилантин и финлепсин можно применять в комбинации с пипольфеном (1 мл 2,5% раствора), однако тегретол и финлепсин не дают терапевтического эффекта, если ранее применялись деструктивные методы лечения невралгии (операции на нерве, алкоголизация).
Хороший лечебный эффект дают местные новокаиновые или тримекаиновые блокады, а также внутривенное введение этих веществ. Лечение заключается в подведении к местам выхода нервов 0,5% или 1% раствора анестетика в количестве 5 мл 2-3 раза в неделю.
Курс лечения состоит из 15-20 инъекций. При этом положительный эффект может наступить не сразу, а спустя 2 недели после окончания лечения. В ряде случаев положительный эффект оказывает иглорефлексотерапия.
При неэффективности консервативных методов лечения применяют методы, направленные на разрушение пораженной ветви тройничного нерва. Одним из таких методов является алкоголизация. Вводят 2-4 % раствора новокаина или тримекаина на 80% этиловом спирте эндоневрально в пораженную ветвь тройничного нерва. Наступающая дегенерация нерва нарушает его проводимость. Эндоневрально следует вводить не более 0,5 мл спирта, так как большие количества вызывают значительный отёк окружающих тканей и даже некроз. Периневральное, введение спирта обычно не вызывает дегенерации нерва, а болезненное состояние усугубляется присоединением неврита. Эффект от алкоголизации уменьшается с каждой последующей процедурой и становится короче период
ремиссии.
Кроме того, частная алкоголизация вызывает возбуждение близлежащих вегетативных узлов и может возникнуть ганглионит. Разрушение чувствительного корешка тройничного нерва производят методом гидротермической деструкции бидистиллированной водой температуры 95-100°С (Л. Я. Лившиц).
Хирургическое лечение в виде перерезки периферических ветвей на лице или у основания мозга при невралгии тройничного нерва проводится как крайняя мера.
В настоящее время применяются декомпрессионные операции, но освобождению периферических ветвей тройничного нерва из костных каналов при выходе их на поверхность лица.
НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
В стоматологической клинике нередко встречаются воспалительные поражения тройничного нерва. Неврит может быть вызван многими причинами, но главные из них - травма, воспалительный процесс в окружающих тканях, в том числе одонтогенный, различные инфекционные заболевания и токсикоз.
Невриты тройничного нерва встречаются при опоясывающем лишае. Болевой синдром обычно сочетается с герпетическими высыпаниями в зоне разветвлений первой и второй ветвей тройничного нерва и картиной гиперестезии.
В последнее время клиницисты стали чаще отмечать случаи неврита тройничного нерва в результате токсических и аллергических состояний.
Такие невриты могут возникнуть в результате зубного протезирования материалами, небезразличными для организма.
Клиническая картина. Клинический неврит тройничного нерва проявляется постоянными болями в зоне иннервации пораженной ветви, чувством онемения в зубах, дёснах и на коже верхней и нижней губы и подбородка, иногда парестезией типа «ползания мурашек», покалывания и другими неприятными ощущениями.
При обследовании устанавливают симптомы расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения (гиперестезии), стойкого снижения (гипестезии), выпадения (анестезии) или извращения (парестезии) чувствительности кожи лица, слизистой оболочки рта и зубов.
Ведущим симптомом при неврите тройничного нерва является боль, самопроизвольная, постоянная, ноющая, усиливающаяся при надавливании на пораженный нерв. Она может периодически усиливаться и ослабляться, но остается длительно. При неврите нет пароксизмов и алгогенных (триггерных) зон.
Выраженность клинических проявлений различна. Она зависит от степени и формы поражения. Так, при легкой форме и хроническом течении неврит тройничного нерва не вызывает у больных серьезных нарушений. При тяжелых формах от нестерпимых болей больной приходит в исступление и может возникнуть болевой шок.
Диагноз. Диагностика степени нарушений чувствительности при невритах тройничного нерва, а также контроль за лечением проводятся разработанным Л. Р. Рубиным методом электроодонтодиагностики, а также исследованием нарушений чувствительности методом регистрации корковых соматосенсорных потенциалов, вызванных с коры головного мозга.
Лечение. Терапия неврита зависит от этиологических факторов и заключается прежде всего в противовоспалительной терапии.
При травматических невритах, связанных с переломами костей, необходимо определить, не ущемлен ли нерв. При необходимости производят невролиз, т.е. освобождение поврежденного нерва от сдавливающих его костных отломков и инородных тел. При разрыве нерва целесообразен эпиневральный шов.
При неврите инфекционной природы прежде всего лечат основное заболевание. При неврите аллергического или токсического происхождения сначала устраняют факторы, вызвавшие заболевание. Неврит, вызванный потерей зубов и нерациональным протезированием (как правило, занижен прикус), лечат в основном ортопедическим путем.
При неврите тройничного нерва применяют физические методы лечения: флюктуоризацию, электрофорез лидазой, витамином В, новокаином и т. д.
Основным методом терапии хронических невритов тройничного нерва является продольная гальванизация нерва.
В комплексном лечении из лекарственных средств для лечения неврита применяют салицилаты, уротропин, дибазол, прозерин, галантамин.
ПАРАЛИЧ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ
В практике стоматолога нередко встречаются различные поражения лицевого нерва. Чаще наблюдаются невриты различной этиологии без нарушения целости нерва и травматические поражения с повреждением его. В результате возникают двигательные расстройства в виде пареза или паралича мимической мускулатуры.
Первичный неврит лицевого нерва (паралич Белля) обычно возникает в результате таких заболеваний, как ангина, грипп 1 др. Чаще всего прогноз при этом благоприятный, через 1 - 3 нед все явления исчезают. Дисфункция нерва может развиваться в результате арахноидита в начале рассеянного склероза, гнойного воспаления среднего уха.
Клиническая картина. На соответствующей половине лица обездвижены все мимические мышцы. Губощечная складка сглажена, угол рта опущен и из него вытекает слюна, исчезают естественные борозды лица - морщины, глазная щель расширена, иногда зияет. К этим явлениям иногда присоединяются расстройства вкуса, повышенное слезоотделение или сухость глаза. Иногда парезу предшествует болевой синдром. Заболевание часто сопровождается нарушением чувствительности.
Лечение. Усилия прежде всего направляют на ликвидацию основного заболевания, вызвавшего неврит лицевого нерва. Впервые дни заболевания назначают жаропонижающие и обезболивающие (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота), антибиотики и другие противовоспалительные лекарственные средства. Рекомендуются витамины группы В, антихолинэстеразные препараты: прозерин внутрь по 0,015 г 3 раза в день и в инъекциях под кожу ежедневно по 1 мл 0,05 % раствора, нивалин по 1 мл 0,25-0,5% раствора, галантамин по 1 мл 1 % раствора, всего на курс 20-30 инъекций. Назначают и биогенные стимуляторы.
Впервые дни заболевания местно применяют сухое тепло, парафин. Спустя 5-6 дней показана гальванизация с хлоридом кальция и салицилатами, коротковолновая диатермия. Рекомендуют лёгкий массаж, лечебную физкультуру и элёктростимуляцию пораженной мимической мускулатуры.
В случаях стойкого необратимого паралича мимической мускулатуры показано хирургическое лечение.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ
Деформации лица, наступающие в результате нарушения проводимости лицевого нерва, вследствие различных его заболеваний или повреждений, имеют весьма сложную клиническую картину. Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лица, мышцы век, за исключением мышцы, поднимающей верхнее веко, которую иннервирует глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).
До развития атрофических изменений в парализованных мышцах следует применять пластические операции на лицевом нерве, которыми обычно занимаются нейрохирурги. При развитии в мышцах необратимых дегенеративных изменений целесообразно производить миопластику и коррегирующие операции. Таким образом, при решении вопроса о выборе метода лечения при параличе лицевых мышц челюстно-лицевому хирургу необходимо работать в содружестве с нейрохирургом.
В. И. Гребенюк считает, что лучшим начальным сроком для нейропластики при травматических параличах лицевых мышц являются первые 2-3 месяца с момента травмы, а при невритах инфекционной этиологии – 3-6 месяцев.
Предельным сроком нейропластики В. И. Гребенюк считает трехлетнюю давность. Таким образом, в тех случаях, когда нельзя ожидать эффекта от нейропластики, следует производить паллиативные операции -миопластику и корригирующие операции.
К таким операциям относятся:
1)динамическое подвешивание парализованных тканей лица (мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы);
2)статическое подвешивание парализованных тканей лица (пластика фасцией бедра, проволокой, нитями и т. п.);
3)кинетическое подвешивание (подвешивание парализованных тканей к венечному отростку нижней челюсти, позволяющее получить некоторую подвижность угла рта);
4)корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне - пластика местными тканями, операции на веках).
Можно рекомендовать следующую последовательность перечисленных операций. В первую очередь следует произвести резекцию мимических мышц на здоровой стороне, так как нормальная функция этих мышц, во-первых, увеличивает асимметрию лица, перетягивая губы и угол рта на здоровую сторону; во-вторых, растягивая мимические мышцы на больной стороне, маскируют остаточные, незначительные сокращения мышц на больной стороне. Часто приходится наблюдать, как после резекции мимических мышц на здоровой стороне philtrum на верхней губе становится в более правильное положение и выявляются небольшие сокращения мимических мышц на больной стороне. Иногда, при нерезко выраженной асимметрии лица, такой операцией исчерпывается хирургическое вмешательство, особенно, если в послеоперационном периоде применить стимулирующую физиотерапию.
Резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполняют со стороны преддверья рта под местной анестезией. Разрез слизистой оболочки щеки проводят от переходной складки в области клыка вниз, отступя от угла рта на 1 см, и заканчивают его ниже угла рта на 0,5 см. Чтобы удобнее было делать разрез, предварительно в местах начала и конца разреза слизистую оболочку прошивают толстым кетгутом и нитями пользуются в качестве держалок. После рассечения слизистой оболочки в ране виден край круговой мышцы рта. Осторожно «москитом» отслаивая мышцу, находят идущие от нее вверх т. zygomaticusmajoretminor и вниз т. risoriusdepressorangulioris. Выделив эти очень нежные мышцы, поднимают их иглой Дешана и каждую мышцу резецируют на протяжении 1 см (рис. 9).
Рис. 9. Схема миорезекции
Иногда после резекции из концов мышц бывает кровотечение. Кровоточащий сосуд захватывают «москитом» и перевязывают кетгутом. Не следует прошивать сосуд вместе с мышцей, так как шов будет удерживать концы мышц от расхождения. На рану слизистой оболочки накладывают редкие швы тонким кетгутом.
В тех случаях, когда у больного имеются жалобы, обусловленные расширением глазной щели (слезотечение, частое попадание в глаз пыли и т. п.), можно произвести сужение щели путем сшивания ресничного края век. Одни хирурги сшивают веки в области латерального угла глазничной щели, другие - в области медиального угла. Мы предпочитаем производить канторафию (блефарорафию) в области медиального угла глазной щели, так как при лагофтальме часто наблюдается выворот слезной точки на нижнем веке и латеральная канторафия не устраняет слезотечения. Под местной инфильтрационной анестезией новокаином производят разрез по ресничному краю на верхнем и нижнем веке длиной 6-8 мм между слезными точками и ресницами на глубину 2 мм. Швы тонким кетгутом или жилкой накладывают только на ресничные края раны. Таким образом, слезные точки вворачиваются кнутри. При такой операции не нарушается отток слезы через слезные каналы и прекращается слезотечение, бывшее у больного до операции.
Для придания лицу симметрии с целью появления некоторых движений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Предложено очень большое количество методов таких операций. Мышечную пластику из височной мышцы производят в тех случаях, когда все ветви лицевого нерва не функционируют. Миопластику из собственно жевательной мышцы делают, когда верхняя, а иногда и средняя ветви лицевого нерва функционируют. Прежде всего, перед операцией обязательно следует исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимические мышцы на больной стороне не полностью парализованы, но при обычном осмотре не выявляется их слабая функция из-за растянутости мышцами здоровой стороны. Миорезекция двух-трех мимических мышц здоровой стороны всегда оказывает благотворное влияние, даже при незначительной остаточной способности мышц к сокращению.
Миопластика лоскутом из височной мышцы
Операцию целесообразно производить под общей анестезией, при этом интубационная трубка в трахею может быть проведена как через нос, так и через рот: ее любое положение не мешает хирургу. Перед операцией волосы в височной области на стороне паралича сбривают. После обработки кожи бензином, спиртом и 2% раствором йода делают вертикальный разрез кожи, который начинают от верхнего края височной мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуловой дуги на 0,5 см, отступив от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рассекают до фасции височной мышцы и куперовскими ножницами тупо отслаивают до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3-3,5 см. В среднюю часть разреза фасции вводят желобоватый зонд, который затем проводят под фасцию вертикально вверх вдоль мышечного брюшка с таким расчетом, чтобы конец желобоватого зонда не доходил до края мышцы на 1,5-2 см. Фасцию рассекают послойно по зонду: вначале поверхностный, а затем глубокий ее листок. В верхнем отделе раны из вертикального разреза острым скальпелем рассекают фасцию в горизонтальном направлении на протяжении 3-3,5 см (рис. 10).
Таким образом, получаются два прямоугольных лоскута фасции, углы которых захватывают кровоостанавливающими зажимами (Кокера), после чего лоскуты фасции тупо отслаивают от подлежащей мышцы. После того как фасциальные прямоугольные лоскуты отведены в виде створок в сторону, обнажен средний отдел височной мышцы и верхний край скуловой дуги, обнажают нижний отдел височной мышцы. На обнаженную височную мышцу укладывают салфетки, обильно смоченные теплым физиологическим раствором.
Рис. 10. Этапы миопластики: а - обнажена височная мышца; б - лоскут височной мышцы через подкожный туннель подведен к углу рта
Затем распатором рассекают надкостницу скуловой дуги и обнажают кость со всех сторон на протяжении 2,5-3 см. Костными кусачками резецируют скуловую дугу на протяжении 2-2,5 см и часть скуловой кости. При этом дефект кости следует делать в косом направлении с тем, чтобы в дальнейшем мышечный лоскут не травмировался краем костной раны. Жировую клетчатку над сухожильным прикреплением височной мышцы отодвигают вниз, после чего становится хорошо видимым веерообразный ход мышечных волокон. Теперь приступают к подготовке туннеля для мышечного лоскута. Начинают с иссечения серповидного лоскута в области носогубной борозды, который выкраивают в соответствии с измерениями смещения угла рта на больной стороне. Эти измерения проводят до операции следующим образом (схема Ю. В. Чуприны, (рис.11). Проводят горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную и здесь находят точку пересечения ее со зрачковой вертикалью. Расстояние А-С и будет истинным смещением угла рта. Серповидный разрез начинают от носогубной складки у основания крыла носа больной стороны, проводят через точку истинного смещения угла рта и заканчивают в точке, составляющей пересечения вертикали, опущенной от угла рта до складки подбородка. Эта линия является наружной частью полулунного разреза. Внутренняя линия соединяет те же верхние и нижние точки и точку у угла рта, отступив от него на 0,5 см. У нижнейточкиподбородкаиссекаюттреугольныйлоскутпоБурову.
Рис. 11. Схема смещения угла рта (пунктиром показана форма иссекаемого лоскута кожи): а - планирование операции; б - после операции
Серповидный лоскут кожи иссекают вместе с подкожной клетчаткой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы вдоль верхней и нижней губы длиной в 1,5-2 см, шириной в 1-1,5 см. В образованные туннели с целью гемостаза вводят марлевые турунды, смоченные горячим физиологическим или современным гемостатическим средством, или полоски «гемостатической вискозы».
Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей через дефект, образовавшийся после частичной резекции скуловой дуги, и продвигают его (строго подкожно!) в направлении к ране в области носогубной складки, выводя скальпель в центр ее. В узкий канал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят с сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим (больших размеров кохер), раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до размеров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут (хирург вводит в туннель два пальца: указательный и средний). С целью гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим физиологическим раствором.
Только после этого приступают к выкраиванию мышечного лоскута. Двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии один от другого 4 см выкраивают из средней части мышцы лоскут во всю длину мышечного брюшка. Оба разреза начинают от уровня резецированной скуловой дуги и рассекают всю толщу мышцы до кости. На верхнем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5-2 см, в результате чего образуется мышечный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце, состоящий из мышечных волокон, которые в передней части лоскута идут вертикально вверх, а в задней - косо вверх и кзади. Отделение мышечного лоскута производят распатором, начиная с апоневротической пластинки. Затем, обернув распатор марлевой салфеткой, осторожно отслаивают лоскут до уровня подвисочного гребня. При отслойке лоскута распатор ни в коем случае не должен отрываться от кости, чтобы избежать повреждения нервов и разволокнения лоскута.
Веточки тройничного нерва, располагаются на внутренней поверхности мышц. Гемостаз на внутренней поверхности лоскута осуществляется наложением «москитов» с захватыванием минимального количества тканей, так как в непосредственной близости от сосудов располагаются нервы. Подвисочный гребень является границей, за пределами которой неминуемо происходит повреждение двигательных ветвей тройничного нерва. После отслойки лоскута конец его расщепляют на две-три части и прошивают каждую часть z-образным швом (шелком либо полиамидной нитью.
После этого удаляют тампон из туннеля щеки, вводят со стороны серповидной раны большой кровоостанавливающий зажим, захватывают им нити, которыми прошиты апоневротические концы мышечных лоскутов и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель без перекрута и натяжения. Удаляют гемостатические тампоны из туннелей нижней губы и вершины лоскута фиксируют следующим образом. Вначале в иглу вдевают один конец лигатуры и делают вкол иглы таким образом, чтобы захватить только дерму губы; затем вдевают в ту же иглу другой конец лигатуры и проводят иглу вдоль заднего края туннеля, захватывая мышечный слой верхней губы (не слизистую оболочку!). После этого оба конца лигатуры завязывают, в результате чего узел оказывается погруженным в туннель, а не выстоит в край раны. Если мышечный лоскут расщеплен на три ножки, то средняя ножка укрепляется на уровне угла рта. Убедившись в прочности фиксации мышечного лоскута, мягкие ткани поверх его сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной нитью. Заканчивают операцию закрытием раны в височной области. При этом желательно из задней оставшейся части височной мышцы выкроить лоскут на ножке и уложить его выше ножки повернутого лоскута. Затем иссекают избыток кожи, образовавшейся после подтягивания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу.
Сразу после операции у больного возникает вынужденный оскал резцов и премоляров на оперированной стороне, который в послеоперационном периоде, когда пройдет отек тканей, исчезает.
Небольшие резиновые выпускники вводят в туннели верхней и нижней губ (на сутки). Большие резиновые полости вводят в рану в височной области, один выпускник подводят обязательно к ножке височного лоскута. Эти выпускники удаляют на третьи сутки. Операцию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки.
Некоторые авторы (Б. Я. Булатовская и др.), кроме выкраивания мышечного лоскута из височной мышцы для подвешивания угла рта, выкраивают еще лоскут для сужения глазной щели. Этот лоскут выкраивают из переднего отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят к наружному углу глазной щели, где делают небольшой разрез кожи, в который выводят конец лоскута и рассекают его вдоль на две порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лоскута и у внутреннего угла их сшивают между собой.
Для устранения паралитического лагофтальма может быть использована мышечно-фасциальная пластика лоскутом из височной мышцы и височной фасции. Для этого в височно-теменной области производят вертикальный разрез в 10 см, отпрепаровывая кожу, чтобы выкроить фасциальную ленту шириною в 1,5 см до надкостницы (рис. 12).
Рис.12.Этапы мышечно-фасциальной пластики при паралитическом лагофтальме: а - выкраивание фасциально-мышечного лоскута; б - перемещение лоскута через подкожно-жировой туннель к орбите; в - фиксация фасциальных ножек
Поперечным разрезом рассекают апоневроз и выкраивают мышечный лоскут соответственно ширине выкроенной фасции, которую рассекают вдоль и прошивают концы мышечно-фасциального лоскута капроновыми нитями. Создают подкожный туннель к наружному краю орбиты, где предварительно делают дуговой разрез кожи и изогнутым москитом формируют тоннели вдоль края m. orbicularisoculi. Дуговым разрезом у медиального края орбиты отслаивают cantusmedialis. Изогнутой иглой проводят вдоль сформированных в веках тоннелях расщепленные листки фасций под cantusmedialis и фиксируют к нему капроновые нити.
A. Dupuis, F. Hainsdorf (1978) модифицировали эту методику, проводя лоскут через костный желоб, который проделывают в наружной орбитальной стенке.
Паралитический лагофтальм можно устранить и путем склероблефарографии, основанной на феномене Белла (отклонение глазного яблока вверх и слегка наружу при попытке закрыть глаз). Если при этом нижнее веко фиксировать к глазному яблоку, то оно движется вместе с ним и смыкается с верхним веком, а при открывании опускается.
Техника операции заключается в создании симметричных серповидных раневых поверхностей в средней трети нижнего века и склеры (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением склеры путем иссечения полулунных лоскутов. Иссечение на конъюнктиве нижнего века производят по возможности ближе к краю века. Накладывают три эписклеральныхкетгутовых шва (№ 00 или № 000). Концы швов, проведенных через эписклеру, выводят наружу через раневую поверхность нижнего века. Края раневого дефекта конъюнктивы на склере сшивают с краями дефекта на веке. Эписклеральные швы на коже век погружают через небольшие насечки на коже. После операции накладывают легкую влажно-высыхающую бинокулярную повязку. В послеоперационном периоде для иммобилизации глазного яблока используют очки-консервы с одним прозрачным участком в центре стекла для здорового глаза, а оперированный глаз в течение 7-10 дней находится под повязкой.
Миопластика лоскутом из собственно жевательной мышцы
В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лицевого нерва или когда по какой-либо причине не функционирует височная мышца (может быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парализована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного положения угла рта производят миопластику лоскутом из собственно жевательной мышцы.
Эта операция значительно легче и проще, чем миопластика лоскутом из височной мышцы. Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез кожи делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2-2,5 см и длиной 6-7 см. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы на ветви челюсти. Мягкие ткани, покрывающие жевательную мышцу, тупым путем (чтобы не повредить околоушную слюнную железу) отодвигают вверх, до скуловой дуги. Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. С этой целью, отступя от нижнего края скуловой дуги на 0,5-1 см, посредине ширины жевательной мышцы вкалывают скальпель до кости и мышцу рассекают во всю толщу на всем протяжении до нижнего края челюсти. При этом следует помнить, что жевательный нерв, пройдя через вырезку нижней челюсти, входит в мышцу под скуловой дугой в верхнезаднем ее полюсе и идет в мышце сверху вниз и сзади наперед.
Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх. Конец лоскута на протяжении 2,5-3 см расщепляют на две части, каждую часть П-образно прошивают крепкой шелковой лигатурой и завязывают так, чтобы лигатура не прорезывалась. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды, иссекают лоскут, как это описано при мио-пластике лоскутом из височной мышцы. Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым натяжением одну часть его прошивают на верхней губе, вторую - на нижней (рис. 13).
Так как лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, то для поднятия его производят подвешивание угла рта фасциальной полоской к скуловой дуге. Для этого берут ленту размером 1x14 см из широкой фасции бедра; один конец ее пришивают к дерме в области угла рта, а второй конец с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу. Затем, подтягивая за фасцию, поднимают углы рта с небольшой гиперкоррекцией, после чего второй конец фасции пришивают к дерме в области нижней губы. Раныпослойнозашивают.
Рис. 13. Схема образования мышечного лоскута из жевательной мышцы
Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обусловленная недостатком силы в них для противотяги мимическим мышцам здоровой стороны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей жевательной или всей височной мышы.
Техника миопластики всей жевательной мышцей мало чем отличается от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю нижней челюсти и вместе с железой и протоком тупо отслаивают ее по всей поверхности жевательной мышцы. Одномоментно с препаровкой фасция рассекается параллельно переднему краю жевательной мышцы до уровня выводного протока железы. Затем железу вместе с протоком и фасцией свободно смещают кверху, что позволяет переместить жевательную мышцу в новое положение, без опасения повредить или сдавить проток слюнной железы. После перемещения волокна мышцы занимают среднее положение между направлением волокон большой скуловой и щечной мышц.
Для предотвращения послеоперационной деформации мягких тканей в области угла нижней челюсти при пластике всей жевательной мышцей и для исключения ее из функции жевания А. Л. Величко (1970) использует фасциально-жировой аутотрансплантат с наружной поверхности нижней трети бедра. При этом трансплантат должен соответствовать размерам ветви нижней челюсти, а слой жира - толщине жевательной мышцы. Сначала берут фасциально-жировой ауготрансплантат. Затем перемещают жевательную мышцу всей толщей через туннель мягких тканей к углу рта.
Трансплантат укладывают фасцией на ветвь, а жировой тканью наружу. При этом с верхней части фасции, которая перекрывается мышцей, снимают часть жира. После этого фасцию и жировую ткань фиксируют тонкими лавсановыми нитями к мягким тканям, окружающим ветвь и угол нижней челюсти. Свободный конец жевательной мышцы подвешивают к тканям приротовой области. Раны донорскую и в поднижнечелюстной области носогубной складки послойно ушивают.
Комбинированная мио - и фасциопластика
В последние годы некоторые хирурги применяют метод пластики с использованием лоскутов из височной и жевательных мышц и трансплантатов из широкой фасции бедра.
Операцию производят под общей анестезией. Сначала берут лоскут широкой фасции бедра длиной 10-15 см и шириной 3 см и делят его продольно на 3 части. На лице делают разрез кожи от височной области вниз, впереди ушной раковины. Под мочкой уха разрез проводят кзади и затем вниз до угла нижней челюсти. На большом протяжении кожу отслаивают кпереди. Тупым путем обнажают место прикрепления височной мышцы на черепе, из нее выкраивают мышечно-фасциальный лоскут шириной 2 см и откидывают книзу до уровня нижнего века. Затем делают под кожей туннель от наружного угла глазной щели до внутреннего угла (до носовой кости)". Туннель продолжают через переносье к брови противоположной стороны. Чтобы не было кожного паруса после пересадки фасциального лоскута, туннель делают поднадкостнично. Через туннель проводят лоскут фасции, для чего по ходу туннеля делают несколько маленьких разрезов кожи. Один конец фасциального лоскута пришивают к лоскуту из височной мышцы, а другой конец пришивают над бровью к лобной мышце (рис. 14).
Рис. 14. Комбинированная мышечно-фасциальная пластика по Ашлею
После этого переходят к освобождению венечного отростка, для чего жевательную мышцу отводят кнаружи, выделяют венечный отросток, и в нем делают несколько отверстий бором, через которые проводят проволоку для удержания отростка после его отсечения. Венечный отросток отсекают и удерживают от смещения за проволоку. Затем от венечного отростка делают подкожный туннель к углу рта и здесь из небольшого разреза туннель продолжают на верхнюю губу, заходя за среднюю линию. Вторую полоску фасции проводят в туннели вокруг парализованного угла рта, концы фасции укрепляют швами на здоровой стороне губ. Затем делают еще туннель от угла рта к нижней трети жевательной мышцы и переднюю порцию этой мышцы вместе с фасцией, ее покрывающей, отделяют до средней трети мышечного брюшка. Третью полоску широкой фасции проводят через образованную фасциальную петлю вокруг угла рта, туго натягивают и пришивают с гиперкоррекцией угла рта одним концом к низведенному венечному отростку, вторым концом - к свободному концу мышечного лоскута, как это показано на (рис. 14).
М. Э. Ягизаров сочетает миопластику лоскутом из височной мышцы с кинетическим подвешиванием парализованных мягких тканей приротовой области на лавсановых нитях к венечному отростку нижней челюсти (рис.15).
Рис.15.Мышечная пластика лоскутом из височной мышцы и кинетическое
подвешивание по М. Э. Ягизарову:
а - лавсановые нити фиксируют ткани приротовой области к венечному отростку;
б - мышечный лоскут фиксирован к мягким тканям у угла рта
Во время мышечной пластики лоскутом из височной мышцы, после резекции скуловой дуги, вокруг венечного отростка проводят иглу Дешана с четырьмя лавсановыми нитями (Д-3), которые петлей охватывают венечный отросток, а концы их, обогнув его наружную поверхность, и проведенные через подкожный тоннель, подшивают к углу рта, верхней и нижней губам.
Метод кинетического подвешивания дополняет и улучшает эффект мышечной пластики, создавая благоприятные условия для приживления и функции пересаженного мышечного лоскута. Метод может применяться и самостоятельно, когда мышечная пластика, по известным причинам, невозможна.
Статическое подвешивание парализованных частей лица
Некоторые хирурги для устранения асимметрии лица при стойком параличе мимической мускулатуры производят статическое подвешивание парализованных участков лица. Такие операции значительно проще, легче миопластики и могут дать вполне удовлетворительный результат в тех случаях, когда мимические мышцы не полностью парализованы, но вследствие перевеса мощности мимической мускулатуры на здоровой стороне остаточная функция на больной не выявляется. В таких случаях, установив путем электродиагностики сократительную способность неполностью парализованной мышцы, целесообразно предварительно произвести на здоровой стороне миорезекцию, а затем сделать на больной стороне статическое подвешивание, которое, поддерживая неполноценную мимическую мускулатуру от растяжения, будет способствовать постепенному восстановлению ее функции.
Некоторые хирурги статическое подвешивание парализованных частей лица производят и при полном параличе мимических мышц (Ф. М. Хитров, К. А. Молчанова и др.). Одни хирурги для этих целей используют полоски широкой фасции бедра (рис. 16), другие - полоски хлорвинила. В последние годы мы стали с успехом использовать для этих целей тканые гофрированные протезы кровеносных сосудов, выпускаемые объединением «Север».
Рис. 16. Фасциальная пластика по Брауну и др.
Операцию статического подвешивания удобнее всего производить под общей анестезией, но можно ограничиться и местной анестезией. Для подвешивания берем гофрированный протез кровеносных сосудов диаметром 10 мм и длиной 20 см. Иссечение избытка кожи парализованной стороны лица производим не только в области носогубной складки (участок кожи серповидной формы по Ю. В. Чуприне), но и в околоушной области по типу операции «устранения морщин лица», как это предлагал А. Г. Мамонов (1981). При наложении швов с целью профилактики возможного прорезывания синтетических нитей в местах наибольшего натяжения по возможности применяем специально приготовленные нити из аллогенных сухожилий.
Техника операции заключается в следующем: проводим вертикальный разрез впереди ушной раковины от основания завитка вниз, огибая мочку уха до волосистой части кожи в проекции сосцевидного отростка. Тупо и остро отслаиваем кожу щеки, скуловой области до носогубной складки по типу операции «устранение морщин». На верхней губе здоровой стороны делаем разрез длиной 0,5 см параллельно носогубной складке, отступив от нее кнутри на 2 мм. Нижний край разреза не доводим до красной каймы на 2 мм. Такой же разрез производим на нижней губе. Обнажаем нормально функционирующую круговую мышцу рта и над ней через сделанные разрезы проделываем тоннели под кожей верхней и нижней губ до носогубной борозды на парализованной стороне лица. Вдоль этой носогубной борозды иссекаем избыток кожи в виде серпа так, чтобы в последующем линия рубца имитировала носогубную складку и была бы симметрична здоровой стороне.
Мобилизуя кожно-подкожный лоскут парализованной стороны, соединяем широким туннелем разрезы в околоушной области и у носогубной складки. Прошиваем толстой лигатурой заготовленный кусок сосудистого протеза и эту лигатуру с помощью иглы Дешана протягиваем под скуловую дугу, перекидываем через нее и следом за нею сосудистый протез. Оба свободных конца протеза протягиваем через туннели на верхней и нижней губах и фиксируем синтетическими или аллогенными нитями в вертикальных разрезах, которые были сделаны на здоровой стороне лица. При этом протез подтягиваем так, чтобы парализованная сторона лица стала примерно симметричной здоровой стороне, даже с небольшой гиперкоррекцией. Избыток протеза срезаем. Очень важно хорошо фиксировать оба конца протеза к круговой мышце рта в разрезах на здоровой стороне. Раны на здоровой стороне зашиваем. Накладываем швы и на рану по носогубной складке пораженной стороны. Только после этого иссекаем избыток кожи лица в предушной области и зашиваем рану с соблюдением правил, обязательных при устранении «морщин лица».
При статическом подвешивании брови по М. Э. Ягизарову (1968) тремя-четырьмя лавсановыми швами (Д-2,3) прошивают подкожную клетчатку брови и подтягивают к апоневрозу и надкостнице волосистой части головы. Под кожей лба захватывают поверхностные слои дермы, соответствующие морщинам лба. Это создает симметрию не только брови, но и надглазничной области.
Невриты и невралгии - это поражения отдельных периферических нервов, обусловленные воздействием различных этиологических (причинных) факторов.Невралгия возникает при раздражении чувствительных волокон нерва. В отличие от невралгий, неврит характеризуется выраженными изменениями в нерве, захватывающими миелиновую оболочку (внутренняя часть глиальной оболочки нервного волокна, содержащая миелин) и осевой цилиндр. Чаще всего поражаются зрительный, тройничный, лицевой, слуховой, лучевой и седалищный нервы.
Функция нервных стволов заключается в проведении импульсов как в центростремительном, так и в центробежном направлении. Признаки нарушения функции нерва (боли, парестезии, парезы, вегетативные нарушения) появляются с самого начала, когда на вредное воздействие реагируют оболочечные элементы вокруг осевых цилиндров. Эта реакция выражается в демиелинизации (разрушении миелина), а также в пролиферации шванновских клеток. Лишь при далеко зашедших процессах происходит распад осевых цилиндров.
В связи с этим выделяют демиелинизирующие и аксональные невропатии.
В клинической практике заболевания периферической нервной системы принято делить на невропатии и невралгии. При невропатиях имеются явные анатомические изменения в нервных стволах, поэтому клинически отмечаются симптомы выпадения: снижение силы, похудание мышц, угнетение рефлексов, снижение чувствительности. При невралгиях анатомические изменения менее выражены или отсутствуют, преобладают явления раздражения нерва, что клинически характеризуется приступами сильных болей, которые могут сочетаться повышением рефлексов, извращением чувствительности и вегетативными расстройствами.
Каковы причины невралгий и невритов?
Происхождение заболеваний периферической нервной системы весьма разнообразно:инфекция (вирусы, бактерии, токсины);
токсические экзогенные (поступающие извне) вещества (растворители, соли тяжелых металлов, углеводороды, промышленные яды, лекарственные препараты);
нарушения обмена веществ (сахарный диабет, дефицит витаминов B1 и В6, болезни крови, рвота беременных, уремия);
аллергены и аутоантигены;
травма (в результате механического, компрессионного, электрического или радиационного воздействия);
нарушения микроциркуляции;
опухоли;
наследственные факторы;
узость костных каналов, через которые проходят нервы, а также сдавление корешков нерва остеофитом (костным разрастанием) или грыжей межпозвонкового диска.
В развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки нередко встречаются невралгии и невриты авитаминозно-дистрофического происхождения, а в развитых странах (США, Канада, Франция, Швеция, Великобритания, Германия и др.) подобная патология наблюдается в связи с длительным и бесконтрольным применением лекарственных средств (химиопрепараты, нейролептики, снотворные).
Немаловажное значение имеет сосудистая патология - атеросклероз, артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония. Невралгии и невриты чаще развиваются при сочетании нескольких причинных факторов (инфекция или охлаждение на фоне узости костного канала и т. д.).
Механизм развития невралгий и невритов сложен и обусловлен, главным образом, токсическими, обменными и сосудистыми нарушениями в нерве, сдавлением нерва или образующих его корешков. При инфекциях, интоксикациях, авитаминозах, дистрофиях и т. п. нарушаются обменные процессы, затрагивающие и периферические нервные волокна. При этом обычно возникают сосудодвигательные расстройства с дисциркуляцией в артериях и артериолах, питающих тот или другой нерв. Непосредственное поражение периферического нерва инфекционно-воспалительными процессами по его ходу иногда наблюдается при таких заболеваниях, как сифилис, проказа, ревматизм, бруцеллез.
Выделяют невралгии и невриты отдельных черепных и периферических нервов (зрительного, лицевого, срединного, малоберцового и т.
п.). В зависимости от темпа развития симптомов невралгии и невриты разделяют на острые, подострые и хронические; в зависимости от происхождения - на инфекционные, токсические, травматические, ишемические, авитаминозно- дистрофические, аллергические и обусловленные охлаждением. В диагностике невралгий и невритов принято отражать остроту развития, факторы возникновения, уровень поражения и степень функциональных расстройств (например, остро развившийся неврит левого лицевого нерва с инфекционной (постгриппозной) этиологией и нижней ветви).
Признаки и симптомы невропатии, невралгии:
Невропатия - это поражение отдельных периферических нервов, проявляющееся нарушением их функций. При невропатии патоморфологические изменения захватывают не только оболочку, но и осевой цилиндр. Симптоматика заболевания зависит от функции периферических нервов. Поскольку большинство из них имеют в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, то при невропатиях отмечается сочетание парезов и атрофии, наблюдается выпадение всех видов чувствительности и регистрируются вазомоторно-трофические расстройства.Чаще всего невропатия начинается с болей и парестезии (неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения и т. д.). Сначала выпадает поверхностная чувствительность, а позже возникают периферические парезы.
Невралгия - это заболевание, проявляющееся кратковременными приступами сильных болей в зоне иннервации нерва в результате его раздражения. Боли носят стреляющий, колющий, жгучий характер, возникают спонтанно (в виде пароксизма) и сопровождаются вегетативными реакциями. При обследовании выявляются болезненность в местах выхода нервных стволов, нарушения чувствительности в виде гиперестезии, гиперпатии или гипестезии, снижение рефлексов. Наиболее часто встречается невралгия тройничного, языкоглоточного и межреберных нервов.
Поскольку большинство нервов имеют в своем составе двигательные, сенсорные и вегетативные волокна, при невритах отмечаются сочетание парезов и атрофии мышц, выпадения поверхностной и глубокой чувствительности (в зоне автономной иннервации) и вазомоторно-трофические расстройства, хотя возможна и избирательность нарушений. Несколько большая "специализация" отмечается у черепных нервов: в их составе есть нервы, выполняющие преимущественно двигательную (III, IV, VI, VII, XI, XII пары), сенсорную (I, II, V, VIII пары) или вегетативную (X пара) функции.
Отдельные формы невралгий и невритов проявляются следующие признаки.
1. Обонятельный нерв - односторонняя аносмия (отсутствие обоняния). Изредка могут быть явления раздражения - ощущение несуществующих запахов.
2. Зрительный нерв - снижение остроты и изменение поля зрения (скотома, сужение). На глазном дне в зависимости от стадии, формы и происхождения заболевания отмечаются воспалительные изменения, отек, белая или серая атрофия (только при ретробульбарном неврите оно обычно нормально). На первом этапе могут быть явления раздражения в виде фотопсий (ощущение света, пламени, искр и т. п.).
3. Глазодвигательный нерв - опущение века (птоз), ограничение подвижности глазного яблока кнутри, вверх и частично вниз, расширение зрачка, диплопия (двоение в глазах).
4. Блоковый нерв - ограничение подвижности глазного яблока вниз и в небольшой степени кнаружи. Самый ранний симптом - двоение при взгляде вниз.
5. Тройничный нерв - кратковременные (1-2 мин) приступы интенсивных болей в области II-III, реже I ветвей нерва (невралгия). Они могут провоцироваться приемом пищи, разговором, прикосновением к высокочувствительной ("курковой") зоне. Отмечается болезненность точек выхода ветвей нерва - супра-, инфраорбитальной или медиальной; при неврите отмечаются длительные боли, выпадение чувствительности на лице.
6. Отводящий нерв - невозможность отвести глаз кнаружи. Больные жалуются на двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы.
7. Лицевой нерв - парез или паралич всех мимических мышц половины лица. Больной не может закрыть глаз и наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки. Угол рта опущен, носогубная складка сглажена, бровь приподнята. При попытке зажмурить глаз глазное яблоко перемещается кверху и кнаружи (симптом Белла).
Нередко параличу предшествуют боли у сосцевидного отростка или на половине лица.
8. Слуховой нерв - нарастающее снижение слуха, иногда сопровождающееся ощущением шума и звона в ухе.
9. Языкоглоточный нерв - приступообразные боли в области миндалин, корня языка, глотки (при невралгии), гипестезия (пониженная чувствительность) и расстройства вкуса на задней трети языка, нарушение слюноотделения и глотания.
10. Блуждающий нерв - боли в ухе, нарушения глотания и речи. На стороне поражения мягкое небо опущено, язычок отклонен в здоровую сторону, глоточный рефлекс отсутствует. В случае вовлечения вегетативных волокон нерва наблюдаются нарушения в работе внутренних органов - брадикардия, одышка, расстройства моторики пищевода, желудка и кишечника (спазмы), отек легких и т. п.
11. Добавочный нерв - ограничение поворота головы в здоровую сторону, голова несколько приведена в сторону пораженного нерва, плечо опущено.
12. Подъязычный нерв - отклонение языка в сторону пораженного нерва, атрофия и фибриллярные подергивания на этой половине языка.
13. Диафрагмальный нерв - боли в подреберье со смещением в шею и плечо, ощущение нехватки воздуха, одышка, икота.
14. Подкрыльцовый нерв - боли в области плечевого сустава, невозможность поднять руку горизонтально, атрофия и снижение чувствительности в области наружно-верхней части плеча.
15. Срединный нерв - нарушение сгибания кисти, I, II и III пальцев, а также чувствительности на лучевой стороне ладони и на трех с половиной пальцах. Из-за того что большой палец не сгибается и не может быть противопоставлен, кисть приобретает характерный вид "обезьяньей лапы". Больной может удержать лист бумаги между указательным и большим пальцами руки только в том случае, если он выпрямит и приведет палец (тест Деку). Часто имеют место вазомоторно-трофические расстройства (синюшность кожи, ломкость ногтей, гиперкератоз, изъязвления). Если поражение нерва обусловлено сдавлением его ствола в тесном канале, то при поколачивании по этой области возникают боли и парестезии в первых трех пальцах (синдром Тинеля).
16. Локтевой нерв - слабость сгибателей IV, V и отчасти III пальца, затруднение их приведения, атрофия межкостных мышц ("когтистая лапа"), нарушение чувствительности на ульнарной стороне ладони (IV и V пальцы) и на ее тыле (IV и V пальцы).
Если попросить больного удерживать лист бумаги между большим и указательным пальцем рук, то на больной стороне вместо приведения большого пальца отмечается сгибание его концевой фаланги (тест Фромана); если свести вместе пальцы рук, положенных на стол, то на стороне поражения IV и V пальцы привести к средней линии не удается (тест Питра).
17. Локтевой нерв - нарушение разгибания кисти и пальцев, в результате чего рука приобретает характерное положение ("висячая кисть"), нарушение чувствительности на лучевой половине тыла кисти (I и II пальцы). Больной не может отвести большой палец, с трудом разводит остальные пальцы.
18. Межреберные нервы - боли в межреберье. Отмечается болезненность паравертебральных (околопозвонковых), аксиллярных (подмышечных) и стернальных (грудинных) точек выхода веточек нервов, иногда наблюдается легкая гиперестезия.
19. Наружный кожный бедренный нерв (болезнь Рота-Бернгардта) - боли, онемение и жжение по наружной поверхности бедра, которые усиливаются при стоянии и ходьбе. В верхней трети боковой поверхности бедра определяется полоска гиперестезии.
20. Бедренный нерв - нарушение разгибания голени в коленном суставе и сгибания бедра, атрофии по передней поверхности бедра. Коленный рефлекс снижается или выпадает. Боли и нарушения чувствительности определяются на нижних 2/3 передней поверхности бедра и на передневнутренней поверхности голени.
21. Седалищный нерв - боли по задней поверхности бедра и задненаружной поверхности голени, слабость сгибателей и разгибателей стопы, дряблость ягодичных мышц и опущение ягодичной складки на стороне поражения.
При преимущественном вовлечении большеберцового нерва наблюдаются следующие симптомы: стопа разогнута, а согнуть ее больной не может. Вследствие преобладания тонуса разгибателей стопа приобретает специфическую форму, выпадает ахиллов рефлекс, больной не может "встать на пальцы". Чувствительность нарушена на задней поверхности голени и на подошве. У больных с поражением малоберцового нерва наблюдаются следующие симптомы: невозможность стояния на пятках и разгибания стопы, она свисает, поэтому больной при ходьбе вынужден высоко поднимать ногу над землей ("петушиная походка"). Чувствительность расстроена по наружной поверхности голени и на тыле стопы.
22. Носоресничный узел - герпетические высыпания на коже носа, лба, явления кератита или ирита с преимущественной локализацией болей в области глаза и смещением в нос, болезненность при прощупывании внутреннего угла глазницы.
23. Крылонебный узел (синдром Сладера) - боли в области глаза, челюсти, зубов, распространяющиеся на язык, мягкое небо, ухо, шейно-лопаточную зону. Иногда возникает ритмичное сокращение мягкого неба, проявляющееся цокающим звуком. После приступа - парестезии на больной половине лица и шум в ухе. Необходимо дифференцировать от невралгии тройничного нерва, при которой приступ длится секунды, обостряется в период разговора и жевания, а вегетативные нарушения не так отчетливы.
Лечение:
Терапия должна строиться с учетом происхождения заболевания, механизма развития и клинических особенностей невралгии и неврита. В случаях бактериального происхождения показаны антибиотики и сульфаниламиды; вирусной - интерферон, специфические сыворотки и гамма-глобулин; токсической - дезинтоксикационные препараты (реополиглюкин, унитиол, тиосульфат натрия), специфические антидоты; ишемической - вазоактивные средства (стугерон, эуфиллин) и т. д.Для прекращения болей применяют анальгетики, электрофорез с новокаином, токи Бернара, иглоукалывание. Высокоэффективное средства лечения невралгии тройничного нерва - противосудорожные препараты, прежде всего - карбамазепин (тегретол, финлепсин), которые дают по 0,2 г 3-4 раза в день.
В остром периоде травматического неврита рекомендуется неподвижность конечности. С первых дней заболевания широко применяют витамины группы В (В1, В3, В6, В12), С, Е. Регресс двигательных выпадений можно. ускорить, применяя антихолинэстеразные препараты (прозерин, нивалин) или биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС).
В случае инфекционно-аллергических невритов хороший результат наблюдается при добавлении к лечению кортикостероидов (преднизолон). Медикаментозное лечение должно обязательно сочетаться с физиотерапией, а также массажем и лечебной гимнастикой.
Травматические невриты, невралгию тройничного нерва и неврит лицевого нерва лечат, кроме того, и хирургически. Если консервативная терапия в течение 3-4 месяцев не дает признаков восстановления функций, то производят ревизию места травмы - рассечение спаек, сшивание нерва, замещение дефекта гомотрансплантатом и т. д. При невралгии тройничного нерва прибегают к алкоголизации ветвей нерва, ретрогассеральной перерезке корешка нерва, трактотомии и т. п. При неврите лицевого нерва - к вскрытию фаллопиева канала, иногда к наложению анастомоза с XII и XI парой нервов.
Результаты операции по наложению шва зависят от времени: если она произведена в первые 3-5 месяцев после травмы, выздоровления или значительного улучшения удается достичь почти у 90% больных, если спустя 1-2 года - то только у 30-40%. При неэффективности хирургического вмешательства на периферическом нерве можно выполнить ортопедическую операцию (пересадка или ушивание сухожилий и др.).
Прогноз и профилактика:
Прогноз определяется формой, происхождением и тяжестью невралгии и неврита, а также своевременностью и объемом проведенных лечебных мероприятий. У значительного большинства больных отмечается полное или почти полное восстановление функции пострадавшего нерва. Случаи рецидивирующего течения, частичного или плохого восстановления функций наблюдаются при невралгии тройничного нерва, невритах лицевого нерва, травматических и авитаминозно-дистрофических невритах срединного, локтевого, малоберцового и некоторых других нервов. Это может приводить к длительной нетрудоспособности, а в отдельных случаях и к инвалидности.Профилактика невралгий и невритов основана на ранней диагностике и активном лечении общих инфекций, интоксикаций, авитаминозов, защите от переохлаждений, травм и т. п.
Невралгии и невриты - поражение отдельных периферических нервов, обусловленное сдавлением, травмой, нарушением кровоснабжения, инфекцией, интоксикацией, обменными нарушениями. Невралгия зависит от раздражения чувствительных волокон нерва и выражается в субъективных ощущениях боли и парестезии в иннервационной зоне пораженного нерва и особенно при давлении на этот нерв. Симптомов выпадения нет. Может иметь место гиперемия или побледнение кожных покровов в соответствующих отделах. При неврите наблюдаются морфологические изменения в нерве в виде изменений миелиновой оболочки или самого осевого цилиндра, вплоть до полного перерождения всего ствола нерва. Клинически это выражается парезами и параличами, выпадением чувствительности, вазомоторными и трофическими нарушениями.
В последние годы доказано, что в большинстве случаев развитие мононевритов обусловлено компрессионными или ишемическими механизмами, а нередко комбинацией этих факторов. Непосредственное же воспаление отдельных стволов нервов имеет место лишь при очень ограниченном круге инфекций (проказа, сифилис).
Неврит обонятельного нерва
Односторонняя аносмия, если исключено поражение самой слизистой оболочки носа, чаще всего обусловлена сдавленней обонятельного нерва на основании лобной доли опухолью.
Неврит зрительного нерва
Проявляется снижением зрения, вплоть до амавроза при наличии воспалительных изменений на дне глаза.
При ретробульбарном неврите, несмотря на полную слепоту, на глазном дне может не быть никаких изменений.
На слепом глазу нет прямой реакции на свет, при сохранении содружественной реакции зрачка, т. е. при освещении зрячего глаза неврит зрительного нерва может входить в картину нейроинфекционных и демиелинизирующих поражений нервной системы.
Неврит глазодвигательного, блокового и отводящего нервов
Поражение всех глазодвигательных нервов приводит к полной неподвижности глазного яблока, расширенным нереагирующим зрачкам и птозу век. Вследствие того что волокна III нерва, идущие к внутренней прямой и нижней косой мышцам, частично перекрещиваются, волокна же, иннервирующие нижнюю прямую мышцу (от самой каудальной части ядра), перекрещиваются целиком, а (волокна к мышце, поднимающей веко, и верхней прямой не перекрещиваются-имеется своеобразное отличие неврита глазодвигательного нерва от поражения крупноклеточного ядра этого нерва. В этом последнем случае паралич верхней прямой мышцы и птоз века будет на стороне поражения, неполный паралич внутренней прямой и нижней косой той же стороны и паралич нижней прямой мышцы противоположной стороны. При неврите же имеется паралич всех мышц глаза, иннервируемых III нервом, а расходящееся косоглазие будет особенно резким. При неврите отводящего нерва будет сходящееся косоглазие, в отличие от поражения ядра VI пары в мосту, которое ведет к параличу взора той же стороны (глаза отведены влево и не двигаются вправо при поражении ядра правого VI нерва). При неврите IV нерва отмечается двоение при взгляде вниз. Помимо перечисленных причин невритов, следует помнить о возможной слабости глазодвигателей при миастении и офтальмоплегической форме миопатии.
Невралгия тройничного нерва
Встречается чаще всех других невралгий. Она может быть вызвана разными причинами: малярией, гриппом и другими инфекциями; порой возникает в результате заболевания придаточных полостей носа, зубов. Имеет значение конституциональная узость костных каналов и отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва; в этих условиях различные воздействия (простуда и др.) могут провоцировать возникновение невралгии. Особенно упорна тригеминальная невралгия у пожилых людей. Причины возникновения первичной невралгии тройничного нерва неясны. Основным в клинике является кратковременный приступ интенсивной боли в половине лица, длящийся от нескольких минут и вызывающий гримасу боли. Боль распространяется по одной из ветвей или иррадиирует по другим ветвям. При исследовании отмечают болезненность точек выхода ветвей V нерва - супра- и инфраорбитальной и ментальной. Иногда легкое прикосновение к болезненной (или «курковой») зоне вызывает приступ невралгии, прекращение которого больной вызывает сильным давлением на эту область. Провоцировать приступ может прием пищи, разговор, ознобление. Светлые промежутки между приступами могут быть столь короткими, что больной лишается покоя и все время находится начеку. В особенно тяжелых случаях даже ночь не приносит покоя и сна. Особенно тягостна тригеминальная невралгия при одновременно возникающем на лице опоясывающем лишае, что может вести к кератиту и слепоте.
Невралгию V нерва приходится дифференцировать с симптоматической затяжной болью в лице: с воспалением придаточных пазух носа, синдромом Костена, Слюдера, Шарлена, с лицевыми симпаталгиями.
Лечение . Тегретол (финлепсин) по 0,2 г 3-4 раза в день; внедрение и практику этого препарата радикально изменило судьбу очень многих больных и резко уменьшило число нейрохирургических вмешательств по поводу невралгии V нерва. Следует, однако, учитывать, что тегретол помогает только при первичной (идиопатической) тригеминальной невралгии и не приносит обычно облегчения при симптоматических формах. Показаны также антиневралгические средства, физиотерапия (сухое тепло, парафин, озокерит, УВЧ, токи Бернара, электрофорез с 0,25% раствором новокаина или с 2% раствором аконитина), иглоукалывание. В упорных случаях прибегают к алкоголизации ветвей нерва 80% спиртом. При отсутствии длительного эффекта от указанных процедур показаны оперативные вмешательства - перерезка нерва за гассеровым узлом или трактотомия, т. е. перерезка «всходящего корешка тройничного нерва в пределах продолговатого мозга.
Неврит лицевого нерва
Неврит лицевого нерва - прозоплегия, чаще всего связан с переохлаждением; в этих случаях в результате спазма снабжающих нерв сосудов возникает его ишемия с последующим отеком и ущемлением нерва в фаллопиевом канале. Подобные идиопатические параличи обычно развиваются остро и носят название паралича Белла. Более редкие причины поражения VII нерва: перелом основания черепа, воспаление внутреннего уха, ишемия и отек нерва во время гипертонического криза, опухоль или арахноидит в области мосто-мозжечкового угла, краниальный полиневрит. Клиническая картина складывается из пареза или паралича всех мимических мышц половины лица (при поражении кортиконуклеарных связей паралич лишь нижней половины лица), поражения заднего брюшка m. digastricus, m. stylohyoideus, m. stapedius et m. platysma myoideus.
вины лица), поражения заднего брюшка m. digastricus, m. stylohyoideus, m. stapedius et m. platysma myoideus. Кожа лба на одной стороне не собирается в складки, глаз не закрывается - лагофтальм (от греч. lagos - заяц), угол рта опущен, носо-губная складка сглажена; больной не может оскалить зубы, надуть щеки, стиснуть, нахмурить брови; при попытке зажмурить незакрывающийся глаз происходит нормальное синергичное вращение глазного яблока кверху, отчего радужка уходит под верхнее веко и между несомкнувшимися веками видна склера (симптом Белла). Если поражение нерва произошло до входа в фаллопиев канал или в канале выше отхождения большого каменистого нерва, наряду с мимическим параличом отмечаются сухость глаза, расстройство вкуса на передних 2/з языка, гиперакузия и расстройство слюноотделения (последнее не очень заметно, так как околоушная железа, иннервируемая IX нервом, не страдает). При поражении VII нерва ниже отхождения каменистого нерва вместо сухости глаза будет отмечаться усиленное слезотечение (слезопродукция нормальна, но в результате плохого прижатия нижнего века слеза вытекает, не попадая в слезный мешок). При поражении ниже отхождения нерва к m. staipedius гиперакузии не будет. И, наконец, при поражении в нижних отделах фаллопиева канала, т. е. ниже отошедшей барабанной струны, или уже по выходе VII нерва через шило-сосцевидное отверстие будет отмечаться мимический паралич без изменений слуха и вкуса. Заболевание VII нерва часто сопровождается болями у сосцевидного отростка или впереди ушной раковины, что, по-видимому, связано с наличием в нем некоторого количества чувствительных волокон.
Как сравнительно редкий синдром должен быть упомянут синдромом Ханта - сочетание неврита лицевого нерва с высыпанием пузырьков по передней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной полости, задней части неба и передней половины языка и с болевыми ощущениями в этих отделах. Возникает этот синдром при вирусном поражении коленчатого ганглия (herpes zoster oticum).
В легких случаях неврит лицевого нерва (при параличе Белла) может подвергнуться обратному развитию в течению 2-3 нед и даже быстрее, при тяжелых формах остаются иногда стойкие параличи с развитием атрофии мышц. В среднем полностью поправляются 6 человек из 10, у 2 имеется неполное восстановление и у 2 остается грубый паралич мимических мышц. В ряде случаев, по неизвестным еще причинам, развивается контрактура парализованных мышц лица с перетягиванием угла рта и углублением носо-губной складки, в результате на первый взгляд парализованной кажется здоровая сторона лица.
Лечение . При параличе Белла - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, кортикостероидные гормоны, диуретики.
В течение первых 10-12 дней рекомендуется легкое тепло (синий свет, теплая повязка) на пораженную половину лица. Затем нужно начать на фоне специальной лечебной гимнастики лейкопластырное лечение (для сближения точек прикрепления паретичных мышц) и массаж лица. Одновременно проводится физиотерапия, например по такой схеме: 1-й день - парафино-озокеритные аппликации 48-50°, 20-25 мин с последующим йод-электрофорезом (полумаска Бергонье), 15-20 мин; 2-й день - парафино-озокеритные аппликации с последующей электростимуляцией паретичных мышц по точкам (по 10 сокращений на точке). Такое лечение физическими факторами проводится в течение 1-1/2 мес. Кроме указанного лечения, могут быть использованы грязевые аппликации 40-42°, 10-12 мин, № 12-18 через день; ультразвук, иглотерапия.
Однако нужно быть осторожным в отношении передозировки процедур, чтобы не способствовать развитию контрактуры. При первых признаках начинающейся контрактуры электролечение, массаж, иглотерапия прекращаются. Нужно искать лечение, направленное на борьбу с контрактурой: специальная гимнастика, лейкопластырное лечение, при котором сближаются точки прикрепления мышц на здоровой стороне и тем самым растягиваются паретичные, тепловые процедуры (парафин, озокерит). В упорных случаях может идти речь о хирургическом лечении - сшивании лицевого нерва с добавочным.
Неврит слухового нерва
В большинстве случаев подлежит наблюдению и лечению у отиатра. Медленно нарастающая односторонняя глухота с предшествующим шумом, звоном в ухе наблюдается при невриноме VIII пары. Это предположение становится убедительным, если попутно поражается лицевой нерв и отмечаются мозжечковые симптомы (опухоль в области мосто-мозжечкового угла).
Невралгия языкоглоточного нерва
Неврит языкоглоточного нерва изолированно встречается редко, чаще входит в картину бульбарного паралича. Отмечаются гипестезия глотки и задней части языка, расстройство вкуса - агейзия (греч. geuo-вкушаю) на задней трети языка, нарушение слюноотделения из околоушной железы, затруднение глотания.
Неврит блуждающего нерва
Неврит блуждающего нерва входит обычно в картину бульбарного паралича. Его поражение приводит к нарушению глотания, охриплости голоса, носовому оттенку речи. Мягкое небо на стороне поражения опущено, язычок отклоняется в здоровую сторону, отмечается парез голосовой связки. Двустороннее поражение двигательной порции вагуса ведет к резкому расстройству глотания, афонии, отсутствует глоточный рефлекс. При поражении вегетативной порции нерва выявляется резкая патология со стороны внутренних органов: нарушение дыхания, явления асфиксии, отек легких, изменение сердечной деятельности, паралич пищевода, нарушение функции пищеварительных желез, моторики кишечника. Может встретиться и невралгия X пары, что выражается в приступах болей в подложечной и подчелюстной областях, глотке, покраснении лица, повышенной потливости, брадикардии, учащений дыхания, усиленной саливации, приглушенности голоса.
Невралгия верхнего гортанного нерва проявляется приступообразными болями, возникающими во время еды или глотания, иррадиирующими в ухо. Начинается обычно с болей в гортани. Неврит приводит к выпадению чувствительности в области надгортанника, исчезновению глоточного рефлекса. Иногда наблюдаются приступы ларингоспазма.
Неврит добавочного нерва
Неврит добавочного нерва вызывается травмой, опухолью при локализации их в области яремного отверстия, чаще с одновременным поражением здесь IX и X нервов. Проявляется поражением грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц с их последующей атрофией. Голова слегка повернута в больную сторону, имеется опущение лопатки. В некоторых случаях поражаются имеющиеся здесь анастомозы с подъязычным, блуждающим и диафрагмальным нервами.
Неврит подъязычного нерва
Неврит подъязычного нерва как изолированное поражение встречается крайне редко, чаще его поражение вторичное - при различных процессах на основании мозга, в костях основания черепа, в телах 1-2 шейного позвонка, при шейных лимфаденитах, при краниоспинальной опухоли. Неврит этот характеризуется похуданием пораженной половины языка (мышцы языка заходят с одной стороны на другую, так что поражение в какой-то мере отмечается и на другой половине), фибриллярными подергиваниями; при высовывании язык отклоняется в сторону паралича. При двустороннем поражении - глоссоплегия и анартрия.
Неврит позвоночного нерва (см. Задний шейный симпатический синдром ).
Невралгия затылочного нерв
Невралгия затылочного нерва - частый спутник шейного остеохондроза, туберкулезного спондилита и метастатического кариеса верхних шейных позвонков, травмы. Отмечаются приступообразные боли в области затылка, иррадиирующие в ухо, шею, нижнюю челюсть. При исследовании - болезненность точки выхода большого затылочного нерва (на середине расстояния между сосцевидным отростком и остистым отростком верхнего шейного позвонка). Для установления диагноза необходимо рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника и затылочной кости.
Неврит диафрагмального нерва
Неврит диафрагмального нерва может изолированно встречаться при дифтерии, туберкулезе, а также ори опухолях средостения, лимфаденитах. При одностороннем неврите наступает паралич соответствующей половины диафрагмы: при вдохе происходит опускание подреберья, при выдохе - его выбухание. Напряжение стенок живота асимметрично. При рентгеноскопии определяется высокое стояние нижнего края легкого в результате пареза диафрагмы. Могут наблюдаться боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, иногда в руку и плечо.
Неврит подкрыльцового нерва
Неврит подкрыльцового нерва возникает вследствие сдавления при пользовании костылем, при вывихе плечевой кости. Больные жалуются на боли в области плечевого сустава, затруднено поднимание руки до горизонтального уровня. Отмечаются атрофия и парез дельтовидной мышцы, снижение чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча и над плечевым суставом.
Неврит длинного грудного нерва
Неврит длинного грудного нерва чаще всего возникает в результате ношения тяжелого заплечного рюкзака. Функция конечности нарушается главным образом из-за того, что лопатка не удерживается парализованной передней зубчатой мышцей - при поднимании руки перед собой (особенно если этому оказывается сопротивление), внутренний край лопатки отходит от грудной клетки, так что вся лопатка оказывается стоящей почти перпендикулярно к туловищу.
Неврит срединного нерва
Неврит срединного нерва чаще всего развивается в результате ранения плеча, реже предплечья. Нарушается пронация и ослабляется ладонное сгибание кисти, затрудняется сгибание I, II и меньше III пальцев. Характерно положение большого пальца, который не может быть согнут и противопоставлен («обезьянья лапа»). При сгибании кисти в кулак I и II пальцы остаются разогнутыми. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладони и на соответствующих трех с половиной пальцах, а на тыле - в концах трех средних пальцев. Часто, особенно при неполном поражении нерва, отмечаются вазомоторно-секреторно-трофические расстройства на кисти: кожа приобретает синюшную или бледную окраску, становится атрофичной, пальцы заостряются, ногти делаются тусклыми, ломкими и исчерченными, нарушается потоотделение, наблюдаются гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления. Нередко наступают каузальгии. Поражение нерва в дистальных его отделах закономерно возникает при запястного канала синдроме.
Неврит локтевого нерва
Неврит локтевого нерва может возникнуть при артрите локтевого сустава, приводящего к сужению кубитального канала, но чаще бывает травматического характера: вследствие резкого ушиба локтя либо в результате ранения нижней трети предплечья. В результате возникающей атрофии глубоких межкостных мышц кисти начинает развиваться «когтистая кисть», при сжатии кисти в кулак IV, V, отчасти III пальцы не сгибаются, они не могут быть отведены (особенно IV и V), невозможно сгибание концевой фаланги V пальца. На внутренней тыльной и ладонной поверхности кисти и на коже IV пальца понижены все виды чувствительности, а на мизинце и в области гипотенара отмечается полная анестезия. Болевые ощущения при надавливании на нервный ствол. В дифференциальной диагностике нужно помнить о сирингомиелии, боковом амиотрофическом склерозе, полиомиелите, опухоли спинного мозга.
Неврит лучевого нерва
Неврит лучевого нерва чаще всего встречается в результате его сдавления во время длительного сна, особенно в состоянии опьянения. Иногда он развивается после длительного наркоза, когда рука больного была привязана к операционному столу. Причиной поражения нерва может явиться инъекция в наружную поверхность плеча («инъекционный неврит»). Неврит лучевого нерва наблюдается регулярно при свинцовой интоксикации («свинцовый паралич»).
Клинически отмечается «висячая» кисть вследствие паралича разгибателей кисти. Чувствительность чаще всего выпадает на лучевой половине тыла кисти.
Невралгия межреберных нервов
Невралгия межреберных нервов обычно представляет собой корешковые боли при опухолях спинного мозга, поражениях позвоночника, при заболеваниях внутренних органов, при herpes zoster. Отмечается боль по межреберьям, где может выявляться и гиперестезия.
Неврит запирательного нерва
Неврит запирательного нерва вызывается патологическими процессами в малом тазу, травмой. Характеризуется болями по внутренней поверхности бедра, снижением чувствительности в этой же зоне. Боли обостряются при пальпации приводящих мышц бедра II при отведении бедра кнаружи. Может наблюдаться гипотония и атрофия приводящих мышц бедра, приведение и наружная ротация бедра затруднены.
Неврит бедренного нерва
Неврит бедренного нерва встречается при травме, сахарном диабете, при туберкулезном натечнике в области большой поясничной мышцы. Клинически неврит бедренного нерва выражается в невозможности разгибания голени в коленном суставе, резком ослаблении сгибания бедра, атрофии четырехглавой мышцы бедра, выпадении коленного рефлекса, болезненности при давлении на нерв под паховой складкой. Чувствительность выпадает на нижних двух третях передней поверхности бедра и на передне-внутренней поверхности голени. Нужно помнить, что при заболеваниях внутренних органов (камни мочеточника, хронический аппендицит) возможна иррадиация болей в зону бедренного нерва. При длительных нарастающих болях по ходу бедренного нерва симптомы выпадения должны навести на мысль о возможной невриноме корешка, входящего в состав бедренного нерва. Сходную клиническую картину дает латеральная грыжа поясничного диска, сдавливающая L4 корешок.
Невралгия наружного кожного бедренного нерва
Невралгия наружного кожного бедренного нерва, или болезнь Рота-Вернгардта, maralgia paraesthetica (от греч. meros - бедро). Болеют значительно чаще мужчины. Причиной чаще всего является, по-видимому, сдавление нерва под паховой складкой; роль эндотелиальных интоксикаций и сосудистого фактора менее очевидна. Иногда meralgia paraesthefiea возникает во время беременности, исчезая после родов. Симптомы парестезии - онемение, покалывание, жжение в коже наружной поверхности бедра. Парестезии усиливаются при стоянии, ходьбе и отсутствуют в положении лежа. В верхней трети боковой поверхности бедра - гипестезия. Течение довольно упорное, невралгия усиливается при охлаждении, сырости и при неблагоприятных условиях, сугубо индивидуальных. Нередки ремиссии и спонтанное самоизлечение. В тяжелых случаях возникает показание к пересечению паховой складки. Неврит седалищного нерва см. Ишиас .
Неврит большеберцового нерва
Неврит большеберцового нерва чаще всего встречается при травмах, выражается в параличе мышц, сгибающих стопу и пальцы и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс, ходьба на пальцах невозможна. Атрофия наступает в задней группе мышц голени и в мышцах подошвы. Стопа приобретает когтистый вид, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «полой стопы» (pes calcaneus). Чувствительность выпадает на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг.
Неврит малоберцового нерва
Неврит малоберцового нерва - самый частый вид невропатий нижних конечностей. Нерв может ущемляться у головки малоберцовой кости, может наблюдаться как остаточные явления после полиневрита. Выпадает функция мышц, разгибающих стопу (и пальцы), и мышцы, поворачивающей стопу наружу. Стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе больной, чтобы не цеплять носком за землю, высоко приподнимает стопу над землей, т. е. по ровному месту идет как бы взбираясь по лестнице. Походка эта получила название «петушиной» или «стеллаж» (англ. steppere - трудовая лошадь). Вследствие постоянного перевеса сгибательной мускулатуры стопы развиваются контрактуры, стопа приобретает форму лошадиной и одновременно супинированной (pes eguinovartis). Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
Неврит и невралгия срамного нерва
Неврит и невралгия срамного нерва возникают при процессах в органах малого таза, травмах, интоксикациях. Клинически проявляется в первую очередь поражением функции мочевого пузыря и прямой кишки. Наиболее частый симптом - зуд наружных половых органов и приступообразные боли в зоне иннервации нерва.
ЛечениеОбязательно учитывается этиологический фактор и проводится причинная терапия. Во всех случаях показано применение витаминов группы В. При наличии болевого синдрома анальгетики. Для борьбы с двигательными расстройствами - инъекции 0,1% раствора стрихнина по 0,5-1 мл, 0,2% раствора секуринина по 1 мл, прозерин внутрь по 0,015 г 3 раза в день и в инъекциях по 1 мл 0,05% раствора. Алоэ, ФиБС и другие биостимуляторы.
Важнейшее значение имеют лечебная гимнастика и массаж, дополняемые физиотерапевтическими процедурами.
Невралгии и невриты
Сущность невралгических явлений
В основе этиологии невралгий могут лежать инфекции, интоксикации, травмы с отеком прилежащих к нерву тканей и опухоли - как в самом стволе нерва, так и в прилежащих к нему тканях с вторичным сдавлением нерва. Наблюдаются невралгии и невриты отдельного нерва, группы нервов или множественные их поражения, то есть наблюдаются как моно-, так и полиневралгии. В термин «невралгия» - боль по ходу нерва - вкладывается понятие о сверхсильном раздражителе, который, вызывая поток импульсов, бегущих по нерву, причиняет страдание больному.
С клинико-биологических позиций боль играет как бы роль стража, стоящего на часах благополучия организма и сообщающего о бедствии, требующем устранения. Если бедствие может быть быстро обнаружено и легко устранимо, то собственно нет места для диагноза невралгии как нервного заболевания. Но если этого нет, если бедствие не обнаружено, то боль остается и локализуется в зависимости от расположения вызывающего болевые раздражения очага либо в иннервационном поле чувствительного спинно-мозгового корешка, либо в зоне того или иного периферического нерва.
Особенности клинической картины
В случаях чистой невралгии обычно не находят анатомических изменений в нервных стволах. Но боль может сопровождать воспалительные изменения в нерве, то есть входить составной частью в картину неврита, который морфологически выражается, помимо проявлений воспалительного характера, в нарушении целости миелиновой оболочки, а то и целости самого осевого цилиндра. Таким образом, неврит клинически должен проявляться, помимо болей, более или менее значительными симптомами выпадения функции нерва - похуданием мышц, понижением силы, чувствительности и рефлексов. Неврит чисто двигательного нерва, а таковые известны среди черепных нервов, дает клинически безболевое поражение мышц. При невралгии, помимо боли, может наблюдаться некоторое повышение рефлексов, парестезии, изменения вегетативно-рефлекторного характера в виде потепления кожи, потливости. Боль может быть постоянной, временами усиливающейся, мгновенной, пароксизмальной, пульсирующей. Она разнообразна по характеру и красочно живописуется больными. Важно знать, что в передаче болевых раздражений, помимо цепи нейронов, куда входят задний корешок, спиноталамический путь и таламо-кортикальный путь, принимают участие и вегетативные волокна, особенно от внутренних органов. Болевые ощущения, формирующиеся на основе сигналов, идущих по вегетативным волокнам, носят несколько разлитой характер с оттенком жжения. Чрезмерные болевые раздражения, ненужные уже организму, гасятся за счет саморегулирующихся приборов. Часто биохимическим выражением боли является наличие в крови значительного количества гистамина. Эффект связывания гистамина выделяемым в организме гистаминопексином ведет к уменьшению ненужной уже боли. Если организм не справляется с этой задачей, если эффект связывания недостаточен, боль продолжает мучить больного. Нужна помощь извне, в первую очередь требуется удалить раздражающий очаг.
Невралгия тройничного нерва
Клиническая картина
С приступообразными болями в половине лица обычно обращается к врачу человек пожилого возраста. То он жалуется на боль, которая развилась остро и совсем недавно, то (что случается значительно чаще) рассказывает, что со своими страданиями он обращался уже неоднократно к врачам, но получаемая от них помощь давала всякий раз лишь кратковременный эффект или оказывалась безрезультатной. Характер боли не менялся. Приступ боли имеет отчетливое начало и конец. Она бывает иногда настолько резкой и нестерпимой, что лишь уверенность в окончании приступа примиряет больного с жизнью.
Начинается приступ невралгии тройничного нерва обычно с предвестника - то в форме зуда кожи определенной части лица, то в виде «ползания мурашек» или других парестезий, вслед за чем, нарастая сразу или постепенно, возникает приступ боли. Больной испытывает чувство жжения, пробегания электрического тока, достигающее порой огромной интенсивности. Начавшись в районе одной из ветвей нерва, боль иррадиирует по двум другим его ветвям, охватывая всю половину лица, однако не переходит на противоположную сторону.
В момент приступа больной замирает в страдальческой позе, часто с широко открытым ртом, прикладывает руку или платок к больному месту, корчится от боли, трет рукой лицо, которое зачастую сводит судорогой. Иногда появляются жевательные движения или причмокивание языком, часто слезотечение и усиленная секреция носовой слизи, нередко отмечается металлический привкус во рту. Закончившийся приступ через более или менее длительный промежуток времени вновь повторяется. Иной раз жевание, разговор, легкое прикосновение к коже лица, например при умывании, а то и психическое возбуждение могут служить провокаторами болевого приступа. При частых повторениях приступов больной находится в плену у болезни.
Светлые промежутки могут быть столь короткими, что он совершенно лишается покоя и все время находится в ожидании новой боли. В особенно тяжелых случаях даже ночь не приносит покоя и сна. Нечего и говорить, что в таких случаях больной не может ни на чем сосредоточиться, не может работать, не может читать или чем-либо развлечься.
Невралгия тройничного нерва полиэтиологична. Причиной могут быть малярия, обменные нарушения, воспаления периоста в костных каналах, через которые входят в полость черепа ветви тройничного нерва, сужение этих костных каналов при склерозировании ткани. Часто причиной является неправильный прикус с постоянной травматизацией в челюстном суставе. В то же время одонтогенная невралгия тройничного нерва встречается редко, что, однако, не противоречит основному правилу при тригеминальной невралгии - санировать рот больного.
Дифференциальная диагностика
Не всегда удается отыскать этиологию тригеминальной невралгии, поэтому часто приходится ограничиваться симптоматической терапией. Тригеминальную невралгию необходимо дифференцировать с глаукомой, при которой острая боль наблюдается в районе первой ветви тройничного нерва (нужно учесть, что изолированная невралгия первой ветви тройничного нерва встречается крайне редко), и с отраженными болями при заболевании внутренних органов, которые получили название тригеминизма и распределяются в лицевых зонах Захарьина-Геда.
Нужно отличать тригеминальную невралгию от симптоматической невралгии - преходящих болевых симптомов. В случаях такой атипичной невралгии боль имеет более разлитой характер. Разговор или жевание не вызывает и не усиливает боли, а скорее успокаивает ее и снимает. Характерны также продолжительность и тип боли. В то время как при настоящей невралгии боль острая, протекает приступами и длится несколько секунд, то здесь боли длительные, ноющие и тупые, часто пульсирующие, без светлых промежутков. Отграничить истинную невралгию от атипичной очень важно, так как при последней алкоголизация нерва не приносит облегчения, а сплошь и рядом усиливает боли.
В числе местных болезненных процессов, связанных с тригеминальными болями или атипичной тригеминальной невралгией, можно назвать воспаление придаточных пазух носа, камни слюнных желез, опухоли челюстей, внутричерепные новообразования у гассерова узла или корешка тройничного нерва, различные заболевания зубов и челюсти.
С тригеминальной невралгией иногда смешивают боли, возникающие при частичном подвывихе челюстно-височного сустава (наблюдается у некоторых беззубых людей), когда нижняя челюсть выдвигается вперед. Однако в таких случаях приступы болей обычно совпадают с движениями челюсти. Наконец, боли, похожие на тригеминальные, иногда приступообразно возникающие и локализующиеся в зубах, может вызвать миозит височной и жевательной мышц. При этом в мышце можно обнаружить небольшой узелок, очень болезненный при надавливании.
Особенно тягостна невралгия тройничного нерва при одновременно возникающем на лице опоясывающем или (значительно реже) пузырьковом лишае, обычно с локализацией в районе именно первой ветви тройничного нерва. Правильному диагнозу невралгии тройничного нерва помогает наличие в области лица небольшого участка, легкое прикосновение к которому вызывает приступ боли, в то время как сильное давление на него, наоборот, купирует боль. Этот участок размером в небольшую монетку может локализоваться на бровях, губах, крыле носа, щеке, подбородке, десне, небе, полости рта и языке. Таким «тревожным участком» может быть и зуб на верхней или нижней челюсти.
Хотя диагноз невралгии тройничного нерва поставить нетрудно, но определить, какая именно его ветвь является источником болей, не всегда легко. Здесь поможет наличие «тревожного участка» в зоне иннервации данной ветви нерва, а также временная анестезия (на 1-2 ч) этого тревожного участка внутрикожной инъекцией раствора новокаина. Если в течение 1-2 ч никакие раздражения «тревожного участка» не вызывают приступов боли, не возникают также и «спонтанные» приступы, то вполне можно сделать вывод, что начало болей связано именно с этой ветвью нерва, в иннервационной зоне которой расположен замолкший «тревожный участок».
Лечение
Из изложенного ясно, что лечение невралгий тройничного нерва должно идти по двум направлениям: лечение основного заболевания и симптоматическая терапия. Как сказано выше, должна быть проведена санация рта.
Однако отнюдь не следует по указке больного экстрагировть один здоровый зуб за другим, хотя бы от этого и наступало облегчение на несколько недель. Попутно с поисками причины невралгии в качестве сиптоматического лечебного средства можно попробовать антиневралгические препараты.
Однако иной раз все попытки найти основную причину невралгии остаются безрезультатными, а весь ассортимент медикаментозной и физиотерапевтической помощи - бессильным. Тогда прибегают к хирургическим методам лечения, цель которых - прервать проходимость нервного ствола либо путем выкручивания нерва с последующей алкоголизацией центрального отрезка и закрытием канала парафиновой пробкой, либо путем химической блокады нерва введением в его ствол раствора спирта с новокаином внутриканальным внеротовым методом. Преимущество алкоголизации периферических ветвей состоит в том, что она не дает осложнений, поэтому ее можно повторить. Кроме того, она может быть выполнена в амбулаторных условиях. Применяется обычно при невралгиях второй и третьей ветвей. До операции путем введения новокаина, как сказано выше, нужно точно установить, в какую ветвь надлежит вводить спирт.
При невралгии второй ветви тройничного нерва спирт можно вводить в подглазничный или крыло-небный канал. Вводить спирт в подглазничный канал удобнее внеротовым способом. При невралгии третьей ветви вводят спирт в подбородочный канал или у нижнечелюстного отверстия.
Доказательством того, что спирт попал в нерв, служит появление жгучей боли в области распространения нерва с последующим затуханием ее и полной анестезией через 1-2 с. Боли прекращаются на год и больше. При рецидиве проводят повторную алкоголизацию нерва. В упорных случаях проводят интракраниальную перерезку одной из ветвей тройничного нерва.
Лицевая симпаталгия
Разлитая боль в лице, не связанная по локализации с иннервационными чувствительными зонами (что отличает ее от невралгии тройничного нерва), соответствующая распределению артерий, жгучая и сочетающаяся с вегетативными симптомами в виде покраснения лица, потливости, иногда в ограниченном участке, и сопровождающаяся развитием отека, характерна для симпаталгии.
Симпаталгии значительно иррадиируют, как это наблюдается при невралгии крыло-небного узла, и могут быть обусловлены раздражением симпатических ганглиев. Лечение сводится к физиотерапии, приему антиневралгических препаратов, можно применять новокаиновую блокаду звездчатого симпатического ганглия.
Невралгия крыло-небного узла и носо-ресничного нерва
Локализация боли при невралгии крыло-небного узла отчасти совпадает с локализацией ее при невралгии тройничного нерва. Боль протекает приступообразно, начинаясь без какой-либо видимой причины, быстро нарастая, и длится несколько часов. В анамнезе у больных имеется воспаление придаточных полостей носа; боли иногда начинаются в детском возрасте, и их легко принять за мигренозные приступы, хотя локализация боли в последнем случае совершенно другая.
Клиническая картина
Приступ боли начинается чаще с глаза, распространяется на все зубы этой же стороны, на корень носа, надбровье, на всю половину лица, теменную область, ухо, область затылка и спускается к верхнему внутреннему углу лопатки, а иногда распространяется и по всей руке. Могут отмечаться боли в языке и небе.
Нередко появляются головокружение, шум в голове, звон в ухе; звук и свет вызывают резкое раздражение; лицо краснеет, половина его даже отекает; отмечаются гиперемия конъюнктивы, слезотечение, слюнотечение, отечность слизистой оболочки носа с ринореей и даже носовым кровотечением. Наконец, в некоторых случаях наблюдается и судорога мышцы, поднимающей соответствующую половину мягкого неба, что может проявляться характерным цокающим звуком.
Приступ, внезапно начавшийся и достигший степени нестерпимой боли, понемногу затихает и через 20-40 мин (а то и дольше) внезапно заканчивается, иногда оставляя после себя на несколько часов неприятные парестезии в коже и слизистых оболочках. В отличие от невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, приступ нельзя спровоцировать каким-либо местным раздражением.
Синдром боли и описанных выше обширных вегетативных нарушений легко укладывается в картину раздражения крыло-небного узла с его разнообразными нервными связями. Крыло-небный узел находится в системе второй ветви тройничного нерва. От коленчатого узла лицевого нерва к нему подходят волокна большого каменистого нерва, в составе которого идут также волокна из языкоглоточного нерва через связь по малому каменистому нерву. Через эту систему нервов к крыло-небному узлу подходят секреторные парасимпатические волокна к слезным железам и к железам слизистой оболочки полости носа, неба и зева, вазодилататорные волокна, а также двигательные волокна мышцы, поднимающей небо. Через глубокий каменистый нерв к крыло-небному узлу подходят симпатические волокна от сплетения сонной артерии. Чувствительные волокна от второй ветви тройничного нерва проходят через крыло-небный узел, не прерываясь в нем. Они направляются в глазницу, к задним решетчатым ячейкам, к слизистой оболочке полости носа, зева, верхней челюсти, мягкого и твердого неба.
Мышцы, к которым через крыло-небный узел подходят волокна из лицевого нерва, поднимают мягкое небо и сжимают отверстие евстахиевой трубы. Нетрудно понять, что весь описанный синдром невралгии крыло-небного узла объясняется его богатыми связями с черепными нервами и с парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы, что и дает основание относить эту невралгию к симпаталгиям. Связь с нижним шейным симпатическим узлом объясняет распространение болей к затылку, шее, в лопатку и даже руку.
Невралгия носо-ресничного нерва, веточки глазничного нерва, иннервирующего глазное яблоко, конъюнктиву, внутреннюю поверхность век, передний отдел носовой полости и кожу лба, состоит из кратковременных, но мучительных болей в глазу у внутреннего угла глазницы и в области крыла носа. Они сопровождаются ринореей и часто наступают по ночам. Может наблюдаться кератит, реже ирит. Нерезкая боль держится и вне приступа. Нужно исключить заболевания глаза и синуситы, инфекционные болезни.
Невралгия коленчатого ганглия
Боли в половине лица в районе второй ветви тройничного нерва, протекающие со слезотечением, слюнотечением, герпетическими высыпаниями в глубине наружного слухового прохода и в глотке с легкими или более выраженными поражениями мимической мускулатуры и парестезиями в языке, свидетельствуют о локализации процесса в области коленчатого узла лицевого нерва. Односторонний паралич лица с пузырьковым лишаем в наружном слуховом проходе, с болями в ухе и по его окружности известен под названием синдрома Ханта.
Невралгия язычного и языкоглоточного нервов
Боль в языке часто встречается при невралгии нижней ветви тройничного нерва, иногда она является ведущим симптомом. При невралгии язычного нерва боль локализуется в передних отделах языка, при невралгии языкоглоточного нерва - в корне языка, в небной занавеске и миндалине. В невралгии корня языка может быть повинен и верхний гортанный нерв, так как он тоже участвует в чувствительной иннервации этой области.
Клиническая картина
Боли протекают приступообразно и возникают под влиянием незначительных внешних раздражений - таких, как прием пищи, питье холодной воды, разговор, зевота, смех, кашель; могут возникать они и под влиянием эмоций. При невралгии IX нерва боль может иррадиировать в барабанную перепонку, отмечается сухость в глотке, сопровождаемая кашлем, посредством которого больной как бы старается освободиться от раздражающего инородного тела в глотке. «Тревожный участок» находится в районе миндалин. Больные оберегают язык, стараются меньше им двигать, не жуют на этой стороне, отчего на нем образуется серый или буроватый налет.
Причины этих невралгий в первую очередь нужно искать в заболеваниях или повреждениях самого языка у места расположения нервов, а также в раздражении симпатических волокон в мышечной ткани языка, куда они проникают из периартериального сплетения язычной артерии.
Простреливающие боли в половине шеи с последующим ощущением припухлости языка и затруднением перекатывания пищи (что зависит от пареза подъязычных мышц и подтягивания подъязычной кости и языка вверх за счет подбородочно-подъязычной мышцы) могут быть объяснены поражением корешка С 3 , который анастомозирует с подъязычным нервом (через подъязычную петлю). Это создает ощущение глоссалгии, особенно если учесть еще связь с вегетативными волокнами языкоглоточного нерва.
Этиология и дифференциальная диагностика
Не всегда ясно, относить ли различного рода парестезии языка к легким формам язычной невралгии или причислять их к психогенным страданиям. Очевидно, в большинстве случаев первое будет правильнее.
В этих случаях больные отмечают жжение в кончике языка, по его боковым сторонам, реже - в спинке или корне. Язык как бы обожжен или обварен. Это чувство жжения в одних случаях может быть чуть ли не постоянным и весьма интенсивным, в других - незначительным, появляющимся лишь в определенные часы и то не каждый день. Наряду с жжением больные отмечают «ползание мурашек», онемение, чувство неловкости, «язычный зуд».
Бесспорно, что не явления язычной невралгии, а имитирующие их состояния отмечаются при патологических изменениях слизистой оболочки или при каких-либо механических или химических раздражителях в полости рта.
Это могут быть острые края зубов, коронок, каучуковые протезы; при наличии протезов из разных металлов могут возникать во рту гальванические токи, которые будут сопровождаться неприятными ощущениями. Известны также парестезии при длительном приеме лекарственных веществ - йода, ртути.
Помимо местных факторов, причиной парестезии языка могут быть такие общие заболевания, как туберкулез, малярия, сифилис, ахилический гастрит, пернициозная анемия (при этом парестезии могут быть первым признаком заболевания), полицитемия, авитаминозы - пеллагра, спру, отравление тетраэтилсвинцом, глистная инвазия, гипертоническая болезнь.
Часть этих заболеваний может протекать с видимыми изменениями на языке, например синюшная окраска языка при полицитемии, атрофия слизистой оболочки при пернициозной анемии, пятна и эрозии при авитаминозах и нарушениях обмена веществ, язвы или папулы при сифилисе.
Наряду с этим чувство жжения, боли и парестезии в языке, получившие общее наименование глоссодинии, или глоссалгии, бывают психогенно обусловлены неосторожными высказываниями врача о раке языка или сифилитическом его поражении. Нужно помнить, что у страдающих глоссодинией всегда травмирована психика, и поэтому врач должен быть особенно внимателен. Видимые объективные изменения при этом типе глоссодинии, как правило, отсутствуют, что не мешает больным много раз смотреться в зеркало и «находить» в языке те или другие дефекты.
Неврит лицевого нерва
Неврит лицевого нерва отличается одной особенностью - отсутствием расстройств чувствительности, за исключением небольшого участка в околоушной области. Однако при неврите бывают боли, чаще всего у сосцевидного отростка, которые обусловлены, по-видимому, сдавлением нервно-сосудистого пучка в фаллопиевом канале.
Клиническая картина
При неврите лицевого нерва наступает паралич мимической мускулатуры (мимический паралич). Чаще он развивается на одной стороне и выражается в следующем. Носогубная складка на стороне поражения сглажена, весь рот перетянут в здоровую сторону. На больной стороне рот неподвижен, и вследствие плохого смыкания губ слюна и набранная в рот вода вытекают из этого угла рта. Больной не может задуть свечу, свистнуть. Веки на стороне паралича раскрыты шире, чем на здоровой. При попытке закрыть глаза веки полностью не смыкаются и через открытую глазную щель видна склера повернутого вверх глазного яблока (содружественное движение глазных яблок при зажмуривании глаз). В случае незначительной слабости круговой мышцы глаза больной может закрыть глаз, но, если ему предложить крепко зажмурить глаза, отмечается «симптом ресниц»: на здоровой стороне ресницы полностью вбираются в зажмуренные веки, а на пораженной стороне их кончики все же видны.
Вследствие недостаточного прижатия нижнего века постоянно вытекает слеза, поверхность глаза не увлажняется, она становится сухой, что ведет к воспалительным процессам в конъюнктиве и роговице. Наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне больной не может. Нередко наблюдается расстройство вкуса, иногда усиленное слезоотделение, гиперакузия.
К серьезным причинам поражения лицевого нерва относятся заболевания внутреннего уха, дающие отек нерва в фаллопиевом канале, или проникновение гноя в канал и воздействие его непосредственно на нерв при гнойном отите. Вот почему в случаях паралича лицевой мускулатуры необходимо исследование у отоларинголога. Полагаться только на жалобы больного нельзя, так как часто воспаление внутреннего уха первое время может не давать резкой боли. Если будет констатирован гнойный отит, все лечение паралича, во всяком случае в первое время, должно, разумеется, быть направлено на устранение вызвавшей его причины.
Этиология
Наиболее частой причиной неврита лицевого нерва является инфекция, спровоцированная озноблением. В пожилом возрасте такой причиной может явиться гипертоническая болезнь с венозным стазом и отеком ствола в области фаллопиева канала. Лицевой нерв может страдать на пути прохождения его через толщу околоушной железы при воспалении последней (паротит). После хирургического вмешательства на околоушной железе при неумелом поперечном разрезе встречается паралич лицевых мышц вследствие перерезки ветвей лицевого нерва. В этом случае вскоре развиваются мышечные атрофии с последующей стойкой контрактурой лицевой мускулатуры.
Может быть поврежден ствол лицевого нерва и во время операций на пирамиде височной кости, во время радикальных ушных операций по поводу гнойного отита, а также при полном удалении околоушной слюнной железы по поводу ракового или другого новообразования в ней. Лицевой нерв может быть поврежден и при стоматологических операциях - резекции суставной головки нижней челюсти, вскрытии одонтогенных абсцессов и флегмон в подчелюстной области.
Травматическое повреждение лицевого нерва может быть вызвано огнестрельным ранением, переломом основания черепа, когда линии перелома пересекают фаллопиев канал, а смещенные обломки вызывают размозжение лицевого нерва. Кратковременный парез мышц лица (на несколько часов, дней) иногда развивается вслед за анестезией при удалении зуба или при обезболивании нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия. Поражение отдельных ветвей лицевого нерва наблюдается по истечении короткого времени после проводникового или инфильтрационного обезболивания различных участков челюстей и лица.
Дифференциальная диагностика
Наряду с этим нужно иметь в виду, что неврит лицевого нерва может являться одним из симптомов заболеваний центральной нервной системы. Хорошо известны случаи рецидивирующего неврита VII пары как с той же стороны, так и попеременно с правой и левой, а то и с двух сторон. Повторение лицевых параличей может быть объяснено анатомическими особенностями (сужение фаллопиева канала), однако нужно всякий раз подумать о саркоидозе Бека.
Будет ли поражен сам лицевой нерв или группы клеток, осевоцилиндрическими отростками которых он является, то есть, иными словами, ядро лицевого нерва, клиническая картина будет в основном одной и той же. Однако трудно представить изолированное положение ядра лицевого нерва (как известно, это ядро лежит в варолиевом мосту на границе с продолговатым мозгом); обычно в процесс вовлекаются соседние отделы, чаще других - пирамидный путь. Речь идет о кровоизлиянии, воспалении или опухоли в области варолиева моста. В этом случае, помимо паралича мышц лица, у больного обнаруживается паралич противоположной половины тела, то есть имеется альтернирующая гемиплегия. Важно отметить, что даже при исследовании больного по поводу паралича половины лица нельзя отказаться от полного неврологического обследования, иначе можно пропустить важные расстройства, которые могут повлиять на диагноз и лечение.
Но может наблюдаться и изолированное поражение ядра лицевого нерва в картине острого инфекционного заболевания - полиомиелита (обычно вместе с повреждением вестибулярного ядра) или полиомиелитоподобного заболевания. Особенно характерна эта форма заболевания для больных раннего детского возраста, когда, кстати сказать, «простудные» невриты лицевого нерва почти не встречаются.
Как симптом неврит лицевого нерва наблюдается и при опухоли, исходящей из слухового нерва и располагающейся в мосто-мозжечковом углу. В этом случае наряду с нарастающим парезом лицевой мускулатуры вследствие сдавления лицевого нерва опухолью наблюдается понижение слуха на той же стороне с явлениями раздражения в виде звона, треска, свиста в ухе и поражение ряда прилежащих нервов - языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, тройничного, отводящего.
Паралич мышц лица, начавшись остро, может через 2-3 недели полностью ликвидироваться, но чаще восстановление затягивается на более длительный срок - 1-2 месяца, а при значительных невритических изменениях - и гораздо дольше (до полугода). Восстановления нерва иногда совсем не наступает, особенно при отогенных и травматических его поражениях.
В затяжных случаях неврита лицевого нерва (как исключение - и в более острых) в парализованных мышцах может развиться контрактура. Происходит сведение мышц больной половины лица, вследствие чего создается впечатление пареза не на этой стороне, а на здоровой. Одновременно отмечается появление ряда содружественных движений (синкинезий): непроизвольное закрывание глаза при поднятии угла рта, сокращение мышцы лба при закрывании глаз, непроизвольное оттягивание угла рта при попытке закрыть одноименный глаз или при моргании.
Медленно идет восстановление и в случаях паралича обеих половин лица, что может наблюдаться в картине инфекционного полиневрита, особенно же полиомиелита. В заключение следует напомнить, что в то время как паралич лица по периферическому типу характеризуется поражением всей половины лица, при параличе по центральному типу не действует лишь нижняя половина лица (в некоторых случаях слегка слабеет и верхняя половина). Наличие лагофтальма всегда свидетельствует о периферическом параличе. Невриты других черепных нервов как самостоятельные формы не встречаются. Параличи мышц, управляющих глазными яблоками, если они не обусловлены местными процессами (опухоль глазницы, травма глаза), обычно входят в картину миастении. Поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов чаще наступают одновременно и дают картину бульбарного паралича.
Невралгия затылочного и позвоночного нервов
Боли, связанные с затылочными нервами, являются следствием раздражения верхних шейных корешков, которые идут на построение этих нервов и обычно подвергаются сдавлению (раздражению) остеофитами в связи с шейным остеохондрозом позвоночника. Остеохондроз позвоночника приводит также к раздражению позвоночного нерва, симпатического по своей природе, который оплетает густой сетью вертебральную (позвоночную) артерию, идущую в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков.
Клиническая картина
При невралгии затылочного нерва может быть охвачена область иннервации многих черепных нервов. Чаще всего боли распространяются по ходу большого затылочного нерва, который иннервирует кожу затылка между областями распространения большого затылочного и большого ушного нервов.
Боли обостряются приступами, наступающими иногда вслед за движениями головой, чиханьем, кашлем. На высоте приступа они могут иррадиировать в шею, лицо, лопатку. Больные все время вынуждены держать голову неподвижно, наклонив ее назад или набок. Это последнее и создает иногда картину кривошеи, с которой больной нередко обращается к врачу (нужно помнить, что причиной кривошеи может быть болезненный шейный миозит или поражение подкорковых ядер, когда кривошея протекает с насильственными подергиваниями, с гиперкинезом). В промежутках между приступами могут наблюдаться тупые ноющие боли.
Дифференциальная диагностика
При невралгии большого затылочного нерва имеются характерные болевые точки у места его выхода между сосцевидным отростком и верхним шейным позвонком; при невралгии малого затылочного нерва эти точки расположены по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области сосцевидного отростка или теменного бугра. При установлении диагноза невралгии затылочного нерва остеохондрозного генеза нужно помнить, что боли по ходу верхних шейных корешков могут явиться симптомом травматического повреждения части спинного мозга.
Болезненность в области затылка может наблюдаться и при невралгии позвоночного нерва, являясь частью сложного клинического синдрома этой невралгии. Позвоночная артерия кровоснабжает шейную часть позвоночника, мышцы и кожу задней поверхности шеи, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, мозговой ствол и мозжечок, отдавая еще мелкие веточки к V, VI и VII шейным нервам. Значит, при ее сдавлении остеофитами (с неминуемым вовлечением опутывающего артерию позвоночного нерва) весь клинический синдром будет слагаться из головных болей затылочной локализации, вестибулярных головокружений, жужжания и шума в ушах, ощущения сдавливания в глотке, значительной умственной и физической утомляемости, а иногда и болей в руках и сосцевидного отростка. Боль возникает приступами, которые могут продолжаться по нескольку часов.
Знакомство с невралгией позвоночного нерва, которая встречается не так уж редко, может избавить от диагностических ошибок, когда все перечисленные жалобы трактуются как неврастенические. Понятно, что в этих случаях не поможет одна психотерапия, а больному необходимо принимать медикаментозные препараты.
Брахиалгия и синдром передней лестничной мышцы
Говоря о неврологической боли в руке, нужно перечислить большое количество патологических процессов, при которых могут страдать те или иные спинальные корешки, идущие на образование нервов руки, сами спинно-мозговые нервы или шейно-плечевое сплетение нервов. Это инфекционно-воспалительные поражения оболочек спинного мозга и его корешков, туберкулезный спондилит, остеохондроз позвоночника, опухоли корешков или спинно-мозговых нервов (невриномы), травмы в области сплетения нервов, миозиты, симпаталгии при нижнешейных и грудных воспалительных изменениях. Обо всем этом приходится думать, не говоря уже об артритах и профессиональном утомлении рук у пианистов, скрипачей, машинисток и пр. Но о двух клинических картинах брахиалгии, связанных с шейным остеохондрозом, нужно говорить особо, так как они часто встречаются среди больных. Это плече-лопаточный периартрит и синдром передней лестничной мышцы.
Клиническая картина плече-лопаточного периартрита
В первом случае больные отмечают резкую болезненность в области шеи, плечевого сустава и в руке. Особенно выражена боль при отведении руки и заведении ее за спину, тогда как маятниковые движения в ней совершенно свободны. Самопроизвольные боли могут достигать такой степени, что больные не спят по ночам, а ходят по комнате, нося свою руку. Больной не может самостоятельно надеть пиджак, рубашку, пальто или проделывает это, испытывая резкие боли. В тяжелых случаях при пальпации болезненна область шейных позвонков, плечевого сустава и нервно-сосудистого пучка плечевой кости. В руке отмечаются парестезии, похолодание кисти. Иногда больной находит особо выгодное положение для руки, например держа ее ладонью на голове.
Рентгенологических изменений в суставе нет, хотя в некоторых случаях отмечается обызвествление в капсуле сустава, что дает право говорить о калькулезном бурсите. Это заболевание - удел пожилых людей, когда изменения в межпозвонковых хрящах наблюдаются не так уж редко.
Клиническая картина синдрома передней лестничной мышцы
При синдроме передней лестничной мышцы брахиалгия обусловлена напряжением передней лестничной мышцы. Этот синдром следует дифференцировать с синдромом добавочного шейного ребра, которое может травмировать плечевое сплетение. Для того чтобы был понятен синдром передней лестничной мышцы, необходимо вспомнить анатомические взаимоотношения. Эта мышца лестничными ступеньками начинается от поперечных отростков III, IV, V и VI позвонков и прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. Позади мышцы над ребром проходит подключичная артерия, а впереди мышцы, в щели между ребром и ключицей, расположена подключичная вена. Плечевое сплетение зажато между передней и средней лестничными мышцами. В наименее благоприятных условиях находится нижняя часть сплетения, образованная из 8-го шейного и 1-го грудного корешков. Они огибают I ребро, направляясь горизонтально и несколько вверх, и легко могут подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и ребром.