Полисегментарная пневмония код по мкб 10. Симптомы и лечение внебольничной пневмонии. Причины возникновения недуга

К какому классу не относилась бы пневмония, это заболевание требует немедленного медикаментозного лечения под наблюдением специалиста.

Жизнь после пневмонии

Пневмония – это серьезное инфекционное заболевание легких, лечение которого занимает много времени. В зависимости от степени тяжести заболевания выздоровление может наступить через 1-3 недели. Отсутствие осложнений влияет на то, опасна ли пневмония и сколько будет длиться реабилитационный период. Для того чтобы полностью выздороветь и привести свой организм в норму после окончания приема медикаментов обязательно нужно пройти восстановительную терапию.

Мероприятия, проводимые после пневмонии

Диспансерное наблюдение после пневмонии назначается через месяц и через полгода после начала лечения. Обязательно проводят рентгенографическое исследование легких, которое может показать реконвалесцент пневмонии, то есть выздоровление, или наоборот осложнение воспалительного процесса. Даже если рентген и показатели лабораторных анализов в норме назначают процедуры, направленные на ускорение регенерации легочной ткани и повышение иммунитета. После пневмонии нередко появляются сопутствующие заболевания, такие как дисбактериоз или молочница, поэтому необходимо продолжать лечение до полной реабилитации.

Методы реабилитационного лечения после пневмонии

Для полного восстановления организма после пневмонии нужно провести комплексную реабилитацию с применением различных терапевтических методов:

Прием лекарственных препаратов. После перенесенного воспаления легких наблюдается выраженная гипокалиемия и расстройство кишечника, связанное с дефицитом полезной микрофлоры. Поэтому рекомендуется прием витаминных комплексов, пре- и пробиотиков.

Физиотерапия. Большую эффективность имеет применение элетрофореза, УВЧ (ультравысоких частот) и паровых ингаляций. Остаточная пневмония характеризуется небольшим количеством мокроты в альвеолах, что может привести к рубцеванию легочной ткани. Физиотерапевтические процедуры направлены на стимулирование выведения остатков слизи из легких. Электрофорез и УВЧ проводят в поликлинике, в паровые ингаляции можно делать и дома. Для этого используют эфирные масла или пищевую соду. Ингаляции с маслами пихты и чабреца считаются особо полезными, так как оказывают противовоспалительное действие.

Гимнастика и массаж. Физические процедуры лучше начинать еще во время основного лечения, сразу после нормализации температуры тела, так как они помогают укрепить легкие, а после пневмонии препятствуют появлению спаек легочной ткани. Вначале делают дыхательную гимнастику и массаж груди. Затем, когда больной чувствует себя лучше, подключают несложные физические упражнения.

Соблюдение диеты. В первые несколько месяцев необходимо придерживаться определенных правил в питании. Увеличить количество белковых и витаминосодержащих продуктов, пить больше жидкости. Рацион должен состоять из паровой, тушеной или вареной пищи. Порции должны быть небольшими, а частота приема пищи - не менее 5 раз в день.

Восстановление иммунных сил очень важно для здоровья, так как после болезни организм открыт для патогенной микрофлоры. Для того чтобы узнать как именно повысить иммунитет после пневмонии можно сделать иммунограмму. Она покажет, в каком состоянии находятся лимфоциты, и поможет выбрать эффективный иммуностимулирующий препарат. Кроме этого, для повышения защитных сил организма можно использовать народные средства. Настойка эхинацеи, женьшеня и мед – отличные средства для пополнения иммунодефицита. При высоком риске заболевания вирусными инфекциями может быть показана вакцинация, но только по назначению врача.

Что можно и что нельзя после болезни

После воспаления легких организм находится в стрессовом состоянии и ему нужен отдых. Создание комфортных условий для восстановления здоровья – первый шаг на пути к полной реабилитации. Для этого нужно соблюдать определенные рекомендации:

• ежедневные спокойные прогулки;
• ночной сон длительностью не менее 8 часов;
• дневной сон длительностью 1,5 часа;
• полноценное питание;
• проветривание помещения 2 раза в сутки;
• ежедневная влажная уборка;
• занятия спортом;
• курортное лечение;
• ограничение приема копченой, жареной и консервированной пищи;
• отказ от алкоголя, крепкого кофе и чая, курения.

Особое значение после пневмонии имеет санаторно-курортное лечение и спорт. Посещение санатория разрешается уже через месяц после выздоровления. Самыми популярными являются горные курорты, особенно те, где есть солевые пещеры. Многие переживают о том, можно ли плавать после пневмонии и ехать на море. Морской воздух всегда считался целебным, а в период реабилитации тем более. А для тех, кто находится далеко от морского побережья, бассейн после пневмонии станет настоящей находкой. Плавание способствует укреплению дыхательных мышц и улучшает самочувствие.

В период реабилитации нужно пить больше жидкости. Это может быть не только вода, но и травяные настои с противовоспалительным и отхаркивающим эффектом. Принимать алкоголь или курить после пневмонии недопустимо. И без того ослабленный организм станет уязвимым для новых инфекций.

Жизнь после воспаления легких может быть такой же активной, как и до него. Болезнь – это еще один повод больше уделять времени своему здоровью и отдыхать.

Баня и банки, как методы лечения пневмонии

Дыхание при пневмонии

Нозокомиальная пневмония у детей и взрослых

Выделение мокроты при пневмонии

Очаговая пневмония у ребенка

Внебольничная пневмония у детей и взрослых

МКБ 10: пневмония внебольничная

Одним из самых серьезных заболеваний легких является пневмония. Она вызывается самыми разными возбудителями и приводит к большому количеству смертей среди детского и взрослого населения нашей страны. Всё эти факты вызывают необходимость разобраться в вопросах связанных этим заболеванием.

Определение понятия пневмонии

Пневмония - острое воспалительное заболевание легких, характеризующееся экссудацией жидкости в альвеолах, вызываемое различными видами микроорганизмов.

Классификация внебольничных пневмоний

По причине вызвавшей пневмонию делится:

• Бактериальная (пневмококковые, стафилококковые);
• Вирусная (воздействие вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусами, цитомегаловируса)
• Аллергические
• Орнитозные
• Грибковы
• Микоплазменные
• Риккетсиозные
• Смешанные
• С неустановленной причиной заболевания

Современная классификация заболевания, разработанная Европейским респираторным обществом, позволяет оценивать не только возбудителя пневмонии, но и тяжесть состояния больного.

• пневмококковая пневмония нетяжелого течения;
• атипичная пневмония нетяжелого течения;
• пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии тяжелого течения;
• пневмония, вызванная неизвестным возбудителем;
• аспирационная пневмония.

Согласно Международной классификации болезней и смертей 1992 года (МКБ-10) выделяют 8 видов пневмоний в зависимости от возбудителя вызвавшего заболевание:

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae;
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae;
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная;
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями;
• J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• J18 .

Международная классификация пневмоний выделяет следующие виды пневмоний:

• Внебольничные;
• Госпитальные;
• Аспирационные;
• Пневмонии сопутствующие тяжелым заболеваниям;
• Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями;

Внебольничная пневмония - это заболевание легких инфекционной природы, которое развилось до госпитализации в медицинскую организацию под влиянием различных групп микроорганизмов.

Этиология внебольничных пневмоний

Наиболее часто болезнь вызывается условно-патогенными бактериями, которые в норме являются естественными обитателями организма человека. Под влияниям различных факторов они ставятся патогенными и вызывают развитие пневмонии.

Факторы, способствующие развитию пневмонии:

• Переохлаждение;
• Недостаток витаминов;
• Нахождение рядом с кондиционерами и увлажнителями воздуха;
• Наличие бронхиальной астмы и других болезней легких;
• Употребление табака.

Основные источники внебольничной пневмонии:

• Легочный пневмококк;
• Микоплазмы;
• Легочная хламидия;
• Гемофильная палочка;
• Вирус гриппа, парагриппа, аденовирусная инфекция.

Основными способами попадания микроорганизмов, вызывающих пневмонию в легочную ткань является заглатывание микроорганизмов с воздухом или вдыхание взвеси содержащей возбудителей.

В нормальных условиях дыхательный тракт стерилен, а любой попавший в легкие микроорганизм уничтожается при помощи дренажной системы легких. При нарушении работы этой дренажной системы возбудитель не уничтожается и остается в легких, где поражает легочную ткань, вызывая развитие заболевания и проявление всех клинических симптомов.

Симптомы внебольничной пневмонии

Болезнь всегда начинается внезапно и проявляется разными признаками.

Пневмонию характеризуют следующие клинические симптомы:

• Подъем температуры тела доC. Основной клинический симптом заболевания у лиц после 60 лет, повышение температуры может оставаться в пределах 37-37,5 C, что свидетельствует о низкой реакции иммунитета на внедрение возбудителя.
• Постоянный кашель,характеризующийся выделением мокроты ржавого цвета
• Озноб
• Общее недомогание
• Слабость
• Снижение работоспособности
• Потливость
• Боли при дыхании в области грудной клетке, что доказывает переход воспаления на плевру
• Одышка связана со значительным поражением участков легкого.

Особенности клинических симптомов связаны с поражением определенных участков легкого. При очаговых бронхо-пневмониях начинается заболевание медленно через неделю после начальных признаков недомогания. Патология охватывает оба легкого характеризуется развитием острой недостаточности дыхания и общей интоксикацией организма.

При сегментарном поражении легкого характерно развитие воспалительного процесса в целом сегменте легкого. Заболевание протекает в основном благоприятно, без подъема температуры и кашля, а диагноз может быть поставлен случайно при прохождении рентгенологического обследования.

При крупозной пневмонии клинические симптомы яркие, высокая температура тела дает ухудшения состояния вплоть до развития бреда, а случае расположения воспаления в нижних отделах легких появляются боли в животе.

Интерстициальная пневмония возможна при попадании вирусов в легкие. Встречается довольно редко, часто болеют дети до 15 лет. Выделяют острое и подострое течение. Исходом такого вида пневмонии является пневмосклероз.

• Для острого течения характерно явления тяжелой интоксикации, развитие нейротоксикоза. Течение тяжелое с высоким подъемом температуры и стойкими остаточными явлениями. Часто болеют дети в возрасте от 2-6 лет.
• Подострое течение характеризуется кашлем, повышенной вялостью утомляемостью. Большое распространение среди детей 7-10 летнего возраста перенесших ОРВИ.

Существуют особенности течения внебольничных пневмоний у лиц достигших пенсионного возраста. За счет возрастных изменений иммунитета и присоединения хронических заболеваний возможно развитие многочисленных осложнений и стертые формы заболевания.

Развивается тяжелая дыхательная недостаточность, возможно развитие нарушений кровоснабжения мозга, сопровождающиеся психозами и неврозами.

Виды госпитальных пневмоний

Госпитальная (больничные) пневмония - это инфекционное заболевание дыхательных путей, развивающееся через 2-3 дня после госпитализации в стационар, в случае отсутствия симптомов пневмонии до поступления в стационар.

Среди всех внутрибольничных инфекций занимает 1 место по числу осложнений. Оказывает большое влияние на стоимость лечебных мероприятий, увеличивает количество осложнений и смертей.

По времени возникновения делится:

• Раннюю - возникает в первые 5 суток после госпитализации. Вызывают микроорганизмы уже присутствовавшие в организме зараженного (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и другие);
• Поздняя - развивается через 6-12 дней после попадания в стационар. Возбудителями являются больничные штаммы микроорганизмов. Наиболее трудно подается лечению за счет возникновения устойчивости микроорганизмов к воздействию дезинфицирующих средств и антибиотиков.

По причине возникновения выделяют несколько видов инфекции:

Вентилятор-ассоциированная пневмония - возникает у пациентов,которые длительное время находятся на искусственной вентиляции легких. По данным врачей один день нахождения пациента на аппарате искусственной вентиляции легких увеличивает вероятность заражения пневмонией на 3%.

• Нарушение дренажной функции легких;
• Небольшое количество заглатываемого содержимого ротоглотки, содержащие возбудителя пневмонии;
• Зараженная микроорганизмами кислородно-воздушная смесь;
• Заражение от носителей штаммов госпитальной инфекции среди медицинского персонала.

Причины послеоперационной пневмонии:

• Застой малого круга кровообращения;
• Низкая вентиляция легких;
• Лечебные манипуляции на легких и бронхах.

Аспирационная пневмония - инфекционное заболевания легких, возникающее вследствие попадания содержимого желудка и ротоглотки в нижние дыхательные пути.

Госпитальные пневмонии требуют серьезного лечения самыми современными лекарственными препаратами из-за устойчивости возбудителей к различным антибактериальным препаратам.

Диагностика внебольничной пневмонии

На сегодняшний день существует полный перечень клинических и параклинических методов.

Диагноз пневмонии ставится после проведения следующих исследований:

• Клинических данных о заболевании
• Данных общего анализа крови. Увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
• Посев мокроты для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратом;
• Рентгенограмма легких, в которой обнаруживается наличие теней в различных долях легкого.

Лечение внебольничной пневмонии

Процесс лечения пневмонии может проходить как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Показания для госпитализации больного в стационар:

• Возраст. Пациенты младшего возраста и пенсионеры после 70 лет должны госпитализироваться целью предупреждения развития осложнений;
• Нарушенное сознание
• Наличие хронических заболеваний(бронхиальная астма, ХОБЛ, сахарный диабет, иммунодефициты);
• Невозможность ухода.

Основными лекарственными средствами, направленными на лечение пневмонии являются антибактериальные препараты:

• Цефалоспорины: цефтриаксон, цефуротоксим;
• Пенициллины: амоксициллин, амоксиклав;
• Макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

В случае отсутствия наступления эффекта от приема препарата в течение нескольких дней необходима смена антибактериального препарата. Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики (амброкол, бромгексин, АЦЦ).

Осложнения внебольничной пневмонии

При несвоевременном лечении или его отсутствия возможно развитие следующих осложнений:

• Экссудативный плеврит
• Развитие дыхательной недостаточности
• Гнойные процессы в легком
• Респираторный дистресс-синдром

Прогноз при пневмонии

В 80% случаев заболевание успешно лечится и не приводит к серьезным неблагоприятным последствиям. Через 21 день улучшается самочувствие больного, на рентгеновском снимке начинается частичное рассасывание инфильтративных теней.

Профилактика пневмонии

С целью предупреждения развития пневмококковой пневмонии проводят вакцинацию противогриппозной вакциной, содержащей антитела против пневмококка.

Пневмония опасный и коварный враг для человека, особенно если протекает незаметно и малосимптомно. Поэтому необходимо быть внимательным к собственному здоровью,проходить вакцинацию,при первых признаках заболевания обращаться к врачу и помнить какими серьезными осложнениями может грозить пневмония.

Код МКБ: J18

Пневмония без уточнения возбудителя

Пневмония без уточнения возбудителя

Код МКБ онлайн / Код МКБ J18 / Международная классификация болезней / Болезни органов дыхания / Грипп и пневмония / Пневмония без уточнения возбудителя

Поиск

• Поиск по КлассИнформ

Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ

Поиск кода ОКТМО по ИНН

Поиск кода ОКАТО по ИНН

Поиск кода ОКОПФ по ИНН

Поиск кода ОКОГУ по ИНН

Поиск кода ОКФС по ИНН

Поиск ОГРН по ИНН

Поиск ИНН организации по названию, ИНН ИП по ФИО

Перевод кода классификатора ОКДП в код ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКП в код ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКПД (ОК(КПЕС 2002)) в код ОКПД2 (ОК(КПЕС 2008))

Перевод кода классификатора ОКУН в код ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2007 в код ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2001 в код ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКАТО в код ОКТМО

Перевод кода ТН ВЭД в код классификатора ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКПД2 в код ТН ВЭД

Перевод кода классификатора ОКЗ-93 в код ОКЗ-2014

Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК

Общероссийский классификатор валют ОК (МК (ИСО 4)

Общероссийский классификатор видов грузов, упаковки и упаковочных материалов ОК

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС Ред. 1.1)

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС РЕД. 2)

Общероссийский классификатор гидроэнергетических ресурсов ОК

Общероссийский классификатор единиц измерения ОК(МК)

Общероссийский классификатор занятий ОК(МСКЗ-08)

Общероссийский классификатор информации о населении ОК

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует до 01.12.2017)

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует c 01.12.2017)

Общероссийский классификатор начального профессионального образования ОК(действует до 01.07.2017)

Общероссийский классификатор органов государственного управления ОК 006 – 2011

Общероссийский классификатор информации об общероссийских классификаторах. ОК

Общероссийский классификатор организационно-правовых форм ОК

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(действует до 01.01.2017)

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(СНС 2008) (действует с 01.01.2017)

Общероссийский классификатор продукции ОК(действует до 01.01.2017)

Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК(КПЕС 2008)

Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК

Общероссийский классификатор полезных ископаемых и подземных вод. ОК

Общероссийский классификатор предприятий и организаций. ОК 007–93

Общероссийский классификатор стандартов ОК (МК (ИСО/инфко МКС))

Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации ОК

Общероссийский классификатор стран мира ОК (МК (ИСО 3)

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует до 01.07.2017)

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует с 01.07.2017)

Общероссийский классификатор трансформационных событий ОК

Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований ОК

Общероссийский классификатор управленческой документации ОК

Общероссийский классификатор форм собственности ОК

Общероссийский классификатор экономических регионов. ОК

Общероссийский классификатор услуг населению. ОК

Товарная номенклатура внешнеэкономической деятельности (ТН ВЭД ЕАЭС)

Классификатор видов разрешенного использования земельных участков

Классификатор операций сектора государственного управления

Федеральный классификационный каталог отходов (действует до 24.06.2017)

Федеральный классификационный каталог отходов (действует с 24.06.2017)

Классификаторы международные

Универсальный десятичный классификатор

Международная классификация болезней

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (ATC)

Международная классификация товаров и услуг 11-я редакция

Международная классификация промышленных образцов (10-я редакция) (LOC)

Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих

Справочник профессиональных стандартов на 2017 г.

Образцы должностных инструкций с учетом профстандартов

Федеральные государственные образовательные стандарты

Общероссийская база вакансий Работа в России

Государственный кадастр гражданского и служебного оружия и патронов к нему

Производственный календарь на 2017 год

Производственный календарь на 2018 год

Современная классификация пневмонии, код по МКБ-10

Длительное время в нашей стране термин «пневмония» использовался в широком смысле. Указанным термином обозначали очаговое воспаление практически любой этиологии. До недавнего момента в классификации заболевания присутствовала путаница, поскольку в рубрике находились следующие этиологические единицы: пневмония аллергическая, вызванная физическими, химическими воздействиями. На современном этапе российские врачи используют классификацию, одобренную российским респираторным обществом, а также кодируют каждый случай заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10).

Пневмония - обширная группа различных по этиологии, механизму развития, морфологии острых инфекционных заболеваний легких. Основные признаки - очаговое поражение дыхательного отдела легких, наличие экссудата в полости альвеол. Наиболее часто встречаются бактериальные пневмонии, хотя возбудителями могут являться вирусы, простейшие, грибы.

В соответствии с МКБ-10, к пневмониям относятся инфекционные воспалительные заболевания легочной ткани. Заболевания, вызванные химическими, физическими факторами (бензиновая пневмония, лучевой пневмонит), имеющие аллергическую природу (эозинофильная пневмония), не входят в указанное понятие, классифицируются в других рубриках.

Очаговое воспаление легочной ткани нередко является проявлением ряда заболеваний, вызванных особыми, крайне заразными микроорганизмами. К указанным заболеваниям относятся корь, краснуха, ветряная оспа, грипп, лихорадка Ку. Данные нозологии исключены из рубрики. Интерстициальные пневмонии, вызываемые специфическими возбудителями, казеозная пневмония, являющаяся одной из клинических форм туберкулеза легких, посттравматические пневмонии также исключены из рубрики.

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, воспаление легких относится к классу X - болезни органов дыхания. Класс кодируется буквой J.

В основу современной классификации пневмонии положен этиологический принцип. В зависимости от выделенного в ходе микробиологического исследования возбудителя, воспалению легких присваивается один из следующих кодов:

• J13 П., вызванная Streptococcus pneumoniae;
• J14 П., вызванная Haemophilus influenzae;
• J15 бактериальная П., не классифицированная в других рубриках, вызванная: J15. 0 K.pneumoniae; J15. 1 синегнойной палочкой; J15. 2 стафилококками; J15. 3 стрептококками группы В; J15. 4 прочими стрептококками; J15. 5 кишечной палочкой; J15. 6 другими грамотрицательными бактериями; J15. 7 M.pneumoniae; 15. 8 другие бактериальные П.; J15. 9 бактериальная П. неуточненная;
• J16 П., вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;
• J18 П. без уточнения возбудителя: J18. 0 бронхопневмония неуточненная; J18. 1 долевая П. неуточненная; J18. 2 гипостатическая (застойная) П. неуточненная; J18. 8 другая П.; J18. 9 П. неуточненная.

В российских реалиях по материальным и техническим соображениям идентификация возбудителя проводится не всегда. Рутинные микробиологические исследования, применяемые в отечественных клиниках, обладают низкой информативностью. Наиболее часто выставляется класс J18, соответствующий пневмонии с неуточненной этиологией.

В нашей стране в настоящий момент наибольшее распространение имеет классификация, учитывающая место возникновения заболевания. В соответствии с указанным признаком выделяют внебольничную - амбулаторную, внегоспитальную и внутригоспитальную (нозокомиальную) пневмонии. Причина выделения данного критерия - различный спектр возбудителей при возникновении заболевания в домашних условиях и при инфицировании пациентов, находящихся в стационаре.

Недавно самостоятельное значение приобрела еще одна категория - пневмония, возникающая в результате осуществления медицинских мероприятий вне стационара. Появление названной категории связано с невозможностью отнести данные случаи к амбулаторным или нозокомиальным пневмониям. По месту возникновения они относятся к первым, по выявляемым возбудителям и их устойчивости к антибактериальным препаратам - ко вторым.

Внебольничная пневмония - инфекционная болезнь, возникшая в домашних условиях либо не позднее 48 часов с момента поступления в стационар у пациента, находящегося в стационаре. Заболевание должно сопровождаться определенными симптомами (кашлем с мокротой, одышкой, повышением температуры тела, болью в грудной клетке) и рентгенологическими изменениями.

При возникновении клинической картины воспаления легких по истечении 2 дней со времени поступления больного в стационар случай рассматривается как внутригоспитальная инфекция. Необходимость разделения на указанные категории связана с различными подходами к антибактериальной терапии. У пациентов с внутригоспитальной инфекцией необходимо учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей.

Схожую классификацию предлагают эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они предлагают выделять внегоспитальную, госпитальную, аспирационную пневмонию, а также пневмонию у лиц с сопутствующим иммунодефицитным состоянием.

Длительно существовавшее деление на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) сейчас утратило свое значение. Оно не имело четких критериев, существенного клинического значения.

Сейчас принято делить заболевание на тяжелое (требующее лечения в отделении интенсивной терапии) и не тяжелое. Тяжелой пневмония считается при наличии выраженной дыхательной недостаточности, признаков сепсиса.

Клинические и инструментальные критерии тяжести:

• одышка с частотой дыхания свыше 30 за минуту;
• сатурация кислорода менее 90%;
• низкое артериальное давление (систолическое (САД) менее 90 мм рт.ст. и/или диастолическое (ДАД) ниже 60 мм рт.ст.);
• вовлечение в патологический процесс более 1 доли легкого, двустороннее поражение;
• расстройства сознания;
• внелегочные метастатические очаги;
• анурия.

Лабораторные критерии тяжести:

• снижение уровня лейкоцитов в анализе крови менее 4000/мкл;
• парциальное напряжение кислорода меньше 60 мм рт.ст.;
• уровень гемоглобина менее 100 г/л;
• значение гематокрита менее 30%;
• остро возникшее повышение уровня креатинина свыше 176,7 мкмоль/л или мочевины более 7,0 ммоль/л.

Для быстрой оценки состояния пациента с пневмонией в клинической практике используются шкалы CURB-65 и CRB-65. Шкалы содержат следующие критерии: возраст от 65 лет, нарушение сознания, частота дыхательных движений более 30 в минуту, уровень САД менее 90 мм.рт.ст. и/или ДАД менее 60 мм.рт.ст., уровень мочевины свыше 7 ммоль/л (уровень мочевины оценивается только при использовании шкалы CURB-65).

Чаще в клинике используется CRB-65, не требующая определения лабораторных показателей. Каждый критерий равен 1 баллу. Если пациент набрал 0-1 балл по шкале, он подлежит амбулаторному лечению, 2 балла - стационарному, 3-4 балла - лечению в отделении интенсивной терапии.

Термин «хроническая пневмония» в настоящий момент считается некорректным. Пневмония - всегда острое заболевание, продолжающееся в среднем 2-3 недели.

Однако у некоторых больных по различным причинам рентгенологическая ремиссия заболевания не наступает в течение 4 недель и более. Диагноз в указанном случае формулируется как «затяжная пневмония».

Заболевание может быть осложненным и не осложненным. Присутствующее осложнение обязательно выносится в диагноз.

К осложнениям пневмонии относятся следующие состояния:

• экссудативный плеврит;
• абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония);
• респираторный дистресс-синдром взрослых;
• острая дыхательная недостаточность (1, 2, 3 степени);
• сепсис.

В диагноз обязательно выносится локализация пневмонии по стороне поражения (право-, левосторонняя, двусторонняя), по долям и сегментам (S1-S10) легких. Примерный диагноз может звучать следующим образом:

1. 1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония нетяжелого течения. Дыхательная недостаточность 0.
2. 2. Нозокомиальная правосторонняя нижнедолевая пневмония (S6, S7, S8, S10) тяжелого течения, осложненная правосторонним экссудативным плевритом. Дыхательная недостаточность 2.

К какому классу не относилась бы пневмония, это заболевание требует немедленного медикаментозного лечения под наблюдением специалиста.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Полный список

Моксифлоксацин (Moxifloxacin) - описание и инструкция. В группу риска развития пневмонии входят грудные дети, старики, люди с тяжелыми и хроническими болезнями, такими как сахарный диабет. МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г.

При пневмонии начинается воспаление отдельных альвеол, они заполняются белыми кровяными клетками и жидкостью. Обычно при пневмонии поражено только одно легкое, но в тяжелых случаях возможна двухсторонняя пневмония. Причиной воспаления часто является бактериальная инфекция, но другие микроорганизмы, включая вирусы, простейшиеи грибы, также могут вызывать пневмонию.

Когда-то пневмония была главной причиной смерти у молодых людей, но сейчас большинство больных выздоравливают благодаря эффективному применению антибиотиков. Однако эта болезнь остается практически смертельной для стариков и людей с другими тяжелыми заболеваниями.

По этим причинам пневмония является самой распространенной смертельной инфекцией, которой можно заразиться в больнице. Также входят в группу риска люди с иммунодефицитом вследствие таких тяжелых заболеваний, как СПИД. Нарушение иммунной системы также происходят при лечении иммуносупрессантами и химиотерапии.

Большая часть случаев пневмонии у взрослых людей вызвана бактериальной инфекцией в основном бактериями вида Streptococcus pneumoniae. Эта форма пневмонии часто является осложнением после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, например обычной простуды.

Внебольничная пневмония

Этот тип пневмонии также является тяжелым осложнением после гриппа. Эти инфекции обычно встречаются редко и легко протекают у людей в нормальной физической форме, но они распространены и практически летальны для людей с иммунодефицитом. Например Рneumocystis carinii может жить в здоровых легких, не вызывая болезни, но у людей с СПИДом эти микробы приводят к тяжелой пневмонии.

Небактериальная пневмония не дает таких специфических симптомов, и ее проявления развиваются постепенно. У маленьких детей и стариков симптомы любой формы пневмонии менее выражены. Если врач предполагает пневмонию, то диагноз следует подтвердить флюорографией, которая покажет степень инфекционного поражения легких.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (J00-J99)

Если пациент находится в хорошем физическом состоянии и у него только легкая пневмония, возможно лечение в домашних условиях. Если причиной пневмонии является бактериальная инфекция, врачи назначают антибиотики. При грибковой инфекции, вызывающей пневмонию, выписывают противогрибковые лекарства. В случае легкой вирусной пневмонии не проводят никакого специфического лечения.

Во всех этих случаях медикаментозная терапия остается той же, что и в случае амбулаторного лечения. Однако некоторые тяжелые формы пневмонии, такие как болезнь легионеров, могут быть летальными, особенно у людей с ослабленной иммунной системой.

Чаще всего наблюдается у маленьких детей и пожилых людей. Факторами риска являются курение, алкоголизм и плохое питание. В результате затрудняет газообмен в легких. В редких случаях вдыхание некоторых химических веществ и рвотных масс вызывает тяжелое воспаление, которое называется синдромом острой дыхательной недостаточности. Некоторые формы пневмонии стало очень трудно лечить из-за повышенной резистентности бактерий, вызывающих болезнь, к большинству антибиотиков.

Пневмония - воспаление альвеол легких часто в результате инфекции. В некоторых случаях пневмонию вызывают другие микроорганизмы, такие как грибы и простейшие. Пациентов стационара, находящихся там по другим причинам, в основном детей и стариков, часто поражает бактериальная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus.

Внебольничная пневмония МКБ 10: что это такое, лечение, причины, признаки, симптомы

Что такое внематочная пневмония

Пневмония, которая развивается через 48 ч и более от момента госпитализации, называется внутрибольничной (нозокомиальной). Свидетельствует о наличии внутрибольничной инфекции, например резистентной микрофлоры, и требует проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Выделяют спорадическую заболеваемость, характерную для данного сезона года на данной территории (единичные случаи), и эпидемическую заболеваемость (вспышки в воинских коллективах, домах престарелых).

Причины внебольничной пневмонии

Еще более редким возбудителем заболевания является Pseudomonas aeruginosa, которая развивается у больных бронхоэктазами, муковисцидозом.

В 5-15% случаев этиологическим фактором развития пневмонии являются вирусы, в частности вирус гриппа, представляющий особую опасность для беременных, пожилых людей и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Патогенез. Основным путем проникновения возбудителей заболевания при пневмонии является бронхогенный, когда условно-патогенные микроорганизмы проникают из ротоглотки в нижние дыхательные пути. Условием для колонизации микроорганизмов является переохлаждение, способствующее нарушению нервно-рефлекторной регуляции кашлевого рефлекса, а также процессов самоочищения ввиду нарушения мукоцилиарного транспорта (у пожилых людей, под влиянием алкоголя).

Важное значение в развитии болезни имеет аспирационный пульт проникновения патогенных микроорганизмов (микоплазма, легионелла, хламидии) и вирусов.

Реже происходит гематогенное внедрение возбудителя из другого очага и при сепсисе. Возможно непосредственное распространение возбудителя при травмах и ранениях грудной клетки.

Микроорганизмы повреждают легочную ткань путем адгезии на альвеолоцитах и выделения протеаз, кислородных радикалов. В ответ развивается типичная воспалительная реакция с внедрением в очаг воспаления клеток крови (нейтрофилы, макрофаги), которые при избыточном поступлении в легочную ткань могут усилить процесс альтерации путем выброса из лизосом протеаз и кислородных радикалов. Происходит активация калликреин-кининовой системы с образованием брадикинина, расширяющего артериолы и повышающего проницаемость сосудов. Происходит образование лейкоцитами цитокинов (интерлейкины). Из моноцитов образуются макрофаги, очищающие очаг.воспаления от чужеродных структур.

Отмечаются особенности характера воспаления от воздействия возбудителя. При поражении пневмококком развивается фибринозное воспаление. Стрептококковое поражение сопровождается развитием некроза ткани легкого, а стафилококковое может сопровождаться деструкцией легких, вызванной Klebsiella pneumoniae - развитием обширных некрозов вследствие тромбоза артерий.

Заболевание развивается постепенно, возникает сухой кашель или его вообще нет, преобладание внелегочных проявлений. Изменений на рентгенограмме может не быть или они проявляются в виде усиления легочного рисунка.

Осложнения внебольничной пневмонии

Дыхательная недостаточность (ДН) I степени (незначительная) характеризуется возникновением одышки при доступных ранее усилиях. Парциальное давление кислорода (PO 2 , мм рт. ст.) более 80, объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) - 70-80%. Дыхательная недостаточность II степени (умеренная) возникает при обычных нагрузках. Выявляется цианоз. Пульс в покое учащен. PO 2 %, ОФВ,%. ДН III степени (выраженная) сопровождается одышкой и выраженным цианозом в покое, учащением пульса.

Диагностика внебольничной пневмонии

В ходе диагностики пневмонии необходимо: подтвердить диагноз рентгенологически, исключить другие заболевания, симулирующие пневмонию, оценить тяжесть пневмонии, выставить микробиологический диагноз, определить развитие осложнений.

Для экссудативного плеврита характерны тупой звук при перкуссии легких, затемнение на рентгенограмме, выявление жидкости по данным УЗИ.

Также дифференциальную диагностику пневмонии проводят с легочным эозинофильным инфильтратом, идиопатическим легочным фиброзом, лекарственной пневмопатией, волчаночным пневмонитом, гранулематозом Вегенера.

Лечение внебольничной пневмонии

В легком течении пневмонии (половина всех случаев) больной может лечиться амбулаторно (стационар на дому) оральными и парентеральными антибиотиками.

Лечение бактериальной пневмонии включает применение антибиотиков. Их вводят в/в при тяжелой пневмонии, младенцам и людям с хроническими болезнями. Антибиотики неэффективны для лечения вирусной пневмонии.

Серьезную проблему представляет пневмония, вызванная метициллин-устойчивым золотистым стафилококком (MRSA) или полирезистентными штаммами ввиду устойчивости бактерий к действию антибиотиков.

У госпитализированных пациентов часто используют бензилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины в/м или в/в, которые можно применять в сочетании с макролидами внутрь.

Используется большое количество жидкости для питья или их внутривенное введение для предотвращения обезвоживания.

Для облегчения дыхания и уменьшения одышки применяются муколитики (карбоцистеин, амброксол, ацетил-цистеин), введение которых возможно и с помощью ингаляторов, проводится ингаляция кислорода через носовые катетеры.

Жаропонижающие препараты применяют для облегчения лихорадки (выше 39 °С) и боли в теле.

По устранении лихорадки применяются физиотерапевтические методы лечения, такие как ингаляционная терапия (биопарокс, ацетилцистеин), индуктотермия, СВЧ-герапия в дециметровом диапазоне, магнитотерапия и др.

В отделении реанимации пациентов с тяжелой одышкой переводят на ИВЛ, им проводят санацию дыхательных путей при бронхоскопии.

• Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

Лечение внебольничной пневмонии код по МКБ 10

И температура вначале не слишком высокая, но какая-то разбитость, усталость. Учащается дыхание, и появляется боль в груди. А ещё кашель. Сухой, надоедливый, изматывающий. Пытаемся лечиться подручными средствами, но улучшения не наступает. А в больнице доктор после обследования и сдачи ряда анализов ставит диагноз «внебольничная пневмония код по МКБ -10».

О том, что есть такая болезнь, знают все. Но что означают другие слова диагноза? Как в этом разобраться и как избавиться от пневмонии?

Определение заболевания

Пневмония, или как её чаще называют воспаление лёгких – это инфекционное заболевание, которое может возникнуть и как самостоятельная болезнь, а также как осложнение других заболеваний. Болезнь поражает нижние дыхательные пути. Её классифицируют по формам, а также срокам возникновения (международная классификация болезни или МКБ -10). Аббревиатура понятна, а вот цифра десять означает класс, в который и входят все заболевания дыхательной системы. По показателям МБК-10 болезнь подразделяется на:

1. Внебольничную. Если человек заболел дома, или подхватил воспаление лёгких в первые двое суток после того, как лёг на лечение в стационар.
2. Госпитальную. После пребывания больше двух суток на стационарном лечении у больного появляются симптомы пневмонии.
3. Аспирационную. В эту категорию попадают больные, у которых в силу ряда причин нарушен рефлекс глотания и ослаблен кашлевой рефлекс. Это может произойти с человеком в стадии сильнейшего алкогольного опьянения, а может быть следствием эпилепсии или инсульта.
4. Иммунодефицитную. Пневмония развивается на фоне потери иммунитета или его ослабления.

Кроме этих показателей болезнь классифицируют по возбудителям заболевания, степени тяжести и локализации. Так, основными возбудителями пневмонии могут быть:

• Бактерии,
• Вирусы,
• Грибки,
• Гельминты.

По степени тяжести болезни: от лёгкой формы до крайне тяжёлой.

Есть и подразделения на категории больных по международной классификации болезней.

Всё зависит от тяжести заболевания и сопутствующих болезней, а также возраста пациента:

1. В первую категорию входят люди, заболевание которых вирусного или бактериального происхождения, без всяких патологий. Они легко переносят болезнь, и при этом нет никаких осложнений со стороны других органов.
2. Ко второй категории относятся пациенты, у которых тоже болезнь проходит в лёгкой форме. Но в эту группу входят люди, страдающие хроническими заболеваниями органов дыхательной системы или имеющие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. А также маленькие дети до двух лет и люди пожилого возраста.
3. Вот третья категория пациентов должна лечиться от заболевания стационарно. Так как болезнь уже может быть вызвана двумя возбудителями. Например, бактериями и вирусами и проходит в средней форме по тяжести.
4. Четвёртая категория пациентов – это люди с тяжёлой формой заболевания. Они нуждаются в интенсивной терапии и поэтому лечение проходить должно только под наблюдением врача в стационаре.

Причины возникновения

Пневмонией можно заболеть в любом возрасте и в любой сезон года. А причинами заболеваниями могут быть:

• Грамположительные микроорганизмы,
• Грамотрицательные бактерии,
• Вирусы,
• Грибки,
• Глисты,
• Попадание в дыхательные пути инородных тел,
• Отравление токсинами,
• Травмы грудной клетки,
• Аллергия,
• Злоупотребление алкоголем,
• Табакокурение.

В зону риска входят люди, которые:

• Постоянно нервничают, переживают,
• Плохо или несбалансированно питаются,
• Ведут малоподвижный способ жизни,
• Не могут избавиться от таких вредных привычек, как курение и употребление алкоголя,
• Страдают частыми простудными заболеваниями,
• Имеют низкий уровень иммунитета,
• Люди пожилого возраста.

Симптомы

Чаще всего пневмония начинается с простуды, поэтому для неё характерны почти такие же признаки, но потом появляется розовый цвет мокрот при кашле, резкая боль в груди, которая усиливается при вдохе.

Появлению этих симптомов предшествуют такие:

• Повышение температуры даже до 39 и выше градусов,
• Головная боль,
• Одышка,
• Нарушение сна,
• Вялость,
• Учащение дыхание,
• В некоторых случаях носогубный треугольник приобретает синюшный цвет.

Возможные осложнения

Не так страшна пневмония, как её осложнения. Потому что при тяжёлой форме может развиться отёк лёгких и острая дыхательная недостаточность. Среди других возможных осложнений:

1. Плеврит – воспаление оболочки, окружающей лёгкие. Боль в груди при вдохе, скоплении жидкости в плевральной полости.
2. Перикардит – воспаление перикарда.
3. Гепатит, заболевания ЖКТ. Могут быть вызваны тем, что принимая в большом количестве антибиотики, больной убивает полезную микрофлору.
4. Хронический бронхит - поражение стенок бронхов.
5. Астма – аллергическое заболевание, основным симптомом которого являются приступы удушья. При этом затруднён выдох.

Но при внебольничной пневмонии никогда не будет таких осложнений, так как болезнь протекает в лёгкой и средней форме.

Лечение

В настоящее время большинство специалистов считает, что больные с внебольничной пневмонией могут лечиться дома, то есть в амбулаторных условиях, но под контролем врача, который пропишет схему лечения приёма лекарств.

Медикаментозным способом

Основа лечения больных с внебольничной пневмонией – приём антибиотиков. Для первой категории пациентов возможно лечение Амоксициллином или Азитромицином, которые являются довольно действенным средствами в борьбе против почти всех возбудителей заболеваний дыхательной системы.

Если антибиотики первого ряда неэффективны, назначают лекарственные средства этой группы высшего порядка:

• Макролиды (Азитромицин, Хемомицин и другие),
• Цефалоспорины (Цефотаксим, Супракс и другие),
• Аминогликозиды,
• Тетрациклины.

Детям до шести месяцев назначают преимущественно макролиды. С возраста шести лет применяют пенициллины, а в случае атипичной формы - макролиды.

Если не наступает улучшения состояния через двое - трое суток, врач назначает другой антибиотик. Курс лечения антибиотиками должен быть не менее десяти дней.

Кроме антибиотиков, лечение включает применение таких препаратов:

• Жаропонижающие. Парацетамол в этом случае применять не рекомендуется. Он не обладает противовоспалительным эффектом. И хотя существуют рекомендации ВОЗ о том, что если температура ниже 38 градусов то её сбивать не надо, но в отдельных случаях нужно опираться при приёме жаропонижающих на состояние конкретного пациента. Хорошо понижают температуру Ибупрофен и Аспирин в комплексе с Анальгином, Нимесулид,
• Противовирусные препараты. Применяют только в том случае, если доказано, что болезнь вызвана вирусами. Ремантадин, интерфероны, Цитотект,
• Муколитики. Хорошо разжижают мокроту АЦЦ, Лазолван, Амбробене,
• Отхаркивающие. Мукалтин, Термопсис и другие способствуют эвакуации мокроты из организма,

Запрещено при пневмонии принимать лекарства, которые тормозят кашлевой рефлекс. Мокроты должны выводиться из организма.

Кроме применения лекарственных препаратов, подключают такие формы лечения:

• Искусственная вентиляция лёгких,
• Ингаляции при помощи небулайзера,
• Электрофорез,
• Массаж.

Ввиду того, что есть достаточно народных испытанных рецептов в борьбе против этого заболевания, они могут использоваться довольно эффективно и параллельно с применением официальных лекарственных препаратов.

Народными средствами

Несомненно, значительно облегчат состояние больного пневмонией и рецепты, подаренные нам природой и сохранённые многими поколениями наших предков. Среди самых популярных такие:

1. Если взять грамм двести зёрен овса, хорошенько помыть, а потом залить его 1 л. молока и варить не менее часа, а потом, немного остудив, добавить туда чайную ложечку майского мёда и столько же натурального сливочного масла, то это поможет при кашле с мокротой для улучшения её отхаркивания. Пить можно целый день вместо чая. Но не хранить, так как такое «лекарство» довольно быстро прокиснет.
2. Как всегда, при заболеваниях органов дыхательной системы поможет алоэ. Для приготовления лекарства нужно взять в равных количествах по объёму мелко порезанные листья столетника, липовый мёд (по стакану) и залить бутылкой вина «Кагор». Пусть несколько дней настаивается. Принимать по столовой ложке трижды на день.
3. Срезать самый большой нижний лист алоэ с куста и, вытерев от пыли, мелко порезать. Добавить стакан липового или майского мёда, а также не более полстакана воды. Пусть томится на огне не более двадцати минут. Когда остынет можно применять по столовой ложке не менее трёх раз на день.
4. Хорошее лекарство для взрослых получится, если в 1 л. пива уваривать две столовые ложки медуницы. Объём должен уменьшиться вдвое. Перед применением добавить в готовую смесь столовую ложку мёда. Норма приёма средства – столовая ложка три раза на день.
5. Довольно эффективное средство, применяемое в народе для излечения от пневмонии - барсучий жир. Его съедают по столовой ложке перед едой. Чтобы заставить себя проглотить чистый жир, можно разводить его с мёдом или запивать тёплым молоком с чайной ложкой на стакан жидкости. Чистым жиром натирают область груди для согревания. Потом больного надо укутать. Процедуру проделывать на ночь.
6. Постоянно и много пить жидкости. Особенно в это время подойдёт компот из плодов шиповника. Липовый чай, ромашковый, мятный.

Ингаляции

• Над тёртым хреном. Корень хрена хорошенько вымыть, перемолоть на мясорубке и кашицу положить на сложенную в несколько слоёв марлю. Поднести к носу и вдыхать до появления слезотечения,
• Над картофелем. Отварить несколько клубней картофеля, отцедить воду и подышать несколько минут над горячим паром.

Компрессы

• Намазать мёдом грудь или спину в области нижних долей лёгких, потом намочить в водке комнатной температуры марлевую салфетку и положить на указанное место. Сверху прикрыть полиэтиленом, ватой и закрепить этот компресс длинным шарфом или платком,
• Спиртовой компресс. Чистый спирт наполовину разбавить водой, намочить марлевую салфетку. Отжать и положить на место проектирования лёгких на спину. Дальше послойно и чтобы каждый слой был немного больше предыдущего: полиэтилен, вата, бинт. Или ткань, которую нужно закрепить пластырем.

Компрессы делать только в том случае, если у пациента невысокая температура.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить появления пневмонии, в том числе и внебольничной формы нужно:

1. Не посещать места скопления народа в период обострения простудных и вирусных заболеваний.
2. Постоянно заботиться о состоянии своего иммунитета.
3. Избегать переохлаждения и сквозняков.
4. Не переносить «на ногах» простудные и инфекционные заболевания.
5. Развивать лёгкие простыми упражнениями. Например, каждое утро, делая обязательную пятнадцатиминутную зарядку надувать воздушный шарик.
6. Устранить очаги инфекции во рту. Например, просто полечить кариозные зубы.
7. Чаще гулять на свежем воздухе, используя для этого каждую свободную минуту.

Выводы

Сейчас существует международная классификация болезней. По градации пневмония находится в десятом классе вместе со всеми заболеваниями дыхательной системы. Она может быть вызвана разными возбудителями и протекать в разных формах. И лечить её можно как на стационаре, так и в амбулаторных условиях. Всё решает врач, проанализировав жизненные показатели пациента, результаты анализов и выявив возбудителя. Он же и назначает схему лечения определёнными препаратами. Как дополняющие, но не альтернативные средства в лечении именно этого заболевания могут быть и проверенные народные средства.

Мкб 10 внебольничная пневмония

Пневмония (воспаление легких) - воспалительный процесс инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов легких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.

• Рабочая классификация пневмоний
  • Внебольничная пневмония Пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.
  • Госпитальная пневмония

    Пневмония, приобретенная в больнице не ранее чем черезчаса после госпитализации по поводу другого заболевания (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная), составляет 10% от всех случаев пневмонии. Госпитальная пневмония вызывается, как правило, грамотрицательной флорой с высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам, что определяет тяжелое течение и высокую летальность при данной форме.

    В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год. Госпитальная пневмония развивается у 0,5-1 % стационарных больных, проходящих лечение по поводу других заболеваний. В отделениях интенсивной терапии госпитальной пневмонией заболевают 15-20%, а среди пациентов, находящихся на ИВЛ, до 18-60%.

    В США пневмонией заболевают от 2 до 3 млн. человек в год, примернослучаев заканчиваются летальным исходом.

    Этиология и патогенез

    • Основные положения

    Микроорганизмы из верхних дыхательных путей или гематогенно (значительно реже) проникают в паренхиму легких, приводя в дальнейшем к развитию бактериальной пневмонии. Этот процесс зависит от ряда факторов: уровня вирулентности возбудителя, нарушений местного иммунитета, общего состояния здоровья пациента. У больного может быть повышенная восприимчивость к болезнетворным микроорганизмам за счет общей недостаточности иммунного ответа (при ВИЧ-инфекции, хронических заболеваниях, в пожилом возрасте) или из-за дисфункции защитных механизмов (при курении, хронической обструктивной болезни легких, опухолях, вдыхании токсических веществ, аспирации). Хронический периодонтит и кариес также являются предрасполагающими факторами к развитию пневмонии.

    Дыхательные пути и легкие постоянно подвергаются воздействию болезнетворных микроорганизмов, находящихся в окружающей среде. Верхние дыхательные пути и ротоглотка колонизированы так называемой нормальной флорой, которая не патогенна. Инфекция развивается, когда факторы иммунной и местной защиты организма не способны элиминировать возбудителей.

    К факторам неспецифической защиты верхних дыхательных путей относят: кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, механизмы самоочищения. К факторам специфической защиты верхних дыхательных путей относятся разнообразные иммунные механизмы, направленные на элиминацию патогенов:

    • IgA и IgG сенсибилизация (опсонизация)
    • противовоспалительные свойства сурфактанта
    • фагоцитоз, осуществляемый макрофагами
    • Т- лимфоцитарный иммунный ответ.

    Факторы защиты легких препятствуют развитию инфекции у большинства людей. Однако под влиянием ряда причин (при системных заболеваниях, нарушениях питания, длительном постельном режиме) нормальная флора может видоизменяться, ее вирулентность может повышаться (например, при приеме антибиотиков), а ее защитные свойства нарушаются (при курении, назогастральной или эндотрахеальной интубации). Во время дыхания, гематогенно или путем аспирации болезнетворные микроорганизмы поступают в воздухоносные пути и вызывают пневмонию.

    Схема развития пневмонии выглядит следующим образом

    1. внедрение инфекционных агентов в легочную ткань, чаще всего аэрогенным, значительно реже - гематогенным или лимфогенным путем
    2. снижение функции местной бронхолегочной защиты
    3. развитие под влиянием инфекции воспалительной инфильтрации альвеол и распространение воспаления на другие отделы легких
    4. развитие клинической картины пневмонии, обусловленной нарушением легочной функции и интоксикацией.

    Выделяют следующие основные способы проникновения возбудителя в легкии при развития пневмонии

    Это основной путь инфицирования легочной паренхимы. Даже у здоровых людей некоторые микроорганизмы (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) могут колонизировать ротоглотку. У 70% из них наблюдается микроаспирация (преимущественно во время сна). Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, легочные макрофаги и иммуноглобулины обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. Потому в норме воздухоносные пути, расположенные дистальнее голосовых связок (гортани), всегда остаются стерильными или содержат небольшое количество бактериальной флоры.

    При неблагоприятных обстоятельствах (например, при вирусной инфекции, нарушении вентиляции у лежачих больных), приводящих к снижению факторов защиты, создаются условия для развития пневмонии.

    Более массивная аспирация микрофлоры в нижние отделы дыхательных путей возникает при нарушении механизмов самоочищения. Это наблюдается у больных пожилого возраста, у пациентов с нарушением сознания (при алкогольном опьянении, передозировке наркотиков, при метаболической дисцирукуляторной энцефалопатии, наркозе, травме головного мозга, судорожном синдроме).

    Вероятность дисфагии и аспирации содержимого ротоглотки увеличивается у больных со стриктурами, опухолями, дивертикулами пищевода, при гастроэзофагеальном рефлюксе, диафрагмальной грыже, недостаточности кардии. Высокая вероятность аспирации наблюдается у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (полимиозите, системной склеродермии), с неврологической патологией (рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, миастенией), при эндотрахеальной интубации, гастродуоденоскопией, введении назогастрального зонда.

    Этот механизм играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, которые в полости рта обычно не содержатся (например, Legionella spp.).

    Этот путь инфицирования легочной ткани имеет значение при наличии отдаленных септических очагов и бактериемии, что наблюдается при сепсисе, инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите тазовых вен.

    Этот путь связан с непосредственным распространением инфекции из соседних пораженных органов (при абсцессе печени, медиастините) или в результате инфицирования легких при проникающих ранениях грудной клетки.

    Для каждой формы пневмонии характерен свой спектр вероятных возбудителей, что позволяет обосновать принципы этиотропной терапии, назначенной до получения результатов бактериологического анализа (или, что чаще всего, без такого анализа). Кроме того, для разных клинико-патогенетических форм характерны особенности, важные для определения лечения и прогноза.

    • Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

    Наиболее часто выявляемыми возбудителями внебольничной пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Клинические проявления хламидийных и микоплазменных пневмоний не отличаются от таковых при пневмониях, вызываемых другими микроорганизмами.

    Среди вирусов, в большинстве случаев приводящих к развитию пневмоний, выделяют: респираторно-синцитиальный, аденовирус, вирусы гриппа (у пожилых пациентов), парагриппа (у детей), метапневмовирусы.

    Госпитальная пневмония развивается в течение, как минимум, 48 часов после госпитализации в стационар по поводу другого заболевания. Наиболее часто она вызывается грамотрицательными микроорганизмами и Staphylococcus aureus, что определяет выбор антибиотиков, особенно при наличии резистентных штаммов возбудителей. Термин госпитальная пневмония включает в себя: пневмонию после ИВЛ, послеоперационную пневмонию, пневмонию, развивающуюся у пациентов с тяжелыми заболеваниями.

    Наиболее частой причиной госпитальной пневмонии является микроаспирация микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку и верхние дыхательные пути тяжелобольных пациентов.

    Эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких являются факторами риска развития пневмонии после ИВЛ, частота возникновения которой составляет 85% от всех госпитальных пневмоний. У 17-23% пациентов, перенесших ИВЛ, развивается пневмония. Эндотрахеальная интубация отрицательно влияет на местные факторы защиты дыхательных путей, нарушает кашлевой рефлекс, повреждает мукоцилиарный транспорт и способствует микроаспирации инфицированного секрета ротоглотки, который накапливается выше места раздутой манжеты эндотрахеальной трубки.

    У больных, не перенесших интубацию, факторами риска развития госпитальной пневмонии являются: прием антибиотиков, низкие показатели pH желудочного сока (после лечения стресс-индуцированной язвы), симптомы сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности.

    Основными факторами риска, способствующими развитию послеоперационной пневмонии у пациентов в возрасте старше 70 лет, являются: хирургические вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости.

    Наиболее часто госпитальную пневмонию вызывают: Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом, нейтропенией, СПИДом, бронхоэктазами), Enterobacter sp, Кlebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp, Acinetobacter sp; метициллин-резистентные и метициллин-чувствительные штаммы Staphylococcus aureus.

    Пневмококки, Нaemophilus influenzae и Staphylococcus aureus, приводят к возникновению пневмонии, симптомы которой появляются на 4-7 сутки после госпитализации. Сроки развития заболевания, вызываемого грамотрицательными энтеробактериями, определяются продолжительностью интубации.

    Предшествующая антибиотикотерапия повышает вероятность возникновения полимикробной инфекции, вызванной Pseudomonas и метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus. Инфекции, причиной развития которых являются резистентные возбудители, повышают показатели заболеваемости и смертности.

    Прием кортикостероидов в высоких дозах увеличивает вероятность возникновения пневмонии, вызванной Legionella и Pseudomonas.

    Пневмонии, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний, вызывают редкие микроорганизмы. Клинические проявления и течение заболевания обусловлены видом возбудителя. Диагностика основана на посеве крови и секрета дыхательных путей, полученного в ходе бронхоскопии.

    цитотоксическая терапия, терапия стероидами

    Самая частая причина бактериальной пневмонии. Возбудитель Streptococcus pneumoniae. Заболевание, в основном, спорадическое, чаще возникает зимой. Изучение глоточной микрофлоры выявляет носительство пневмококков у 5-25% здоровых людей.

    Haemophilus influenzae частая причина бактериальной пневмонии. Около 5-10% внебольничных пневмоний у взрослых вызваны этим возбудителем, особенно у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом.

    У детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет частота внебольничных пневмоний, причиной которых является Haemophilus influenzae, достигает 15-20% и выше. Распространяется гемофильная палочка воздушно-капельным путем. Так же как и пневмококки, гемофильные палочки входят в состав нормальной микрофлоры носоглотки. Частота бессимптомного бактерионосительства колеблется в широких пределах, достигая 50-70%.

    Mycoplasma pneumoniae часто вызывает внебольничную пневмонию у детей, подростков, молодых людей (в возрасте младше 35 лет), находящихся в изолированных или частично изолированных коллективах (детских садах, школах, воинских частях). Удельный вес микоплазменных пневмоний может достигать 20-30% и более от всех случаев внебольничных пневмоний, нередко обусловливая возникновение внутри этих организованных коллективов эпидемий микоплазменных инфекций. В старших возрастных группах микоплазмы реже являются причиной возникновения внебольничных пневмоний (1-9%).

    Хламидии относятся к числу атипичных внутриклеточных возбудителей. У взрослых Chlamydia pneumoniae является причиной примерно 10-20% внебольничных пневмоний, нередко средней тяжести или тяжелых; а также 5-10% случаев госпитальной пневмонии.

    Chlamydia trachomatis - частая причина пневмонии у детей в возрасте 3-8 нед., но позднее этот возбудитель не играет важной этиологической роли. Хламидийным пневмониям в большей степени подвержены люди молодого возраста.

    S. аureus вызывает около 2% внебольничных пневмоний и 10-15% госпитальных. Характерно образование в легких множественных очагов с тенденцией к слиянию и с последующим распадом. На месте очагов образуются полости, которые могут существовать длительное время после клинического выздоровления. Это может приводить к развитию осложнений: пневмосклероз, пневмоторакс.

    К группе высокого риска относятся следующие категории

    • новорожденные и грудные дети
    • дети и молодые люди с муковисцидозом
    • ослабленные и пожилые люди
    • больные, находящиеся в стационарах после хирургических операций, трахеостомии, эндотрахеальной интубации
    • больные с иммунодепрессией.

    Бета - гемолитические стрептококки группы А редко являются причиной пневмонии. Заболевание, вызванное этими возбудителями, развивается, в основном, как осложнение гриппа, кори, ветряной оспы или коклюша.

    Грамотрицательные энтеробактерии семейства Enterobaсteriacea обладают высокой вирулентностью и способны вызвать тяжелое заболевание с летальностью, достигающей 20-30%. Эти возбудители чаще всего обнаруживаются при внутрибольничной пневмонии. Обычные патогены: Klebsiella рneumonia, Enterobacter sp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp, Acinetobacter sp.

    Klebsiella pneumonia - возбудитель фридлендеровской пневмонии. Чаще всего этот микроорганизм служит причиной пневмонии у грудных детей и стариков, больных, находящихся в стационарах или интернатах, у людей с истощением, с ослабленным иммунитетом (особенно при нейтропении), с алкоголизмом. Фридлендеровская пневмония чаще развивается у детей и лиц в возрастелет. Это форма пневмонии возникает редко, но, как правило, отличается тяжелым течением. Воспалительные инфильтраты в легких быстро сливаются в обширное долевое поражение. Часто поражается правая верхняя доля. Характерно большое скопление экссудата и отек легочной паренхимы.

    Моракселла грамотрицательная коккобактерия в 1-2% случаев является причиной внебольничных пневмоний и, в основном, у пациентов, страдающих сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Моракселла является нормальным обитателем рото- и носоглотки. Отличительной особенностью этого возбудителя является значительная распространенность штаммов, резистентных к бета-лактамным антибиотикам.

    Легионеллы вызывают внебольничную пневмонию в 2-8% случаев и являются грамотрицательными аэробами.

    Первичную грибковую пневмонию вызывают чаще всего Blastocystis hominis, Histoplasma capsulatum или Сoccidiodes immitis, реже - виды Сandida, Cryptococcus, Aspergillus или Mucor. Она может быть осложнением СПИДа или антибактериальной терапии, особенно у больных с нарушением защитных механизмов в связи с заболеванием или терапией иммунодепрессантами.

    Возбудитель Pneumocystis jiroveci обычно находится в дремлющем состоянии в легких человека, но вызывает заболевание при ослаблении иммунологической защиты и может передаваться от больного другим людям. Почти все пациенты с пневмоцистной пневмонией страдают иммунодефицитом, чаще всего нарушением клеточного иммунитета (например, при злокачественных заболеваниях крови, лимфопролиферативных заболеваниях, противоопухолевой химиотерапии и при СПИДе). Примерно у 60% ВИЧ-инфицированных пациентов и более чем у 80% больных СПИДом развивается пневмоцистная пневмония.

    Анаэробные бактерии входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Пневмонии, обусловленные этими патогенами, развиваются в результате массивной аспирации содержимого верхних дыхательных путей у больных с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением сознания, глотания; у пациентов, страдающих алкоголизмом, наркоманией, злоупотребляющих снотворными, транквилизаторами. Наличие кариеса или заболеваний парадонта у этих больных значительно увеличивает риск аспирации больших количеств анаэробных бактерий и возникновения аспирационной пневмонии.

    Синегнойная палочка редко вызывает внебольничные пневмонии. Инфекция может распространяться благодаря аспирации и гематогенным путем. Как правило, внебольничные пневмонии, причиной которых является синегнойная палочка, развиваются у больных с бронхоэктазами, муковисцидозом, а также у пациентов, получающих терапию кортикостероидами. Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, отличаются тяжелым течением и высокой летальностью.

    Инфекции нижних отделов респираторного тракта вызываются многими вирусами, но преобладание того или иного из них зависит от возраста человека и эпидемиологической обстановки. У грудных детей наиболее частыми возбудителями являются: респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы парагриппа, гриппа А и В, иногда риновирус и коронавирусы. Среди здоровых взрослых часто обнаруживаемыми патогенными вирусами являются вирусы гриппа А и В. К патогенам, вызываемым заболевание у пожилых людей, относятся вирусы гриппа, парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус. У больных с подавленным клеточным иммунитетом нередки легочные инфекции, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса.

    Клиника и осложнения

    • Основные симптомы

    Симптомами пневмонии являются: слабость (сопровождается потливостью), кашель, одышка, боль в грудной клетке. У старших детей и взрослых кашель продуктивный, у маленьких детей и пожилых пациентов - кашель сухой, непродуктивный. Одышка умеренная, развивается при физической нагрузке; редко в покое. Боль в грудной клетке связана с плевритом и возникает на стороне поражения. Пневмония может манифестировать с болей в животе, если очаг поражения локализован в нижней доле легкого.

    Клинические проявления пневмонии зависят от возраста пациента: у маленьких детей первыми симптомами заболевания могут быть беспокойство и раздражительность, у пожилых людей может быть спутанность сознания и притупление болевой чувствительности.

    Все ранние симптомы развивающейся пневмонии можно разделить на две группы:

    1. общеинтоксикационные - повышение температуры тела, ознобы, головная боль, общая и мышечная слабость
    2. бронхолегочные: боли в грудной клетке, кашель, одышка, отделение мокроты.

    Основные клинические проявления пневмонии

    • Кашель - вначале бывает сухим, но, как правило, вскоре становится продуктивным, с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови
    • Одышка - обычно при физической нагрузке, но при усилении дыхательной недостаточности частота дыхания может достигать 20-45/мин
    • Боль в груди - возникает при дыхании, на стороне поражения (плеврит). Боль может иррадиировать и при воспалении нижней доли легкого вызывать подозрение на гнойный процесс в брюшной полости.
    • Повышенная температура тела - температура быстро повышается до 39-40° C
    • Слабость - кроме слабости и общего недомогания пациента с пневмонией беспокоят и другие симптомы: тошнота, рвота, мышечные боли
    • Повышенное потоотделение по ночам.
  • Клинические особенности при различных формах пневмонии

    Клиническая картина пневмонии имеет свои особенности при различных формах. Наиболее распространенной считается клиника крупозной и очаговой пневмоний.

    В типичных случаях заболевание характеризуется внезапным началом, быстрым развитием, тяжелым течением, критическим разрешением. Крупозная пневмония начинается с сильного озноба, температура повышается до 40° С. Лицо пациента гиперемировано. Возникает головная боль, боли в боку, одышка. Появляется кашель со «ржавой» мокротой. При благоприятном течении (эффективном лечении) на 7-10-й день болезни наступает кризис, характеризующийся резким снижением температуры, прекращением одышки и улучшением самочувствия.

    Начало бронхопневмонии постепенное и растянутое во времени. Часто очаговая пневмония возникает как осложнение перенесенного ОРВИ, острого бронхита или обострения хронического. В течение нескольких дней больной отмечает повышение температуры тела до 38,0-38,5° C, насморк, слезотечение, кашель с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, недомогание и общую слабость, что расценивается как проявление острого трахеобронхита или ОРВИ. Разрешение происходит без критического перелома, характерного для крупозной пневмонии.

    Сначала течение заболевания напоминает грипп, сопровождается недомоганием, болью в горле, сухим кашлем. По мере прогрессирования пневмонии тяжесть ее симптомов нарастает: могут быть приступы кашля с отделением мокроты - слизистой, слизисто-гнойной, или с прожилками крови. Заболевание развивается постепенно.

    Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела (до 39°C и выше), ознобов, симптомов выраженной интоксикации (резкой слабости, головной боли, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах). В тяжелых случаях возникает тошнота, рвота, нарушение сознания. В течение суток к этим явлениям присоединяются умеренные признаки ринита (насморк, слезотечение, заложенность носа) и трахеобронхита (сухой, мучительный кашель, неприятные ощущения за грудиной).

    Грипп осложняется пневмонией в первые три дня от начала заболевания. Кашель сопровождается отделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови; появляется одышка, цианоз, боли в грудной клетке.

    Парагрипп начинается постепенно, с небольшого недомогания, познабливания, головной боли и повышения температуры тела до 37,5-38°C. Развиваются симптомы острого ларингита: боль в горле, лающий кашель, голос становится грубым, охриплым. Если парагрипп осложняется пневмонией, состояние больного ухудшается: повышается температура тела, развивается интоксикация, появляется одышка, цианоз, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, иногда с примесью крови.

    Возникновение пневмонии на фоне аденовирусной инфекции сопровождается новым повышением температуры тела, интоксикацией, усилением кашля, иногда появлением одышки. Одновременно сохраняются характерные клинические проявления аденовирусной инфекции (конъюнктивит, фарингит, лимфоаденопатия).

    Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) поражает в основном мелкие бронхи и бронхиолы. Наиболее характерными клиническим проявлениями РС-вирусной инфекции являются развитие бронхиолита и бронхита. Возникновение пневмонии на фоне РС-вирусной инфекции сопровождается усилением интоксикации, гипертермии, нарастанием симптомов дыхательной недостаточности.

    Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) в большинстве случаев является возбудителем госпитальной пневмонии у больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также у пациентов, получающих респираторную поддержку в виде ИВЛ.

    Внебольничные пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, развиваются у больных с бронхоэктазами, муковисцидозом, а также у пациентов, получающих терапию кортикостероидами.

    Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и ознобов. Быстро нарастает интоксикация, дыхательная недостаточность, развивается артериальная гипотензия. Отмечается кашель с отделением гнойной мокроты, кровохарканье.

    У большинства больных в анамнезе отмечаются эпизоды повышения температуры тела, одышка и сухой непродуктивный кашель, развивающийся подостро, за несколько недель, или остро, за считанные дни. На рентгенограмме грудной клетки находят прикорневые инфильтраты. Чаще всего данная форма пневмонии развивается у больных с иммунодефицитами. Примерно у 60 % ВИЧ-инфицированных развивается пневмоцистная пневмония.

    Аспирационная пневмония возникает вследствие попадания жидкости или твердых частиц в нижние дыхательные пути. Аспирация может возникать и у здоровых людей, но у них аспирированный материал, как правило, легко и без последствий удаляется под действием нормальных защитных механизмов. Аспирационная пневмония включает три синдрома, зависящих от природы аспирированного материала.

    Возникает при попаданим в дыхательные пути и респираторные отделы легких соляной кислоты желудка - синдром Мендельсона. У больного остро возникают: одышка, цианоз, бронхоспазм, повышение температуры тела, кашель с мокротой (нередко розовой и пенистой).

    Большой объем аспирата или наличие в нем крупных частиц приводят к механической обструкции дыхательных путей.

    Выделяют легочные и внелегочные осложнения пневмонии, влияющие на клиническое течение и план лечения.

    • дыхательная недостаточность
    • плеврит и/или эмпиема плевры
    • абсцесс легких
    • острый респираторный дистресс-синдром
    • пневмоторакс.

    Кроме того возможны поздние осложнения (после клинического выздоровления), влияющие на дальнейший прогноз

    Диагностика

    Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у пациента имеется лихорадка, в сочетании с жалобами на кашель, одышку и/или боли в грудной клетке. В этом случае необходимо провести аускультацию и рентгенологическое исследование легких.

    • Цели диагностики
      • Подтвердить диагноз пневмонии.
      • Определить локализацию и распространенность процесса.
      • Определить показания к госпитализации (для внебольничной пневмонии).
      • Оценить степень тяжести и факторы риска развития осложнений для последующего определения схемы антибактериальной терапии.
    • Методы диагностики
      • Анамнез

        Клинические симптомы пневмонии достаточно неспецифичны. Лихорадка, кашель, слабость наблюдаются при разных инфекциях органов дыхания. Появление на фоне этих симптомов одышки при физической нагрузке, а также болей в грудной клетке (характерных для плеврита) более типично для развития пневмонии. Возникновение одышки в покое свидетельствует о прогрессировании заболевания.

        Развитие озноба может свидетельствовать о пневмококковой пневмонии. Острое начало болезни и быстрое ухудшение симптомов заболевания более характерны для бактериальной пневмонии.

        При пневмонии, вызванной разными возбудителями, диагностическое значение имеет оценка мокроты. Так, при пневмококковой пневмонии мокрота - с примесью крови, или имеет «ржавый» оттенок. При пневмониях, вызванных Pseudomonas, гемофильной палочкой, мокрота приобретает зеленый цвет. У пациентов с инфекцией, причиной развития которой являются анаэробные микроорганизмы, мокрота имеет неприятный запах. В мокроте больных пневмонией, вызванной клебсиеллами, могут появляться сгустки крови.

        При физикальном обследовании больного пневмонией выявляют следующие признаки

        • При аускультации выслушивается локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация.

        Нормальное дыхание, - крепитации, характерные для пневмонии.

      • Притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого.
      • Усиление бронхофонии и голосового дрожания.

      Физикальные симптомы могут отсутствовать примерно у 20% больных.

      Рентгенография органов грудной клетки, выполненная в двух проекциях, является основным методом диагностики пневмонии.

      Оценивают следующие критерии, свидетельствующие о характере заболевания

      • Наличие очаговых и инфильтративных теней.
      • Локализация и распространенность инифльтрации.
      • Наличие или отсутствие полости деструкции.
      • Наличие или отсутствие плеврального выпота.
      • Изменение легочного рисунка.

      Стадия опеченения. Интенсивное затемнение, соответствующее пораженной доле. Границы затемнения четко выражены, что соответствует междолевой плевре. Междолевая плевра уплотнена (плеврит).

      Усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу. Усиление легочного рисунка ограничено (что типично для интерстициальной пневмонии) средними и нижними отделами. Поражение двустороннее, но картина асимметричная (что также типично для интерстициальной пневмонии).

      Лейкоцитоз > 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения 9 /л или лейкоцитоз > 25х10 9 /л являются неблагоприятным прогностическим признаками пневмонии. Лейкопения 9 /л - симптом возможного сепсиса. У пожилых пациентов лейкоцитоза может и не быть, однако это обстоятельство не снижает вероятность наличия пневмонии у таких больных.

      Повышение уровня глюкозы, С-реактивного белка, натрия, печеночных ферментов, а также признаки нарушения функции почек указывают на нарушения со стороны соответствующих органов и ухудшают прогноз.

      Микроскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибактериальных препаратов. Диагностическая ценность результатов исследований мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 10 5 КОЕ/мл.

      Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии до начала антибактериальной терапии двукратно (кровь берется из разных вен с интервалом в 10 мин. и более). Положительные результаты исследования получают редко, даже при пневмококковой пневмонии.

      Фибробронхоскопия применяется с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

      При всех вариантах пневмонии обязательным является проведение общеклинического обследования (анамнез и физикальные данные), рентгенологического исследования, клинического анализа крови.

      При тяжелой пневмонии дополнительно проводят посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты. При неэффективности проводимой терапии, для уточнения этиологии заболевания, проводят фибробронхоскопию с целью получения материала для микробиологического исследования.

      У пациентов с нарушениями иммунитета дополнительно выполняют: посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, фиброброхоскопию. Во время бронхоскопии получают образец легочной ткани как для гистологического исследования, так и для посева. Биопсия под прямым визуальным контролем дает возможность получать материал для исследования непосредственно из пораженных участков и обеспечивает самые точные диагностические результаты. В частности, откашливаемая мокрота не подходит для выявления анаэробов, поэтому материал для микробиологического исследования получают путем транстрахеальной аспирации или биопсии.

      Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается на основании сочетания изменений на рентгенограмме (долевая или очаговая инфильтрация) с двумя из следующих признаков

      • Остролихорадочное начало заболевания (температура выше 38° С).
      • Кашель с мокротой.
      • Одышка (чатота дыхания более 20/мин)
      • Аускультативные признаки пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация) .
      • Лейкопения менее 4*10 9 /л
      • Появление «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.
      • • Повышение температуры тела более 39° С.
        • Бронхиальная гиперсекреция.
        • PaO 2 менее 70 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или PaO 2 /FiO 2 240 мм рт.ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода)
      • Два или более из следующих признаков:
        • Кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии.
        • Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%
        • Лейкопения менее 4*10 9 /л
        • Гнойная мокрота или бронхиальный секрет (в мазке полморфноядерные лейкоциты более 25 в поле зрения при малом увеличиении).

      Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия.

      • Острая дыхательная недостаточность.
        • Частота дыхания более 30/мин.
        • Насыщение кислородом менее 90%
      • Гипотензия.
        • Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.
        • Диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст.
      • Двухстороннее или многодолевое поражение легких.
      • Острая почечная недостаточность.
      • Нарушение сознания.
      • Тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточностьстепени, цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность).
      • Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.).
      • Лейкопения 9 /л или лейкоцитоз > 25х10 9 /л.
      • Гемоглобин менее 100 г/л.
      • Гематокрит менее 30%

      Лечение

      • Цели лечения
        1. подавление возбудителя инфекции
        2. купирование симптомов заболевания
        3. разрешение инфильтративных изменений в легких
        4. устранение и профилактика осложнений.
      • Задачи лечения
        • проведение антимикробной терапии (центральная задача лечения).
        • проведение дезинтоксикационная терапии
        • улучшение дренажной функции бронхов
        • лечение осложнений.

      Лечение пневмонии предпочтительно проводить в стационаре, но при внебольничной пневмонии легкого течения терапия может проводиться в домашних условиях.

      • Показания для обязательной госпитализации при внебольничной пневмонии

      Госпитализация необходима при невозможности обеспечить в домашних условиях надлежащий уход и лечение. Показаниями к госпитализации служат следующие критерии тяжести состояния.

      • Физикальные данные
        • частота дыхания более 30/мин
        • диастолическое АД менее 60 мм рт.ст.
        • систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
        • ЧСС более 125 /мин
        • температура тела ниже 35,5° С или более 40° С
        • нарушения сознания.
      • Лабораторные показатели
        • лейкоциты периферической крови 9 /л или > 25х10 9 /л
        • гематокрит 176,7 мкмоль/л или мочевина крови > 7,0 ммоль/л.
      • Данные рентгенографии органов грудной клетки
        • инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле
        • наличие полости (полостей) распада
        • массивный плевральный выпот
        • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 суток внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит).

    Лечение также предпочтительно проводить в стационарных условиях при следующих ситуациях:

    • хронический бронхит или ХОБЛ
    • злокачественные новообразования
    • сахарный диабет
    • хроническая почечная недостаточность
    • хроническая сердечная недостаточность
    • хронический алкоголизм
    • наркомания
    • выраженный дефицит массы тела
    • цереброваскулярные заболевания

    При тяжелом течении пневмонии, которое может привести летальному исходу, больного следует госпитализировать в отделение реанимации или интенсивной терапии.

    • Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии
      • частота дыхания более 30/мин.
      • тяжелая дыхательная недостаточность и признаки утомления дыхательной мускулатуры
      • систолическое АД + + 9 /л, нейтрофилов меньше 80%, юных форм меньше 6%.
      • Улучшение рентгенологической картины (контрольное рентгенологическое исследование проводят черезнедели от начала заболевания).

      В большинстве случаев при успешном лечении улучшение самочувствия пациента наступает через 4-5 дней после начала антибиотикотерапии. Сохранение отдельных клинических и/или рентгенологических признаков заболевания не является показанием к продолжению лечения антибиотиками более установленных (в зависимости от клинической ситуации) сроков. Как правило, дальнейшая нормализация рентгенологической картины происходит самостоятельно. Однако, если, несмотря на клиническое улучшение, на рентгенограмме в течение 4 недель сохраняются очагово-инфильтративные изменения, необходимо провести обследование для уточнения причины медленного регресса симптомов.

      При вязкой, трудно отходящей мокроте применяют отхаркивающие препараты.

      При высокой температуре и выраженной интоксикации проводят жаропонижающую (метамизол натрия, парацетамол и дезинтоксикационную терапию (внутривенно, капельно вводят солевые растворы: изотонический раствор натрия хлорида до 1-2 л за сутки), 5% раствор глюкозы мл в сутки, поливинилпирролидон 400 мл в сутки, альбуминмл в сутки).

      При развитии бронхоспастического синдрома применяют бронхолитические препараты.

      При нетяжелом течении внебольничной пневмонии неизвестной этиологии проводят замену антибиотика на препарат другой группы или более широкого спектра действия.

      При ухудшающемся состоянии показана госпитализация, при которой необходимо уточнить этиологию (фибробронхоскопия в сочетании с бронхоальвеолярным лаважем позволяет в 90% случаев определить возбудителя) и исключить осложнения (плевральный выпот, эмпиему, абсцесс легкого). В дальнейшем проводится лечение с учетом выявленной микрофлоры.

      Прогноз

      У пациентов с неосложненными бактериальными пневмониями прогноз благоприятный. Прогноз ухудшается у больных пожилого возраста, при наличии у пациента сопутствующей патологии, симптомов дыхательной недостаточности; при нейтропении и сепсисе; при заболевании, вызванном клебсиеллами, легионеллами, резистентными штаммами пневмококков.

      Смертность пациентов с диссеминированным гистоплазмозом, не получавших терапию, составляет 80%; на фоне лечения этот показатель снижается до 25%. При кокцидиоидомикозе смертность среди ВИЧ-инфицированных больных составляет 70%. Пневмонии, вызванные Aspergillus или Mucor, приводят к летальному исходу в 50-85% случаев среди пациентов, перенесших трансплантацию органов и тканей.

      Профилактика

      С целью профилактики применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.

      • Лицам в возрасте старше 65 лет.
      • Лицам в возрасте до 65 лет с сопутствующими заболеваниями (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические легочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени).
      • Лицам в возрасте до 65 лет после удаления селезенки.
      • Лицам в возрасте старше 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
      • Ношение маски как защитного средства при контакте больными инфекционными заболеваниями дыхательных путей.
      • В качестве профилактики внутрибольничной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ, - проводить аспирацию секрета из подсвязочного пространства гортани.
      • Больным, находящимся на постельном режиме, - соблюдать полусидячее положение для снижения риска аспирации.