Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита. Туберкулезный перитонит. Классификация, клиника, диагностика, лечение

6699 0

Туберкулезный перитонит

В настоящее время встречается редко. Возникает большей частью вторично. Инфицирование брюшной полости происходит гематогенным путем из первичных внебрюшинных источников (легкие, перибронхиальные лимфатические узлы), а также переходом процесса из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом.

Клиническое течение туберкулезного перитонита хроническое, но может быть острым и подосгрым. Хроническая форма встречается наиболее часто. Чаще имеет место диффузный туберкулезный процесс на брюшине, специфические бугорки рассыпаны по париетальной и висцеральной брюшине. Вся брюшина гиперемирована, имеет отечный бархатный вид. Выделяют экссудативную, слипчивую, язвенно-казеозную и осумкованно-фиброзную формы туберкулезного перитонита, реже встречаются «сухие» формы туберкулезного перитонита.

При туберкулезном перитоните имеет место множественное воспаление туберкулезных бугорков на поверхности брюшины. В зависимости от того, какие процессы превалируют: экссудации или распада, развивается та или иная форма туберкулезного перитонита. Примерно2/3, всех случаев туберкулезного перитонита относится к экссудативной форме. Клиническая картина туберкулезного перитонита развивается исподволь, часто при наличии туберкулезного поражения и другой локализации.

Клиника экссудативного туберкулезного перитонита. Для этой формы перитонита характерно: увеличение живота (в результате накопления в брюшной полости экссудата), похудение, повышение температуры и выраженная чувствительность к туберкулину. Болезнь развивается постепенно. Боли носят разлитой приступообразный характер и часто сопровождаются диспепсическими явлениями (поносы). При значительном (несколько литров) скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, что свидетельствует о нарушении гемодинамики. Перкуссия живота при этом выявляет притупление. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Экссудативный перитонит в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно.

Для слипчивой формы туберкулезного перитонита характерно волнообразное течение. При обострении состояние больного резко ухудшается, наблюдается выраженная лихорадка. Больные отмечают изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость, неустойчивый стул. В отличие от болей при экссудативной форме туберкулезного перитонита, разлитые приступообразного характера боли здесь носят более постоянный и интенсивный характер.

Иногда может отмечаться частичная НК. При нерезко выраженном напряжении мышц брюшной стенки удается прощупать плотные инфильтраты различной формы и величины, не имеющие четких границ. При перкуссии определяется чередование тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).

При казеозной форме иногда внутрибрюшинные инфильтраты сливаются с брюшной стенкой в области пупка и при размягчении казеозных масс вскрываются наружу с образованием свища. Отмечаются симптомы НК. Для всех форм туберкулезного перитонита характерны неопределенные боли в животе в течение длительного времени, особенно в области пупка, картина туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура, ночные поты, плохой аппетит, быстрая утомляемость, беспричинные поносы, постоянное вздутие живота.

Из осложнений часто встречается рубцовое сужение ТК, которое проявляется продолжительными болевыми схватками в животе и плохим опорожнением кишечника. Может развиваться и картина полной острой НК.

Лечение можно осуществить консервативным и оперативным способом. При консервативном лечении больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую пищу, климатотерапию, физиотерапевтическое лечение, стрептомицин, фтивазид, тубазид, солюзид, ПАСК. Обычно такое лечение дает положительный эффект, за исключением тех случаев, когда процесс носит характер осумкованного фиброзного и ггрободного перитонита. В связи с широким применением противотуберкулезных препаратов, обладающих хорошим терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при прободном перитоните и угрожающей НК.

Хронический неспецифический перитонит

Хронический неспецифический перитонит встречается реже туберкулезного перитонита. При этом перитоните больных беспокоят болевые схватки в животе после приема пищи, вздутие живота и задержка опорожнения кишечника. При операции выявляется конгломерат кишечных петель, беспорядочно сращенных друг с другом и заключенных в осумкованную фиброзно-рубцовую пластину. Такой «сросток» кишок почти не устраним и требует консервативное (физиотерапевтическое) лечение.

Адгезивный (слипчивый) перитонит

При этом нечетко отграниченном перитоните развивается спаечный (слипчивый) процесс в брюшной полости между соприкасающимися поверхностями брюшины. Слипчивые процессы — это остаточные явления воспалительных процессов различного происхождения. Эти спаечные процессы часто становятся причиной НК.

Внутрибрюшинные сращения по их виду делят на пять групп:
1) плоскостные;
2) пленчатые;
3) шнуровидные;
4) тракционные;
5) трансформативные (сальниковые).

Такое название последнего вида сращений обусловлены тем, что сальниковые спайки отличаются большим полиморфизмом — структура сальника под влиянием различных воздействий легко изменяется (трансформируется).

Необходимо отличать сращения воспалительного происхождения от врожденных сращений на почве аномалии развития брюшины. Врожденные сращения и складки брюшины имеют более нежный вид с блестящей поверхностью и четкие границы. Воспалительные сращения более грубые, иногда очень плотные. Они отличаются своим цветом: свежие — красновато-серые, старые — матово-серые. Наиболее частой причиной сращений являются воспалительные процессы (туберкулез, асептический воспалительный процесс при различного рода травмах, в том числе операционной).

У ряда больных такое слипчивое поражение брюшины может сопровождаться хроническим накоплением слизи между кишечными петлями. Клиническая картина такого слипчивого слизистого перитонита (mucoperitonitis adhesiva) весьма сходна с описанным перитонитом. При ограничении процесса большим сальником его пряди оказываются узловато-рубцово измененными [П.Н. Напалков и соавт, 1976]. В центре нередко выявляются участки жирового некроза.
Клиническая картина при адгезивных процессах может быть разнообразной. Иногда больные совсем не предъявляют жалоб. В ряде случаев наблюдаются различные нарушения функций ЖКТ от запоров до хронической НК. Иногда возникает картина острой НК.

Частым симптомом внутрибрюшинных сращений являются боли, которые могут носить разнообразный характер. Усиление болей наступает в зависимости от метеоризма, еды, мышечных напряжений и других факторов. Боли могут быть обусловлены растяжением сращений при усиленной кишечной перистальтике и т.д. При явлениях НК (обусловленных спаечным процессом) показано оперативное вмешательство по жизненным показаниям. В остальных случаях показания к операции ставятся осторожно, так как после разделения сращений через различные промежутки времени возникают новые, часто обусловливающие еще больше жалоб.

При разделении спаек требуется тщательная перитонизация и гемостаз. В ряде случаев приходится прибегать к наложению обходных анастомозов в местах сращений, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого. При обширных спаечных процессах, нередко повторно возникающих явлениях спаечной НК рекомендуется применять операцию Нобля, которая дает хорошие результаты, особенно у тех больных, которые считались неизлечимыми и много раз подвергались оперативным вмешательствам.

При воспалении придатков матки процесс часто ограничивается малым тазом, но может распрсчлраняться на другие участки брюшины, и тогда возникает неспецифический и специфический перитонит гинекологического происхождения. Последний протекает так же, как и перитонит при других наиболее частых источниках инфекции.

Пельвиоперитонит протекает относительно благоприятно (доброкачественно). Наблюдающиеся в начале болезни тупые боли внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура тела под влиянием антибиотикотерапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается и наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита боли постепенно нарастают, появляются симптомы гнойной интоксикации, высокая температура, что требует оперативное вмешательство.

Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококковой микрофлорой. Микробы при этом проникают в брюшную полость из пораженных гонореей придатков матки. Для гонококкового перитонита характерно внезапное начало с болями, которые быстро распространяются на весь живот.

Процесс, как правило, ограничивается полостью малого таза. Больные при этом отмечают интенсивные боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул, повышение температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляется симптом Блюмберга—Щеткина. При прямокишечном и влагалищном исследовании выявляют признаки воспаления тазовой брюшины. Из половой щели отмечают выделение серозно-гнойного характера. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазка из цервикального канала. Для диагностики важно выяснить тесную связь возникновения заболевания с менструальным периодом. Несмотря на бурное течение, обычно не наблюдается тяжелой интоксикации.

Лечение консервативное. Назначают холод на живот, антибактериальные лекарства, возвышенное положение туловища в кровати, детоксикацию организма. Исходы обычно хорошие. Прогноз всегда бывает благоприятным.

Послеродовые перитониты

В практике чаше всего послеродовый перитонит развивается на фоне вялой послеродовой инфекции. При таком перитоните температура тела повышается до 39 °С, появляются озноб, тошнота, редко рвота. Пульс учащается до 120-140 уд./мин. Язык становится сухим. При послеродовом перитоните напряжение брюшной стенки может отсутствовать.

Отмечаются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации. Симптом Блюмберга—Щеткина выражен слабо. Редко отмечается задержка стула и газов. Нередко появляется зловонный септический понос. При влагалищном исследовании выявляется болезненность матки и придатков. При скоплении гноя в дугласовом пространстве определяется болезненный инфильтрат.

Лечение оперативное.

Пневмококковый перитонит

Пневмококковый перитонит по своей этиологии и клиническому течению отличается от других видов острого перитонита. Это заболевание преимущественно детского возраста. Мальчики в пять раз чаще болеют пневмококковым перитонитом, чем девочки. Частота пневмококкового перитонита составляет 0,6% от всех поступивших в хирургический стационар детей по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Заболевание вызывается диплококком типа пневмококк. Инфекция внедряется гематогенным путем. Допускается возможность проникновения инфекции энтерогенным путем и через влагалище [СД. Терновский, 1979].

Для пневмококкового перитонита характерно острое начало с болями в животе и рвотой. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, однако не столь резко, как при перитонитах иной этиологии. Характерна высокая (до 40 °С) температура.

Частым и патогномоничным признаком считается наличие поноса. Как правило, имеется отчетливый цианоз губ и герпес. Наблюдается необычно высокий лейкоцитоз (40 тыс.). Часто имеет место бронхит.

При пневмококковом перитоните спустя 4-5 дней, в отличие от других перитонитов, может наступить медленное формирование ограниченного перитонита (гнойника). В тех случаях, когда никаких сомнений в диагнозе нет, можно от операции воздержаться и проводить консервативное антибактериальное лечение. В тех случаях, когда имеется хотя бы малейшее сомнение в этиологии перитонита, показано неотложное оперативное вмешательство.

Воспаление брюшины возникает вследствие общей лимфогематогенной диссеминации или является осложнением при туберкулезном заболевании различных органов (позвоночника, половых органов, кишечника, плевры, легких и др.) Чаще, однако, воспаление брюшины сопровождает туберкулез лимфатических узлов брюшной полости. По патологоанатомической картине и клиническому течению различают три формы перитонитов: экссудативную, слипчивую, или пластическую, и язвенно-казеозную.

Экссудативный перитонит характеризуется наличием серозного или, реже, серозно-фибринозного экссудата. Обычно, наряду с экссудатом, на брюшине имеются милиарные бугорки или отдельные участки гиперемии и кровоизлияния.

Слипчивый, или пластический, перитонит обычно образуется как исход экссудативного перитонита в результате образований обширных спаек и сращений между органами брюшной полости. В раннем детском возрасте слипчивый перитонит наблюдается относительно чаще, чем экссудативный, и представляет чрезвычайно серьезное заболевание, нередко кончающееся неблагоприятным исходом.

В результате развития слипчивого перитонита в брюшной полости образуются конгломераты, состоящие из спаянных между собой петель кишок, лимфатических узлов, сальника. Иногда среди спаек отмечается осумкование экссудата.

Казеозно-язвенный перитонит характеризуется наличием участков творожистого некроза, которые располагаются среди спаек и сращений и нередко имеют наклонность к распаду казеозных масс с образованием каловых свищей с прорывом наружу.

Клиническая картина экссудативного перитонита характерна. На фоне повышенной температуры, общей слабости, похудания, болей в животе различной интенсивности, иногда нерезких желудочно-кишечных расстройств (поносов или запоров) и нарастающей одышки начинает увеличиваться живот. Последний принимает грушевидную форму и может достигнуть огромных размеров. Пупок вначале сглаживается, затем выпячивается, кожа растягивается, становится гладкой, сухой, и на ней выступает расширенная сеть подкожных вен живота.

Перкуторно вместо нормального тимпанического звука определяется тупость. Границы экссудата меняются в зависимости от положения больного, располагаясь в отлогих местах. В положении стоя верхняя граница тупости определяется горизонтальной линией. При малом количестве экссудат легче определить в коленном и локтевом положении; он располагается при этом в области пупка. В местах тупости отмечается флюктуация. Брюшина в складку не захватывается, поверхность ее иногда бывает мелкобугристой. Средняя и глубокая пальпация не удается. Паренхиматозные органы, обычно значительно увеличенные, определяются с трудом, иногда лишь путем баллотирующей пальпации. Серозный перитонит обычно протекает благоприятно и нередко заканчивается полным рассасыванием экссудата, если не переходит в слипчивую форму.

При слипчивом перитоните живот увеличен неравномерно, напряжен. Иногда напряжение достигает очень большой степени («панцирный живот»). При этой форме может иметь место феномен «шахматной доски», т. е. перкуторно определяется чередование участков тимпанита с притуплением. В полости живота пальпируются тяжевидные и опухолевидные образования, иногда отмечается ограниченная флюктуирующая опухоль. Изредка определяется шум трения брюшины. В некоторых случаях развивается значительный метеоризм и усиленная перистальтика, видимая простым глазом, могут наступить явления непроходимости. Течение этой формы заболевания более длительное и менее благоприятное. Полное выздоровление наступает реже, обычно надолго остаются перивисцериты, утолщение брюшины и соответствующие нарушения функции внутренних органов.

Язвенно-казеозный перитонит наблюдается чаще у детей раннего возраста, осложняется свищами, иногда каловыми, что делает течение болезни неблагоприятным.

Диагноз туберкулезных перитонитов , особенно ограниченных, представляет определенную трудность. Диагностике помогают анамнестические данные, положительные туберкулиновые пробы, но они нередко при поражении серозных оболочек бывают ослабленными. Помогает микроскопическое исследование экссудата, показывающее лимфоцитоз, и положительные данные при бактериоскопической и биологической проверке.

При рентгенологическом исследовании кишечника с контрастной массой обнаруживаются местные деформации, фиксации и неровность органов, изменения конфигурации кишечника. На рентгенограмме иногда видны множественные горизонтальные уровни осумкованного экссудата.

Дифференциальный диагноз при экссудативном перитоните проводится с рахитом, кишечным инфантилизмом, болезнью Гиршпрунга, а также с доброкачественными опухолями и новообразованиями.

Лечение при перитонитах санаторное с длительным постельным, а затем щадящим режимом, с ограниченной физической нагрузкой. Питание так же, как и при туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости, полноценное, щадящее, без грубых остатков.

Комбинированное применение в течение 2-3 месяцев антибиотиков и химиопрепаратов (стрептомицина, ПАСК, фтивазида и тибона) в положенных дозах, способствует более быстрому рассасыванию экссудата и частично предупреждает развитие тяжелых хронических форм туберкулеза органов брюшной полости. При очень больших количествах экссудата могут наблюдаться расстройства кровообращения из-за сдавления брюшных сосудов. В таких случаях рекомендуется откачивание экссудата.

При пластическом перитоните иногда оказывает благоприятное действие осторожно примененная лучистая терапия (солнце, кварц, рентген). Лучистая терапия может применяться лишь при изолированных пластических перитонитах с хроническим течением при строгом врачебном контроле вследствие большой склонности первичного туберкулеза к генерализации при обострении.

Причинами являются острый прободной аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Чаще всего межкишечные гнойники развиваются как остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита.

Начало возникновения межкишечных абсцессов трудно установить ввиду наличия первичного заболевания. В фазе выздоровления больных от разлитого перитонита вновь появляются боли в животе соответствен по локализации гнойников, которые вначале не определяются, а затем пальпируются в виде мягких, эластических опухолевидных образований, иногда с флюктуацией в центре. Повышается температура, нарастает лейкоцитоз, иногда появляется рвота. Состояние может осложниться приступами ремитирующей кишечной непроходимости. Живот обычно остается мягким, только вблизи абсцесса определяется некоторая резистентность. Симптом Блюмберга - Щеткина, как правило, отсутствует. Абсцесс может прорваться в просвет кишки, в результате чего наступает самоизлечение. При прорыве его в брюшную полость могут развиться новые осумкованные гнойники или может возникнуть разлитой перитонит. Диагностика иногда трудна, особенно если не установлена связь с первичным заболеванием. При рентгенологическом исследовании могут определяться участки затемнения в проекции абсцессов.

Лечение межкишечных абсцессов вначале консервативное. После того как гнойник станет четко определяться и приблизится к передней брюшной стенке, показано оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс образуется вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата и может иметь различную локализацию. Принципы лечения аналогичны изложенным выше.

Перитониты гинекологического происхождения

В практике чаще всего приходится иметь дело с перитонитами , возникающими после родов и абортов. Послеродовой перитонит протекает медленно на фоне вялой послеродовой инфекции как септицемия средней тяжести. Температура тела повышается до 39°С, появляются озноб, тошнота, редко рвота. Пульс учащается до 120-140 в минуту. Язык становится сухим. Характерно, что напряжение брюшной стенки может полностью отсутствовать, живот остается мягким. Отмечаются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации. Симптом Блюмберга- Щеткина выражен слабо. Задержка стула и газов бывает редко. В большинстве случаев появляется упорный (частый) зловонный септический понос.

При вагинальном исследовании обнаруживается болезненность матки н придатков. При скоплении гноя в дугласовом пространстве определяется инфильтрат. Клиническая картина послеабортного перитонита обычно мало отличается от таковой острого гнойного перитонита.
Лечение оперативное. Чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление.

Туберкулезный перитонит

Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатических узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфатических узлов брюшной полости. Течение чаше хроническое, но может быть острым или подострим. Различают экссудативную, слипчивую, язвепно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы перитонита.

Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптомами: увеличением живота за счет накопления в брюшной полости экссудата, похуданием, повышением температуры и выраженной чувствительностью к туберкулину. Развитие болезни происходит постепенно. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явлениями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве случаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.

Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выраженная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативной форме перитонита они более постоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда картина частичной кишечной непроходимости.

В тех случаях, когда напряжение мышц живота выряжено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период болевого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередование тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).
Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПЛСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и прободного перитонита). В настоящее время в связи с применением противотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при прободном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.

Воспалительные инфильтраты , абсцессы и флегмоны в забрюшинной пространстве, как правило, связаны с заболеваниями или повреждениями забрюшинных органов: почки (паранефрит), женских половых органов (параметрит), кишечника (иараколнт), ретроцекального червеобразного отростка (парааппендицит). Клиническая картина типична для острых воспалительных процессов.
Лечение состоит во вскрытии и дренировании гнойника.

Хронический и туберкулезный перитонит — это такие патологии в следствии которых в первом случае в течение долгого времени имелся застойный асцит.А туберкулезный перитонит эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита.

Эта патология, встречается очень редко. Относительно часто находят его при вскрытии больных, у которых в течение долгого времени имелся застойный и потому повторно производились проколы. В редких случаях хронический перитонит присоединяется к тяжелым заболеваниям (язвенным процессам) в кишечнике. Так, например, иногда он наблюдается после брюшного тифа.

Помимо этого, хронический перитонит может развиться как следствие острого перитонита. Подобный исход хотя и редко, но все же иной раз встречается в более легких, не ведущих сразу к смерти формах острого воспаления брюшины. Осумкованные перитонитические экссудаты часто, как это явствует из вышеизложенного, принимают хроническое течение.

Весьма неясно происхождение тех случаев, которые без видимой причины протекают с самого начала хронически. Иногда повод, по всей видимости, дает травма живота; в других случаях в основе болезни лежат особые конституциональные влияния (алкоголизм и т. д.), которым можно было бы приписать причинное значение.

Обычно у детей, но также и у взрослых наблюдаются иногда подобные простые экссудативные перитониты (с серозным экссудатом). Вполне возможно, что здесь играют роль различные возбудители воспаления. По частоте первое место принадлежит туберкулезным перитонитам. Аналогично плевриту многие случаи по-видимому первичного „простого» перитонита оказываются впоследствии туберкулезными.

Туберкулезный перитонит

Эта патология является вообще наиболее частой формой хронического перитонита. Часто он представляет собою частичное проявление уже неоднократно нами упоминавшегося туберкулеза серозных оболочек. В этих случаях он возникает при переходе туберкулезного процесса с плевры через грудобрюшную преграду. Другая возможность происхождения туберкулезного перитонита заключается в заражении брюшины с соседних, пораженных туберкулезом органов.

Наиболее часто источником заражения служат туберкулезные язвы кишечника или пораженные туберкулезом позадибрюшинные и брыжеечные лимфатические железы. Нередко туберкулезный перитонит развивается у женщин как осложнение туберкулеза половых органов. При туберкулезе матки находят иногда туберкулез труб, возникший вследствие прямого распространения процесса. Отсюда туберкулезные бациллы попадают непосредственно в брюшную полость и дают повод к развитию туберкулезной инфекции.

В заключение следует упомянуть, что при общем милиарном туберкулезе на брюшине могут возникнуть в большом количестве бугорки, которые, однако, как правило, не имеют особого клинического значения.

Раки различных органов, давая метастатические высыпания на брюшину, могут повести к распространенным хроническим воспалениям ее (peritonitis carcinomatosa) (см. пиже).

Патологическая анатомия

• В тяжелых случаях хронического перитонита брюшина большей частью заметно утолщена. Очень многочисленны и распространены различные сращения кишечных петель друг с другом и с соседними органами. Образовавшиеся сращения часто еще рыхлы и легко отделимы, но бывает, что свернувшийся клубок кишек распутать довольно трудно.
• Печень и селезенка заключены иногда в крепкие, плотные капсулы, обладающие твердостью хряща и внешностью сахарной головы.
• В сальнике и брыжейке заметны иногда значительные явления сморщивания. Они часто плотно срастаются с брюшными органами (peritonitis obliterans, р. dejormans). Благодаря этому сальник может превратиться в один единственный толстый тяж.
• Жидкий экссудат встречается в незначительных количествах, а иногда и совсем отсутствует. При простом хроническом перитоните он имеет обычно мутный, серозный, гораздо реже жидкий гнойный характер.
• В жидкости часто находятся остатки фибринозных масс. Если при жизни больного делались повторные проколы живота, то на внутренней поверхности брюшной стенки отдельные места уколов распознаются по наступившим кровоизлияниям, сращениям и т. д.
• В редких случаях после прокола при асците наблюдалась своеобразная форма хронического перитонита, при которой почти вся брюшина была покрыта новообразованными, пронизанными большими кровоизлияниями, отложениями фибрина хронический геморрагический перитонит с образованием гематом (Фридрейха) .

При туберкулезном заболевании брюшины в клиническом отношении целесообразно различать две формы:

• туберкулез (острый и хронический) брюшины (протекающий большей частью хронически)
  • Брюшина покрыта многочисленными маленькими милиарными или несколько большими (до величины горошины) бугорками, при чем, однако, нет сколько-нибудь значительных воспалительных изменений
• туберкулезный перитонит.
  • Наоборот, при настоящем туберкулезном пери­тоните воспалительные изменения на брюшине, в том виде, в каком они были описаны выше, выражены обычно довольно резко. Иногда только более точное микроскопическое исследование с целью определения бугорков и творожистого распада в воспалительном новообразовании позволяют уверенно установить туберкулезный характер воспаления. Туберкулезный перитонит принимает обычно хроническое течение, так что часто приводит к многочисленным плотным сращениям отдельных брюшных внутренностей. Количество жидкого экссудата иногда довольно значительно, в некоторых же случаях, наоборот, невелико.
  • При туберкулезном перитоните, так же, как и при туберкулезном плеврите, экссудат имеет нередко кровянистый характер. При долго длящемся туберкулезе брюшины сальник часто утолщен и вся брюшная полость выполнена опухолевидными массами (лимфатическими железами и т. п.). Иногда встречаются ограниченные туберкулезные заболевания брюшины. Здесь следует прежде всего упомянуть уже описанный выше илеоцекальный туберкулез. Из важнейших сопутствующих процессов, помимо туберкулеза других органов, следует назвать частое сочетание туберкулезного перитонита с .

Симптомы и течение болезни. Диагноз

Если хронический перитонит развивается из острого, то тяжелые явления последнего постепенно смягчаются, в то время как ряд других симптомов остается в том же положении. В остальных случаях хронического перитонита болезнь вначале развивается постепенно, как бы подкрадываясь.

Чувствительность живота никогда не достигает такой высокой степени, как это бывает при остром перитоните. Правда, иногда больные жалуются на тупые боли и ощущение давления в брюшной полости, но нередко боли совершенно или временно отступают на задний план. При объективном исследовании живота, как правило, находят умеренное вздутие его, часто не совсем равномерное, при чем отдельные, более вздутые кишечные петли выступают особенно рельефно.

В некоторых случаях вздутие живота совершенно отсутствует. Живот представляется плоским или впавшим, и брюшные покровы тверды и напряжены. Более значительное вздутие живота наступает тогда, когда количество жидкого экссудата увеличивается, или если развиваются распространенные туберкулезные новообразования.

Пальпация при некоторых формах хронического перитонита дает ряд характерных данных. Вышеупомянутые утолщения сальника и разно­образные соединительнотканные сращения между кишечными петлями прощупываются нередко в виде своеобразно резистентных мест и неровных выступов.

Превратившийся в комок сальник и опухшие лимфатические железы дают иногда ощущение настоящих опухолей. Следует еще упомянуть, что нередко, особенно при туберкулезном перитоните, удается прощупать нижний край увеличенной печени. Наоборот, в других случаях хронического перитонита анатомические изменения имеют такой характер, что сами по себе недоступны пальпации или затушевываются напряженными брюшными стенками, а также наличием жидкого экссудата.

Более значительные количества экссудата можно обнаружить, благодаря большему вздутию живота, посредством флюктуаций и перкуссии. При этом жидкость вследствие сращений и склеиваний кишек друг с другом не дает в общем значительных смещений при перемене положения больного. Это обстоятельство весьма ценно для дифференциального диагноза между перитонитическим экссудатом и свободным асцитом.

Нередко также перкуторный звук в значительной части живота притуплен, при чем нет значительного выпотевания жидкости. Это обстоятельство бывает вследствие утолщений брюшины, фибринозных отложений и т. д. Иногда в области печени прослушиваются перитонитические шумы трения.

Уже упоминалось, что вследствие натяжения и перегибов кишки при хроническом перитоните развиваются симптомы кишечного сужения. Перегибы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящего протока могут повести к затяжной желтухе.

Мы описали одновременно объективные симптомы простого хронического и туберкулезного хронического перитонитов, потому что явления со стороны брюшной полости при этих заболеваниях одни и те же
.

Установить, что имеющийся налицо хронический перитонит носит туберкулезный характер, можно только после рассмотрения ряда других моментов. Принимаются во внимание общий habitus больного и этиологические моменты (наследственность, прежние туберкулезные заболевания).

Весьма важно точное исследование грудных органов. Если одновременно находят признаки туберкулеза легких или плеврита, то с большей степенью вероятности надо признать, что хронический перитонит тоже туберкулезного характера.

Очень важны также наличие лихорадки и состояние пульса. Затяжная гектическая лихорадкт и продолжительная высокая частота пульса при умеренной лихорадке должны всегда возбудить подозрение на туберкулез. Чрезвычайно важен также характер экссудата, так как при туберкулезном перитоните преимущественно (пробная пункция) встречаются лимфоцитоз и примесь крови.

Однако при туберкулезном перитоните может быть также серозный экссудат, как это наблюдается при обыкновенном туберкулезном плеврите. Туберкулезные бациллы при туберкулезном перитоните в экссудате обычно не обнаруживаются.

Диагноз простого туберкулеза брюшины, без наличия одновременных значительных воспалительных изменений ее, большей частью затруднителен, нередко совершенно невозможен. Боли и чувствительность живота к давлению часто совершенно отсутствуют. Обычно существует только умеренное, зависящее от скопления жидкости, вздутие живота.

Если его находят у больных, которые страдают какими-либо другими определенными туберкулезными заболеваниями, то всегда возникает подозрение на простой туберкулез брюшины.

Нередко наблюдалось и представляет собою значительный интерес выше опоминавшиеся уже сочетание туберкулезного перитонита с циррозом печени. К явлениям хронического перитонита (боли, лихорадка) присоединяются еще признаки застоя в воротной вене (опухоль селезенки). Скопление жидкости в брюшной полости довольно значительно. Нередко больные являются определенными алкоголиками.

По нашему мнению, представляет собою первичное заболевание, которое в сочетании с общими последствиями алкоголизма обусловливает повышенное расположение к туберкулезной инфекции. Мне приходилось также наблюдать комбинацию сифилитической сморщенной печени с туберкулезным перитонитом. В других случаях туберкулезного перитонита хроническая туберкулезная инфекция может сама по себе быть также причиной одновременного цирроза печени.

Особого описания заслуживает уже упоминавшийся выше хронический перитонит у детей. Прежде всего мы можем указать описанный некоторыми авторами и не раз наблюдавшийся нами отчетливый, иногда даже довольно значительный, асцит у детей (от 2 до 10 лет). Причины его выяснить не удается, и через несколько месяцев он совершенно исчезает.

Дети при этом бывают большей частью бледнее, слабее, чем обычно, немного худеют, но более или менее значительные местные явления наблюдаются у них редко. Лихорадка может совершенно отсутствовать. Ввиду того, что эти случаи часто переходят в выздоровление, выяснить определенную анатомическую подкладку страдания не удается.

Вероятно, мы имеем дело преимущественно с легкой формой простого хронического перитонита. Однако само собой разумеется, что в основе асцита могут лежать и другие заболевания (врожденные сифилитические заболевания печени и т. д.).

Туберкулезный перитонит играет важную роль у детей как частичное проявление туберкулеза органов живота, который раньше носил название tabes mesaraica (atrophia mesaraica). Своим исходным пунктом, как уже упоминалось выше, туберкулез в этих случаях имеет кишечник. Обычно поэтому , брюшины, печени и брюшинных лимфатических желез находят одновременно.

Клинические явления: вздутие и болезненность живота, скопление в нем жидкости и т. д. зависят часто главным образом от туберкулезного перитонита. Сюда присоединяются нередко упорные , которые зависят от туберкулезных язв в кишках, затяжная интермиттирующая лихорадка, исхудание, малокровие, иногда также туберкулезные заболевания других органов (легкие, плевра, мозговые оболочки). Наоборот, в других случаях туберкулез ограничивается, исключительно органами живота.

Относительно дальнейшего течения хронического перитонита нам остается добавить немногое. Если мы имеем дело с простым хроническим перитонитом, то полное выздоровление возможно, хотя оно (исключая выше упомянутую форму у детей) бывает редко вследствие часто сопутствующих других патологических явлений.

Туберкулезный перитонит дает во многих случаях исключительно неблагоприятный прогноз и приводит в несколько недель или месяцев к смертельному исходу. Как мы два раза наблюдали сами, смертельный исход туберкулеза брюшины может произойти вследствие септического прободного перитонита, при чем туберкулезные очаги прободают снаружи стенку кишки.

Однако в некоторых случаях, также при хроническом туберкулезном перитонита,наблюдается благоприятный исход или по крайней мере значительное ослабление всех симптомов болезни. Это бывает иногда при так называемом первичном туберкулезе серозных оболочек (см. выше). Если другие органы при этом, особенно легкие и кишечник, не задеты туберкулезом, то экссудат может, как это бывает при туберкулезном плеврите, рассосаться. Понятно, излечение не бывает часто длительным, и впоследствии туберкулез заново вспыхивает в каком-либо другом органе.

Лечение

Количество средств, находящихся в нашем распоряжении и способных благоприятно влиять на течение хронического перитонита, невелико. Все-таки в некоторых случаях при тщательном лечении можно достичь довольно утешительных результатов. Большое значение имеет прежде всего общее лечение (длительное лечение покойным лежанием на свежем воздухе и пребывание на соответствующих курортах и в санаториях, заботливое питание таких больных, вскармливание и т. д.).

Однако особо благоприятное действие оказывает систематическое освещение живота искусственным горным солнцем. Нередко в тяжелых случаях мы видим от этого изумительно хорошие лечебные результаты. При хроническом туберкулезном перитоните с туберкулезом брюшных лимфатических желез могут быть испробованы лучи Рентгена.

Довольно благоприятные результаты получались в последнее время от хирургического лечения туберкулеза брюшины. Было сделано интересное, хотя и не вполне объяснимое наблюдение, что в некоторых случаях туберкулезного перитонита поразительно благоприятное влияние на дальнейшее течение болезни оказывает лапаротомия с возможно полным удалением экссудата (что никогда не достигается при обычном проколе живота). Иногда по-видимому эта операция может привести даже к полному выздоровлению.

Хотя относительно этого метода лечения необходимо собрать дальнейшие наблюдения, все же мы из личного опыта можем порекомендовать его применение в соответствующих случаях. Деталям его учит хирургия.

Причины туберкулезного перитонита:

В большинстве случаев первичными очагами туберкулеза, существование которых в дальнейшем может привести к развитию туберкулезного перитонита, являются: туберкулез мезентериальных и бронхиальных желез, туберкулез легких, кишечника, женской половой сферы. Нередко туберкулезный перитонит является одним из компонентов сочетанного поражения ряда серозных оболочек - плевры, перикарда, т. е. одним из проявлений полисерозита. Во многих случаях развитию перитонита предшествует плеврит. Проникновение туберкулезной инфекции в брюшную полость и развитие туберкулезного перитонита может идти различными путями. В частности, возможен непосредственный путь внедрения инфекции из пораженных туберкулезом мезентериальных желез или при прорыве туберкулезной язвы кишечника. Особенно часто наблюдается лимфогенный путь

переноса возбудителя туберкулеза из плевральных полостей через трансдиафрагмальные лимфатические пути, устанавливающие связь между грудной и брюшной полостями.

Патогенез:

Патологическая анатомия туберкулезного перитонита характеризуется высыпанием бугорков на брюшине с рядом реактивных изменений последней. Сначала возникает гиперемия брюшины. Поверхность ее теряет обычную глянцевитость, становится мутной. Затем появляется прозрачный экссудат желтоватого или зеленоватого цвета. Иногда он становится красноватым, теряет прозрачность. Нередко на поверхности брюшины возникают фибринозные наложения, может наблюдаться резкое утолщение брюшины без образования спаек - так называемый пластический линит брюшины. В большинстве случаев при сухих формах перитонита развиваются сращения. Относительно редко образуются гнойно-казеозные очаги, отягощающие течение болезни. В зависимости от распространенности процесса различают разлитые (общие) и ограниченные (местные) формы туберкулезного перитонита, а в связи с характером течения процесса можно выделить относительно редко встречающиеся острые (в основном как проявление милиарного туберкулеза), в том числе и перфоративные перитониты и наблюдаемые наиболее часто хронические туберкулезные перитониты. Последние по характеру морфологических изменений, находящих свое отражение и в особенностях клинической картины, обычно разделяют на три группы: экссудативный, сухой и гнойно-казеозный туберкулезный перитонит.

1. Экссудативный туберкулезный перитонит характеризуется выпотом в брюшной полости,количество которого может достигать десятков литров. На поверхности брюшины обычно обнаруживаются единичные туберкулезные бугорки. Однако листки брюшины, как правило, изменены - тусклы, шероховаты, часто с белесоватым оттенком. В свою очередь эту форму туберкулезного перитонита ряд авторов разделяет на чисто экссудативную, экссудативно-слипчивую и фибропластическую в зависимости от преобладания тех или иных морфологических изменений.

2. Сухой туберкулезный перитонит характеризуется выраженной гиперемией,отечностью иутолщением листков брюшины, на которых обычно видны туберкулезные бугорки. Число их может быть весьма значительным. В брюшной полости выпота нет либо обнаруживается незначительное количество серозного экссудата. Следует иметь в виду необходимость дифференциации в подобных случаях туберкулезного перитонита с карциноматозом брюшины. При туберкулезном перитоните туберкулезные бугорки располагаются на брюшине, покрывающей кишечник, на сальнике, который в подобных случаях часто деформирован (сморщен). В сальнике бугорки нередко сливаются вместе и одновременно с деформацией его образуют большие плотные узлы и бугры, внешне напоминающие опухоли. Клинически эта опухолевидная форма сухого перитонита нередко дает основание для ошибочной диагностики злокачественных опухолей в брюшной полости.

3. Гнойно-казеозная форма перитонита характеризуется образованием множественных гнойников.Все формы туберкулезного перитонита могут вызвать значительные морфологические изменения и функциональные нарушения органов брюшной полости (в особенности в результате обширных спаек).

Симптомы туберкулезного перитонита:

Начало туберкулезного перитонита в одних случаях характеризуется достаточно определенно, но нередко заболевание развивается постепенно, незаметно и больные поступают под наблюдение врача лишь в период, когда клиническая картина достаточно выражена. Скрытое течение заболевания может продолжаться довольно долго. Появляются неспецифические признаки хронической интоксикации - нарушения аппетита, слабость, разбитость, быстрая утомляемость, головные боли, колебания настроения, периодические непродолжительные познабливания, повышенная потливость. Вскоре возникают неприятные ощущения в животе, главным образом в нижней его части и в подвздошных областях. Нередко нарушается стул: наклонность к поносам до 3-4 раз в сутки, в более редких случаях - к запорам. При бурном развитии заболевания иногда наблюдается повторная рвота. Периодически возникают тянущие боли, усиливающиеся при пальпации живота,

ощущения стягивания его поясом и т. п. Обычно к этому присоединяется чувство распираний живота, вздутие его. В дальнейшем при сухих формах боли в брюшной полости могут усилиться, что объясняется появлением свежих высыпаний бугорков на брюшине. В отдельных случаях болевые ощущения весьма интенсивны, что при высыпании бугорков на париетальной брюшине, выстилающей сверху правую подвздошную область, может привести к ошибочной диагностике аппендицита. При пальпации обнаруживаются симптомы раздражения брюшины (Блюмберга- Щеткина и др.). Реже удается выявить шум трения брюшины. В этом периоде развитие туберкулезного перитонита сходно для всех его форм с той только разницей, что у некоторых больных все эти симптомы бывают резко выражены и начало заболевания характеризуется более бурным течением. У таких больных сразу возникает значительная лихорадка - до 38-39° с периодическими снижениями температуры по утрам до нормы. Общее состояние при этом существенно не страдает. Иногда снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Длительная значительная лихорадка все же не характерна для туберкулезного перитонита, большей частью она развивается при его осложнениях: обострении туберкулеза легких или кишечника, развитии гнойных поражений брюшной полости, в том числе нагноении. При неосложненном течении туберкулезного перитонита - при сухих и выпотных формах - температура постепенно снижается, стойко устанавливаясь на субфебрильном уровне. Этот субфебрилитет продолжается неделями и месяцами. Периодически температура на несколько дней значительно повышается, что свидетельствует о новом высыпании на брюшине туберкулезных бугорков или об осложнении основного процесса. Отдельным формам туберкулезного перитонита свойственны значительные различия в клинике, в основном выражающиеся симптомами, связанными с местными процессами в брюшной полости. Вместе с тем имеются и общие для различных форм туберкулезного перитонита черты, в первую очередь нервно-психические изменения. Выделяют два типа эмоциональных реакций у больных туберкулезным перитонитом. Первый тип характеризуется эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью, второй

Эмоциональной инертностью, пониженной возбудимостью. У больных, страдающих туберкулезным перитонитом, весьма часто наблюдаются нарушения обмена. Основной обмен повышен, что способствует падению веса. Последнее усугубляется поносом, сопровождающим течение заболевания. Особенно значительно исхудание при сухой форме перитонита. При затихании процесса, нормализации функций желудочно-кишечного тракта, исчезновении болей, восстановлении аппетита больные быстро прибавляют в весе. Туберкулезный перитонит вызывает нарушение эндокринных функций, в первую очередь менструального цикла у женщин. При улучшении процесса и клиническом выздоровлении менструальный цикл восстанавливался.

Лечение:

Туберкулезного перитонита зависит от стадии процесса. При экссудативной форме заболевания показано оперативное лечение, при сухом перитоните – лечение консервативное. Важно правильно поставить диагноз. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, то поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии). Тем не менее, несмотря на кажущуюся ошибочную лапаротомию при туберкулезном перитоните, она обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух действует на туберкулезный процесс. В то же время, каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз и провести местное специфическое лечение – в брюшную полость вводится стрептомицин. Его введение можно проводить повторно при завершении операции дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.