Как измерить шеечно диафизарный угол. Способ коррекции шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у младенцев

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ [articulatio coxae (PNA, JNA, BNA)] - многоосный сустав, образованный вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости.

ЭМБРИОЛОГИЯ

К 6-й неделе эмбрионального развития у зародыша контурируется головка бедренной кости, окруженная телами подвздошной, лобковой и седалищной костей. На 7-й неделе между уплощенной вертлужной впадиной и головкой бедренной кости формируется суставная щель, связка головки и поперечная связка вертлужной впадины; на 9-й нед. полость Т. с. в основном уже сформирована.

Сосудистые лакуны вокруг закладки Т. с. появляются на 5-й неделе, на 6-й неделе формируется центральная артерия конечности, с 7-й по 10-ю неделю сосуды образуют в капсуле первичную сосудистую сеть.

Нервные стволы проникают в закладку конечности на протяжении 4-6-й недели. Первые нервные сплетения в капсуле формируются к концу 5-го месяца, а на 6-м и 7-м месяце появляются многообразные концевые рецепторы.

АНАТОМИЯ

Т. с. является разновидностью шаровидного сустава (рис. 1). В нем осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение - отведение, вращательные (ротация наружная и внутренняя).

Головка бедренной кости имеет форму эллипсоида, реже сфероида или шара, покрыта гиалиновым хрящом, толщина к-рого на верхнем полюсе, испытывающем наибольшее давление по вертикали, достигает 1,5-3,0 мм, а ближе к краям истончается. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых составляет 126-130°.

Вертлужная впадина - место соединения 3 костей - подвздошной, лобковой и седалищной. Диаметр ее 47-55 мм, радиус кривизны 23-28 мм, площадь поверхности 33-49 мм2. В передненижнем отделе край вертлужной впадины прерывается вырезкой (incisura acetabuli).

У человека при прямостоянии центр тяжести находится на линии, проходящей спереди от поперечной оси Т. с. Давление тяжести туловища и органов брюшной полости направлено через верхние отделы вертлужных впадин на головки бедренных костей. Давление почвы или опоры при ходьбе, беге или прыжке передается через нижнюю конечность на головку бедренной кости и вертлужную впадину.

Капсула Т. с. простирается от краев хрящевой губы (labium асе-tabulare) вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости. Сзади капсула идет к вертлужной ямке, оставляя заднюю сторону шейки бедренной кости наполовину открытой.

Связочный аппарат представлен четырьмя связками, укрепляющими капсулу сустава, и двумя внутрисуставными. Внесуставные связки Т. с.; подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) начинается от подвздошной кости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к межвертельной линии, обеспечивает вертикальное положение тела, вместе с мышцами препятствует опрокидыванию таза назад и ограничивает его боковые движения при ходьбе; лобково-бедренная связка (lig. pubofe-morale) идет от нижнелатеральной поверхности верхней ветви лобковой кости и переднемедиального края вертлужной впадины к межвертельной линии бедренной кости, вплетаясь в капсулу Т. с.; седалищнобедренная связка (lig. ischiofemora-1е) укрепляет задний отдел суставной капсулы, простираясь от края вертлужной впадины по всему протяжению седалищной кости к меж-вертельной линии и переднему краю большого вертела бедра; в толще суставной капсулы пучки волокон образуют круговую зону (zona orbicularis), окружающую медиальный отдел шейки бедренной кости.

Наименее прочны участки капсулы между седалищно-бедренной и лобково-бедренной связками (на уровне вырезки вертлужной впадины) и на уровне сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, идущего к малому вертелу, под к-рым расположена подвздошно-гребешковая синовиальная сумка (bursa iliopecti-пеа), в 10% случаев соединенная с полостью сустава. Внутри Т. с. расположены: связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), соединяющая головку бедренной кости с ямкой вертлужной впадины, и поперечная связка вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli), соединяющая края вырезки вертлужной впадины.

Иннервация осуществляется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами, ветви к-рых вместе с суставными ветвями нервных сплетений надкостницы и сосудистых нервных сплетений формируют широкопетлистое нервное сплетение фиброзной мембраны п связанное с ним соединительными ветвями сплетение в толще синовиальной мембраны (рис. 2).

Кровоснабжение осуществляется медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость (аа. circumflexae femoris med. et lat.) и запирательной артерией (a. obturatoria), отдающей ветви к головке и шейке бедренной кости, а также к вертлужной впадине (рис. 3). Непостоянные ветви идут от первой прободающей (a. perforans), верхней и нижней ягодичных (a. a. gluteae sup. et int.) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерии к шейке бедренной кости и вертлужной впадине. По наружному краю последней широко анастомозирующие артерии тазобедренного сустава образуют замкнутое кольцо.

Задняя ветвь запирательной артерии (r. posterior a. obturatoriae) кровоснабжает вертлужную впадину, жировую подушку, поперечную связку вертлужной впадины и прилежащие отрезки хрящевой губы, медиальный и нижнемедиальный отделы суставной капсулы и связку головки бедра, по к-рой сосуды проникают в верхний отдел головки. В фиброзной мембране капсулы Т. с. сосуды образуют крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с более густой сетью синовиальной мембраны.

Отток крови от Т. с. осуществляется в основном через медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, в бедренную вену и через ветви запирательной вены во внутреннюю подвздошную вену.

Лимф, сосуды, идущие по ходу кровеносных, собирают лимфу от расположенных в синовиальной мембране глубокой и двух поверхностных сетей лимф, капилляров и направляются спереди к наружным подвздошным, сзади - к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия. В образовании Т. с. участвуют кости, имеющие неправильную форму, к-рые дают сложную проекционную рентгенол. картину; она может еще более усложняться при деформациях сустава, изменениях положения исследуемого, в т. ч. и вследствие небрежной укладки при рентгенографии.

При рентгенол. исследовании следует также учитывать возрастные особенности костей, составляющих тазобедренный сустав, связанные со структурными преобразованиями, к-рые определяются при рентгенологическом исследовании и расцениваются как возрастная норма (рис. 4).

У новорожденных хрящевая головка бедренной кости имеет правильную шаровидную или овальную форму. Ядро окостенения в ней появляется в первом полугодии и энергично растет по направлению к связке головки, увеличиваясь примерно в 10 раз к 5-6-летнему возрасту. Шейка бедренной кости растет до 20 лет; в первые годы жизни особенно увеличиваются ее нижняя и задняя стороны. Ше-ечно-диафизарный угол составляет у детей первых месяцев в среднем 140°.

Вертлужную впадину у новорожденных образуют тела подвздошной, седалищной и лонной костей и соединяющий их Y-образный хрящ. В первые годы жизни усиленно растет костная «крыша» впадины, к 4 годам формируется выступ по ее наружному краю. К 9 годам происходит частичное синостозирование подвздошной и лобковой костей и полное - лобковой и седалищной. К 14-15 годам у девочек и к 15- 17 годам у мальчиков в зоне вертлужной впадины происходит полное синостозирование всех костей.

Для определения по рентгенограмме соотношений костей в Т. с. предложено несколько ориентиров, связанных с анатомическими образованиями, и геометрических построений (рис. 5): «фигура слезы», образованная внутренней стенкой вертлужной впадины и стенкой полости малого таза в области вырезки вертлужной впадины, «фигура полумесяца», образованная бороздой между задним участком полулунной поверхности и телом седалищной кости; вертикальная линия (Омбреданна), проведенная через наружный край свода вертлужной впадины; угол а, образованный горизонтальной линией, проведенной через симметричные участки Y-образного хряща с обеих сторон, и линией, проходящей через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная кнаружи на внутренний край шейки бедренной кости.

В норме «фигура слезы» имеет одинаковую форму и размеры с обеих сторон и располагается на равном расстоянии от головки бедренной кости; «фигура полумесяца» проецируется на нижневнутренний квадрант головки бедренной кости симметрично с обеих сторон; вертикальная линия от наружного края свода вертлужной впадины проходит снаружи от головки бедренной кости или через ее наружный участок; угол а одинаков в обоих суставах и не превышает 22-26°; линия Шентона должна плавно, без перегибов и уступов переходить с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедренной кости. Смещения головки бедренной кости по отношению к перечисленным ориентирам свидетельствуют о ее подвывихе или вывихе.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При осмотре больного с поражением Т. с. выявляют нарушение осанки и изменения опорно-двигательного аппарата в целом; определяют степень удлинения или укорочения конечности, ее положение по отношению к тазовому поясу, объем активных и пассивных движений в суставе. В области сустава определяют наличие деформаций (анкилоз, контрактура), изменение контуров, объема и формы сустава, его кожной температуры, а также патол. изменения кожи (гиперемия, рубцы, изъязвления, свищи).

Нормальным считают строго горизонтальное положение таза (в положении стоя), перпендикулярное к нему расположение бедер и умеренный поясничный лордоз (см.). При сгибательной контрактуре Т. с. и перпендикулярной установке бедра резко увеличивается поясничный лордоз за счет наклона таза кпереди. Это особенно хорошо выявляется при исследовании больного в положении лежа на спине на плоской твердой поверхности. Для определения угла контрактуры здоровую ногу сгибают, устраняя таким образом лордоз, при этом бедро на больной стороне переходит в положение сгибания. Этот угол соответствует углу сгибательной контрактуры. При наличии приводящей или отводящей контрактуры Т. с. установить бедра параллельно продольной оси туловища возможно лишь при боковом наклоне таза.

О деформации в пределах шейки и головки бедренной кости судят по ряду клин, признаков, прежде всего по соотношению абсолютной и относительной длины конечности. Если абсолютная длина (от верхушки большого вертела до надколенника или лодыжки) с обеих сторон одинакова, а относительная (от передневерхней ости подвздошной кости до надколенника) на стороне поражения укорочена, предполагают смещение головки бедренной кости вверх или варусную деформацию шейки. О поражении Т. с. можно судить по наличию симптома Тренделенбурга; больного просят встать на больную ногу, согнув здоровую; при этом таз наклоняется в здоровую сторону. Зрительно изменение положения (перекос) таза воспринимается по снижению передневерхней ости и ягодичной складки на здоровой стороне (рис. 6). Для удержания корпуса в равновесии пациент наклоняет его в сторону патологически измененного Т. с. Такое отклонение корпуса при определении симптома Тренделенбурга обозначают как симптом Дюшенна. Часто, особенно при врожденном вывихе бедра, говорят о симптоме Дюшенна - Тренделенбурга.

Для выявления деформации в области Т. с. используют также несколько ориентиров. Наиболее часто применяются следующие. Линия Розера - Нелатона соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся точкой седалищного бугра. В норме при согнутом бедре под углом 135° большой вертел располагается на этой линии. При вывихе бедра и варусной деформации шейки большой вертел смещается выше нее.

Треугольник Брайента составлен следующими линиями: через вершину большого вертела проводят вертикальную линию (в положении больного на спине - горизонтальную) и из передней верхней ости опускают на нее перпендикуляр; третью линию ведут от передней верхней ости к вершине большого вертела. Образуется равнобедренный прямоугольный треугольник. При смещении большого вертела нарушается равнобедренность треугольника Брайента. Линию Ше-макера проводят от вершины большого вертела к передней верхней ости. Продолжение линии в норме проходит через пупок или несколько выше, а при смещении большого вертела - ниже пупка.

Пальпация области Т. с. имеет целью выявление болезненных точек. Наиболее доступными для пальпации сустава являются области непосредственно ниже средней трети пупартовой связки, позади и несколько выше большого вертела. Болезненность в Т. с. выявляют также постукиванием по пятке вытянутой ноги или по большому вертелу, одновременным давлением руками на оба больших вертела, осуществлением пассивных ротационных движений в суставе.

При исследовании объема движений в Т. с. исходят из следующих нормальных показателей: разгибание (движение назад) - 10-15°, сгибание (движение вперед) - 120- 130°, отведение - 40-45°, приведение - 25-30°, ротация наружу - 45° и внутрь - 40°. Ротационные движения исследуют при положении пациента на спине и на животе.

Большую роль в постановке диагноза играет рентгенол. исследование.

Перед съемкой Т. с. в стандартной переднезадней проекции следует, по возможности, выпрямить поясничный лордоз, для чего ноги больного сгибают в коленных и тазобедренных суставах, затем выравнивают положение таза так, чтобы передние верхние подвздошные ости располагались симметрично в одной горизонтальной плоскости. В таком положении таз фиксируют, здоровую ногу разгибают, больная же нога может оказаться при этом согнутой, а иногда отведенной или приведенной. Если сохранены ротационные движения, то для получения правильного изображения шейки бедренной кости конечность необходимо ротировать внутрь на 15-20° из исходного положения стопы в сагиттальной плоскости (рис. 7). Центральный луч направляют на 3-4 см кнаружи от середины паховой связки.

Для получения изображения тел подвздошной, седалищной и лонной костей, образующих вертлужную впадину, а также для определения положения головки бедренной кости при вывихах производят съемку в дополнительной, полубоковой (косой), проекции, для чего больного укладывают на спину и поворачивают на 50-60° в сторону исследуемого сустава. Центральный луч направляют на сустав перпендикулярно пленке. Правильность укладки контролируют, прощупывая переднюю и заднюю верхние подвздошные ости исследуемой стороны, к-рые должны располагаться в одной горизонтальной плоскости.

Для получения профильного изображения головки и шейки бедренной кости пользуются укладкой по Лауэнштейну, для чего бедро отводят и предельно ротируют кнаружи (рис. 8).

ПАТОЛОГИЯ

К патологии Т. с. относят пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли.

Пороки развития

Наиболее часто встречаются дисплазия Т. с., врожденные coxa vara и соха valga, врожденные вывих и подвывих бедра.

Дисплазия Т. с. заключается в недоразвитии вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, несоответствии с размерами головки бедренной кости. Клин, признаки мало выражены; несколько ограничены отведение бедра и внутренняя ротация. Диагноз основан гл. обр. на данных рентгенол. исследования.

Недоразвитие вертлужной впадины характеризуется малой ее глубиной, скошенным кверху и уплощенным сводом; ему обычно сопутствуют в большей или меньшей степени выраженные нарушения развития бедренной кости: задержка появления и отставание в росте ядер окостенения головки, вальгусная форма шейки бедренной кости. При резко выраженном нарушении формирования бедренной кости точка окостенения может состоять из многих неслив-шихся фрагментов даже в возрасте 7-12 лет. Дисплазия Т. с. бываетг как правило, двусторонней. Лечение дисплазии Т. с. - см. таблицу.

Врожденная coxa vara - варусная деформация шейки бедра, при к-рой происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (рис. 9); встречается чаще у мальчиков, может быть односторонней и двусторонней. У больного отмечается хромота, «утиная походка», широкое стояние ног (П-позиция), положительный симптом Тренделенбурга-Дюшенна, при одностороннем поражении - укорочение конечности, при двустороннем - выраженный поясничный лордоз. Степень укорочения конечности зависит от величины шеечно-диафизарного угла. В отличие от врожденного вывиха бедра прощупать головку бедренной кости не удается. Иногда при пальпации за головку ошибочно принимают высоко расположенный большой вертел. При врожденной coxa vara нога находится в положении нек-рого приведения и наружной ротации, нарушается равнобедренность треугольника Брайента, большой вертел оказывается выше линии Розера - Нелатона, смещается линия Шемакера. Отведение и внутренняя ротация бедра ограничены. Эпифизарная линия головки бедра из косопоперечного (в норме) принимает вертикальное положение, это создает неблагоприятные биомеханические условия в области эпифизарной зоны, нестабильность ее; функциональные перегрузки, травма иногда приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедренной кости, развивается эпифизеолиз. Рентгенодиагностика не представляет сложностей: виднр значительное уменьшение шеечно-диафизарного угла; обязательно исследование в двух проекциях.

У маленьких детей делались попытки остановить прогрессирование процесса с помощью абдукционных шин, разгрузки сустава, однако существенного эффекта при этом не наблюдалось. Консервативные методы лечения, применяемые в наст, время у детей,- см. таблицу. У детей старше 12 лет и у взрослых предпринимают оперативное лечение, к-рое сводится к реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии (см.) - межвертельной углообразной, шарцирной, подвертель-ной клиновидной (см. рис. 3, 5 к ст. Остеотомия).

Врожденная соха valga - деформация, при к-рой шеечно-диафизар-ный угол больше нормального; встречается значительно реже, чем врожденная coxa vara. Полагают, что развитию соха valga способствует нарушение статических факторов, напр., отсутствие нормальной нагрузки конечности при остаточных явлениях полиомиелита (см.), пороках развития скелета. Клинически, диагностировать соха valga трудно. Об этой деформации можно судить по низкому расположению большого вертела, удлинению конечности, положительному симптому Тренделенбурга - Дющенна. Диагноз уточняют при рентгенографии - см. таблицу.

Если деформация не вызывает функциональных расстройств, специального лечения не требуется. В ряде случаев, когда вальгусное положение препятствует центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, показана варизация (уменьшение шеечно-диафизарного угла) путем межвертельной варизи-рующей остеотомии (см. рис. 3, 4 к ст. Остеотомия).

Врожденный вывих бедра относится к одному из относительно частых и тяжелых ортопедических заболеваний детского возраста; он встречается у 0,2-0,5% новорожденных (у девочек в 5-7 раз чаще). Существующие теории этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра полностью не объясняют причин возникновения и развития этой патологии. Предполагают, что в основе ее лежит порок первичной закладки Т. с.

В зависимости от степени смещения и взаимоотношения головки бедренной кости с другими элементами Т. с. различают его вывих и подвывих. При подвывихе головка бедренной кости не выходит за пределы края вертлужной впадины; при вывихе она располагается вне ее. По мере смещения головки бедренной кости вверх капсула сустава растягивается; через несколько лет ниже головки образуется сужение капсулы, она приобретает форму песочных часов, стенка ее гипертрофируется, иногда достигая толщины в 1 см. Вертлужная впадина уплощена и заполнена гипертрофированной круглой связкой и жировой подушкой. Головка бедренной кости постепенно деформируется, особенно при ее подвывихе.

С целью диагностики врожденного вывиха бедра проводят профилактический осмотр ребенка ортопедом в первые 3-4 нед. жизни, повторно - в 3, 6 и 12 месяцев.

Для диагностики врожденного вывиха бедра на первом году жизни используют следующие основные признаки: асимметрия кожных складок на бедрах (на стороне вывиха складок больше и они глубже, чем на здоровой конечности), укорочение конечности при одностороннем вывихе, ограничение отведения бедер, симптом соскальзывания головки бедренной кости (симптом Маркса). Косвенным признаком врожденного вывиха или подвывиха бедра являетсц его наружная ротация. Асимметрия кожных складок не является абсолютным диагностическим признаком врожденного вывиха бедра, он приобретает значение в сочетании с другими признаками. Укорочение конечности при одностороннем вывихе у детей раннего возраста определяют в положении ребенка на спине: сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, соединив их вместе, ц стопы при этом ставят рядом на плоскость стола, на к-ром лежит ребенок. На стороне вывиха отмечается более низкое расположение коленного сустава. Ограничение отведения бедер выявляют при осмотре ребенка в положении на спине и животе, согнув ноги в коленном и Т. с. и разводя их. Симптом Маркса выявляют в положении на спине; при отведении ноги, согнутой в коленном и Т. с., ортопед ощущает соскальзывание головки бедренной кости в вертлужную впадину, сопровождающееся характерным щелчком (вправление), а при приведении вывихивание ее. Для ранней диагностики врожденного вывиха важное значение имеет выявление симптома ягодичнобедренной складки: в положении ребенка на животе на стороне вывиха отмечается более высокое ее расположение. При этом наблюдается гипотрофия и нек-рая вялость ягодичных мышц на стороне вывиха. Известное значение также имеет определение симптома пульса: на стороне вывиха пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки ослаблена, что обусловлено отсутствием под артерией плотной основы (головки бедренной кости в вертлужной впадине). У детей выявляют также хромоту, симптом Тренделенбурга - Дюшенна, выраженный лордоз при двустороннем вывихе, неправильное расположение большого вертела (выше линии Розера - Нелатона), смещение линии Шемакера и др.

Клин, диагноз врожденного вывиха бедра (у новорожденных он имеет часто предположительный характер) должен быть подтвержден рентгенол. исследованием, при к-ром степень поражения определяется по нарушению взаимоотношений головки бедренной кости с описанными выше ориентирами (см. рис. 10 к ст. Вывихи).

В основе лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра лежит вправление и центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине консервативными или оперативными методами. До сравнительно недавнего времени основным методом консервативного лечения был метод Пачи - Лоренца или, как чаще его называют, способ Лоренца, состоящий в насильственном (под наркозом) вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину с фиксацией Т. с. гипсовой повязкой. Метод травматичен, в ряде случаев приводит к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, в связи с чем от него от-" казались. Лечение начинают в раннем возрасте, сразу после выявления вывиха или подвывиха бедренной кости у новорожденного. Прежде всего с помощью леч. гимнастики добиваются растяжения мягких тканей, особенно приводящих мышц. Затем используют одно из приспособлений, удерживающих бедро в положении отведения и наружной ротации: мягкую подушку Фрейки (рис. 10, а), стремена Павлика, у детей старшего возраста - повязку-кроватку или функциональную шину Волкова (рис. 10, б), абдукционную шину Виленского и др. Эти приспособления, не ограничивая движений в Т. с., удерживают головку бедренной кости в вертлужной впадине; создаются благоприятные условия для формирования суставной впадины и проксимального отдела бедра.

Если с помощью функциональных шин вправление вывиха не удается, прибегают к методу вытяжения, к-рое осуществляют с помощью липкопластырных тяг по оси бедра вверх (метод Шеде) с постепенным разведением ног. В. Я. Виленский такое вытяжение проводит за абдукционную шину. Эффективность вытяжения проверяют пйльпаторно по положению головки бедренной кости,- по возможности полного отведения бедер, одинаковой длине конечности. В ряде случаев, когда головка бедренной кости подошла ко впадине, вправление ее осуществляют ручным способом. Эта манипуляция, при условии достигнутого растяжения тканей, не травматична. Средний срок вытяжения 1,5- 2 мес., однако иногда он достигает 3 мес. и больше. Невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство наиболее эффективно в возрасте 1,5-2 лет.

Операции при врожденном вывихе делят на несколько групп: открытое вправление, реконструктивные операции на подвздошной кости и верхнем конце бедренной кости без вскрытия сустава, комбинация открытого вправления в реконструктивными операциями и паллиативные операции. В раннем детском возрасте при недостаточно развитой суставной впадине производят открытое вправление головки бедренной кости без углубления впадины, лишь удалив из нее жировое тело. Открытое вправление с углублением вертлужной впадины имеет отрицательную сторону: суставной хрящ головки после вправления контактирует с обработанной костью, что вызывает быстрое его разрушение. Итал. ортопед Кодивилла (A. Codivilla) в 1900 г. предложил, а Колонна (P.Colonna) в 1932 г. разработал методику капсулярной артро-пластики. Растянутую капсулу сустава выделяют, истончают З"а счет фиброзного слоя и без натяжения окутывают ею в виде чепца головку бедренной кости. После вправления головки в углубленную впадину фиброзная поверхность капсулы прирастает к ней, и движения головки происходят внутри капсулы. У детей до 8-летнего возраста эта операция дает хорошие результаты. М. В. Волков предложил в качестве прокладки использовать специально приготовленные колпачки, состоящие из 60-70 слоев амниотической оболочки (см. Артропластика).

При выраженной антеторсии головки бедренной кости открытое вправление комбинируют с корригирующей остеотомией. Распространение получила поперечная межвертельная остеотомия с коррекцией антеторсии, а при показаниях - с ва-ризацией, остеосинтезом штифтом или другой конструкцией. Больным старше 8 лет производят операцию Киари - горизонтальную остеотомию тела подвздошной кости непосредственно над крышей вертлужной впадины. В результате смещения дистального фрагмента таза кнутри над головкой бедренной кости нависает проксимальный фрагмент подвздошной кости. При наличии антеторсии головки операцию дополняют межвертельной остеотомией. С целью создания прочного навеса над головкой бедренной кости при подвывихе предложен еще ряд операций, из к-рых основной является операция Солтера (остеотомия тела подвздошной кости с введением в расщеп треугольного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, или аллотрансплантата).

Среди паллиативных операций следует отметить операцию Во - Лами, к-рую применяют как вспомогательное вмешательство. Принцип ее сводится к низведению части большого вертела вместе с прикрепляющимися к ней средней и малой ягодичными мышцами. Цель операции - усилить эти мышцы за счет нек-рого их натяжения. Отсеченную часть большого вертела фиксируют винтом или проволокой к наружной поверхности бедренной кости в области основания большого вертела или несколько ниже. Применявшаяся ранее при высоком подвздошном вывихе подвертельная остеотомия бедра по Шанцу теперь почти не используется, поскольку она малоэффективна и часто приводит к развитию genu valgum (см. Коленный сустав). У подростков и взрослых при одностороннем врожденном вывихе в ряде случаев показан арт-родез (см.) - укрепление сустава в фиксированном положении. При этом за счет насильственного низведения головки бедренной кости и вправления ее в углубленную вертлужную впадину удается удлинить ногу. Наиболее надежным считается интраэкстраартикулярный артро-дез с фиксацией головки бедренной кости к крыше вертлужной впадины трех лопастным гвоздем. Помимо гвоздя, для фиксации применяют также накостные пластинки и более сложные конструкции. В результате операции восстанавливается опо-роспособность конечности и ликвидируются боли в суставе, что позволяет больному выполнять даже тяжелую физическую работу.

Прогноз у больных с пороками развития Т. с. в значительной степени определяется своевременностью диагностики и лечения; в большинстве случаев хорошего функционального результата достигают консервативными методами. При врожденном вывихе и подвывихе бедра выявление порока в первые недели и месяцы жизни позволяет ликвидировать его без последствий. В случаях более позднего обнаружения результаты лечения порока ухудшаются; возникает необходимость в применении оперативного вмешательства, к-рое, однако, не обеспечивает полного восстановления функции тазобедренного сустава.

Повреждения

Повреждения Т. с. включают ушибы, травматические вывихи бедра, травматические вывихи бедра в комбинации с переломами головки, шей-зш бедренной кости и вертлужной впадины, эпифизеолиз, повреждения тазобедренного сустава при боевой травме.

Ушибы области Т. с. могут сопровождаться повреждением мягких тканей и элементов сустава, образованием подкожных или меж-мышечных гематом. Иногда, особенно на фоне артроза (см.), повреждаются элементы сустава - суставной хрящ, шиповидные выросты, суставная капсула. Это может привести к длительным болям - ко-ксалгии.

Подробно клин, картину, диагностику и лечение - см. таблицу. Прогноз, как правило, благоприятный.

Травматические вывихи бедра возникают обычно в результате непрямой травмы. В зависимости от положения бедра в момент травмы смещение головки кости происходит по-разному. Различают задние вывихи бедра (наиболее частые, составляющие до 80% всех вывихов Т. с.). вверх и кзади - подвздошный вывих (luxatio iliaca), вниз и кзади - седалищный вывих (luxatio ischiadica); передние вывихи: кпереди и вверх - надлобковый вывих (luxatio pubica), вперед и вниз - запирательный вывих (luxatio obturato-ria); при переломах дна вертлужной впадины - центральный вывих (luxatio centralis). Клинически вывихи бедра проявляются сильной болью в тазобедренном суставе, отсутствием активных движений, вынужденным положением конечности, зависящим от вида вывиха (см. рис. 3 к ст. Вывихи).

Диагноз уточняют при рентгенографии: вертлужная впадина пуста, а головка бедренной кости смещена кверху, до уровня тела подвздошной кости (рис. 11) или книзу, до уровня нижней ветви лобковой кости (рис. 12). Наиболее сложна рентгенодиагностика заднего вывиха, для выявления к-рого исследуют ширину суставной щели на всем протяжении и отношение бедра к описанным выше ориентирам. При рентгенографии в ряде случаев выявляют сопутствующие переломы шейки, головки бедренной кости и вертлужной впадины. Перелом головки бедренной кости, чаще нижнего ее сегмента, происходит в момент, когда она смещается за край вертлужной впадины.

Переломы вертлужной впадины, по данным Л. Г. Школьникова, В. П. Селиванова, В. М. Цодыкса (1966), составляют 7,7% от общего числа переломов таза и обычно сочетаются с другими переломами таза (см.). В частности, переломы стенок вертлужной впадины, как правило, сопровождаются вывихом бедренной кости (рис. 13). Механизм переломов вертлужной впадины - сдавление таза во фронтальной плоскости, удар по большому вертелу, что нередко происходит при падении с высоты. Перелом верхнего края вертлужной впадины рентгенологически диагностируется легко, тогда как отломы переднего или заднего края могут маскироваться тенью бедренной кости и костей таза. Поэтому при травмах сустава не следует ограничиваться съемкой в одной стандартной проекции, а дополнять ее второй - полубоковой. Перелом дна вертлужной впадины часто сопровождается центральным вывихом головки бедренной кости. В связи с этим выделяют две группы переломов вертлужной впадины: без первичного смещения головки и со смещением ее и центральным вывихом (рис. 14). При центральном переломовывихе смещающаяся внутрь головка бедренной кости продавливает внутреннюю стенку вертлужной впадины и смещается в полость таза. При этом положение конечности вынужденное, движения невозможны, отмечается западение в области большого вертела. При ректальном исследовании можно иногда определить выбухание в области дна вертлужной впадины. На рентгенограмме видно смещение головки бедренной кости в полость таза, иногда вместе с костными фрагментами дна вертлужной впадины.

Лечение травматического вывиха бедра включает ручное закрытое вправление, открытое вправление, иногда в сочетании с другими операциями (артродез, эндопротезирование, остеосинтез). Закрытое вправление вывиха бедра производят чаще всего по методу Кохера под наркозом, лучше с миорелаксантами. Больного укладывают на спину. Ассистент удерживает руками таз больного, а хирург сгибает поврежденную ногу в Т. с. под прямым углом и осуществляет тягу вдоль бедра, ротирует бедро внутрь, затем наружу, отводит и разгибает. В этот момент происходит репозиция (см.). При трудно вправляемых подвздошных вывихах нужно подвести головку кости к вырезке вертлужной впадины и через нее вправить вывих. Кроме описанного, предложены и другие способы вправления вывиха бедра (см. Вывихи). При этом успех операции в большей степени зависит от хорошей анестезии и релаксации мышц, чем от выбора способа вправления. После вправления вывиха производят иммобилизацию (см.) с помощью кок-ситной гипсовой повязки, липко-пластырного (у детей) или скелетного вытяжения конечности с грузом 3-4 кг. Ходить на костылях разрешается через 3-4 нед.; нагружать конечность можно через 5- 6 мес. после травмы. Более ранняя нагрузка опасна из-за возможного развития асептического некроза головки бедренной кости.

Если вывих сопровождался переломом заднего края вертлужной впадины и вправление оказалось нестабильным вследствие отрыва большого костного фрагмента, показана фиксация отломка вннтами. После этого целесообразно в течение 1 - 2 мес. проводить скелетное вытяжение по длине конечности для профилактики асептического некроза головки бедренной кости.

Лечение центрального вывиха осуществляют скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости. Если головка не выводится, одновременно проводят скелетное вытяжение за большой вертел перпендикулярно оси конечности в течение 2-3 мес. Если и в этом случае вправление головки бедренной кости не удается, прибегают к оперативному вправлению вывиха. Полная нагрузка конечности допускается через 6 мес. после травмы. В детском возрасте при переломе вертлужной впадины нередко наблюдается повреждение Y-образного хряща, что может привести к нарушению роста впадины и несоответствию ее размерам головки бедренной кости.

Патологические вывихи в Т. с. происходят при разрушении головки бедренной кости воспалительным процессом (см. Коксит). Нередко он возникает при коксите у грудных детей вследствие перенесенного пупочного сепсиса. К патологическим относят также вывих бедра при остаточных явлениях полиомиелита. Патол. центральный вывих наблюдается при разрушении дна вертлужной впадины опухолью. Лечение и прогноз патол. вывихов зависят от характера основного процесса.

Перелом шейки бедренной кости часто возникает в пожилом возрасте. Такие переломы (субкапиталь-ные, интермедиарные). если они не вколоченные, при консервативном лечении не срастаются. Основным оперативным методом лечения является остеосинтез (см.), а при субка-питальном переломе - эндопротезирование (см.). При несросшемся переломе или ложном суставе шейки бедренной кости применяют комбинированную операцию - остеосинтез металлическим гвоздем Смит-Петерсена и межвертельную остеотомию по Мак-Марри. Иногда к области ложного сустава подводят костный трансплантат из большого вертела на мышечной ножке (см. Бедро).

Эпифизеолиз головки бедренной кости наблюдается у подростков, чаще в период от 11 до 16 лет. Эпифиз смещается обычно кзади и слегка вниз, в ряде случаев происходит полное Схмещение его вниз. Смещение эпифиза наблюдается, в частности, при врожденной coxa vara. Клинически эпифизеолиз проявляется хромотой, ограничением движений в Т. с., небольшим укорочением и наружной ротацией конечности, ограничением внутренней ротации. При рентгенол. исследовании, помимо прямого снимка, необходимо делать и боковую рентгенограмму, поскольку нередко только на ней выявляется смещение эпифиза. Лечение эпифизеолиза направлено на прекращение дальнейшего смещения эпифиза или его вправление и фиксацию. Если смещение небольшое, но существует тенденция к прогрессированию, необходим закрытый остеосинтез спицами или гвоздем. При значительном смещении репозиции достигают скелетным вытяжением с последующим остеосинтезом гвоздем. В случаях застарелого эпифизеолиза производят межвертельную остеотомию для устранения coxa vara. При наличии эпифизеолиза на одной стороне необходим рентгенологический контроль головки бедренной кости противоположной стороны.

Прогноз при травматическом вывихе бедра, особенно в сочетании с переломами головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины, у большинства больных в отношении восстановления функции Т. с. неблагоприятный в связи с развитием осложнений: асептического некроза головки бедренной кости, развития артроза, контрактуры.

При травматическом эпифизеоли-зе нередко развивается артроз Т. с.; это связано с трудностью точной репозиции головки бедренной кости и нарушением биомеханики сустава.

Боевые повреждения, этапное лечение

Закрытая боевая травма Т. с. (вывихи, внутрисуставные переломы) встречается сравнительно редко и существенно не отличается от аналогичных повреждений мирного времени. Основной вид боевой травмы Т. с.- пулевые и осколочные ранения. В очаге массового поражения вероятны и ранения вторичными снарядами.

Ранения Т. с. делят на непроникающие, с повреждением только мягких тканей, и проникающие в полость сустава, с повреждением костной ткани или без него. По опыту Великой Отечественной войны, ранения Т. с. составляли 6,6% от всех ранений крупных суставов (исключая лучезапястный), причем почти половина из них - проникающие; повреждение костей при проникающих ранениях отмечалось в 93,6% случаев. Переломы костей более обширны и сложны, чем при закрытой травме, поэтому деление их на переломы головки бедренной кости, ее шейки, переломы суставной впадины, межвертельные и подвертельные условно. Ранящий снаряд, повреждая кость, даже вне полости сустава, может вызвать образование далеко идущих трещин и крупных осколков, при этом перелом фактически может оказаться внутрисуставным. Разрушение околосуставных мягких тканей иногда очень обширно, особенно при ранении крупным осколком металла, а пулевые раны нередко проникают через кости сустава в полость малого таза.

Огнестрельная травма Т. с. по тяжести повреждений стоит на первом месте среди ранений других крупных суставов. Одновременно с Т. с. могут повреждаться подвздошные, бедренные, ягодичные сосуды, седалищный нерв.

Клин, картина при значительном разрушении костных элементов сустава и видимом изменении его формы, положения и длины бедра типична; диагноз в этих случаях не вызывает затруднений. Для уточнения локализации и формы повреждения Т. с. необходимо рентгенол. исследование.

Первая помощь (см.) и доврачебная помощь (см.) включают наложение асептической повязки, введение обезболивающих средств, транспортную иммобилизацию всей конечности и туловища табельными или подручными средствами (см. Иммобилизация). При оказании первой врачебной помощи (см.) исправляют повязку, корригируют и усовершенствуют иммобилизацию с использованием стандартных шин (см. Шинирование), вводят противошоковые жидкости, антибиотики. Квалифицированная медицинская помощь (см.) включает проведение противошоковых мероприятий, окончательную остановку кровотечения, а также первичную хирургическую обработку раны (см.) в случаях, когда отсрочка ее недопустима (обширные, размозженные или явно загрязненные раны). Специализированная медицинская помощь (см.), оказываемая в леч. учреждениях ГБ фронта, в травматологических больницах больничной базы мед. службы ГО, включает первичную отсроченную или вторичную хирургическую обработку раны и оперативное вмешательство на самом суставе. При этом чаще всего показана его резекция, т. к. артротомия не обеспечивает достаточного дренирования. Рекомендуется удалять головку и шейку бедренной кости, сопоставляя затем опил ее с вертлужной впадиной, фиксируя конечность высокой гипсовой повязкой в положении небольшого отведения.

Из осложнений наиболее часты: нагноения раны (см. Раны, ранения), иногда с затеками, остеомиелит (см.), анаэробная инфекция (см.), 20% осложнений составляет сепсис (см.). Нередко требуются повторные операции - вскрытие затеков и их дренирование (в т. ч. в полости таза) и, в крайнем случае, экзартикуляция бедра.

Прогноз неблагоприятный. Боеспособность у раненых восстанавливается гл. обр. после внесуставных ранений и то далеко не всегда. По опыту Великой Отечественной войны, при проникающих ранениях продолжительность лечения в большинстве случаев составляла 200 дней и более; почти 9% раненых теряли конечность и примерно у 50% она оставалась функционально неполноценной.

См. также таблицу к настоящей статье.

Заболевания

К воспалительным заболеваниям Т. с. относятся периартрит (см.), бурсит (см.), артрит (см.).

Периартритом называют околосуставные поражения, связанные с инфекционно-аллергическим процессом, часто на фоне дистрофических изменений. Лечение сводится к проведению тепловых и физиотерапевтических процедур и назначению противовоспалительной медикаментозной терапии. Прогноз благоприятный.

Бурсит в области Т. с. иногда принимает тяжелое течение. Поражаются обычно синовиальные сумки большого вертела и подвздошно-гребешковая сумка. При гнойном воспалении последней процесс может распространиться на Т. с. Бурсит в области большого вертела часто имеет туберкулезную этиологию (см. Трохантерит; Туберкулез вне-легочный, туберкулез костей и суставов.). Лечение противовоспалительное, антибактериальное; исход благоприятный.

Артрит Т.е. Яюжет быть различной этиологии - туберкулезный, острый гнойный, ревматический, гонорейный и др. (см. Коксит, а также таблицу к настоящей статье).

Дистрофические заболевания Т. с. весьма распространены. В их основе лежат травмы Т. с., кокситы, врожденные деформации, обменные и трофические нарушения (см. Артрозы). При неэффективности их консервативного лечения показаны оперативные вмешательства, имеющие целью изменить биомеханику сустава (остеотомия, отсечение и пересадка регионарных мышц и др.К создание анкилоза (см. Артродез), а в ряде случаев эндопротезирование (см.).

Остеохондроматоз Т. с. (см. Хонд-роматоз суставов) встречается редко. Клинически он проявляется периодическим блокированием сустава (ущемлением свободных остео-хондроматозных тел), сопровождающимся резкой внезапной болью. Лечение оперативное - артротомия и удаление свободных тел. В случаях грубых поражений суставного хряща применяют те же оперативные методы, что и при артрозе. Своевременное и радикальное удаление хондроматозных тел приводит к выздоровлению.

Асептический некроз головки бедренной кости возникает как осложнение после насильственного вправления врожденного вывиха бедра или после перелома шейки бедренной кости, особенно субкапитально-го, а также может быть невыясненной этиологии. У детей это заболевание имеет ряд клинико-морфологических особенностей и известно под названием болезни Легга - Кальве - Пертеса (см. Пертеса болезнь). Оно проявляется хромотой, болями в Т. с., иррадиирующтш в коленный сустав, контрактурой. Лечение сводится к разгрузке конечности (хождение на костылях), проведению физиотерапевтических процедур; при неэффективности этих мер показано оперативное лечение. У взрослых производят остеотомию, артродез или эндопротезирование, что в значительной степени восстанавливает функцию Т. с.

К заболеваниям Т. с. относят также приобретенные формы coxa vara, возникающие вследствие рахита, остеомиелита шейки бедренной кости, травмы проксимального конца бедренной кости.

Опухоли Т. с. могут исходить из капсулы сустава (см. Синовиома). из хрящевой и костной тканей. В шейке бедренной кости наблюдаются доброкачественные опухоли - остеома (см.), остеоид-остеома (см.), ос-теобластокластома (см.), хондрома (см.), хондробластома (см.), а также злокачественные опухоли - хондросаркома (см.), остеогенная саркома (см.).

Лечение доброкачественных опухолей предусматривает обычно их экскохлеацию (выскабливание) либо резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей. Послеоперационный дефект целесообразно заполнять костными ауто- или аллотрансплантатами. При злокачественных опухолях показана расширенная резекция проксимального конца бедренной кости с последующим замещением резецированного участка костным аллотрансплантатом или эндопротезом. В далеко зашедших случаях выполняют экзарти-куляцию бедра либо межподвздош-но-брюшную ампутацию. По показаниям применяют лучевую и химиотерапию.

Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, однако в последующем возможно развитие деформирующего артроза Т. с. При злокачественных опухолях прогноз определяется гистол. формой опухоли и своевременностью лечения.

Клинико-диагностическую характеристику и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний и опухолей Т. с.- см. таблицу.

ОПЕРАЦИИ

Оперативные вмешательства на Т. с. производят при деструктивных процессах в самом суставе и вблизи него, при опухолях, дистрофических заболеваниях, врожденных и приобретенных деформациях и др. Они характеризуются сравнительно высокой степенью травматичности, поэтому в качестве эффективного средства обезболивания в большинстве случаев предпочтителен наркоз (см.); используют также спинномозговую, перидуральную и местную анестезию (см.).

Оперативные доступы к Т. с. многочисленны. Разнообразие патологии, сложность анатомии области Т. с. требует дифференцированного подхода к выбору доступа. Передние доступы показаны для операций на головке и шейке бедренной кости; к наиболее употребляемым относятся доступы по Егеру - Текстору, Гютеру, Люкке - Шеде, Гарибджаняну (см. Коксит). Наружные доступы включают оперативные подходы по Уайту, Шпрен-гелю, Гаген-Торну, Шассеньяку (см. Коксит). С их помощью достигается обнажение дистальных отделов шейки бедренной кости и задних нижних отделов подвздошной кости (задние ацетабулярные очаги). Более травматичен доступ по Оллье - Лексеру - Мерфи - Вре-дену, состоящий в дугообразном (кривизной книзу) рассечении кожи под большим вертелом, отсечении последнего и отворачивании кожно-мышечного лоскута кверху. При этом достигается широкий обзор всего сустава.

Наиболее распространенными задними доступами являются доступы по Кохеру и Лангенбеку, при к-рых большую ягодичную мышцу расслаивают вдоль волокон, а сустав вскрывают сзади. Эти доступы наиболее показаны для дренажных артротомий (см.) при гнойном коксите.

Операции на Т. с. могут быть разделены с известной условностью на диагностические, корригирующие, радикальные, паллиативные. К диагностическим относятся пункция с целью извлечения внутрисуставной жидкости или биопсии тканей сустава. Пункцию производят спереди, снаружи и сзади.

Артротомию Т. с. используют для обнажения сустава как оперативный доступ либо с леч. целью (напр., для дренирования сустава).

Резекция Т. с. показана при деструктивных процессах и опухолях. Эта операция состоит в удалении патологически измененных тканей в пределах здоровой кости и преследует цель наряду с санацией сустава его анкилозирование.

Остеотомию вертельной области бедра производят чаще всего для устранения порочного положения конечности при контрактуре Т. с., артрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости. При последних двух показаниях обычно выполняют остеотомию по Мак-Марри; делают продольный разрез от верхушки большого вертела вниз длиной 12-15 см, субпериостально отделяют мышцы от вертельной области; долотом производят косопоперечную остеотомию и, отводя бедро, смещают проксимальный фрагмент медиально под шейку и головку бедренной кости. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки. Результатом этой операции являются изменение нагрузки на головку бедренной кости, а также стимуляция репаративных процессов в ее головке и шейке.

В ряде случаев остеотомия (см.) носит паллиативный характер, напр, остеотомия по Шанцу - подвертел fa-ная остеотомия с упором проксимального фрагмента в седалищную кость.

Артродезы Т. с. разнообразны. Внутрисуставной артродез по технике близок к резекции. В ряде случаев он дополняется внедрением костных трансплантатов между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной либо фиксацией головки во впадине металлическими фиксаторами (штифтами, винтами, компрессирующими устройствами). При артродезе по Вредену роль фиксатора выполняет длинный костный трансплантат, проведенный через шейку, головку и вертлужную впадину. Внесуставный артродез предусматривает обездвижение сустава без его вскрытия, напр, с помощью костного аутотрансплантата между большим вертелом и подвздошной костью. Артродез (см.) имеет конечной целью анкилоз сустава, однако не предусматривает непосредственного вмешательства на патол. очаге, поэтому в большинстве случаев относится к категории паллиативных операций. В наст, время артродез применяют все реже.

Артропластика (см.) - различные вмешательства, предусматривающие мобилизацию Т. с., восстановление его подвижности; может выполняться с применением ауто- и аллотрансплантатов.

Эндопротезирование (см.) применяется широко. Используются различные модели металлических, металлополимерных и керамических эндопротезов, позволяющих восстановить подвижность в Т. с. при его разрушениях или после обширных резекций по поводу опухолей.

При пороках развития Т. с., помимо корригирующих остеотомий бедренной кости, получили распространение реконструктивные операции на вертлужной впадине, направленные на ее углубление (операции Солтера, Киари и др.); при врожденном вывихе бедра у детей до 8 лет с успехом применяют капсулярную артропластику (операция Кодивиллы - Колонны и ее модификации). Операция Колонны предложена для восстановления подвижности Т. с. при разрушении головки бедренной кости: вместо головки в вертлужную впадину внедряют отсеченный большой вертел. Операция малоэффективна и в наст, время применяется редко.

Ведение больных после операций на тазобедренном суставе включает общие мероприятия (см. Послеоперационный период), а также иммобилизацию сустава на различные сроки в зависимости от характера патол. процесса и операции. Обязательно дренирование сустава с целью предупреждения образования гематомы. При длительной иммобилизации большое внимание уделяют профилактике застойных явлений в легких, сосудистых нарушений, пролежней.

Таблица. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Название порока развития, повреждения, заболевания, опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)	Основные клинические проявления	Данные специальных методов исследования (рентгенологических, лабораторных, гистологического и др.)	Методы лечения
Пороки развития
Врожденная coxa vara	Широкое стояние ног (П-по-зиция), «утиная» походка, положительный симптом Тренделенбурга - Дюшенна; определяется приведение и наружная ротация бедра, внутренняя ротация и отведение бедра ограничены; нарушен треугольник Брайента, большой вертел располагается выше линии Розера - Нелатона, линия Шема-кера смещена	Рентгенол. исследование ■ - на обзорной рентгенограмме - увеличение вертлужной впадины, размеров большого вертела, эпифизарная ростковая зона расположена вертикально, расширена, шеечно-диа-физарный угол уменьшен	Консервативные методы (эффективны только при ранней диагностике): массаж мышц бедра и таза, длительный постельный режим с вытяжением за бедро; леч. гимнастика; препараты кальция, фосфора и общая антирахи-тическая терапия в сочетании с физиотерапией и сан.-кур. лечением. Оперативное лечение у детей старше 12 лет и у взрослых сводится к реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии
Врожденная соха valga	Ограничение отведения бедра, положительный симптом Тренделенбурга - Дюшенна, признаки вывиха бедра отсутствуют, удлинение конечности, низкое стояние большого вертела	Рентгенол. исследование - увеличение шеечно-диафизарного угла, эпифизарная ростковая зона приближается к горизонтальной линии, резко выраженная антетор-сия, недоразвитие вертлужной впадины, смещение головки бедренной кости проксимально (без вывиха)	При функциональных нарушениях, обусловленных децентрацией головки бедренной кости, показаны различные варианты варизирующей остеотомии
Врожденный вывих бедра	Ограничение отведения и внутренней ротации бедра, укорочение ноги, положительный симптом Тренделенбурга-Дюшенна, несимметричность кожных складок на бедрах, большой вертел смещен кверху и расположен выше линии Розера - Нелатона, линия Шема-кера смещена, отмечаются положительный симптом Маркса, сгибательная контрактура тазобедренного сустава, гипотрофия мышц на стороне вывиха, перекос таза и сколиотическая осанка, при двустороннем вывихе - «утиная» походка и выраженный поясничный лордоз	Рентгенол. исследование - признаки дисплазии тазобедренного сустава, антеторсия шейки бедренной кости, расположение головки вне вертлужной впадины, подтверждаемое при артрографии	Консервативное лечение (показано при вправимых вывихах): разведение бедер с помощью подушек и разводящих шин, леч. гимнастика, массаж ягодичных мышц и мышц бедра. Оперативное лечение (при невозможности закрытого вправления вывиха) включает операции на вертлужной впадине и проксимальном конце бедренной кости: открытое вправление головки бедренной кости, углубление вертлужной впадины с использованием амниотического колпачка, операции Солтера, Киари, резекцию бедренной кости с целью низведения ее головки, нек-рые паллиативные операции, а также арт-родез; в ряде случаев эти операции сочетают с предварительным скелетным вытяжением, способствующим низведению головки бедренной кости
Врожденный подвывих бедра	Клинические признаки те же, что и при врожденном вывихе бедра, но менее выражены	Рентгенол. исследование - определяются признаки дисплазии тазобедренного сустава, головка бедренной кости частично расположена в вертлужной впадине. При артрографии выявляется недостаточность покрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины	Консервативное лечение то же, что и при врожденном вывихе бедра. Оперативное лечение такое же, как при врожденном вывихе бедра, но исключено низведение головки бедренной кости
Дисплазия тазобедренного сустава	Ограничение отведения и внутренней ротации бедра, возможно сочетание с другими пороками развития опорно-двига-тельного аппарата	Рентгенол. исследование - на обзорной рентгенограмме тазобедренных суставов определяется различной степени сглаженность вертлужной впадины, недоразвитие костных структур, увеличение размеров головки бедренной кости и ее несоответствие входу в вертлужную впадину, однако данных, подтверждающих вывих или подвывих бедра, нет. На аксиальных снимках - вальгусное или варусное положение проксимального конца бедренной кости, антеторсия ее шейки	Консервативное лечение: различные способы разведения ног с помощью прокладок между ногами ребенка; разводящие шины Волкова, Виленского; функциональное лечение - ползание с разведенными ногами. Оперативное лечение: операции, направленные на углубление вертлужной впадины, в основном за счет создания ее «крыши» (операции Солтера, Киари и их модификации), операции, на проксимальном конце бедренной кости с целью устранения антеторсии, вальгусной и варусной деформации шейки (остеотомии)
Повреждения
Закрытые повреждения
Травматический вывих бедра	1 Сильная боль в тазобедренном суставе, при сочетании с [другими повреждениями возможен травматический шок, актив-	Рентгенол. исследование ■ - отсутствие головки бедренной кости в вертлужной впадине, она проецируется выше, ниже или медиаль-	Под наркозом производят закрытое ручное вправление вывиха с последующей рентгенографией; после вправления накладывают кокситную гипсовую
	ные движения в суставе невозможны, при попытке пассивных движений - пружинящее сопротивление; вынужденное фиксированное положение нижней конечности: при подвздошном (задневерхнем) вывихе нога немного согнута, приведена и ротирована внутрь, укорочена, при седалищном (задненижнем) - резко согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована внутрь, укорочена, при надлобковом (передневерхнем) вывихе нога разогнута, немного отведена и ротирована кнаружи, укорочена, при запирательном вывихе (головка у запирательного отверстия таза) нога согнута, отведена и ротирована кнаружи, не укорочена; при центральном вывихе - невозможность активных и пассивных движений, нерезкая наружная ротация, укорочение ноги	но от вертлужной впадины; при сопутствующем переломе головки бедренной кости видна полулунная тень отломка верхнего или нижнего ее полюса. При вывихе бедра в сочетании с переломом края вертлужной впадины на рентгенограмме видна серповидная, полулунная или клювовидная тень отломка. Перелом вертлужной впадины кон-турируется в виде щели с зазубренными краями, головка бедренной кости смещена медиально, иногда в щель перелома впадины, линия Шентона нарушена. Перелом вертлужной впадины часто сопровождается переломом подвздошной, седалищной и лобковой костей. При цистографии с тугим заполнением мочевого пузыря тень пузыря смещена в противоположную перелому сторону забрюшинной гематомой, образовавшейся вокруг вертлужной впадины	повязку или скелетное вытяжение на 3- 4 нед., затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в течение 5 - б мес.; назначают тепловые ванны, массаж мышц тазового пояса, ЛФК, плавание. При переломовыви-хах отломки головки бедренной кости удаляют, производят открытое вправление, артродез или эндопротезирование в зависимости от степени повреждения головки; отломок заднего края вертлужной впадины подлежит открытой репозиции и фиксации винтами. При переломах вертлужной впадины и центральном вывихе бедра производят скелетнее вытяжение с грузом 8 - 10 кг за надмыщелок бедренной кости на шине Белера или плоскости кровати с отведением бедра на 2 - 3 мес.; при отсутствии вправления (рентгенол. контроль через 3 - 4 дня)- дополнительное вытяжение за область большого вертела. Одновременно назначают массаж, электростимуляцию мышц, после снятия вытяжения - ЛФК, массаж, теплые ванны, плавание, ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в течение 6 мес. При значительном смещении отлохмков дна вертлужной впадины и отсутствии вправления при скелетном вытяжении показано открытое вправление отломков вертлужной впадины и их фиксация пластинкой или винтами
Ушиб тазобедренного сустава	Боль при ходьбе с сохранением опорности ноги. Положение ноги обычное, активные движения в суставе ограничены и болезненны, иногда видно выбухание подкожной гематомы в области большого вертела	Рентгенол. исследование - повреждения костей не определяются	Постельный режим в течение 7-10 дней, на 3-4-й день после травмы - теплые ванны, УВЧ на область Т. с.
Эпифизеолиз головки бедренной кости	Нога фиксирована в положении наружной ротации, укорочена, движения в суставе ограничены, особенно внутренняя ротация; отмечаются хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц	Рентгенол. исследование - на рентгенограммах в переднезадней и боковой проекциях определяется варусное смещение головки бедренной кости по линии росткового хряща эпифиза	При значительном смещении головки бедренной кости - скелетное вытяжение; после устранения смещения или при нерезком смещении - остеосинтез спицами или штифтом
Открытые повреждения
Ранения (осколочные, пулевые, штыковые, ножевые и др.) Непроникающие ранения	Входные отверстия (одиночное или множественные) чаще располагаются в ягодичной области, кровоточат; раневые каналы (одиночные или множественные) обычно проходят выше или ниже шейки бедренной кости, содержат инородные тела, обрывки одежды, разрушенные мышечные пласты, сгустки крови; движения в суставе при одиночных ранениях не нарушены, при множественных - ограничены	Рентгенол. исследование - изменения могут отсутствовать; пара-артикулярно иногда определяются металлические инородные тела	При одиночных колотых ранениях первичная хирургическая обработка не показана; в остальных случаях ткани рассекают, инфильтрируют р-ром антибиотиков, накладывают асептическую повязку, иммобилизируют сустав
Проникающие ранения без повреждения костей сустава	Раневой канал - одиночный или множественные, входное и выходное отверстия могут быть такими же, как и при непроникающих ранениях, но отличаются более сложным расположением в тканях вокруг сустава; нередко во входном отверстии видны участки поврежденной суставной капсулы, истечения синовиальной жидкости практически не наблюдается; движения в суставе ограничены и болезненны	Рентгенол. исследование - иногда расширение суставной щели, утолщение суставной капсулы и пневмоартроз; могут быть обнаружены инородные тела вокруг сустава, а также переломы других костей	Хирургическая обработка проводится в два этапа: в ранние сроки - широкое рассечение и иссечение тканей, особенно ягодичных мышц, инфильтрация их р-ром антибиотиков, наложение асептической повязки, иммобилизация; в поздние сроки - по показаниям артротомия; при инфекцион-ных^ осложнениях раны - вскрытие гнойных затеков; после оперативных вмешательств обязательна иммобилизация тазобедренного сустава
Проникающие ранения с повреждением костей сустава	Часто, особенно при сочетанных ранениях, развивается картина травматического шока; обширные разрушения мягких тканей ягодичной области (входное отверстие), наличие свободных костных осколков в раневом канале, раздробление вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости приводят к значительной кровопоте-ре, усугубляющей тяжесть шока; конечность в вынужденном положении, укорочена; активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко болезненны	Рентгенол. изменения разнообразны: многооскольчатые переломы шейки, головки бедренной кости со смещением их в различных направлениях, обширные разрушения вертлужной впадины, дырчатые повреждения костей сустава, одиночные и многочисленные инородные тела в тканях вокруг сустава и в костях; иногда резкое смещение головки бедренной кости с полным вывихом ее из вертлужной впадины; возможно сочетание с повреждением других костей. Локализацию и глубину залегания инородных тел в костях выявляют с помощью томографии	Противошоковые мероприятия: анальгетики, введение в область костных повреждений 1-2% р-ра новокаина, наложение повязки, иммобилизация, переливание крови. Первичная хирургическая обработка (показана при подавляющем большинстве проникающих ранений сустава): рассечение и иссечение мягких тканей, удаление свободно лежащих костных отломков и видимых инородных тел, инфильтрация тканей р-рами антибиотиков. На этапах квалифицированной и специализированной медпомощи по строгим показаниям допустимы ранняя первичная резекция кости, по жизненным показаниям - экзартикуляция конечности. После хирургической обработки накладывают гипсовую повязку
Заболевания
Бруцеллезный	Периодические боли без выраженного нарушения функции сустава. В редких случаях - бурное течение с сильными болями, со значительным количеством выпота в суставе, лихорадкой и резким повышением местной температуры; характерно воспаление слизистых сумок; нередко сопровождается сакроилеитом той же этиологии. В нелеченых случаях возможно самопроизвольное анкилозиро-вание, иногда в порочном положении	Рентгенол. исследование - остео-пороз, узурация суставных поверхностей, в поздних стадиях - сужение суставной щели, костные про-лифераты. Исследование суставной жидкости малоспецифично. Серологические пробы Райта и Хаддл-сона, проба Бюрне, проба Кумбса и др. положительны	Лечение основного заболевания; местно: массаж, грязевые аппликации, леч. физкультура, направленные на профилактику атрофии мышц и сохранение подвижности сустава, физиотерапия, радоновые ванны
Гонорейный	Начало острое на 2 - 3-й неделе заболевания гонореей: сильные боли в суставе, лихорадка, местное повышение температуры, сгибательно-приво-дящая контрактура. Подвижность сустава быстро уменьшается, вплоть до наступления анкилоза	Рентгенол. исследование - быстро прогрессирующее сужение суставной щели, неровные нечеткие контуры суставных концов костей и их выраженный остеопороз. Рано формируется костный анкилоз. Из синовиальной жидкости высевается гонококк	Лечение местного процесса проводится на фоне общей терапии: в сустав вводят антибиотики, в активной стадии обязательна иммобилизация в функционально выгодном положении на случай анкилоза сустава. При образовании анкилоза в порочном положении - корригирующие операции (при условии стойкого затихания процесса)
Острый гнойный	Начало бурное, острое, с высокой температурой и сильными болями в суставе; быстро появляется сгибательно-приводящая контрактура, возможен костный анкилоз в порочном положении; характерны абсцессы, свищи с обильным гнойным отделяемым	Рентгенол. исследование - быстро прогрессирующее сужение суставной щели вплоть до анкилоза, порочная установка сустава; в начальной стадии выявляют остеопороз, в дальнейшем - остеосклероз; контуры костей неровные, в активной стадии - нечеткие; в костях таза или в проксимальном конце бедренной кости определяют очаги неправильной формы разной величины. Без лечения наступает полное разрушение головки и шейки бедренной кости, патол. вывих бедра кверху. Клин, исследование крови - изменения, характерные для остеомиелита и других гнойных процессов. Из суставной жидкости выделяют возбудитель заболевания и определяют его чувствительность к антибактериальным средствам	Иммобилизация сустава, интенсивная антибактериальная терапия. При появлении гноя в полость сустава производят пункции или артротомию с дренированием и постоянным ее промыванием антибактериальными средствами. При неэффективности указанных мероприятий показана резекция сустава. В случае порочной установки сустава (при условии стойкого затихания процесса) - корригирующие операции
При болезни Бехтерева	Одностороннее поражение встречается редко, более характерен двусторонний коксит в сочетании с другими признаками болезни Бехтерева (сакроилеит, обызвествление связок позвоночника). Проявляется упорными болями в тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область и книзу по направлению к коленному суставу, нарастающей тугоподвижностью, формированием порочной установки нижних конечностей типа	Рентгенол. исследование в ранней стадии - остеопороз, затем сужение суставной щели, краевая узурация; в поздней стадии - костный анкилоз. Ревматоидный фактор в крови не обнаруживается. Гистол. исследование ткани Т. с., полученной с помощью биопсии,- пролиферация кроющих клеток, плазмо-цитарная и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов	Разгрузка сустава - ходьба с опорой на палку, костыли; леч. физкультура в сочетании с противовоспалительными препаратами типа индометацина; сан.-кур. лечение в Пятигорске, Цхалтубо. При значительном снижении функции сустава и резко выраженных болях в нем - эндопротезирование
	сгибательно-приводящей контрактуры, реже - сгибательно-отводящей. Исход - фиброзный и костный анкилозы
При ревматоидном артрите	Как правило, коксит двусторонний. Характерны боли в паховой области, к-рые могут ир-радиировать по передней и внутренней поверхности бедра в направлении коленного сустава, одновременно наступает ограничение всех видов движений в пораженном суставе. При прогрессирующем течении нередко формируются сгибательные и сгибательно-приводящие контрактуры, реже - отводящие; в запущенных случаях образуются фиброзные и костные анкилозы	Рентгенол. исследование - в ранней фазе определяется остеопороз, при прогрессировании - усиление остеопороза, сужение суставной щели, узурация, иногда протрузия головки в таз; нередки остеонекрозы, выраженная деформация головки бедренной кости вплоть до ее полного рассасывания и подвывиха или вывиха бедра; в ряде случаев - фиброзный и костный анкилозы. В крови и суставной жидкости определяется ревматоидный фактор. Синовиальная жидкость мутная, иногда кровянистая, число лейкоцитов- 5 -10 тыс. в 1 мкл, с нейтрофильным сдвигом; обнаруживаются фагоциты	Лечение основного заболевания. Разгрузка тазобедренного сустава - ходьба с опорой на палку, костыли. При прогрессировании процесса - синов-эктомия (без вывихивания головки бедра), особенно при ювенильном ревматоидном коксите. Эндопротезирование показано в случаях резкого снижения функции тазобедренного сустава
Сифилитический	Наблюдается при вторичном и третичном сифилисе. Клин, картина скудная: вялый си-новит без болей с нормальной функцией сустава и незначительным выпотом в нем. При вторичном сифилисе параллельно с кожными высыпаниями возможны боли в суставах (полиартралгия), увеличение тазобедренного сустава, выраженный синовит, сгибательно-приводящая контрактура, атрофия мышц бедра. При гуммозном сифилисе коксит протекает в виде синовиальной и костной форм. Клин, проявления незначительны: периодически возникающие слабые боли в суставе и легкая хромота. Функция сустава нарушена незначительно или не нарушена	Рентгенол. исследование - в случае длительного течения определяются остеопороз и атрофия кости; при гуммозном коксите на фоне остеопороза видны дефекты костной ткани - круглые или овальные, расположенные субхондрально в головке бедренной кости. По мере стихания процесса нарастает остеосклероз. Положительны серологические реакции Кана, Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции	Проводится специфическое лечение основного заболевания по соответствующей схеме, одновременно физиотерапия, массаж, леч. физкультура. По показаниям проводят корригирующие операции
Туберкулезный	Преартритическая фа-з а. Незначительные боли в области пораженного сустава, но без четкой локализации, возникают и прекращаются без видимых причин; повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в пораженной конечности; общая симптоматика начального туберкулеза.	Преартритическая фаза. Рентгенол. исследование - остеопороз в виде очага просветления размером 0,5 -1,5 см округлой или овальной формы с ровными нечеткими краями; локализация очага - шейка бедренной кости, реже - головка, кости таза; иногда очаги содержат мелкие «мягкие» секвестры; возможно сужение суставной щели, преимущественно в месте расположения очага.	Преартритическая фаза. Иммобилизация пораженного сустава с помощью гипсовой повязки, * мягко-тканного вытяжения (у детей), постельного режима; по отграничении процесса - вне- и внутрисуставные некрэкто-мии с последующей разработкой движений в суставе (ранние движения без нагрузки на сустав). Послеоперационные дефекты заполняют костными ауто- или аллотрансплантатами.
	Артритическая фаза. На фоне нарастающей общей симптоматики туберкулеза внезапное резкое усиление болей в суставе, их четкая локализация; сгибательно-приводящая болевая контрактура тазобедренного сустава; атрофия мышц бедра, сглаженность ягодичной складки, положительный симптом Александрова; возможен патол. вывих бедра кверху; сустав увеличен, что особенно заметно на фоне атрофии мягких тканей; на бедре могут появляться подкожные абсцессы, свищи с серо-зеленым гнойным отделяемым без запаха; пальпация и движения в суставе резко болезненны. Постартритическая фаза. На фоне стихающей общей симптоматики туберкулеза порочная установка сустайа (сги-	Артритическая фаза. Рентгенол. исследование - резкое сужение суставной щели, контуры костей сустава неровные, нечеткие; регионарный остеопороз проксимального конца бедренной кости и костей таза на стороне поражения; очаги деструкции на фоне общего остеопороза дифференцируются плохо; атрофия костей, особенно бедренной. Указанная симптоматика быстро нарастает. Без лечения возможно сравнительно быстрое разрушение головки и шейки бедренной кости, приводящее к вывиху бедра кверху. Иногда в мягких тканях видны тени абсцессов, особенно внутритазовых. При наличии свищей обязательна фистулогра-фия, обнаруживающая источник свища и все его затеки и разветвления. При отсутствии свищей, но клинически определяемом абсцессе показана его пункция с аспирацией	Артритическая фаза. Иммобилизация гипсовой повязкой, интенсивная антибактериальная терапия до снятия интоксикации и компенсации процесса, отграничения деструктивного фокуса, после чего выполняются внесуставные и внутрисуставные некр-эктомии, экономные и реконструктивные резекции сустава и др. Постартритическая фаза. В стадии затихания процесса производят корригирующие операции, моделирующие, экономные, реконструктивные резекции, артролизы, костную пластику и др. При обострении - противо-рецидивное лечение. Во всех фазах при наличии активного процесса - антибактериальная терапия, физиотерапия, леч. физкультура, направленные на предупреждение атрофии мышц и нарушений функции сустава, гелиотерапия, аэротерапия, витаминотерапия, высококалорийная диета
	бательно-нриводящая контрактура с патологическим вывихом бедра кверху, укорочение конечности с ограничением движений); костный анкилоз наблюдается редко; на коже бедра и более дистальных отделов конечности - постсвищевые рубцы; возможны периодические обострения процесса с повторением картины артритической фазы; при выраженных контрактурах тазобедренного сустава и укорочениях бедра появляются и постепенно нарастают вторичные деформации таза, позвоночника, коленного сустава на стороне поражения	гноя и введением контрастного вещества с последующей абсцессогра-фией. При томографии сустава выявляются мелкие очаги поражения. При посевах гноя и выделении возбудителя определяют его чувствительность к антибактериальным средствам. Постартритическая фаза. Рентгенол. признаки активного туберкулезного процесса отсутствуют; обнаруживаются последствия перенесенного процесса в виде грубых деформаций сустава, таза, позвоночника, атрофии костей на пораженной стороне; головка и шейка бедренной кости нередко отсутствуют, имеется патол. вывих бедра кверху; в мягких тканях возможны тени абсцессов и мелких секвестров; в костях сустава - четкие отграниченные очаги деструкции.
Костеобразующие опухоли
Доброкачественные	Медленно растущая опухоль со скудными клин, проявлениями; сопровождается незначительными болями	Рентгенол. исследование - костное образование, располагающееся в области шейки бедренной кости, имеющее структуру здоровой кости или с незначительным остеосклерозом; локализуется на поверхности кости или в ее толще	Лечение оперативное - резекция в пределах здоровой кости с удалением патол. участка
Остеоид-остеома	Характерны сильные нарастающие боли, преимущественно ночные, точно локализованные в месте расположения патол. очага	Рентгенол. исследование - на фоне выраженного остеосклероза определяется очаг деструкции диам. до 1 см - так наз. гнездо опухоли	Лечение оперативное - резекция в пределах здоровой кости. При нерадикальном удалении часты рецидивы
Злокачественные опухоли Остеогенная саркома	Быстро нарастающие постоянные боли, особенно в ночное время (анальгетики мало эффективны); сустав увеличен, мягкие ткани отечны, выраженный венозный рисунок на коже; движения в суставе резко болезненны. Опухоль рано метас-тазирует, растет быстро	Рентгенол. исследование: выявляют два типа опухоли - остеоли-тическую и остеопластическую. При остеолитической форме саркомы определяется выраженная деструкция кости без четких границ, ранний прорыв кортикальной пластинки с образованием так наз. козырька и игольчатого периостита; при остеопластической форме саркомы в толще опухоли видны участки костеобразования; границы опухоли нечеткие. Гистол. исследование - клеточный полиморфизм, разрастание элементов костной ткани, атипичные остеоидные и костные структуры. Клин, исследование крови - анемия, ускоренная РОЭ; повышено содержание муко-протеидов, щелочной фосфатазы	Лечение оперативное; по показаниям лучевая терапия и химиотерапия
Хрящеобразующие опухоли
Доброкачественные Хонд роб ластома	Постепенно нарастающие боли, не достигающие значительной силы, постепенное ограничение подвижности сустава, атрофия мягких тканей	Рентгенол. исследование - очаг деструкции в проксимальном конце бедренной кости с четкими краями, содержащий мелкие точечные включения. Гистол. исследование - хрящевая ткань, состоящая из хондробластов и хондроцитов; часто встречаются многоядерные гигантские клетки	Лечение оперативное - резекция пораженного участка кости с последующей костной аутопластикой или аллопластикой
Хондрома	Течение длительное, бессимптомное; возможны патол. переломы; боли незначительные	Рентгенол. исследование - очаг просветления в метаэпифизарном отделе; характерен крапчатый рисунок опухоли	Лечение оперативное - резекция пораженного участка кости с последующей костной пластикой
Злокачественные опухоли Хондросаркома	Быстро нарастающие ночные боли, очень сильные при центральном расположении опухоли, менее интенсивные - при эксцентричном расположении; увеличение сустава; усиленный венозный рисунок на коже; атрофия мышц; болезненные движения, хромота. Течение сравнительно длительное	Рентгенол. исследование - гомогенный очаг неправильной формы с поражением чаще метадиафизар-ного отдела кости; кортикальная пластинка истончена, возможны ее прорывы. Гистол. исследование - опухолевые хрящевые клетки различной степени атипизма и полиморфизма. Высокое содержание ок-сипролина в моче	Лечение оперативное: в ранних стадиях - резекция пораженного сустава с костной аллопластикой или эндопротезированием его; в более поздних стадиях - экзартикуляция

Библиография: Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Виленский В. Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра, М., 1971, библиогр.; Волков М. В. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей, М., 1969; Волков М. В.,Тер-Е г и а з а р о-в Г. М. и Ю к и н а Г. П. Врожденный вывих бедра, М., 1972; Г о-л у б Д. М. и Б р о н о в и ц к а я Г. М. Развитие тазобедренного сустава и его иннервации у человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 80, № 5, с. 47, 1981, библиогр.; Грацианский В. П. Рентгенодиагностика варусных деформаций шейки бедра, М., 1958, библиогр.; Заградничек Я. Консервативное и оперативное лечение врожденного вывиха бедра, Труды Юбил. науч. сесс., посвящен. 100-летию со дня рождения Г. И. Тур-нера, с. 137, Л., 1959; Зедгенидзе Г. А. и Жарков П. Л. Методики рентгенологического и радиологического исследования позвоночника крупных суставов, Ташкент, 1979; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, JI., 1971; Крюк А. С. Варусная деформация шейки бедренной кости, Минск, 1970; Лаг у-н о в а И. Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 304, М., 1981; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; М о в ш о в и ч И. А. и Митрофанова А. В. Асимметрия роста костей таза при врожденном вывихе бедра и исчезновение ее после оперативного лечения, Труды 2-го Всесоюз. съезда травматол.-ортоп., с. 308, М., 1970; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 17, с. 242, М., 1953; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1-2, М., 1964; Чак-л и н В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Школьников Л. Г., Селиванов В. П. иЦодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966; Bedouel-1 e J. Le developement du cotyle normal, Rev. Chir. orthop., t. 40, p. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfan-ne, Beitr. Orthop. Traum., Bd 24, p. 279, 1977; C h i a r i K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, orthop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colon-n a P. C. Capsular arthroplasty for congenital dislocation of hip, J. Bone Jt Surg., у. 35-A, p. 179, 1953; D e g a W. Osteo-tomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Narz^d. Ruchu, t. 39, s. 601, 1974; Hagymasi S. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. Acad. Sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; H i p p E. Die Gefasse des Huftkopft"S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Pericapsular osteotomy of the ilium for the treatment of congenitally dislocated hips, Clin. Orthop., v. 98, p. 41, 1974; Salter R. B. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, p. 518, 1961; Weber B. G. а. С e с h O. Pseudarthrosen, Bern a. o., 1973.

И. А. Мовшович; П. Л. Жарков (рент.), С. А. Русанов (воен.), JI. К. Семенова (ан.); составители табл. В. В. Гусев, М. А. Корендясев, Э. Р. Маттис, В. П. Павлов, В. Ф. Пожариский.

Ацетабулярный угол или индекс - рентгенологический термин для измерения деформации тазобедренного сустава. Впервые понятие ввели ученые Кляйнберг и Либерманн в 1936 году. В норме значение ацетабулярного индекса ТБС у новорожденных составляет менее 28 градусов. С возрастом показатель меняется. Уже к концу первого года жизни он снижается до 22 градусов и меньше. Отклонения от общепринятых стандартов говорит о наличии патологии у ребенка: дисплазии, вывихе, подвывихе. Своевременное выявление заболевания позволит предотвратить его дальнейшее развитие и сохранить здоровье сустава.

Углы тазобедренного сустава и их нормы у детей

Измерение углов тазобедренного сустава у детей проводится при подозрении на врожденную дисплазию. Вовремя оказанная медицинская помощь многих спасает от инвалидности во взрослой жизни, ведь дисплазия - это нарушение в формировании сочленения. Страдают им преимущественно девочки в результате неправильного внутриутробного развития, частого пеленания, недостатка витаминов и минералов. Точной причины до сих не установлено.

Поперечное сканирование проводят с целью определения направления, в котором смещается головка бедра при нестабильном положении (вывихе, подвывихе). Датчик для рентгена устанавливают в области большого вертела бедренной кости.

В нейтральном положении норма угла составляет 15-20 градусов. Округлая головка бедренной кости расположена в вертлужной впадине, Y-образный хрящ в центральной части. Спереди находится лобковая кость, а сзади - седалищная.

Для анализа поперечного среза в согнутом положении бедра (около 90 градусов), датчик устанавливают в проекции вертлужной впадины и головки бедра. В норме головка должна быть полностью погружена в выемку, а при проведении динамических тестов не смещаться. На снимке сочленение похоже на латинскую букву «U». При подвывихе изображение скорее будет напоминать букву «V», а при вывихе — «L».

Угол сагиттального соответствия образуется при пересечении продольной шейки бедра и касательной к переднему и заднему краям крыши вертлужной впадины. Показатель измеряется с помощью рентгенограммы в крестцово-вертлужной проекции. Дополнительные факторы, которые учитываются при определении стабильности сустава:

• центрация головки в вертлужной впадине;
• угол наклона крыши вертлужной впадины.

Если рентгенограмма была произведена при среднем положении бедер, то любые изменения в направлении продольной оси шейки бедренной кости или патологические значения угла - признак дисплазии.

Чтобы устранить погрешности в укладке, достаточно выполнить поправки на отведение и приведение бедер.

Угол Вайсберга или центрально-пограничный формируется вертикальной прямой и линией, проходящей от центра головки бедра до боковой стороны вертлужной ямки.

В медицинской системе вертикально-центральный угол именуется углом VCA. Он образуется прямой (V) и линией, проходящей от центра головки бедра через передний край тени бедренной кости за передним краем суставной впадины. Рентген проводится в положении «ложного профиля». Пациент находится в положении стоя, а кассета аппарата располагается за исследуемой конечностью. Угол между тазом и кассетой должен быть равен 65 градусам, а расстояние до кости — 110 см. Чтобы получить изображение, пучок лучей направляют на центр головки бедренной кости. Боковой вид может быть развернут на 25 градусов.

Второе название угла Хилдженрейнера - угол хряща. Его измеряют с помощью рентгенографа. Плоскость лежит между лимбусом и поперечной плоскостью малого таза. Значение позволяет определить оссификацию тазобедренной кости. Задержка формирования костной ткани служит еще одним признаком врожденной дисплазии.

Шейка тазобедренного сустава - один из элементов проксимального суставного конца бедренной кости. В нормальном состоянии угол поворота шейки бедра вокруг своей оси составляет 20-25 градусов.

С диафизом шейка бедра образует шеечно-диафизарный угол (ШДУ). В норме у новорожденных он составляет 140-150 градусов, а с возрастом уменьшается до 120-130 градусов. Патологическими формами принято считать тупой угол, который образуется в результате варусного или вальгусного таза, и индивидуальные, конституционные особенности.

Угол Шарпа (DCB) - это угол наклона вертлужной впадины в вертикальной плоскости. Он формируется горизонтальной линией, проходящей через верхний и нижний край вертлужной ямки. Для оценки показателя используется фасная рентгенограмма. С помощью снимка можно измерить:

• наклон впадины в вертикальной плоскости;
• глубину суставной впадины;
• длину входа во впадину;
• коэффициент суставной впадины.

Углом вертикального соответствия называется часть плоскости, которая образуется при скрещивании касательной ко входу в вертлужную впадину и продольной оси шейки бедра.

Ориентир для касательной (DA) - нижний полюс «фигуры слезы» и наружный край крыши вертлужной впадины.

Нормальное значение угла для детей от 6 лет - 85-90 градусов.

Дополнительные линии для диагностики

Кроме углов рентгенологи часто оперируют понятием линий. Эти данные помогают определить соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной и выявить патологию.

Линии, используемые в диагностике тазобедренного сустава:

• Линия Шентона. Проводится по нижнему контуру бедренной кости. Переходит на нижний контур горизонтально поверхности лобковой кости. Образует плавную дугообразную линию. При дисплазии имеет изломанную форму.
• Линия Кальве. Пересекает наружный контур подвздошной кости и направляется к верхнему контуру шейки бедренной кости. При дисплазии также имеет ломаную структуру.
• Линия Омбредана-Перкинса. Следует вертикально от верхне-наружной точки вертлужной выемки и продолжается продольной осью диафиза бедра. При нормальном развитии опорно-двигательной системы проксимальный эпифиз находится кнутри от этой лини, при патологии - кнаружи.
• Линия Келлера. Горизонтальная линия, проходящая через оба Y-образных хряща.

Линии необходимы для схематического изображения элементов тазобедренного сустава. Смещение от нормы позволит без труда определить наличие смещения и его степень.

Зависимость углов от возраста ребенка

После появления на свет дети регулярно проходят профилактический осмотр у ортопеда. Увеличение ацетабулярного индекса с возрастом повышает риск патологии головки бедренной кости. Однако на раннем этапе неправильного формирования опорно-двигательного аппарата нарушение можно будет исправить без хирургического вмешательства за короткий срок.

Таблица норм углов тазобедренных суставов у детей по месяцам:

3-4 месяца	25-30 градусов
5-24 месяца	20-25 градусов
2-3 года	18-23 градуса

Если угол больше нормы на 5 градусов, диагностируют подвывих, на 10 - вывих, более чем на 15 - высокий вывих.

Определение и классификация нормы углов у детей

У детей нормы углов тазобедренного сустава классифицируют в зависимости от метода диагностики, который применяют для измерения. УЗИ подходит детям до 6 месяцев, так как является полностью безвредным. Рентгенограмму назначают для подтверждения диагноза и получения более точных сведений о состоянии сустава.

Преимущество УЗИ - оценка показателей в режиме реального времени. В частности ультразвуковым методом измеряются:

• Угол альфа. Техника измерения очень похожа на расчет ацетабулярного индекса. В норме значение составляет 60 градусов и более.
• Угол бета. Сформирован основной линией и губой трирадиального хряща. Норма у детей не превышает 77 градусов.
• Степень покрытия головки крышей вертлужной впадины. У новорожденных и дошкольников достигает 50% и выше.

Рентген позволяет оценить симметричность тазобедренного сустава и определить соотношение между проксимальным эпифизом и костями таза на этапе формирования. Основные показатели, которые для этого применяются:

• линия Хильгенрейнера;
• линия Перкина;
• ацетабулярный угол;
• линия Шентона.

Линии Хильгенрейнера и Перкина перпендикулярны друг другу. Первая проходит по верхнему контуру трирадиальных хрящей в горизонтальной плоскости. Вторая пересекает латеральный контур крыши вертлужной впадины. Верхний эпифиз при этом должен располагаться в нижнемедиальном квадранте.

Детям с высоким фактором риска дисплазии рекомендуется посещать ортопеда раз в полгода или по индивидуальному графику, назначенному врачом. В этот период следует заниматься лечебной физкультурой, в полном объеме использовать возможности тазобедренных суставов.

• Используйте специальные рюкзачки-переноски, слинги, автокресла. В них туловище ребенка занимает правильную позицию и не деформируется.
• Для новорожденных применяются специальные широкие техники пеленания. Их можно освоить на курсах для будущих мам или на консультации педиатра, ортопеда.
• Регулярно делайте массаж или легкую гимнастику младенцу. Разминайте все суставы и кости, выполняя сгибательные, разгибательные, вращательные и отводящие движения.
• Для надежной фиксации ножек малыша подберите с доктором ортопедическое устройства, например, стремена Павлика.

Для профилактики также подойдут уроки плавания, посещение гимнастического кружка, дыхательные техники, детская йога.

Рентген при дисплазии тазобедренных суставов назначается строго по показаниям. Не всегда рациональна рентгенография, если травматологи подозревают нарушение проецирования между головками бедренных костей и вертлужными впадинами.

Перед процедурой следует внимательно ознакомиться со степенью нарушения сопоставления суставных поверхностей.

Фото рентгенограммы при подозрении на дисплазию у ребенка

Ортопеды-травматологи проверяют работу тазобедренных суставов на основе тестов по отведению, приведению, сгибанию, разгибанию области бедра. При обнаружении патологии чаще рекомендуется динамическое наблюдение или УЗИ, чем рентген. Подход правильный у детей до 3 месяцев, когда верхняя часть бедренной кости состоит из множества хрящевых тканей.

Впоследствии точки «зарастают кальцием», поэтому хорошо визуализируются на рентгеновском снимке. С течением времени обызвествленных участков становится все больше, а линий просветления меньше. Через костную ткань ультразвук не проходит, а отражается. После этого единственным методом диагностики становится рентгенография тазобедренных суставов.

Рентген ядра окостенения бедра – основы метода

Рентген ядра окостенения – это методика, которая применяется у детей первых лет жизни. Суть процедуры – изучение проецирования головок бедренных костей. Физиологически они располагаются проекционно вертлужной впадине. Анатомически между впадиной подвздошной кости и головкой бедра расположена крупная суставная сумка. Мышечно-связочные структуры прочно охватывают костные поверхности, поэтому при нарушении проецирования суставных поверхностей тазобедренного сустава постепенно формируется ложная впадина вертлужной впадины, бедро отклоняется наружу, ребенок хромает. При сильном смещении формируются вывихи.

При дисплазии возможно формирование нескольких вариантов:

1. Крыша вертлужной впадины открывается к головке под неправильным углом;
2. Крыша имеет сферу, которая не соответствует физиологической кривизне;
3. Атипичная вогнутость поверхности.

Когда значительная часть головки бедра не покрывается крышей впадины, возникает нестабильность. Даже если не сформируется вывих бедренной кости, нарушение впадения приведет к развитию ложного сустава. Такое суставное сочленение быстро изнашивается.

Рентген при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава позволяет выявить нарушения на ранней стадии. Исправить патологию помогает ношение шины, гимнастика.

Внимание! Есть исследования, которые показали, что избыточное облучение области таза у детей приводит к бесплодию в будущем. Есть сведения о возникновении аутоиммунных нарушений, болезней крови, опухолей.

Вышеописанных изменений можно избежать путем нормированного проведения рентгенографии. Исключение многоразового облучения значительно снижает вероятность негативных эффектов, осложнений.

Фото рентгена при подозрении на дисплазию с разведением нижних конечностей

Значительный вклад в радиационную нагрузку на организм ребенка вносят родители. В поисках проблем с тазобедренными суставами после осмотра травматолога мамы настаивают на снимках. Если рентгенологи отказывают (что встречается редко), родители делают рентгенографию в частных центрах.

Снизить облучение позволяет использование цифровой рентгенографии. Ионизирующее облучение при технологии снижается благодаря уменьшению дозы, нового подхода к процедуре.

Рентген при дисплазии тазобедренных суставов – стоит ли делать

Рентгенография при дисплазии бедра – основной метод диагностики. Массовое внедрение УЗИ требует подготовки большого количества специалистов. На периферии такой подход не выгоден, так как не разработано массового скрининга всех детей путем ультразвукового сканирования.

Разные исследования свидетельствуют о том, что частота дисплазии у детей – 5-20%. Современная ортопедия способна определить патологию на основе клинического осмотра, но результаты не характеризуются высокой достоверностью. Подтверждение диагностическими методами является обязательным.

При раннем обнаружении достигается высокая вероятность качественного лечения патологии.

Рентгенография тазобедренных сутавов рациональна у детей старше 5 месяцев, когда прослеживаются ядра окостенения. УЗИ помогает визуализировать патологию у грудничков первых месяцев жизни.

Ультразвуковые методы начинают разрабатываться, но уже созданы эффективные разработки, которые можно применять у детей. После массового внедрения в клиническую практику будет повышаться вероятность своевременной диагностики дисплазии у детей.

С помощью ультразвука удается рассмотреть состояние окружающих мягких тканей. Процедура неинвазивна, применяется многократно без негативных последствий для организма.

Использование обоих методов некоторыми частными клиниками вызывает много вопросов среди пациентов. Врачи также не могут адекватно оценивать некоторые клинические результаты.

Пример истории болезни ребенка с дисплазией

У девочки в возрасте 1 месяц обнаружена дисплазия по результатам УЗИ. Ортопед рекомендовала сделать рентгенографию, когда ребенку исполнится 3 года. После этого рекомендована повторная консультация врача. Родители сомневаются, стоит ли ждать несколько месяцев, чтобы делать рентген тазобедренных суставов. Не опасно ли позднее выявление заболевания?

Врачи рекомендуют выполнять рентген примерно в три месяца, так как к этому времени формируется крыша вертлужной впадины подвздошной кости, возникают ядра окостенения головки бедра. УЗИ формирует только предположительный диагноз, так как не может четко рассмотреть костную ткань, а ориентируется лишь на расположение хрящевых структур.

Пример результата УЗИ девочки 6 месяцев: прослеживаются ядра окостенения, крыши впадины уплощены, остальные признаки в норме.

Результаты рентгенографии: деструктивных, костно-травматических повреждений не выявлено. Состояние тазобедренных суставов соответствует возрастным особенностям. Противоречия между 2-мя методами исследования не предполагают повторное выполнение рентгеновского обследования, а лишь динамическое наблюдение за ребенком.

В возрасте 6 месяцев ультразвук дает мало информации, поэтому более предпочтительно ориентироваться на результаты рентгена.

Для «перестраховки» ортопед назначила рентгенодиагностику тазобедренных суставов на 8 месяцев. Не рекомендуем ориентироваться на данное назначение. Если при очередном осмотре не будет обнаружено симптомов патологии, исследование делать не стоит.

Есть расхождения между мнением специалистов относительно эффективности рентгена и УЗИ при диагностике дисплазии тазобедренных суставов. Назначение ультразвукового сканирования в 1 месяц рациональнее, чем рентген на данном сроке. Исключение лучевого облучения ребенка без необходимости – важный фактор. При таком подходе требуется квалифицированный врач ультразвуковой диагностики, обладающий опытом выявления диспластических изменений бедра.

Расшифровка рентгена тбс является более «весомым» фактором при постановке диагноза, но при отсутствии серьезных клинических данных патологии, нормальных результатах УЗИ рациональность рентгенографии отпадает из-за серьезных побочных эффектов.

Незначительная дисплазия – это субъективное состояние. Отклонение размеров на снимке на 1-2 градуса приводит к постановке диагноза. Такой подход является гипердиагностикой, так как на изображение влияет положение ребенка во время обследования. Профилактические процедуры позволят предотвратить дальнейшее развитие диспластических изменений. При незначительном искривлении проекции с малой вероятностью предполагается вывих или образование ложного сустава.

Расшифровка рентгена тбс – рентгенологические критерии

При сравнении с УЗИ расшифровка рентгена тбс (тазобедренного сустава) является более полноценной. Рентгенолог ориентируется на много критериев, поэтому заключение можно считать достоверным.

Рентгенологические критерии дисплазии:

1. Ацетабулярный индекс, предназначенный для оценки величины отклонения между крышей впадины и головкой бедренной кости. На снимке выявляется путем построения двух линий – касательной к вертлужной впадине, вторая – соединяется у-образные хрящи с обеих сторон. Нормальное значение – 12-16 градусов;
2. Шеечно-диафизарный угол – это величина, определяющая возможное искривление впадения головки путем построения касательных между диафизом и шейкой;
3. Угол вертикального соответствия определяется путем построения линий по касательной к вертлужной впадине, продольной осью шейки кости. У детей старшего возраста показатель – 85-90%;
4. Степень покрытия определяется по линии, опущенной вниз от латеральной части крыши. Для оценки требуется визуализация расположения головки бедра. В норме у детей 6 лет верхняя часть бедренной кости покрывается на ¾;
5. Симптом Омбредана применяется для выявления диспластических изменений у малых детей. Если провести перпендикуляр от наружной части вертлужной впадины и соединить горизонтальной линией у-образные хрящи, то в норме точки окостенения располагаются в нижне-внутреннем квадранте;
6. Центрация головки бедра определяется продолжением оси шейки бедренной кости на крышу впадины. В норме линия находится на границе между наружной и передне-средней частью. Показатель позволяет выявить переднюю или заднюю децентрацию;
7. Поправки на приведение, отведение изучаются путем проведения линий, которые соединяют оси бедренных костей с горизонталями по шейке. Коррекция продольной оси шейки бедра проводится на угол, полученный при сравнении перпендикуляра диафиза с полученным перпендикуляром;
8. Величина физиологического дефицита определяется наличием или отсутствием ядер окостенения, которые должны быть по возрастным особенностям.

Разметка фото тазобедренных суставов в норме и при дисплазии

Дисплазия на рентгене: фото нестабильности тазобедренного сустава

На рентгенограмме патология тбс может быть не выявлена, но клиническая картинка с негативными побочными эффектами обусловлена нестабильностью. Патология формируется из-за многих изменений одновременно. Нарушение формирования ядер окостенения, крыши впадины, патология мышечно-связочного аппарата – при совместном действии факторы приведут к нестабильности функционирования тбс.

Нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе:

1. Децентрация;
2. Подвывих;
3. Вывих.

Для выявления этих нарушений по рентгенограммам рекомендуются снимки, выполненные в крестцово-вертлужных, аксиальной, задней проекции. После графической разметки рентгенограммы тбс специалисты определяют децентрацию и вывихи. Задняя проекция позволяет выявить нарушения во фронтальной проекции.

Критерии выявления нестабильности не требуются серьезных графических корректировок. Простая разметка позволяет выявить вышеописанные критерии. При расшифровке заключения требуется отметить на фото погрешности укладки.

Достаточно продолжить на рентгенограмме продольную ось шейки бедренной кости к крыше впадины, чтобы предположить правильность соотношения суставных поверхностей тбс.

При децентрации перпендикуляр расположен в медиальной части, но не во внутренней.

При подвывихе – осевая линия находится в наружной трети. Полный вывих определяется по выходу перпендикуляра шейки за наружную часть крыши.

При нарушении пространственного соотношения костей тазобедренного сустава изменяются показатели угла инклинации, Шарпа, антеверсии.

Расшифровка заключения при подозрении на нестабильность должна включать оценку следующих величин:

1. Горизонтальное соответствие;
2. Коэффициент покрытия;
3. Степень покрытия;
4. Угол вертикального соответствия.

Основанием для формирования патологического заключения является отклонение от нормы одного или нескольких значений. Наши квалифицированные рентгенологи готовы проанализировать вышеописанные показатели на рентгенограмме. Составим альтернативное мнение относительно дисплазии у ребенка.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения. К сожалению, от 0,11 до 26% вывихов остаются неизлеченными ко второму полугодию жизни, наиболее часто у детей, умеющих стоять и ходить, а 2-14% больных поступает на оперативное лечение. Из них только 50% оперируется из-за неэффективности ранее проводимого консервативного лечения, остальные - из-за позднего распознавания .

Одной из причин недостаточной центрации головки бедра во впадине, как известно, является деформация проксимального отдела бедренной кости, проявляющаяся в виде увеличения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии. Большинство авторов предлагают устранять ее посредством различных корригирующих остеотомий бедра, которые производятся как самостоятельные операции, так и в комплексе с операциями на вертлужном компоненте сустава .

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 60 больных с ВВБ, кото-рым производилась внесуставная хирургическая коррекция бедренного компонента (корригирующая ДВО) при остаточном подвывихе головки бедра. Наш контингент - это дети с поздно диагностированным вывихом бедра - 24 (40%) и 36 (60%) - в результате неудачного предыдущего лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения до поступления

-- Предшествующее лечение	Количество больных
Первично
По методу Тер-Егиазарова
О ver head
По методу Тер-Егиазарова после этого over head
Знахарь

Средний возраст больных к моменту операции составил 5 лет. Мальчиков было 20, девочек 40. Поражение правого сустава наблюдалось у 14 детей, левого - у 31, обоих суставов - у 15 (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

	Возраст ,лет на момент начала лечения			Сторона поражения сустава			Всего
	äо 3 ëåò	3,1-4 год à	4,1-7 лет	правый	левый	оба
Мальчики								33,3
Девочки								66,7
Всего
			88,3	23,3	51,7

В своей практике для адаптации патологически ориентированного проксимального отдела бедра к вертлужной впадине мы производили межвертельную, укорачивающую, деторсионно-варризирующую остеотомию бедренной кости. При необходимости она дополнялась медиализирующими компонентами. Угол патологической антеторсии и необходимая степень производимой деторсии определялись по методу Strzyzewski по переднезадним рентгенограммам в нормальном положении и в положении отведения и внутренней ротации бедер . Фиксация костных фрагментов бедренной кости осуществлялась Г-образной пластиной. Подобная хирургическая тактика вмешательств позволяет одномоментно центрировать головку бедра во впадину, уменьшать нагрузку на суставные поверхности, что создает оптимальные биомеханические условия для развития элементов тазобедренного сустава (ТБС) и уменьшает риск возникновения асептических некрозов, а в некоторых случаях при наличии некроза происходила ее частичная регрессия (клин. пример).

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больная И., И/Б 10109/1071, от 11.12.2007г., поступила к нам в возрасте 5,7 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. Состояние после консервативного лечения. асептический некроз головки правого бедра.

Из анамнеза - тугое пеленание 8 месяцев, после начала ходьбы обратились в поликлинику, где после рентгенографии в возрасте 1г.2м. был поставлен диагноз - врожденный вывих правого бедра, однако лечение не получали (рис. 1а). В возрасте 1г.9м. обратились к врачам с жалобой на походку. Была произведена рентгенография, поставлен диагноз - двусторонний врожденный вывих и предложено оперативное лечение, от которого родители больной отказались (рис. 1.б). Через 7 месяцев обратились в другую клинику, где после очередного рентгенологического подтверждения двустороннего врожденного вывиха, в возрасте 2г.4 м., через 1г.2м. после установки диагноза двустороннего ВВБ, было начато консервативное лечение по Тер-Егиазарову (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы больной до начало лечения:

а. 29.07.2003г. - впервые выявлена патология в возрасте 1г.2м.,

б. 20.02.2004г. - предложено оперативное лечение в возрасте 1г.9м.,

в. 30.09.2004г. - начато лечение в возрасте 2г.4 м.

Как видно из серии рентгенограмм (рис. 1), с ростом ребенка при не устраненном вывихе происходит увеличение степени дисплазии ТБС. Рентгенологически это проявляется в увеличении скошенности крыши вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, нарастании coxa valga и антеверсии проксимального отдела бедра, а также продолжающимся краниальным смещением головки бедра по направлению к крылу подвздошной кости. Как видно из примера, поздняя диагностика ВВБ приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренных суставов. Если в возрасте 1г.2м. у ребенка было только состояние дислокации справа 3 степени, а слева 2 по Тоннису, то уже через год к моменту начала лечения сформировался высокий вывих обоих бедер (4 степень по Тоннису). При этом произошло нарушение развития тазового и бедренного компонентов сустава и дальнейшее краниальное смещение головки бедра.

Рис. 2. Рентгенограммы больной в процессе лечения:

а. 03.02.2005г. - контроль через 3м. после начала лечения, справа головка на уровне вертлужной впадины, слева - 3 степень дислокации по Тоннису,

б. 03.03.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину,

в. 16.05.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, однако справа определяется некоторая латеропозиция,

г. 24.06.2005г. - контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, крыши вертлужных впадин все еще скошены,

д. 10.07.2006г. - контрольный снимок после снятия шин и окончания лечения, справа определяется 2 степень дислокации по Тоннису и начальные явления асептического некроза.

Со слов родителей, в течение последующих 1г.8м. больная лечилась отводящими гипсовыми повязками и шинами до возраста 4г.2м. Лечение производилось в амбулаторных условиях, без использования процедур физиотерапии. Смена гипсовых повязок и осмотр врачами, со слов родителей, производился раз в месяц. После контрольной рентгенографии 10.07.2006г. отводящая шина была снята и в течение последующих 8 месяцев больная получала реабилитационное лечение (рис. 2).

Впервые обратились на консультацию 14.03.2007г. После рентгенографии предложено оперативное лечение, от которого родители отказались (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы больной от 14.03.2007г., на которых определяется явление выраженного асептического некроза головки правого бедра

Через 8 месяцев после консультации, 11.12.2007г., больная поступила на оперативное лечение. С целью измерения шеечно-диафизарного угла и угла патологической антеторсии больному произведены рентгенографии в переднезадней проекции в нейтральном положении и в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы больной от 13.11.2007г. в переднезадней проекции:

а . в нейтральном положении. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 127 o и левый - 145 o). Белым указаны ацетабулярные углы (углы а) до операции (правый - 34 o и левый - 19 o). Черной пунктирной линией указаны (углы в) углы Виберга (правый - 5 o и левый - 11 o).

б . в положении отведения и внутренней ротации. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый - 115 o и левый - 131 o).

С целью более полного выявления характера и степени распространения асептического некроза, выявления наиболее конгруэнтных суставных поверхностей соприкосновения головки бедра и ацетабулума, а также уточнения угла патологической антеторсии, было произведено КТ с мультипланарной реконструкцией (рис. 5).

Рис. 5. КТ с мультипланарной реконструкцией от 20.11.2007г .

В результате комплексного исследования больного были выявлены следующие харак-теристики: ацетабулярный индекс (правый - 340 и левый - 190), шеечно-диафизарные углы (правый - 1270 и левый - 1450), антеторсия (правый - 500 и левый - 540), угол Виберга (правый - 00 и левый - 110). В связи с этим первым этапом (18.12.2007г.) выполнена хирургическая коррекция тазового и бедренного компонентов сустава - ДВО правого бедра и остеотомия таза по Солтеру справа, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца повязка была снята (рис. 6), металлические конструкции удалены через 6 месяцев.

Рис. 6 .

а . 30.04.2008г. - контроль через 4м. после ДВО правого бедра и остеотомии таза по Солтеру справа,

б. 24.05.2008г. - контроль через 5м. до удаления спиц

Рис. 7. Рентгенограммы больной от 23.09.2008г. в переднезадней проекции:

а. в нейтральном положении,

б. в положении отведения и внутренней ротации

В процессе подготовки к операции на левом ТБС были выявлены следующие характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 17 o и левый - 19 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 114 o и левый - 145 o ), антеторсия (правый -25 o и левый - 53 o ), угол Виберга (правый - 31 o и левый - 11 o ).

18.10.2008г. вторым этапом выполнена хирургическая коррекция бедренного компонента - ДВО левого бедра, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Учитывая, что после коррекции бедренного компонента вертлужная впадина полностью покрыла головку бедра и удовлетворительное значение ацетабулярного индекса, остеотомия таза не производилась (рис. 7). Через 1,5 месяца повязка была снята (рис. 8). Больная получала интенсивное реабилитационное лечение и занималась плаванием. Наблюдение продолжалось до конца 2009 года, прекращено по причине переезда на постоянное жительство за границу.

Рис. 8. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции в нейтральном положении:

а. Рентгенограммы больной от 15.12.2008г. - через 2 месяца после второй операции.

б. Рентгенограммы больной от 27.10.2009г. - через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС

Рис. 9. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:

а. 13.11.2007г. - в нейтральном положении на момент поступления.

б. 27.10.2009г. - в нейтральном положении, через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС.

Как видно из клинического примера, у больной с двусторонним вывихом бедер справа 3 степени, а слева 2 степени по Тоннису, в отсутствие лечения дислокация в течение года прогрессировала с двух сторон в 4 степень по Тоннису, после неадекватного лечения состояние осложнилось асептическим некрозом головки правого бедра.

Результаты и обсуждение. После остеотомии таза и бедра, конгруэнтность суставных поверхностей справа значительно увеличилась, а давление на головку правого бедра стало распределяться более равномерно. В результате чего явления асептического некроза не только не прогрессировали, но со временем частично регрессировали (рис. 9). Как видно на рентгенограммах, головки обоих бедер центрированы в вертлужной впадине, анатомические соотношения элементов тазобедренного сустава восстановлены. На момент последнего наблюдения, через 1г. 8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС, были выявлены следующие рентгенологические характеристики: ацетабулярный индекс (правый - 16 o и левый - 150 o ), шеечно-диафизарные углы (правый - 115 o и левый - 114 o , угол Виберга (правый - 29 o и левый - 27 o ) (рис. 8б).

У всех больных после ДВО наблюдались изменения шеечно-диафизарного угла в пределах 5-10 o в течение последующих 5 лет после операции. Это связано с тем, что у детей дошкольного возраста вероятность ревальгизации и ее степень значительно выше, что, скорее всего, обусловлено активным ростом организма в этот период. Коррекция ШДУ до 90°, как рекомендуют другие авторы , не выполнялась, так как при выраженной гиперкоррекции, по нашему мнению, происходит нарушение биомеханики сустава, что в дальнейшем сказывается на выработке неправильного стереотипа ходьбы. Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 44 (73,3%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 38 (86,3%).

Выводы. В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что показаниями для корригирующей остеотомии бедра являются: возраст больного старше 3-4 лет, децентрация головки бедра (коэффициент покрытия головки бедра 0,6 и ниже, угол Виберга - менее 15 o ), выраженная вальгусная деформация шейки бедра (140 o и более), патологическая антеверсия более 40 o . При этом у детей дошкольного возраста биомеханически наиболее обоснована гиперкоррекция шеечно-диафизарного угла (вальгизация) до 105-115 o и коррекция угла антеверсии до 10 o -15 o .

Как показывают наши наблюдения, страх многих врачей и родителей к оперативному вмешательству и излишнее упование на саморазвитие и доразвитие суставных элементов в процессе роста, могут быть губительны для здоровья больных. Несмотря на наличие положи-тельного функционального состояния у больного, со временем компенсаторные способности организма исчерпываются, и функциональное состояние больного ухудшается, равняясь с данными лучевого исследования. И именно этот фактор зачастую приводит к потере золотого времени хирургического вмешательства. В результате чего в большинстве случаев хирургическое лечение проводится у больных уже с наличием стойких и значительных деформаций ТБС, что резко снижает результативность и эффективность проводимых хирургических вмешательств, бросает тень на сам метод и не позволяет правильно оценить его реальную значимость.

Литература

1. Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии тазобедрен-ного сустава у детей первых месяцев жизни. Дис.... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
2. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис.... канд. мед. наук. М., 2002.
3. Чиркова Н.Г. Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возраста. Дис.... канд. мед. наук. Курган, 2006.
4. Шарпарь В.Д. Особенности оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в раз-ных возрастных группах. Детская хирургия. 2005, № 1., с. 8-15.
5. Salter R., Hansson G., Thompson G. Innominatae osteotomy in the management of residual congenital subluxation of the hip in young adults. Clin. orthop. 1984, Vol. 182, P.53-68.
6. Spence G., Hocking R., Wedge J. H. and Roposch A. Effect of innominate and femoral varus derotation osteotomy on acetabular development in developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2009, Vol. 91, P. 2622-2636.
7. Tonnis D. and Heinecke A. Current concepts review - acetabular and femoral anteversion. Rela-tionship with osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1999, Vol. 81, P. 1747-70.
8. Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, p.1824-1832.
9. Williamson D. M., Glover S. D., Benson M. K. D’a. Congenital dislocation of the hip presenting after the age of three years. J. Bone Joint Surg. Br. 1989, Vol. 7l, P.745-751.
10. Zadeh H. G., Catterall A., Hashemi-Nejad A., Perry R. E. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. A long-term review. J. Bone Joint Surg. Br. Vol. 82, p.17-27, 2000.

Патология тазобедренных суставов занимает важное место среди врожденных аномалий скелетной системы. От 2 до 4% детей рождаются с недоразвитием костно-хрящевых элементов, что носит название дисплазии. А если вовремя не выявить изменения в тазобедренном суставе, то по мере взросления возникают проблемы с ходьбой и другие проявления, мешающие нормальной жизни.

Диагностические мероприятия, позволяющие выявить структурные аномалии в тазобедренном суставе, представлены визуализационными исследованиями. А с учетом высокой распространенности и доступности, первой из них выполняют рентгенографию. Этот метод уже прочно вошел в медицинскую практику, в том числе и для диагностики костно-суставной патологии детского возраста.

Общие сведения

Тазобедренный сустав представляет собой самое крупное сочленение в человеческом теле. Он образован головкой бедра и вертлужной (ацетабулярной) впадиной тазовой кости. По краю последней прикрепляется хрящевая губа, которая увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей. Благодаря шаровидной форме, для тазобедренного сочленения доступны движения во всех осях:

• Сгибание и разгибание.
• Приведение и отведение.
• Наружная и внутренняя ротация.

Сустав обильно окружен связками и мышечными сухожилиями, которые наряду с собственной капсулой, укрепляют его и стабилизируют, оберегая от избыточной подвижности. Но это возможно лишь при правильном развитии всех структурных компонентов.

У детей раннего возраста даже в норме тазобедренный сустав недостаточно развит, т. е. присутствует его биомеханическая незрелость. Это подтверждается уплощением и более вертикальным расположением вертлужной впадины, избыточной эластичностью связочного аппарата. А при дисплазии эти явления перерастают в структурные нарушения, препятствующие нормальному физическому развитию ребенка.

После рождения нужно вовремя выявить структурные аномалии в тазобедренном суставе, ведь от этого зависит дальнейшее развитие малыша.

Суть методики

Исследование базируется на свойстве тканей организма в разной мере поглощать рентгеновские лучи. Твердые ткани, к которым относят кости, в большей степени их поглощают, а мягкие, наоборот, лучше пропускают. Изображение получается путем проекции на специальную пленку, которая локально «засвечивается» пропорционально мощности потока излучения. Есть и цифровые аппараты, в которых регистрация выполняется на светочувствительной матрице, а результат формируется в электронном представлении. Но изображение при необходимости можно распечатать на бумаге.

Преимущества и недостатки

Рентгеновское исследование тазобедренного сустава можно пройти в любом медицинском учреждении – от районной поликлиники до крупного межобластного центра. Широкое распространение метода обусловлено его явными преимуществами:

• Доступность.
• Легкость проведения.
• Хорошая визуализация костных структур.
• Низкая стоимость.

Однако, несмотря на это, рентгенография обладает и некоторыми недостатками, которые делают ее не самым лучшим исследованием из существующих на данный момент. К минусам процедуры относят:

• Лучевую нагрузку на организм.
• Невозможность оценить функцию сустава (статичность изображения).
• Более низкую информативность по сравнению с томографией.
• Не позволяет определить состояние мягких тканей (без контрастирования).

В большинстве случаев преимущества имеют более весомое значение, чем недостатки. Даже потенциальный вред рентгеновского излучения сильно преувеличен. Многочисленными исследованиями доказано, что дополнительный риск может появиться лишь в дозах, превышающих 50 мЗв в год. А при исследовании тазобедренного сустава лучевая нагрузка на организм находится в пределах 0,5–1 мЗв. В современных цифровых аппаратах требуется даже более низкая мощность излучения, практически сопоставимая с нормой радиационного фона.

Учитывая вышесказанное, родителям не стоит переживать из-за возможного облучения при выполнении рентгена тазобедренного сустава у грудничка. В допустимых дозах исследование практически безвредно, а вот запоздалая диагностика дисплазии имеет куда более серьезные последствия.

Несмотря на определенные недостатки, рентгенологическое исследование у детей во многих случаях рассматривается как метод выбора.

Методика проведения

Рентген-снимок тазобедренного сустава показан при подозрении на дисплазию у детей после 3-месячного возраста. Перед исследованием не требуется особой подготовки – важно лишь снять с тела или одежды ребенка все металлические предметы. Важное условие для получения информативного результата: малыш должен располагаться в положении с прямыми ногами. Чтобы этого добиться, используют специальные фиксирующие элементы, которые исключают неверную укладку и посторонние движения. Сама процедура занимает не более 5–7 минут. В это время родителям следует находиться за пределами рентген-кабинета, чтобы не получать лишнюю лучевую нагрузку.

Результаты

Полученные снимки должны быть оценены врачом-рентгенологом с предоставлением соответствующего заключения. Правильно интерпретировать изображение и поставить диагноз дисплазии тазобедренного сустава позволяют вспомогательные линии:

• Срединная – через центр крестца.
• Хильгенрейнера – через нижние края подвздошных костей.
• Шентона – через край запирательного отверстия, продолжаясь на внутреннюю поверхность головки бедра (дугообразная).
• Перкина – через наружно-верхние края впадины.

Если линию Хильгенрейнера пересечь касательной, проведенной вдоль крыши суставной впадины, то образуется ацетабулярный угол или индекс. Он имеет очень важное значение в выявлении диспластических нарушений и определении их степени. Величина этого угла зависит от возраста ребенка:

• Новорожденный: 25–30 градусов.
• 4–6 месяцев: 21–26 градусов.
• 7–9 месяцев: 20–25 градусов.
• 1 год: 18–22 градуса.
• 2 года: 17–21 градус.
• 3–4 года: 15–18 градусов.

Таким образом, к 5 годам ацетабулярный угол в норме должен быть менее 15 градусов, а у детей в возрасте 14 лет он достигает 10 градусов. Кроме состояния вертлужной впадины, необходимо оценить проксимальный (верхний) отдел бедренной кости. У здоровых детей головка центрирована по отношению к ацетабулярной поверхности. Это означает, что угол, образованный шейкой бедра и линией, проведенной через края впадины, прямой. А с ним тесно связана форма проксимально отдела бедренной кости. В норме шеечно-диафизарный угол должен составлять 126–135 градусов. Это говорит о правильной установке нижней конечности. Также рентгенологи оценивают и другие углы:

• Вертикального отклонения (31–35 градусов).
• Вертикального соответствия (70–90 градусов).
• Антеторсии (20–30 градусов).
• Виберга (более 20 градусов).

Кроме представленных показателей, учитывают величины вертикального и наружного смещения суставной головки. Если на снимке нет отклонений во взаимном расположении структур тазобедренной зоны, а присутствует лишь небольшая скошенность вертлужной впадины и задержка формирования ядер окостенения, то говорят о начальной дисплазии. Следующая стадия патологии – подвывих – сопровождается частичным смещением головки, увеличением ацетабулярного, шеечно-диафизарного углов. А о вывихе говорит полное разобщение суставных поверхностей со смещением осей конечности.

Результаты рентгена тазобедренных суставов у детей должны оцениваться опытным специалистом, что позволит исключить как гипо- так и гипердиагностику дисплазии.

Альтернативные методы исследования

К методам выбора при диагностике дисплазии тазобедренного сустава относят и ультразвуковое исследование. Его преимущество в том, что акустические волны не дают лучевой нагрузки и позволяют оценить состояние хрящевой ткани, которая в раннем возрасте еще не успела полностью заместиться костной. УЗИ применяется при подозрении на дисплазию у детей до 3 месяцев жизни, а также всем, у кого есть противопоказания к выполнению рентген-снимка.

В процессе исследования изображение выводится таким образом, чтобы получился как бы вертикальный срез через центр сустава. Врач определяет форму и положение края вертлужной впадины, состояние хряща и то, насколько хорошо он охватывает головку бедра. Оцениваются альфа- и бета-углы (наклон костной и хрящевой части вертлужной впадины соответственно).

Если говорить о компьютерной томографии, то детям ее не выполняют ввиду высокой лучевой нагрузки. А вот магнитно-резонансное исследование возможно, поскольку оно проводится без ионизирующего излучения. В таком случае точность результата намного выше, чем при рентгеновском или ультразвуковом методах.

Таким образом, рентген тазобедренного сустава является методом, который повсеместно используется для диагностики различной патологии и в первую очередь врожденной дисплазии. Он обладает достаточной точностью и информативностью, но, к сожалению, не лишен и недостатков. Однако последние не настолько серьезны, чтобы стать препятствием на пути диагностики, ведь своевременное выявление болезни – уже половина успеха.

Тазобедренный сустав и его патологии

Тазобедренный сустав - это место соединения тазовой кости, в углубление которой входит бедренная кость своей головкой. Углубление сустава - это полушаровидная впадина, называемая вертлужной.

Строение сустава

Анатомия тазобедренного сустава достаточно сложная, но и возможности для движения он обеспечивает достаточно широкие. Кромка углубления тазовой кости образована волокнистой хрящевой тканью, из-за чего впадина приобретает максимальную глубину. Общая глубина впадины больше полусферы из-за этого ободка.

Внутренняя часть впадины устлана хрящевой тканью, образованной гиалуроном, в том месте, где впадина расположена близко к хрящу, покрывающему головку бедренной кости. Оставшаяся часть поверхности внутри впадины устлана рыхлой соединительной тканью, которая покрывает нижнюю часть в области отверстия впадины и центральное углубление во впадине. На поверхности соединительной ткани есть синовиальная оболочка.

Ободок из волокон хрящевой ткани по краям впадины, называемой суставной губой, плотно прилегает к головке кости бедра и удерживает эту кость. При этом губа продолжается поперечной связкой. Под этой связкой есть пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью. В толще проходят сосуды и нервные окончания, которые направлены к головке бедра и проходят в саму головку через волокна связки.

Суставная капсула прикреплена к тазу сзади от губы. Капсула очень прочная. Механическому воздействию она поддается только при приложении большой силы. Шейка бедра своей большей частью входит в суставную капсулу и фиксируется в ней.

Спереди к капсуле крепится подвздошно-поясничная мышца. На этом участке толщина капсулы минимальная, поэтому у 10-12% людей на этом участке может образоваться сумка, заполненная синовиальной жидкостью.

Суставные связки

Строение тазобедренного сустава включает также систему связок. Связка головки бедра расположена внутри сустава. Ткань, образующая связку, покрыта синовиальной оболочкой. Волокна связки содержат сосуды кровеносной системы и идут к головке бедра. Углубление (небольшая ямка) в центральной части внутри полости суставной впадины - это область, в которой связка начинается. Заканчивается она в ямке головки бедренной кости. Связка легко растягивается даже в том случае, если происходит выпадение головки бедра из вертлужной впадины. Поэтому связка хоть и играет некоторую роль в механике движения сустава, значение ее невелико.

Наиболее крепкая связка во всем человеческом организме относится к тазобедренному суставу. Это подвздошно-бедренная связка. Ее толщина составляет 0,8-10 мм. Начинается связка от передней нижней ости крыла подвздошной кости и заканчивается на межвертельной линии бедренной кости, расходясь к ней веером. Благодаря этой связке, бедро не загибается внутрь.

Благодаря мощным мышцам и крепким связкам на передней поверхности тазобедренного сустава, обеспечивается вертикальное положение туловища человека. Только эти части сустава обеспечивают удержание в вертикальном положении балансирующих на головках бедренных костей туловища и таза. Торможение разгибания обеспечивается развитой подвздошно-бедренной связкой. Движение в направлении разгибания может быть выполнено максимум на 7-13 градусов.

Намного менее развита седалищно-бедренная связка. Она проходит по задней части сустава. Ее начало - участок седалищной кости, участвующей в образовании вертлужной впадины. Направление волокон связки - наружу и вверх. Связка пересекается с задней поверхностью шейки бедра. Частично волокна, образующие связку, вплетаются в суставную сумку. Остальная часть связки заканчивается на заднем краю большого вертела кости бедра. Благодаря связке, движение бедра внутрь тормозится.

От лобковой кости связка идет в наружном направлении и назад. Прикрепляются волокна к малому вертелу бедренной кости и частично вплетаются в суставную капсулу. Если тазобедренный сустав в разогнутом положении, то именно этой связкой тормозится отведение бедра.

В толще капсулы сустава проходят коллагеновые связочные волокна, называемые круговой зоной. Крепятся эти волокна к середине шейки бедра.

Физиология сустава

Возможности движения сустава определяются его типом. Тазобедренный сустав относится к группе ореховидных суставов. Этот тип суставов является многоосным, поэтому движение в нем может иметь разнообразные направления.

Вокруг фронтальной оси может быть совершено движение с максимальным размахом. Фронтальная ось проходит через головку бедренной кости. Размах может составлять 122 градуса, если коленный сустав согнут. Дальнейшее движение тормозится передней стенкой живота. Разгибание тазобедренного сустава возможно не более, чем на 7-13 градусов от вертикальной линии. Ограничивается дальнейшее движение в этом направлении растяжением подвздошно-бедренной связки. Если бедро совершает дальнейшее движение назад, то это обеспечивается изгибом позвоночника в поясничном отделе.

Движение вокруг саггитальной оси обеспечивает отведение и приведение бедра. Совершается движение на 45 градусов. Далее большой вертел упирается в крыло подвздошной кости, что препятствует совершению движения в большем объеме. Отвести бедро на 100 градусов возможно в согнутом положении, так как в этом случае большой вертел обращается назад. Вокруг вертикальной оси бедро может двигаться на 40-50 градусов. Для совершения кругового движения ногой необходимо выполнить движение вокруг трех осей одновременно.

Тазобедренный сустав обеспечивает движение таза, а не только бедра. То есть и движения корпуса относительно бедер совершаются в тазобедренном суставе. При различных действиях совершаются такие движения. Например, если человек идет, то в определенные моменты одна нога стоит и служит опорной, а в это время таз совершает движение относительно бедра опорной ноги. Амплитуда этих движений зависит от анатомических особенностей строения скелета. Влияют на нее такие факторы:

• угол шейки бедра;
• величина большого вертела;
• размер крыльев подвздошной кости.

Эти части скелета определяют величину угла между вертикальной осью движения, которая проходит через головку бедра к точке опоры в стопе, и продольной осью бедренной кости. Этот угол обычно составляет 5-7 градусов.

При этом если человек стоит на одной ноге и балансирует на этой точке опоры, задействуется рычаговый механизм, верхнее плечо рычага - от верхней части большого вертела до гребня подвздошной кости - становится больше, чем расстояние до бедра от седалищной кости. Тяга в сторону большего расстояния будет сильнее, поэтому в положении на одной ноге таз будет смещаться к опорной ноге.

Из-за большей величины верхнего плеча рычага в женском скелете и развивается женская раскачивающаяся походка.

Что показывает рентгенограмма тазобедренного сустава?

Рентгенографический снимок тазобедренного сустава позволяет визуализировать контуры краев и дна вертлужной впадины. Но возможно это только в возрасте от 12-14 лет. Компактная пластинка вертлужной впадины со стороны ямки тонкая, а со стороны дна - толстая.

Шеечно-диафизарный угол зависит от возраста пациента. У новорожденных норма - 150 градусов, для детей в возрасте 5 лет - 140 градусов, для взрослых - 120-130. На изображении четко просматриваются контуры шейки бедренной кости, вертелов - большого и малого, видна структура губчатого вещества. Достаточно часто на рентгенограмме тазобедренного сустава пожилых пациентов обнаруживается обызвествление суставной губы.

Причины болей в тазобедренном суставе

Боли в области тазобедренного сустава могут указывать не только непосредственно на патологию, поразившую эту часть опорно-двигательного аппарата. Болезненные ощущения здесь могут указывать на патологии органов брюшной полости, половой системы, позвоночника (поясничного отдела). Достаточно часто боли в тазобедренном суставе могут отдавать в колено.

Причины, вызывающие боли в суставе делятся на такие группы:

• травмы;
• анатомические особенности и заболевания местного происхождения (сустава, его связок, окружающих мышц);
• иррадирование болей при заболеваниях других органов и систем;
• системные заболевания.

Травматическое поражение тазобедренного сустава может иметь форму вывиха, ушиба, растяжения. К этой группе причин болей относятся переломы таза, шейки бедра в области большого и малого вертелов бедра, усталостные переломы (или стресс-переломы) в тех же областях.

Он же требует наиболее сложного лечения и длительной реабилитации. Боли может вызвать разрыв суставной губы, частичные или полные разрывы мышечных волокон, растяжения мышц и связок, вывих бедра. К травматическим поражениям также относятся APS-синдром и APC-синдром.

К болезням и патологическим изменениям, вызывающим боль в тазобедренном суставе, относятся:

• остеонекроз головки бедренной кости;
• коксартроз;
• бурсит (вертельный, подвздошно-гребешковый, седальщный);
• синдром бедренно-вертлужного соударения;
• образование свободных внутрисуставных тел;
• щелкающее бедро;
• синдром грушевидной мышцы;
• теносиновит и тендинит;
• проксимальный синдром;
• остеопороз.

Иррадировать в тазобедренные суставы может боль при заболеваниях других органов и систем:

• невралгия;
• грыжа паховая;
• болезни позвоночника;
• спортивная пубалгия.

К системным заболеваниям, вызывающим болезненные ощущения в тазобедренном суставе, относятся все виды артритов, лейкемия, инфекционные поражения тазобедренного сустава, болезнь Педжета.

Также боли в суставе могут быть признаком онкологического поражения первичного или вторичного характера. Остеомиелит - одна из вероятных причин болей. Часто боли вызывает комплекс причин, так как многие из патологий тазобедренного сустава могут быть связаны между собой.

В детском возрасте существуют некоторые особые причины болей в тазобедренном суставе:

• ювенильный ревматоидный артрит;
• эпифизиолиз;
• болезнь Стилла;
• болезнь Легг-Кальве-Пертеса и др.

Тазобедренный сустав переносит серьезные нагрузки и участвует практически в любом движении тела, поэтому к его состоянию необходимо относиться серьезно. При возникновении болей рекомендуется незамедлительно обратиться в клинику для диагностики. Чаще всего в диагностических целях назначается рентгенограмма.

Бедро человека – одна из крупных структур опорно-мышечного аппарата, берущая на себя часть функции прямохождения. Оно состоит из мышц и сухожилий, которые крепятся к бедренной кости. Через бедро проходят крупные кровеносные сосуды, в том числе бедренная артерия, а также нервы – бедренно-половой, бедренный и другие. С остальными частями скелета бедренная кость сочленяется в вертлюжной тазовой впадине (вверху) и коленной чашечке (внизу). Когда болит бедро, то чаще всего причина болезненных ощущений заключается либо в мышечных, либо в костных тканях.

Основные заболевания

Кроме травм мягких тканей и костей, боли часто обусловливают различные процессы в костях. Иногда боль отдает в бедро при патологиях позвоночника (остеохондрозе, спондилезе). Чтобы выяснить причину боли, необходимо понаблюдать за характером болезненных ощущений, их интенсивностью, а также реакцией на нагрузку на бедро, смену положения конечности. Боль в бедре может быть острой, тупой, ноющей, режущей – в зависимости от ситуации.

Травмы мягких тканей

Механические повреждения – наиболее частые причины болезненных ощущений в бедрах. Удары и механические травмы относятся к повреждениям мягких тканей бедра, сопровождающимися разрывами кровеносных сосудов и нервных окончаний. При этом кожные покровы могут оставаться целыми, тогда как под ними образуется область кровоизлияния.

Ушиб мягких тканей бедра

Ушиб наступает в результате падений или ударов. Данный диагноз характеризуется следующими признаками:

• вид боли — тупая, ноющая, усиливающаяся при надавливании на поврежденную поверхность, двигательная способность конечности сохраняется;
• локализация боли — односторонняя, на месте повреждения;
• дополнительные симптомы — образование гематомы (сине-фиолетовой области неправильной формы, появляющейся в результате разрыва мелких кровеносных сосудов под кожей).

Диагностируется ушиб во время осмотра, иногда делается рентген для исключения перелома. При целостности кости и наличии гематомы врач ставит диагноз «ушиб мягких тканей бедра». В большинстве случаев лечение ушиба не требуется, т.к. заживление поврежденных тканей происходит само без необходимости в посторонней помощи. Но в ряде случаев требуется помощь хирурга или травматолога, если травма сильная и на ее месте образовалась обширная гематома. В этом случае большой объем крови в подкожном и межмышечном пространстве может сдавливать соседние нервы, вызывая боль. Врач вскрывает гематому с помощью медицинского инструмента и удаляет кровь.

Растяжение тазобедренных связок

Растяжение тазобедренных связок — это полный или частичный разрыв мелких волокон связочных тканей, который наступает в результате несоизмеримых физических нагрузок (при занятиях спортом, подъеме тяжестей), падений, скольжений, резкой смене положения тела или сильной нагрузки без предварительной подготовки (разминки). Чаще всего подвержены таким травмам дети и подростки, имеющую слаборазвитую мышечную структуру, а также пожилые люди на фоне остеопороза.

Основные признаки растяжения:

• вид боли — острая, усиливающаяся при попытке сделать движение ногой;
• локализация боли — в тазобедренном суставе, односторонняя, со временем «растекается» по бедру по направлению к голени, реже отдает в поясницу;
• дополнительные симптомы — отек на месте травмы, гиперемия кожных покровов над травмированным участком.

Диагностируется растяжение тазобедренных связок во время осмотра и пальпации. Врач-ортопед или травматолог двигает конечность пациента в разные стороны и просит у больного выполнить несложные упражнения, и, по успешности выполнения, ставит предварительный диагноз. Окончательная диагностика осуществляется с помощью рентгена, на котором обычно наблюдается деформация сустава.

Лечение травмы заключается в наложении фиксирующей повязки, ограничивающей подвижность конечности. Дальнейшая терапия зависит от степени повреждения связок. При относительном сохранении целостности связочных тканей ведется консервативное лечение (прием противовоспалительных и обезболивающих лекарств, обеспечение покоя). По мере восстановления связок назначается ЛФК, направленная на возвращение функциональности сустава. При полном разрыве связок и/или отрывном переломе проводится хирургическая операция.

Травмы костей

Переломы – еще одна из причин боли в бедрах. Они также случаются в результате грубого механического воздействия – ударов, падений, резкого сжатия, неправильного распределения нагрузки и других факторов.

Часто боль возникает из-за перелома шейки бедра, особенно у людей после 65 лет. Старение обычно сопровождается остеопорозом – повышенной хрупкостью костей, и даже при несильных нагрузках может нарушиться целостность кости. Обычно перелом наступает в результате падения.

Симптомами перелома можно назвать:

• характер боли — острый;
• локализация боли — в верхней части бедра с иррадиацией в пах;
• дополнительные симптомы — поворот стопы наружу относительно колена, ограниченная подвижность ноги, невозможность ходить и стоять.

Диагностируется повреждение с помощью рентгенографии, а также МРТ сустава. Также определить перелом шейки бедра можно, постукивая или надавливая на пятку: пациент будет испытывать неприятные и даже болезненные ощущения.

Лечение перелома шейки бедра бывает достаточно сложным, особенно в пожилом возрасте. Наложение гипса не дает эффекта, поэтому пострадавшему назначается оперативное вмешательство — остеосинтез (фиксация отломков сустава с помощью металлических винтов), а также эндопротезирование (полная или частичная замена сустава).

Чрезвертельный перелом бедра

Этот вид перелома также чаще всего встречается у женщин старше 65 лет, и возникают в результате падения на бок (во время ходьбы по скользкой поверхности зимой, при резких движениях).

Данный диагноз имеет такие признаки:

• характер боли — сильный, очень острый;
• локализация — в области травмы в верхней части бедра;
• дополнительные симптомы — «синдром прилипшей пятки», при котором больной не может поднять вытянутую ногу, лежа на спине.

Точная диагностика возможна только на основе рентгенографии. Лечение чрезвертельного перелома сегодня практикуется в виде хирургического вмешательства, при котором кость штифтуется и фиксируется в правильном положении. Операция позволяет быстро восстановиться после травмы, а сама процедура малоинвазивная (делается небольшой разрез), длится около 20 минут.

Воспаления мягких тканей

Нередко бедра с внешней стороны мягких тканей болят не из-за механических повреждений, а по причине воспалительного процесса, протекающего в мягких тканях.

Миозит

Одна из причин боли в мягких тканях бедра – миозит, возникающий из-за переохлаждений, травмы, инфекционных или аутоиммунных процессов, когда организм начинает воспринимать клетки ткани как чужеродные и атаковать их. Пациент ощущает боль умеренной интенсивности на фоне ослабления мышц бедра.

Диагностируется заболевание на основе опроса, осмотра, а также анализа крови, который обнаруживает эозинофильный лейкоцитоз. Также проводится биопсия мягких тканей.

Лечение миозита — комплексное:

• обеспечение покоя (постельный режим);
• коррекция диеты (усиление рациона витаминами и минеральными комплексами).

В зависимости от причины заболевания проводится лечение с помощью антибиотиков (при инфекции), иммуносупрессоров и глюкокортикостероидов (при аутоиммунной причине), нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, лечебной физиотерапии и массажа (если разрешает врач).

Трохантерит – воспаление сухожилий, которые соединяют малый и большой вертел с бедренной костью. Чаще всего патологический процесс возникает при травмах, из-за переохлаждения или перегрузки. Боли – ноющие, давящие, обостряются при нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице), переохлаждении. Локализация неприятных ощущений – в наружной боковой части («галифе»).

Диагностируется заболевание также с помощью осмотра и опроса, анализа крови, рентгенографии или МРТ бедра.

Лечение — консервативное, заключается в использовании нестероидных препаратов. В более сложных случаях назначаются инъекции глюкокортикостероидов в область сухожилия, которые делаются 1 раз в 2 недели. Назначается также лечебная физкультура, реже — лазеротерапия, массаж с втиранием противовоспалительных мазей.

Воспалительное поражение костей

Кости и суставы бедра также подвержены негативным факторам, приводящим к патологическим процессам, которые вызывают болезненные ощущения.

Коксартроз

Основным симптомом коксартроза является боль в паху, иррадиирующая в наружную фронтальную и боковую часть бедра, реже – в ягодицу и колено. Болеть могут как оба сустава, так и один. Пациенту становится тяжело двигать конечностью, особенно отводить в бок. Слышится хруст в суставе, а нога может выглядеть несколько короче другой.

Диагностируется коксартроз с помощью рентгенографии (на снимке наблюдается увеличение шеечно-диафизарного угла, дисплазия или изменения в проксимальной части бедренной кости).

Терапия заболевания:

• консервативная, на ранней стадии — с помощью противовоспалительных препаратов, хондропротекторов, внутрисуставных стероидных инъекций, согревающих мазей,
• оперативная — при сильном разрушении сустава бедра проводится эндопротезирование (замена).

Асептический некроз очень похож по симптоматике на коксартроз, но отличается высокой интенсивностью болей, которая становится невыносимой при развитии патологического процесса. Болезнь начинается из-за прекращения кровоснабжения этой части сустава, сам процесс протекает быстро, и сопровождается сильными ночными болями. Характерным для этой болезни является возраст пациентов: чаще всего ей страдают мужчины от 20 до 45 лет, тогда как женщины – в 5-6 раз реже.

Диагностика заболевания суставов бедра выполняется с помощью современных методов исследования – рентген и МРТ. Опытный врач может по симптомам и осмотру конечности поставить диагноз, но в конечном итоге все решает рентгенографическое обследование сустава и кости.

Терапия заключается в восстановлении питания головки бедренной кости. Также используются нестероидные и стероидные средства, хондропротекторы и препараты кальция, ускоряющие восстановление поврежденных костных тканей.

Когда нужно обращаться к специалисту?

В зависимости от вида и интенсивности боли, а также других признаков, пациент может справиться с проблемой самостоятельно, а также обратиться за помощью. Поскольку бедро – важная часть тела, отвечающая за возможность ходить, то болевые ощущения в нем не должны оставаться без внимания. Расположение крупных артерий и вен — еще одна причина, по которой необходимо крайне внимательно следить за состоянием.

Тревожные признаки, при которых нужно как можно быстрее обратиться к врачу:

• резкая и острая боль, делающая движение ногой невозможным;
• хруст и щелчки в суставах и самой кости при движении;
• обширная гематома, сопровождающаяся отеком;
• нехарактерное положение ноги относительно оси тела.

Эти симптомы говорят о серьезной травме или нарушении функции бедра, при которой без медицинской помощи не обойтись.

Скорая помощь в домашних условиях

При серьезных травмах бедра, особенно переломах, важно оказать своевременную помощь пострадавшему еще до приезда врача. Конечность нужно обездвижить, наложив на нее шину. Важно обеспечить поврежденной ноге покой. При сильной боли допускается прикладывание льда или других холодных предметов, а вот грелка и другие источники тепла не должны использоваться. При сильной невыносимой боли пострадавшему можно дать анальгетик, после чего постоянно следить за его состоянием, не оставляя одного до приезда скорой помощи.

Заключение

Травмы костей и мягких тканей бедра, а также патологические процессы в костях, сухожилиях и суставах – основные факторы возникновения боли. Даже если она не мешает человеку заниматься своими делами, пускать ситуацию на самотек и заниматься самолечением не нужно. Это может привести к усугублению воспалительного процесса, после чего потребуется более длительное и сложное лечение. При переломах и ушибах профессиональная помощь врача просто необходима, в противном случае это чревато пожизненным ограничением функции конечности в результате неправильного срастания или хронического воспалительного процесса.