Воспаление тазовой брюшины. Пельвиоперитонит – как проводить лечение, чтобы сохранить женское здоровье? Пластический пельвиоперитонит

Воспаление брюшины малого таза в женском организме называется пельвиоперитонитом. Недуг вызывается такими возбудителями, как стафилококки, кишечная палочка, гонококки, хламидии и различные вирусы. В редких случаях присуще комплексное провоцирование заболевания, что усложняет не только протекание недуга, но и борьбу с ним.

Поводом для возникновения заболевания пельвиоперитонит может быть банальное избавление от эмбриона, то есть последствия аборта. Не исключаются и случаи заражения организма вирусными бактериями и после родов, особенно если они были затяжными и вызвали осложнения. Для возможности борьбы с заболеванием важно изучить его причины и, самое главное, симптомы, по которым можно быстро выявить пельвиоперитонит.

Подробнее о пельвиоперитоните

Пельвиоперитонит является сложнейшим заболеванием, которое обусловленно возникновением исключительно в женском организме и приводящее к тяжёлым последствиям вплоть до гибели пациентки. Воспалительный процесс в малом тазу сопровождается расстройствами микроциркуляции, увеличением проницаемости сосудистой системы половых органов, выведением за пределы фибриногена, лейкоцитов и формированием в итоге гнойных воспалительных или серозных выпотов.

Классифицирование

Пельвиоперитонит в гинекологии разделяют на два вида:

• первичный;
• вторичный.

Первичный обусловлен проявлением при попадании в область брюшной полости непосредственно инфекции.

Вторичный характеризуется большей сложностью протекания недуга и обусловлен возникновением воспалительных заболеваний.

По месту проявления недуга пельвиоперитонит различают частичный и диффузный. Частичный проявляется на ограниченных участках области брюшины, а диффузный охватывает париетальную часть брюшины, т. е. по всей полости.

Согласно типам проявляющих изменений пельвиоперитонит бывает экссудативным и адгезивным. По характеру воспаления различают серозно-фиброзный, геморрагический и острый пельвиоперитонит (гнойный).

Острый пельвиоперитонит занимает особое место в медицине. Является сложной формой и проявляется путём возникновения гнойных очагов, а также резкой активизации инфекции по всей полости брюшного таза.

Причины возникновения

Причины пельвиоперитонита, которые могут провоцировать возникновение воспалительных процессов в области брюшины и её полости:

Симптомы пельвиоперитонита острой стадии в некотором смысле схожи с начальными стадиями диффузного перитонита. Первые признаки заболевания проявляются в виде общего недомогания организма женщины, сопровождающееся усилением болевых симптомов в области живота и паха. Наблюдается резкое поднятие температуры тела до 38 градусов, а в некоторых случаях и до 39.

Важно! При поднятии температуры свыше 38 градусов необходимо незамедлительно обратиться в стационар за помощью или вызвать скорую медицинскую помощь.

Повышение температуры часто сопровождается с проявлениями тошноты и рвотных позывов. Если провести объективный осмотр, то учащается сердцебиение и пульс соответственно. Учащение пульса возникает перед наступлением болевых ощущений и повышением температуры.

Нередко наблюдается увлажнение и выступление белого налёта на языке, отражающееся в виде горечи при глотании слюны. Вздувается живот в нижней части и наблюдается его напряжение. При надавливании у больной возникают резкие боли, отдающие в область брюшной полости.

Волнообразные сокращения мышц кишечника снижаются, тем самым занижая процесс передвижения его содержимого. Но при этом брюшная стенка постоянно принимает активное участие в акте дыхания. Провести исследование вагинальным способом практически невозможно, так как любые попытки сопровождаются усилением боли в нижней части живота. При смещении шейки матки возникают сильные болевые симптомы, которые свидетельствуют напрямую о наличие воспалительного процесса в полости брюшины.

Любая форма данного заболевания относится к чрезмерно тяжёлой форме патологий, которые в итоге проявляются в виде эндогенной интоксикации. Это означает, что у больных возникают сосудистые расстройства. Неполноценное кровоснабжение органов и тканей организма приводит к гипоксии, нарушению обмена веществ, ухудшению работы почек, поджелудочных желез, печени и тонкого кишечника. При нарушении защитной функции происходит дальнейшая интоксикация организма.

Симптомы, по которым определяется наличие пельвиоперитонита в стационаре

Чтобы выявить симптомы заболевания в стационаре в первую очередь берут анализ крови, причём он проводится многократно на протяжении всего дня. По результатам анализа будет видно наличие недуга у пациентки:

1. Увеличение СОЭ;
2. Сниженный показатель лимфоцитов;
3. Умеренный лейкоцитоз.

Если же не предоставляется возможным выяснить точный диагноз, то принимается решение к проведению лапароскопической операции. Данное действие подразумевает обследование организма и лечение. Лапароскопия включает в себя диагностирование болевых мест для выяснения причин и их устранений.

Известны три этапа протекания заболевания, которые были предложены К. С. Симоняном в 1971 г. Эти этапы называются:

1. Реактивный.
2. Токсический.
3. Терминальный.

Как проявляется каждый перечисленный этап?

Реактивный этап подразумевает удовлетворительное состояние пациентки. На этом этапе начинает повышаться сердцебиение и учащается пульс, наступает некое состояние эйфории и возбуждения. В кишечнике начинает снижаться перистальтика и отмечается его парез. Выявляется состояние тахикардии, опережающее повышение температуры.

Токсический этап включает в себя развитие интоксикации. Снижается состояние пациентки: выступает вялость тела, смена кожного покрова на белый цвет, наблюдается икота и тошнота со рвотой. Волнообразное сокращение кишечника прекращается, вздувается живот, а лейкоцитоз при этом нарастает со сдвигом формулы влево.

На завершающем терминальном этапе все болевые симптомы усиливаются и приобретают более глубокий характер. Начинают проявляться симптомы поражения ЦНС женщины. На этом этапе состояние больной расценивается как крайне тяжёлое, требующее немедленной госпитализации. Начинается одышка и снижается артериальное давление. Кишечник практически полностью не работает. Между вторым и третьим этапами очень малый промежуток времени (48–72 ч.), поэтому крайне важно определить недуг ещё на первой стадии.

Итак, стоит отметить наиболее распространённые симптомы при таком недуге, как пельвиоперитонит:

• лихорадка по всему телу;
• учащение дыхание и пульса;
• рвота, тошнота и беспокойное состояние;
• тахикардия и холодный пот.

Диагностирование

Заболевание диагностируется исключительно врачом гинекологом после проведения соответствующих обследований и анализов крови. При ощупывании живота наблюдается его напряжённость и вздутие. При проведении влагалищного исследования наблюдается болевое ощущение в полости матки и её придатков. Из-за явления выпота наблюдается выпячивание влагалища и смещение матки вперёд.

Процедура УЗИ с использованием датчика через влагалище позволяет определить место распространения очага заболевания и выявить наличие выпота. Чтобы исключить острые признаки недуга проводится дополнительная рентгенография малого таза.

Для выявления микробных организмов проводится дополнительное обследование влагалища и шеечного канала. В некоторых случая влагалище не отображает такие процессы, поэтому назначается лапароскопия или проведение пункции через задний свод влагалища.

Лечение

При лечении пельвиоперитонита на этапе до госпитализации и определения точного диагноза противопоказано введение различных инъекций. Единственное что допускается - это прикладывание холодного к животу и сбивание температуры с помощью парацетамола до приезда врача. Лечение пельвиоперитонита проводится исключительно медицинским способом и после постановки точного диагноза.

При остром недуге рекомендуется соблюдать постельный режим, причём лежа на кровати с приподнятой головой. Если был определён возбудитель заболевания, то врач может назначить приём антибиотических препаратов групп: пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклинов и многих других. Но исключительно по назначению врача, соблюдая дозировку.

Медикаментозная терапия включает в себя приём болеутоляющих, антигистаминных и противовоспалительных средств, положительным будет приём витаминов. Восстановление биоценоза влагалища осуществляется с помощью лактобактерина.

Значимое влияния для лечения недуга оказывает ультрафиолетовое облучение крови. После снижения болевых симптомов проводится физиотерапия: ультразвуковая гимнастика, электрофорез, лазерная терапия, ЛФК, СВЧ и обязательно массаж.

Чтобы обезопасить себя от факторов и причин, способствующих развитию этого заболевания, необходимо ежемесячно проверяться у гинеколога, особенно после родов, аборта и т. д. Осуществлять своевременное лечение вирусных заболеваний и пользоваться средствами контрацепции при непостоянной половой жизни.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Пельвиоперитонит в гинекологии развивается вследствие инфекций происходящих в брюшине, из-за происходящих воспалительных заболеваний органов малого таза женщины, или из-за оперативного вмешательства в этой области Вследствие этого формируются различные осложнения в репродуктивной сфере женского организма, в отдельных случаях возможен летальный исход.

Пельвиоперитонитом называют воспалительный процесс в брюшине, покрывающей органы малого таза. Может воспаляться как висцеральная брюшина (покрывающая органы), так и париетальная (прилежащая к стенкам таза).

Причины

Причиной такого воспалительного процесса является инфекция, распространяющаяся из первичного очага. Таковым может стать любой орган малого таза:

• Маточные трубы;
• Яичники и их придатки;
• Мочевой пузырь;
• Матка;
• Нагноившаяся гематома при внематочной беременности;
• Кисты тазовых органов.

Иногда развитие пельвиоперитонита в гинекологии связано с имеющимися заболеваниями, передающимися половым путём - гонорея, кандидоз, хламидиоз. Воспаление может развиться как следствие постановки внутриматочной спирали или проведения оперативного вмешательства с нарушением асептических условий.

Клиника

Проявления пельвиоперитонита в гинекологии сходны с таковыми при обычном перитоните. Пельвиоперитонит может быть серозным (асептическое воспаление), гнойным (при наличии инфекции, встречается чаще всего), фибринозным (с образованием спаек в полости).

Заболевание характеризуется острым началом с появлением выраженного болевого синдрома. Боль локализуется в нижней части живота. Одновременно наблюдается недомогание, симптомы астении, лихорадочное состояние (подъём температуры тела до 39 градусов).

Характерны симптомы интоксикации - бледная кожа, учащенное дыхание и сердцебиение, слабость и сонливость. При пальпации живота отмечается защитная реакция брюшины. Живот вздут. Пациентка чувствует болезненность при дефекации и мочеиспускании. При формировании кишечной непроходимости появляется симптом задержки стула.

Специальное гинекологическое исследование выявляет нависание заднего свода влагалища - это говорит о скоплении в полости таза воспалительной жидкости. Также гнойный пельвиоперитонит характеризуется образованием спаек в полости, что способствует дальнейшему распространению инфекции. При влагалищном исследовании можно обнаружить выделение гноя из половых путей.

Диагностика

Поставить диагноз пельвиоперитонит можно при совокупности следующих данных:

• Анамнез пациентки - наличие предшествующих заболеваний в гинекологии, оперативные вмешательства, проводимые до болезни;
• Характерные симптомы, говорящие о воспалении;
• Общеклинические анализы, подтверждающие воспаление;
• Специальный гинекологический осмотр.

Для окончательного подтверждения диагноза пельвиоперитонита в гинекологии необходимы инструментальные методы исследования. Наиболее простой и широко распространенный метод - ультразвуковое исследование. Вторым обязательным диагностическим приемом является пункция заднего свода влагалища. В затруднительных случаях в гинекологии может быть использована диагностическая лапароскопия.

Для установления возбудителя, вызвавшего заболевание, исследуется жидкость, полученная при пункции или лапароскопии.

Лечение

Пельвиоперитонит как острая хирургическая патология, требует неотложного лечения. В первые сутки проводится выжидательная тактика - назначается массивная антибактериальная терапия и наблюдение за состоянием пациентки. Если медикаментозное лечение пельвиоперитонита в гинекологии оказывается неэффективным, применяется хирургическое.

Первоначально проводится лапароскопическая операция с осмотром брюшной полости. Если при этом обнаруживается первичный очаг инфекции, его удаляют и промывают полость. Если же очага выявить не удаётся, требуется расширенное полостное вмешательство.

Операция заключается во вскрывании брюшной полости, выявлении и устранении первичного очага инфекции. После этого полость промывается антисептическими растворами и устанавливаются дренажи. В послеоперационном периоде продолжается медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Для реабилитации и рассасывания спаечных процессов назначаются физиотерапевтические методы.

Прогноз

Для жизни пельвиоперитонит не представляет опасности, если лечение начато вовремя. Однако неизбежное формирование спаек между репродуктивными органами приводит к хроническим заболеваниям в сфере гинекологии и бесплодию.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

• Вы давно хотите зачать ребенка?
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• Диагностировали тонкий эндометрий...
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!

Гинекологические заболевания доставляют много проблем женщинам. Пельвиоперитонит в гинекологии как последствие инфекционного процесса становится все более распространенным заболеванием.

Что представляет собой недуг?

Воспаление, возникающее в районе брюшины малого таза, принято именовать пельвиоперитонитом. Такое явление не может возникнуть на пустом месте: ему будут способствовать различные инфекционные процессы, уже протекавшие ранее. Чаще всего болезнь возникает в качестве осложнения гинекологических воспалений.

Прежде чем начать анализ возникновения подобного недуга, стоит знать, что под пельвиоперитонитальным пространством понимают глубокую часть брюшины, которая локализуется между прямой кишкой и мочевым пузырем.

В зависимости от области поражения болезнь может быть:

• частичной (то есть наблюдаться на отдельном участке, который находится обычно рядом с источником инфекции);
• диффузной (в этом случае воспалена вся брюшина).

Также хронический пельвиоперитонит может быть:

• гнойным;
• серозным;
• гнойно-серозным;
• гнойно-гемморагическим;
• пластическим.

Стоит отметить, что пластический вид будет характеризоваться возникающими в пельвиоперитонитальной области спайками.

В соответствии с этим пельвиоперитонит может классифицироваться следующим образом:

1. Первичный. Способен развиться в том случае, если инфекции попадают в место дислокации воспаления из любого другого очага хронической инфекции. Транспортировщиком выступает кровь или лимфа.
2. Вторичный будет развиваться в результате гинекологической патологии. Возможны хирургические вмешательства, которые и создадут соответствующие условия для возникновения заболевания.

В любом случае пельвиоперитонит будет рассматриваться врачами как уже вторичное заболевание. Но это не исключает вероятность его первичности (как раз случай попадания инфекционных агентов непосредственно в область малого таза).

Во время заболевания в малом тазу будут происходить соответствующие изменения. Здесь принята такая градация:

• адгезивный тип (тот, при котором будут образовываться спайки);
• экссудативный (выпотной).

Сами спайки могут быть опасными. Даже если явление перитонита будет сохраняться недолго и температура тела быстро придет в соответствующую норму, их образование уже будет указывать на возникновение нарушения в деятельности половых органов, самого кишечника и мочевого пузыря. Это приведет не только к нарушению трудоспособности, но и к более серьезным проблемам со здоровьем.

Заболевание способно как покрывать стенки в малом тазу, так и окутывать внутренние органы.

Симптомы недуга

Кроме острой формы воспаления, чаще всего представлен именно хронический тип этого заболевания. Проявляет он себя следующими признаками:

1. Нарушаются менструации.
2. Внизу живота появляются невыраженные боли.
3. Происходит периодическое вздутие живота.
4. Иногда повышается температура (но не более 37,4° С).
5. Женщины жалуются на обильные выделения из влагалища и учащенное мочеиспускание.
6. Половой акт становится болезненным.

Несмотря на проведенное лечение, болезнь может длиться не один год. Именно поэтому этот недуг до сих пор является объектом пристального изучения на всех стадиях процесса.

Актуальность диагностики

Само по себе выявление такой болезни не представляется сложным (особенно в период острого процесса). Однако заниматься самодиагностированием не стоит. Лучше всего отправиться на гинекологический осмотр. Специалист обязательно обратит внимание на следующие моменты:

1. Свисает ли задний свод и насколько он болезненный?
2. Воспаление не дает прощупать матку и ее придатки.
3. В крови будет повышен уровень лейкоцитов и возрастет СОЭ.
4. Существенную помощь в постановке диагноза способны оказать результаты УЗИ.

Если это требуется для правильности постановки диагноза, врач обязательно проведет пункцию данного участка через влагалище, учитывая, что там может быть гной или жидкость от воспаления.

Факторы возникновения заболевания

Причиной болезни могут стать различные микробы и им подобные организмы. Среди самых распространенных в этом плане можно назвать следующие:

• гонорея;
• трихомониаз;
• хламидия;
• микоплазма;
• уреаплазма.

Не стоит сбрасывать со счетов и условно-патогенную флору, к числу которым можно отнести:

• кандиду;
• стрептококки;
• стафилококки;
• кишечную палочку.

Болезнь способна развиться из-за условий, которые создают идеальную среду для проникновения инфекций из половых путей женщины в область малого таза. Возможно, это могут быть:

• нарушение проходимости в маточных трубах;
• прокол матки;
• отек;
• ранние воздействия на женский организм в исследованиях с введением контрастного вещества;
• проведенные искусственные роды;
• аборты.

Влияет и сниженный иммунитет. Ситуацию может усугубить то, что в женском организме до этого уже есть очаг с хронической инфекцией (тот же пиелонефрит). Это дает возможность микробам по лимфе или кровеносным сосудам попасть в брюшную полость больной. А именно в тот момент, когда она попадает туда, возникает перитонит (который и является пельвиоперитонитом).

Каким образом проводится лечение?

Что касается острого процесса, то его можно будет лечить только в больничных условиях. Именно там подберется комплексная терапия, которая устранит симптомы и причину воспаления. В это время важно соблюдать постельный режим и исключить возможные тепловые воздействия (в связи с этим прогревание грелкой для снятия симптомов запрещено). Также в этот период исключаются сексуальные контакты. Нужно исключить из меню острые и жареные блюда (а также газированные напитки). Накладывается табу и на кофе с сигаретами. Обязательно назначаются и соответствующие антибиотики.

Что касается хронического типа, то его лечение будет проводиться аналогично терапии аднексита. Терапию в этом случае можно будет проводить и в поликлинике. Применяются антибиотики, у которых есть широкий спектр действия. Обязательно употребление прописанных витаминов. Требуется физиотерапевтическое воздействие. Таким образом, основной упор будет идти на то, чтобы повысить иммунитет. В этом случае применяются иммуностимуляторы.

Есть еще один метод, к которому прибегают при неэффективности вышеописанного. Он будет заключаться в проколе, который делают в воспаленное пространство через влагалище: оттуда выкачивается содержимое, а взамен вводится соответствующий лекарственный препарат.

Затягивать процесс и терпеть боли ни в коем случае нельзя: это может привести к осложнениям.

Лечение обязательно должно быть своевременным.

Возможные осложнения

Если заболевание вовремя не выявлено и не вылечено, то есть риск возникновения в будущем внематочной беременности.

Появляется возможность невынашивания, которое рискует приобрести характер привычного. Больную постоянно мучают тазовые боли, которые очень скоро приобретают характер хронических. Закономерным итогом может стать бесплодие.

Благоприятность прогнозов

В том случае, когда женщина вовремя обращается за помощью в медицинское учреждение и получает соответствующее оперативное лечение, уже через несколько дней можно будет отметить, что процесс спаек стал более ограниченным. Болезнь начинает переходить в более закрытое состояние. Если же это не происходит, то предполагают, что может возникнуть диффузный перитонит. Это чревато более сильно выраженными интоксикациями.

Активное лечение будет способствовать тому, что воспаление начнет стихать, все гнойные образования рассосутся. У пациентки улучшится и общее состояние. Ослабнут боли, и пальпация уже будет не столь болезненной. Но такое состояние может быстро смениться и ухудшением.

В последнем случае может возникнуть даже абсцесс, который будет образовываться в указанном углублении. При этом усилятся признаки интоксикации всего организма.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) - почти всегда является вторичным процессом и развивается как осложнение при воспалении матки или ее придатков. В отдельных случаях к возникновению пельвиоперитонита могут привести перфорация матки (при аборте, диагностическом выскабливании), острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника и другие заболевания и патологические процессы в области малого таза.

, , ,

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Причины пельвиоперитонита

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как:

• расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
• различные гинекологические операции;
• криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;
• некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

Основными причинами пельвиоперитонита являются:

1. Бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее).
2. Переход воспалительного процесса с придатков (при уже имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину. Именно для гнойных поражений придатков характерно наиболее тяжелое течение пельвиоперитонита и его осложнений, так как в отличие от острого специфического уже имеется хронический гнойный процесс. Пельвиоперитонит при гнойном поражении придатков носит рецидивирующий характер: при стихании воспаления между брюшиной малого таза и придатковым образованием остаются сращения и спайки (хронический слипчивый пельвиоперитонит), при очередном обострении в процесс вовлекаются все новые отделы тазовой брюшины.

Особое место в клинике занимает острый пельвиоперитонит - прогрессирование процесса при специфическом воспалении или резкая активизация инфекции на фоне имеющегося хронического гнойного очага в придатках матки в результате срыва компенсаторных иммунных реакций.

Острый пельвиоперитонит является, по существу, одной из форм перитонита (местный, или отграниченный, перитонит). Острый пельвиоперитонит обусловливает тяжелые клинические проявления при гнойных воспалительных образованиях придатков и может в любой момент привести к серьезным осложнениям, таким, как вскрытие гнойника придатка в соседние органы, бактериальный шок, реже - к разлитому перитониту. Возможность их развития зависит от агрессивности флоры, состояния иммунной системы и распространенности воспалительных изменений тазовой брюшины и их глубины.

Пельвиоперитонит как результат восходящей гонореи также нельзя недооценивать, так как при неадекватной терапии он может осложниться формированием тазовых абсцессов и развитием перитонита.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы перитонита:

1. Местный (ограниченный и неограниченный).
2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым - при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом - более 5, но менее 9; при общем - имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Многие современные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют в один - распространенный разлитой перитонит.

В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитониты. В первом случае характерным является быстрое развитие спаечного процесса, отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит.

, , , ,

Симптомы пельвиоперитонита

Симптомы острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается температура тела до 38-39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплошение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания - ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ.

В неясных случаях целесообразно прибегать к диагностической лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотиков. Для диагностики и контроля за эффективностью лечения рекомендуют осуществлять динамическую лапароскопию.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации при перитоните, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию обшей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.

Стадии

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.

Симптомы перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады или периферического ганглионарного блока.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Осложнения и последствия

Чаще всего у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей или образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (33,7%).

Разлитой гнойный перитонит встречается в настоящее время редко - при значительной перфорации гнойного придаткового образования и массивном поступлении инфекционного агента и наблюдается, по нашим данным, у 1,9% пациенток.

, , , , , , , ,

Диагностика пельвиоперитонита

В анализах крови отмечают изменения, присущие тяжелому воспалительному процессу - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличение СОЭ.

Влагалищное исследование в первые дни заболевания из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки малорезультативно. Позднее в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Флюктуация свидетельствует об образовании заматочного абсцесса. Матка не увеличена, неподвижна, смещения ее резко болезненны. Придатки матки определить не удается. Те же изменения определяют при прямокишечном исследовании. При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Эхографическими критериями пельвиоперитонита являются:

• наличие свободной жидкости в полости малого таза, преимущественно в дугласовом пространстве (эхонегативное содержимое, отражающее скопление гнойного экссудата, не имеющее капсулы и меняющего форму при перемене положения тела);
• ослабление перистальтических волн.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. При разлитом перитоните более выражено ухудшение общего состояния больных, симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу, а изменения в области малого таза отсутствуют (по данным влагалищного исследования).

Для пельвиоперитонита характерно затяжное волнообразное течение. с кратковременными ремиссиями. В большинстве случаев при своевременном и правильном лечении пельвиоперитонит заканчивается выздоровлением.

Перенесенное заболевание оставляет обширные рубцово-спаечные вращения между органами и стенками малого таза. При осложненном течении пельвиоперитонита возможно развитие разлитого перитонита или прорыв гноя в полые органы (кишечник, мочевой пузырь).

Лечение пельвиоперитонита

Поставив диагноз, приступают к лечению перитонита, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная.подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 1/2-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей. их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему, - полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального зонда типа Миллера - Эббота. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки устанавливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка вводится в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолнрными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5-2 л диализата, затем все трубки перекрывают на I-2 ч, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи удаляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больные в терминальной или токсической стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

• ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
• восполнение потери хлоридов и калия;
• коррекция ацидоза;
• обеспечение энергетических потребностей организма;
• антиферментная и антикоагулянтная терапия путем. сочетанного введения гепарина и контрикала;
• обеспечение форсированного диуреза;
• борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
• профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
• предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование; длительную перидуральную блокаду; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенацни. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увеличивает тканевое Р 02 в очаге поражения, что способствует усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), продолжительность сеанса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказывается эффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении септических состояний перфузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2-3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, к плохо поддается консервативной терапии.

Лечение двух форм пельвиоперитонита кардинально отличается в зависимости от причины его возникновения.

1. В случае специфического «восходящего» пельвиоперитонита лечение проводится по принципам, которые заключаются в предоперационной подготовке, направленной на купирование острого воспаления, когда базовым лечебным мероприятием является медикаментозная (антибактериальная и инфузионная) терапия, и эвакуации гнойного экссудата (хирургический компонент лечения). Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод. Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с пельвиоперитонитом «восходящего» генеза, при этом ее использование обязательно у нерожавших пациенток для улучшения фертильного прогноза. Адекватным объемом при лапароскопии является эвакуация гнойного экссудата с его забором для бактериологического и бактериоскопического исследования; санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В послеоперационном периоде проводится активное аспирационно-промывное дренирование в течение 2-3 суток, продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, применяются рассасывающие препараты с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.
2. При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции. Особенности лечения пельвиоперитонита заключаются в необходимости назначения антибактериальной терапии в предоперационном периоде для предотвращения генерализации процесса. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование в данном случае необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Основными дренирующими операциями являются пункция и кольпотомия, последнюю целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование, что позволяет получить больший эффект. В остальных случаях ограничиваются однократной пункцией.

Продолжительность предоперационной подготовки у больных с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии:

• При благоприятном течении процесса и ремиссии гнойного воспаления интенсивное консервативное лечение может продолжаться 5-6 суток, так как оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. Не стоит затягивать с проведением оперативного вмешательства у таких больных и тем более выписывать их из стационара, так как время новой активизации инфекции непредсказуемо и тяжесть ее будет несравненно больше.
• При отсутствии эффекта от интенсивной терапии больная должна быть оперирована в течение первых суток, так как возрастает вероятность опасных для жизни осложнений.
• При появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции - разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.

Важно знать!

Симптомы разлитого перитонита у гинекологических больных выражены достаточно отчетливо. При наличии острого или хронического гнойного очага в брюшной полости отмечается появление или усиление болей в животе, сопровождающихся рвотой и учащением пульса. Боли усиливаются при движении, кашле, перемене положения тела.

Пельвиоперитонит – это воспаление тазовой брюшины, чаще развивающееся на фоне инфекционно-воспалительного процесса в тазовых органах. Среди «виновников» воспаления при пельвиоперитоните чаще встречаются микробные ассоциации, состоящие из аэробной и анаэробной микрофлоры, хламидий, микоплазм. Специфическое воспаление тазовой брюшины (гонорейный пельвиоперитонит) встречается реже.

Пельвиоперитонит, вне зависимости от формы протекания воспалительного процесса и его причины, всегда начинается с проникновения источника воспаления в тазовую полость, а именно – на брюшину. Брюшина – это плотная серозная оболочка, расположенная внутри брюшной полости. Внешне она напоминает тонкую полупрозрачную пленку с блестящей поверхностью, которая не только покрывает изнутри стенки брюшной полости (париетальный листок), но и «окутывает» находящиеся в ней внутренние органы (висцеральный листок). Брюшина нигде не прерывается, поэтому похожа на мешок, ее общая площадь достигает почти 1,5 кв.м. Париетальный и висцеральный листки брюшины не смыкаются, а образуют щелевидное пространство, именуемое полостью брюшины, в нем всегда присутствует небольшое количество серозной жидкости, которая обладает бактерицидным действием.

Переходя со стенок брюшной полости на расположенные в ней органы, брюшина формирует многочисленные складки, карманы, сумки и прочие углубления. Гладкая, постоянно влажная поверхность брюшины обеспечивает беспроблемное скольжение внутренних органов, а также защищает их от негативных воздействий.

Воспалительный процесс брюшины вследствие инфицирования патогенными микробами называется перитонит. Он имеет распространенную (разлитую) форму и протекает очень тяжело, провоцируя серьезные септические последствия.

При инфицировании тазовой брюшины развивается пельвиоперитонит. Тазовая брюшина отграничивает малый таз от остальной части брюшной полости, поэтому воспалительный процесс при пельвиоперитоните также локален и протекает более благоприятно.

Симптомы пельвиоперитонита соответствуют клинической картине острого инфекционного воспаления. Все диагностические и лечебные мероприятия осуществляются после предварительной госпитализации пациентки.

Пельвиоперитонит в гинекологии лечится в соответствие с принципами терапии острых инфекционных процессов, поэтому главенствующим методом является адекватная антибиотикотерапия.

Причины пельвиоперитонита

Первичный пельвиоперитонит начинает формироваться после непосредственного проникновения возбудителя в тазовую полость. Однако чаще встречается вторичный пельвиоперитонит, когда инфекция на тазовую брюшину проникает из уже имеющихся расположенных рядом очагов инфекционного воспаления: из фаллопиевых труб, яичников, матки.

К предрасполагающим негативным факторам развития воспаления тазовой брюшины относятся:

— перфорация (повреждение стенки) матки в процессе аборта или диагностического выскабливания;

— гидро- и пертурбация фаллопиевых труб («продувание»);

— введение в маточную полость агрессивных химических веществ самой женщиной с целью криминального прерывания нежелательной беременности либо в процессе диагностических гинекологических манипуляций;

— повреждение заднего влагалищного свода во время оперативного вмешательства;

— метросальпингография;

— сальпингиты, сальпингоофориты, метроэндометриты;

— специфические половые инфекции ();

— туберкулез любой локализации;

— острый аппендицит (особенно осложненный).

Отдельно следует отметить пельвиоперитонит, иногда встречающийся в акушерской практике. В подавляющем большинстве случаев он диагностируется после кесарева сечения у женщин с и несостоятельными швами на маточной стенке. И хотя частота встречаемости данной патологии невелика (0,05% — 0,3%), именно акушерский перитонит отличается самым тяжелым течением, так как инфекционное воспаление, изначально имеющее отграниченный характер (пельвиоперитонит), быстро распространяется за пределы тазовой области и трансформируется в обширное воспаление брюшины (перитонит).

Немаловажным фактором в развитии воспалительных процессов тазовой полости считается состояние иммунитета. Брюшина выполняет не только функции механической защиты брюшной полости, секретируемая ею серозная жидкость обладает способностью поглощать и уничтожать нежелательные микроорганизмы, то есть фактически является биологическим защитным барьером. В здоровом организме серозная полость всегда стерильна, однако если иммунная система не справляется со своими основными задачами, проникшая в тазовую полость инфекция способна спровоцировать патологический процесс. Именно поэтому пельвиоперитонит в гинекологии всегда развивается на фоне недугов, истощающих механизмы иммунной защиты.

Симптомы и признаки пельвиоперитонита

Вероятность развития воспаления тазовой брюшины значительно возрастает после абортов, травматичных родов либо вследствие кесарева сечения. Также инфекция в полость брюшины может проникнуть из воспаленных придатков матки, особенно после прорыва локализующихся в них гнойных образований. При наиболее вероятен лимфогенный путь распространения инфекции, а специфическое воспаление (при гонорее) обычно «поднимается» в тазовую полость посредством маточных труб.

Присутствие инфекции в полости брюшины провоцирует усиленную секрецию воспалительной жидкости – экссудата. Его характер зависит от источника инфекции. Экссудат может быть серозным, гнойным, фибринозным (когда в воспалительном секрете присутствует много белка, фибрина) или смешанным (серозно-гнойным). Согласно характеру экссудата выделяется серозный, фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Гнойный пельвиоперитонит чаще провоцируется возбудителями гонореи (гонококками).

Заболевание всегда начинается с острой стадии. При серозном или фибринозном характере воспаления происходит расстройство микроциркуляции, появляется выраженный локальный воспалительный отек. В полости брюшины начинает накапливаться серозный экссудат, в нем могут присутствовать нити фибрина, лейкоциты, альбумин. Вскоре «запускаются» процессы дистрофии серозного покрова.

Затем острый процесс стихает, воспалительный экссудат становится густым, слипчивым, то есть фактически формирует спайки. Между спайками могут образоваться замкнутые полости, заполненные серозной жидкостью. Воспаление тазовой брюшины в сопровождении обширного спаечного процесса классифицируют как адгезивный пельвиоперитонит.

Гонорейный пельвиоперитонит отличается более стертым и медленным течением, так как воспаление быстро отграничивается, и гнойный экссудат скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой (абсцесс дугласова пространства). Такие гнойные абсцессы могут прорваться в любую смежную область или орган.

Начало пельвиоперитонита сопровождается симптомами острого инфекционного процесса. Появляются резкая боль в нижних сегментах живота, выраженная лихорадка (иногда до 40⁰С), слабость. По мере усугубления воспаления к клинике заболевания присоединяются рвота, вздутие живота, нарушение мочеиспускания и дефекации. Острый пельвиоперитонит клинически напоминает острую хирургическую патологию с типичной клиникой «острого живота».

Спустя двое суток воспалительный процесс достигает клинического пика, а затем стабилизируется. Пациентки указывают на улучшение общего состояния, однако в действительности инфекционный процесс не исчезает, а всего лишь становится более локальным.

Для пельвиоперитонита характерно затяжное течение, когда начавшееся улучшение вдруг сменяется обострением инфекционного процесса. Если острый пельвиоперитонит не купируется своевременно, в месте скопления воспалительного выпота (экссудата) начинает формироваться спаечный хронический пельвиоперитонит. Спайки приводят к изменению нормальной топографии тазовых органов и провоцируют хронические тазовые боли.

Неспецифический хронический пельвиоперитонит считается вторичным, если он формируется в качестве осложнения острого процесса. О первичном хроническом воспалении тазовой брюшины говорят, когда его причиной является постоянное воздействие на брюшину слабовирулентной инфекции.

Спровоцированный хламидийной инфекцией пельвиоперитонит может протекать нетипично: симптомы нарастают постепенно, могут быть выражены неярко, имеется тенденция к формированию спаек.

Пельвиоперитонит является отграниченным процессом, поэтому нечасто провоцирует распространение инфекции на всю брюшину и, как следствие, тяжелые септические последствия.

Однако несвоевременно диагностированное и пролеченное воспаление может привести к нарушению репродуктивной функции. Адгезивный пельвиоперитонит провоцирует из-за выраженного спаечного процесса.

Диагностика пельвиоперитонита

Заподозрить наличие воспаления в области тазовой брюшины возможно уже во время первичного осмотра. Также помогает в диагностике тщательно собранный анамнез, ведь нередко пациентки указывают на наличие хронических гинекологических недугов ( , ) и связывают свое состояние с их обострением.

Гинекологический осмотр провоцирует резкую боль, особенно при попытке сместить шейку матки. Скопившийся в области заднего свода воспалительный экссудат визуализируется в виде выпячивания влагалищной стенки, а пальпация этой зоны резко болезненна. Контуры матки определяются нечетко, а придатки нередко бывают утолщены и также болезненны.

Анализ крови констатирует наличие острого воспаления: увеличена СОЭ, количество лейкоцитов превосходит норму, а показатели лейкоцитарной формулы смещаются влево.

Ультразвуковое сканирование тазовой полости помогает увидеть свободную жидкость, изменение топографии тазовых органов.

Установить наличие пельвиоперитонита для успешного лечения недостаточно. Необходимо выяснить его происхождение, то есть определить характер инфекции. Так как большинство пельвиоперитонитов развиваются вследствие восходящего инфицирования, диагностические мероприятия обязательно включают изучение состава влагалищной микрофлоры. Следует учитывать, что состав микрофлоры влагалища совпадает с таковой в маточных трубах и тазовой полости лишь на 50%, а наибольшей достоверностью обладает непосредственное исследование микробного состава воспалительного экссудата. Его можно получить посредством пункции заднего влагалищного свода либо лапароскопии (проводятся только по показаниям).

Картина пельвиоперитонита не всегда бывает четкой, в случае сомнения проводится лапароскопия.

Лечение пельвиоперитонита

Лечебная программа при пельвиоперитоните согласуется с правилами терапии острых инфекционно-воспалительных процессов малого таза. Поводом для немедленной госпитализации являются острое начало заболевания, выраженный болевой синдром, признаки интоксикации и раздражения брюшины.

Лечение стоит начать немедленно, чтобы отграничить инфекционный процесс и предотвратить нежелательные септические последствия.

Основу проводимой терапии составляет антибиотикотерапия. Выбирается антибиотик с максимально широким спектром воздействия, так как большинство пельвиоперитонитов провоцируется микробными ассоциациями, а не единственным возбудителем. Нередко используется оптимальное сочетание антибиотиков, принадлежащих к разным группам. Универсальных схем лечения антибиотиками не существует, при выборе необходимого препарата врач опирается на результаты лабораторного исследования. Параллельно проводится устранение интоксикации, купирование болей, витаминотерапия.

Пельвиоперитонит, подобно любому инфекционному процессу, сильно истощает иммунную систему, поэтому в перечень лечебных препаратов всегда включаются иммуностимулирующие средства.

Неосложненный пельвиоперитонит при условии адекватного и своевременно начатого лечения купируется сравнительно быстро, поэтому относится к разряду болезней с благоприятным для жизни исходом. Однако у излечившихся от данного недуга пациенток остается высокий риск развития постинфекционных осложнений: спаечного процесса и бесплодия. Для профилактики негативных последствий на следующих этапах лечения проводится рассасывающая терапия и нормализация гормональной функции яичников. К сожалению, предотвратить повреждение репродуктивной функции после перенесенного пельвиоперитонита удается далеко не всегда.